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Um homem de 45 anos, com historia de consumo abusivo de alcool,

e levado ao servico de emergencia queixando-se de nauseas, vomito e dor

abdominal. Ele estava bebendo ha cinco dias, quando esses sintomas se

manifestaram. Nao tinha outra historia medica nem estava tomando outras

substa ncias ou medicacoes.

Durante o exame fisico, ele cochilou na maca e podia ser facilmente

acordado. Nao ha febre, sua pulsacao e de 115 bpm, a pressao arterial e de

122/72 mmHg e a frequencia respiratoria e de 18 mpm. Seu halito exala um

forte odor alcoolico. Seus olhos estao vermelhos, porem anictericos, os

pulmoes estao limpos a ausculta e o coracao esta taquicardico, porem com ritmo

regular e sem nenhum murmurio audivel. O exame do abdome foi significativo

em termos de sensibilidade epigastrica leve, com sons intestinais hipoativos e

sem defesa muscular ou sensibilidade. Ele apresenta edema periferico e nao

tem deficits neurologicos focais.

Os exames laboratoriais iniciais mostraram valores de sodio em 145

mEq/L, potassio em 5 mEq/L, cloreto em 105 mEq/L e bicarbonato em 14 mEq/L,

com ureia de 43 mg/dL e creatinina de 1,5 mg/dL. A glicose serica e igual a 142

mg/dL. Um teste sorologico Acetest® resultou fracamente positivo para

cetonas. O exame de urina mostra cetonuria, porem ausencia de glicosuria,

de celulas e de cilindros ou cristais. O rastreio de farmacos na urina resultou

negativa, e o raio X abdominal mostrou um padrao normal de gases intestinais,

sem sinais de obstrucao.

Qual e o diagnostico mais provavel?

Qual deve ser o proximo passo?

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Resumo:

Um homem de 45 anos de idade com historia de consumo abusivo de

alcool e levado ao servico de emergencia, queixando-se de nauseas e vomito

apos estar bebendo ha muito tempo. Seu exame fisico foi significativo apenas

pela taquicardia e pela sensibilidade epigastrica leve. Os resultados mais

significativos dos exames laboratoriais foram os baixos niveis sericos de

bicarbonato, sugestivos do estado acidotico. O teste Acetest resultou fracamente

positivo para cetonas, porem a concentracao serica de glicose nao esta alta.

Diagnostico mais provavel: Cetoacidose alcoolica.

Melhor tratamento inicial: Infusao de dextrose a 5% em salina a 0,9%.

ANALISE

Objetivos

1. Saber como diagnosticar e classificar os disturbios acido-base simples.

2. Saber como calcular o hiato anionico (HA)* e como tratar as causas da

acidose associada ao HA elevado.

3. Conhecer as duas causas de acidose nao associadas ao hiato (perdas

de bicarbonato a partir do trato GI e acidose tubular renal).

4. Saber como diferenciar as formas salina- responsiva e salina-resistente

metabólica.

Consideracoes

O achado mais significativo deste caso e uma acidose evidente associada a um

HA elevado, que sera discutido posteriormente. Nesse paciente com historia de

alcoolismo, a cetoacidose alcoolica e mais provavel, mas tambem pode ser

considerada a possibilidade de ingesta de outras substancias (metanol,

etilenoglicol), seja de maneira incidental ou intencionalmente, que sao

Cetoacidose Alcoólica

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igualmente capazes de produzir achados laboratoriais semelhantes e, todavia,

mais serios ou ate fatais.

DEFINICOES

Hiato anionico (HA) [Na+] – [Cl–+ HCO3–]. Estimativa de anions nao

quantificados no plasma.

Hiato osmolar: A diferenca entre a osmolalidade serica medida e calculada.

Quando elevado (p. ex., > 10 mOsm), e sugestivo da existencia de uma

concentracao serica significativa de um soluto osmoticamente ativo adicional,

como o metanol ou etilenoglicol.

