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UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARÁ INSTITUTO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM NEUROCIÊNCIAS E BIOLOGIA CELULAR
Gisele Vieira Hennemann Koury
NASOFIBROSCOPIA EM PACIENTES COM DISTÚRBIOS DO PROCESSAMENTO AUDITIVO
Belém 2008
Livros Grátis
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1
Gisele Vieira Hennemann Koury
NASOFIBROSCOPIA EM PACIENTES COM DISTÚRBIOS DO PROCESSAMENTO AUDITIVO
Dissertação apresentada como requisito parcial para obtenção do grau de Mestre em Neurociências pelo Programa de Pós-graduação em Neurociências e Biologia Celular do Instituto de Ciências Biológicas da Universidade Federal do Pará. Área de concentração: Neurociências Orientador: Prof. Dr. Manoel da Silva Filho
Co-orientador: Prof. Dr. Cláudio Acatauassú Nunes
Belém 2008
2
Dados Internacionais de Catalogação-na-Publicação (CIP)
Biblioteca de Pós-Graduação do ICB-UFPA – Belém (PA)
Koury, Gisele Vieira Hennemann
Nasofibroscopia em pacientes com distúrbios do processamento auditivo / Gisele Vieira Hennemann Koury; orientador, Manoel da Silva Filho – 2008.
Dissertação (Mestrado) – Universidade Federal do Pará, Instituto de Ciências Biológicas, Programa de Pós-Graduação em Neurociências e Biologia Celular, Belém, 2008.
1. Nasofibroscopia. 2. Distúrbios da audição - Avaliação. 3. Distúrbios da percepção auditiva. I. Título.
CDD – 20. ed. 617.80754
3
Gisele Vieira Hennemann Koury
NASOFIBROSCOPIA EM PACIENTES COM DISTÚRBIOS DO PROCESSAMENTO AUDITIVO
Dissertação apresentada como requisito parcial para obtenção do grau de Mestre em Neurociências pelo Programa de Pós-graduação em Neurociências e Biologia Celular do Instituto de Ciências Biológicas da Universidade Federal do Pará. Área de concentração: Neurociências Orientador: Prof. Dr. Manoel da Silva Filho
Co-orientador: Prof. Dr. Cláudio Acatauassú Nunes
Data de aprovação:12 /08/2008 Banca examinadora: __________________________________ – Orientador Prof. Dr. Manoel da Silva Filho Universidade Federal do Pará __________________________________ Profa. Dra. Ana Cristina da Costa Martins Universidade Gama Filho __________________________________ Prof. Dr. José Cláudio de Barros Cordeiro Universidade Federal do Pará __________________________________ Prof. Dr. Noisio Guilherme Moraes Ferreira Universidade Federal do Rio de Janeiro
4
Para Adilon e Ana Beatriz Koury
Meus eternos amores
Fontes de minha alegria
5
AGRADECIMENTOS
Ao meu orientador, Prof. Dr. Manoel da Silva Filho, pelo conhecimento
compartilhado e pela paciência na condução de nossas atividades. Seu espírito
empreendedor visualizou o serviço de Otorrinolaringologia do Hospital Bettina
Ferro de Souza, do qual faço parte, como um pequeno, mas promissor núcleo
para a pesquisa em otorrinolaringologia no Pará. Este sonho agora se concretiza.
Ao Prof. Me. Francisco Xavier Palheta Neto, que dispensou seu tempo
pessoal não somente para avaliar este projeto, editar e fotografar os exames
nasofibroscópicos comigo como também para viabilizar a realização do mestrado
para todos os componentes da equipe do Hospital Bettina Ferro de Souza.
Às fonoaudiólogas Francisca Canindé Rosário da Silva Araújo e Diolen
Conceição Barros Lobato Ramos, que realizaram os exames audiológicos e de
processamento auditivo, dispensando seu tempo e conhecimento para tornar este
projeto uma realidade. Obrigado por compartilhar comigo as dúvidas e as alegrias
deste estudo.
Ao meu co-orientador, Prof. Dr. Cláudio Acatauassu Nunes, pelas
sugestões apresentadas.
Ao chefe do serviço de Otorrinolaringologia do Hospital Bettina Ferro de
Souza, Prof. Dr. José Cláudio Cordeiro, pelo convite para compor a equipe do
Hospital Bettina Ferro de Souza e por iniciar o contato com o Programa de Pós-
graduação em Neurociências e Biologia Celular.
Aos professores do Mestrado em Neurociências e professores
convidados de outras instituições de ensino superior para ministrar os módulos do
mestrado, pelo conhecimento compartilhado e por suas visões de mundo e de
pesquisa. Vocês influenciaram meu pensamento, enfocando situações rotineiras
sob uma perspectiva diferenciada.
À Profa. Elizabeth Yamasaki e ao Núcleo de Ensino à Distância da
Universidade da Amazônia (NEAD – UNAMA) por permitirem o uso de seu
material fotográfico para ilustrar esta dissertação.
Ao Prof. Dr. Mauro José Pantoja Fontelles pelas orientações na escolha
da avaliação estatística utilizada neste projeto e pelas sugestões de como
interpretar estes resultados. Obrigado pelos ensinamentos técnicos e pela
gentileza de sempre me receber e me auxiliar com dedicação e presteza.
6
À Profa. Dra. Fátima Conti pelas explicações estatísticas fornecidas e
por dividir comigo suas percepções sobre a ciência.
À Fundação Instituto para o Desenvolvimento da Amazônia (FIDESA)
pela bolsa de estudos concedida.
À equipe do Hospital Bettina Ferro de Souza da Universidade Federal
do Pará e da Clínica de Fonoaudiologia da Universidade da Amazônia que de
forma direta ou indireta contribuíram para a realização desta pesquisa.
Ao meu esposo, pelo apoio não só neste projeto, como em todos os
aspectos importantes de minha vida. Obrigado pelas sugestões, pelos elogios e
pelas críticas sempre bem colocadas.
À minha família e auxiliares domésticos que proporcionaram
tranqüilidade e apoio durante a realização deste projeto.
7
SUMÁRIO
RESUMO............................................................................................................
9
ABSTRACT........................................................................................................
10
LISTA DE FIGURAS..........................................................................................
11
LISTA DE GRÁFICOS........................................................................................
12
LISTA DE TABELAS..........................................................................................
13
LISTA DE ABREVIATURAS..............................................................................
14
LISTA DE SIGLAS.............................................................................................
15
1 INTRODUÇÃO................................................................................................. 16 2 JUSTIFICATIVA.............................................................................................. 18 3 OBJETIVOS.................................................................................................... 19 3.1 OBJETIVO GERAL....................................................................................... 19 3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS.........................................................................
19
4 REVISÃO DE LITERATURA........................................................................... 20 4.1 DISTÚRBIOS DO PROCESSAMENTO AUDITIVO...................................... 20 4.2 MÉTODOS DE AVALIAÇÃO DOS DISTÚRBIOS DO PROCESSAMENTO AUDITIVO...........................................................................................................
20
4.3 ETIOLOGIA DOS DISTÚRBIOS DO PROCESSAMENTO AUDITIVO........ 23 4.4 A INFLUÊNCIA DA VIA AÉREA NA AUDIÇÃO............................................ 24 4.5 ALTERAÇÕES ANATOMOFUNCIONAIS DAS VIAS AÉREAS SUPERIORES E SUAS CONSEQÜÊNCIAS......................................................
25
4.6 O USO DA NASOFIBROSCOPIA NA AVALIAÇÃO DA VIA AÉREA SUPERIOR.........................................................................................................
28
5 METODOLOGIA.............................................................................................. 31 5.1 TIPO DE ESTUDO........................................................................................ 31 5.2 LOCAL DE ESTUDO.................................................................................... 31 5.3 PERÍODO DE ESTUDO............................................................................... 31 5.4 POPULAÇÃO DE ESTUDO.......................................................................... 31 5.5 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO......................................................................... 32 5.6 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO........................................................................ 32 5.7 PROCEDIMENTOS INICIAIS....................................................................... 32 5.8 PROCEDIMENTOS E COLETA DE DADOS................................................ 32 5.8.1 Questionário............................................................................................. 32 5.8.2 Exame físico............................................................................................. 33 5.8.2.1 Face........................................................................................................ 33 5.8.2.2 Oclusão................................................................................................... 34 5.8.2.3 Palato duro.............................................................................................. 36 5.8.2.4 Palato mole............................................................................................. 37 5.8.2.5 Tonsila palatina....................................................................................... 38
8
5.8.2.6 Otoscopia................................................................................................ 38 5.8.2.7 Padrão respiratório................................................................................. 38 5.8.3 Exames audiológicos............................................................................. 39 5.8.3.1 Classificação do processamento auditivo............................................... 40 5.8.3.2 Caracterização dos distúrbios do processamento auditivo..................... 41 5.9 VIDEONASOFIBROLARINGOSCOPIA........................................................ 41 5.9.1 Edema e palidez mucosa........................................................................ 42 5.9.2 Secreção nasal......................................................................................... 42 5.9.3 Septo......................................................................................................... 42 5.9.4 Corneto inferior........................................................................................ 43 5.9.5 Tonsila faríngea....................................................................................... 44 5.9.6 Fechamento velofaríngeo....................................................................... 45 5.9.7 Laringe...................................................................................................... 45 5.10 PROCEDIMENTOS DE ANÁLISE E DE INTERPRETAÇÃO DOS RESULTADOS....................................................................................................
45
6 RESULTADOS................................................................................................
47
7 DISCUSSÃO....................................................................................................
60
8 CONCLUSÃO..................................................................................................
67
REFERÊNCIAS..................................................................................................
68
APÊNDICE A - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO.....
76
APÊNDICE B - QUESTIONÁRIO E EXAME FÍSICO.........................................
79
APÊNDICE C – AVALIAÇÃO NASOFIBROSCÓPICA.....................................
80
ANEXO A – AVALIAÇÃO AUDIOLÓGICA........................................................
81
9
RESUMO
Alterações na fisiologia respiratória e na tuba auditiva, principalmente
no período de maturação da via auditiva central, podem proporcionar uma
inadequada percepção dos estímulos sonoros e deficiência no desenvolvimento
do processamento auditivo, em virtude de sua íntima associação com a orelha
média. Comparou-se a via aérea de pacientes com e sem distúrbios de
processamento auditivo procurando-se por diferenças significativas que
proporcionassem o estabelecimento de um protocolo de avaliação. Avaliou-se,
para isto, 65 pacientes, de ambos os sexos, entre 7 e 13 anos de idade, que
foram submetidos a um questionário, exame físico otorrinolaringológico, avaliação
audiológica e do processamento auditivo e vídeonasofibrolaringoscopia flexível.
Queixas de respiração oral, roncos, uso de óculos e infecções de vias aéreas
superiores ocorreram predominantemente no grupo com alteração de
processamento auditivo, com o predomínio, no exame físico, de
hipofuncionalidade da musculatura perioral, alterações otoscópicas (opacidade
e/ou retração) e padrão respiratório misto. Observou-se maior prevalência de
edema mucoso, secreção purulenta no cavum, desvio septal severo e alterações
do óstio faríngeo da tuba auditiva na avaliação nasofibroscópica. Foram
encontradas alterações laríngeas decorrentes do mau uso vocal, sendo
significativa a constrição supraglótica antero-posterior. Concluiu-se que ocorrem
mais alterações nas vias aéreas nestes pacientes que podem influenciar na
gênese e manutenção das deficiências de processamento auditivo apresentadas
e que a avaliação otorrinolaringológica é importante nos pacientes com distúrbios
do processamento auditivo.
Palavras-chave: Nasofibrolaringoscopia. Processamento auditivo. Via aérea
superior. Respirador oral.
10
ABSTRACT
Disturbances on respiratory physiology and eustachian tube, especially
during maturation of the central auditory pathway, can provide an inaccurate
perception of sound stimuli and deficience on auditory processing development,
due to its close association with the middle ear. Airways of patients with and
without deficit on auditory processing were compared looking for significative
differences in order to establish an evaluation protocol. Sixty-five patients were
evaluated, of both sexes, with ages between 7 and 13 years old, submitted to a
clinical questionnaire and medical examination of ear, nose and throat, followed by
audiological, auditory processing, and videonasopharyngolaryngoscopic
evaluations. Complains on oral breathing, snoring, use of eyeglasses and upper
airways infections predominantly occurred in the group with disturbance on
auditory processing, such as low tension of oral muscles, changes in appearance
of tympanic membrane (opacity and / or retraction) and mixed respiratory pattern
on medical examination. Nasopharyngolaryngoscopy evaluation revealed a major
prevalence of mucous swelling, presence of purulent secretions in nasopharynx,
severe septal deviation and disturbances on pharyngeal eustachian tube ostium.
Laryngeal disturbances due to bad vocal use, most significantly the
anteroposterior supraglottis constriction, were found. As a conclusion, there are
more airways disturbances in patients with deficiencies on auditory processing that
may be influencing on genesis and maintenance of these deficiencies and, though,
evaluation of ear, nose and throat become more important in those patients.
Keywords: Nasopharyngolaryngoscopy. Auditory processing. Upper airway. Oral
breathing.
11
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Alterações posturais e craniofaciais do respirador oral ........... 26
Figura 2 - Avaliação facial. A: terço facial superior, B: terço facial médio, C: terço facial inferior....................................................
33
Figura 3 - Tônus da musculatura perioral. A: normal, B:hipofuncionante, com contratura mentual compensatória...................................
34
Figura 4 - Oclusão classe I. A: no eixo ântero – posterior; B: plano frontal.....................................................................................
34
Figura 5 - Oclusão classe II. A: plano frontal; B: no eixo ântero – posterior.................................................................................
35
Figura 6 - Oclusão classe III. (eixo ântero – posterior).............................
35
Figura 7 - Apinhamento dentário em arcada inferior e mordida cruzada posterior à direita. ...................................................................
36
Figura 8 - Mordida aberta anterior e mordida cruzada posterior à direita.....................................................................................
36
Figura 9 - Oclusão na relação lateral. A: normal, B: mordida cruzada posterior direita.........................................................................
37
Figura 10 - Palato ósseo. A: normal, B: ogival.......................................... 37
Figura 11 - Classificação da tonsila palatina proposto por Brodsky......... 38
Figura 12 – Espelho nasal milimetrado de Altmann.Linha preta demonstrando a área embaçada do espelho pelo vapor da respiração.................................................................................
39
Figura 13 – Graduação da hipertrofia do corneto inferior. Relação entre a medida da fossa nasal ocupada pelo corneto (A) e de toda a fossa nasal (B).......................................................................
44
Figura 14 - Classificação da hipertrofia adenoideana proposta por Wormald e Prescott e modificada por Monteiro........................
44
Figura 15 – Alterações laríngeas. A: cisto em face lingual de epiglote; B: constrição supraglótica latero-lateral; C: nódulos de pregas vocais............................................................................
45
12
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1 - Sintomas referidos pelo responsável e pelo paciente............. 48
Gráfico 2 - Ocorrência de alterações inflamatórias e infecciosas apresentadas pelos pacientes, segundo o relato dos responsáveis..........................................................................
49
Gráfico 3 - Avaliação facial.......................................................................
50
Gráfico 4 - Avaliação da arcada dentária..................................................
51
Gráfico 5 - Otoscopia dos pacientes avaliados.........................................
52
Gráfico 6 - Presença de edema, palidez e secreção na cavidade nasal visualizados através da nasofibroscopia...............................
53
Gráfico 7 - Localização da secreção nasal avaliada através da nasofibroscopia......................................................................
54
Gráfico 8 - Alterações laríngeas observadas através da
nasofibrolaringoscopia...........................................................
57
Gráfico 9 - Observação de alterações laríngeas e queixas referidas pelos pacientes ou seus responsáveis..................................
