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MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO E DESPORTOS UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIÁS
INSTITUTO DE PATOLOGIA TROPICAL E SAÚDE PÚBLICA
Natália Moriya Xavier da Costa
Testes de hipersensibilidade tardia e imediata e características imunológicas de crianças e adolescentes infectados pelo HIV-1
e vacinados com BCG
Orientadora:Profa. Dra. Mariane Martins de Araújo Stefani
Dissertação de Mestrado
Goiânia-GO, 2005
UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIÁS INSTITUTO DE PATOLOGIA TROPICAL E SAÚDE PÚBLICA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM MEDICINA TROPICAL
Natália Moriya Xavier da Costa
Testes de hipersensibilidade tardia e imediata e características imunológicas de crianças e adolescentes infectados pelo HIV-1e
vacinados com BCG
Orientadora: Porfª Dra. Mariane Martins de Araújo Stefani
Dissertação submetida ao CPGMT/IPTSP/UFG como requisito parcial para
obtenção do Grau de Mestre, na área de concentração de Imunologia.
Este trabalho foi realizado com auxílio financeiro do Conselho de Ciência e Teconologia do Estado de Goiás – CONCITEG
Goiânia – GO, 2005
SUMÁRIO Lista de Abreviaturas...........................................................................................xi Lista de figuras e tabelas...................................................................................xiii Resumo..............................................................................................................xv Summary..........................................................................................................xvii A. Introdução........................................................................................................1
1. Alterações imunológicas associadas à infecção pelo HIV-1............... 4
2. Papel da IgE na atopia e progressão para aids: avaliação da
hipersensibilidade imediata (ITH).........................................................7
3. Marcadores prognósticos da infecção pelo HIV-1, reconstituição
imunológica e testes de hipersensibilidade tardia (DTH)...................10
B. Justificativa....................................................................................................16 C. Objetivos.......................................................................................................18 D. Material e Métodos........................................................................................19
1. População de estudo..........................................................................20
2. Avaliação da hipersensibilidade do tipo tardio (DTH).........................23
3. Avaliação da hipersensibilidade do tipo imediato (ITH)......................25
4. Dosagem de imunoglobulinas............................................................27
5. Análise estatística..............................................................................29
6. Considerações éticas.........................................................................29
E. Resultados.....................................................................................................30
1. Características clínicas, imunológicas e virais do grupo
HIV-1+/aids........................................................................................30
2. Reatividade ao teste de DTH.............................................................31
3. Reatividade cutânea ao teste de DTH considerando-se os
principais marcadores prognósticos: níveis de células T CD4+
e carga viral........................................................................................34
4. Dosagem de imunoglobulinas séricas: IgA, IgM, IgG e IgE................40
5. IgE sérica e reatividade aos testes de ITH e DTH...............................44
6. Análise dos resultados de testes de ITH e DTH nos pacientes
HIV-1+/aids e indivíduos HIV-1-negativos..........................................45
F. Discussão......................................................................................................47 G. Conclusões...................................................................................................58 H. Referências bibliográficas.............................................................................59 I. Anexos............................................................................................................74 Anexo 1. Ficha clínica do paciente................................................................75 Anexo 2. Critérios de definição de casos de aids em adultos e crianças .........................................................................79 Anexo 3 Ficha de resultados dos testes de DTH e ITH ..............................81 Anexo 4. Aprovação do Comitê de Ética......................................................83 Anexo 5. Termo de consentimento livre e esclarecido para pacientes HIV-1+/aids...................................................................84 Anexo 6. Termo de consentimento livre e esclarecido para indivíduos HIV-1-negativos...........................................................87
LISTA DE ABREVIATURAS ARV – Anti-retroviral
b-DNA – branched-DNA
BCG – Bacilo de Calmette-Guerin
CD4 - Cluster of differentiation 4
CD8 – Cluster of differentiation 8
CDC – Center of Diseases Control – EUA
CV – Carga Viral
DST – Doenças Sexualmente Transmissíveis
DTH – Delayed-type Hypersensitivity (hipersensibilidade do tipo tardio)
ELISA – Enzyme-linked Immunosorbent assay (ensaio de imunoabsorbância
ligado a enzima)
HAA/HDT – Hospital Dr. Anuar Auad - Hospital de Doenças Tropicais do
Estado de Goiás
HAART – Highly Active Antiretroviral Therapy (terapia anti-retroviral altamente
ativa)
HIV – Human Immunodeficiency Virus (vírus da imunodeficiência humana)
HIV-1 – Human Immunodeficiency Virus type 1 (virus da imunodeficiência
humana tipo 1)
HIV-2 – Human Immunodeficiency Virus type 2 (virus da imunodeficiência
humana tipo 2)
IFN-γ - Interferon γ
IgA – Imunoglobulina A
IgE – Imunoglobulina E
IgG – Imunoglobulina G
IgM – Imunoglobulina M
IL-2 – Interleucina 2
IL-4 – Interleucina 4
IL-10 – Interleuclina 10
IL-13 – Interleucina 13
ITH – Immediate-type Hypersensitivity (hipersensibilidade do tipo imediata)
MS – Ministério da Saúde
NASBA – Nucleic Acid Sequence Based Amplification (amplificação sequencial
de ácidos nucleicos)
PCR – Polimerase Chain Reaction (reação em cadeia de polimerase)
PPD – Purified protein derivative (derivado purificado de proteína)
SIDA – Síndrome da Imunodeficiência Adquirida
TH1 – T Helper tipo 1 (T auxiliar tipo 1)
TH2 – T Helper tipo 2 (T auxiliar tipo 2)
OMS – Organização Mundial de Saúde
LISTA DE FIGURAS E TABELAS
FIGURAS
Figura 1. Teste de DTH.....................................................................................24
Figura 2. Teste de ITH.......................................................................................27 Figura 3. Distribuição dos resultados ao teste de DTH para PPD, apresentados em diâmetro de enduração (mm) e idade (anos), nos grupos HIV-1+/aids (n=36) e HIV-1-negativos (n=56)..................33 Figura 4A. Contagens de células T CD4+ dos 09 pacientes HIV-1+/aids reatores ao teste de DTH.................................................................37 Figura 4B. Carga viral dos 09 pacientes HIV-1+/aids reatores ao teste de DTH.................................................................................................38 Figura 5A. Contagens de células T CD4+ dos pacientes HIV-1+/aids não reatores ao teste de DTH distribuídos em grupos etários: 1= 03 a 06 anos; 2 = 07 a 10 anos e 3 = 11 a 13 anos.....................39 Figura 5B. Carga viral dos pacientes HIV-1+/aids não reatores ao teste de DTH distribuídos em grupos etários:1= 03 a 06 anos; 2 = 07 a 10 anos e 3 = 11 a 13 anos...............................................40 Figura 6A. Dosagem de IgG sérica dos pacientes HIV-1+/aids.........................41 Figura 6B. Dosagem de IgM sérica dos pacientes HIV-1+/aids.........................42 Figura 6C. Dosagem de IgA sérica dos pacientes HIV-1+/aids.........................42 Figura 7A. Dosagens de IgE sérica dos pacientes HIV-1+/aids de 03 a 09 anos. .............................................................................43 Figura 7B. Dosagens de IgE sérica dos pacientes HIV-1+/aids de 10 a 13 anos......................................................................................43
TABELAS Tabela 1. Características dos indivíduos HIV-1+/aids e HIV-1-negativos..........30 Tabela 2. Contagem de células T CD4+ e viremia de pacientes HIV-1+/aids (n=40) no momento do estudo........................................31 Tabela 3. Reatividade ao teste de DTH.............................................................32 Tabela 4. Positividade ao teste de DTH, discriminada por antígenos...............32
Tabela 5. Reatividade ao PPD (mm de enduração) em indivíduos HIV-1+/aids (n=36) e HIV-1-negativos (n=56)....................................33 Tabela 6. Reatividade ao teste de DTH estratificada de acordo com a contagem de células T CD4+ (T CD4+)# no grupo HIV-1+/aids..........34 Tabela 7. Níveis absolutos de células T CD4+ (T CD4+) e viremia (CV) nos pacientes do grupo HIV-1+/aids reatores ao teste de DTH........35 Tabela 8. Dosagem de IgE sérica e níveis absolutos de células T CD4+ (T CD4+) no grupo HIV-1+/aids..............................................44 Tabela 9. Níveis de IgE sérica e reatividade aos testes de ITH e DTH no grupo HIV-1+/aids.................................................................45 Tabela 10. Reatividade aos testes de ITH e DTH no grupo de indivíduos HIV-1-negativos...............................................................................46 Tabela 11. Reatividade aos testes de ITH e DTH nos pacientes HIV-1+/aids......................................................................................46
RESUMO
Objetivos: Avaliar crianças e adolescentes infectados pelo HIV-1/aids e
vacinados com BCG quanto a: 1) resposta imune celular para diferentes
antígenos utilizando teste de hipersensibilidade do tipo tardio (DTH); 2)
resposta imune humoral mediante teste de hipersensibilidade do tipo imediata
(ITH) e dosagem de imunoglobulinas séricas; 3) papel da dosagem de IgE
sérica como indicador da gravidade da doença e sua relação com atopia.
Métodos: Estudo de corte transversal incluiu 40 pacientes de 03 a 13 anos de
idade, infectados pelo HIV-1, que fazem seguimento clínico no Hospital Dr.
Anuar Auad (HAA/HDT) em Goiânia – Goiás, e 56 indivíduos HIV-1-negativos,
de faixa etária e nível sócio-econômico semelhantes. Testes cutâneos de DTH
para 05 antígenos (esporotriquina, tricofitina, candidina, varidase e PPD) (ponto
de corte > 4mm de enduração) e testes cutâneos de ITH para aeroalérgenos
(poeira domiciliar, ácaros, fungos, epitélio de cão, epitélio de gato, barata)
foram realizados em ambos os grupos. No grupo infectado pelo HIV-1 a
dosagem de imunoglobulinas séricas foi realizada pelos métodos de
imunonefelometria (IgA, IgM e IgG) e quimioluminescência (IgE). Dados
clínicos e laboratoriais dos indivíduos infectados (contagem de células T CD4+
e carga viral) foram obtidos a partir dos prontuários médicos.
Resultados: A reatividade ao teste de DTH para pelo menos um antígeno foi
de 25% no grupo HIV-1+/aids e de 87,5% nos indivíduos HIV-1-negativos
(p<0,001). No grupo HIV-1-negativo o antígeno com maior índice de reatividade
foi o PPD (81,6%), enquanto no grupo HIV-1+/aids predominou reação à
candidina (88,8%). Não houve correlação entre contagem de células T CD4+ e
reatividade ao teste de DTH (p=0,442). Observamos relação inversa entre
níveis de IgE sérica e contagens de células T CD4+ nos pacientes HIV-1+/aids
(p=0,007). Correlação positiva entre níveis elevados de IgE sérica e reatividade
ao teste de ITH foi observada nos pacientes HIV-1+/aids, sugerindo associação
com atopia (p=0,029).
Conclusões: Pacientes HIV-1+/aids de 03 a 13 anos de idade apresentam
diferenças no índice de reatividade e na especificidade da resposta ao teste de
DTH quando comparados com indivíduos HIV-1-negativos da mesma faixa
etária. Associação de níveis elevados de IgE e sensibilização atópica, avaliada
pelo teste de ITH, foi observada nos pacientes HIV-1+/aids. Relação inversa
entre contagens de células T CD4+ e níveis de IgE sugere associação da
elevação dos níveis séricos dessa imunoglobulina com gravidade da doença.
Palavras-chave: aids em crianças e adolescentes, hipersensibilidade tardia,
hipersensibilidade imediata.
SUMMARY
Objectives: Evaluate HIV-1+/aids children and adolescents vaccinated with
BCG concerning: 1) cellular immune response to different antigens assessed by
delayed-type hypersensitivity (DTH) reaction; 2) humoral immune response
assessed by immediate-type hypersensitivity (ITH) tests and measurement of
serum immunoglobulin levels; 3) role of serum IgE as a marker of disease
severity and its association to atopy.
Methods: This cross-sectional study included 40 HIV-1-infected patients (03-
to-13-year-old) recruited at Hospital Dr. Anuar Auad (HAA/HDT) in Goiânia –
Goiás, and 56 HIV-1-negative individuals with similar age range and social-
income conditions. DTH skin tests for 05 antigens (Sporotrichin, Trichophytin,
Candidin, Streptokinase/streptodornase and PPD) (cut off > 4 mm of induration)
and ITH skin tests for airborne allergens (house dust, house-dust mites, molds,
dog dander, cat dander and cockroach) were performed in both groups. Serum
levels of immunoglobulins were measured by immunonephelometry (IgA, IgM,
IgG) and chemiluminescence assay (IgE). Clinical and laboratorial data (CD4+ T
cell counts and viral loads) from HIV-1-infected individuals were obtained from
medical files at HAA/HDT.
Results: Twenty five percent of HIV-1+/aids patients and 87,5% of HIV-1-
negative individuals reacted to at least one antigen in DTH skin tests (p< 0,001).
HIV-1-negative individuals presented higher positivity to PPD (81,6%) while in
the HIV-1+/aids group reaction to Candidin predominated (88,8%). No
correlation was found between reactivity to DTH skin test and CD4+ T cell
counts (p=0,442). Decreased CD4+ T cell counts were associated to higher
levels of serum IgE (p=0,007). Association of high levels of IgE and ITH skin
test reactivity was observed in HIV-1+/aids patients, suggesting association to
atopy (p=0,029).
Conclusions: HIV-1+/aids patients from 03 to 13 years of age presented
different specificity and reactivity index to DTH reactions, compared to HIV-1-
negative individuals with same age range. Association of high levels of IgE and
atopy, assessed by ITH skin tests, was observed in HIV-1+/aids patients.
Inverse correlation between CD4+ T cell counts and IgE levels suggests
association of serum IgE increase and disease severity.
Key words: aids in children and adolescents, delayed-type hypersensitivity,
immediate-type hypersensitivity.
A. INTRODUÇÃO
A Síndrome de Imunodeficiência Adquirida (SIDA/aids), descrita no início da
década de 80 (Morb Mortal Wkly Rep 1981-a) é caracterizada por um quadro
de imunodeficiência secundária à destruição dos linfócitos T CD4+, cujas
principais manifestações clínicas são infecções oportunistas, neoplasias,
caquexia e degeneração do sistema nervoso central (Morb Mortal Wkly Rep
1982-b). O agente etiológico da aids, descrito em 1983, é o vírus da
imunodeficiência humana (HIV).
