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Modelo de instilación intra-traqueal de jugo gástrico en la rata: curso temporal de las alteraciones histológicas

JOAQUÍN ARAOS B.*, RAFAEL CONTRERAS L.*, ANDREA CUTIñO A.*, MANUEL MENESES C.** y GISELLA BORZONE T.*

Intra-tracheal instillation of gastric juice in the rat: time course of histological changes

Introduction: Aspiration of gastric content is associated with a wide range of clinical conditions (acute lung injury, severe interstitial pneumonia or bronchiolitis obliterans following lung transplan-tation). Objective: To study the course of histological alterations in a model of intra-tracheal instilla-tion of gastric juice in rats. Methods: Anesthetized rats were euthanized at different times: 4, 12 and 24 hours and 4 and 7 days after intratacheal (IT) instillation of gastric juice. Animals that were not intervened served as controls. The right inferior lobe was studied (H-E) and a histological injury score was given according to a recently published score system. Results: Between 4-24 h an inflammatory-hemorragic pattern with bronchiol-centric distribution was characterized by a large proportion of neutrophils in both alveoli and interstitium, alveolar fluid accumulation, proteinaceous material and few hyaline membranes. Between 4 and 7 days, mononuclear cells were more prevalent, the hemorrhagic component disappeared, the percentage of abnormal bronchioles was significantly reduced and there was organization of the alveolar infiltrate, with Masson bodies, granulomas and giant cells associated with gastric juice particles. Conclusions: In rats, IT instillation of gastric juice induces diffuse alveo-lar damage that evolves towards an early granulomatous interstitial pneumonia along with lax fibrous tissue. Knowledge of the temporary course of the pulmonary responses helps to the understanding of the consequences of the several clinical conditions that favor gastric content aspiration.

Key words: Aspiration, animal model, histological score, rat lung.

Resumen

Introducción: La aspiración de contenido gástrico se asocia con diversas condiciones clínicas (daño pulmonar agudo, neumonía intersticial severa o bronquiolitis obliterante post-trasplante). Ob-jetivo: Estudiar el curso de las alteraciones histológicas en un modelo de instilación intra-traqueal (IT)de jugo gástrico en ratas. Métodos: Ratas anestesiadas recibieron vía IT jugo gástrico de un pool obtenido previamente. Los animales fueron sacrificados a las: 4, 12 y 24 h y 4 y 7 días post-instilación. Animales sin intervención sirvieron como controles. El lóbulo inferior derecho fue estudiado (H-E) para la asignación de un puntaje de daño histológico de acuerdo a un sistema de puntuación recientemente publicado. Resultados: Entre 4-24 h se observó un patrón inflamatorio-hemorrágico de distribución bronquíolo-céntrica, con predominio de neutrófilos intersticiales y alveolares, edema, material protei-náceo alveolar y escasas membranas hialinas. Entre los 4 y 7 días, se observó predominio mononuclear y desaparición del componente hemorrágico, se redujo significativamente el porcentaje de bronquíolos afectados y se observó organización del infiltrado inflamatorio, con cuerpos de Masson, granulomas y células gigantes asociadas a partículas del jugo gástrico. Conclusiones: En ratas, la instilación IT de jugo gástrico induce daño alveolar difuso que progresa hacia una neumonía intersticial granulo-matosa temprana con tejido fibroso laxo. El conocimiento del curso de la respuesta pulmonar en este modelo, contribuye a comprender las posibles consecuencias de las condiciones clínicas que favorecen la aspiración de contenido gástrico.

Palabras clave: Aspiración, modelo animal, puntaje histológico, pulmón de rata.

Financiamiento: Proyecto Fondecyt 1120943.

* DepartamentodeEnfermedadesRespiratorias,PontificiaUniversidadCatólicadeChile.** InstitutoNacionaldelTórax.Santiago,Chile.

Rev Chil Enf Respir 2014; 30: 7-14

tRabajo oRIgInal

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J. ARAOS B. etal.

