LITÍASE URINÁRIA

Kleber Luiz da Fonseca Azevedo

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTEPROFESSOR DO MAGISTERIO SUPERIOR (Classe A - Auxiliar)

ÁREA: NEFROLOGIA / ENSINO TUTORIAL / EDUCAÇÃO NA COMUNIDADE / HABILIDADES CLÍNICAS / SEMIOLOGIA E PRÁTICA

MÉDICA

01/05/23

SELEÇÃO DE PROFESSOR DO MAGISTERIO SUPERIOR (Classe A - Auxiliar)

ÁREA: NEFROLOGIA / ENSINO TUTORIAL / EDUCAÇÃO NA COMUNIDADE / HABILIDADES CLÍNICAS /

SEMIOLOGIA E PRÁTICA MÉDICA

• Ao final da aula o aluno deverá:

1. Definir calculo urinário;

2. Determinar os tipos de cálculo renal;

3. Entender os principais fatores de risco para os principais tipos de cálculo;

4. Saber abordar um paciente com crise de dor aguda litiásica;

5. Principais exames diagnósticos;

6. Definir a terapia expulsiva e terapia analgésica;

7. Importância do segmento pós Litiásico.

LITÍASE URINÁRIA-Objetivos-

Uma Visão do Problema • Calculose renal é uma afecção de elevado impacto social e de alto custo

• Prevalência no mundo contemporâneo elevada, atingindo aproximadamente 5

a 15% da população e sofre influência de fatores genéticos, socioeconômicos,

ambientais e nutricionais

• Acima de 12% da população terá cálculo renal durante a sua vida

• Associado altas taxas de recorrências – 40% em 3 anos e 50% em 5-10 anos

• Incidência – até recentemente era maior no homem que na mulher

• Idade 20 a 40 anos

• É nítida uma relação familiar – 40 a 60% família de 1º grau

Nephron Clin Pract, july 2-2000

NHANES 2007-2010 Sutherland JW, Parks JH, Coe FL. Recurrence after a single renal stone in a community practice. Miner Electrolyte Metab. 1985;11:267–9.

Fatores de Risco• Hábitos alimentares – consumo purinas, tipos de líquido, frutose

• Ocupação, sedentarismo, exercícios extenuantes

• Hiperexcreção – cálcio, ácido úrico, oxalato

• Anormalidade do pH– Ácido → ↓ solubilidade e ↑ saturação tanto de cálcio, oxalato e ácido

úrico

– Alcalino → predispõe a formação de cristais de cálcio e fósforo• Cálculo de fosfato de cálcio / Fosfato triplo amônia magnesiano (ITU 1)

• Acidose tubular renal

• Deficiência dos inibidores da cristalização– Citrato, magnésio, pirofosfato, glicosaminoglicanos

• Volume líquido < 1000 ml / dia

Nefrolitíase é uma Doença de Concentração

Supersaturação → cristalização

Nucleação → crescimento do cálculo

Composição e Prevalência Relativa

Esquema das soluções

Cálculo de Cistina• É uma doença genética (autossômica recessiva)

• Defeito no transporte de aminoácidos dibásicos... Cistina, ornitinina,

lisina, arginina → cistinúria

• Está associada a cálculo ITU

• IRC

• Cálculos duros a LECO

• História familiar cistinúria

Cálculo Cistina - Tratamento

• Alta ingesta de líquidos

• Restrição nutricional de aminoácidos essenciais

– METIONINA (precursor da cistina)

• Alcalinizar a urina – pH > 7.5

• Uso de penicilamida ou tiopronina

– Formação dissulfetos solúveis → ↓ saturação de cistina na urina

• 80% - persistência urina ácida devido piora amoniogênese

• 20% - excesso purinas da dieta

• Hiperuricemia – Homem > 7mg% e Mulher > 6 mg%

– Gôta presente em 20% dos casos

– Congênita - erro do metabolismo das purinas (Síndrome Lesch-Nylon)