A infecção pelo vírus HIV é considerada uma epidemia, estando presente em
todos os continentes (Calleja et al. 2002, Hamers & Downs 2004, Lau & Muula
2004). Um dos maiores avanços na redução da morbi-mortalidade da infecção
causada pelo HIV foi a instituição da terapia anti-retroviral combinada e
altamente eficaz denominada HAART (Highly Active Antiretroviral Therapy) em
meados dos anos 90 (Sepkowitz 2001). Esse tratamento associa drogas
denominadas inibidores de protease e inibidores de transcriptase reversa
nucleosídicos e não-nucleosídicos, e representa hoje a base para a terapêutica
dos pacientes com aids.
Apesar desse grande avanço, a infecção pelo HIV continua sem controle. No
final do ano de 2003 estimava-se que havia cerca de 40 milhões de indivíduos
vivos, entre adultos e crianças, infectados pelo HIV no mundo. Cerca de 3
milhões de óbitos em decorrência de aids foram relatados somente no ano de
2003 (UNAIDS 2003). O impacto sócio-econômico causado por essa epidemia
transformou a questão da infecção pelo HIV/aids em um grave problema de
saúde pública.
No Brasil, calcula-se que existam em torno de 600.000 indivíduos infectados
pelo HIV, com estimativa de 15.000 óbitos associados a aids em 2003
(UNAIDS 2003). Entre os anos de 1980 e 2004, 362.364 casos de aids foram
notificados, sendo que destes, 20.252 ocorreram na Região Centro-Oeste e
7.217 casos em Goiás (Galvão-Castro et al. 1987, Ministério da Saúde - 2004).
Dois tipos de retrovírus, o HIV-1 e HIV-2 estão associados com a aids, sendo o
HIV-1 o responsável pela pandemia global. Até o momento, somente o HIV-1
foi identificado no Brasil. A transmissão do vírus ocorre por via parenteral,
sexual e perinatal. Os primeiros casos de infecção pelo HIV-1 foram relatados
em indivíduos homossexuais do sexo masculino (Morb Mortal Wkly Rep 1982-
a). Nos anos que sucederam à notificação dos primeiros casos, a infecção
predominou entre homossexuais e usuários de drogas, tanto na Europa como
nos Estados Unidos (Morb Mortal Wkly Rep 1982-b, WHO 1986).
No final dos anos 80 e início dos anos 90, grupos heterossexuais passaram
também a ser atingidos pela infecção. No Brasil, a partir de 1991, o aumento do
número de casos associados à subcategoria de exposição heterossexual se fez
acompanhar de uma proporção cada vez maior de mulheres em idade fértil
infectadas pelo HIV-1. Esse fenômeno, denominado de “feminização” da
epidemia, por sua vez, trouxe como conseqüência um número cada vez maior
de crianças infectadas através da via perinatal (Vermelho et al. 1999). A
transmissão vertical, ou também chamada materno-infantil, é hoje a principal
via de infecção pelo HIV-1 em crianças (Newell & Peckham 1993; Burns &
Mofenson 1999). No Brasil, essa forma de transmissão é responsável por mais
de 80% de casos em menores de 13 anos (Vermelho et al. 1999).
O número de crianças infectadas em nosso país sofreu um rápido crescimento
a partir de 1991, mas entre os anos de 1996 e 1997 esses números
apresentaram tendência decrescente (Bongertz 2001). Esta redução
provavelmente revela o impacto da sorologia para HIV-1 realizada na triagem
durante o atendimento pré-natal e da instituição do protocolo PACTG para
profilaxia da transmissão vertical. Esse protocolo consiste no tratamento de
gestantes infectadas com zidovudina a partir da 12ª semana de gestação,
durante o trabalho de parto e tratamento dos recém-nascidos (Connor et al.
1994, HIV Pediatric Prognostic Markers Colaborative Study Group 1994).
Apesar disso, estima-se que existam 2.000.000 crianças infectadas no mundo
todo (UNAIDS 2003). No Brasil, até o final de 2004, 10.917 casos de aids em
menores de 13 anos já haviam sido notificados (Ministério da Saúde 2004).
A história natural da infecção pelo HIV-1 em crianças segue um
comportamento bimodal (The European Collaborative Study 1994). Cerca de
15-20% das crianças infectadas têm uma rápida progressão da doença, com a
instalação de uma grave imunodeficiência, infecções oportunistas e
encefalopatia no primeiro ano e óbito até o terceiro ano de vida. Em 80-85%
das crianças infectadas, a infecção progride mais lentamente, à semelhança da
infecção em adultos (Grubman et al. 1995, Obimbo et al. 2004).
1. Alterações imunológicas associadas à infecção pelo HIV-1
O HIV-1 utiliza, como receptor primário no processo de infecção de uma célula,
uma molécula de superfície denominada CD4, presente em macrófagos e
linfócitos T CD4+. No final dos anos 90 os co-receptores para o HIV-1,
representados por receptores de quimiocina CCR5 e CXCR4 foram descritos.
Os vírus que utilizam o CCR5 infectam preferencialmente macrófagos e os que
utilizam o CXCR4, linfócitos T CD4+ (Littman 1998). Ao longo da infecção pelo
HIV-1, ciclos contínuos de replicação do vírus e destruição de linfócitos T CD4+
ocorrem, levando a um declínio progressivo dessa subpopulação de linfócitos
(Cao & Walker 2000).
A resposta imune ao HIV-1 é caracterizada por uma resposta imune do tipo
humoral, com a produção de anticorpos e uma resposta do tipo celular, com o
recrutamento de células capazes de lisar células do hospedeiro infectadas pelo
vírus, como os linfócitos T CD8+ (Cao & Walker 2000).
A resposta imune humoral contra o HIV-1 pode ser observada pela produção
de anticorpos contra antígenos do envelope viral, como as glicoproteínas
gp120 e gp41, e antígenos do capsídeo, como a proteína p-24 (Loomis-Price et
al. 1998). Anticorpos contra o antígeno p-24 são capazes de inibir a replicação
viral, e a redução de seus níveis séricos parece ser um marcador prognóstico
de evolução para aids (Weber et al. 1987, Cheingsong-Popov et al. 1991,
Loomis-Price et al. 1998).
Os anticorpos produzidos contra as glicoproteínas gp-120 e gp-41, por sua vez,
não parecem ter papel protetor na infecção. A explicação mais provável é que
os domínios mais conservados dessas glicoproteínas de envelope,
notadamente os sítios de ligação com o CD4 (receptor) e o co-receptor do HIV-
1, ficam protegidos por uma extensa glicosilação (Ho & Huang 2002),
prejudicando a produção dos anticorpos. De um modo geral, a imunidade
humoral não representa um mecanismo protetor eficaz na infecção pelo HIV-1
(Robinson 2002, Trkola et al. 2004).
A ativação de populações de linfócitos B pelo HIV-1 induz outras importantes
alterações na resposta imune. Clones de linfócitos B virgens podem ser
estimulados inespecificamente pelo HIV-1, levando à hipergamaglobulinemia
observada em muitos pacientes (Chong et al. 2001, De Milito 2004). Além
disso, a diferenciação de linfócitos B de memória em plasmócitos, que são
células terminais, leva à exaustão e morte da população de linfócitos B de
memória antígeno-específicos (De Milito et al. 2004, Nagase et al. 2001). Desta
forma, a ativação inespecífica de linfócitos B pode levar a uma perda
progressiva na capacidade de produzir anticorpos com papel protetor contra
antígenos contra os quais o indivíduo já foi imunizado (Lederman et al. 2003).
Por sua vez, a resposta imune celular, representada principalmente pelos
linfócitos T CD8+ citotóxicos é fundamental no controle da viremia no período
de infecção que precede a fase sintomática (Norris & Rosemberg 2001). Os
linfócitos T CD8+, contudo, dependem dos linfócitos auxiliares T CD4+, capazes
de produzir citocinas do tipo TH1, como a IL-2 e o IFN-γ (Kalams & Walker
1998). Desse modo, a destruição dos linfócitos T CD4+ é um fenômeno que
compromete profundamente a resposta imune contra o HIV-1. Além do
tropismo preferencial para linfócitos T CD4+, estudos sugerem que o HIV-1
parece infectar preferencialmente linfócitos T CD4+ ativados, incluindo clones
específicos para o HIV-1. A infecção e posterior destruição desses clones
comprometem profundamente a resposta imune nos pacientes infectados
(Norris & Rosenberg 2001, Douek et al. 2002, Demoustier et al. 2002).
A resposta do tipo TH1 é importante no controle da fase inicial da infecção,
notadamente por ação das células T CD8+. Diversos estudos têm mostrado que
durante a evolução da infecção e progressão para o estado de
imunodeficiência que caracteriza a aids, parece ocorrer uma mudança da
resposta do tipo TH1 para o padrão de resposta TH2, estimulando eventos de
imunidade humoral (Clerici & Shearer 1994, Romagnani 1997, Spellberg &
Edwards 2001).
A avaliação do perfil de citocinas produzidas por pacientes infectados pelo HIV-
1 tem sido objeto de estudo (Mosmann 1994, Kedzierska & Crowe 2001, Galli
et al. 2001, Imami et al. 2002). Aparentemente, na progressão da infecção há o
favorecimento da produção de citocinas do tipo TH2, como a IL-4 e IL-13, que
estimulam a produção de alguns isotipos de anticorpos como a IgE, em
detrimento da resposta TH1, representada pelo IFN-γ e IL-2, associados a
resposta imune celular e produção de IgG (Clerici & Shearer 1994, Altfeld et al.
2000, Spellberg & Edwards 2001).
Uma possível explicação para o predomínio do perfil TH2 durante a infecção
seria o estímulo da síntese de citocinas como IL-4 e IL-13 por proteínas do
HIV-1 (Florio et al. 2000). Marone e colaboradores (2001) sugerem que as
proteínas gp120 e tat do HIV-1 poderiam levar a liberação de citocinas TH2.
Como conseqüência do estímulo da resposta imune humoral, os indivíduos
infectados tornam-se ainda mais susceptíveis ao próprio vírus, além de se
tornarem mais vulneráveis a infecções por agentes como Pneumocystis carinnii
e micobactérias, que tiram proveito da baixa capacidade de resposta imune
celular observada nessa fase da doença. Estudos previamente realizados em
animais mostraram essa inibição recíproca antígeno-independente entre
resposta imune TH1 e TH2 por agentes infecciosos. Agentes capazes de
induzir forte resposta TH2, como schistosomas, poderiam inibir a indução de
resposta TH1 induzida, por exemplo, por micobactérias. (Shirakawa et al.
1997).
2. Papel da IgE na atopia e progressão para aids: avaliação da
hipersensibilidade imediata (ITH)
A IL-4, uma citocina protótipo das células TH2, está diretamente associada ao
estímulo da produção de IgE. Existem evidências de que o aumento dos níveis
de IgE sérica observado na infecção pelo HIV-1 poderia indicar ativação
preferencial de células do tipo TH2 (Marone et al. 2000; Florio et al. 2000;
Galhardo et al. 2000).
No início dos anos 90, começou a se observar uma correlação entre elevação
dos níveis de IgE sérica total e progressão para aids. Um estudo realizado
entre homossexuais infectados relacionou elevação dos níveis de IgE sérica
com surgimento de infecções oportunistas (Sample et al. 1990). De modo
semelhante, Wright e colaboradores (1990) observaram níveis
significativamente elevados de IgE em indivíduos infectados pelo HIV-1 com
contagem de células T CD4+ < 200/μl, quando comparados com indivíduos
não-infectados, ou infectados mas com contagem de células T CD4+ > 200/μl.
Estes resultados sugeriram que o aumento de IgE reflete alteração na
produção de citocinas, inicialmente do tipo TH1, para citocinas do tipo TH2
indutoras de IgE, no decorrer da infecção.
Níveis elevados de IgE sérica estariam correlacionados à queda da contagem
de células T CD4+. Assim, a dosagem de IgE sérica poderia ser útil para
identificar risco de evolução para aids tanto em pacientes adultos, como em
crianças (Small et al. 1998, Ranciman et al. 1998, Vigano et al. 1995). Um
estudo realizado em crianças conduzido por Ellaurie e colaboradores (1995)
não mostrou associação entre elevação da IgE sérica e níveis de células T
CD4+. Entretanto, níveis mais elevados de IgE foram detectados em pacientes
que apresentaram doenças oportunistas e sintomas associados à aids.
Segundo a “Hipótese da Higiene”, eventos da infância que direcionem a
resposta imune preferencialmente para uma resposta TH2 podem estar
associados com maior predisposição para atopia (Romagnani 2000). Assim, os
níveis elevados de IgE sérica total, observados nas crianças infectadas,
poderiam ainda representar uma resposta de hipersensibilidade específica a
determinados alérgenos, mensurável pelo teste de hipersensibilidade imediata
(ITH).
Na prática clínica, a ITH pode ser avaliada in vivo, utilizando-se testes cutâneos
de leitura imediata, ou in vitro, através da dosagem de IgE sérica específica
para determinados antígenos. Os testes cutâneos são geralmente o método de
eleição, pela simplicidade de execução, menor custo e elevada sensibilidade.
Dentre os testes cutâneos, o método de puntura modificado (Pepys 1975) é o
mais utilizado. Com essa técnica, baterias variadas de alérgenos inalantes (por
exemplo, poeira domiciliar, ácaros, fungos e epitélios de animais) e alimentares
podem ser testadas, a fim de confirmar a suspeita de sensibilização atópica
(Demoly et al. 1998).
Alguns estudos não observaram relação entre os níveis de IgE sérica e a
incidência de doenças respiratórias como rinite, sinusite e asma em pacientes
infectados pelo HIV-1 (Israel-Biet et al. 1992, Marshall 1999). Por outro lado,
avaliando especificamente a sensibilização atópica em crianças infectadas pelo
HIV-1 utilizando testes cutâneos, os resultados são controversos. Um estudo
apontou correlação entre níveis elevados de IgE sérica e positividade a testes
cutâneos para aeroalérgenos em 58% dos pacientes (Corominas et al. 2000).
Entretanto, outros grupos não observaram correlação entre IgE e atopia em
indivíduos infectados pelo HIV-1 (Vigano et al. 1995; Bacot et al. 1997).
Correlação entre a produção de IgE específica para o HIV-1 e a progressão da
infecção também foi sugerida (Secord et al. 1996, Pellegrino et al. 2002).
Esses estudos indicam que em pacientes infectados pelo HIV-1, parte da IgE
sérica elevada seria específica para o vírus, podendo desempenhar papel
protetor na infecção, ao invés de ser um mero marcador de alteração do perfil
TH1 para TH2.