Hiato anionico urinario (HAU) = [Na+ + K+] na urina – [Cl–] na urina. Uma

esti- mativa da excrecao urinaria do ion amonio [NH4+]

ABORDAGEM CLINICA

Na fisiologia normal, o pH sistemico e mantido entre 7,35 e 7,45. Os

principais me- canismos homeostaticos sao respiratorios e renais. Sob

condicoes normais, a producao corporal de CO2 e relativamente estavel, e a

excrecao de CO2 pelo sistema respiratorio mantem a tensao arterial de CO2 em

torno de 40 mmHg. Os principais mecanismos renais de manutencao do pH

normal sao a reabsorcao do HCO3- filtrado no tubulo proximal e a excrecao de

NH4+ no tubulo distal. Perturbacoes em um desses sistemas provocam uma

alteracao compensatoria no outro sistema. Por exemplo, o desenvolvimento de

uma acidose metabolica estimularia o sistema respi- ratorio a aumentar a

ventilacao e a diminuir a PaCO2, de tal modo que a proporcao HCO3-:PaCO2 e,

assim, o pH seriam deslocados na direcao da normalidade, sem, contudo,

atingirem os valores normais. Os disturbios acido-base simples podem ser

classificados e compreendidos usando o pH, a PaCO2 e o HCO3- (ver Quadro

23.1).

Acidose metabolica

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Se a acidose metabolica estiver evidente, o primeiro passo na avaliacao

da causa e calcular o HA. O HA representa os anions nao quantificados

presentes no plasma, incluindo os fosfatos, sulfatos, anions organicos, bem

como as proteinas anionicas, como a albumina. O HA normal, em geral, vale de

10 a 12 mmol/L. Ao avaliar o HA, e preciso lembrar do papel exercido pelas

proteinas com carga. O HA calculado sera reduzido se os pacientes estiverem

hipoalbuminemicos, como na sindrome nefroti- ca (albumina anionica

diminuida), ou frente a niveis elevados de imunoglobulinas, como no mieloma

multiplo (paraproteinas cationicas aumentadas). As causas da aci- dose

metabolica com HA elevado estao listadas no Quadro 23.2.

A acidose lactica ocorre mais comumente no contexto de uma doenca

aguda em que ha perfusao tecidual precaria, como ocorre no choque septico,

insuficiencia cardiaca, anemia grave ou envenenamento, que afeta a distribuicao

de oxigenio para os tecidos ou a respiracao celular (monoxido de carbono,

cianeto). O objetivo do tratamento e corrigir a condicao subjacente. O

bicarbonato de sodio pode ser usado na acidemia grave (pH < 7,1).

A cetoacidose diabetica (CAD) e causada pela deficiencia de insulina

acom- panhada de aumento da lipolise e do metabolismo de acidos graxos, com

acumulo dos cetoacidos acetoacetato e beta-hidroxibutirato. O diagnostico e o

tratamento da CAD sao discutidos no Caso 43. Na cetoacidose alcoolica, a

ingesta reduzida de carboidratos diminui a secrecao de insulina, enquanto a

inibicao alcool-induzida da neoglicogenese leva a estimula cao da lipolise e

contribui para a maior formacao de cetoacidos, predominantemente o beta-

hidroxibutirato.

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O teste de reacao com nitroprussiato para deteccao de cetonas sericas

(Acetest®) consegue detectar o acetoacetato, mas nao detecta o beta-hi-

droxibutirato. Desse modo, a reacao com nitroprussiato pode ser apenas

fracamente positiva e isso pode subestimar o grau de cetose. Com o tratamento,

a medida que o paciente melhora, a formacao de acetoacetato e favorecida e,

assim, o grau de cetose medido pode parecer paradoxalmente ter piorado. Em

contraste com os niveis de glicose acentuadamente elevados na CAD, a

concentracao plasmatica de glicose na cetoacidose alcoolica pode estar baixa,

normal ou um pouco elevada.

Na cetoacidose alcoolica ou de jejum, o tratamento primario consiste na

administracao de solucoes de dextrose e salina. A dextrose aumentara a

secrecao de insulina e diminuira a lipo- lise, enquanto a salina ira repor os deficits

de liquido. As deficiencias de eletrolitos – como a hipofosfatemia, hipocalemia

ou hipomagnesemia – sao igualmente comuns e devem ser corrigidas. Em

alcoolicos, 100 mg de tiamina devem ser administrados antes de qualquer

solucao contendo glicose para diminuir o risco de precipitacao da

encefalopatia de Wernicke ou da sindrome de Korsakoff.

