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Epidemiologia e Medidas de Prevenção do DengueEpidemiology and Preventive Measures of Dengue

Reforma do Setor Saúde e Controle da Tuberculose no BrasilHealth Sector Reform and Tuberculosis Control in Brazil

Avaliação do Programa de Controle da Tuberculose em Londrina-PR no Ano de 1996An Evaluation of Tuberculosis Control Program in Londrina-PR during 1996

Definição de Caso e Vigilância EpidemiológicaCase Definition and Epidemiological Surveillance

SUSIEIE

MinistÈrio da Sa˙deFundação Nacional de Saúde Centro Nacional de EpidemiologiaBrasil

FUNASA

ISSN 0104-1673Volume 8 - Nº 4Out/Dez 1999

INFORMEEPIDEMIOLÓGICO DO SUSINFORMEEPIDEMIOLÓGICO DO SUS

25.000 exemplares

Editoração EletrônicaEdite Damásio da SilvaMarcos Antonio Silva de Almeida

Revisão de Texto

Waldir Rodrigues Pereira

Projeto Gráfico e Editorial

André Falcão Tatiana Portela

Tiragem

CVE/SES - SPFIOCRUZ - RJFCM/UNICAMP - SPISC/UFBA - BAFM/USP - SPENSP/FIOCRUZ - RJDSC/UNB - DFATPS/MS - DF

Comitê Editorial

José Cássio de Moraes Maria Cecília de Souza MinayoMariliza Berti de Azevedo BarrosMaurício Lima BarretoMoisés GoldbaumPaulo Chagastelles Sabroza Pedro Luiz TauilAntonio Ruffino Netto

Editor Geral

Jarbas Barbosa da Silva Júnior

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Editores Executivos

Maria Regina F. Oliveira Maria Margarita Urdaneta GutierrezJulio Alberto Wong-Un Valter Chaves Costa Ana Maria Johnson de Assis

CENEPI/FUNASA-DFCENEPI/FUNASA-DFCENEPI/FUNASA-DFCENEPI/FUNASA-DFCENEPI/FUNASA-DFCENEPI/FUNASA-DFFIOCRUZ - DFFSP/USP - SPUFBA - BAUFRJ - RJ

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Os artigos publicados são de responsabilidade dos autores. É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte.

1999. Ministério da Saúde. Fundação Nacional de Saúde

Informe Epidemiológico do SUSIESUS

O Informe Epidemiológico do SUS é distribuído

gratuitamente. Para recebê-lo, escreva para o CE-

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Setor de Autarquias Sul, Qd. 4, Bl. N, Sala 612

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Informe Epidemiológico do SUS/Centro Nacional de Epidemiologia, coord. - Brasília : Ministério da Saúde : Fundação Nacional de Saúde, 1992 -

ISSN 0104-1673

1. Epidemiologia

FICHA CATALOGRÁFICA

SUMÁRIO................................................................................

volume 8, nº 4 outubro/dezembro 1999

IESUSInforme Epidemiológico do SUS

Editorial

Epidemiologia e Medidas de Prevenção do Dengue - Epidemiology and Preventive Measures of DengueMaria da Glória Teixeira, Maurício Lima Barreto e Zouraide Guerra

Reforma do Setor Saúde e Controle da Tuberculose no Brasil - Health Sector Reform and Tuberculosis Control in Brazil Antonio Ruffino-Netto e Ana Maria de Azevedo Figueiredo de Souza

Avaliação do Programa de Controle da Tuberculose em Londrina-PR no Ano de 1996 - An Evaluation of Tuberculosis Control Program in Londrina-PR during 1996Vânia Oliveira Melo, Darli Antônio Soares e Selma Maffei de Andrade

Definição de Caso e Vigilância Epidemiológica - Case Definition and Epidemiological SurveillanceJosué Laguardia e Maria Lúcia Penna

Normas para Publicação

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IESUSIESUSIESUSIESUSIESUS

Ed itor ia lEd i tor ia lEd i tor ia lEd i tor ia lEd i tor ia l

O Contexto Epidemiológico Atual das Doenças InfecciosasO Contexto Epidemiológico Atual das Doenças InfecciosasO Contexto Epidemiológico Atual das Doenças InfecciosasO Contexto Epidemiológico Atual das Doenças InfecciosasO Contexto Epidemiológico Atual das Doenças Infecciosase Te Te Te Te Transmissíveisransmissíveisransmissíveisransmissíveisransmissíveis

As doenças transmissíveis eram aprincipal causa de morte nas capitaisbrasileiras nos anos 30, respondendo pormais de um terço dos óbitos registradosnesses locais, percentual provavelmentemuito inferior ao que ocorria na árearural, da qual não se têm registrosadequados. As melhorias sanitárias, odesenvolvimento de novas tecnologiascomo vacinas e antibióticos, a ampliaçãodo acesso aos serviços de saúde e àsmedidas de controle, fizeram com queesse quadro se modificasse bastante nosdias de hoje, sendo atualmenteresponsáveis por 6,2% das mortes, emquinto lugar, entre os grupos de óbitoscom causas definidas. Apesar da reduçãosignificativa na participação desse grupode doenças no perfil da mortalidade donosso país, ainda há um impactoimportante sobre a morbidade,principalmente naquelas doenças para asquais não se dispõe de mecanismoseficazes de prevenção e/ou queapresentam uma estreita correlação comfatores externos ao setor saúde. Aalteração do quadro de morbi-mortalidadecom a perda de importância relativa dasdoenças transmissíveis, faz com que hajauma percepção de que essas doençasestariam todas “extintas” ou próximas aisso, porém esse quadro não é verdadeirono Brasil ou mesmo em paísesdesenvolvidos. O enorme êxito alcançado

na prevenção e controle de várias dessasdoenças, que hoje ocorrem em proporçãoínfima quando se compara com algumasdécadas atrás, não significa que foramtodas erradicadas. Essa é uma falsapercepção e uma expectativa irrealizável,pelo menos no curto prazo e com osmeios tecnológicos atualmentedisponíveis. A idéia de que “naturalmente”todas as doenças transmissíveis seriamerradicadas contribuiu para que as açõesde prevenção e controle fossem sendosubestimadas na agenda de prioridades emsaúde, com evidentes prejuízos para odesenvolvimento de uma adequadacapacidade de resposta governamental ecom a perda de oportunidade na tomadade decisão sobre medidas que teriam tidoum impacto positivo nessa área. Comdiferenças associadas às condições sociais,sanitárias e ambientais, as doençastransmissíveis ainda são um dos principaisproblemas de saúde pública no mundo.Doenças antigas ressurgem com outrascaracteríst icas e doenças novas sedisseminam com uma velocidadeimpensável há algumas décadas. Aerradicação completa de doenças, comono caso da varíola, ainda o único esolitário exemplo em escala mundial, éproduto de anos e décadas de esforçocontinuado de governos e sociedade, eda disponibilidade de medidas amplamenteeficazes.

Jarbas Barbosa da Silva JuniorEditor

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Epidemiologia e Medidas de Prevenção do DengueEpidemiologia e Medidas de Prevenção do DengueEpidemiologia e Medidas de Prevenção do DengueEpidemiologia e Medidas de Prevenção do DengueEpidemiologia e Medidas de Prevenção do Dengue

Endereço para correspondência: Instituto de Saúde Coletiva/UFBA - Rua Padre Feijó, 29 - Canela, Salvador/BA - CEP: 40.110-170E-mail: [email protected]

Informe Epidemiológico do SUS 1999, 8(4):5-33.

Maria da Glória TeixeiraUniversidade Federal da Bahia

Maurício Lima BarretoUniversidade Federal da Bahia

ResumoO dengue apresenta-se nos grandes centros urbanos de várias regiões do mundo, inclusivedo Brasil, sob a forma de epidemias de grande magnitude, e sob a forma hiperendêmica,nos lugares onde um ou mais sorotipos circularam anteriormente. Mesmo considerando-se as lacunas dos conhecimentos disponíveis para prever, sob firmes bases científicas,as futuras ocorrências de epidemias das formas graves desta enfermidade,a atual situaçãoepidemiológica e entomológica de extensas áreas de vários continentes evidencia grandespossibilidades para agravamento do cenário atual, pois os fatores que determinam areemergência destas infecções são difíceis de serem eliminados. O acompanhamento daatual situação de circulação dos quatro sorotipos dos vírus do dengue e o conhecimentodas dificuldades que estão sendo enfrentadas para impedir a ocorrência destas infecçõese do risco potencial do reflexo destes acontecimentos para a população são fundamentaispara que dirigentes e profissionais da rede de serviços do SUS possam discutir, posicionar-se e orientar suas estratégias de intervenção neste campo. Este artigo tem como objetivofazer uma revisão dos fatores determinantes destas infecções, assim como apresentar ediscutir as medidas de prevenção disponíveis, apontando algumas reflexões úteis parao debate.

Palavras-ChaveDengue; Fatores Determinantes; Epidemiologia; Prevenção.

SummaryIn the past years dengue has been present in epidemic or endemic form in a largenumber of urban centers worldwide. The epidemiologic and entomological situationfound in those centers, the technical difficulties or the lack of political determinationto change the situation as well as the gaps in the knowledge to predict on scientificalbasis new epidemics of the severe form of dengue, are evidences of the potential toincrease the occurence of dengue and, in special, the hemorragic dengue fever in thenear future. The surveillance of the occurrence and spread of each of the four serotypesof the dengue virus, the problems related with its control and the potential risks to thepopulation are fundamental to generate informations to increase the competence ofprofessionals and managers of the health network of the Unified Health System (SUS)to discuss and take positions towards the strategies of intervention to tackle thisproblem. The aim of this article is present a commented review of the determinantfactors of those infections and to discuss the available preventive measures callingattention to some useful reflections for debate.

Key WordsDengue; Determinants Factors; Epidemiology; Prevention.

Epidemiology and Preventive Measures of DengueEpidemiology and Preventive Measures of DengueEpidemiology and Preventive Measures of DengueEpidemiology and Preventive Measures of DengueEpidemiology and Preventive Measures of Dengue

Zouraide GuerraFundação Nacional de Saúde


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Epidemiologia e Medidas de Prevenção do Dengue

Informe Epidemiológicodo SUS

IntroduçãoO processo dinâmico e progressivo

de seleção adaptativa para a sobrevivênciadas espécies, que ocorre cotidianamentena natureza, envolve importantesfenômenos que interferem no estado desaúde das populações humanas. Isto podeser bem evidenciado na força dareemergência das infecções causadaspelos vírus do dengue, pois as agressõesdos quatro sorotipos destes agentes àspopulações humanas vêm crescendo emmagnitude e extensão geográfica, desdemeados do século XX,1 em função davelocidade de circulação e replicaçãoviral, facil itada pela extraordináriacapacidade de adaptação das populaçõesde mosquitos que lhes servem comotransmissores, e pela incapacidade dohomem, neste momento, de se protegercontra estas infecções.

Por questões econômicas, sociais epolíticas, os países das Américas queerradicaram o Aedes aegypti, principaltransmissor do vírus do dengue, nasdécadas de cinqüenta e sessenta, emvirtude da necessidade de eliminar a febreamarela urbana, não uti l izaramoportunamente e com o rigor necessário,os conhecimentos técnicos e científicosadquiridos durante a execução daquelacampanha, quando detectaram nos anossetenta a reinfestação de algumas áreas,por este vetor. Como o ambiente doscentros urbanos favorece sobremaneiraa dispersão e a elevação da densidade daspopulações desse mosquito, e há falhasnas estratégias de combate, a circulaçãodos vírus do dengue se estabeleceu e seexpandiu, passando a constituir um graveproblema de saúde pública neste final deséculo.

Estima-se que cerca de 3 milhõesde casos de febre hemorrágica do denguee síndrome do choque do dengue e 58mil mortes já foram registradas nosúltimos quarenta anos.1 Os mecanismosque definem a ocorrência das formasgraves destas infecções ainda não estãoreconhecidos integralmente, e estudospopulacionais e individuais devem serconduzidos para que se possa esclarecer

os pontos obscuros. Neste sentido, tem-se que buscar al iar esforços deepidemiologistas, virologistas e clínicosna perspectiva de trabalhos inter-disciplinares capazes de contribuir para oavanço do conhecimento dos mecanismosenvolvidos na circulação viral naspopulações humanas, visando identificaros fatores que inf luenciam nestadinâmica, e que modulam a transição entreo aparecimento do dengue clássico e febrehemorrágica do dengue.

Mesmo considerando-se as lacunasdos conhecimentos disponíveis parapredizer sob firmes bases científicas asfuturas ocorrências de epidemias dasformas hemorrágicas do dengue, a atualsituação epidemiológica e entomológica deextensas áreas de vários continentesevidencia maiores possibilidades para umagravamento deste cenário, pois osfatores que determinaram a reemergênciadestas infecções são difíceis de seremeliminados. A Organização Mundial daSaúde, desde 1984, colocou em sua pautade prioridades o apoio às pesquisasdirecionadas para a produção deimunobiológicos capazes de conferirproteção contra os quatro sorotipos dosvírus do dengue, como parte do seuprograma para desenvolvimento devacinas, mas, apesar de alguns avanços,ainda não se tem disponível nenhumimunoprotetor para uso em populações.2

Tendo em vista a magnitude erelevância deste problema, este artigo temcomo propósito fazer uma breve revisãocomentada dos fatores identificados comodeterminantes destas infecções, dadistribuição da doença no mundo comespecial destaque para as Américas eBrasil, assim como apresentar e discutiros instrumentos e estratégias de controledisponíveis, apontando algumas reflexõespara debate.

O Vírus e seus TransmissoresOs agentes etiológicos da febre

amarela e do dengue foram os primeirosmicroorganismos a serem denominadosvírus, em 1902 e 1907, respectivamente,descritos como agentes f i l tráveis esubmicroscópicos. Somente 36 anos

Estima-se quecerca de 3 milhões

de casos de febrehemorrágica do

dengue e síndromedo choque do

dengue, e 58 milmortes já foramregistradas nos

últimos quarentaanos . 1

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IESUSIESUSIESUSIESUSIESUSMaria da Glória Teixeira e cols.

volume 8, nº 4outubro/dezembro 1999

depois desta precoce observação foi quese alcançaram o conhecimento e atecnologia necessários para odesenvolvimento de pesquisas laboratoriaiscom estes agentes. Em 1906, as primeirasevidências do ciclo de transmissão dodengue foram publicadas por Bancroft,que levantou a hipótese de o Aedes aegyptiser o vetor da infeçcão, o que, logo depois,foi confirmado por Agramonte e outrospesquisadores.3 Com isto, foi possívelestabelecer os elos epidemiológicosenvolvidos na transmissão da doençaresumidos na cadeia:

O isolamento dos vírus só ocorreuna década de quarenta, por Kimura, em1943, e Hotta, em 1944, tendo-sedenominado Mochizuki a esta cepa. Sabine Schlesinger, em 1945, isolaram a cepaHavaí, quando o primeiro, neste mesmoano, ao identificar outro vírus em NovaGuiné, observou que as cepas tinhamcaracterísticas antigênicas diferentes epassou a considerar que eram sorotiposdo mesmo vírus. Às primeiras cepas eledenominou sorotipo 1 e à da Nova Guinésorotipo 2. Em 1956, no curso daepidemia de dengue hemorrágico noSudeste Asiático, foram isolados os vírus3 e 4, definindo-se, a partir daí, que ocomplexo dengue é formado por quatrosorotipos: DEN-1, DEN-2, DEN-3 eDEN-4.3

Esses vírus, que pertencem à famíliaFlavivir idae, são sorologicamenterelacionados, mas antigenicamentedistintos, e têm sido isolados in naturade mosquitos do gênero Aedes,subgênero Stegomya espécies aegypti,albopictus e polynesiensis. Na África ena Ásia, tem-se demonstrado que osvírus circulam entre os macacos, nãoestando claro se é um ciclo primitivo ouum ciclo humano retrógrado.4

Recentemente, Silva e cols.5 realizaramum inquérito sorológico que diagnosticouuma epizootia focal em macacos no SriLanka.

Nas Américas, o Aedes aegypti é oúnico transmissor desses vírus comimportância epidemiológica. Esta espéciede mosquito é originária da África sub-sahariana, onde se domesticou e seadaptou ao ambiente criado pelo homem,tornando-se antropofílico, sendo suaslarvas encontradas em depósitos artificiais.Estas características de adaptaçãopermitiram que se tornassem abundantesnas cidades e fossem facilmente levadospara outras áreas, pelos meios detransporte, o que aumentou suacompetência vetorial, ou seja, a suahabilidade em tornar-se infectado por umvírus, replicá-lo e transmiti-lo.6 Da África,o Ae. aegypti se dispersa para todo ohemisfério ocidental no século XVII, parao Mediterrâneo no século XVIII, para aÁsia tropical no século XIX e para as Ilhasdo Pacífico no final do século XIX e iníciodo século XX.4

O Ae. Aegypti foi erradicado doMediterrâneo, na década de 50, e degrande parte das Américas, nos anos 50e 60. No entanto, houve reinfestação namaioria das áreas de onde havia sidoerradicado e, hoje, este vetor éconsiderado uma espécie“cosmotropical”,4 observando-se que suacapacidade de adaptação está se ampliandopois, em 1987, foi registrada a suasobrevivência em áreas situadas a 1.200metros acima do nível do mar.7 Alémdisto, ao contrário do que se pensavaanteriormente, o Ae. Aegypti tem acapacidade de fazer ingestões múltiplasde sangue durante um único ciclogonadotrófico, o que amplia a suapossibilidade de infectar-se e de transmitiros vírus.8

O Aedes albopictus é uma espécieoriunda das selvas asiáticas e atérecentemente restrita àquele continente.Nos últ imos quatorze anos, emconseqüência do intenso comérciointercontinental de pneus por intermédiodos transportes marítimos, dissemina-separa as Américas, sendo incialmentedetectado nos Estados Unidos, em 1985,onde já está presente em 25 estados.Logo depois, em 1986, é identificado no

Mosquito infectado homemsusceptível homem infectado mosquito infectado.


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Brasil, já tendo se disseminado para 1.465municípios distribuídos em 14 unidadesfederadas. Atualmente, está presentetambém em mais seis países da AméricaCentral e do Sul, na África, na Nigéria,em algumas Ilhas do Pacífico e no Sul daEuropa.4

O Ae. albopictus não é domésticocomo o aegypti. Prefere os ocos deárvores para depositar seus ovos e temhábitos antropofí l icos e zoofí l icosdiurnos e fora dos domicíl ios. Suacompetência vetorial vem sendo objeto deinvestigação, vez que tais hábitos podemestabelecer um elo entre o ciclo dos vírusdo dengue nos macacos e no homem, alémde haver referência quanto à suaresponsabilidade pela transmissão desurtos epidêmicos de dengue clássico ehemorrágico na Ásia.9,10

Ibanez-Bernal e cols.,11 de outrolado, em 1997, registram, pela primeiravez nas Américas, a infecção natural doAedes albopictus pelos vírus do dengue,em espécimes coletadas durante um surtoque ocorreu na cidade de Reynosa noMéxico. Estes autores chamam a atençãopara o fato de que os sorotipos 2 e 3 foramdetectados em um “pool” de dezmosquitos machos, o que indica havertransmissão transovariana nesta espécie,como acontece com o Ae. aegypti. Estenovo achado é de grande importânciaepidemiológica pelo potencial detransmissão dos vírus do dengue paraoutras áreas geográficas livres do Ae.aegypti, mas que estão infestadas pelo Ae.albopictus, a exemplo do sul da Europa edos Estados Unidos.

Dinâmica de Transmissão do Vírus doDengue

É muito complexa a inter-relaçãodos fatores envolvidos na dinâmica dacirculação dos quatro sorotipos dos vírusdo dengue, o que gera confusão eincertezas em vários campos doconhecimento, principalmente no que dizrespeito aos determinantes das suasapresentações clínicas e epidemiológicasque são pleomórficas. Assim, observam-se epidemias graves, como as ocorridas

no Sudeste Asiático, onde as formashemorrágicas têm sido freqüentes;12,13 asepidemias clássicas consideradasbenignas, como a de 1979, em Cuba,causada pelo sorotipo DEN-1, e que logofoi seguida por outra, em 1981, vinculadaao sorotipo DEN-2, surpreendentementegrave, com milhares de casoshemorrágicos.14 Em contraponto, asprimeiras epidemias dos grandes centrosurbanos brasileiros foram seguidas deoutras, nas mesmas áreas e provocadaspor agentes pertencentes a sorotiposdiferentes, com poucos registros dedengue hemorrágico, não confirmando,desta forma, as previsões de gravidadefeitas a partir dos eventos de Cuba.15

A capacidade de predição e deexplicação das apresentaçõesepidemiológicas e clínicas, no atualestado da arte, ainda é muito limitada, oque demanda esforços de pesquisadoresde todas as áreas do conhecimento paraa elucidação dos intricados fenômenosenvolvidos. Dentre estes, devem-sedestacar a importância do estudo dosfatores que influenciam na dinâmica dacirculação viral, ou seja, dosdeterminantes e condicionantes daprodução das infecções no que dizrespeito a sua freqüência, distribuição egravidade que se expressam em distintasapresentações epidemiológicas,ressaltando-se as epidemias explosivas oumais l imitadas, com ou sem casosgraves; os períodos endêmicos commaior ou menor incidência de casosaparentes; e as epidemias comexacerbação de formas clínicasgraves.3,15,16,17

Em 1995, Kuno17 chama a atençãopara o fato de que, nas últimas décadas,as investigações sobre dengue estãocentradas no controle vetorial, na biologiamolecular dos vírus, no desenvolvimentode vacinas e na patogênese do denguehemorrágico e da síndrome do choquedo dengue. São poucos, segundo esteautor, os esforços dir igidos para acompreensão dos fatores que modulama dinâmica da transmissão viral, cujaanálise tem sido negligenciada, embora

É muito complexaa inter-relação

dos fatoresenvolvidos na

dinâmica dacirculação dos

quatro sorotiposdos vírus do

dengue, o que geraconfusão e

incertezas emvários campos do

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que diz respeitoaos determinantes

das suasapresentações

clínicas eepidemiológicas

que sãopleomórficas.

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seja fundamental do ponto de vistacientífico e para a adoção das estratégiasde controle.

Condicionantes da circulaçãoviral

Os principais fatores que têm sidoapontados como condicionantes dasapresentações epidemiológicas e clínicasdo dengue são relacionados na Figura 1.No modelo explicativo de produção dasinfecções que apresentamos (Figura 2)além dos fatores listados, incluem-se comdestaque e consideram-se comofundamental na determinação dacirculação dos vírus, a forma em que seorganiza o espaço geográfico dos centrosurbanos, o modo de vida de suaspopulações e os seus reflexos noambiente, que criam as condições para aproliferação dos vetores.18,19 O espaçosocial organizado influencia na interaçãosinérgica dos três elementos (vetor,homem e vírus) da cadeia biológica eepidemiológica. Entretanto, o denguedistingue-se das outras doençasinfecciosas e parasitárias, porque aocorrência da maioria delas estáestreitamente relacionada com as máscondições sociais e econômicas daspopulações, produzindo diferenciais nasua freqüência e distribuição, refletindoas desigualdades de cada sociedade.20,21

Já a distribuição e a freqüência dasinfecções pelos vírus do dengue estãointrinsecamente relacionadas com aplasticidade e poder de adaptação do Ae.aegypti ao ambiente habitado pelohomem, principalmente, e aos espaçoscom grandes adensamentos populacionaiscomo os encontrados nas metrópolesmodernas, pois a transmissão e acirculação destes vírus são condicionadaspela densidade e dispersão destemosquito. Cada sorotipo específico dosvírus do dengue, quando introduzido emgrandes cidades indenes, com elevadadensidade vetorial, transmite-serapidamente provocando epidemiasexplosivas. De acordo com Rodhain &Rosen,4 a persistência destas infecçõesnas populações humanas só ocorre nos

espaços urbanos que mantêm elevadosíndices de infestação de Ae. aegypti egrandes adensamentos populacionais, oque, aliado às taxas de nascimentos, vairepondo o estoque de indivíduossusceptíveis à infecção. Isto porque aprincipal ou talvez única fonte de infecçãodo vetor é o homem e a viremia humanapersiste por apenas sete dias na faseaguda da infecção e nunca foidemonstrada viremia recorrente com omesmo sorotipo.

