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MUNDANÇAS NO ÍNDICE DE DESEMPENHO DA

SAÚDE SUPLEMENTAR - IDSS

CMB XII Congresso Nacional das Operadoras Filantrópicas de Planos de Saúde

São Paulo, 21 de junho de 2017

Objetivos do Programa de Qualificação

Operadoras - IDSS

Estímulo à Qualidade Setorial

Avaliar o desempenho das ops por meio de indicadores

Reduzir a assimetria de informação entre o consumidor e a ops, oferecendo > poder de

escolha

Conferir comparabilidade com outros sistemas de saúde

Induzir o setor no sentido da consecução das diretrizes da ANS

Diretrizes consideradas na reformulação

Foco em indicadores que apontem para a qualidade

Revisão de críticas, pré-requisitos, metas, ponderações e fórmulas de cálculo

Previsão de divulgação no site da ANS com uma linguagem mais amigável para o beneficiário

Revisão das ponderações entre as dimensões, reduzindo o peso da Dimensão IDGR

Induzir o setor no sentido da

consecução das diretrizes da ANS

Participação do setor

Foram realizadas Reuniões internas e externas com os vários atores do setor

6 entidades contribuíram com sugestões para o IDSS 2018 (Ano-Base 2017), totalizando 55 contribuições

http://www.ans.gov.br/p

articipacao-da-

sociedade/camaras-e-

grupos-tecnicos/grupo-

tecnico-do-programa-

de-qualificacao-de-

operadoras-idss-ano-

base-2017

PRINCIPAIS

ALTERAÇÕES

RN 423 de 2017 que altera a RN 386 de 2015 IN DIDES 68 de 2017, que altera a IN DIDES 60 de 2015

Programa de Qualificação das Operadoras

Alteração nos normativos

Obrigatoriedade da OPS divulgar os resultados do PQO no seu site a cada ano:

IDSS geral e de cada uma das dimensões

Até 30 dias após a divulgação pela ANS

Divulgação do link do Programa no Portal da ANS.

Previsão de Multa - RN 124 pela não divulgação dos dados ou divulgação de forma diversa da previsão na regulamentação.

Alteração nos normativos

Previsão da Pesquisa de Satisfação do Beneficiário - Pontuação-base na Dimensão IDSM (0,25)

A pesquisa é voluntária

Deve ser realizada de acordo com Diretrizes previstas em Documento Técnico publicado no site da ANS.

Alteração do peso das dimensões

Alteração dos pré-requisitos para elegibilidade do programa.

Alterações: Número de Indicadores ano-base 2017 e Ponderações das Dimensões

Indicadores por Dimensão

Ano-base 2015 Ano-base 2016 Ano-base 2017

Pontuação Base IDSS de 9 a 15%

(OPS Acreditada)

- - 1

1 – IDQS 7 8 11

2 – IDGA 13 10+1 06

3 – IDSM 5 4 06

4 - IDGR 4 5 05

Totais 29 27+1 29

Dimensão Ponderação atual – RN 386/2015

Ponderação

1 – IDQS 25% 30%

2 – IDGA 25% 30%

3 – IDSM 25% 30%

4 - IDGR 25% 10%

Alterações nos Pré-requisitos: Falta de Regularidade ou Inconsistência de Dados

DIOPS

• Não envio de 1 ou + trimestres até 30/abr.

• Todos os indicadores que utilizam dados do DIOPS – Nota Zero

SIB

• Não envio de 1 ou + meses até 30/abr. e/ou se o Índice de Qualidade Cadastral do SIB < 20%

• Todos os indicadores que utilizam dados do SIB – Nota Zero

TISS

• Não envio de um ou mais meses até 30 de abril e/ou Taxa de completude do TISS x DIOPS < 30%

• Todos os indicadores que utilizam dados do TISS – Nota Zero

Novos Indicadores IDQS + Nomenclatura Simplificada

Nomenclatura Simplificada

Indicador Peso

Selo de Qualidade Programa de Operadora Acreditada - Pontuação Base no IDSS da OPS de acordo com o Nível de Acreditação obtido (I-0,15; II-0,12; III-0,09)

PONTUAÇÃO BASE NO IDSS

Parto Adequado 1.1 - Proporção de Parto Cesáreo 3

Atenção ao Pré-Natal 1.2 - Taxa de Consultas Pré-Natal 2

Preventivo de câncer de colo do útero

1.3 - Taxa de Citopatologia Cérvico-Vaginal Oncótica 2

Fratura em Idosos 1.4 - Taxa de Internação por fratura de fêmur 2

Cuidado Integral do Idoso 1.5 - Razão de Consultas Médicas Ambulatoriais com Generalista/Especialista para idosos

