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MINISTÉRIO DA SAÚDESecretaria de Políticas de Saúde

Departamento de Atenção Básica

ANÁLISE DE REESTRUTURAÇÃO DOS MODELOS

ASSISTENCIAIS DE SAÚDE EM GRANDES CIDADES:PPAADDRRÕÕEESS DDEE CCUUSSTTOO EE FFOORRMMAASS DDEE FFIINNAANNCCIIAAMMEENNTTOO

Série C. Projetos, Programas e Relatórios

Brasília – DF2002

© 2002. Ministério da Saúde.É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte.

Série C. Projetos, Programas e Relatórios

Tiragem: 500 exemplares

Barjas NegriMinistro de Estado da SaúdeSilvandira Paiva FernandesChefe de GabineteOctavio Azevedo MercadanteSecretário ExecutivoCláudio Duarte da FonsecaSecretário de Políticas de Saúde

Elaboração, distribuição e informações:MINISTÉRIO DA SAÚDESecretaria de Políticas de SaúdeDepartamento de Atenção BásicaEsplanada dos Ministérios, bloco G, edifício sede, sala 756CEP: 70058-900, Brasília – DFTels.: (61) 315 2542/ 315 2562Fax: (61) 325 2094E-mail: [email protected]

Impresso no Brasil / Printed in BrazilFicha Catalográfica

____________________________________________________________________

Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde.Análise de Reestruturação dos Modelos Assistenciais de Saúde em Grandes Cidades: padrões de custos e

forma de financiamento / Ministéiro da Saúde, Secretaria de Políticas de Saúde, Departamento de AtençãoBásica; elaborado por Sulamis Dain (Coord.); Cesar Favoreto (Coord. Adjunto); Laura Tavares Soares,Rosângela Caetano. – Brasília: Ministério da Saúde, 2002.

98 p. – (Série C. Projetos, Programas e Relatórios)

1. Saúde da Família. 2. Serviços de Saúde Comunitária. I. Brasil. Ministério da Saúde. II. Brasil.Secretaria de Políticas de Saúde. III. Dain Sulamis (Coord.). IV. Favoreto, Cesar (Coord. Adjunto). V.Soares, Laura Tavares. VI. Caetano, Rosângela. VII. Título. VII. Série.

NLM WA 308_____________________________________________________________________

Catalogação na fonte – Editora MS

EDITORA MSDocumentação e InformaçãoSIA, Trecho 4, Lotes 540/610CEP: 71200-040, Brasília – DFTels.: (61) 233 1774/2020 Fax: (61) 233 9558E-mail: [email protected]

SSUUMMÁÁRRIIOO

1 INTRODUÇÃO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51.1 Objetivos do Estudo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

1.1.1 Conceito de Conversão . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71.1.2 Plano de Conversão. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

1.2 Aspectos Conceituais e Metodológicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81.2.1 Análise Macroeconômica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81.2.2 Dimensões da Sustentabilidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91.2.3 Modelo para Análise da Estratégia Municipal de Financiamento. . . . . 101.2.4 Transição entre os Níveis Macro e Micro de Análise . . . . . . . . . . . . . . . 111.2.5 A Dimensão Microeconômica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

2 DIAGNÓSTICO DE SITUAÇÃO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132.1 O modelo de atenção . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

2.1.1 A Gestão do Sistema Local de Saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142.1.2 A expansão do Programa de Saúde da Família (PSF) e seus

impasses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182.2 Desafios a Serem Enfrentados na Organização dos Serviços e das

Práticas no PSF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202.3 A Pauta Temática da Conversão . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

2.3.1 Elementos Analíticos Extraídos das Experiências Recentes de Transformação dos Modelos de Atenção Básica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

2.3.2 Os Moldes de PSF nas Grandes Cidades Brasileira . . . . . . . . . . . . . . . . 242.3.2.1 Modelo Inaugural da Atenção Básica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252.3.2.2 Modelo de Reforço da Atenção Básica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262.3.2.3 Modelo de reestruturação da assistência a saúde . . . . . . . . . . . . 262.3.2.4 Parâmetros para a Definição das Situações dos Municípíos . . 27

2.3.3 Recursos Humanos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

3 SUSTENTABILIDADE MACROECONÔMICA E CUSTOS DE TRANSIÇÃO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 313.1 O PSF no Brasil: Diferenças do Grau de Cobertura e Custo por região e

tamanho de cidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

3.1.1 O PSF Nos Municípios Brasileiros com mais de 100.000: utilização para cálculo de custos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

3.1.2 Estimativas de Custos do PSF para o Governo Federal e Municípios com mais de 100 mil Habitantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

3.2 O Custo do PSF Para os Municípios e sua Participação na Receita Vinculável aos Gastos de Saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

3.3 Análise da Produção e Cobertura dos Serviços de Saúde de Cidades Selecionadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 473.3.1 Produção e Cobertura de Serviços Ambulatoriais de Cidades

Selecionadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 493.3.2 Produção e Cobertura de Serviços Hospitalares de Cidades

Selecionadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 513.3.3 Gastos Federais com a Remuneração de Serviços Ambulatoriais

em Cidades Selecionadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 523.3.4 Gastos Federais com a Remuneração de Serviços Hospitalares

em Cidades Selecionadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 523.3.5 Gastos Federais com a Remuneração de Procedimentos

Ambulatoriais e Hospitalares e os Custos de Conversão dos atuais Modelos Assistenciais ao PSF. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54

3.3.6 As Estimativas de Gastos Recorrentes como Parâmetros de Elegibilidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54

3.4 Os incentivos do PSF na Perspectiva das Grandes Cidades . . . . . . . . . . . . . . . 553.4.1 Variações do Incentivo do PSF por Habitante em Função da

Cobertura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 573.4.2 Sobre a contribuição do Incentivo sobre o Custeio do Programa . . . . . 603.4.3 Explorando Algumas Alternativas de Incentivos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63

3.5 Conclusões sobre a Capacidade Financeira do Governo: Gastos e Incentivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69

4. A Dimensão Microeconômica dos Custos: Projetos de Conversão . . . . . . . . . . . 714.1 A Agenda da Conversão . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 724.2 Seleção e Classificação de Municípios para Financiamento pelo

Componente 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 744.2.1 Critérios de Classificação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 754.2.2 Elementos para Embasar Projeções de Custo para o Componente 1. . 77

5.Anexos: Tabelas e Parâmetros para Cálculo de Custos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83

6.Equipe Técnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98

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ANÁLISE DE REESTRUTURAÇÃO DOS MODELOS ASSISTENCIAIS DE SAÚDE EM GRANDES CIDADES:PPAADDRRÕÕEESS DDEE CCUUSSTTOO EE FFOORRMMAASS DDEE FFIINNAANNCCIIAAMMEENNTTOO

11 IINNTTRROODDUUÇÇÃÃOO

Na consecução de suas metas de universalização do acesso da população aum sistema de saúde em nível descentralizado, o Ministério da Saúde vem enfati-zando a necessidade de transformação dos modelos assistenciais vigentes, elegen-do o Programa Saúde da Família (PSF) como a estratégia reestruturante domodelo de atenção à saúde vigente (Brasil, 1997).

Essa estratégia, organizada a partir da Unidade Básica de Saúde da Família,incorpora e reafirma os princípios básicos do Sistema Único de Saúde (SUS) –universalização, descentralização, integralidade e participação da comunidade.Pretende-se que o PSF seja capaz de imprimir uma nova dinâmica na forma deorganização dos serviços e ações de saúde, possibilitando maior racionalidade nautilização dos níveis de maior complexidade assistencial e produzindo resultadosfavoráveis nos indicadores de saúde da população assistida. Ao mesmo tempo, oprincípio operacional do Programa de adscrição de clientela permite estabelecerum vínculo das unidades básicas de saúde da família com a população, possibili-tando o resgate da relação de compromisso e de co-responsabilidade entre profis-sionais de saúde e usuários dos serviços. Isso porque a unidade básica de saúde dafamília trabalha com base nos seguintes princípios: (1) caráter substitutivo, isto é,o PSF não significa criação de novas unidades de saúde, exceto em áreas totalmen-te desprovidas das mesmas; (2) integralidade e hierarquização, com a Unidade deSaúde da Família estando inserida no primeiro nível de ações e serviços do siste-ma local de assistência, denominado atenção básica; e (3) territorialização e cadas-tramento da clientela, com a Unidade de Saúde da Família trabalhando com terri-tório de abrangência definido e sendo responsável pelo cadastramento e o acom-panhamento da população vinculada a esta área.

Em janeiro de 2001, o PSF já existia em todos os 27 estados da federação e64% das metas do Programa relativas às equipes de saúde da família e à populaçãoassistida tinham sido atingidas, representando uma cobertura de cerca de 90% dosmunicípios brasileiros.

Apesar do elevado percentual de municípios que já implantaram equipes dePSF, a cobertura populacional pelo Programa se situa em torno de um terço dos

habitantes do País, o que pode ser atribuído, pelo menos em parte, a maior dificul-dade de sua implantação nas grandes cidades que concentram um grande contin-gente populacional. No processo de implantação do PSF predominaram municí-pios de pequeno porte, onde uma equipe do PSF responde por elevada coberturapopulacional.

Entre municípios com população menor que 5.000 habitantes, uma equipecobre praticamente 100% da população e, em municípios na faixa de 5.000 a10.000 habitantes, uma equipe cobre de 30 a 50% do contingente populacional.Por outro lado, existe um conjunto de municípios com uma ou duas equipes desaúde da família nos quais a cobertura é muito baixa: 10,9% dos que têm umaequipe e 24,8% dos que estão com duas equipes em atividade encontram-se nafaixa superior a 30.000 habitantes (MS, 2000).

Apesar das diversas mudanças ocorridas nos últimos anos nas condiçõespolíticas e institucionais, nos mecanismos indutores por meio de do financiamen-to e da crença quase unânime de que o PSF se constitui na saída para organizar oSUS, foram poucos os municípios e cidades com sistemas de saúde complexos,onde o Programa foi introduzido como uma estratégia substitutiva do modeloassistencial. Na grande maioria das cidades de médio e grande porte, o PSF per-siste com as características de uma estratégia de expansão dos cuidados básicos desaúde, voltada a grupos populacionais sob maior risco social e expostos a precáriascondições sanitárias.

Desse modo, a expansão do PSF aos grandes centros urbanos do País con-stitui-se em um desafio a ser enfrentado e condição tanto para elevações mais sig-nificativas de sua cobertura populacional como para que o Programa possa real-mente vir a ser um elemento central na transformação do modelo assistencial doPaís.

Os ajustes e transformações do padrão assistencial tradicional ao padrão deassistência do PSF implicarão em custos de reestruturação diversos e em um con-junto de mudanças quantitativas e qualitativas que deve ser enfrentado peloPrograma Saúde da Família em sua fase atual, marcada pela tendência de extensãodas equipes aos grandes centros urbanos e de descentralização de responsabilida-des com a média e alta complexidade.

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11..11 OObbjjeettiivvooss ddoo EEssttuuddoo

Este estudo tem por objetivo analisar as estratégias de financiamento e ospadrões de custo referentes à reestruturação da Atenção Básica apoiada no PSF,de modo a propiciar o entendimento do projeto de conversão do modelo assisten-cial de saúde em grandes cidades. O projeto estará centrado nos 228 municípiosbrasileiros com população superior a 100.000 habitantes.

Especificamente destinou-se a subsidiar a formulação do Componente 1 doempréstimo externo pela da caracterização das categorias de gasto, das linhas deinvestimento e das ações de financiamento que traduzem as necessidades edemandas financeiras dos municípios para empreender as ações transformadorasrequeridas.

11..11..11 CCoonncceeiittoo ddee CCoonnvveerrssããoo

Para os fins da pesquisa, entende-se por conversão do modelo assistencial,nas grandes cidades, a adoção de processos sustentáveis de mudança e a implanta-ção de instrumentos de transformação que viabilizem a operacionalização de umsistema de atenção hegemônico com as seguintes características: (1) apoiado nosprincípios de saúde da família; (2) baseado nos conceitos de risco social e epide-miológico; (3) na noção de território; (4) no fortalecimento dos vínculos entre apopulação usuária e os serviços; (5) na desburocratização; (6) na eqüidade; (7) naracionalização do acesso aos cuidados (sejam eles de baixo ou alto grau de incor-poração de tecnologias instrumentais); (8) na transformação dos processos de tra-balho e nas práticas dos profissionais de saúde; (9) no desenvolvimento efetivo deações intersetoriais e de promoção de saúde; e, (10) na introdução de sistemas deavaliação e monitoramento das ações compatíveis com as mudanças indicadas eacessíveis ao escrutínio da população.

11..11..22 PPllaannoo ddee CCoonnvveerrssããoo

Por plano de conversão, entende-se o conjunto de ações necessárias para taistransformações, o que implica na realização de gastos de custeio e capital de natu-reza não recorrente, realizados para viabilizar mudanças:

nos sistemas de gestão;nas atividades de formulação das transformações e adaptações;

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nos equipamentos;no mapeamento e seleção das áreas de maior risco;na capacitação;na construção de sistemas de informação, comunicação e gestão.

O conjunto das ações de impacto transformador associadas a gastos nãorecorrentes materializados nos investimentos de conversão constitui a base doComponente 1 do PROESF, referente ao plano de conversão dos municípios commais de 100.000 habitantes.

11..22 AAssppeeccttooss CCoonncceeiittuuaaiiss ee MMeettooddoollóóggiiccooss

Dado que nenhum município de grande porte percorreu, de forma espontâ-nea, todo o processo de transformação de seu modelo de atenção à saúde, baseadonas diretrizes do PSF, coube a esta pesquisa antecipar o processo de conversão e asvárias etapas de um plano ideal de mudança, por meio da formulação de trajetó-rias possíveis de transformação para, a partir delas, estabelecer os fundamentoseconômico-financeiros associados à realização do projeto, bem como os parâme-tros de análise a serem confrontadas com as opções estratégicas constantes dosplanos municipais de conversão.

Verifica-se que, mesmo combinando as diversas características, é impossívelestabelecer uma tipologia de grandes cidades, dada a grande diversidade de suascaracterísticas e opções estratégicas. No limite, é até possível encontrar municípiosque não tenham optado espontaneamente pelo PSF, mas que tenham investidoem ampliação de rede visando a atender a toda população. A pesquisa explorató-ria organizou as situações municipais das grandes cidades em função do enfoqueeconômico-financeiro, levando em conta seu grau de amadurecimento na adesãoao PSF.

11..22..11 AAnnáálliissee MMaaccrrooeeccoonnôômmiiccaa

Passado o crivo da análise custo-benefício, realizada em etapa anterior paraa formulação da carta-consulta, o segundo nível de análise econômico-financeirarelevante para o projeto é a análise macroeconômica, centrada nas condições definanciamento da saúde, em nível das finanças públicas federais, estaduais emunicipais.

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ANÁLISE DE REESTRUTURAÇÃO DOS MODELOS ASSISTENCIAIS DE SAÚDE EM GRANDES CIDADES:PADRÕES DE CUSTO E FORMAS DE FINANCIAMENTO

O projeto pressupõe que os municípios sejam capazes de fazer frente a gas-tos, direta ou indiretamente decorrentes do projeto a médio e longo prazos, bemcomo que o Ministério da Saúde seja capaz de arcar com os aumentos de despesadecorrentes dos critérios de partilha fundo a fundo associados à expansão do PSFpara os grandes municípios.

Mesmo que o próprio empréstimo externo venha a funcionar como umatransferência fundo a fundo aos municípios, equivalente a um incentivo variável aoPrograma Saúde da Família, a questão das finanças públicas e da capacidade definanciamento nacional e local é fundamental para a garantia de contrapartidas ede continuidade do processo de transformação da Atenção Básica.

Em particular, isso se aplica ao Componente 1 do projeto, que trata especifi-camente do financiamento aos gastos não recorrentes da conversão. Assim, o cerneda questão macroeconômica do projeto diz respeito à sustentabilidade dos recur-sos para a conversão, ou, dito em outras palavras, ao equacionamento da questãodo financiamento dos gastos recorrentes e não recorrentes do projeto.

Ainda que o Componente 1 se refira a gastos não recorrentes, a discussão dasustentabilidade diz respeito também à possibilidade de manutenção dos gastosrecorrentes, em todos os níveis de governo, associados à implantação do PSF emgrandes cidades.

11..22..22 DDiimmeennssõõeess ddaa SSuusstteennttaabbiilliiddaaddee

Uma vez estabelecida esta dimensão da análise, a pesquisa tratou de identifi-car a sustentabilidade macroeconômica, que depende da capacidade fiscal e dagarantia de receita disponível nos três níveis de governo. Preocupou-se tambémem estabelecer elementos para definir a sustentabilidade em nível municipal, quediz respeito às estratégias de financiamento possíveis para garantir metas decobertura frente à competição por recursos e dadas as despesas recorrentes asso-ciadas à mudança. Finalmente, centrou-se na caracterização dos elementos neces-sários à definição da sustentabilidade em nível do projeto, que consiste em definircustos de investimento e níveis de gasto determinados pela escolha de elementosde gasto, conhecimento de seus padrões de desembolso e adequada definição delinhas de ação. A pesquisa exploratória organizou as situações municipais dasgrandes cidades em função dessa discussão econômico-financeira, levanto emconta seu grau de amadurecimento da adesão ao PSF.

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11..22..33 MMooddeelloo ppaarraa AAnnáálliissee ddaa EEssttrraattééggiiaa MMuunniicciippaall ddee FFiinnaanncciiaammeennttoo

O modelo adotado para a análise das situações municipais relativas às impli-cações de financiamento decorrentes de decisões futuras, materializadas nos pro-jetos, de ampliação do nível de cobertura do PSF, levam em conta elementos comoa situação inicial de cobertura em 2000, sua identificação, localização e tamanho,adotando-se para as projeções de gasto a meta de 50% de cobertura do PSF nomunicípio. A partir desses dados, a pesquisa estima a projeção de gastos federais emunicipais se todos se deslocassem para a cobertura estimada de 50%.

No nível macroeconômico da pesquisa, adota-se um modelo de impacto, quenão leva em conta a integralidade das ações, nem as interações entre os níveis decomplexidade, desencadeadas pela ampliação da cobertura. Essas dimensões, queimplicam em mudanças comportamentais que afetam os resultados das projeções,não estão imediatamente disponíveis, requerendo da pesquisa a realização de estu-dos de caso.

A escolha das cidades visitadas foi baseada na percepção da coordenaçãosobre as áreas que têm apresentado maiores dificuldades relacionadas à implanta-ção do PSF (caso de Rio e São Paulo), que têm enfrentado dificuldade de expan-são quantitativa e qualitativa do programa como modelo estruturante, caso deTeresina (PI), e no caso de Contagem (MG) devido à velocidade e amplitude comque as mudanças de modelo ocorreram.

A limitação da amostra e do tempo para observação dos municípios escolhi-dos permitiu apenas uma análise qualitativa dos processos político-administra-tivos e técnico-gerenciais em curso nesses municípios. Em todos os locais, foi pos-sível realizar entrevistas semi-estruturadas com os gestores (secretários munici-pais de Saúde e gerentes do Programa de Saúde da Família local), além de teremsido analisados documentos e relatórios produzidos pelas SMS.

A observação dos casos para a avaliação técnica operacional e do modelogerencial estruturado para a implantação e desenvolvimento do PSF objetivavaidentificar dificuldades operacionais e a especificidade do modelo relativamente asua introdução em grandes centros urbanos. Entretanto, dado o objetivo do proje-to, que não era a mera descrição das experiências locais, não foi possível seguir for-matos homogêneos na análise dos casos.

1100


11..22..44 TTrraannssiiççããoo eennttrree ooss NNíívveeiiss MMaaccrroo ee MMiiccrroo ddee AAnnáálliissee

Um conjunto de questões de grande relevância para o projeto foi tratado emoutros níveis de análise que buscou acompanhar experiências concretas de adesãoao PSF, de conhecer a oferta de assistência a saúde em cada município e, finalmen-te, sua capacitação para a transformação.

Os estudos de caso permitiram dar concretude às diferenças conceituaisentre necessidade, demanda e gasto, levando também em conta que as determina-ções da política de saúde obscurecem estas diferenças ao estabelecer tetos de dis-pêndio, ao promover a pactuação e ao estabelecer sistemas de incentivos à mudan-ça, por vezes incapazes de dar conta das necessidades de financiamento das gran-des cidades.

Assim, o conhecimento mais próximo de experiências locais contribuiu paraa definição de modelos de incorporação da reestruturação da Atenção Básica, epara a elaboração de padrões de gasto e estruturas de custo da conversão portamanho e nível de adesão municipal ao PSF.

11..22..55 AA DDiimmeennssããoo MMiiccrrooeeccoonnôômmiiccaa

A dimensão microeconômica do projeto tratou de identificar e discriminar,por tamanho de município, os elementos necessários para embasar as projeções decusto para o Componente 1. Para cada um dos grupos de municípios, foi elabora-da uma quantificação de gastos recorrente e não recorrentes a serem financiadosde forma coerente. Para tanto, foram identificadas as linhas de investimento esta-belecidas na carta-consulta, bem como tipificados os custos a elas associados nasplanilhas que integram o projeto.

As situações municipais analisadas nos estudos de caso, bem como na carac-terização da oferta de serviços feita na pesquisa foram a base para tais estimativas.Foram utilizados também referenciais de programação para procedimentos bási-cos, de média e alta complexidades, adaptados à pesquisa, para completar as esti-mativas de custo.

1111


1133


22 DDIIAAGGNNÓÓSSTTIICCOO DDEE SSIITTUUAAÇÇÃÃOO

22..11 OO MMooddeelloo ddee AAtteennççããoo

No modelo de assistência nas grandes cidades as características que predo-minam são a de uma atenção médico-hospitalar. Esse modelo de atenção foi sendodelineado pela histórica hipertrofia dos investimentos na rede hospitalar e em uni-dades ambulatoriais de grande porte, com conseqüente centralização da oferta deserviços e dos recursos técnicos assistenciais. Essa estrutura hegemônica criou efortaleceu a cultura do hospital como locus da excelência técnica e contribuiu comas idéias de que a instituição hospitalar oferece maior segurança e prestígio aosprofissionais e aos pacientes que nele são atendidos.

A relação entre oferta e demanda por serviços de saúde é baseada na ofertade procedimentos médicos pelos serviços, independentemente, dos perfis de mor-bimortalidade, da cobertura assistencial nas diferentes áreas da cidade, da comple-mentaridade e integração das ações desenvolvidas ou da hierarquização da rede.Conseqüentemente, o acesso à atenção médica é desorganizado e baseado nademanda espontânea às unidades de saúde, sem correlação com suas especificida-des e sua capacidade resolutiva. No geral a lógica predominante do acesso é a dainiqüidade da fila.

As estruturas assistenciais mantêm, em geral, uma baixa relação custo-bene-fício, seja pelas práticas que utilizam, pela falta de mecanismos gerenciais maisadequados às novas relações de trabalho, gestão e financiamento na saúde ou pelaprecariedade de investimentos nas estruturas físicas, na atualização dos equipa-mentos e no aprimoramento dos recursos humanos.

