ministÉrio da educaÇÃo universidade federal do...
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MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO
UNIVERSIDADE FEDERAL DO PIAUÍ PRO-REITORIA DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE - DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO - MESTRADO EM ENFERMAGEM
VERBÊNIA CIPRIANO FEITOSA
SITUAÇÃO SOROLÓGICA E VACINAL PARA HEPATITE B DE PUÉRPERAS EM UMA MATERNIDADE PÚBLICA DE TERESINA
TERESINA 2012
VERBÊNIA CIPRIANO FEITOSA
SITUAÇÃO SOROLÓGICA E VACINAL PARA HEPATITE B DE PUÉRPERAS EM UMA MATERNIDADE PÚBLICA DE TERESINA
Dissertação de Mestrado submetida à Banca Examinadora do Programa de Pós-Graduação Mestrado em Enfermagem da Universidade Federal do Piauí, como parte dos requisitos necessários à obtenção do título de Mestre em Enfermagem.
.
Orientadora: Profa. Dra. Telma Maria Evangelista de Araújo.
Área de Concentração: A Enfermagem no Contexto Social Brasileiro.
Linha de Pesquisa: Políticas e Práticas Socioeducativas.
TERESINA 2012
VERBÊNIA CIPRIANO FEITOSA
SITUAÇÃO SOROLÓGICA E VACINAL PARA HEPATITE B DE PUÉRPERAS EM UMA MATERNIDADE PÚBLICA DE TERESINA.
Dissertação de Mestrado submetida à Banca Examinadora do Programa de Pós-Graduação Mestrado em Enfermagem da Universidade Federal do Piauí, como parte dos requisitos necessários à obtenção do título de Mestre em Enfermagem.
Aprovada em ____ de fevereiro de 2012.
Profa. Dra. Telma Maria Evangelista de Araújo - Presidente
Universidade Federal do Piauí (UFPI)
Profa. Dra. Raimunda Magalhaes da Silva - 1ª Examinadora
Universidade de Fortaleza (UNIFOR)
Profa. Dra. Silvana Santiago da Rocha - 2ª Examinadora
Universidade Federal do Piauí (UFPI) Suplente: Profa. Dra. Inez Sampaio Nery Universidade Federal do Piauí (UFPI) RRERERE RRG
DEDICATÓRIA
À memória do meu pai, por não poder
ver nada disso florescer, mas sempre
me fortaleceu na realização desse
sonho.
Aos meus grandes amores, minha
mãe, meu esposo e meu filho, pela
alegria em compartilhar esta
conquista.
AGRADECIMENTOS
A Deus, pela vida e os dons que me fizeram chegar até aqui e acreditar que posso ir além.
À Profa. Dra. Telma Maria Evangelista de Araújo, minha orientadora, pela convivência e oportunidade de aprendizados de forma segura e ética. E por me fazer entender com seu exemplo de vida, que é possível desenvolver várias atividades ao mesmo tempo, desde que se tenha organização e capacidade de síntese. Sinto-me envaidecida por ter sido sua orientanda!
À Profa. Dra. Raimunda Magalhães da Silva, pela oportunidade de conhecê-la e por todas as suas contribuições para a melhoria desta pesquisa.
Às professoras doutoras da banca examinadora, Silvana Santiago da Rocha e Inez Sampaio Nery, pelas valiosas contribuições e reflexões para esta pesquisa e também pelo exemplo de educadores na área da criança e da mulher, desde a graduação.
Às professoras do Programa de Mestrado em Enfermagem da UFPI, pelo
compromisso com a educação e incentivo à pesquisa na área da enfermagem.
À Coordenação do Programa de Pós-Graduação Mestrado em Enfermagem da UFPI, especialmente a profa. Dra. Lidya Tolstenko Nogueira, pela competência e sensibilidade na gerencia deste programa de pós-graduação.
Aos colegas do mestrado que me fizeram aprender com seus relatos e
reflexões e também pelos momentos de descontração nos intervalos das aulas e grupos de estudo.
À Samara, pela convivência, amizade e apoio desde etapa da seleção do
mestrado até os últimos ajustes desta pesquisa. À Lívia, pelas inúmeras contribuições na formatação deste trabalho e por
compartilhar produções cientificas e organização de eventos na área do mestrado.
À UFPI, na pessoa do Magnífico Reitor Prof. Dr. Luiz de Sousa Santos Júnior, pelo zelo por este mestrado.
Aos funcionários do Departamento de enfermagem pelo apoio na realização das atividades acadêmicas.
À Maternidade Dona Evangelina Rosa por autorizar a pesquisa.
Às mulheres entrevistadas sem as quais não teria chegado até aqui.
