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MINISTÉRIO DA SAÚDE SECRETARIA DE ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

DEPARTAMENTO DE AÇÕES PROGRAMÁTICAS ESTRATÉGICAS COORDENAÇÃO-GERAL DE CICLOS DA VIDA

COORDENAÇÃO DE SAÚDE DA PESSOA IDOSA

NOTA TÉCNICA Nº 13/2020-COSMU/CGCIVI/DAPES/SAPS/MS

ASSUNTO

RECOMENDAÇÕES ACERCA DA ATENÇÃO PUERPERAL, ALTA SEGURA E CONTRACEPÇÃO DURANTE A PANDEMIA DA COVID-19.

A nota apresentada foi elaborada de acordo com as evidências produzidas até a presente data. Considerando a dinâmica e o comportamento do vírus nas gestantes e puérperas, bem como a publicação de novos achados científicos, a mesma poderá ser alterada a qualquer momento.

Como já relatado na NOTA TÉCNICA Nº 12/2020-COSMU/CGCIVI/DAPES/SAPS/MS, mudanças fisiológicas no organismo da gestante e que perduram ao longo do puerpério, podem levar a uma predisposição por infecções graves, inclusive respiratórias, visto que estas mudanças não se resolvem imediatamente após o parto.

ANÁLISE

Embora ainda com dados limitados sobre a apresentação clínica e os resultados perinatais em curso com a COVID-19 durante a gravidez ou o puerpério, é possível que esse grupo populacional tenha potencial risco para desenvolvimento de Síndrome Respiratória Aguda Grave (SARS) por Síndrome Gripal [1,2]. Vale ressaltar a epidemia de SARS-CoV-1 em que a letalidade no grupo de gestantes chegou a 25%[3].

Por sua vez, a caracterização dos casos de COVID-19 parece apresentar no Brasil, maior gravidade após o parto, evoluindo para o pior desfecho. Estudo recente [4] demonstrou alterações clínicas, radiológicas e laboratoriais de maneira repentina e substancial no pós-parto imediato. Entre elas, a piora do quadro respiratório, elevação do D-dímero, aumento de leucócitos e Proteína C Reativa, além de, expressiva queda de linfócitos. No entanto, essas alterações ainda não são explicáveis. Desse modo, novas pesquisas serão necessárias para elucidar a gravidade do vírus SARS-CoV-2 no período puerperal.

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Pesquisadores iranianos observaram uma deterioração rápida em gestantes e puérperas infectadas, sendo eles os primeiros a relatar óbito em gestante por COVID-19 [5]. Tratava-se de uma gestante de 27 anos com Idade Gestacional (IG) de 30 semanas e sem comorbidades. Achados inespecíficos e apresentações atípicas nas imagens foram incompatíveis com os estágios iniciais de pneumonia por COVID-19. A evolução observada na tomografia de tórax apresentou dentro de 30 horas uma rápida progressão para opacidade consolidada e derrame pleural, enquanto outro estudo relatou um intervalo de 10,5 dias entre sintomas iniciais e o agravamento do quadro pulmonar [6].

RECOMENDAÇÕES TÉCNICAS SOBRE A ALTA SEGURA NO PÓS PARTO

Considerando a Portaria 2.068 do Ministério da Saúde publicada no Diário Oficial da União 167, em 21 de outubro de 2016, no seu Art. 9º a alta da mulher e do recém-nascido deverá ser realizada mediante elaboração de projeto terapêutico singular, considerando-se, para o tempo de alta, as necessidades individuais.

A liberação da puérpera com suspeita ou confirmação para COVID-19 no pós-parto vaginal ou pós-cesárea do ambiente hospitalar para sua residência, deve estar condicionada à uma situação clínica estável e situação social favorável, com orientações sobre autocuidado e cuidados com o recém-nascido, visando evitar complicações e propagação do vírus.

A alta hospitalar de puérperas com risco aumentado de complicações no período puerperal, seja por comorbidades e/ou complicações da gravidez e parto, seja por vulnerabilidade social e também as puérperas com diagnóstico de COVID-19 com quadro estável, deve acontecer mediante a ativação da Equipe de Saúde da Família/UBS de referência, para monitoramento sistemático das condições de saúde do binômio neste período, que se mostra de maior vulnerabilidade. Recomenda-se a elaboração de projeto terapêutico singular, tanto da equipe assistencial hospitalar quanto da APS a que a puérpera for referenciada. Não é recomendada a alta sem que este contato prévio com efetivo referenciamento da puérpera à APS seja feito por parte da maternidade.

Quanto às mulheres diagnosticadas com COVID-19 após o parto e que se encontram assintomáticas, não é recomendado estender o período de internação e postergar a alta hospitalar. A alta hospitalar precoce está indicada, desde que a mulher e o RN encontrem-se em bom estado geral, ambos sem sinais de síndrome gripal que possa evoluir para insuficiência respiratória. Recomenda-se que esta não deve acontecer minimamente antes das 24 horas após o parto. A equipe da maternidade precisa esclarecer todas as dúvidas da mãe e seu acompanhante e garantir uma avaliação completa do RN, condições da pega no momento da mamada, exames para a triagem neonatal e identificação de icterícia neonatal.

Puérperas classificadas como casos suspeitos, mesmo que assintomáticas, devem-se manter em isolamento domiciliar, preferencialmente, com o binômio em quarto privativo, distanciamento mínimo entre o berço do RN e a mãe de 1 metro. Orienta-se etiqueta respiratória conforme orientado pela OMS, além de higienização das mãos imediatamente após tocar nariz, boca e sempre antes dos cuidados com o RN. É importante o uso de máscara durante os cuidados e a amamentação do RN e caso a puérpera precise circular em áreas comuns da casa. O Profissional de Saúde, ao atender a puérpera e RN deve seguir as orientações de precaução padrão e gotículas.

Em especial nesse momento da pandemia COVID-19, os serviços devem GARANTIR a

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longitudinalidade do cuidado à mulher e ao RN. O sistema de referência e contrarreferência precisa estar fortalecido com fluxos bem estabelecidos com a equipe de atenção primária. Sob hipótese alguma, a mulher e o RN devem ser abandonados pelas equipes após a alta hospitalar precoce. A essa família deve ser compartilhada a responsabilidade quanto a rápida identificação dos principais sintomas que o RN pode manifestar e que necessitam de encaminhamento imediato aos serviços de saúde: dificuldade em respirar, batimento de asas nasais, retração intercostal, cianose, letargia, alterações de temperatura (hipotermia ou hipertermia) etc.

