angela maria schwartzmann · modelos explicativos da origem dos estados mistos ... tabela 4...
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ANGELA MARIA SCHWARTZMANN
Estudo clínico e demográfico comparativo de episódio agudo de mania versus estado misto
Dissertação apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo para
obtenção do título de Mestre em Ciências
Área de concentração: Psiquiatria
Orientador: Prof. Dr. Beny Lafer
São Paulo, 2006
Aos meus filhos, Aos meus pais
Aos meus amigos Aos meus professores
Aos meus pacientes, Ao meu orientador
Esta tese está de acordo com as seguintes normas em vigor no momento desta publicação:
• Referências: adaptado de International committee of Medica Journals Editord, (Vanvouver)
• Universidade de São Paulo, Faculdade de Medicina, Serviço de Biblioteca
e Documentação. Guia de Apresentação de Dissertações, Teses e Monografias. Elaborado por Annelise Carneiro da Cunha, Maria júlia de A.L. Freddi, Maria F Crestana, marinalva de Souza Aragão, Suely Campo Cardoso, Valéria Vihena. 2ª ed., São Paulo: Serviço de Biblioteca e Documentação, 2005
• Abreviaturas dos títulos de periódicos de acordo com o List of Journal
Indexed in Index medicus.
AGRADECIMENTOS Ao Professor Beny Lafer, pelos ensinamentos e dedicação ao longo destes três anos. Aos meus queridos colegas do PROMAN: Dr. Rodrigo da Silva Dias, à Dra. Karla Mathias Almeida, tão presente, à Dra. Marcia Brito de Macedo Soares, à Dra. Cristiana Castanho de Almeida Rocca, companheira e solícita, ao Dr. José Antônio de Mello Siqueira Amaral, à Dra. Sheila Caetano, pela grande ajuda nas correções desta tese, desde sua chegada, à Dra. Renata Tamada e aos novos membros do PROMAN, que trouxeram juventude entusiasmo ao grupo. Á querida colega Dra. Cilly Issler, sempre sintonizada com minhas dificuldades, pessoa verdadeiramente especial e completa a quem sempre serei grata. Ao Prof. Ricardo Moreno, pela oportunidade que me concedeu de entrar no IPQ como colaboradora, e de poder pertencer ao Grupo de Doenças Afetivas do IPq HC-FMUSP (GRUDA), onde pude aperfeiçoar meus conhecimentos e convivendo com pessoas tão capacitadas e humanas. À Dra. Doris Hupfeld Moreno, pela contribuição nos meus conceitos em psiquiatria. Ao meu querido amigo Dr.Teng Chei Tung, pelo incentivo, carinho e cuidado em especial pela presença neste período. Ao Dr. Frederico Navas Demétrio, fonte de grande parte de meu saber psiquiátrico, sempre muito generoso. À Dra Laura Helena Guerra Andrade, que me fez ver a pesquisa de maneira mais ampla. À minha estatística Maria Paula Rosa, pela competência e disponibilidade com minhas dificuldades. Ao Prof. Dr. Homero Pinto Vallada, pela sua capacidade e conhecimento profissional e por estar sempre disposto a lidar com minha ansiedade. Ao Dr. Daniel Fuentes, querido colega, paciencioso, que me cedeu seus conhecimentos que foram fundamentais para o entendimento de parte de meus resultados da análise do estudo e principalmente pelo entusiasmo.
Às nossas secretárias, Srta. Eliana Soares do Nascimento, sempre solícita e meiga; Rosângela Albuquerque, pela ajuda de todos os dias e solicitude. Às duas, pelo sorriso de todas as manhãs. À nossa secretária da pós-graduação Elisa Fukushima, que sempre esteve pronta a me ajudar na resolução dos problemas burocráticos durante estes três anos. À Srta. Mirtes Soares Joseph, pela cumplicidade e que sem ela não poderia finalizar minha tese. Aos atendentes, porteiros e enfermeiros do IPQ, que fizeram desta a minha “outra casa”. Aos meus primeiros mestres de psiquiatria, por despertarem meu interesse e amor pela psiquiatria. Um agradecimento especial a todos os pacientes que atendo neste grupo por me darem a oportunidade do verdadeiro contato humano.
ÍNDICE
RESUMO...........................................................................................................................
i
SUMMARY.......................................................................................................................
iii
1. INTRODUÇÃO.............................................................................................................
01
1.1Conceito, definições e critérios ................................................................................. 02
1.1.1 Evolução do conceito de TB................................................................................... 02
1.1.2 Evolução do conceito de EM ................................................................................. 06
1.1.3 Critérios e definições para estados mistos ............................................................. 11
1.1.4. Modelos explicativos da origem dos estados mistos ............................................ 24
1.2. Características clínico-demográficas em estado misto e do estado
misto......................................................................................................................
28
1.2.1. Prevalência ............................................................................................................ 28
1.2.2. Distribuição de gênero .......................................................................................... 32
1.3. Comparação entre características clínicas dos episódios mistos versus mania
(pura)........................................................................................................................
33
1.3.1. Idade dos pacientes no episodio............................................................................ 33
1.3.2. Duração dos episódios ......................................................................................... 34
1.3.3. Presença de hospitalização.................................................................................... 34
1.3.4. Presença de sintomas psicóticos........................................................................... 35
1.3.5. Presença de ideação e tentativa de suicídio......................................................... 35
1.3.6. Gravidade de sintomas de mania ......................................................................... 36
1.3.7. Sintomatologia ..................................................................................................... 37
1.4. Curso da doença de pacientes e características de pacientes com estados mistos
comparados aos pacientes com mania pura .............................................................
44
1.4.1. Idade de inicio da doença ..................................................................................... 45
1.4.2. Freqüência de episódios e rápida ciclagem .......................................................... 46
1.4.3. Recuperação entre os episódios ........................................................................... 48
1.4.4. Freqüência de hospitalizações............................................................................... 48
1.4.5. Comorbidades ....................................................................................................... 49
1.4.6. Suicidalidade......................................................................................................... 52
1.4.7. Fatores associados à história de estado misto....................................................... 55
1.4.8. Impulsividade ....................................................................................................... 55
1.4.9. Condição sócio-econômica .................................................................................. 62
1.4.10. História familiar .................................................................................................. 63
1.5. Tratamento ............................................................................................................... 63
2. OBJETIVOS E HIPÓTESES .......................................................................................
74
2.1. Objetivos ................................................................................................................... 74
2.2. Hipóteses .................................................................................................................. 74
3. MATERIAL E MÉTODOS ..........................................................................................
75
3.1. Material ..................................................................................................................... 75
3.1.1. Casuística .............................................................................................................. 75
3.1.1.1. Critérios de inclusão ............................................................................................ 75
3.1.1.2. Critérios de exclusão ........................................................................................... 76
3.1.2. Instrumentos ........................................................................................................ 76
3.1.3. Escalas .................................................................................................................. 76
3.2. Métodos .................................................................................................................... 78
3.2.1. Desenho do estudo ............................................................................................. 78
3.2.2. Revisão do banco de dados................................................................................. 80
3.2.3. Confiabilidade entre os médicos ........................................................................ 81
3.2.4. Diagnóstico .......................................................................................................... 83
3.2.5. Entrevista psiquiátrica ......................................................................................... 83
3.2.6. Aspectos éticos .................................................................................................... 83
3.2.7. Variáveis estudadas.............................................................................................. 84
3.2.8. Análise Estatística .............................................................................................. 84
4. RESULTADOS.............................................................................................................
87
4.1. Dados sócio-demográficos do grupo e dos dois subgrupos estudados .................... 87
4.2. Comparação entre episódio misto e de mania pura ................................................. 89
4.3. Comparação entre grupos em estado misto e mania pura ........................................ 93
4.3.1. Estudo da influência das variáveis de curso no diagnóstico de estado misto ....... 97
4.3.2 Análise de sobrevivência para idade de inicio da doença ..................................... 99
5. DISCUSSÃO ................................................................................................................
101
5.1. Dados sócio-demográficos ...................................................................................... 101
5.1.1. Sexo ...................................................................................................................... 101
5.1.2 Prevalência............................................................................................................. 102
5.1.3. Estado civil, classe social e anos de escolaridade ................................................ 102
5.1.4. Idade dos pacientes (no episódio em estudo) ....................................................... 103
5.2. Comparação entre episódios mistos e de mania pura .............................................. 103
5.3. Curso da doença entre os grupos com estado misto e em mania (pura)................... 106
5.3.1. Estabilidade diagnóstica para recorrência de estado misto .................................. 106
5.3.2. Comparação das variáveis de curso entre os dois grupos .................................... 107
6. CONCLUSÕES.............................................................................................................
122
7. ANEXOS ......................................................................................................................
123
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .........................................................................
125
TABELAS
Tabela 1 Classificação dos estados mistos segundo Weygandt (1899) ......... 13
Tabela 2 Classificação de estados mistos segundo Kraepelin (1919) ............. 13
Tabela 3 Estágios de mania segundo os autores Carlson e Goodwin ............ 14
Tabela 4 Critérios de Viena para estados mistos ............................................. 16
Tabela 5 Critérios do DSM III R para estados mistos ...................................... 16
Tabela 6 Critérios de Cincinatti para mania mista ou disfórica ........................ 17
Tabela 7 Critérios de estados mistos segundo a Organização mundial da
Saúde –OMS- (WHO), 10ª edição - (CID X) .....................................
18
Tabela 8: Critérios do DSM IV para estados mistos ......................................... 19
Tabela 9 Critérios de Pisa para estados mistos ............................................... 20
Tabela 10 Critérios de Cassidy para Mania Mista .............................................. 21
Tabela 11 Critérios de diagnóstico para pesquisa - Research Diagnostic
Criteria (RDC) - para depressão agitada (1978) ...............................
22
Tabela 12 Critérios de Koukopoulos para depressão mista ou agitada ............. 22
Tabela 13 Prevalência de estados mistos e mania mista .................................. 29
Tabela 14 Prevalência de estados mistos na literatura (continuação) ............... 30
Tabela 15 Prevalência de depressão mista em amostras clínicas .................... 32
Tabela 16 Sintomas, sinais e subgrupos em EM e mania mista ou disfórica .... 40
Tabela 17 Sinais e sintomas em episódios de depressão mista, estudos
clínicos ............................................................................................. 42
Tabela 18 Estudos que se refém à estabilidade diagnóstica entre grupos
estados mistos e mania pura ...........................................................
44
Tabela 19 Freqüência das principais comorbidades ao longo da vida com
transtorno bipolar ............................................................................. 49
Tabela 20 Média de idade e de anos de escolaridade e freqüência do sexo
feminino ............................................................................................
87
Tabela 21 Freqüência de classes sociais entre os grupos segundo os
critérios da ABIPEME ..................................,,,,................................. 88
Tabela 22 Freqüência de sintomas psicóticos, tentativa de suicídio,
hospitalização, escores médios das escalas CGI e Young e
duração de episódios de mania. ......................................................
89
Tabela 23 Sintomas de mania da escala Young nos episódios mistos e de
mania ................................................................................................ 90
Tabela 24 Tempo de duração e idade de início da doença, freqüência de
hospitalizações, tentativas de suicídio, total de episódios, de
episódios depressivos e presença de hospitalizações .....................
93
Tabela 25 Presença e freqüência de comorbidades em estados mistos e
mania ................................................................................................. 95
Tabela 26 Escores da escala e sub-escalas de impulsividade (BIS) ................ 96
Tabela 27 Escores de impulsividade nos sexos feminino e masculino ............. 97
Tabela 28 Estimativas dos odds ratio (razões de chances) das variáveis
significativas para o modelo .............................................................
98
Tabela 29 Probabilidades ajustadas de se diagnosticar EM pelo modelo ........ 99
Tabela 30 Idade de início da doença (tempo de sobrevivência) ....................... 99
FIGURAS Figura 1 Fluxograma ........................................................................................ 82
Figura 2 Sintomas de mania baseados na escala de Young mais freqüentes
em estados mistos .............................................................................
91
Figura 3 Sintomas depressivos mais freqüentes em estados mistos............... 92
Figura 4 Presença de comorbidades por grupo de transtornos ....................... 94
Figura 5 Descrição dos transtornos de ansiedade em estado misto e mania... 94
Figura 6 Idade de início: Curva de Kaplan Meyer ............................................ 100
LISTA DE ABREVIAÇÕES TB Transtorno Bipolar
TB I Transtorno bipolar tipo I
EM Episódio Misto
AC Antes de Cristo
CID WHO Classificação de Doenças Internacionais
DSM Diagnostic Statistical Manual of the American Psychiatry Association
RDC Critérios Diagnóstico de Pesquisa
DSM-III-R Critérios de Classificação de Transtornos Mentais da Associação de
Psiquiatria Americana
APA América Psychiatry Association
MP Mania Pura
TP Transtornos de Personalidade
TOC Transtorno Obessivo Compulsivo
TA Transtornos ansiosos
ITM-DMT Immediate Memory Task- Delayed Memory Task- Teste
BIS Escala de impulsividade de Barratt
DA Dopamina
NE Noradrenalina
Gaba Ácido Gama Amino- Butírico
CGI Escala de impressão global
EPIMAN French Epidemiology National Multicenter Study of Mania
ECT Eletroconvulsoterapia
PROMAN Projeto de Assistência e Pesquisa em Transtorno Bipolar
ABIPEME Associação Brasileira de Institutos de Pesquisa de Mercado
T. Alim. Transtorno alimentar
T.C.I. Transtorno de controle de impulso
PAC. Paciente
RESUMO
*Schwartzmann AM. Estudo clínico e demográfico comparativo de
episódio agudo de mania versus estado misto. São Paulo, 2006. 144 p.
Tese (Mestrado) Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo.
Os episódios mistos em pacientes portadores de Transtorno Bipolar
são descritos freqüentemente como sendo mais graves que os episódios de
mania aguda. Além disso, muitos trabalhos na literatura descrevem os pacientes
com TB com história de episódios mistos, como um grupo distinto clínica e
demograficamente do grupo com apresentação apenas de episódios de mania
pura. Os objetivos deste estudo foram comparar clinicamente episódios agudos
mistos versus episódios de mania pura e comparar clínica e demograficamente
pacientes que apresentaram em algum momento do seguimento clínico pelo
menos um episódio misto com pacientes que apresentaram apenas mania pura.
Vinte pacientes apresentando episodio de mania pura foram comparados a 29
pacientes em estado misto de acordo com os critérios do DSM-IV. Não houve
diferença na duração destes episódios, presença de hospitalização e tentativas
de suicídio. Na comparação dos dados demográficos, não encontramos
diferenças na idade, distribuição entre os sexos, classe sócio-econômica, estado
civil e anos de escolaridade. Em relação ao curso, nosso estudo mostrou que
pacientes com pelo menos um estado misto apresentaram maior freqüência de
tentativas de suicídio e de episódios, mais comorbidades e idade de início da
doença mais precoce. Foi realizada analise multivariada através de regressão
logística para a identificação das variáveis clinicas que melhor distinguem um
grupo do outro. Esta analise mostrou que a presença de comorbidades e de
tentativas de suicídio foram as variáveis identificadas que mais fortemente estão
associadas ao diagnóstico de pacientes com estado misto.
Termos Descritores:
1.Transtorno bipolar/diagnóstico 2. Ensaios clínicos 3. Suicídio 4. Prognóstico
5.Idade de início
SUMMARY
*Schwartzmann AM. Estudo clínico e demográfico comparativo de
episódio agudo de mania versus estado misto. São Paulo, 2006. 144 p.
Tese (Mestrado) Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo.
Mixed episodes in patients with bipolar disorder (BD) have been
frequently described as more severe than acute manic episodes. Moreover,
many papers in the literature have described the patients with BD with history of
mixed episodes as a group that is clinically and demographically distinct from the
group with clinical presentation of pure manic episodes. The purposes of this
study were to compare clinically acute mixed episodes with pure manic episodes
and compare clinically and demographically patients that present in any moment
of their clinical follow-up at least one mixed episode with patients that present
only pure mania. Twenty patients with pure manic episode were compared to 29
patients with mixed episodes according to DSM-IV criteria. There were no
differences in episodes duration, presence of hospitalization and suicide
attempts. Comparing the demographic data, we did not find differences in age,
gender distribution, socio-economic status, marital status and years of education.
Regarding the course of illness, our study showed that patients with at least one
mixed state presented higher frequency of suicide attempts, younger age of
illness onset, more co-morbidities, and higher index of impulsivity. A multi-variate
analysis was performed with logistic regression to identify the clinical variables
that better distinguish one group from the other. This analysis showed that the
presence of co-morbidities and suicide attempts were the identified variables that
are strongly associated with the diagnosis of patients with mixed state.
Descriptores: 1. Bipolar disorder/diagnosis 2. Clinical study 3. Suicide 4. Prognosis 5. Age of
onset
1
1. INTRODUÇÃO
A presença de síndromes com sintomas de características
opostas em quadros psiquiátricos de humor é descrita desde a
antiguidade (Freeman e McElroy, 1999).
A literatura, desde o último século, mostra que não é tão rara
como descrita anteriormente e que confere um curso mais grave ao
transtorno bipolar (TB) em diversos aspectos, estando freqüentemente
associada ao suicídio, ao abuso de álcool e substâncias e transtornos
de ansiedade, pior prognóstico e tratamento mais difícil (Goodwin e
Jamison, 1990).
Estados Mistos (EM) são genericamente caracterizados por
presença simultânea de sintomas reconhecidamente depressivos e
maníacos.
Os trabalhos na literatura sobre EM referem-se a episódios
onde há a presença das síndromes depressivas e maníacas completas,
a presença de síndrome depressiva e alguns sintomas de mania
(depressão mista, depressão mista agitada), a presença de síndrome
maníaca completa e alguns sintomas depressivos (mania mista ou
disfórica) ou, simplesmente, a presença concomitante de sintomas
depressivos e maníacos em qualquer número. A diversidade de
conceitos usados gera resultados nem sempre concordantes.
2
Descreveremos brevemente a origem do conceito e as diversas
definições utilizadas na literatura. Resumiremos os principais dados da
literatura sobre estados mistos e curso da doença bipolar.
1.1. Conceito, definições e critérios
1.1.1 Evolução do conceito de Transtorno Bipolar (TB)
Segundo Goodwin e Jamison (1990), mania e depressão são
conceitos estudados desde a Grécia antiga, acreditando-se desde
então, que fossem resultado da manifestação psicológica de um
transtorno biológico subjacente. Segundo estes autores, Hipócrates
(século V e IV AC) já descrevia a melancolia como uma condição
prolongada associada à aversão por alimentos, desesperança, insônia,
irritabilidade e desassossego. Era associada a um desequilíbrio dos
quatro humores (bile negra, amarela, sangue e fleugma), predominando
a bile negra, enquanto na mania predominaria a bile amarela. Foi
Areteu da Capadócia, que viveu provavelmente no século I AC, quem
fez uma as melhores descrições de quadros de mania e melancolia,
acreditando que mania fosse um estágio final da melancolia (apud
Goodwin e Jamison,1990). De maneira geral, os gregos e os romanos
3
acreditavam que mania e depressão (melancolia) fossem quadros
distintos, porém relacionados às mesmas causas biológicas.
Na idade média as doenças psiquiátricas eram atribuições dos
monastérios e, apenas no século XVII, as observações sobre o assunto
deixaram de ter tom religioso. Falret (1854) e Baillarger (1857)
descreveram, independentemente, a folie circulaire e a folie a doublé
forme respectivamente, onde a mania e melancolia se alternavam,
sendo mania um estado originário do agravamento da melancolia,
representando a mesma doença. Griesinger (1887) afirmou que esta
tinha curso e prognóstico pobre (apud Goodwin e Jamison,1990).
Foi Emil Kraepelin quem subdividiu as psicoses em doença
maníaco-depressiva e demência precoce (esquizofrenia) e diferenciou-
as na sexta edição (1899) de seu tratado através do curso, prognóstico
e história familiar. Encontrou opositores em Karl Kleist, e Karl Jaspers
no final do século XIX e início do XX (apud Goodwin e Jamison,1990).
Kraepelin foi um dos primeiros psiquiatras a apontar o estresse
psicológico e fatores sociais como precipitante de episódios. Como os
autores de sua época, acreditava que tanto doença maníaco–
depressiva como demência precoce tinham origem cerebral e
hereditária (Goodwin e Jamison, 1990).
Autores americanos da metade do século XX foram bastante
influenciados pelo movimento da psicanálise. Adolph Meyer (1950-
1952), por exemplo, acreditava que influências psicológicas e do meio
4
social levariam pacientes que já apresentassem uma vulnerabilidade de
base a desenvolver o quadro psicopatológico de doença maníaco-
depressiva (Goodwin e Jamison, 1990).
Por outro lado, Kraepelin unificou definitivamente os quadros
de humor, mania simples e melancolia em 1913, na oitava edição de
seu tratado, deixando de fora apenas algumas formas de melancolia
involutiva (Marneros e cols., 2001).
Eugen Bleuler (1924) antecipou a subdivisão contemporânea
dos transtornos afetivos em um grupo unipolar (apenas depressão no
curso da doença) e um bipolar (depressão e mania), o que influenciou a
Classificação de Doenças Internacionais (CID-WHO, 8ª edição) e dos
Critérios de diagnóstico dos transtornos mentais - DSM (Diagnostic
Statistical Manual of American Psychiatry Association, Edições I e II),
que perdura até as edições mais atuais da Classificação Internacional
de Doenças (CID-X - WHO, 1993) e dos Critérios de Diagnóstico de
Transtornos Mentais (DSM-IV, 1994). Karl Leonhard (1957), Angst e
Perris (1966) na Europa e Winokur (1966) nos Estados Unidos
solidificaram independentemente esta dicotomia, baseados em estudos
clínicos longitudinais.
