CONDUTAS NO IAM CONDUTAS NO IAM COM INSTABILIDADE COM INSTABILIDADE

ELELÉÉTRICATRICA

SSéérgio Luiz Zimmermannrgio Luiz Zimmermann

Mecanismos das ArritmiasMecanismos das ArritmiasNecrose e isquemia teciduaisNecrose e isquemia teciduais

AtivaAtivaçção do sistema nervoso autônomoão do sistema nervoso autônomo

DistDistúúrbios eletrolrbios eletrolííticosticos

DistDistúúrbios rbios áácido bcido báásicossicos

Aumento dos radicais livresAumento dos radicais livres

Aumento dos Aumento dos áácidos graxos livrescidos graxos livres

Alterações Hemodinâmicas

Freqüência cardíaca-Débito Cardíaco-Consumo de O2

Sincronismo atrial-15 a 25 % do DC- VDF 15%, PDF 29%- VS 35%

PrincPrincíípios e Objetivos do pios e Objetivos do TratamentoTratamento

CorreCorreçção das anormalidadesão das anormalidadesDistDistúúrbio eletrolrbio eletrolííticotico

DesequilDesequilííbrio brio áác.bc.báásicosicoHipoxemiaHipoxemia

AnemiaAnemiaIntox. digitIntox. digitáálicalica

Tratamento de doenTratamento de doençças as secundsecundáárias:rias:

PericarditePericarditeEmbolia PulmonarEmbolia Pulmonar

Pneumonia e outras infecPneumonia e outras infecççõesões

IndicaIndicaçções de intervenões de intervençção rão ráápida e eficaz :pida e eficaz :Comprometimento hemodinâmicoComprometimento hemodinâmicoComprometimento da viabilidade miocComprometimento da viabilidade miocáárdicardicaPredisposiPredisposiçção a arritmias malignas (FV;AS)ão a arritmias malignas (FV;AS)

FibrilaFibrilaçção Ventricularão VentricularTipos e Ocorrência Tipos e Ocorrência -- FV 1FV 1ariaaria -- sem falência de VEsem falência de VE

60% n60% nas 1as 1asas 4hs e 80% nas 14hs e 80% nas 1asas 12hs12hsFV 2FV 2ariaaria -- com falência de VE e choque cardiogênicocom falência de VE e choque cardiogênicoFV tardia FV tardia -- apapóós 48hs, infartos grandes e disf. vent.s 48hs, infartos grandes e disf. vent.

0

2

4

6

8

10

12

1965 1970 1975 1980 1985 1990Trabalhos Randomizados Controlados

Pcte

s com

FV

, %

FibrilaFibrilaçção Ventricularão VentricularFatores Predisponentes Fatores Predisponentes -- DistDistúúrbios de condurbios de conduçção intraventricularão intraventricular

IAM anteriorIAM anteriorTaqui sinusal persistenTaqui sinusal persistenteteFlutter atrialFlutter atrialFA precoceFA precoceInfarto de VD c/ MPInfarto de VD c/ MP

PrognPrognóóstico stico --GISSI 1 GISSI 1 -- FV 1FV 1ariaaria -- fase hospitalarfase hospitalar

-- igual apigual apóós altas altaFV 2FV 2ariaaria -- 40 a 60% na fase hospitalar40 a 60% na fase hospitalarFV tardia FV tardia -- vinculada a funvinculada a funçção de VEão de VE

e isquee isquemia recorrentemia recorrente

FibrilaFibrilaçção Ventricularão Ventricular

Profilaxia Profilaxia -- Antes Antes -- LidocaLidocaíínanaAtual Atual -- Incidência Decrescente FVIncidência Decrescente FV

BetabloqueadoresBetabloqueadoresCorreCorreçção de isquemia e ICCão de isquemia e ICCCorreCorreçção de eletrão de eletróólitos litos -- Hipo K+ (4,5 mEq/l)Hipo K+ (4,5 mEq/l)

Hipo Mg+ (2 mEq/lHipo Mg+ (2 mEq/l)Lidocaína -

Quando?