À Faculdade CEUT em nome do coordenador do curso de enfermagem
Marcio Mascarenhas, pelo incentivo à pesquisa e flexibilidade.
Aos meus alunos, acadêmicos de enfermagem da Faculdade CEUT, por
participarem da coleta de dados.
À enfermeira Layane Santana pela digitação do banco de dados e tantas outras colaborações.
À minha amiga Carminha, um anjo da guarda que me acompanha desde a
graduação. Às colegas Anneth e Ana Virginia pelas horas de estudo em sua companhia
na seleção do mestrado.
A meu esposo Alexandre, pela sua companhia, até mesmo nas madrugadas dos estudos só para ficar próximo e me fazer mais forte. Obrigada por me compreender, por ter sido a minha segurança e o meu ponto de equilíbrio.
Ao Alexandre, meu filho, que me trouxe a vivência da maternidade e o desejo de que cada mulher tenha a possibilidade de ser mãe e possa conciliar filhos, família e projetos profissionais. Obrigada pela torcida e admiração pelos meus estudos.
Ao meu pai, Luís (in memoria) pela sabedoria que teve na orientação dos filhos para a vida!
À minha mãe, Cesarina por suas palavras serenas, incentivadoras e oportunas e pelo o seu exemplo na busca pelo saber, mesmo nas situações mais difíceis.
A meu irmão João Batista e minhas irmãs Marly, Socorrinha, Leopoldina e Gardênia pelos sonhos compartilhados, além das horas de descontração!
A todos os meus familiares, sogro, tios, primos, sobrinhos e cunhados, pela torcida.
A todos que diretamente e indiretamente me apoiaram neste projeto.
RESUMO INTRODUÇÃO: A hepatite B é uma doença infecciosa de origem viral, considerada na atualidade um importante problema de saúde pública no Brasil e no mundo. E apesar do desenvolvimento da vacina contra hepatite B e da existência de métodos conhecidos em relação à prevenção e tratamento, é grande o número de pessoas que ainda são infectadas por essa doença. Nos países que adotaram políticas eficazes de vacinação contra hepatite B tem se verificado uma redução deste agravo, porém permanece alta em populações de risco acrescido e em países onde a transmissão vertical e horizontal intradomiciliar não é controlada. OBJETIVO: avaliar a situação sorológica e vacinal para hepatite B de puérperas internadas em uma maternidade publica de Teresina. METODOLOGIA: Trata-se de um estudo descritivo de corte transversal. A população foi constituída por 377 mulheres no pós-parto imediato, internadas na maternidade do estudo, no período de janeiro a fevereiro de 2011. Os dados foram coletados por meio de formulário e observação do cartão da gestante e da carteira de vacinação. A digitação e análise dos dados foi realizada com a utilização do software Statistical Package for the Social Sciences (SPSS). A análise de associação entre variáveis nominais foi verificada pelo teste qui-quadrado. A investigação das variáveis relacionadas à vacinação e à realização de teste sorológico para hepatite B, foi possível por meio do cálculo do Odds Ratio (Razão de chances), com seus respectivos intervalos de confiança. Adotou-se nível de significância de 5%. RESULTADOS: Em relação aos aspectos sociodemográficos, a média de idade foi de 24 anos, casadas, escolaridade razoável (nove anos de estudo) com predomínio de atividades domésticas, portanto com baixo nível socioeconômico. Nos aspectos perinatais, 89,8% fizeram pelo menos uma consulta pré-natal. Contudo, 62% iniciaram o pré-natal somente após o primeiro trimestre e 77,5% não receberam nenhuma dose da vacina contra hepatite B. A maioria não realizou a sorologia para hepatite B. Verificou-se que a baixa escolaridade aumentou a chance de cobertura vacinal inadequada (OR = 3,7, IC 1,55-9,14) e de não realização da sorologia para hepatite B (OR = 1,67, I.C 1,11-2,55). E que o início do pré-natal acima 14 semanas (OR = 1,54, e IC 1,01-2,35), e pré-natal incompleto (OR= 1,92, p<0,01 e 1,23-3,01) também aumentaram a chance de não realizar o teste sorológico. CONCLUSÃO: Conclui-se que a situação sorológica e vacinal para hepatite B, das mulheres deste estudo, encontra-se inadequada e denuncia a ineficiência do acompanhamento pré-natal, para a prevenção e diagnostico da hepatite B, apontando a necessidade de sensibilização de todos os profissionais da equipe de saúde que realizam o pré-natal, bem como dos gestores, para a importância dos exames de rotina da gestante de modo a assegurar um pré-natal de qualidade. Entende-se que é imperiosa a capacitação dos profissionais, principalmente aqueles que lidam diretamente com a gestante, como o agente comunitário de saúde, médicos e enfermeiros, além do investimento em redes de laboratório para facilitar o acesso à sorologia para hepatite B e outras por ocasião do pré-natal.