3. Marcadores prognósticos da infecção pelo HIV-1, reconstituição
imunológica e testes de hipersensibilidade tardia (DTH)
A contagem de células T CD4+ e a viremia são os principais marcadores
prognósticos da infecção pelo HIV-1 em adultos e crianças (Aidsinfo 2004 a,b,
HIV Paediatric Prognostic Markers Collaborative Study Group 2003), e são
utilizados no acompanhamento clínico da infecção, auxiliando na escolha do
regime terapêutico e na monitorização do tratamento anti-retroviral (Resino et
al. 2000). A introdução do tratamento anti-retroviral é baseada em critérios do
CDC (Center of Diseases Control – EUA) que consistem na avaliação dos
níveis de células T CD4+ e na história clínica (sintomas, histórico de doenças
oportunistas) (MS - Programa Nacional de DST e AIDS 2004).
A reconstituição imunológica observada após instituição do HAART é definida
como aumento dos níveis de células T CD4+ no período de 12 semanas após o
início do tratamento (Gea-Banacloche & Lane 1999, Valdez 2002). A
reconstituição imunológica é caracterizada por um rápido aumento dos níveis
de células T CD4+, às custas da redistribuição de linfócitos provenientes de
tecidos linfóides, nas primeiras semanas que se seguem ao início do
tratamento (Connick et al. 2000). Após esse período inicial, a produção de
células T CD4+ no timo é mais lenta, podendo persisitir por alguns anos. Nessa
segunda fase, grande parte das células produzidas são células virgens. Uma
rápida recuperação de níveis de células T CD4+ pós-HAART já foi descrita em
populações pediátricas, nas quais ainda há função tímica importante (Cohen-
Stuart et al. 1998, Vigano et al. 2000).
Apesar da contagem de células T CD4+ ser considerada o “padrão-ouro” para
observação da condição imunológica de pacientes infectados pelo HIV-1 ou
com aids (Soh et al. 2003), nem sempre níveis normais dessas células nesses
pacientes caracterizam imunocompetência. A avaliação quantitativa não é
capaz de indicar a especificidade ou a capacidade funcional das populações de
células CD4+ (Chougnet et al. 1998).
Nesse contexto, o teste cutâneo de hipersensibilidade tardia (DTH) pode ser
uma ferramenta útil, fornecendo parâmetros funcionais sobre a resposta imune
celular específica (Ahmed & Blose 1983, Valdez et al. 2000). Nesse teste, são
inoculados por via intradérmica antígenos com os quais o indivíduo muito
provavelmente já teve contato prévio, seja por infecção natural ou vacinas.
Assim, o seu potencial de resposta imune celular de memória in vivo é
avaliado, de forma específica, simples e rápida (Sitz et al. 1997).
Usualmente, o teste intradérmico para avaliação de DTH é considerado positivo
quando se observa uma enduração igual ou superior a 5 mm. Porém, valores
iguais ou superiores a 1 mm se correlacionam com algum nível de resposta de
linfoproliferação positiva in vitro, demonstrando presença de resposta imune
celular (Ahmed & Blose 1983). Por esse motivo, nos estudos que utilizam o
teste intradérmico para avaliação de resposta imune celular, encontram-se
diferentes diâmetros de enduração indicando positividade ao teste de DTH
(Ahmed & Blose 1983, Blatt et al. 1993, Klein et al. 1999, Valdez et al. 2000).
O teste de DTH pode ser útil em várias situações da prática clínica. O teste de
DTH com PPD (proteína purificada de Mycobacterium tuberculosis) é utilizado
há quase um século, auxiliando no diagnóstico da tuberculose (Mantoux 1908).
Este teste é recomendado em indivíduos com risco de adquirir tuberculose,
pois a reatividade se correlaciona ao contato com o M. tuberculosis e, na
presença de sintomas/sinais clínicos, corrobora o diagnóstico de infecção (AAP
2000, Almeida et al. 2001).
A vacinação neonatal de rotina com BCG, como é realizada no Brasil, não deve
ser levada em consideração ao se interpretar o resultado do teste de DTH com
PPD. Existem evidências de que a reatividade ao PPD atribuida à vacina BCG
seja perdida com o tempo decorrido pós-imunização, sendo portanto, idade
dependente (Larsson et al. 1992). Além disso, estima-se que 2% da população
vacinada com BCG apresente uma resposta persistentemente negativa ao
teste intradérmico com PPD (Olivier 2000). É importante ressaltar que, além da
ação específica, protegendo o indivíduo de formas graves e disseminadas da
tuberculose, a vacina BCG tem um notável papel como indutor de resposta do
tipo TH1 (Marchant et al. 1999). O bacilo de Calmette-Guerin, uma linhagem
atenuada de Mycobacterium bovis, é um organismo intracelular obrigatório,
induzindo, nos indivíduos responsivos, uma importante resposta imune celular.
A capacidade das proteínas do BCG em induzir essa potente resposta de base
celular é reconhecida, e utilizada em situações onde se faz necessário
incrementar esse segmento da resposta imune, como é o caso de neoplasias
(Cheng et al. 2004) .
Além do PPD, outros antígenos podem ser utilizados no teste de DTH em
diferentes situações, com na investigação de imunodeficiência, quando a
reatividade ao teste de DTH praticamente exclui a suspeita de
imunodeficiência celular (IUIS - Relato do comitê científico 1999). Em
pacientes submetidos a cirurgias de risco, ou portadores de neoplasias, o teste
de DTH positivo se relaciona a bom prognóstico clínico (Ahmed & Blose 1983).
Em pacientes infectados pelo HIV-1 os testes cutâneos de DTH podem indicar
o grau de resposta imune celular a patógenos freqüentes (Valdez et al. 2000),
ou contra antígenos do próprio HIV-1 (Sitz et al. 1997, Hladik et al. 2001). Na
progressão da infecção pelo HIV-1 para aids observa-se queda da imunidade
mediada por células para estímulos específicos e inespecíficos, e a redução na
reatividade aos testes de DTH (Empson et al. 1999, Leigh et al. 2001, Madhi et
al. 1999).
A perda de reatividade cutânea refletindo imunossupressão representada pela
redução dos níveis de células T CD4+ já foi observada em estudos em adultos e
crianças (Shearer 1999, Klein et al. 1999). Um estudo realizado em grupos de
crianças não-infectadas e infectadas pelo HIV-1 de várias categorias clínicas
demonstrou uma redução da reatividade ao DTH associada a evidências
clínico-laboratoriais de imunodeficiência (Raszka et al. 1996). A anergia,
definida como ausência de reatividade ao teste cutâneo de DTH, já foi
relacionada a uma progressão mais rápida para aids (Blatt et al. 1993,
Galhardo et al. 2000).
O estudo da resposta imune celular através do teste cutâneo de DTH também
tem grande utilidade no monitoramento pós-HAART. Em alguns pacientes
observa-se dissociação entre os níveis de células T CD4+ e avaliações
funcionais por testes de DTH (Chougnet et al. 1998, Valdez et al. 2002) e
produção de citocinas (Al-Harthi et al. 2004). Apesar da recuperação nos
números de células T CD4+, a reatividade cutânea aos testes de DTH não é
restaurada em alguns casos (Kornbluth & McCutchan 1993). A restauração de
populações de células T CD4+ às custas de células virgens, sem restituição das
células de memória, pode gerar uma imunodeficiência específica (Chougnet et
al. 1998).
Apesar da dissociação em alguns parâmetros funcionais, como a reatividade
ao DTH e produção de citocinas, a maioria dos pacientes que respondem ao
HAART com elevação de células T CD4+ apresenta melhora clínica (Valdez
2002). Mesmo que a reconstituição imunológica seja parcial, pode haver
melhora do repertório imunológico contra infecções oportunistas comuns.
Mesmo sem uma correlação direta com a clínica, o teste cutâneo de DTH pode
fornecer importantes informações. A capacidade funcional da população de
células T CD4+ restaurada após HAART poderá ter repercussão na evolução
da doença.
Estudo recente explorou a reatividade ao teste de DTH, que representa uma
resposta do tipo TH1, a elevação da IgE sérica, representando uma resposta
do tipo TH2, e sua correlação com contagens de células T CD4+. Segundo os
autores, a anergia e hiporreatividade ao teste de DTH parecem se associar à
elevação de IgE sérica e redução dos níveis de células T CD4+ (Galhardo et al.
2000). A associação entre elevação da IgE, perda da reatividade aos testes de
DTH e queda dos níveis de células T CD4+ poderia indicar, indiretamente, o
incremento da resposta do tipo TH2 em decorrência da queda da resposta do
tipo TH1. Esses fenômenos se associariam, em conseqüência, à gravidade da
infecção pelo HIV-1/aids, como já foi observado em outros estudos (Romagnani
1997, Romagnani 2000, Galhardo et al. 2000).
B. JUSTIFICATIVA
O acompanhamento dos pacientes HIV-1+/aids baseia-se em dados clínicos e
laboratoriais. Os principais marcadores prognósticos são a contagem de
células T CD4+ e viremia. A dosagem de IgE sérica também já foi apontada
como um marcador prognóstico de evolução para aids (Vigano et al. 1995,
Small et al. 1998, Ranciman et al. 1998). Geralmente observa-se correlação
entre a situação clínica e os níveis de células T CD4+. Entretanto, a avaliação
quantitativa de linfócitos T CD4+ pode não identificar perdas qualitativas no
repertório de células T CD4+ (Kornbluth & McCutchan 1993, Chougnet et al.
1998, Valdez et al. 2002, Al-Harthi et al. 2004).
Estudos in vivo que avaliem a imunidade celular contra diferentes patógenos
podem fornecer informações qualitativas importantes sobre a resposta imune
na infecção pelo HIV-1/aids. Nesse estudo, investigamos a imunidade celular
de uma população de crianças e adolescentes infectados pelo HIV-1 por meio
do teste de DTH. A imunidade humoral também foi avaliada, utilizando-se teste
de ITH e dosagem de imunoglobulinas séricas. Na dosagem de
imunoglobulinas, ênfase especial foi dada à dosagem de IgE, e sua possível
relação com a sensibilização alérgica (ITH) foi investigada.
A avaliação imunológica de um grupo de crianças e adolescentes que
apresentam parâmetros clínicos e laboratoriais bem conhecidos, como a
contagem de células T CD4+, é de grande interesse, pois pode revelar
alterações inerentes a essa faixa etária. Além disso, o estudo da reatividade ao
teste de DTH com PPD em dois grupos distintos (infectados e não-infectados
pelo HIV-1), igualmente vacinados com BCG e expostos ao M. tuberculosis
busca informações sobre possíveis alterações da resposta imune, induzidas
pela infecção pelo HIV-1.
C. OBJETIVOS
1- Avaliar a resposta imune celular para diferentes antígenos em crianças e
adolescentes infectados pelo HIV-1, empregando-se testes de DTH.
2- Avaliar a resposta imune humoral de crianças e adolescentes infectados
pelo HIV-1 mediante dosagem de imunoglobulinas séricas.
3- Avaliar a correlação dos níveis de IgE sérica com a gravidade da
doença, e observar sua relação com atopia, utilizando testes de ITH.
D. MATERIAL E MÉTODOS O delineamento do presente estudo está representado no fluxograma abaixo.
1. População de estudo
1.1. Grupo HIV-1+/aids
No período de Maio a Novembro de 2003, pacientes infectados pelo HIV-1,
com idades entre 03 e 13 anos e acompanhados no Ambulatório de Pediatria
do Hospital Dr. Anuar Auad - Hospital de Doenças Tropicais do Estado de
Goiás (HAA/HDT) em Goiânia – Goiás, foram convidados a participar desse
estudo de corte transversal. Quarenta pacientes (24 do gênero masculino e 16
do gênero feminino) foram randomicamente incluídos no estudo.
Os dados clínicos e laboratoriais referentes aos pacientes com infecção pelo
HIV-1 ou aids foram obtidos através de revisão de prontuários médicos dos
pacientes no HAA/HDT e armazenados em uma ficha clínica individualizada
para cada paciente (anexo 1).
a) Dados clínicos: foram considerados os sinais/sintomas/doenças
apresentados pelo paciente desde o diagnóstico de infecção por
HIV-1/aids até o momento do estudo. Para classificação em
indivíduos infectados assintomáticos e com aids foram considerados
os critérios do Ministério da Saúde (Programa Nacional de DST e
AIDS) (anexo 2).
Na definição do tipo de tratamento foram considerados como
utilizando HAART (Highly Active AntiRetroviral Therapy) os pacientes
em uso de 01 inibidor de protease e 02 inibidores de transcriptase
reversa não-nucleosídicos ou em uso de 02 inibidores de
transcriptase reversa nucleosídicos e 01 inibidor de transcriptase
reversa não-nucleosídico. Os pacientes que não se enquadraram
nessa classificação foram considerados como utilizando terapia anti-
retroviral (ARV).
b) Os dados laboratoriais referentes às contagens de linfócitos T CD4+
e quantificação de carga viral realizadas pelo paciente durante
acompanhamento no HAA/HDT foram incluídos. A contagem de
linfócitos T CD4+ foi obtida por citometria de fluxo, enquanto a carga
viral foi quantificada por 03 técnicas diferentes: Polimerase Chain
Reaction (PCR)- (Roche), Nucleic Acid Sequence Based Amplification
(NASBA) – (Organon, Holanda) e Branched-DNA (b-DNA) – (Chiron
Diagnostics Emmeryville, CA - EUA). Esses exames foram realizados
no Laboratório Central do HAA/HDT. Para fins de análise, foram
consideradas as contagens de células T CD4+ e quantificação de
carga viral realizadas próximas às datas da coleta do sangue e
realização dos testes cutâneos de ITH e DTH (variação de 01 a 03
meses).
Na avaliação da contagem de células T CD4+ considerou-se a
contagem absoluta de células T CD4+. De acordo com parâmetros
internacionais (Classificação Imunológica do CDC) foram
considerados normais os seguintes valores referenciais: células T
CD4+ > 1000/μl para os pacientes de 03 a 05 anos e > 500/μl para
pacientes de 06 a 13 anos. Contagem de células T CD4+ inferiores a
200 células/μl foram consideradas indicadores de imunossupressão
grave (Ministério da Saúde 2004).
1.2. Grupo controle (HIV-1-negativo)
Um grupo controle foi estudado para se estabelecer um parâmetro de
reatividade no teste cutâneo de DTH e ITH em uma população não-infectada
com características etárias e sócio-econômicas semelhantes às do grupo HIV-
1+/aids. Esse grupo foi constituído por 56 crianças e adolescentes saudáveis
(25 do gênero feminino e 31 do gênero masculino), sem história de infecção
pelo HIV-1, com idades entre 03 e 13 anos de idade, recrutadas
voluntariamente dentre escolares do Município de Pirenópolis – Goiás, no
período de Junho a Julho de 2004. Todas os indivíduos desse grupo
apresentaram sorologia negativa para o HIV-1 e HIV-2 (ELISA anti-HIV-1/2,
Weiner Lab, Rosario – Argentina), realizada a partir de eluato de punção digital
em papel de filtro.