Estas condições descritas acima sãopropiciadas pela forma de organizaçãosocial do espaço, pois são inerentes a estescentros urbanos a grande densidadepopulacional. O modo de vida de suaspopulações gera, em escala exponencial,os habitats para a oviposição econseqüente proliferação do Ae.aegypti,18,22 tanto em locais onde ascondições sanitárias são deficientes,quanto em outros, onde se considera queexiste adequada infra-estrutura desaneamento ambiental. Nas áreas maispobres, que correspondem àquelasdeficientes em estrutura urbana, oscriadouros potenciais mais encontradossão vasilhames destinados aoarmazenamento de água para consumo,devido à freqüente intermitência ou mesmoinexistência dos sistemas deabastecimento, e recipientes que sãodescartados mas permanecem expostosao ar livre no peridomicílio, por não sedispor de coleta de lixo adequada. Oshábitos culturais das populações de classemais elevada também mantêm no ambientedoméstico, ou próximo a este, muitoscriadouros do Ae. aegypti, mas que têmdiferentes utilidades, pois, em geral, sãodestinados à ornamentação (vasos deplantas com água) ou tanques paraarmazenamento de água tratada semtampas. Por outro lado, o processo deapropriação do espaço destas metrópolesfavorece a proximidade espacial daspopulações de diferentes classes sociais,seja pela favelização de áreas situadasdentro de bairros nobres, seja pela ocupaçãode prédios antigos onde se instalammoradias sob a forma de cortiços.23

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Epidemiologia e M

edidas de Prevenção do Dengue

Informe Epidem

iológicodo SU

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Figura 1 - Fatores que modulam a transmissão e circulação dos vírus do dengue.

Vírus

Sorotipo

Den 1

Den 2

Den 3

Den 4

Diferenças genéticas

Sorotipos associados à origem geográfica

Virulência das cepas

Quantidade de vírus inoculados no hospedeiro

Circulação prévia de outros vírus nas popula-ções

Intervalo de tempo ocorrido entre as infec-ções no indivíduo e nas populações

Ordem seqüencial das infecções dos 4sorotipos (combinações possíveis)

Transmissão transovariana

PROBABILIDADE DETRANSMISSÃO

Hospedeiro (Homem)

Susceptibilidade (universal)

Imunidade - individual

Den 1Den 2 Várias combinaçõesDen 3 possíveisDen 4

Imunidade - coletivaDen 1 Várias combinaçõesDen 2 possíveis comDen 3 diferentes graus deDen 4 imunidade de grupo

Fatores individuaisRaça?Estado nutricional?Doenças pré-existentes?Intervalo entre as infecções?

Organização do espaço socialDensidade populacionalHábitos e modo de vida

PROBABILIDADE DE ADQUIRIRINFECÇÕES

(BENIGNAS OU GRAVES)

Vetor

Dinâmica das populações

Distribuição

Dispersão

Movimento do vetorRaio de dispersãoTransporte (terrestre, marítimo, aéreo)

Densidade

Taxa de reprodução e longevidadeClima: chuvas

umidade temperatura

Saneamento ambiental(criadouros potenciais):

DomiciliarPeridomiciliarLogradouros públicos

Quantitativo de mosquitosRelação entre machos e fêmeas

Quantidade de ovos depositados

A INTERAÇÃO DESTES FATORESDETERMINAM A COMPETÊNCIA

VETORIAL

1111111111



Figura 2 - Dengue: modelo explicativo de produção das infecções.

Ainda nestes centros, outro aspectoque permite a manutenção da infestaçãovetorial são as dificuldades para odesenvolvimento das intervenções sobre apopulação de mosquitos, que tambémdecorrem de distintos hábitos de vida. Comoexemplos marcantes e antagônicos observa-se que em muitas residências de bairrosnobres, por questões de segurança, não seconsegue a permissão dos moradores ousíndicos para a atuação intra e peridomiciliardos agentes de saúde dos programas decontrole do mosquito, básica para a atuaçãoquímica e físico contra o vetor, e, emalgumas áreas de favelas com registro maiorde violências, particularmente quando

dominadas pelas quadrilhas do narcotráfico,onde os agentes têm receio de trabalhar,preocupados com sua própria segurançaou são impedidos de fazê-lo. Desta forma,as taxas de recusas nestas áreas são muitoelevadas, constituindo-se verdadeiras ilhasde difícil intervenção que, não sópermanecem infestadas como prejudicama eliminação do vetor nas áreas em torno,mesmo onde o programa alcança coberturapróxima ao ideal, qual seja, o tratamentocom larvicida de 100% dos domicílios compresença das formas imaturas do Ae.aegypti. Isto prejudica sobremaneira aeficiência e efetividade destas ações noscomplexos urbanos.

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Assim, os contrastes que resultamda organização social dos espaçosurbanos modernos favorecem aproli feração dos mosquitostransmissores do dengue, tanto porfatores ligados ao conforto, bem-estar,e suposta segurança, como por outrosassociados às suas mazelas, expressosem grandes adensamentos populacionais,violência, precariedade de infra-estruturade saneamento, produção desenfreada edisposição no meio ambiente derecipientes descartáveis e pneus, dentreoutros. Assim, pode-se observar emnível macro que os depósitospredominantes de Ae. aegypti na RegiãoNordeste, a mais pobre do país, sãoaqueles que se destinam aoarmazenamento de água no domicílio,enquanto na mais rica, Região Sudeste,são vasos de planta (Figura 3).

Alguns inquéritos soroepi-demiológicos nacionais que utilizaramamostras populacionais evidenciaram quea distribuição das infecções dos víruscirculantes em grandes capitais não poupouos bairros nobres,24,25,26 entretanto, emboraestes achados não sejam concordantes comoutros que utilizaram inquéritos de alunosde escolas públicas 27,28 ou taxas deincidência dos dados oficiais do sistemade notificação compulsória.29 Entende-seque estas discrepâncias se devem ao fatode que alunos da rede pública de ensino eem parte os indivíduos com registros denotificação compulsória de doença,residem nas áreas mais pobres dascidades, o que pode propiciar distorçõesnas análises de freqüência da distribuiçãoespacial.

Condicionantes das formashemorrágicas

Algumas teorias têm sidodesenvolvidas para explicar a ocorrênciadas formas hemorrágicas do dengue. Aprimeira, denominada teoria imunológicade Halstead,30,31,32 associa a ocorrênciadestas formas a duas infecçõesseqüenciais, por diferentes sorotipos,após ter transcorrido um tempo mínimoentre elas de, aproximadamente, trêsanos, quando, então, a resposta

imunológica do indivíduo sensibilizadoseria amplificada pela segunda infecção,em função da existência prévia deanticorpo heterotípico (Antibodydependent enhancement-ADE). Asegunda, defendida por Rosen,33,34

relaciona as formas graves a uma maiorvirulência de determinadas cepas dosvírus. Watts e cols.35 em estudo devigilância das características clínicas esorológicas de casos de dengue no Peru,que tiveram como agente etiológico ogenotipo americano do vírus DEN-2,concluem que, possivelmente esta cepanão detém as propriedades necessáriaspara causar formas severas da doença,o que, em parte, reforça o pensamentode Rosen. A terceira teoria reconheceque as duas primeiras não explicam deforma isolada os eventos epidemiológicosque vêm ocorrendo no mundo e propõeuma teoria integral de multicausalidade,segundo a qual se aliam vários fatoresde risco: individuais - idade, sexo, raça,estado nutricional, pré-existência deenfermidades crônicas, presença deanticorpos, intensidade da respostaimunológica a infecções anteriores(ADE)-; fatores virais - virulência dacepa circulante, sorotipo(s) viral(is)envolvido(s) em cada eventoepidemiológico; e os fatoresepidemiológicos - imunidade de grupo,competência vetorial, densidade vetorial,intervalo de tempo entre as infecções pordiferentes sorotipos e intensidade dacirculação viral.3,36,37 Esta última teoria éuma tentativa de explicação maistotalizadora, ao reconhecer que o resultadodas apresentações epidemiológicas eclínicas no indivíduo e nas populaçõesdepende de todos os elos e fatoresinterligados, aproximando e considerandoa complexidade dos fenômenos envolvidosna determinação destas infecções. Oesquema explicativo proposto (Figura 2)adota esta como referencial teórico, porser mais abrangente e articular as trêsespécies de seres vivos envolvidos noprocesso de transmissão, ao tempo emque coloca em maior evidência o papel daorganização social do espaço.

1313131313



Todavia, as investigaçõesepidemiológicas e/ou biológicas, porfragmentar o processo de estudo,buscando associações lineares e, emvirtude dos limites metodológicos e

técnicos disponíveis, não fornecemsubsídios suficientes para acompreensão das condições em que sedá o aparecimento das formas graves dadoença, mesmo quando se adota comoreferencial a terceira teoria. Discussõescontinuam acerca do potencialexplicativo de cada uma destas trêsteorias com relação ao aparecimento deepidemias de dengue hemorrágico. Osconhecimentos biológicos eepidemiológicos são insuficientes para oestabelecimento de previsões, sob firmesbases científicas, qualquer que seja ateoria que nos referencie.

EpidemiologiaA descrição das epidemias

atribuídas ao dengue, ocorridas antes daidentif icação dos microrganismoscausadores da doença, dá margem a

dúvidas quanto ao fato de todas teremos vírus do dengue como agentes, e seforam causadas pelo mesmo sorotipo oupela mesma cepa. Relatos clínicos eepidemiológicos potencialmentecompatíveis com dengue sãoencontrados em uma enciclopédia chinesadatada de 610 DC, não havendo precisãoquanto ao ano exato desta ocorrência.São descritos, também, surtos de umadoença febril aguda no oeste da ÍndiaFrancesa, em 1635, e no Panamá, em1699, não existindo consenso quanto aterem sido febre do dengue ouChikungunya.12 Os eventos de melhor

Figura 3 - Tipos de criadouros predominantes de Aedes Aegypti por município. Brasil, 1999.


1414141414



documentação na literatura, neste períodoanterior à identificação dos agentes, sãoas da ilha de Java, em Jacarta, e as doEgito, ambas em 1779, além da deFiladélfia, USA, no ano seguinte.3

Ao longo dos três últimos séculos,tem-se registrado a ocorrência do dengueem várias partes do mundo, compandemias e epidemias isoladas, atingindoas Américas, a África, a Ásia, a Europae a Austrália. De acordo com Howe,38

ocorreram no mundo oito pandemias,com duração de três a sete anos, noperíodo compreendido entre 1779 e 1916.

Um inquérito sorológicoretrospectivo indicou que o sorotipoDEN-1 predominou nas Filipinas, nadécada de vinte e durante uma intensacirculação nas regiões do Pacífico Sul ena Ásia, iniciada nos anos trinta e queperdurou por todo o período da SegundaGuerra. Existem algumas evidências deque no século XIX e primeiras décadasdo século XX, quando os meios detransporte ainda não eram tão rápidos, umsorotipo único persistia circulando emdeterminadas regiões, por alguns anos,causando surtos epidêmicos periódicos,devido a alterações na coorte desusceptíveis.12

Por um longo período essa virosefoi considerada doença benigna e,somente após a Segunda Guerra Mundial,que favoreceu a circulação de váriossorotipos em uma mesma áreageográfica, ocorreram surtos de umafebre hemorrágica severa que,posteriormente, seria identificada comouma forma do dengue. O primeiro desteseventos é descrito nas Filipinas, em 1953,sendo confundido com a febre amarelae com outras arboviroses do grupo B e,só depois, em 1958, com a epidemia deBangcoc, Tailândia, a febre hemorrágicaé associada ao dengue.3 De acordo comGubler,12 esta forma clínica já ocorriaantes do século XX, pois, desde 1780,há relatos esporádicos de doençahemorrágica associada a severasepidemias de dengue. Na Grécia, em1927/1928, por meio de diagnósticoretrospectivo, identificou-se a ocorrência

de uma grave epidemia de denguehemorrágico de incidência alarmante ealta letalidade. A investigação de soros desobreviventes indicou a circulação dosvírus DEN-1 e DEN-2.39

Progressivamente, outros países doSudeste Asiático foram apresentandosurtos de dengue hemorrágico: Vietnã doSul (1960), Singapura (1962), Malásia(1963), Indonésia (1969) e Birmânia(1970). Nesta região, nos anos oitenta,a situação agrava-se e a doença expande-se para a Índia, Sri Lanka, Maldivas eleste da China. Atualmente, sob a formade epidemia ou endemia, milhares decasos e de óbitos vêm ocorrendo a cadaano, predominantemente em crianças.12

Em 1964, após 20 anos sem registroda doença, um pequeno surto de DEN-3é diagnosticado no Taiti, ilha do PacíficoSul, que não se dissemina para as outrasilhas próximas. Cinco anos após, umnovo episódio causado pelo mesmo vírusevidencia que este permaneceu circulandono local, sob a forma endêmica. Nos anosseguintes, epidemias de DEN-2ocorreram em várias ilhas do Pacífico e,em 1975, o DEN-1 foi introduzido nestaRegião. Na Austrália, registros de denguevêm sendo feitos desde 1800, commúltiplas epidemias ocorrendo até 1955.Em 1981, a virose reaparece provocandoseveras epidemias em várias cidades. Acirculação dos vírus DEN-1 e DEN-2vem-se mantendo até o momento atual.12

Dengue nas AméricasNas Américas, o vírus do dengue

circula desde o século passado até asprimeiras décadas do século XX, quandoentão há um silêncio epidemiológico,registrando-se nos anos sessenta areintrodução dos sorotipos 2 e 3,associada à ocorrência de váriasepidemias de dengue clássico. Em 1963,detectam-se os primeiros casos naJamaica relacionados ao DEN-3, quedepois se disseminam para a Martinica,Curaçau, Antigua, Saint Kitts, Sanguilla,e Porto Rico. Logo após, atinge o norteda América do Sul, Venezuela e Colômbia,e são notificados nos Estados Unidos

1515151515



casos importados15. Entre 1968 e 1970,epidemias com os vírus 2 e 3 sãoregistradas no Caribe, na GuianaFrancesa e na Venezuela.

Na década de setenta, da mesmaforma, ocorrem epidemias na Colômbia,em Porto Rico e em Saint Thomas, comisolamento dos mesmos vírus. Em 1977,o sorotipo 1 é introduzido na Jamaica,disseminando-se por todas as ilhas doCaribe e na América Tropical. No inícioda década de oitenta, é isolado o vírusDEN-4, mas este período se destaca pelaintensa circulação dos vírus nocontinente americano e os países quemais notificaram casos foram: Brasil,Colômbia, Guatemala, Honduras, México,Nicarágua, Paraguai, Porto Rico eVenezuela.40

O acontecimento epidemiológicomais relevante na história do dengue nasAméricas é a epidemia de denguehemorrágico e síndrome de choque dodengue (DH/SCD) que ocorre em Cuba,no ano de 1981, quando são notificados344.203 casos, com 116.143hospitalizações. Dentre os 10.312 casosconsiderados graves, 158 resultaram emóbitos e, destes, 101 foram em crianças.O vírus DEN-2 é associado a estaepidemia, que foi precedida por outra,causada pelo vírus DEN-1, em 1977.14

Esse país implantou um programa deerradicação do Ae. aegypti a partir de1982 e manteve índices de infestaçãopróximos a zero, até os primeiros anosda década de noventa. Em 1997, umanova epidemia explode em Santiago deCuba, quando se confirmam 2.946 casos,com 102 de febre hemorrágica dodengue, e 12 óbitos. Observou-se que oscasos hemorrágicos foram em adultos emquase sua totalidade, sendo a menor idade17 anos, em um único indivíduo. O víruscirculante foi o DEN-2, e os casoshemorrágicos apresentavam anticorpospara duas infecções. A análise destasinformações associadas à história dasduas epidemias anteriores permitiuconcluir que os casos hemorrágicosocorreram em indivíduos que foraminfectados em 1977, pelo vírus 1.41 Oestudo desta epidemia revelou que o

fenômeno da imunoamplificação pode semanter durante muitos anos ou talvezpor toda a vida,41 e não de seis mesesaté c inco anos, como se pensavaanteriormente, em função do padrãode intervalo das epidemias de denguehemorrágico no Sudeste Asiático.30

Em outubro de 1989, eclode naVenezuela um surto de DH /SCD com umtotal de 8.619 casos e 117 óbitos, comisolamento dos vírus DEN-1, DEN-2 eDEN-4. Dois terços dos casos ocorremem crianças menores de 14 anos, sendoconsiderado o segundo episódio maisgrave nas Américas.40

Nos anos 90, o quadroepidemiológico das Américas e doCaribe agravou-se e epidemias dedengue clássico são freqüentementeobservadas em vários centros urbanos,muitas delas associadas a ocorrência decasos de dengue hemorrágico.Atualmente, os quatro sorotipos estãocirculando neste continente e só não háregistro de casos no Chile, Uruguai eCanadá (Figura 4), com ocorrênciasistemática de casos de denguehemorrágico. Até 1998, houve 54.248casos, com 689 óbi tos, o quecorresponde a uma letalidade média de1,3%. Os países que mais vêmcontribuindo para este quantitativo sãoVenezuela, com 28.479 casos, México,com 12.422, Cuba, com 10.517,Colômbia com 8.236, Nicarágua, com2.709, e o Brasil, com 821.42

Em 1998, 17 países notificaramcasos de dengue nas Américas (Tabela1), com proporção muito variável decasos hemorrágicos (de 0,02% a15,2%). Estas variações podem serimputadas a múl t ip los fatores,destacando-se o número de sorotipose o tempo em que estão circulando emcada espaço; à magnitude das epidemiasde dengue clássico anteriores e atuaisque determinam o estado imunológicodas populações expostas a novasinfecções; às diferenças genéticas entreas cepas; aos atributos pessoais comoidade e raça dos indiv íduos; àsdiferenças nos critérios de classificaçãodiagnóstica das formas de dengue, o

Nos anos 90, oquadroepidemiológico dasAméricas e doCaribe agravou-se,e epidemias dedengue clássico sãofreqüentementeobservadas emvários centrosurbanos, muitasdelas associadas aocorrência de casosde denguehemorrágico.


1616161616


que confere maior ou menorsensibilidade ao sistema de detecção decasos, bem como à qualidade e coberturados sistemas de saúde de cada país.

Estados U nidos *

1 2 3 4

Costa Rica

1 3

E quador

1

2

4

México

1 2

3 4

Peru

1 2

Su rin am e

1 2 4

Bol ív ia

1 2

Colôm bia

1

2

4

Venezu ela

2

3

4

Trin idad Tobago 1 2

Guyana Francesa

1 2 4

Guyana

1 2

1

4

Paraguay

1

Brasi l

1 2

Pan am á

1 3

E l Salvador

1 2 4

N ic arágua

1

2

3

G uatem ala

1 2 3 4

Belice

1

3

4

R epúblicaDom inicana

1

2 4

I lhasV irgenes

S. V icente yG ranadinas

1

G uada lupe

Montse rrat 1

2Barbados 1

1

1

Dom inica

1 2

Jama ica

1 2

4

Hond uras 1 2

3 4 Pue rto Rico

1

2

H aiti

1

2

4Cuba

2

Figura 4 - Sorotipos circulantes dos vírus de Dengue nas Américas.

Dengue no BrasilAlgumas evidências apontam para a

ocorrência de epidemias de dengue noBrasil desde 1846, nas cidades de São


1717171717


Tabela 1 - Número de casos de dengue e febre hemorrágica do dengue nas Américas por país, 1998.

País Casos de Dengue Casos DH/SCD* %

Brasil

Colômbia

Venezuela

México

Honduras

Porto Rico

Nicarágua

Rep. Dominicana

Trinidad

Jamaica

Guatemala

El Salvador

Outros1

559.285

63.182

37.586

23.639

22.218

17.241

13.592

3.049

3.120

1.551

4.655

1.688

4.411

105

5.171

5.723

372

18

173

432

176

136

42

2

2

15

0,02

8,2

15,2

1,6

0,08

1,0

3,2

5,8

4,4

2,7

0,04

0,12

0,34

* Dengue Hemorrágico e Síndrome de Choque do Dengue.1 Panamá, Belice, Guiana Francesa, H. Lucia, Suriname.

Paulo e Rio de Janeiro. Outros surtosrelacionados a esta virose em São Paulo,no período compreendido entre 1851 e1853, também estão referidos.43

Entretanto, as primeiras referências acasos de dengue na literatura médicadatam de 1916, naquela cidade, e de1923, em Niterói44. Neste último ano, umnavio francês, com casos suspeitos,aportou em Salvador, Bahia, mas nãoforam registrados casos autóctones nestacidade.45

Um inquérito sorológico realizado naAmazônia em 1953/1954, encontrousoropositividade para dengue, sugerindoque houve circulação viral na região.46

Entretanto, a primeira epidemia de denguecom confirmação laboratorial aconteceem 1982, na cidade de Boa Vista, capitaldo Estado de Roraima, com a ocorrênciade 11 mil casos segundo estimativas, oque correspondeu a aproximadamenteuma incidência de 22,6%, e foramisolados dois sorotipos dos vírus no cursodo evento: DEN-1 e o DEN-4.47 Estesagentes estavam circulando em diversospaíses do Caribe e no norte da Américado Sul e sua introdução, possivelmente,

se deu por via terrestre, pela fronteira daVenezuela.15 A propagação viral para oresto do país não se dá a partir desseepisódio pelo fato de o mesmo ter sidorapidamente controlado e porque o Ae.aegypti não estava ainda disperso noterritório brasileiro.

O dengue só reaparece no Brasilcinco anos depois, na cidade de NovaIguaçu, Estado do Rio de Janeiro, comidentificação do sorotipo DEN-1. A partirdaí, a virose dissemina-se para outrascidades vizinhas, inclusive Niterói e Riode Janeiro, notificando-se 33.568 casosem 1986 e 60.342 em 1987, com taxasde incidência de 276,4 e 491,1 por 100mil habitantes, respectivamente. Tambémem 1986, registram-se casos de dengueem Alagoas e em 1987 no Ceará, comelevadas taxas de incidência de,respectivamente, 411,2 e 138,1 por 100mil habitantes. Ainda em 1987, ocorreepidemia em Pernambuco, com 31,2casos por 100 mil habitantes, e surtoslocalizados em pequenas cidades de SãoPaulo, Bahia, e Minas Gerais.