3

Cuidado da Criança até os 4 anos 1.6 - Taxa de Consultas Médicas Ambulatoriais com Pediatria (até 4 anos) 2

Cuidado ao Diabético 1.7 - Taxa de Hemoglobina Glicada (entre 19 e 75 anos) 3

Prevenção da Cárie 1.8 - Proporção de Procedimentos Preventivos em Saúde Bucal – CÁRIE 2

Cuidados com a Gengiva 1.9 - Proporção de Procedimentos Preventivos em Saúde Bucal – PERIONDOTIA

2

Promoção da Saúde e Prevenção de Doenças dos Clientes

1.10 - Programa de Promoção da Saúde e Prevenção de Riscos e Doenças - Bônus 10% ou 15%

BÔNUS IDQS

Participação do Plano de Saúde em Projetos de Qualidade

1.11 - Participação em Projetos de Indução da Qualidade da ANS - Pontuação Base 0,15

PONTUAÇÃO BASE IDQS

Selo de Qualidade

Ano Base 2016 Ano Base 2017

Indicador 4.5 - Programa de Operadora Acreditada Programa de Operadora Acreditada - Pontuação Base no IDSS da OPS de acordo com o Nível de

Acreditação obtido (I-0,15; II-0,12; III-0,09)

Fórmula de cálculo

(Pontuação Base + IDGR)≤ 1 (Pontuação Base + IDSS)≤ 1

Meta - -

Pontuação - Nível I - Pontuação Base no IDSS da OPS em 0,15 Nível II - Pontuação Base no IDSS da OPS em 0,12 Nível III - Pontuação Base no IDSS da OPS em 0,09

Peso Pontuação base 0,5 Depende do nível

1.1 Parto Adequado


Indicador 1.1 Proporção de Parto Cesáreo 1.1 - Proporção de Parto Cesáreo


Meta Resultado ≤ 45%. Redução de 10% em relação ao ano anterior ou

resultado ≤ 45%.

Pontuação Pontua zero: Resultado for ≥ 90%.

Pontua 1: Resultado ≤ 45%. Demais resultados: Pontuação Escalonada

Pontua zero: redução ≤ 5% ou Resultado ≥80% Pontua 1: redução ≥ 10% em relação ao ano

anterior ou Resultado ≤ 45%. Demais resultados: Pontuação Escalonada

Peso 3 3

1.2 Atenção ao Pré-Natal


Indicador Novo Indicador 1.2 - Taxa de Consultas Pré-Natal


-

Meta - A meta é atingir pelo menos 7 (sete) consultas de pré-natal

durante a gravidez.

Pontuação - Pontua zero: Resultado ≤2 Pontua um: Resultado ≥ 7

Demais resultados: Pontuações Escalonadas

Peso - 2

1.7 Cuidado ao Diabético


Indicador Novo Indicador 1.7 - Taxa de Hemoglobina Glicada

(entre 19 e 75 anos)


-

Meta -

A estimativa de diabéticos foi retirada do VIGITEL (média dos 3 últimos anos)

Apresentar taxa maior ou igual a 2 exames de hemoglobina glicada por benef. univocamente

identificado com diabetes mellitus e idade entre 19 e 75 anos, no período considerado.

Pontuação - Pontua zero: Resultados ≤ 0,20 Pontua um: Resultados ≥ 2,00

Demais Resultados: Pontuação Escalonada

Peso - 3

Novos Indicadores IDGA + Nomenclatura Simplificada


Indicador Peso

Renal Crônico 2.1 - Sessões de Hemodiálise Crônicas por Beneficiário 1

Médico de Referência do Idoso

2.2 - Taxa de Consultas médicas ambulatoriais com generalista por Idosos

2

Acesso a Urgência e Emergência

2.3 - Índice de Dispersão Combinado de Serviços de Urgência e Emergência 24 horas

1

Consulta com dentista 2.4 - Taxa de Primeira Consulta ao Dentista por Beneficiário por ano

1

Acesso ao Dentista 2.5 - Índice de Dispersão Combinado da Rede Assistencial Odontológica

1

Qualidade de Hospitais/Laboratórios e Profissionais de Saúde

2.6 - Frequência de Utilização de Rede de Hospitais, SADT e Consultórios com Atributo de Qualidade