Introducción

Laaspiracióndecontenidodigestivoseasociaconunampliorangodeposiblesefectosclínicos,que van desde respuestas leves e inespecíficasa condiciones graves y potencialmente fatalescomoeldistrésrespiratorioagudo,laneumoníaaspirativasevera,lasbronquiectasias,lafibrosispulmonar y la bronquiolitis obliterante que sepresentaenalgunospacientessometidosa tras-plantedepulmón1-5. Elcontenidodigestivosusceptibledeaspirarse

alpulmóntienediversoscomponentesentreloscuales están el ácido clorhídrico, las partículasde alimento, las enzimas digestivas como lapepsinayotras,elmucusysustanciaspresentesen el duodeno que pueden pasar al estómago(proteasas y sales biliares), por lo que el dañopulmonar resultante puede variar dependiendodelaproporciónenqueseencuentrecadaunodeestos componentes6. El desarrollo de modelos animales para el

estudio de las alteraciones pulmonares en res-puestaalaaspiracióndecontenidodigestivoesfundamentalparacomprenderlapatogénesisdeeste proceso7.Desdequeelaño2000elmodelode fibrosis pulmonar inducido por bleomicinadejódeserconsideradocomomodelodefibrosispulmonaridiopática,noexisteunmodeloanimalpara estudiar esta enfermedad8.Dadalaelevadaprevalenciadereflujogastro-esofágicoproximalconaltaprobabilidaddeaspirarsealavíaaéreaenlospacientesconfibrosispulmonaridiopática,unmodeloexperimentaldeaspiraciónpodríaserdegranutilidad.Engeneral,laestandarizacióndelosmodelos

dedañopulmonaragudoescompleja.Sehanesta-blecidodirectricesgeneralesparaintentargenerarmodelosquesean,porunlado,comparablesentresí,peroqueademástenganvalorensuaplicaciónclínica9.Untrabajorecienteindicaquelaevalua-ciónhistológicadeldañopulmonaresunaspectocríticoaconsiderarenunmodeloexperimental.Sinembargo,enfatizaalmismotiempoladificul-tadquesegeneraalhomologarlasmetodologíasy,porconsecuencialosresultados,deunestudiocon otro9.Enrepuestaaesto,losautoresproponenunsistemadepuntajehistológicoparaevaluareldañopulmonaragudopordistintosagentescausa-les.Estepuntajehasidoutilizadoenalmenosdospublicaciones10,11.Unadesventajadeestepuntajeesquecarecedeuncomponenteparalaevalua-cióndelarespuestapulmonarsub-aguda.Frente a estas interrogantes, nuestro objetivo

fueevaluarelcursotemporaldelasalteracioneshistológicaspulmonaresenunmodelodeinstila-

ciónintra-traqueal(IT)deunadosisúnicadejugogástricoenratas,utilizandoelsistemadepuntajerecientemente publicado9 con algunas modifi-cacionesparapermitir laevaluaciónde laetapasiguientealdañoagudoenunintentodeestable-ceruncontinuoentrelasalteracionespulmonaresagudasysub-agudasqueeventualmentepuedenllevaraldesarrollodeunprocesodecicatrizaciónanormal.

Métodos

1. AnimalesElestudioserealizóenratasadultasdelaes-

pecie Sprague-Dawley(305±19DSgdepeso)deacuerdoaunprotocoloaprobadoporelCo-mitédeÉticayBienestarAnimaldelaPontificiaUniversidadCatólicadeChile.

2. Obtención de un pool de jugo gástricoTreintaratasfueronanestesiadasconunasolu-

cióndexilazina:ketamina(10:75mg/kgdepeso)administrada por vía intraperitoneal. Se realizóunaincisiónenlalíneamediadelabdomensupe-rior,paraexponerelestómagoylaporciónpro-ximaldelduodeno.Despuésdeligaraniveldelaunióngastroduodenal,serealizóunagastrotomíaysedrenóeljugogástrico.Estesedepositóenuntuboestérilparaluegoserfiltradoatravésdeunamembranaconporosde100μm(BDFalconMR).El jugo gástrico obtenido se congeló a -70° Cparasuutilizaciónposterior.Unavezfinalizadalaoperación,yaúnbajoanestesia,losanimalesfueron sacrificadosmediante exanguinación.ElpH de este poolfuede1,0ylaconcentracióndepepsinade2mg·ml-1.