Após essas primeiras epidemias dedengue clássico, observa-se um período



1818181818


de dois anos que se caracteriza pelabaixa endemicidade. Em 1990, ocorre umrecrudescimento de grandes proporções,conseqüente ao aumento da circulaçãodo DEN-1 e da introdução do DEN-2no Rio de Janeiro, onde a incidênciaatinge 165,7 por 100 mil habitantes,naquele ano, e, em 1991, 613,8 casospor 100 mil habitantes. É neste períodoque surgem os primeiros registros dedengue hemorrágico, com 1.316notif icações, 462 confirmaçõesdiagnósticas e oito óbitos.48

Nos dois primeiros anos da décadade noventa a incidência da doençamanteve-se quase que inteiramenterestri ta aos estados citadosanteriormente, acrescentando-se poucasnotificações oriundas de Mato Grosso ede Mato Grosso do Sul. Nos anossubseqüentes, a circulação viral (DEN-1 e DEN-2) se expande rapidamente paraoutras áreas do território brasileiro(Figura 5). Cabe destacar a gravidade daepidemia de 1994 no Ceará, com 47.221notificações e uma taxa de incidência de711,88 por 100 mil habitantes. Sãoregistrados 185 casos suspeitos dedengue hemorrágico, com 25confirmações e 12 óbitos.49

Na Tabela 2 observa-se que atransmissão já se estabeleceu em 2.756municípios situados em 23 estados, eexiste circulação simultânea dossorotipos DEN-1 e DEN-2 em 19 das 27unidades federadas brasileiras. SantaCatarina e Rio Grande do Sul sónotificaram casos importados e apenaso Acre e o Amapá não têm nenhumregistro de dengue. O número denotificações acumuladas no período de1981 a 1998 ultrapassa mais de ummilhão e meio de indivíduos. Todos osestados têm municípios infestados,perfazendo um total de 2.910. Asepidemias de maior magnitude estiveramconcentradas nos grandes centrosurbanos e a intensidade da circulaçãoviral coloca sob risco milhões debrasileiros a adquirirem as formas maisgraves da doença.50

Entre 1990 e 1999 foramdiagnosticados 888 casos de denguehemorrágico, com 39 óbitos, letalidademédia de aproximadamente 4,4% (Figura6). Esta incidência relativamente baixaquando comparada à de dengue clássicoe o fato de haver circulação de doissorotipos no país há mais de oito anos,tem levado a considerar-se que os rígidos


Fonte: CENEPI/FUNASA/MS* Dados preliminares até outubro de 1999

Figura 5 - Taxa de incidência de dengue por ano de ocorrência. Brasil, 1986 - 1999.

85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99*

0

100

200

300

400

500

600

Por

10

0.0

00

ha

b.

BRASIL NORTE NORDESTE SUDESTE SUL CENTRO-OESTE

1919191919


critérios diagnósticos estabelecidospara conf i rmação de caso podemestar subestimando a incidência dasfo rmas g raves da doença .Possivelmente, alguns casos de DH/SCD estão passando despercebidos,mas infere-se que a incidência nãodeve ser de grande magnitude, vistonão haver registro de óbi tos comquadro c l ín i co compat íve l comdengue hemor rág ico . A e levada

letalidade esperada para esta forma dadoença, na ausência de diagnóstico et ra tamento adequado, cer tamentechamaria a atenção da população e dasautoridades sanitárias. Possivelmente,a cepa de DEN-2 que está circulandono Bras i l t ambém não ex ibe ascondições necessárias para produzirgrande quantidade de casos de doençahemorrágica,35 mesmo na vigência deinfecções seqüenciais.

Tabela 2 - Número de municípios com Aedes aegypti e com transmissão de dengue, sorotipos circulantes enúmero acumulado de casos notificados por Unidade Federada.

Região/UF No de municípioscom Aedes aegypti

No de municípios comtransmissão de

dengue

Sorotiposcirculantes

No de casos noti-ficados e acumulados

de dengue(1)

BrasilNorteROACAMRRPAAOTONordesteMAPICERNPBPEALSEBASudesteMGESRJSPSulPRSC(*)RS(*)Centro-OesteMSMTGODF

2.910151

141

113

352

851.146

955392

147174130

9068

297899323

5070

456356321

629

3587792

1881

2.675155

14

213

51

661.173

5786

110121195178

8761

278856315

4565

431171171

--

3206794

1581

DEN-1

DEN-1DEN-2

DEN-1 e 2

DEN-1 e 2

DEN-1 e 2DEN-1 e 2DEN-1 e 2DEN-1 e 2DEN-1 e 2DEN-1 e 2DEN-1 e 2DEN-1 e 2DEN-1 e 2

DEN-1 e 2DEN-1

DEN-1 e 2DEN-1 e 2

DEN-1 e 2DEN-1 e 2DEN-1 e 2

DEN-1 e 2DEN-2

DEN-1 e 2DEN-1 e 2

1.672.88382.168

891-

32.7464.329

33.547-

10.655848.77529.93128.823

135.24165.195

137.063188.55936.77351.456

175.734627.617179.09460.920

296.25491.34913.16712.848

174145

101.15631.72835.29630.006

4.126

Fonte: MS/FUNASA/CCDTV/GT-FAD(*) Casos importados.(1) Total acumulado de 1982 a 1998.

Maria da Glória Teixeira e cols.



2020202020


Os padrões epidemiológicos noBrasil

O vírus do dengue altera seupotencial epidêmico e as suasapresentações clínicas quando se moveentre as populações,12 o que faz com queas apresentações epidemiológicas dasinfecções se expressem de modo muitovariado. Assim, as epidemias podem serexplosivas, evoluindo em curto períodode tempo, seguidas de circulaçãoendêmica, outras delineiam dois picosepidêmicos em anos consecutivos e sódepois é que se estabelece um períodode baixa endemicidade, também de maiorou menor duração. Estas dist intasapresentações dependem da interaçãoentre os fatores relacionados nas Figuras1 e 2 . Contudo, alguns padrões podemse repetir, particularmente quando setrata da introdução de um sorotipo dovírus em populações virgens deexposição, em locais com grandesdensidades populacionais e com índiceselevados de infestação pelo Ae.aegypti.Nestas situações, tem-se observado quedurante algumas semanas a epidemia se

anuncia com o aparecimento de algunscasos, próximos entre si, para logodepois configurar uma epidemiaexplosiva de duração variável.51

No Brasil, no período compreendidoentre 1986 e 1993, as epidemias atingemmais os grandes centros urbanos, e emalguns estados (Rio de Janeiro, Ceará eAlagoas) delineiam-se duas ondasepidêmicas, em anos consecutivos, comintervalos de alguns meses entre elas.15

Em seguida, observava-se um período dedois anos com baixa incidência da doença.A partir de 1994 esta tendência deelevação bienal se alterasignificativamente.

Na Figura 7, observa-se que,excluindo-se o episódio isolado de 1982ocorrido em Boa Vista, três ondasepidêmicas foram delineadas nos últimos13 anos. A primeira, biênio 86/87,corresponde à introdução do vírus DEN-1 em grandes centros urbanos, dos quaisse destacaram as cidades que compõema grande região metropolitana do Rio deJaneiro (incluindo Niterói), Fortaleza eMaceió. A incidência para o país como


Fonte: CRs/FNS e SES .

Casos(888)

Óbitos(39)

659RJ

CE 28

PE 71

RN33

ES8

BA 2

GO1

MA2

MG9

MS

2 PI

4SE

1

RJ15

MG4

CE

11

PE1

RN8

Figura 6 - Número de casos e óbitos de dengue hemorrágico por estado. Brasil, 1990-1999.

Fonte: FUNASA/Coordenações Regionais e SES.

2121212121


um todo atinge um pico de 65,1 casospor 100 mil habitantes. Com orecrudescimento da circulação do DEN-1 e a introdução do vírus DEN-2, umasegunda alça foi registrada em 1990 e1991, com níveis epidêmicossemelhantes à anterior, e registros decasos nas cidades citadas anteriormente,acrescido de outras nos Estados dePernambuco, Minas Gerais e São Paulo.Nota-se que, logo após dois anos dealtas incidências, estas se reduzembruscamente a menos de cinco casos por100 mil habitantes.

Diferentemente, a terceira ondaepidêmica do Brasil, iniciada em 1994, vaise elevando nos anos subseqüentes, semapresentar o declínio das anteriores. Osvírus DEN-1 e DEN-2 vão rapidamentesendo introduzidos e circulam em muitasoutras cidades intensamente infestadaspelo Ae. Aegypti e, seqüencialmente, asepidemias vão se sucedendo. A circulaçãoestabelece-se não só por contiguidade,como, também, pela introdução de casosíndices importados em áreas indenes,distantes dos centros onde os vírus foramisolados anteriormente. Este crescimentoe expansão acompanha a dispersão do Ae.

aegypti, que progrediu de modo tambémexponencial, como pode ser notado nasuperposição da curva de tendênciatemporal da doença à progressão donúmero de municípios infestados(Figura 7).

Em 1998, algumas unidadesfederadas registram taxas de incidênciasuperiores a 1000 por 100 mil habitantes,sendo mais elevada na Paraíba, com1807,4 por 100 mil habitantes. A RegiãoNordeste (Figura 5) é a que apresenta omaior risco de adoecer desde 1996, eneste ano atinge 556 por 100 milhabitantes, mais de 60% acima da médianacional (341 por 100 mil habitantes).

Em 1999, vem-se observando(Figura 5) um declínio significativo naincidência do dengue no país (121,6 por100 mil habitantes até 20/10) quepossivelmente se deve ao esgotamento desusceptíveis nas áreas onde a circulaçãoviral foi muito intensa nos últimos anos, ea algum efeito na redução nos índices deinfestação do vetor, conseqüente aocombate que vem sendo implementado emmuitos municípios.

A sazonalidade das infecções(Figura 8) pelos vírus do dengue é bem

Fonte: GT-Dengue e Febre Amarela/CENEPI/FNS//MS* Número de municípios com Aedes aegypti em 1993 = média de 1992 e 1994.

!

!

!

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!!

!

8 6 8 7 8 8 8 9 9 0 9 1 9 2 9 3 * 9 4 9 5 9 6 9 7 9 80

1 0 0

2 0 0

3 0 0

4 0 0T x . In c. /1 0 0 . 00 0

0

5 0 0

1 0 0 0

1 5 0 0

2 0 0 0

2 5 0 0

3 0 0 0

3 5 0 0N º d e M u n ic. In fes t .

Tx. In c . 3 5 ,1 8 6 5 ,1 2 0 ,1 4 3 ,7 5 2 8 ,0 8 6 6 ,1 2 ,1 5 4 ,6 8 3 6 ,8 3 8 2 ,5 4 1 1 6 ,3 8 1 5 9 ,7 3 3 5 0 ,8 8

N º M u n i c . In fe s t . 2 5 8 3 4 8 3 8 4 4 5 6 4 5 4 6 4 0 7 6 7 8 6 8 9 6 9 1 7 9 1 2 7 7 1 2 7 8 0 2 9 1 0!

Figura 7 - Incidência de dengue e número de municípios com Aedes aegypti. Brasil, 1986 -1998.




2222222222


evidente no Brasil, na maioria dos estados.A sua incidência se elevasignificativamente nos primeiros mesesdo ano, alcançando maior magnitude demarço a maio, seguida de redução bruscadestas taxas a partir de junho. Este padrãosazonal, que nem sempre é observado emoutros países, tem sido explicado peloaumento na densidade das populações doAe aegypti, em virtude do aumento datemperatura e umidade, que sãoregistradas em grandes extensões denosso território, durante o verão eoutono.

Magnitude dos eventosepidêmicos

São muito freqüentes as infecçõeso l igoss in tomát icas e inaparentescausadas pelos vírus do dengue. Emconseqüência, a subnoti f icação decasos é mui to expressiva, mesmoquando o indivíduo apresenta a formaclássica sintomática da doença, emvi r tude de o quadro c l ín ico serconfundido com muitas viroses febrise /ou exantemát icas , ou por serconsiderada pela população como uma

virose benigna, o que nem sempre impõea busca de atenção médica. Deste modo,os dados oriundos das notif icaçõesoficiais são muito subestimados e nãorevelam a força da circulação viral,embora apontem a tendência deincidência da doença.

Para se estimar esta magnitude, sãorealizados inquéritos sorológicos quedeterminam a soroprevalência deanticorpos para os vírus do dengue. NoBrasil, vários inquéritos foram realizadose os principais, nas grandes cidades,revelam soroprevalência média muito

elevada como Rio de Janeiro (44,5%),27

Niterói (66%),28 Salvador (67%),26

Fortaleza (44%)24 e São Luís (41,4%),25

indicando que centenas de milhares deindivíduos foram infectados em cada umdestes centros, o que evidencia que asepidemias foram de magnitudesurpreendente e que, para cada casonotif icado, dezenas de infecçõesdeixaram de ser conhecidas. Chama aatenção a taxa reduzida encontrada emRibeirão Preto (5,4%),52 cidade de médioporte, o que pode decorrer de medidas


Figura 8 - Incidência mensal de casos notificados de dengue. Brasil, 1984 - 1998.

Fonte: FUNASA/Coordenações Regionais/CENEPI e SES

Jan F ev M ar A b r M ai Ju n Ju l A g o S et O u t N o v D ez

M eses

0

2 0

4 0

6 0

8 0

1 0 0

A n o s9 4

9 5

9 6

9 7

9 8

Por 100.000 hab

2323232323


de combate vetorial mais efetivas que jávinham sendo implementadas antes edurante a epidemia.

PrevençãoPor não se dispor de vacina, a

prevenção primária do dengue só poderealmente ser efetivada nas áreas sobrisco quando a vigilância entomológica ouo combate ao vetor antecede a introduçãodo vírus. Quando a circulação de um oumais sorotipos em uma região já estáestabelecida, as medidas de combate aovetor e a vigilância epidemiológica dadoença têm baixa efetividade e os órgãosresponsáveis pela prevenção do dengueenfrentam uma série de dificuldadestécnico-científ icas e operacionais,relacionadas à complexidadeepidemiológica dessa doença.

Combate ao Aedes aegypti

As ações de combate ao Ae. aegypti,único elo vulnerável da cadeiaepidemiológica do dengue, estãocentradas em duas estratégias, controleou erradicação, que se diferenciamquanto às suas metas, o que implicadist intas extensões de cobertura,estrutura e organização operacional.Entretanto, ambas incluem trêscomponentes básicos: saneamento domeio ambiente; ações de educação,comunicação e informação (IEC); ecombate direto ao vetor (químico, físicoe biológico).51,53,54,55,56

O componente de saneamento visareduzir os criadouros potenciais domosquito mediante: aporte adequado deágua para evitar o seu armazenamento emrecipientes que servirão para oviposição;proteção (cobertura) de recipientes úteis;reciclagem ou destruição de recipientesinservíveis; e tratamento ou eliminaçãode criadouros naturais. Dependendo daestratégia e meta do programa, estecomponente pode ser restr i to àsatividades específ icas que sãodesenvolvidas pelos recursos humanos dopróprio programa por meio deorientações aos moradores de cadaresidência para promoção de saneamentointra e peridomiciliar, ou mesmo limitadoapenas a estas últimas, ou ser mais amplo,

com envolvimento dos órgãos setoriaisde saneamento responsáveis pelamelhoria do sistema de abastecimento deágua e coleta de resíduos sólidos.55,57

Da mesma forma, o segundocomponente varia conforme as definiçõesestratégicas e a importância que é dadaàs ações de educação, comunicação einformação, que podem ser confinadasapenas à atuação dos agentes de saúdeem cada residência, associada ou não aalgumas campanhas pontuais deeducação e/ou comunicação de massa,ou ser bem mais abrangente comparticipação efetiva de setores sociais egovernamentais; e à busca daparticipação das comunidades noprocesso de prevenção, implementaçãode metodologias pedagógicas capazes deproporcionar mudanças decomportamento no que diz respeito aoscuidados individuais e coletivos com asaúde, com ênfase na necessidade deredução e eliminação dos criadourospotenciais do mosquito transmissor dadengue.55,57

O combate físico e químico ao vetorinclui: a) tratamento focal, que é aeliminação das formas imaturas do Ae.aegypti, por meio de aplicação delarvicidas nos recipientes de usodoméstico que não podem ser destruídos,eliminados, ou tratados por outras formase a flambagem da parede de recipientesnão elimináveis que contêm ovos destevetor, em pontos estratégicos; b)tratamento perifocal, que é polêmicoquanto a sua eficácia, por uti l izaraspersão de inseticidas em torno do foco,sem ação residual e sujeita às intempéries.A justificativa para seu uso é a eclosãodo inseto adulto e seu pouso nasimediações do foco. Este procedimento,é feito mediante rociadores manuais oua motor, nas paredes internas e externasdos recipientes preferenciais paraovoposição das fêmeas do vetor, e no seuentorno; c) aplicação espacial deinseticidas a ultrabaixo volume (UBV),para redução das formas aladas do Ae.aegypti. Esta técnica, só indicada emsituações epidêmicas, pode ser feita poraplicação no intra e peridomicíl io,




2424242424


empregando-se equipamentos portáteis,ou nas ruas, com máquinaspulverizadoras mais pesadas montadasem veículos. A efetividade desta últimaforma de combate é bastante questionada,mesmo quando são observadoscuidadosamente todos os critériostécnicos preconizados, por se constatarpouco efeito na redução da população dasformas adultas.51 As normas eprocedimentos técnicos e operacionaisdas atividades de combate químico, nosdiversos países, têm fundamentoscomuns, e as variações observadas,atendem à realidade de cada área, ou àseleção de técnica ou rotina específicacom a qual se tem maior experiência.55,56

O controle biológico é baseado nouso de organismos vivos capazes decompetir, eliminar ou parasitar as larvasou formas aladas do vetor, e ainda não setem experiência de aplicação em largaescala. O Bacillus thuringhiensis H-14(BTI) e peixes larvicidas das espéciesGambusia afinis e Poecilia spp têm sidoos mais utilizados e preconiza-se o seuuso mais amplo nos programas decombate. Ensaios com larvas de outrosmosquitos (Toxorhynchites) e algumaspulgas d’água (Mesoscyclops;Macrocyclops), também vêm sendoexperimentados.55

Atualmente, tanto nas estratégias deerradicação como nas de controle, temsido orientado o uso integrado das váriastécnicas de combate ao Ae. aegyptidisponíveis, associadas aos outros doiscomponentes descritos (saneamento eIEC). O que as diferencia é que naprimeira tem-se uma meta estabelecida aser alcançada (índice de infestação zero),a implantação é planejada para serexecutada em quatro fases bem definidas(ataque, consolidação, manutenção evigilância entomológica) e preconiza-seque os componentes de saneamento eeducação, comunicação e informaçãosejam os mais amplos possíveis eantecedam o início da fase de ataque,permanecendo em todas as outras fases,para não criar condições mais propíciasà reinfestação. Além disso, alguns

princípios técnicos científ icosfundamentam a organização dosprogramas de erradicação, que são o dauniversalidade da implantação dasatividades em cada território; o desincronicidade de ações dos trêscomponentes; e a continuidadeprogramática para que não hajadesperdícios de recursos e/ou atraso naconsecução da meta. Distintamente, osprogramas de controle, além de nãodefinirem qual a meta a ser alcançada,indicando apenas que se deve reduzir emanter as populações de vetores a “níveisaceitáveis”, não são obrigatoriamenteorganizados dentro dos princípios efundamentos acima referidos.55

Vigilância EpidemiológicaO principal objetivo da vigilância

epidemiológica de uma doença é adetecção precoce de casos para indicara adoção das medidas de controlecapazes de impedir novas ocorrências.A única forma de prevenção do dengueé a drástica redução da população domosquito transmissor (a zero, ou níveismuito próximos de zero) e, desse modo,as vigi lâncias entomológica eepidemiológica devem ser indissociáveise, idealmente, aliadas às ações decombate ao vetor do dengue. Portanto,estas atividades devem se constituir emum programa global em cada território,sob responsabilidade de uma únicainstituição, mesmo que operacionalizadopor profissionais com distintos perfis decapacitação.

Como são bastante variadas assituações entomológicas e de ocorrênciade casos e/ou circulação viral em cadalocal, particularmente no Brasil, paraefeito de orientação das condutas deinvestigação epidemiológica e adoção demedidas de controle, após a notificaçãode caso(s) suspeitos e/ou confirmadosde dengue, consideram-se as diferençasentre áreas: não infestadas; infestadasporém sem transmissão; no curso deepidemia; com transmissão endêmica;infestada com ou sem transmissão mascom maior risco de urbanização da febreamarela.58 Os propósitos da vigilância


O principal objetivoda vigilância

epidemiológica deuma doença é a

detecção precocede casos para

indicar a adoçãodas medidas de

controle capazesde impedir novas

ocorrências.

2525252525


epidemiológica e dos programas decontrole são definidos de acordo comesta estrati f icação e vão, desde oimpedimento de introdução de circulaçãodos vírus do dengue em áreas indenes,até a simples redução do número de casosem áreas epidêmicas e endêmicas. Alémdisso, institui-se o acompanhamento dosvírus circulantes e monitoramento dasformas clínicas graves.

Esta diversidade de situações, aliadaao pleomorfismo das apresentaçõesepidemiológicas e clínicas do dengue,impõe uma vigilância ativa da doença emvirtude da baixa sensibilidade da vigilânciapassiva. Várias são as maneiras de seimplementar uma vigilância ativa sendoquatro os componentes fundamentais:notificação, busca ativa e investigação decasos; vigilância laboratorial; vigilânciadas formas clínicas; e vigi lânciaentomológica. As dif iculdades davigilância iniciam-se desde a suspeita e/ou diagnóstico clínico - epidemiológicojá que a forma clássica da doença podeser clinicamente confundida com muitasdoenças febris, exantemáticas ou não, eas formas hemorrágicas graves são aindapouco conhecidas, para a maioria dosprofissionais de saúde dos paísesamericanos, o que leva à subnotificaçãoe/ou diagnóstico de casos graves, só apóso aparecimento de óbitos. Por outro lado,a não existência de terapia específica fazcom que muitos pacientes não busquematenção médica, principalmente, quandoapresentam quadros leves. Deste modo,epidemias explosivas assim como adetecção dos sorotipos circulantes, emmuitas situações só são diagnosticadastardiamente.54,55,58,59

Neste sentido, o apoio laboratorial,tanto sorológico como o isolamento viral,é considerado pedra angular da vigilânciaativa do dengue, em virtude danecessidade de confirmação diagnóstica,particularmente logo aos primeiros casossuspeitos em uma área indene, e, tambémpara a determinação da extensãogeográfica da circulação e identificaçãodos sorotipos presentes; e informar sobrea possibilidade de ocorrência de formas

severas de acordo com os sorotiposcirculantes.59 A coleta de material paraisolamento viral e exames sorológicosdeve ser feita de todos casos suspeitosde área indene, e em amostra deindivíduos com manifestações clínicascompatíveis com dengue, nas áreas ondejá se estabeleceu a circulação.58

Além desta vigilância ativa que visaconferir maior sensibilidade ao sistema,tem-se buscado incluir estratégiasalternativas que visam superar asdeficiências dos sistemas. A vigilânciaespecial de formas clínicas graves,particularmente nas áreas de circulaçãode mais de um sorotipo dos vírus, temcomo propósito a emissão de “sinais dealerta”, logo aos primeiros casossuspeitos, para instituição de terapêuticaadequada e conseqüente redução daletalidade. Para facilitar a detecção dasformas severas tem-se indicado a eleiçãode unidades de saúde sentinelas (básicase hospitalares) ou redes de profissionaissentinelas, que são selecionados deacordo com o perfil de enfermidades queatendem (clínica geral, infecciosas,hematológicas, emergências, etc.), basegeográfica, conveniência ecooperatividade.54 Para a detecçãoprecoce de aumento de incidência emáreas endêmicas e introdução de um novosorotipo, principalmente, em locais ondeo sistema de notificação é deficiente, asunidades de saúde e/ou os profissionaissentinelas devem ser sensibilizados parasolicitar os exames laboratoriais de umquantitat ivo de pacientes queapresentarem doenças febris. Paraotimizar os recursos da rede dediagnóstico, recomenda-se articulaçãocom os programas de eliminação dedoenças febris exantemáticas,acrescentando-se ao rol de exameslaboratoriais os de dengue, de acordocom rotina e critérios pré-definidos.54 Emáreas populosas onde a transmissão já seestabeleceu e a doença está semanifestando com baixa endemicidade,a estratégia de delimitação de “áreassentinelas” para instituição de sistemade monitoramento especial de doenças




2626262626


febris agudas, com implantação dediagnóstico laboratorial, pode ser útil noacompanhamento das alterações defreqüência. Estes espaços servirão como“áreas de alerta” de modificações dasituação epidemiológica do dengue.26,60

Nos países indenes, principalmente ondejá se detectou a presença de vetorespotenciais, têm sido implantadosprogramas de vigilância de viajantes queapresentam enfermidades febris,54 visandoà adoção de medidas que impeçam oestabelecimento da circulação viral.