Kraepelin lançou as sementes do que hoje conhecemos como
espectro bipolar (Akiskal e Pinto, 1999) ao descrever quadros com
“colorido leve de humor” que não apresentam limites claros com
“predisposições pessoais”, os temperamentos (Goodwin e Jamison,
5
1990). O conceito de espectro bipolar foi se desenvolvendo
gradualmente: Dunner (1976), Endicott (1985) e Coryell (1985) e seus
respectivos grupos descreveram transtorno bipolar tipo II (quadros de
hipomania e depressão); Angst (1978) incluiu formas brandas de
depressão e mania, a ciclotimia, cujo conceito já aparece nas
descrições de Areteu da Capadócia e foi melhor descrito como psicoses
circulares por Kahlbaum (1882). Além destes quadros, Akiskal (1983)
incluiu a distimia, originalmente descrita por Flemming (1844) e
ciclotimia. Akiskal e cols. (1987) designaram de pseudo-unipolares, os
pacientes depressivos unipolares com história familiar de TB, início
precoce da doença e várias recorrências de episódios. Verificaram,
assim como Cassano e cols. (1988), que estes pacientes quando
tratados com antidepressivos por longo tempo podiam desenvolver
hipomania ou depressão associada à agitação. Trabalhos de 1987,1992
(a) e (b), 1994, e de 1999 de Akiskal e seu grupo propõem ampliar
ainda mais este espectro, incluindo conceito de temperamento, já
referido na literatura da Grécia antiga e melhor descritos nos trabalhos
de Kretschmer, (1888-1964) e de vários subtipos clínicos além dos
tradicionais quadros de TB I e II (Akiskal e Pinto, 1999). O transtorno
esquizo-afetivo, presente no capítulo de psicoses na CID X (1993), foi
estudado como um transtorno isolado por Kahlbaum (1883). Kraepelin
não soube definir se pertenciam ao grupo da doença maníaco-
depressiva ou da demência precoce (apud Wang YP, in Moreno e
6
Moreno, 2002). Denominada por Kasanin de psicose esquizo-afetiva
aguda (1933), cada vez mais tem sido relacionada aos transtornos
afetivos e menos à esquizofrenia (Marneros, 2001a). Marneros e cols.
(2001b) propuseram que estes pacientes formassem dois grupos: um
associado aos transtornos afetivos unipolares e outro aos bipolares.
1.1.2. Evolução do conceito de Estados Mistos (EM)
Este breve relato sobre a história do TB se fez necessário para
entendermos a origem e evolução do conceito de estados mistos (EM):
A descrição de quadros de melancolia e mania na Grécia Roma antigas
apresentam-se bastante semelhantes às descrições de depressão e
mania dos tempos atuais, mesclavam-se com quadros psicóticos que
hoje correspondem a quadros de esquizofrenia. Areteu da Capadócia já
aceitava que sintomas depressivos e maníacos podiam coexistir.
Escreve que em “certos pacientes a mania se manifesta como euforia,
sem causar incômodos à família, porém em outros, como fúria e raiva,
em que rasgam as roupas, matam pessoas ou a si próprios”. Descreve
estados de depressão agitada “onde ocorre melancolia, tristeza e
desânimo, mas onde os pacientes passam facilmente para a raiva e
loucura, fazendo coisas terríveis e humilhantes” (Marneros, 2001a).
Robertson em 1890 dividiu a mania em “hilária e furiosa” (apud McElroy
e cols.,1992). Segundo Marneros (2001a), nosologistas do século XVIII
7
como Bossoir de Sauvages e William Cullen classificaram as
melancolias em “melancolia moria, saltans, errabunda, silvestris, furens
e enthusiatica”, que correspondem a formas mistas da apresentação de
quadros de humor. Segundo este mesmo autor, o primeiro professor de
“Medicina Mental” numa Universidade alemã (Heinroth em Leipzig)
classificou as doenças mentais em três tipos: Exaltações (hipertimias),
depressões (astenias) e um terceiro, estados mistos com exaltação e
astenia. Guslain (1838) psiquiatra francês descreveu estados mistos
caracterizados por depressão irritada, exaltação irritada e depressão
com exaltação e insensatez, esta última inclui depressão com
ansiedade. William Griesinger, um dos fundadores da psiquiatria alemã,
descreveu estados mistos de melancolia e exaltação, formas de
ciclagem rápida e transtornos afetivos sazonais, e formas de curta
duração difíceis de diferenciarem na prática diária (apud Marneros
2001).
Portanto as formas mistas de humor nunca deixaram de ser
descritas na literatura. Porém, foi Emil Kraepelin e seu discípulo
Wilhelm Weygandt, no final do século XIX que, baseados na
observação e descrição de pacientes em EM, sistematizaram o estudo
sobre o assunto, com uma atualidade impressionante. Weygandt
publicou em 1899 primeiro livro que se refere a estados mistos e onde
mencionava a sexta edição do livro de Kraepelin como fonte de estudo
(Salvatore e cols., 2002). Weygandt dividiu a atividade psíquica em três
8
domínios: afeto, pensamento e atividade motora, onde mania e
depressão apresentam os três domínios alinhados na mesma
polaridade. Considerava que EMs apresentavam-se como forma de
transição ou duradoura. Este mesmo autor foi o primeiro a empregar o
termo depressão agitada (Koukopoulos e Koukopoulos,1999).
Classificou EMs em seis tipos. Acreditava que ocorressem em 60% dos
pacientes maníaco-depressivos (Goodwin e Jamison, 1990).
Porém foi Kraepelin que depurou e sistematizou todo o
conhecimento da época sobre estados mistos e outras doenças
mentais. Na quinta edição de seu livro texto (1896, apud Koukopoulos e
Koukopoulos 1999) usou pela primeira vez em seus escritos o termo
“estados mistos”.
Conceituou-os como episódios onde há a presença de
sintomas de polaridade oposta em pelo menos uma das áreas: Humor,
volição (expresso pela atividade motora) e pensamento (mais o
encadeamento que conteúdo), sendo resultado da combinação de três
sintomas fundamentais da mania (fuga de idéias, euforia e
hiperatividade) com três sintomas fundamentais da depressão (inibição
do pensamento, humor depressivo e abulia) (Koukopoulos e
Koukopoulos, 1999 e Marneros, 2001a). Inicialmente kraepelin
acreditava que fosse um fenômeno de transição, mas reconhece,
posteriormente, que pudessem ocorrer como episódios isolados.
Acreditava que fossem graves e mais freqüentes nos estágios tardios
9
da doença e, como Weygandt afirmou, estarem mais presentes no sexo
feminino. Na oitava edição de seu Tratado descreveu seis tipos de
estados mistos.
Nem todos aceitaram o conceito de EM de Kraepelin: Carl
Jaspers (1959), por exemplo, não aceitava que se tentasse “quebrar” a
doença maníaco-depressiva em três esferas. Kurt Schneider (1959,
apud Goodwin e Jamison 1990) afirmou que “não acreditava nos
estados mistos”. Por outro lado, Leonhard (1979), discípulo de Kleist e
Wernick, francos opositores da unificação dos transtornos de humor na
doença maníaco-depressiva, aceitou a existência de estados mistos
como formas bipolares da doença. Manfred Bleuler (1924) descreveu
em seu Tratado de Psiquiatria o quadro clínico de um paciente com EM
(Marneros, 2001a).
O interesse em EM diminuiu após a terceira década do século
XX. Na década de 60 o conceito foi melhor elaborado pelas escolas de
Hamburgo (Stavros Mentzos, 1967) e de Viena (Berner, 1982), sendo
dicotomizado em estados mistos estáveis e instáveis (Maggini e cols.,
2000). Os estados mistos estáveis representam a presença simultânea
e sincrônica de sintomas de ambas as polaridades; os instáveis são
caracterizados pela rápida ciclagem dos sintomas. O conceito atual
norte-americano de EMs retém apenas os estados mistos estáveis e
ignora os instáveis, que se assemelham ao conceito de “Ultradian
cycling” de Kraemlinger e Post (1996), ou seja, ciclagem dos sintomas
10
em horas. A ciclagem rápida em TB é descrita no DSM-IV (1994) como
uma forma de apresentação do TB onde ocorram pelo menos quatro
episódios por ano.
A partir do último quarto do século XX houve uma retomada do
conceito de EMs tanto nos Estados Unidos como na Europa, com
trabalhos sobre depressão mista, mania mista e EM de autores como
Himmelhoch (1976), Akiskal (1987,1992, 1998), Secunda (1987),
McElroy (1992, 1995), Bauer (1994), Dell´Osso (1991), Perugi (1997),
Koukopoulos (1992 e 1999) e Benazzi (1999, 2000 e 2001). Akiskal e
cols (1992,1996), ampliando o conceito de Kraepelin de EM, sugeriram
que fossem incluídas formas onde sintomas depressivos ocorrem em
pacientes com temperamento ciclotímico, hipertímico e depressivo
(Marneros e cols., 2001). Akiskal (1992) sugeriu três diferentes tipos de
estados mistos:
I. Temperamento depressivo + psicose maníaca
II. Temperamento ciclotímico + depressão
III.Temperamento hipertímico + depressão. O tipo I e II
originam-se de sintomas de humor sobre temperamento de polaridade
oposta.
11
Cada vez mais se admite como EM quadros onde sintomas
subliminares de polaridades opostas ocorrem simultaneamente ou se
alternem. Trabalhos mostram que pacientes com critérios menos
restritivos apresentam mesmas características clinicas e demográficas
que pacientes com critérios completos como os descritos nas
classificações oficiais da doença (DSM e CID) falando a favor de se
incluir neste conceito definições mais abrangentes e advertindo sobre o
risco de tratarmos este grupo de pacientes não incluídos em
classificações oficiais de maneira inadequada (McElroy e cols.,1992 e
1995, Koukopoulos Koukopoulos, 1992 e 1999, Benazzi e cols., 2000 e
2001).
1.1.3.Critérios e definições para estados mistos
Como relatamos acima, existem várias descrições de estados
mistos, desde a antiguidade até hoje, porém apenas alguns autores
criaram definições, principalmente para que servissem de referência
aos achados resultantes dos trabalhos e pesquisas sobre o assunto.
Os critérios usados desde o último século podem ser
classificados em:
12
- Amplos ou abrangentes: presença de sintomas de um tipo de
episódio e, simultaneamente, de qualquer número de sintomas de
polaridade oposta (Swann e cols.,1997).
- Restritos: presença de síndrome completa de mania e
depressão, por no mínimo uma semana (critérios de classificação do
DSM-IV, 1994).
- Intermediários: Presença de sintomas proeminentes de
depressão num episódio de hipomania ou mania ou de sintomas
proeminentes de mania num episódio de depressão (McElroy e cols.,
1992).
Alguns autores usam critérios que adotam um determinado
escore nas escala de depressão e mania (Himmelhoch e
Garfinkel,1987), que denominamos de quantitativos
A partir do conceito que criou, Weygandt (1899) classificou os
estados mistos em seis tipos, segundo a tabela 1.
13
Tabela 1: Classificação dos estados mistos segundo Weygandt (1899)
DESIGNAÇÃO AFETO ATIVIDADE PENSAMENTO
Mania furiosa Depressão agitada Mania improdutiva Estupor maníaco Depressão com fuga de idéias Mania com inibição motora
- - + + -
+
+ + + - - -
+ - - - +
+
Fonte: Marneros (2001a)
Kraepelin (1989), a partir do conceito que criou classificou
estados mistos segundo a tabela 2.
Tabela 2: Classificação de estados mistos segundo Kraepelin (1919)
TIPO HUMOR ATIVIDADE PENSAMENTO
Mania ansiosa ou depressiva (irascível) Depressão agitada Mania com inibição do pensamento (improdutiva) Estupor maníaco Depressão com fuga de idéias Mania inibida (fuga de idéias e elação)
- - +
+ - +
+
+ + - - -
+ - - - + +
Fonte: Marneros (2001a): (+): Presente, (-): Ausente.
14
Carlson e Goodwin (1973) estagiaram a mania segundo sua
gravidade e, como podemos perceber, os estágios II e III correspondem
a quadros onde ocorre a presença simultânea de sintomas de ambas as
polaridades, atualmente entendidos como mania mista ou estados
mistos (tabela 3).
Tabela 3: Estágios de mania segundo Carlson e Goodwin
Estágio I Estágio II Estágio III
Humor Labilidade afetiva, euforia, irritabilidade se contrariado.
Mais disforia e depressão, intensa hostilidade e manifestações de raiva.
Claramente disfórico, sentimento de pânico e desesperança.
Cognição Expansividade, grandiosidade, autoconfiança exagerada, pensamento ainda coerente com velocidade aumentada, aumento de interesse por temas sexuais ou religiosos.
Fuga de idéias, desorganização cognitiva, delírios.
Pensamento incoerente com perda de associações, delírios bizarros e idéias idiossincráticas, idéias de auto-referência, alucinações, desorientação temporo-espacial.
Comportamento Atividade psicomotora aumentada, pressão de discurso, aumento de gastos, aumento de atividades prazerosas.
Aceleração psicomotora,logorréia,comportamento explosivo.
Atividade psicomotora frenética e freqüentemente bizarra
Fonte: Carlson e Goodwin, 1976.
15
O manual do RDC, critérios de diagnóstico de pesquisa
(Research Diagnostic Criteria, Spitzer e cols., 1978), referem que
“características depressivas e maníacas devem ocorrer conjuntamente”
nos episódios mistos, mas não explicita em seus critérios o número de
sintomas que devem estar presentes. Porém, autores como Swann
(1993), ao utilizarem estes critérios, subentendem que as duas
síndromes estejam presentes completas e ocorram simultaneamente,
diferenciando-os de depressão agitada.
Os critérios de Viena, que representam a vertente européia dos
estudos foram criados por Berner e cols. (1983); são mais abrangentes
que os do DSM-III-R, DSM-IV e do RDC (tabela 4).
Os Critérios do DSM-III-R (Critérios de classificação de
transtornos mentais da Associação de Psiquiatria Americana, edição de
revisão da terceira edição, 1987) apresentam uma definição categorial e
bastante restrita para EM (Spitzer e cols., 1987), pelo número de
sintomas exigidos (tabela 5).
16
Tabela 4: Critérios de Viena para estados mistos
A. Aparecimento de rápidas mudanças no afeto, na ressonância emocional ou na motivação seguido de um período de funcionamento habitual. Pelo menos um sintoma de:
1. Alternância rápida entre humor depressivo e/ou ansioso, eufórico/expansivo ou hostil.
2. Mudanças rápidas ou exageradas na ressonância emocional, caracterizando estados afetivos (depressão, ansiedade, mania e hostilidade).
Rápidas mudanças entre inibição e agitação ou motivação aumentada e ocasionalmente ocorrência de agressividade. Estas rápidas alternâncias podem gerar composições de sintomas concordantes ou não entre afeto e motivação, pois cada um destes elementos pode variar em diferentes ritmos.
B. Aparecimento de distúrbios de biorritmo: Sintomas (1) e (2) são exigidos:
(1). Variações diurnas de um ou mais dos sintomas dos critérios em (A)
(2). Distúrbios do sono. Pelo menos um dos sintomas é exigido:
a. Despertar precoce
b. Sono interrompido
Fonte: Berner e cols.,1983.
Tabela 5: Critérios do DSM-III-R para estados mistos
A. Presença simultânea dos critérios completos para mania e depressão
(exceto pela duração de duas semanas) ou rápida alternância entre eles em
poucos dias.
B. Os sintomas depressivos devem durar pelo menos um dia
C. Os sintomas não se devem a uma doença de base orgânica e não foram
precipitados pelo uso de drogas.
Fonte: APA: Associação de Psiquiatria Americana (Spitzer e cols., 1987)
17
Goodwin e Jamison (1990), afirmaram: “estados mistos podem
ser amplamente definidos como presença simultânea de sintomas
maníacos e depressivos”. Estes autores usam critérios menos restritos
para estados mistos em seus trabalhos.
Podemos dividir os estudos sobre EM: Estudos sobre mania
mista ou disfórica (quadro de mania ou hipomania completo) e sobre
depressão mista (quadro de depressão completo). McElroy e cols.
propuseram em 1992 os critérios de Cincinnati para mania mista ou
disfórica (tabela 6)
Tabela 6: Critérios de Cincinatti para mania mista ou disfórica
A. Critérios de mania ou hipomania pelo DSM-III-R
B. Presença de pelo menos três sintomas depressivos ou dois sintomas
depressivos específicos (diferentes de insônia, diminuição de apetite,
perda de peso, agitação psicomotora, diminuição de concentração e
desatenção)
C. Sintomas devem ocorrer simultaneamente por 24 horas ou
alternarem-se rapidamente em minutos.
Fonte: McElroy e cols., 1992.
18
Os Critérios de classificação do CID X, Classificação de
Transtornos Mentais e de Comportamento da Classificação
Internacional das Doenças, propostos pela Organização Mundial de
Saúde (WHO, 1993), definem EM também de maneira restrita (tabela
7).
Tabela 7: Critérios de estados mistos segundo a Organização mundial da Saúde–OMS- (WHO), 10ª edição, (CID X)
A. O episódio é caracterizado por uma mistura ou então rápida
alternância de sintomas hipomaníacos, maníacos e depressivos.
B. Tanto sintomas maníacos quanto depressivos devem ser
proeminentes durante a maior parte do tempo durante pelo
menos duas semanas.
FONTE; WHO, 1993.
Os critérios para EM que são descritos no DSM-IV (APA,
1994) também são restritos (tabela 8)
19
Tabela 8: Critérios do DSM-IV para estados mistos
A. A Presença de critérios completos para mania e depressão (exceto
pela duração de duas semanas) quase todos os dias, durante um
mínimo de uma semana.
B. A perturbação do humor causa prejuízo funcional, exige
hospitalização ou coexistem com aspectos psicóticos.
Fonte: APA (American Psychiatry Association), 1994.
Perugi e cols. (1997), trabalhando em Pisa (Itália) criaram seus
próprios critérios conjuntamente com o grupo de San Diego (Akiskal e
cols.), baseados nos critérios de Viena e de Kraepelin, sendo
considerados mais abrangentes que os dois últimos descritos por não
exigirem um grande número de sintomas (tabela 9).
Os critérios de Cassidy foram desenvolvidos pelo autor e seus
colaboradores, a partir de uma amostra de 237 pacientes estudaram
transversalmente os sintomas mais presentes em pacientes com
critérios de EM segundo o RDC para definirem seus critérios,
mostrando-se mais amplos que os do DSM-IV e CID X (tabela 10)
20
Tabela 9: Critérios de Pisa para estados mistos
A. Um estado sustentável (de pelo menos duas semanas) de instabilidade
emocional e/ou perplexidade no qual sintomas depressivos e maníacos estão
simultaneamente presentes, ou apresentem-se de maneira flutuante.
Devem estar presentes manifestações de extrema oposição em pelo menos
duas das cinco áreas devem estar presentes:
1. Humor ansioso ou triste versus eufórico ou irritável.
2. Curso do pensamento vagaroso versus acelerado.
3. Conteúdo do pensamento depressivo versus acelerado
4. Alterações senso-perceptivas de caráter depressivo versus expansivo
5. Movimentação lentificada versus acelerada.
B. Presença de no mínimo dois dos sintomas:
1. Ressonância afetiva aumentada
2. Baixo limiar para irritação e raiva, especialmente descontrole de impulsos
3. Mudanças rápidas e significativas dos impulsos sexuais, a partir do
funcionamento habitual
4. Alterações acentuadas do sono
5. Variações diurnas de pelo menos um item em (A)
C. Relações inter-pessoais e respostas afetivas adequadas antes do início
da doença ou entre os episódios.
Fonte: Perugi e cols., 1997.
21
Tabela 10: Critérios de Cassidy para Mania Mista
1. Presença de critérios de mania pelo DSM-IV
2. Pelo menos dois sintomas dos seguintes: Humor depressivo,
anedonia, culpa, suicídio fadiga e ansiedade.
Fonte: Cassidy e cols., 2000.
Critérios de Koukopoulos para depressão mista ou agitada
são baseados no conceito de melancolia agitada de Kraepelin e na
própria experiência clínica dos autores (1992 e 1999).
Segundo os critérios do RDC, depressão agitada é um
subtipo de depressão, enquanto que para Koukopoulos e Koukopoulos
(1992 e 1999), Akiskal (1987) e Benazzi e cols. (2003) estes mesmos
critérios correspondem a um tipo de EM, que denominam de depressão
mista ou depressão mista agitada (tabela 11).
Segundo os critérios do RDC, depressão agitada é um
subtipo de depressão, enquanto que para Koukopoulos e Koukopoulos
(1992 e 1999), Akiskal (1987) e Benazzi e cols. (2003) estes mesmos
critérios correspondem a um tipo de EM, que denominam de depressão
mista ou depressão mista agitada (tabela 12).
22
Tabela 11: Critérios de diagnóstico para pesquisa - Research Diagnostic Criteria (RDC) - para depressão agitada (1978)
Síndrome depressiva completa e presença de pelo menos dois sintomas:
1. Andar de um lado para o outro
2. Mãos inquietas
3. Incapacidade de aquietar-se
4. Sofreguidão nos gestos, manuseio dos cabelos, roupas e outros
objetos
5. Explosões de protesto e gritos
6. Fala acelerada, sem poder interromper e sem percepção do
fato.
Fonte: Spitzer e cols., 1978.
Tabela 12: Critérios de Koukopoulos para depressão mista ou agitada
A. Presença de um quadro completo de depressão segundo o DSM-III-R
B. Presença simultânea de pelo menos dois dos três sintomas de mania
ou hipomania de três: Agitação psicomotora, agitação psíquica ou intensa
tensão interna e pensamentos acelerados ou “profusão” de pensamentos.
Fonte: Koukopoulos e Koukopoulos, 1992 e 1999.
Benazzi e cols. (2000) definiram depressão mista de forma
semelhante a Koukopoulos. A classificação destes quadros como EM
23
feita por estes autores contemporâneos coincide com a descrição dos
subtipos de EM feita por Kraepelin e Weygandt no final do século XIX,
assim como as de Himmelhoch e cols. (1976) e Akiskal e cols. (1987)
quando retomaram os estudos de depressão agitada psicótica. Este
último descreveu um quadro de depressão agitada em pacientes que
faziam uso prolongado de antidepressivos, em depressões
consideradas resistentes ao tratamento e passaram a apresentar
agitação importante, insônia importante, ansiedade refratária, aumento
de excitação sexual, aceleração de pensamentos, tristeza e
irritabilidade com presença importante de ideação suicida. Himmelhoch
descreveu pacientes com depressão psicótica agitada que
apresentavam quadro completo de depressão, agitação psicomotora e
sintomas psicóticos associados a sintomas de hipomania.. Devemos
salientar que os critérios para definir depressão agitada segundo o RDC
(Spitzer e cols., 1978) (Tabela 11) são descritos dentro do capítulo de
depressão, enquanto que Koukopoulos e Akiskal classificam-na como
um estado misto (1999) (tabela 12) e o DSM-IV não a diferencia dos
quadros depressivos. Portanto esta classificação não é unânime na
literatura.
24
1.1.4. Modelos explicativos da origem dos estados mistos
Diversos autores têm discutido a origem de estados
mistos. Basicamente questiona-se:
1. Se EM é um tipo de mania ou depressão graves ou um
episódio distinto: Carlson e Goodwin (1973), ao estagiarem episódios
de mania, observaram que os episódios de mania tornavam-se
progressivamente mais graves, sendo que o último deles, o estágio III,
corresponde claramente à descrição de mania disfórica (veja tabela 3),
portanto consideraram um estágio de mania grave. Kraepelin acreditava
que ocorresse em estágios mais graves da doença, mas que fosse um
episódio distinto de mania. Himmelhoch e Garfinkel (1986a) afirmaram
que, embora freqüentemente graves, nem sempre se apresentam
assim. Este fato foi comprovado por Swann e cols. (1993 e 2001) e
McElroy e cols. (1995) que não encontraram maior presença de
sintomas psicóticos, de hospitalização ou maiores escores nas escalas
de depressão, de mania e de funcionamento global nos EM. Por outro
lado, verifica-se que apresentam algumas características distintas de
mania: como ocorrência mais freqüente em mulheres (McElroy e cols.,
1995), em indivíduos mais jovens (Perugi e cols., 1997) e de maior
predisposição familiar para depressão, além de TB (Dell’Osso e cols.,
25
1991). Portanto estes autores consideraram EM um episódio distinto de
mania e depressão.