A ineficiência dos serviços/unidades tem relação com o sistema como umtodo. Eles, na maioria das vezes, não passaram por uma redefinição dos seuspapéis, tanto em relação à constituição de uma rede municipalizada, hierarquizadae regionalizada de saúde como a não absorção das inovações tecnológicas (como ohome-care, os procedimentos tipo one day ou novos equipamentos) que propor-cionam maior resolutividade à atenção ambulatorial, da mesma forma como nãose adaptaram às transformações ocorridas na demanda decorrentes das mudanças

demográficas e de morbimortalidade em curso nas últimas décadasO modelo de prestação de serviços de saúde hegemônico tem como lógica

para seu funcionamento a produção e financiamento por procedimentos médicosrealizados. Essa lógica contribuiu com o processo de medicalização das ações desaúde, visto que não articulam as ações de prevenção, promoção e cuidado à saúde,seja nas suas próprias ações ou por meio da inter-relação de informações e servi-ços entre as unidades.

Por outro lado, a centralidade da atenção no hospital, as modalidades deatenção baseadas na produção de procedimentos médicos e a falta de integraçãodos serviços em rede são elementos importantes e responsáveis pela falta de racio-nalização no uso dos recursos assistenciais disponíveis. Como causa e concomi-tantemente conseqüência dessa falta de racionalização dos recursos, podem serrelacionados um ou mais dos fatores a seguir: a baixa resolutividade produzindomultiplicidade e repetição de intervenções sobre um mesmo problema de saúde; aburocratização do acesso, principalmente aos recursos assistenciais de alta com-plexidade; a pulverização de alguns insumos tecnológicos ou práticas impedindo avisibilidade por parte da população usuária e/ou pelo gestor da capacidade e dapotencialidade assistencial instalada. Esses problemas do sistema de atençãomédica, ocorrendo de maneira isolada ou simultaneamente, se interagem determi-nando a repetição ou o mal aproveitamento dos recursos técnicos e humanos exis-tentes.

22..11..11 AA GGeessttããoo ddoo SSiisstteemmaa LLooccaall ddee SSaaúúddee

Tendo em vista as características da gestão em algumas cidades, especial-mente Rio e São Paulo, a implantação do SUS ocorreu tardiamente ou ainda nãose iniciou. As causas para esse fato são de várias ordens e não cabe aprofundar esteponto. Entretanto, as conseqüências desse descompasso político-institucionalpara a gestão da saúde nessas cidades, certamente, teve um papel adicional e signi-ficativo na desarticulação ainda existente na rede local de serviços.

Essas cidades possuem uma grande capacidade instalada de serviços que sãoou foram pertencentes à esfera estadual ou federal. A integração destas unidades àgestão municipal obriga o desenvolvimento de processos organizacionais e degerência de recursos materiais e humanos que transcendem as mudanças deordem administrativas(Favoreto et alii, 2002).

Essas unidades e seus profissionais guardam uma cultura institucional e

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assistencial que se caracterizava pela centralização administrativa e pela lógica deprestação de serviços sem contemplar a noção de rede ou de integralidade. Alémdisso, na sua maioria, essas unidades foram expostas nos últimos anos por umadeterioração do seu prestígio político e social, pelo sucateamento das suas estrutu-ras físicas e materiais, e por uma falta de investimento nos seus recursos humanos.

As unidades próprias municipais, por sua vez, mesmo recebendo em várioscasos investimentos, ainda guardam suas características de uma rede voltada emduas bases assistenciais: a condução dos serviços de emergência e pronto atendi-mento e/ou, por outra parte, a Atenção Básica permanecendo arraigada a umaperspectiva de Saúde Pública compreendida como a realização de programas desaúde verticais. Nesses serviços, em geral, permanecem ausentes a perspectiva dehorizontalização e complementaridade das ações por meio da introdução danoção de território, adscrição e vínculo com a clientela ou de integração das inter-venções de prevenção, promoção e cuidado à saúde, além de não terem desenvol-vido uma maior resolubilidade tecnológica nos seus serviços. Assim, mantêm ascaracterísticas de uma atenção primária e de baixa resolutividade.

A adoção de processos sustentáveis de mudança e a implantação de instru-mentos de transformação, que viabilizem a operacionalização de um sistema deatenção hegemônico apoiado nos princípios de saúde da família, implicam emconsiderar, entre outros, as particularidades relacionadas à questão da saúde e dosmodelos assistenciais em grandes centros urbanos. Isso porque as grandes cidadesapresentam um conjunto de dificuldades específicas em relação à conversão domodelo assistencial dos sistemas de saúde locais, que decorrem, entre outras eprincipalmente, dos seguintes fatos:

das transformações demográficas e epidemiológicas que afetaram particular-mente os centros urbanos e que tiveram como fatores contribuintes: a aceleradamigração para as cidades; o envelhecimento da população; as mudanças do perfilde morbimortalidade decorrente da transição epidemiológica; e a maior incidên-cia de agravos oriundos dos altos níveis de violência urbana;

das desigualdades socioeconômicas entre as várias áreas da cidade e que sereflete não só na distribuição da rede de serviços como também no perfil dademanda e em dificuldades diferenciais de acesso;

da distribuição desproporcional dos serviços de saúde em relação à velocida-de de crescimento urbano e do acesso dificultado de várias comunidades, emdecorrência da exclusão produzida pelo crime organizado;

da existência prévia de uma grande e complexa rede de serviços tradicionais

1155


de saúde, responsável por resistências às propostas de mudanças culturais e orga-nizacionais por parte das instituições do setor;

da inadaptação da maioria dos serviços de saúde que compõe esses sistemaspara as transformações ocorridas na demanda nas últimas décadas;

da deterioração do prestígio político e social e do sucateamento das estrutu-ras físicas, materiais e de recursos humanos da rede de serviços;

do modelo de prestação de serviços de saúde hegemônico, fundamentado naprodução, e no financiamento por procedimentos médicos realizados e que temcontribuído para acentuar o processo de medicalização das ações de saúde, namedida em que não articula as ações de prevenção, promoção e cuidado à saúde,em suas próprias ações, ou na inter-relação de informações e serviços das unidadesde saúde;

da ineficiência dos serviços e unidades, particularmente daqueles anterior-mente geridos pelos níveis federal e estadual, em relação ao sistema de saúde comoum todo. Em geral, tais serviços não passaram por uma redefinição dos seuspapéis visando à constituição de uma rede municipalizada, hierarquizada e regio-nalizada de saúde, e tampouco absorveram as inovações tecnológicas (como ohome-care, os procedimentos tipo one day ou novos equipamentos) que propor-cionariam maior resolutividade à atenção ambulatorial e hospitalar;

da maior resistência corporativa a mudanças nos processos de trabalho naárea de Saúde, mais intenso em regiões onde o maior nível de organização dasentidades profissionais pode acirrar disputas internas e externas às categorias pro-fissionais da área da Saúde;

das dificuldades de financiamento associado à introdução do PSF, devido àimpossibilidade dos gestores municipais de alocar recursos suficientes à coberturapopulacional indicada para o Programa, em função da lógica de incentivo hoje vigen-te, que, além de inadequada e insuficiente para municípios de maior porte, tende aagravar a duplicidade de gastos entre a nova rede e os serviços tradicionais; e,

da dificuldade de estabelecer mecanismos mais efetivos de gestão, regulação,avaliação e negociação com os prestadores privados conveniados ao SUS.

Considerando tais características, típicas aos sistemas mais complexos desaúde das grandes cidades brasileiras, é fundamental analisar as tendências dereestruturação dos atuais modelos assistenciais de saúde em relação à organizaçãoda Atenção Básica, hoje observadas nas cidades de maior porte. Tal reorientação,estimulada pela priorização e estímulo financeiro dado pelo MS, deve tambémgarantir a resolutividade da base do sistema e sua integração com a rede de servi-

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ços de saúde em todos os níveis de complexidade.As experiências de implantação do PSF em cidades de médio porte revelam

que, ainda que haja um primeiro impacto desfavorável derivado da canalização dademanda antes não atendida, também é verdade, numa segunda etapa, que tem severificado uma redução dessas “novas necessidades”, um ganho de resolutividadena Atenção Básica, uma maior racionalização no acesso a rede de serviços e umamelhoria das condições de saúde da população. Particularmente no caso das gran-des cidades, poder-se-á captar as externalidades do PSF, em seu impacto positivosobre a média e alta complexidade, a médio e longo prazo, desde que haja maiorcoerência e integração entre sistemas.

O processo incipiente de conversão de ações de saúde dos grandes centros aomodelo do PSF permite identificar dificuldades que tornam imperioso o aprofun-damento da reflexão e instrumentalização das mudanças propostas e em curso, demodo a integrar a diversidade de lógicas de atenção primária vigentes nesses espa-ços urbanos com o desenho e atuação desse novo conceito de rede de saúde. Estadeverá orientar-se não só para a ampliação da cobertura e universalização do aces-so mas, principalmente, para a integração das diversas ações e serviços de saúde,para a elevação da qualidade e da resolutividade do sistema e com uso mais racio-nal e otimizado dos recursos financeiros e não financeiros alocados ao setor.

A mera adesão ao PSF ou a estratégias similares de Atenção Básica nãogarante por si só a dinâmica e o sucesso da necessária reorganização da rede comoum todo, a melhoria das condições de gestão e a gerência do Sistema Único deSaúde, em sua expressão local. Para tanto, é preciso levar em conta, além de tudo,a especificidade de cada região/ município (entre as quais se inclui o processo his-tórico de constituição daquela rede e suas particularidades próprias de organiza-ção), a divisão público-privado, a oferta de serviços (próprios ou conveniados) demédia e alta complexidade do SUS, bem como as determinações oriundas do pró-prio espaço urbano, entre as quais se destacam os fluxos de transporte, as expecta-tivas assistenciais e características médico-culturais da população, os vínculos pré-estabelecidos dos usuários com unidades e equipes do modelo tradicional, e seuspadrões prévios de acesso e consumo de serviços médicos.

Com base nesse diagnóstico, a pesquisa buscou discutir algumas questõesteórico-conceituais e técnico-operacionais que vêm fundamentando os serviços eas práticas dos profissionais médicos do Programa Saúde da Família no Brasil.Procurou situar, no novo arranjo organizacional proposto por esse Programa, oslimites e desafios postos ao desenvolvimento de saberes e práticas de saúde capa-

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zes de contribuir para a ampliação da resolutividade e da integralidade das inter-venções individuais e coletivas em saúde no âmbito da atenção básica do SUS.

22..11..22 AA EExxppaannssããoo ddoo PPrrooggrraammaa ddee SSaaúúddee ddaa FFaammíílliiaa ee sseeuuss IImmppaasssseess

Desde 1994, o Programa Saúde da Família vem sendo implantado peloMinistério da Saúde como forma alternativa de ampliação da Atenção Básica noSistema Único de Saúde. A partir de 1998, com a efetiva transferência dos recursosdo Piso de Atenção Básica (PAB fixo e variável) para os fundos municipais desaúde, a implantação das equipes de saúde da família nos municípios tornou-semais acelerada. O repasse dos recursos, em particular os incentivos financeiros àadoção do Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) e do PSF, tradu-ziu para os municípios, principalmente os de pequeno e médio porte, a prioridadepolítica atribuída pelo Ministério da Saúde à organização da atenção básica.

Essa expansão configurou uma tendência de ampliação de cobertura dasações de saúde em áreas menos assistidas ou “vazios sanitários” nos pequenos muni-cípios, distantes dos aglomerados urbanos, e/ou para cidades de médio porte (até100.000 habitantes), onde o incentivo financeiro ao Programa tinha forte poder deindução. Por outro lado, o Ministério da Saúde priorizou a implantação do PSFnos municípios com baixos indicadores sociais e de saúde, procurando articulá-lomais intensivamente a outras ações e políticas sociais do governo. Já em 1999, oMinistério reconhecia os limites dessas ações e, em particular, o processo de pulve-rização das equipes de saúde da família nos municípios de médio e grande porte,onde o Programa limitou-se em geral a ocupar áreas favelizadas ou muito pobres,com forte presença de agentes comunitários e menor participação de equipes deprofissionais de saúde. A concentração das equipes implantadas nas áreas maiscarentes e/ou de grande risco sanitário pode ser percebida como uma tendência deencapsulamento do PSF, que anularia sua capacidade de transformar-se em estra-tégia estruturante dos sistemas locais de saúde. Subjacente ao processo, o diagnós-tico das dificuldades à generalização do Programa não foi explicitado de formaplena, emergindo entretanto, pressões pela elevação das transferências fundo afundo para o PSF.

Na tentativa de correção de rumos, foram reajustados, em novembro de 1999,os valores dos incentivos repassados aos municípios por sua adesão ao PSF, a qualse somou um segundo repasse, remunerando de forma diferenciada os municípiosque apresentassem maior cobertura populacional pelas equipes de saúde da família.

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Ao final de 2000, sabia-se que essas medidas de incentivo financeiro não tin-ham sido suficientes para a ampliação do Programa Saúde da Família nas grandescidades do País. Das 10.402 equipes implantadas, a maioria encontrava-se emmunicípios com menos de 100 mil habitantes (Brasil/MS/COSAC, 2000).

Entre as justificativas para esse quadro, podem ser destacados os elevadosinvestimentos em recursos financeiros, humanos e materiais necessários paraintrodução ou ampliação da cobertura do PSF nas cidades de maior porte, bemcomo as resistências corporativas em alterar o processo de trabalho consagrado nalógica de intervenção médica vigente e a dificuldade em superar ou integrar asdimensões de promoção e prevenção às ações de assistência médica.

No plano financeiro, os critérios vigentes de repasses de recursos a titulo deincentivo ao PSF configuram um círculo vicioso de insuficiência de receita e dedificuldade de superação dos padrões anteriores, impedindo a redução do duplogasto em vertentes diversas da Atenção Básica e das dicotomias no processo detransição entre a rede do PSF e a rede tradicional preexistente.

A despeito disso, são inegáveis alguns avanços na expansão do PSF. Umestudo realizado pelo Ministério da Saúde em 1999 – “Avaliação da Implantaçãoe Funcionamento do Programa de Saúde da Família” – evidencia várias indicaçõesdo aumento da cobertura assistencial e do incremento de algumas ações progra-máticas produzidas pela implantação do PSF, tais como um significativo aumen-to no acesso às consultas médicas de pré-natal (de 43,8% para 93,7%); uma eleva-ção na utilização do Cartão da Criança no acompanhamento do crescimento edesenvolvimento infantil (de 53,1% para 98,3%); um maior atendimento a hiper-tensos (de 13,9% para 96%), com simultâneo aumento no tratamento dessespacientes (de 34,8% para 98,5%).

Em relação às limitações e precariedades do Programa, o mesmo trabalhoidentificou, como problemas principais, as condições físicas das unidades de PSFe a carência de recursos materiais minimamente necessários (como equipamentose medicamentos) para a assistência às gestantes e aos doentes crônicos nas unida-des de Saúde da Família.

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A essas análises e avaliações parciais sobre o desenvolvimento do PSF, parecenecessário agregar uma abordagem qualitativa desse processo que, por sua vez,permita uma melhor percepção da forma como vêm sendo concebidas e realizadasas práticas em saúde no Programa, tendo em vista o objetivo de promoção detransformações e melhoria do sistema de Atenção Básica à saúde.

Nesse sentido, este estudo realizou um exame da trajetória de implantaçãodo Programa em algumas realidades assistenciais locais, entrevistando gestores,gerentes e médicos do PSF nos municípios de Teresina (PI), Rio de Janeiro (RJ) eVolta Redonda (RJ). Para subsidiar este trabalho, foram também consultadas ava-liações de experiências de implantação do PSF dos municípios de Natal (RN),Vitória da Conquista (BA) e Contagem (MG). Buscou-se identificar aspectosorganizacionais e relativos às práticas em saúde que delineiam avanços e/ou difi-culdades para a consolidação do PSF como uma estratégia institucional estrutu-rante de um novo modelo assistencial para a Atenção Básica.

A observação das práticas em saúde no PSF procurou compreender o modocomo elas vêm sendo concebidas e realizadas a partir desse novo arranjo organiza-cional proposto e qual o papel desse Programa na constituição de novos saberes enovas práticas de saúde capazes de contribuir na resolutividade e na integralidadedas intervenções sanitárias no SUS.

22..22 DDeessaaffiiooss aa SSeerreemm EEnnffrreennttaaddooss nnaa OOrrggaanniizzaaççããoo ddooss SSeerrvviiççooss ee ddaassPPrrááttiiccaass nnoo PPSSFF

Na trajetória de implantação do PSF nos municípios estudados, tem predo-minado uma estratégia de extensão de cobertura assistencial, determinando umformato técnico e operacional para as equipes de PSF e para os sistemas munici-pais e regionais de Atenção Básica, caracterizado pela introdução de ações focali-zadas, que podem vir a representar um fator limitativo à sua generalização, nasubstituição do modelo de Atenção Básica vigente. Portanto, o caminho percorri-do pela implantação do PSF, apesar das intenções em contrário, tem sido marca-do pela introdução de uma prática de medicina simplificada, dirigida às regiões eaos grupos sociais em situação de exclusão social e sanitária.

Entre as implicações da expansão do PSF como um projeto de extensão decobertura, encontram-se questões como a legitimação social e política doPrograma e a capacidade resolutiva da Atenção Básica, principalmente se conside-radas as necessidades e especificidades da atenção à saúde voltada às populações

2200


de grandes centros urbanos. Em relação à resolutividade dos serviços de saúde dafamília, parece ser preciso enfrentar problemas como: o despreparo e a qualifica-ção insuficiente dos médicos de família; a falta de mecanismos de relação do PSFcom outros serviços (decorrente, entre outras, das dificuldades de desenvolvimen-to de sistemas de referência e contra-referência); as precariedades das redes ambu-latoriais e hospitalares locais preexistentes.

A isso se soma a inadequação do formato rígido preconizado pelo Programapara a composição dos profissionais nas equipes, tendo em vista a existência deespecificidade nas demandas entre as clientelas das diferentes áreas adscritas. Naindicação de condições e rumos para o Programa, procura-se evitar algumas dasdificuldades anteriormente levantadas.

Assim, para que o PSF não reproduza de forma acrítica uma atenção primi-tiva, dirigida tão-somente a populações mais carentes e/ou de maior risco sanitá-rio, propõe-se a ampliação dos cuidados e de seus resultados por parte das equi-pes, aumentando a legitimação social e a visibilidade política do projeto. Nessadireção, sugere-se que o Programa utilize mais intensivamente instrumentos epi-demiológicos e integre-se com a rede de serviços.

22..33 AA PPaauuttaa TTeemmááttiiccaa ddaa CCoonnvveerrssããoo

22..33..11 EElleemmeennttooss AAnnaallííttiiccooss EExxttrraaííddooss ddaass EExxppeerriiêênncciiaass RReecceenntteess ddeeTTrraannssffoorrmmaaççããoo ddooss MMooddeellooss ddee AAtteennççããoo BBáássiiccaa

Nesse sentido, a apresentação e discussão sobre algumas experiências inter-nacionais de transformação dos modelos assistenciais de saúde em grandes cen-tros urbanos trouxeram à pesquisa elementos que auxiliaram na compreensão e nasolução de problemas relacionados a este processo de mudança.

Os elementos de análise extraídos a partir desse material foram os seguintes:a) principais problemas de atenção à saúde nas cidades latino-americanas, sobre-tudo a partir do processo de transformação do perfil de morbimortalidade dassuas populações; b) modelo predominante e/ou tradicional de atenção à saúdeencontrado nessas cidades; c) situação da oferta de serviços de saúde em regiõesmetropolitanas; d) implicações dos processos de descentralização dos serviços desaúde em regiões metropolitanas; e) modelos e propostas em pauta (Brasil,México e Venezuela) (Tavares Soares, 2002).

Poucas cidades latino-americanas possuem administrações autônomas ou

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2222


acesso livre a recursos não controlados pelo governo central. Não existem razõesinerentes que levem as autoridades centrais a transferirem poderes, a menos quese sintam pressionadas a oferecer serviços que não podem fornecer. As cidades nãopodem ser administradas adequadamente se não contam com recursos e pessoalcapacitado para planejar, construir, administrar e manter sistemas de serviçoscomplexos.

Diante desse quadro, crescentemente grave e complexo, a questão da gestãolocal e da gestão metropolitana recoloca-se de forma recorrente. Na sua origem, asregiões metropolitanas foram institucionalizadas de forma extremamente centra-lizada, com o objetivo de controle por parte do governo federal dos espaços econo-micamente mais dinâmicos do País, sem incorporar formas modernas e eficazesde gestão dos territórios articulados entre si. Esse tipo de gestão de territórios queampliam seus contornos e sua complexidade para além dos limites municipaisexige alternativas para superar as tradicionais formas administrativas de gestão doespaço. A questão da territorialidade da política de saúde, tão presente na NOAS2001 e nos mecanismos de pactuação e planejamento integrados nela aperfeiçoa-dos para o caso brasileiro, é o centro das oportunidades de regulação da política desaúde em grandes centros urbanos.

Entretanto, sua utilização para o fine tuning da política de saúde em grandescidades, quer para sua política de investimentos, quer para a integração de serviçosainda tem pouca história de implementação. Essas “novas formas de gestão” deve-riam procurar dar respostas às profundas transformações ocorridas com a urbani-zação acelerada, tanto do ponto de vista econômico e físico-espacial, como doponto de vista das relações sociais, com a emergência de novos atores políticos e aformação de forças sociais que também extrapolam a dimensão local, assumindouma identidade regional e nacional.

Assim, a questão da reestruturação da Atenção Básica de saúde no Brasilfilia-se a uma corrente de transformações desse setor, atualmente impulsionadoem âmbito nacional, favorecendo a transferência de competências numa transiçãode um modelo centralizado em direção a uma proposta descentralizadora, com afinalidade de aproximar as decisões para o nível em que é necessário melhorar osresultados finais.

Dentre as mudanças mais significativas na região, encontram-se os elemen-tos constitutivos do Modelo de Atenção Integral. Este modelo se sustenta em umconjunto de princípios que deve nortear sua ação: a acessibilidade, a cobertura, aoportunidade, a eficiência e a qualidade dos serviços que recebem os cidadãos, em

qualquer parte do estado, e deve direcioná-los, garantindo uma rede ambulatorialque possa cobrir e proteger todos, sem limitações geográficas, econômicas ou cul-turais, por meio de serviços de atenção ao indivíduo, à família, à comunidade e aoambiente, de maneira integral, incorporando-os ao sistema com plenos direitos edeveres, e reorganizando totalmente o processo de trabalho.

Entendendo a saúde como um espaço no qual se expressam as injustiçassociais, as políticas de saúde devem contribuir para uma redistribuição das rique-zas sociais, aumentando a capacidade de integração social e superação humanados grupos e setores da sociedade mais carentes e desprovidos de recursos. A eqüi-dade, elemento essencial do modelo, está intimamente relacionada com os princí-pios da universalidade e solidariedade, enfatizando a redução das diferenças exis-tentes nas oportunidades e acesso à atenção integral de saúde, oportuna, eficientee de boa qualidade.