58
Gráfico 10 - Pacientes que necessitaram de tratamento..........................
58
13
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Processos gnósicos alterados no grupo de estudo................. 47
Tabela 2 - Sintomas referidos pelo responsável e pelo paciente............. 47
Tabela 3 - Ocorrência de alterações inflamatórias ou infecciosas apresentadas pelos pacientes segundo o relato dos responsáveis..........................................................................
48
Tabela 4 – Ocorrência de outras alterações apresentadas pelos pacientes segundo o relato dos responsáveis..........................................................................
50
Tabela 5 - Avaliação facial........................................................................
50
Tabela 6 - Avaliação da arcada dentária..................................................
51
Tabela 7 - Avaliação das tonsilas palatinas.............................................. 51
Tabela 8 - Otoscopia dos pacientes avaliados.........................................
52
Tabela 9 - Padrão respiratório avaliado ao exame físico.......................... 52
Tabela 10 - Presença de edema, palidez e secreção nas cavidades nasais visualizados através da nasofibroscopia....................
53
Tabela 11 - Localização da secreção nasal avaliada através da nasofibroscopia......................................................................
53
Tabela 12 - Característica da secreção nas diversas regiões nasais avaliadas através da nasofibroscopia....................................
54
Tabela 13 - Desvio septal observado à nasofibroscopia..........................
55
Tabela 14 - Presença de hipertrofia de corneto inferior observado à nasofibroscopia......................................................................
55
Tabela 15 - Alterações do óstio faríngeo da tuba auditiva observadas à nasofibroscopia......................................................................
56
Tabela 16 - Presença de hipertrofia adenoideana observada à nasofibroscopia......................................................................
56
Tabela 17 - Alterações nasofibrolaringoscópicas observadas na laringe.
56
Tabela 18 - Pacientes que necessitaram de tratamento..........................
60
14
LISTA DE ABREVIATURAS Cód. codificação
Contra contralateral
D direita
dB decibel
DPA distúrbio do processamento auditivo
daPa decapascal
Desenvolv. Auditivo desenvolvimento auditivo
DC direita competitiva
E esquerda
EC esquerda competitiva
EDD estímulos dicóticos à direita
EDE estímulos dicóticos à esquerda
Exc excelente
F/R relação entre a intensidade da fala e do ruído
Fig figuras
Ipsi ipsilateral
Ins insatisfatório
IRF índice de reconhecimento da fala
Lev. leve
Masc. mascaramento
ml mililitro
Mod. moderado
MT membrana timpânica
Norm. normal
OD orelha direita
OE orelha esquerda
OM orelha media
Organ. organização
Prosód. prosódia
Reg. regular
Sev. severo
15
LISTA DE SIGLAS
ANSI 3.1 American National Standards Institute, normative 3.1
ASHA American Speech-Language-Hearing Association
CEP - CCS/UFPA Comissão de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Pará CEP - UNAMA Comissão de Ética em Pesquisa da Universidade da Amazônia CLIFA Clínica de Fonoaudiologia
HUBFS Hospital Universitário Bettina Ferro de Souza
ISAAC International Study of Asma and Allergies in Childhood
PSI Pediatric Speech Intelligibility
SSI Sinthetic Sentences Intelligibility
SSW Staggered Spondaic Words
SRT Speech Reception Threshold UEPA Universidade do Estado do Pará
UFPA Universidade Federal do Pará
UNAMA Universidade da Amazônia
16
1 INTRODUÇÃO
A permeabilidade adequada da via aérea é uma condição essencial
para a manutenção da vida. Destarte, as estruturas formadoras desta via, desde o
nariz até o pulmão, estão intrinsecamente relacionadas, tanto em nível estrutural
quanto funcional. Formam uma unidade anatomofuncional, que permite, não só o
adequado preparo do oxigênio inalado do ar para seu uso metabólico ao nível dos
pulmões, como diversas outras funções, e dentre elas a resposta imunológica a
antígenos aéreos. Alterações mesmo que pontuais desta via podem gerar
repercussões locais, adjacentes ou à distância. Pode ser citada a influência da
rinite e da sinusite como fatores de piora no controle de pacientes asmáticos
(SOLE et al., 2006). A avaliação da via aérea com o exame físico convencional é
dificultada pela inacessibilidade de algumas porções. A nasofibrolaringoscopia
permite o exame detalhado da via aérea até a laringe, propiciando um diagnóstico
mais sensível e específico (AQUINO et al., 2007; CASTRO; TACIRO; TAKARA,
1993; FILHO et al., 2001; HAYTHAM; BRIAN, 2001).
A orelha média pode ser considerada um anexo da via respiratória, pois
através da tuba auditiva comunica-se com a nasofaringe. A tuba auditiva permite
o equilíbrio pressórico entre a orelha média e o meio ambiente, a limpeza de
secreções da orelha média e a proteção contra agentes antigênicos locais.
Possibilita ainda o funcionamento da cavidade timpânica como um amplificador da
vibração sonora, colaborando para a adequada percepção do som pela orelha
interna e vias auditivas centrais (AQUINO; FRIZZO; JUNQUEIRA, 2002).
Processos inflamatórios ou infecciosos da via aérea, principalmente se
recorrentes ou crônicos, podem ocasionar edema na tuba auditiva determinando
sua obstrução e possibilitando alterações na percepção auditiva. A hipertrofia do
tecido linfóide nasofaríngeo pode obstruir mecanicamente o óstio faríngeo da tuba
auditiva e alterar o equilíbrio pressórico da orelha média (BLUESTONE; ALPER;
BUCHMAN, 2005). A redução da percepção auditiva pode fazer a voz soar
abafada, cochichada ou distorcida (ARAÚJO; MATOS, 2006).
A orelha está formada e funcionante ao nascimento, porém a via
auditiva central irá amadurecer progressivamente com o crescimento do indivíduo,
no sentido caudal para rostral, mielinizando-se e estabelecendo conexão com
diversos centros corticais e subcorticais. Estes mecanismos de integração da
17
informação auditiva e os processos de interpretação do estímulo sonoro no
sistema nervoso central foram definidos pela American Speech-Language-
Hearing Association (ASHA) como processamento auditivo (ASHA, 1995).
O desenvolvimento do processamento auditivo tem início a partir das
experiências acústicas e da interpretação contínua e progressiva dos sons que
nos circundam desde os primeiros anos de vida (PEREIRA, 2004). Não perceber
o som adequadamente na fala de intensidade habitual pode comprometer o
desenvolvimento e a utilização dos processos auditivos (ARAÚJO; MATOS,
2006).
É através da via auditiva central que se compreende a mensagem
verbal e emocional do som, sobretudo no que se refere à fala humana. Além da
informação auditiva, outros sentidos, como a visão, se integram para auxiliar
nesta compreensão. Isto é essencial, não só para a comunicação interpessoal,
mas também para o aprendizado e o desenvolvimento emocional (BELLIS;
FERRE, 1999). Se a mensagem não for percebida adequadamente pela via
auditiva, a resposta poderá não ser adequada.
Estima-se que de 2 a 3% das crianças em idade escolar tenham
alterações somente do processamento auditivo (CHERMAK; MUSIEK, 1997),
apresentando deficiências principalmente na atenção, na linguagem e na memória
(CHERMAK; MUSIEK, 1992), o que pode interferir negativamente tanto no seu
rendimento escolar quanto no processo de socialização (PEREIRA, 2004).
18
2 JUSTIFICATIVA
Observa-se um aumento crescente do encaminhamento por
fonoaudiólogos, pediatras e professores para a avaliação de pacientes com
problemas de aprendizado e desatenção sugestivos de alterações do
processamento auditivo. Muitos apresentam alterações nasais, faríngeas,
laríngeas e/ou na orelha média, necessitando de tratamento especializado e
muitas vezes contínuo no decorrer da terapia de reabilitação de suas funções
auditivas centrais.
Estamos em uma região geográfica que em virtude dos fatores
climáticos locais, como temperatura e umidade, proporciona a proliferação de
diversos agentes infecto-contagiosos assim como ambientes desfavoráveis, os
quais promovem um aumento de doenças da via aérea.
Os estudos disponíveis na literatura ora sugerem a associação de
alterações da via aérea superior com distúrbios de processamento auditivo, ora
não mostram diferença estatisticamente significante.
Por isso, é importante a realização de pesquisas para tentar elucidar
estas questões a fim de melhorar o diagnóstico, a terapêutica e a reabilitação
destes pacientes, além de proporcionar subsídios para a procura ativa de fatores
predisponentes aos distúrbios do processamento auditivo que possam ser
tratados, minimizando os custos secundários em saúde.
19
3 OBJETIVOS
3.1 OBJETIVO GERAL
Comparar a via aérea superior de pacientes com e sem distúrbios
do processamento auditivo.
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Comparar as queixas relativas à via aérea superior, o exame físico e
a nasofibrolaringoscopia em pacientes com e sem distúrbios do
processamento auditivo;
Propor um protocolo para a avaliação de pacientes com distúrbios
do processamento auditivo no Hospital Bettina Ferro de Souza da
Universidade Federal do Pará e na Clínica de Fonoaudiologia da
Universidade da Amazônia a partir das principais alterações
encontradas.
20
4 REVISÃO DE LITERATURA
4.1 DISTÚRBIOS DO PROCESSAMENTO AUDITIVO
A dificuldade no processamento ou na interpretação do estímulo sonoro
é denominada distúrbio do processamento auditivo (DPA) (ASHA, 1995). “É o que
se faz com aquilo que se ouve” (KATZ, 1999). Segundo Chermak e Musiek
(1997), a incidência do distúrbio do processamento auditivo (DPA) em crianças é
de 2 a 3%. Além da perda ou atraso nas habilidades de integração sonora,
interfere na performance do indivíduo em relação à atenção, à linguagem e à
memória.
4.2 MÉTODOS DE AVALIAÇÃO DOS DISTÚRBIOS DO PROCESSAMENTO
AUDITIVO
O processamento auditivo central pode ser avaliado através da
eletrofisiologia, dos exames radiológicos funcionais e de avaliações
comportamentais.
Estudos eletrofisiológicos desde o nascimento até 12 anos comprovam
a maturação da via auditiva central, demonstrando uma melhora progressiva da
identificação do estímulo sonoro até os padrões considerados normais para a
idade adulta (PONTON et al., 2000; SCHOCHAT, 2001). Testes comportamentais
do processamento auditivo confirmam a melhora quantitativa das respostas com o
aumento da idade, principalmente entre os 8 e 10 anos de idade (ALMEIDA,
2000; MUSIEK; GOLLEGLY, 1988; NEVES; CHERMAK; MUSIEK, 1992;
SCHOCHAT, 2001; SCHOCHAT; RABELO; SANFINS, 2000).
Os testes comportamentais de processamento auditivo são importantes
para detectar a integridade funcional do sistema nervoso auditivo central em uma
determinada faixa etária. Correlacionam as habilidades auditivas esperadas para
a idade com as deficiências apresentadas na atenção aos sons da fala e do
ambiente, na discriminação entre diferentes estímulos sonoros, na percepção de
informações auditivas fragmentadas, na integração das informações auditivas
com outras informações sensoriais e na capacidade de ordenar os estímulos
sonoros para a emissão de respostas planejadas (AQUINO; FRIZZO;
21
JUNQUEIRA, 2002). Esta avaliação é realizada com estímulos verbais e não
verbais com distorção. Através dela, pode-se avaliar como está a compreensão
da linguagem e a capacidade do indivíduo de responder diretamente à presença
ou à ausência de sons (detecção), de diferenciar sons (discriminação) e de
identificar estes sons (reconhecimento).
Podemos classificar os DPA em distúrbios de decodificação,
codificação, organização e de desenvolvimento da audição (PEREIRA;
SCHOCHAT, 1997a).
Os distúrbios de decodificação referem-se às alterações na análise
auditiva que permitem decifrar o código oral. Envolvem apenas alterações da
integração dos eventos sonoros e podem ser identificados no teste de fala filtrada
(com o uso de um filtro passa baixo), no teste da fala com ruído branco, assim
como no teste dicótico de dígitos (20 apresentações de 4 números, 2 para cada
orelha) (ALVAREZ et al., 2000). As seguintes alterações são observadas:
- na capacidade de fechamento (percepção do todo, quando parte do
sinal auditivo é omitido);
- na percepção de figura-fundo (atenção seletiva quando duas
informações auditivas são oferecidas);
- nas deficiências de fusão binaural (reconhecer os estímulos auditivos
apresentados simultaneamente ou alternadamente nas duas orelhas);
- na perda de adequada localização sonora (identificar o local da origem
do som).
Os distúrbios de codificação referem-se às alterações da análise
auditiva que permite integrar as informações auditivas com outras informações
sensoriais. São detectados através de testes com estímulo auditivo com frases
seguido da identificação de figuras ou sentenças como forma de avaliar a
integração das informações auditivas com as informações visuais. Utiliza-se, para
avaliar a codificação:
- pediatric speech intelligibility (PSI) com frases: analisa o
reconhecimento de figuras através da leitura de frases;
- sinthetic sentences intelligibility (SSI) com frases: analisa o
reconhecimento de sentenças, lidas pelo examinador, sistematicamente alteradas
quanto às normas gramaticais e de sintaxe (ALVAREZ et al., 2000).
22
Estes testes evidenciam alterações:
- na percepção de figura-fundo;
- da integração auditiva visual.
Os distúrbios de organização ou ordenação temporal referem-se à
análise auditiva que permite representar eventos no tempo. São detectados
através de testes de memória seqüencial para sons verbais e testes de memória
seqüencial para sons não verbais (PEREIRA; SCHOCHAT, 1997a). Evidenciam
alterações:
- de ordenação temporal dos sons;
- memória para sons em seqüência.
No distúrbio de desenvolvimento da audição estão alteradas
concomitantemente a codificação, a decodificação e a organização ou haverá
inabilidade isolada de síntese binaural. Isto indica alteração do nível de maturação
do tronco cerebral (principalmente no que se refere às funções do complexo olivar
superior) e da integração cortical temporal ao nível das áreas primárias da
audição (PEREIRA; SCHOCHAT, 1997a).
Os DPA também podem ser classificados de acordo com graus de
severidade. Nesta classificação, os graus leve, moderado e severo são
estabelecidos de acordo com a idade, através do teste de fala com ruído branco
para crianças menores de 8 anos e do teste dicótico de dissílabos alternados
(staggered spondaic words (SSW)) para crianças maiores de 8 anos de idade
(PEREIRA, 1997b).
O teste de fala com ruído branco é um teste monoaural que diminui a
redundância extrínseca do sinal da fala, criando uma situação desfavorável à
audição, como aquela que é percebida em ambientes ruidosos onde ocorre ruído
competitivo. Neste caso, alguns fonemas podem não ser percebidos pelo
paciente. Em um paciente com desenvolvimento normal das vias centrais, esta
capacidade de perceber o todo quando parte do sinal auditivo é omitido (chamada
de fechamento) habilita o paciente a decodificar a mensagem sonora (ARAÚJO;
MATOS, 2006). A habilidade de fechamento está plenamente desenvolvida a
partir de 8 anos de idade. Adaptações neste teste, alterando a relação entre a
intensidade da fala e do ruído (F/R) de +10 para +15, sensibiliza sua aplicação
para crianças com idade menor de 8 anos. Em virtude deste teste ser mais
23
sensível às alterações de tronco encefálico baixo e ter um valor relativo na
avaliação da integração cortical, é mais usado na graduação da intensidade dos
DPA em crianças menores de 8 anos de idade (PEREIRA, 1997b).