3. Instilación IT del jugo gástrico Bajo el mismo protocolo anestésico, varios

gruposdeanimalesfueronestudiados.Cadaani-malfuecolocadoenunaplataformaquepermitíamantener elevado el tórax e hiperextendida lacabeza.Seutilizóunotoscopio(WelchAllynMR)paravisualizarlascuerdasvocaleseinstilardu-rantelainspiracióneljugogástrico(0,5ml)conla ayuda de una bránulamodificada de aproxi-madamente20Gconectadaauna jeringa.Paraasegurarqueladosisdejugogástricoa instilarentrararealmenteenlatráquea,elcatéterorotra-quealseposicionóantesde lacarinautilizandoreferenciastopográficas.Losanimalesserecupe-raronespontáneamentedelaanestesia.

4. Grupos de estudioEstos estuvieron dados por el tiempo al que

losanimalesfueronsacrificadospost-instilación:RJ4h:4horas(h)(n=5),RJ12h:12h(n=5),


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MODELO DE ASPIRACIóN DE JUGO GáSTRICO

RJ24h:24h(n=4),RJ4d:4días(d)(n=10),RJ7d: 7d (n = 6). Animales sin intervenciónsirvierondecontrol(RJC).Lospulmonesfueronextirpadosenbloqueyellóbuloinferiordelpul-mónderecho(LID)fuefijadoenformalinapor2a3díasaunapresiónde20cmH2O,paraluegoserembebidoenparafina,cortadoy teñidoconH-E para su evaluación histológica. Para cadaLIDse realizaron4cortesparasagitales,conelobjetivodeevaluarzonascercanasalavíaaéreayalasuperficiedelpulmón.

5. Análisis histológicoCada corte fue evaluadopor el patólogodel

grupodeinvestigación(MMC)pormediodeunsistemadepuntuacióndedañopulmonaragudorecientementepublicado,modificadoparaincor-porarelementosdedañosub-agudo9.LaTabla1muestraelsistemadepuntuaciónparacadaunode losparámetrosevaluados.Brevemente,cadaplaca(4poranimal)fueanalizadaparaevaluarelcomponenteagudoysub-agudoqueseesperabaencontraryluegoseobtuvounpromediodelas4placas. Alrealizaresteanálisiselpatólogonoes-tabaajenoaltiempodeevolucióndelasmuestrasqueevaluó.Estudiospreliminaresmostraronunadistribuciónperibroncovasculardeldañopor loquealsistemadepuntajeanteriorseleincorporólaevaluacióndelporcentajedebronquíoloscom-prometidos en relación al total de bronquíolosobservadosenlaplaca.Para cuantificar la inflamación se realizó un

conteoaleatoriodelascélulastantoanivelintra-alveolar como intersticial identificando el tipocelularpredominanteparacadatiempo.Sebuscóademás la presencia de membranas hialinas ymaterialproteináceoenlosespaciosalveolares.Para laevaluacióndelengrosamientoseptal,secomparóelgrosordeltabiquedeunalvéolonor-

malconeldeltabiquealveolarmásafectadoenlaplaca.Paraevitar incluir tabiquesfalsamenteengrosadosdebidoauna inadecuadaexpansiónpulmonar, solamente se compararon unidadesalveolares que estuvieran apropiadamente ex-pandidas.ConrespectoaloscuerposdeMassony granulomas (incluyendo en estos a célulasgigantes), se les asignó la categoría SI cuandoexistía almenos uno en la placa yNOcuandonoseobservóninguno.Losvaloresseinformancomolafraccióndeanimalesquepresentócuer-posdeMassonygranulomasenrelaciónaltotaldeanimalesevaluadosencadatiempo.