Nesse sentido, o Ministério da Saúde mantém a recomendação de intensa vigilância e medidas de precaução em relação às gestantes e puérperas, com base no conhecimento científico sobre a gravidade diante de outras infecções respiratórias no ciclo gravídico-puerperal, e de óbitos em gestantes/puérperas por COVID-19 no país.

Do mesmo modo, a equipe da maternidade e equipe da APS devem orientar a mulher e seu acompanhante sobre os sinais e sintomas que esta poderá apresentar com o agravamento da COVID-19, sendo eles: tosse, dor de garganta, dificuldade de respirar, vômito, diarreia, hipertermia, entre outros.

Com todos os cuidados e uso de EPI adequados, os profissionais da APS, deverão realizar a visita domiciliar da mulher e do RN entre 7 a 10 dias. O período puerperal merece atenção das equipes, tendo em vista as complicações que as mulheres podem apresentar como quadros de infecção, hemorragias e depressão pós-parto. Com a recente aprovação do uso da Telemedicina pelo Ministério da Saúde, recomenda-se que o acompanhamento das mulheres, RNs e crianças seja garantido nesse momento da COVID-19 em que as unidades vivenciam intenso fluxo de atendimentos [11,12].

RECOMENDAÇÕES TÉCNICAS SOBRE A CONTRACEPÇÃO NO PÓS PARTO

A pandemia de COVID-19 não altera a segurança dos métodos contraceptivos modernos. É esperado que durante a existência desta pandemia as mulheres se sintam temerosas com uma nova gravidez e necessitem reforço no acesso a informações e aos métodos contraceptivos. Os dados disponíveis sobre efeitos do SARS-CoV-2 na fertilidade e na gravidez são escassos, sem elucidação quanto à transmissão vertical, parto prematuro e crescimento intrauterino retardado, o que sugere cautela durante esta pandemia [14].

Nesse contexto, a contracepção segura e eficaz torna-se de extrema importância, especialmente quando as mulheres não desejam engravidar. O planejamento reprodutivo deve ser garantido, mesmo em época de pandemia, como um serviço essencial [15].

Orientações sobre saúde reprodutiva devem ser oferecidas às puérperas, reafirmando o direito de acesso a métodos contraceptivos de sua escolha, de modo a não ter uma gravidez não desejada. O risco de uma nova gravidez em curto espaço de tempo deve ser considerado nestas orientações. Todos os métodos devem estar disponíveis e ser ofertados às mulheres no puerpério. De acordo com a condição de saúde como diabetes, hipertensão arterial, câncer de mama, tabagismo e outras, a puérpera deve receber aconselhamento para garantir o uso de um método contraceptivo adequado e seguro.

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Os LARC (métodos contraceptivos reversíveis de longa duração) são especialmente indicados neste momento de pandemia pelo SARS-CoV-2, por não necessitarem de intervenção diária da mulher, possuírem alta eficácia e uso por longo tempo. Dentre os LARC, o SUS oferece o DIU de cobre, cuja inserção no pós-parto e pós abortamento imediatos podem e devem ser oferecida às mulheres.

A oferta de inserção imediata do DIU de cobre no pós- parto e pós abortamento reduz a necessidade de um novo procedimento agendado na atenção básica, diminuindo a chance de não efetivação do planejamento reprodutivo e de idas repetidas em serviço de saúde que encontram-se sobrecarregados neste momento [9,10].

CONCLUSÃO

Em especial nesse momento da pandemia COVID-19, os serviços devem GARANTIR a longitudinalidade do cuidado à mulher e ao recém-nascido. O sistema de referência e contra-referência precisa estar fortalecido com fluxos bem estabelecidos com a equipe de atenção primária. Nesse sentido, o Ministério da Saúde mantém a recomendação de intensa vigilância e medidas de precaução em relação às gestantes e puérperas, com base no conhecimento científico sobre a gravidade diante de outras infecções respiratórias no ciclo gravídico-puerperal.

REFERÊNCIAS

1 - Zaigham M, Andersson O. Maternal and Perinatal Outcomes with COVID-19: a systematic review of 108 pregnancies [published online ahead of print, 2020 Apr 7]. Acta ObstetGynecol Scand. 2020;10.1111/aogs.13867. doi:10.1111/aogs.13867

2 - Breslin N, Baptiste C, Gyamfi-Bannerman C, et al. COVID-19 infection among asymptomatic and symptomatic pregnant women: Two weeks of confirmed presentations to an affiliated pair of New York City hospitals [published online ahead of print, 2020 Apr 9]. Am J ObstetGynecol MFM. 2020;100118. doi:10.1016/j.ajogmf.2020.100118

3- Wong SF, Chow KM, Leung TN, et al. Pregnancy and perinatal outcomes of women with severe acute respiratory syndrome. Am J Obstet Gynecol, 2004,191(1):292-297.

4- Wu, C., Yang, W., Wu, X. et al. Clinical Manifestation and Laboratory Characteristics of SARS-CoV-2 Infection in Pregnant Women. Virol. Sin. (2020). https://doi.org/10.1007/s12250-020-00227-0

5- Parisa Karami, et al., Mortality of a pregnant patient diagnosed with COVID-19: A case report with clinical, radiological, and histopathological findings. Travel Medicine and Infectious Disease, doi.org/10.1016/j.tmaid.2020.101665

6. Huang C, Wang Y, Li X, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet 2020;395:497–506

7. Sutton, D, et.al. Universal Screening for SARS-CoV-2 in Women Admitted for Delivery. New

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England. https://doi.org/: 10.1056/NEJMc2009316

8. Nota Técnica Nº 03 – Manejo Do Ciclo Gravídico Puerperal e Lactação – Covid 19. São Paulo. Secretaria de Estado da Saúde. Nota Técnica Nº 03 – Manejo Do Ciclo Gravídico Puerperal e Lactação – Covid 19.

9. Contracepção / Planejamento familiar e COVID-19. World Health Organization, 2020. Disponível em: https://www.who.int/news-room/q-a-detail/contraception-family-planning-and-covid-19 Acesso em: 27/07/2020.

10. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Manual Técnico para Profissionais de Saúde : DIU com Cobre TCu 380A / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. – Brasília : Ministério da Saúde, 2018.

11. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Novel Coronavirus 2019 (COVID-19) [online]. Practice Advisory; 2020. Available from: https://www.acog.org/clinical/clinical-guidance/practice-advisory/articles/2020/03/novel-coronavirus-2019

12. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Nota Técnica nº 7/2020- Atenção às gestantes no Contexto da Infecção SARS-COV-2. [online] COSMU/CGCIVI/DAPES/SAPS/MS – Março de 2020. [acesso em 26 de março de 2020]. Disponível em: http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/documentos/notatecnicagestantes72020COCAMCGCIVIDAPESSAPSMS03abr2020COVID-19.pdf

13. Brigagão, JIM, et. Al. RECOMENDAÇÕES E ESTRATÉGIAS PARA O ENFRENTAMENTO DO COVID-19 DURANTE A GESTAÇÃO, O PARTO, O PÓS-PARTO E NOS CUIDADOS COM O RECÉM-NASCIDO. Universidade de São Paulo . abril 2020. Acesso em 27 de abril de 2020 disponível em : http://www5.each.usp.br/wp-content/uploads/2020/04/boletimcovid.pdf

14. Rocha, ALL. Contracepção em tempos de Covid-19. Sogimig. Belo Horizonte, 8 de abril de 2020. Disponível em: http://www.sogimig.org.br/wp-content/uploads/2020/04/Sogimig_Covid-19_Contracep%C3%A7ao_Para-medicos_Abr-2020.pdf

15 - Preparación y Respuesta a la Enfermedad del Coronavirus (COVID-19) - Resúmenes Técnicos del UNFPA/UN – V 23 de marzo de 2020 - disponível em: https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019

16.http://portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br/wpcontent/uploads/2018/12/manual_diu_08_2018.pdf

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MINISTÉRIO DA SAÚDE SECRETARIA DE ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

DEPARTAMENTO DE AÇÕES PROGRAMÁTICAS ESTRATÉGICAS COORDENAÇÃO-GERAL DE CICLOS DA VIDA COORDENAÇÃO DE SAÚDE DAS MULHERES

NOTA TÉCNICA Nº 12/2020-COSMU/CGCIVI/DAPES/SAPS/MS

ASSUNTO

Infecção COVID-19 e os riscos às mulheres no ciclo gravídico-puerperal.

O objetivo desta nota técnica é apresentar para os gestores e profissionais de saúde as evidências disponíveis e contribuir para melhor compreensão acerca dos riscos às gestantes e puérperas diante da pandemia de COVID-19, sugerindo assim medidas protetivas.

Ainda sobre essa temática, estão disponíveis para consultas, outras duas notas técnicas.[1]

ANÁLISE

Como já relatado na literatura científica, as mudanças fisiológicas no organismo da gestante (e também puérpera, visto que estas mudanças não se resolvem imediatamente após o parto) levam a uma predisposição por infecções graves, inclusive respiratórias, e que as alterações anatômicas reduzem sua tolerância à hipóxia1,2. Algumas destas alterações são:

• aumento do diâmetro transverso da caixa torácica

• elevação do diafragma

• alterações dos volumes pulmonares

• vasodilatação da mucosa

• alterações na imunidade mediada por células

Estudos recentes1,2 apontaram que a evolução da COVID-19 não parece ser pior nas mulheres antes, durante e após o parto. Em uma série de 43 casos2, seguindo a classificação de gravidade de doença proposta por Wu et al6, entre todas as pacientes gestantes e puérperas positivas para SARS-CoV-2:

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• 86% pacientes tiveram doença leve

• 9,3% das pacientes apresentaram doença grave

• 4,7% foram consideradas com doença crítica

Uma revisão sistemática de outros 107 casos1 mostrou ausência de mortalidade materna e 3% de admissão em UTI. Estes achados são compatíveis com a descrição da evolução da doença entre adultos não gestantes6: 80% doença leve, 15% doença grave e 5% críticos.

Porém, com base na observação dos altos índices de complicações, incluindo mortalidade, em mulheres no ciclo gravídico-puerperal com infecções respiratórias, sejam elas causadas por outros coronavírus3 (SARS-CoV e MERS-CoV), ou pelo vírus da influenza H1N14,5, é sensata a preocupação em relação a infecção pelo SARS-CoV-2 nesta essa população.

Diante do exposto, da experiência mundial em outras infecções respiratórias no ciclo gravídico-puerperal, e de óbitos em gestantes/puérperas por COVID-19 no país, esta Coordenação/Departamento sugere que seja mantida intensa vigilância e medidas de precaução em relação as gestantes e puérperas.

Faz-se necessária especial atenção a estas mulheres, incluindo aquelas com sintomas mais fracos ou com queixas principais que não sejam sugestivas de COVID-19: 31% das pacientes que procuraram atendimento exclusivamente por causas obstétricas tinham triagem de sintomas positiva para COVID-19, em uma série de casos2.

Desta forma, avaliação clínica minuciosa e triagem de sintomas deve ser preconizada para gestantes e puérperas que se apresentem em uma unidade de saúde e durante toda sua permanência. Na mesma série de casos anterior2, que realizou rastreio por PCR para SARS-CoV-2 de todas as gestantes que foram internadas, um terço das mulheres positivas se apresentou inicialmente para atendimento sem nenhum sintoma, tendo posteriormente desenvolvido apenas febre durante a internação.

Para reduzir o risco de contaminação, deve-se organizar o fluxo de atendimento hospitalar de gestantes e parturientes de forma que não haja contato com outros pacientes e com diversos profissionais de saúde. O mesmo deve ser observado durante a internação para o parto. Ressalta-se a importância de se ofertar espaço privativo para essas parturientes para o seu trabalho de parto e parto.

Ainda que muitas gestantes e puérperas possam ser manejadas em regime domiciliar, estratégias locais precisam e devem ser montadas para reavaliação frequente de sintomas e queixas, de modo a diagnosticar precocemente piora clínica - febre alta ou tosse sem melhora, ou dispnéia entre outros. Isto pode ser feito, por exemplo, por telessaúde ou contatos telefônicos periódicos (no máximo a cada 48 horas). A equipe da APS pode também avaliar a necessidade de realizar visitas domiciliares a gestantes e puérperas infectadas pelo SARS-CoV-2, de modo a não expor a comunidade e outras pessoas nas unidades de saúde.

Caso não seja possível a realização de exames de detecção viral, dada a ausência para todos os casos no atual cenário brasileiro, deve-se considerar também a importância de exames subsidiários simples como hemograma e radiografia de tórax, e outros mais avançados, como tomografia computadorizada quando necessário, no diagnóstico presuntivo. Uma vez considerada suspeita,

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intensificar a vigilância sobre a paciente, mesmo que em regime de tratamento domiciliar com isolamento social.

Mediante agravo do quadro clínico, ainda que não muito pronunciado, não retardar o encaminhamento a unidades de referência em atendimento a COVID-19 de maior complexidade, idealmente com suporte de cuidados intensivos e obstétricos.