O modelo assume um enfoque de riscos, incorporando também os chama-dos fatores positivos da saúde, considerando com antecipação os fatores constru-tores da saúde bem como os riscos e danos nas etapas críticas da família, com umenfoque preventivo, educativo e de promoção; com proteção específica, diagnósti-co e tratamento oportunos, bem como uma conduta reabilitadora.

Com esse modelo se pretende garantir a continuidade da atenção ao largo dahistória de vida das pessoas e das variações entre saúde e doença, o que deve serobtido também pela coordenação com outros níveis de maior complexidade, bemcomo evitando a rotatividade freqüente do pessoal de saúde.

Sua implantação requer a reorganização dos serviços com a definição demetas graduais que se incrementam a cada ano, até atingir coberturas que permi-tam modificar os indicadores de saúde, e que se ajustem às realidades e necessida-des de cada serviço e localidade.

Entende-se que o alcance dessas metas só é possível por meio da reorganiza-ção do trabalho, da autonomia e gerência coletiva, horizontal, democrática, quepermita garantir os princípios reitores do modelo de eqüidade e acessibilidade.

A conclusão mais importante da análise comparativa é que, no própriodesenvolvimento do Modelo de Atenção Integral se constrói sua viabilidade, namedida em que se trata de uma adequada forma de trabalho, sustentada emconhecimentos e experiências já comprovados. Nesse sentido, um dos elementosque favorece o seu desenvolvimento está baseado no conhecimento científico ealternativo adequado à sua realidade.

A viabilidade se associa, ainda, à necessidade de sua promoção para garantir

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a sua implantação. Se esse primeiro passo é dado, o desenvolvimento do modelopode ir demonstrando suas vantagens e os sucessos possíveis de serem obtidoscom essa estratégia de atenção. Não obstante, o desenvolvimento e o fortalecimen-to do Modelo de Atenção Integral deve ser acompanhado de uma série de elemen-tos que condicionam a possibilidade de sua avaliação, acompanhamento e aperfei-çoamento, tais como a revisão dos modelos de gestão e no entendimento da neces-sidade de uma tecnologia adequada a cada realidade e meio; da reorganização dotrabalho; do desenvolvimento de competências e dos atributos de qualidade,humanização e efetividade das atividades realizadas no centro de saúde, as quaisdevem obedecer a uma atenção integral.

O compromisso de gerenciar um modelo que responda às necessidades eproblemas de saúde de grandes populações, com base na integralidade, exige umprocesso de capacitação específico do pessoal de saúde, fundamentado nos princí-pios e características do modelo, para facilitar a transformação do processo de tra-balho, de modo a ampliar a participação ativa e consciente, com direitos e deveres,e a perspectiva da equipe de saúde (pessoal e comunidade).

A reorganização do trabalho nesta perspectiva significa a designação de res-ponsabilidades bem definidas à equipe de saúde, em um espaço geográfico-popu-lacional bem delimitado, promovendo a incorporação da comunidade ao processode planejamento, controle e avaliação dos serviços, bem como o estabelecimentode instâncias formais de coordenação intra e inter setoriais. Mais que isso requera própria reorganização das equipes, de modo a internalizar os problemas dasgrandes cidades e resolvê-los, ao longo de todo o ciclo de saúde e doença dos cida-dãos e das cidades. Essas modalidades de capacitação, por construir, e as mudan-ças significativas nos processos de trabalho e produção de serviços, certamente éum dos elementos-chave dos processos de reestruturação do modelo de atençãodas grandes cidades e dos planos de conversão.

22..33..22 OOss MMooddeellooss ddee PPSSFF nnaass GGrraannddeess CCiiddaaddeess BBrraassiilleeiirraass

A realização de estudos de caso pela pesquisa permitiu identificar situaçõesdiversas na relação do PSF com a organização dos sistemas locais de saúde.

A identificação das situações nas quais os municípios se encontram, em rela-ção à organização da Atenção Básica no âmbito do SUS, assim como o papel queo PSF desenvolve ou pretende desenvolver é um exercício especulativo que baseia-se em uma análise estrutural do Sistema de Saúde e numa observação de diferen-

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tes conjunturas. A perspectiva de uma análise conjuntural, apesar de necessáriapara que sejam implementados parâmetros que balizem investimentos e descrimi-nem prioridades, poderá sempre correr o risco da abstração em relação a diversi-dade e a velocidade com que se desenvolvem as mudanças no campo político esocial num país como o Brasil e numa área em transição como a saúde tem secaracterizado nos últimos anos.

A partir da observação da organização da atenção básica em alguns municí-pios, dos discursos e das propostas de seus gestores, das dificuldades que vêmsendo enfrentadas para a edificação do SUS, principalmente, em grandes centrosurbanos, da diversidade e quase singularidade como estão dispostos os elementose os processos de organização da atenção à saúde em cada localidade, que foi reali-zado um esforço de identificar tipos de desenvolvimento abrangentes o suficientepara poder responder a essas inúmeras variáveis existentes. Por outro lado, houvea preocupação de não imobilizar os processos que são vivos e dinâmicos em cadarealidade, mas contribuir para a criação de um ponto de partida para as propostasde investimentos a serem desenvolvidas. Outra expectativa é a de contribuir paraclarear a coerência entre as situações existentes nos sistemas locais de saúde comas propostas de financiamento, as metas a serem alcançadas, a capacidade demanutenção dos investimentos, e o desenvolvimento integrado das ações de saúde.

Esta abordagem considerou que a perspectiva de reestruturação da atençãobásica não necessariamente pressupõe a adoção da universalidade e/ou da unici-dade do modelo do PSF como forma de organizar a Atenção Básica. A perspecti-va adotada foi a de ater-se aos princípios constitucionais do SUS e da NOB/96aliados às diretrizes de territorialização, adscrição da clientela, resolutividade daatenção básica e de incorporação da Vigilância à Saúde na organização das práti-cas dos serviços de saúde.

A seguir é desenvolvida uma classificação de tipos e momentos como vemocorrendo a inserção e o desenvolvimento do PSF nos sistemas locais de saúde apartir da observação de casos.

22..33..22..11 MMooddeelloo IInnaauugguurraall ddaa AAtteennççããoo BBáássiiccaa

Esta é uma condição onde o PSF vem inaugurar uma estruturação política,administrativa e técnica de organização da Atenção Básica no âmbito do SUS. Éproposto com o objetivo de ser um elemento para estruturar e integrar a cadeia deprodução de serviços de saúde em um sistema local ou regional. Tem como prin-

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cipal objetivo a expansão do acesso aos serviços de saúde e a inversão da base assis-tencial oferecida de modo a reverter a fragmentação existente nas intervenções emsaúde, a forte presença da prestação de serviços básicos pelo setor privado e/ou ofluxo migratório de pacientes para outros municípios em busca de assistência àsaúde.

22..33..22..22 MMooddeelloo ddee RReeffoorrççoo ddaa AAtteennççããoo BBáássiiccaa

Refere-se à situação de um sistema local onde a Atenção Básica encontra-serelativamente estruturada obedecendo a orientação do modelo de atenção tradi-cional. O PSF é proposto como estratégia de universalização da Atenção Básica,aproveitando-se das especificidades deste modo de organizar a atenção, o progra-ma é dirigido para promover a cobertura assistencial em áreas e para populaçõesque vivem sobre exclusão social e sanitária. O PSF, nesses casos, teria uma vanta-gem sob outros modelo que seria a integração rápida de ações simplificadas deprevenção, promoção e curativas, de modo a proporcionar uma resposta rápidasobre os baixos indicadores sociais e epidemiológicos prevalentes e a efetivação deuma expansão da cobertura assistencial.

Nesse caso, o PSF conviveria com outras modalidades de organizar a aten-ção que, por sua vez, incorporariam paulatinamente elementos técnico-opera-cionais previstos para o PSF como: a territorialização, a adscrição de clientela, avigilância em saúde, e a articulação com o PACS.

22..33..22..33 MMooddeelloo ddee RReeeessttrruuttuurraaççããoo ddaa AAssssiissttêênncciiaa àà SSaaúúddee

Neste caso, o PSF já é uma realidade e convive com outras modalidades deatenção. O sistema local já conta com uma significativa infra-estrutura e cobertu-ras assistenciais a todas as áreas da cidade (inclusive as áreas mais pobres e de difí-cil acesso aos recursos sanitários). A universalização do PSF e sua proposiçãocomo um modelo reestruturante da atenção à saúde encontra motivação emalguns aspectos como:

a busca de uma maior capacidade resolutiva da Atenção Básica, assimcomo tornar esta atenção, o direcionador e regulador dos outros níveis deatenção existentes;

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aprofundamento da perspectiva de integrar as ações de prevenção e pro-moção à saúde ao trabalho médico-curativo;a necessidade de implementar reformas nos mecanismos de gerência e ges-tão do sistema, capazes de tornar esses mecanismos de tomada de decisãomais ágeis e mais adequados às necessidades de saúde da população e àorganização dos serviços;de pensar a atenção à saúde dentro de uma perspectiva de ação interseto-rial, desencadeada a partir de sub-regiões que congregam demandas espe-cíficas a serem atendidas pela política social ou pelos organismos governa-mentais e não governamentais.

Assim, o PSF passa a ser proposto como uma política de governo para areestruturação das políticas sociais, logo, torna-se não apenas um modelo paraorganizar o acesso aos recursos sanitários mas um vetor de orientação e estrutura-ção do sistema de saúde, integrado a mudanças nos mecanismos de gestão daspolíticas sociais.

22..33..22..44 PPaarrââmmeettrrooss ppaarraa aa DDeeffiinniiççããoo ddaass SSiittuuaaççõõeess ddooss MMuunniiccííppiiooss

Em complemento à análise qualitativa e conjuntural da organização dos sis-temas de saúde locais e de suas propostas de mudanças, o estudo propõe umaabordagem quantitativa, baseada em parâmetros como a produção de serviços e dacomplementaridade das intervenções em saúde que caracterizem o estágio dedesenvolvimento de cada grupo de situações locais. Tal abordagem, baseada nosinstrumentos de programação podem contribuir posteriormente para a definiçãode metas e de resultados a serem alcançados. A seguir, exemplificam-se algumasdestas características, discriminadas de acordo com o estágio ou modelo.

CCrriittéérriiooss ppaarraa aa ccaarraacctteerriizzaaççããoo ddee uummaa ccoonnddiiççããoo ddee iinnaauugguurraaççããoo ddaaAAtteennççããoo BBáássiiccaa nnoo ââmmbbiittoo ddoo SSUUSS:: condição de habilitação da gestãolocal: gestão plena da Atenção Básica; proporção de consultórios de clíni-cas básicas (clínica médica, pediatria, gineco-obstetrícia) da rede públicapor número de habitantes, Cobertura por consultas de Atenção Básica porprestador público menor que duas consultas/habitante/ano; proporção deconsultórios de clínicas especializadas da rede pública por número de habi-tantes; cobertura por consultas especializadas na rede pública menor queuma consulta/habitante/ano; cobertura com o PACS menor que 25% dapopulação; cobertura com o PSF menor que 5% da população; cobertura

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incipiente dos programas de saúde para a Atenção Básica de vigilâncianutricional; vigilância epidemiológica; imunização; saúde da mulher;hipertensão arterial e diabetes; e ausência de um mapeamento das condi-ções sanitárias, dos indicadores de saúde e de acesso aos serviços de saúdepor áreas da cidade.CCrriittéérriiooss ppaarraa aa ccaarraacctteerriizzaaççããoo ddee uummaa ccoonnddiiççããoo ddee rreeffoorrççoo ddaa AAtteennççããooBBáássiiccaa nnoo ââmmbbiittoo ddoo SSUUSS:: condição de habilitação da gestão local:gestão plena do Sistema de Saúde; proporção de consultórios declínicas básicas (clínica médica, pediatria, gineco-obstetrícia) darede pública por número de habitantes; cobertura por consultasde atenção básica por prestador público maior que duas consul-tas/habitante/ano; cobertura por consultas especializadas na redepública maior que uma consulta/habitante/ano; cobertura com oPACS maior que 50% da população; cobertura com o PSF até25% da população; cobertura média dos Programas de Saúde paraa Atenção Básica de: vigilância nutricional; vigilância epidemioló-gica; imunização; saúde da Mulher; hipertensão arterial e diabe-tes; central de marcação de consultas; central de leitos, atendi-mento de emergência pré-hospitalar; ausência de regionalizaçãoda gestão/gerência do Sistema de Saúde, pactuação regional peloscritérios da NOAS/01; mapeamento e definição de estratégiasespecíficas para áreas da cidade com precários indicadores desaúde e baixa cobertura assistencial.CCrriittéérriiooss ppaarraa aa ccaarraacctteerriizzaaççããoo ddee uummaa ccoonnddiiççããoo ddee rreeeessttrruuttuurraaççããoo ddaaaassssiissttêênncciiaa àà ssaaúúddee nnoo ââmmbbiittoo ddoo SSUUSS:: condição de habilitação da gestãolocal: gestão plena do Sistema de Saúde; proporção de consultórios de clí-nicas básicas (clínica médica, pediatria, gineco-obstetrícia) da rede públicapor número de habitantes, cobertura por consultas de Atenção Básica porprestador público maior que quatro consultas/habitante/ano, coberturacom o PACS maior que 75% da população; Cobertura com o PSF maiorque 25% da população; cobertura adequada dos Programas de Saúde paraa Atenção Básica de: vigilância nutricional; vigilância epidemiológica; imu-nização; saúde da mulher; hipertensão arterial e diabetes; central de mar-cação de consultas; central de leitos; atendimento de emergência pré-hos-pitalar; pactuação regional pelos critérios da NOAS/01; precariedade dosmecanismos de regionalização da gestão/gerência do Sistema de Saúde

2288


por distritos; ausência de estratégias de articulação intersetorial da áreasocial da prefeitura; mapeamento e definição de estratégias específicas paraáreas da cidade com piores indicadores de saúde; ampliação da resolutivi-dade das unidades básicas de saúde com incorporação de profissionais desaúde mental, nutrição, serviço social e incorporação de novas tecnologiasassistenciais; falta de articulação entre os diversos níveis de assistência àsaúde; baixa efetividade das estratégias de educação e de promoção emsaúde; precariedade no sistema de informatização do sistema e das unida-des básicas de saúde.

22..33..33 RReeccuurrssooss HHuummaannooss

Um problema significativo a ser enfrentado nesse processo de expansão doPSF e nos seus potenciais impactos sobre a organização e resolutividade doSistema de Saúde refere-se à questão dos recursos humanos disponíveis para oPrograma e aos aspectos referentes à formação profissional do médico e demaisparticipantes das equipes de saúde da família, destacando-se, em especial, aquelesrelacionados à escassez e à insuficiência de profissionais e ao despreparo e à quali-ficação insuficiente dos mesmos.

A oferta de médicos e enfermeiros egressos dos cursos de graduação e hojedisponíveis para atuação no PSF, não é ainda composta por profissionais que aten-dam às exigências de resolutividade do cuidado à saúde que a estratégia de saúdeda família requer. Não existe, até o presente, um quantitativo significativo de pro-fissionais formados especificamente para esse fim e mesmo aqueles disponíveistêm, freqüentemente, uma capacitação profissional precária frente à demanda deformação exigida, com as equipes do Programa sendo, freqüentemente, compos-tas por profissionais que, normalmente, são preparados em cursos curtos de sen-sibilização, em cursos de especialização ainda em estágio incipiente de desenvolvi-mento e através de esforços individuais de educação permanente.

Não basta, entretanto, apenas um maior número de profissionais formadosno modelo biomédico clássico. No processo de implantação e desenvolvimento doPSF, a perspectiva do cuidado aos indivíduos em suas demandas e formas singu-lares de adoecer e sofrer e, conseqüentemente, na busca de atenção por parte dosmédicos ou enfermeiros das equipes de saúde da família, têm sido questões aindapouco aprofundadas.

Nesse sentido, a pesquisa sinaliza (Favoreto, 2002) que mudanças nas con-

2299


dições e nos cenários das práticas não são, forçosamente, acompanhadas por umnovo entendimento, por parte dos profissionais, dos seus papéis e dos novos ele-mentos em jogo em suas intervenções, havendo necessidade de repensar os sabe-res e as práticas que estes profissionais virão a desenvolver em seu cotidiano e nabusca de uma atenção à saúde para que o PSF seja realmente capaz de contribuirna resolutividade e na integralidade das intervenções sanitárias no SUS.

Por outro lado, a instalação de um modelo mais integral de atenção à saúdenas práticas do PSF torna obrigatório um aprofundamento da discussão sobre adicotomia, historicamente construída, entre intervenções individuais e coletivas,entre a assistência clínica e práticas de saúde pública. Faz-se necessário repensar opapel dos saberes clínico e epidemiológico nas intervenções em saúde e as media-ções possíveis entre esses, de modo que a integração desses dois corpos de conhe-cimento possibilite o planejamento de serviços e ações que melhor respondam àsnecessidades de saúde da população. A pesquisa trata também do exame daspotencialidades do PSF como um espaço privilegiado a essa articulação da clínicae epidemiologia. Na formação dos profissionais de Saúde da Família (Uchoa eCampos, 2002)

3300


33 SSUUSSTTEENNTTAABBIILLIIDDAADDEE MMAACCRROOEECCOONNÔÔMMIICCAA EE CCUUSSTTOOSS DDEETTRRAANNSSIIÇÇÃÃOO

Na década de 90, várias mudanças alteraram o nível de descentralização, aautonomia dos governos locais, o padrão de financiamento e gasto público e dapolítica pública de Saúde no Brasil, consubstanciada no SUS.

Desde logo, acentuou-se o crescimento em número de municípios, levando aum excesso de fragmentação, e a uma aguda dependência das transferências (cons-titucionais e outras) do governo federal e estadual. Em 1997, dentre os 5.507municípios brasileiros, apenas 28 (que representavam entretanto cerca de 27% dapopulação brasileira e apenas 0,5% do número total de municípios) tinham maisde 500 mil habitantes .

O excesso de fragmentação corresponde a uma fragilidade fiscal e financeirados governos locais. Para cerca de 50% dos municípios brasileiros, a dependênciade transferências de caráter tributário das demais esferas de governo era de 60% a70% de sua receita total. Agravando essa situação, a reforma tributária de 1988 foiacompanhada de uma recentralização da receita de contribuições sociais que hojerespondem majoritariamente pelo financiamento da política social a cargo dogoverno federal.

O governo federal não aloca aos gastos sociais a totalidade dos recursos arre-cadados pelo Orçamento da Seguridade Social (OSS). Em 2000, para um gastodo Ministério da Saúde de R$ 20 bilhões e um aporte federal de R$ 22 bilhões aofinanciamento dos servidores públicos inativos, houve um superávit de R$ 16 bil-hões no OSS, o que desautoriza a idéia de insuficiência de recursos nesse orça-mento.

Apesar disso, o Ministério da Saúde, comprometido com a universalizaçãodo Sistema Único (SUS), teve dificuldade na ampliação de seu quantitativo degasto que apresentaram queda tanto em termos globais como em termos per capi-ta, relativamente a 1995, embora com ligeira recuperação em 1998 e 1999. Apesardisso, o Ministério tem apresentado significativos progressos em suas metas dedescentralização das ações de Saúde. Embora o atendimento das metas não seja

3311


homogêneo para todos os programas beneficiados com o repasse descentralizadode recursos através dos Pisos de Atenção Básica (PAB) - fixo e variável para o PSF,em janeiro de 2001, 64% das metas relativa às equipes de saúde da família e popu-lação assistida foram atingidas, representando uma cobertura de cerca de 90% dosmunicípios brasileiros.

Há, entretanto, uma mudança quantitativa e qualitativa a ser enfrentada peloprograma. Quando se passa à fase seguinte, de extensão das equipes e de descen-tralização de responsabilidades com a média e alta complexidade, o que coincidecom a intenção de grandes municípios em aderir ao programa.

Tanto novos incentivos estão em análise para essa finalidade, como a regio-nalização dos serviços de saúde, de modo a superar os entraves hoje existentes,como a universalização do acesso e de superação da dualidade das redes e sistemasde serviço.

Não se imaginam, para o futuro, dificuldades globais na garantia das contra-partidas locais ao financiamento das ações de Saúde. A Emenda Constitucionaln.º 29, com vigência desde 2001, vincula receitas (estaduais e municipais) aofinanciamento da Saúde, e estabelece um patamar de gastos federais no mínimo5% superior ao patamar atual. É possível demonstrar que o esforço maior de ade-quação à vinculação deverá corresponder ao nível estadual de governo, cujo aporte,em vários casos, é hoje significativamente inferior aos percentuais de vinculaçãolegal. Isto corresponde também a maior necessidade de participação do nível esta-dual de governo no financiamento direto do Sistema Único de Saúde, hoje basea-do numa relação direta entra a União e os municípios. Assim os problemas definanciamento do PSF não estarão, no futuro previsível, com falta de recursos emnível macroeconômico.

Entretanto, existem custos transitórios decorrentes do ajuste do padrão deassistência do PSF relativamente ao padrão assistencial tradicional, tendo em vistosua maior capilaridade e as mudanças de escala correspondentes à ampliação doprograma à escala das grandes regiões metropolitanas.

A experiência inicial demonstra que tais questões existiram e foram enfren-tadas nos municípios de menor porte, tendo em vista seu menor significadoeconômico. Nas grandes cidades, entretanto, a ampliação da capacidade resolutivado PSF incorporará serviços de maior porte, custo e complexidade, além de multi-plicar as equipes. Este impacto deverá ter um elemento permanente e outro transi-tório, que devem ser estimados.

Toda a condução da discussão do financiamento federal apoia-se na visão do

3322


custeio do sistema, ou seja, do financiamento dos repasses federais, para cobertu-ra dos gastos correntes.

A evolução dos gastos do MS denota um pior desempenho dos índices relativos aosdesembolsos com média e alta complexidade,que deverão constituir elemento de pressão dosistema,com a expansão do PSF nos grandes centros urbanos.

Entretanto, a operação da NOAS e a reformulação do modelo assistencial,que passa a ter o PSF como estratégia estruturante, representam inovações quedão prevalência a perspectivas otimistas.

A partir da implementação do Piso de Atenção Básica, iniciou-se um impor-tante processo de ampliação do acesso à Atenção Básica. A NOAS-SUS 01/2001destaca que “a estratégia de Saúde da Família encontra-se em expansão e, cada vezmais, consolida-se como eixo estruturante para a organização da atenção à saúde”.

A NOAS-SUS 01/2001 preconiza a regionalização para agrupar os muni-cípios, dentro dos estados, de acordo com critérios que levem em conta as caracte-rísticas regionais de forma a permitir hierarquização e busca de maior eqüidade.Caberá a cada estado elaborar um Plano Diretor de Regionalização, que contem-ple uma lógica de planejamento integrado, com noções de territorialidade na iden-tificação de prioridades de intervenção e de conformação de sistemas funcionaisde saúde.