2. Se EM é um episódio de transição entre mania e depressão,
onde os pacientes poderiam ou não ficar aprisionados temporariamente
nesta condição: Tanto Kraepelin como Himmelhoch e cols. (1976), no
início de seus estudos sobre o assunto, acreditavam que era apenas
uma manifestação de transição (apud Goodwin e Jamison, 1990).
Como observaram posteriormente, nem sempre estão
cronologicamente entre um episódio de mania e depressão e ocorrem
independentemente destes no curso da doença.
3. Se EM é a sobreposição de um episódio de mania e de
depressão ou de dimensões de polaridades opostas do psiquismo: Os
relatos de achados biológicos da literatura fazem supor que haja uma
sobreposição de características de mania e depressão nos estados
mistos: A supressão de cortisol pela dexametasona aparece diminuída
igualmente em pacientes em estado misto e em pacientes em
depressão, diferentemente do que ocorre na mania (Evans e Nemeroff
apud McElroy e cols., 1992, Swann e cols., 1994). Por outro lado, a
maior atividade noradrenérgica, medida pelos níveis dos metabólitos da
noradrenalina no líquido cérebro-espinhal e que sempre esteve
correlacionada a humor eufórico, foi associada à gravidade da mania
em pacientes em mania e episódio misto, mas não em pacientes em
26
depressão agitada (segundo definição do RDC), que por sua vez tinham
menores escores na escala de mania (Swann e cols., 1987 e Swann e
cols., 1994).
O modelo categorial para episódios adotado por Winokur e
cols. (1969) onde mania, depressão e EM são três categorias de
diagnóstico diferentes, influenciou as classificações como o DSM-IV e
classificações antecessoras (apud McElroy e cols., 1992). Neste
modelo quadros descritos devem apresentar um número determinado
de sintomas. Cada vez mais este modelo tem sido criticado por ser
pouco dinâmico e por ser responsável por limitações em trabalhos
como os da área genética. Kraepelin, em 1989, já defendia o modelo
dimensional, onde EM seria o resultado da presença de sintomas de
polaridade oposta em pelo menos uma das três dimensões do
psiquismo, afeto, atividade e pensamento (apud Goodwin e Jamison,
1990). Carroll e cols. (1983 e 1991, apud Cassidy e cols., 1998)
propuseram a existência de três dimensões psíquicas com bases
neurofisiológicas diferentes: Hedônica, regulação da dor e regulação
psicomotora, tendo cada uma delas dois pólos, e que originariam os
diversos estados psíquicos. Autores como Bauer (1994) e McElroy
(1995) propõem que a definição de EM apresente uma graduação no
número de sintomas entre os pólos depressivo e maníaco, estes
representando os extremos de uma mesma dimensão. Trabalhos mais
27
recentes que empregaram análise fatorial e de agrupamento mostraram
que sintomas depressivos e maníacos distribuem-se de maneira
dimensional ao longo de sub-grupos de mania pura e mista (Dilsaver e
cols., 1999, Swann e cols., 2001, Akiskal e cols., 2003, AKiskal e cols.,
2002, Sato e cols., 2002).
4. Outros modelos: Himmelhoch e Garfinkel (1986)
encontraram altos índices de comorbidades associadas aos estados
mistos, especialmente abuso de substâncias, de alterações
neuropsiquiátricas como traumatismo crânio-encefálico, enxaqueca e
de anormalidades eletro-encefalográficas. Propuseram que a instalação
de EM deva-se à instabilidade gerada por estas ocorrências nestes
pacientes.
Akiskal mais do que qualquer autor tem defendido a idéia de
um espectro em TB (Akiskal e cols., 1992 e 1996) e de critérios
dimensionais nos transtornos psiquiátricos. Postula que estados mistos
tenham origem na instalação de um episódio de polaridade oposta ao
temperamento de base alterado do paciente, gerando uma instabilidade
característica nestes episódios. Mania mista teria origem em um
episódio de mania que se instala sobre temperamento depressivo
(ambos mais freqüentes em TB tipo I), enquanto depressão mista, de
um episódio depressivo que se instala sobre temperamento ciclotímico
ou hipertímico, ambos mais comuns em TB tipo II (Perugi e cols.,1997).
28
1.2. Características clínico-demográficas de pacientes em
estado misto e do estado misto
1.2.1. Prevalência.
As taxas de presença de sintomas depressivos em episódio
de mania e de sintomas de mania em episódios depressivos variam
segundo a literatura, de 5 a 70% (Freeman e McElroy, 1992). Estas
taxas podem ser vistas nas tabelas 13, 14 e 15. Quando os trabalhos
utilizam definições de mania ou depressão mistas mais amplas estas
taxas se elevam, enquanto nas definições mais restritas de EM que
consideram as síndromes depressiva e maníaca completas, estas taxas
caem. Bauer encontrou que 73% de pacientes em mania segundo
critérios do DSM-III-R tinham pelo menos um sintoma depressivo
associado, enquanto apenas 5,4 % apresentava critérios de EM
segundo DSM-III-R. A gravidade da doença das amostras pode ser
diferente, como quando se estuda amostras de pacientes ambulatoriais
ou hospitalizados, pode influir nestas taxas também. McElroy e cols.
(1992) consideraram que as taxas de prevalência de mania mista
podem ser consideradas, em média, em torno de 30%.
29
Tabela 13: Prevalência de estados mistos e mania mista
Autores Definição Prevalência N Porcentagem de mulheres
com EM Winokur, 1969*
Estreita 16% 61 90% (60% das manias eram
mulheres) Kotin,1972 * Intermediária 65% 20 -
Carlson, 1973*
Estágio III de mania 70% 20 -
Himmelhoch, 1976*
Intermediária 31% 84 -
Nunn, 1979* Intermediária 36% 112 60%
Akiskal,1979* - 25% 60 -
Secunda, 1985,1987*
Intermediária* 42% 19 -
Prien,1988*
Ampla e intermediária* 22% 103 41%
Post, 1989* Intermediária 46% 48
Tohen, 1990* Intermediária 51% 75 -
Dell´Osso, 1991*
Estreita 45 % 103 Amostra só de mulheres
Strakowski, 1992*
Estreita 20% 41 -
Fonte: McElroy e cols.,1992.
*Definição estreita: mania ou hipomania acompanhada pela
síndrome completa de depressão maior; definição intermediária: mania
30
ou hipomania acompanhada por sintomas depressivos proeminentes;
definição ampla: presença de sintomas depressivos e maníacos em
qualquer número.
Tabela 14: Prevalência de estados mistos na literatura recente
Autores Definição Prevalência N Porcentagem de mulheres
com EM Bauer, 1994
Espectro de sintomas
depressivos
73% - um sintoma
depressivo; 5,4% -
DSM-III-R
37 Predomínio de mulheres com
apenas um sintoma ou
quatro sintomas depressivos
McElroy,1995
Ampla Restrita
Ampla: 40% Restrita: 34%
71 75% na definição
restrita, sem diferença para definição de
Cincinatti Cassidy,1998b
DSM-III-R 13% 316 _
Akiskal, 1998
Ampla (McElroy)
37% Maior em mulheres (63%)
Cassidy, 2000
Ampla Amplo ROC):27,4% DSM-III-R:
13,9%
237 _
Dilsaver,1999
Ampla 62% 105 58%, sem significância
Cassidy, 2001ª
Ampla (ROC):22,9% DSM-III-R:
12,9%
363 _
Swann, 2001
Ampla 31,5% 162 57%
Sato, 2002
Ampla 42% 576 65%
31
Estados mistos com quadro depressão predominante, assim
como os de mania mista, apresentam prevalências diferentes,
dependendo da amostra analisada. Não são raros como Kraepelin,
(apud Goodwin e Jamison, 1990) e Himmelhoch (1976) pensaram no
início de suas observações clínicas (veja tabela 15). Benazzi (2001a)
encontrou prevalência de 46% em um grupo de pacientes bipolares tipo
II e 7,8 % em depressivos unipolares. Em estudo de 2001 (c) encontrou
que 90% de pacientes depressivos bipolares tipo II e unipolares
apresentavam pelo menos um sintoma de mania. Maj e cols. (2003)
estudando pacientes bipolares tipo I encontrou que 19,5 % tinham
critérios de depressão agitada segundo o RDC, porém somente 23%
tinham humor exaltado e 16% hipersexualidade e nenhum com
aumento de energia, sintomas que caracterizariam EM depressivos
segundo Koukopoulos e Koukopoulos (1992). Koukopoulos e cols.
(1995), encontraram 27% de pacientes com depressão agitada (sua
definição) dentro do TBI.
.
32
Tabela 15: Prevalência de depressão mista em amostras clínicas
Autores Amostra inicial Prevalência
Himmelhoch e cols., 1976 Observação de sua prática clínica rara
Goodwin e Jamison, 1990 Pacientes em depressão bipolar
30% com aceleração de pensamento
Koukopoulos e cols.1992 Pacientes com TBH em depressão
25%, 28% das mulheres e 15% dos homens
Benazzi e Akiskal 2001a Pacientes com TBH tipo II em depressão
73% com dois ou mais sintomas de mania
Perugi e cols.,1997 Pacientes em EM segundo sua definição
17,5% em depressão mista psicótica (Kraepelin)
Maj e cols., 2003 Pacientes em depressão por TBH I
19,5% em depressão agitada (definição do RDC)
1.2.2. Distribuição de gênero
Não há predominância de um dos sexos em TB tipo I, ao
contrário do tipo II onde prevalece o sexo feminino. Os autores têm
repetidamente demonstrado que EM têm maior freqüência de sexo
feminino que masculino se compararmos à mania pura, onde a
freqüência dos sexos é a mesma. Winokur e cols. (1969), Nunn e cols.
(1979), Himmelhoch e Garfinkel (1986). McElroy e cols. (1995)
encontraram que, quando se estuda pacientes com EM, a prevalência
do sexo feminino será tanto maior quanto maior o número de sintomas
33
depressivos considerados. McElroy, só encontrou maior prevalência de
sexo feminino com EM quando estudou sua amostra usando a definição
do DSM-III-R, diferente de quando usou a definição de Cincinnati, onde
a prevalência não foi diferente de mania pura. Akiskal e cols. (1998),
encontraram maior prevalência de sexo feminino em EM (DSM-IV) e
com os critérios de Cincinnati. Swann e cols. (2001) não encontraram
não encontraram diferença usando critérios do DSM-III-R. Pacientes em
depressão mista com características atípicas e com TB tipo II
apresentam predominância do sexo feminino segundo Benazzi (2001
b); isto pode dever-se ao fato de terem TB II ou por terem
características atípicas.
1.3. Comparação entre características clínicas dos episódios mistos versus mania pura (MP)
De maneira geral os episódios mistos são considerados mais
graves que mania pura (Swann e cols., 1993).
1.3.1. Idade dos pacientes no episódio
Kraepelin acreditava que estados mistos ocorriam em fase
tardia da doença, representando um agravamento da doença. A idade
dos pacientes com EM não aparece como diferente da idade dos
34
pacientes em mania em alguns trabalhos (Bauer e cols.,1994, McElroy
e cols., 1995, Perugi e cols., 1997). Dilsaver e cols. (1999) observaram
que, dentre os pacientes com sintomatologia mista, os pacientes mais
jovens tinham menor número de sintomas depressivos e tinham mais
irritabilidade. Adolescentes apresentam mais freqüentemente mania
associada à sintomatologia depressiva que adultos (Himmelhoch e
Garfinkel, 1986 e McElroy e cols., 1997, Dilsaver e cols., 2005).
1.3.2. Duração dos episódios
Trabalhos demonstraram que EM tem maior duração que
mania (Keller e cols., 1986, Dell’Osso e cols.,1991, Perugi e cols.,
1997). Estes dados não foram confirmados por trabalhos de Calabrese
e cols. (1990) e McElroy e cols.(1995).
1.3.3. Presença de hospitalização
Post e cols. (1989) encontraram maior presença de
hospitalização em pacientes com EM que em pacientes com mania, fato
nem sempre confirmado em outros estudos (McElroy e cols.,1995).
35
1.3.4. Presença de sintomas psicóticos
A maior parte dos autores relata maior freqüência de sintomas
psicóticos nos EM (Kotin e Goodwin, 1972 apud McElroy e cols., 1992,
Beigel e Murphy,1971, Douglas e cols., 1990 apud Cassidy e
cols.,1998 a, Akiskal e cols., 1998b, Dilsaver e cols., 1999). Outros
trabalhos não confirmaram estes achados (Swann e cols., 1986 e 2001,
Dell`Osso e cols., 1991, McElroy e cols., 1995).
1.3.5. Presença de ideação e tentativa de suicídio
Ideação e tentativas de suicídio associam-se mais
freqüentemente a EM que a mania pura (Goodwin e Jamison,1990).
Dilsaver e cols. (1994) e Strakowski e cols. (1996) concluíram, a partir
de seus estudos, que pacientes em mania apresentam tanto mais
ideação e tentativas de suicídio quanto maior o número de sintomas
depressivos associados. Swann e cols. (2001) encontraram
planejamento suicida mais freqüentemente em pacientes com EM que
apresentavam sintomas completos da síndrome depressiva se
comparados aos que tinham menor número destes sintomas. Dilsaver e
36
cols., (1997), estudando suicídio em pacientes bipolares, encontraram
ideação, planejamento e tentativas de suicídio em 79,3% dos pacientes
em depressão bipolar, 56,3% dos pacientes com EM (critérios do DSM-
IV) e 2,3% dos pacientes em mania pura. Akiskal descreve quadros de
depressão mista, onde pacientes, inicialmente com depressão
resistente, e em uso de antidepressivos freqüentemente apresentam
comportamento suicida ao exibirem sintomas depressivos
simultaneamente (Akiskal e cols.,1987). Tal como em trabalho posterior,
Akiskal e Benazzi (2005), denominaram estes pacientes com estas
características de pseudo-unipolares, associando-os a maiores taxas de
suicídio e mais história familiar de depressão que de TB que depressão
unipolar. Perugi e cols. (2001) não encontraram diferença entre
freqüência de tentativas de suicídio quando comparou pacientes em
depressão bipolar, depressão mista e EM segundo DSM-III-R, enquanto
Dilsaver e cols. (2001) encontraram maiores taxas de suicidalidade em
episódios depressivos bipolares que em EM (RDC) e que em mania.
1.3.6. Gravidade de sintomas de mania
Swann e cols. (1993 e 2001) encontraram taxas de mania
similares às de episódios de mania, porém a gravidade geral da doença
37
era maior em EM. McElroy e cols (1995) encontraram mesmos índices
de gravidade geral da doença e mesmos índices de mania
1.3.7. Sintomatologia
Alguns autores têm procurado discriminar sintomas
característicos maníacos e depressivos nos estados mistos, visando
facilitar a realização deste diagnóstico na prática clínica. Estudos mais
recentes que utilizaram análise estatística fatorial e de agrupamento de
sintomas de pacientes em mania (pura ou mista), demonstraram a
existência de episódios mistos e de um grupo de pacientes diferenciado
clínica e demograficamente que apresentam este episódio com mais
freqüência. Alguns destes trabalhos chegaram a discriminar subgrupos
de estados mistos segundo seus índices de depressão e
sintomatologia, estatisticamente diferentes entre os subgrupos, como
ideação suicida, humor depressivo e irritabilidade (Dilsaver e cols., 1999
e Swann e cols., 2001)
Areteu da Capadócia (apud Marneros e cols., 2001a)
descreveu um grupo de pacientes com maior irritabilidade e
agressividade contrapondo-o ao de mania com sintomas predominantes
de euforia. Weygandt e Kraepelin no final do século XIX descreveram a
38
sintomatologia de subtipos de EM (incluindo depressão mista ou
agitada) que nos servem de referência clínica nos dias atuais (Veja
tabelas 1 e 2).
Na tabela 16 relatamos os principais trabalhos que
descreveram sintomas mais freqüentes em EM, sendo que alguns
trabalhos usam definições restritivas, outros mais amplas como mania
depressiva ou mista. Também descriminamos os principais achados de
cada estudo. Nesta tabela podemos verificar que irritabilidade e ideação
suicida são apontados, ao lado de humor depressivo, como bastante
comuns em EM em vários trabalhos (Cassidy e cols., 1998 a e b, 2001a
e b, Akiskal e cols., 1998, Swann, 2001). Disforia, usado como sinônimo
de irritabilidade, é apontado como sintoma bastante freqüente em EM e
ao longo do tempo os autores foram verificando que este sintoma pode
caracterizar um subgrupo de EM, a mania disfórica. O termo disforia é
usado na literatura americana para designar presença de depressão
enquanto que na européia é sinônimo de irritabilidade e paranóia (Ebert
e cols., 1993). Dilsaver e cols. (1999) e Swann e cols. (2001) usaram o
termo mania disfórica para caracterizar estados mistos com maiores
índices de irritabilidade e menores de depressão, quando comparados à
mania depressiva (critérios de EM pelo DSM-III-R). O grupo de
pacientes com mais irritabilidade e menores índices de depressão
apresentaram menos ideação e tentativa de suicídio. Swann (2000)
39
propõe, citando estudos de Dilsaver e cols. (2000), que disforia seja
considerada uma outra dimensão de estados afetivos, além da mania e
depressão, definida como tensão interna, hostilidade, agressão e ou
paranóia.
Entre outros, os sintomas cognitivos foram mais freqüentes em
EM que em mania pura no trabalho de Swann e cols. (1993), e que
depressão no trabalho de Perugi e cols. (2001). Sintomas psicóticos
foram mais associados ao grupo de mania disfórica no trabalho de
Dilsaver e cols. (1999) e Akiskal (2003) e foram igualmente distribuídos
em mania e nos subtipos de EM nos trabalhos de Swann (2001), Sato
(2002) e Gonzalez–Pinto (2004). Hostilidade, esteve presente mais
presente em EM no trabalho de Swann (1993), em mania disfórica no
trabalho de Akiskal (2003) e de Dilsaver (1999).
40
Tabela 16: Sintomas, sinais e subgrupos em EM e mania mista ou disfórica
Autores Desenho Sintomas e sinais depressivos de EM Subgrupos de mania Winokur e cols.,1969 apud Goodwin e Jamison (1990)
transversal Humor lábil e variável irritabilidade. EM: síndromes completas de depressão e mania
Himmelhoch e Garfinkel.,1986 transversal Disforia, irritabilidade, elação, anergia,sintomas
psicóticos Definição restrita de EM
Post e cols., 1989 transversal Ansiedade, irritabilidade e psicose. Definição intermediária par EM
Dell´Osso e cols.,1991 transversal Sintomas psicóticos incongruentes com humor, sintomas de polo oposto. Definição restrita de EM
Swann e cols., 1993 transversal Agitação, hostilidade, prejuízo cognitivo, humor depressivo.
EM: síndromes completas de depressão e mania (RDC)
Cassidy e cols., 1998a* transversal Humor disfórico (irritável / depressivo), labilidade de humor, ansiedade, culpa, suicidalidade.
EM segundo DSM-III-R,comparação dos 20 sintomas e sinais mais freqüentes em mania pura e mista
Cassidy e cols., 1998b* transversal Fator disfórico: humor disfórico, labilidade de humor, culpa, ansiedade e pensamentos de suicídio.
EM pelo DSM-III-R fez análise fatorial dos 20 sinais e sintomas mais freqüentes em pacientes em mania
Akiskal e cols., 1998 transversal Sintomas preditivos de mania disfórica: Humor depressivo e ideação suicida: Mania disfórica segundo critérios de Cincinatti
Dilsaver e cols., 1999* transversal e retrospectivo
Subgrupo disfórico: mais irritabilidade, sintomas paranóides, menores índices de depressão e suicidalidade comparado ao subgrupo depressivo.
A partir dos critérios do DSM-III-R, encontrou três sub-grupos: EM depressivo e disfórico, além de mania pura.
Cassidy e cols 2000a* e 2001b* transversal Humor depressivo, anedonia, culpa, ideação suicida,
fadiga e ansiedade.
EM pelo DSM-III-R: análise de sintomas depressivos do fator disfórico e sintomas depressivos do DSM-III-R
Swann e cols., 2001* transversal e retrospectivo
Subgrupo disfórico: mais irritabilidade, menores índices de depressão e suicidalidade comparado a subgrupo depressivo,
A partir dos critérios do DSM-III-R chegou a quatro subgrupos: mania depressiva, disfórica delirante e clássica.
Sato e cols., 2002*
transversal e retrospectivo
Humor depressivo, inibição do pensamento e pensamento, labilidade dos sintomas.
A partir dos critérios do DSM-IV chegou a mania pura, agressiva, psicótica e depressiva.
Akiskal e cols., 2003* transversal Humor depressivo, hostilidade e paranóia. Critérios do DSM-IV: mania e EM
Gonzales-Pinto 2004* transversal e retrospectivo
Humor depressivo, culpa, irritabilidade, sintomas obsessivo-compulsivos, agressividade, irritabilidade e falta de insight.
A partir dos critérios do DSM-IV estudou os dois sub-grupos: EM e mania
41
Akiskal, Benazzi, Koukopoulos e seus respectivos grupos têm realizado
diversos estudos tentando caracterizar melhor depressão mista ou agitada. O
tema depressão mista tem merecido trabalhos diferenciados dos trabalhos de
mania mista ou disfórica. Na tabela 17 são descritos os principais estudos sobre o
tema: A maioria deles é transversal e visaram estudar sintomatologia e
características gerais. Em todos estes trabalhos seus autores discutem as origens
destes quadros e procuram caracterizá-los como estados mistos. Himmelhoch
(1976) descreveu transversal e prospectivamente 12 pacientes que apresentaram
quadro de depressão com agitação psicomotora e sintomas psicóticos associados
a episódios de hipomania. Associou a ocorrência destes episódios com esta
sintomatologia à idade avançada destes pacientes, afirmando que eram pouco
freqüentes e tinham provavelmente herança familiar de para transtorno afetivo
unipolar e bipolar. Akiskal (1987) retomou o conceito de Kraepelin de depressão
agitada, descrevendo o quadro destes pacientes com este diagnóstico como
predominantemente de sintomas depressivos, com presença intensa de ideação
suicida, porém com extrema agitação, excitação sexual e aceleração de
pensamento. Benazzi e cols. (2000) e Koukopoulos (1992 e 1995) caracterizaram
depressão mista de forma semelhante a (tabela 12), com agitação psicomotora,
aceleração de pensamento e, muitas vezes, hipersexualidade. A caracterização
destes quadros como EM feita por estes autores contemporâneos coincide com a
descrição dos subtipos de EM feita por Kraepelin e Weygandt no final do século
XIX.