– Adquirida – desvio do ácido úrico do intra para o extra-celular

• Doenças mieloproliferativas

• Síndrome de lise tumoral

• Medicamentos – diuréticos tiazídicos

Cálculo Ácido Úrico

Cálculo Ácido Úrico - Tratamento

• Objetivo

– Aumentar solubilidade do ácido úrico na urina e reduzir sua concentração

• Ingesta líquida para manter volume urinário > 2.5 a 3 l / 24 h

• Alcalinização – manter pH 6,5 - 7

– Citrato de potássio – 40 a 60 mEq/d

– Bicarbonado de sódio

• Alopurinol – reduz a excreção e saturação

– Dose – 100 a 350 mg/dia em pacientes com urocosúria acima 1000 mg/24 h

Drogas com Efeito Uricosúrico

• AAS altas doses

• Losartana (± 10% excreção urinária)

• Fibratos (20-30%)

• Atorvastatina

Cálculo de ITU

• pH alcalino

• ITU recorrente por bactérias redutoras de urease

– Ureaplasma, Citrobacter, Serratia, Stafilococcus

epidermites, Pseudomonas aeruginosa, Klebisiella, Proteus

– Exceto E. coli, mesmo elevando o pH (alcalino)

• Anormalidade anatômica

• Sonda vesical

Cálculos Associados Medicamentos

• Vitamina D

• Corticoide

• Acyclovir, Indinavir

• Sulfas

Cálculos de Cálcio• HIPERCALCIÚRIA

– Conceito :

• Acima 300 mg / dia – homem

• Acima 250 mg / dia – mulher

– IDIOPÁTICA – 95% - Cálcio normal

– SECUNDÁRIA – 5%

• Mieloma múltiplo; Hiperparatireodismo primário

• Tuberculose; Sarcoidose; Imobilização

– Tratamento – diurético

• Tiazídico (aumentar reabsorção distal de cálcio)

• Furosemide – não usar – são calciúricos

4 mg / Kg / dia

H i p e r o x a l ú r i a• Definição – excreção acima 45 mg/dia, independe do sexo

• Presente 10-60% cálculos Ca – oxalato é mais litogênico

• Associação com doenças inflamatórias do intestino

– Colite ulcerativa, doença de Crohn´s, doença celíaca, pancreatite crônica

Deficiência bactéria oxalobacter formigenes

• Cirurgias bariátricas

– Hiperabsorção intestinal de oxalato (hiperoxalúria entérica), devido aumento da

concentração de sais biliares e ácidos graxos livres no intestino...

H i p o c i t r a t ú r i a• Presente 40-50% dos pacientes formadores de cálculo de

cálcio

• Frequente:– Insuficiência renal– Diarreias crônicas– Aumento de ingesta proteica– Depleção de potássio– ITU– Acidose tubular renal distal (tipo 1), → profunda hipocitratúria,

hipercalciúria e pH alcalino– Idiopática

Calculose Relacionado Resistência Insulina (RI)

• Síndrome metabólica

• Obesidade

• Diabete mellitus

• Gota– Diminui amniogênese renal → retardo excreção urinária relativa de

amônia → pH ácido → formação de cálculo ácido úrico ou misto

Fatores Dietéticos

Cólica Nefrética• Em geral ocorre quando há obstrução em algum local trato urinário pelo cálculo

• Ureterolitíase é responsável por 56% dos casos cólica renal

• Dor intensa com ou sem irradiação

– Dor com irradiação – flancos, fossas ilíacas, face interna da coxa, testículos, grandes

lábios ou uretra

• Hematúria macro ou microscópica presente 85,5%

• Náusea ou vômitos – é em função da inervação esplênica comum do intestino e

da cápsula renal – hidronefrose ou distensão capsula renal

T r a t a m e n t oDirecionado para o Controle da Dor

• Volume de liquido – Aumento da ingesta hídrica → ↑ pressão nos bacinetes → ↑

prostaglandinas → ↑ produção de urina → DOR

– Ruputura dos cálices renais (aumento da pressão)

• Antiespasmódicos

• Analgésicos não opióides

• AINE

• Narcóticos

AntiespasmódicosComumente Associado a Dipirona

• N-butilescopolamina com dipirona (Buscopam composto)

• Efeitos anticolinérgicos sobre a musculatura lisa e analgésica

• Segundo uma revisão recente, associação com antiespasmódicos parece não

aumentar a eficácia analgésica

• Outra desvantagem do antiespasmódico – distensão abdominal e constipação

intestinal

• Razão pelo qual alguns serviços preconizam o uso apenas da DIPIRONA

Ita P Heilberg – Unifesp - EPM

D i p i r o n a• É uma droga não opióide

• Mais popularmente utilizada como analgésico em muitos países, exceto

USA e Inglaterra pelo raro aparecimento de agranulocitose

• Dose – 2 g (2 ampolas) podendo ser administrada de 6/6 h EV, inclusive

em gestantes

• Efeitos colaterais - boca seca e sonolência

Ita P Heilberg – Unifesp - EPM

A I N E S• Não seletivos que bloqueia toda a cascata do ácido araquidônico

– Diclofenaco, cetoprofeno (Profenid)