Todas as crianças e adolescentes de ambos os grupos (HIV-1+/aids e HIV-1-
negativas) receberam vacina de BCG intradérmica neonatal conforme
recomendação da OMS para áreas de risco para tuberculose (Moss et al.
2003), e 05 indivíduos do grupo HIV-1-negativo receberam o reforço aos seis
anos de idade.
2. Avaliação da hipersensibilidade do tipo tardio (DTH)
Os testes intradérmicos para avaliação de DTH foram realizados de acordo
com a técnica originalmente descrita por Mantoux (Mantoux 1908). Cinco tipos
de extratos antigênicos foram utilizados: solução proteica de Micobacterium
bovis purificada (2UT/0,1ml), estreptoquinase/estreptodornase (varidase),
candidina (100 μg/ml), tricofitina (100 μg/ml) e esporotriquina (100 μg/ml)
(Laboratório de Extratos Alergênicos Ltda, Rio de Janeiro). Todos os testes
foram realizados nas dependências do HAA/HDT, pela autora, médica
especialista em alergia e imunologia clínica.
Os antígenos foram injetados por via intradérmica com uma seringa
hipodérmica (agulha 26 a 27 gauge), posicionada obliquamente à superfície
cutânea, com o bisel voltado para cima. Após a injeção de 0.1 ml, observou-se
o aparecimento de uma pequena pápula superficial de 2 a 3 mm de diâmetro.
Quarenta e oito ou 72 horas após a aplicação do teste de DTH, a leitura foi
realizada, medindo-se o maior diâmetro da enduração observada no local da
aplicação. Com base nos resultados obtidos no grupo não infectado pelo HIV-1,
o diâmetro de enduração adotado como ponto de corte para positividade foi de
4mm. A figura 1 representa um exemplo de reação ao teste de DTH após 48
horas.
Consideramos, portanto, o teste de DTH positivo quando observamos área de
enduração com diâmetro igual ou superior a 4 mm. O indivíduo foi considerado
reator quando apresentou resultado positivo para pelo menos um antígeno
dentre os 05 testados. A anergia correspondeu à ausência de reatividade aos
05 antígenos testados.
O teste de DTH com 05 antígenos foi aplicado em 39 pacientes do grupo HIV-
1+/aids; um único paciente se recusou a realizar o teste, por reconhecer
impossibilidade de retornar para leitura. Dentre os 39 pacientes em que o teste
foi aplicado, 03 não retornaram para a leitura e foram excluídos. A leitura dos
testes de DTH foi realizada após 48 horas em 29 pacientes, e após 72 horas
em 07 pacientes. Os 56 indivíduos não-infectados pelo HIV-1 realizaram o
teste, e todos retornaram para a leitura em 48 horas. Os resultados dos testes
foram registrados em uma ficha para cada indivíduo (anexo 3).
3. Avaliação da hipersensibilidade do tipo imediato (ITH)
A avaliação da ITH foi realizada através de teste cutâneo pelo método de
puntura modificado de Pepys (1975). Na realização dos testes de leitura
imediata, todas as precauções recomendadas pela Academia Americana de
Asma Alergia e Imunologia (Demoly et al. 1998) foram rigorosamente seguidas,
o que incluiu:
a) disposição de equipamento de emergência para acesso imediato, com
adrenalina em solução milesimal já preparada em seringa;
b) exclusão de pacientes alérgicos sintomáticos e com histórico prévio
de reação anafilática, pelo risco de reação ou exacerbação dos
sintomas;
c) avaliação da qualidade dos extratos alergênicos utilizados, sua
concentração e validade;
d) realização de teste sobre superfície cutânea íntegra.
Além de pacientes apresentando o critério de exclusão descrito no ítem b,
foram também excluídos pacientes em uso de anti-histamínicos, pelo risco de
interferência nos resultados do teste. Foram utilizados extratos de 08
aeroalérgenos de relevância em nosso meio: poeira domiciliar, os ácaros
Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoides farinae e Blomia
tropicalis, epitélio de cão, epitélio de gato, Blatella germanica (barata) e extrato
misto de fungos dos gêneros Alternaria sp., Aspergillus sp., Cladosporium sp.,
Rhizopus sp., Penicillium sp., Rhodotorula sp (Laboratório ALERGOFAR
Farmácia de Alergia e Cosmética Ltda, Rio de Janeiro). Todos os testes foram
realizados nas dependências do HAA/HDT, pela autora, médica especialista
em alergia e imunologia clínica,
O teste de puntura consistiu na aplicação de gotas (aproximadamente 20μl) de
cada extrato alergênico na superfície volar dos membros superiores dos
pacientes, mantendo a distância mínima de 2 cm entre cada alérgeno. De
modo semelhante os controles positivo e negativo foram aplicados para excluir
resultados falso-negativos ou falso-positivos, respectivamente.
Após a aplicação das gotas procedeu-se a puntura, na qual uma agulha
hipodérmica (25 ou 26 gauge) era inserida na superfície epidérmica, a um
ângulo agudo (cerca de 30°), atravessando a gota. Em seguida, a agulha era
levemente levantada, elevando consigo uma pequena porção da epiderme sem
induzir sangramento. Uma agulha individual foi utilizada para a puntura de cada
extrato. Consideramos o teste de ITH positivo quando, no local da aplicação
do alérgeno, detectou-se uma pápula com diâmetro superior a 3mm, em
relação ao controle negativo, 20 minutos após a puntura. O indivíduo foi
considerado reator ao teste de ITH quando apresentou resultado positivo para
pelo menos um antígeno dentre os 08 testados. A figura 2 representa um
exemplo de teste de ITH após 20 minutos.
O teste de puntura foi realizado nos 40 pacientes do grupo HIV-1+/aids e nos
56 indivíduos do grupo HIV-1-negativo. Os resultados dos testes foram
registrados em uma ficha para cada indivíduo (anexo 3).
4. Dosagem de imunoglobulinas séricas
Trinta e nove pacientes infectados pelo HIV-1 foram submetidos a uma coleta
de aproximadamente 05 mililitros de sangue venoso, e o soro obtido após
centrifugação foi utilizado para dosagem de imunoglobulinas (IgA, IgM, IgG e
IgE) séricas totais. Em um único paciente do grupo HIV-1+/aids não foi
possível realizar a punção venosa por motivos técnicos. As dosagens de IgA,
IgM e IgG foram realizadas por imunonefelometria (Beckman – Coulter, Irlanda)
e a dosagem de IgE foi realizada por método de quimioluminescência (Centaur
– Bayer, Inglaterra). Os seguintes valores foram considerados normais:
IgE sérica (UI/ml) 03 – 09 anos < 115,0 09 – 13 anos < 230,0 IgA (mg/dl) 03 – 06 anos 23,0 - 190,0 07 – 12 anos 30,0 - 270,0 13 anos 80,0 – 230,0 IgG (mg/dl) 03 – 06 anos 400,0 - 1.300,0 07 – 12 anos 600,0 - 1.550,0 13 anos 700,0 - 1.650,0 IgM (mg/dl) todas as faixas etárias 50,0 – 250,0
Dez pacientes, dentre os 39, recebiam à época do estudo, doses mensais de
gamaglobulina endovenosa. A meia-vida do produto é de 03 semanas,
segundo descrição do fabricante sobre características farmacocinéticas do
produto utilizado (Endobulin S/D – Imunoglobulina humana endovenosa –
Immuno Produtos Biológicos e Químicos LTDA. Rio de Janeiro). A coleta de
sangue foi realizada imediatamente antes da nova dose de gamaglobulina
(aproximadamente 30 dias após a última aplicação da gamaglobulina
endovenosa).
5. Análise estatística
Na análise dos dados foram utilizados o Teste Exato de Fisher e a Regressão
Logística. A análise da distribuição dos valores de contagens de linfócitos T
CD4+, viremia e dosagem de imunoglobulinas foi realizada utilizando o
programa SPSS/PC (EUA).
6. Considerações éticas
O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa em
Humanos e Animais do HAA/HDT (anexo 4). Todos os participantes do estudo
foram informados sobre a natureza dos testes e procedimentos a serem
realizados, e a realização dos mesmos só ocorreu após obtenção de um
consentimento informado, assinado pelo progenitor ou seu responsável legal
(anexos 5 e 6). Medidas de segurança na realização de testes de
hipersensibilidade imediata citadas no item 3 dessa secção foram
rigorosamente cumpridas, a fim de garantir a integridade física dos
participantes do estudo.
E. RESULTADOS
1. Características clínicas, imunológicas e virais do grupo HIV-1+/aids
O grupo de estudo consistiu de 40 pacientes: 02 indivíduos HIV-1-postivos
assintomáticos e 38 indivíduos com aids, na faixa etária de 03 a 13 anos
(Tabela 1). A maioria dos pacientes foi infectada pela via perinatal (95%). Um
paciente hemofílico infectado através de hemoderivados contaminados e outro
com a via de infecção ignorada fizeram parte do grupo de estudo. No grupo
controle de indivíduos não-infectados a distribuição de gênero e idade foi
semelhante à do grupo HIV-1+/aids (Tabela 1).
Tabela 1 – Características dos indivíduos HIV-1+/aids e HIV-1-negativos HIV-1+/aids (n=40) HIV-1-negativos (n=56)
Idade n % n %
03 a 06 anos 13 32,5 21 37,5 07 a 10 anos 15 37,5 19 33,9 11 a 13 anos 12 30,0 16 28,6
Gênero
masculino 24 60,0 31 55,3 feminino 16 40,0 25 44,6
No momento do estudo, a maioria dos pacientes apresentava critérios clínicos de aids e estava em uso de HAART (35/38 - 92,1%). Vinte e dois dos 40 pacientes HIV-1+/aids apresentavam número de células T CD4+ dentro dos níveis de normalidade (55%) no momento em que o estudo foi realizado (classificação imunológica do CDC). Mais da metade dos pacientes estudados (21/40) apresentava carga viral variando entre 3,1 e 4,5 log10 cópias/ml (52,5%) (Tabela 2).
Tabela 2 – Contagem de células T CD4+ e viremia de pacientes HIV-1+/aids (n=40) no momento do estudo*
Variáveis n %
Contagem de células T CD4+ $
Normal 22 55,0
Abaixo do limite normal 18 45,0
Viremia (log10 cópias/ml)
Indetectável 10 25,0
1 - 2 0 0,0
2,1 - 3,0 4 10,0
3,1 - 4,0 15 37,5
> 4,1 11 27,5 * Foram considerados os valores de contagem de células T CD4+ e viremia mais próximos à data do teste (01 a 03 meses de intervalo, conforme descrito em material e método). $ consideradas normais contagens de células T CD4+ > 1000/μl para os pacientes de 03 e 05 anos e > 500/μl para pacientes de 06 a 13 anos. 2. Reatividade ao teste de DTH A Tabela 3 mostra os resultados dos testes de DTH nos grupos HIV-1+/aids
(n=36) e HIV-1-negativo (n=56). Nove dos 36 pacientes do grupo HIV-1+/aids
foram reatores (25%), enquanto 49 dos 56 indivíduos HIV-1-negativos foram
reatores (87,5%) (p<0,001).
Tabela 3 – Reatividade ao teste de DTH
HIV-1+/aids (n=36) HIV-1-negativos (n=56) DTH n % n %
Reatores# 9 25,0 49 87,5 Não-reatores 27 75,0 7 12,5
# foram considerados reatores os pacientes que apresentaram diâmetro de enduração ≥ 4mm para pelo menos 01 dos 05 antígenos testados p < 0,001 Avaliando-se os resultados dos testes de DTH discriminado pelo tipo de
antígeno (Tabela 4), entre os pacientes HIV-1+/aids reatores, o maior
percentual de positividade foi para a candidina: 88,9% (8 dos 9 pacientes). No
grupo HIV-1-negativo, predominou a positividade ao PPD (40 de 49 pacientes -
81,6%), seguido da varidase (42,8%). Analisando isoladamente a resposta ao
PPD, no grupo HIV-1-negativo, observa-se que 40 dos 56 indivíduos foram
reatores (71,4%), enquanto no grupo HIV-1+/aids 03 dos 36 pacientes testados
reagiram a esse antígeno (8,3%).
Tabela 4 – Positividade ao teste de DTH, discriminada por antígenos HIV-1+/aids (n=9) HIV-1-negativos (n=49)
Antígenos n % n %
Esporotriquina - 0,0 2 4,1 Tricofitina 1 11,1 4 8,2 Candidina 8 88,9 9 18,4 Varidase 1 11,1 21 42,8 PPD 3 33,3 40 81,6
Os resultados ao teste de DTH com PPD nos dois grupos, apresentados pelo
diâmetro da enduração em milímetros, são mostrados na tabela 5.
Tabela 5 – Reatividade ao PPD (mm de enduração) em indivíduos HIV-1+/aids (n=36) e HIV-1-negativos (n=56)
Valores de PPD HIV-1+/aids (n=36) HIV-1-negativos (n=56)
(mm) n % n %
0 29 80,0
13
23,2
1-3 4 11,1 3 5,3
4 2 5,5 5 8,9
> 5 1 2,7
35
62,5 Figura 3. Distribuição dos resultados ao teste de DTH para PPD, apresentados em diâmetro da enduração (em mm) e idade (anos) , nos grupos HIV-1+/aids (n= 36) e HIV-1-negativo (n=56).
A figura 3 mostra a distribuição dos resultados do teste de DTH para PPD de
acordo com a idade no grupo HIV-1+/aids e no grupo HIV-1-negativo.
3. Reatividade cutânea ao teste de DTH considerando-se os principais
marcadores prognósticos: níveis de células T CD4+ e carga viral.