42
Tabela 17: Sinais e sintomas em episódios de depressão mista, estudos clínicos
Autores Desenho Sintomas e sinais depressivos em EM Subgrupo de mania
Himmelhoch e cols.1976
Transversal, prospectivo
Alternância e humor disfórico, aceleração do pensamento, idéias de grandeza e de perseguição, insônia severa, agitação, psicomotora e hipersexualidade
Depressão agitada psicótica
Akiskal e cols., 1987
Retrospectivo
Disforia (irritabilidade), agitação, ansiedade, aumento de libido, insônia grave e intenso sofrimento.
Depressão agitada (EM)
Koukopoulos e cols.1992
Transversal
Humor disfórico, aceleração do pensamento e ou profusão de pensamentos, insônia, discurso aumentado, labilidade emocional, humor depressivo e ideação suicida grave.
Depressão mista ou agitada
Perugi e cols., 1997
Transversal Depressão mista (agitada e psicótica): Agitação, humor irritável, pressão de discurso Mania improdutiva: fadiga e indecisão
Definição de EM pelos critérios de Perugi; selecionou três subgrupos: mania mista disfórica (EM segundo o DSM-III-R), Depressão mista agitada(Kraepelin 1907 e Akiskal 1986) e mania mista- improdutiva ou inibida
Perugi e cols., 2001
Transversal
Depressão mista (agitada de Kraepelin 1907): pressão de discurso e fuga de idéias. EM pelo DSM-III-R: (mania improdutiva ou inibida de Kraepelin 1907): fadiga e indecisão. Sintomas psicóticos incongruentes com humor em ambos os subgrupos
Definição de EM pelos critérios de Perugi estudou dois subgrupos: Mania mista (EM segundo o DSM-III-R) e Depressão mista agitada (Kraepelin 1907 e Akiskal 1986).
Benazzi e cols., 2001a; e b
Transversal Em TB tipo II: Irritabilidade, distração, discurso aumentado, pensamentos acelerados, discurso acelerado.
Critérios de Benazzi para depressão mista (pelo menos três sintomas de mania)
43
Resumindo o que foi discutido sobre sintomas em EM: sintomas
depressivos apresentam-se freqüentemente associados a sintomas de mania:
Humor depressivo e irritável aparecem freqüentemente em quadros de mania e
hipomania, enquanto que irritabilidade, pensamento acelerado, distração e
aumento do discurso em quadros de depressão. Estudos recentes, onde foram
usados recursos estatísticos como análise fatorial de sintomas e de agrupamento
em amostras grandes de pacientes com mania pura ou EM têm demonstrado uma
distribuição dimensional de sintomas de depressivos em quadros de mania,
podendo-se identificar principalmente três sub-grupos:
1. Mania pura
2. Mania mista com quadros completos de depressão e mania
3. Mania disfórica com menor número de sintomas depressivos associados
à síndrome maníaca, porém com muito mais irritabilidade, com menores taxas de
suicidalidade. Os estudos sobre depressão mista também mostram uma
distribuição dimensional de sintomas de mania em quadros depressivos (Benazzi
e Akiskal, 2001) e afirmam que podem representar um subtipo de EM, como
descreveu Kraepelin no final do século XIX.
Episódios Mistos são em geral mais longos, têm mais sintomas
psicóticos, maior ocorrência de hospitalização e tentativas de suicídio e,
portanto, são mais graves que episódios de mania pura, embora estes não
sejam dados unânimes da literatura.
44
1.4. Curso da doença e características de pacientes com estados mistos comparados aos pacientes com mania pura
A literatura tem evidenciado que pacientes com EM agudo apresentam
maior freqüência deste tipo de episódio no curso da doença, assim como maior
freqüência de início da doença com EM se comparados aos pacientes em mania
pura (Dell’Osso e cols., 1991, McElroy e cols., 1995, Perugi e cols., 2000, Woods
e cols,, 2001 e Cassidy e cols., 2001, Swann e cols., 2001). Na tabela 18 citamos
alguns trabalhos que estudaram a estabilidade de ocorrência de EM em amostras
de pacientes bipolares.
TABELA 18: Estudos que se referem à estabilidade diagnóstica entre grupos estados mistos e mania pura
Autores N Estudo-desenho Critérios Grupo em EM agudo:
Características diferentes do grupo mania
McElroy e
cols., 1995
71 Retrospectivo DSM-III-R e
Cincinatti
Mais episódios
depressivos, mistos,
Swann e
cols., 2001
78 Retrospectivo RDC Mais episódios
depressivos, mistos
e tentativas de suicídio
Cassidy e
cols., 2001*
68 Prospectivo DSM-III-R EM tende a se repetir
Woods e
cols., 2001*
241 Retrospectivo CID-10 EM tende a se repetir
* Estudos que analisaram especificamente a recorrência de EM em pacientes com EM agudo.
45
O curso e prognóstico do transtorno bipolar associado à presença de
estados mistos são considerados mais graves, quando comparados aos que
apresentam apenas mania pura (Kraepelin 1889 apud Goodwin e Jamison, 1990,
Himmelhoch e Garfinkel, 1986 e Freeman e McElroy, 1999). São usados alguns
índices para esta comparação: idade de início da doença, freqüência de episódios,
hospitalizações e tentativas de suicídio e presença de comorbidades e taxas de
impulsividade.
1.4.1. Idade de início da doença
Nem sempre há uniformidade nos critérios sobre início da doença entre os
diversos estudos. Pode ser caracterizado como a ocorrência dos primeiros
sintomas, do primeiro episódio ou primeira hospitalização. A maioria dos autores
não esclarece o critério usado. Outro inconveniente que influi na fidedignidade
deste achado nos trabalhos é que estes fazem geralmente a investigação de
maneira retrospectiva.
Num estudo com 2.939 pacientes bipolares, Kupfer e cols. (2002)
encontraram idade média de início do TB segundo critérios do DSM-IV ao redor de
19,8 anos. Neste estudo não houve discriminação entre pacientes com EM ou
mania pura. Os trabalhos consideram idade precoce de início da doença antes dos
19 anos, Sendo que estes pacientes apresentam características clínicas
diferentes, em geral mais graves que pacientes sem início precoce da doença
46
(Schulze e cols., 2002, Carlson e cols., 2002, Tsai e Chen, 1999, Ernst e cols.,
2004, Kennedy e cols., 2005)
Quanto aos pacientes com EM, em diversos estudos específicos sobre o
assunto mostram-se com idade de início da doença igual ao de mania em
trabalhos como os de Dell`Osso e cols. (1991), McElroy e cols. (1995) e Perugi e
cols. (1997 e 2000), Dell`Osso e cols. (2000), ou menor como no trabalho de Nunn
e cols 1979 (apud McElroy e cols, 1992), Post e cols. (1989), Bauer e cols. (1995).
Neste último trabalho a amostra era de 236 pacientes e o achado ocorreu quando
utilizaram definições menos e mais abrangentes. Swann e cols. (2001) ao
estudarem o grupo de pacientes em mania disfórica (menor número de sintomas
depressivos) encontrou idade de início maior que em pacientes com critérios
semelhantes ao DSM-III-R para EM (maior número de sintomas depressivos).
1.4.2. Freqüência de episódios e ciclagem rápida
A freqüência dos episódios em pacientes com EM aparece como maior
que mania em boa parte dos trabalhos da literatura (Nunn e cols 1979 apud
McElroy e cols., 1992, Swann e cols., 2001); a freqüência foi menor quando se
usou definições mais abrangentes, com menor número de sintomas depressivos
(Perugi e cols.1997, Swann e cols., 2001). Alguns estudos demonstram que ocorre
também maior freqüência de episódios depressivos, além de episódios mistos
quando a definição inclui maior número de sintomas depressivos, mostrando maior
47
tendência destes pacientes para a depressão em relação aos pacientes em mania
pura (Akiskal 1986, Dell’Osso e cols., 2001). A presença de ciclagem rápida (RC)
nos dois grupos não parece ser diferente (McElroy e cols., 1995, usando definição
ampla ou restrita, Perugi e cols., 1997, usando definição ampla). Estes achados
não são corroborados por Swann e cols. (2001) que acharam mais RC no grupo
com EM segundo o DSM-III-R, porém não quando o número de sintomas
depressivos era menor e havia mais irritabilidade (idem a Post e cols., 1989). A
menor incidência de RC, de menor frequência do total de episódios e de episódios
depressivos e início mais tardio em pacientes irritáveis que em pacientes com
maior número de sintomas depressivos e menos irritabilidade (EM segundo DSM-
III-R) falam a favor da existência dois subtipos de EM, como demonstraram
Double (1990, 1991), Dilsaver e cols. (1999) e o próprio Swann (2001), ao usarem
análise estatística fatorial e de agrupamento em seus estudos. Bauer e cols.
(1994) analisando apenas o grupo de mulheres de seu estudo verificou que as que
se apresentavam com EM, tinham maior presença de RC quando comparadas
aos homens. Fatores comuns associados aos EM e à RC nos fazem pensar sobre
uma origem comum às duas apresentações de TB: Maior prevalência de
mulheres, idade de início precoce, uso de antidepressivos no passado (Akiskal, e
cols., 1987, Altshuler e cols.,1995) e melhor resposta terapêutica aos
anticonvulsivantes que ao lítio (Clothier e cols., 1992, Calabrese e cols., 1995).
Porém não há conclusão definitiva a este respeito (Perugi e cols., 2000).
48
1.4.3. Recuperação entre os episódios
Em geral é descrita como pior nos estados mistos (Himmelhoch e
Garfinkel 1986a, Sato e cols., 2002, Perugi e cols., 1997); esta descrição nem
sempre é confirmada na literatura (McElroy e cols., 1995).
1.4.4. Freqüência de hospitalizações
Está relacionada à gravidade dos episódios. Foi maior em pacientes que
se apresentavam com EM no trabalho de Post e cols. (1989). Estes dados não
foram replicados em vários estudos como o de Perugi e cols. (1997), que
encontraram menor freqüência e os de McElroy e cols.(1995, e 2000), Akiskal e
cols. (1998) e Dell`Osso e cols. (2000), que encontraram mesma frequência. Com
exceção de Akiskal e Perugi, todas as definições usadas nestes trabalhos foram
abrangentes. O trabalho de McElroy descreveu mesma frequência, porém maior
duração das hospitalizações nos episódios mistos que nas manias, quando
definição era a do DSM-III-R.
49
1.4.5. Comorbidades
A presença de comorbidade com outros transtornos psiquiátricos e
doenças clínicas é freqüentemente associada à pior resposta ao tratamento e pior
prognóstico (Goodwin e Jamison, 1990) em TB. As associações são bastante
freqüentes na história destes pacientes, como exemplifica a tabela 19.
Tabela 19: Freqüência das principais comorbidades ao longo da vida com transtorno bipolar
Condição comórbida Freqüência média
da associação com TB
Qualquer transtorno do eixo I 65%
Abuso de substâncias 44%
Abuso de álcool 49%
Transtornos de ansiedade 71%
Fobia social 47%
Transtorno do Pânico 11%
Transtorno obsessivo-compulsivo 10%
Transtorno estresse pós-traumático 39%
Transtornos de personalidade 36%
Compulsão alimentar 13%
Fonte: Krishnann, 2005.
50
Estudo sobre conseqüências e sobre as correlações entre presença de
comorbidades e outras variáveis em TB afirmam que:
1. Alcoolismo isoladamente associa-se ao suicídio (Sher L, 2006) assim
como os aos transtornos de ansiedade (TA)(Simon e cols., 2004). 2. Estudos com
grande número de pacientes têm demonstrado que pacientes bipolares que
apresentam comorbidades associadas seja com transtorno de ansiedade ou
abuso de substâncias, seja outros transtornos do eixo I, apresentam idade mais
precoce de início da doença (Chen e Dilsaver 1995 b, Bauer e cols., 2005,
McElroy e cols., 2001) mais suicidalidade (Chen e Dilsaver 1995 a e b, Sher L,
2006) e pior evolução (McElroy e cols., 2001, Cassidy e cols., 2001). Chen e
Dilsaver (1995 b) propõem que transtorno obsessivo-compulsivo em TB constitua
uma diátese, tal a frequência com que ocorrem juntos e a gravidade que a doença
apresenta, caracterizada pela maior suicidalidade e pior evolução da doença. 3.
Presença de comorbidade com transtorno de ansiedade leva à maior associação
com abuso de substâncias e pior evolução do TB (Goodwin e cols., 2002, Simon e
cols., 2004 em estudo com 500 pacientes). Porém Henry e cols. (2003) estudando
318 pacientes bipolares retrospectivamente, não correlacionaram a presença de
comorbidade com TA com maior severidade do curso do TB avaliada por: Número
de hospitalizações, sintomas psicóticos, abuso de álcool e substâncias e tentativas
de suicídio. 4. Pacientes com presença de comorbidades têm pior resposta ao
tratamento em geral: Pacientes bipolares com TA tratados com lítio têm pior
resposta que pacientes sem TA e melhor resposta a estabilizadores de humor
anticonvulsivantes (Freeman e cols., 2002); Henry e cols. (2003) encontraram
51
mesma eficácia no uso do lítio em TB associado ou não a TA, porém os sintomas
relacionados ao TA associado respondem melhor quando tratado com
anticonvulsivante; o mesmo ocorre com pacientes com comorbidade com abuso
de substâncias e álcool segundo estudo retrospectivo em 240 pacientes bipolares
tipo I com EM ou mania, de Goldberg e cols. (1999).
2. Transtornos de personalidade (TP) também estão freqüentemente
associados ao TB como se vê na tabela 19, tornando o curso da doença mais
grave. Assim, pacientes com TP:
- Levam maior tempo para se recuperar durante um episódio (Schwartz e
cols., 2005). Após um ano de seguimento houve menor recuperação nos que
pacientes bipolares com TP no estudo de Dunayevich e cols. (2000). 2. São
também pacientes mais vulneráveis a fatores estressantes (Cheour e cols., 1999).
- Têm mais frequentemente história de tentativas de suicídio (Ucok e
cols., 1998, Garno e cols., 2005). 4. Têm maior freqüência de episódios
(Dunayevich e cols., 1996). 5. Têm pior ajuste social (Carpenter e cols., 1995) 6.
Têm maior severidade de sintomas de humor na remissão e durante os episódios
(Brieger e cols., 2003). Os TP mais encontrados em TB por Krishan K., 2005,
foram personalidades emocionalmente erráticas / dramáticas (grupo B) e
evitadoras (grupo B). George e cols. (2003), estudando 52 pacientes bipolares,
encontraram 28,8% com diagnóstico de TP, com a mesma frequência de tipologia
encontrada por Krishnan K. (2005) e com mesmo achado relativo à remissão de
sintomas depressivos.
52
Estudos têm indicado que a presença de comorbidades associadas a
pacientes com EM é mais freqüente que em pacientes em mania. Dell´Osso e
cols. (1991) e McElroy e cols. (1995), usando definições de EM restritas,
descreveram maiores taxas de transtorno obsessivo-compulsivo associado.
Dilsaver e cols. (1997) encontraram transtorno do pânico em 62,3% dos pacientes
em depressão bipolar, 62,5% dos pacientes com EM (segundo critério restrito) e
2,3% dos pacientes em mania. Dilsaver e Chen (2003) encontraram fobia social
inter-episódica em 68% dos pacientes em EM e em nenhum dos paciente em
mania). Além dos transtornos ansiosos, o abuso de álcool e substâncias é mais
freqüente em pacientes com EM segundo Winokur e cols., 1969, apud McElroy e
cols. (1992) e Himmelhoch e Garfinkel, 1986. No trabalho de Goldberg e cols.
(1999), pacientes bipolares com história de abuso de substâncias apresentavam-
se mais em EMs que os pacientes bipolares sem abuso de substâncias. Brieger e
cols. (2002) estudando 16 pacientes com EM e 26 com mania não encontrou
diferença em características de personalidade entre os dois grupos.
1.4.6. Suicidalidade
Este termo refere-se á ideação, tentativa ou ato suicida completo
(Goldsmith e cols, 2002). Por volta de 90% de vítimas de suicídio têm um
transtorno psiquiátrico no momento da morte. Pacientes bipolares tentam mais
suicídio que pacientes unipolares, tendo em vista que estes pacientes estão
53
sujeitos a maiores mudanças de humor e, portanto, mais estresse (Nierenberg e
cols., 2001). As taxas de suicídio e tentativas são maiores que as referentes à
depressão maior, e menores que às de esquizofrenia (Goldsmith e cols., 2002).
Estima-se que 25-50% de pacientes bipolares tentam suicídio pelo menos uma
vez ao longo da vida e que 18 % de suas mortes devam-se ao suicídio (Goldberg
e cols., 1999). Oquendo e Mann (2001) propuseram um modelo que denominaram
de estresse-diátese para suicídio. Diátese refere-se ao limiar individual para
realização de atos suicidas e compreende as seguintes características: Número de
tentativas prévias e ideação suicidas, desesperança e falta de razões para viver,
antecedentes pessoais de agressividade e impulsividade, comorbidade com
alcoolismo, abuso de substâncias, tabagismo e outros transtornos psiquiátricos do
eixo I e II do DSM-IV, história familiar para suicídio, sexo masculino, idade jovem e
história de trauma crânio-encefálico. Leverich e cols. (2003), em um estudo
retrospectivo com 648 pacientes bipolares, acrescentou a estes fatores: História
de abuso na infância e fatores de risco que estão relacionados ao estresse
durante a doença que compreendem gravidade da sintomatologia depressiva e
número de hospitalizações durante episódios depressivos.
Os estados mistos e depressivos conferem maior risco de tentativas de
suicídio aos pacientes que a mania; ao se estudar o curso da doença verifica-se
que pacientes com EM apresentam maiores taxas de suicidalidade que pacientes
em mania, seja porque apresentem grande sofrimento, seja porque apresentem
episódios mais longos, pior resposta ao tratamento ou maior associação com
comorbidades (Goodwin e Jamison, Keller 1990, Keller e cols., 1986, Perugi e
54
cols., 1997, Nierenberg e cols., 2001). Estes índices são altos durante os
episódios, como já referimos. A maior freqüência de tentativas de suicídio ao longo
da doença tem sido descrita também tanto em pacientes com depressão mista
como com mania disfórica (Perugi e cols.,1997 e 2000, Freeman e McElroy,
1999,), além de pacientes com EM definidos pela presença das síndromes
completas de mania e de depressão (Swann e cols., 2001, McElroy e cols., 1995).
Associação de transtorno de abuso de substâncias e suicidalidade em
pacientes com transtornos afetivos predominantemente depressivos ou disfóricos
foi identificada por Tondo e cols. (1999). Porém, pacientes que fazem abuso de
álcool e substâncias parecem apresentar mais freqüentemente ideação suicida
independentemente de apresentarem quadros depressivos (Salloum e cols., 1996,
Pages e cols., 1997). Goldberg e cols.(1999), em um estudo de 100 pacientes com
EM (mania com dois ou mais sintomas depressivos) correlacionaram ideação
suicida com história de abuso de substância ou álcool e tentativas de suicídio
anteriores.
Como já referimos, pacientes bipolares com transtornos de ansiedade
(TOC, pânico), abuso de álcool e substância e transtornos de personalidade
também apresentam maiores taxas de suicídio que pacientes bipolares que não
apresentam estas patologias associadas (Simon e cols., 2004, Leverich e cols.,
2003, Cheour,1999). Estas características, por estarem mais associadas a EM
que à mania, confeririam maior risco de suicídio em pacientes com EM
55
Foram relatadas alterações significativas no sistema serotonérgico de
pacientes com conduta suicida, com menores níveis de serotonina e seus
metabólitos no cérebro (estudos pós-mortem) e no fluído cérebro-espinhal,
independentemente do diagnóstico psiquiátrico de base (BANKI e ARATÓ, 1983),
além de alteração de receptores serotonérgicos 5HT-2A (PANDE e cols., 2002) no
cérebro dos mesmos.
1.4.7. Fatores associados à história de estado misto
Foram mais associados a EM os seguintes fatores : Alterações de base
neuropsicológicas (traumatismo crânio-encefálico, enxaqueca e alterações de
eletro-encefalograma), (Himmelhoch e Garfinkel, 1986), temperamento de base
alterado (Akiskal e cols.,1992 e 1998) e estresse antecedendo o episódio (Perugi
e cols., 1997).
1.4.8. Impulsividade
Impulsividade aparece muitas vezes na descrição de alguns transtornos
no DSM-IV nos critérios de diagnóstico, mas apenas nas últimas três décadas é
que vem sendo estudando o seu papel em doenças psiquiátricas. No DSM-IV
alguns transtornos são qualificados como basicamente de controle de
56
impulsividade entre eles tricotilomania e cleptomania. O termo é usado muitas
vezes como um traço ou característica de personalidade.
Cloninger C. (1987) considera que o fator desencadeante do
comportamento impulsivo não é a busca de emoções novas, mas de novidades
(novelty seekers) e falta de esquiva ao dano resultante dele.
Zuckerman (1991) considera o indivíduo impulsivo àquele ávido por
emoções (sensation seeker), que necessita manter altos níveis de estimulação
(arousal).
Eysenck e Eysenck (1977, apud Moeller e cols., 2001a) relacionaram
impulsividade a comportamentos que envolvem exposição a riscos, falta de
planejamento e decisões rápidas.
Barratt E. (1985) define como capacidade reduzida de reflexão e
precipitação ao ato. Relaciona-se à impaciência, desatenção, ações rápidas não
precedidas de reflexão. Estas inabilidades têm, segundo ele, base
neuropsicológica.
Patton e Barratt (1995) encontraram três componentes de impulsividade
após realização de análise fatorial dos itens da escala criada por eles:
Desatenção: (escores entre 8 e 32 pontos), relaciona-se à
característica de pensar, decidir e concluir apressadamente.
Motora: (escores entre 10 e 40), relaciona-se à característica de agir
sem pensar.
57
Falta de planejamento: (escores entre 12 e 48), relaciona-se à
incapacidade de antever conseqüências futuras e de comportamento
voltado a objetivos imediatos.
Moeller e cols. (2001a), baseados em modelos de comportamentos
impulsivos estudados em laboratório e modelos sociais, criaram uma definição que
pudesse responder às exigências dos estudos clínicos e laboratoriais:
“Predisposição (ou padrão de comportamento) a reações rápidas e não planejadas
a estímulos externos e internos, sem considerar conseqüências negativas de suas
ações para si e para os outros”.