Frente a um paciente com acidose por HA elevado e historia social

sugestiva, e preciso considerar tambem a possibilidade de outras ingestas, como

metanol ou etilenoglicol.

O metanol e o etilenoglicol sao frequentemente encontrados em alta

concen- tracao nas solucoes descongelantes e anticongelantes automotivas,

fluido limpador de para-brisa e outros solventes. Podem ser ingeridos como

substituto do etanol, por acidente ou de modo intencional, como em tentativas

de suicidio. O metanol e metabolizado pela enzima alcool desidrogenase (ADH)

em formaldeido e acido formico, causando lesao ao nervo optico e ao sistema

nervoso central (SNC). O etilenoglicol e metabolizado pela ADH em glicolato,

glioxilato e oxalato, podendo causar insuficiencia renal aguda em resposta aos

danos induzidos nos tubulos pelo glicolato, alem de obstrucao tubular produzida

pela precipitacao de cristais de oxalato. Quando ha suspeita da ingesta de uma

dessas duas substancias, os ensaios laboratoriais diretos para sua deteccao

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normalmente estao indisponiveis. Por esse motivo, a presenca des- sas

substancias pode ser inferida por um hiato osmolal elevado. A osmolalidade

serica e determinada primariamente pelos solutos que podem ser medidos

diretamente: sodio, glicose e ureia.

Outros solutos nao medidos – especialmente as substancias de baixo

peso molecular, como o metanol – tambem afetam a osmolalidade. A osmola-

lidade serica pode ser calculada usando a seguinte formula:

SmOsm = (2 × [Na]) + [glicose, em mg/dL]/18 + [ureia em mg/dL]/6

Se a diferenca existente entre a osmolalidade serica medida diretamente

e a osmolalidade serica calculada for maior do que 10, entao a presenca de outro

soluto e suspeita. O proprio etanol em si pode ser medido diretamente na maioria

dos laboratorios, de modo que, para um paciente com suspeita de ingesta e

acidose por HA elevado, hiato osmolar elevado e niveis de alcool no sangue

baixos ou nulos, pode ser levantada a suspeita de ingesta de metanol ou

etilenoglicol. Havendo suspeita de etilenoglicol, tambem e possivel examinar a

urina quanto a presenca de cristais de oxalato. Para casos de ingesta de metanol

ou etilenoglicol, a terapia inclui a administracao de formepizol, um inibidor de

ADH que diminui a formacao de metabolitos toxicos.

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Acidose metabolica sem HA: As causas desse tipo de acidose estao listadas

no Quadro 23.3. Com as perdas de bicarbonato a partir do trato gastrintestinal

(GI) ou dos rins, ha uma elevacao da concentracao de cloreto que se aproxima

da queda ocorrida na concentracao de bicarbonato (acidose metabolica

hipercloremica) e, assim, o HA permanece normal. A maioria das causas GIs

pode ser revelada pela historia clinica (diarreia, drenagem do intestino delgado,

biliar ou pancreatica externa). Em pacientes com diarreia e hipocalemia, a

sintese renal e a secrecao de amonia sao estimuladas, causando o

tamponamento da urina com um pH > 5,5 (maior do que o esperado na acidose).

A acidose com pH urinario elevado resultante das perdas GIs (com alto teor de

NH4+) pode ser diferenciada da acidose tubular renal (ATR) (com baixa

concentra- cao de NH4+ na urina) pela avaliacao da excrecao urinaria de NH4+.

O NH4+ urinario nao pode ser medido diretamente, mas e possivel estima-lo por

meio do HAU.