1

2.1 Renal Crônico

Resultado do cálculo Pontuação

Hemodiálise = 0 0

Hemodiálise abaixo parâmetro e SUS OK

escalonada entre 0 e 1

Hemodiálise abaixo parâmetro e SUS ALTO

Pontuação - 20%

Hemodiálise acima parâmetro e SUS ALTO

Pontuação - 10%

Hemodiálise acima parâmetro e SUS BAIXO

1

Hemodiálise = nº sessões / Benef SUS = Ressarc. SUS Hemod. / Befef

Parâmetro: 0,065: (41,7/100.000 dialíticos) * (3 sessões por semana *52 semanas no ano) prevalência de 41,7 pacientes em hemodiálise crônica convencional por 100.000 beneficiários (Ref.: 49,9/100.000 Inquérito Brasileiro de Diálise Crônica da Sociedade Brasileira de Nefrologia , 2013)

Não se aplica se Benef < 2.000

2.1 Renal Crônico

-

0,01000000

0,02000000

0,03000000

0,04000000

0,05000000

0,06000000

0,07000000

1

18

35

52

69

86

10

3

12

0

13

7

15

4

17

1

18

8

20

5

22

2

23

9

25

6

27

3

29

0

30

7

32

4

34

1

35

8

37

5

39

2

40

9

42

6

44

3

46

0

47

7

49

4

51

1

52

8

54

5

56

2

57

9

59

6

61

3

63

0

64

7

66

4

68

1

69

8

71

5

73

2

74

9

76

6

78

3

80

0

81

7

83

4

85

1

86

8

Distribuição da Taxa de Ressarcimento de Hemodiálise ao SUS por Operadora

P80 = 0,005674

Tx Ressarcimento SUS = Nº eventos utilização de hemodiálise/Benef

Nº ventos tratados com estimativa baseada no histórico de

Ressarcimento - % de deferimentos e indeferimentos de recursos em primeira

e segunda instância baseada em série histórica (3 últimos anos) definida por

operadora.

2.1 Renal Crônico

Ano Base 2016 Ano Base 2017 Indicador Novo Indicador 2.1 - Sessões de Hemodiálise Crônicas por Beneficiário


-

Meta -

Apresentar um número de sessões de hemodiálise crônica superior a 0,052 sessões por beneficiário por ano, ou seja, cerca de 80% do valor esperado de 0,065 sessões por beneficiário

por ano, e apresentar ressarcimento ao SUS próximo de zero. Para fins deste indicador, considerou-se como alta tx de ressacimento ao SUS para hemodiálise

uma taxa estimada acima de 0,005674 ao ano de ressarcimento.

Pontuação -

Pontua zero: Resultado = 0;

Pontua 0< V <1: 0 < Resultado < 0,052 e Taxa de utilização do SUS < 0,005674;

Pontua (0< V <1) * 0,8: 0 < Resultado < 0,052 e

Taxa de utilização do SUS ≥0,005674;

Pontua 0,9: Resultado ≥ 0,052 e Taxa de utilização do SUS ≥0,005674

Pontua Um: Resultado ≥ 0,052 e

Taxa de utilização do SUS < 0,005674

Peso - 1

Novos Indicadores IDSM + Nomenclatura Simplificada


Indicador Peso

Solidez do seu Plano de Saúde

3.1 - Índice de Recursos Próprios 3

Resolução de Queixas do cliente

3.2 - Taxa de Resolutividade de Notificação de Intermediação Preliminar

2

Reclamações Gerais do Cliente

3.3 - Índice Geral de Reclamações (IGR) 1

Preço do Plano de Saúde 3.4 - Proporção de NTRPs com valor comercial da Mensalidade Atípicos

1

Satisfação do Cliente/Paciente

3.5 - Pesquisa de Satisfação do Beneficiário - Pontuação base 0,25

PONTUAÇÃO BASE IDSM

Gestão Financeira ativa 3.6 -Autorização prévia anual para movimentação da carteira de títulos e valores mobiliários - Bônus 10%

BÔNUS IDSM

3.5 Satisfação do Cliente/Paciente


Indicador Novo Indicador 3.5 - Pesquisa de Satisfação do Beneficiário -

Pontuação base 0,25


- Definido em documento técnico os requisitos mínimos, os

critérios de auditoria, divulgação e manutenção dos dados da pesquisa

Meta - Realizar a Pesquisa de Satisfação de Beneficiários e encaminhar o link da divulgação dos resultados até 30 de abril de cada ano

subsequente ao ano -base

Pontuação - Pontuação Base no IDSM de 0,25

Peso - 0,25

Novos Indicadores IDGR + Nomenclatura Simplificada


Indicador Peso

Qualidade do Dados de Cadastro do Cliente

4.1 - Índice composto de Qualidade Cadastral (SIB) 2

Utilização do SUS por Cliente de Plano de Saúde

4.2 - Taxa de utilização do SUS 1

Qualidade da Informação em Saúde enviada para a ANS

4.3 - Razão de Completude do Envio dos Dados do Padrão TISS (razão TISS)