Esses elementos certamente integrarão os critérios de seleção de municípiospara fins de acesso aos recursos externos ora em fase de negociação para o PSF.Assim, a combinação da garantia de recursos associada à EC n.º 29 com a reorga-nização da política de saúde em redes, complementando a redistribuição realizadapelo sistema de incentivos, e sua associação ao projeto constitui um novo cenáriode maior capacidade de previsão e sustentabilidade dos recursos e das ações a elerelacionadas (Dain, 2002).

De uma perspectiva global, a dramática elevação dos gastos de saúde, jágarantida para o ano de 2001, e a mudança de patamar que representa permitemprojetar uma fácil acomodação interna na garantia da contrapartida dos recursosexternos, em todos os anos de vigência do projeto, como apresentado na tabela 26,que consta da Carta-Consulta. As projeções da EC nº 29 revelam que a grandemaioria dos municípios já gasta em saúde algo próximos aos percentuais de vincu-lação estabelecidos pela Constituição brasileira.

A EC n.º.29 oferece um cenário de maior sustentabilidade nos gastos desaúde, mesmo que em cenários pessimistas de arrecadação, dado que, contraria-mente à experiência atual, as despesas de saúde não mais se apresentarão como

3333


variáveis de ajuste em caso de corte de gastos.A decomposição da memória de cálculo do projeto, para todos os anos da

vigência do empréstimo externo, encontra-se desdobrada na carta-consulta, eapresenta os gastos por componente. Ao longo de um período de seis anos serãogastos cerca de R$ 880 milhões, divididos entre os recursos externos e a contra-partida do governo federal, em partes iguais.

A mera comparação revela que o total de recursos a ser empenhado pelogoverno federal ao longo de seis anos, correspondente a um desembolso médio decerca de R$ 74 milhões/ano, representa pouco mais de 2% do incremento de cercade R$ 3 bilhões de gastos finalísticos em saúde financiados pelo governo federal,com recursos garantidos pela EC n.º 29.

Essa elevação, prevista para 2001, desloca favoravelmente o patamar de gas-tos em Saúde no Brasil, sem contar com a garantia de recursos estaduais e muni-cipais, propiciada pela referida emenda, que também contribui para as previsõesotimistas. Portanto, mesmo no cenário mais pessimista de deterioração do desem-penho do PIB em relação a 2001, esse patamar estaria mantido, em termos reais,de acordo com o texto da lei.

Assim, as questões mais relevantes sobre o financiamento do empréstimoexterno não dizem respeito à sua sustentabilidade financeira, já que a contraparti-da nacional é federal, e as fontes federais sofrerão um deslocamento favorável denatureza estrutural, coincidindo com a vigência do empréstimo externo.

Particularmente, no caso do Componente 1, trata-se do financiamento degastos não recorrentes, relativos a situações de conversão ou ajuste para recursoshumanos, implantação de novos sistemas de gestão, formulação de programas decapacitação ajustados à problemática dos grandes aglomerados urbanos. Nestecontexto, o caráter não recorrente dos gastos realizados implica numa projeção emque se extinguem tanto os recursos externos como sua contrapartida interna.

As experiências observadas de implantação do PSF em cidades de maior porterevelam, que a canalização da demanda, antes não atendida, traz um primeiro impac-to desfavorável, em termos do crescimento dos gastos a ela associada. Também é ver-dade que, num segundo momento, existe uma redução dessas “novas necessidades”,um ganho de resolutividade na Atenção Básica, a maior racionalização no acesso àrede de serviços e a melhoria das condições de saúde da população. Particularmenteno caso das grandes cidades, poder-se-á captar as externalidades do PSF, em seuimpacto positivo sobre a média e alta complexidade, no médio e longo prazo.

Como a maior experiência de implementação do PSF ocorre em cidades de

3344


menor porte, o impacto positivo das mudanças alcançadas termina por beneficiaras finanças dos municípios de maior porte, aos quais as populações atendidas peloPrograma são referidas.

O fato de que se possa projetar uma condição de suficiência de recursos nohorizonte 2001-2007 não exime o Ministério da Saúde da necessária associaçãoentre recursos e rubricas de gastos que exprimam a coerência do projeto de reor-ganização da Atenção Básica que ora se inicia, e que tem o PSF como centro. Poressa razão, investigação exploratória direcionada para os grandes centros urbanostrabalhou preliminarmente na definição dos custos de transição em nível macro emicroeconômico.

33..11 OO PPSSFF nnoo BBrraassiill:: DDiiffeerreennççaass ddoo GGrraauu ddee CCoobbeerrttuurraa ee CCuussttoo ppoorr RReeggiiããooee TTaammaannhhoo ddee CCiiddaaddee

Um dos fatores aventados para as dificuldades de expansão do PSF para asgrandes cidades reside no modo atual de financiamento das atividades de AtençãoBásica e no modelo de incentivo financeiro ao Programa instituído pelo governofederal. Os gestores municipais alegam ser impossível alocar os recursos suficien-tes à cobertura populacional indicada para o Programa (Oliveira, 2002). Além deinadequada e insuficiente para municípios de maior porte, a lógica de incentivohoje vigente (Mattos, 2002) tende a agravar a duplicidade de gastos entre a novarede e os serviços tradicionais. Aliam-se a isto as dificuldades em estabelecermecanismos mais efetivos de gestão, regulação, avaliação e negociação com osprestadores privados conveniados ao SUS e as pressões da demanda geradas pelaampliação da cobertura.

Apesar de seu crescimento expressivo, a expansão do PSF em municípios demaior porte, com população superior a 100 mil habitantes, vem ocorrendo deforma mais lenta, devido à sedimentação, em suas estruturas de oferta de serviçosde saúde, do modelo tradicional de Atenção Básica, o que dificulta a transição deum modelo para outro. Com isso, no ano 2000, apenas 11 milhões de habitantesdesses aglomerados urbanos, que correspondem a 13% da população total, encon-travam-se atendidos pelo PSF.

No ano 2000, no conjunto desses municípios, 53 deles (24% do total), queabrigavam uma população de 13,7 milhões de pessoas (16,2% do total), apresen-tavam Índice de Cobertura do PSF de 0%, significando que nenhum esforço haviasido desenvolvido, até esse ano, para adotá-lo. Outros 54 municípios (24% do

3355


total), com população de 34,8 milhões, registravam índices de cobertura de até10%, provavelmente em virtude de ainda se encontrarem no início do processo deconversão do modelo, através da realização de experiências piloto em suas sedes,ou de terem restringido sua adoção às áreas de risco. Considerando, neste caso,dados os baixos índices de cobertura, que o processo de conversão ainda não eradominante nesses centros, pode-se concluir que, até esse ano, cerca de 48% dosmunicípios desse estrato e 57% da população continuavam como usuários dosmodelos tradicionais de atenção à saúde. Em 87 desses municípios (39%), compopulação em torno de 30 milhões (35% do total) registravam-se índices decobertura que variavam entre 10% e 50%, indicando, nesse caso, um processo emcurso, embora com graus diferenciados, de conversão dos modelos. Entretanto,chama a atenção, o número ainda reduzido de municípios (8,1% do total desseuniverso) e da população (4,3% do total) que apresentavam, nesse ano, índices decobertura do PSF igual ou superior a 50%, a meta estabelecida pelo Ministério daSaúde para ser atingida no ano 2002.

A distribuição desses índices de cobertura, por unidade da federação e porregiões do País revela que os municípios que registraram Índices de Coberturaigual a 0% situam-se nos estados e regiões mais desenvolvidos do País, Sudeste eSul, enquanto predominam, nas regiões menos desenvolvidas, em especial nosestados do Nordeste, os que apresentaram índices de cobertura superior a 50% noano 2000. Seja por apresentarem estruturas mais consolidadas e sedimentadas

3366


Tabela 1

Brasil: Municípios com mais de 100.000 Habitantes, de Acordo com o Índice de Cobertura do PSF

Índice de

Cobertura PSF Municípios População Equipes PSF

Número (%) Número (%) Número (%) 0% 53 23,8 13.697.069 16,2 0 0,0

0<até 10% 54 24,2 34.847.298 41,2 460 14,6 10%<até 40% 74 33,2 25.671.499 30,3 1.483 47,1 40%<até 50% 13 5,8 4.118.095 4,9 531 16,9

+ de 50% 18 8,1 3.614.850 4,3 672 21,4 S/I 11 4,9 2.646.403 3,1 - -

Total 223 100,0 84.595.214 100,0 3.146 100,0 Fonte: MS

dos modelos tradicionais de atenção à saúde em relação às unidades da federaçãode regiões menos desenvolvidas, ou por considerarem elevados tanto os custos doPSF como os de transição de um modelo para outro, parecem ser maiores as difi-culdades de implantação do programa exatamente nos estados mais desenvolvi-dos. Tais resultados sugerem que os maiores esforços desenvolvidos peloMinistério da Saúde para viabilizar a meta de 50% de cobertura estabelecida paraser atingida no ano 2002 deverão concentrar-se, prioritariamente, nas regiões maisdesenvolvidas do País.

Os números constantes da tabela 3 confirmam, com índices de cobertura cal-culados para esse grupos de municípios, por unidade da federação, o melhordesempenho dos estados e regiões menos desenvolvidos, no processo de ade-são/integração ao PSF.

3377


Tabela 2

Distribuição dos Municípios, de Acordo com Índices de Cobertura (IC), por Unidade da Federação e Regiões

UF/Regiões

0% 0%<até

10% 10%<até

40% 40%<até

50% + de 50%

NORTE 4 8 1 1 NORDESTE 6 21 5 11 CENTRO-OESTE 2 7 1 SUDESTE 36 34 28 6 3 SUL 17 8 10 1 2 BRASIL 53 54 74 13 18 Fonte: MS

3388


No Norte, região que registrou o melhor índice de cobertura do programa,no ano 2000 (25,9%), destacam-se os municípios dos estados do Amazonas eTocantins, com índices superiores a 40%, seguidos dos do Acre, com 37%. NoNordeste, com um índice de 21,3%, em municípios de Sergipe (50,8%), Piauí(40%), Alagoas (29,4%), Pernambuco (28,2%) e Ceará (27,2%). O pior desempe-nho, nessa região, coube aos municípios do Estado da Bahia, com apenas 8,2% decobertura de sua população pelo Programa. Nas regiões Centro-Oeste e Sul, queapresentaram índices em torno da média registrada para o Brasil (13%), difere asituação dos municípios, nesse processo, entre os estados que as integram.

No primeiro caso, embora com níveis mais reduzidos em relação ao Norte eNordeste, os municípios apresentam índices mais homogêneos de cobertura,destacando-se os maiores avanços ocorridos em Goiás e Mato Grosso. Já naRegião Sul, os maiores índices de cobertura alcançados nos municípios do Paranáe de Santa Catarina (entre 20% e 25%) distanciam-se consideravelmente dos 3,6%registrados para o Rio Grande do Sul, o estado que apresenta o menor índice decobertura do Programa no País, por parte de seus municípios. Na Região Sudeste,com índice de cobertura de apenas 7,9% de sua população, tanto os municípiosdos estados de São Paulo (5,7%) e Rio de Janeiro (7,9%) indicam ainda não teremaderido ao programa, assim como permanecem reduzidos os do Espírito Santo10,1%) e de Minas Gerais (16,9%).

3388

UF/Região População

Total População

Coberta Índice de

Cobertura Norte 4.940.302 1.278.708 25,9 Nordeste 17.005.601 3.622.371 21,3 Centro -Oeste 5.631.636 775.936 13,8 Sudeste 46.524.961 3.684.868 7,9 Sul 10.492.894 1.598.697 15,2 Brasil 84.595.394 10.960.580 13,0

Fonte: MS

Tabela 3

Municípios com mais de 100.000 habitantes: População Total,População Coberta pelo PSF e Índice de Cobertura,

por Unidade da Federação e Regiões

33..11..11 OO PPSSFF nnooss MMuunniiccííppiiooss BBrraassiilleeiirrooss ccoomm mmaaiiss ddee 110000..000000:: UUttiilliizzaaççããooppaarraa CCáállccuulloo ddee CCuussttooss

A partir dos dados do SIOPS, dispõe-se de informações necessárias para asestimativas de impactos financeiros do programa nas estruturas de gastos e recei-tas dos municípios, tais como: população, índices de cobertura, número de equi-pes do PSF e transferências recebidas do governo federal, através do PACS e PSF.

Um aprofundamento das informações disponíveis sobre o grau de coberturado PSF permite que sejam feitas as seguintes observações:

Os municípios que ainda não haviam aderido ao programa (índice decobertura igual a 0%) encontravam-se distribuídos entre as regiõesSudeste (Minas Gerais, Rio de Janeiro e São Paulo) e Sul (Paraná, SantaCatarina e Rio Grande do Sul). Entre os municípios das capitais dessesestados, apenas o de Belo Horizonte se situava nessa faixa;Entre os que apresentavam algum grau, embora reduzido, de adesão aoprograma (0<IC£10) se encontravam os municípios-capitais mais populo-sos do País, como São Paulo, Rio de Janeiro, Salvador, e Porto Alegre, bemcomo outros com população menor, como São Luís, Campo Grande, JoãoPessoa e Natal;A concentração de municípios-capitais populosos, nessas duas faixas decobertura (de 0% a 10%) explica, em boa medida, porque praticamente60% da população residente nesse grupo se encontrava, no ano 2000, forado raio de atendimento do programa;Na faixa com índice de cobertura de 10% a 40%, indicadora de que o pro-cesso de conversão do modelo tradicional de atenção à saúde para o PSF seencontra em curso, vários municípios-capitais, predominantemente decentros urbanos menos desenvolvidos, registravam níveis, embora diferen-ciados, de adesão ao programa: Rio Branco, Maceió, Macapá, Fortaleza,Goiânia, Cuiabá, Belém, Campina Grande, Recife, Teresina, Porto Velho,Boa Vista e Aracaju. Entre os centros mais desenvolvidos, que se situavamnessa faixa, apenas os municípios de Brasília (IC=10%) e Curitiba(IC=21%);Com índices de cobertura maior do que 40%, que se pode considerar pró-xima da meta estabelecida pelo MS para esse programa, apareciam osmunicípios de Manaus (45,6%), Vitória (42%) e Florianópolis (41%).Com mais de 50%, apenas o de Palmas (75%), em Tocantins.

3399


Esses números sugerem a existência de maiores resistências ou de maioresdificuldades de implantação do programa de conversão do modelo tradicional deatenção à saúde para o de saúde à família nos centros mais desenvolvidos do País,seja pela existência de estruturas mais sedimentadas centradas na doença, decunho curativo, o que torna aparentemente mais oneroso o processo de transfor-mação, seja pela dificuldade de empreender ações mais amplas e tranqüilizar osgovernos locais quanto aos benefícios do programa, em termos de sua maior efi-cácia, efetividade e, passado o período de transição, de seus menores custos.

O caráter ainda incipiente dessas iniciativas associa o PROESP a uma raraoportunidade de convergência entre os melhores interesses e esforços dos váriosníveis de governo quanto à reestruturação da Atenção Básica. De um lado, os estu-dos preliminares permitiram delimitar com mais clareza a problemática e o escopoda conversão do modelo assistencial. De outro lado, abrem espaço para o apoio deiniciativas municipais de natureza mais integrada, voltadas ao enfrentamento dasquestões de transição já identificadas. Contribuem assim para o aperfeiçoamentodo PSF como estratégia estruturante da atenção básica em grandes cidades e paraa generalização de sua adoção.

33..11..22 EEssttiimmaattiivvaass ddee CCuussttooss ddoo PPSSFF ppaarraa oo GGoovveerrnnoo FFeeddeerraall ee MMuunniiccííppiioossccoomm mmaaiiss ddee 110000 mmiill HHaabbiittaanntteess

Essa seção é dedicada à mensuração dos custos do PSF para o governo fede-ral e para os municípios que contam com mais de 100 mil habitantes em suassedes e que apresentaram níveis diferenciados de cobertura do programa de con-versão. Os custos são estimados para um Índice de Cobertura de 50%, de acordocom a meta estabelecida, pelo Ministério da Saúde (MS), para ser alcançada noano 2002.

Para a elaboração dessa estimativa foram adotados critérios definidos emfunção do grau de cobertura apresentado pelos municípios no ano 2000. Para osque registraram Índice de Cobertura igual a zero (IC=0) naquele ano, foram osseguintes os procedimentos adotados:

1. estimou-se, inicialmente, a população-alvo do programa, correspondente a50% da população total da localidade;

2. para determinar o número de equipes do PSF necessárias para garantiresse nível de cobertura, dividiu-se o resultado encontrado por 3.450, quecorresponde, em média, ao número de pessoas (1.000 famílias), atendidas

4400


por equipe do programa, de acordo com estimativas do Ministério daSaúde (MS);

3. para estimar o custos dos municípios com o programa, nesse nível decobertura, calculou-se, antes, o seu custo para o governo federal. Para isso,o número de equipes estimado para cada município foi multiplicado porR$ 47.160,00, que corresponde ao valor anual por equipe transferido peloMS para os municípios que se enquadram nessa faixa de cobertura;

4. estimados os custos do programa para o governo federal e considerandoque estes, também de acordo com estimativas realizadas pelo MS, repre-sentam cerca de 40% dos custos totais, foram projetados os seus custospara os municípios, nesse nível de cobertura, correspondentes a 60% dototal.

Para os municípios que apresentavam IC>0, alguns procedimentos comple-mentares tiveram de ser adotados para essa estimativa, uma vez que, embora comgraus diferenciados de cobertura, registram dispêndios com o programa, no ano2000, que devem ser considerados nesse cálculo. Em virtude disso, tornou-senecessário estimar, a partir do custo total, a meta de cobertura de 50% no PSF.Assim, as questões mais relevantes sobre o financiamento do empréstimo externonão dizem respeito à sua sustentabilidade financeira, já que a contrapartida nacio-nal é federal, e as fontes federais sofrerão um deslocamento favorável de naturezaestrutural, coincidindo com a vigência do empréstimo externo, os custos adicio-nais representariam o programa de conversão tanto para o governo federal comopara cada um dos municípios integrantes desse universo. Para isso, foram osseguintes os procedimentos complementares adotados:

1. com base nos valores transferidos para os municípios pelo governo federal,no ano 2000, para os financiamento dos programas PSF e PACS, esti-mou-se o custo que esses representaram para cada localidade, adotando-sea hipótese de trabalho, anteriormente mencionada, de sua distribuiçãoproporcional, de 40% e 60%, entre essas unidades governamentais;

2. o custo adicional para o governo federal em cada município e para cada umdesses foi encontrado deduzindo-se, do custo total estimado para o PSF,com IC=50%, os custos representados pelo programa, no ano 2000, paraessas unidades.

As estimativas realizadas mostram, em não expressivos casos, custos adicio-nais negativos do programa para alguns municípios. Isso se deve ao fato de se tertrabalhado com médias nacionais para o cálculo desses custos (de número de

4411


famílias atendidas por equipe e distribuição de seus custos entre o governo federale municípios) e de não se ter considerado a especificidade de cada município(áreas de risco, baixa capacidade financeira/ arrecadatória dessas unidades etc.),que podem flexibilizar a ação do governo federal em relação ao volume de recur-sos transferidos para esses programas, que afetam, também, as estimativas de seuscustos. Dessa forma, os valores negativos devem ser vistos como resultantes dosprocedimentos adotados para estimar os custos globais do programa, e não comoindicadores de ajustes, necessariamente, no sentido de redução desses recursos.

Na tabela 4, encontra-se uma síntese do custos adicionais estimados para oPSF, considerando a meta de cobertura do Programa de 50%, tanto para o gover-no federal como para o conjunto dos municípios, de acordo com o grau de cober-tura que registraram no ano 2000. A sua distribuição, entre esses níveis de gover-no, resulta dos parâmetros adotados que consideram que os custos do primeirorepresentam 40% dos custos totais do programa, cabendo 60% aos municípios.Assim, o total dos custos adicionais estimados de R$ 1.048 milhões para atingir ameta seriam distribuídos entre o governo federal (R$ 419,2 milhões) e o conjuntodos municípios do universo analisado (R$ 628,8 milhões). Ressalte-se, entretan-to, que se tratam de custos globais, não se considerando, aqui, nem os ganhos queseriam obtidos com a implantação do PSF, em termos de aumento da eficiência dogasto com a saúde, nem dos recursos que seriam disponibilizados, com essa con-versão, com a redução do papel do programa tradicional de atenção à saúde.

Do ponto de vista dos municípios, embora esses números mostrem o “custo adi-cional potencial do programa”, isso não significa que terão de aportar recursos pró-prios nessa dimensão para garantir seu financiamento. Isso porque, não somente osrecursos próprios atualmente destinados para a cobertura dos programas tradicionaisde atenção à saúde poderão ser transferidos para o PSF, à medida que se avançarnesse processo de conversão, como também porque outras transferências recebidasdo governo federal, atualmente destinadas para o financiamento daquele modelo,como as do PAB fixo, poderão, igualmente, para ele ser disponibilizadas. Por essarazão, e para uma maior aproximação do que representariam os custos do PSF paraos municípios em estudo, que deveriam ser financiados com recursos próprios,procura-se, na próxima seção, a partir das estimativas feitas sobre o “custo potencial”do programa para as localidades, analisar as possibilidades de financiamento de suaresponsabilidade com recursos de transferências recebidas do Ministério da Saúde,através do PAB fixo, e avaliar as necessidades de aportarem recursos próprios parasua cobertura, bem como os impactos que esses podem provocar sobre suas finanças.

