HIPERTENSÃO ARTERIAL

NEFROLOGIA

CONSIDERAÇÕES GERAIS

• CONDIÇÃO CLÍNICA MULTIFATORIAL

• NÍVEIS ELEVADOS DE PRESSÃO ARTERIAL

• ALTERAÇÕES ESTRUTURAIS / FUNCIONAIS EM ÓRGÃOS

ALVO

• CORAÇÃO, ENCÉFALO, RINS, VASOS SANGUÍNEOS

• AUMENTO DO RISCO DE EVENTOS CARDIOVASCULARES

Alvos da hipertensão

CONSIDERAÇÕES GERAIS

• ALTA PREVALÊNCIA, BAIXA TAXA DE CONTROLE;

• FATOR DE RISCO MODIFICÁVEL

• MORTALIDADE SE ELEVA COM ELEVAÇÃO DA P.A. ACIMA

DE 115X75

• 7.600.000 MORTES EM 2001 NO MUNDO, 54% POR A.V.E.

• 308.466 ÓBITOS NO BRASIL EM 2007

MORTALIDADE NO BRASIL POR D.C.V.

1990 1995 2000 2005 20100

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

70.6

29.4

DOENÇA CARDIOVASCULAR

OUTRAS

1.160.000 INTERNAÇÕES EM 2007 POR D.C.V. NO SUS95.000 PACIENTES EM T.R.S. EM 2007PREVALÊNCIA > 30% NO BRASILPREDOMINA EM HOMENS > MULHERES (36 VS 30%)

Mortalidade / 100.000 habitantes

SIGNIFICADO DO TRATAMENTO E CONTROLEFATORES DE RISCO PARA H.A.S.PREVENÇÃO

• TAXAS DE CONHECIMENTO DO PROBLEMA - 52%

• TAXA DE TRATAMENTO - 67%• TAXA DE CONTROLE – 26%

• IDADE• GÊNERO, ETNIA• OBESIDADE• INGESTÃO DE SAL• INGESTÃO DE ÁLCOOL• SEDENTARISMO• FATORES SÓCIO-ECONÔMICOS• HEREDITARIEDADE

PREVENÇÃO

• NÃO MEDICAMENTOSA• MEDICAMENTOSA• DESAFIO PARA GESTORES

MEDIDA DA PRESSÃO ARTERIAL

EQUIPAMENTOS•

ESFIGMOMANÔMETRO• ANERÓIDE• MERCÚRIO*• SEMIAUTOMÁTICOS• VALIDADOS• AFERIÇÃO ANUAL

CRIANÇAS• APÓS 3 ANOS DE IDADE• TODA CONSULTA• USAR TABELA DE

CLASSIFICAÇÃO• USAR MANÔMETRO

ADEQUADO

IDOSOSHIATO AUSCULTATÓRIOPSEUDO-HIPERTENSÃO

OSLER + 30 mmARRITMIASHIPOTENSÃO ARTERIAL ORTOSTÁTICA“AVENTAL BRANCO”

OBESOSMANGUITOS ADEQUADOS>50 CM DE CIRCUNF->ANTEBRAÇO

GESTANTESMESMAS TÉCNICASMEDIDA EM DECÚBITO LATERAL ESQUERDO

MEDIDA DA PRESSÃO ARTERIAL

RECOMENDAÇÕES PARA SEGUIMENTO: PRAZOS MÁXIMOS DE REAVALIAÇÃO

SISTÓLICA DIASTÓLICA SEGUIMENTO

<130 <85REAVALIAR EM 1 ANO

ESTIMULAR M.E.VIDA

130-139 85-89REAVALIAR EM 6 MESES

INSISTIR EM M.E.V.

140-159 90-99CONFIRMAR EM 2 MESES

160-179 100-109CONFIRMAR EM 1 MÊS

≥180 ≥110MEDICAMENTO IMEDIATO

REAVALIAR EM 7 DIAS

CLASSIFICAÇÃO PELA MEDIDA DE P.A.

EFEITO DO AVENTAL BRANCO

DIFERENÇA ≥20mmHg SIST. E 10 mmHg DIAST.