DESCRITORES: Hepatite B. Vacinas. Puérperas. Enfermagem.
ABSTRACT
INTRODUCTION: Hepatitis B is an infectious disease of viral origin, and it is considered nowadays as a major public health problem in Brazil and worldwide. Despite the development of hepatitis B vaccine and the existence of known methods in relation to the prevention and treatment, a large number of people are still infected by this disease. In countries that have adopted effective policies for vaccination against hepatitis B, it has been noticed a reduction of this disease, but it remains high at-risk populations and in countries where the vertical and horizontal household transmission is not controlled. PURPOSE: To assess the serological and vaccination status for hepatitis B among women in a puerperal period who were admitted at a public maternity hospital in Teresina. METHODS: This was a descriptive cross sectional study. This population study was consisted of 377 women in the immediate postpartum period who were admitted in this following maternity from January to February2011. Data were collected through observation form and from prenatal care and vaccination card. Typing and data analysis was performed using the Statistical Package for Social Sciences (SPSS). The association analysis among nominal variables was assessed by chi-square test. The investigation of variables related to vaccination and the achievement of serologic testing for hepatitis B were possible by calculating the odds ratio (odds ratio) with their respective confidence intervals. It was adopted a significance level of 5%. RESULTS: In relation to socio-demographic aspects among them, the average age was 24 years old, married, reasonable education (nine years) with predominance of domestic activities, thus with low socioeconomic status. In perinatal aspects, 89.8% of these women had at least one prenatal visit. However, 62% of them began prenatal care only after the first quarter and 77.5%received no dose of the vaccine against hepatitis B. Most of these women did not perform serology for hepatitis B. It was found that low educational level had increased the chance of inadequate vaccination coverage (OR = 3.7, CI 1.55 to 9.14) and non-performance of serologic tests for hepatitis B (OR = 1.67, CI 1.11 -2.55). And the beginning of prenatal care over 14 weeks (OR = 1.54 and CI1.01 to 2.35) and incomplete prenatal care (OR = 1.92, p <0.01and 1.23 -3.01) also increased the chance of not performing serologic testing. CONCLUSION: It was concluded that the serological and vaccination status for hepatitis B about the women in this study is inadequate and exposes the inefficiency of prenatal care for prevention and diagnosis of hepatitis B, indicating a need for awareness of all professionals in the health care team who perform prenatal care, as well as managers to the importance of routine screening of pregnant women to ensure a prenatal care quality.
KEY-WORDS: Hepatitis B. Vaccines. Prenatal. Puerperals. Nursing.
RESUMEN
INTRODUCCIÓN: La hepatitis B es una enfermedad infecciosa de origen viral, considerada hoy en día un importante problema de salud pública en Brasil y en todo el mundo. Y a pesar del desarrollo de la vacuna contra la hepatitis B y la existencia de métodos conocidos en relación con la prevención y el tratamiento, un gran número de personas que todavía están infectados por esta enfermedad. En los países que han adoptado políticas eficaces para la vacunación contra la hepatitis B ha sido una reducción de esta enfermedad, pero sigue siendo alta en las poblaciones en riesgo y en los países donde la transmisión vertical y horizontal no se controla la casa. OBJETIVO: Evaluar el estado serológico de la hepatitis B y la vacunación de las mujeres internadas en una maternidad pública de Teresina. MÉTODOS: Este fue un estudio descriptivo de corte transversal. La población de estudio consistió de 377 mujeres en el posparto inmediato, el hospital de maternidad del estudio, de enero a febrero de 2011. Los datos fueron recolectados a través de la observación de la forma y de la atención prenatal y la tarjeta de vacunación. Escritura y análisis de datos se realizó mediante el paquete estadístico para Ciencias Sociales (SPSS). El análisis de asociación entre variables nominales se evaluó mediante la prueba de Chi cuadrado. La investigación de las variables