4422


33..22 OO CCuussttoo ddoo PPSSFF PPaarraa ooss MMuunniiccííppiiooss ee ssuuaa PPaarrttiicciippaaççããoo nnaa RReecceeiittaaVViinnccuulláávveell aaooss GGaassttooss ddee SSaaúúddee

O custo do PSF para os municípios com mais de 100 mil habitantes, consi-derando um Índice de Cobertura igual a 50%, e as necessidades de financiamentocom recursos próprios do programa por essas unidades, bem como o que repre-senta esse esforço adicional de gasto no total de sua receita vinculável aos gastoscom a saúde, foram estimados, tendo sido os municípios distribuídos de acordocom o grau de cobertura que registraram no ano 2000. Os resultados ali contidosforam obtidos adotando-se os seguintes procedimentos:

considerou-se, inicialmente, o custo global do PSF, com IC=50%, supon-do, portanto, em todos os casos, 0% de cobertura no ano 2000;para determinar o número de equipes do PSF necessárias para garantiresse nível de cobertura, dividiu-se o resultado encontrado por 3.450, quecorresponde, em média, ao número de pessoas (1.000 famílias), atendidaspor equipe do programa, de acordo com estimativas do Ministério daSaúde (MS);para estimar os custos dos municípios com o programa, nesse nível decobertura, calculou-se, antes, o seu custo para o governo federal. Para isso,o número de equipes estimado para cada município foi multiplicado porR$ 47.160,00, que corresponde ao valor anual por equipe transferido peloMS para os municípios que se enquadram nessa faixa de cobertura;

4433


Tabela 4

Custos Estimados para o PSF, com IC=50%, de acordo com o Grau de Cobertura em 2000 ( Em R$ Mil Correntes de 2000)

Governo Federal

Municípios Total

0% 94.697,3 142.046,0 236.743,3 0%<até 10% 212.365,2 318.545,7 530.912,9

10%<até 40% 107.031,3 160.546,6 267.577,9 40%<até 50% 5.110,8 7.661,1 12.771,9

Total 419.204,6 628.801,4 1.048.006,0

IC-PSF em 2000

estimados os custos do programa para o governo federal e considerandoque estes, também de acordo com estimativas realizadas pelo MS, repre-sentam cerca de 40% dos custos totais, foram projetados os seus custospara os municípios, nesse nível de cobertura, correspondentes a 60% dototal.para os municípios que apresentavam IC>0, alguns procedimentos com-plementares tiveram de ser adotados para essa estimativa, uma vez que,embora com graus diferenciados de cobertura, registram dispêndios com oprograma, no ano 2000, que devem ser considerados nesse cálculo. Em vir-tude disso, tornou-se necessário estimar, a partir do custo total previstopara o PSF para alcançar a meta de 50%, os custos adicionais que repre-sentariam o programa de conversão tanto para o governo federal comopara cada um dos municípios integrantes desse universo. Para isso, foramos seguintes os procedimentos complementares adotados:com base nos valores transferidos para os municípios pelo governo federal,no ano 2000, para os financiamento dos programas PSF e PACs, estimou-se o custo que esses representaram para cada localidade, adotando-se ahipótese de trabalho, anteriormente mencionada, de sua distribuição pro-porcional, de 40% e 60%, entre essas unidades governamentais;o custo adicional para o governo federal em cada município e para cada umdesses foi encontrado, deduzindo-se, do custo total estimado para o PSF,com IC=50%, os custos representados pelo programa, no ano 2000, paraessas unidades.adotando-se a hipótese de que parte desses custos podem ser cobertos, namesma proporção, com recursos de transferências recebidas do governofederal para o financiamento de serviços de atenção à saúde, na forma doPAB fixo, já que se tratam de modelos alternativos/substitutivos, estimou-se, com base nos valores do PAB fixo para 2000, de cada município, omontante de recursos dessas transferências que podem ser destinados parao financiamento do PSF e atingida a meta de 50% de cobertura;o financiamento do PSF com recursos próprios do município foi obtido,deduzindo-se, do seu custo estimado para essas unidades, os valores cor-respondentes a 50% do PAB fixo por eles recebidos do governo federal, naforma de transferências para o financiamento da atenção à saúde;o resultado encontrado, definido como financiamento próprio, foi relacio-nado com a receita vinculável do município com os gastos em saúde, de

4444


acordo com as normas estabelecidas com a Emenda Constitucional n.º29/2000, para determinar, em termos percentuais, o seu peso nesse con-junto de receitas e avaliar seus reflexos sobre os Índices da EC n.º 29 poreles registrados no ano 2000, que se encontram também relacionados nastabelas mencionadas.

O detalhamento dos cálculos, para distintas situações de cobertura, encon-tra-se no corpo do trabalho (Oliveira, 2002).

A tabela 5 apresenta uma síntese dos custos estimados do programa para osmunicípios, com IC=50%, que teriam de ser cobertos com recursos próprios, con-siderando-se a hipótese de que cerca de 50% dos recursos do PAB fixo poderãoser destinados para o seu financiamento. Estimados dessa forma, esses custosmontam a R$ 453,3 milhões. São custos que se encontram, entretanto, superesti-mados, por algumas importantes razões.

No caso dos municípios que registraram IC=0 no ano 2000 e que, portanto,ainda não destinavam recursos próprios para o financiamento desse programa, adeterminação correta desses custos exigiria a realização de uma estimativa dosrecursos que poderiam ser transferidos do modelo tradicional de atenção à saúde,atualmente nele alocados, para o PSF, com o seu ingresso no programa de conver-são. No caso dos municípios com IC>0, além dos recursos próprios já destinadospara o financiamento do PSF, deveriam também ser deduzidos, para se chegar àdeterminação desses custos adicionais financiados com receita própria, também

4455


Tabela 5

Financiamento Estimado do PSF, com IC=50%, com Recursos Próprios dos Municípios

Índice de Cobertura em 2000

Fin. Recursos Próprios IC=50%

0% 76.486,9 0%<até 10% 219.401,7

10%<até 40% 135.095,6 40%<até 50% 22.317,8

Total 453.306,0

(em R$ 1.000,00 correntes de 2000)

parcela dos recursos que atualmente se encontra alocada no modelo tradicional, deacordo com o avanço do grau de cobertura do PSF. Não são informações que seencontram nos registros das contas municipais, não podendo por essa razão seremdeterminadas, a menos que algumas hipóteses heróicas sejam feitas para estimaro que representam, visando determinar o esforço adicional de receita própria queos municípios terão de realizar para o financiamento do programa. Por isso, oscustos apresentados devem ser vistos como uma primeira aproximação, dosimpactos globais, ainda superestimados, da adoção do programa do PSF sobre asfinanças desses municípios. De qualquer forma, os números encontrados mere-cem alguns comentários.

De uma maneira geral, constata-se que o custo bruto do PSF (isto é, descon-siderando parte de seu financiamento com recursos do PAB fixo) para os municí-pios, com IC=50%, representa, em média, cerca de 0,9 a 1,0 dos recursos totais doPAB fixo que lhes são transferidos pelo governo federal, embora confirmem-seexceções para algumas dessas unidades, por se tratarem ou de casos especiais, querecebem maiores transferências ou de problemas de contabilização. Isso significa,de acordo com os cálculos apresentados, que os recursos totais do PAB fixo poreles recebidos podem financiar quase integralmente os custos que lhe caberiam nofinanciamento do PSF, com a meta de cobertura de 50%. Considerando apenas oPAB de cobertura (50%), esses recursos financiariam algo em torno de 50% doscustos de sua competência do PSF, nesse nível de cobertura, restando, portanto,outros 50% para serem financiados com recursos próprios, desconsiderando-se asdeduções que devem ser feitas para se determinar o esforço líquido que teriam dedesenvolver para essa finalidade.

O SIOPS apresenta definições relativas à participação dos recursos própriosmunicipais, menos impostos e transferências constitucionais e legais na despesatotal em saúde. Tais recursos próprios municipais constituem a “base vinculável”conforme definição contida na EC n.º 29, O cálculo do percentual de recursospróprios municipais provenientes de impostos e transferências aplicados em saúdefoi feito deduzindo-se as transferências ao SUS (item 3) da despesa total emsaúde e dividindo este resultado pela base vinculável.

É possível também calcular a despesa total com saúde, por habitante, soman-do-se as despesas da administração direta com as despesas da administração indi-reta. Do total, é deduzido o valor informado em transferência à instituição muni-cipal, para evitar dupla contagem deste valor, uma vez que a despesa será executa-da pela entidade que recebeu os recursos.

4466


Os recursos próprios municipais ou base vinculável representam o somató-rio das receitas tributárias municipais+cota parte do FPM (já restituída) = cotaparte do ICMS ( já restituído) + cota parte do IPI exportação+cotaparte doIPVA, além da dívida ativa tributária.

Como proporção da Receita Vinculável (RV) com gastos em saúde, o finan-ciamento próprio estimado, em termos brutos, para o PSF, com IC=50%, repre-senta, em média, cerca de 1% a 2% de seu total, situando-se abaixo ou acima dessafaixa, em função do município contar, respectivamente, com bases mais fortes oumais fracas de arrecadação. Em relação ao percentual de gasto com saúde comoproporção da RV para os municípios, estabelecido pela EC n.º 29 em de 15%, ocusto do PSF, nesse nível de cobertura, oscilaria, em média, em torno de 7% a 13%do total de gastos municipais com recursos próprios.

33..33 AAnnáálliissee ddaa PPrroodduuççããoo ee CCoobbeerrttuurraa ddooss SSeerrvviiççooss ddee SSaaúúddee ddee CCiiddaaddeessSSeelleecciioonnaaddaass

Como foi dito anteriormente, as estimativas de custo e gasto macroeconômi-co acima apresentadas referem-se tão-somente às diferenças dos níveis iniciais decobertura relativamente às metas estabelecidas. Não levam em conta, numa pri-meira abordagem, as diferenças de situações municipais freqüentemente obser-vadas.

Para precisar esses números iniciais, a pesquisa realizou uma avaliação dosserviços produzidos, remunerados pelo Sistema Único de Saúde (SUS), em cida-des brasileiras de interesse para os estudos sobre A Reestruturação dos ModelosAssistenciais em Grandes Cidades: Padrões de Custo e Formas deFinanciamento, visando a contribuir, ainda que indiretamente, para o equaciona-mento da estimativa dos custos de conversão dos atuais sistemas locais à imple-mentação de modelos nucleados pelo PSF.

A produção dos serviços de saúde aqui analisada (Bahia e Viacava, 2002)refere-se, portanto, àqueles que integram a rede SUS, ou seja os denominados ser-viços da órbita pública, responsáveis pelo atendimento integral de pelo menos75% da população brasileira e pela assistência parcial dos clientes de planos eseguros privados de saúde, especialmente em virtude das lacunas de cobertura dasempresas de assistência médica suplementar.

Os pressupostos que direcionam a elaboração da análise sobre a produção e acobertura dos serviços remunerados pelo SUS são: I) as disparidades e a especifi-

4477


cidade associadas à quantidade e especialidades de recursos humanos e tecnológi-cos disponíveis nas cidades brasileiras, considerando-se diferenças inter e intra-regionais; II) a existência de um racionamento da oferta de serviços consideradosde média complexidade (atendimento ambulatorial e realização de exames labora-toriais e de imagem); III) a importância dos serviços públicos de saúde das cida-des de médio e grande porte para o atendimento das populações de outros muni-cípios; (IV) a necessidade de reestruturar os serviços existentes em função daimplantação do PSF, V) a possibilidade de estimar os gastos recorrentes comassistência ambulatorial e internação considerando-se padrões de cobertura maisequânimes e compatíveis com a estruturação das redes de referência para o OS.

Foram também cotejadas as informações sobre a produção e cobertura dosserviços do SUS com as análises elaboradas no estudo a respeito da estrutura daoferta de serviços nas mesmas cidades. Tal conjunto de informações permite umaaproximação da realidade sobre a oferta, produção, cobertura dos serviços desaúde da rede SUS e dos gastos federais, com a remuneração de atividades ambu-latoriais e de internação, nas cidades selecionadas. Os resultados são incompletos,uma vez que as informações sobre a performance dos sistemas locais de saúde éextraída de bases de dados nacionais e pretéritas, que podem não refletir as reais eatuais condições de funcionamento dos serviços. Além disso, estão ausentes dasavaliações que se seguem, as informações sobre os gastos com a produção de ser-viços ambulatoriais e de internação realizados pelos estados da federação emunicípios. Portanto, deve-se enfatizar a limitação da análise das bases de dadosutilizadas neste trabalho para uma aproximação integral da performance dos sis-temas locais.

Assim, os objetivos deste trabalho são tão-somente a elaboração de estimati-vas de gastos federais recorrentes, considerando-se a projeção da atual produçãode atividades assistenciais registradas e remuneradas pelo Ministério da Saúdepara patamares padronizados e compatíveis com a implementação do PSF. As res-trições envolvidas com tais projeções são inúmeras. Estaríamos, de certo modo,reproduzindo e amplificando os modelos assistenciais que se pretende transfor-mar, já que o exercício proposto estima coberturas e gastos a partir de atividades econteúdos assistenciais realizadas sob a ótica do atendimento à demanda expon-tânea e de cunho fortemente curativo. O enfoque da atenção às necessidades desaúde e atendimento à demanda programada implica a adoção de um repertóriode práticas bastante diferenciado do atual.

4488


Contudo, a estrutura e as diferenças da oferta, produção e cobertura entre osatuais sistemas locais são um fator relevante não apenas para o cálculo dos custosde implementação e manutenção do PSF, como também para a definição da reor-ganização da rede de prestação de cuidados e serviços de saúde. Desse modo,pode-se avançar dos cálculos baseados nos gastos com as equipes e coberturaspopulacionais pré-definidas, válidos para as cidades de menor porte, para a simu-lação de situações de maior, ou menor necessidade de investimentos e gastos commanutenção e custeio decorrentes de mudanças dos modelos assistenciais nasgrandes cidades.

33..33..11 PPrroodduuççããoo ee CCoobbeerrttuurraa ddee SSeerrvviiççooss AAmmbbuullaattoorriiaaiiss ddee CCiiddaaddeessSSeelleecciioonnaaddaass

Foram analisados os serviços em quatro cidades, ordenadas segundo a mag-nitude de sua população, a situação da produção de procedimentos ambulatoriaisselecionados segundo a natureza estatal ou privada dos estabelecimentos, bemcomo um cálculo da cobertura que pressupõe a responsabilidade do SUS peloatendimento da totalidade da população. Notam-se diferenças gritantes entre ospadrões dos serviços produzidos e coberturas quanto às dimensões de abrangên-cia dos serviços prestados, padrões de cobertura, composição dos prestadores deserviços estatais e privados para a produção de determinados procedimentos equantidade de exames por consultas (gráfico 1).

Três das quatro cidades apresentam produção de todos os procedimentosambulatoriais registrados pelo DATASUS. A exceção é o município de SãoGonçalo (RJ) que, durante o ano de 1999, não realizou atendimentos referentes aquimio e radioterapia, nem exames hemodinâmicos e tampouco utilizou órteses epróteses em pacientes atendidos na rede SUS da cidade.

Porém a variação das coberturas para os procedimentos como consultasmédicas e odonto- lógicas parece não estar relacionada com as lacunas na ofer-ta/produção de determinados ser-viços. São Gonçalo (RJ) apresenta uma cober-tura de 2,9 consultas médicas por habitante/ano e Caxias do Sul (RS) 0,8. JáTeresina (PI) apresenta uma cobertura de consultas odontológicas por habitantemais de três vezes superior a de Belo Horizonte (MG) e Caxias do Sul (RS).Nesta última cidade, a cobertura para exames de patologia clínica é muito maiselevada do que a de Caxias do Sul (RS) e São Gonçalo (RJ), embora menor doque a de Belo Horizonte (MG). As duas cidades que se opõem mais claramente,

4499


no que diz respeito às coberturas combinadas de consultas médicas, consultasodontológicas e exames de patologia clínica são: Caxias do Sul (RS) que apresen-ta os menores índices e Teresina (PI) os maiores.

A distribuição da produção de serviços da rede SUS entre os prestadoresestatais e privados é extremamente variada. Alguns procedimentos como o aten-dimento médico, exames de radiodiagnóstico e ultra-sonografia são produzidospredominantemente pelos prestadores estatais nas quatro cidades. Já a situação doatendimento odontológico, inteiramente realizado por prestadores de serviçosestatais, em Belo Horizonte (MG), difere daquela encontrada em Caxias do Sul(RS), onde 66% dos procedimentos de odontologia da rede SUS são produzidosem serviços privados. O mesmo ocorre com os exames de patologia clínica, reali-zados majoritariamente em serviços estatais em Belo Horizonte (MG), e cuja pro-dução em São Gonçalo (RJ) está praticamente ao encargo de prestadores privados(90%). Alguns procedimentos considerados de alto custo tais como os exameshemodinâmicos, a radio e a quimioterapia são realizados quase que inteiramentepor prestadores privados nas três cidades. Contudo, essa regra não se aplica à uti-lização de órteses e próteses que é registrada pelos serviços estatais.

As relações entre a produção de atendimentos médicos e a realização de exa-mes diagnósticos apresenta variações extremas: em Belo Horizonte (MG) cada con-sulta gera em média 1,4 exames enquanto que em São Gonçalo (RJ) essa relação éde apenas 0,4 exames por consultas. Tal disparidade sugere a vigência de padrões dequalidade assistencial bastante heterogêneos, mesmo entre cidades de maior porte.

5500


0,0

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

1,2

1,4

1,6

Belo

Horizonte São

GonçaloTeresina Caxias do

Sul

Radiodiagnóstico

Ultrassonografia

Outros ExamesImaginologia

Patologia Clínica

Exames Hemodinâmicos

Outros ExamesEspecializados

Total Exames por Consultas

Gráfico 1Relação entre Exames de Apoio, Diagnóstico e Atendimentos Médicos Produzidos

na Rede SUS em Cidades Selecionadas, 1999

33..33..22 PPrroodduuççããoo ee CCoobbeerrttuurraa ddee SSeerrvviiççooss HHoossppiittaallaarreess ddee CCiiddaaddeessSSeelleecciioonnaaddaass

Os dados obtidos no estudo evidenciam que as coberturas e o perfis da pro-dução de internações por especialidades variam entre as quatro cidades analisadas.Teresina (RS) é a cidade com maior cobertura para internações (12,5 internaçõespara cada 100 h/), seguida por Belo Horizonte (MG), em oposição a SãoGonçalo (RJ) e Caxias do Sul (RS) (5,6 e 4,9 internações por 100 h/). Tais varia-ções se justificam em função da “migração”, da função de pólo de referência assis-tencial desempenhada manifestamente por Belo Horizonte (MG), que sinaliza anecessidade de contabilizar de modo mais realista os recursos assistenciais dessesmunicípios que de fato estarão disponíveis para as populações adscritas ao PSF.

Aproximadamente 40% das internações produzidas em Belo Horizonte,remuneradas pelo SUS, destinam-se ao atendimento de pacientes de outrosmunicípios. Essa migração ainda é mais marcante para os procedimentos cirúrgi-cos e internações de pacientes crônicos. Em Teresina (PI) e Caxias do Sul (RS) aproporção de internações de moradores de outros municípios, embora menor, ésignificativa. Esse fenômeno praticamente não é observado em São Gonçalo (RJ).

Mesmo que “descontada” a migração, as taxas de internação em BeloHorizonte e especial-mente em Teresina (PI) seriam muito mais elevadas que asdas duas outras cidades. E muito maiores ainda se fossem computadas as interna-ções remuneradas pelas operadoras de planos e seguros privados de saúde, cujascoberturas estão concentradas em grandes capitais, como Belo Horizonte.

Associa-se ao acolhimento de pacientes de fora uma “vocação” das redes hospitalarespara a produção mais ou menos intensa de internações clínicas ou cirúrgicas. Em BeloHorizonte (MG) e em Teresina (PI) as internações cirúrgicas ultrapassam as clínicas einfluenciam a obtenção de tempos de permanência mais reduzidos do que os observados nasduas outras cidades,nas quais o peso dos procedimentos hospitalares destinados a pacientescrônicos se expressa mais intensamente.

5511


33..33..33 GGaassttooss FFeeddeerraaiiss ccoomm aa RReemmuunneerraaççããoo ddee SSeerrvviiççooss AAmmbbuullaattoorriiaaiiss eemmCCiiddaaddeess SSeelleecciioonnaaddaass

As diferenças entre os padrões de cobertura e organização da rede de servi-ços se expressam nas diferenças de magnitude dos gastos federais com procedi-mentos ambulatoriais nas cidades analisadas. Os gastos federais com procedimen-tos ambulatoriais em Belo Horizonte (MG) são significativamente maiores doque os de Teresina (PI), que por sua vez representam o dobro daqueles praticadosem São Gonçalo (RJ) e Caxias do Sul (RS).

Essas disparidades na magnitude dos gastos não se expressam tão intensa-mente quando se examina a proporção de despesas segundo grupos de procedi-mentos. Nota-se uma certa regularidade na distribuição proporcional dos gastospara determinados procedimentos como os exames, que representam aproximada-mente 20%, e as terapias renais substitutivas e a radio e quimioterapia, entre 10%e 15% do total das despesas com a produção de serviços ambulatoriais nas quatrocidades.

É igualmente pequena a variação entre proporção das despesas que remune-ram os prestadores segundo a natureza jurídico institucional que vai de 45% paraos serviços estatais em Caxias do Sul (RS), passando para 55% em Teresina (PI)e São Gonçalo (RS), e atingindo 65% em Belo Horizonte.

33..33..44 GGaassttooss FFeeddeerraaiiss ccoomm aa RReemmuunneerraaççããoo ddee SSeerrvviiççooss HHoossppiittaallaarreess eemmCCiiddaaddeess SSeelleecciioonnaaddaass

Os gastos totais com serviços hospitalares são um pouco menores do que osrelativos à produção de serviços ambulatoriais em Belo Horizonte (MG) e SãoGonçalo (RJ) e ligeiramente maiores em Teresina (PI) e Caxias do Sul (RS).Porém, os gastos per capita com a remuneração de serviços hospitalares sãoexpressivamente maiores em Belo Horizonte (MG) e em Teresina (PI) que nasduas outras cidades. As diferenças que as despesas com internações por especiali-dades atingem são bastante notáveis os gastos médios com cirurgias em BeloHorizonte (MG) são quase duas vezes maiores que a remuneração de procedi-mentos da mesma especialidade em São Gonçalo (RJ). As variações nos valoresmédios de remuneração das internações em clínica médica devem ser igualmentesublinhadas por sugerirem a agregação de procedimentos às internações em cida-des como Belo Horizonte (MG) e Caxias do Sul (RS) que podem não estar dis-

5522


5533


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bilit

ação

2.

716.

087

959

409.

994

696

Tot

al

152.

834.

369

632

20.1

77.7

37

397

41.1

31.1

69

460

13.1

83.7

52

749

Font

e: E

labo

raçã

o P

rópr

ia

poníveis ou considerados desnecessários pelos médicos responsáveis., configuran-do de toda forma padrões assistenciais muito diferenciados (tabela 6).

33..33..55 GGaassttooss FFeeddeerraaiiss ccoomm aa RReemmuunneerraaççããoo ddee PPrroocceeddiimmeennttoossAAmmbbuullaattoorriiaaiiss ee HHoossppiittaallaarreess ee ooss CCuussttooss ddee CCoonnvveerrssããoo ddooss AAttuuaaiissMMooddeellooss AAssssiisstteenncciiaaiiss aaoo PPSSFF

A soma dos gastos com procedimentos ambulatoriais e hospitalares expostaabaixo sugere, destarte os esforços para atingir patamares mais redistributivos, avigência de fortes concentrações de oferta e produção de atividades assistenciaisem determinadas cidades brasileiras. Na prática foram repassados entre R$ 4,00,R$ 5,00, R$ 9,00 e R$ 12,00 per capita por mês para financiar o atendimentomédico hospitalar das cidades de São Gonçalo (RJ), Caxias do Sul (RS), Teresina(PI) e Belo Horizonte (MG) respectivamente. Ou seja um volume de recursos atétrês vezes menor para municípios semelhantes quanto ao porte e grupos popula-cionais expostos aos riscos de adoecer e morrer.

Essas gritantes disparidades devem ser objeto das políticas de conversão dosatuais modelos assistenciais ao PSF. Como diminuí-las considerando os investi-mentos e os recursos para custeio do PSF?