PREVALÊNCIA ATÉ 60%

HIPERTENSÃO DO AVENTAL BRANCO

PAS >140X90 CONSULTóRIO E NORMAIS FORA

HIPERTENSÃO VERDADEIRA

SIST.≥140 DIAST. ≥90 medidas em 3 ocasiões

HIPERTENSÃO SISTÓLICA ISOLADA

SISTóLICA ELEVADA E DIASTOLCIA NORMAL

HIPERTENSÃO MASCARADA

PA NORMAL EM CONSULTóRIO E ELEVADA EM MEDIDAS FORA

Tópicos na avaliação do hipertenso

Confirmar diagnóstico de HAS

Identificar fatores de risco cardiovascular

Identificar lesões em órgãos-alvo

Pesquisar doenças associadas

Estratificar risco cardiovascular global

Avaliar possível hipertensão secundária

Avaliação rotineira do hipertenso

Urina tipo I (parcial de urina)

Potássio plasmático Creatinina sérica

Índice de COCROFT – GAULT -> R.F.G.

Glicemia de jejum Lípides Uricemia ECG convencional

COCROFT-GAULT=

(140-IDADE) x PESO

CREATININA SÉRICA X 72

PARA MULHERES,

ÍNDICE ACIMA x 0,85

OUTROS EXAMES – RX DE TÓRAX, ECOCARDIOGRAMA, MICROALBUMINÚRIA,ECO DE CARÓTIDAS, ERGOMETRIA, HB GLICADA, M.A.P.A., ETC.

Estratificação de risco

Idade, tabagismo, dislipidemia, diabetes, história familiar de D.C.V.

Comorbidades: Doença cerebrovascular : AVC, alterações cognitivas, etc. Doença cardíaca: IAM, revasc., ICC Nefropatias, RFG<60, Retinopatia, Vasculopatia periférica.

Indicadores a serem usados: ECG & Ecocardiograma ->HVE Eco de carótidas, Índice Tornozelo Braquial->ateromatose RFG<60 ml/minuto, microproteinúria -> nefropatia Etc.

Ótimo<120x80Normal->129x84Limítrofe->139x89Estágio I->159x99Estágio 2->179 x109Estágio 3> 180x110

DECISÕES TERAPÊUTICAS

BASEADAS NO RISCO CARDIOVASCULAR

SEM RISCO ADICIONAL NÃO MEDICAMENTOSO

RISCO BAIXONÃO MEDICAMENTOSO 6 msMEDICAMENTOSO S/N

RISCO ADICIONAL EVIDENTENÃO MEDICAMENTOSO

+MEDICAMENTOSO

METAS

Categoria Considerar

Hipertensos estágio 1 e 2 com

RCV baixo ou médio

<140 x 90

Hipertensos de comportamento limítrofe, RCV

alto/muito alto, 3 ou mais fatores de

risco, DM, S.Metabólico ou

lesões em órgãos alvo

130/80 mmHg

Obs.: evitar reduções importantes -> curva “U” c/ DIASTÓLICAS < 65 mmHg

TTO. NÃO MEDICAMENTOSO CONTROLE DE PESO ESTILO ALIMENTAR

DIETAS DASH, MEDITERRÂNEA, VEGAN, ETC.

REDUÇÃO DO CONSUMO DE SAL

ÁCIDOS GRAXOS INSATURADOS

FIBRAS

OLEAGINOSAS

LATICÍNIOS

CAFÉ, CHÁ, CHOCOLATE AMARGO

ÁLCOOL (1 CERVEJA, ½ VINHO, 2 UÍSQUES)

ATIVIDADE FÍSICA TRATAMENTO DA APNÉIA OBSTRUTIVA DO SONO CONTROLE DO ESTRESSE PSICOSOCIAL CESSAR TABAGISMO EQUIPE MULTIPROFISSIONAL, ETC.