No momento do estudo, 20 dos 36 pacientes do grupo HIV-1+/aids que realizaram o teste de DTH apresentavam valores de células T CD4+ considerados normais (55%). Dentre eles, 06 (30%) foram reatores ao teste de DTH. Três dos 16 indivíduos com valores de células T CD4+ abaixo da normalidade foram reatores ao teste de DTH (18,7%), sugerindo ausência de correlação entre níveis normais de células T CD4+ e reatividade ao teste de DTH (p=0,442) (Tabela 6). Tabela 6 – Reatividade ao teste de DTH estratificada de acordo com a contagem de células T CD4+ (T CD4+)# no grupo HIV-1+/aids
T CD4+
Normal (n=20) Abaixo do normal (n=16) DTH
n % n %
Reatores 6 30,0 3 18,7
Não-reatores 14 70,0 13 81,3 # Foram considerados os valores de contagem de células T CD4+ mais próximos à data do teste (01 a 03 meses de intervalo, conforme descrito em material e método). χ2 = 0,591 ; p = 0,442 ; RR = 1,857 Dentre os 09 pacientes do grupo HIV-1+/aids reatores ao teste de DTH, a maioria respondeu a apenas 01 dos 05 antígenos testados (Tabela 7). Com relação à carga viral no momento do estudo, detectável em 7 pacientes, esta variou de 3,29 a 4,36 log10 cópias/ml. No estudo retrospectivo dos prontuários, as principais intercorrências clínicas observadas no grupo de pacientes reatores ao DTH foram: tuberculose (pacientes 1 e 5), criptosporidiose (pacientes 4 e 7), candidíase (pacientes 4, 7 e 8) e diarréia crônica sem agente etiológico estabelecido (paciente 9). No momento do estudo, todos os 09 pacientes estavam assintomáticos. Tabela 7 – Níveis absolutos de células T CD4+ (T CD4+) e viremia (CV) nos pacientes do grupo HIV-1+/aids reatores ao teste de DTH
Paciente Idade (anos)
N0 de antígenos positivos$
T CD4+
(cél/μl)* CV
(log10cópias/ml) *
1# 11 1 (c) 304 4,36 2# 4 1 (c) 775 3,29 3 9 1 (c) 1331 3,48 4 8 1 (c) 591 3,95 5 13 3 (t, c, p) 654 Indetectável 6 3 1 (p) 2245 3,43 7 13 3 (c, v, p) 1067 Indetectável 8# 4 1 (c) 900 4,16 9 7 1 (c) 835 3,32
$ considerados dentre os 5(cinco) antígenos testados no teste de DTH. * contagens no momento do estudo. t = tricofitina, c = candidina, v = varidase e p = PPD # pacientes com níveis de células T CD4+ abaixo do normal
As contagens de células T CD4+ dos pacientes do grupo HIV-1+/aids reatores
ao teste de DTH estão representadas na figura 4A. Nesta plotagem, o paciente
6 foi excluído, por apresentar contagens muito dissociadas do restante do
grupo (mediana de 3.032 células/μl com variação de 2.245 a 3.225 células/μl).
As quantificações de viremia desses pacientes estão representadas na figura
4B. Nesta plotagem, as medidas de carga viral abaixo do limite de detecção
não foram representadas. Os dados mostrados nas figuras 4A e 4B
correspondem a exames realizados por esses pacientes desde a sua admissão
no HAA/HDT, disponíveis nos prontuários médicos.
O perfil imunológico dos pacientes reatores ao DTH indica predominância de
medianas dentro dos valores normais (figura 4A). Analisando-se a variação das
contagens individuais, somente o paciente 7 apresentou imunossupressão
grave (contagem de células T CD4+ < 200 células/μl) antes do início do HAART
(65 células T CD4+/μL).
No grupo de pacientes HIV-1+/aids não reatores ao teste de DTH, 06 dos 27
pacientes apresentaram em algum momento níveis de células T CD4+
compatíveis com imunossupressão grave (22,2%). As Figuras 5A e 4B
representam, respectivamente, perfil imunológico e carga viral dos pacientes do
grupo HIV-1+/aids não-reatores ao DTH, no momento do estudo.
Figura 4A. – Contagens de células T CD4+ dos 09 pacientes HIV-1+/aids reatores ao teste de DTH. As linhas verticais no topo e abaixo de cada caixa correspondem ao percentil 25 e 75; a extensão da caixa representa a variação dentro do percentil 50. A linha que atravessa a caixa representa a mediana. A barra superior corresponde ao maior valor observado; a inferior corresponde ao menor valor observado. Os círculos representam valores fora da distribuição. Os valores no eixo do X correspondem à identificação numérica dos pacientes. Os valores no eixo Y correspondem à contagem de células T CD4+ (células/μl). N representa o número de exames disponíveis para cada indivíduo.
Figura 4B. – Carga viral dos 09 pacientes HIV-1+/aids reatores ao teste de DTH representada em Log10. As linhas verticais no topo e abaixo de cada caixa correspondem ao percentil 25 e 75; a extensão da caixa representa a variação dentro do percentil 50. A linha que atravessa a caixa representa a mediana. A barra superior corresponde ao maior valor observado; a inferior corresponde ao menor valor observado. Os círculos representam valores fora da distribuição. Os valores no eixo do X correspondem à identificação numérica dos pacientes. Os valores no eixo Y correspondem à carga viral dos pacientes (log10). N representa o número de exames disponíveis para cada indivíduo.
Figura 5A – Contagens de células T CD4+ dos pacientes HIV-1+/aids não reatores ao DTH, distribuídos em grupos etários: 1= 03 a 06 anos; 2 = 07 a 10 anos e 3 = 11 a 13 anos. As linhas verticais no topo e abaixo de cada caixa correspondem ao percentil 25 e 75; a extensão da caixa representa a variação dentro do percentil 50. A linha que atravessa a caixa representa a mediana. A barra superior corresponde ao maior valor observado; a inferior corresponde ao menor valor observado. Os círculos representam valores fora da distribuição. Os valores no eixo do X correspondem à identificação numérica dos grupos etários de pacientes. Os valores no eixo Y correspondem à contagem de células T CD4+ (células/μl). N representa o número de indivíduos em cada grupo etário.
Figura 5B – Carga Viral dos pacientes HIV-1+/aids não reatores ao DTH, distribuídos em grupos etários: 1= 03 a 06 anos; 2 = 07 a 10 anos e 3 = 11 a 13 anos. As linhas verticais no topo e abaixo de cada caixa correspondem ao percentil 25 e 75; a extensão da caixa representa a variação dentro do percentil 50. A linha que atravessa a caixa representa a mediana. A barra superior corresponde ao maior valor observado; a inferior corresponde ao menor valor observado. Os círculos representam valores fora da distribuição. Os valores no eixo do X correspondem à identificação numérica dos grupos etários de pacientes. Os valores no eixo Y correspondem à carga viral (log10). N representa o número de indivíduos em cada grupo etário.
4. Dosagem de imunoglobulinas séricas: IgA, IgM, IgG e IgE
As imunoglobulinas foram dosadas em 39 dos 40 pacientes HIV-1+/aids.
Considerando-se o valor médio das dosagens de IgM, IgG e IgA, os valores
encontrados estão dentro da normalidade. Entretanto, analisando-se os
pacientes individualmente, 09 dos 39 pacientes (23,7%) apresentaram IgG
sérica elevada em relação aos limites normais (Figura 6A). Dentre eles, 03
pacientes recebiam gamaglobulina mensalmente.
Figura 6A – Dosagens de IgG sérica dos pacientes HIV-1+/aids. Cada símbolo representa o valor da dosagem de um paciente individual. As linhas tracejadas indicam o limite superior do valor de referência para cada faixa etária (03 a 06 anos – 1300 mg/dl; 07 a 12 anos - 1550 mg/dl ; 13 anos - 1650 mg/dl)
Apenas 02 pacientes (5,1%) apresentaram concentração de IgM sérica acima
do limite normal (Figura 6B). Concentrações elevadas de IgA foram observadas
em 10 dos 39 pacientes (25,6%), e em dois casos (5,1%) observamos
concentrações de IgA sérica abaixo do limite inferior, em um deles abaixo do
limite de detecção (Figura 6C).
Dezessete pacientes (43,5%) apresentaram níveis de IgE sérica elevados: em
10 pacientes a dosagem de IgE sérica foi superior a 300 UI/μl , e no restante a
elevação foi discreta (Figuras 7 A e 7B).
Figura 6B – Dosagens de IgM sérica dos pacientes HIV-1+/aids. Cada símbolo representa o valor da dosagem de um paciente individual. A linha tracejada indica o limite superior do valor de referência (Valor referencial= 50 – 250 mg/dl) Figura 6C – Dosagens de IgA sérica dos pacientes HIV-1+/aids. Cada símbolo representa o valor da dosagem de um paciente individual. As linhas tracejadas indicam o limite superior do valor de referência para cada faixa etária (03 a 06 anos – 190 mg/dl; 07 a 12 anos - 270 mg/dl; 13 anos - 230 mg/dl)
Figura 6C – Dosagens de IgA sérica dos pacientes HIV-1
+/aids. Cada símbolo representa o valor da dosagem de um paciente individual. As linhas tracejadas indicam o limite superior do valor de referência para cada faixa etária (03 a 06 anos – 190 mg/dl; 07 a 12 anos - 270 mg/dl; 13 anos - 230 mg/dl)
Figura 7. A) Dosagens de IgE sérica dos pacientes HIV-1+/aids de 03 a 09 anos. Cada símbolo representa o valor da dosagem de um paciente individual. A linha tracejada indica o valor de referência (valor referencial de normalidade para a faixa etária: <
Figura 7. A) Dosagens de IgE sérica dos pacientes HIV-1 /aids de 03 a 09 anos. Cada símbolo representa o valor da dosagem de um paciente individual. A linha tracejada indica o valor de referência (valor referencial de normalidade para a faixa etária:
+
< 115 UI/ml). B) Dosagens de IgE sérica dos pacientes HIV-1 /aids de 10 a 13 anos. Cada símbolo representa o valor da dosagem de um paciente individual. A linha tracejada indica o valor de referência (valor referencial de normalidade para a faixa etária:
+
< 230 UI/ml). Analisando-se a concentração de IgE sérica e níveis de células T CD4+,
observamos correlação entre elevação de IgE sérica e queda dos valores de
linfócitos T CD4+ (p=0,007)(Tabela 8).
Tabela 8 – Dosagem de IgE sérica e níveis absolutos de células T CD4+ (T CD4+) no grupo HIV-1+/aids
TCD4+
Normal Abaixo do normal IGE SÉRICA
n % n %
Normal 16 76,2 6 33,3 Elevado 5 23,8 12 66,7
p = 0,007
5. IgE sérica e reatividade aos testes de ITH e DTH
Avaliando a resposta ao teste de ITH, nos grupos de pacientes HIV-1+/aids (n= 40) e de indivíduos HIV-1-negativos (n=56) a reatividade a pelo menos um extrato alergênico foi de 32,5% e 39,3%, respectivamente. Considerando-se a positividade para os diferentes antígenos, perfis semelhantes foram
observados nos dois grupos. O antígeno mais prevalente em ambos os grupos foi a poeira domiciliar. A relação entre a IgE, uma imunoglobulina associada a resposta TH2, e a reatividade ao teste de ITH (resposta TH2) e ao teste de DTH (resposta TH1) foi avaliada. Quando analisamos os níveis de IgE sérica e a reatividade ao teste de ITH no grupo HIV-1+/aids (Tabela 9), observamos correlação positiva entre elevação da IgE sérica e reatividade ao teste de ITH (p=0,029). Oito dos 17 pacientes com IgE sérica elevada apresentaram reatividade ao teste de ITH, o que representou uma reatividade de 47%. Tabela 9 – Níveis de IgE sérica* e reatividade aos testes de ITH e DTH no grupo HIV-1+/aids
NÚMERO DE CRIANÇAS E REATIVIDADE AOS TESTES
ITH (n=39) DTH (n=35) NÍVEL DE IGE
Positivo Negativo Positivo Negativo
Normal 3 19 6 13 Elevado 8 9 3 13
* os níveis de IgE foram considerados como normais ou elevados de acordo com os parâmetros fornecidos pelo fabricante dos kits na sua dosagem. ITH χ2 = 4,800 ; p = 0,029 ; RR = 5,630 DTH χ2 = 0,735 ; p = 0,391 ; RR = 0,500 Por sua vez, a correlação entre elevação de IgE sérica e perda de reatividade ao teste de DTH, um fenômeno TH1, não foi observada (p=0,39) (Tabela 9). Na avaliação isolada da reatividade ao PPD, também não se observou correlação entre elevação de níveis de IgE sérica e perda de reatividade (p=0,459). 6. Análise dos resultados de testes de ITH e DTH nos pacientes HIV-
1+/aids e indivíduos HIV-1-negativos
Quando avaliamos a co-responsividade aos testes de ITH (resposta TH2) e DTH (resposta TH1) no grupo de indivíduos HIV-1-negativos (n= 56), relação inversa entre reatividade de ITH e DTH foi observada (Tabela 10). Dentre os 49 indivíduos reatores ao teste de DTH, mais da metade (55,1%) não apresentou reação ao teste de ITH (27/49) (p=0,023). No grupo de pacientes HIV-1+/aids também observamos uma tendência a correlação inversa entre a reatividade aos testes de ITH e DTH. A maior parte dos indivíduos reatores ao DTH não reagiram ao ITH (8/9 – 88,8%), e quase todos os pacientes reatores ao ITH não reagiram ao DTH (11/12). Nesse grupo, a correlação não teve significado estatístico (p=0,094) (Tabela 11).
Tabela 10 – Reatividade aos testes de ITH e DTH no grupo de indivíduos HIV-1-negativos
DTH
Reator Não-reator ITH
n % n %
Reator 22 44,9 - 0,0 Não Reator 27 55,1 07 100,0
Total 49 100,0 07 100,0 p = 0,023 Tabela 11 – Reatividade aos testes de ITH e DTH nos pacientes HIV-1+/aids
DTH
Reator Não-reator ITH
Absoluto % Absoluto %
Reator 01 11,1 11 40,7 Não Reator 08 88,9 16 59,3
Total 09 100,0 27 100,0 p = 0,094 F. DISCUSSÃO
O presente estudo avaliou imunidade celular e humoral em crianças e
adolescentes infectados pelo HIV-1 mediante utilização de testes de DTH, ITH
e dosagem de imunoglobulinas séricas (IgA, IgM, IgG e IgE). Os resultados dos
testes de DTH e ITH deste grupo foram comparados com os resultados obtidos
em crianças e adolescentes HIV-1-negativos.
Considerando-se a reatividade ao teste de DTH para pelo menos um antígeno,
diferentes índices de reatividade foram observados entre os pacientes
HIV-1+/aids e indivíduos não-infectados (25% e 87,5%, respectivamente). A
reatividade ao DTH entre indivíduos HIV-1-negativos foi semelhante à
observada na população em geral (Palmer & Reed 1974). A redução da
reatividade ou anergia no teste de DTH em pacientes infectados pelo HIV-1
tem sido descrita em adultos e crianças (Blatt et al. 1993, Kornbluth &
McCutchan 1993, Klein et al. 1999, Razka et al. 1996).
Vários fatores podem influenciar a reatividade ao teste de DTH, tais como: o
tempo decorrido entre a exposição ao antígeno e a realização do teste, idade,
estado nutricional e presença de alterações imunológicas (Ahmed & Blose
1983, Olivier 2000). Em nosso estudo, o grupo de indivíduos HIV-1-negativos
estava em uma mesma faixa etária e sócio-econômica que os pacientes
HIV-1+/aids. Nossos resultados sugerem que alterações imunológicas
decorrentes da infecção pelo HIV-1 estejam associadas à marcante perda de
reatividade ao teste de DTH.