33..33..66 AAss EEssttiimmaattiivvaass ddee GGaassttooss RReeccoorrrreenntteess ccoommoo PPaarrââmmeettrrooss ddeeEElleeggiibbiilliiddaaddee

Os atuais e heterogêneos padrões de cobertura e de organização/composiçãodas redes de serviços devam ser considerados entre as estratégias para a conversãodos modelos assistenciais das grandes cidades. Como procurou-se demonstraranteriormente, é preciso que os novos investimentos, ainda que voltados para asregiões de maiores riscos sociais e epidemiológicos procurem uma convergênciaentre os gastos, ainda que insuficientes, muito mais expressivos que incide sobrealgumas cidades.

Uma primeira conclusão que emerge da análise dos dados sobre a produção eoferta de serviços relaciona-se com a necessidade de priorizar investimentos emcidades como São Gonçalo (RJ), isto é, as “os dormitórios” e os municípios que nãose constituem para o atendimento de especialidades clínicas e cirúrgicas de outrascidades como é o caso de Caxias do Sul. Portanto, os critérios para de elegibilida-de dos municípios a serem contemplados devem contemplar os atuais gastos em

5544


saúde e a necessidade de seu incremento diferenciado. Fica claro, inclusive, que aimplementação do PSF nessas cidades, combinada com a reestruturação da redeassistencial hospitalar, pode contribuir para uma diminuição do fluxo migratórioda demanda por assistência desses municípios para outros cidades ainda maiores.

Em segundo lugar, deve-se ressaltar que a eleição de cidades com menoroferta de serviços e gastos não pode assentar-se somente na expectativa de imple-mentação de programas de atenção básica e sim na conformação de uma redeassistencial voltada à resolução dos complexos problemas de saúde das grandescidades brasileiras. Daí decorre uma necessidade de ampliação da oferta e muitoprovavelmente de criação de serviços para apoio de diagnóstico e terapia. O con-traste entre a relação e exames de patologia clínica e consultas que em Caxias doSul (RS) é de apenas 0,8 exames por consulta e em Belo Horizonte (MG) 2 exa-mes por consulta, evidencia a necessidade de aprofundar o conhecimento sobre ascontingências locais que influenciam para a formulação e implementação de políti-cas de saúde redistributivas e voltadas às necessidades e demandas de saúde e nãosomente as pressões exercidas pela oferta. Sugere-se, portanto, que o cálculo derecursos para os gastos recorrentes das cidades eleitas contemple uma programa-ção padronizada e detalhada de atividades incluindo: consultas especializadas,exames por consulta e internações, bem como sua valorização financeira.

Portanto a ampliação progressiva dos gastos recorrentes deverá ser especifi-camente consi-derada na análise das contrapartidas previstas nos planos munici-pais de saúde.

33..44 OOss iinncceennttiivvooss ddoo PPSSFF nnaa PPeerrssppeeccttiivvaa ddaass GGrraannddeess CCiiddaaddeess

Nesta etapa do trabalho (Mattos, 2002) discute-se a questão dos incentivosfinanceiros ao PSF, na perspectiva de sua transformação no sentido de adaptá-losà necessidade de expansão do PSF nas grandes cidades. Indicamos um elenco depossibilidades de introdução de novas regras, que elevem o patamar de pagamen-to do governo federal por equipe do PSF a partir de um certo número de equipesimplantadas, ou, alternativamente, de um número absoluto de pessoas cobertas,preservando os critérios atuais para todos os municípios que não tenham alcança-do esse patamar. A variedade de alternativas, quanto ao patamar e quanto aosvalores de pagamento por equipe, permitem ao governo federal estabelecer taisdefinições de acordo com sua expectativa de crescimento do PSF nas grandescidades, e de acordo com sua expectativa de crescimento dos recursos disponíveis

5555


para o incentivo. A não utilização dessas opções revela, no momento, a dificulda-de do Ministério da Saúde em priorizar a transformação da atenção primária nasgrandes cidades brasileiras.

Procurou-se analisar os incentivos existentes em sua capacidade (ou suficiên-cia) para promover a saúde da família nas grandes cidades, examinando tambémformatos alternativos de financiamento do PSF pelo governo federal e seu poderde estímulo ao desenvolvimento do PSF nas grandes cidades.

Parece oportuno examinar algumas questões que têm atravessado o debatesobre o PSF, e que incidem sobre os pressupostos básicos do modelo de incentivofinanceiro instituído pelo governo federal. Num segundo momento, procuraremosanalisar os dispositivos de cálculo do incentivo ao PSF na sua forma atual, implan-tada em 1999. Após analisar o impacto do critério atual sobre as grandes cidades,indicando sua insuficiência, exploraremos duas linhas distintas de dispositivosvoltados especificamente para as grandes cidades: a aplicação dos mesmos crité-rios de faixas de coberturas em distritos ou subdivisões das grandes cidades e afixação de um valor do incentivo por equipe, para municípios que superem umcerto número de equipes de saúde da família.

Vimos que o incentivo do governo federal ao PSF foi concebido como formade promover a expansão do PSF não apenas aos grupos excluidos, mas ao univer-so da população. Desde o primeiro momento pensou-se em privilegiar os gestoresque se esforçavam por ampliar a cobertura do PSF. Assim, a idéia era de um incen-tivo financeiro que variasse em função da cobertura do programa: quanto maior acobertura, maior o incentivo.

Entretanto, várias propostas de formas de cálculo desse incentivo foram for-muladas. Analisaremos aqui três delas: a proposta contida no próprio texto daNOB-SUS/96, e que não foi implementada na forma proposta, a proposta conti-da na Portaria 157, de 19 de fevereiro de 1998 (que chamaremos simplesmente dePortaria 157), e a Portaria 1.329, de 12 de dezembro de 1999, ainda em vigor.

Como hipótese de trabalho, consideramos que uma proposta de incentivo éavaliada por um gestor em função de duas dimensões distintas e complementares.A primeira dimensão diz respeito ao montante de recursos adicionais que o gestorpassará a receber do governo federal por ampliar a cobertura do PSF. A segundadimensão diz respeito à contribuição dos recursos adicionais do incentivo no cus-teio do Programa no município. Ou seja, consideramos que um gestor municipaldiante da tarefa de desenhar o projeto do PSF de seu município, sobretudo paradefinir a cobertura possível, leva em conta tanto o adicional de recursos anuais

5566


transferidos pelo governo federal que obterá em conseqüência da implantação detantas equipes do PSF, bem como o grau de participação desses recursos no cus-teio do programa.

Um bom parâmetro para apreciar a primeira dessas dimensões em municí-pios de populações diferentes é o valor do incentivo por habitante. Embora as dife-rentes regras de cálculo do incentivo propostas nem sempre se expressem em ter-mos de valor por habitante, buscaremos transformá-las em termos desse parâme-tro a fim de melhor as comparar. Um parâmetro que poderia ser útil para analisar-mos a segunda dimensão é o valor do incentivo por habitante coberto pelo pro-grama. Como pretendemos examinar as questões relativas ao impacto diferencia-do do incentivo nas cidades mais populosas, tentaremos analisar essas duasdimensões utilizando, na medida do possível, esses parâmetros.

33..44..11 VVaarriiaaççõõeess ddoo iinncceennttiivvoo ddoo PPSSFF ppoorr hhaabbiittaannttee eemm ffuunnççããoo ddaa ccoobbeerrttuurraa

Para apreciar o critério da Portaria n.º 1.329 frente à primeira dimensão,buscamos construir a sua respectiva curva do valor do incentivo por habitante emfunção da cobertura do PSF. A curva foi traçada para fins analíticos, tomandocomo período base um ano. Isso implica que ela se aplicará nas situações concre-tas em que houver estabilidade do nível de cobertura de um município ao longo deum ano.

O tipo de curvas que utilizamos nessa seção permite que, conhecendo-se acobertura do PSF num município, possamos conhecer qual o valor per capita doincentivo do PSF naquele município. Analogamente, a curva permite que identi-fiquemos qual a cobertura do PSF necessária para se obter um acréscimo anual dex reais por habitante nas transferências do governo federal.

Segundo o critério da Portaria n.º 1.329, o incentivo do PSF consiste emtransferir um valor fixo para cada equipe de PSF existente num município. Foramestabelecidas diferentes faixas de remuneração por equipes em função da cobertu-ra do PSF.

Se o incentivo fosse definido como o repasse de um certo valor fixo, únicopara todos os municípios, o valor desse incentivo expresso em reais por habitantecresceria proporcionalmente à elevação da cobertura. Tal contudo, não sucede,pois a Portaria estabelece valores “V” distintos para cada uma das faixas de cober-tura apresentadas na tabela 7.

5577


5588


Tabela 7

Faixas de Remuneração por Equipe por Ano Segundo a Portaria n.º 1.329

Faixas de cobertura (C) (em decimais)

Valor do incentivo por equipe por ano (V)

0,00 e 0,049 R $ 28.008,00 0,05 e 0,099 R $ 30.684,00 0,1 e 0,199 R $ 33.360,00 0,2 e 0,299 R $ 38.520,00 0,3 e 0,399 R $ 41.220,00 0,4 e 0,499 R $ 44.100,00 0,5 e 0,599 R $ 47.160,00 0,6 e 0,699 R $ 50.472,00 0,7 ou mais R $ 54.000,00

Tabela 8

Valor es de Incentivo por Habitante Coberto para cada uma das Faixas de Cobertura Definidas na Portaria n.º 1.329

Faixas de cobertura

(em %)

Valor do incentivo em

reais por habitante coberto por ano (se cada equipe acompanha 3.450

pessoas)

Valor do incentivo em reais por habitante

coberto por ano (se cada equipe acompanha 4.500

pessoas)

Valor do incentivo em reais por habitante

coberto por ano (se cada equipe acompanha 2.400

pessoas) 0 a 4,9 8,12 6,22 11,67

5,0 a 9,9 8,89 6,82 12,79 10 a 19,9 9,67 7,41 13,90 20 a 29,9 11,17 8,56 16,05 30 a 39,9 11,95 9,16 17,18 40 a 49,9 12,78 9,80 18,38 50 a 59,9 13,67 10,48 19,65 60 a 69,9 14,63 11,22 21,03

70 ou mais 15,65 12,00 22,50

O próximo gráfico sintetiza a variação do valor per capita do incentivo emfunção da cobertura de acordo com esse critério atual.

O gráfico mostra que todo município que alcançar 100% de cobertura doPSF, receberá anualmente pouco menos de dezesseis reais por habitante (além doPAB fixo e do incentivo do PACS).

O critério atual, da Portaria n.º 1.329, mantém uma idéia que já estava pre-sente na proposta da NOB-SUS/96: a de realizar acréscimos maiores do valorper capita do incentivo por um mesmo ganho de cobertura do programa nas fai-xas de cobertura mais elevadas. Como vimos, para cada valor de remuneração porequipe de saúde da família, os valores per capita do incentivo crescem linearmenteem função da cobertura. O que a Portaria n.º 1.329 faz é, nos limites das faixas decobertura estabelecidas, “saltar” de uma reta para outra. O gráfico 2 ilustra esse“movimento” ao superpor a curva gerada pelo critério vigente sobre as curvas hipo-téticas que seriam geradas se fixássemos os valores do incentivo por equipe desaúde da família.

Note-se que, nesse critério, as coberturas mais altas do PSF são triplamentevalorizadas. Em primeiro lugar, porque para qualquer valor fixado de incentivopor equipe de saúde, o valor per capita adicionado pelo incentivo (e, obviamente,o montante de recursos transferidos ao município) cresce continuamente com oaumento das coberturas. Em segundo lugar, porque adicionalmente, nas maioresfaixas de cobertura, incrementa-se o acréscimo per capita para um mesmo acrés-cimo de cobertura. Além dessas duas formas diretas de valorização, aplica-se aquiainda a terceira forma, pois quanto mais elevada é a cobertura, na perspectiva desubstituição do modelo de atenção básica, maior proporção do PAB fixo é desti-nada adicionalmente às ações básicas realizadas pelo PSF.

Quando consideramos a primeira dimensão do incentivo do PSF – a que serefere ao volume per capita de recursos federais que passam a ser transferidos paraque o gestor municipal implante ou amplie o PSF no seu município – e analisa-mos o critério de cálculo vigente, podemos extrair algumas conclusões.

Um primeiro ponto a destacar é que os valores per capita do incentivo alcan-çados por um certo grau de cobertura são independentes da população da cidade.Isso significa que um gestor do Sistema de Saúde de uma grande cidade receberáexatamente o mesmo valor per capita de incentivo que um gestor de um pequenomunicípio com mesmo grau de cobertura do PSF. É claro que em termos de volu-me global de transferências do incentivo, as grandes cidades receberão um volumeconsideravelmente maior.

5599


O critério atual estabelece um duplo dispositivo de valorização da coberturado PSF: além de estabelecer um valor por equipe, o que por si só, como vimos, jáse constitui num incentivo à ampliação da cobertura (no que se refere à primeiradimensão que ora analisamos), ele faz esse valor por equipe variar em função defaixas de cobertura.

33..44..22 SSoobbrree aa CCoonnttrriibbuuiiççããoo ddoo IInncceennttiivvoo ssoobbrree oo CCuusstteeiioo ddoo PPrrooggrraammaa

No que diz respeito à primeira dimensão do incentivo, relacionada ao mon-tante dos recursos adicionais transferidos pelo governo federal em decorrência daimplantação ou expansão do PSF, o critério atual corresponde aos anseios dos pri-meiros formuladores, de valorizar o esforço dos gestores na ampliação do PSF ena substituição do modelo de atenção básica. Mas e quanto a segunda dimensão,relativa a contribuição do governo no custeio do PSF?

Um parâmetro que pode nos ajudar a pensar sobre essas questões é o custodo programa por habitante coberto. Trata-se, entretanto de informação muitodifícil de ser obtida. De fato temos ainda muita dificuldade de obter dados com-parativos e abrangentes sobre os custos de diferentes modalidades de atenção, e daparticipação dos recursos próprios e das transferências de outros níveis de governonesse custeio.

Um caminho que pode ser seguido é o da estimativa das despesas de pessoalda equipe de saúde da família. Os salários dos profissionais variam muito de umalocalidade para outra, tendendo a ser mais elevados do que os salários dos demaisprofissionais da área de Saúde. Essa elevação de salário parece ser fundamentalpara atrair profissionais, sobretudo médicos, que em geral não colocam a perspec-tiva de atuar numa equipe de saúde da família como ideal profissional.

De qualquer modo, um exercício simples pode dar a idéia da ordem de des-pesas por habitante coberto, estimado em cerca de R$ 20,00 ao ano. Essa estima-tiva, sem dúvida subestimada, serve para indicar que o governo federal não preten-de, com o incentivo, custear integralmente os salários e encargos do PSF, mas queparticipa em um certo grau desse custeio. Ora, o valor máximo pago pelo governofederal, no caso de municípios com cobertura maior do que 70%, é de R$54.000,00, que (supondo que uma equipe atenda 3.450 pessoas) é o equivalente aR$ 15, 65 reais por pessoa coberta por ano.

Para nossos propósitos, mais importante do que a difícil tarefa de estimar oscustos do PSF por pessoa coberta, é analisar as conseqüências dos critérios de cál-

6600


culo do incentivo do PSF sobre a magnitude da participação desse incentivo nocusteio do programa. Ao se definir um valor fixo por equipe de saúde da família,fixa-se simultaneamente um valor por pessoa coberta para esse incentivo. Em out-ros termos, se no critério da Portaria n.º 157, o montante de recursos e o volumede recursos por habitante aumentam com o aumento da cobertura, a contribuiçãodo incentivo no custeio das equipes mantém-se constante, independente do graude cobertura.

Não é esse o caso do critério atual, da Portaria n.º 1.329. Aqui, a contribui-ção do incentivo por pessoa coberta varia entre R$ 8,12 até R$ 15,65. Esse é o sig-nificado dos “saltos” entre diversas retas ilustradas no gráfico 2. Cada reta repre-senta um certo valor fixo de contribuição do incentivo por habitante coberto peloprograma. A tabela abaixo mostra esses valores de incentivo por habitante cobertopara cada uma das faixas de cobertura definidas na Portaria n.º 1.329, calculadoscom o parâmetro de 3.450 pessoas por equipe. Como um município pode adotarum outro parâmetro de cobertura por equipe dentro da faixa de 2.400 a 4.500pessoas por equipe, calculamos também esses valores para esses parâmetros lim-ites. Note-se que a contribuição do incentivo ao custeio das equipes de saúde variaem função dos parâmetros de cobertura de uma equipe de saúde da família.Municípios em regiões de baixa densidade demográfica que adotem o parâmetromínimo de 2.400 habitantes por equipe têm um maior aporte das transferênciasfederais no custeio de suas equipes.

É exatamente frente à questão do peso diferencial da contribuição do incen-tivo do governo federal no custeio das equipes em função da cobertura que podeser levantada uma crítica ao alcance do incentivo, no que diz respeito às grandescidades. Com efeito, nas cidades com maior número de habitantes, é necessárioum número maior de equipes para que se atinja um mesmo grau de cobertura.Portanto, há de se implantar um grande número de equipes para se alcançar ascoberturas que incrementam os valores da contribuição do governo federal porhabitante coberto. A tabela abaixo ilustra bem a situação: trata-se de um quadrosimples que apresenta o número de equipes de saúde da família com que ummunicípio, com certa população, alcança a faixa de cobertura superior e, portanto,eleva o patamar da contribuição do incentivo no custeio de suas equipes.

6611


Ao mostrar com quantas equipes, os municípios com certas populações pas-sam a receber certo valor de incentivo por equipe, põe-se em evidência váriosaspectos do critério vigente. Primeiro, que a primeira faixa, que remunera R$28.008,00 por equipe, só vige para cidades relativamente grandes, pois cidadesmédias ou pequenas já atingem a faixa de remuneração imediatamente superiorcom apenas uma equipe de saúde da família. Toda cidade com menos de 70 milhabitantes, ao criar sua primeira equipe, já terá ultrapassado a primeira faixa (emuitas pequenas cidades já terão avançado muitas faixas). Por outro lado, ummunicípio como o Rio de Janeiro teria de criar mais de 70 equipes antes de “saltar”para nova faixa de remuneração, granjeando desse modo um adicional de R$ 0,78por habitante coberto ao ano, e São Paulo, mais de 140 equipes.

Analogamente, para chegar a mais elevada faixa de remuneração por equipe,uma cidade com 100 mil habitantes precisa criar sua vigésima primeira equipe,enquanto um município de 250 mil habitantes, precisa ter mais do que 50equipes. E São Paulo teria que ter mais de 2 mil equipes implantadas.

É compreensível que os gestores das grandes cidades, nesse contexto, não sesintam incentivados pelo governo federal para ousar significativas expansões decobertura do PSF. Eles tendem a se sentir muito menos apoiados no custeio dasequipes do que os municípios pequenos.

É possível que o esforço de criar e manter centenas de equipes de saúde dafamília seja bastante diverso do que o esforço de criar e manter algumas poucasdezenas de equipes. De fato, temos ainda poucas experiências dessa magnitude. É

6622


Tabela 9

Número de Equipes de Saúde da Família Necessário para que Municípios com Certas Populações Mudem de Faixa de

Remuneração das Equipes do PSF Valores do incentivo

por equipe

Município com

100.000

Município com

250.000

Município com

500.000

Município com

750.000

Município com

1.000.000

Município com

5.000.000

Município com

10.000.000 3.0684 2 4 8 11 15 73 145 3.3360 3 8 15 22 29 145 290 3.8520 6 15 29 44 58 290 580 4.1220 9 22 44 66 87 435 870 4.4100 12 29 58 87 116 580 1.160 4.7160 15 37 73 109 145 725 1.450 5.0472 18 44 87 131 174 870 1.740 5.4000 21 51 102 153 203 1.015 2.029

razoável admitir que seja necessária e oportuna uma nova forma de incentivo espe-cífica para a expansão do PSF nas grandes cidades. É o que passaremos a explorarem seguida.

33..44..33 EExxpplloorraannddoo AAllgguummaass AAlltteerrnnaattiivvaass ddee IInncceennttiivvooss

Pelo que vimos, o critério atual de cálculo do incentivo do PSF trata domesmo modo todos os municípios independentemente de sua população. Antes,já existiram critérios que categorizavam os municípios em função do valor de seuPAB fixo. Mas o critério atual aboliu tais categorias.

Quando consideramos o montante geral das transferências do governo fede-ral no componente do PAB variável destinado ao PSF, tomado em valores porhabitante (o que permite a comparação entre cidades com populações distintas),vimos que o critério atual é equânime: todos os municípios têm um crescimentoanálogo dos incentivos per capita em função da cobertura do programa. O que écoerente com a política de incentivo da reforma da atenção básica em curso.

A menor adesão das grandes cidades ao PSF pode ter pelo menos váriasrazões. Entre elas pode estar a percepção pelos gestores que devem empreenderum enorme esforço para implantar o PSF, alcançando algumas centenas de milha-res de habitantes, mas que, ao final ainda teriam uma cobertura baixa e, portanto,uma contribuição pequena dos recursos do governo federal.

Quais seriam as alternativas? Seria possível construir um critério de cálculodo incentivo que ajudasse o PSF a deslanchar nas grandes cidades? Antes de res-ponder afirmativamente, estamos já em condições de definir a tarefa: trata-se deconstruir um critério que permita, explícita ou implicitamente, que as grandescidades recebam um valor por equipe mais elevado do que as cidades menorespara um mesmo grau de cobertura. Isso significa categorizar os municípios porfaixas populacionais.

Uma primeira alternativa para um tal incentivo, aparentemente natural, con-siste em tentar repartir as grandes cidades em formas de distritos ou regiões sani-tárias, e aplicar as faixas de coberturas em cada uma desses distritos. Para efeito daaplicação do critério, é como se uma grande cidade fosse dividida em cidadesmenores. Entretanto, tal divisão só se traduziria num aumento da participação dogoverno federal, no custeio das equipes, se houver uma concentração das equipesem alguns desses distritos ou regiões.

6633


Imaginemos, por exemplo, um município de 1 milhão de habitantes, quealmeje criar 60 equipes de PSF. Com elas, ele atingiria um patamar de 21% decobertura, recebendo como incentivo pelos critérios atuais R$ 38.520,00 paracada equipe por ano. Suponhamos que o município seja dividido em 10 regiões de100 mil habitantes, e que as equipes se distribuam também por essas regiões.Nesse caso, em cada região a cobertura atingida seria dos mesmos 21% e, portan-to, não haveria qualquer mudança. Mas se as 60 equipes se distribuíssem igual-mente em apenas três dessas regiões, cada uma dessas três teria 20 equipes, o quedaria uma cobertura nessas regiões de 69%, e um patamar de incentivo por equi-pe de R$ 50.472,00 (é claro que nessas condições, o gestor faria um grande esfor-ço para criar mais uma equipe em cada região e alcançar o patamar mais alto deremuneração por equipe). Ou seja, com um mesmo número de equipes do PSF, asgrandes cidades poderiam obter, conforme a maior ou menor concentração dessasequipes em poucas áreas, um valor distinto do incentivo por equipe.