TRATAMENTO MEDICAMENTOSO

PRINCÍPIOS GERAIS EFICÁCIA POR VIA ORAL SEGURANÇA E BOA TOLERABILIDADE PERMITIR MENOR NÚMERO DE DOSES POSSÍVEL INICIAR COM BAIXAS DOSES, AUMENTO GRADUAL EVITAR MANIPULADOS ( CREDIBILIDADE?) EXPERIMENTAR PELO MENOS 4 SEMANAS ASSOCIAÇÃO EM ESTÁGIOS 2 E 3

▪ PACIENTES DE MAIOR RISCO CAPACIDADE DE REDUZIR MORBI-MORTALIDADE

Categorias de drogas anti-hipertensivas

1) Diuréticos

Tiazídicos , poupadores de potássio e de alça

2) Inibidores adrenérgicos

Centrais – agonistas centrais alfa 2

Betabloqueadores

Alfabloqueadores

3) Vasodilatadores diretos

4) Bloqueadores de canais de cálcio

5) Inibidores da ECA

6) Bloqueadores do receptor AT1 a da angio II

7) Inibidores diretos da renina

Associações eficazes

Diuréticos diferentes

1 + 21+31+4

1+5 , 1+6, 1+74+5, 4+6, 4+7

Tratamento de HAS estágio I

Risco cardiovascular baixo a moderado

Monoterapia ( qualquer classe exceto vasodilatadores

diretos)

Resposta inadequada ou eventos adversos

Aumentar dose da monoterapia

Trocar monoterapia

Acrescentar 2º. Fármaco

Resposta inadequada

Acrescentar outros fármacos

Tratamento de HAS estágio 2-3

Combinações de drogas:

Dois anti-hipertensivos de classes diferentes em baixas

doses

Resposta inadequada

Aumentar doses da combinação

Trocar combinação

Acrescentar 3º. Fármaco

Resposta inadequada

Acrescentar outros

Drogas anti-hipertensivas usuaisNome Apresentaçã

oDosagem usual

Dose máxima

Tomadas ao dia

Hidroclorotiazida

Cps. 25 / 50 mg 25 mg 25 mg 01

FurosemidaCps 40

mg/amp.20mg40 mg Variável 01 a 02

MetildopaCps. 250 e 500

mg500 mg 1500 mg 2 a 3

Atenolol Cps. 25 e 50 mg 25 mg 100 mg 1 a 2

Nifedipina R Cps. 10 e 20 mg 40 mg 80 mg 2 a 3

EnalaprilCps. 2,5 a 20

mg5 mg 80 mg 1 a 2

LosartanaCps. 25 a 100

mg25 mg 100 mg 01

AlisquirenoCps. 150 e 300

mg150 300 01

Minoxidil Cps. 10 mg 10 mg 80 mg 02

Reações adversas principais

Diuréticos – distúrbios do potássio

Inibidores adrenérgicos centrais – sonolência, sedação,

boca seca, hipotensão postural, disfunção erétil

Betabloqueadores – bradicardia, broncoespasmo, pesadelos, insônia,

depressão, disso. erétil

Vasodilatadores diretos- edema, taquicardia reflexa

Antagonistas de canais de cálcio –cefaléia, rubor facial,

edema, dermatite ocre, hipertrofia gengival

IECAs- tosse seca, alterações do paladar, alergia, hipercalemia em IRC.

BRAs –tontura, rash cutâneo, hipercalemia

Alisquireno- diarréia, tosse, elevação de CPK

Tratamento da HAS em situações especiais

Afrodescendentes

Resistência a betabloqueadores, boa resposta a diuréticos

Idosos

Obter redução gradual, tolerar sistólicas mais elevadas

Crianças

Considerar HAS secundária, atingir percentil 95 em geral e 90 com

comorbidades

Mulher

Cuidados com contraceptivos orais (usar a menor dose)

TRH – considerar opção da paciente

Gestação –

▪ Toxemia – prevenção com AAS em baixas doses, interrupção da gestação após 37ª. semana