Segundo o próprio Moeller, impulsividade envolve exposição a risco (risk
taking), diferentemente “buscadores” de sensações (sensation seeking). Alguns
transtornos como transtorno de personalidade, TB, transtorno do déficit de
atenção e hiper-atividade, transtornos de conduta, jogo patológico e abuso de
substâncias estão ligados à impulsividade pela maneira como têm sido
conceituados, ou seja, na pela falta de inibição de comportamentos. Como já
referimos, aumento de impulsividade está relacionado à conduta suicida, além de
agressão não planejada. Os modelos de fisiopatologia envolvidos na explicação
da gênese da impulsividade são três: prejuízo da atividade serotonérgica, aumento
da função noradrenérgica e dano e disfunção do lobo frontal (Moeller e cols.,
2001).
Patton e Barratt (1995) criaram a Escala de Impulsividade de Barratt
(BIS), que se subdivide em três subescalas que medem: ativação motora, prejuízo
58
de atenção e falta de planejamento. Estes componentes são fatores chaves da
impulsividade e encontram-se alterados nos transtornos psiquiátricos citados
acima (Moeller e cols., 2001a). A BIS avalia padrões de comportamentos do
paciente, a impulsividade traço-dependente, que predispõe aos transtornos
psiquiátricos citados acima e que estaria relacionada à função serotonérgica
(Swann e cols.,1999, Moeller e cols., 2001a). Pode-se avaliar impulsividade
através de tarefas realizadas em laboratório (como a ITM-DMT - Immediate
Memory Task- Delayed Memory Task- teste de tarefas de memória imediata e
retardada- Dougherty D, 1997), levando-se em conta principalmente atenção e
desinibição no momento do teste. Este tipo de procedimento avalia a
impulsividade estado-dependente que se altera, por exemplo, após uso de
substâncias psico-ativas e durante a mania, devendo estar relacionada
principalmente à função noradrenérgica (Dougherty D, 1999, Swann e cols., 2001,
Swann e cols., 2003). A impulsividade traço-dependente encontra-se aumentada
no TB na fase de mania e na eutimia em relação a pacientes controles-normais
(Swann e cols., 2001 e 2003), ou seja, não é influenciada pelo estado atual do
paciente. Swann (2003), usando escala BIS, encontrou escores das três
subescalas que a compõem aumentadas. A impulsividade estado-dependente
está aumentada apenas na mania se comparada à de paciente bipolares em
eutimia ou controles normais (Swann e cols., 2003). Podemos concluir que a
impulsividade como traço está aumentada no TB, porém sua expressão num dado
momento pode estar relacionada à gravidade do quadro psicopatológico (Swann e
cols., 2001 e 2003).
59
Idade e sexo podem afetar impulsividade. Enquanto meninos são mais
impulsivos que meninas, esta diferença torna-se menos consistente na idade
adulta, na maioria das populações (Côté e cols., 2002, Feingold e cols., 1994). A
diferença para sexo pode variar, dependendo do transtorno em estudo: Gerson e
cols. (2002) encontraram sexo feminino predominante entre os indivíduos
hiperativos. Goethals e cols. (2005) não encontraram diferença de escores de
impulsividade entre sexos em transtorno de personalidade. Quanto à variável
idade, pacientes jovens apresentam maior incidência de comportamento de risco
e, portanto, maior impulsividade (Stevenson e cols., 2003). Swann e cols. (2004)
não encontraram diferenças nos escores de impulsividade em TB quanto a sexo,
porém houve correlação negativa quanto à idade. Grau de escolaridade pode
estar relacionado inversamente aos escores de impulsividade (Barratt e
Patton,1983, Vigil-Colet e Morales-Vivus F, 2005).
Como pudemos perceber, impulsividade contribui para muitas
complicações do TB, incluindo suicídio, abuso de substâncias e comportamentos
agressivos em TP. Os outros transtornos como jogo patológico, transtorno de
déficit de atenção e hiperatividade e transtornos de conduta também apresentam
índices de impulsividade aumentados (Moeller e cols., 2001a), porém, não serão o
foco de nosso estudo atual.
Quando temos mais de uma patologia psiquiátrica relacionada à
impulsividade traço-dependente, associadas num mesmo paciente, os escores de
impulsividade são ainda maiores que se apenas uma estivesse presente.
60
Provavelmente maiores taxas predisporiam o indivíduo a mais de um transtorno ou
a um transtorno agravado (Swann e cols., 2004, Stanford e Barratt,1992).
A impulsividade traço-dependente está aumentada em pacientes que
fazem uso abusivo de álcool ou substância (Swann e cols., 2004 e Moeller e cols.,
2002, 2001 c), assim como em pacientes com TB em eutimia ou em mania
(Swann e cols., 2004). Pacientes bipolares, eutímicos ou em mania, com abuso de
álcool apresentam estes escores ainda maiores que os grupos descritos (Swann e
cols., 2004). Pode-se discutir se pacientes bipolares com maiores índices de
impulsividade traço dependente são mais suscetíveis a desenvolverem
comorbidade com álcool, ou se o uso abusivo álcool estabelecido numa tentativa
de auto-medicação dos sintomas de humor, acarretando aumento de níveis de
impulsividade. São necessários trabalhos descriminando a cronologia do início
destes transtornos nestes pacientes. Como já referimos, pacientes com estas
duas patologias associadas apresentam maior dificuldade no tratamento (Moeller
e cols., 2001a), maior tendência ao suicídio, idade de início mais precoce e maior
freqüência de episódios. Todas estas características podem estar relacionadas à
maior severidade da impulsividade nestes pacientes (Swann e cols., 2004).
Como descreveram Mann e cols. (1999), suicídio é o resultado da
interação de fatores de risco (entre eles impulsividade) e de fatores protetores,
como razões para viver, que se relacionam com relações, sociais e familiares,
como presença de um dependente. Por isso pacientes que tentam suicídio não
são necessariamente mais impulsivos que os pacientes que não tentam. Alguns
estudos demonstraram maior presença de traços de impulsividade em pacientes
61
afetivos que tentaram suicídio que entre os que não tentaram (McKeown e cols,
1998, Corruble e cols.,1999), ou que os índices de impulsividade eram maiores em
pacientes com tentativas violentas. Swann e cols., (2005), estudando 48 pacientes
bipolares com história de pelo menos uma tentativa de suicídio ou mais de uma
não conseguiram demonstrar um aumento estatisticamente significativo dos
escores de impulsividade medidos pela BIS (traço dependente) nestes pacientes
em relação aos pacientes sem tentativas, porém a impulsividade estado -
dependente estava aumentada.
LinKs e cols. (1999) e Fossaty e cols. (2004) demonstraram a correlação
positiva entre impulsividade e TP borderline ou anti-social. Não há estudos que
comparem impulsividade de pacientes em EM versus mania, levando em conta a
presença de comorbidades.
Como se vê, estes transtornos geralmente associados à TB, parecem ter
como ponto comum na impulsividade; por isso estudos de psicofarmacologia
devem levar em conta no desenvolvimento do tratamento destes pacientes
características de impulsividade do tipo estado e traço-dependente. Hollander e
cols. (2005) demonstraram a eficácia do uso do divalproex em pacientes com TP
Borderline, reduzindo impulsividade traço dependente nestes pacientes. Swann e
cols. (2002) demonstraram a eficácia do uso de divalproato em relação ao placebo
em diminuir a impulsividade em pacientes com EM.
62
Resumindo a comparação do curso da doença: A literatura apresenta
dados diferentes dependendo dos critérios e tipo amostra de pacientes
estudadas, porém os resultados dos diferentes estudos falam a favor de que
pacientes bipolares que apresentam EM na história são bastante freqüentes
e são descritos como tendo: Início da doença mais precoce,maior
dificuldade de tratamento, maior prevalência do sexo feminino, maior
freqüência de episódios, hospitalizações, de tentativas de suicídio, de
associações com comorbidades psiquiátricas, de familiares com transtornos
depressivos além de TB e podemos concluir que maiores índices de
impulsividade ser encontrados que pacientes sem EM na história.
1.4.9. Condição econômica
Não foram descritas maiores perdas sócio-ocupacionais em pacientes
com presença de EM na história nos trabalhos de Dell`Osso e cols. (1991),
McElroy e cols. (1995) e Perugi e cols. (2001). Os três estudos clínicos têm
número de pacientes pequeno, não sendo possível demonstrar estatisticamente
se há ou não diferenças.
63
1.4.10. História familiar
Além da maior prevalência de TB nos familiares de primeiro grau dos
pacientes bipolares, familiares de pacientes com EM apresentam também maior
prevalência de transtornos depressivos que pacientes em mania (Himmelhoch e
cols., 1976, Dell´Osso e cols., 1991). Estes dados nem sempre foram replicados
(McElroy e cols., 1995 e Perugi e cols.,1997).
1.5. Tratamento
A resposta aos tratamentos tradicionalmente eficazes para mania tem
apresentado piores resultados para EM tanto a curto como longo prazo, não só
pelas características do quadro como pela maior associação de comorbidades
(Prien e cols., 1988, Montgomery e cols., 2000, Goldberg e cols., 1996, Dilsaver
1993). O uso de associação de estabilizadores de humor e drogas antipsicóticas é
mais eficaz que o uso de uma só droga (Sachs GS, 2003, Bowden e cols.,1997).
Lítio
Estudos apresentados na literatura sobre uso de lítio em EM têm usado
pequeno número de pacientes.
Swann e cols. (1986) em estudo aberto com 18 pacientes usando apenas
lítio verificaram que pacientes em mania com sintomas depressivos associado
64
tinham pior resposta ao tratamento. Freeman e cols.(1992), num estudo duplo
cego de 29 pacientes em mania por três semanas, encontraram resposta um
pouco pior ao lítio nos EM. Clothier e cols. (1992), em estudo duplo cego de 27
pacientes com mania disfórica concluiu que EM, por si próprio, não prediz má
resposta a lítio ou valproato, porém os pacientes responderam melhor ao
valproato, quanto maior o escore de depressão no episódio. Goldberg e cols.
(1998) estudando retrospectivamente 120 pacientes não verificaram diferença na
resposta no uso de lítio, carbamazepina ou valproato. Quando a resposta não era
boa ao lítio, a adição de outro estabilizador promovia melhora dos pacientes como
nos outros grupos de tratamento. Aumento rápido da dosagem do lítio predizia
melhor resposta. Frye e cols. (1996 e 2000) estudando retrospectivamente 178
pacientes verificaram resposta mais eficaz de pacientes com EM à carbamazepina
associada ao lítio do que quando este era usado isoladamente.
Até aqui estudos sobre profilaxia não demonstram que o uso do lítio é um
bom preventivo em pacientes em EM: Prien e cols. (1988), estudando
prospectivamente por cerca de dois anos pacientes que se apresentaram com EM,
em uso de lítio, imipramina e Lítio com imipramina não demonstraram
superioridade de nenhuma das formas de tratamento. Himmelhoch e Garfinkel
(1986) também verificaram a pouca eficácia do lítio na prevenção de EM
comparados o tratamento de mania em um período seguimento prospectivo que
variou de 9 meses a 5 anos. Bowden e Calabrese e cols. (2003), em estudo duplo
cego com 638 pacientes, seguidos por 18 meses verificaram que lítio previne
melhor EM e mania e lamotrigina previne melhor episódios de depressão, sendo
65
que o menor tempo para a intervenção terapêutica é quem melhor prediz a
eficácia. Lítio não parece ser eficaz no tratamento de EM e seu uso na profilaxia
necessita ser mais investigado.
Anticonvulsivantes
- Divalproato de sódio e ácido valpróico: Um estudo duplo cego
comparando valproato ao lítio que avaliou 27 pacientes em mania com e sem
sintomas depressivos associados por três semanas, demonstra que divalproato é
igualmente eficaz nos dois grupos de pacientes, porém respostas favoráveis ao
divalproato estavam associadas a escores elevados de depressão, o que fez com
que seus autores recomendassem seu uso para tratamento de EM (Freeman e
cols.,1992). Calabrese e cols. (1992) e McFarland (1990), este último estudando
uma amostra de pacientes com média de idade de 66 anos, demonstraram que
valproato é mais eficaz que outras drogas no tratamento agudo de EM. Clothiers e
cols. (1992) demonstraram uma correlação entre resposta a divalproato e
gravidade da depressão associada. Swann e cols. (1997), estudando 179
pacientes em mania num estudo duplo cego com lítio, placebo e valproato com
três semanas de tratamento, concluíram que sintomas depressivos são
associados a uma resposta pobre ao lítio e melhor resposta ao divalproato, e que
esta resposta não depende da gravidade destes sintomas. Lítio e divalproato
mostraram-se igualmente eficazes na mania. Pacientes em mania pura
66
apresentaram resposta. Goldberg e cols. (1998) sugeriram, a partir de estudo com
valproato, que o aumento rápido de sua dosagem leva a melhor resposta em EM.
Dados sobre o tratamento profilático de EM, tanto com divalproato como o
lítio, são escassos. Calabrese e cols. (1992), no mesmo estudo citado acima,
demonstraram boa resposta profilática em EM. Hayes S (1989), usando
divalproato por 12 meses ou mais, demonstrou que em pacientes não responsivos
a lítio ou carbamazepina, houve uma melhora significativa dos sintomas mistos e
do funcionamento geral destes pacientes.
Swann e cols. (2002) demonstraram a eficácia do divalproato sobre
placebo em reduzir escore de impulsividade em EM. Divalproato parece ser mais
eficaz que lítio no tratamento de TB associado a abuso de substâncias e TA
(Goldberg e cols.,1999 e Henry C, 2003). Em EM Keck e cols, (1996)
demonstraram que a resposta ao tratamento é inversamente proporcional à
presença de comorbidades associadas.
Estes dados sugerem que valproato é eficaz no tratamento agudo de EM,
porém seu uso na prevenção ainda precisa ser melhor estudado.
- Carbamazepina: Existem alguns estudos caso-controle que comprovam
a eficácia de carbamazepina com EM (Ballanger e cols., 1980, Bowden 1996,
Brambila e cols., 2001, Lich e cols., 1998). Weisler e cols. (2004), num estudo
duplo-cego com placebo, estudando uma amostra com 103 pacientes com EM,
demonstrou que sintomas maníacos são reduzidos significativamente, mas não os
sintomas depressivos, porém quando o tratamento foi prolongado até seis meses,
67
os sintomas depressivos reduziram-se expressivamente. Presença de irritabilidade
está associada à melhor resposta à carbamazepina em EM (Post e cols., 1987).
Quanto à profilaxia, o estudo que empregou o maior tempo de observação
é de Greil e cols. (1998): Durou dois anos e meio e houve uma tendência à melhor
resposta ao tratamento com carbamazepina que ao lítio, porém esta diferença não
foi estatisticamente significativa. Este estudo apresentou alto nível de
descontinuação no tratamento, e não podemos dizer que seja conclusivo.
- Oxcarbamazepina: parece ter efeito semelhante ao da carbamazepina,
com a vantagem de não induzir enzimas hepáticas (Larkin e cols., 1991, Krüger e
cols., 2005)
Não há estudos controlados para estados mistos com gabapentina,
topiramato e lamotrigina, porém este último parece ser útil no tratamento destes
quando predominam sintomas depressivos (Krüger e cols., 2005).
- Lamotrigina: Não há estudos específicos para EM. Calabrese (1999)
em estudo aberto prospectivo de 48 semanas, demonstrou que pacientes com
mania, EM ou hipomania apresentaram importante redução de sintomas de mania
e depressão com o uso da lamotrigina isoladamente ou associada a outras
medicações. Quando usado com valproato tem sua meia vida de eliminação
aumentada levando à intoxicação (Gidal e cols., 2003).
- Gabapentina: Há três estudos com lamotrigina em EM :
68
No estudo de Pande e cols. (2000), com uso adjunto com outros
estabilizadores, não houve melhores resultados quando a gabapentina estava
presente. No estudo de Perugi e cols. (1999) com desenho semelhante, quando
usada com valproato ou lítio houve importante redução de sintomas depressivos.
Em estudo com 10 pacientes com EM, de Sokolski e cols. (1999), quando
adicionada a outros estabilizadores, pacientes com EM apresentaram uma
melhora mais rápida dos sintomas depressivos, que quando não foi adicionada.
- Topiramato: Tem sido descrito o uso adjunto com outros estabilizadores
em pacientes com EM com pouca eficácia, porém estudos são limitados para
conclusões definitivas (Krüger e cols., 2005, Chengappa e cols.,1999, Vieta e
cols., 2002 c e outros).
- Tiagabina e Zonisamida: Não há estudos sobre o uso destas drogas
com EM.
Eletroconvulsoterapia (ECT)
ECT (eletroconvulsoterapia) é considerado um bom tratamento de
episódio agudo misto: Small e cols. (1988) relacionaram presença de sintomas
depressivos em episódios de mania à boa resposta ao ECT. Gruber e cols. (2000)
relataram sete casos de pacientes com EM em que ocorreu boa resposta ao ECT.
Devanand e cols. (2000) comparando pacientes bipolares com mania com
pacientes em depressão e pacientes com EM encontraram boa resposta nos três
69
grupos, porém os pacientes com EM tiveram maior tempo de internação e
necessitaram de maior número de sessões de tratamento. Este foi um achado
contrário aos de Ciaparelli e cols. (2001), que encontrou melhor resposta, mais
rápida e com sensível diminuição de ideação suicida que pacientes em pacientes
com EM que pacientes em depressão, ambos os grupos considerados não
responsivos ao tratamento químico. Koukopoulos e cols. (2005), em estudo
retrospectivo, reitera a eficácia do uso de ECT nas depressões agitadas.
Antipsicóticos
Típicos:
Esta classe de antipsicóticos usada isoladamente ou em combinação com
lítio. Reduzem o tempo de resposta dos sintomas maníacos são úteis no
tratamento de manutenção, mas seu uso é restrito pelos efeitos extra-piramidais e
de discinesia tardia que podem induzir (Sachs GS 2002, Sachs e cols., 2003).
Zarate e Tohen (2004), num estudo prospectivo, não relatam qualquer benefício
com uso de antidepressivo típico em relação a estabilizadores de humor em
tratamento de manutenção em pacientes com TB.
Atípicos
- Olanzapina: A partir de dois estudos duplo-cegos, com controle para
placebo, de Tohen e cols.(1999 e 2000, Baker e cols., 2003) realizaram uma
revisão dos pacientes com EM destes estudos e verificaram que estes pacientes
70
apresentam boa resposta anti-maníaca enquanto que, ao avaliarem as respostas
à escala de Hamilton, verificaram que os itens referentes a estado depressivo não
apresentaram melhora significativa mas os que se referiam sintomas como
insônia, insight e sintomas paranóides, sim. Em um novo estudo de 125 pacientes
com EM, duplo cego, por seis semanas, comparando a eficácia do tratamento
combinado de olanzapina com valproato ou lítio em pacientes parcialmente não
responsivos ao lítio ou valproato isoladamente, Tohen e cols. (2002) encontraram
redução significativa de sintomas depressivos e maníacos no tratamento
combinado. Não fica claro se a melhora dos sintomas depressivos deveu-se à
melhora do humor depressivo ou á melhora de sintomas depressivos em geral.
Quanto ao tratamento de manutenção em EM, Tohen e cols. (2003)
compararam, num estudo duplo cego com 108 pacientes com EM, o uso de
Olanzapina versus divalproato por 47 semanas: encontraram remissão em 50%
dos pacientes em uso de olanzapina e 38% dos pacientes tratados com valproato,
sendo a resposta mais rápida no grupo que usou olanzapina. As dosagens diárias
usadas ficaram a critério do clínico que acompanhava o paciente: Olanzapina, 5-
20 mg, valproato, 500-2000 mg, sendo que as dosagens séricas não foram
referidas. Os trabalhos são em geral encorajadores, porém ainda são necessários
mais trabalhos. Devemos citar que há mais trabalhos sobre o assunto (Ketter e
cols., 1999, Zullino e cols., 1999, entre outros), porém estes três citados são os
mais completos metodologicamente
- Risperidona: Numa sub-amostra de 33 pacientes com EM de um estudo
duplo-cego controlado com placebo, Sachs e cols. (2002) compararam a eficácia
71
do tratamento por três semanas feito com placebo mais estabilizador de humor,
com risperidona mais estabilizador de humor ou haloperidol mais estabilizador de
humor. Os autores concluíram que o uso de uma dose média de 3,8mg de
risperidona foi melhor que placebo e igual o de haloperidol em EM. Os autores
relataram apenas índices de gravidade globais da doença (CGI) e escores da
escala de Young para mania. Outros estudos (Yatham e cols., 2003, Vieta e cols,
2002a) encontraram, que entre 4-7 dias e doses de 2-5 mg/dia de risperidona em
combinação com estabilizadores de humor reduziu sensivelmente sintomas
depressivos e maníacos. Segundo Krüger e cols. (2005) ainda não é possível
recomendar o uso de risperidona em EM até que um estudo duplo-cego
controlado para placebo seja realizado e instrumentos de avaliação adequados
sejam utilizados.
- Quetiapina: Existe apenas um estudo duplo cego, em que foi usada a
quetiapina (até 450 mg/dia) em combinação com valproato e comparada ao uso
de valproato (20 mg /kg peso) isolado em EM. Os escores das escalas de mania
e depressão mostraram maior eficácia no uso combinado das duas drogas. Vieta e
cols. (2002b) trataram três casos de cicladores rápidos com EM, adicionando
quetiapina (até 450 mg/dia) ao tratamento de base dos mesmos e posteriormente
reduziram gradativamente. A adição da quetiapina reduziu sensivelmente os
escores de Hamilton e Young, mesmo após a retirada da droga. Zarate e cols.
(2000) estudaram 145 pacientes em mania com e sem sintomas depressivos
usando quetiapina com e sem divalproato associado. Quetiapina reduziu sintomas
72
de mania e depressão em EM, porém este resultado foi mais acentuado quando o
tratamento foi combinado.
- Aripiprazol: Keck e cols. (2003a), em um estudo duplo-cego com 86
pacientes com EM mostraram que esta droga é eficaz em EM, tratando sintomas
depressivos e maníacos. Porém ainda são necessários mais estudos neste grupo
de pacientes.
- Ziprazidona: Num estudo duplo-cego com placebo e ziprazidona numa
amostra de 70 pacientes com EM, Keck e cols. (2003b) encontraram resultados
rápidos (em dois dias) e sustentados (por até três semanas) no grupo tratado com
ziprazidona. Ainda não se pode recomendar o uso deste antipsicótico em EM, pela
escassez de trabalhos pode ainda recomendar o uso desta droga no tratamento
de EM (Krüger e cols., 2005).