O SSW é um teste binaural com a apresentação seqüencial de
estímulos monóticos e dicóticos de palavras dissílabas apresentadas em quatro
condições diferentes. Os estímulos são apresentados simultaneamente e
seqüencialmente, sendo que a informação oferecida a cada orelha é fragmentada,
necessitando da integração das informações bilaterais para o paciente identificar
e repetir a mensagem completa. Os estímulos podem ser apresentados de forma
competitiva ou não competitiva. Este teste avalia a integração binaural,
detectando disfunções na integração da informação auditiva no tronco cerebral,
córtex auditivo e/ou corpo caloso (MACHADO, 2003).
4.3 ETIOLOGIA DOS DISTÚRBIOS DO PROCESSAMENTO AUDITIVO
Os DPA são alterações de etiologia multifatorial, podendo ser citados
como fatores causais as disfunções neuromorfológicas, o atraso da maturação do
sistema nervoso auditivo central, lesões neurológicas e alterações nas aferências
sensoriais auditivas (CHERMAK; MUSIEK, 1997).
A estimulação sonora da via auditiva é imprescindível. A maturação
central da via auditiva depende de uma adequada estimulação, tanto em termos
qualitativos como quantitativos (FERES, 1998). Alterações na entrada dos
estímulos auditivos modificam estruturalmente a via auditiva central (FERES,
1998).
O desenvolvimento do processamento auditivo inicia a partir das
experiências acústicas e da interpretação contínua e progressiva dos sons que
nos circundam desde os primeiros anos de vida (PEREIRA, 2004). Diversos
autores colocam as enfermidades auditivas, sobretudo as otites médias durante
os primeiros anos de vida, como fatores de risco para desordens do
processamento auditivo (CLARKSON; EIMAS; MAREAN, 1989; GRAVEL;
WALLACE; RUBEN, 1996; KATZ; WILDE, 1999; NETTO, 2000; RUBEN;
WALLACE; GRAVEL, 1997; WALLACE et al., 1988). Santos (1996) refere maior
incidência de otites em bebês e crianças pequenas devido à imaturidade do
24
sistema imunológico e as peculiaridades morfofuncionais da tuba auditiva que é
mais larga, mais curta e horizontalizada em relação à do adulto. Esta autora
encontrou prevalência de 80% de perda auditiva temporária de 25 a 30 dB nas
crianças em idade pré-escolar. Uma redução da percepção auditiva desta
magnitude pode distorcer os sons, comprometendo o desenvolvimento central da
via auditiva (ARAÚJO; MATOS, 2006). A otite média, principalmente com
recidivas freqüentes, ocasiona flutuação nos limiares auditivos, levando a uma
inconsistência na percepção sonora que gera distorção no desenvolvimento
central auditivo (WALLACE et al., 1988). As alterações na percepção e
compreensão do som, associadas ao ambiente desfavorável dentro da sala de
aula pode ocasionar problemas na aprendizagem (ARAÚJO; ARAÚJO, 2006).
Além da maturação da via central auditiva, outras funções, como a
fonação, podem estar alteradas, já que a qualidade da voz de um indivíduo
depende diretamente de sua capacidade de monitoramento auditivo. As
alterações emocionais e comportamentais apresentadas por estes indivíduos
podem ser manifestas em comportamentos abusivos na voz (BEHLAU, 1997). Na
literatura há cada vez mais evidências sobre a relação entre alterações vocais em
crianças associadas a distúrbios do processamento auditivo e deficiências de
atenção (CAVADAS, 1998).
4.4 A INFLUÊNCIA DA VIA AÉREA NA AUDIÇÃO
O funcionamento da orelha depende, entre outros fatores, de uma
adequada ventilação da cavidade timpânica. Esta aeração é realizada pela tuba
auditiva e pelo ar residual contido no osso pneumatizado da mastóide. Apesar das
variações pressóricas ambientais, a permeabilidade tubária equilibra as pressões
entre o meio externo e a orelha média, permitindo um adequado posicionamento
da membrana timpânica e garantindo a condução e amplificação do estímulo
sonoro (BLUESTONE; ALPER; BUCHMAN, 2005).
Em virtude das peculiaridades anatômicas observadas na criança, que
possui uma tuba auditiva mais larga, curta e horizontalizada que a do adulto, as
alterações da cavidade timpânica são mais freqüentemente observadas nessa
fase da vida (COSTA et al., 2000). Fatores obstrutivos da tuba, como edema ou
tecido adenoideano, criando uma pressão negativa na orelha média, podem
25
ocasionar aspiração de secreções nasofaríngeas para a cavidade timpânica e
causar uma perda auditiva condutiva (BLUESTONE; ALPER; BUCHMAN, 2005;
COSTA et al., 2000). Nas crianças, a mastóide tende a ser ainda
hipopneumatizada, o que piora o prognóstico destes pacientes (BLUESTONE;
ALPER; BUCHMAN, 2005).
Alterações no funcionamento da tuba auditiva, temporários ou
definitivos, podem ocasionar um desequilíbrio na aferência sensorial decorrente
do aumento da impedância do som. Este efeito de oclusão pode se perpetuar
mesmo com a resolução do processo patológico da orelha média, dependendo da
intensidade, tempo de persistência, recorrência dos sintomas ou da associação a
outros fatores inflamatórios e obstrutivos das vias aéreas superiores (ARAÚJO;
MATOS, 2006; SANTOS, 1996).
Carvalhal e Castagno (1986), Hungria (1995) e Jabur (1998) citam as
otites médias recorrentes como possíveis conseqüências da respiração oral. A
ocorrência de otites médias recorrentes ou com características crônicas em
pacientes respiradores orais são explicadas pela obstrução tubária e pelos
processos inflamatórios e infecciosos das fossas nasais e rinofaringe, comuns
nestes pacientes (KATZ; WILDE, 1999; KONNO; HOSHINO; TOGAWA, 1980).
4.5 ALTERAÇÕES ANATOMOFUNCIONAIS DAS VIAS AÉREAS SUPERIORES
E SUAS CONSEQÜÊNCIAS
O homem é um respirador nasal preferencial. Após o nascimento, só
possuímos a respiração nasal como forma de captar o ar necessário à
sobrevivência. Com o decorrer do tempo, passamos a utilizar a respiração nasal
preferencialmente no estado de repouso, sendo possível utilizar o ar captado pela
respiração oral na fala encadeada, no canto e no exercício físico, quando
necessitamos de um maior volume aéreo, de forma rápida, para realizar estas
atividades (RUDNICK; MITCHELL, 2006).
A respiração oral mantida no repouso, associada à respiração nasal é
denominada respiração mista (buconasal) (ENLOW; HANS, 1996). Ela altera o
processo de umidificação, aquecimento e filtragem do ar, que deveria ser
realizado na cavidade nasal. Desta forma, o ar que chega aos pulmões não
apresenta as condições ideais. A cavidade oral, a farínge e a larínge também
26
sofrem as conseqüências deste fluxo alterado (KONNO; HOSHINO; TOGAWA,
1980).
A respiração oral é de origem multifatorial. As causas mais freqüentes
são a hipertrofia adenoamigdaliana, a rinite alérgica, o desvio do septo nasal, a
hipertrofia de cornetos e a postura viciosa (MONTANAGA; BERLE; ANSELMO-
LIMA, 2000). Esta deturpação na fisiologia respiratória ocasiona desconforto
respiratório, alterações craniofaciais, ortodônticas, nos órgãos fonoarticulatórios,
nas funções orofaciais, na postura corporal, no ganho pondero-estatural, na
oxigenação cerebral e sobrecarga cardiovascular, variáveis na apresentação de
acordo com a cronicidade e intensidade do quadro obstrutivo (NETTO et al.,
2005) (Figura 1). Gera um aumento da resistência ao fluxo de ar nas cavidades
nasais, podendo ocasionar um desequilíbrio pressórico da orelha média (COREY;
NALBONE; NG, 1999).
Figura 1. Alterações posturais e craniofaciais do respirador oral. Fonte: arquivo pessoal da professora Elizabeth Yamasaki (2002).
27
Além da maior ocorrência de otite média, a respiração oral pode
ocasionar redução dos níveis de saturação de oxigênio no sangue e má
oxigenação cerebral (PASSINATO, 1991). Isto levaria a dificuldades de atenção,
concentração reduzida e problemas de aprendizagem, os quais são queixas muito
freqüentes em pacientes com DPA.
A respiração oral propicia o aparecimento de características faciais
como face alongada (dolicocefalia), “olhos caídos”, olheiras, rotação da mandíbula
no sentido ínfero-posterior, lábios entreabertos, hipofuncionais e ressecados,
narinas estreitas, bochechas com musculatura hipofuncional (Figura 1), palato
ogival (alto), estreitamento da arcada dentária superior, maxila atrésica, má
oclusões (LEMOS et al., 2006; MOCELLIN, 1992) e relação oclusal com
tendência à Classe II de Angle (PARIZOTTO; NARDÃO; RODRIGUES, 2002).
Estas alterações podem ser mais bem observadas em pacientes acima de 5 anos
de idade e são ocasionadas pela hipoplasia do terço médio facial (CHENG et al.,
1988). A falta de reabsorção óssea na parte interna das fossas nasais e de
deposição óssea na parte externa, ocasionada pela pressão aérea exercida na
respiração oral, faz com que haja falhas no desenvolvimento do complexo
nasomaxilar (ENLOW; HANS, 1996).
Alterações na passagem do fluxo aéreo pelas fossas nasais ocasionam
uma postura inadequada da língua no assoalho bucal e uma diminuição do tônus
dos músculos da face promovendo a hipoplasia maxilar. A redução do tônus da
musculatura da face por hipofunção (principalmente dos músculos levantadores
da mandíbula) diminui o seu crescimento, tornando-a mais curta e ocasionando o
seu rebaixamento e rotação posterior. A língua acompanha as mudanças ósseas
e projeta-se mais anteriormente (MOYERS, 1991). Isto altera o posicionamento
da cabeça e do pescoço e a projeção do centro de gravidade do corpo no meio do
quadrilátero de sustentação (Figura 1). Por um mecanismo compensatório, há
uma mudança da postura corporal, pois a cabeça relaciona-se à cintura escapular
e esta à cintura pélvica (RIBEIRO; MARCHIORI; SILVA, 2003). Estas mudanças
proporcionam o re-equilíbrio entre os segmentos para vencer a ação da gravidade
e manter a postura ortostática e a marcha normal (PARIZOTTO; NARDÃO;
RODRIGUES, 2002).
As alterações do crescimento da base do crânio no paciente
dolicocefálico podem ter efeito em doenças da orelha média, pois a porção óssea
28
da tuba auditiva faz parte da base do crânio e a porção cartilaginosa da tuba
auditiva e os músculos a ela ligados estão inseridos nas estruturas ósseas da
base do crânio (ENLOW; HANS, 1996).
Apesar de existir vários estudos sobre respiradores orais, pesquisas
abordando o processamento auditivo em pacientes respiradores orais são
escassas (FERLA et al., 2004; NETTO, 2000; ROSSI et al., 2002). A maioria dos
trabalhos tem enfoque no sistema estomatognático ou nas alterações otológicas
periféricas. São escassos e controversos os trabalhos relacionando as
dificuldades de aprendizado e os comportamentos de desatenção à respiração
oral (ARCHBOLD, 2004; CHERVIN et al., 2006; ZILIOTTO et al., 2006).
4.6 O USO DA NASOFIBROSCOPIA NA AVALIAÇÃO DA VIA AÉREA
SUPERIOR
A avaliação de alterações obstrutivas e inflamatórias das vias aéreas e
do óstio faríngeo da tuba auditiva é dificultada pela acessibilidade restrita e pela
variabilidade anatômica (AQUINO et al., 2007; MARONE et al., 1995; TOSCA et
al, 2001; VINING; YANAGISAWA, K; YANAGISAWA, E, 1993).
O advento das fibras ópticas possibilitou a visualização de detalhes
anatômicos anteriormente indisponíveis, através da ampliação das imagens,
iluminação adequada das estruturas e do detalhamento tridimensional das
mesmas (VINING; YANAGISAWA, K; YANAGISAWA, E, 1993). Este
procedimento permite o diagnóstico diferencial de diversas alterações das vias
aéreas superiores, sem uso de radiação ou injeção de contraste (HAYTHAM;
BRIAN, 2001). Possibilita, além da avaliação anatômica, a avaliação funcional de
diversas estruturas, como no caso da mobilidade velofaríngea e da avaliação
funcional da laringe no que se refere à fonação e deglutição (WANG et al., 1997).
A observação direta de estruturas de difícil visualização no exame físico
convencional, como a adenóide e o óstio faríngeo da tuba auditiva, é facilitada
neste procedimento. Wang et al. (1997) observaram correlação estatisticamente
significativa entre os achados nasofibroscópicos de obstrução do óstio faríngeo da
tuba por tecido adenoideano e o tipo de timpanograma apresentado pelo
paciente. A ocorrência de otite média com efusão não foi totalmente explicada
pela hipertrofia adenoideana. Este autor salientou a maior precisão do diagnóstico
29
nasofibroscópico quando comparado a outros tipos de avaliação, como a
radiografia de nasofaringe (MONTEIRO et al., 2000).
A realização do exame, principalmente com os aparelhos flexíveis, é
bem tolerada pelo paciente, sendo realizada em consultório, sob anestesia tópica,
em poucos minutos. O acoplamento com o sistema de micro-câmera e gravação
em vídeo permite maior rapidez e precisão na execução do exame (WORMALD;
PRESCOTT, 1992; WANG et al., 1992; CASTRO; TACIRO; TAKARA, 1993).
Permite também a visualização das alterações pelo paciente e por seus
familiares, facilitando a compreensão das patologias e aumentando a adesão ao
tratamento prescrito (WANG et al., 1997).
Observa-se, na literatura, que a avaliação nasofibroscópica realizada
por pelo menos dois otorrinolaringologistas, seguindo o mesmo protocolo, tem
boa especificidade e sensibilidade, sendo indicada para o refinamento diagnóstico
de patologias nasais, faríngeas e laríngeas (DUARTE; SOLER; ZAVAREZZI,
2005; FILHO et al., 2001; HUGHES, 1998; VINING; YANAGISAWA, K;
YANAGISAWA, E, 1993). Filho et al. (2001) comparou a eficácia do diagnóstico
de obstrução nasofaríngea através da nasofibroscopia e da cefalometria em 30
pacientes entre 7 e 12 anos de idade. A nasofibroscopia foi avaliada por 2
otorrinolaringologistas obtendo índice próximo a 1 no teste kappa, evidenciando
ótima concordância entre as duas avaliações. Haytham e Brian (2001) realizaram
a nasofibroscopia rígida em 48 crianças anestesiadas, antes de serem
submetidas a procedimentos nasofaríngeos relacionados à obstrução nasal e
observaram uma concordância de 86% em suas avaliações das estruturas do
septo, cornetos e adenóides, salientando o achado de um corpo estranho nasal
não previamente diagnosticado.