• Inibidores da ciclooxigenase 2 - são mais seletivos

• Eficácia baseia-se no bloqueio renal da arteríola aferente que reduz TFG como consequência:

– Diminuição da diurese, edema e do estimulo da musculatura ureteral

• Profenid 100 mg EV ou diluído em 100 ml SF – 30 min

• Cuidados – evitar em pacientes grupo de riscos – idosos e em gestantes

• Efeitos colaterais – dispepsia, diarreia, sangramento, tontura, hipertensão arterial, edema periférico, hipersensibilidade

• Deve ser interrompido 3 dias antes da LECO

Ita P Heilberg – Unifesp - EPM

N a r c ó t i c o s• Sulfato tramadol - 50 a 100 mg/dose EV ou diluído 100 ml

SF – 30 min• Meperidina – dose 1ml/kg• Morfina – 0,1ml/kg EV no máximo de 4/4hs• Efeitos colaterais - náuseas e vômitos – sugere fazer de

forma lenta e diluída mais antiemético• Outros efeitos colaterais – sedação, desorientação,

aumento da pressão intracraniana, retenção urinária, constipação, espasmo biliar

MET (Medical Expulsive Therapy)• 2007 – Metanálise uso bloqueadores alfa-adrenérgicos

– Tamsulina – 0,4 mg (secotex)– Terazosina – 5 mg (Hitrin)– Daxozasina – 4 mg (Carduram)

• Ação – diminui o tônus da musculatura lisa, ureter, frequência e força da peristalse

• Bloqueadores dos canais de cálcio– Suprime a contração da musculatura lisa e reduz o espasmo ureteral– Dose 30 mg/dia

• Obs : Bloqeuio alfa-adrenérgico 29% x BCCa 9% - indicação cálculo < 5 mm

Tempo de Eliminação do Cálculo• 75 pacientes

• Eliminação espontânea– Maioria < 4mm

– Improvável > 10 mm

– < 2 mm → 8 dias

– 2-4 mm → 12 dias

– 4-6 mm → 22 dias

– > 5 mm → 50% com intervenção

• 95% dos cálculos eliminados em 31-40 dias

• Cálculos menores e mais distais → maior chance

Miller and Kane J Urol 1999; 162: 688

D R CMecanismos / Complicações

• Uropatia obstrutiva:– IRA– IRC• Vasoconstricção e inflamação em resposta pressão intratubular

→ isquemia → ↓ fluxo sanguíneo renal e TFG• Persistência da obstrução → glomeruloesclerose, atrofia

tubular e fibrose intersticial– Obstrução completa unilateral por 24 h (modelo ratos)

leva perda irreversível da função renal em 15%(J Am Soc Nephrol, 21:1641-44, 2010

D R CMecanismos / Complicações

• LECO para cálculo < 2 cm

– Lesão parenquimatosa renal depende do número de choques e da

intensidade de energia, levando a diminuição de fluxo sanguíneo

(vasoconstrição) e taxa de filtração glomerular

– IRM, cintilografia nuclear em pacientes pós LECO apresentou 74%

de anormalidade (contusão por onda de choque)

– Hipertensão arterial

Exames de Imagens• Rx simples de abdome – não dar obstrução• Urografia excretora – requer contraste• US aparelho urinário– Sem irradiação – ruim para cálculos de terço médio– Melhor indicado em gestantes

• TC helicoidal abdominal e pélvica– Não precisa de contraste– Detectar cálculo 1 mm, mesmo se for ácido úrico

Obs : evitar durante cólica renal – USR e urografia excretora

Segmento do Litiásico• US renal anual para evitar surpresa– Normal– Crescimento cálculo– Multiplicação– Hidronefrose

Nephrol Dialysis Transplantation, august 2012

LITÍASE URINÁRIA

Kleber Luiz da Fonseca Azevedo

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MÉDICA

01/05/23