A imunossupressão decorrente da depleção de células T CD4+ é reconhecida
como a alteração imunológica de maior impacto na reatividade ao teste de DTH
(Markowitz et al. 1993, Rogers et al. 2000, Barrón et al. 2001). Os linfócitos T
CD4+ têm um papel fundamental na infecção pelo HIV-1. Essas células
produzem citocinas que estimulam a resposta imune humoral, gerando
anticorpos específicos para proteínas do vírus, e a resposta imune celular,
através dos linfócitos T CD8+ citolíticos. Portanto, a destruição das células T
CD4+ é um fenômeno que compromete profundamente a resposta imune na
infecção pelo HIV-1 (Norris & Rosenberg 2001).
A contagem de células T CD4+ é considerada um importante marcador
prognóstico na infecção pelo HIV-1/aids. Para avaliar a relação entre a
reatividade aos testes de DTH e níveis de células T CD4+, os resultados do
teste de DTH foram estratificados segundo as contagens de células T CD4+. A
maioria (70%) dos indivíduos infectados pelo HIV-1 com contagem normal de
células T CD4+ não respondeu ao teste de DTH. Além disso, 03 dos 16
pacientes com contagens de células T CD4+ abaixo do normal apresentaram
reação ao teste do DTH. Dessa forma, em nosso estudo não observamos
associação entre as contagens de células T CD4+ e a reatividade ao teste de
DTH, diferentemente do que foi observado em outros estudos (Blatt et al. 1993,
Razka et al. 1996, Klein et al. 1999).
A relação da reatividade do DTH com reconstituição imunológica, definida por
incremento de células T CD4+, pós-instituição do HAART, foi também avaliada.
Mais de 90% dos indivíduos infectados pelo HIV-1 e notificados como aids
estavam em tratamento com HAART. Todos os 9 pacientes reatores ao DTH
recebiam HAART, e 5 deles tinham evidências de reconstituição imunológica
pós-HAART com aumento de 2 a 6 vezes na contagem de células T CD4+ nas
12 primeiras semanas após início do HAART. Entretanto, incrementos na
contagem de células T CD4+ após o HAART também foram observados entre
os pacientes não-reatores do grupo HIV-1+/aids. Em nosso estudo, a
reconstituição imunológica definida como aumento da contagem de células T
CD4+ após o HAART não pareceu influenciar a positividade ao DTH.
De fato, estudos recentes demonstraram que nem sempre a reconstituição
imunológica observada com o HAART reflete a melhora de parâmetros
funcionais como a reatividade ao DTH e produção de citocinas estimuladoras
de imunidade celular (Chougnet et al. 1998, Valdez et al. 2002). Mesmo que a
maioria dos pacientes responda ao HAART com importante elevação dos
níveis de células T CD4+, grande parte destas células pode ter o fenótipo de
células virgens (Cohen Stuart et al. 1998, Valdez et al. 2000). A depleção de
células T CD4+ de memória compromete a resposta imune celular desses
pacientes, que passam a apresentar falhas no repertório imunológico. As
“lacunas” no repertório podem se associar a perda de reatividade ao teste de
DTH contra antígenos contra os quais o indivíduo já foi previamente
sensibilizado (Valdez 2002).
Apesar de observarmos dissociação entre os níveis de células T CD4+ e
reatividade ao DTH para os pacientes do grupo HIV-1+/aids de modo geral, um
paciente apresentou evolução distinta. Esse paciente, atualmente um
adolescente de 13 anos de idade, realizou o teste cutâneo de DTH para
candidina e PPD antes de iniciar o HAART, aos 08 anos de idade. Naquele
momento, seu nível absoluto de linfócitos T CD4+ era de 65 células/μl e não se
observou reação para nenhum dos dois antígenos testados. A reconstituição
imunológica pós-HAART foi evidenciada, e aproximadamente 05 anos após
início do tratamento esse paciente apresentava contagem de linfócitos T CD4+
normal (1.067 células/μl) e viremia indetectável. No momento desse estudo, o
teste de DTH revelou resultados positivos para a candidina, varidase e PPD.
Nesse adolescente infectado pelo HIV-1, em particular, a reconstituição
imunológica induzida pelo HAART foi acompanhada da recuperação da
resposta imune celular de memória avaliada pelo teste de DTH.
Nos demais pacientes reatores ao DTH, não havia informação sobre realização
de testes de DTH previamente ao tratamento. Uma das limitações de nosso
estudo foi o seu desenho de corte transversal, de forma que não pudemos
obter informações sobre a reatividade prévia (anterior ao HAART) aos
antígenos testados nesse estudo.
Avaliando a especificidade da resposta ao DTH, diferença significativa foi
observada entre os grupos HIV-1-negativo e positivo. No grupo de crianças e
adolescentes não-infectados a maior positividade observada foi para o PPD
(81,6% - 40/56 pacientes), enquanto no grupo HIV-1+/aids a maior reatividade
foi observada com a candidina (88,8% - 8 / 9 pacientes). A grande maioria dos
pacientes HIV-1+/aids não respondeu ao PPD, enquanto o contrário foi
observado entre os indivíduos HIV-1-negativos.
A eficácia da vacina BCG na proteção contra formas graves da tuberculose,
causada pelo M. tuberculosis, justifica a sua utilização em áreas de risco, como
é o caso do Brasil (AAP 2000). As micobactérias são patógenos intracelulares
obrigatórios, e tanto a vacinação, como a exposição natural, são capazes de
induzir uma potente resposta TH1 (Shirakawa et al. 1997, Marchant et al.
1999). Nesse contexto, a reatividade intradérmica ao PPD, em crianças
vacinadas e/ou expostas ao M. tuberculosis pode ser um marcador da resposta
TH1 geradora de imunidade celular de memória contra esse patógeno.
Em nosso estudo, todas as crianças e adolescentes infectados e não-
infectados foram vacinadas com BCG no período neonatal. O reforço da BCG
aos 06 anos é contra-indicado nos pacientes HIV-1+ e não foi realizado em
nenhum paciente desse grupo. No grupo de indivíduos HIV-1-negativos,
somente 05 das 45 crianças maiores de 06 anos receberam o reforço da BCG.
Dessa forma, a maioria dos indivíduos HIV-1-negativos reatores ao PPD
também receberam apenas a BCG neonatal. A boa reatividade ao PPD
(81,6%) nos indivíduos HIV-1-negativos, principalmente nas faixas etárias de
07 a 13 anos, sugere que a imunização com BCG não pareceu influenciar a
reatividade ao PPD.
A reatividade ao PPD associada à vacina de BCG parece sofrer redução
progressiva com o tempo decorrido (Olivier 2000; Almeida et al. 2001), sendo
perdida após anos decorridos da vacinação. Estudos realizados em áreas de
elevada prevalência de tuberculose observaram que a exposição ao bacilo
pode ser mais importante que a vacinação com BCG na indução de uma prova
postiva para tuberculina (Almeida et al. 2001, Hizel et al. 2004, Sociedad
Espanola de Infectologia Pediatrica 2003). Uma vez que a influência da vacina
BCG sobre a reatividade ao PPD diminui com o passar do tempo, acredita-se
que a preservação da resposta ao PPD pode indicar exposição a
micobactérias (Alvarez et al. 1996).
Não podemos excluir a possibilidade de que o elevado percentual de
reatividade ao PPD no grupo de indivíduos HIV-1-negativos se relacione a
contato com micobactérias. Estudos indicam alta reatividade ao PPD em
indivíduos não vacinados e expostos a micobactérias (Hizel et al. 2003,
Almeida et al. 2001). É importante observar que nenhuma criança ou
adolescente HIV-1-negativo tinha história ou sintomas sugestivos de
tuberculose. Embora os indivíduos HIV-1-negativos vivam em outra cidade, não
acreditamos que existam diferentes níveis de exposição ao M. tuberculosis
nessas duas localidades. A hiporreatividade e/ou anergia ao PPD observada no
grupo de pacientes HIV-1+/aids poderia estar relacionada a uma deleção de
clones de linfócitos T específicos para micobactérias em uma população
igualmente exposta a esse agente. Entretanto, a baixa incidência de
tuberculose no grupo de indivíduos HIV-1+/aids não-reatores ao PPD (apenas
02 pacientes) sugere que algum grau de resposta imune celular para
micobactérias possa existir, apesar do DTH negativo.
Entre os resultados do teste de DTH no grupo HIV-1+/aids, destaca-se a maior
positividade a candidina. A maioria dos reatores ao DTH reagiu a apenas esse
antígeno (8/9). A Candida sp é está presente na flora microbiana normal, e um
teste intradérmico de leitura tardia positivo para candidina é esperado em 52%
a 57% da população (Ahmed & Blose 1983). No estudo de Galhardo e
colaboradores (2000), a candidina também foi o antígeno com maior índice de
positividade em indivíduos infectados e não-infectados pelo HIV-1. Porém,
outros estudos realizados em grupos de pacientes infectados pelo HIV-1
demonstram uma redução da reatividade a Candida sp comparado com
controles não-infectados (Raszka et al. 1996, Klein et al. 1999, Leigh et al.
2001).
Estudo da resposta imune celular em crianças infectadas pelo HIV-1, antes e
após a instituição de HAART, demonstrou uma importante recuperação da
resposta celular no teste intradérmico com antígenos da Candida albicans 24
semanas após início do tratamento, que não ocorreu para outros antígenos,
como o toxóide tetânico (Blazevic et al. 2001). Segundo os autores, essa
recuperação seletiva poderia ser atribuída a uma maior chance de restauração
da resposta imune celular a antígenos com maior nível de exposição, como é o
caso da C. albicans. Foi sugerido que quanto maior o nível de exposição a um
antígeno, maiores são as chances de recuperação da resposta imune celular,
como é o caso da C. albicans .
A escolha do valor de 4 mm (para o diâmetro da enduração) como ponto de
corte para caracterizar uma reação positiva no teste de DTH também deve ser
discutida. Essa decisão baseou-se no grande número de indivíduos HIV-1-
negativos que apresentaram reações a partir desse valor. Embora
classicamente o valor de 5 mm seja adotado, em diferentes estudos, índices
variados a partir de 2 mm são considerados positivos (Ahmed & Blose 1983,
Blatt et al. 1993, Klein et al. 1999, Valdez et al. 2000). O objetivo primário do
nosso estudo foi avaliar o potencial de resposta imune celular de memória dos
pacientes HIV-1+/aids. Existem indícios de que valores a partir de 01 mm de
diâmetro de enduração ao teste de DTH se correlacionam com resposta de
linfoproliferação positiva in vitro (Ahmed & Blose 1983); desta forma o valor de
4 mm é indicativo de presença de resposta imune celular. Além disso, por se
tratar de uma população com comprometimento imunológico importante, a
adoção do limiar de reatividade de 05 mm poderia subestimar a capacidade de
resposta em crianças e adolescentes com HIV-1+/aids.
Com relação à imunidade humoral, não observamos aumento expressivo dos
níveis de IgG sérica ou mesmo hipergamaglobulinemia nos pacientes com HIV-
1+/aids, ao contrário do que foi descrito em outros estudos (Lyamuya et al.
1999, Chong et al. 2001, De Milito et al. 2004, Wright et al. 1990). Talvez esse
fato se justifique pelo amplo uso de HAART, apesar de não termos dosagens
de imunoglobulinas prévias ao início do tratamento para avaliarmos essa
possibilidade. Dentre os pacientes que apresentaram elevação de IgG, 03
recebiam gamaglobulina mensalmente, mas esse fato não pareceu influenciar
nos resultados (p=0,915).
No grupo HIV-1+/aids observamos uma relação inversa entre IgE sérica e
contagem de células T CD4+, corroborando dados que sugerem papel da IgE
como marcador de evolução da infecção para o estado de aids (Vigano et al.
1995). Quase a metade dos pacientes com IgE sérica elevada (47%), foram
reatores ao teste de ITH, conforme já observado em outro estudo em adultos
(Corominas et al. 2000). A relação entre IgE e reatividade ao ITH sugere
associação com atopia. Entretanto, essa correlação nem sempre é observada:
ausência de associação entre IgE elevada e atopia, avaliada por testes de ITH
já foi observada em outros estudos com crianças infectadas pelo HIV-1 (Vigano
et al. 1995, Bacot et al. 1997). Apesar disso, os pacientes HIV-1+/aids não
tinham histórico de doenças alérgicas, e o índice de positividade aos testes
cutâneos de hipersensibilidade imediata não diferiu daqueles normalmente
encontrados na população em geral (Patterson et al. 1997).
A capacidade de modulação da resposta imune pelo contato com
micobactérias por infecção natural, ou pela vacinação com BCG, ambos
induzindo forte resposta imune celular do tipo TH1 e reduzindo fenômenos
TH2, foi demonstrada por Shirakawa e colaboradores em 1997. Apesar de
resultados divergentes já terem sido descritos (Ozmen et al. 2002), muitos
estudos reafirmaram relação inversa entre a vacinação com BCG e
desenvolvimento de atopia (Strannegard et al. 1998, Aaby et al. 2000, Annus et
al. 2004, Vargas et al. 2004), possivelmente em virtude do importante papel do
BCG como indutor de resposta do tipo TH1. Um recente artigo de revisão
sobre o assunto sugere que o efeito imunomodulador do BCG sobre a atopia
poderia estar associado à ativação de células T CD4+ regulatórias, as quais
secretando IL-10, teriam a capacidade de impedir a diferenciação para o perfil
de resposta TH2 (von Hertzen & Haahtela 2004).
Em nosso estudo, apesar de não termos como objetivo avaliar a associação
entre BCG/PPD e atopia, destacamos que no grupo não-infectado pelo HIV-1,
23 dos 40 indivíduos reatores ao teste de PPD tinham teste de ITH negativo
(57,5%). Nos outros 17 indivíduos, independentemente de estar ou não
associada ao BCG, a resposta TH1 representada pelo PPD reator não pareceu
inibir a resposta TH2. Nesse momento, é oportuno registrar que a positividade
discretamente maior ao teste de ITH no grupo HIV-1-negativo, comparado com
o grupo HIV-1+/aids pode ser decorrente de um possível viés de amostragem.
Os indivíduos não infectados pelo HIV-1 foram voluntariamente incluídos, mas
não podemos descartar a possibilidade de que a oportunidade de investigar a
sensibilização alérgica com teste de ITH tenha estimulado o comparecimento
de crianças e adolescentes com algum tipo de sintoma alérgico.