2

Relacionamento do Plano de Saúde com Hospitais/Laborátórios e Profissionais de Saúde

4.4 - Proporção de Glosas de Pagamento a Prestadores de Serviços de Saúde

1

Qualidade dos dados do Diagnóstico

4.5 - Proporção de Diagnósticos inespecíficos nos eventos de internação preenchidos nas Guias TISS (BÔNUS 10%)

BÔNUS IDGR

4.2 Utilização do SUS por Cliente de Plano de Saúde


Indicador Novo Indicador 4.2 - Taxa de utilização do SUS


-

Meta - Resultado da OPS inferior ao valor correspondente ao

Percentil 80 (P80)

Pontuação - Pontua zero: OPS posicionada acima do P97,5

Pontua um: OPS posicionada abaixo do P80 Pontua escalonada: demais resultados

Peso - 1

4.3 Qualidade da Informação em Saúde Enviada para a ANS


Indicador 4.4 - Razão de Completude

do Envio dos Dados do Padrão TISS (razão TISS)

4.3 - Razão de Completude do Envio dos Dados do Padrão TISS (razão TISS)


Meta - A meta anual é atingir um resultado igual a 1,0 no

período considerado.

Pontuação - Pontua zero: Resultado < 0,5 ou >1,1

Pontua um: 0,9 ≤ Resultado ≤ 1,1 Demais Resultados: Pontuação escalonada

Peso Bônus 10% 2

Estudo dos pesos Contribuição relativa no IDSS

Nome Simplificado do Indicador Peso MH+OD MH Selo de Qualidade Parto Adequado 3 4,29% 5,29% Atenção ao Pré-Natal 2 2,86% 3,53% Preventivo de câncer de colo do útero 2 2,86% 3,53% Fratura em Idosos 2 2,86% 3,53% Cuidado Integral do Idoso 3 4,29% 5,29% Cuidado da Criança até os 4 anos 2 2,86% 3,53% Cuidado ao Diabético 3 4,29% 5,29% Prevenção da Cárie 2 2,86% 0,00% Cuidados com a Gengiva 2 2,86% 0,00% Promoção da Saúde e Prevenção de Doenças dos Clientes BÔNUS Participação do Plano de Saúde em Projetos de Qualidade PONT. BASE Renal Crônico 1 5,00% 6,00% Médico de Referência do Idoso 2 10,00% 12,00% Acesso a Urgência e Emergência 1 5,00% 6,00% Consulta com dentista 1 5,00% 0,00% Acesso ao Dentista 1 0,00% 0,00% Qualidade de Hospitais/Laboratórios e Prof. de Saúde 1 5,00% 6,00%

Nome Simplificado do Indicador Peso MH+OD MH Solidez do seu Plano de Saúde 3 12,86% 12,86% Resolução de Queixas do cliente 2 8,57% 8,57% Reclamações Gerais do Cliente 1 4,29% 4,29% Preço do Plano de Saúde 1 4,29% 4,29% Satisfação do Cliente/Paciente PONT. BASE Gestão Financeira BÔNUS Qualidade do Dados de Cadastro do Cliente 2 3,33% 3,33% Utilização do SUS por Cliente de Plano de Saúde 1 1,67% 1,67% Qualidade da Informação em Saúde enviada para a ANS 2 3,33% 3,33% Relacionamento do Plano de Saúde com Hospitais/Laborátórios e Profissionais de Saúde

1 1,67% 1,67%

Qualidade dos dados do Diagnóstico BÔNUS

Estudo dos pesos Contribuição relativa no IDSS

Pontuação do IDSS

Nota final da dimensão = (nota da dimensão X bônus)

+ pontuação base

IDSS

= nota final da dimensão X peso da dimensão

Pesquisa de Satisfação de Beneficiários

Planejamento

Coleta de dados

Relatório com os resultados

Auditoria Independente

Publicação do Relatório de Pesquisa e Parecer da Auditoria

Pesquisa de Satisfação de Beneficiários Prazos e Regras Gerais

Prazos:

-A partir de Julho do ano-base: realização da pesquisa

-Até 30/abril do ano seguinte ao ano-base: publicação dos resultados no sítio da OPS e envio à ANS Regras Gerais: -Não pode haver brindes/incentivos para resposta ao questionário -Beneficiários (identificados pelo CCO) > 18 anos idade