A nasofibrolaringoscopia possibilita a análise de detalhes anatômicos
da via aérea superior que podem passar despercebidos em exames radiológicos,
principalmente no que se refere às cavidades nasais e estruturas laríngeas. Filho
et al. (2001) obteve maior especificidade no diagnóstico de desvio septal e
hipertrofia de corneto inferior com a nasofibroscopia em relação a cefalometria,
sendo ambos os métodos muito sensíveis no diagnóstico de hipertrofia dos
cornetos inferiores. Duarte, Soler e Zavarezzi (2005) observaram em 20 pacientes
com queixas de obstrução nasal crônica que o achado de hipertrofia de cornetos
foi mais evidenciado à nasofibroscopia (80% dos casos) que à tomografia
30
computadorizada de seios da face (45% dos casos). Em dois casos foram
evidenciados pólipos nasais à nasofibroscopia que não foram detectados pelo
exame tomográfico. Foi verificado desvio de septo e hipertrofia de cornetos ao
exame nasofibroscópico em dois casos, não sendo observadas alterações na
tomografia. Achados semelhantes foram mencionados por Vining, Yanagisama, K
e Yanagisama, E (1993) que observaram a presença, no exame endoscópico, de
desvios septais, edema de mucosa envolvendo o meato médio e hipertrofia de
adenóides e de cornetos, não sendo evidenciadas alterações nasais nestes
pacientes à tomografia de cavidades paranasais. Pizzichetta et al. (1994) em
trabalho semelhante, não detectou achados tomográficos em grande parte dos
casos estudados que explicassem os sintomas de obstrução nasal, considerando
o exame endoscópico suficiente para tal fim. A nasofibroscopia complementa os
achados tomográficos (MORRA et al.,1998), sendo mais específica para a
avaliação das cavidades nasais (PINHEIRO; FREITAS,2003).
31
5 METODOLOGIA
5.1 TIPO DE ESTUDO
Foi realizado um estudo descritivo prospectivo do tipo transversal.
5.2 LOCAL DE ESTUDO
Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital Universitário Bettina Ferro
de Souza da Universidade Federal do Pará (HUBFS - UFPA) e Clínica de
Fonoaudiologia da Universidade da Amazônia (CLIFA - UNAMA).
O HUBFS é o hospital que sedia a residência em Otorrinolaringologia
no Pará. Esta residência está vinculada às duas instituições de ensino superior
público na área médica deste estado: a Universidade Federal do Pará (UFPA) e a
Universidade do Estado do Pará (UEPA). Constitui o único pólo de formação em
nível de especialização em Otorrinolaringologia deste Estado.
A CLIFA é uma clínica escola vinculada ao curso de Fonoaudiologia da
Universidade da Amazônia (UNAMA). Constitui o único pólo de formação em nível
de graduação em Fonoaudiologia deste estado.
5.3 PERÍODO DE ESTUDO
Período de março de 2007 a março de 2008.
5.4 POPULAÇÃO DE ESTUDO
A população de estudo foi composta por pacientes de ambos os sexos,
entre 7 e 13 anos de idade, atendidos nos Serviços de Otorrinolaringologia do
HUBFS e da CLIFA. A amostra compreendeu 65 pacientes desta população. O
grupo de estudo foi formado por 46 pacientes sem perda auditiva apresentando
testes de processamento auditivo alterados e o grupo controle por 19 pacientes
sem perda auditiva apresentando testes de processamento auditivo dentro da
normalidade. Estes pacientes foram captados no ambulatório dos serviços
supracitados a partir do atendimento de rotina, considerando-se para a entrada no
estudo a faixa etária e concordância dos responsáveis em participar
voluntariamente do estudo. Os pacientes que tinham queixas sugestivas de
distúrbio de processamento auditivo (desatenção, atraso escolar, dificuldade de
compreensão, incômodo em ambiente ruidoso) foram alocados inicialmente no
32
grupo com DPA. Os pacientes que não possuíam estas queixas foram alocados
inicialmente no grupo controle.
5.5 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO
Foram critérios de inclusão apresentar idade entre 7 e 13 anos e
ausência de perda auditiva comprovada através de audiometria tonal, audiometria
vocal e imitanciometria.
No caso de haver alterações auditivas decorrentes de processos
infecciosos ou inflamatórios, passíveis de tratamento, estes foram tratados até a
normalização audiológica. Estes pacientes foram incluídos no estudo somente
após a audiometria tonal, a audiometria vocal e a imitanciometria estarem
normais.
5.6 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO
Os critérios de exclusão foram não possuir malformações congênitas
craniofaciais ou ortopédicas, patologias neurológicas e psicológicas crônicas ou
em tratamento e problemas oftalmológicos onde não fosse possível a correção
para obtenção de boa acuidade visual.
5.7 PROCEDIMENTOS INICIAIS
Participaram do estudo pacientes cujos pais ou responsáveis
concordaram em participar voluntariamente, após as informações obtidas
verbalmente e por escrito no termo de consentimento livre e esclarecido
(APÊNDICE A) aprovado pela Comissão de Ética em Pesquisa da UFPA e da
UNAMA, sob os protocolos no 040/07 CEP-CCS/UFPA e no 29364/07 CEP-
UNAMA. Neste estudo foram respeitadas as Normas de Pesquisa envolvendo
seres humanos, conforme a Resolução no196 de 10/10/1996 do Conselho
Nacional de Saúde.
5.8 PROCEDIMENTOS E COLETA DE DADOS
5.8.1 Questionário
Os pacientes e seus responsáveis foram submetidos a um questionário
abordando queixas relacionadas às vias aéreas superiores (APÊNDICE B). Foram
33
excluídos, através do questionário, pacientes que apresentavam perda auditiva,
patologia neurológica prévia, alterações oftalmológicas não passíveis de correção
ou distúrbios psicológicos referidos e /ou em tratamento.
5.8.2 Exame físico
Após a inclusão, foi realizado o exame físico conforme o protocolo
descrito no APÊNDICE B. Neste exame, além da coleta de dados, foram
observadas e tratadas as alterações inflamatórias e/ou infecciosas das vias
aéreas superiores que pudessem interferir na avaliação audiológica e
nasofibroscópica.
5.8.2.1 Face
A avaliação da face foi realizada através da régua milimetrada,
medindo-se o terço superior da face (da linha de implantação do cabelo até o
rebordo orbitário superior), o terço médio da face (do rebordo orbitário superior
até a base da columela nasal) e o terço inferior da face (da base da columela até
a borda inferior do mento) (Figura 2).
Figura 2. Avaliação facial. A: terço facial superior, B: terço facial médio, C: terço facial inferior. Fonte: arquivo pessoal cedido por participante do estudo (2007).
C
B
A
34
Foi considerado face dolicocefálica quando o terço inferior da face foi
maior que o terço médio ou superior (C > A ou B).
A avaliação do sistema estomatognático com relação ao aspecto
hipofuncionante da musculatura perioral foi realizada com a observação do
contato labial durante o repouso e a capacidade de manter a cavidade oral com
água durante três minutos com os lábios fechados sem uso de contratura mentual
compensatória (Figura 3).
Figura 3. Tônus da musculatura perioral. A: normal, B: hipofuncionante, com contratura mentual compensatória. Fonte: arquivo pessoal da professora Elizabeth Yamasaki (2000).
5.8.2.2 Oclusão
A oclusão foi avaliada com o abridor estático de boca.
Na avaliação oclusal foi considerado:
- oclusão classe I (neutroclusão ou classe I de Angle): no plano sagital
mediano, no eixo ântero-posterior, quando a cúspide mésio-vestibular do primeiro
molar superior estivesse em oclusão com o sulco mésio-vestibular do primeiro
molar inferior (Figura 4).
Figura 4. Oclusão classe I. A: no eixo ântero – posterior; B: plano frontal. Fonte: disponível em: <http://www.nead.unama.br/yamasaki/unidade1_3.htm>.
A B
A B
35
No plano transversal, no eixo latero-lateral, os dentes superiores se
sobressaíssem aos inferiores e mantivessem contato com os vizinhos do mesmo
arco e com os seus antagonistas. No plano frontal, no eixo superior-inferior,
quando os dentes superiores cobrissem até 1/3 da coroa dos dentes inferiores
(LEMOS, 2006). O paciente apresenta perfil facial equilibrado.
- oclusão classe II (distoclusão ou classe II de Angle): o sulco mesial do
primeiro molar inferior permanente se articula posteriormente à cúspide
mesiobucal do primeiro molar superior permanente (Figura 5). Ocorre
sobressaliência dos incisivos. O paciente apresenta perfil facial retrognático
(MOYERS, 1991).
Figura 5. Oclusão classe II. A: plano frontal; B: no eixo ântero – posterior. Fonte: arquivo pessoal cedido por participante do estudo (2007).
- oclusão classe III (mesioclusão ou classe III de Angle): o sulco mesial
do primeiro molar inferior permanente se articula anteriormente à cúspide
mesiobucal do primeiro molar superior permanente (Figura 6). O paciente
apresenta perfil facial prognático (MOYERS, 1991).
Figura 6. Oclusão classe III (eixo ântero – posterior). Fonte: arquivo pessoal da professora Elizabeth Yamasaki (1998).
A B
36
- apinhamento dentário: é o “acavalgamento” dos dentes, geralmente
secundário a um excesso de elementos dentários, aumento de seu volume ou a
uma base óssea pequena demais para comportar os dentes (MOYERS, 1991)
(Figura 7).
Figura 7. Apinhamento dentário em arcada inferior e mordida cruzada posterior à direita. Fonte: disponível em: <http://www.nead.unama.br/yamasaki/unidade1_3.htm>.
- mordida aberta anterior (Figura 8): quando no plano frontal, no eixo
superior-inferior, havia espaço entre os dentes anteriores, superiores e inferiores,
estando os dentes posteriores em oclusão (LEMOS, 2006).
Figura 8. Mordida aberta anterior e mordida cruzada posterior à direita. Fonte: disponível em: <http://www.nead.unama.br/yamasaki/unidade1_3.htm>.
- mordida cruzada: havia falha dos dois arcos dentários em ocluir
normalmente na relação lateral (MOYERS, 1991) (Figuras 7, 8 e 9).
5.8.2.3 Palato duro
37
O palato duro foi avaliado através da oroscopia com espátula de
madeira.
Figura 9. Oclusão na relação lateral. A: normal, B: mordida cruzada posterior direita. Fonte: arquivo pessoal da professora Elizabeth Yamasaki (2004).
Foi considerado:
- palato duro (ósseo) normal: apresenta formato levemente anguloso,
quase plano no plano frontal. Não possui diástase óssea na linha média (Figura
10 A).
- palato ogival: o palato duro alto no plano frontal, com formato de
cúpula ou ogiva (Figura 10 B).
Figura 10. Palato ósseo. A: normal, B: ogival. Fonte: disponível em: <http://www.nead.unama.br/yamasaki/unidade1_3.htm>.
5.8.2.4 Palato mole
O palato mole foi avaliado através da oroscopia com espátula de
madeira e palpação da linha média.
Foi considerado:
A B
A B
38
- fissura submucosa: a presença de diástase muscular na linha média
do palato mole sentida à palpação local.
- úvula bífida: presença de divisão da úvula na linha média.
5.8.2.5 Tonsila palatina
As tonsilas palatinas foram avaliadas através da oroscopia com
espátula de madeira e classificadas conforme proposto por Brodsky (1989),
observando-se a projeção deste tecido desde a loja amigdaliana até a linha média
(Figura 11):
- Normal (Grau I): ocupa menos do que 25% da orofaringe;
- Hipertrofia leve (Grau II): ocupa entre 25% a 50% da orofaringe;
- Hipertrofia moderada (Grau III): ocupa entre 51% a 75% da orofaringe;
- Hipertrofia severa (Grau IV): ocupa mais do que 75% da orofaringe.
Figura 11. Classificação da tonsila palatina proposto por Brodsky. I: Grau I, II: Grau II, III: Grau III, IV: Grau IV. Fonte: arquivo pessoal do Prof. Ms. Francisco X. P. Neto (2007).
5.8.2.6 Otoscopia
A otoscopia foi realizada com otoscópio (211, HEINE).
No exame otoscópico, foi considerado:
- opacidade de membrana timpânica: perda de visualização do
processo longo da bigorna, podendo haver ou não nível líquido em ouvido médio.
- retração de membrana timpânica: quando foram observadas bolsas de
retração na parte flácida e/ou tensa da membrana, associado à mudança da
angulação de 45o do cabo do martelo.
5.8.2.7 Padrão respiratório
I II III IV
39
Foi avaliado através do fluxo nasal com espelho nasal milimetrado de
Altmann (5325, PRÓ-FONO) (Figura 12), considerando-se a classificação de
Moyers (1991):
- respirador nasal: somente a superfície superior do espelho nasal
milimetrado de Altmann embaçava.
- respirador oral: somente a superfície inferior do espelho nasal
milimetrado de Altmann embaçava.
- respirador misto: ambas as superfícies do espelho nasal milimetrado
de Altmann embaçavam.
Figura 12. Espelho nasal milimetrado de Altmann. Linha preta demonstrando a área embaçada do espelho pela respiração (2008).
5.8.3 Exames audiológicos
Os exames audiológicos foram realizados pelas fonoaudiólogas
Francisca Canindé Rosário da Silva Araújo e Diolen Conceição Barros Lobato
Ramos em uma cabina acústica (VIBRASOM) com audiômetro (622 Clinical,
MIDIMATE/MADSEN) de acordo com as especificações do American National
Standards Institute (ANSI 3.1).
A imitanciometria foi realizada com imitanciômetro (ZA-42,
INTERACOUSTICS).
Aguardou-se pelo menos 2 semanas para a realização dos exames
audiológicos nos pacientes onde tinha sido detectada a presença de processos
inflamatórios e/ou infecciosos prévios no exame físico, a fim de que fossem
tratados adequadamente e não gerassem vieses nos resultados.
Todos os pacientes foram submetidos à audiometria tonal, audiometria
vocal e imitanciometria (ANEXO A), só participando do estudo os que
40
apresentaram resultados dentro da normalidade. No caso de haver alterações
auditivas decorrentes de processos infecciosos ou inflamatórios passíveis de
tratamento, estes foram tratados até a normalização audiológica. Estes pacientes
foram incluídos no estudo somente após a audiometria tonal, audiometria vocal e
a imitanciometria estarem normais.
Após a avaliação audiológica básica, foi realizada a avaliação do
processamento auditivo utilizando-se o protocolo de triagem de processamento
auditivo de Ramos, D.C.B.L. adaptado de Pereira e Schochat (1997a), constando
de testes de localização sonora, memória seqüencial para sons verbais e não
verbais, teste dicótico de dígitos e análise do comportamento do paciente durante
a avaliação (ANEXO A).
Quando os pacientes não passaram em pelo menos um dos testes ou
observou-se dificuldade para compreender e atender às solicitações do exame,
dificuldade de orientação direita / esquerda e movimento excessivo ou lentidão
durante a testagem complementou-se a avaliação do processamento auditivo com
o protocolo de Araújo, F.C.R.S. adaptado de Pereira e Schochat (1997a) (ANEXO
A). Além dos testes realizados na triagem, foram realizados o PSI com frases, o
SSI com frases, teste de fala com ruído branco, teste dicótico não verbal, teste
dicótico de dissílabos alternados - SSW, teste de fala filtrada e fusão binaural,
sempre que a idade do paciente permitisse. Neste momento, os pacientes foram
definitivamente alocados em grupo de estudo e grupo controle.
5.8.3.1 Classificação do processamento auditivo
Os pacientes foram classificados como possuindo distúrbio do
processamento auditivo de grau leve, moderado ou severo de acordo com
critérios já descritos em literatura (PEREIRA, 1997b). Utilizou-se o percentual de
acerto do teste de fala com ruído branco para as crianças menores de 8 anos e o
percentual de acerto das condições competitivas SSW para as crianças com
idade maior ou igual a 8 anos de idade.
Foi considerado:
- normal: acerto maior ou igual a 90%;
- desordem de grau leve do processamento auditivo: acerto entre 80 e
89%;
41
- desordem de grau moderado do processamento auditivo: acerto entre
60 e 79%;
- desordem de grau severo do processamento auditivo: acerto inferior a
60%.
5.8.3.2 Caracterização dos distúrbios do processamento auditivo
Os testes de processamento foram descritos para melhor caracterizar a
população quanto às perdas dos processos gnósicos de integração de eventos
sonoros (decodificação), integração de informações sensoriais auditivas e não
auditivas (codificação) e ordenação temporal de sons e memória para sons em
seqüência (organização).