Quando [Na + K] – [Cl] e negativa (normalmente -20 a -50 mEq/L),

entao o NH4+ urinario esta apropriadamente aumentado, sugerindo uma causa

GI ou ex- trarrenal da acidose. Quando o HAU e positivo, sugere o

comprometimento da excrecao de NH4+. As causas sao a ATR distal (tipo 1),

hipoaldosteronismo ou ATR de tipo 4. Em pa- cientes com nefropatia cronica, o

declinio da massa renal funcional tambem causa uma diminuicao proporcional

da excrecao de NH4+ renal. A ATR distal ou de tipo 1, em adultos, e mais

comumente causada por doencas autoimunes, como a sindrome de Sjogren ou

a artrite reumatoide.

Os pacientes apresentam pH urinario elevado e frequentemente

hipocalemia. A maioria dos pacientes tem hipocitraturia e hipercalciuria, por isso,

e comum haver calculos renais e nefrocalcinose. O tratamento, em geral, envolve

alcalinizacao e suplementacao de citrato com citrato de sodio ou de potassio

para normalizar o pH e prevenir a formacao de calculos. A ATR de tipo 4 e

resultante da disfuncao generalizada do nefron distal, sendo comumente

observada em pacientes com nefropatia diabetica. A baixa atividade de renina

plasmatica e um achado comum em pacientes diabeticos, o que leva ao

desenvolvimento de hipoaldosteronismo hiporreninemico. Os pacientes

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comumente apresentam hipercalemia e acidose metabolica hipercloremica. A

hipercalemia, em geral, e tratada a base de uma dieta com baixo teor de potassio

e uso de diureticos de alca ou diureticos tiazidicos.

Acidose respiratoria

A acidose respiratoria pode ser aguda ou cronica. A fisiopatologia

consiste na reducao das ventilacoes/minuto, com consequente elevacao da

PaCO2 e queda do pH. Ocorre adaptacao renal, com reabsorcao aumentada de

HCO3-. Em um estado compensado cronico, a concentracao de HCO3- aumenta

4 mmol/L a cada aumento de 10 mmHg na PaCO2.

A causa mais comum de acidose respiratoria aguda em pacientes

internados e a depressao respiratoria farmaco-induzida, acompanhada de

hipoventilacao, devido a acao de narcoticos, sedativos ou anestesia.

A causa mais comum de acidose respiratoria cronica e a doenca

pulmonar obstrutiva cronica (DPOC). Em muitos desses pacientes, a PaCO2

sofre elevacoes cronicas da ordem de 50 mmHg ou mais.

Alcalose respiratoria

Essa condicao e mais frequentemente aguda, associada ao aumento da

frequencia respiratoria e do volume corrente, com consequente queda aguda da

PaCO2 e elevacao do pH. Pode ser uma resposta a qualquer doenca causadora

de hipoxia, como a embolia pulmonar, mas tambem e observada, com

frequencia, como uma manifestacao do transtorno de ansiedade com

hiperventilacao. A hipocapnia causa diminuicao do fluxo sanguineo cerebral,

produzindo sintomas que se manifestam como sensacao de “cabeca vazia” ou

tontura. Com a alcalose aguda, a afinidade entre a albumina e o calcio aumenta,

de forma que uma quantidade maior de calcio se liga as proteinas. Os pacientes

entao podem ma- nifestar sintomas de hipocalcemia (entorpecimento perioral,

parestesias).

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Alcalose metabolica

A alcalose metabolica ocorre mais frequentemente quando ha perda de acido ou

producao endogena excessiva de HCO3- pelos rins. Sob condicoes fisiologicas

normais, o rim pode excretar quantidades bastante altas de HCO3- e, para que

uma alcalose metabolica seja mantida, e preciso que haja comprometimento da

capacidade renal normal de excretar o excesso de alcali.

Os rins retem o excesso de HCO3-, em vez de excreta-lo, nas seguintes

condicoes:

1. Hiperaldosteronismo, que aumenta a reabsorcao tubular de Na+ e HCO3-,

bem como a perda excessiva de Cl- na urina (cloreto urinario > 20 mEq/L).

2. Contracao do volume de liquido extracelular (LEC) e hipocalemia decorrente

de causas diversas (vomito, succao nasogastrica, diureticos), com consequente

aumento da secrecao distal de H+ (cloreto urinario < 10 mEq/L).