Pesquisa de Satisfação de Beneficiários Questionário

Pesquisa de Satisfação de Beneficiários Planejamento

•Responsável técnico da pesquisa (Estatístico - CONRE) elabora a Nota Técnica da Pesquisa contendo o plano amostral:

• tamanho da amostra, estratos, representativa geograficamente e por produto, sexo e FE • estimadores, erro amostral, IC • tipo de coleta: carta, tel, internet, e-mail

•Representante legal da operadora é solidário no planejamento e na elaboração de toda a pesquisa •Assinatura do Termo de Responsabilidade do Representante Legal e do Responsável técnico da pesquisa •O Responsável técnico pode ser funcionário da operadora ou terceirizado (PF ou PJ)

Pesquisa de Satisfação de Beneficiários Coleta de dados/condução da pesquisa

A pesquisa de satisfação de beneficiário é realizada com a amostra definida pelo Responsável Técnico, obedecendo os critérios estabelecidos na Nota Técnica e as perguntas e diretrizes mínimas estabelecidas pela ANS no documento técnico. Deve-se:

•Citar a ANS •Gravar só com consentimento explícito •Garantir a preservação da privacidade dos dados

Pesquisa de Satisfação de Beneficiários Relatório com os resultados

Realizado sob a supervisão do Responsável técnico da pesquisa e obedecendo os critérios e diretrizes mínimas estabelecidas pela ANS:

•Identificação do Responsável Técnico e da empresa (se couber) •População amostrada •Taxa de resposta (identificando “questionário concluído”, “benef. não localizado” ou “benef. nffão aceitou participar” com a identificação do CCO •Análise descritiva dos quesitos •Tabela com medidas de variabilidade estatística por quesito •Conclusão

Pesquisa de Satisfação de Beneficiários Auditoria Independente

•O processo de realização da pesquisa, compilação dos dados e o relatório da pesquisa deverão ser submetidos a auditoria independente externa à operadora

•O relatório e o parecer de deverão seguir os critérios e diretrizes mínimas estabelecidos no documento técnico:

•Declaração de inexistência de conflito de interesses •Relatório com os procedimentos de auditoria •Identificação •Aderência da pesquisa •Fidedignidade do relatório e das respostas •Conclusão

•O auditor independente deverá obedecer os critérios de independência estabelecidos pela ANS no documento técnico.

Pesquisa de Satisfação de Beneficiários Publicação e Pontuação

A operadora deve divulgar em seu site: • O relatório final da pesquisa • O parecer de auditoria independente

Comunicar à ANS a realização da Pesquisa e disponibilizar o link de acesso do seu site

Cumprido todos os requisitos estabelecidos pela ANS neste documento técnico, a operadora recebe a pontuação base de 0,25 no cálculo na dimensão correspondente do IDSS - IDSM

Site – Dados do PQO

http://www.ans.gov.br/perfil-do-setor/dados-e-indicadores-do-setor/dados-do-programa-de-qualificacao-de-operadoras


































Importância da qualidade de dados do TISS

Importante atentar ao correto preenchimento das informações nos sistemas da ANS:

CBO - Classificação Brasileira de Ocupação (TISS)

CNS – Cartão Nacional de Saúde (SIB)

CCO – Código de Controle Operacional (SIB)

Códigos TUSS (TISS)

CID’s inespecíficas (TISS)

Perspectivas

Indicadores mais voltados à qualidade que atendimento à regulação;

Maior indução do mercado - diretrizes da ANS;

Insumo nas ações de monitoramento e fiscalização da ANS, potencializando o trabalho integrado de análise e monitoramento do setor

Possibilidade de indicação de novos desafios regulatórios;

Análise integrada dos dados da saúde suplementar, visando qualidade e maior articulação das informações

41

Obrigada!

42

4.4 Relacionamento do Plano de Saúde com Hospitais, Laboratórios e Profissionais de Saúde


Indicador

Novo Indicador 4.4 - Proporção de Glosas de Pagamento a

Prestadores de Serviços de Saúde


-

Meta - Apresentar percentual de glosas = 0%

Pontuação

-

As operadoras serão classificadas nas faixas por meio de percentis (Pα) e a pontuação atribuída da seguinte forma:

Pontua zero: Posição da OPS a partir do P85 Pontua um: Resultado = 0

Pontuação escalonada: Resultado > 0 ou Resultado < P85

Peso - 1

mundanÇas no Índice de desempenho da saÚde ... - … · diretrizes consideradas na...

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