Outro fator importante é a sobreposição de doenças que podem causar os mesmos sintomas. Muitos dos sintomas de COVID-19 podem ser causados também por H1N1 e/ou infecções bacterianas; portanto, não se deve retardar o início dos tratamentos para estas condições, quando indicados, ainda que a suspeita de COVID-19 seja forte - ou mesmo confirmada, pois existem relatos de co-infecções na literatura. Vale ressaltar que os melhores resultados do uso de oseltamivir para H1N1 são com seu início dentro das primeiras 48 horas do início dos sintomas.

[1]http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/documentos/notatecnicagestantes72020COCAMCGCIVIDAPESSAPSMS03abr2020COVID-19.pdf

https://egestorab.saude.gov.br/image/?file=20200415_N_notatecnica92020COSMUCGCIVIDAPESSAPSMS_8781753489806424666.pdf

https://egestorab.saude.gov.br/image/?file=20200415_N_notatecnica102020COSMUCGCIVIDAPESSAPSMS_1287575329029070378.pdf

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CONCLUSÃO

Considerando que a Rede de Atenção Materna e infantil - Rede Cegonha foi instituída através da Portaria nº 1459/2011, e consiste numa rede de cuidados que visa assegurar à mulher o direito ao planejamento reprodutivo e à atenção humanizada à gravidez, ao parto e ao puerpério, bem como à criança o direito ao nascimento seguro e ao crescimento e ao desenvolvimento saudável, e traz em seus objetivos: organizar a Rede de Atenção à Saúde Materna e Infantil para que esta garanta acesso, acolhimento e resolutividade; e reduzir a mortalidade materna e infantil com ênfase no componente neonatal, o Ministério da Saúde reconhece que em meio à pandemia de COVID-19 esta rede deve ser preservada e incentivada a suprir da melhor forma possível as necessidades assistenciais às gestantes, puérperas e recém-nascidos.

Todas as orientações citadas nesta nota estendem-se ao ambiente familiar da gestante e puérpera, sendo necessário que as pessoas que fazem parte do convívio familiar, tomem todos os cuidados para coibir a aquisição e transmissão da infecção.

Por fim, em se tratando do parceiro ou acompanhante da gestante nas consultas pré-natais, bem como no ambiente de parto, sugerimos leitura das notas citadas anteriormente neste documento e que tem seus links disponibilizados na mesma.

As recomendações aqui contidas são provisórias e poderão ser modificadas à medida que novos dados forem publicados.

REFERÊNCIAS

1. Zaigham M, Andersson O. Maternal and Perinatal Outcomes with COVID-19: a systematic review of 108 pregnancies [published online ahead of print, 2020 Apr 7]. Acta ObstetGynecol Scand. 2020;10.1111/aogs.13867. doi:10.1111/aogs.13867

2. Breslin N, Baptiste C, Gyamfi-Bannerman C, et al. COVID-19 infection among asymptomatic and symptomatic pregnant women: Two weeks of confirmed presentations to an affiliated pair of New York City hospitals [published online ahead of print, 2020 Apr 9]. Am J ObstetGynecol MFM. 2020;100118. doi:10.1016/j.ajogmf.2020.100118

3. Schwartz DA, Graham AL. Potential Maternal and Infant Outcomes from (Wuhan) Coronavirus 2019-nCoV Infecting Pregnant Women: Lessons from SARS, MERS, and Other Human Coronavirus Infections. Viruses. 2020;12(2):194. Published 2020 Feb 10. doi:10.3390/v12020194

4. Hemant K. Satpathy, Michael Lindsay & Jennifer F. Kawwass (2009) Novel H1N1 Virus Infection and Pregnancy, Postgraduate Medicine, 121:6, 106-112, DOI: 10.3810/ pgm.2009.11.2080

5. Jamieson DJ, Honein MA, Rasmussen SA, et al. H1N1 2009 influenza virus infection during pregnancy in the USA. Lancet. 2009;374(9688):451–458. doi:10.1016/S0140-6736(09)61304-0

6. Wu Z, McGoogan JM. Characteristics of and Important Lessons From the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Outbreak in China: Summary of a Report of 72 314 Cases From the Chinese Center for Disease Control and Prevention [published online ahead of print, 2020 Feb 24].

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JAMA. 2020;10.1001/jama.2020.2648. doi:10.1001/jama.2020.2648

7. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção Especializada à Saúde. Departamento de Atenção Hospitalar, Domiciliar e de Urgência. Protocolo de manejo clínico da Covid-19 na Atenção Especializada [recurso eletrônico] / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção Especializada à Saúde, Departamento de Atenção Hospitalar, Domiciliar e de Urgência. – 1. ed. rev. – Brasília: Ministério da Saúde, 2020.

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MINISTÉRIO DA SAÚDE

SECRETARIA DE ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

NOTA TÉCNICA No 10/2020-COSMU/CGCIVI/DAPES/SAPS/MS

1. ASSUNTO

1.1. ASSUNTO: RECOMENDAÇÕES PARA AS CONSULTAS AMBULATORIAIS DE SAÚDE DA MULHER DURANTE A PANDEMIA DA COVID-19:

1.1.1. A presente nota técnica tem como objetivo fornecer recomendações para os profissionais de saúde que atuam no cuidado a mulheres em cuidados ginecológicos, a partir das evidências disponíveis até o momento.

2. ANÁLISE

2.1. Considerando o momento epidemiológico e o Decreto Legislativo no 6 de 2020, que reconhece a ocorrência do estado de calamidade pública, em vigor desde o dia 20 de março de 2020, bem como o dever estatal de limitar direitos individuais em prol de interesses coletivos, com fundamento no art. 6o, caput, c/c o art. 196, caput, da Constituição Federal, e o art. 19-J, § 2o, da Lei 8.080, de 19 de setembro de 1990, infere-se que alguns direitos individuais podem, temporariamente, sofrer restrições em face da predominância dos interesses sociais envolvidos.

2.2. A APS (Atenção Primária de Saúde/ Estratégia Saúde da Família) deve ser o acesso de primeiro contato do usuário do Sistema Único de Saúde (SUS), sempre que possível. Durante surtos e epidemias, a APS tem papel fundamental na resposta global à doença em questão. A APS oferece atendimento resolutivo, além de manter a longitudinalidade e a coordenação do cuidado em todos os níveis de atenção à saúde, com grande potencial de identificação precoce de casos graves que devem ser manejados em serviços especializados.[1]

2.3. Reitera-se que a assistência deve ser organizada de modo a garantir os atendimentos às mulheres durante este período de forma a garantir:

2.3.1. A organização da rede de atenção para atendimento;

2.3.2. Adoção de protocolos, normas e rotinas para o acolhimento, atendimento, medidas de prevenção e controle, entre outros.