Inquéritos soroepidemiológicospodem ser realizados no curso ou apósas epidemias, com técnicas de detecçãode IgM e/ou IgG. O desenho amostraldeve ser feito de acordo com os objetivosdo estudo, considerando-se a situaçãoepidemiológica da área, no momento dacoleta de material. Estes inquéritosfornecem informações mais acuradas deincidência (quando se usa teste paradetecção de IgM) e de soroprevalência(IgG) que os dados de notificação dedemanda espontânea, ou mesmo de buscaativa de casos; quantifica a ocorrência dasinfeçcões nos indivíduos na vigência decirculação de mais de um sorotipo dosvírus; identif ica as áreas de maiorintensidade de circulação, possibilitandoo estudo dos fatores de risco associadosàs taxas de infeçcão. A determinação dastaxas de soroprevalência das populaçõesdimensionam a imunidade de grupo que,associadas a outros indicadores, podemser uti l izadas como parâmetro deavaliação da efetividade das atividades decontrole desenvolvidas em cadaregião.25,26

VacinasA produção de uma vacina contra

os quatro sorotipos do dengue, que sejasegura e efetiva, tem sido apontada pelaOMS como prioridade em face dagravidade da situação epidemiológica e abaixa efetividade da maioria dosprogramas de combate ao Ae. Aegypti.Em 1984, foi criado um comitêespecífico com o objetivo de facilitar asinvestigações para o desenvolvimento devacinas contra o dengue e a encefalite

japonesa.2 Importantes fatores sãolimitantes deste objetivo, dentre os quaispodem-se destacar: a existência de quatrodiferentes sorotipos e o fenômeno daimunoamplificação viral, implicando anecessidade de se obter um imunógenoefetivo para todos os vírussimultaneamente; a presença deanticorpos nas populações onde um oumais sorotipos já circulou; baixasproduções de partículas virais após apassagem do agente em diferentessistemas celulares; possibilidade deinversão da virulência quando se usavírus atenuado; não se dispor de ummodelo animal experimental quedesenvolva as formas graves da doença,o que implica necessidade de se incorrerem riscos ao se utilizar voluntárioshumanos para a verificação definitiva deatenuação da cepa.2

Atualmente, existem vacinascandidatas convencionais ou de primeirageração, atenuadas ou inativadas; desegunda geração que incluem aexpressão de proteínas recombinantesem diferentes sistemas; e as de terceirageração, que são as de DNA.61 Noprimeiro grupo têm-se monovalente devírus vivo atenuado e tetravalente. Estasegunda está sendo considerada bastantepromissora por: conter os quatrosorotipos dos vírus do dengue; já ter sidotestada em ratos apresentando baixaneurovirulência, e em macacos Rhesusproduzindo baixa viremia, comdesenvolvimento de anticorposneutralizantes sorotipos específicos;conferir imunidade por mais de cincoanos; ter níveis de viremia pós-vacinalbaixos; apresentar soroconversão emhumanos em torno de 95%; e manter osmarcadores de atenuação depois depassar pelo homem e mosquito.62,63 Asvacinas de proteína recombinanteutilizam como modelo animal macacoscynomolgus (Macaca fascicularis) e éespecíf ica contra o DEN-2, cepaJamaica 1409, preparada em Aedespseudoscutellaris (AP61). Os estudosvêm demonstrando que esta vacina tempotencial, por induzir resposta humorale celular. Embora ela só tenha sido


A produção de umavacina contra osquatro sorotipos

do dengue, queseja segura e

efetiva, tem sidoapontada pela

OrganizaçãoMundial de Saúde

(OMS) comoprioridade em face

da gravidade dasituação

epidemiológica e abaixa efetividade

da maioria dosprogramas de

combate ao Ae.Aegypti .

2727272727


testada em seis macacos, os dadosapresentados mostram que este animalpode constituir um modelo experimentaladequado.64 As de terceira geração sãode material genético purificado e infere-se que seja possível a imunização comuma mescla de seqüências de DNA.65

As vacinas candidatas estão emdiferentes estágios de desenvolvimento.Apesar das investigações serem bastantepromissoras ainda não se tem nenhumavacina disponível para uso empopulações. Entretanto, a tetravalente devírus vivo atenuado já está em faseavançada e deverá, em breve, entrar emfase III, o que abre alguma perspectivade nos próximos anos dispor-se de umavacina eficaz.

Efetividade das Intervenções

Quando o combate ao vetor éinstituído após a introdução primária deum ou mais sorotipos do vírus do dengue,em grandes e populosos centros urbanos,as chances de se conseguir a interrupçãoda transmissão tornam-se reduzidasquando há elevada densidade demosquitos, e as características climáticasfavorecem a sua proliferação. Estadificuldade ocorre ainda que se disponhade uma vigilância ativa da doença e odiagnóstico de casos seja feitoprecocemente. Mesmo que se reforcemas atividades de combate ao vetor, otempo que decorre até a redução daspopulações de mosquito é muito maiorque a velocidade de circulação viral, poisnestas situações a população dehospedeiros encontra-se quase queuniversalmente susceptível.66

Por outro lado, não procede aconcepção de que a simples redução dapopulação do Ae. aegypti pode impedir aocorrência de casos, pois, tem-seobservado que mesmo na vigência debaixa densidade vetorial (1 ou 2% deÍndice de Infestação Predial), atransmissão dos vírus continua seprocessando se a população não forimune ao(s) sorotipo(s) circulante(s).Muitas das vezes, a redução da incidênciaem uma área tropical epidêmica ocorre

“naturalmente”, mais em função daimunidade de grupo que vai seestabelecendo do que pelos resultadosobtidos com as ações de controleestabelecidas.

51 Ou seja, quando a

epidemia se instala, ela segue seu cursoe as ações de combate vetorial mostrampouca ou nenhuma efetividade.

66 Desta

forma, a vigilância epidemiológica,mesmo quando ativa, não temconseguido subsidiar as ações de controlepara impedir a ocorrência e disseminaçãoda doença. Exerce apenas as funções decoleta de informações para estimativa damagnitude e gravidade do evento e deorganização da rede de serviços de saúde,para evitar a ocorrência de óbitos navigência de casos de denguehemorrágico.

A vigilância epidemiológica é maisefetiva e necessária nas áreas livres decirculação viral, ou que estão em fasesinterepidêmicas, pois nestas últimas,onde o risco de ocorrência de formasgraves é muito alto, quando da introduçãode um novo sorotipo, ações contínuasde combate visando à eliminação do vetore à vigilância ativa da doença, não podemser negligenciadas.

Desafios e PerspectivasA prevenção das infecções causadas

pelos vírus do dengue ainda é um desafiovisto ser centrada na atuação sobre oúnico elo vulnerável da cadeiaepidemiológica que é a eliminação do seuprincipal transmissor, o Ae. aegypti Estaenvolve agressão ao meio ambiente pelouso de inseticidas; investimentossubstanciais em saneamento ambiental;necessidade de part icipação dascomunidades com indução demodif icações comportamentais;permissão da população para otratamento químico de depósitos de águaintra e peridomiciliares não elimináveis;atividades programáticas contínuas até acompleta eliminação desta espécie demosquito; manutenção de vigilânciaentomológica; e problemas inerentes àbiologia do próprio vetor.

Mesmo com todas estas




2828282828


dificuldades, experiências vitoriosas deerradicação do Ae. aegypti foramconduzidas neste século, em vários paísesamericanos em função das epidemias defebre amarela urbana, o que contribuiusignificativamente para diminuir, oumesmo impedir, a circulação dos vírusdo dengue neste continente até a décadade sessenta. Entretanto, a reinfestaçãode muitos destes países nos anos setentanão foi combatida com eficiência e, comoas condições ambientais dos centrosurbanos estavam mais favoráveis àproli feração do vetor, rapidamenteocorreu a sua dispersão por extensasáreas territoriais. A grande preocupação,até a década de sessenta, era apenas coma febre amarela urbana, que passou adispor de uma potente vacina, pois,equivocadamente, o dengue eraconsiderado uma doença benigna. Com aerradicação da febre amarela urbana, osprogramas de prevenção da sua formasilvestre centraram suas atividades navacinação das populações residentes emáreas de risco, onde havia circulação viral,ou próximas a estas.

A vigilância entomológica do Ae.aegypti deixou de ser prioridade, aestrutura do programa de erradicação foisendo paulatinamente desmontada, e asreinfestações das grandes cidadescoincidiram com um momento de grandesrestrições dos recursos destinados aosprogramas de Saúde Pública, tanto noBrasil como em grande parte dos paíseslatino americanos. Esta limitação e acrença na benignidade do dengue fizeramcom que a estratégia de erradicação dosprogramas de combate vetorial fossesubstituída, em 1985, pela de controle.

55

De acordo com a Organização Pan-America da Saúde (OPAS),

55 o

reconhecimento da impossibilidade de quetodos os países adotassem uma estratégiade erradicação, e passassem a organizarprogramas de controle, constituía umavanço na política de prevenção dodengue. Entretanto, considera-seincorreta a concepção de que a reduçãoda densidade vetorial, pressuposto básicodos programas de controle, diminui a

incidência do dengue.51,66

Evidências destamá concepção podem ser constatadas nassucessivas epidemias dos paísesamericanos que mantêm programas decontrole. Também em Singapura, cidadeonde o programa de controle éconsiderado muito eficiente e vinhamantendo índices de infestação do Ae.aegypti abaixo de 3%, com o declínio daimunidade de grupo, epidemias de denguevoltaram a ocorrer.

66,67 Fatos semelhantes

a este têm sido registrado em cidadesbrasileiras.

15

Mesmo os países que adotaram aestratégia de erradicação t iveramproblemas nos últimos anos, sendo oexemplo mais marcante o de Cuba, queinstituiu um forte programa deerradicação do vetor desde 1981,mantendo índices de infestação próximosa zero e livre de circulação viral por 15anos. Em 1997, este país registrou umaepidemia em um centro urbano, logo apósuma elevação da densidade populacionaldo Aedes aegypti.

41 Assim, torna-se

evidente a importância de seestabelecerem metas de redução dapopulação vetorial, que devem serpermanentemente zero ou próxima a zero,para evitar a transmissão do dengue, poisíndices superiores criam as condiçõesnecessárias à ocorrência de epidemiasonde as populações não apresentamelevada imunidade de grupo para o vírusintroduzido.

Existem grandes evidências de queas condições atuais e as perspectivasfuturas das Américas e particularmentedo Brasil favorecem a expansão eagravamento dos eventos relacionadoscom o dengue, visto estar seestabelecendo uma situação dehiperendemicidade, e a circulação devários sorotipos aumenta a probabilidadede imunoamplif icação.

53 Grandes

contingentes populacionais residentes emdezenas de centros urbanos brasileiros jápossuem anticorpos contra os vírusDEN-1 e/ou DEN-2, e os índices deinfestação pelo Ae. aegypti se mantêmelevados. Outros centros, onde ainda nãose estabeleceu a circulação viral, estão


Existem grandesevidências de que

as condiçõesatuais e as

perspect ivasfuturas dasAméricas e

particularmente doBrasil favorecem a

expansão eagravamento dos

eventosrelacionados com

o dengue, vistoestar se

estabelecendo umasituação de

hiperendemicidade,e a circulação devários sorotipos

aumenta aprobabilidade de

imunoamplificação.53

2929292929


expostos a infecções massivas em funçãodas situações entomológicas que exibem.Por outro lado, o processo deglobalização com os intercâmbiosinternacionais torna iminente a introduçãodos outros dois sorotipos, que já estãocirculando em países americanos. Ouseja, as condições epidemiológicas eentomológicas são muito favoráveis paraa ocorrência das formas hemorrágicasdestas infecções, mesmo considerando-se a baixa virulência da cepa do sorotipoDEN-2, que circula nas Américas.

35

Como em outras regiões, a atualestratégia de combate ao vetor, no Brasil,não tem se demonstrado efetiva namaioria das áreas onde vem sendoimplementada, e além disso muitosmunicípios infestados não estão sendocontemplados com recursos para ocombate vetorial. Por outro lado, nascidades onde os vírus circularamintensamente, está se recompondo acoorte de indivíduos susceptíveis, o quesignifica que as populações de lactentesestão expostas tanto às formas clínicasbenignas, pela circulação endêmica dosvírus presentes, quanto às mais graves,em virtude da transmissão vertical deanticorpos contra um ou mais sorotiposdos vírus do dengue, o que favorece ofenômeno da imunoamplificação (ADE),na vigência de introdução de outrosorotipo ou de cepas mais virulentas dasque já circulam.

A possibilidade do Ae. albopictus setornar um transmissor destes vírus nocontinente americano, como o é noSudeste Asiático, agrava a situaçãocontinental pela sua presença em amplasfaixas territoriais de países indenes elivres do Ae. aegypti. O desenvolvimentoe testagem de vacinas tetravalentesconsiderada por muitos como únicoinstrumento capaz de modificar o gravecurso da circulação dos vírus do dengue,apesar dos avanços das vacinascandidatas, ainda levará alguns anos paraexibirem os requisitos para uso massivo.

Deste modo, tem-se que se debruçarna única alternativa de prevenção

disponível que é o combate vetorial. Adefinição de estratégias técnicas eoperacionais efetivas para sua utilizaçãodeve constituir prioridade dos governosdos países infestados. Tem-se que tercomo pressuposto que ações de controlemal conduzidas devem ser abandonadas,por não produzir nenhum impactoepidemiológico, desperdiçar recursos,promover o desenvolvimento deresistência aos inseticidas, poluir o meioambiente sem qualquer benefício para apopulação, além de abalar a credibilidadedos serviços de Saúde Pública.

O reduzido impacto das ações doprograma de combate ao Ae. aegypti quevem sendo implementado desde asegunda metade da década de oitenta,nos países americanos e particularmenteno nosso, evidenciado pela evolução daincidência da doença e mais ainda pelosresultados dos inquéritos sorológicosrealizados em várias capitais brasileiras,indica a necessidade de os dirigentes dosórgãos governamentais refletirem sobrea pertinência da sua manutenção. Osrecursos públicos que vêm sendoalocados para este combate, emborasejam insuficientes para odesenvolvimento de todas as atividadesnecessárias à erradicação, são de grandevulto, quando se considera o total domontante destinado aos programas deSaúde Pública. Os dados entomológicosapresentados e o curso e percurso dasepidemias indicam o agravamento dasituação (Figuras 5 e 8) e que, optando-se por manutenção desta estratégia, nãose vislumbra qualquer perspectiva decontrole das infecções, o que não justificaos dispêndios para este tipo de combatevetorial.

Embora seja objeto de grandescontrovérsias a possibi l idade deerradicação do Ae. aegypti,

51,57 a

comunidade científica brasileira, porconvocação do Conselho Nacional deSaúde

57 e um comitê de especialistas da

OPAS,68 discutiu esta questão,

considerando-a factível. As basestécnicas e científicas foram apresentadas




3030303030


culminando na elaboração do PlanoDiretor de Erradicação do Ae. aegypti(PEA), para o Brasil.

57 Este plano não vem

sendo executado e, em substituição, foiimplementada outra proposta,

69

denominado PEAa, baseada naestratificação de risco dos municípios,que privilegia o repasse de recursos ondeas condições epidemiológicas são maisgraves, desconsiderando princípios epressupostos básicos ao combate vetorialque são: a universalidade, a sincronicidadee a continuidade das ações.

70 Além disso,

não incorporou os três pilares propostosno plano de erradicação elaborado para oBrasil (saneamento ambiental, educação,informação e comunicação), estandocentrado apenas no combate químico eeliminação de alguns criadouros dosmosquitos (saneamento domiciliar). Ocomponente de educação, informação ecomunicação também foi bastanterestringido.

Na impossibilidade de implantar natotalidade as ações definidas no plano deerradicação de 1996, a revisão das basesda atual estratégia se impõe, comestabelecimento de metas regionaismínimas, que se aproximem da eliminaçãodo vetor, respeitando-se os princípios dasquatro fases de programas de combatevetorial e implantação de vigilânciaentomológica ativa em áreas geográficaslivres do Ae.aegypti. Desta forma,utilizar-se-ão os conhecimentos técnicos- científ icos que já estão bemestabelecidos e das experiênciasvitoriosas, atuais e passadas, tanto doBrasil como dos outros países.

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Reforma do Setor Saúde e Controle da TReforma do Setor Saúde e Controle da TReforma do Setor Saúde e Controle da TReforma do Setor Saúde e Controle da TReforma do Setor Saúde e Controle da Tuberculoseuberculoseuberculoseuberculoseuberculoseno Brasilno Brasilno Brasilno Brasilno Brasil

Endereço para correspondência: Departamento de Medicina Social - Faculdade de Medicina de RibeirãoPreto/USP. Av. Bandeirantes, 3900 - Ribeirão Preto/SP. CEP: 14.049-900.

E-mail: [email protected]

Informe Epidemiológico do SUS 1999; 8(4):35-51.

Antonio Ruffino-NettoSecretaria de Políticas de Saúde/Ministério da Saúde

Ana Maria de Azevedo Figueiredo de Souza

ResumoEste documento apresenta um sumário da situação epidemiológica da tuberculose noBrasil, seu histórico, informações gerais sobre a Reforma do Setor Saúde e suasconseqüências no controle da endemia e as propostas atuais do Ministério da Saúdecom respeito ao tema.

Palavras-Chave: Tuberculose; Reforma Setor Saúde; Epidemiologia.

SummaryThis paper presents a summary of the epidemiological situation of tuberculosis inBrazil, its history, general information about Health Sector reforms and itsconsequences on the control of the endemy and nowadays proposals of the BrazilianMinistry of Health.

Key Words: Tuberculosis; Health Sector Reform; Epidemiology.

Agência Nacional de Vigilância Sanitária/Ministério da Saúde

Health Sector Reform and THealth Sector Reform and THealth Sector Reform and THealth Sector Reform and THealth Sector Reform and Tuberculosis Controluberculosis Controluberculosis Controluberculosis Controluberculosis Controlin Brazilin Brazilin Brazilin Brazilin Brazil


3636363636

Reforma do Setor Saúde e Controle da Tuberculose no Brasil


A Tuberculose no BrasilA estimativa da Organização

Mundial da Saúde (OMS) de incidênciade casos novos para o Brasil, que ocupao 10o lugar no “ranking” dos 22 paísesonde se supõe estejam albergados 80%dos casos mundiais, é de 129.000.1

Destes, 85.000 são notificados peloSistema de Vigilância, representandoapenas 66% dos casos.

Várias causas poderiam serapontadas por essa situaçãoepidemiológica grave no Brasil e emoutros países. Deve-se ressaltar de início,que um mito foi criado pelo qual atuberculose seria um doença do passadoe, portanto, estaria sob controle ou jácontrolada. Daí decorreu toda umapostura dos serviços de saúde, dosprofissionais da área e inclusive doaparelho formador de Recursos Humanosem pensar pouco na magnitude e noencaminhamento das soluções para ocontrole da doença.

Na Tabela 1 e Figuras 1 e 2 sãoapresentados os coeficientes deincidência e de mortal idade portuberculose (por 100.000 habitantes) noperíodo de 1977 a 1997.

Num primeiro instante, chama aatenção a elevação dos coeficientes denotificação no período 1978/1981. Emseguida, há um declínio constante em todoo período, com ligeiras flutuações. Estariaeste aumento de notificação em 1981associado com o convênio InstitutoNacional de Assistência Médica ePrevidência Social/Ministério da Saúde/Secretaria Estadual de Saúde (INAMPS/MS/SES) que transferiu a execução dosprogramas de controle da tuberculose paraas Secretarias Estaduais de Saúde? É umahipótese, contudo pouco provável, pois, apartir de então, os coeficientes denotificações vão declinando constantemente.

Como entender esse declínio noperíodo 1981/1997? Melhoria da situaçãoepidemiológica no país? É outra hipótese,contudo, também com pouquíssimaprobabilidade de ser verdadeira.

Durante estudos de revacinação deescolares na cidade de Salvador, Bahia,trabalhando com amostragem dapopulação desses escolares (emboraamostragem apresente evidências de“bias”), bolsões de escolares mostraramprevalência de infecção tuberculosa quepermitiram estimar o risco de infecçãoem valores da ordem de 2,5%.2 Parariscos tão elevados (embora em bolsões)seria pouco provável tão rápido declínioda doença.

A própria mortal idade pelaenfermidade (Tabela 1 Figura 2) mostraque a situação epidemiológica não teriasido tão favorável desta maneira.

Assim, o declínio na incidência denotificações parece que seria melhorexplicado por aspectos operacionais(baixa procura de casos como veremosadiante) de que por razõesepidemiológicas.

No período 1977/1982, ocoeficiente de incidência aumentou e ocoeficiente de mortal idade caiu.Portanto, o coeficiente de letalidadedeveria ter sofrido grande declínio (umavez que coeficiente de letalidade =coeficiente de mortalidade dividido pelocoeficiente de incidência). Como noperíodo que se segue (1982/1995) aletalidade permanece constante (Tabela2 e Figura 3), provavelmente também esteseria seu comportamento no períodoanterior. Neste caso, a hipótese maisprovável é que o coeficiente demortalidade estaria subnotificado noperíodo anterior, ou seja, entre 1977/1981.

Na Tabela 2 e no Gráfico 3 sãoapresentados os percentuais de detecçãodos casos, sintomáticos respiratóriosexaminados, abandono do tratamento,curas e letalidade.

No período todo, há um percentualde detecção de casos que se inicia com92% em 1982 e cai progressivamente até64% em 1997 com flutuações para baixoem 1989/1990.

Em 1990 foi extinta a Campanha

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IESUSIESUSIESUSIESUSIESUSAntonio Ruffino-Netto e col.


Nacional de Combate à Tuberculose. Maspor que durante todo o período houveessa queda constante? Teria a vigilânciapiorado gradativa e constantemente paraaumentar a discrepância entre oobservado e esperado de casos novos?Ou ocorreu que valores esperados foramsuperestimados? Embora as duashipóteses sejam plausíveis, o maisprovável é que a procura de casos tenhadiminuído. Tal hipótese é corroborada aose verificar o número de sintomáticosrespiratórios (SR) examinados noperíodo. O percentual de SR examinadosem relação ao esperado caiu de 45%, em1982, para 14%, em 1996. Mesmo quetal indicador seja tido como vulnerávelpela própria Coordenação Nacional dePneumologia Sanitária-CNPS, devido àqualidade do seu preenchimento e coletadesses dados, ele evidencia que, mesmocom dados provavelmente incorretos, aprocura de casos de tuberculose estábaixa, haja vista que, para um total de160 milhões de habitantes, foram feitosapenas cerca de 300.000 baciloscopiasdiagnósticas no ano de 1997. Sefossemos fazer duas baciloscopias paradiagnóstico para cada sintomáticorespiratório (e supondo 1% da população

Tabela 1 - Coeficentes de incidência e mortalidade (por 100.000hab.) por tuberculose segundo o ano e forma clínica.

Brasil, 1977 - 1997.

197719781979198019811982198319841985198619871988198919901991199219931994199519961997

-48,554,060,071,470,466,866,762,260,260,458,557,152,057,857,654,053,558,654,751,7

-45,550,254,763,662,358,658,153,551,951,950,649,344,449,449,345,744,849,546,944,0

-28,030,435,742,340,037,938,134,932,532,331,231,027,130,130,428,727,729,428,427,0

7,456,936,256,045,414,634,334,273,803,903,783,843,803,663,603,603,803,903,80

AnoTotal

IncidênciaPulmonarBacilífero

FormaPulmonar

Mortalidade

Figura 1 - Coeficientes de incidência (por 100.000 hab.) por tuberculose, segundo o ano e forma clínica.Brasil, 1978- 1997.