A decodificação foi avaliada através de testes de localização sonora,
fala com ruído branco, teste dicótico de dígitos e fala filtrada.
A codificação foi avaliada através da fala com ruído branco com o uso
de figuras e do PSI com frases para os pacientes menores de 8 anos ou do SSI
com frases para os pacientes com mais de 8 anos de idade.
A organização foi avaliada através de testes de memória seqüencial
para sons verbais e sons não verbais.
O desenvolvimento auditivo (síntese adequada das informações
auditivas ao nível do tronco cerebral e córtex auditivo primário) foi avaliado
através do teste de fusão binaural (ANEXO A).
5.9 VIDEONASOFIBROLARINGOSCOPIA
A videonasofibrolaringoscopia flexível foi realizada sob anestesia tópica
com lidocaína solução tópica spray a 10% (CRISTÁLIA), nasofibrolaringoscópio
flexível com 3,2 mm de diâmetro (13.8 Honkomagome6.Chome, MACHIDA),
micro-câmera (DXC-LS1, SONY), endocoupler (28 mm) acoplado ao
nasofibrolaringoscópio, televisão tela plana de 21 polegadas (WEGA, SONY) e
gravador de DVD (DR7621B-DR7923B, LG).
Aguardou-se pelo menos 2 semanas para a realização da
videonasofibrolaringoscopia nos pacientes onde tinha sido detectada a presença
de processos inflamatórios e/ou infecciosos prévios no exame físico, a fim de que
fossem tratados adequadamente e não gerassem vieses nos resultados.
42
A gravação do exame nasofibrolaringoscópico foi submetida à análise
de dois otorrinolaringologistas (Gisele Vieira Hennemann Koury e Francisco
Xavier Palheta Neto) que registraram em uma ficha de avaliação a ocorrência e
graduação das alterações encontradas. Os exames foram observados na mesma
televisão pelos dois avaliadores, na velocidade normal e com pausas (quadro a
quadro) de acordo com a necessidade de avaliação funcional ou a mensuração
das estruturas observadas. Foram incluídos somente os pacientes em que houve
concordância entre os observadores (APÊNDICE C).
Nesta avaliação foi considerado:
5.9.1 Edema e palidez mucosa
Foi considerada a presença de edema mucoso quando a mucosa
tivesse o aspecto infiltrado e túrgido em toda a extensão da cavidade nasal,
desde que houvesse concordância dos dois avaliadores.
A presença de palidez mucosa foi considerada quando a mucosa
apresentava aspecto esbranquiçado ou empalidecido, desde que houvesse
concordância dos dois avaliadores.
5.9.2 Secreção nasal
A secreção nasal foi avaliada quanto à cor e local de aparecimento.
A coloração foi categorizada em:
- hialina: transparente, semelhante à água.
- brancacenta: mucocatarral, espessada, opacificada.
- amarelada: purulenta.
O local de aparecimento da secreção foi relatado, sendo observado o
meato comum, o meato inferior, o meato médio, o meato superior, o óstio faríngeo
da tuba auditiva e o cavum.
5.9.3 Septo
- septo centrado: não havia tortuosidade ou proeminência em nenhuma
das fossas nasais.
- septo desviado: havia a presença de crista, tortuosidade ou desvio em
uma ou ambas as fossas nasais.
43
A avaliação do desvio septal foi feita pausando-se a gravação em DVD
ao nível da cabeça, do corpo e da cauda do corneto inferior. Após isto, o desvio
septal foi classificado em:
-leve: o desvio permite a passagem do nasofibroscópio sem dificuldade
através da fossa nasal;
-moderado: o desvio permite a passagem com dificuldade do
nasofibroscópio pela fossa nasal e/ou projeta-se em direção ao corneto inferior,
ao complexo óstio-meatal ou à nasofaringe, ocluindo parcialmente a visão de pelo
menos uma das estruturas citadas;
-severo: não permite a passagem do nasofibroscópio pela fossa nasal.
Foram designados septos não obstrutivos os septos centrados e com
desvio leve e septos obstrutivos aqueles com desvio moderado e severo.
5.9.4 Corneto inferior
A avaliação do grau de hipertrofia dos cornetos nasais inferiores foi feita
interrompendo-se a gravação em DVD ao nível da cabeça do corneto inferior e
medindo-se, com régua milimetrada na tela do vídeo, a relação entre a medida da
fossa nasal ocupada pelo corneto e de toda a fossa nasal (desde a parede lateral
até o septo). A medida foi realizada nas duas fossas nasais e considerou-se como
resultado final a média entre as duas medidas (Figura 13). Após isto, o corneto
foi classificado como:
- corneto nasal inferior normal: ocupa menos de 25% da fossa nasal;
- hipertrofia leve de cornetos inferiores: ocupa de 25% a 50% da fossa
nasal;
- hipertrofia moderada de cornetos inferiores: ocupa de 51% a 75% da
fossa nasal;
- hipertrofia severa de cornetos inferiores: ocupa mais de 75% da fossa
nasal.
A hipertrofia de corneto inferior foi categorizada em não obstrutiva se
houvesse cornetos normais ou com hipertrofia leve e obstrutiva se houvesse
cornetos com hipertrofia moderada ou severa.
44
Figura 13. Graduação da hipertrofia do corneto inferior. Relação entre a medida da fossa nasal ocupada pelo corneto (A) e de toda a fossa nasal (B). AN: assoalho nasal; CI: corneto inferior; S: septo.
5.9.5 Tonsila faríngea
A hipertrofia da tonsila faríngea (adenóide) foi estimada pausando-se a
gravação em DVD ao nível da nasofaringe e medindo-se, com régua milimetrada
na tela do vídeo, a porcentagem da área da coana que estava ocupada pelo
tecido adenoideano, conforme proposta de Wormald e Prescott (1992) e
modificada por Monteiro (2000) sendo classificada em (Figura 14):
Figura 14. Classificação da hipertrofia adenoideana proposta por Wormald e Prescott e modificada por Monteiro. A: adenóide; AN: assoalho nasal; O: óstio faríngeo da tuba auditiva; SP: septo posterior. - normal: adenóide ocupa menos de 25% da nasofaringe;
- hipertrofia leve: adenóide ocupa de 25 a 50% da nasofaringe;
SP A O
AN
75%
25%
50%
B A
CI
S
AN
45
- hipertrofia moderada: adenóide ocupa de 51% a 75% da nasofaringe;
- hipertrofia severa: adenóide ocupa mais de 75% da nasofaringe.
A tonsila faríngea foi categorizada em não obstrutiva (adenóide dentro
do normal ou com hipertrofia leve) e obstrutiva (adenóide com hipertrofia
moderada ou severa).
5.9.6 Fechamento velofaríngeo
Foi definido como fechamento velofaríngeo completo a oclusão total
entre a nasofaringe e a orofaringe realizada pela contração do palato mole e das
paredes laterais e posterior da faringe observados ao nível da nasofaringe.
Confirmou-se o fechamento com o uso do espelho milimetrado de Altmann
posicionado sob as narinas, através da ausência de opacidade na sua superfície
superior durante a emissão de fonemas consonantais com articulação posterior
(ALTMANN, 1997). O fechamento velofaringeo incompleto é a negação da
descrição anterior.
5.9.7 Laringe
Foi observada a presença de lesões organofuncionais (como nódulos e
pólipos), a ocorrência de fendas glóticas e de alterações miodinâmicas da laringe
(como as constrições glóticas e supraglóticas). Outras alterações laríngeas, desde
que observadas pelos dois avaliadores, foram descritas.
Figura 15. Alterações laríngeas. A: cisto em face lingual de epiglote; B: constrição supraglótica latero-lateral; C: nódulos de pregas vocais.
5.10 PROCEDIMENTOS DE ANÁLISE E DE INTERPRETAÇÃO DOS
RESULTADOS
A B C
46
Os dados obtidos foram primeiramente descritos. A variável
independente quantitativa (idade) foi representada pela média e desvio padrão.
As variáveis independentes qualitativas foram representadas pela freqüência
absoluta (n) e relativa (%).
Na avaliação analítica dos dados, tomou-se como H0 (hipótese nula)
que não havia diferença significativa entre o grupo de estudo (com DPA) e o
grupo controle (sem DPA). A hipótese alternativa (H1) foi a rejeição de H0. Adotou-
se o nível de significância de 0,05 (α=5%) e p<0,05.
Para a análise estatística foi utilizado o programa BioEstat 5.0. Utilizou-
se o teste de Qui-quadrado para comprovar se existia diferença estatisticamente
significante entre a presença ou não da variável qualitativa dependente (distúrbio
do processamento auditivo) em relação às variáveis qualitativas independentes
(como queixa de obstrução nasal, alteração otoscópica ou obstrução da tuba
auditiva por tecido adenoideano). Para isto foram montadas tabelas de
contingência 2 x 2 e as variáveis independentes foram analisadas isoladamente.
Quando o menor valor esperado foi superior a 5, foi utilizado a correção de Yates
para continuidade a fim de reduzir a possibilidade de erro. Quando o menor valor
esperado foi inferior a 5, foi utilizado o Teste Exato de Fisher por este produzir
menos erros tipo I e II em relação ao teste do Qui-quadrado.
47
6 RESULTADOS
Foram avaliados 65 pacientes, sendo 46 (70,76% do total) pertencentes
ao grupo de estudo e 19 pertencentes ao grupo controle (29,23% do total). O
grupo de estudo foi composto por 23 pacientes do sexo feminino e 23 pacientes
do sexo masculino. O grupo controle foi composto por 11 pacientes do sexo
masculino e 8 pacientes do sexo feminino. A idade do grupo de estudo variou
entre 7 e 13 anos, com média de 8,91 anos e desvio padrão de 1,73 anos. A
idade do grupo controle variou entre 7 e 13 anos, com média de 10,36 anos e
desvio padrão 1,70 anos. Quatro pacientes, inicialmente alocados no grupo
controle por não terem queixas sugestivas de DPA, foram transferidos para o
grupo de estudo por não passarem nos testes de triagem para DPA. Todos
possuíam DPA de grau leve.
A presença de DPA de grau leve foi encontrada em 13 pacientes
(28,26% dos casos), de grau moderado em 32 pacientes (69,56%) e de grau
severo em 1 paciente (2,17%). A falha nos testes de processamento sempre
ocorreu em mais de um tipo de processo gnósico. Houve alteração da codificação
em 43 pacientes, da decodificação em 41 pacientes, da organização em 36
pacientes e do desenvolvimento auditivo em 32 pacientes (Tabela 1).
Observaram-se mais relatos de sintomas em vias aéreas superiores no
grupo com DPA (Tabela 2).
Tabela 1. Processos gnósicos alterados no grupo de estudo. Processos gnósicos alterados grupo de estudo
(n=46)
% codificação 43 93,47 decodificação 41 89,13 organização 36 78,26 desenvolvimento auditivo 32 69,56
Tabela 2. Sintomas referidos pelo responsável e pelo paciente (*= p<0,05). Sintomas grupo de estudo
(n=46)
% grupo controle
(n=19)
% p
respiração oral 34 73,91 6 31,57 0,003* espirros 32 69,56 8 42,10 0,073 coriza nasal 32 69,56 9 47,36 0,160 roncos 30 65,21 4 21,05 0,003* obstrução nasal 28 60,86 10 47,36 0,736 sonolência 8 17,39 3 15,78 1,000 rouquidão 5 10,86 2 10,52 1,000
48
A presença de respiração oral e de roncos nestes pacientes foram
estatisticamente significantes (p=0,003) (Gráfico 1).
73
31
69
42
69
47
65
21
60
52
17 181010
0
10
20
30
40
50
60
70
80
com DPA sem DPA
% re
lativ
a de
pac
ient
esrespiração oral *espirroscoriza nasalroncos *obstrução nasalsonolênciarouquidão
Gráfico 1. Sintomas referidos pelo responsável e pelo paciente (*= p<0,05).
Foi observada maior ocorrência de alterações inflamatórias ou
infecciosas no grupo de estudo (Tabela 3).
Tabela 3 – Ocorrência de alterações inflamatórias ou infecciosas apresentadas pelos pacientes segundo o relato dos responsáveis (*= p< 0,05). Alterações relatadas grupo de estudo
(n=46)
% grupo controle
(n=19)
%
p rinite 28 60,86 6 31,57 0,060 asma 16 34,78 4 21,05 0,733 asma e/ou rinite 29 63,04 9 47,36 0,274 sinusites 11 23,91 2 10,52 0,314 pneumonia 8 17,39 0 0,00 0,092 amigdalite 7 15,21 1 5,26 0,419 otite 5 10,86 1 5,26 0,662 sinusites, pneumonias, amigdalites e/ou otites
22
47,82
3
15,78
0,023*
alergia cutânea 2 4,34 0 0,00 - tosse crônica 2 4,34 0 0,00 - bronquite 2 4,34 1 5,26 - laringite estridulosa 1 2,17 0 0,00 - intolerância à lactose 1 2,17 0 0,00 - alergia à antiinflamatórios
1
2,17
0
0,00
-
alergia à antibióticos 1 2,17 0 0,00 - alergia ocular 1 2,17 0 0,00 - sarampo 1 2,17 0 0,00 - erisipela 1 2,17 0 0,00 - albuminúria 1 2,17 0 0,00 -
49
Não houve diferença entre os grupos quanto ao relato de infecção,
quando avaliado por alteração isolada (Tabela 3).
A ocorrência de relatos de asma e/ou rinite se mostrou semelhante nos
dois grupos, tanto quando foram avaliadas isoladamente como em conjunto
(Tabela 3).
A ocorrência de infecções de repetição, acometendo as vias aéreas
superiores, desde que avaliadas em conjunto (sinusites, pneumonias, amigdalites
e/ou otites), foi significante nos pacientes com DPA (p=0,023) (Gráfico 2).
31
60
21
34
10
23
17
5
15
510
15
47
0
10
20
30
40
50
60
com DPA sem DPA
% re
lativ
a de
pac
ient
es
rinite
asma
sinusites
pneumonia
amigdalite
otite
sinusites, pneumonias,amigdalites e/ou otites*
Gráfico 2. Ocorrência de alterações inflamatórias e infecciosas apresentadas pelos pacientes, segundo o relato dos responsáveis (*= p<0,05).
Apresentaram infecções de vias aéreas superiores 22 pacientes do
grupo de estudo, sendo que 10 deles tiveram infecções referidas em mais de um
local: amigdalites e pneumonias (3 casos), otites e sinusites (2 casos), sinusites e
pneumonias (2 casos), sinusites e amigdalites (2 casos) e otites e amigdalites (1
caso).
Outras alterações referidas pelos responsáveis não demonstraram
diferença estatística entre os grupos (Tabela 4).
O uso de óculos foi observado somente no grupo com DPA, mostrando-
se significativo (p=0,007) (Tabela 4).
Na avaliação facial (Tabela 5), houve predomínio de hipofuncionalidade
da musculatura perioral no grupo com DPA (p=0,0005). A presença de
dolicocefalia foi semelhante nos dois grupos (Gráfico 3).