relacionadas con la aplicación de la vacunación y las pruebas serológicas para hepatitis B, fue posible mediante el cálculo de la odds ratio (OR) con sus respectivos intervalos de confianza. Hemos adoptado un nivel de significación del 5%. RESULTADOS: En relación con las características sociodemográficas, la edad promedio fue de 24 años, casado, educación razonable (nueve años), con predominio de las actividades domésticas, por tanto, con un nivel socioeconómico bajo. En los aspectos perinatales, el 89,8% tenía al menos una visita prenatal. Sin embargo, el 62% comenzó la atención prenatal sólo después de que el primer trimestre y el 77,5% recibió una dosis de la vacuna contra la hepatitis B. La mayoría no realizan la serología para la hepatitis B. Se encontró que el bajo nivel educativo aumentó la probabilidad de cobertura de vacunación inadecuada (OR = 3,7, IC 1,55 a 9,14) y la no realización de las pruebas serológicas para hepatitis B (OR = 1,67, IC 1,11 -2,55). Y fue el comienzo de la atención prenatal de más de 14 semanas (OR = 1,54 y: 1,01 a 2,35) y con la atención prenatal incompleta (OR = 1,92, p <0,01 y 1,23 -3.01) también aumentó la probabilidad de no realizar las pruebas serológicas. CONCLUSIÓN: Se concluye que el estado serológico y vacunación para la hepatitis B, las mujeres en este estudio, es inadecuado y expone a la ineficiencia de la atención prenatal, la prevención y el diagnóstico de la hepatitis B, lo que indica la necesidad de una toma de conciencia de todos los profesionales del equipo de salud que realizan la atención prenatal, así como los gerentes de la importancia de la detección de rutina de las mujeres embarazadas para asegurar una atención prenatal de calidad. Se entiende que es esencial para formar a los profesionales, especialmente aquellos que tratan directamente con la mujer embarazada, como agentes comunitarios de salud, médicos y enfermeras, así como la inversión en redes de laboratorios para facilitar el acceso a la serología para hepatitis B y otros por durante el período prenatal.
PALABRAS CLAVE: Hepatitis B. Vacunas. Prenatal. Periodo de Posparto. Enfermería.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Gráfico 01 Cobertura pré-natal das puérperas do estudo. Teresina – PI,
2011(n=377) 41
Gráfico 02 Distribuição da população segundo idade gestacional em que
iniciou o pré-natal. Teresina – PI, 2011 (n=374) 42
Gráfico 03 Distribuição percentual das puérperas segundo situação vacinal
contra hepatite B. Teresina – PI, 2011 (n=374) 44
Gráfico 04 Distribuição das puérperas segundo resultado da sorologia
HBsAg. Teresina – PI, 2011 (n=374) 44
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Caracterização das puérperas, segundo as características
sóciodemográficas e econômicas. Teresina – PI, 2011
(n=377) 40
Tabela 2 Distribuição dos motivos da não realização do pré-natal
pelas puérperas do estudo. Teresina – PI, 2011 (n= 3) 42
Tabela 3 Distribuição das puérperas segundo a categoria profissional
que realizou o pré-natal. Teresina – PI, 2011 (n=374) 43
Tabela 4 Distribuição das puérperas segundo recebimento de
informações sobre as vacinas no pré-natal e profissional
informante. Teresina – PI, 2011 (n=374) 43
Tabela 5 Estatística descritiva do acompanhamento pré-natal
segundo o local de realização. Teresina – PI, 2011 (n= 374) 45
Tabela 6 Modelo de regressão logística simples entre a cobertura
inadequada e adequada da vacina hepatite B e as
características sociodemográficas das puérperas do estudo.
Teresina – PI, 2011 (n= 377) 46
Tabela 7 Modelo de regressão logística simples da correlação entre a
realização da pesquisa HBsAg e as características
sociodemográficas das puérperas do estudo. Teresina – PI,
2011 (n= 377) 47
Tabela 8 Modelo de regressão logística simples entre a cobertura
vacinal contra hepatite B e as características do pré-natal
das puérperas do estudo. Teresina – PI, 2011 (n= 377) 48
Tabela 9 Modelo de regressão logística simples entre a realização da
pesquisa HBsAg e as variáveis relacionadas ao pré-natal
das puérperas do estudo. Teresina – PI, 2011 (n= 377) 48
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
ACS Agente Comunitário de Saúde
ALT Alanina Aminotransferase
AU Antígeno Austrália
AgHBs Antígeno de Superfície do Vírus da Hepatite B
CHC Carcinoma Hepatocelular
CV Cobertura Vacinal
DNA Ácido Desoxirribonucléico
eSF estratégia Saúde da Família