Fonte: Coordenação Nacional de Pneumologia Sanitária/Departamento de Atenção Básica à Saúde/SPS/MS

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To ta l F o rma P u l mo n a r P u l mo n ar B a c i l í fe ro# ' )


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geral nesta categoria) teríamos estimados:1.600.000 sintomáticos respiratórios e,portanto, 3.200.000 baciloscopiasdiagnósticas.

Lembrando que o Peru, para umapopulação de 23 milhões de habitantes,faz 1.400.000 baciloscopias diagnósticas,cabe observar que estamos em umasituação muito longe para falar queesgotamos os recursos diagnósticos. Seé verdade que o número estimado decasos poderá estar superestimado, maisverdadeiro ainda será supor que o númerode casos observados está muito aquémdo desejado.

Por que esse baixo percentual dedetecção? Por que não se procura maistuberculose? A crença geral das pessoasé que a tuberculose é doença do passado.Teria sido esta também a crença dosmédicos? Secretarias Municipais eEstaduais de Saúde? Das Universidadesdo país? E do próprio Ministério daSaúde? É difícil responder esta questãoe principalmente refutar à hipóteseembutida que ela contém.

As diferentes políticas de saúde no

período parecem não ter causado impactoalgum na procura de casos, assim comono percentual de abandono, comoveremos a seguir.

Nestes últimos 20 anos, observa-se que o percentual de abandono dotratamento manteve-se sempre em níveiselevados, mais ou menos estável, aoredor de 14%. Vale ressaltar que isto éuma média nacional, em que estes valoresvariam muito atingido valores da ordemde 30, 40% de um local para outro. Éesperança que este nível venha agora semodif icar com o tratamentosupervisionado.

Embora para a OMS o tratamentosupervisionado seja uma propostainovadora, deve-se ressaltar, que a antigaFundação de Serviço Especial de SaúdePública (SESP) do Brasil já utilizava otratamento supervisionado na década de60. O tratamento supervisionado eraefetuado pela enfermagem, em unidadesde todos os níveis de complexidade daSESP. Esta estratégia se iniciou em 1962,e conseguiu cobrir todas as unidades daFundação em 1981. Deve-se assinalar que

Figura 2 - Coeficiente de mortalidade por tuberculose (todas as formas) por 100.000 hab., segundo o ano.Brasil, 1977- 1997.


7 7 7 8 7 9 8 0 8 1 8 2 8 3 8 4 8 5 8 6 8 7 8 8 8 9 9 0 9 1 9 2 9 3 9 4 9 5 9 6 9 7

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1

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M o rt a l i d ad e

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Tabela 2 - População do Brasil, percentual de detecção de casos, sintomáticos respiratórios examinados,abandono de tratamento e curas, segundo ano. Brasil, 1982- 1997.

1982198319841985198619871988198919901991199219931994199519961997

119.002.706114.524.000128.122.279130.531.520132.995.593135.516.162140.733.798140.733.798143.434.570146.917.759149.236.964139.631.072141.497.970155.304.789156.961.120161.232.113

87.82286.61788.36684.31083.73181.82682.39580.37574.57084.99085.95575.45375.75991.01385.86083.309

95.20291.619

102.498104.425106.396108.413112.587112.587114.748117.534119.390111.705113.198124.244125.569128.986

92,294,586,280,778,775,573,271,465,072,372,067,566,973,368,464,6

972.1801.145.2401.281.2221.305.5311.329.9551.355.1611.407.3171.407.3371.434.3451.469.1771.492.3691.396.3101.414.9791.553.0471.569.9111.612.321

440.066562.892591.494568.789459.867418.962377.954237.232281.822273.206323.640268.803285.362258.616265.723236.500

45,249,146,143,034,530,926,816,819,619,521,019,220,116,616,914,7

14,312,512,513,414,115,614,613,414,312,812,414,415,714,314,014,1

78,082,382,286,380,076,877,879,177,957,755,261,276,475,774,875,5

Ano PopulaçãoNotificada Estimada % de

DetecçãoEstimado Examinado % SR

Examinado

% AbandonoTratamento

%Cura

Incidência de Casos de Tuberculose Sintomático Respiratório

Figura 3 - Percentual de detecção de casos, sintomáticos respiratórios examinados, abandono de tratamento ecuras, segundo ano. Brasil, 1982 - 1997.


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% D etecção % S R E xami n ad o % A b an d . Trat . % C u ra# ' ) $

a cobertura dos serviços de saúde doSESP se restringia à uma parte do Brasil(principalmente nas Regiões Norte eNordeste). No período de 1974 a 1978,foram tratados 16.426 pacientes com

tuberculose obtendo-se os seguintespercentuais: 81% de cura, 9% deabandono e 4,7% de óbitos.3,4

O percentual de curas sofreuflutuações com tendência geral decrescente.

Antonio Ruffino-Netto e col.



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A desestruturação da CampanhaNacional contra a Tuberculose-CNCTinterferiu seriamente no percentual decuras, especificamente nos anos de 1991e 1992, embora apresentasseanteriormente um declínio. Durante todoesse período, somente em 1985 opercentual de curas atingiu o valor de86,3%.

A seguir, apresentaremos algumasinformações sobre a Reforma do SetorSaúde e suas implicações sobre asatividades de controle da tuberculose.

A Reforma do Setor SaúdeA conformação do Sistema de Saúde

brasileiro, dinâmica em sua essência, estáconsubstanciada no modelo dedesenvolvimento político e econômicodeterminado ao país. Em váriosmomentos desse século que se finda,verificamos a ocorrência de proposiçõesde execução de “projetos de reforma”para o setor de saúde, que ocorreram emfunção de pressões e interesses de classessociais ou categorias profissionais.

Nas últimas quatro décadas,entretanto, o país experimentatransformações políticas importantes querepercutirão e culminarão na elaboraçãode um projeto de reforma para o Sistemade Saúde, ora em implementação, querepresenta, sem dúvida, a iniciativa maisconcreta de mudança no aparato estatal,no sentido de garantir direitos de cidadaniaincorporados na Constituição de 1988.

Com o objetivo de delinear, deforma cronológica e resumida, os marcosmais importantes dessas mudanças,optamos por dividi- las,cronologicamente, em três fases quepossibilitarão o entendimento do Sistemade Saúde Brasileiro no momento atual.5

Fase 1 - O sistema de saúde atéos anos 60

Objetivando dar respostas aodesenvolvimento econômico capitalistaocorrido no Brasil ao longo do século,identificamos nas primeiras três décadas,o delineamento institucional do sistema

de saúde, que vai se manter praticamenteinalterado até os anos 70.

A necessidade de estabelecerpolíticas que propiciassem condiçõessanitárias mínimas e indispensáveis, nãosó às relações comerciais com o exteriorcomo também para atrair mão-de-obraimigrante, fundamental para aconstituição do mercado de trabalho,desencadeou, em 1904, uma amplareforma dos serviços sanitários, efetuadapor Oswaldo Cruz, que conferiu ecentralizou à Diretoria Geral de SaúdePública - DGSP, grande soma deatribuições, reforçando, sobremaneira, aparticipação do governo da União na áreada Saúde. O saneamento das cidadesportuárias e outros núcleos urbanosimportantes e o desencadeamento decampanhas sanitárias para controle dedoenças pestilenciais são os marcos dasações de saúde pública. No seu conjunto,essas ações não ultrapassam os limitesde soluções imediatistas a agudosproblemas que, de uma forma ou deoutra, poderiam vir a comprometer odesenvolvimento da economia cafeeira.

A atenção médica não é umaprioridade do governo da União. Oregulamento deste órgão determina que“Os socorros médicos e de higieneprestados pela DGSP aos Estados terãosempre caráter excepcional e serãomotivados unicamente pelo caso decalamidade pública”.

Na década de 20, a saúde públicacresce como questão social, com o augeda economia cafeeira. A partir de então,as medidas de saúde pública vão secaracterizar pela tentativa de extensão deseus serviços por todo o país.

Em 1923, outra proposta de reforma,chamada de “Reforma Carlos Chagas”,tenta ampliar o atendimento à saúde porparte do governo da União, nas seguintesáreas: a) assistência médica (pronto-socorro, postos de saúde rurais, fiscalizaçãodas Santas Casa, etc.); b) Assistênciamaterno-infantil; c) Educação sanitária ehigiene industrial; d) Fiscalização de



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alimentos, e laboratórios e do exercício damedicina; e) orientação alimentar.

Paralelamente, neste mesmo ano,serão criadas, pela Lei no 4.682 -conhecida como Lei Elói Chaves - asCaixas de Aposentadorias e Pensões(CAPS) que vão se constituir no embriãoda seguridade social no Brasil, com fortecontrole por parte do governo, quetambém participava do seu financiamentojuntamente com as empresas etrabalhadores. Seriam organizadas porempresas e deveriam ofertar aostrabalhadores os seguintes benefícios: a)assistência médica curativa efornecimento de medicamentos; b)aposentadoria por tempo de serviço,velhice e invalidez; c) pensões para osdependentes e; d) auxílio pecuniário parafuneral. A industrialização crescenteproduz seus resultados característicos,acelerando a urbanização e ampliando amassa de trabalhadores em precáriascondições de higiene e saúde, fazendocom que novas exigências pressionem aampliação e efetivação das políticassociais.

O delineamento de uma política desaúde no Brasil pode, a partir de então,ser identificada, organizada em doissetores, o de saúde pública e o damedicina previdenciária, presente naspróximas décadas. O Estado ficaráresponsável pela execução de ações de“saúde pública” à população em geral, eas ações de assistência médica serãogarantidas somente aos trabalhadoresformalmente reconhecidos pelo mercadoe beneficiários das CAPS.

O setor de Saúde Públicaexperimentou na década de 30 umacentralização da política de saúde peloEstado Nacional, coordenado peloDepartamento Nacional de Saúde eAssistência Social, subordinado aoMinistério da Educação e Saúde (criadoem 1930), com forte poder sobre osDepartamentos Estaduais de Saúde. Ascampanhas sanitárias foram elementosimportantes no processo de centralização,como respostas às crises sanitárias

oriundas da falta de uma estrutura desaúde capaz de atender necessidadesbásicas da população. A partir de então,foram organizados nos estados osserviços especiais de combate àtuberculose e à lepra além de hospitais elaboratórios de saúde pública.

Nos início dos anos 40, por razõesde ordem estratégica vinculadas àprodução de borracha na Amazônia e demanganês no vale do Rio Doce, seriacriado o Serviço Especial de SaúdePública - SESP, sob o patrocínio técnicoe financeiro da Fundação Rockefeller,visando oferecer assistência aostrabalhadores desse setor.

Em 1953, em mais uma reformapromovida pelo governo da União,foicr iado o Ministér io da Saúde,incorporando o Departamento Nacionalde Saúde e a ele subordinados osServiços Nacionais de Tuberculose, dePeste, de Malária, de Lepra, de Câncer,e de Doenças Mentais. Estedepartamento incorporou também oDepartamento Nacional da Criança, osserviços nacionais de Educação Sanitária,de Fiscal ização da Medicina, deBioestatística e o de Biometria Médica.

Nesta década de 50 ocorreu aexpansão dos serviços do SESP, já sema participação da Fundação Rockefeller,passando a ofertar serviços em outrasregiões do país, e ao mesmo tempo,aumentando o espectro de suasatividades: assistência médica, educaçãosanitária, saneamento, combate à malária,controle de doenças transmissíveis epesquisas em medicina “tropical”.

Em 1956, foi criado o DepartamentoNacional de Endemias Rurais - DNERu,para atuar “ nos pontos críticos das viasprincipais de transporte que possuamfatores evidentes de desenvolvimentoeconômico (faci l idade de energia,transporte, fertilidade do solo, riquezamineral, abundância de mão de obra, etc.)entravados pela falta de condiçõessanitárias do meio”, que centralizou todosos serviços especiais de combate às


Em 1953, em maisuma reformapromovida pelogoverno daUnião,foi criado oMinistério daSaúde ,incorporando oDepartamentoNacional de Saúdee a elesubordinados osServiçosNacionais deTuberculose, dePeste, de Malária,de Lepra, deCâncer, e deDoenças Mentais.



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endemias. Assim, os elementosfundamentais de institucionalização doMinistério da Saúde são as Campanhas ea Centralização.

A medicina previdênciária, atribuídaàs CAPS, a partir de 30, e aos Institutosde Aposentadorias e Pensões - IAPS,consusbstanciada pela legislaçãotrabalhista, se conformará em aparelhosde serviços centralmente controlados epretendendo estender ao conjunto dosassalariados urbanos os benefícios daprevidência. Foram organizados por“categorias profissionais”, constituindo-se como “autarquias governamentais”,significando um maior controle do estadosobre o sistema. A extensão de coberturada medicina previdenciária seria,entretanto, evidenciada somente no finaldos anos 50 e início dos anos 60, com aimplantação de diversos serviços deatenção médica (ambulatórios ehospitais), principalmente nas capitais egrandes centros urbanos. A forma pelaqual foi realizada a expansão de coberturada assistência médica se caracterizoupela compra e contratação de serviçosprivados, modalidade essa que iráprevalecer nos anos subseqüentes.

Em 1967, estando o Brasil sobgestão do regime militar, outra alteraçãode monta ocorreu na estrutura daprevidência social, com a unificação dosIAPs, criando-se então o Insti tutoNacional de Previdência Social - INPS,que centralizaria a gestão da oferta debenefícios, entre eles a assistênciamédica, a todos os trabalhadoresformalmente vinculados ao mercado detrabalho. Nesse período, o contigente dapopulação urbana e rural ainda nãobeneficiária da previdência é maioria e,por isso, não tem assegurada nenhumagarantia de atenção médica por parte doEstado, sendo atendida em serviçospúblicos municipais ou estaduaisprecários ou como “indigente” eminstituições filantrópicas.

Nesta primeira fase, o que seconstata é a clara dicotomia entre a saúdepública responsável pelos “problemas

sanitários”, sob responsabilidade estatale realizada aos moldes de campanhascentral izadas, e da prática médicarealizada com ênfase na assistênciaindividual, curativa, ofertada de formaoficial somente ao conjunto da populaçãoinserida no mercado de trabalho formal.

Fase 2 - Anos 70 e 80

A partir do f inal dos anos 60,evidenciou-se no Brasil um movimentocrescente de urbanização em decorrênciade mudanças na estrutura de exploraçãoagrária. Um grande contigente dapopulação passa a viver nas periferias dasgrandes metrópoles, sem estar inseridano mercado de trabalho formal e,conseqüentemente, sem usufruir daassistência médica previdenciária.

Como consequência, observa-se umamudança no quadro nosológico brasileiro.Ao lado das doenças infecto contagiosas,características das sociedades pobres eatrasadas, passam a predominar tambémas doenças crônico-degenerativas,características das sociedadesindustrializadas. Endemias antes ruraistornam-se urbanas. Algumas, como adoenças de Chagas, esquistossomose,malária e leishmaniose ainda permanecemcomo problema de saúde pública; e ameningite meningocóccica assume caráterepidêmico. Este quadro reflete diretamenteum aumento na demanda por assistênciamédica, que não é garantida pelo aparelhoestatal.

Os governos municipais,principalmente dos grandes centrosurbanos, pressionados por essa demanda,começam a estruturar serviços de saúdemunicipais para atendê-la, sem,entretanto, receberem cooperaçãofinanceira dos outros níveis de governo(estaduais e federal).

A política nacional de saúde levadaa efeito pelo governo federal na décadade 70, tendo priorizado, no âmbito daassistência médica previdenciária, aexpansão dos serviços através dacontratação de serviços médicosprivados, passa a viver a ameaça daestabilidade financeira do seu sistema


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previdenciário pelos consumos derecursos em quantidades semprecrescentes, sem um aparato de efetivocontrole e avaliação.

Em 1975, o governo federal, natentativa de reordenar o modelo deatenção à saúde e equacionar osproblemas enfrentados pelo setor,promulgou a Lei no 6.229, que estabeleceas diretrizes para a organização do“Sistema Nacional de Saúde”, definindoatribuições para cada um dos setoresinstitucionais componentes do sistema.Por esta lei, aos municípios fica aresponsabilidade de “manter os serviçosde saúde de interesse da população local,especialmente os de pronto-socorro”.

O Ministério da Saúde lança, em1976, dois grandes programas - OPrograma Nacional de Alimentação eNutrição, PRONAN, e o Programa deInteriorização das Ações de Saúde eSaneamento, PIASS - ambos destinadosà implementação de ações de saúde nasregiões mais carentes do país visando àmelhoria de suas condições sanitárias.Ressalte-se que, para o segundoprograma, pela primeira vez estãoprevistos recursos da Previdência Socialem seu f inanciamento, que serãodestinados à parcela da população nãobeneficiária.

O Ministério da Previdência eAssistência Social, visando àracionalização dos gastos com assistênciamédica, reestrutura o seu aparato degestão e prestação de serviços, criando,em 1977, o Insti tuto Nacional deAssistência Médica da Previdência Social- INAMPS.

No começo dos anos 80, opanorama da assistência à saúde no paísainda é muito excludente. A populaçãode baixa renda não beneficiária daprevidência não tem acesso fácil aosserviços de saúde, principalmente àassistência médico-hospitalar, ecomeçam a surgir movimentos popularesque reivindicam melhores condições desaúde. Como resposta à essa pressão, oque se observa é uma expansão dos

serviços municipais de saúde, que,entretanto, em função de um modelo dearrecadação tributária excessivamentecentralizado na esfera federal, nãodispõem de recursos suficientes paragarantirem a prestação desses serviços.

O País vive nessa década ummomento de “abertura política”, comampliação do espaço para reivindicaçõespopulares. Na área da saúde, ganha corpoum movimento nacional que seráconhecido como “movimento da reformasanitária”, que congrega os diversosatores sociais (governos municipais,escolas de saúde pública, entidades civis,etc.) atuantes no setor, que denunciamas más condições de saúde e asdificuldades de acesso aos serviços,propondo uma nova “Reforma Sanitária”para o país e apontando para a criaçãode um “Sistema Único de Saúde, quegarantisse atenção à saúde de toda apopulação de forma universal.

A pressão exercida nacionalmentepor esse movimento desencadeou, emâmbito federal, um processo dearticulação do Ministério da Saúde como INAMPS, que veio a culminar com aedição, em 1983, de um projetodenominado “Ações Integradas deSaúde”, que estabelece os princípiosmínimos que deveriam nortear aintegração das ações de assistência àsaúde ofertadas pelo dois órgãos e prevêo estabelecimento de “convênios” comos governos estaduais e municipais parapossibilitar a transferência de recursosfinanceiros para custeio da assistênciajá ofertada de forma universal àpopulação, por essas esferas de governo.A partir de 1984, os convênios sãoefetivados.

Em 1986, é realizada a VIIIConferência Nacional de Saúde, queaprova os princípios da ReformaSanitária Brasileira e propõe a inclusãodestes na futura constituição que seráelaborada pela Assembléia NacionalConstituinte, eleita no mesmo ano. Noconjunto desses princípios destacam-se:a) o reconhecimento do direito à saúde


Em 1986, érealizada a VIIIConferênciaNacional deSaúde, queaprova osprincípios daReforma SanitáriaBrasileira epropõe a inclusãodestes na futuraconstituição queserá elaboradapela AssembléiaNacionalConstituinte,eleita no mesmoano .



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para todos os cidadãos e; b) a organizaçãodo sistema de saúde como um SistemaÚnico de Saúde, com gestãodescentralizada pelos municípios. Adenominação “Sistema Único” éreferendada, com o objetivo de unificarno âmbito do governo federal a históricadicotomia na gestão da saúde, divididaentre os Ministérios da Saúde e daPrevidência Social e buscar a integraçãoentre as ações de saúde pública e deassistência médica.

Em 1987, em continuidade aoprocesso de articulação e integração entreo INAMPS e o Ministério da Saúde e, noreconhecimento das deliberações daconferência de saúde referida noparágrafo anterior, o governo federalpublica o Decreto nº 94.657, que instituio “Sistema Unificado e Descentralizadode Saúde - SUDS”, que representou umavanço no sentido da criação do SistemaÚnico de Saúde, que ocorrerá com apublicação da Constituição, em 1998.Com este instrumento jurídico, assecretarias estaduais de saúdecomeçaram, de forma progressiva, aassumir a gestão da assistência à saúdeem seus estados, passando a ofertar osserviços de forma universalizada,garantindo então o acesso de toda apopulação.

Em 1988, é publicada a novaConstituição Brasileira que, na seção “ DaSaúde”, ressalta alguns aspectosfundamentais: a) O direito à saúde comodireito de cidadania e como dever doEstado garantir o acesso universal eigualitário; b) A caracterização das açõese serviços de saúde como de relevânciapública; c) A criação de um SistemaÚnico de Saúde organizado segundo asdiretr izes de descentral ização comcomando único em cada esfera degoverno, da atenção integral e daparticipação da comunidade.

Esta segunda fase, com evidenteexpansão da cobertura assistencial já apartir dos anos 80, tem com o adventodo SUS a universalização do acesso aosistema de saúde, que será cada vez mais

descentralizado na sua operacionalidade,embora ainda com mecanismos definanciamento centralizado. A dicotomiado sistema apontada ao final da faseanterior persiste, estando as ações antesconfiguradas como de “saúde pública”afastadas das prioridades do processo dereorganização que o sistema de saúdevivencia com a descentralização.

Fase 3 - Anos 90

A década de 90 será caracterizadapelo processo de implementação doSistema Único de Saúde. Em 1990, serãopromulgadas as Leis nº 8.080 e nº 8.142,que regulamentam e dão conformidadeao arcabouço jurídico do SUS. Estas leisestabeleceram os princípios deorganização, estruturação, gestão efinanciamento do SUS.

Entre os princípios destacam-se: a)a universalidade de acesso aos serviçosde saúde; b) a integral idade daassistência, entendida como integraçãodas ações preventivas e curativas,individuais e coletivas; c) a eqüidade naoferta e acesso; d) resolutividade; e)descentralização política e administrativa,com direção única em cada esfera degoverno; f) conjugação dos recursosfinanceiros, tecnológicos, materiais ehumanos da União, dos Estados, doDistrito Federal e dos Municípios paraorganização e prestação dos serviços desaúde; e g) participação da comunidadena gestão.

No âmbito do governo federal,ocorreram mudanças estruturaissignificativas no sentido de adequar aestrutura gerencial do Ministério daSaúde para as novas funções que serãoa de coordenar a implementação do SUS.Gradativamente ele incoorpora asatribuições do INAMPS, que é extintoem 1993. Iniciam-se também a discussãoe o estabelecimento de políticas queorientem o processo de descentralizaçãoda gestão e dos recursos financeiros paraos municípios . No Brasil esse processoficou conhecido com a “Municipalizaçãoda Saúde”.



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O caminho delineado para aimplementação dessa nova conformaçãopara o sistema de saúde tem sido o dagestão pactuada entre as três esferas degovernos: federal, estadual e municipal.Foram as denominadas “NormasOperacionais Básicas - NOB”, pactuadasentre os gestores, os instrumentos deimplementação das novas atribuições eresponsabilidades, com estabelecimentode parâmetros regulamentadores.

Os municípios, a partir de 1994,vêm assumindo progressivamente aresponsabilidade pela gestão e prestaçãodos serviços de saúde, e os governosestaduais e da União participam do seufinanciamento, com transferênciasfinanceiras regulares.