50
Tabela 4. Ocorrência de outras alterações apresentadas pelos pacientes segundo o relato dos responsáveis (*= p<0,05). Alterações apresentadas grupo de estudo
(n=46)
% grupo controle
(n=19)
%
p uso de óculos 13 28,26 0 0,00 0,007* bruxismo 6 13,04 0 0,00 0,168 problemas gástricos 2 4,34 0 0,00 - obesidade 1 2,17 0 0,00 - puberdade precoce 1 2,17 0 0,00 - cefaléia 1 2,17 0 0,00 - hipotonia 1 2,17 0 0,00 - convulsão febril 1 2,17 1 5,26 - arritmia 0 0,00 1 5,26 - calcificação coxofemoral 0 0,00 1 5,26 - anemia com transfusão 0 0,00 1 5,26 -
Tabela 5. Avaliação facial (*= p<0,05). Avaliação facial grupo de estudo
(n=46)
% grupo controle
(n=19)
%
p musculatura perioral hipofuncional
35
76,08
5
26,31
0,0005*
dolicocefalia 21 45,65 11 57,89 0,5318
26.31
45.65
57.89
76.08
0
20
40
60
80
com DPA sem DPA
% re
lativ
a de
pac
ient
es
musculatura perioralhipofuncional*dolicocefalia
Gráfico 3. Avaliação facial (*= p<0,05).
Não houve diferença estatística da ocorrência de oclusão dentária
normal (classe I) entre os grupos (Tabela 6).
O mesmo comportamento foi observado com as alterações de oclusão
(classe II e III), com a forma do palato, na distribuição dos dentes e na forma de
contato entre eles (Gráfico 4).
Não foram observadas alterações no palato mole em ambos os grupos.
51
Tabela 6. Avaliação da arcada dentária (*= p<0,05). Avaliação da arcada dentária
grupo de estudo (n=46)
%
grupo controle (n=19)
%
p
oclusão classe I 22 47,82 11 57,89 0,641 oclusão classe II 22 47,82 5 26,31 0,185 oclusão classe III 0 0,00 1 5,26 0,292 palato ogival 26 56,52 6 31,57 0,119 apinhamento dentário 18 39,13 5 26,31 0,485 mordida aberta anterior 10 21,73 2 10,52 0,483 mordida cruzada 2 4,34 0 0,00 0,579
57,8
47,8
26,3
47,8
5,2
31,5
56,5
26,3
39,1
10,5
21,7
4,30102030405060
com DPA sem DPA
% re
lativ
a de
pac
ient
es
oclusão classe I oclusão classe IIoclusão classe III palato ogivalapinhamento dentário mordida aberta anteriormordida cruzada
Gráfico 4. Avaliação da arcada dentária (*= p<0,05). Não houve diferença estatística entre o volume das tonsilas
palatinas apresentados pelos grupos (Tabela 7).
Tabela 7. Avaliação das tonsilas palatinas (*= p<0,05). Tonsilas palatinas grupo de estudo
(n=46)
% grupo controle
(n=19)
%
p grau I 16 34,78 11 57,89 0,149 grau II 22 47,82 8 42,10 0,882 grau III 4 8,69 0 0,00 0,312 grau IV 1 2,17 0 0,00 1,000 amigdalectomizado 3 6,52 0 0,00 0,549 A otoscopia normal foi predominante no grupo controle (Tabela 8).
A otoscopia estava alterada, apresentando opacidade e/ou retração de
membrana timpânica com significância estatística em 21 pacientes do grupo com
DPA (p=0,026) (Gráfico 5).
52
Tabela 8. Otoscopia dos pacientes avaliados (*= p<0,05). Membrana timpânica grupo de estudo
(n=46)
% grupo controle
(n=19)
%
p sem alterações 25 54,34 16 84,21 0,047* retração e/ou opacidade 21 45,65 3 15,78 0,026* retração 17 36,95 3 15,78 0,140 opacidade 7 15,21 0 0,00 0,096
84,2
54,3
15,7
36,9
15,2 15,7
45,6
0
20
40
60
80
100
com DPA sem DPA
% re
lativ
a de
pac
ient
es
MT sem alterações*retraçãoopacidaderetração e/ou opacidade*
Gráfico 5. Otoscopia dos pacientes avaliados (*= p<0,05). MT: membrana timpânica. Três pacientes deste grupo apresentaram opacidade e retração
simultâneas de membrana timpânica (Tabela 8). A presença isolada de retração e
opacidade foi semelhante nos dois grupos.
O padrão respiratório nasal (normal em repouso) predominou no grupo
controle e o padrão respiratório misto no grupo com DPA (p=0,017) (Tabela 9).
Tabela 9. Padrão respiratório avaliado ao exame físico (*= p<0,05). Padrão respiratório grupo de estudo
(n=46)
% grupo controle
(n=19)
%
p misto 31 67,39 6 31,57 0,017* nasal 15 32,60 13 68,42 0,017*
À nasofibroscopia, o grupo de estudo apresentou maior ocorrência de
edema mucoso (p=0,011) e de secreção purulenta (p=0,027) quando comparado
ao grupo controle (Gráfico 6).
53
76 73
42
78
57
47
15
43
15
0
20
40
60
80
com DPA sem DPA
% re
lativ
a de
pac
ient
espalidez mucosaedema mucoso*secreção hialinasecreção mucocatarralsecreção purulenta*
Gráfico 6. Presença de edema, palidez e secreção na cavidade nasal visualizados através da nasofibroscopia (*= p<0,05). Não houve diferença na ocorrência de palidez mucosa e secreção
hialina ou mucocatarral entre os grupos (Tabela 10).
Tabela 10. Presença de edema, palidez e secreção nas cavidades nasais visualizados através da nasofibroscopia (*= p<0,05). Alterações nasofibroscópicas
grupo de estudo (n=46)
%
grupo controle (n=19)
%
p
edema mucoso 36 78,26 8 42,10 0,011* palidez mucosa 35 76,08 14 73,68 0,999 secreção hialina 22 47,82 11 57,89 0,641 secreção muco catarral 20 43,47 3 15,78 0,066 secreção purulenta 10 21,73 0 0,00 0,027*
A secreção nasal foi encontrada predominantemente no cavum, meato
comum e óstio faríngeo da tuba auditiva, sem diferença significativa entre os
grupos (Tabela 11 e gráfico 7).
Tabela 11. Localização da secreção nasal avaliada através da nasofibroscopia (*= p<0,05). Localização da secreção grupo de estudo
(n=46)
% grupo controle
(n=19)
%
p cavum 38 82,60 14 73,68 0,499 meato comum 36 78,26 11 57,89 0,172 óstio da tuba auditiva 34 73,91 12 63,15 0,570 meato inferior 32 69,56 9 47,36 0,160 meato médio 21 45,65 4 21,05 0,093 meato superior 18 39,13 4 21,05 0,249
54
57
78
47
69
21
45
21
36
73
82
63
73
0
20
40
60
80
com DPA sem DPA
% re
lativ
a de
pac
ient
es
meato comummeato inferiormeato médiomeato superiorcavumóstio da tuba auditiva
Gráfico 7. Localização da secreção nasal avaliada através da nasofibroscopia (*= p<0,05). A presença de secreção purulenta no cavum foi predominante no grupo
de estudo (p=0,04) (Tabela 12).
Tabela 12. Característica da secreção nas diversas regiões nasais avaliadas através da nasofibroscopia (*= p<0,05). Localização da secreção hialina
grupo de estudo (n=46)
%
hialina grupo controle
(n=19)
%
p meato comum 17 36,95 8 42,10 0,914 meato inferior 14 30,43 6 31,57 0,837 cavum 14 30,43 11 57,89 0,073 óstio da tuba auditiva 12 26,08 9 47,36 0,168 meato médio 10 21,73 2 10,52 0,483 meato superior 9 19,56 2 10,52 0,485 mucocatarral
grupo de estudo (n=46)
%
mucocatarral grupo de estudo
(n=19)
%
p cavum 15 32,60 3 15,78 0,228 óstio da tuba auditiva 14 30,43 3 15,78 0,352 meato comum 14 30,43 3 15,78 0,352 meato inferior 12 26,08 3 15,78 0,522 meato médio 8 17,39 2 10,52 0,710 meato superior 6 13,04 2 10,52 1,000 purulenta
grupo de estudo (n=46)
%
purulenta grupo controle
(n=19)
%
p cavum 9 19,56 0 0,00 0,049* óstio da tuba auditiva 8 17,39 0 0,00 0,092 meato inferior 6 13,04 0 0,00 0,310 meato comum 5 10,86 0 0,00 0,168 meato médio 3 6,52 0 0,00 0,549 meato superior 3 6,52 0 0,00 0,549
55
A avaliação nasofibroscópica do septo nasal mostrou diferença entre os
grupos no que se refere a possuir desvio septal severo (Tabela 13).
A análise estatística não mostrou diferença entre os grupos quando o
desvio septal foi avaliado como sendo obstrutivo e não obstrutivo (p=0,40) (Tabela
13).
Tabela 13. Desvio septal observado à nasofibroscopia (*= p<0,05). Septo nasal grupo de estudo
(n=46)
% grupo controle
(n=19)
%
p centrado 3 6,52 3 15,78 0,346 desviado leve 12 26,08 6 31,57 0,762 desviado moderado 22 47,82 10 52,63 0,789 desviado severo 9 19,56 0 0,00 0,049* desvio não obstrutivo 15 32,60 9 47,36 0,401 desvio obstrutivo 31 67,39 10 52,63 0,401
O grau de hipertrofia de cornetos inferiores mostrou-se semelhante nos
dois grupos (Tabela 14).
Não houve diferença significativa entre os grupos na ocorrência de
hipertrofia obstrutiva e não obstrutiva (p=0,22) (Tabela 14).
Tabela 14. Presença de hipertrofia de corneto inferior observado à nasofibroscopia (*= p<0,05).
Hipertrofia do corneto inferior grupo de estudo (n=46)
%
grupo controle (n=19)
%
p
normal 2 4,34 4 21,05 0,055 leve 8 17,39 3 15,78 1,000 moderada 31 67,39 10 52,63 0,401 severa 5 10,86 2 10,52 1,000 não obstrutiva 10 21,73 7 36,84 0,228 obstrutiva 36 78,26 12 63,15 0,228
O óstio faríngeo da tuba auditiva apresentou edema nos dois grupos
sem que houvesse diferença estatística (Tabela 15).
A presença de adenóide (p=0,013) e secreção (p=0,029) recobrindo o
óstio faríngeo da tuba auditiva foi predominante no grupo de estudo (Tabela 15).
A associação das alterações avaliadas no óstio faríngeo da tuba
auditiva (edema e/ou secreção e/ou adenóide) mostrou p-valor ainda mais
reduzido (Tabela 15).
56
Tabela 15. Alterações do óstio faríngeo da tuba auditiva observadas à nasofibroscopia (*= p<0,05). Óstio faríngeo da tuba auditiva grupo de estudo
(n=46)
% grupo controle
(n=19)
%
p alterado (edema e/ou secreção e/ou adenóide)
44
95,65
13
68,48
0,006*
edema 39 84,78 13 68,42 0,175 encimado por secreção 32 69,56 7 36,84 0,029* recoberto por adenóide 26 56,52 4 21,05 0,013* O grau de obstrução do cavum por tecido adenoideano, observado à
nasofibroscopia, foi semelhante nos dois grupos (Tabela 16).
Não houve diferença na ocorrência de tonsila faríngea obstrutiva e não
obstrutiva entre o grupo de estudo e o grupo controle (p=0,86) (Tabela 16).
Tabela 16. Presença de hipertrofia adenoideana observada à nasofibroscopia (*= p<0,05). Grau de obstrução do cavum grupo de estudo
(n=46)
% grupo controle
(n=19)
%
p normal 8 17,39 6 31,57 0,319 leve 19 41,30 4 21,05 0,158 moderado 17 36,95 9 47,36 0,616 severo 2 4,34 0 0,00 0,579 não obstrutiva 27 58,69 10 52,63 0,862 obstrutiva 19 41,30 9 47,36 0,862 O fechamento velofaríngeo foi completo em todos os pacientes.
No exame laríngeo, observou-se a presença de alterações nos dois
grupos (Tabela 17).
Tabela 17. Alterações laríngeas observadas na nasofibrolaringoscopia (*= p< 0,05). Alterações laríngeas grupo de
estudo (n=46)
%
grupo controle (n=19)
%
p faringe granulosa 24 52,17 14 73,68 0,185 constrição supraglótica latero-lateral 23 50,00 9 47,36 0,936 constrição supraglótica antero-posterior 22 47,82 2 10,52 0,004* hipertrofia da amigdala lingual 22 47,82 6 31,57 0,353 nódulos vocais e/ou fenda triangular médio-posterior
22
47,82
4
21,05
0,055
edema de aritenóides/interaritenóideo 12 26,08 1 5,26 0,087 nódulos vocais 12 26,08 2 10,52 0,202 fenda triangular médio-posterior 10 21,73 2 10,52 0,483 fenda dupla 7 15,21 1 5,26 0,716 hiperemia laríngea 6 13,04 4 21,05 0,461 secreção purulenta sobre a laringe 4 8,69 0 0,00 0,306 fenda triangular posterior 3 6,52 1 5,26 1,000 cisto epidermóide de prega vocal 1 2,17 0 0,00 1,000 cisto epiglótico 0 0,00 1 5,26 0,292
57
Os achados mais freqüentes foram as constrições supraglóticas, a
faringe granulosa, a hipertrofia da tonsila lingual, os nódulos vocais, o edema
aritenóideo e as fendas triangulares médio-posteriores (Tabela 17).
Foi encontrada no grupo de estudo,predominantemente, a presença de
constrição supraglótica antero-posterior (p=0,004) (Gráfico 8).
Gráfico 8. Alterações laríngeas observadas através da nasofibrolaringoscopia (*= p<0,05). Foi observado que, apesar das alterações encontradas à laringoscopia
nos dois grupos (com DPA e sem DPA), não houve queixas de rouquidão em
todos os pacientes (Gráfico.9). Este comportamento foi semelhante nos dois
grupos em relação à constrição supraglótica latero-lateral (p=0,568).
Não foi possível a avaliação estatística entre os pacientes dos dois
grupos (com DPA e sem DPA) com nódulos de pregas vocais e com fenda
triangular médio-posterior devido ao tamanho da amostra.
No exame físico, foram observadas alterações reversíveis que
necessitaram de intervenção medicamentosa para que o paciente participasse do
estudo (Gráfico 10).
5052
73
26
10
21
10
47
31
47
10
47
5
26
0
10
20
30
40
50
60
70
com DPA sem DPA
% re
lativ
a de
pac
ient
es
faringe granulosa
nódulos vocais
fenda triangular médioposteriorconstrição supraglóticalatero-lateralhipertrofia de amigdalalingualconstrição supraglóticaantero-posterior*edema aritenóideo
58
10.86 5.26 4.34 4.34 10.52
5.26
17.39
10.52
39.13
36.84
21.73
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
nódulos com DPA
nódulossem DPA
fendatriangular
médio-posteriorcom DPA
fendatriangular
médio-posteriorsem DPA
constriçãolatero-lateral
com DPA
constriçãolatero-
lateral semDPA
% re
lativ
a de
pac
ient
es
com queixas de rouquidão sem queixas de rouquidão
Gráfico 9. Observação de alterações laríngeas e queixas referidas pelos pacientes ou seus responsáveis (*= p<0,05).
45.65
15.78
41.3
5.266.52
10.52
0
10
20
30
40
50
com DPA sem DPA
% re
lativ
a de
pac
ient
es
retração e/ou opacidade*rinite* secreção purulenta
Gráfico 10. Pacientes que necessitaram de tratamento (*= p<0,05).
59
A presença, na otoscopia, de retração e/ ou opacidade de membrana
timpânica mostrou significância estatística no grupo de estudo.(p=0,026).(Tabela
18).
Na avaliação nasal, foi observado sinais de rinite (edema, palidez e
secreção hialina nasal), com necessidade de tratamento clínico,
predominantemente no grupo de estudo (p=0,003) (Tabela 18). A presença de
secreção purulenta observada durante o exame físico da cavidade nasal não foi
significativa entre os grupos (Tabela 18 e Gráfico 10).