FibrilaFibrilaçção Ventricularão Ventricular

TratamentoTratamento•• Choque dessincronizado c/ 360JChoque dessincronizado c/ 360J•• Falha ou RecorrênciaFalha ou Recorrência

DeterioraDeterioraçção para assistolia ou AESPão para assistolia ou AESPAlteraAlteraçções gerais ões gerais -- hipoxemiahipoxemia

dist. eletroldist. eletrolííticoticodist. dist. áácidocido--bbáásicosico

Drogas Drogas –– epinefrinaepinefrinavasopressinavasopressinaamiodaronaamiodarona

SucessoSucessoxx

Tempo de Tempo de permanênciapermanência

RCP

Taquicardia VentricularTaquicardia Ventricular

TiposTiposTVNS TVNS -- >> 3 bat.vent.consecutivos c/ FC > 100 e c/ < 303 bat.vent.consecutivos c/ FC > 100 e c/ < 30””TVS TVS -- idem sidem sóó que c/ >30que c/ >30”” e repercussão hemodinâmicae repercussão hemodinâmica

PolimPolimóórficas (isquemia)rficas (isquemia)MonomMonomóórficas (fibrose miocrficas (fibrose miocáárdica)rdica)

Ocorrência e PrognOcorrência e PrognóósticosticoTVNS mono. ou poli. nas 1TVNS mono. ou poli. nas 1asas 12hs 12hs -- 67% 67% -- inalt. risco deinalt. risco de

mortalidade intramortalidade intra--hospitalar e tardia (no 1hospitalar e tardia (no 1oo ano)ano)TVS poli. TVS poli. -- 11asas 48hs 48hs -- mortalidade hospitalar 20% e a mortalidade hospitalar 20% e a

tardia = a datardia = a da TVNSTVNSTV tardia TV tardia -- IM transmural c/ disf. de VE; mortalidadeIM transmural c/ disf. de VE; mortalidade

intraintra-- hospitalar e tardiahospitalar e tardia

Taquicardia VentricularTaquicardia Ventricular

TratamentoTratamento

Medidas Gerais com controle eletrolMedidas Gerais com controle eletrolííticoticoReversão Reversão -- 1. Se FC > 150bpm ou repercussão hemodinâmica1. Se FC > 150bpm ou repercussão hemodinâmica

TVS polimTVS polimóórfica rfica -- CVE dessincronizada c/ 200JCVE dessincronizada c/ 200JTVS monomTVS monomóórfica rfica -- CVE sincronizada c/ 100JCVE sincronizada c/ 100J

2. Se FC < 150bpm e bem tolerada2. Se FC < 150bpm e bem toleradaAmiodarona Amiodarona

ExtrasExtrasíístoles Ventricularesstoles Ventriculares

E.V. freq. (> 5/min.)E.V. freq. (> 5/min.)MultifocaisMultifocaisFenômeno Fenômeno ““R on TR on T””Pares ou Salvas freq.Pares ou Salvas freq.

““Arritmias de AdvertênciaArritmias de Advertência””

Isquemia recorrenteIsquemia recorrenteDistDistúúrbios Eletrolrbios Eletrolííticosticose/ou Metabe/ou Metabóólicoslicos

BetabloqueadoresBetabloqueadores

TratamentoTratamento

ProfilaxiaProfilaxia

Ritmo Idioventricular Ritmo Idioventricular AceleradoAcelerado

Frequência: 60 Frequência: 60 -- 100 bpm100 bpmIncidência: 20%Incidência: 20%Ocorrência: 1Ocorrência: 1asas 48 hs48 hs

IM ant. = IM inf.IM ant. = IM inf.Causa: automaticidade dasCausa: automaticidade das

fibras de Purkinje.fibras de Purkinje.

““TV LentaTV Lenta””

Significado PrognSignificado Prognóóstico Tratamentostico Tratamento

Taquicardia SinusalTaquicardia SinusalCausasCausas

AnsiedadeAnsiedadeFalência de VEFalência de VEFebreFebrePericarditePericarditeHipovolemiaHipovolemiaIsquemiaIsquemiaEstEst. . hiperdinâmicohiperdinâmicoEmbolia PulmonarEmbolia PulmonarDrogas Drogas -- AtropinaAtropina

AdrenalinaAdrenalinaDopaminaDopamina

OcorrênciaOcorrência

+ Infarto Anterior+ Infarto Anterior TratamentoTratamento

Causa SecundCausa SecundááriariaBetabloqueadorBetabloqueador

IndicaIndicaçções EV,VOões EV,VOContra indicaContra indicaççõesões

PrognPrognóósticostico

Flutter e FibrilaFlutter e Fibrilaçção Atrialão Atrial

Incidência: Flutter Incidência: Flutter -- 5%5%FA FA -- 10/15%10/15%

Causas: estimulo simpCausas: estimulo simpáático no atriotico no atrioFalência de VEFalência de VEEmbolia PulmonarEmbolia PulmonarPericarditePericarditeIsquemia AtrialIsquemia AtrialInfarto de VDInfarto de VD

Tratamento:Tratamento:C/ instabilidade hemodinâmica C/ instabilidade hemodinâmica -- CVE CVE -- Flutter 50 JFlutter 50 J

FA 200 JFA 200 JS/ instabilidade hemodinâmica S/ instabilidade hemodinâmica -- Reduzir a FCReduzir a FC