Por outro lado, na evolução para aids existem evidências de uma alteração do
perfil de resposta imune do tipo TH1 para o tipo TH2 (Romagnani 1997,
Romagnani 2000). Avaliando a reatividade aos testes de DTH e ITH no grupo
HIV-1+/aids, observou-se uma correlação inversa, sugerindo que ativação de
células com perfil TH2 (reatividade ao ITH) poderia estar ocorrendo em
detrimento da resposta imune celular do tipo TH1 avaliada pelo teste de DTH.
Nesses pacientes, possível perda da resposta imune celular no decorrer da
infecção pelo HIV-1 poderia estar associada a uma tendência a sensibilização
atópica. Entretanto, a indisponibilidade de dados sobre a reatividade prévia dos
pacientes estudados quanto aos testes de DTH e ITH não nos permite concluir
esses fatos.
Maior casuística e tempo mais prolongado de seguimento dos pacientes devem
contribuir para o esclarecimento do significado clínico dos resultados
observados nesse estudo. A relevância das informações fornecidas por uma
bateria limitada em 05 antígenos no teste de DTH, diante do imenso potencial
de resposta de um indivíduo contra os mais diferentes estímulos antigênicos
necessita ser estabelecida.
Apesar disso, os testes de DTH e ITH oferecem ao clínico uma oportunidade
de avaliação da imunidade in vivo, com a vantagem da facilidade de execução
e baixo custo. A realização desses testes em pacientes infectados pelo HIV-1,
antes e ao longo do tratamento com HAART poderia esclarecer melhor o seu
significado clínico, avaliando a reconstituição imunológica de forma mais
específica e revelando possível contribuição no acompanhamento desses
pacientes. Uma favorável relação custo-benefício poderia estimular a aplicação
de rotina desses testes, sobretudo do teste de DTH, no acompanhamento
clínico de indivíduos infectados pelo HIV-1.
G. CONCLUSÕES
1. Indivíduos HIV-1+/aids e HIV-1-negativos apresentaram índices de
reatividade ao teste de DTH muito diferentes (25% e 87,5%). A
especificidade da resposta também diferiu entre os grupos, com maior
reatividade dos indivíduos HIV-1-negativos ao PPD e maior reatividade
dos pacientes HIV-1+/aids a candidina.
2. Ausência de alterações significativas da resposta imune humoral
mediante dosagem de imunoglobulinas séricas (IgA, IgM e IgG) em
pacientes HIV-1+/aids.
3. Associação inversa entre contagens de células T CD4+ e níveis de IgE, e
relação de sensibilização atópica com elevação de IgE podem sugerir
tendência a perfil de resposta TH2 na evolução da infecção pelo HIV-1.
4. Dissociação entre contagens de células T CD4+ e responsividade ao
DTH sugere possíveis lacunas no repertório imunológico dos pacientes
infectados pelo HIV-1, algumas vezes não restauradas após tratamento.
Estudos de longo prazo, acompanhando esses pacientes por maior
tempo, são necessários para revelar o significado clínico dessa
observação.
H. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
AAP American Academy of Pediatrics 2000. Report of the Committee on
Infectious Diseases - Pickering LK, Peter G, Baker CJ, Gerber MA,
MacDonald NE, Orenstein WA, Patriarca P in: Red Book 25 ed. Elk Grove
Village, IL, USA p. 593-612.
Aaby P, Shaheen SO, Heyes CB, Goudiaby A, Hall AJ, Shiell AW 2000.
Early BCG vaccination and reduction in atopy in Guinea-Bissau. Clin Exp
Allergy 30:644-50.
Ahmed AR , Blose DA 1983. Delayed-type hypersensitivity skin testing. Arch
Dermatol 119:934-45.
Aidsinfo (www.hivatis.org) 2004-a. Guidelines for the use of antiretroviral
agents in HIV-infected adults and adolescents, 29 de Outubro 2004.
Aidsinfo (www.hivatis.org) 2004-b. Guidelines for the use of antiretroviral
agents in pediatric HIV infection, 30 de Novembro 2004.
Al-Harthi L, Voris J, Patterson BK, Becker S, Eron J, Smith KY, D’Amico R,
Mildvan D, Snidow J, Pobiner B, Yau L, Landay A 2004. Evaluation of the
impact of highly active antiretroviral therapy on immune recovery in
antiretroviral naive patients. HIV Medicine 5:55-65.
Almeida LMD, Barbieri MA, Paixão AC, Cuevas LE 2001. Use of purified
protein derivative to assess the risk of infection in children in close contact
with adults with tuberculosis in a population with high Calmette-Guérin
bacillus coverage. Pediatr Infect Dis J 20:1061-5.
Altfeld M, Addo MM, Kreuzer KA, Rockstroh JK, Dumoulin FJ, Schliefer K,
Leifeld L, Sauerbruch T, Spengler U 2000. TH1 to TH2 shift of cytokines in
peripheral blood of HIV-infected patients is detectable by reverse
transcriptase polymerase chain reaction but not by enzyme-linked
immunosorbent assay under nostimulated conditions. JAIDS 23:287-294.
Alvarez MH, Gallardo RV, García IM, Garrido, NC, Baamonde MIO, Sotillo
PQ 1996. Estudio restrospectivo sobre la tuberculina en ninõs menores de
19 años. An Esp Pediatr 44:234-38.
Annus T, Montgomery SM, Riikjav MA, Björkstén B 2004. Atopic disorders
among Estonian schoolchildren in relation to tuberculin reactivity and the
age at BCG vaccination. Allergy 59:1068-73.
Bacot BK, Paul ME, Navarro M, Abramson SL, Kline MW, Hanson C,
Rosenblatt HM, Shearer WT 1997. Objective measures of allergic disease in
children with human immunodeficiency virus infection. J Allergy Clin
Immunol 100:707-711.
Barrón, ACO, Lado Lado FL, Porvén CP, Zúniga VL 2001. Utilidad de los
tests cutáneos (mantoux y prueba de hipersensibilidad retardada) en la
infección por el HIV. An Med Interna (Madrid) 18(12): 644-649).
Blatt SP, Hendrix CW, Butzin CA, Freeman TM, Ward WW, Hensley RE,
Melcher GP, Donovan DJ, Boswell RN 1993. Delayed-type hypersensitivity
skin testing predicts progression to AIDS in HIV-infected patients. Ann Intern
Med 119(3):177-84.
Blazevic V, Jankelevich S, Steinberg SM, Jacobsern F, Yarchoan R,
Shearer GM 2001. Highly active antiretroviral therapy in human
immunodeficiency virus tipe1-infected children: Analysis of cellular immune
response. Clin Diag Lab Immunol 8(5):943-48.
Bongertz V 2001. Vertical Human Immunodefficiency Virus Type 1–HIV-1-
Transmission – A Review. Mem Inst Oswaldo Cruz 96(1): 1-14.
Burns DN, Mofenson LM 1999. Paediatric HIV-1 infection. Lancet 354(suppl
II):1-6.
Calleja JMG, Walker N, Cuchi P, Lazzari S, Ghys PD, Zacarias F 2002.
Status of the HIV/AIDS epidemic and methods to monitor it in the Latin
America and Caribbean region. AIDS 16(suppl 3):S3-S12.
Cao H, Walker BD 2000. Immunopathogenesis of HIV-1 infection. Clin
Dermat 18:401-10.
Cheingsong-Popov R, Panagiotidi C, Bowcock S, Aronstam A, Wadsworth J,
Weber J 1991. Relation between humoral responses to HIV gag and env
proteins at seroconversion and clinical outcome of HIV infection. Brit Med J
302:23-6.
Cheng CW, Ng MT, Chan SY, Sun WH 2004. Low dose BCG as adjuvant
therapy for superficial bladder cancer and literature review. ANZ J Surg
74(7):569-72.
Chong Y, Ikematsu H, Ariyama I, Chijiwa K, Li W, Yamaji K, Kashiwagi S,
Hayashi J 2001. Evidence of B cell clonal expansion in HIV type 1-infected
patients. Aids Res Human retroviruses 17(16):1507-15.
Chougnet C, Fowke KR, Mueller BU, Smith S, Zuckerman J, Jankelevitch S,
Steinberg SM, Luban N, Pizzo PA, Shearer GM 1998. Protease inhibitor and
triple-drug therapy: cellular immune parameters are not restored in pediatric
AIDS patients after 6 months of treatment. AIDS 12:2397-406.
Clerici M, Shearer GM 1994. The TH1-TH2 hypotesis of HIV infection: new
insights. Immunol Today 15(12):575-58.
Cohen Stuart JWT, Slieker WAT, Rijkers GT, Noest A, Boucher CAB, Suur
MH, Boer R, Geelen SPM, Scherpbier HJ, K+Hartwig NG, Hooijkaas H,
Roos MT, Graeff-Meeder B, Groot R, Dutch study group for children with
HIV infections 1998. Early recovery of CD4+ T limphocytes in children on
highly active antiretroviral therapy. AIDS 12:2155-59.
Connick E, Lederman M, Kotzin B 2000. Immune reconstitution in the first
year of potent antiretroviral therapy and its relationship to virologic response.
J infect Dis 181:358-63.
Connor EM, Sperling RS, Gelber R, Kiselev P, Gwendolyn S, O’Sullivan MJ,
VanDyke R, Bey M, Shearer W, Jacobson RL, Jimenez E, O’Neill E, Bazin
B, Delfraissy JF, Culnane M, Coombs R, Elkins M, Moye J, Stratton P,
Balsley J 1994. Reduction of maternal-infant transmission of human
immunodeficiency virus type 1 with zidovudine treatment. N Eng J Med
331(18):1173-80.
Corominas M, Garcia JF, Mestre M, Fernandez-Viladrich P, Buendia E
2000. Predictors of atopy in HIV-infected patients. Ann Allergy Asthma
Immunol 84:607-611.
De Milito A, Nilsson a, Titanji K, Thortensson R, Reizenstein E, Narita. M,
Grutzmeier S, Sonnerborg A, Chiodi F 2004. Mechanisms of
hypergammaglobulinemia and impaired antigen-specific humoral immunity
in HIV-1 infection. Blood 103:2180-86.
De Milito A 2004. B lymphocyte dysfunctions in HIV infection. Curr HIV Res
2(1):11-21.
Demoly P, Michel FB, Bousquet J 1998. In vivo methods for study of allergy
skin tests, techniques, and interpretation. in: Middleton Jr, E.; Reed, C.E.;
Ellis, E.F.; Adkinson Jr, N.F; Yunginger, J.W.; Busse, W.W. Allergy
Principles and Practice, 5ª edição, Mosby, p. 430-9.
Demoustier A, Gubler B, Lambotte O, de Goer MG, Wallon C, Goujard C,
Delfraissy JF, Taoufik Y 2002. In patients on prolonged HAART, a
significant pool of HIV infected CD4 T cells are HIV-specific. AIDS 16:1749-
1754.
Douek DC, Brenchley JM, Betts MR, Ambrozak DR, Hill BJ, Okamoto Y,
Casazza, JP, Kuruppu J, Kunstman K, Wolinsky S, Grossman Z, Dybull M,
Oxenlus A, Price DA, Connors M, Koup RA 2002. HIV preferentially infects
HIV-specific CD4+T cells. Nature 417:95-98.
Ellaurie M, Rubinstein A, Rosenstreich DL 1995. IgE levels in pediatric
HIV-infection. Ann Allergy Asthma Immunol 1995; 75:332-36.
Empson M, Bishop GA, Nightingale B, Garsia R 1999. Atopy, anergic
status, and cytokine expression in HIV-infected subjects. J Allergy Clin
Immunol 103:833-42.
Florio G, Petraroli A, Patella V, Massimo T, Marone G 2000. The
immunoglobulin superantigens-biding site of HIV-1 gp120 activates human
basophils. AIDS 14:931-38.
Galhardo MCG, Perez M, Morgado MG, Almeida S, Azevedo LMS, Georg I,
Ferreira H, Sarno EN 2000. Search for evidence of a TH2 profile in HIV+
patients. Int J Dermatol 39:109-15.
Galli G, Annunziato F, Cosmi L, Manetti R, Maggi E, Romagnani S 2001.
Th1 and th2 responses, HIV-1 coreceptors and HIV-1 infection. J Biol Regul
Homeost Agents 15(3):308-13.
Galvão-Castro B, Couto-Fernandez JC, Castilho EA, Pereira HG, Pereira M
1987. Human immunodeficiency virus infection in Brazil. J.A.M.A. 257:2592-
93.
Gea-Banacloche JC, Lane HC 1999. Immune reconstitution in HIV infection.
AIDS 13 (suppl A):S25-S38.
Grubman S, Gross E, Lerner-Weiss N, Hernandez M, McSherry GD, Hoyot
LG, Boland M, Oleske JM 1995. Older children and adolescents living with
perinatally acquired human immunodeficiency virus infection. Pediatrics
95:657-63.
Hamers FF, Downs AM 2004. The changing face of the HIV epidemic in
western Europe: what are the implications for public health policies? Lancet
364:83-94.
HIV Paediatric Prognosis Markers Collaborative Study Group 2003. Short-
term risk of disease progression in HIV-1-infected children receiving no
antiretroviral therapy or zidovudine monotherapy: a meta-analysis. Lancet
362:1605-11.
Hizel K, Maral I, Karakus R, Aktas F 2004. The influence of BCG
immunization on tuberculin reactivity and booster effect in adults in a country
with high prevalence of tuberculosis. Clin Microbiol Infect 10:980-83.
Hladik F, Bender S, Akridge RE, Hu YX, Galloway C, Francis D, McElrath
MJ 2001. Recombinant HIV-1 glycoprotein 120 induces distinct types of
delayed hypersensitivity in persons with or without pre-existing immunologic
memory. J Immunol 166:3580-88.
Ho DD, Huang YX 2002. The HIV-1 vaccine race. Cell 110:135-38.
Imami N, Pires A, Hardy G, Wilson J, Gazzard B, Gotch F 2002. A balanced
type1/type2 response is associated with long-term nonprogressive human
immunodeficiency virus type 1 infection. J Virol 76(18):901123.
Israel-Biet D, Labrousse F, Tourani JM, Sors H, Andriew JM, Even P 1992.
Elevation of IgE in HIV-infected subjects: a marker of poor prognosis. J
Allergy Clin Immunol 89(1): 68-75.
IUIS Scientific Committee 1999. Primary immunodeficiency diseases. Clin
Exp Immunol 118(suppl 1):1-28.
Kalams SA, Walker BD 1998. The critical need for CD4 help in maintaining
effective cytotoxic T lymphocite responses. J Exp Med 188:2199-04.
Kedzierska K, Crowe SM 2001. Cytokines and HIV-1: interactions and
clinical implications. Antivir Chem Chemother 12(3):133-50.