Atualmente, 96 % dos 5.600municípios brasileiros já estão habilitadoscomo gestores e se responsabilizam pelagestão da chamada “Atenção Básica àSaúde”, caracterizada por ações de baixacomplexidade, tanto assistenciais comoas de saúde pública. Em outramodalidade de gestão, 10% dosmunicípios são responsáveis pelogerenciamento pleno da atenção à saúde.

A função gerencial do Ministério daSaúde vem progressivamente semodificando, tranformando-se no órgãoCoordenador Nacional do SUS. Odesenvolvimento de sistemas deinformação nacionais possibilitam oacompanhamento e a elaboração depolít icas que buscam melhorar aeqüidade na distribuição dos recursos àsdiversas regiões do país.

A participação da sociedade nagestão do Sistema de Saúde também éum fator expressivo e tem sido cada vezmais estimulada. A legislação determinaa organização dos Conselhos de Saúde,em níveis nacional, estaduais emunicipais, sendo no âmbito domunicípio, um pré-requisito para suahabilitação como gestor. As Conferênciasde Saúde que acontecem comperiodicidade quadrienal, em todas as trêsinstâncias gestoras, deliberam diretrizes

gerais norteadoras para o Sistema deSaúde.

Nesta fase, o gestor federal em umprocesso de profunda revisão dedinâmica de trabalho, buscacompatibilizar e adequar suas funções eresponsabil idades, induzindopossibilidades de aproximação entre ahistórica fragmentação, ou dicotomia dosistema. Assim, o grande desafio doSUS com suas diretr izes deuniversalização, descentralização comintegralidade das ações tem sido o deconstruir pontes capazes de vincular aslógicas do modelo que enfatiza ocoletivo, antes separado nas dinâmicascentralizadas próprias das campanhas,à lógica individual inerente à clínicaatravés da qual se organiza a assistênciamédica. A vigilância dos problemas desaúde requer além do acompanhamentoda incidência e prevalência dos agravos,a observação da qualidade das ações,reafirmando a necessidade demecanismos eficientes de supervisão,acompanhamento e avaliação.

Reforma da Saúde e Controle daTuberculose

Programa Vertical e Específico

Em 1941 foi criado o ServiçoNacional de Tuberculose que tinha comopropósitos:

• estudar o problema da tuberculose:sua magnitude e medidas decontrole da doença.

Em 1946, foi criada a CampanhaNacional Contra a Tuberculose, tendocomo propósitos:

a) coordenar as atividades docontrole da tuberculose;

b) descentralização dos serviços decontrole;

c) efetuar abreugrafia empopulações selecionadas.

Na década de 60 iniciou-se a utilizaçãoefetiva de esquemas terapeuticos. Em 1964utilização de esquema de 18 meses deduração (estreptomicina+isoniazida+PAS);


Atualmente, 96 %dos 5.600municípiosbrasileiros jáestão habilitadoscomo gestores eseresponsabilizampela gestão dachamada �AtençãoBásica à Saúde�,caracterizada porações de baixacomplexidade,tantoassistenciaiscomo as de saúdepública.



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em 1965, o esquema é reduzido para 12meses.

Em 1962, a Fundação SESP(Serviço Especial de Saúde Pública)introduz o tratamento supervisionado emalgumas áreas especiais.

Em 1970, o Serviço Nacional deTuberculose se transforma na DivisãoNacional de Tuberculose ( DNT) e, em1976, em Div isão Nac iona l dePneumolog ia San i tá r ia (DNPS) ,havendo grande perda da autonomia doserv iço e também autonomiafinanceira.

Integração e Descentralização

O II Plano Nacional deDesenvolvimento de 1975 envolve no seubojo o controle da tuberculose. OPrograma Nacional de Controle daTuberculose era então financiado peloMinistério da Saúde, INAMPS eSecretarias Estaduais de Saúde,integrando diferentes níveisgovernamentais, tendo as seguintescaracterísticas:

• coordenação e normas únicas emníveis federal e estadual;

• unidades de saúde integradas;

• atividades independentes doespecialista no nível ambulatorial;

• esquema terapêutico de curtaduração (seis meses);

• medicamentos fornecidosgratuitamente aos doentesdescobertos;

• sistema de informação único eascendente;

• extensão da cobertura vacinal;

• modelo de programação claro eobjetivo.

Em 1981, através de convênioINAMPS/Ministério da Saúde/Secretarias Estaduais da Saúde, étransferida a execução do controle datuberculose para as SecretariasEstaduais. Novas estratégias forampropostas para organização da saúde, tais

como AIS (Ações Integradas de Saúde),SUDS (Serviço Único e Descentralizadode Saúde) e, atualmente, o SUS (SistemaÚnico de Saúde).

Em 1979, o Programa Nacional deControle da Tuberculose introduz oesquema de tratamento da doença decurta duração, utilizando rifampicina+isoniazida + etambutol.

Em 1981 o Programa tinha asseguintes características:

• normas uniformes em todo país;

• coordenação em níveis federal eestadual;

• sistema de informação único;

• regimes terapêuticos de curtaduração em ambulatórios, auto-administrado;

• medicamentos oferecidosgratuitamente para os pacientes pelogoverno.

Em 1988, é feita a ratificação da novaConstituição após um regime nãodemocrático, observando-se:

• Unificação do Sistema de Saúde(SUS);

• Recursos Humanos e financeirosdeveriam ser gerenciados peloestado e pelo município;

• Nível federal distribui recursos paraestados e municípios.

Em 1990, o programa de controleda doença sofre desestruturação quandoo Presidente Fernando Collor de Mello,a lmejando reduzi r gastos edescentralizar a administração para osestados, extinguiu a Campanha NacionalContra a Tuberculose.6 Essadesestruturação de nível federal, levoua um enfraquecimento dascoordenações estaduais, diminuição dosrecursos financeiros, diminuição dassuperv isões do programa,desestruturação gera l do prgramanacional do controle da tuberculose.Todos estes fatos foram associadoscom uma epidemia de AIDS que seinstalou no país.



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Nova Fase

Em 1992, tentando-se reerguer oprograma, são transferidas aresponsabil idade dos treinamentos,monitorização dos tratamentos ecampanhas públicas do nível federal paraos estados e a assistência aos pacientes,para os municípios.7

Em 1994, é proposto um PlanoEmergencial para o país, que apenas foiimplementado em 1996, selecionando-se230 municípios prioritários (cujo critériode prioridade se baseava na situaçãoepidemiológica da doença e interfacescom a AIDS e no tamanho da população)para implementação das atividades decontrole da doença. O Plano foi elaboradoatravés de um repasse de recursosfinanceiros aos municípios, à base deR$100,00 (cem reais) para cada casoestimado de tuberculose que deveria serdescoberto no referido município. Orepasse seria operacionalizado através deum convênio entre o município e aFundação Nacional de Saúde. O convênioestipulava as obrigações/ restrições naaplicação dos recursos.8

Os objetivos deste Plano (quandoproposto) seriam, até dezembro de 1998:

a) integrar 100% dos municípiosselecionados com ações de diagnóstico etratamento da tuberculose em pelo menosuma unidade de saúde;

b) implementar diagnósticobacteriológico da tuberculose,melhorando a rede de laboratórios e acapacitação de recursos humanos;

c) aumentar a cobertura do PCT,integrando 80% dos Centros de Saúdeexistentes na rede pública às ações decontrole da tuberculose;

d) descobrir pelo menos 90% doscasos de tuberculose existentes no país,implementando a busca de casos,identif icando os sintomáticosrespiratórios em toda primeira consultanas unidades de saúde;

e) aumentar a efetividade dotratamento. Submetendo 100% dos casosnovos diagnosticados ao tratamento

padronizado, curando pelo menos 85%,implementando tratamentosupervisionado para pacientes com maiorrisco de abandono;

f) desenvolver ações políticas juntoàs autoridades de saúde e população parapriorizar o controle da doença nosconselhos municipais de saúde.

Este plano causou pouco impactoe não foi adequadamente avaliado,segundo Assessores da OMS e daOrganização Panamericana da Saúde(OPAS).9

Novas Perspectivas

Em março de 1998, a imprensainternacional levanta a calamidade dasituação epidemiológica da tuberculoseno mundo, discutida pela OMS e mostrao Brasil ocupando a décima posição nomundo, como já destacamosanteriormente.

Em 1998, a Coordenação Nacionalde Pneumologia Sanitária (CNPS) sevincula à administração direta do MS naSecretaria de Políticas de Saúde, juntodo Departamento de Polít icasEstratégicas de Saúde (ao lado de outrosvinte antigos programas de saúdereorganizados em sua dinâmicaoperacional), revendo sua estratégia paraadequação ao contexto de um sistemade saúde efetivamente descentralizado,mas onde a instância federal cumprefunções específicas de coordenação.

A resolução número 284, doConselho Nacional de Saúde, de 6/08/98,considerando o “descalabro consentido”em que se encontrava a tuberculose nopaís, e que o Plano Emergencial(elaborado em 1994), ainda emimplementação estava requerendo ajustese ampliação, e que a situação poderia edeveria ser corrigida com os recursosdisponíveis, resolve que a tuberculose eraproblema prioritário de saúde pública noBrasil (tanto por sua magnitude comopela possibilidade e vantagens de seucontrole) e sugere estabelecer estratégiaspara um novo plano.

Assim, em outubro de 1998, foi


Em março de1998, a imprensainternacionallevanta acalamidade dasituaçãoepidemiológica datuberculose nomundo, discutidapela OMS emostra o Brasilocupando adécima posição nomundo .



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lançado o Plano Nacional de Controle daTuberculose, que teve as seguintesmetas:10

a) diagnosticar em três anos (2001),pelo menos 92% dos casos esperados;

b) tratar com sucesso, pelo menos85% dos casos diagnosticados;

c) reduzir em nove anos (2007), aincidência em pelo menos 50% e amortalidade em dois terços.

O Plano apresenta as seguintesdiretrizes gerais: o Ministério da Saúdeé responsável pelo estabelecimento dasnormas, aquisição e abastecimento demedicamentos, referência laboratorial ede tratamento, coordenação do sistemade informações, apoio aos Estados eMunicípios, e articulação intersetorialvisando maximizar os resultados depolíticas públicas. Reconhece que acondição essencial é a articulação e acomplementaridade de ações dos trêsníveis de gestão do SUS (União, Estadose Municípios); envolvendoobrigatoriamente a participação social eorganizações não governamentais; fazerdetecção e diagnósticofundamentalmente através dabaciloscopia em todos sintomáticosrespiratórios e contatos; disponibilizartuberculostáticos, incluindo um estoqueestratégico; assegurar tratamentosupervisionado e vigilância da resistênciadas drogas. Prover um sistema deinformação de acordo com asrecomendações da OMS.10

O Plano introduz duas inovações: otratamento supervisionado e a instituiçãode um bônus de R$150,00 (cento ecinqüenta reais) e de R$100,00 (cemreais) para cada caso de doente detuberculose tratado e curado se foiuti l izado ou não o tratamentosupervisionado, respectivamente.

O repasse desses bônus seriamfeitos automaticamente por ocasião danotificação da alta por cura do paciente.Seria suprimida toda e qualquerburocracia de assinaturas de convêniospara esses repasses, constituindo assim

parte de uma estratégia de implementar amelhoria da gestão local para as ações decontrole da endemia, através do repassecomplementar de recursos federais.

Foi selecionado pelo menos ummunicípio como área de demonstraçãoem cada Estado para deflagrar todo opotencial do Plano.

Assim, o Plano está em execução.

Deve-se assinalar também aarticulação de atividades de outras áreascom o National Tuberculosis Program(NTP) - Programa Nacional deTuberculose - como por exemplo asestratégias adotadas pelo Ministério daSaúde na reorganização do modelo deatenção, com Programa de Saúde daFamília e Agentes Comunitários.

A CNPS está ampliando suasatividades para o controle da asma epneumopatias ocupacionais.

Possíveis Impactos sobre a Situaçãoda Tuberculose

Vantagens e Oportunidades

Com a reforma do setor saúde,espera-se a ocorrência de uma série devantagens:

• Integração dos serviços- significaráoportunidade para expansão dasatividades de controle da doençabem como complementaridade.Mais unidades de saúde poderão seintegrar no NTP. Integração dasações do programa as demais açõesde saúde.

• Descentral ização - permit iráexpansão do alcance das ações decontrole; as decisões ficarão maispróximas da população queefetivamente demanda os serviçosde saúde; os recursos serão maisefetivos; facilitará a implantação dotratamento supervisionado.

• Possível envolvimento do setorprivado expandirá opções paraprover tratamento e controle dadoença.

• Participação comunitária é fator



4949494949


muito positivo nas atividades decontrole, corroborando naconscientização do problema, nadescoberta de casos e na adesão aotratamento.

Riscos

Os possíveis riscos:

• Com a integração- o NTP poderáperder sua identidade, seu domínioe responsabilidades.

• Com a descentralização - perda daidentidade, interrupção desuprimento de tuberculostáticos,perda de qualidade destesmedicamentos, e deficientesupervisão, controle e avaliação dasatividades do NTP.

• Pequena capacidade degerenciamento dos municípios.

• Grande número de municípios nopaís (mais que 5.600), o quesignifica risco de divergências entresuas atividades de controle e aquelasestabelecidas pelo NTP. A falta denormas claras e universais notratamento da tuberculose poderápropiciar o aparecimento de bacilosmultidroga-resistentes (MDR), cujocusto social e econômico, é muitogrande.

• A não constituição de prioridadepara o nível da gestão municipaldo programa de controle

O Cenário Polít ico e Econômico ePossíveis Impactos sobre aEpidemiologia da Tuberculose no País

As perspectivas atuais no Brasilpara o Plano Nacional de Controle daTuberculose são boas.As associaçõesentre indicadores da doença e aestrutura econômica são sobejamenteconhecidas.

O país apresenta grandedesigualdade social e este fato tornabastante vulnerável boa parte dapopulação a enfermidades (tuberculose e/ou outras doenças). Como é sabido, aocorrência da tuberculose é um dosindicadores que muito bem retrata a

qualidade de vida da população.

O Governo do Brasil11 está otimistacom respeito a vários aspectos dasituação econômica em geral, quais sejam:

1) As bases da polít icamacroeconômica assinalam que ainflação está sob controle; o câmbioassegura competitividade externa dosprodutos nacionais; as taxas de jurosestão caindo e volume de ingresso derecursos externos está adequado.

Os grandes desafios são: sustentaro crescimento necessário para a geraçãode empregos em quantidade e qualidade;aumentar a taxa de investimento públicoe privado e melhorar a eficiência eprodutividade.

2) Perspectivas para o período2000-2003: ainda o Ministério doPlanejamento, Orçamento e Gestão,espera a estabil idade de preços, aretomada do crescimento e investimento(principalmente às custas dasexportações), a geração de empregosestimada em 2,7% ao ano. Para esseperíodo, estima-se a criação de 8,5milhões novos postos de trabalho, amaioria com mão-de-obra qualificada e,portanto, com tendência de melhoriassignificativas nos níveis de salário realque deverão crescer em 4% ao ano, apar de compromisso e esforço depromoção de ajuste fiscal, com um regimeaustero e responsável.

Para o Plano Plurianual 2000-2003está envolvida a alocação de recursosda ordem de R$ 1.113 bi lhões,articulando-se parcerias públicas eprivadas para atingir 365 programas.

Para o Desenvolvimento Social aestimativa é de R$ 585.019 milhões e,para o Setor Saúde, R$78.007 milhões.

A área da saúde tem 30 programasentre os quais se encontra o de‘Prevenção e Contro le daTuberculose”.

Para os Eixos Nacionais deIntegração e Desenvolvimento Socialprevê-se um orçamento total de R$ 112,8bilhões, assim distribuídos:




5050505050

a) Educação - R$ 31,4 bilhões;

b) Saúde - R$ 34,7 bilhões

• manutenção e/ou ampliação deintervenções de conteúdo coletivo:atenção básica à saúde, vigilânciasanitária e controle de endemiasentre as quais está a tuberculosecomo já assinalado anteriormente;

• garantia de oferta de, pelo menos,4,5 leitos/ mil habitantes e 13,04médicos /10.000 habitantes em cadasubespaço.

c) Saneamento - R$ 25,4 bilhões.

d) Habitação - R$ 21,3 bilhões.

Sumário e Conclusões

• O Plano Nacional de Controle daTuberculose, ora vigente, mudou alógica de repasse de recursos paraos municípios, desburocratizando asistemática e aumentando o estímulopara busca de casos.

• O aumento do valor pago para afeitura das baciloscopias estimuloua sua execução, aumentando assimo achado de casos. Aumentou opercentual de detecção de casos.

• A adoção da estratégia “Directlyobserved treatment, short-course”(DOTS) - tratamento diretamenteobservado - apregoada pela OMS,implicando a feitura do tratamentosupervisionado, já está reduzindo opercentual de abandono. No paíscomo um todo já houve um declíniodo percentual de abandono de 14%para 12% em pouco tempo deimplantação do NTP.

• A decisão polít ica de nívelministerial de priorizar atuberculose está influenciando assecretarias estaduais de saúde e assecretaria municipais paracontrolarem o problema.

• As universidades deverão ainda sermais sensibilizadas para o problemapara implementarem o ensino naárea específica.

• O Plano introduziu uma inovação,que é o pagamento do bônus paraos serviços de saúde após a curados pacientes.

• A Reforma da estruturação dosServiços de Saúde com adescentral ização oferece boasperspectivas de implementação doPlano de Controle da doença.

• O cenário polít ico e estruturamacroeconômica do país apontapara uma situação de facilitação decontrole da tuberculose.

• Estamos concientes da necessidadede manter um balanço adequadoentre integração e especificidade doprograma, entre a descentralizaçãoe as funções que precisam mantercentralizadas (a referência centralde normas). Não mais se pensa emum modelo antigo de programasverticais, mas algumas funçõesespecíficas deverão ser efetuadasem nível nacional/ base regional, taiscomo avaliação da magnitude doproblema, vigilância, supervisãoregular, suprimento de drogas,monitoramento e avaliação doandamento do programa geral.

• Necessidade de ter Centros deReferência para o programa, paraoferecer retaguarda laboratorial ede estudos e para rever atualizaçãodas normas do NTP.

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5151515151


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Pneumologia Sanitária 1997;5(1):98-99.

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11. Ministér io do Planejamento.Avança Brasil - Plano Plurianual2000-2003. Orçamento da União.Brasília (DF); 1999.



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AAAAAvaliação do Programa de Controle da Tvaliação do Programa de Controle da Tvaliação do Programa de Controle da Tvaliação do Programa de Controle da Tvaliação do Programa de Controle da Tuberculoseuberculoseuberculoseuberculoseuberculoseem Londrina-PR no Ano de 1996*em Londrina-PR no Ano de 1996*em Londrina-PR no Ano de 1996*em Londrina-PR no Ano de 1996*em Londrina-PR no Ano de 1996*

* Trabalho baseado em dissertação apresentada ao Curso de Mestrado em Saúde Coletiva da UniversidadeEstadual de Londrina, 1998, com financiamento parcial da CAPES.Endereço para correspondência: Núcleo de Estudos em Saúde Coletiva (NESCO). Av. Robert Koch, 60,Centro de Ciências da Saúde - CEP: 86.038-350E-mail: [email protected]


Vânia Oliveira MeloCentro de Estudos Superiores de Londrina

Darli Antônio SoaresUniversidade Estadual de Londrina

Selma Maffei de AndradeUniversidade Estadual de Londrina

ResumoEm 1996, estudou-se a efetividade do Programa de Controle da Tuberculose, noMunicípio de Londrina-PR. Foram selecionadas as fichas de notificação que seencaixaram no critério de “caso novo e residente em Londrina” (N=186). Estespacientes tiveram seus prontuários revisados após dez meses do diagnóstico no Setorde Pneumologia Sanitária ou na fonte notificadora para aqueles que nãocompareceram a esse serviço. Utilizou-se ainda o Sistema de Informação da Aidspara analisar a notificação da tuberculose como doença oportunista. Os resultadosmostraram que a maioria dos diagnósticos de tuberculose (67,4%) foi realizada emhospitais, com internação posterior, o que indica que o paciente deva estar em estadoavançado da doença. Quanto à situação do paciente no 10o mês após o diagnóstico,constatou-se que 65,1% evoluíram para cura, 17,7% abandonaram o tratamento,11,8% não foram inscritos no Programa e 4,8% foram a óbito. O percentual decomunicantes que compareceu ao serviço para a realização de radiografia de tóraxfoi de apenas 53,9%. O Sistema de Informação da Aids mostrou a subnotificação de16 casos de tuberculose. Os resultados sugerem a necessidade de adoção de medidasque visem à melhoria das ações de controle da tuberculose.

Palavras-ChaveTuberculose; Avaliação de Serviços de Saúde; Controle; Tratamento; Aids.

SummaryThe effectiveness of the tuberculosis control program was studied in Londrina, ParanáState, Brazil, in 1996. Registered new cases of tuberculosis residents in Londrina(N=186) were selected. These patients had their medical records evaluated at theSanitary Pneumology Sector or at the service that informed the case, after 10 monthsfollowing diagnosis. The Aids Information System was also used to evaluatenotification of tuberculosis as an opportunistic disease. Results have shown that themajority of tuberculosis diagnosis was made in hospitals (67.4%) with subsequenthospitalization, suggesting that patients may be in advanced stage of the disease. Inthe 10th month after diagnosis, it has been observed that 65.1% of patients werecured, 17.7% abandoned treatment, 11.8% had not been enrolled in the Program and4.8% died. The proportion of close contacts that attended the service for chest x-raywas only 53.9%. The Aids Information System demonstrated that 16 cases of tuberculosishad not been notified. Results suggest that there is a need to take measures that aimthe improvement of tuberculosis control actions.

Key WordsTuberculosis; Health Service System Evaluation; Control; Treatment; Aids.

An Evaluation of TAn Evaluation of TAn Evaluation of TAn Evaluation of TAn Evaluation of Tuberculosis Control Program inuberculosis Control Program inuberculosis Control Program inuberculosis Control Program inuberculosis Control Program inLondrina-PR during 1996Londrina-PR during 1996Londrina-PR during 1996Londrina-PR during 1996Londrina-PR during 1996


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Avaliação do Programa de Controle da Tuberculose em Londrina-PR no Ano de 1996


IntroduçãoA tuberculose, doença milenar,

continua sendo um dos mais importantesproblemas de saúde pública,principalmente nos países emdesenvolvimento, pois eles apresentam ascondições favoráveis à sua transmissão:precárias condições de vida, associadasa programas de controle poucoeficientes.1 A epidemia da Aids tambémtem contribuído para o aumento doscasos de tuberculose, atingindo atémesmo os países desenvolvidos.2,3,4

Ravigl ione e col.,5 analisando asnotificações em 14 países do oeste daEuropa, de 1974 a 1991, descreveram umaumento das notificações da doença namaioria dessas nações. Nos EstadosUnidos, de 1985 a 1992, os Centers forDisease Control and Prevention (CDC)registraram um aumento de 20,1% nonúmero de casos.6 Dolin e col.7

estimaram, para o período de 1990 a2000, 88 milhões de casos novos detuberculose no mundo, e a mortalidadefoi estimada, para o ano 2000, em3.509.000 mortes, o que corresponde a39% a mais do que no ano de 1990.

No Brasil, a incidência da tuberculosevem se mantendo elevada (58,6 e 54,1casos por 100.00 habitantes nos anos de1995 e 1996, respectivamente).8 Estesdados devem ser analisados com reserva,pois, certamente, são maiores, já que,atualmente, no Brasil, o número de casosnotificados representa de 75% a 80% daverdadeira incidência.9 Ainda assim, colocao Brasil em 4o lugar no mundo em númerode casos de tuberculose, abaixo apenasda Índia, China e Filipinas.8

Os resultados do tratamento datuberculose, no Brasil, também sãopreocupantes. Nos anos de 1994 e 1995,a taxa de cura esteve em torno de 76% eo abandono foi de aproximadamente15%.10 Estudo realizado em Pelotas – RioGrande do Sul11 relata que, de julho de1994 a dezembro de 1995,aproximadamente 20% dos pacientesabandonaram o tratamento. No Municípiode São Paulo, estudo realizado porAlmeida e col.12 descreve apenas 58% doscasos de tuberculose pulmonar evoluindo

para cura e uma taxa de abandono de28,02%, de julho de 1989 a abril de1991.