- Clozapina: Há apenas dois estudos, um de relato de casos e um de
caso- controle, num total de seis e nove pacientes respectivamente. Foi
demonstrada boa ação antidepressiva e anti-maníaca em EM, porém estes
estudos são insuficientes para conclusões, além do uso da droga ser limitado pelo
risco de agranulocitose (Suppes e cols.,1992 e Zarate e cols., 1995).
Antidepressivos
O uso destas drogas é controverso, porque se acredita que possam
agravar o curso do TB, provocando maior labilidade de humor dentro e fora dos
73
episódios, além da probabilidade de induzirem virada, (Krüger e cols., 2005,
Tamada e cols., 2004, Post e cols., 2003, Goldberg e cols, 2000). O uso de
estabilizadores de humor concomitantemente com antidepressivos parece reduzir
o risco de virada (Ghaemi e cols., 2004). O risco ocorre com o uso dos novos
antidepressivos, dos inibidores seletivos de recaptação de serotonina e tricíclicos
(Post e cols., 2001 e Peet M, 2004).
Em resumo o tratamento de episódios agudos parece mais claro.
Pacientes com história de EM apresentam piores resultados ao tratamento
com lítio e melhores ao uso de drogas anticonvulsivantes. O tratamento
parece ser mais eficaz quando são associados mais de um psicofármaco,
sendo o uso de antipsicóticos atípicos bastante útil quando feitos
isoladamente ou de forma associada. Tem sido demonstrada a eficácia do
ECT no tratamento de pacientes com EM. A eficácia do uso de
anticonvulsivantes e de alguns antipsicóticos atípicos em tratamento de
manutenção ainda necessita de um maior número de trabalhos para ser
comprovada. O uso de antipsicóticos típicos parece diminuir o tempo de
resposta no tratamento agudo, mas há restrições quanto ao uso prolongado,
visto que podem trazer conseqüências de difícil abordagem como a
discinesia tardia. O uso de antidepressivos deve ser evitado, porque podem
agravar o curso da doença, levando à aceleração da freqüência dos
episódios e agravar também o episódio em que esteja sendo usado.
74
2. OBJETIVOS E HIPÓTESES
2.1. Objetivos
I. Comparar clinicamente episódios agudos mistos e de mania pura.
II. Comparar clínica e demograficamente o grupo de pacientes com TB
que apresentem episódios mistos em algum momento do seguimento
clínico no PROMAN com o grupo de pacientes que apresentam
somente mania pura.
2.2. Hipóteses
I. Episódios mistos têm maior duração, maiores índices de gravidade,
são associados á maior presença de presença de sintomas
psicóticos, de hospitalização, tentativa de suicídio, que episódios de
mania.
II. Pacientes com EM têm idade de início da doença mais precoce,
maior prevalência do sexo feminino, maior freqüência total de
episódios na doença e de episódios depressivos que pacientes em
mania.
III. Pacientes com EM apresentam maior freqüência de comorbidades
com abuso de álcool e substâncias e transtornos de ansiedade,
maior freqüência de tentativas de suicídio, de hospitalizações e
maiores índices de impulsividade que pacientes em mania.
75
3. MATERIAL E MÉTODOS
3.1. Material
3.1.1. Casuística
O Estudo foi realizado no PROMAN, Projeto de Assistência e Pesquisa
em Transtorno Bipolar do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da
Faculdade de Medicina do Hospital das Clínicas entre 2002 e 2005. Este grupo
acompanha pacientes bipolares desde o ano de 1997. Nosso trabalho analisou
dados de pacientes registrados desde esta data até setembro de 2005, utilizando
os seguintes critérios:
3.1.1.1. Critérios de inclusão
Pacientes com diagnóstico de transtorno tipo bipolar I, segundo os
critérios do DSM-IV (1994), ambos os sexos, idade de 18 a 65 anos, com
seguimento atual e regular por pelo menos doze meses em nosso ambulatório,
com pelo menos um episódio de mania com escore na Escala de Mania de Young
(Young e cols., 1978) maior ou igual a 12.
76
3.1.1.2. Critérios de exclusão
Pacientes com diagnóstico de doença cerebral de base orgânica
(demência, neurocistecercose, epilepsia e síndrome de imunodeficiência), sendo
estes diagnósticos comprovados através de exames laboratoriais e de imagem.
3.1.2. Instrumentos
• Anamnese psiquiátrica
• SCID-P: Entrevista clínica semi-estruturada para transtornos
psiquiátricos do eixo I elaborado a partir dos critérios diagnósticos de transtornos
psiquiátricos do DSM-IV (1994) versão 2.0 para pacientes (First e cols., 1995).
Desenvolvida para ser utilizada por avaliadores treinados, investiga transtornos do
eixo I do DSM-IV, no último mês e ao longo da vida, sendo as questões
respondidas com escores: 1 (negativa), 2 (subclínico) e 3 (positiva).
3.1.3. Escalas
• Escala de impulsividade de Barrat-BIS (Barratt e Patton, 1995);
• Escala de depressão de Hamilton (Hamilton, 1960; Williams,1988);
• Escala de mania de Young (Young e cols.,1978);
• Escala de impressão global-CGI (Guy, 1976);
77
• Escala de avaliação de critérios de classificação sócio-econômica
da ABIPEME (Associação Brasileira de Institutos de Pesquisa de Mercado, 1991).
1. BIS (Barratt e Patton, 1995): Escala acompanhada de questionário
adaptado para medir impulsividade traço-dependente, distinta de ansiedade e
agressividade, ou seja, impulsividade relacionada à forma como o indivíduo
responde costumeiramente às situações comuns da vida. Usamos a versão 11th,
que consta de um questionário de auto-avaliação. É dividida em três sub-escalas:
(1).
1. Desatenção (escore mínimo de oito e máximo de 32),
2. Falta de planejamento (escores entre dez e 40)
3. Motora (escores entre 12 e 48), que avaliam estas três áreas de
impulsividade.
2. CGI (Guy, 1976): Escala de impressão global, avalia a gravidade do
quadro do paciente, segundo a impressão clínica feita pelo avaliador.
3. Escala para avaliação dos critérios de classificação sócio-econômica
da ABIPEME: Avalia os bens materiais do indivíduo e grau de escolaridade do
responsável pela renda do mesmo (Associação Brasileira de Institutos de
Pesquisa de Mercado, 1991).
78
4. Escala de depressão de Hamilton (Hamilton, 1960; Williams, 1988):
Avalia presença e gravidade de sintomas e sinais relacionados à depressão.
Usamos a versão com 31 itens.
5. Escala de mania de Young (Young e cols.,1978): Avalia presença e
gravidade de sintomas relacionados ao quadro de mania, constando de 11 itens
3.2. Métodos
3.2.1. Desenho do estudo
Selecionamos nossos pacientes a partir de uma pesquisa no banco de
dados do PROMAN. Este ambulatório atende e estuda pacientes com TB, embora
haja alguns pacientes com diagnóstico de ciclotimia e transtorno esquizo-afetivo,
além de pacientes que, embora preencham critérios para TB I, apresentam
doenças cerebrais de base orgânica (transtorno bipolar sem outra especificação).
Nossos pacientes são avaliados quanto ao diagnóstico na consulta de admissão
através da aplicação do SCID I/P pelo psiquiatra que deverá atendê-lo nas
consultas posteriores. A cada consulta o paciente responde às escalas de
Hamilton e Young e é avaliado quanto à gravidade do seu quadro através da CGI.
A pesquisadora principal realizou pelo menos uma entrevista com o paciente e/ou
com um acompanhante. O banco de dados na ocasião da colheita de dados do
estudo constava de 132 pacientes, sendo alguns inativos. Dos 132 pacientes
79
haviam seis (6) esquizo-afetivos, oito (8) com TB tipo II, três (3) com ciclotimia e
cinco (5) pacientes, embora tivessem diagnóstico de TB tipo I, apresentaram
durante a evolução doença cerebral de base orgânica como neurocistecercose,
demência e síndrome de imunodeficiência adquirida, sendo portando excluídos da
amostra em estudo. Nossa amostra inicial, antes de os pacientes serem
chamados para entrevista, constava, portanto de 110 pacientes. Destes
analisamos apenas pacientes com escore de Young maior ou igual a 12 em pelo
menos um episódio, chegando a 65 pacientes. Destes, com escore de Young
maior ou igual a 12, cinco (5) tinham diagnóstico de hipomania neste episódio
(com ou sem sintomas depressivos associados), embora fossem pacientes
bipolares tipo I segundo a história clínica pregressa, mas o(s) episódio (s) de
mania ou EM não estavam registrados para análise. Quatro dos pacientes restante
não tinham seguimento de pelo menos 12 meses em nosso serviço. Destes, agora
em número de 56 pacientes, três (3) abandonaram o serviço antes do início do
estudo. Chegamos a 53 pacientes. O próximo passo foi dividi-los em dois grupos:
Um com escores de Hamilton maior ou igual a sete e outro com escore menor que
sete (7) no episódio em que a Young tinha escore maior ou igual a 12. No primeiro
grupo (com 33 pacientes); apenas 2 apresentavam critérios de Cincinnati para
mania mista e 29 para o DSM-IV. Decidimos excluir os dois pacientes com
critérios de Cincinnati para mania disfórica. Dos pacientes com Hamilton menor
que 7, todos apresentaram critérios de mania pelo DSM-IV. Nesta etapa
convocamos os pacientes para avaliação da pesquisa e dois do grupo em EM pelo
DSM-IV não puderam participar, por dificuldades pessoais. Ficamos com dois
grupos para serem comparados
80
1. Pacientes com EM segundo o DSM-IV (N=29), que denominamos de
pacientes com EM.
2. Pacientes em mania segundo DSM-IV (N=20) que denominamos de
pacientes com mania pura.
Os pacientes foram então entrevistados: Dados da história eram
perguntados, o termo de consentimento era assinado pelo paciente e a escala BIS
era respondida pelo paciente, caso estivesse em eutimia. Caso não estivesse,
retornava para nova entrevista quando apresentasse esta condição.
Foram considerados pacientes em eutimia os que apresentavam escores
de Hamilton ou Young menores ou iguais a seis (Post e cols., 1989, Nierenberg e
Wright e Wright, 1999, Tamada e cols., 2004). Concomitantemente, a avaliação do
médico que acompanhava cada paciente devia ser de eutimia; caso não fosse,
deveria ser discutida com o mesmo e chegar-se a um consenso.
3.2.2. Revisão do banco de dados
O banco de dados consta dos escores das escalas de Young, Hamilton e
CGI, além do diagnóstico baseado nos critérios de mania, depressão e estado
misto segundo critérios do DSM-IV, de cada visita do paciente ao ambulatório.
81
3.2.3. Confiabilidade entre os médicos
Os médicos eram em número de sete, que realizaram treinamento na
aplicação das escalas, realização dos diagnósticos (coeficiente de confiabilidade
Kappa=0,89). As taxas de confiabilidade são re-avaliadas anualmente.
Na Figura 1 esquematizamos os passos para a seleção da amostra:
82
Figura 1. Fluxograma
EXCLUÍDOS PAC. COM YOUNG ≤12 (N=45)
PAC. COM YOUNG ≥12 EM ALGUM EPISÓDIO DO SEGUIMENTO (N=65)
TB I, N=110
EXCLUÍDOS PAC. C/ SEGUIMENTO ≤12 MESES (N=4) EXCLUÍDOS PAC. COM HIPOMANIA NO EPISÓDIO EM ESTUDO (N=5)
PAC. EM MANIA (PURA OU MISTA) EM ALGUM EPISÓDIO E
SEGUIMENTO ≥12 MESES (N=56)
EXCLUÍDOS 3 PACIENTES QUE ABANDONARAM O SERVIÇO
2 PAC. NÃO PUDERAM PARTICIPAR
PAC. COM PELO MENOS UM EPISÓDIO DE MANIA (PURA OU MISTA, ATIVOS NO SERVIÇO, COM SEGUIMENTO DE PELO
MENOS 12 MESES (N=53)
PAC. EM MANIA PELO DSM-IV (N=20)
PAC. COM CRITÉRIOS DE EM PELO DSM-IV (N=31)
EXCLUÍDOS 2 PACIENTES COM CRITÉRIOS DE CINCINNATI PARA EM
PAC. DOS 2 GRUPOS FORAM ENTREVISTADOS PELO PESQUISADOR:
83
3.2.4. Diagnóstico
Os diagnósticos dos pacientes, incluindo as comorbidades, foram
realizados na primeira consulta de cada um no PROMAN. Foram revistos pelo
pesquisador, especialmente os de comorbidades, que poderiam ter sido
acrescidos após a entrada dos pacientes no serviço sempre usando a entrevista
do SCID I/P (First e cols., 1995).
3.2.5. Entrevista psiquiátrica
Houve pelo menos uma entrevista psiquiátrica realizada pelo médico
pesquisador principal, onde dados da história psiquiátrica foram perguntados ou
confirmados, nos casos onde houvesse dúvida. Nesta ocasião o paciente
respondia à escala BIS se estivesse em eutimia. Caso não estivesse,
solicitávamos ao psiquiatra que o atendia no ambulatório que nos re-
encaminhasse, assim que se apresentasse nesta condição.
3.2.6. Aspectos éticos
O estudo não ofereceu riscos aos envolvidos, sejam eles
psicológicos, econômicos, legais ou clínicos. Os pacientes estavam em eutimia
quando assinaram o termo de consentimento para participação no estudo. Não
houve nenhum caso em que um responsável o tenha feito.
84
3.2.7. Variáveis estudadas
As variáveis estudadas foram pesquisadas no banco de dados do
PROMAN, nos prontuários e na entrevista com os pacientes. Foram as seguintes:
1. Variáveis de avaliação de episódios: O episódio estudado foi o primeiro
de mania durante o seguimento e caso o paciente não apresentasse história de
EM, ou o primeiro EM, caso apresentasse este tipo de episódio. Foram avaliadas
as seguintes variáveis: Duração em dias, escores das escalas de Hamilton, Young
e CGI, presença ou não de sintomas psicóticos, tentativa de suicídio e
hospitalização nos episódios estudados, sintomas de depressão no episódio
misto, freqüência de sintomas de mania no EM e na mania pura e idade do
paciente no episódio.
2. Variáveis de avaliação de curso: Presença e número de tentativas de
suicídio, hospitalizações e comorbidades psiquiátricas no curso da doença,
escores de impulsividade da escala BIS, freqüência de episódios de mania
depressivos e EM no seguimento em nosso serviço, idade de início da doença,
tempo de seguimento clínico no PROMAN, tempo entre dois EM e tempo de
seguimento após episódio de mania no grupo sem episódios mistos.
3.2.8. Análise Estatística
A análise estatística foi processada pelo SPSS, versão 12 (SPSS Inc.,
Chicago, IL).
85
A normalidade dos dados contínuos foi avaliada pelo teste de
Kolgomorov-Smirnov e uma descrição dos dados foi apresentada em tabelas
contendo a média e o desvio–padrão (DP). A fim de comparar os grupos de EM e
Mania foram realizadas análises comparativas das médias utilizando o Teste t de
Student no caso das variáveis contínuas com distribuição normal e o teste não-
paramétrico de Mann-Whitney para o caso em que a normalidade da distribuição
dos dados não foi confirmada (Neter e cols.,1996). Para a comparação
das variáveis categorizadas (como sexo, presença de comorbidade, de tentativa
de suicídio, hospitalização entre outras) foi utilizado o teste do Qui-quadrado ou
então o teste Exato de Fisher quando as tabelas do tipo 2 x 2 apresentavam
colunas ou linhas cuja somatória dos valores absolutos era menor que 20 (Agresti
1990).
Foi realizada análise multivariada a posteriori através de regressão
logística para a identificação das variáveis (categorizadas e contínuas) mais
importantes na diferenciação dos dois grupos estudados. O método stepwise
(forward) foi usado para a seleção das variáveis explicativas. Inicialmente as
variáveis foram testadas com uma análise univariada, utilizando-se os testes
mencionados anteriormente. Também foi aplicado o teste de correlação Spearman
para avaliar a relação entre as variáveis contínuas envolvidas na análise. A partir
das variáveis que apresentaram resultado significativo procedemos à análise de
stepwise (forward). A variável dependente estudada foi o diagnóstico de EM e as
variáveis fixas foram: idade de início da doença, escores totais de BIS, abuso de
álcool e substâncias, presença de comorbidades, tentativas de suicídio, número
de tentativas de suicídio, número de comorbidades.
86
Para análise da variável “início da doença”, realizamos, além da análise
univariada comparando as médias, a análise da curva de Kaplan-Meyer (Altman
D,1990).
Sempre que houve necessidade de se verificar a correlação entre duas
variáveis contínuas foi utilizado o coeficiente de Pearson, ou de Spearman quando
a distribuição das variáveis não fosse normal (Neter e cols., 1996), como foi o
caso da correlação entre escores de BIS e idade, escores de BIS e anos de
escolaridade.
87
4. RESULTADOS
Nossa amostra total constou, como já descrito, de 49 paciente, sendo que foram
divididos em 2 grupos:
1. Um, que denominaremos de grupo mania (pura), que nunca apresentaram EM
no curso da doença, segundo a definição adotada pelo DSM-IV.
2. Outro, que denominaremos de grupo misto, que apresentaram pelo menos um
episódio misto no curso.
4.1. Dados sócio-demográficos do grupo e dos dois subgrupos estudados Tabela 20: Média de idade e de anos de escolaridade e freqüência do sexo feminino EM (N=29) Mania (N=20) Total (N=49) p
Idade no episódio 34,82 (± 8,87) 42,0 (± 13,22) 37,75
(±10,54) 0,0017*
Anos de escolaridade
12,34 (± 3,99) 10,45 (± 4,80) 11,56 (± 4,34) 0,139**
Sexo feminino (%) 72,4
(N=21)
80,0
(N=16)
67,3
(N=33) 0,536*
*Teste Mann-Whitney, **Teste exato de Fisher
Não houve diferença entre os grupos na presença de sexo feminino. Sexo
feminino foi mais freqüente que o masculino na amostra total (Tabela 20).
A idade média da amostra foi de 37,75 anos, enquanto que a
escolaridade de 11,56 anos. Pacientes com EM eram significativamente mais
88
jovens que pacientes com mania. Não houve diferença nos anos de escolaridade
entre os dois grupos (Tabela 20).
Tabela 21: Freqüência de classes sociais entre os grupos segundo os critérios da ABIPEME
Classe EM %
(N) Mania %
(N) % (N)
A 13,8
(N=4)
5,0
(N=1)
10,2
(N=5)
B 31,0
(N=9)
40,0
(N=8)
34,7
(N=17)
C 48,3
(N=14)
35,0
(N=10)
42,8
(N=24)
D 6,9
(N=2
15,0
(N=3)
10,2
(N=4)
E 0,0
(N=0)
5,0
(N=1)
2,0
(N=1)
p=0,472*
*Teste exato de Fisher
Não houve diferença estatística significativa entre classes sociais entre os
grupos Quando se considerou a classe A e B juntas, que seriam as classes mais
privilegiadas, houve pequena predominância da classe C sobre as demais no
grupo de 49 pacientes (Tabela 21).
89
4.2. Comparação entre episódio misto e de mania pura
Tabela 22: Freqüência de sintomas psicóticos, tentativa de suicídio, hospitalização, escores médios das escalas CGI e Young e duração de episódios de mania.
EM N=29
Mania N=20
N p
Escore na CGI 4,88 (± 0,63) 4,58 (± 1,01) 49 0,291**
Escore na YMRS 14,97 (± 4,77) 22,85 (± 9,48) 49 <0,001**
Duração do episódio (dias) 40,19 (± 31,57) 41,55 (± 34,53) 49 0,675**
Sintomas psicóticos (%) 31,0
(N=9) 20,0
(N=4) 26,5
(N=13) 0,516***
Hospitalização (%) 3,4
(N=1)
5,0
(N=1) 4,1
(N=2) 0,999***
Tentativa de suicídio (%) 6,9
(N=2) 0.0
(N=0) 4,1
(N=20) 0,516***
** Teste de Mann-Whitney ***Teste exato de Fisher
Não houve diferença significativa em presença hospitalização, tentativa
de suicídio e sintomas psicóticos entre episódio misto e de mania. Os escores
médios de Young foram significativamente maiores (Tabela 22).
90
Tabela 23: Sintomas de mania da escala Young nos episódios mistos e de mania
Sintomas Episódios Mistos
N=29 Episódios de Mania
N=20 p
Discurso aumentado 96,6
(N=28)
100,0
(N=20) 0,999
Aumento de energia 96,6
(N=28)
100,0
(N=20) 0,999
Irritabilidade 89,7
(N=26)
95,0
(N=19)
0,636
Distração, pensamento acelerado
75,9
(N=22)
100,0 (N=20)
0,032
Humor exaltado 80,2
(N=23)
100,0
(N=20) 0,135
Aumento de libido 51,7
(N=15)
60,0
(N=12) 0,771
Diminuição da necessidade de sono
58,6
(N=17)
89,5 (N=18) 0,026
Alteração do conteúdo dopensamento
37,7
(N=11)
63,2
(N=18)
0,140
Agressividade, sarcasmo 34,5
(N=10)
55,0
(N=9) 0,240
Falta de cuidado com aparência
0,0
(N=0)
45,0 (N=11) <0,001
Ausência de insight 0
N=0)
45,0 (N=9) <0,001
Teste de Mann-Whitney
91
Figura 2: Sintomas de mania baseados na escala de Young mais freqüentes em estados mistos
**
** EM Mania
%
Diminuição da necessidade
de sono
Humo r exaltado
acelerado
Distração, pensamento
Irritabilidade Aumento de energia
Discurso aumentado
100
90
80
70
60
50
SINTOMAS DE MANIA
* *Teste de Mann-Whitney, p<0,05
Durante os episódios mistos foram mais freqüentes: presença de insight,
mais cuidado com a aparência, menos distração ou aceleração do pensamento.
Os pacientes em mania apresentaram menor necessidade de sono (Tabela 23 e
Figura 2).
92
Figura 3: Sintomas depressivos mais freqüentes em estados mistos
Sintomas depressivos em EM
100
90
% 80
70
60
50 Humor
depressivo Ideação suicida
Insônia Diminuição Sintomas Culpade somáticos
atividades deansiedade
Os sintomas depressivos mais freqüentes nos EM foram: Humor depressivo,
insônia, diminuição de atividades inclusive as recreacionais, sintomas somáticos de
ansiedade, ideação suicida e sentimento de culpa. Estes sintomas foram pesquisados
a partir da escala de Hamilton. Todos foram significativamente mais freqüentes que
em episódio de mania pura (Figura 3).