Tratar causas 2Tratar causas 2ariasarias

Restaurar RSRestaurar RS

Flutter e FibrilaFlutter e Fibrilaçção Atrialão AtrialTratamento

ReduReduçção da FCão da FC

BetabloqueadorBetabloqueadorVerapamilVerapamilDiltiazemDiltiazemDigitDigitáálicoslicos

--------------------------------------HeparinaHeparina

RestauraRestauraçção do RSão do RS

AmiodaronaAmiodaronaCVECVE

Est. Atrial (Flutter)Est. Atrial (Flutter)----------------------------------

AnticoagulaAnticoagulaççãoão

Bradicardia SinusalBradicardia Sinusal

TratamentoTratamento(4(4--6hs / > 6hs)6hs / > 6hs)

Medidas GeraisMedidas GeraisAtropinaAtropina

Marca PassoMarca Passo

Incidência Incidência -- 25 a 40% na 125 a 40% na 1aa horahora15 a 20% ap15 a 20% apóós 4hss 4hs

IAM IAM -- Inferior e PosteriorInferior e Posterior

ReceptoresReceptoresVagaisVagaisAferentesAferentes

EstimulaEstimulaççãoãoCardCardííacaacaColinColinéérgicargica

VagotoniaVagotonia

Reflexo deReflexo deBezoldBezold--JarischJarisch

BLOQUEIOS ATRIO VENTRICULARESBLOQUEIOS ATRIO VENTRICULARESPROGNPROGNÓÓSTICOSTICO

Parede do infartoParede do infarto

NNíível do bloqueio vel do bloqueio

Ritmo de escapeRitmo de escape

Grau de comprometimento hemodinâmicoGrau de comprometimento hemodinâmico

Bloqueio AV de 1Bloqueio AV de 1ºº GrauGrau

LocalizaLocalizaçção intranodal ão intranodal -- vagotoniavagotonia

Bom prognBom prognóósticostico

Não requer tratamentoNão requer tratamento

PR>0,24s PR>0,24s –– suspender suspender BB--bloqbloq. .

BAV de 2BAV de 2ºº Grau Tipo IGrau Tipo IWenckebachWenckebach

IAM inferiorIAM inferior

Vagotonia, isquemia, edema do nVagotonia, isquemia, edema do nóó AVAV

Sem tratamentoSem tratamento

SintomSintomááticos c/ FC < 50 ticos c/ FC < 50 ppmppm, com , com comprometimento hemodinâmico ou comprometimento hemodinâmico ou arritmia ventricular: Atropina ou arritmia ventricular: Atropina ou Marcapasso TemporMarcapasso Temporááriorio

Bloqueio AV de 2Bloqueio AV de 2ºº Grau Tipo IIGrau Tipo II

Associado a infartos extensos de Associado a infartos extensos de parede anteriorparede anterior

Associado a arritmias ventriculares Associado a arritmias ventriculares

Indica mau prognIndica mau prognóósticostico

Tratamento: Tratamento: -- marcapasso artificialmarcapasso artificial

-- não usar Atropinanão usar Atropina

Bloqueio AV TotalBloqueio AV TotalIAM inferiorIAM inferior

2/3: nodais 2/3: nodais –– 70% QRS estreito, 30% QRS largo70% QRS estreito, 30% QRS largo

6 horas iniciais: Vagotonia6 horas iniciais: Vagotonia

Acima de 6 horas: isquemia e lesão AVAcima de 6 horas: isquemia e lesão AV

Tratamento: Tratamento: -- Com ritmo de escape satisfatCom ritmo de escape satisfatóório: rio:

ObservaObservaççãoão

-- Com comprometimento Com comprometimento hemodinâmico:hemodinâmico:Atropina e Marcapasso provisAtropina e Marcapasso provisóóriorio

Bloqueio AV TotalBloqueio AV Total

IAM anteriorIAM anteriorNecrose extensa do septo: lesão direta do Necrose extensa do septo: lesão direta do feixe de Hisfeixe de His

Ritmo de escape lento, insatisfatRitmo de escape lento, insatisfatóóriorio

Tratamento: Marcapasso transvenosoTratamento: Marcapasso transvenoso

Não usar AtropinaNão usar Atropina

Mau prognMau prognóóstico: mortalidade de 70 a 80%.stico: mortalidade de 70 a 80%.

Outras indicaOutras indicaçções de Marcapasso ões de Marcapasso ProvisProvisóóriorio

Bloqueio de ramo alternanteBloqueio de ramo alternante

Bloqueio Bloqueio BifascicularBifascicular novo ou novo ou indeterminadoindeterminado