Tabela 18. Pacientes que necessitaram de tratamento (*= p<0,05). Alterações no exame físico grupo de estudo
(n=46)
% grupo controle
(n=19)
%
p retração e/ou opacidade 21 45,65 3 15,78 0,026* rinite 19 41,30 1 5,26 0,003* secreção purulenta 3 6,52 2 10,52 0,623 Mesmo após 15 dias do tratamento das alterações agudas das vias
aéreas superiores, ocorridas durante o período de avaliação, 9 pacientes com
DPA e 2 pacientes do grupo controle necessitaram de reavaliação
otorrinolaringológica e maior espera (até 2 meses em um dos casos com DPA)
para a normalização dos testes audiológicos (p=0,487). Estes pacientes foram
submetidos à imitanciometria, sendo observado a presença de curva C com
reflexos estapedianos parcialmente presentes em todos os casos. Após o
tratamento clínico, todos os pacientes apresentaram limiares audiométricos e
imitanciometria dentro da normalidade. Em um paciente do grupo com DPA houve
perda condutiva de grau leve (20 dB NA para via óssea e 30dB NA para a via
aérea) nas freqüências de 500Hz e 1kHz, reversível em 2 meses com tratamento
clínico.
60
7 DISCUSSÃO
Apesar da via aérea ser freqüentemente avaliada em crianças, na
literatura observou-se um número reduzido de estudos analisando as suas
alterações em pacientes com processamento auditivo alterado. Este fato limita o
confronto dos achados, já que não foi encontrado nenhum estudo com a mesma
metodologia.
A avaliação da amostra estudada mostrou um maior número de
pacientes com alterações do processamento (46 pacientes, correspondendo a
70,76% da amostra) em relação ao grupo controle (19 pacientes, correspondendo
a 29,23% da amostra). Este achado contraria Chermak e Musiek (1997) e Pereira
(2004), que encontraram uma incidência do DPA de 2 a 3% em crianças. A
explicação para isto pode advir dos pacientes terem sido selecionados a partir de
serviços de referência para o tratamento otorrinolaringológico e fonoaudiológico,
levando a uma maior prevalência destes distúrbios, a qual pode estar deturpada
em relação à população geral. A necessidade de realização de exames
considerados mais invasivos pelo paciente, como a nasofibroscopia, também
contribuiu para a dificuldade de obter o grupo controle devido ao temor em
realizá-los.
Quanto à distribuição por sexo, metade do grupo com DPA era do sexo
masculino e metade do sexo feminino. Na literatura (CHERMAK; MUSIEK, 1997)
há referência a uma predominância destas alterações em meninos (2:1). O
tamanho da amostra, neste caso, pode ter tido grande influência.
A média de idade dos pacientes com DPA foi inferior ao do grupo
controle, porém com desvio padrão semelhante. Os grupos eram internamente
homogêneos com o mesmo padrão de distribuição em relação à média. Isto pode
ter ocorrido pelo receio dos pais e pacientes com menor idade do grupo controle
em participar do estudo e por poder existir o viés da concordância da participação
no grupo de estudo estar vinculada a uma investigação mais detalhada do que a
realizada na rotina dos serviços onde as crianças com problemas de
processamento são atendidas. Porém, como a diferença não foi expressiva, não
impede a análise dos dados, já que a anatomia não terá modificação significativa
em espaço de tempo tão curto quanto à diferença das médias.
61
Houve o predomínio de distúrbios de grau moderado, com pequena
ocorrência de distúrbios de grau leve e severo, assim como múltiplos processos
gnósicos alterados simultaneamente, o que coincide com a literatura (ALMEIDA,
2000; ALVAREZ et al., 2000; FERLA et al., 2004; ROSSI et al., 2002). A presença
de um grau moderado de alterações do processamento se reflete em uma
sintomatologia mais detectável pela família e pelos pacientes, o que leva à
procura de atendimento especializado. Muitos pacientes com grau severo de DPA
apresentam fatores incluídos nos critérios de exclusão, o que justificaria esta
distribuição. A ocorrência de DPA de grau leve nos 4 pacientes inicialmente
alocados no grupo controle poderia ser explicada tanto pela discreta
sintomatologia apresentada como por mecanismos centrais alternativos que
compensassem esta disfunção. Sugerem-se estudos com pacientes
apresentando este comportamento com a finalidade de elucidar essas questões.
Na investigação sobre as alterações respiratórias, houve o predomínio
de queixas de vias aéreas superiores no grupo com DPA, com significância
estatística para o ronco e a respiração oral. Netto (2000) observou que pacientes
respiradores bucais apresentaram menor desempenho nos testes de
processamento auditivo que os respiradores nasais, principalmente as atividades
de organização da informação sonora. Ferla et al. (2004) e Rossi et al. (2002) não
encontraram diferença estatisticamente significante entre respiradores bucais e
nasais no teste SSW. Ziliotto et al. (2006) descreveram alterações da
decodificação (avaliada pelo teste dicótico de dígitos) e da organização (avaliada
pelo teste de memória seqüencial para sons não verbais) nos pacientes
respiradores orais estatisticamente significantes quando comparadas aos
respiradores nasais. Neste estudo, os pacientes respiradores orais que
apresentavam a Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono apresentaram
resultados piores na organização sonora que os respiradores orais com exame
polissonográfico normal.
Queixas de espirros, coriza nasal, obstrução nasal e sonolência não
tiveram diferença entre os grupos. Em uma pesquisa multicêntrica mundial
realizada pela ISAAC (International Study of Asma and Allergies in Childhood),
Sole et al. (2006) observaram elevada prevalência de rinite em Belém (47,4%),
tanto para padrões brasileiros quanto para a América Latina. Isto poderia justificar
a semelhança entre os grupos nestes sintomas.
62
A ocorrência de infecções de vias aéreas superiores quando avaliadas
como um grupo (sinusites, pneumonias, amigdalites e/ou otites) foi significante no
grupo com DPA. Observou-se, também, significância na necessidade de
tratamento prévio aos exames audiológicos e nasofibroscópicos em virtude de
alterações nasais e otológicas. Mesmo após o tratamento, somente o grupo com
DPA apresentou secreção purulenta à nasofibroscopia e o encontro deste tipo de
secreção no cavum, próximo à abertura da tuba. A literatura apresenta as otites
médias nos primeiros anos de vida como fator de risco para distúrbios de
linguagem, de aprendizado escolar e de habilidades auditivas (CLARKSON;
EIMAS; MAREAN, 1989; GRAVEL; WALLACE; RUBEN, 1996; RUBEN;
WALLACE; GRAVEL, 1997; WALLACE et al., 1988). Estes dados consolidam a
observação realizada na clínica diária da necessidade de uma observação
contínua e detalhada destes pacientes e da orientação dos responsáveis no
sentido do esclarecimento etiológico e da prevencão destas infecções. Corrobora
também o encaminhamento recorrente destes pacientes, durante a prática
fonoaudiológica, para o controle e investigação etiológica de alterações de vias
aéreas. A hipótese de um subdiagnóstico otorrinolaringológico em virtude da
limitação imposta pelo exame físico convencional não pode ser descartada.
Alguns trabalhos indicam que o uso da nasofibroscopia poderia aumentar a
eficácia diagnóstica nas patologias nasais. Hughes (1998) avaliou o diagnóstico
definitivo de 140 pacientes com queixas nasais através dos achados de história
clínica associados ao exame físico, achados nasofibroscópicos e tomográficos. A
nasofibroscopia foi mais eficiente que o exame físico (85% e 74% de eficácia
respectivamente). Neste estudo, a nasofibroscopia obteve 84% de sensibilidade e
92% de especificidade. Os casos falsos positivos foram solucionados com o
auxílio da tomografia. Morra et al. (1998) concorda que a nasofibroscopia
complementa os achados tomográficos. Em seu estudo, refere que a tomografia
de seios da face é mais sensível para o diagnóstico de patologias sinusais.
Pinheiro e Freitas (2003) afirmam que a nasofibroscopia é mais específica para a
avaliação das cavidades nasais que a tomografia. A partir dos achados descritos
acima, a utilização da nasofibroscopia em pacientes com DPA como
complemento diagnóstico deve ser utilizada na rotina clínica.
63
A ocorrência de relatos de asma e/ou rinite se mostrou semelhante nos
dois grupos, tanto quando foram avaliadas isoladamente como em conjunto, com
prevalência semelhante à da literatura (SOLE et al., 2006).
A necessidade de uso de óculos foi exclusiva do grupo com DPA. O
conhecimento de que há integração central entre as habilidades visuais e
auditivas e que elas desempenham importância para habilidades auditivas
centrais já foi descrita (PEREIRA, 1997a).
Apesar do encontro de flacidez perioral e padrão respiratório misto
significativo nos pacientes do grupo de estudo, outras características faciais
típicas de pacientes respiradores orais, descritas na literatura, não foram
encontradas predominantemente em pacientes com DPA (CARVALHAL;
CASTAGNO, 1986; CHENG et al., 1988; ENLOW; HANS, 1996; MOCELLIN,
1992). Dolicocefalia, alterações oclusais, do palato, na distribuição dos dentes e
na forma de contato entre eles tiveram semelhança entre os grupos. A influência
da miscigenação diferenciada da população na região norte, entre portugueses
(caucasianos), negros e indígenas poderia, mesmo em um paciente com
respiração oral, alterar estes traços anatômicos característicos, produzindo um
outro padrão. Poderiam ser conduzidas pesquisas no sentido de elucidar estes
padrões. A presença de sinais de rinite encontrada de maneira semelhante entre
os dois grupos pode também ter influenciado nestes resultados. Por ser o grupo
controle proveniente de serviço otorrinolaringológico de referência, a ocorrência
de respiradores orais nos dois grupos também pode ser esperada.
A predominância de otoscopia normal no grupo controle e de alterações
no grupo com DPA, quando avaliadas em conjunto (retração e/ou opacidade)
coincide com os resultados encontrados na literatura, colocando o ouvido médio
como um ponto importante a ser avaliado nos pacientes com DPA (ARAÚJO;
MATOS, 2006; SANTOS, 1996). A presença de curva C à imitanciometria em
alguns destes pacientes, mesmo após 15 dias de tratamento clínico prévio aos
testes audiológicos, nos remeteria às hipóteses do efeito oclusivo recorrente a
que estas crianças poderiam estar submetidas, ocasionando uma audição com
limiares flutuantes (KONNO; HOSHINO; TOGAWA, 1980). A reversão do quadro
após melhora com o tratamento clínico das vias aéreas e dos fatores inflamatórios
e/ou infecciosos nasosinusais mostraria a possibilidade de períodos de melhora,
mascarando as disfunções tubárias e a perda condutiva secundária nestes
64
pacientes. Assim, estes pacientes poderiam se apresentar normais em um exame
otorrinolaringológico convencional ou audiológico e haveria subdiagnóstico das
perdas condutivas. Sugerem-se mais estudos prospectivos em longo prazo a fim
de averiguar estas indagações.
A ocorrência de aumento de tonsila palatina, hipertrofia adenoideana e
hipertrofia de cornetos inferiores com caráter obstrutivos foi semelhante nos dois
grupos. Estes dados vão de encontro a autores que não observaram predomínio
de respiração oral em pacientes com DPA (FERLA et al., 2004; ROSSI et al.,
2002). Entretanto, o desvio septal severo foi predominante no grupo com DPA.
Além da retenção de secreções nasais ocasionando infecções secundárias no
ouvido médio, o desvio septal severo poderia dificultar o sono, a oxigenação
cerebral e o rendimento cognitivo destes pacientes (PASSINATO, 1991)
A presença de alterações peritubárias, tais como obstrução do óstio da
tuba auditiva por tonsila faríngea e secreção purulenta, foi predominante no grupo
de estudo. Isto nos remete à literatura que aponta às disfunções no
funcionamento da tuba e às alterações secundárias na condução do som no
ouvido médio como fatores causais nos distúrbios do desenvolvimento da audição
(BLUESTONE, 2005; COSTA, 2000). Em virtude da dificuldade de acesso desta
região ao exame convencional, a nasofibroscopia torna-se um elemento essencial
na avaliação do paciente com DPA. O predomínio de obstrução por tecido
adenoideano do óstio faríngeo da tuba auditiva, mesmo sem tecido adenoideano
obstrutivo coanal, associado à presença de secreção purulenta, faz pensar na
importante função tubária de equilíbrio da orelha média e manutenção da
amplificação e propagação do som, preservando a integridade da informação
sonora.
Não houve diferença na ocorrência de palidez mucosa, secreção hialina
e edema peritubário entre os grupos. A ocorrência de sinais associados à rinite
semelhante nos dois grupos pode explicar estes achados.
Houve predominância, nos dois grupos, de secreção no cavum, meato
comum e sobre a tuba auditiva. A drenagem fisiológica nasal corrobora estes
dados.
A presença de adenóide e secreção recobrindo o óstio faríngeo da tuba
auditiva e de secreção purulenta no cavum foram predominantes no grupo de
estudo. As alterações observadas de maneira significativa na via aérea do grupo
65
com DPA colocam a região peritubária em destaque. Isto aponta para possíveis
fatores obstrutivos e infecciosos agindo no óstio faríngeo da tuba auditiva,
podendo acometer por esta via o equilíbrio do ouvido médio. Alguns trabalhos
mostram especificidade e sensibilidade entre achados os nasofibroscópicos
compatíveis com processos inflamatórios. Tosca et al. (2001) comparou a
ocorrência de rinossinusite e adenoidite em 128 crianças asmáticas a partir de
parâmetros inflamatórios observados à nasofibroscopia com a citologia nasal e a
cultura nasal, achando correlação estatística significante (p<0,05) entre os
diferentes modos de diagnóstico.
A constrição supraglótica ântero-posterior predominante no grupo de
estudo pode demonstrar a tensão psicológica expressa na voz e o descontrole do
retorno auditivo da voz falada. As alterações vocais podem passar despercebidas,
podendo ser uma manifestação física das alterações psíquicas que o paciente
apresenta diante das dificuldades de compreensão e integração com o seu
ambiente familiar e sócio-cultural. Cavadas (1998), avaliando o processamento
auditivo de pacientes com nódulos vocais, observou dificuldade no controle de
freqüência e intensidade no uso da voz associada à falhas nos processos de
decodificação. As lesões laríngeas decorrentes do mau uso ou por aumento da
tensão laríngea, como os nódulos vocais e fenda triangular médio-posterior, tanto
avaliadas isoladamente como em conjunto, não demonstraram significância
estatística neste estudo. Na literatura há relato da presença de desajustes
psicoemocionais, expressos por hiperatividade ou quietude, associados às
dificuldades de compreensão e expressão verbal, queixas comuns nos pacientes
com DPA (CHERMAK; MUSIEK, 1997). O controle auditivo deficitário associado
ao uso inadequado da voz podem levar a lesões organofuncionais (CAVADAS,
1998), cujo tratamento requer mudanças funcionais no uso da voz e do
comportamento do indivíduo como um todo. A observação deste fato deve estar
presente na avaliação clínica diária, visto que a prevenção é muito mais rápida e
eficiente que o tratamento nas disfonias infantis (BEHLAU, 1997). Modificar um
padrão já estabelecido é mais difícil que impedir o seu estabelecimento.
Foi observada a falta de detecção pelos responsáveis e pelos pacientes
de alterações vocais, mesmo quando existiam achados de alterações laríngeas
no exame fibroscópico e na voz percebidas pelo avaliador, tanto no grupo de
estudo como no grupo controle. No grupo de estudo, os problemas relacionados à
66
compreensão podiam ser mais importantes e urgentes de serem resolvidos e a
disfonia ter sido relegada ao segundo plano. Porém, faz pensar que a cultura de
nossa população não considere o abuso vocal infantil ou mesmo a rouquidão
como doença na infância e que os sintomas, apesar de perceptíveis, sejam
menosprezados (BEHLAU et al., 1997). Seriam interessantes pesquisas que
abordassem esta percepção em nossa população, assim como nossa incidência
destas lesões a fim de propor a orientação e prevenção da disfonia infantil em
nossa região.