É claro que há várias formas de distribuir as equipes pelas regiões, cada qualcom um impacto diverso no resultado de aporte do incentivo no custeio dasequipes. Por exemplo, supondo, seguindo o mesmo exemplo da cidade de 1 mil-hão de habitantes, que 24 equipes se concentrem numa das 10 regiões, e as 36 res-tantes se distribuam igualmente pelas outras nove, teríamos o seguinte: na regiãoprivilegiada, a cobertura seria de 82%, e o município receberia R$ 54 mil para cadauma dessas 24 equipes. Nas demais regiões, a cobertura seria de 13,8%, de modoque cada equipe dessas receberia do governo federal R$ 33.360,00. No conjunto, omunicípio receberia por cada equipe em média R$ 41.616,00.

Até aqui utilizamos exemplos de subdivisões das cidades em partes commesmo número de habitantes, situação pouco plausível. Mas o que ocorre se assubdivisões tiverem populações distintas? Nesse caso, essa primeira alternativa deincentivo às grandes cidades tenderia a induzir uma concentração de equipes nasregiões menos populosas. Isso porque a criação de uma equipe em tais regiões ele-variam mais a cobertura do PSF do que a criação de uma equipe nas regiões commaior número de habitantes.

Portanto, se os critérios de faixa de cobertura passam a ser aplicados a subdi-visões das grandes cidades, haverá uma maior contribuição do governo federal namedida em que haja uma concentração das equipes em algumas dessas regiões.Não se trata tão-somente de reconhecer que a estratégia de expansão do PSFnuma certa localidade pode privilegiar certos grupos excluídos, e certas regiõesque concentram os que vivem em piores condições de vida, como os primeiros for-

6644


muladores da idéia de um incentivo admitiam. Essa forma de aplicar as faixas decobertura incentiva a concentração de equipes, o que contradiz o propósito desubstituir as modalidades de atenção básica tradicionais. Note-se que, se um ges-tor logra obter 70 % de cobertura em uma região de sua cidade, o custo de implan-tação de mais equipes nessa região, já amplamente coberta, será menor do que ocusto de implantação de uma nova equipe em qualquer outra região com menorcobertura.

Agregue-se a isso uma outra conseqüência de um tipo de ajuste. O critérioda Portaria n.º 1.329 tem como uma de suas virtudes a clareza das regras. Todosos gestores municipais sabem quanto eles e os outros receberão do governo fede-ral por equipe do PSF. Caso a aplicação nas grandes cidades passe a se fazer porsubdivisões da mesma, o valor médio de incentivo por equipe desses grandesmunicípios passa a depender significativamente da distribuição das equipes pelasdiversas subdivisões. A análise do resultado final por outros gestores fica maisdifícil, o que pode trazer problemas nos fóruns das CIB. Não é simples explicar arazão pela qual dois municípios com a mesma população e o mesmo número deequipes do PSF deveriam receber incentivos diferentes por equipe.

Por essas razões, somos levados a defender que a aplicação das faixas decobertura siga levando em conta a cobertura do PSF no município como um todo,e não nas subdivisões das grandes cidades.

Uma segunda alternativa de mudança no critério do cálculo do incentivo,concebida para aumentar sua eficácia junto às grandes cidades, consiste, recon-hecendo-se que o esforço da criação e expansão de equipes nessas grandes cidadesé de outro patamar, distinto das cidades menores, em criar explicitamente umanova categorização para os municípios.

Como vimos, as categorizações (como as chamamos aqui neste trabalho) sãodivisões dos municípios por certos critérios que geram curvas distintas de variaçãodo valor do incentivo per capita em função da cobertura. A proposta da qual tratoagora seria uma forma de categorização das grandes cidades: a categorização pelonúmero de equipes implantadas.

Há toda uma família de possibilidades de desenhos operacionais de um talincentivo. Se aceitarmos que a criação e a manutenção de um certo um número deequipes acima de um certo patamar (digamos, x equipes) é bem mais complexa, aponto de justificar um maior apoio do governo federal no custeio das equipes,então se poderia introduzir uma mudança no valor de incentivo por equipes paraos municípios que tivessem mais do que x equipes.

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Por exemplo, vamos analisar a seguinte proposta: os municípios que consti-tuírem 100 ou mais equipes, passarão a receber como incentivo o valor de R$ 54mil para cada equipe ao ano, independentemente da cobertura alcançada. É umaregra bastante simples, e se superpõe aos critérios atuais, embora suas conseqüên-cias mereçam um exame mais detalhado.

Quem se beneficiaria com esse critério? As cidades que com cem equipes,ainda não atingiram um patamar de 70% de cobertura. Com a ajuda da tabela 7,apresentada anteriormente, podemos ver que as cidades com 500 mil habitantesou mais seriam as únicas a ter algum benefício. Isso porque as cidades com popu-lações menores nunca necessitariam de cem equipes de PSF ou ao constituir cemequipes, já teriam alcançado a faixa de maior remuneração por equipes. Mais doque isso, o benefício, e portanto o incentivo, seria tão maior quanto maior fosse acidade. Assim, ainda com auxílio da tabela, podemos ver que um município de750 mil habitantes, que com cem equipes teria um incentivo por equipe de R$44.100,00, teria com a adição desse novo critério um acréscimo de R$ 9.900,00por equipe ao ano; um de 1 milhão, um acréscimo de R$ 12.780,00 ao ano, e omunicípio de São Paulo, com seus mais de 10 milhões de habitantes, receberia umacréscimo de R$ 25.992,00 por equipe ao ano. É um critério que decididamente(e, nessa forma, radicalmente) valoriza o esforço dos gestores das grandes cidadesno sentido de instituir um novo patamar de experiências de cidades com grandesnúmeros de equipes de saúde da família.

Por outro lado, nas grandes cidades, esse critério proposto não modifica osprincípios básicos que têm norteado a discussão do incentivo do PSF desde odebate da NOB 96: o valor do incentivo per capita continua crescendo em funçãoda cobertura.

Como exemplo, sugerimos anteriormente um patamar de 100 equipes para ainstituição de um novo patamar de incentivo por equipe, e sugerimos que essevalor fosse o mais elevado segundo o critério vigente. É claro que outras propostasde patamar e de valores por equipe poderiam ser exploradas.

Um primeiro conjunto de variações possíveis desse tipo de incentivo ao PSFnas grandes cidades é a definição de outros valores para o patamar de x equipes apartir do qual modifica-se o valor do incentivo por equipe. Poderia se definir, porexemplo, esse patamar em 50 equipes, ou em 20 equipes. Quanto menor o pata-mar, maior número de grandes cidades poderão ser beneficiadas com o novocritério. Se o patamar para o novo valor por equipes for 50, serão beneficiadosmunicípios com cerca de 250 mil habitantes; se for 20, municípios com mais de

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98.571 habitantes. A decisão sobre esse patamar sempre será política.É possível compor um critério com várias faixas de números de equipes de

saúde da família. Por exemplo, estabelecer que municípios com mais de 20 equi-pes e menos de cem, cuja cobertura do programa é inferior a 40%, receberão R$41.220,00 por equipe ao ano, e municípios com cem ou mais equipes receberãoR$ 54 mil. O valor do incentivo por equipe e o número de equipes nesse tipo decritério são decisões políticas que devem levar em consideração a disponibilidadede recursos. Não se trata, obviamente de decisão técnica.

Uma questão operacional importante para o uso de um critério como essesão os parâmetros de cobertura de uma equipe de saúde da família. A Portaria n.º1.329 estabeleceu que a cobertura que permite enquadrar um município numadas faixas de incentivo por equipe seria calculado pela fórmula:

C = (E x 3.450) x 100,P

Em que P é a população, e E, o número de equipes do PSF. Esse uso da fór-mula, entretanto, tendia a favorecer os municípios com extensas áreas rurais, debaixa densidade demográfica, que optassem por trabalhar com os parâmetros míni-mos de cobertura de uma equipe, a saber, 2.400 pessoas por equipe. Nesses casos,a cobertura estimada pela fórmula seria mais elevada do que a real, pois a popula-ção coberta, que de fato seria E x 2.400, era tomada como sendo E x 3.450 pessoaspor equipe. Esse problema foi resolvido com aPortaria n.º 1.013, de 8 de setembrode 2000 que definiu, a partir de fevereiro de 2001, as coberturas dos municípiosque servem para o enquadramento nas faixas de incentivo por equipe passariam aser obtidas diretamente a partir do número de pessoas cadastradas. É claro que osmunicípios que adotem o critério de 2.400 habitantes para cada equipe, que agoranão mais contam com a antiga superestimativa de sua cobertura, ainda se benefi-ciam por receber um montante maior de recursos devido ao maior número de equi-pes implantadas para uma mesma população efetivamente coberta.

Caso se institua um incentivo, como o aqui proposto, com um patamar deequipes a partir do qual eleva-se o valor do incentivo por equipe, talvez coubesseestabelecer alguma norma diferenciada para os parâmetros de cobertura porequipe. Se o incentivo volta-se para as cidades, nas quais a baixa densidade demo-gráfica e a dificuldade de deslocamento dos membros das equipes não são caracte-rísticas freqüentes, talvez não faça sentido admitir um patamar tão baixo de cober-tura por equipe como 2.400. Caso contrário, gestores de algumas grandes cidadespoderiam adotar os parâmetros menores e alcançar o patamar que lhes concede

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elevação da remuneração por equipe. Em parte, isso pode ser evitado por um pro-cedimento análogo ao da Portaria n.º 1.013: ao invés de dizer “os municípios quetiverem implantado x equipes, passarão a receber v para cada equipe por ano”, aregra passaria a ser formulada de outro modo, a saber, “os municípios que chega-rem a ter y pessoas cadastradas no PSF, passarão a receber v para cada equipe porano, em que Y = X x 3.450”.

Nesse caso, as grandes cidades que utilizassem um parâmetro menor do que3.450 pessoas para cada equipe e alcançassem o patamar do número de pessoascobertas, só atingiriam o patamar y com um pouco mais de x equipes. Estariam,assim, em situação idêntica a em que se encontram hoje os municípios rurais queadotam aqueles parâmetros mínimos.

Uma outra alternativa seria a de explicitar que os municípios só receberão talincentivo por número de equipes acima de um patamar, ou número absoluto dehabitantes cobertos pelo PSF, no caso de adotarem um parâmetro de, digamos, 3mil pessoas para cada equipe de saúde da família. Isso significa estabelecer umanorma específica para o número de pessoas acompanhadas por cada equipe.

Algumas objeções poderiam ser feitas a esse tipo de incentivo dirigido àsgrandes cidades. Poderia se objetar, por exemplo, que se tais critérios incentivas-sem um início mais expressivo do PSF nas grandes cidades, eles não ofereceriamatrativos adicionais para a continua elevação da cobertura do PSF nas cidadesmuito populosas. O argumento é falacioso, pois só leva em consideração uma dasdimensões do incentivo, esquecendo que o valor per capita do incentivo seguirá seelevando com aumentos de cobertura adicionais (sem falar na maior proporção doPAB fixo que se volta para o PSF na medida em que o caráter substitutivo do PSFse torna mais real). É claro que esse incentivo possibilita um ritmo mais gradual decrescimento adicional. Tal gradualidade a partir de um patamar de centenas demilhares de pessoas cobertas não é de todo indesejável. Há efeitos ainda nãoexplorados de uma rápida elevação do número de equipes nas grandes cidades,que recomendam cautela no ritmo de crescimento do PSF, sobretudo nas cidadesmais populosas (um processo seletivo para constituir 500 equipes numa grandecidade talvez provocasse um esvaziamento de equipes do PSF de cidades menores,por exemplo).

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Uma outra possível objeção seria em relação ao aumento do volume derecursos federais destinados ao PSF, no caso de um tal critério ser criado. Aqui oargumento também é falacioso. É claro que o volume de recursos define a escolhade um patamar do número de equipes e de um valor para o pagamento porequipe. Conforme essas definições, há um aumento das despesas com a novaforma de cálculo para os municípios que hoje já têm o número de equipes acimado(s) patamar(es) estabelecido(s). Trata-se de um tipo de ajuste inicial, um tipode custo de implantação do novo critério, que pode ser medido com certa precisão,desde que definidos os critérios operacionais. Mas o efeito do incentivo se farásentir se o gasto for maior que o incentivo inicial. Não se promoverá o PSF semampliar o volume de recursos gastos com o ele. Se a cobertura de 100% é desejá-vel, e as regras do incentivo são sustentáveis, o governo federal deve ter em vistaque para tal deverão estar implantadas cerca de 50 mil equipes de saúde da famíliano Brasil, o que envolverá, pelos critérios atuais, cerca de R$ 2,7 bilhões no incen-tivo do PSF.

O governo federal tem dado mostras de que caminha nessa direção, não hesi-tando em aportar mais recursos para o incentivo do PSF. Qualquer hesitação dogoverno, contudo, pode corroer o potencial indutor do incentivo, pois poderia serlentendido como uma forma de desencadear experiências do PSF, para depois redu-zir a contribuição do governo federal no custeio dos programas já implantados.

33..55 CCoonncclluussõõeess ssoobbrree aa CCaappaacciiddaaddee FFiinnaanncceeiirraa ddoo GGoovveerrnnoo:: GGaassttooss eeIInncceennttiivvooss

Dado o patamar atual de recursos, e na hipótese da real importância do PSFpara o governo federal, não há, entretanto, razões para julgar que a falta de receitase constitua em fator impeditivo à construção desse tipo de incentivo, caso hajavontade política de atacar a questão do acesso da população das grandes cidades auma atenção integral à saúde de qualidade.

Se a argumentação deste trabalho for bem compreendida, não há como evo-car a restrição financeira ou a incapacidade de formulação de alternativas adequa-das de financiamento, em defesa do status quo. Muitos são os obstáculos no cami-nho das mudanças que se fazem necessárias. Mas o roteiro da transformação já éconhecido .

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44.. AA DDIIMMEENNSSÃÃOO MMIICCRROOEECCOONNÔÔMMIICCAA DDOOSS CCUUSSTTOOSS::PPRROOJJEETTOOSS DDEE CCOONNVVEERRSSÃÃOO

Foi visto que as questões mais relevantes sobre o financiamento do empréstimo externonão dizem respeito a sua sustentabilidade financeira, já que a contrapartida nacional é federal,e as fontes federais sofrerão um deslocamento favorável de natureza estrutural, coincidindocom a vigência do empréstimo externo.

Particularmente no caso do Componente 1, trata-se do financiamento de gastos nãorecorrentes, relativos a situações de conversão ou ajuste para recursos humanos, implantaçãode novos sistemas de gestão,formulação de programas de capacitação ajustados à problemáti-ca dos grandes aglomerados urbanos.Nesse contexto,o caráter não recorrente dos gastos rea-lizados implica numa projeção em que se extinguem tanto os recursos externos como sua con-trapartida interna.

As experiências observadas de implantação do PSF em cidades de maior porte revelama canalização da demanda antes não atendida traga um primeiro impacto desfavorável,em ter-mos do crescimento dos gastos a ela associada. Também é verdade que, num segundomomento, existe uma redução dessas “novas necessidades”, um ganho de resolutividade naAtenção Básica, uma maior racionalização no acesso à rede de serviços e uma melhoria dascondições de saúde da população. Particularmente no caso das grandes cidades, poder-se-ácaptar as externalidades do PSF,em seu impacto positivo sobre a média e alta complexidade,amédio e longo prazo.

Como a maior experiência de implementação do PSF ocorre em cidades de menorporte, o impacto positivo das mudanças alcançadas termina por beneficiar as finanças dosmunicípios de maior porte,aos quais as populações atendidas pelo programa são referidas.

O fato de que se possa projetar uma condição de suficiência de recursos,no horizonte2001-2007,não exime o Ministério da Saúde da necessária associação entre recursos e rubri-cas de gastos que exprimam a coerência do projeto de reorganização da Atenção Básica queora se inicia,e que tem o PSF como centro.Por essa razão,a investigação exploratória direcio-nada para os grandes centros urbanos trabalhou preliminarmente na construção de uma“Agenda da Conversão”, de modo a identificar linhas de investimento para oComponente 1 do projeto.

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44..11 AA AAggeennddaa ddaa CCoonnvveerrssããoo

Com base em um estudo preliminar realizado pelo Ministério da Saúde,estima-se que o Projeto de Reorganização da Atenção Básica incluirá uma série deintervenções e investimentos que poderão ser revistos de acordo com a especifici-dade local. Foram identificadas as seguintes linhas de financiamento:

modernização institucional;adequação e desenvolvimento de rede de serviços;sistemas de informação, avaliação e regulação da rede de serviços;capacitação e educação continuada;pesquisa e desenvolvimento de novas práticas assistenciais.

Tal seqüência apresentada acima, sob forma de tópicos, pode ser melhorentendida a partir da exemplificação de algumas ações.

MMooddeerrnniizzaaççããoo iinnssttiittuucciioonnaall:contratação de consultorias para subsidiar a elaboração de projetos de rees-truturação organizacional e administrativa do sistema local e regional desaúde, promovendo maior agilidade na organização e operação da rede;desenvolvimento de legislações específicas referentes aos mecanismos decontratação de profissionais; política salarial; organização de cargos e car-reiras para o PSF e autonomia administrativa das estruturas gerenciaisregionais e locais.

AAddeeqquuaaççããoo ee ddeesseennvvoollvviimmeennttoo ddaa rreeddee ddee sseerrvviiççooss::desenvolvimento de mecanismos gerenciais na área de medicamentosvisando a: análise de necessidades; mecanismos de compras e distribuição;bem como protocolos clínicos para a utilização racional de fármacos;aquisição de equipamentos e apoio à estruturação de unidades de prontoatendimento e centros de especialidades/policlínicas.aquisição de equipamentos de apoio para diagnóstico e tratamento clínico,destinados aos municípios integrantes das microrregiões ou regiões onde aAtenção Básica foi organizada com base no PSF;criação de rede de transporte e comunicação com a finalidade de apoiar eotimizar: (a) a coleta descentralizada de material biológico para exameslaboratoriais; (b) a esterilização centralizada de instrumental em uma cen-

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tral ligada a um número determinado de unidades básicas; e (3) o desloca-mento de equipes de saúde da família. Para a racionalização dos desloca-mentos das unidades de transporte é imperativo dotar as mesmas de siste-mas de comunicação via rádio ou bip;locação de imóveis e rescisões de contratos de pessoas jurídicas, visando aoreordenamento da rede física das unidades básicas e de referência para oPSF (excluem-se obras de construção, reforma e ampliação das unidades);planejamento das necessidades de recursos para a construção de novos pré-dios e a readaptação de unidades pre-existentes.

SSiisstteemmaa ddee iinnffoorrmmaaççããoo,, aavvaalliiaaççããoo ee rreegguullaaççããoo ddaa rreeddee ddee sseerrvviiççooss::desenvolvimento e/ou utilização de sistemas informatizados capazes de gerenciar asinformações referentes à produção de serviços,acompanhar o perfil de morbimortali-dade da clientela assistida pela rede regional e avaliar o impacto das ações sobre osindicadores de saúde e de qualidade assistencial;aquisição de equipamentos de informática e aplicativos (softwares) para acriação de centrais de marcação de consultas, exames e internações, a par-tir da organização do sistema de informação municipal. Considera-secomo subsídio fundamental a implantação progressiva do Cartão SUS e aconsolidação do seu uso para a organização da regulação e do sistema deinformação municipal de saúde;desenvolvimento de mecanismos de avaliação qualitativos do desempenhoe qualidade da atenção prestada na perspectiva de uma intervenção preven-tiva e de promoção da saúde nas comunidades;

CCaappaacciittaaççããoo ee eedduuccaaççããoo ccoonnttiinnuuaaddaa ddooss rreeccuurrssooss hhuummaannooss ddoo PPSSFF ee ddaa rreeddeeaassssiisstteenncciiaall:

avaliação da adequação e o desenvolvimento dos modelos de capacitaçãointrodutória e gerencial dos recursos humanos do PSF, tendo em vista suaperspectiva de inserção como eixo de estruturação do modelo assistencial,e deste em rede regionalizada e hierarquizada de serviços de saúde, dadasa especificidade social e do sistema de saúde nas grandes metrópoles;capacitação das novas equipes de saúde da família e desenvolvimento decursos de capacitação gerencial para atores estratégicos ao processo deimplantação do PSF;instituição de programas de readaptação, capacitação e revalorização dos

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profissionais de saúde, preexistentes na rede municipal, para sua inserçãono novo modelo assistencial;formação de equipes interdisciplinares de supervisão e educação continua-da das equipes de saúde, particularmente, profissionais da saúde mental esocial, com o objetivo de aumentar a resolutividade das equipes;realocação e readequação de recursos humanos, despesas com rescisão decontratos existentes, despesas trabalhistas, reajustes de benefícios garanti-dos, bem como o redimensionamento de pessoal nos serviços de saúde eredefinição de atribuições com capacitações para o exercício das mesmas.

PPeessqquuiissaa ee ddeesseennvvoollvviimmeennttoo ddee nnoovvaass pprrááttiiccaass aassssiisstteenncciiaaiiss:promoção de estudos de avaliação social para identificar e quantificar assituações socioculturais e ambientais determinantes da qualidade de vidaque possam representar limitações ao alcance das intervenções do setorSaúde;promoção de estudos de efetividade relacionados aos resultados das inter-venções de saúde e impacto no estado de saúde de grupos populacionais;avaliação do grau de envolvimento de grupos comunitários, participaçãosocial e satisfação dos usuários com o modelo adotado;estudos que proponham a construção e disseminação de indicadores queinstrumentalizem o planejamento, a tomada de decisões, o controle, a ope-racionalização e avaliação do novo modelo assistencial.

44..22 SSeelleeççããoo ee CCllaassssiiffiiccaaççããoo ddee MMuunniiccííppiiooss ppaarraa FFiinnaanncciiaammeennttoo ppeellooCCoommppoonneennttee 11

O objetivo do Componente I é auxiliar no financiamento dos custos de con-versão transitórios do sistema de saúde local, nos municípios ou grupo de municí-pios selecionados, considerando não só a expansão da cobertura do ProgramaSaúde da Família, mas também a conversão do sistema,por meio da “realocação derecursos financeiros, humanos e físicos, de forma a atender às necessidades donovo ambiente”.

No entanto, é preciso fazer uma tipificação de situações municipais, identifi-cando o conjunto de características necessárias para a conversão, que daria origemaos requerimentos mínimos de investimento financiados pelo projeto.

Para classificar os municípios segundo o porte, será utilizado seu tamanho

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em termos de quantidade de habitantes pelas estatísticas do Instituto Brasileiro deGeografia e Estatística – IBGE (Censo 2000).

Segundo as informações fornecidas pelo MS/SPS/Departamento deAtenção Básica, uma equipe atende entre 600 e 1.000 famílias, ou 3.450 pessoas.O sistema dá um salto em sua complexidade, gerencial e operacional, ao atingir 30equipes, o que corresponde a 103.500 habitantes, em média. Esse seria, então, olimite populacional inferior do programa de conversão.