6. Análisis estadístico Seutilizóanálisisdevarianzaporelmétodode

Kruskal-Wallis.Losresultadosseexpresancomomedias±1DS,considerándosesignificativounvalordep<0,05.Seutilizóelprogramaestadís-ticoGraphPadPrism6.

Resultados

EnlasFiguras1y2seobservanloshallazgoshistológicos más relevantes para los diferentestiemposevaluadosenesteestudio.En la Figura 3a se observa el porcentaje de

bronquíolos quepresentan infiltrado intersticialperibronquiolar(inflamatorio-hemorrágicoentre4y24h,einflamatorio-granulomatosodespuésdelas24h).Elporcentajedebronquíoloscom-prometidosesde54-75%entrelas4y24hycaealos4y7d,perosemantieneporsobreelgrupocontrol(30%).LaFigura3bmuestraelpuntajedeengrosamientodeltabiquealveolar,quealcanzaelpuntajemáximodurantetodoelperíodoeva-luadodespuésdelas4h.LasFiguras4aybmuestranelpuntajedein-

flamaciónintra-alveolareintersticial.Elpuntajedeinflamaciónsemantuvoelevadoentrelas4hylos7d.Sinembargo,eltipocelularpredominantecambiódepolimorfonuclearneutrófiloamononu-clearentrelas24hylos4d.LaFigura4cmuestraelpuntajedemembranas

hialinas.Seobservaunaumentosignificativoalas12h,mientrasquealas4y24hyalos4y7dnoseobservandiferenciasconelgrupocontrol.LaFigura4dmuestraelpuntajedematerialpro-teináceointra-alveolar.Esteessignificativamentemayorentrelas4y24hycaeavalorescontrolalos4y7días.Con respecto a la formacióndegranulomas,

estos se observan en casi un 100%de los ani-malesentrelos4y7días(Figura5a).Aligualqueparagranulomas,entrelas4y24hnoseob-servancuerposdeMasson(Figura5b).Estosse

tabla 1. Sistema de puntaje de daño pulmonara)

PuntajeParámetros de daño agudo 0 1 2A.Infiltradoalveolar 0 1 a 5 > 5B.Infiltradointersticial 0 1 a 5 > 5C.Membranashialinas 0 1 a 10 > 10D.Materialproteináceo 0 1 a 10 > 10E.Engrosamientoseptal <2x 2xa4x >4x

b)Parámetros de daño sub-agudo CategoríaG. Cuerpos de Masson Presente AusenteH.Granulomasycélulasgigantes Presente Ausente


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Figura 1. Cambios histológicos en elpulmóndelarataalas4,12y24hdes-puésdelainstilaciónintra-traquealdejugogástrico.Tinciónconhematoxili-na-eosina.Aumentode40xalaizquier-day100xaladerecha.Seobservauninfiltradoinflamatorio-hemorrágicoconabundantematerialproteináceodedis-tribuciónperibronquiolarcontendenciaalaconfluenciadeáreasinflamatoriasvecinas(flechas),enespecialalas24h.

Figura 2. Cambios histológicos en elpulmóndelarataalos4y7ddespuésdela instilaciónintra-traquealdejugogástrico. Tinción con hematoxilina-eosina.Aumentode40xalaizquierday de 100x a la derecha.A los 4 y 7díasdestacalaaparicióndecuerposdeMasson,granulomasycélulasgigantesmultinucleadas y la organización delexudado inflamatorio con zonas defibrosis(flechas)enlasáreasperibron-quiolares.

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Figura 3. a) Porcentaje de bronquíolosafectados; b) Puntaje de engrosamientodel septum alveolar. Valores expre-sados como media ± 1DS. *p < 0,05,***p<0,001,****p<0,0001,comparadoconelcontrol.

Figura 4. Puntaje obtenido para: a) in-flamación intra-alveolar; b) inflamaciónintersticial; c) presencia de membranashialinas,y d) presenciadematerialpro-teínaceo.Valoresexpresadoscomomedia±1DS.*p<0,05,****p<0,0001,com-paradoconelcontrol.