2.3.3. Garantindo o acolhimento, reconhecimento precoce e controle de casos suspeitos para a infecção humana pelo novo coronavírus (COVID-19).[2]

2.4. Neste sentido, as consultas ambulatórias durante o período de risco de transmissibilidade do COVID-19, a critérios de logística local, devem obedecer às seguintes recomendações:

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2.4.1. Os serviços devem oferecer triagem diferenciada para pacientes com sintomas ou sinais sugestivos de COVID-19 (ver Protocolo de Manejo Clínico na APS).

2.4.2. Pacientes com suspeita ou diagnóstico de COVID-19 devem ser manejadas conforme sintomas e sinais de gravidade (ver Protocolo de Manejo Clínico na APS).

2.4.3. Pacientes com quadros leves de infecção por COVID-19 (suspeita ou diagnóstico) devem ficar em isolamento domiciliar por 14 dias. Assim como pacientes que sejam contatos domiciliares de pessoas com suspeita ou diagnóstico de infecção por COVID-19. Nesses casos, quando possível, se recomenda re-agendar consultas para período posterior ao isolamento domiciliar.

2.4.4. Os atendimentos ambulatoriais e retornos agendados poderão ser remarcados desde que não se interrompam tratamentos e avaliação diagnóstica de resultados de exames imprescindíveis para diagnóstico e conduta em tempo oportuno.

2.4.5. Na inviabilidade de re-agendamento de consultas, esta deverá ser mantidas sem prejuízo ao paciente e ao profissional de saúde.

2.4.6. A presença de acompanhante para consultas ginecológicas segue o critério de apenas um acompanhante nos casos de incapacidade da paciente bem como nos casos previstos em lei.

2.5. Os retornos agendados para entrega de resultados de exames de rotina, sem dúvidas sobre seus resultados, poderão ser remarcados.

2.6. Os serviços devem adotar medidas para que não ocorra descontinuidade do tratamento ou da investigação de condições clínicas como neoplasias, Infecções Sexualmente Transmissíveis, sangramento uterino aumentado, entre outras condições cuja interrupção possa repercutir negativamente na saúde da mulher.

3. CONCLUSÃO

3.7. Ressalta-se que as recomendações podem ser alteradas conforme novos dados forem publicados na literatura especializada. Para outras informações referentes também ao período gestacional, favor consultar a nota técnica Nº 7/2020-COSMU/CGCIVI/DAPES/SAPS/MS.

[1]

Brasil,Protocolo de manejo clínico do coronavírus COVID-19 na atenção primária à saúde, 2020.

[2] Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis.

Protocolo de tratamento de Influenza: 2017 [recurso eletrônico] / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde,

Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis. – Brasília : Ministério da Saúde, 2018. 49 p.

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MINISTÉRIO DA SAÚDESECRETARIA DE ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

NOTA TÉCNICA No 9/2020-COSMU/CGCIVI/DAPES/SAPS/MS

1. ASSUNTO

1.1. RECOMENDAÇÕES PARA O TRABALHO DE PARTO, PARTO E PUERPÉRIO DURANTE A PANDEMIA DA COVID-19:

1.1.1. A presente nota técnica tem como objetivo fornecer recomendações para os profissionais de saúde que atuam no cuidado a gestantes e recém-nascidos (RN) no pré-parto, parto e puerpério, a par r das evidências disponíveis até o momento.

1.1.2. Ressalta-se que as recomendações podem ser alteradas conforme novos dados forem publicados na literatura especializada. Para outras informações referentes ao período gestacional, favor consultar a nota técnica no 7/2020-COSMU/CGCIVI/DAPES/SAPS/MS (0014259571).

2. ANÁLISE

2.1. Considerando o momento epidemiológico e o Decreto Legislativo no 6 de 2020, que reconhece a ocorrência do estado de calamidade pública, em vigor desde o dia 20 de março de 2020, bem como o dever estatal de limitar direitos individuais em prol de interesses coletivos, com fundamento no art. 6o, caput, c/c o art. 196, caput, da Constituição Federal, e o art. 19-J, § 2o, da Lei 8.080, de 19 de setembro de 1990, infere-se que alguns direitos individuais podem, temporariamente, sofrer restrições em face da predominância dos interesses sociais envolvidos.

2.2. Admissão para parto no contexto COVID-19:

2.2.1. Toda parturiente e seu acompanhante devem ser triados para casos suspeitos ou confirmados de COVID-19 antes da sua admissão no serviço obstétrico. Será considerada suspeita ou confirmada a pessoa que:

2.2.1.1. Esteve em contato que signifique exposição, independentemente de ser em sua residência ou ambientes que possa frequentar e que possuía caso suspeito ou confirmado, mesmo estando assintomática;

2.2.1.2. Relatar febre aferida ou referida e tosse ou dor de garganta ou dispnéia.

2.2.1.3. Apresentar resultado de exame positivo para SARS-CoV-2 nos últimos 14 dias.

2.3. O acompanhante, desde que assintomático e fora dos grupos de risco para COVID-19, deve ser permitido nas seguintes situações:

2.3.1. mulheres assintomáticas não suspeitas ou testadas negativas para o vírus SARS-CoV-2: neste caso, também o acompanhante deverá ser triado e excluída a possibilidade de infecção pelo SARS- CoV-2.

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2.3.2. mulheres positivas para o vírus SARS-CoV-2 ou suspeitas: o acompanhante permitido deverá ser de convívio diário da paciente, considerando que a permanência junto à parturiente não aumentará suas chances de contaminação; assim sendo, se o acompanhante não for de convívio próximo da paciente nos dias anteriores ao parto, este não deve ser permitido.

2.3.3. Em qualquer situação, não deve haver revezamentos (para minimizar a circulação de pessoas no hospital) e os acompanhantes deverão ficar restritos ao local de assistência à parturiente, sem circulação nas demais dependências do hospital.

2.3.4. O surgimento de sintomas pelo acompanhante em qualquer momento do trabalho de parto e parto implicará no seu afastamento com orientação a buscar atendimento em local adequado.