Klein RS, Flanigan T, Scuman P, Smith D, Vlahov D, for the HIV
Epidemiologic Research Study Group 1999. Criteria for assessing
cutaneous anergy in women with or at risk for HIV infection. J Allergy Clin
Immunol 103: 93-8.
Kornbluth RS, McCutchan JA 1993. Skin test responses as predictors of
tuberculous infection and of progression in HIV-infected persons. Ann Intern
Med 119(3):241-43.
Larsson LO, Magnunsson M, Skoogh BE, Lind A 1992. Sensitivity to
sensitins and tuberculin in Swedish children: IV. The influence of BCG-
vaccination. Eur Resp J 5:584-6.
Lau C, Muula AS 2004. HIV/AIDS in Sub-Saharan Africa. Croat Med J
45(4):402-14.
Lederman HM, Williams PL, Wu JW, Evans TG, Cohn SE, McCutchan JA,
Koletar SL, Hafner R, Connick E, Valentine FT, McElrath MJ, Roberts Jr.
NJ, Currier JS for the AIDS Clinical Trials Group 889 Study Team 2003.
Incomplete immune reconstitution after initiation of highly active antiretroviral
therapy in human immunodeficiency virus-infected patients with severe
CD4+ cell depletion. J Infect Dis 188:1794-803.
Leigh JE, Barousse M, Swoboda RK, Myers T, Hager S, Wolf NA, Cutright
JL, Thompson J, Sobel JD, Fidel PL 2001. Candida-specific systemic cell-
mediated immune reactivities in human immunodeficiency virus-positive
persons with mucosal candidiasis. J Infect Dis 183:277-85.
Littman DR 1998. Chemokine receptors: keys to AIDS pathogenesis? Cell
29:677-80.
Loomis-Price LD, Cox JH, Mascola JR, VanCott TC, Michael NL, Fouts TR,
Redfield RR, Robb ML, Wahren B, Sheppard HW, Birx DL 1998. Correlation
between humoral responses to human immunodeficiency virus type 1
envelope and disease progression in early-stage infection. J Infect Dis
178:1306-16.
Lyamuya EF, Matee MIN, Kasubi M, Scheutz F 1999. Immunoglobulin
profile in HIV-infected children in Dar Es Salaam. East African Med J
76(7):370-375.
Madhi SA, Gray GE, Huebner RE, Sherman G, Mckinnon D, Pettifor JM
1999. Correlation between CD4+ lymphocyte counts, concurrent antigen
skin test and tuberculin skin test reactivity in human immunodeficiency virus
type 1-infected and –uninfected children with tuberculosis. Pediatr Infect Dis
J 18:800-5.
Mantoux C 1908. Intradermoréaction de la tuberculose, CR Acad Sci
147:355.
Marchant A, Goetghebuer T, Ota MO, Wolfe I, Ceesay SJ, DeGoote D 1999.
Newborns develop a TH1-type immune response to Mycobacterium bovis
bacillus Calmette-Guerin vaccination. J Immunol 163:2249-55
Markowitz N, Hansen NI, Wilcosky TC, Hopewell PC, Glassroth J, Kvale PA,
Mangura BT, Osmond D, Wallace JM, Rosen MJ, Reichman LB, for the
Pulmonary Complications of HIV Infection Study Group 1993. Tuberculin
and anergy testing in HIV-seropositive and HIV-seronegative persons. Ann
Inter Med 119:185-93.
Marone G, Florio G, Triggiani M, Petraroli T, Paulis A 2000. Mechanisms of
IgE Elevation in HIV-1 infection. Crit Rev Immunol 20(6):477-96.
Marone G, Florio G, Petraroli T, Triggiani M, Paulis A 2001. Role of human
FcεRI+ cells in HIV-1 infection. Immunological Reviews 179:128-38.
Marshall GD 1999. AIDS, HIV-positive patients, and allergies. Allergy and
Asthma Proc 20:301-4.
Ministério da Saúde 2004 – Boletim epidemiológico 2004. www.aids.gov.br
31/12/2004.
Ministério da Saúde – Programa Nacional de DST e AIDS Guia de
Tratamento clínico da infecção pelo HIV em crianças. Brasília 2004.
Morb Mortal Wkly Rep (MMWR) 1981-a Pneumocystis pneumonia – Los
Angeles.; 30:250-2.
Morb Mortal Wkly Rep (MMWR) 1981-b Pneumocystis pneumonia among
homosexual men – New York City and California; 30:305-8.
Morb Mortal Wkly Rep (MMWR) 1982-a A cluster of Kaposi’s sarcoma and
Pneumocystis carinii pneumonia among homosexual male residents of Los
Angeles and Orange Counties, California.; 31:305-7.
Morb Mortal Wkly Rep (MMWR) 1982-b Update on acquired immune
deficiency syndrome (AIDS) – United States; 31:507-8.
Mosmann TR 1994. Cytokine Patterns During the Progression to AIDS.
Science 265:193-194.
Moss WJ, Clements J, Halsey NA 2003. Immunization of children at risk of
infection with human immunodeficiency virus. Bulletin of the World Health
Organization 81(1):61-70.
Nagase H, Agematsu K, Kitano K, Takamoto M, Okubo Y, Komiyama A,
Sugane K 2001. Mechanism of hypergammaglobulinemia by HIV infection:
circulating memory B-cell reduction with plasmacytosis. Clin Immunol
11(2):250-59.
Newell ML, Peckham C 1993 Risk factors for vertical transmission of HIV-1
and early markers of HIV-1 infection in children. AIDS 7:Suppl 1:S91-S97.
Norris PJ, Rosenberg ES 2001. Cellular immune response to human
immunodeficiency virus. AIDS 15 (suppl 2):S16-S21.
Obimbo EM, Mbori-Ngacha DA, Ochieng JO, Richardson BA, Otieno PA,
Bosire R, Farquhar C, Overbaugh J, John-Stewart GC 2004. Predictors of
early mortality in a cohort of human immunodeficiency virus type-1-infected
african children. Pediatr Infect Dis J 23:536-43.
Olivier C 2000. L’intradermoréaction à la tuberculine. Arch Pédiatr 7 suppl
3:559-64.
Ozmen S, Tomac N, Uysal A, Arslan Z, Kuyucu N, Yoney A 2002.
Tuberculin responses in children with allergic diseases. Allergy 57:1059-62.
Palmer D, Reed W 1974. Delayed hypersensitivity skin testing: I. Respnse in
a hospitalized population. J infect Dis 130:132-37.
Patterson R, Grammer LC, Greenberger PA 1997. Allergic Diseases:
Diagnosis and Management 5ª edição, Lippincott-Raven, Philadelphia PA,
ISBN 0-397-51609-6.
Pellegrino MG, Bluth MH, Smith-Norowitz T, Fikrig S, Volsky DJ, Moallem H,
Auci DL, Nowakowski M, Durkin HG 2002. HIV type 1-specific IgE in serum
of long-term surviving children inhibits HIV type 1 production in vitro. Aids
Res Human retroviruses 18(5):363-72.
Pepys J 1975. Skin testing Br J Hosp Med 14:412-425.
Ranciman C, Morlat P, Chêne G, Guez S, Baquey A, Beylot J, Salamon R
1998. IgE serum level: A prognostic marker for AIDS in HIV-infected adults?
J Allergy Clin Immunol 102: 329-330.
Raszka WV, Moriarty RA, Ottolini MG, Waecker NJ, Ascher DP, Cieslak TJ,
Fischer GW, Robb ML 1996. Delayed-type hypersensitivity skin testing in
human immunodeficiency virus-infected pediatric patients. J Pediatr
129:245-50.
Resino S, Gurbindo D, Cano JMB, Sanchez-Ramón S, Muñoz-Fernandez A
2000. Predictive markers of clinical outcome in vertically HIV-1-infected
infants. A prospective longitudinal study. Pediatr Res 47:509-15.
Robinson HL 2002. New hope for an AIDS vaccine. Nature April 2002 vol
2:239-50.
Rogers AS, Ellenberg JH, Douglas SD, Henry-Reid L, Peralta L, Wilson CM,
and the Adolescent Medicine HIV/aids Research Network 2000. The
prevalence of anergy in human immunodeficiency virus-infected adolescents
and the association of delayed-type hypersensitivity with subject
characteristics J Adolesc Health 27:384-90.
Romagnani S 1997. The TH1/ TH2 paradigm. Immunol Today 18(6):263-
266.
Romagnani S 2000. The role of lymphocytes in allergic disease. J Allergy
Clin Immunol 105:399-408.
Sample S, Chernoff DN, Lenahan GA, Serwonska MH, Rangi S, Sherman
JW, Sooy CD, Hollander H, Goetzl EJ 1990. Elevated concentrations of IgE
in HIV-infected children and its correlation with the progress of disease. J
Allergy Clin Immunol 86(6): 876-880.
Secord EA, Kleiner GI, Auci DL, Smith-Norowitz T, Chice S, Finkielstein A,
Nowakowski M, Fikrig S, Durkin HG 1996. IgE against HIV proteins in
clinically healthy children with HIV disease. J Allergy Clin Immunol 98(5, part
1):979-84.
Sepkowitz KA 2001. AIDS – The first 20 years. N Eng J Med 344(23):1764-
72.
Shearer WT 1999. Monitoring cellular immune function in HIV infection by
the delayed hypersensitivity skin test: alternative to the CD4+ T-cell count? J
Allergy Clin Immunol 103:26-8 (editorial).
Shirakawa T, Enomoto T, Shimazu S, Hopkin JM 1997. The inverse
Association between tuberculin responses and atopic disorder. Science
275:77-9.
Sitz KV, Loomis-Price LD, Ratto-Kim S, Kenner JR, Sau P, Eckels KH,
Redfield RR, Birx DL 1997. Delayed-type hypersensitivity skin testing using
third variable loop peptides identifies T lymphocyte epitopes in human
immunodeficiency virus-infected persons. J Infect Dis 176:1085-9.
Small CB, McGowan JP, Klein RS, Schnipper SM, Chang CJ, Rosenstreich
DL 1998. Serum IgE levels in patients with human immunodeficiency virus
infection. Ann Allergy Asthma Immunol 81:75-80.
Sociedad Espanola de Infectologia Pediatrica - Grupo de trabajo de
Tuberculosis 2003. Interpretación de la prueba de tuberculina en niños. An
Pediatr (Barc) 59(6):582-5.
Soh C, Oleske JM, Brady MT, Spector SA, Borkowsky W, Burchett SK, Foca
MD, Handelsman E, Jiménez E, Dankner WN, Hughes MD, for the Pediatric
AIDS Clinical Trials Group 2003. Long-term effects of protease-inhibitor-
based combination therapy on CD4 T-cell recovery in HIV-1-infected
children and adolescents. Lancet 362:2045-51.
Spelberg, B & Edwards Jr, J.E 2001. Type 1/Type 2 immunity in infectious
diseases. Clin Infect Dis 32:76-102.
Strannegard IL, Larsson LO, Wenergren G, Strannegard O 1998.
Prevalence of allergy in relation to prior BCG vaccination and infection with
atypical mycobacteria. Allergy 53:249-54.
The European Collaborative Study 1994. Natural history of vertically
acquired human immunodeficiency virus-1 infection. Pediatrics 94:815-19.
Trkola A, Kuster H, Leeman C, Oxenius A, Fagard C, Furrer H, Battegay M,
Vernazza P, Bernasconi E, Weber R, Hirschel B, Bonhoeffer S, Günthard Hf
2004. Humoral immunity to HIV-1: Kinetics of antibody responses in chronic
infection reflects capacity of immune system to improve viral set point. Blood
104:1784-92.
UNAIDS 2003 - Global estimates of HIV/AIDS epidemic as of end 2003.
World Health organization www.unaids.org.
Valdez H, Smith KY, Landay A, Connick E, Kuritzkes DR, Kessler H, Fox L,
Spritzler J, Roe J, Lederman MB, Lederman HM, Evans TG, Heath-Chiozzi
M, Lederman MM and the ACTG 375 team 2000. Response to
immunization with recall and neoantigens after prolonged administration of
an HIV-1 protease inhibitor-containg regimen. AIDS 14:11-21.
Valdez H, Connick E, Smith KY, Lederman MM, Bosch RJ, Kim RS, St.Clair
M, Kuritzkes DR, Kessler H, Fox L, Blanchard-Vargas M, Landay A for the
AIDS Clinical Trials Group Protocol 375 Team 2002. Limited immune
restoration after 3 years’ suppression of HIV-1 replication in patients with
moderately advanced disease. AIDS 16:1859-66.
Valdez H 2002. Immune restoration after treatment of HIV-1 infection with
Highly Active Antiretroviral Therapu (HAART). AIDS Rev 4:157-64.
Vargas MH, Bernal-Alcântara DA, Vaca MA, Franco-Marina F, Lascurain R
2004. Effect of BCG vaccination in asthmatic schoolchildren. Pediatr Allergy
Immunol 15:415-20.
Vermelho LL, Silva LP, Costa AJL 1999. Epidemiologia da Transmissão
Vertical do HIV no Brasil. Boletim de junho a agosto de 1999, na página de
AIDS do Ministério da Saúde.
Vigano A, Principi N, Crupi L, Onorato J, Vincenzo ZG, Salvaggio A 1995.
Elevation of IgE in HIV–infected children and its correlation with the progress
of disease. J Allergy Clin Immunol 95(2): 627-32.
Vigano A, Vella S, Saresella M, Vanzulli A, Bricalli D, Di Fabio S, Ferrante P,
Andreotti M, Pirillo M, Dally LG, Clerici M, Principi N 2000. Early immune
reconstitution after potent antiretroviral therapy in HIV-infected children
correlates with the increase in thymus volume. AIDS 14:251-61.
Von Hertzen LC, Haahtela T 2004. Immunization and atopy: Possible
implications of ethnicity. J Allergy Clin Immunol 113:401-6.
Weber JN, Weiss RA, Roberts C, Weller I, Tedder RS, Clapham PR, Parker
D, Duncan J, Carne C, Pinching AJ, Cheingsong-Popov R 1987. Human
immunodeficiency virus infection in two cohorts of homosexual men:
neutralising sera and association of anti-gag antibody with prognosis.
Lancet, January 17:119-22.
WHO 1986. Acquired Immunodeficiency syndrome (AIDS). Situation in
Europe as of 31 December 1985. Wkly Epidemiol Rec 61:125-28.
Wright DN, Nelson RP, Ledford DK, Fernandez-Caldas E, Trudeau WL,
Lockey RF 1990. Serum IgE and Human Immunodeficiency Virus (HIV)
infection. J Allergy Clin Immunol 85(2):445-452.