Figura 5. a) Fracción de muestras conpresenciadegranulomasrespectodeltotalde muestras; b) Fraccióndemuestrasconpresencia de cuerpos de Masson respecto deltotaldemuestras.Valoresexpresadoscomo media ± 1 DS. ****p < 0,0001,comparadoconelcontrol.Lafotosupe-riorderechacorrespondeaungranulomamientras que la foto inferior derechamuestra un cuerpo de Masson.



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hacenaparentesalos4y7díasconfrecuenciasdepresentación similares a lodescritopara losgranulomas.LaFigura6resumedeformaesquemáticala

duración y magnitud relativa de los hallazgoshistológicosmásrelevantes.

Discusión

Elestudiodelasalteracioneshistológicasin-ducidasenelpulmónporeljugogástricoinstila-doporvíaITpermiteestablecerunasecuenciadealteracionesque:a)seiniciaconloqueseconocecomo daño alveolar difuso (DAD) localizadoa la región peribronquiolar, con aumento de lapermeabilidad alvéolo-capilar e infiltración porcélulasinflamatoriasqueengruesanelintersticioyocupanelespacioalveolar;b)continúaconunpatróndeneumoníaenorganizaciónconforma-cióndecuerposdeMassonyc)evolucionaaunpatrón de neumonía intersticial granulomatosacon células gigantes multinucleadas de distri-buciónperibronquiolaryfocosdetejidofibrosolaxo.La literatura existente es controversial res-

pecto a las consecuencias pulmonares de laaspiración12,13. Existen estudios que intentanaproximarsealtemaexaminandoelefectodelainstilacióndeácidoclorhídricoanivelpulmonar.UnestudioenratasencontróquelainstilacióndeácidoclorhídricoaunpHsimilaraldelcontenidogástrico,producealteracioneshistológicasseme-jantesalasencontradasenlasprimerashorasennuestroestudio (incluyendoedema,hemorragiaalveolar e inflamación de predominio neutrofí-lico)13.Porotrolado,estudiosmásrecienteshanevaluadodeformaseparadaelefectodedistintoscomponentes del jugo gástrico (ácido y partí-culasdealimento libresdeácido),encontrandoqueeldeterminanteprincipaldeldañopulmonar

seríaelcontenidodelmaterialparticulado,másque la acidez12. Las alteraciones histológicasobservadas como efecto de las partículas en eltrabajo deDowning y cols., fueron similares alasencontradasenlaetapasub-agudadenuestromodelo(neumoníaintersticialconformacióndegranulomasycélulasgigantesmultinucleadas)12. Enbasealosefectosdiferentesdelosdistintoscomponentesdeljugogástrico,losautorescon-cluyenqueesprobablequelasconsecuenciashis-tológicasdelaaspiraciónagudaseandistintasdelasqueseobservanconlaaspiracióncrónica,demodoquelasalteracioneshistológicasagudasde-penderíandelcontenidoacídico,mientrasquelascrónicasdelapresenciadematerialparticulado12. Losescasos trabajosdisponiblesen la litera-

turaqueabordanelefectodeljugogástricoenelpulmónadolecendelproblemadeestudiarsólolasetapasrelativamentemástardías(1semana),sinevaluarelefectoenlasprimerashoras,loquepermitiríaentendercomolasalteracionespreco-ces evolucionan a alteraciones crónicas12,14. En nuestroestudio,laevaluaciónhistológicaseriadanos permitió demostrar claramente la interde-pendenciaexistenteentrelasalteracionesagudasysub-agudasqueocurrenluegodelaaspiraciónde jugo gástrico. Knight y cols.6, observaronqueeldañoproducidoporelcomponenteácidodetermina una respuesta pulmonar difusa que,histológicamente,comienzaalas6h,peroqueseautolimitaa48hpost-instilación,mientrasquelainstilacióndematerialparticuladosinácidogene-raunarespuestalevementemástardía,peroqueseperpetúa,generandounpatróngranulomatosoquecomienzaa las48h.Además,ellosencon-traronquelainstilacióndeunamezcladeácidoconmaterialparticuladoescapazdegenerarundañohistológico sinérgico.Sibiennosotrosnoevaluamosladiferenciaentrealdañoasociadoalainstilacióndeácidoydematerialparticulado

Figura 6. Esquema que resume el cursotemporaldelasalteracionespulmonarespost-instilación intra-traqueal de jugo gástrico,elaborado en base a los puntajes obtenidosparacadaparámetroconrespectoalpuntajemáximoposible.