Não adesão ao tratamento

Fatores principais Desconhecimento pelo paciente da

doença assintomática , crônica Baixo nível socio-econômico, crenças,

baixa autoestima Relacionamento inadequado com equipe

saúde Dificuldades na marcação de consultas,

falta de contato, etc. Interferências na q.v. com o tratamento

Custos do tratamento - 2005

VALORES EM MILHOES DE REAIS

SUS % TOTAL SUPLEMENTAR

%TOTAL TOTALR$

CONSULTA 200 21% 278 42% 478

NUTRICIONAL 21 2% 29 5% 50

EXAMES 160 17% 113 17% 273

MEDICAMENTOS 508 52% 181 27% 689

URGENCIAS 79 8% 60 9% 139

TOTAIS 969 662 1632

ACHADOS QUE SUGEREM HIPERTENSÃO ARTERIAL SECUNDÁRIA

RONCOS, SONOLÊNCIA, S.METABÓLICA

APNÉIA OBSTRUTIVA DO SONO

H.A.RESISTENTE, HIPOCALEMIA

▪ HIPERALDOSTERONISMO PRIMÁRIO

CREATININA ELEVADA, PROTEINURIA

▪ DOENÇA RENAL

SOPRO EPIGÁSTRICO, TABAGISMO, HOMEM ACIMA DE 50

ANOS,EAP

ESTENOSE ARTÉRIA RENAL

PULSOS FEMURAIS REDUZIDOS, “SINAL DO 3”

COARCTAÇÃO DE AORTA

OBESIDADE, HIRSUTISMO, MOON FACE, FRAQ. MUSCULAR

SÍNDROME DE CUSHING

SINAIS DE DISFUNÇÃO TIREOIDANA

HIPO E HIPERTIREOIDISMO

OUTRAS ALTERAÇÕES ENDÓCRINAS

ACROMEGALIA, HIPERPARATIREOIDISMO, FEOCROMOCITOMA

Doença renal e Hipertensão

Prevalência de 60% a 100% Patogenia- sobrecarga de volume, SRAA Individualizar tratamento

Meta 130x80 Uso de diuréticos de alça Redução de proteinúria < 1,0 g/24 horas Cuidados com hipercalemia

▪ Poupadores de K+, IECAS e BRAs Dihidropiridínicos sempre associados a IECAS

e BRAs Alisquireno no diabetes ?

TFG

0

10

20

30

40

50

60

TFG

CASO CLÍNICO – HIPERALDO 1ário.

D.L.S., 52 ANOS, MASCULINO

Qx. Pressão alta, fraqueza e câimbras

Potássio sérico=3,0 mEq/l persistente

Potassiúria = 19 mEq/dia =>

K+sérico=2,2

Renina = 0,3 ( 1,2 a 4,0)

Aldosterona = 46 ( 4 a 31) A/R =

63(<30)

Adrenalectomia em 20101 2 3 4

0

40

80

120

160

PA

MAPAMONITORAÇÃO AMBULATORIAL DA PRESSÃO ARTERIAL

COMPORTAMENTO FISIOLÓGICO DA PRESSÃO ARTERIAL

VARIAÇÕES DA P.A. ( mmHg) CONSOANTE ATIVIDADES E SITUAÇÕES

ATIVIDADE SISTOLICA DIASTÓLICA

REUNIÃO +20,2 ,15,0

TRABALHO +16,0 +13,0

CAMINHAR +12,0 +5,5

VESTIR-SE +11,5 +9,7

TAREFAS DOMÉSTICAS

+10,7 +6,7

TELEFONAR +9,5 +7,2

CONVERSAR +6,7 +6,7

ASSISTIR TV +0,3 +1,1

REPOUSO 0 0

DORMIR -10,0 -7,6

COMPORTAMENTO DA P.A. EM HIPERTENSOS MAIOR VARIABILIDADE AO LONGO

DO DIA

MAIOR AMPLITUDE DE VARIAÇÃO

MAIOR DANO VASCULAR

PIOR PROGNÓSTICO CARDIO-

VASCULAR

FATORES DE ERRO NA MEDIDA DE PA EM CONSULTÓRIO

INFLUÊNCIA DO OBSERVADOR

NÚMERO REDUZIDO DE LEITURAS

INFLUÊNCIA DO AMBIENTE

MENOR REPRODUTIBILIDADE A LONGO

PRAZO DOS DADOS OBTIDOS

FALTA DE VALIDAÇÃO E CALIBRAÇÃO DOS

APARELHOS DE MEDIDA

MANGUITOS

DIMENSÕES DE BOLSAS DE BORRACHA PARA DIFERENTES TAMANHOS

TIPO CIRCUNF. BRAÇO

cm

LARGURA cm COMPRIMENTO cm

CRIANÇA 6 A 15 5 15

INFANTIL 16 A 21 8 21

ADULTO

PEQUENO

22 A 26 10 24

ADULTO 27 A 34 13 30

ADULTO GANDE 35 A 44 16 38

COXA 45 A 52 20 42

MUITO OBRIGADO!