2.4. Conforme resultado da triagem:

2.4.1. triagem negativa: a parturiente deve ser manejada habitualmente conforme protocolos de boas práticas já vigentes; ressalta-se a importância de ter acompanhante também classificado como negativo para COVID-19. Ambos devem receber orientações de medidas de prevenção de infecção;

2.4.2. triagem positiva (gestante ou acompanhante): A parturiente deve ser transferida para quarto em isolamento idealmente em regime Pré-parto/Parto/Puerpério atendidos no mesmo ambiente (PPP), utilizar máscara cirúrgica, receber orientações e meios de higienizar as mãos e receber cuidado de pessoal devidamente protegido com EPI. A circulação no quarto deverá ser restrita. O acompanhante também deverá usar máscara cirúrgica e ser considerado portador do SARS-CoV-2; deve- se adotar uma linguagem clara e objetiva com a parturiente e acompanhante, para minimizar angústias e ansiedades sobre o quadro clínico e as medidas de precaução a serem adotadas, os profissionais devem adotar escuta ativa e qualificada para respostas a possíveis questionamentos.

2.5. As mulheres que já estiverem sob suspeita ou confirmadas para COVID-19 (e, portanto, em isolamento social) e que precisarem procurar atendimento em serviço obstétrico, devem comparecer por meios próprios ou acionar os serviços de urgências e emergência na região de seu domicílio ou outro serviço de transporte de seu município para obter orientações. Se for necessária uma ambulância, o responsável deve ser informado da suspeita ou confirmação de infecção. O serviço que receberá a parturiente também deve ser informado, para se preparar para receber a mulher em ambiente de isolamento adequado e com equipe paramentada;

2.6. Uma vez diagnosticado o trabalho de parto ativo ou qualquer outra condição que indique a internação da paciente, toda a equipe multidisciplinar deve ser avisada da presença de uma paciente com suspeita ou diagnóstico de COVID-19 internada no serviço, por exemplo: médico obstetra, anestesista, neonatologista; enfermagem obstétrica e neonatal; técnicos de enfermagem; equipe de CCIH; responsável pelo serviço de saúde, entre outros, conforme fluxos e disponibilidades locais;

2.7. Para gestante com indicação de internação ou em trabalho de parto, recomenda-se, o monitoramento contínuo da saturação de O2 por oximetria de pulso, com o registro a cada hora durante o trabalho de parto, além das avaliações habituais. Valor menor que 95% deve ser considerado sinal de alerta de deterioração do quadro pulmonar, indicando necessidade de reavaliação clínica imediata e terapêutica adequada. Há protocolos recomendando monitorização fetal contínua durante o trabalho de parto e parto destas pacientes2; se esta estiver indisponível, prezar pela ausculta intermitente frequente e de qualidade dos batimentos cardíacos fetais;

2.8. Caso não haja indicação clínica de internação, somente a infecção confirmada por SARS- CoV-2 não se configura indicação para cesariana. Contudo, há relatos de taxas de prematuridade e sofrimento fetal, mais elevadas do que o esperado1; assim, orienta-se atenção especial a sinais e sintomas de descompensação materna e/ou fetal, no momento da avaliação incluindo a orientação a mãe sobre os movimentação fetal (mobilograma) e a procura por serviços de saúde em casos de alterações no quadro.

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2.9. A infecção por SARS-CoV-2 em si não é uma indicação para antecipação do parto, a menos que haja uma necessidade de estabilidade de oxigenação materna.

2.10. Gestantes com sintomas leves e estáveis: deve-se manter a gravidez sob vigilância rigorosa nos serviços de atenção primaria de referência da gestante sendo orientada sobre os sintomas e possíveis intercorrências relacionadas a sua gestação

2.11. Gestantes com sintomas graves ou críticos: indica-se internação e, conforme indicação médica, a antecipação do parto pode ser necessária.

2.12. Pelo exposto acima, não se recomenda o parto de mulheres suspeitas ou confirmadas para SARS-CoV-2 em domicílios ou em Centros de Parto Normal (CPN), e sim em centros de referência, com maior nível de complexidade para os eventuais casos de descompensações materna e/ou fetais.

2.13. Não se recomenda o parto na água em virtude da impossibilidade de proteção adequada da equipe e do neonato de contaminação pelo SARS-CoV-2 (que é eliminado nas fezes3,4);

2.14. Os métodos não farmacológicos de alívio à dor, podem e devem ser ofertados de modo a favorecer a evolução fisiológica do parto. O acesso ao chuveiro fornece benefício adicional de promover a antissepsia do corpo da mulher em trabalho de parto em relação às partículas virais. Atenção deve ser dada a não compartilhar esses métodos com mulheres negativas para COVID-19.

2.15. Não há evidências de risco aumentado de transmissão do vírus com analgesia e anestesia farmacológica para parto sob punção raquidiana e/ou peridural2. Sendo assim, estes métodos estão liberados no contexto COVID-19. Deve-se tomar cuidado para evitar a necessidade de anestesia geral, pois o procedimento de intubação orotraqueal (IOT) gera aerossóis e, portanto, aumenta o risco de contaminação da equipe. Novamente, prezar pelo monitoramento adequado do bem-estar materno e fetal dentro dos serviços maternos de referência da mulher gestante, antecipando-se a situações de parto de emergência com necessidade de IOT, e quando esta for imprescindível, atentar para a proteção adequada da equipe.

2.16. Recomendações para o pós-parto:

2.16.1. Para todas as puérperas, independente do status de infecção pelo SARS-CoV-2:

2.16.1.1. Acompanhante após o parto deve ser permitido somente em situações onde há instabilidade clínica da mulher ou condições específicas do RN, ou ainda menores de idade. Nas demais situações, sugere-se a suspensão temporária, para redução do fluxo de pessoas dentro do hospital/maternidade. Os acompanhantes que permanecerem deverão ser orientados sobre as medidas para redução da propagação do vírus.

2.16.1.2. Todas as visitas devem ser, temporariamente, suspensas, visando a proteção de todos.

2.17. A respeito do aleitamento sugerimos leitura da nota técnica n° 07/2020 (0014259571) NUP-25000.041761/2020-02.

2.17.1. Puérperas e bebês em boas condições deverão ter alta a partir de 24 horas em alojamento conjunto, de acordo com as diretrizes da portaria GM no 2.068, de 21 de outubro de 2016, que institui diretrizes para organização da atenção integral e humanizada à mulher e ao recém-nascido no alojamento conjunto

2.17.2. Existe a possibilidade de parturientes e puérperas desenvolverem sintomas da COVID-19 durante a internação, tendo em vista o período estimado de incubação de 0 a 14 dias (média de 5-6 dias). Toda a equipe deve estar ciente dessa possibilidade, principalmente aqueles que medem regularmente os dados vitais da paciente. O foco é identificar o mais precocemente possível o

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início de novos sintomas respiratórios (como tosse, desconforto respiratório, dor de garganta, entre outros) ou febre inexplicada igual ou superior a 37,8oC, e providenciar isolamento imediato quando suspeita de COVID-19;

3. CONCLUSÃO

3.1. As recomendações aqui contidas são informadas por evidências científicas atuais, diante do cenário de risco da infecção pelo agente etiológico SARS-CoV-2, obedecendo o comportamento da doença COVID-19 no território brasileiro e poderão ser alteradas em momento oportuno.