Uma vez que há uma preocupação maior com os custos da conversão domodelo nos municípios que superem esse quantitativo, para este estudo foramselecionados apenas os municípios com mais de 100 mil habitantes, divididos em3 grupos:

municípios de 100 mil a 200 mil habitantes;municípios com mais de 200 mil habitantes e até 500 mil habitantes;municípios com mais de 500 mil habitantes.

Foi estabelecida, assim, a diferença entre critérios de classificação e de sele-ção, aplicando-se o primeiro (populacional) como critério de elegibilidade aofinanciamento. Para o ao estabelecimento de critérios de seleção, foram escolhidosde forma coerente com a variação de exigências, em função das diferenças detamanho da população, quanto aos requisitos mínimos em termos de ações geren-ciais e de saúde necessários para viabilizar o PSF em situações de maior densidadepopulacional e escala de problemas.

Nos critérios de classificação, os requisitos mínimos apresentam elementoscomuns a todos os municípios. As diferenças relevantes por tamanho de municí-pios entre as faixas de 100 mil a 200 mil, 200 mil a 500 mil e mais de 500 mil apa-recem na conformação dos projetos de investimento. Assim, segundo esses níveispopulacionais, os municípios foram divididos em nível 1, 2 e 3, para fins de quan-tificação ou exemplificação de projetos típicos a cada faixa.

44..22..11 CCrriittéérriiooss ddee CCllaassssiiffiiccaaççããoo

Adesão à regionalização/microrregionalização nos termos propostos peloMS, contemplando o planejamento integrado, levando em conta: noções deterritorialidade na identificação de prioridades de intervenção e na confor-mação de sistemas funcionais de saúde, estar incluído no Plano Diretor deRegionalização do estado, operar por programação pactuada e integrada.Apresentação de Plano Diretor de Regionalização (PDR), que utilizará

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módulos assistenciais como unidade de planejamento.Apresentação de Plano de Reorganização da Atenção Básica de acordocom orientações técnicas, gerenciais e políticas definidas pelo Ministérioda Saúde.Apresentação do Plano Municipal de Saúde, contemplando as metas doPSF gerais e específicas ao projeto.Inclusão do investimento para ampliação da resolutividade da AtençãoBásica entre os indicados como prioritários no PDR do estado.Integração a uma central de regulação.Apresentação de informações e metas para todos os elementos integrantesdo PAB ampliado.Apresentação de informações sobre a capacidade de atendimento de suarede ambulatorial e hospitalar em confronto com estimativas de demandacom base no perfil epidemiológico da população.Apresentação de Projeto de Modernização Institucional e de Gestão paralaboratórios, marcação de consulta. Gestão da assistência laboratorial efarmacêutica.Apresentação de um projeto de capacitação para a gestão, nos níveis condi-zentes com o tamanho do município, visando à capacitação de profissio-nais de saúde e gestores em avaliação por meio da articulação com Pólos deCapacitação e instituições formadoras.Projeto para elaboração de Plano de Implementação do Sistema deMonitoramento de Indicadores da Atenção Básica (SIAB), que visem àadequação e ao aperfeiçoamento SIAB, na perspectiva de monitoramentodas ações e da sua melhor utilização como instrumento de gerenciamento.Para tanto, serão realizados: (a) estudos de validação e utilização do SIAB;(b) estabelecimento de rotinas de monitoramento da qualidade do sistemacom incorporação de novas tecnologias.Compromisso com a Acreditação das Unidades Básicas de Saúde utilizan-do-se padrões de excelência previamente definidos.Apresentação de projeto de formulação de mecanismos de referência econtra-referência.Adesão ao Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde(SIOPS). Compromisso com a apresentação ao MS de dados a cada doismeses, segundo a planilha do SIOPS, para comprovação de despesas comsaúde e apresentação dos indicadores financeiros definidos neste sistema,

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sem prejuízo das demais formas de comprovação em curso.Adesão ao cadastramento da população do município no Cartão Nacionalde Saúde.

44..22..22 EElleemmeennttooss ppaarraa EEmmbbaassaarr PPrroojjeeççõõeess ddee CCuussttoo ppaarraa oo CCoommppoonneennttee 11

Para cada um dos grupos de municípios acima, encontra-se em elaboraçãouma quantificação de gastos recorrente e não recorrentes a serem financiados deforma coerente.

Para tanto, foram identificadas as linhas de investimento estabelecidas nacarta-consulta, bem como tipificados os custos associados a elas nas planilhas queintegram o projeto.

a. Projetos típicos para municípios:projetos típicos para municípios de 100 mil a 200 mil habitantes (1) 200mil a 500 mil (2) e mais de 500 mil (3).

Para os níveis 1, 2 e 3 gastos em :a. Capacitação gerencial/modernização institucional.b. Investimentos em:

estrutura de laboratório – postos de coleta, laboratório manual, semi-automatizado e automatizado, de acordo com a população do município eo nível de descentralização de serviços estabelecido;farmácias;um computador para quatro ESF;equipamentos médicos cirúrgicos, um por ESF (aparelho de pressão, otos-cópio, oftalmoscópio, glicosímetro, estetoscópio, balança), sonar obstétrico(um por unidade/quatro equipes de saúde da família), eletrocardiógrafo(um para 35 mil habitantes em unidades de especialidades);ultra-sonografia, um a cada 150 mil hab. (mínimo) radiografia simples,radiologia odontológica (um a cada 50 mil hab.);transporte:: uma unidade móvel a cada cinco unidades ou 20 ESF.

A distribuição dos investimentos dependerá das características sociodemo-gráficas, de acessibilidade e de disponibilidade de recursos humanos.

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NNoottaa: estimou-se que fossem criadas, em média, 20 equipes (cinco unidades)nas cidades de 100 mil a 200 mil habitantes, 40 equipes (10 unidades) nas cida-des de 200 mil a 500 mil habitantes e 80 equipes (20 unidades) nas cidades commais de 500 mil habitantes. Quanto às unidades laboratoriais, estimou-se quefosse acrescentado um posto de coleta, para cada unidade, um laboratório semi-automatizado para cada cidade de 100 mil a 200 mil habitantes e dois para ascidades com mais de 500 mil habitantes, além de um laboratório automatizadopara cada cidade com mais de 500 mil habitantes. Os computadores tiveramseus custos estimados com impressoras e reguladores de voltagem.

Para o nível 2 (200 mil a 500 mil)a. Investimentos em equipamentos em estruturas assistenciais especializa-

das:implantação de centros de cirurgia ambulatorial;centro de diagnóstico cardiológico: ergometria, endoscopia digestiva.

b. consultoria para recursos humanos:definição jurídico-legal dos recursos humanos a serem contratados;definição do plano de cargos e salários;estruturação das bases para avaliação dos profissionais da rede.

c. Formulação de curso para capacitação de supervisores interdisciplinaresdas ESF.

d. Investimento na construção de sistema de indicadores gerenciais para arti-culação dos vários sistemas de informação.

e. Implantação de mecanismos de avaliação de qualidade nos serviços básicosde saúde.

Para o nível 3 (mais de 500 mil) a. Planejamento dos processos de regionalização e distritalização em grandes

centros urbanos.b. Estudo com base na análise dos indicadores sociais e sua integração aos

indicadores de saúde.c. Consultoria sobre o processo de municipalização das unidades de saúde e

da transferência dos recursos humanos para o município.

d. Formulação do projeto de criação de uma rede integrada – universida-de/serviço e serviço básico/especializado – para implementação de pro-gramas de educação continuada para o PSF.

A partir da definição dos investimentos necessários, foram construídas, deforma preliminar, as estimativas de custos de reconversão por porte de município.

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otal

(R

$ m

il)

R

$ 41

5.90

0,00

R

$ 83

1.80

0,00

R

$ 1.

625.

600,

00

8800


CUSTO DO PROJETO DE CONVERSÃO (B) PARA MUNICÍPIOS ACIMA DE 200 MIL HAB./R$ Municípios 200-500 (mil) Municípios > 500 (mil) Quantidade Valor Quantidade Valor Implantação de centros de cirurgia ambulatorial

Centro de diagnóstico cardiológico: ergometria, endoscopia digestiva

R$100.000,00

2

R$200.000,00

Consultoria para recursos humanos

1 R$32.000,00 R$50.000,00

Formulação de curso para capacitação de supervisores interdisciplinares das esf

1 R$10.000,00

1

Construção de sistema de indicadores gerenciais para articulação dos vários sistemas de informação

1

R$32.000,00

R$40.000,00

Implantação de mecanismos de avaliação de qualidade nos serviços básicos de saúde

1

R$40.000,00

R$50.000,00

Total B R$214.000,00 R$350.000,00 Total A + B R$629.900,00 R$1.975.600,00 Municípios de >500 mil hab. Quantidade Valor Planejamento dos processos de regionalização e distritalização em grandes centros urbanos 1

R$40.000,00

Estudo com base na análise dos indicadores sociais e sua integração aos indicadores de saúde 1

R$32.000,00

Consultoria sobre o processo de municipalização das unidades de saúde e da transferência dos recursos humanos para o município. 1

R$40.000,00

Formulação do projeto de criação de uma rede integrada – universidade/serviço e serviço básico/especializado – para implementação de programas de educação continuada para o PSF

1

R$40.000,00

Total R$162.000,00 Total Geral (A + B + C) R$2.137.600,00

1 a cada 150 mil hab.

1 a cada 150 mil hab.

R$10.000,00

Os valores das tabelas acima foram estimados com base em orientações paraCelebração de Convênios de Investimentos da Secretaria de Assistência à Saúde(SAS) do MS, de fevereiro de 2001, em informações do DAB/SPS do MS. Ospadrões de gasto foram obtidos por meio de relatórios de experiências de implan-tação do PSF e/ou por entrevistas realizadas junto às Secretarias de Saúde e equi-pes do PSF dos municípios do Rio de Janeiro (RJ) e Teresina (PI) e do municípioe estado de São Paulo.

8811


55 AAnneexxooss

TTaabbeellaass ee PPaarrââmmeettrrooss ppaarraa CCáállccuulloo ddee CCuussttoossPPrroocceeddiimmeennttooss BBáássiiccooss,, ddee MMééddiiaa ee AAllttaa CCoommpplleexxiiddaaddeess

RReeffeerreenncciiaaiiss ddee PPrrooggrraammaaççããoo

PPaattoollooggiiaa CCllíínniiccaa 11

Um laboratório para 100 mil habitantes ou um para 20 ESF.

Hematologia básica:hemograma completo;VHS;contagem de plaquetas;tipagem sanguínea.

Bioquímica básica:glicemia;uréia;creatinina;ácido úrico;eletrólitos;colesterol e ésteres;bilirrubina.

Microbiologia básica:baciloscopia direta em escarro;baciloscopia direta em esfregaço ou secreções.

Urina:elementos anormais e sedimento.

Fezes:parasitológico.

8833


Imunologia:teste de gravidez.

Equipamentos e materiais básicos.Material permanente (em torno de R$ 30.000,00 – trinta mil reais):

microscópio;fotocolorímetro;centrífuga de mesa;bico de Bunsen;densitômetro;banho-maria;outros.

Materiais de consumo (variável):vidraria;reagentes;corantes;outros.

PPaattoollooggiiaa CCllíínniiccaa 22


Hematologia:todos os procedimentos básicos;enzimas;eletrofore;hematologia 1 e 2.

Bioquímica:todos os procedimentos básicos;bioquímica 1 e 2.

8844


Microbiologia:todos os procedimentos básicos;culturas (exceto BAAR);antibiogramas.

Urina:EAS;proteinuria;ver.

Fezes:parasitológico;coproculturas.

Imunologia:gravidez;VDRL;PPD.

Citopatologia:

Equipamentos e materiais permanentes (em torno de R$ 300.000,00 – tre-zentos mil reais):

todo o material básico;microscópio (2);microscópio com contraste de fase;centrífuga de mesa;ultracentrífuga;estufa (2);lavadora de vidraria;analisador bioquímico;analisador hematológico;autoclave;outros.

8855


Material de consumo:todo o material básico;kits de análise;meios e materiais para culturas;outros.

PPaattoollooggiiaa CCllíínniiccaa 33 ((eemm ttoorrnnoo ddee RR$$ 11 mmiillhhããoo))


Todos os procedimentos em patologia clínica, incluindo imunologia, dosa-gens hormonais, microbiologia e medicina nuclear in vitro.

Observações:

Os analisadores para os laboratórios tipo 2 e 3 podem ser disponibilizadospelos fabricantes na modalidade de comodato. Nesse caso os custos com materiaispermanentes vão cair muito e aumentar os de consumo.

RRaaddiiooddiiaaggnnóóssttiiccoo 11

Um para 50 mil habitantes ou um para 10 ESF.

tórax;abdômen;extremidades;esqueleto axial.


um aparelho de raios X, com gerador de 300 mA, 120-140 KV, saídapara dois tubos mesa Bucky e Bucky vertical. Dois tubos para trabalhoindependente.uma processadora de filmes radiográficos;

8866


chassis com écrans:18 X 24 = 424 X 30 = 430 X 40 = 335 X 35 = 335 X 43 = 2

outros.

Materiais de consumo:filmes radiográficos;químicos para processamento;envelopes e papelaria;outros.

RRaaddiiooddiiaaggnnóóssttiiccoo 22


todo o radiodiagnóstico 1;exames contrastados digestivos e urinários;outros.

Equipamentos e materiais permanentes (em torno de R$ 600.000,00 – seis-centos mil reais):

todos os do radiodiagnóstico 1;um aparelho de raios X com no mínimo 500 mA, mesa Bucky basculan-

te, seriógrafo, Bucky vertical, três saídas com três tubos;outros.

Materiais de consumo:todos os do radiodiagnóstico 1;contrastes radiológicos;material para tratamento de urgências anafiláticas;seringas, scalps, e demais materiais para infusão;outros.

8877


MMaammooggrraaffiiaa 11


Para realização de estudo radiológico das mamas.

Equipamentos e materiais permanentes (em torno de R$ 150.000,00 – ceme cinqüenta mil reais):

mamógrafo de alta resolução;écrans e chassis para mamografia;processadora de filmes de mamografia;outros.

Material de consumo:filmes radiográficos para mamografia;químicos idem;envelopes e papelaria;outros.

MMaammooggrraaffiiaa 22


Equipamentos e materiais permanentes (em torno de R$ 500.000,00 – qui-nhentos mil reais):

mamógrafo de alta resolução;acessórios para estereotaxia;demais materiais da mamografia 1.

Materiais de consumo:todos os da mamografia 1;agulhas guias e materiais para estereotaxia.

8888


UUllttrraa--ssoonnooggrraaffiiaa 11


Para exames ginecológicos e obstétricos.

Equipamentos e material permanente (em torno de R$ 30.000,00 – trintamil reais):

ultra-sonógrafo com sondas para procedimentos em ginecologia e obste-trícia;videoprinter;outros.

Material de consumo:material para registro;envelopes e papelaria;outros.



Para exames de estruturas abdominais, retroperitônio, partes moles, peque-nas partes, articulações, mamas e coleções líquidas.

Equipamentos e materiais permanentes (em torno de R$ 100.000,00 – cemmil reais):

ultra-sonógrafo com sondas necessárias para realização das exploraçõesacima;videoprinter;outros.

Material de consumoMaterial para registroEnvelopes e papelariaOutros

8899




Para exames gerais, vasculares e de câmaras cardíacas.

Equipamentos e materiais permanentes. (etorno de R$ 300.000,00 – trezen-tos mil reais):

ultra-sonógrafo (com dois módulos), eco-doppler colorido e sondasnecessárias para realização das explorações acima.videoprinter;outros.

Material de consumo:material para registro;envelopes e papelaria;outros.

HHeemmooddiinnââmmiiccaa


Para realização de estudos hemodinâmicos, angiográficos e de radiologiaintervencionista.

Equipamentos e materiais permanentes (em torno de R$ 850.000,00 – oito-centos e cinqüenta mil reais):

equipamento para hemodinâmica completo, incluindo acessórios paracineangio, angiografia e radiologia intervencionista;

processadora de filmes radiográficos;processadora e leitora de filmes para cineangio;equipamentos para registros gráficos;printer;outros.

9900


Material de consumo:cateteres, guias e demais materiais para procedimentos cardiovasculares;contrastes radiológicos;filmes radiográficos e para cineangio;outros.

TToommooggrraaffiiaa ccoommppuuttaaddoorriizzaaddaa


Para realização de estudos tomográficos do crânio, abdômen, tórax, partesmoles, esqueleto axial e extremidades.

Equipamentos e materiais permanentes (em torno de R$ 700.000,00 – sete-centos mil reais):

tomógrafo básico para permitir a realização dos procedimentos acima;processadora de filmes;printer;demais acessórios específicos.

Material de consumo:filmes específicos;químicos para processamento;contrastes radiológicos;outros.

RReessssoonnâânncciiaa MMaaggnnééttiiccaa


Para realização de estudos neurológicos, de tórax, abdômen, partes moles,extremidades, esqueleto axial, articulações e cardiovasculares.

9911


Equipamentos e materiais permanentes (em torno de R$ 1 milhão):equipamento de ressonância de alto campo;demais acessórios de radiofreqüência para realização dos procedimentosacima;sistemas de registro;outros.

Material de consumo:Reposição de criogenia;Contrastes;Demais materiais para operação.

RRaaddiiootteerraappiiaa


Para tratamento radioterápico em geral.

Material permanente (em torno de R$ 1 milhão):acelerador linear completo para tratamento de neoplasias passíveis deabordagem radioterápica;simulador;demais acessórios específicos;outros.

Material de consumo:específicos para operação em radioterapia.

MMeeddiicciinnaa NNuucclleeaarr


Para realização de procedimentos em medicina nuclear in vivo.

9922


Equipamentos e materiais permanentes (em torno de R$ 800.000,00 – oito-centos mil reais):

gama-câmara completa para realização de estudos em medicina nuclearincluindo cardiovasculares;

equipamentos e acessórios de registro;equipamentos para tratamento de refugos;outros.

Materiais de consumo:radiotraçadores;outros específicos.

EEnnddoossccooppiiaa 11


Para realização de estudos endoscópicos em ginecologia.

Equipamentos e materiais permanentes (em torno de R$ 20.000,00 – vintemil reais):

colposcópio;demais acessórios para operação;pinças e sondas para biópsia.



Para realização de estudos endoscópicos do tubo digestivo alto e baixo.

Equipamentos e materiais permanentes (em torno de R$ 200.000,00 –duzentos mil reais):

panendoscópio flexível com visão central e lateral;colonoscópio;

9933


sondas e pinças de biópsia;demais acessórios específicos;equipamentos de registro;outros.

Material de consumo:específicos para operação.



Para realização de estudos endoscópicos do aparelho respiratório.

Equipamentos e materiais permanentes (em torno de R$ 200.000,00 –duzentos mil reais):

broncofibroscópio flexível;sondas e pinças para biópsia;demais acessórios específicos;equipamentos de registro;outros.

Material de consumo:Específicos para operação.



Para realização de estudos endoscópicos do aparelho urinário.

Equipamentos e material permanente (em torno de R$ 200.000,00 – duzen-tos mil reais):

endoscópio para vias urinárias (baixa e alta);equipamentos de registro;

9944


demais acessórios;pinças e sondas específicas;outros.

Material de consumo:específicos para operação;

EElleettrrooccaaddiiooggrraammaa


Equipamentos e materiais permanentes (em torno de R$ 4.000,00 – quatromil reais):

eletrocardiógrafo;eletródios para pacientes adultos e pediátricos;estabilizador de voltagem;demais acessórios.

Material de consumo:papel termo-sensível ou para outros tipos de registro;outros.

EElleettrrooeenncceeffaallooggrraammaa


Equipamentos e materiais permanentes (em torno de R$ 20.000,00 – vintemil reais)

eletroencefalógrafo 12 canais;estabilizador de voltagem;acessórios para registro;outros.

9955


Material de consumo:materiais para registro;outros.

FFiissiiootteerraappiiaa


Para fisioterapia e reabilitação.

(Muito variável. É melhor não detalhar muito e colocar somente o preço dopacote que pode variar entre 10.000,00 e 50.000,00 reais)

TTeerraappiiaa RReennaall SSuubbssttiittuuttiivvaa


Para realização de procedimentos dialíticos.


máquina de hemodiálise com dois pontos (em geral oferecida em como-dato);estação para tratamento de água;demais complementos e acessórios para operação completa;outros.

Materiais de consumo:dializadores;soluções dializadoras;linhas;outros.

9966


MMééttooddooss GGrrááffiiccooss EEmm CCaarrddiioollooggiiaa ((eemm ttoorrnnoo ddee RR$$ 6600..000000,,0000 –– sseesssseennttaammiill rreeaaiiss))


Inclui ergometria. Para estudos de avaliação cardiológica.

Observações:

1 - Em todos os casos, os gastos com materiais de consumo vão variar muitoem cada situação. Seria mais razoável que estes fossem assumidos pelos municí-pios isoladamente ou por acordo na Programa Pactuada Integrada (PPI).

2 - O preços apontados são referências básicas e podem variar de acordo como grau de incorporação de tecnologia e origem dos equipamentos.

9977


66.. EEQQUUIIPPEE TTÉÉCCNNIICCAA

PPrroojjeettoo:: A REESTRUTURAÇÃO DO MODELO ASSISTENCIAL DESAÚDE EM GRANDES CIDADES: PADRÕES DE CUSTO E FORMASDE FINANCIAMENTO, IMS,UERJ Rio de Janeiro, maio de 2002 (mimeo)Coordenação Técnico-científica Sulamis Dain* (coordenadora), Cesar Favoreto(coordenador adjunto), Laura Tavares Soares e Rosângela Caetano.

SSeeccrreettaarriiaa EExxeeccuuttiivvaa:: Maria Eneida de Almeida.

PPeessqquuiissaaddoorreess ee CCoonnssuullttoorreess:: Estela Campos, Fabricio Oliveira, Fátima ScarparoCunha, Francisco Viacava, George Kornis, Ligia Bahia, Marcia Pinheiro, MariaInês Martins, Maria Ruth de Souza, Maria Tereza Bustamante, Nilson doRosário Costa, Paulo Borges, Roberto Magalhães, Ruben Mattos, Severina AliceUchoa e Silvia Regina Rangel Santos. Pesquisa financiada pelo Ministério daSaúde (Secretaria de Investimentos em Saúde e Departamento de AtençãoBásica), com recursos de doação do governo japonês, como parte dos estudospreparatórios ao empréstimo do Banco Mundial aos municípios brasileiros demais de 100.000 habitantes para a reestruturação de seu modelo assistencial.

*Professora Titular do Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado do Rio deJaneiro.

9988


EDITORA MSCoordenação-Geral de Documentação e Informação/SAA/SE

MINISTÉRIO DA SAÚDE(Normalização, revisão, editoração e impressão)SIA, Trecho 4, Lotes 540/610 – CEP: 71200-040

Telefone: (61) 233-2020 fax: (61) 233-9558E-mail: [email protected]ília – DF, dezembro de 2002

OS 1267/2002

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