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por separado, sí confirmamos que, utilizandoun jugo gástrico completo, se genera un dañoagudoconlascaracterísticasdeDADqueluegoevolucionahaciaunpatrónorganizativoydetipogranulomatoso.Porlotanto,nuestrosresultadosmuestranquelafasegranulomatosaderivadeunarespuesta inicial correspondiente al diagnósticode DAD y que no son entidades independientes. Existe evidencia que permite establecer un

posiblevínculopatogénicoentrelaaspiracióndecontenidogástricoylageneracióndeenfermeda-despulmonarescrónicascomoneumoníagranu-lomatosabronquíolo-céntricayfibrosispulmonaridiopática(IPF)2,15.Porejemplo,sehavistoqueenpacientesconneumoníagranulomatosadetipobronquíolo-céntricadelargadataycondiagnós-ticoconcomitantedereflujogastro-esofágico,laterapiaanti-reflujoesefectivaendeteneryrever-tirlaenfermedadpulmonar15.Estaasociaciónhasido recientemente sugerida para pacientes conIPF, entidad clínica que se asocia con una altaprevalencia de reflujo gastro-esofágico proxi-mal,conelevadaprobabilidaddeseraspiradoalpulmón15.El hallazgode que el engrosamientoanormaldelseptumalveolarpersistióhastalos7días,sumadoalaabundantepresenciadecuerposdeMasson (nódulos de tejido intraluminal conun estroma de soporte fibroblástico y célulaspleomórficasensu interior)16en lasvíasaéreasterminales indica laexistenciadeun fenómenodetipoproliferativo.Elsignificadoquesepuedeatribuir al hallazgo de los cuerpos de Massonenesteestudio,esquepermitiríaninferirquelaaspiraciónde contenidogástricodeterminaunarespuestainflamatoriaagudaqueconduciríaaunpatrónorganizativoconcuerposfibrosos (Mas-son)quealteranlaarquitecturapulmonarnormal.Basadosestrictamenteenestemodelo,esim-

posibledeterminarsiestosanimaleshabríanevo-lucionadohaciauncuadromásgrave,encasodehaberlosevaluadomástardíamente.Sinembargo,yaúnsiestenofueraelcaso,nuestrosresultadossonalentadoresenlabúsquedadeestablecerunmodelo para estudiar fibrosis. Los granulomassonagregadosdecélulasmultinucleadasgigantesquerodeanalmaterialextraño.Sehapostuladoquesilaenfermedadgranulomatosaseperpetúaeneltiempo,elpasosiguienteseríalaacumula-cióndefibroblastosalrededorydentrodelgranu-loma,estableciéndoseeventualmente lafibrosiscomotal17.Losmacrófagos,célulaspredominan-tesen laestructuradelgranuloma,soncapacesdeliberarnumerososmediadoresquemodulanlafuncióndelosfibroblastos,incluyendoaTNFα,TGFB-1,IL-1β,entreotros17. Lautilizacióndelpuntajehistológicosugerido

porMatute-Belloycols9,fueútilparaevaluarlafaseagudadeldaño.Sinembargofuenecesariomodificarlo.Unaspectoincluidoennuestropun-tajefuelaevaluacióndelosbronquíolosafecta-dosrespectodeltotal.Esteaspectofueclaveenla evaluacióndel daño inducidopor instilacióndejugogástricodebidoaqueladistribucióndelasalteracionesfuepredominantementeperibron-quiolar.Por otro lado, el puntaje deMatute-Bello y