REFERÊNCIAS

1 - SCHWARTZ, DA. An Analysis of 38 Pregnant Women with 2 COVID-19, Their Newborn Infants, and Maternal-Fetal

Transmission of SARS-CoV-2: Maternal Coronavirus Infections and Pregnancy Outcomes. Arch Pathol Lab Med 2020 Mar 17 [Online ahead of print]

2 - ROYAL COLLEGE OF OBSTETRICIANS AND GYNAECOLOGISTS. Coronavirus (COVID-19) Infection in Pregnancy – Information for healthcare professionals. Version 3 – 18 March, 2020

3 - WEIYONG ET AL. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) during pregnancy: a case series. Preprints 2020, 2020020373

4 - WANG ET AL. Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patients With 2019 Novel Coronavirus–Infected Pneumonia in Wuhan, China. JAMA Published online February 7, 2020

5 - POON ET AL. ISUOG Interim Guidance on 2019 novel coronavirus infection during pregnancy and puerperium: information for healthcare professionals. Ultrasound Obstet Gynecol 2020 Mar 11[Online ahead of print]

6 - FAVRE ET AL. Guidelines for pregnant women with suspected SARS-CoV-2 infection. Lancet Infect Dis 2020; published online March 3, 2020

7 - CHEN ET AL. Clinical characteris cs and intrauterine ver cal transmission potential of COVID-19 infection in nine pregnant women: a retrospective review of medical records; Lancet 2020; 395: 809–15

8 - LI ET AL. Lack of ver cal transmission of severe acute respiratory syndrome coronavirus 2, China. Emerg Infect Dis. 2020 Apr

9 - FAN ET AL. Perinatal Transmission of COVID-19 Associated SARS-CoV-2: Should We Worry? Clin Infect Dis 2020 Mar 17[Online ahead of print]

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MINISTÉRIO DA SAÚDE

SECRETARIA DE ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

NOTA TÉCNICA Nº 7/2020-COSMU/CGCIVI/DAPES/SAPS/MS

1. ASSUNTO

ATENÇÃO ÀS GESTANTES NO CONTEXTO DA INFECÇÃO COVID-19 CAUSADA PELO NOVO CORONAVÍRUS (SARS-CoV-2).

ANÁLISE

A infecção humana COVID-19 causada pelo novo coronavírus (SARS-CoV-2) é uma Emergência de Saúde Pública de Importância Internacional, cujo espectro clínico é diverso, variando de sintomas leves à síndrome respiratória aguda grave. A letalidade varia conforme o país, mas está evidenciado que ido-sos e pessoas com comorbidades crônicas são as que mais apresentam complicações. No momento não foram desenvolvidas vacinas ou medicamentos com comprovada evidência científica para seu tra-tamento definitivo e, atualmente, o manejo clínico é voltado para suporte e controle de sintomas.

A presente nota trata das orientações a serem adotadas na atenção à saúde das gestantes no con-texto da pandemia do novo coronavírus (SARS-CoV-2).

Infecções respiratórias de etiologia viral já foram previamente descritas, com vinculação a desfe-chos obstétricos e neonatais desfavoráveis. Observe-se que a infecção pelo SARS-CoV e pelo MERS-CoV em 2002 e 2012, respectivamente, configuram exemplos disto, além da pandemia as-sociada ao vírus influenza H1N1, que se caracterizou por um grande número de desfechos adver-sos em gestantes1.

Em sentido contrário, até o momento, a COVID-19 não parece se associar a risco de maior gravida-de em gestantes, mesmo que a maioria dos casos descritos na literatura científica trate de mulheres na segunda metade da gestação2,3,4.

O quadro clínico observado em gestantes com a COVID-19 é semelhante ao observado em adultos não

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gestantes1, bem como taxas de complicações e de evolução para casos graves5 (aproximadamente 5% dos casos confirmados). Entre os sintomas mais comumente apresentados estão a febre e tosse.

Grande número de gestantes reportadas até o momento apresentou alterações na tomografia com-putadorizada de tórax, com a identificação de evolução para formas graves, como pneumonias, achados semelhantes ao da população adulta não gestante 2,6.

Nesse sentido, recomenda-se que o protocolo de diagnóstico da COVID-19 em gestantes siga o protocolo para a população adulta geral.

As gestantes devem ser classificadas com base nos critérios dos protocolos do Ministério da Saúde devido a condição atual de transmissão comunitária, e o manejo será realizado conforme as demais síndromes gripais, com zelo em relação aos sinais e sintomas que demonstram gravidade clínica e indicação do uso de oseltamivir, se identificado quadro de síndrome gripal.

Nos serviços de saúde em geral e, portanto, também na atenção pré-natal e maternidades, deve ser instituída uma triagem de sintomas respiratórios e fatores de risco7.

As gestantes que apresentem síndrome gripal deverão ter seus procedimentos eletivos (con-sultas e exames de rotina) adiados em 14 dias e, quando necessário, serem atendidas em local isolado das demais pacientes7.

Todas as demais gestantes, assintomáticas ou sem síndrome gripal, deverão ter preservado seu atendimento, posto o caráter autolimitado da gestação, cujo desfecho em parto é inexorável, de tal modo que a suspensão ou o adiamento despropositado podem culminar em perda de oportu-nidades terapêuticas de atenção à mulher, ao bebê e à família, inclusive para eventos graves, como infecções sexualmente transmissíveis.

Desse modo, recomenda-se a continuidade das ações de cuidado pré-natal de todas as ges-tantes assintomáticas, resguardado o zelo com a prevenção de aglomerações, com as me-lhores práticas de higiene e com o rastreamento e isolamento domiciliar de casos suspeitos de síndrome gripal.

Importante ressaltar que os procedimentos adiados como consequência do isolamento domiciliar de gestantes que apresentaram sintomatologia compatível com síndrome gripal, deverão ser reagen-dados em tempo hábil de modo que não haja prejuízo ao seguimento pré-natal.

Sobre o atendimento pré-natal de gestantes que apresentaram sintomatologia compatível com sín-drome gripal, parece razoável manter vigilância sobre eventuais restrições de crescimento fetal (RCF). Ainda que não existam dados atuais sobre a evolução dessas gestações, sabe-se por outros casos de infecção por Coronavírus (SARS e MERS) que podem existir alterações placentárias e maior taxa de RCF nestes fetos8.