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Na primeira circunstancia, a correcao da alcalose metabolica exige o

tratamento da condicao subjacente (p. ex., aldosteronismo primario, estenose da

arteria renal, sindrome de Cushing). Esse tipo de alcalose e denominado

“cloreto-resistente” ou “salina-resistente”, significando que e impossivel corrigi-la

com a administracao de uma solucao de cloreto de sodio.

Na segunda circunstancia, a correcao da hipocalemia e a administracao

de solucao salina para restaurar o volume de LEC normalmente sao acoes

suficien- tes para reverter a alcalose. Essa alcalose e denominada “cloreto-

responsiva” ou “salina-responsiva”.

QUESTOES DE COMPREENSAO

23.1

Mulher de 34 anos vai a sua clinica para fazer um checkup. Sua unica

historia medica e de calculos renais recorrentes. Atualmente, esta assintomatica.

Os resultados dos exames laboratoriais mostram Na 136; K 3; Cl 110; HCO3-

16; creatinina 1; e glicose 110. O pH da urina e 6,5.

Qual e o diagnostico mais provavel dessa paciente?

A. Bulimia com hipocalemia cronica.

B. Ingesta de etilenoglicol com calculos de oxalato de calcio.

C. ATR distal (tipo 1).

D. ATR de tipo 4, decorrente de nefropatia diabetica.

23.2

Qual dos seguintes eletrolitos urinarios e mais util para estimar as condicoes do

volume de LEC de uma paciente com alcalose metabolica?

A. Na urinario.

B. Cl urinario.

C. Ureia urinaria.

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D. HA urinario.

23.3

Um homem de 59 anos e levado ao SE em estado de obnubilacao e incapaz de

relatar uma historia. Ele esta afebril e normotenso. Apresenta edema de disco

optico, e seu exame neurologico nao revelou deficit neurologico. Os resultados

dos exames laboratoriais incluem pH 7,25; PaCO2 23; Na 145; K 5,3; Cl 105;

HCO3- 10; ureia 54; creatinina 1,3 e glicose 80. A medida da osmolalidade se-

rica e 335 mOsm, e os niveis de alcool no sangue sao nulos. O exame de urina

mostrou ausencia de cristais. Qual e a causa mais provavel do estado mental

e da acidemia desse paciente?

A. Intoxicacao por etanol.

B. Acidente vascular encefalico agudo com hipoventilacao.

C. Intoxicacao por metanol.

D. Intoxicacao por etilenoglicol.

RESPOSTAS 23.1 C.

Ela apresenta acidose sem HÁ com urina alcalina, sugestiva de ATR. Pacientes

com ATR de tipo 1 sao propensos a hipocalemia, enquanto a ATR de tipo 4 esta

associada a hipercalemia. Com urina alcalina e hipercalciuria, os pacientes estao

predispostos a ter calculos de fosfato de calcio recorrentes. O vomito da bulimia

pode causar alcalose metabolica. O etilenoglicol causaria acidose por HA.

23.2 B.

O cloreto urinario e util para avaliar a volemia de pacientes com alcalose me-

tabolica e e usado para classifica-los em volume-depletados (Cl urinario baixo)

ou volume-repletos (Cl urinario alto). Se a concentracao de cloreto na urina

estiver baixa, a paciente e considerada responsiva ao cloreto, e a alcalose pode

ser corrigida com infusao de salina. O Na urinario nao e um bom indicador da

volemia, pois as perdas urinarias de HCO3- forcarao uma perda concomitante

de certa quantidade de Na.

12

23.3 C.

O paciente tem acidose metabolica por HA elevado. Ele apresenta um hiato

osmolal elevado, porem niveis de etanol indetectaveis. A intoxicacao mais pro-

vavel e por metanol, que e metabolizado em acido formico. Esse metabolito

toxico provoca alteracao do estado mental, depressao, papiledema, neurite

optica e acidose metabolica. A hipoventilacao causaria acidose respiratoria. O

etilenoglicol pode causar formacao de cristais de oxalato de calcio na urina.

Referência: Casos Clínicos em Medicina Interna