Por atingir a percepção, integração e manifestação das respostas
comunicativas interpessoais é imprescindível que o paciente com DPA seja
avaliado como um todo. Sugerem-se estudos para o estabelecimento da
causalidade relacionando o DPA com os achados encontrados neste estudo,
assim como a influência que o controle destas variações e suas conseqüências
possam ocasionar nos pacientes com DPA no decorrer da sua reabilitação.
67
8 CONCLUSÃO
As alterações na via aérea superior podem influenciar na gênese e
manutenção do DPA.
Pacientes com DPA apresentam maior ocorrência de sintomas
relacionados à via aérea superior (ronco, respiração oral, infecções)
do que pacientes com processamento auditivo normal.
Pacientes com DPA apresentam maior ocorrência de alterações no
exame físico (hipofuncionalidade da musculatura perioral, otoscopia
alterada e padrão respiratório misto) do que pacientes com
processamento auditivo normal.
Pacientes com DPA apresentam maior ocorrência de edema
mucoso, secreção purulenta no cavum, desvio septal severo e
alterações do óstio faríngeo da tuba auditiva na avaliação
nasofibroscópica do que pacientes com processamento auditivo
normal.
É imprescindível a realização de nasofibrolaringoscopia em
pacientes com DPA.
É fundamental a avaliação vocal em pacientes com DPA.
68
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76
APÊNDICE A - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
( Baseado na Resolução no196 de 10/10/1996 do Conselho Nacional de Saúde)
ESTUDO: ACHADOS NASOFIBROSCÓPICOS EM PACIENTES COM DISTÚRBIOS DO PROCESSAMENTO AUDITIVO Prezado Sr(a):
Seu filho (a) foi selecionado(a) para participar da pesquisa intitulada Achados
nasofibroscópicos em pacientes com distúrbio do processamento auditivo, sob
minha responsabilidade, a ser apresentado como plano de dissertação de mestrado ao
Curso de Pós-graduação em Neurociências e Biologia Celular da Universidade Federal
do Pará. Sabemos que perdas auditivas, mesmo de grau leve, e ainda que por somente
um período de tempo, podem interferir na entrada de informação para o sistema nervoso
central (cérebro), o qual processa esta informação e permite que ela seja compreendida.
Sabemos também que as alterações nas vias aéreas superiores (estruturas que vão
desde o nariz até a garganta) tais como rinites, sinusites, aumento da adenóide e das
amigdalas podem alterar o ouvido médio (porção mais interna do ouvido) devido a
comunicação entre eles, através da tuba auditiva (canal que liga o ouvido ao nariz). Este
estudo se faz necessário para verificar os achados nasofaríngeos (região do nariz até a
garganta) encontrados em pacientes com alterações da compreensão no cérebro do som
e correlacionar a ocorrência destas alterações com a intensidade dos distúrbios de
compreensão do som.
Para tal, será respondido pelos pais ou parentes responsáveis pelo paciente,
com a ajuda do pesquisador, um questionário abordando fatores que facilitam a
alteração do processamento auditivo (compreensão do som) e sintomas associados às
alterações das vias aéreas superiores (nariz até a garganta). Será examinado o ouvido,
nariz e garganta do paciente, seguido de videonasofibrolaringoscopia flexível (aparelho
com luz que permite olhar com nitidez e aumento as estruturas do nariz) após o uso de
anestésico tópico (lidocaína 2% spray, para que não tenha dor no exame).
Comitê de Ética em Pesquisa do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal do Pará (CEP-
CCS/UFPA)-Complexo de Sala de Aula/CCS – sala13-Campus Universitário, no 01, Guamá - CEP 66075-
110- Belém -PA. Telefone/fax: (091) 32018028 Email: [email protected]
77
Estes exames são utilizados na avaliação otorrinolaringológica de rotina e não
trazem risco de vida ou à saúde.
Você terá acesso ao profissional responsável pela pesquisa para o
esclarecimento de eventuais dúvidas. No caso de alguma dúvida ou consideração sobre
ética da pesquisa, entre em contato com o Comitê de Ética em Pesquisa do Centro de
Ciências da Saúde da Universidade Federal do Pará, situado no Complexo de Sala de
Aula/CCS – sala14-Campus Universitário, no 01, Guamá, Belém, telefone (91) 3201-8028,
ou com a Professora Gisele Vieira Hennemann Koury na Travessa Dom Romualdo de
Seixas 1395, Umarizal, Belém, telefone (91) 8145-9336 / 3241-8000.
Garantimos a retirada do consentimento a qualquer momento, assim como
deixar de participar do estudo sem qualquer prejuízo. As informações serão analisadas
em conjunto e fica garantido o seu sigilo, não sendo divulgada as identificações dos
participantes. A participação neste projeto não tem objetivo de submeter o participante a
um tratamento, bem como não acarretará qualquer ônus pecuniário (necessidade do
paciente pagar) com relação aos procedimentos médico-clínico-terapêuticos efetuados no
estudo.
Os participantes têm direito de serem mantidos atualizados sobre os
resultados que sejam de conhecimento do pesquisador. Não há despesas pessoais para
os participantes e nem compensação financeira relacionada a sua participação. Qualquer
despesa será absorvida pelo responsável pela pesquisa.
CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Estou ciente do compromisso do pesquisador de utilizar dados do material
coletado somente para pesquisa e que poderão ser divulgados em meios científicos
(congressos, revistas, artigos, etc...). Declaro estar suficientemente informado a respeito
do que li ou foi lido para mim descrevendo o estudo.
Fica claro também que a participação é isenta de despesas e de
compensação financeira e que não oferece risco de vida ou saúde.
Comitê de Ética em Pesquisa do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal do Pará (CEP-
CCS/UFPA)- Complexo de Sala de Aula/CCS – sala13-Campus Universitário, no 01, Guamá - CEP 66075-
110- Belém -PA. Telefone/fax: (091) 32018028 Email: [email protected]
78
Eu,...................................................................,profissão.............................,resid
ente e domiciliado à...........................................................................portador da cédula de
identidade,RG........................................, e inscrito no CPF/MF..........................................
nascido em .../.../..., abaixo assinado(a) concordo de livre e espontânea vontade em
participar deste estudo. Poderei retirar meu consentimento a qualquer momento, antes ou
durante o mesmo sem penalidade, prejuízos ou penas de qualquer benefício que eu
possa ter adquirido. Caso desejar, poderei pessoalmente tomar conhecimento dor
resultados desta pesquisa.
( ) Desejo conhecer os resultados desta pesquisa
( ) Não desejo conhecer os resultados desta pesquisa
_________________________________________
Assinatura do responsável
Data: ______/______/______
Testemunha 1:
Nome/RG/Telefone
Testemunha 2:
Nome/RG/Telefone
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntária o consentimento livre e esclarecido
deste participante neste estudo.
_______________________________________
Gisele Vieira Hennemann Koury – Médica Otorrinolaringologista - CRM 6384 Professor Substituto do DCI /CCS/UFPA
(pesquisador responsável)
Data: ______/______/______
Comitê de Ética em Pesquisa do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal do Pará (CEP-
CCS/UFPA)- Complexo de Sala de Aula/CCS – sala13-Campus Universitário, no 01, Guamá - CEP 66075-
110- Belém -PA. Telefone/fax: (091) 32018028 Email: [email protected]
79
APÊNDICE B- QUESTIONÁRIO E EXAME FÍSICO
Nome:___________________________________idade:____ Sexo: F ( ) M ( ) Presença de queixas referentes à: coriza ( ) sonolência ( ) respiração oral ( ) espirros ( ) ronco ( ) obstrução nasal ( ) rouquidão ( ) outros:_______________________________ otites ( ) ____vezes/ano sinusite ( ) ____vezes/ano outras infecções:_______________________________ Doenças crônicas associadas: asma ( ) rinite ( ) cardíaca ( ) pulmonar ( ) Alteração visual ( ) Qual:___________ Outros:_________________________ Problemas neurológicos:_______________________________________________ Problemas psiquiátricos / psicológicos:____________________________________ Exame físico: Face: dolicocefalia ( ) musculatura perioral hipofuncionante ( ) Oclusão: classe I ( ) classe II ( ) classe III( ) mordida aberta anterior( ) mordida cruzada ( ) apinhamento dentário ( ) Palato duro: normal ( ) ogival ( ) Palato mole: fissura submucosa ( ) úvula bífida( ) Amigdala palatina: Grau de obstrução: normal – grau I ( ) leve –grau II ( ) moderado-grau III ( ) severo –grau IV( ) Otoscopia: normal ( ) opacidade timpânica( ) retração timpânica ( ) Padrão respiratório (espelho de Altmann): nasal( ) oral( ) mista( )
80
APÊNDICE C – AVALIAÇÃO NASOFIBROSCÓPICA DVD no. ______ Nomenclatura utilizada para completar as lacunas: ( D ) direita; ( E ) esquerda; ( A ) ambos os lados Grau de obstrução: normal: < 25% de obstrução; leve: 25 a 50% de obstrução; moderado: entre 51 a 75% de obstrução; severo: >75% de obstrução. 1 – Mucosa: palidez: ( ) edema: ( ) 2 - Secreção: cor: hialina ( ) brancacenta ( ) amarelada ( ) outras:_________ local: meato comum ( ) meato inferior ( ) meato médio( ) óstio da tuba auditiva ( ) meato superior ( ) cavum( ) 3 - Septo: centrado ( ) desviado ( ) grau: leve( ) moderado( ) severo( ) 4 – Corneto inferior: normal( ) hipertrofia leve( ) hipertrofia moderada ( )hipertrofia severa( ) 5 – Óstio faríngeo de tuba auditiva: edema ( ) secreção( ) lesões obstrutivas: adenóide ( ) outras:____________________________ 6 – Coana: hipertrofia de adenóide: leve ( ) moderada( ) severa( ) pólipo ( ) atresia de coana( ) hipertrofia da cauda do corneto inferior( ) outras:_____________________________________________ 7 – Fechamento velofaríngeo: completo ( ) incompleto( ) 8 – Laringe: nódulos ( ) pólipo ( ) outras alterações:____________________ fenda: dupla ( ) triangular médio-posterior( ) constrição: glótica( ) supraglótica( ) latero-lateral ( ) anteroposterior( )
81
ANEXO A – AVALIAÇÃO AUDIOLÓGICA
IDENTIFICAÇÃO Nome: ______________________________________Data: ___/___/______
Idade: ___ anos Nascimento: __/__/__ Escolaridade: ____Série___Grau
Preferência manual: ( ) D ( ) E
Endereço:___________________________________Fone:_____________
Solicitante:____________________________________________________
AVALIAÇÃO AUDIOLÓGICA BÁSICA
AUDIOMETRIA
O.D. O.E.
LOGOAUDIOMETRIA
Índice de Reconhecimento de Fala (IRF) SRT Orelha Direita Orelha Esquerda OD
% dB Masc. O.E.
% DB Masc. O.D.
OE
Monossílabos
Com Gravação Dissílabos Monossílabos
Sem Gravação Dissílabos Cabina Acústica ANSI 3.1. (1991) Audiômetro Midimate / Madsen modelo 622 Clinical Última Calibração_ / / _
82
IMITANCIOMETRIA
Imitanciometro ZA – 42
Complacência Estática OD OE
Pressão OM (daPa) Complacência (volume) (ml) Posição Neutra (ml) + 200 daPa(ml)
Tipo de Curva OD - OE -
REFLEXO ESTAPEDIANO ACÚSTICO
Orelha Direita Orelha Esquerda Limiar Aferência
D Contra Diferença
D Aferência
D Ipsi Freq. (HZ)
Limiar Aferência E Contra
DiferençaE
AferênciaE Ipsi
500 1000 2000 4000
2. TESTE DO PROCESSAMENTO AUDITIVO 2.1. TRIAGEM DO PROCESSAMENTO AUDITIVO
2.1.1. Protocolo de Ramos, D.C.B.L. adaptado de Pereira e Schochat (1997a) A -Teste de sequencialização sonora
Memória seqüencial não-verbal (sons instrumentais)
Resultado: Referência: > 6 anos – acertos : 2/3
Memória seqüencial verbal (sílabas)
Resultado: Referência: acertos: 2/3
B – Teste de localização sonora (cinco direções)
Resultado: Referência: acertos: 4/5
C – Teste Dicótico de Dígitos
Integração binaural
Resultado: Referência: 5/6a DC: 81% EC: 74%; 7/8a DC: 85% EC: 82%;
9/10a DC=EC: 90%; >11a DC=EC: 93%.
83
D- Comportamento durante a avaliação: Apresentou dificuldades para compreender as solicitações Sim ( ) Não ( ) Apresentou dificuldades de orientação (direita/esquerda) Sim ( ) Não ( ) Movimentou-se excessivamente durante o teste Sim ( ) Não ( ) Manteve-se atento durante o teste Sim ( ) Não ( ) É lento para responder Sim ( ) Não ( )
2.1.2. Protocolo de Araújo, F.C.R.S. adaptado de Pereira e Schochat (1997a)
TESTE ACERTO REFERÊNCIA1 (< 8 ANOS) REFERÊNCIA1 (≥ 8 ANOS) CAT.
Localização Sonora 4/5 4/5 Decod.
Memória Seqüencial para sons não verbais 3anos(1/3); 4anos(2/3);
6anos(2/3) 2/3 Organ.
Memória Seqüencial para sons verbais 2/3 2/3 Organ.
PSI / SSI
4anos (Monótica) F/R=+10 ≥ 80% (frases). 5anos (Monótica) F/R= 0 ≥ 80% ; F/R = - 10 ≥ 70%
5anos (Dicótica) F/R=-40 > 90%
Monótica F/R=0 ≥ 80%; F/R = - 10 ≥ 70%
Dicótica F/R=-40 > 90% (frases)
Cod.
Fala com ruído Branco F/R = +15
≥ 90% (Norm.); 80-89% (Lev.); 60-79%(Mod.); <60% (Sev.)
F/R = +10 ≥ 70% (Norm.); 80-89%(Lev.);
60-79%(Mod.); <60% (Sev.)
Decod. Cod.(Fig)
Dicótico não Verbal Atenção Livre OD=OE: 11 ou 12 acertos
Atenção Livre OD=OE: 11 ou 12 acertos
EDD=EDE 23 ou 24 acertos
Prosód.
Dicótico de Dígitos 5/6a DC: 81% EC: 74%
7/8a DC: 85% EC: 82% 9/10a DC=EC: 90%
>11a DC=EC: 93% Decod.
SSW 6a DC: 70% EC: 55%
7a DC: 75% EC: 65%
8a DC: 80% EC: 75%
>9a DC=EC: 93% 80-89% (Lev.); 60-79%(Mod.);
<60% Sev.)
Separação binaural ; Memória auditiva
Fala Filtrada ≥ 70% Decod.
Fusão Binaural ≥ 80% Desenv. Auditivo
1Fonte: adaptado de Pereira e Schochat (1997a). (Cód.): Codificação; (Decod.): Decodificação; (Organ.): Organização; (Prosód.): Prosódia; (Desenvolv. Auditivo): Desenvolvimento auditivo; (Fig): Uso de Figuras como forma de avaliar a integração das informações sensoriais auditivas com informações sensoriais não auditivas; F/R: relação entre a intensidade da fala e do ruído. OD: orelha direita; OE: orelha esquerda; DC: direita competitiva; EC: esquerda competitiva; EDD: estímulos dicóticos à direita; EDE: estímulos dicóticos à esquerda.
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