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Deve-se ressaltar que, até o momento, 47% das mulheres diagnosticadas com COVID-19 tiveram seus partos pré-termo8, algumas delas por sofrimento fetal, indicando a necessidade de se monito-rizar estas gestações durante o pré-natal e também durante a internação hospitalar. Esclarece-se que a maior parte destes partos ocorreu apósas 36 semanas de gestação.

Entre os casos relatados até o momento12,13 não se sabe de que ocorra a transmissão para o feto/recém--nascido (RN) antes ou após o nascimento. Os demais casos, reportados de gestantes positivas para COVID 19, apresentaram neonatos livres do vírus, incluindo em sangue de cordão e placenta9.

Portanto, parece improvável que haja transmissão vertical do vírus, de forma semelhante ao previamente observado com o SARS-CoV e o MERS-CoV8,15.

O SARS-CoV-2 entra nas células do hospedeiro utilizando os receptores tipo 2 da enzima converso-ra de angiotensina16, que tem a expressão nas interfaces materno-fetais no início da gestação muito baixa, sugerindo a incapacidade de o vírus romper a barreira placentária17,18. Há de se considerar, contudo, que um integrante da família dos coronavírus, o HCoV-229E, se mostrou capaz de trans-missão vertical, porém com neonatos em bom estado8.

Em relação ao risco de teratogênese, pouco ou nada se sabe sobre a COVID-19, especialmente porque os casos relatados até o momento são de mulheres infectadas na segunda metade da gestação. Nenhuma dessas crianças apresentou dismorfologias. Além disso, analisando casos de infeção por SARS e MERS, não houve relatos de malformados14.

Contudo, quando disponível, é prudente a realização de ultrassonografia morfológica no segun-do trimestre em mães com infecção por SARS-CoV-2, visto que não dispomos de dados suficien-tes para afastar esse risco.

Quanto à assistência ao trabalho de parto e parto, observa-se discordância nas opiniões quanto ao clampeamento imediato ou oportuno do cordão6,9,10.

A opinião do Royal College, do Reino Unido é que em partos vaginais há importante contato do feto com secreções maternas com a recomendação de aguardar um minuto para o clampeamento do cordão, uma vez que não aumentaria os riscos de transmissão vertical.

Essa afirmação é suportada pelos estudos que não encontraram SARS-CoV-2 em sangue de cor-dão2,3,4,11, de modo que, mesmo para partos cesáreos, o clampeamento oportuno do cordão, quando indicado, pode ser realizado.

As gestantes que são profissionais de saúde, que atuam na atenção a pessoas potencialmente in-fectadas com SARS-CoV-2, devem procurar o Serviço de Medicina do Trabalho de sua instituição, para avaliação dos riscos, principalmente em razão de recomendações para que sejam particular-mente rigorosas com as medidas de distanciamento social, evitando o contato com os outros, tanto quanto possível19.

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2. CONCLUSÃO

As recomendações aqui contidas são provisórias e poderão ser modificadas à medida que novos dados forem publicados.

REFERÊNCIAS

1. RASMUSSEN ET AL. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) and Pregnancy: What obstetri-cians need to know. AJOG, fevereiro/2020

2. CHEN ET AL. Clinical characteristics and intrauterine vertical transmission potential of COVID-19 infection in nine pregnant women: a retrospective review of medical records; Lancet 2020; 395: 809–15

3. WEIYONG ET AL. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) during pregnancy: a case series. Pre-prints 2020, 2020020373

4. LI ET AL. Lack of vertical transmission of severe acute respiratory syndrome coronavirus 2, Chi-na. Emerg Infect Dis. 2020 Apr

5. LIU ET AL. Clinical manifestations and outcome of COVID-19 infection during pregnancy, Jour-nal of Infection (2020)

6. POON ET AL. ISUOG Interim Guidance on 2019 novel coronavirus infection during pregnancy and puerperium: information for healthcare professionals. Ultrasound ObstetGynecol 2020 Mar 11[Online ahead of print]

7. OMS. Vigilância mundial da doença do COVID-19 causada por infecção pelo novo coronavírus de 2019. Orientações provisórias. 27 de Fevereiro de 2020. https://www.who.int/publications-de-tail/global-surveillance-for-human-infection-with-novel-coronavirus-(2019-ncov) [Acesso em 17 de Março de 2020].

8. MULLINS ET AT. Coronavirus in pregnancy and delivery: rapid review. Ultrasound ObstetGyne-col 2020 Mar 17[Online ahead of print]

9. ROYAL COLLEGE OF OBSTETRICIANS AND GYNAECOLOGISTS. Coronavirus (COVID-19) Infection in Pregnancy – Information for healthcare professionals. Version 3 – 18 March, 2020

10. FAVRE ET AL. Guidelines for pregnant women with suspected COVID-19infection. Lancet Infect Dis 2020; published online March 3, 2020

11. FAN ET AL. Perinatal Transmission of COVID-19SARS-COV-2 Associated SARS-CoV-2: Should We Worry? Clin Infect Dis 2020 Mar 17[Online ahead of print]

12. WANG ET AL. A case report of neonatal COVID-19 infection in China. Clin Infect Dis 2020 Mar 12[Online ahead of print]

13. MURPHY S. Newborn baby tests positive for coronavirus in London. The Guardian 2020 14 March

14. SCHWARTZ ET AL. Potential Maternal and Infant Outcomes from Coronavirus 2019-nCoV

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(SARS-CoV-2) Infecting Pregnant Women: Lessons from SARS, MERS, and Other Human Coronavirus Infections. Viruses, 12 (2) 2020 Feb 10

15. SCHWARTZ, DA. An Analysis of 38 Pregnant Women with 2 COVID-19, Their Newborn Infants, and Maternal-Fetal Transmission of SARS-CoV-2: Maternal Coronavirus Infections and Preg-nancy Outcomes. Arch Pathol Lab Med 2020 Mar 17[Online ahead of print]

16. HOFFMANN ET AL. COVID-19 Cell Entry Depends on ACE2 and TMPRSS2 and Is Blocked by a Clinically Proven Protease Inhibitor Cell 2020 Mar 4[Online ahead of print]

17. ZHENG ET AL. Single-cell RNA expression profiling of ACE2 and AXL in the human maternal–fetal interface. Reprod Dev Med 2020. http://www.repdevmed.org/preprintarticle.asp?id=278679

18. YANG ET AL. Novel coronavirus infection and pregnancy. Ultrasound ObstetGynecol 2020 Mar 5.

19. BMJ. Covid-19: pregnant doctors should speak to occupational health, say experts. 2020; 368 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.m1104 (Published 18 March 2020).

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