Embora o Ministério da Saúdedescreva detalhadamente todos os passospara o diagnóstico, tratamento, controlede comunicantes e estrutura doPrograma de Controle da Tuberculose(PCT),13 fornecendo também osmedicamentos necessários aotratamento, acreditamos que, para atingiras metas do Programa, é necessário oenvolvimento dos profissionais e dosserviços de saúde.

“A cura de casos bacil í feroscontinua sendo a melhor prevenção dadoença”10 e, para que isto ocorra, osserviços de saúde precisam estar alertaspara o diagnóstico precoce e para apromoção de ações que garantam otratamento completo da tuberculose. Opresente estudo teve como objetivo,portanto, avaliar o Programa de Controleda Tuberculose em Londrina, no ano de1996, pois este Município vemapresentando elevada incidência dadoença (entre 40 e 50 casos por 100.000habitantes nos últimos dez anos) eresultados não muito favoráveis do PCT.

Material e MétodosLocal de estudo: O Município de

Londrina, situado na região norte doParaná, cuja população no ano de 1996era de 421.343 habitantes, contava com51 Unidades Básicas de Saúde (UBS),com 35 na zona urbana e 16 na zonarural.

População de estudo: A totalidadedos casos novos de tuberculose dosresidentes em Londrina, notificados aoserviço de epidemiologia da 17ªRegional de Saúde no ano de 1996(N=186).

Procedimento e coleta de dados:Os dados foram provenientes das fichasepidemiológicas e dos prontuários dospacientes. Estes prontuários foramlocalizados no Setor de PneumologiaSanitária (que é o local que atende deforma centralizada a todos os portadoresde tuberculose), no caso de pacientesinscritos no Programa de Controle da

A tuberculose,doença milenar,continua sendo

um dos maisimportantes

problemas desaúde pública,principalmentenos países em

desenvolvimento,pois esses

apresentam ascondições

favoráveis à suatransmissão:

precáriascondições de

vida, associadas aprogramas de

controle poucoeficientes.1

5555555555

IESUSIESUSIESUSIESUSIESUSVânia Oliveira Melo e cols.


Tuberculose (N=164). Os demais (22casos) t iveram seus prontuáriosresgatados na fonte notificadora deorigem que, neste caso, foram todosprovenientes do Hospital Universitário.

Variáveis estudadas:• Situação do paciente após dez meses

do diagnóstico: a investigação dosprontuários dez meses após odiagnóstico da tuberculose levou emconsideração a duração preconizadado tratamento (seis meses para oscasos iniciais, exceto se estes foremportadores do HIV, situação queprolonga o tratamento para novemeses). Essa situação foi categorizadacomo: cura, óbito, abandono detratamento, transferido (outromunicípio), transferido (Hospital SãoSebastião da Lapa, em Curitiba) e seminformação. Em algumas análises asituação foi dicotomizada em favorável(cura) ou desfavorável (óbito,abandono ou transferido para oHospital São Sebastião da Lapa).

• Porta de entrada no Sistema de Saúde:definiu-se como “porta de entrada” olocal que fez o atendimento ao pacientee teve como hipótese diagnóstica atuberculose. Esse dado foi obtido doprontuário do paciente no Setor dePneumologia Sanitária, onde constava deonde o paciente veio encaminhado. Paraos casos que não compareceram aoSetor de Pneumologia Sanitária, portantonão inscritos no Programa (22),considerou-se como porta de entrada ohospital que o atendeu e notificou, quefoi o Hospital Universitário.

• Atraso no comparecimento: o atrasofoi definido como sendo o nãocomparecimento do paciente após trêsdias úteis da data aprazada para o seuretorno, até 29 dias consecutivos.Portanto, as ações de convocaçãodeveriam ser realizadas neste intervalode tempo, pois após, 29 dias,caracteriza-se o abandono dotratamento.

A avaliação dos Sistemas deInformação da AIDS e da tuberculose,

deu-se através dos seguintescruzamentos:

1o) Nome dos pacientes notificadosao Sistema de Informação da AIDS,desde o primeiro caso da doença (noano de 1985), com os nomes dospacientes inscritos no Programa deTuberculose no ano de 1996, comresultado positivo do teste do HIV.

2o) Nome dos pacientes notificadosno Sistema de Informação da AIDS noano de 1996 e que apresentaram atuberculose como doença associada, comos nomes dos pacientes inscritos noprograma da tuberculose.

Análise dos dados: os dados foramapresentados em tabelas e figura, emnúmero absolutos e percentuais. Paraavaliar se houve significância estatísticanas diferenças das probabilidades dedesfecho favorável ou desfavorável, emdois grupos de pacientes foi utilizado oteste do qui-quadrado (χ2) na análise detabelas 2 x 2, por meio do programacomputacional de domínio público EpiInfo, sendo considerada diferençasignificante quando o valor de p < 0,05.

Resultados e DiscussãoEm 1996, foram notificados 186

casos novos de tuberculose no Municípiode Londrina, o que representou umaincidência de 44,2 casos por 100.000habitantes. A distribuição dos casos(Tabela 1) mostra que a forma pulmonarocorreu em 66,7% dos casos, percentualbastante inferior ao encontrado no Brasil(85,7%) e no Paraná (84,8%) para omesmo ano.10,14

Este fato parece estar relacionadoà qualidade do diagnóstico da formaextrapulmonar, já que o Município deLondrina conta com grande número demédicos e apoio diagnóstico. Corroboraesta hipótese o fato de termos verificadoque, em 67,4% dos casos, o diagnósticofoi realizado em unidades hospitalares.Outro fator que poderia estarinfluenciando nesta distribuição seria ainsuficiência do diagnóstico da formapulmonar, pois as Unidades Básicas deSaúde não fazem a procura sistemáticade sintomáticos respiratórios.

Em 1996, foramnotif icados 186casos novos detuberculose noMunicípio deLondrina, o querepresentou umaincidência de44,2 casos por1 0 0 . 0 0 0habitantes.


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As formas graves, miliar e meningitetuberculosa, representaram apenas 1,6%e 1,1% dos casos, respectivamente.Julgamos que estes baixos percentuais sedevam à boa cobertura vacinal com BCGpara as crianças menores de um ano noMunicípio, já que este manteve coberturaspróximas a 100% nos últimos anos.

Ao analisarmos os casos detuberculose pulmonar pelo resultado dabaciloscopia de escarro, constatamos queo percentual de exames não realizados(9,7%) foi pequeno se compararmos como Brasil no mesmo ano (19,8%), e quechega a 25% no Município do Rio deJaneiro.15

A elevada taxa de positividade noMunicípio de Londrina (71%) contra60,5% da encontrada no Brasil nestemesmo ano, parece, por um lado, ser umponto favorável para Londrina, pois umamaior precisão no diagnóstico datuberculose possibilita um tratamento demaior certeza para a doença; por outro,questionamos se não poderia estarocorrendo, neste Município, maiorproporção de casos positivos porque opaciente tuberculoso está sendo captadotardiamente, quando a chance depositivação do exame aumenta.

Reforça esta hipótese o fato determos constatado que, dos 124 casos de

tuberculose pulmonar em Londrina (81com atendimento e exames realizados emhospitais e 43 em unidades nãohospitalares), 74,1% dos atendidos emhospitais foram positivos à baciloscopiae, dos atendidos em unidades nãohospitalares, apenas 58,1% forampositivos.

Para avaliar a capacidade do Serviçoestar alerta ao diagnóstico precoce,verificou-se a porta de entrada do pacientecom tuberculose no Sistema de Saúde.Na Figura 1 observamos que 67,4% doscasos tiveram como porta de entrada oshospitais. Considerando que esseshospitais não possuíam Programa deControle da Tuberculose, nem atividadesde biossegurança relacionadas àtuberculose, esses pacientes foramatendidos no Pronto Socorro e, depois,permaneceram internados. Este dadoreforça a hipótese de que o paciente comtuberculose precisa estar em estágioavançado da doença para ter o seudiagnóstico efetuado.

Este fato é preocupante, pois, alémde prolongar o sofrimento do paciente, ademora no diagnóstico da tuberculose trazquestionamentos importantes: Quantotempo este portador de tuberculose estevetransmitindo a doença? Quantas pessoasinfectou?

Para responder a estes e outrosquestionamentos sugerem-se estudosmais detalhados da doença no Município,para investigar os reais motivos quelevaram tais pacientes a terem seusdiagnósticos efetuados somente nainternação.

Em 14,4% dos casos, a suspeita oudiagnóstico de tuberculose foram feitosnos consultórios de especialidades, sendoaqui incluído o Hospital das Clínicas(H.C.), que é o setor ambulatorial doHospital Universitário. Deduz-se queestes pacientes passaram por umatendimento de clínica geral, em primeirainstância, já que quase a totalidade doscasos foram atendidos pelo SistemaÚnico de Saúde - SUS - e este exigeencaminhamento de clínicas básicas parao atendimento nas especialidades. Alémdisso, parece também que em todos esses

Forma Clínica No %Pulmonar*PleuralGanglionarGenito-urináriaOcularÓsseaMiliarMeningite tuberculosaOutras**Total

124297

1025324

186

66,715,63,85,41,12,71,61,12,1

100,0***∗ 6 casos de formas mistas incluídos.** 01 cutânea; 01 baço; 02 intestinal.*** Arredondado para 100%

Tabela 1 - Distribuição dos casos notificados detuberculose segundo a forma clínica.

Londrina, 1996

5757575757



atendimentos de clínica geral não deve terhavido a suspeita de tuberculose, pois,caso isto tivesse ocorrido, o pacientedeveria ter sido encaminhado ao Setor dePneumologia Sanitária para a confirmaçãodiagnóstica e não a outras clínicasespecializadas.

Em estudo realizado por Oliveira ecol,9 os autores relatam que, no municípiodo Rio de Janeiro, em 1993, 85% doscasos novos de tuberculose foramatendidos/notificados pelos CentrosMunicipais de Saúde e 15% pelos hospitais.Em Londrina, apenas 7,2% dos casosseguem o fluxo esperado para o Sistema,que é a suspeita do caso nas UBS.

Os 14 casos (7,7%) que constamtendo como porta de entrada o Setor dePneumologia referem-se aos comunicantesde casos cujos diagnósticos foramefetuados por esse Setor.

Caso consideremos os hospitaissomados aos ambulatórios/consultóriosde especialidades, chegaremos a 81,8%dos casos sendo diagnosticados emserviços especializados e apenas 14,9%em UBS ou no Setor de PneumologiaSanitária, praticamente o inverso do

encontrado no Rio de Janeiro.9

O que poderia estar dificultandotanto a suspeita de tuberculose pelosprofissionais de saúde da atençãoprimária? Seria o fato de o atendimento àtuberculose estar centralizado e, portanto,ausência de convivência com a doença narotina de seus atendimentos, associada àocorrência freqüente de tosses e febre emfunção de outras infecções das vias aéreassuperiores, como as gripes? Ou odesconhecimento, pelos profissionais, dasituação epidemiológica da tuberculose noMunicípio, que os levaria a pensar que adoença seja de ocorrência rara? Estariamestes profissionais tão sobrecarregadoscom a elevada demanda de pessoas poratendimento que a qualidade da atenção àsaúde, em geral, seria deficiente?

Quaisquer que sejam os motivos, osdados deste trabalho apontam para anecessidade urgente de mudança dessequadro, com ênfase no preparo dosprofissionais e das UBS para a realizaçãodo diagnóstico precoce desta doença.

Poderíamos supor, ainda, que o fatode tantos casos de tuberculose emLondrina estarem sendo diagnosticados

Vânia Oliveira Melo e cols.

Figura 1 - Distribuição dos casos notificados de tuberculose segundo o tipo de porta de entrada noSistema de Saúde. Londrina, 1996

* Transferências - 03, procura direta ao Setor - 02, penitenciária - 01.

Hospitais67,4%

Cons. Especialidades14,4%

Pneumologia Sanitária7,7%

UBS7,2%

Outros*3,3%

Unidades Básicas de Saúde (UBS)


5858585858



em hospitais estivesse relacionado àselevadas taxas de tuberculoseextrapulmonar no Município, uma vezque esta é de difícil diagnóstico emambulatórios, principalmente na redebásica de saúde. Entretanto, constatamosque 66,4% dos casos atendidos emhospitais são de tuberculose pulmonar, oque contraria esta hipótese.

Este fato evidencia, ainda mais, quea porta de entrada do paciente comtuberculose no Sistema de Saúde deLondrina está realmente invertida, o quedificulta o adequado controle destadoença, que se baseia, principalmente, emdiagnóstico precoce e tratamentoadequado.13,16

Após dez meses da notificação doscasos de tuberculose, pudemos constatarque a taxa de cura da tuberculosepulmonar com baciloscopia positiva, dototal de casos notificados, foi de 73,9%.Com este índice, o Programa de Controleda Tuberculose de Londrina não semostra eficiente, pois a OrganizaçãoMundial da Saúde considera, para ocontrole mundial desta doença, que, nomínimo, 85% desses casos sejam curadose, pelo menos, 70% dos casos existentessejam detectados.17 Ao considerarmostodos os tipos de tuberculose notificados,a taxa de cura foi ainda menor (65,1%).

Quanto ao abandono de tratamento, esteapresentou alto percentual (17,7%),lembrando que o Ministério da Saúdeespera no máximo 10%.

Destacamos, ainda, que 11,8% doscasos de tuberculose não foram inscritosno Programa. Portanto, quando oserviço avalia suas ações, estes casosnão são computados, o que pode geraralgumas distorções nas análises. Gerhart& Ribeiro18 denominam de “seminformação” o grupo de doentes que sãodiagnosticados como caso de tuberculosee que não constam de nenhum doscritérios de encerramento. No presenteestudo, esses casos são os “nãoinscritos”. Os autores discutem que naavaliação do PCT os “sem informação”não são incluídos. Portanto, os resultadosfavoráveis estariam falsamenteaumentados, prejudicando a avaliação doquadro epidemiológico da doença e da realefetividade do PCT. A Tabela 2 apresentaa comparação entre a evolução dospacientes com tuberculose, todas asformas, considerando-se os inscritos eos não inscritos no Programa.

Estes dados mostram que, seanalisarmos a situação dos casos detuberculose, todas as formas, deLondrina apenas pelos resultados obtidosdos pacientes inscritos no Programa,

Forma ClínicaNo %

Cura

Óbito

Abandono

Transferido (outro município)

Transferido (Hospital São Sebastião da Lapa)

Sem informação

Total

121

9

33

1

-

-

164

Tabela 2 - Distribuição dos casos notificados de tuberculose todas as formas segundo asituação no 10o mês e inscrição no Programa de Controle da Tuberculose. Londrina, 1996.

73,8

5,5

20,1

0,6

-

-

100,0

-

8

1

3

5

5

22

No %

-

36,4

4,5

13,7

22,7

22,7

100,0

121

17

34

4

5

5

186

65,1

9,1

18,3

2,1

2,7

2,7

100,0

%No

Inscritos Não Inscritos Total

5959595959



estaremos excluindo uma parcelaimportante, que representa justamente oscasos mais graves e, conseqüentemente,de pior evolução. Enquanto nos casosinscritos a maioria evolui para cura (73,8%)e o óbito representa apenas 5,5%, nospacientes não inscritos, esta situação éinversa, em que nenhum evolui para cura eos óbitos representam 36,4% dos casos.

Encontramos ainda 22,7% doscasos (cinco pacientes) sendotransferidos para o Hospital SãoSebastião da Lapa, de Curitiba, que é olocal destinado a pacientes comproblemas sociais graves e/ou de difíciltratamento. Destes, apenas um retornoupara Londrina e concluiu o tratamento,recebendo alta por cura; um foi a óbitono próprio Hospital da Lapa e três, quese tratavam de pacientes sem residênciafixa, receberam alta antes do término dotratamento e não compareceram noMunicípio de origem para darcontinuidade ao tratamento.

Do grupo de não inscritos,encontramos também 22,7% dos casossem informação, pois, após a altahospitalar, não compareceram ao Setorde Pneumologia e nem retornaram aohospital que fez o diagnóstico. Seconsiderarmos estes casos comoabandono, o total de abandono passa de18,3% para 21,0%, o que representariamais do que o dobro do que é consideradoaceitável pelo Ministério da Saúde.

Comparando a ocorrência de curaversus evolução desfavorável (óbito,abandono, sem informação e transferidospara o Hospital São Sebastião da Lapa) entreo grupo de inscritos e não inscritos,observamos uma probabilidadesignificativamente maior (quase quatrovezes) do grupo de não inscritos apresentarevolução desfavorável (p < 0,05).

Foram avaliadas também as açõesdesenvolvidas para os pacientes queapresentaram atraso no comparecimento.Ao longo do tratamento, cada pacientepode apresentar mais de um atraso e,neste estudo, 42 casos tiveram um atraso;oito casos, dois atrasos; e apenas umcaso, três atrasos. Cada atraso podegerar, ainda, mais de uma convocação e

somente nove casos tiveram mais de umaconvocação.

Na Tabela 3, as convocações foramagrupadas segundo o tipo, independentedo número de convocações realizadas emcada uma delas, considerando a evoluçãode cada caso. Pacientes que tiveram maisde uma convocação, sendo estas de tiposdiferentes, foram agrupadas no tipo“visita domiciliar + outra”, já que todascontinham a visita domiciliar entre elas.

Observamos que, dos 164 pacientesinscritos no Programa de Tuberculose, 51deles apresentaram atraso nocomparecimento. Destes casos, 64,7%evoluíram para abandono, o que nos leva ainferir que o atraso no comparecimento temgrande probabilidade de evoluir paraabandono. Isto reforça a necessidade de oserviço priorizar a busca desses pacientesem atraso de uma maneira mais efetiva.Constatamos também que, apesar de nãosignificativo do ponto de vista estatístico,a visita domiciliar apresentou melhoresresultados que a convocação telefônica, jáque, em 35,7% dos casos, o paciente, naprimeira hipótese, retornou e evoluiu paraa cura e apenas 19,0% (p>0,05) o fizeram,quando convocados pelo telefone.Entretanto, a convocação telefônica foi otipo mais realizado pelo Setor, talvez emfunção da dificuldade de agendamento deveículos para visita e da falta de pessoal,além da alta disponibilidade de aparelhostelefônicos em Londrina.

A maioria dos casos com atraso esubseqüente abandono envolviaproblemas sociais importantes, comopôde ser verificado em um caso, assimrelatado:

Paciente de 23 anos, comunicantede caso de tuberculose eapresentando a tuberculosepulmonar. Inscrita no Programa em19/12/96. Data programada para oretorno: 06/06/97; não compareceu.Realizado visita domiciliar em 25/06/97 onde obteve-se a informaçãode que a mesma estava fora decasa, junto a um grupo dedrogados. A paciente retornouespontaneamente ao serviço em 14/07/97. Data do próximo retorno:


6060606060



13/08/97; não compareceu.Realizado visita domiciliar em 10/09/97, onde foram informados deque a paciente estava presa porenvolvimento com drogas e aindaencontrava-se grávida. Próximaanotação: alta por abandono em22/10/97...

Este caso reforça a necessidade deum acompanhamento do tratamento o

mais próximo possível do doente, já quea tuberculose está int imamenterelacionada a fatores socioeconômicose culturais e, para o seu controle, nãobasta apenas qualidade no diagnóstico.É preciso que haja adesão ao tratamento.Para isso, é fundamental o papel daequipe de saúde no acompanhamento dopaciente e de sua família, num trabalhoeducativo e integrado com outrasinstituições. Quando necessário, se opaciente encontra-se impossibilitado debuscar o medicamento, como no casodescrito, o medicamento deve ser levadoaté ele.

Diferindo do recomendado peloMinistério da Saúde, a rotina do serviçode tuberculose de Londrina prevê quetodos os comunicantes de caso detuberculose (pulmonar e extrapulmonar)realizem a radiografia de tórax. Esta

avaliação foi realizada com base em 134casos índices pois, em 30 casos, nãoconstava a relação dos comunicantes eeste fato parece estar mais relacionado àfalta de anotações no prontuário, umavez que seria muito difícil uma pessoanão ter comunicante.

Dos comunicantes relacionados nosprontuários, o número de nãocomparecimento ao Setor para a

realização da radiografia de tórax foibastante elevado, representando 46,1%do total de comunicantes. Isto épreocupante, uma vez que os casosnovos de tuberculose em comunicantespodem estar entre aqueles que nãorealizaram o exame. Esta ação decontrole está bastante aquém dopreconizado pelo Ministério da Saúde,que recomenda o acompanhamento de100% dos comunicantes,19 porém apenaspara a forma pulmonar.

É baixo o percentual deabreugrafias suspeitas (2,9%) e,considerando que um grande número decasos novos de tuberculose, em 1996,foram comunicantes (29,0%) e, destes,apenas 27,4% foram diagnosticados peloSetor de Pneumologia Sanitária,questionamos se não seria prudenteacompanhar os comunicantes por um

Tipo de Convocação

No %

Telefônica

Visita Domiciliar

Visita Domiciliar + Outro*

Não houve

Total

16

7

8

2

33

Tabela 3 - Distribuição dos pacientes em atraso ao Programa de Controle, segundo o tipo deconvocação realizada e a evolução do caso no 10o mês. Londrina, 1996

76,2

50,0

88,9

28,6

64,7

4

5

1

3

13

No %

19,0

35,7

11,1

42,8

25,5

1

2

-

2

5

4,8

14,3

-

28,6

9,8

%No

Cura Óbito Total

21

14

9

7

51

100,0

100,0

100,0

100,0

100,0

%No

Abandono

Evolução

* Telefônica ou aerograma

6161616161



tempo maior, já que estes podem estarinfectados, mesmo que ainda sem lesõesno pulmão, num primeiro momento. Esteacompanhamento ao qual nos referimosseria através do caso índice que retornaperiodicamente e pode informar a situaçãodessas pessoas, tendo em vista que oretorno freqüente de todos oscomunicantes ao Setor seria inviável.Poderia, ainda, ser priorizado umacompanhamento mais freqüente doscomunicantes de tuberculose bacilífera.

Finalmente, o presente estudo avaliouo Sistema de Informação da tuberculosee constatou que, em Londrina, no ano de1996, todas as notificações de tuberculosearquivadas na 17a R.S. eram provenientesapenas do Hospital Universitário e do Setorde Pneumologia Sanitária. As portas deentrada destes pacientes no Sistema deSaúde, conforme pudemos observar,foram as mais variadas, o que nos permiteinferir que muitos serviços não fazem anotificação de casos. O Município deLondrina, no ano de 1996, contava comquatro hospitais gerais públicos, umamaternidade municipal, quatro hospitaisfi lantrópicos (dois gerais, umamaternidade e um hospital especializadoem oncologia) e quatro hospitais privados(dois psiquiátricos, um especializado emoftalmologia e um em ortopedia). Destes,apenas o Hospital Universitário notificacasos de tuberculose. Os demais apenasorientam o paciente, a procurar depois daalta, o Setor de Pneumologia Sanitária.Portanto, não é possível estimar o númerode casos de tuberculose atendidosanualmente por eles. Se esse portador nãocomparecer ao serviço, não haverácontinuidade do tratamento e, também, ocaso não será incluído no Sistema deInformação, caracterizando asubnotificação.