cols9, otorga pesos relativos a cada parámetroevaluado,yentregafinalmenteunpuntajeúnicoque es un continuo entre 0 y 1. En nuestro estu-dioevaluamoscadaparámetrocomounpuntajeindependiente y comparamos a los grupos porcadaunodeestosparámetros.Unpuntajeúnicoeintegrativodetodoslosparámetrosevaluadosesimportantecomoherramientaparacompararglo-balmenteentregruposestudiadosyentreestudiosdediferentesautores,mientrasquelapuntuacióndeparámetrosindividualesesútilparacuantificaryasídiscriminaraquellosaspectosmásafectadosyrelevantesdeestudiarparacadamodelodein-juriapulmonarparticular.El puntaje observado para la formación de

membranas hialinas fue relativamente bajo, in-clusoenlasetapasinicialesdelarespuestapul-monar.Lasmembranashialinassonconsideradascomo la marca histológica distintiva del dañopulmonaragudo.Esposiblequelasratastenganunacapacidadlimitadaparaformarmembranashialinas,dadoquesehadescritoqueestasestruc-turasnoseobservanfrecuentementeenmodelosmurinos9.Sibienesposiblequenuestrosistema,en comparación al propuesto porMatute-Belloycols9,pudieraestarsubestimandolapresenciademembranashialinas(puestoqueensuestudiola presencia de más de una membrana hialinaporcampoobservado,recibeelpuntajemáximomientrasqueenelnuestrosoloaquellasmuestrasconmásde10membranas reciben tal puntaje)estoespocoprobable.Ensuestudio,losautoresincluyen laobservaciónde sólo5 camposparadeterminarlapresenciaoausenciademembranashialinas,mientras que en el nuestro, si bien elpuntodecorteparaotorgarunpuntajemáximoesmayor,seobservótodalaplacaynosolamentecamposaisladosdeéstaenbuscademembranashialinas.Laevaluacióndeldañoenetapasposteriores

a los 4 días requiere complementar el puntajeparadañopulmonaragudoconotroqueevalúelaformacióndegranulomasycuerposdeMasson.A diferencia de la metodología utilizada paraevaluarlosaspectosagudosdenuestromodelo,ladescripcióndelaetapasub-agudafuecualitativa.



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Estosedebióprincipalmentealdesconocimientodelascaracterísticasdeestafaseprevioaldiseñodelsistemadepuntaje.Enestudiosfuturosseránecesario cuantificar en cada corte histológicoelnúmerodegranulomasycuerposdeMasson.En conclusión, este estudio es relevante por

variosmotivos.Enprimer lugar,demuestraquelasalteracionesgranulomatosasobservadasafinesdelaprimerasemanaseoriginandeunarespuestainicialaguda,histológicamentediferente,ycom-patibleconeldiagnósticodeDAD.Demostramosasí, una continuidadquevincula al daño agudoconelsub-agudo,sugiriendolaposibilidaddequeexistanefectossimilaresenelserhumano.Ense-gundolugar,losresultadosindicanque,apesardequeselogróunmodelodeneumoníaintersticialgranulomatosatempranaynodefibrosis,esfacti-bleesperarquelainstilaciónrepetidayfrecuentede jugo gástrico conduzca a alteraciones másseverasqueeventualmentellevenalaformaciónde cicatrización pulmonar anormal. Por último,la modificación del puntaje de daño pulmonaragudodeMatute-Belloycols.9, incluyendocri-teriosdeevaluaciónde ladistribucióndeldaño(porcentaje de bronquiolos afectados versus eltotal)ydeparámetroscualitativosparaevaluarlarespuestapulmonarensufasesub-agudapodríaseraplicableaotrosmodelosdeinjuriapulmonardedistribuciónbronquíolo-céntrica.

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Correspondencia a:Dr.JoaquínAraosB.DepartamentoEnfermedadesRespiratorias,FacultaddeMedicina,PontificiaUniversidadCatólicadeChile.Marcoleta350.Santiago,Chile.Email:[email protected]

J. ARAOS B. etal.


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