93
4.3. Comparação entre grupos em estado misto e mania pura
Tabela 24: Tempo de duração e idade de início da doença, freqüência de hospitalizações, tentativas de suicídio, total de episódios, de episódios depressivos e presença de hospitalizações. EM
N=29 Mania N=20
Total 49
p
Tempo de doença em anos 15,70
(± 9,23) 18,37
(± 13,20) 16,79
(± 11,03) 0,980**
Idade de início 21,00
(± 8,50) 27,00
(±11,40) 23,45
(± 9,66) 0,016**
Freqüência de tentativas de suicídio por ano
0,76
(± 0,12) 0,10
(± 0,31) 0,49
(± 0,78) 0,013***
Freqüência de episódios por ano
2,03
(± 1,17) 0,98
(± 0,57) 1,58
(± 0,92) <0,001***
Freqüência de episódios depressivos por ano
1,18
(± 0,67) 0,59
(± 0,59) 0,93
(± 0,64) 0,006***
Freqüência de hospitalizações por ano
0,10
(± 0,19) 0,17
(± 0,18) 0,12
(± 0,18) 0,07***
Presença de hospitalização (%) 55,2
(N=16) 70,0
(N=14) 61,2
(N=30) 0,377***
**Teste de Mann-Whitney, *** Teste de Fisher
Não houve diferença na idade de início da doença, no tempo total de
doença e na freqüência de hospitalizações entre os dois grupos. A freqüência do
total de episódios, de episódios depressivos, de tentativas de suicídio e de
comorbidades no curso da doença foi maior no grupo com EM (os pacientes em
94
mania tiveram maior tempo de acompanhamento em nosso serviço que pacientes
com EM) (Tabela 24).
Figura 4: Presença de comorbidades por grupo de transtornos
Presença de Comorbidades
0 10 20 30 40 50 60 70 80
% EM
Mania
T.C.Impulso T.Alimentar Ansiedade Álcool eSubstância
Figura 5: Descrição dos transtornos de ansiedade em estado misto
e mania
Presença de Transtornos de Ansiedade
0 5
10 15 20 25 30 35 40
% EMMania
Pânico Fobia Específica
FobiaSocial
TAGTOC
95
Tabela 25: Presença e freqüência de comorbidades em estados mistos e mania
EM N=29
Mania N=20
Total p
Presença de comorbidades
79,3
(N=23)
40,0
(N=8) 63,0 0,005**
Número de comorbidade
1,86
(±1,48)
0,60
(±0,88)
1,11
(±1,12) 0,001***
Abuso de substâncias
27,6
(N= 8)
10,0
(N=2)
22,5
(N=10) 0,167**
Abuso de álcool 31,0
(N=9)
20,0
(N=4)
26,5
(N=13) 0,516**
Abuso de álcool e substâncias
44,8
(N=13)
25,0
(N=4)
36,7
(N=17) 0,230**
TOC 34,5
(N=10)
0,0
(N=0)
20,4
(N=10) 0,003**
Transtorno do pânico
27,5
(N=8)
10,0
(N=2)
16,4
(N=10) 0,015**
Fobia social 27,6
(N=8)
5,0
(N=1)
14,3
(N=9) 0,216**
** Teste de Fisher, ***teste de Mann-Whitney
A presença e o número de comorbidades presentes no curso foram
significativamente maiores em pacientes com EM. TOC e transtorno do pânico,
também. Não houve diferença também estatisticamente significativa em relação a
abuso de substância e/ou álcool entre os dois grupos (Figura 4 e Tabela 25).
Outros transtornos de ansiedade também freqüentes no grupo com EM,
mas não significativamente diferentes de mania pura: Fobia social, fobia
96
inespecífica, transtorno de ansiedade generalizada -TAG; transtornos alimentares
(bulimia, anorexia e transtorno alimentar inespecífico); tabagismo; tricotilomania
(transtorno de controle de impulsos,T. C. Impulso) e tique (Figura 5).
Tabela 26: Escores da escala e sub-escalas de impulsividade (BIS) EM
N=29 Mania N=20
p
BIS total 71,38 (± 11,32) 63,70 (± 7,71) 0,021 Sub-escala de atenção 20,76 (± 3,96) 18,30 (± 3,45) 0,019 Sub-escala motora 22,48 (± 2,84) 18,00 (± 3,11) 0,001 Sub-escala não planejamento 28,14 (± 4,99) 27,40 (± 2,99) 0,554 N 29 20
T-student test
Os escores totais de BIS, das sub-escalas motora e desatenção foram
maiores no grupo com EM (Tabela 26).
Não encontramos qualquer correlação entre idade dos pacientes e escore
total de impulsividade e idade dos pacientes na amostra total (Coeficiente de
Spearman =-0,56, p=0,703).
Não houve correlação entre escores de impulsividade e anos de
escolaridade na amostra total (Coeficiente de Spearman. -0,213; p=-0,213)
97
Tabela 27: Escores de impulsividade nos sexos feminino e masculino Escore N p
Feminino 70,19 (± 10,40) 36
Masculino 62,85 (± 8,87) 13 0,002
Teste de Mann-Whitney
Os escores totais de impulsividade foram maiores no sexo feminino que no
masculino (Tabela 27).
4.3.1. Estudo da influência das variáveis de curso no diagnóstico de estado misto
Foi feito um modelo de regressão logística para estimar a probabilidade
de um paciente apresentar EM ou mania, baseado nas variáveis da BIS e de
curso.
As variáveis que foram testadas no modelo de regressão logística foram:
Abuso total, Abuso de Substância, Álcool, Presença de comorbidade, Presença de
suicídio, BIS total, número de comorbidades, número de tentativas de suicídio,
tempo da doença e idade de início.
Os resultados estão apresentados nas tabelas abaixo (note que aqui está sendo
modelada a probabilidade do paciente ter EM versus ter Mania). As variáveis que
permaneceram no modelo final foram: presença de comorbidades e presença de
tentativa de suicídio como mostra a Tabela 28.
98
Tabela 28: Estimativas dos “odds ratio” (razões de chances) das variáveis significativas para o modelo
Efeito “odds ratio” (razão
de chances) I.C. 95% para “odds ratio”*
Presença de comorbidade 5,862 [1,344 ; 25,557]
Presença de tentativas de suicídio 10,885 [1,196 ; 99,056]
*IC Intervalo de confiança
A chance de um paciente apresentar EM e não Mania é 5,8 vezes maior
para os pacientes que tiveram comorbidades do que para aqueles que não tiveram
isso considerando os pacientes com a mesma classificação para a outra variável
que está no modelo (presença de suicídio). Além disso, a chance de um paciente
apresentar EM e não mania é 10,8 vezes maior para os que tiveram presença de
suicídio do que para os que não tiveram isso quando comparamos pacientes com
a mesma classificação para a variável de presença de comorbidades. Abaixo
encontram-se na Tabela 29 as probabilidades de uma paciente apresentar EM
ajustada pelo modelo.
99
Tabela 29: Probabilidades ajustadas de se diagnosticar estado misto pelo modelo
Presença de comorbidades
Presença de tentativa de suicídio
Estimativa da probabilidade
I.C. 95% para probabilidade
Sim 0,9463 [0,6855 ; 0,9930] Sim
Não 0,6184 [0,3945 ; 0,8013]
Sim 0,7506 [0,2188 ; 0,9700] Não
Não 0,2166 [0,0772 ; 0,4775]
As estimativas de probabilidade da presença de suicídio e presença de
comorbidades ficaram entre seus respectivos intervalos de confiança (Tabela 29).
4.3.2. Análise de sobrevivência para idade de início da doença A sobrevida entre grupos de pacientes foi avaliada utilizando-se o
Estimador de Kaplan-Meyer (Klein e Moeschberger, 1997). A comparação das
curvas de sobrevivência estimadas foi feita a partir do teste Log-Rank (figura 6).
Tabela 30: Idade de início da doença (tempo de sobrevivência)
Tempo de sobrevivência Erro padrão Intervalo de confiança
Média 27,10 2,58 [22,05 ; 32,15]
Mediana 24 4,47 [15,23 ; 32,77]
Tanto as médias como as medianas estão dentro dos respectivos intervalos
de confiança 95% (Tabela 30).
100
Figura 6: Idade de início: Curva de Kaplan-Meyer
Idade de Início:
6050403020 10 0,0
,2
,4
,6
,8
1,0Curva de Sobrevivência
Diagnóstico
M
EM
O teste para as medianas mostrou diferença significativa entre a mediana
da distribuição das idades de início da doença entre os dois grupos, menor em EM
e que em mania pura (Resultado do teste de significância de Log-Rank: 4,91;
p=0,027).
101
5. DISCUSSÃO
5.1. Dados sócio-demográficos
5.1.1. Sexo
Houve predominância do sexo feminino na amostra total de 49 pacientes.
Este não é um dado compatível com a maioria dos dados da literatura, que
descreve igualdade na prevalência entre sexos nos pacientes com diagnóstico de
TB (Keck e cols., 2001). Creditamos este achado ao fato de que os pacientes do
banco do PROMAN serem predominantemente do sexo feminino. Estudo de De
Wild (2004) comparando pacientes quanto ao sexo referem que pacientes do sexo
feminino relatam mais freqüentemente seus sintomas psiquiátricos, especialmente
depressivos, dando mais importância ao tratamento dos mesmos. Não houve
predominância de sexo feminino no grupo com EM, como afirma parte da literatura
como McElroy e cols. (1995), quando estudou a definição restrita, Akiskal e
cols.(1998), usando definição ampla e Swann e cols. (2001), estudando definição
ampla e restrita. McElroy (1995) não demonstrou diferença significativa entre
sexos quando aplicou uma definição mais ampla usando critérios de Cincinnati
para EM. É possível que se possa estabelecer uma relação entre maiores índices
depressivos e maior prevalência de sexo feminino nos pacientes com EM, porém o
desenho de nosso estudo não nos permitiu este tipo de averiguação. Porém nosso
achado coincide com os de Dilsaver e cols. (1999), que usaram como nós,
102
definição restrita de EM e os de Perugi e cols. (1996) estudando três tipos de
critérios para EM, entre eles o do DSM-III-R.
5.1.2. Prevalência
A prevalência de pacientes com EM segundo nossa definição entre os
pacientes com episódio de mania foi 59%, ou seja, 29 dento de um grupo de 49
bipolares tipo I. Caso os dois pacientes com EM que não puderam comparecer
para entrevista pudessem ter sido incluídos, este número se elevaria para 63%, ou
seja 31EM de 49 bipolares tipo I. A prevalência na amostra de 110 pacientes
bipolares tipo I seria de 25,1%. Estas taxas são maiores que as encontradas na
por Bauer e cols. (1994) e Cassidy e cols. (2000 e 2001a), quando são aplicados
critérios restritivos para EM semelhantes aos que aplicamos. Porém nossos
achados assemelham-se aos achados de McElroy e cols. (1995) que estudaram
uma amostra com sintomatologia mais grave (pacientes hospitalizados e com
idades à partir de 12 anos). Muitos de nossos pacientes atendidos no PROMAN
foram referidos por Serviços de Atendimento Primário e secundário devido à
gravidade do TB.
5.1.3. Estado civil, classe social e anos de escolaridade
Nossos pacientes não apresentaram diferenças entre si quanto a estas
varáveis. Este achado fortalece a hipótese que pacientes com EM no curso da
103
doença não apresentem maiores dificuldades no relacionamento interpessoal,
maiores perdas sócio-econômicas e de escolaridade que o grupo de mania,
decorrentes da maior gravidade da doença.
5.1.4. Idade dos pacientes (no episódio em estudo)
A idade de nossos pacientes com EM foi menor que a de pacientes em
mania, coincidindo com achados de Dilsaver e cols.,1999, quando estudaram EM
segundo RDC (1978) O TB de início na infância e na adolescência está associado
a EM (McElroy e cols., 1997), o que poderia explicar uma faixa etária menor
procurando tratamento. Para a maioria da literatura a idade é a mesma, como em
McElroy e cols. (1995), Bauer e cols, (1994), aplicando definições segundo um
espectro de sintomas depressivos, Perugi e cols. (1997) e Perugi e cols. (2001),
em estudos que abrangem EM segundo o DSM-III-R, depressão mista e mania
mista.
5.2. Comparação entre episódios mistos e de mania pura
1. A duração dos episódios mistos, em média, foi igual à de mania,
semelhante aos com resultados do trabalho de McElroy e cols. (1995). Este
resultado difere de Dell`Osso e cols. (1991) e Perugi e cols.(1997) que
encontraram maior duração e que estudaram um número maior de pacientes.
104
2. Os escores da escala de CGI em EM foram idênticos aos dos episódios
de mania, o que está de acordo com resultados de McElroy e cols. (1995), ao
compararem gravidade de EM e mania pura. Os escores da escala de Young em
nosso trabalho foram maiores em mania que em EM, diferindo dos achados de
McElroy e cols.(1995), porém semelhantes aos de Swann e cols. (1993), usando
escala de avaliação de mania diferente das usadas em nosso estudo. Sintomas de
mania muitas vezes não incomodam tanto o paciente quanto sintomas de
depressão, por isso os pacientes em mania chegam já com escores elevados de
mania, podendo já estar se expondo a situações de risco. Os escores de CGI
foram semelhantes nos dois grupos. Estes achados falam contra a hipótese de
EMs serem mais graves que episódios de mania pura.
3. Não encontramos maiores taxas de sintomas psicóticos nos EM,
semelhante aos achados de McElroy e cols. (1995) e Swann e cols. (2001).
Dilsaver e cols. (1999) e Akiskal e cols. (1998), entre outros encontraram
resultados diferentes; este último trabalho usou a definição ampla de EM
(Cincinnati de 1992) e o achado de Dilsaver refere-se ao grupo disfórico, que
também tem menor número de sintomas depressivos.
4. A presença de tentativa de suicídio no episódio atual foi a mesma em
ambos os tipos de episódios, semelhante aos resultados de McElroy e cols.(1995).
Dilsaver e cols. (1994, 1997 e 2003) encontraram resultados diferentes. Nestes
últimos estudos os índices de suicidalidade são bem mais altos que na mania,
provavelmente pela dificuldade de tratamento destes episódios (Prien e cols.,
1989, Swann e cols., 1998) e pelo grande sofrimento referido por pacientes em
EM (Nierenberg e cols, 2001).
105
5. Os índices de hospitalização no episódio foram os mesmos entre os
grupos e semelhantes ao achado Perugi e cols. (1997) e diferindo de Post e cols.
(1989). É provável que a falta de achados positivos deva-se ao fato de nossa
amostra ser pequena e também a que a maioria destes pacientes estava se
submetendo a tratamento na época em que ocorreram os episódios estudados.
Estes achados relativos à análise de episódios falam contra a afirmação
de que EM seja mais grave que mania pura.
Os sintomas depressivos (estudando-se os sintomas da escala de
Hamilton) mais encontrados em EM foram, em ordem decrescente: Humor
depressivo, insônia, diminuição de atividade, sintomas de caráter somático de
ansiedade, ideação suicida e sentimento de culpa. Nossos achados diferem de
Akiskal e cols. (1998) que descreveram como sintomas mais freqüentes humor
depressivo e ideação suicida; este foi um trabalho ligado ao EPIMAN (French
Epidemiology National Multicenter Study of Mania), em que foram usadas diversas
escalas, entre elas a de Hamilton com apenas 13 itens. Cassidy e cols. (1998b),
descreveram outra ordem de freqüência dos sintomas: Humor disfórico, labilidade
de humor, sentimento de culpa, ansiedade e pensamentos de suicídio, segundo
ordem decrescente; Cassidy chegou a um conjunto de seis sintomas mais
freqüentes, elaborado a partir da escala de Beigel e Murphy (1971, apud Cassidy
e cols., 1998) e dos sintomas presentes nos critérios do DSM-III-R.
Os sintomas de mania mais freqüentes nos episódios mistos, a partir da
análise da escala de Young, foram: Distração e aceleração de pensamento,
diminuição da necessidade de sono, falta de cuidado com a aparência. Os outros
sintomas foram mais freqüentes em mania, porém a diferença não apresentou
106
significância estatística. Irritabilidade também foi bastante freqüente em EM
(89,7%), não diferindo na mania (95%). Não podemos dizer que irritabilidade seja
um sintoma característico de EM a partir de nosso estudo, como referem outros
autores (Cassidy e cols., 1998b e Goodwin e Jamison, 1990), tendo em vista sua
alta freqüência também em episódios de mania pura.
5.3. Curso da doença: comparação entre os grupos com estado
misto e em mania (pura)
5.3.1. Estabilidade diagnóstica para recorrência de estado misto
Nosso critério para distinguirmos os dois grupos de pacientes em TB
baseou-se em trabalhos da literatura: Pacientes que apresentam EM no episódio
agudo tendem a repetir este tipo de episódio muito mais freqüentemente que
pacientes em mania aguda, representando grupos distintos de TB. Na tabela 18
descrevemos alguns trabalhos cujos resultados indicam que este critério distingue
dois grupos de pacientes. O grupo de pacientes em mania deste presente estudo
foi acompanhado em média 4,47 anos sem apresentar EM, demonstrando
estabilidade de diagnóstico neste tempo em que foram seguidos. Este é um tempo
médio de seguimento próximo do que ocorreu em outros estudos.
107
5.3.2. Comparação das variáveis de curso entre os dois grupos
1. Sexo: Como já referimos não obtivemos maior predominância do sexo
feminino no grupo com EM, como igualmente ocorreu no estudo Swann e cols.
(2001) e diferente dos resultados do estudo de McElroy e cols. (1995), ambos
analisando EM com definição restrita (DSM-III-R). Nosso resultado pode dever-se
ao tamanho pequeno de nossa amostra. Nosso achado está de acordo com
achado de Dell’Osso e cols. (2000), ao estudarem amostra de pacientes
psicóticos.
2. Idade de início da doença foi mais precoce no grupo com EM, diferente
do achado de McElroy e cols. (1995) e igual ao de Swann e cols. (2001), ambos
usando definição de EM restrita, como em nosso estudo. Idade de início precoce
está associada positivamente à gravidade da doença caracterizada por presença
de psicose e comorbidades do eixo I e suicidalidade (Schulze e cols., 2002 e Ernst
e cols., 2004). Nossa amostra com EM não pode ser caracterizada como tendo
idade de início da doença precoce (menor que 19 anos), como caracterizaram
Ernst e Goldberg (2004), mas como idade menor de início que no grupo em
mania. De toda forma, podemos supor que idade menor de início pode estar
relacionada à maior sensibilização com a evolução da doença, levando a maior
cronicidade, mais comorbidades associadas, mais suicidalidade, pior prognóstico
e piores resultados no tratamento como referem McElroy e cols. (2001), Bauer e
cols. (2005), Feinman e Dunner (1996) e Tsai e cols. (1999). Em análise dos 29
pacientes em EM, realizada à parte das hipóteses, não encontramos correlações
108
significativas entre idade de início da doença com freqüência de episódios e com
número de tentativas de suicídio, provavelmente devido ao tamanho pequeno de
nossa amostra.
3. A freqüência de episódios: o número de episódios por ano de doença
estudado (freqüência de episódios) foi maior no grupo com EM, achado idêntico
aos Swann e cols. (2001) e Nunn e cols. (1979) (apud McElroy e cols., 1992) e
diferente de Perugi e cols. (1997), que encontraram maior freqüência em
pacientes com mania. Este dado favorece a hipótese de maior cronicidade e
gravidade do curso da doença em pacientes com EM.
4. Freqüência de episódios depressivos foi maior no grupo com EM,
diferente dos achados de Post e cols. (1989) e de Perugi e cols. (1997). Neste
último trabalho, como em tantos outros grupos (Swann e cols., 2001, McElroy e
col.,1995, Akiskal e cols., 1998, Post e cols.,1987 entre outros) encontrou-se
apenas maior freqüência de EM em pacientes com episódio agudo misto,
enquanto que episódios de mania e hipomania eram mais freqüentes em
pacientes em mania atual. Nosso achado fala a favor do grupo com EM apresentar
maior tendência à depressão, tanto de sintomas, como de episódios completos,
como já afirmavam Akiskal e cols. (1987 e 1998). Esta tendência de maior
presença de depressão em pacientes com estado misto foi relatada por autores
que encontraram mais história familiar para depressão e início da doença mais
freqüente com episódio depressivo e misto que pacientes com mania pura
(Dell’Osso e cols., 1991, McElroy e cols., 1995, Perugi e cols., 1997 e 2000).
5. O número de hospitalizações, assim como história de pelo menos uma
hospitalização, não foi maior nos pacientes do grupo com EM; ao contrário, houve
109
uma tendência de ser maior em pacientes com mania. McElroy e cols. (1995)
encontraram mesmo número em pacientes com EM ou mania pura e Post e cols.
(1989), maior com EM. Perugi e cols. (1997) encontraram maior número de
hospitalizações em pacientes em mania aguda. Nossos achados não falam a favor
de que os episódios do grupo em EM sejam mais graves, fazendo com que
necessitassem de mais hospitalização.
6. A presença, assim como o número de tentativas de suicídio ao longo da
doença, foram maiores no grupo com EM, de acordo com a maior parte da
literatura: Keller e cols. (1986), Swann e cols. (2001) e Perugi e cols. (1997),
estudando EM, mania e depressão mista ou agitada. Diferentemente destes,
McElroy e cols. (1995) não conseguiram demonstrar esta diferença,
provavelmente pelo número pequeno de pacientes que comparou. No presente
estudo, em análise realizada à parte das hipóteses iniciais, pacientes com EM com
presença de tentativa de suicídio na história quando foram comparados aos sem
tentativa de suicídio, não apresentaram idade de início da doença mais precoce,
talvez pelo pequeno tamanho da amostra. Pacientes com TB com presença de
tentativas de suicídio na história são descritos como tendo início da doença mais
precoce (Lopez e cols., 2001). Swann e cols. (2001) encontraram maior freqüência
de tentativas de suicídio e idade mais precoce de início em pacientes em EM do
que em pacientes em mania.
7. Comorbidades: Analisamos a presença de comorbidades no curso de
duas formas: A presença de pelo menos uma comorbidade e o número de
comorbidades na história. Ambas as análises mostraram que pacientes em EM
têm mais comorbidades associadas. Estes dados estão de acordo com muitos
110
trabalhos (Goodwin e Jamison, 1990). Transtornos de ansiedade são descritos
como mais freqüentes no grupo com EM. Em nosso estudo encontramos
predominância de TOC e transtorno do pânico no grupo com EM, como McElroy e
cols. (1995) e Dilsaver e cols. (1997 e 2003).
Não encontramos maior prevalência de abuso de substâncias e álcool
entre os dois grupo comparados (EM e mania pura), achados semelhantes aos de
Cassidy e cols. (2001) e diferentes dos de Goldberg e cols. (1999). O fato de não
termos encontrado diferença significativa pode se dever ao número pequeno de
pacientes estudados.
Numa análise à parte das nossas hipóteses fomos investigar quais fatores
estariam relacionados à maior presença de TA em nossa amostra com EM: Não
encontramos início mais precoce da doença nos pacientes em EM que tinham
cada uma destas comorbidades associadas, ao contrário do que Bauer e cols.