Observamos também que a troca deinformação entre o Setor de Epidemiologiada 17 a R.S. e o Setor de PneumologiaSanitária é deficiente, pois os casosnotificados do Hospital Universitário e quenão compareceram ao Setor para darcontinuidade ao tratamento não foraminformados ao Setor de Pneumologia paraa busca dos pacientes.

Outra troca importante deinformação deve ocorrer entre os Sistemasde Informação da Aids e o da Tuberculose.No Município de Londrina, a Aids tambémé uma doença de grande impacto, tendoapresentado um pico na sua incidência noano de 1993 (23,1 casos por 100.000habitantes) e, nos anos de 1994, 1995 e1996, apresentou incidências de 15,4; 15,1e 19,4 casos por 100.000 habitantes,respectivamente. Ao cruzarmos os dadosdos dois bancos de dados, evidenciou-sesubnotificação da tuberculose no banco dedados da Aids. Dos 33 casos detuberculose com teste positivo para o HIV,detectados neste estudo, 31 constavam nobanco de dados da Aids, porém somente17 destes tinham a tuberculose relacionadacomo doença oportunista em suanotificação de Aids. Foram encontrados,ainda, 16 casos no banco de dados da Aids,notificados em 1996, que tinham atuberculose notificada como doençaoportunista. Entretanto, estes casos nãoforam notificados ao Sistema deInformação da Tuberculose, e nemcompareceram ao Setor de Pneumologiapara tratamento. Destes, nove tiveramóbito registrado até fevereiro de 1997. Aineficiência destes dois Sistemas prejudicaa análise do real impacto destas doenças.

Os resultados obtidos neste estudosugerem a necessidade de revisão das açõesda tuberculose para que haja a procura dossintomáticos respiratórios, controle decomunicantes, adesão ao tratamento,integração dos serviços ambulatoriais ehospitalares, supervisão nos diferentesníveis, treinamento dos profissionais eavaliações contínuas. Essas avaliaçõesdependem, entre outros fatores, de umsistema de informação fidedigno para queo serviço de vigilância epidemiológica possaefetivamente analisar o comportamento dadoença. Acreditamos que, para atingir oobjetivo de reduzir o número de casosatravés da melhoria da assistência à saúde,faz-se necessário um acompanhamento omais próximo possível do portador e de suafamília com o envolvimento dosprofissionais e dos serviços, levando-se emconsideração as dificuldades geradas pelasdesigualdades sociais.


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18.Gerhardt G, Ribeiro SN. Eficiência dotratamento da tuberculose no Brasil.Informe Epidemiológico do SUS1995; IV:95-98.

19.Ministério da Saúde. SecretariaNacional de Programas Especiais deSaúde. Divisão de PneumologiaSanitária. Controle da tuberculose:uma proposta de integração ensino-serviço. Brasília (DF); 1994.

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Definição de Caso e Vigilância EpidemiológicaDefinição de Caso e Vigilância EpidemiológicaDefinição de Caso e Vigilância EpidemiológicaDefinição de Caso e Vigilância EpidemiológicaDefinição de Caso e Vigilância Epidemiológica

Endereço para correspondência: Ministério da Saúde/Unidade de Epidemiologia - DST/AIDS. Esplanadados Ministérios, Bloco G - Sobreloja. Brasília/DF - CEP: 70.058-900

E-mail: josué@aids.gov.br


Josué LaguardiaFundação Nacional de Saúde

Maria Lúcia PennaUniversidade Estadual do Rio de Janeiro

ResumoO objetivo desta nota técnica é apresentar a importância da definição de casos emvigilância epidemiológica, visando ao uso uniforme na prática dos serviços. Adefinição padronizada de caso é um dos requisitos para a notificação e investigaçãode doenças de notificação compulsória em um sistema de vigilância epidemiológicanacional. Isto garante que casos de determinada doença que estejam sendoinvestigados em diferentes lugares e períodos possam ser classificados adequadamente,permitindo comparações entre espaços geográficos, conjuntos populacionais distintos,entre outros.

Palavras-Chave: Definição de Caso; Vigilância Epidemiológica.

SummaryThe objective of this tecnical note is to present the importance of case definition inepidemiological surveillance, aiming its uniform use among health services.Standardized case definition is one of requirements for notification and investigationof mandatory reporting diseases in a national epidemiological surveillance system. Itguarantees that cases of a disease being investigated in different place populationsand time will be properly classified.

Key Words: Case Definition; Epidemiological Surveillance.

NOTA TÉCNICA

Case Definition and Epidemiological SurveillanceCase Definition and Epidemiological SurveillanceCase Definition and Epidemiological SurveillanceCase Definition and Epidemiological SurveillanceCase Definition and Epidemiological Surveillance


6464646464

Definição de Caso e Vigilância Epidemiológica


Definição de Caso e Vigi lânciaEpidemiológica

O Sistema de Vigi lânciaEpidemiológica baseia-se na definição decaso para a identificação dos indivíduosque apresentam um agravo de interessepara o monitoramento das condições deSaúde de uma determinada população.Uma definição de caso é um conjuntoespecífico de critérios aos quais umindivíduo deve atender para serconsiderado um caso do agravo sobinvestigação. Esta definição deve incluircritérios para pessoa, espaço, tempo,características clínicas, laboratoriais eepidemiológicas, tanto quanto umequilíbrio no que se refere à sensibilidade,especificidade e viabilidade.1,2 Isto podeser exemplificado pela inclusão, em 1993,da tuberculose pulmonar nos critériospara definição de caso de Aids,aumentando, conseqüentemente, onúmero de indivíduos diagnosticadoscomo Aids e que se encontravam na faseinicial da doença.

Uma definição de caso serve paradiferentes propósitos e tem diferentesníveis de precisão nos diferentes estágiosde uma investigação epidemiológica. Oprimeiro propósito, e o mais precoce,busca identificar, para a investigação,aqueles casos conhecidos que sãosimilares aos casos supostos de estaremenvolvidos em um surto. Neste momento,a definição freqüentemente necessita sermais sensível que específica, podendo serbaseada em um conhecimento incipientedos primeiros casos notif icados. Àmedida que informação mais detalhadaacerca das pessoas investigadas se tornadisponível, previamente à organização eanálise de informação, a definição decaso deve ser revisada, aumentando suaespecif icidade. Neste momento, opropósito da definição é identificaraqueles indivíduos investigados queprovavelmente têm o mesmo agenteetiológico, fonte e modo de transmissão(i.e., relacionados ao surto). Quando onúmero de casos disponível para estudonão constitui um fator limitante e está

sendo utilizado um estudo de caso-controle, a fim de examinar os fatoresde risco de se tornar um caso, umadefinição de caso mais estrita é preferívelpara aumentar a especificidade e reduzira má-classificação de status de doença,ou seja, reduzir as chances de incluircasos de doenças não relacionados aoscasos do surto.3

Nas situações em que se organizaum programa de eliminação/erradicaçãode um agravo, a adequação da definiçãode caso é importante para omonitoramento da ocorrência de casosatravés do acompanhamento daincidência de eventos correlatos. Istopode ser exemplificado na campanha deerradicação da poliomielite, na qual éesperada a ocorrência de taxas de paralisiaf lácida aguda, não confirmadaslaboratorialmente para pólio, de um casopor 100.000 crianças menores de 15anos.

Dentre os diversos tipos de casosuti l izados para f ins de vigi lânciaepidemiológica, utilizam-se as seguintescategorias:

Caso suspeito: o indivíduo queapresenta alguns sinais e sintomassugestivos de um grupo de agravos quecompartilha a mesma sintomatologia.Exemplo: pessoa que apresenta quadroagudo de infecção, independente dasituação vacinal.

Caso suspeito de rubéola é aqueleque, independentemente do estadovacinal, apresenta quadro agudo deexantema máculo-papular e febre baixa.

Caso provável: um casoclínicamente compatível, semidentificação de vínculo epidemiológicoou confirmação laboratorial.

Exemplo: Na rubéola, é todo casosuspeito que apresente exantema máculo-papular de início agudo, febre, semedida, maior que 37 graus Celsius, eum ou mais dos seguintes sintomas:artralgia, artrite ou linfoadenopatia ouconjuntivite.

Caso confirmado: um caso que é

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IESUSIESUSIESUSIESUSIESUSJosué Laguardia e col.


classificado como confirmado para ospropósitos de notificação e segundo osseguintes critérios:

Clínico: é o caso que apresentasomente os achados clínicos compatíveiscom a doença, cujas medidas de controleforam efetuadas.

Exemplo: Na difteria, a confirmaçãoclínica se dá quando houver placascomprometendo pilares ou úvula, alémdas amígdalas; ou placas nas amígdalas,toxemia importante, febre baixa desde oinício do quadro e evolução, em geral,arrastada.

Laboratorial: é o caso queapresentou teste laboratorial reativo paradetecção de vírus, bactérias, fungos ouqualquer outro microrganismo. Porexemplo, provas bacterioscópicas(identificação do bacilo de Köch noescarro), bacteriológicas, isolamento debactéria por CIE, imunológicas (sorologiapara detecção de anticorpos da hepatiteviral B).

Exemplo: No sarampo, os casosconfirmados laboratorialmente são todosaqueles cujos exames apresentarem IgMpositivo para sarampo em amostrascoletadas do 1º ao 28º dia do início doexantema.

Vínculo epidemiológico: um casono qual a) o paciente tem tido contatocom um ou mais pessoas que têm/tiverama doença ou tem sido exposto a uma fontepontual de infecção (i.e., uma única fontede infecção, tal como um evento que levaa um surto de toxinfecção alimentar, paraa qual todos os casos confirmados foramexpostos) e b) história de transmissão doagente pelos modos usuais é plausível.Um caso pode ser considerado vinculadoepidemiologicamente a outro casoconfirmado se pelo menos um caso nacadeia de transmissão é confirmadolaboratorialmente.

Exemplo: No sarampo, os casosconfirmados por vínculo epidemiológicosão aqueles que apresentam quadroclínico sugestivo de sarampo, tendocomo fonte de infecção comprovada um

ou mais casos de sarampo comconfirmação laboratorial, diagnosticadono período de 21 dias, precedendo o casoatual. Na raiva, é todo paciente comquadro compatível de encefalite rábica,sem possibi l idade de diagnósticolaboratorial, mas com antecedente deexposição a uma provável fonte deinfecção, em região com comprovadacirculação de vírus rábico.

Descartado: aquele caso que nãoatende aos requisitos necessários à suaconfirmação como uma determinadadoença.

Durante períodos de surto, os casosque estão epidemiologicamenteassociados ao surto podem ser aceitoscomo casos, enquanto que nos períodosnão-epidêmicos, informação sorológicaou outros dados mais específicos podemser necessários.

A ausência de critérios explícitospara identif icação de casos com opropósito de vigilância em saúde podeocasionar a utilização de diferentescritérios para a notificação de casossimilares e, conseqüentemente, umadificuldade na comparação entre oscasos notificados por diferentes fontese/ou regiões geográficas. Além disso,os cr i tér ios e caracter ís t icas quedefinem um caso buscam aumentar asensib i l idade e especi f ic idade danotificação, ou seja, que um maiornúmero de pessoas apresentando umaou mais características seja incluídacomo caso para fins de notificação einvestigação de agravos de relevânciapara a Saúde Pública. Dados de estudo4

de avaliação de dois cri térios paradefinição de caso de Aids em pacientescom tuberculose mostraram que adef in ição - Caracas rev isado -apresentou maior sensib i l idade eespeci f ic idade, 76,9% e 73,7%,respectivamente, na inclusão de casosdo que a def in ição c l ín ica daOrganização Mundial da Saúde de 1985.Entretanto, sem a inclusão de testepositivo para o HIV, uma definição

A ausência decritérios explícitospara identificaçãode casos com opropósito devigilância em saúdepode ocasionar autilização dediferentescritérios para anotificação decasos similares e,conseqüentemente,uma dificuldade nacomparação entreos casosnotificados pordiferentes fontese/ou regiõesgeográficas.


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Definição de Caso e Vigilância Epidemiológica

clínica pode rotular incorretamentepacientes com tuberculose, uma vez quesintomas presentes nos casos de Aidssão muito comuns em pacientes comtuberculose.

Embora uma alta sensibilidade eespecificidade sejam desejáveis, deve-se ter em conta que o aumento dasensibi l idade leva a diminuição daespec i f i c idade e v i ce -ve rsa . Autilização de uma definição de casocom a l ta sens ib i l i dade deve se rproposta ponderando-se com umaest imat iva do cus to e do es forçorequer ido para descar tar os casosfalso-positivos.

É impor tante ressa l ta r que aexpansão no conhec imento dedeterminado agravo e o conseqüenteaprimoramento nos testes laboratoriaispara o seu diagnóstico possibil itamuma maior sens ib i l idade eespecificidade da definição de casopara esse agravo.5

Além disso, as definições de casoevoluem ao longo do tempo e estasmudanças devem ser levadas em contana análise e interpretação de tendênciasseculares na freqüência de notificação.

Referências Bibliográficas1. Buehler JW. Survei l lance In :

Rothman KJ. & Greenland S.Modern Epidemiology. 2nd ed.Lippincot-Raven; Philadelphia: 1998.p. 435-457.

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67

IESUS

Agradecimentos

O Informe Epidemiológico do SUS agradece a valiosa colaboração do seu grupo de relatores, abaixo listado.

Afonso Dinis Costa Passos- Universidade de São PauloAfrânio Lineu Kritski- Fundação Oswaldo CruzAluisio Jardim de Barros- Universidade Federal de PelotasAmábile Rodrigues Xavier Mano- Universidade de São PauloAna Lúcia Escobar- Universidade Federal de RondôniaAna Marlúcia Oliveira Assis- Universidade Federal da BahiaAntônio Ruffino-Netto- Universidade de São PauloCarlos Minayo Gomes- Fundação Oswaldo CruzCarmem de Barros C. Dhalia- Fundação Oswaldo CruzCarmem Fontes Teixeira- Universidade Federal da BahiaCélia Landmann Szwarcwald- Fundação Oswaldo CruzCélia Regina Sousa da Silva- Universidade Federal do Rio de JaneiroCelina Maria Turchi Martelli- Universidade de GoiásClaudia Maria Travassos- Fundação Oswaldo CruzDiana Brasil Pedral Sampaio- Universidade Federal da BahiaElda Lima Tavares- Universidade Federal do Rio de JaneiroEliseu Alves Waldman- Universidade de São PauloElizabeth França Mendonça- Universidade Federal de Minas GeraisEuclides Ayres de Castilho- Ministério da SaúdeJoaquim Gonçalves Cruz- Fundação Oswaldo CruzJosé Eluf Neto- Universidade de São PauloJosé Tavares Neto- Universidade Federal da Bahia

Joselita Nunes Macedo- Universidade Federal da BahiaLuiza Harunari Matida- Universidade de São PauloMárcia Faria Westphal- Universidade de São PauloMárcia Furquim de Almeida- Universidade de São PauloMaria Cecília de Souza Minayo- Fundação Oswaldo CruzMaria Elmira Macedo Alfradique- Universidade Federal de Minas GeraisMaria Fernanda F. de Lima e Costa- Fundação Oswaldo CruzMaria Helena Prado de Mello Jorge- Universidade de São PauloMaria Inês Costa Dourado- Universidade Federal da BahiaMaria Regina Alves Cardoso- Universidade de São PauloMaria Zélia Rouquayrol- Universidade Federal do CearáMarilisa Berti de Azevedo Barros- Universidade de CampinasMaurício Lima Barreto- Universidade Federal da BahiaMoacir Gerolomo- Fundação Oswaldo CruzNatal Jatai de Camargo- Secretaria Estadual de Saúde do ParanáOswaldo Yoshimi Tanaka- Universidade de São PauloOtaliba Libânio de Morais Neto- Universidade de GoiásPedro Luiz Tauil- Universidade de BrasíliaSabina Léa Davidson Gotlieb- Universidade de São PauloSérgio Koifman- Fundação Oswaldo CruzVolney de Magalhães Câmara- Universidade Federal do Rio de JaneiroWaleska Teixeira Caiaffa- Universidade de Minas GeraisWanderli Pedro Tadei- Instituto de Pesquisa da Amazônia

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Normas para PublicaçãoNormas para PublicaçãoNormas para PublicaçãoNormas para PublicaçãoNormas para Publicação

O Informe Epidemiológico doSUS é uma publicação trimestral decaráter técnico-científico destinadaprioritariamente aos profissionais desaúde. Editado pelo Centro Nacional deEpidemiologia da Fundação Nacional deSaúde (CENEPI/FNS), tem como missãoa difusão do conhecimentoepidemiológico visando o aprimoramentodos serviços de saúde do SUS. Tambémé um veículo de divulgação de portarias,regimentos, resoluções do Ministério daSaúde, bem como de Normas Técnicasrelativas aos Programas de Controle.

Serão aceitos trabalhos sob asseguintes modalidades: (1) Artigosoriginais nas seguintes linhas temáticas:avaliação de situação de saúde; estudosetiológicos; avaliação epidemiológica deserviços, programas e tecnologias eavaliação da vigilância epidemiológica(máximo 20 páginas ); (2) Artigos derevisão: revisão crítica sobre temarelevante para a saúde pública ou deatualização em um tema controversoou emergente (máximo 40 páginas); (3)Relatórios de reuniões ou oficinas detrabalho : relatórios de reuniõesrealizadas para a discussão de temasrelevantes para a saúde pública comconclusões e recomendações (máximo25 páginas); (4) Comentários: artigosde opinião, curtos, sobre temasespecíficos; (4) Notas e (5) Artigosreproduzidos.

Os trabalhos encaminhados parapublicação deverão ser preparados deacordo com os “Requisitos Uniformespara Manuscritos Submetidos aPeriódicos Biomédicos” [InformeEpidemiológico do SUS 1999; 8(2).] eapresentados por meio de uma cartadirigida ao Corpo Editorial do InformeEpidemiológico do SUS. Para artigosoriginais, art igos de revisão ecomentários, os autores deverãoresponsabilizar-se pela veracidade eineditismo do trabalho apresentado. Nacarta de encaminhamento deverá constar

que o manuscrito não foi publicadoparcial ou integralmente nem submetidoa publicação em outros periódicos edeverá ser assinada por todos os autores.

Os trabalhos serão submetidos àrevisão de pelo menos dois relatores e aoComitê Editorial do Informe sendo aceitospara publicação desde que aprovados peloComitê Editorial.

Apresentação do material:

Os trabalhos deverão serredigidos em português e impressos emespaço duplo, fonte “Times New Roman”,tamanho 12, formato. RTF (Rich TextFormat), em papel A4, com margem de3 cm à esquerda e remetidos em três viasimpressas e em disquete de 31/2”. As tabelase figuras poderão ser elaboradas emprogramas do tipo Microsoft Office, CorelDraw ou Harvard Grafics, no formato.BMP (Bitmap do Windows) ou .TIFF, nomodo de cor CMYK. Todas as páginasdeverão estar numeradas inclusive as dastabelas e figuras. Não serão aceitas notasde pé-de-página. Todos os trabalhosdevem ser enviados com:

a) Página de rosto: onde constará títulocompleto, nome dos autores e dasrespectivas instituições por extenso,com endereço completo, telefone, faxe e-mail.

b) Título: t í tulo do trabalho emportuguês e inglês em letrasmaiúsculas e nome completo dosautores em letras minúsculas. Norodapé: nome da(s) instituição(ções)a que pertencem os autores, órgãofinanciador e endereço paracorrespondência.

c) Resumo: Colocado no início do texto,redigido em português e com um máximode 200 palavras. Após o resumo, listartrês a quatro palavras-chaves.

d) Resumo em inglês (Summary): Devecorresponder à tradução do resumoem português e seguido pelaspalavras-chaves (Key Words).

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Normas para Publicação

Os artigos originais devem contera seguinte seqüência, além dos tópicos jádescritos:

a) Introdução : Apresentação doproblema, justificativa e objetivo doestudo.

b) Metodologia: Descrição precisa dametodologia uti l izada e, quandoindicado, dos procedimentosanalíticos.

c) Resultados: Exposição dos resultadosalcançados, podendo constar tabelase figuras auto-explicativas (máximo6). As tabelas e figuras devem sernumeradas em algarismos arábicos eter tí tulo conciso. Devem serapresentadas em folhas separadas,agrupadas em seqüência no final dotexto evitando abreviaturas. Em casode usar abreviaturas, incorporarlegendas explicativas.

d) Discussão: Opcionalmente, este itempoderá ser agregado ao anterior.

e) Agradecimentos: Os agradecimentosdevem se l imitar ao mínimoindispensável e localizar-se após o textodo artigo.

f) Referências bibl iográficas: Asreferências citadas deverão ser listadasao final do trabalho, redigidas emespaço duplo, numeradas emalgarismos arábicos e ordenadas deacordo com a seqüência de citação notexto, no qual o número deve aparecerapós a citação, sobrescrito e semparênteses. Os títulos dos periódicos,livros e editoras deverão ser colocadospor extenso e deverão constar osnomes de todos os autores.

g) Considerações Éticas: Quandopertinente, citar os nomes dasComissões Éticas que aprovaram oprojeto original.

As referências deverão obedecero estilo e pontuação do “InternationalCommittee of Medical Journal Editors”,1997 (Vancouver), traduzido no InformeEpidemiológico do SUS 1999; 8(2), comodescrito abaixo:

- Artigos de periódicos:

Monteiro GTR, Koifman RJ, Koifman S.

Confiabilidade e validade dos atestados deóbito por neoplasias. II. Validação docâncer de estômago como causa básicados atestados de óbito no Município doRio de Janeiro. Cadernos de SaúdePública 1997; 13:53-65.

- Instituição como Autora:Fundação Nacional de Saúde. Ministérioda Saúde. Manual de normas devacinação. Brasília (DF); 1994.

- Livros:Fletcher RH, Fletcher SW, Wagner EH,Clinical Epidemiology. 2nd ed. Baltimore:Williams & Wilkins; 1988

- Capítulos de livros:Opromolla DV. Hanseníase. In: Meira DA,Clínica de doenças tropicais e infecciosas.1ª ed. Rio de Janeiro: Interlivros; 1991.p. 227-250.

- Resumos de congressos:Carvalho H, Thuler LCS. Perfi l demortalidade por AIDS no estado do Riode Janeiro. In : Resumos do XXXIICongresso da Sociedade Brasileira deMedicina Tropical 1996; Goiânia; 1996.p.48.

- Teses:Waldman EA. Vigilância Epidemiológicacomo prática de saúde pública [Tese deDoutorado]. São Paulo: Universidade deSão Paulo; 1991.

Os trabalhos serão aceitos parapublicação, uma vez reformulados,segundo os questionamentos e/ousugestões feitos pelos relatores e oComitê Editorial.

Informações adicionais, incluindomaterial para publicação, devem serencaminhados para:

Centro Nacional de EpidemiologiaInforme Epidemiológico do SUSSAS Quadra 04 - Bloco N - Sala 612Brasília/DF - 70.058-902Telefones: (061)226-6701 / 226-4002Fax: (061) 321-3216e-mail: [email protected]

O informe Epidemiológico do SUS é uma publicação de caráter técnico-científico voltada à divulgação de análises das informações sobre o quadro sanitário brasileiro. É um instrumento destinado aos órgãos de administração e aos quadros de profissionais da área da saúde ou de outras áreas nas quais as questões de saúde são relevantes.

SUSIEIEO INFORME EPIDEMIOLÓGICO DO SUS é uma publicação trimestral de

caráter técnico-científico destinada prioritariamente aos profissionais de saúde. Editado pelo Centro Nacional de Epidemiologia da Fundação

Nacional de Saúde, tem como missão a difusão do conhecimento epidemiológico visando o aprimoramento dos serviços de saúde do SUS.

FUNASA GOVERNOFEDERALMINISTÉRIO DA SAÚDE

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