(2005), McElroy e cols. (2001) referem, estudando de TB. Não encontramos maior
associação com abuso de substância e álcool em pacientes com EM com TA,
achado semelhante ao de Henry e cols. (2003), e diferente de Goodwin e cols.
(2002) ao estudarem pacientes com TB, sem descriminação do tipo de episódio;
não encontramos maior associação com tentativa de suicídio na história, diferente
de achados de Chen e cols. (1995), Dilsaver e cols. (2003) e Simon e cols. (2004).
Nossa amostra de pacientes com EM era pequena para análises estatísticas
conclusivas da comparação de pacientes com e sem comorbidades. Porém a
amostra total de pacientes bipolares mostrou associação de TA com idade de
início mais precoce (teste de Mann-Whitney, p=0,024) maior presença de
tentativas de suicídio (teste exato de Fisher, p=0,031), maior freqüência de
111
tentativas de suicídio (teste de Mann-Whitney, p=0,001) e uma pequena tendência
de apresentarem mais abuso de álcool e substância (teste de Fisher, p=0,074),
concordando com a literatura exposta acima sobre TB; esta análise não constou
de nossas hipóteses, mas demonstra coerência em nossos resultados.
Mecanismos psico-biológicos podem estar relacionados a estas altas
taxas de comorbidades com TA, provavelmente envolvendo a interação entre
vários sistemas neurotransmissores: noradrenérgico, dopaminérgico, gabaérgico,
serotonérgico e baixos níveis de inositol (Freemann e cols., 2002). Chen e
Dilsaver (1985b) propuseram que determinadas características clínicas presentes
em TOC e TB, poderiam representar manifestações de uma diátese única
subjacente responsável por um curso mais complicado: Maior freqüência de
suicídios (Chen e Dilsaver 1995b), Idade de início do TB mais precoce (Bauer e
cols, 2005, McElroy e cols, 2001), aceleração e maior gravidade dos episódios
(McElroy e cols., 2001). Chen encontrou início simultâneo de TB e TOC, por isso
propõe que exista uma base fisiopatológica comum.
O sistema serotonérgico tem sido estudado em pacientes com abuso de
álcool que parecem apresentar uma hipoatividade nestes pacientes. Uma
hipofunção dos receptores serotonérgicos (5-HT1A) foi demonstrada por Pinto e
cols. (2002) Buydens-Branchey e cols. (1999) demonstraram uma hipofunção
serotonérgica em pacientes com abuso de cocaína quando comparados a
controles sadios, através da estimulação da fenfluramida e menor resposta da
prolactina. Talvez este seja um dos mecanismos comuns alterados responsável
pela maior comorbidade entre TB e transtornos de abuso de álcool e substâncias.
112
8. Impulsividade: Não houve correlação entre escores de impulsividade
com idade dos pacientes ou anos de escolaridade, resultados semelhantes aos de
Swann e cols. (2003 e 2001). Impulsividade foi maior no sexo feminino, achado
diferente de Swann e cols. (2004), que encontraram mesmos índices em ambos
os sexos. Segundo Côté e cols. (1992) a diferença em favor do sexo feminino
parece ocorrer apenas em pacientes jovens, mas não em adultos. Os pacientes do
sexo masculino no estudo de Swann e cols. (2004) tinham maior associação com
abuso de substâncias e álcool e mesmos índices de impulsividade que pacientes
do sexo feminino; a associação com este transtorno, como veremos adiante,
aumenta índices de impulsividade em pacientes em TB (Swann e cols., 2003). Ao
investigarmos variáveis que poderiam explicar maior impulsividade no sexo
feminino, encontramos os seguintes resultados: Maior presença de tentativas de
suicido em mulheres (p= 0,043); não houve diferença significativa para presença
de comorbidades, mas uma pequena tendência de mais abuso de álcool e
substâncias nos pacientes do sexo masculino (p= 0,07). Idade de início da doença
não foi diferente entre os gêneros. Ao que tudo indica, número de tentativas de
suicídio parece explicar os escores superiores de impulsividade no sexo feminino.
Após análise de estatística de regressão logística, escores de impulsividade nos
pacientes com EM do sexo feminino não foram explicados por abuso de álcool
e/ou substâncias, número de comorbidades, presença de tentativas de suicídio e
idade de início da doença em nossa amostra, provavelmente pelo número
pequeno de pacientes analisados e pelo grande número de variáveis estudadas.
Não avaliamos presença de transtornos de personalidade na amostra, que poderia
estar aumentada na amostra feminina, justificando maiores índices de
113
impulsividade, como refere Dowson e cols. (2004). Dunayevich e cols. (2000), num
estudo de seguimento de pacientes com TB, internados por mania e EM com TP
borderline, referiram pior evolução após a alta hospitalar dos pacientes com
comorbidade com TP: menor adesão ao tratamento, pior recuperação funcional, o
que significa pior evolução da doença. Cheour e cols. (1999) compararam
pacientes em mania com TP e pacientes em mania mista sem TP: Os primeiros
são mais hospitalizados, tentam mais o suicídio, são mais vulneráveis ao estresse
e têm piores níveis de funcionamento.
Os escores totais de impulsividade da escala BIS e de suas sub-escalas
para medir desatenção e resposta motora foram significativamente maiores no
grupo com EM. Swann e cols. (2003) não encontraram resultados
significativamente maiores em pacientes com mania associada com sintomas
depressivos em relação aos pacientes em mania pura. Porém, devemos lembrar
que nossos pacientes com EM apresentavam maior associação com
comorbidades, o que não foi possível avaliar no trabalho de Swann, e de
tentativas de suicídio. Neste caso, em seu trabalho de 2003, Swann e cols.
afirmaram que os escores de impulsividade tendem a ser maior quanto maior o
número de transtornos associados ao TB, como foi o caso de nosso grupo em EM,
embora não tenha sido demonstrada estatisticamente maior associação com
abuso de substâncias e álcool nestes grupos que seria, dentre os transtornos do
eixo I do DSM-IV estudados, o que mais poderia estar associado ao aumento de
escores de impulsividade; a diferença encontrada na comparação das freqüências
entre os dois grupos foi apenas numérica. Os trabalhos mostram índices
aumentados de impulsividade em pacientes em TB com tendência ao suicídio
114
(Oquendo e Mann, 2001), Este achado não foi replicado nos pacientes com EM
quando se aplicou a escala BIS nos estudos de Swann e cols. (2003, 2005).
Como estudo de Swann e cols. (2003) não houve correlação entre
escores de Young e de impulsividade tanto no grupo com EM quanto na amostra
total. Também não houve também correlação entre escores de impulsividade e
escores de Hamilton em pacientes com EM, porém houve correlação positiva
entre escores de Hamilton e escores de impulsividade no grupo de bipolares
(coeficiente de Spearman= 0,445, p= 0,003). Não podemos atribuir estes a maior
índices aos maiores índices depressivos ou de mania no grupo com EM, mas às
outras variáveis que se associam a EM: maior associação de comorbidades,
freqüência de episódios e suicidalidade e idade de início mais precoce de início da
doença. Porém estes fatores poderiam levar, inversamente, a um aumento de
impulsividade ao longo do tempo, neste grupo de pacientes. Dougherty e cols.
(2004) discutem estas possibilidades para explicar maiores escores de
impulsividade, quando estudaram pacientes com TB associado a abuso de
substâncias. São necessários mais trabalhos para uma conclusão a este respeito.
Não há trabalhos descrevendo escores de impulsividade maiores em pacientes
com EM quando comparados a pacientes em mania, em amostras isentas de
comorbidades. As amostras utilizadas nos trabalhos de Swann e cols. (2001b e
2003) não foram suficientemente grandes para se avaliar o efeito da presença de
comorbidades nos escores de impulsividade. Sexo feminino apresentou maiores
escores de impulsividade, porém este não é um resultado que tenha influenciado
os escores de impulsividade com EM, visto que pacientes em EM grupo não
tinham predominância de mulheres em relação aos pacientes em mania.
115
Em análise realizada à parte de nossas hipóteses iniciais, não foi possível
demonstrar correlação entre escores de BIS e número de tentativas de suicídio na
amostra geral, semelhante aos resultados de Swann e cols. (2005) quando
estudaram escores de BIS. Swann e cols. encontraram escores de impulsividade
estado-dependente, avaliadas pela ITM-DMT, análise que não realizamos. Os
pacientes não estavam em crise, porém isto fala a favor de que a impulsividade
estado-dependente esteja permanentemente alterada. Mais estudos são
necessários para se avaliar traços de impulsividade em pacientes em TB. Um
achado resultante de análise a posteriori foi a correlação positiva entre escores de
Hamilton e impulsividade no grupo de 49 pacientes. Isto nos leva à hipótese de
que índices aumentados de depressão em mania podem estar associados a maior
risco de suicídio nestes pacientes. Este resultado não foi replicado no grupo com
EM por ser um grupo pequeno e homogêneo quanto à presença das duas
variáveis. Escores de Young não se correlacionaram com impulsividade medida
pela BIS. É provável que, caso realizássemos testagem para impulsividade estado
dependente (ITM-DMT), correlacionando seus escores com escores de Young,
encontraríamos um resultado positivo, visto que sintomas de mania podem estar
relacionados à atividade noradrenérgica e resultando em maior impulsividade
estado-dependente (Swann e cols., 2003).
Uma crítica que se pode fazer quanto ao instrumento que utilizamos para
avaliarmos impulsividade traço-dependente é que a escala BIS é um instrumento
de auto-resposta, portanto as respostas dadas pelos pacientes podem ser
influenciadas pela crítica do paciente. Porém esta é a uma das escalas para se
medir impulsividade de maior uso na literatura, especialmente em TB. Não
116
avaliamos impulsividade estado-dependente (ITM-DMT) porque esta é realizada
através de tarefas realizadas em laboratório em que o examinador deve estar
treinado na aplicação das mesmas assim como na avaliação das respostas. Este
não é um teste usado em nosso meio e não houve possibilidade de podermos
passar por um treinamento.
9. Análise das variáveis que mais influenciaram na determinação de um
subgrupo de pacientes bipolares caracterizados pela maior presença de EM:
Estudamos abuso total, abuso de Substância, álcool, presença de
comorbidade, presença de suicídio, BIS total, número de comorbidades presentes,
número de tentativas de suicídio, tempo da doença e idade de início. As que
realmente influenciaram (p ≤ 0,05) foram: presença suicídio (pelo menos uma
tentativa) e de comorbidades. Nossos resultados são coerentes. A razão de
chances (odds ratio de 10,88) para presença de tentativa de suicídio significa que:
pacientes que tem pelo menos uma tentativa de suicídio têm 10,88 vezes de
chances a mais de pertencer ao grupo com EM e de 5,88 vezes a mais se tiver
alguma comorbidade associada.
10. Impulsividade e transtornos relacionados: O papel comum do sistema
serotonérgico
Impulsividade pode ser o resultado da interação de múltiplos fatores
biológicos. As medidas dos escores da escala BIS, relacionadas à impulsividade
traço-dependente, podem estar relacionadas a medidas biológicas também
estáveis, como níveis da função serotonérgica (Nanuch e cols., 1998). Outras
117
funções podem estar relacionadas, a noradrenérgica e a dopaminérgica como
referem Moeller e cols., (2001), mas o prejuízo da função serotonérgica é
identificado na maioria dos transtornos relacionados à impulsividade, incluindo TB.
Estudos de TB, abuso de substância e suicídio têm demonstrado que o
distúrbio do sistema serotonérgico parece ser o ponto em comum entre eles. A
atividade serotonérgica diminuída em pacientes que tentaram o suicídio foi
demonstrada quando se mediu metabólitos da serotonina em líquido cérebro
espinhal (Banki e Arato, 1983). Há alguma evidência de que a ligação a receptores
serotonérgicos esteja diminuída no córtex pré-frontal de pacientes suicidas em
relação aos não suicidas (Mann e cols., 2000b). Esta diminuição de atividade foi
comprovada in vivo, em pacientes com tentativas graves de suicídio usando-se
ressonância magnética funcional por Oquendo e cols. (2003).
Estudos mostram que a existência de disfunção de atividade
serotonérgica predispõe ao excesso de consumo e dependência ao álcool. O
polimorfismo do gene transportador de serotonina (5HTTLPR) tem sido associado
a diversas ocorrências como abuso de álcool e substâncias e também ao suicídio
(Puessle e cols., 2003, Feinn e cols., 2005).
TB é associado a alterações da função serotonérgica, assim como da
função noradernérgica, esta última muito mais relacionada ao estado de mania.
Diversos estudos têm se debruçado sobre a biologia do TB. Goodnick P (1998)
descreveu 13 estudos comparando níveis de 5-HIAA entre pacientes com TB:
Estes níveis estiveram aumentados em 10 destes estudos apenas em pacientes
em mania e depressão em relação a pacientes saudáveis. Estas alterações
118
parecem permanecer quando o paciente passa a ficar eutímico (Berrettini,1985).
Goodnick descreve a teoria de Prange (1973) para a fisiopatologia de TB (apud
Goodnick, 1998): A depressão serotonérgica permitiria que os níveis de
noradrenalina estivessem elevados na mania e o contrário ocorra na depressão. A
serotonina exerceria função reguladora dos outros sistemas de neurotransmissão.
Num estudo de revisão Sobczak e cols. (2002) concluíram que a literatura mostra
anormalidades da atividade serotonérgica na estimulação através da prolactina em
mania e depressão, assim como resposta diminuída do cortisol em pacientes
bipolares eutímicos, relacionando também a disfunção do sistema serotonérgico
ao TB. Estudos em genética associam genes ligados à função serotonérgica ao
TB, como na meta análise realizada por Cho e cols. (2005) que associa
polimorfismo ligado ao gen transportador de serotonina ao TB (5-HTTLPR).
A função serotonérgica central no sistema límbico está associada ao
suicídio e /ou condutas agressivas não planejadas em pacientes com transtornos
de humor e/ou personalidade e diminuição da função de receptores pós-sinápticos
serotonérgicos neste sistema (Coccaro, 1992). Oquendo e Mann (2000), num
estudo de revisão da literatura, concluíram que agressão-impulsiva (não
planejada) e conduta suicida estão relacionadas à diminuição da transmissão
serotonérgica e aumento da função noradrenérgica e dopaminérgica. Os dois
últimos sistemas de neurotransmissão parecem estar mais envolvidos com
impulsividade estado-depedente segundo Moeller e cols. (2001). Segundo
Kavoussi e cols. (1997), estimulação de receptores 5-HT1A em animais resulta em
diminuição das condutas agressivas, enquanto que o uso de antagonistas de
119
receptores 5-HT2 parece também diminuir condutas agressivas, o que pode
explicar a atividade nestas condutas dos novos antipsicóticos, independente dos
efeitos nos sintomas psicóticos.
11. A gravidade de nossos pacientes com EM.
Em nossa análise demonstramos que pacientes com EM têm um curso de
doença mais grave que pacientes em mania pura: mais comorbidade, mais
tentativas de suicídio, maior freqüência de episódios e altos índices de
impulsividade. Uma possível justificativa para este fato é que EM são mais graves
que episódios de mania pura por apresentarem maior número de sintomas
depressivos. Porém não conseguimos demonstrar a partir da análise de nossa
amostra que EM são mais graves que episódios de mania através das diversas
variáveis estudadas. Podemos supor que a maior gravidade destes pacientes
esteja associada a características genéticas, criando maior suscetibilidade a
eventos desfavoráveis no curso da doença. Estas características poderiam estar
ligadas à maior tendência genética para depressão, com maior número de
episódios depressivos que pacientes sem EM na história ou, como refere a
literatura, à maior tendência de apresentarem antecedentes familiares positivos
para transtorno depressivo maior além de TB (Freemann e McElroy, 1999). Esta
suposta suscetibilidade biológica também poderia estar ligada a maiores índices
de impulsividade que justificaria a maior gravidade do curso da doença. Idade de
início mais precoce da doença denotaria uma maior suscetibilidade destes
pacientes a complicações assim como maiores taxas de impulsividade. Como
discute Dougherty, estudando impulsividade e associação com comorbidades em
120
pacientes com TB em seu trabalho de 2004 (Dougherty e cols., 2004), não
podemos afirmar que maiores índices de impulsividade seriam resultado desse
grande número de eventos negativos associados à EM, ou se, índices
naturalmente mais graves de impulsividade e idade mais precoce de início da
doença nestes pacientes, levariam a um agravamento do curso da doença.
Porém, a literatura apresenta diversos achados em que pacientes com EM
apresentam maiores taxas de comorbidade ao longo da doença igualando-se aos
nossos. Impulsividade, TB e abuso de substâncias têm uma hipotética base na
disfunção serotonérgica em comum. É possível que a maior presença de estados
relacionados à disfunção serotonérgica em EM seja responsável por maiores
índices de impulsividade, assim como a maior gravidade da doença.
12. Críticas ao trabalho. Nosso trabalho foi retrospectivo transversal,
observacional, descritivo e analítico. Devemos lembrar que nossos resultados
referem-se à comparação de um grupo de pacientes com EM com um número
grande de sintomas depressivos e maníacos a um grupo de pacientes com poucos
sintomas depressivos, tendo em vista que excluímos do estudo os pacientes em
mania com até dois sintomas depressivos (critérios de Cincinnati). Isto deve ser
levado em conta quando verificamos taxas maiores de comorbidade e tentativas
de suicídio.
Um estudo retrospectivo apresenta viés da memória do paciente, porém
fizemos consulta aos prontuários, nova entrevista com o paciente e, se
necessário, com familiar próximo, o que deve ter diminuído este o efeito deste
viés. O nosso estudo de episódios, freqüência de episódios foi relativo ao período
121
de acompanhamento no PROMAN, portanto nesse sentido, foi bastante confiável.
Nossos médicos apresentam alto índice de confiabilidade na aplicação de escalas,
passando por reavaliação anualmente. Além disto o acompanhamento é bastante
detalhado, incluindo além da aplicação de escalas, um seguimento clínico
minucioso.
Outro viés que nossos resultados podem apresentar é que somos um
centro de referência de tratamento de pacientes considerados graves. Este fato
pode ter feito com que nossa amostra tenha gerado resultados com maior
gravidade que os esperados para a população geral de bipolares, porém diversos
estudos citados mostram esta mesma restrição. Muitos estudos com número
grande de pacientes tiveram resultados semelhantes aos nossos, indicando a
validade de nossos achados Necessitamos de estudos com maior número de
pacientes.
Este é o primeiro estudo brasileiro comparando EM e mania pura
utilizando diversas variáveis de curso e episódio, proporcionando uma discussão
bem extensa desses fenômenos clínicos. Também é o primeiro estudo sobre
impulsividade em TB em nosso meio, sendo que nossos resultados nesta área
apontam para achados inéditos na literatura médica.
122
6. CONCLUSÕES
Apresentaremos nossas conclusões a partir das hipóteses testadas no estudo.
Hipótese I: A duração dos episódios mistos em nosso estudo não foi
maior que dos episódios de mania pura. Não houve maior presença de sintomas
psicóticos, hospitalização e tentativa de suicídio em EM. Os escores de CGI e da
escala de Young não foram maiores em EM, ao contrário, os escores de Young
foram maiores em episódios de mania pura, não confirmando EM como mais
graves que de mania.
Hipótese II: Os pacientes com EM de nossa amostra têm idade de início
mais precoce, maior freqüência de episódios totais e depressivos que pacientes
em mania pura, sem predominância de sexo feminino no grupo em EM.
Hipótese III: Encontramos maior freqüência de comorbidades
associadas, especialmente de transtorno obsessivo-compulsivo e transtorno do
pânico nos pacientes com EM. Não houve predominância de abuso de
substâncias e álcool em nenhum dos dois grupos. A freqüência de tentativas de
suicídio e de escores médios de impulsividade foram maiores no grupo com EM.
A presença de uma ou mais hospitalizações não foi maior no grupo com EM.
123
7. ANEXOS
Anexo 1
AVALIAÇÃO PESSOAL – BIS 11 Instruções: As pessoas divergem nas formas em que agem e pensam em diferentes situações. Isto é um para avaliar algumas das maneiras que você age ou pensa. Leia cada afirmação e preencha o circulo apropriado no lado direito da página. Não gaste muito tempo em cada afirmação. Responda rapidamente e honestamente.
Raramente ou nunca
De vez em quando
Com freqüência
Quase sempre
1. Eu planejo tarefas cuidadosamente 2. Eu faço coisas sem pensar 3. Eu sou despreocupado (confio na sorte – “desencanado") 4. Eu tenho pensamentos rápidos 5. Eu planejo viagens com bastante antecedência 6. Eu sou controlado 7. Eu me concentro facilmente 8. Eu poupo regularmente 9. Eu acho difícil ficar sentada sem mexer por longos períodos de tempo
10. Eu sou um pensador cuidadoso 11. Eu faço planos para ter estabilidade no emprego 12. Eu falo coisas sem pensar 13. Eu gosto de pensar em problemas complexos 14. Eu troco de trabalho 15. Eu ajo por impulso 16. Eu fico facilmente entediado quando estou resolvendo problemas mentalmente
17. Eu faço “Chek-up” médico e odontológico regularmente 18. Eu atuo irrefletidamente levado pelas circunstâncias 19. Eu sou um pensador equilibrado 20. Eu troco de moradia 21. Eu compro coisas por impulso
22. Eu acabo o que começo 23. Eu ando e me mexo rápido 24. Eu resolvo problemas por tentativa e erro 25. Eu gasto ou compro a prestação mais do que eu ganho 26. Eu falo rápido 27. Eu tenho idéias fora do contexto quando estou pensando 28. Eu estou mais interessado no presente do que no futuro 29. Eu fico inquieto em palestras ou conversas 30. Eu faço planos para o futuro
124
Anexo 2
Itens de conforto Familiar – Critério ABIPEME Os pontos estão no corpo da tabela abaixo:
Itens de posse Não tem Quantidade possuída
1 2 3 4 5 6 e +
Automóvel 0 4 9 13 18 22 26 Televisor em cores 0 4 7 11 14 18 22 Banheiro 0 2 5 7 10 12 15 Empregada mensalista 0 5 11 16 21 26 32 Rádio (excluindo o do carro) 0 2 3 5 6 8 9 Máquina de lavar roupa 0 8 8 8 8 8 8 Vídeo – cassete 0 10 10 10 10 10 10 Aspirador de pós 0 6 6 6 6 6 6 Geladeira comum ou freezer 0 7 7 7 7 7 7 Os limites de classificação f içaram assim definidos:
Classes Critério ABA Critério ABIPEME A 35 ou + 89 ou + B 21 - 34 59 - 88 C 10 - 20 35 - 58 C 5 - 9 20 - 34 E 0 - 4 0 - 19
Classe: ABIPEME: _________
125
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