HBIG Gamaglobulina Hiperimune para Hepatite B
HIV Imunodeficiência Humana
HBsAg Marcador Sorológico Antígeno de Superfície da Hepatite B
MS Ministério da Saúde
OPV Oportunidades perdidas de Vacinação
OMS Organização Mundial de Saúde
OPAS Organização Pan-Americana de Saúde
PAISM Programa de Atenção Integral à Saúde da Mulher
PHPN Programa de Humanização do Pré-Natal e Nascimento
PNDST/AIDS Programa Nacional de DST/AIDS
PNI Programa Nacional de Imunização
RN Recém-Nascido
SISPRENATAL Sistema de Acompanhamento do Programa de Humanização
do Pré-natal e Nascimento
SINASC Sistema de Informações de Nascidos Vivos
SUS Sistema Único de Saúde
SBP Sociedade Brasileira de Pediatria
SPSS Statistical Package for the Social Science
UCIN Unidade de Cuidados Intermediários Neonatais
UTI Unidade de Terapia Intensiva
VHB Vírus da Hepatite B
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO 14
1.1 Objetivos 20
1.2.1 Geral 20
1.2.2 Específicos 20
1.2 Justificativa e contribuições do estudo 21
2 MARCO TEÓRICO 22
2.1 A infecção pelo vírus da hepatite B 22
2.2 Vacina contra o vírus da hepatite B 27
2.3 Prevenção da transmissão vertical da hepatite B no pré-natal e
puerpério 30
3 METODOLOGIA 34
3.1 Tipo de Estudo 34
3.2 Local do estudo 34
3.3 População do estudo/tamanho amostral 35
3.4 Variáveis do estudo 35
3.5 Definições do estudo 35
3.6 Treinamento dos pesquisadores de campo para a aplicação dos
instrumentos 36
3.7 Coleta dos dados 36
3.8 Análises de dados 37
3.9 Aspectos éticos 37
4 RESULTADOS 39
4.1 Análises Univariadas 39
4.1.1 Características sóciodemográficas das puérperas 39
4.1.2 Caracteristicas do pré-natal das puérperas 41
4.1.3 Estado vacinal e sorológico para hepatite B das puérperas 43
4.2 Analises Bivariadas 45
4.2.1 Associação do acompanhamento pré-natal com o local de realização
do mesmo 45
4.2.2 Associação do estado vacinal e sorológico para Hepatite B com as
variáveis sóciodemográficas e características do pré-natal 45
5 DISCUSSÃO 50
5.1 Análise dos aspectos sociodemograficos e do pré-natal das puérperas 50
5.2 Análise da situação vacinal e sorológica para Hepatite B das puérperas 58
6 CONCLUSÃO 63
REFERÊNCIAS 66
APÊNDICE 75
ANEXOS 81
14 1 INTRODUÇÃO
A hepatite B é uma doença infecciosa de origem viral, considerada na
atualidade um importante problema de saúde pública no Brasil e no mundo. E
apesar do desenvolvimento da vacina contra hepatite B e da existência de métodos
conhecidos em relação à prevenção e tratamento, é grande o número de pessoas
que ainda são infectadas por essa doença. Muitas vezes, os portadores do vírus da
hepatite B nem sabem que possuem esta condição, o que tem contribuído para o
aumento significativo da ocorrência de transmissões verticais, pois nem sempre são
adotadas medidas corretas com o recém-nascido (RN) no momento do parto.
Nas três últimas décadas ocorreram descobertas e progressos notáveis em
relação à patogênese, prevenção e tratamento da hepatite B. O desenvolvimento de
vacinas para prevenir essa infecção, por meio da indução de imunidade ativa contra
os vírus das Hepatites B (VHB), foi uma das maiores conquistas científicas.
Entretanto, a morbidade e letalidade ainda persistem, destacando-se como uma das
principais causas de doenças hepáticas, estando associada, em sua forma crônica,
com cirrose e carcinoma hepatocelular (CHC). Além disso, o número de indivíduos
infectados pelo VHB é cerca de 10 vezes mais do que aqueles com vírus da
imunodeficiência humana (HIV) (SANTOS, 2008).
Atualmente a Organização Mundial de Saúde (OMS) estima que mais de 350
milhões de indivíduos estejam infectados no mundo e 200.000 casos novos são
detectados por ano nos Estados Unidos. Destes, apenas 33 a 50% são sintomáticos.
A situação da Hepatite B, mesmo em países desenvolvidos como os Estados Unidos,
ainda é preocupante, embora tenham ocorrido progressos substanciais no controle
dessa doença. Cerca de 5% ou 12,5 milhões de pessoas foram infectadas, e 10%
destas apresentaram infecção crônica (FOCACCIA et al., 2009).
Nos países que adotaram políticas eficazes de vacinação contra hepatite B
tem se verificado uma redução deste agravo, porém permanece alta em populações
de risco acrescido e em países onde a transmissão vertical e horizontal
intradomiciliar não é controlada (BRASIL, 2008a).
No Brasil, a situação também é preocupante, segundo o Ministério da Saúde
(MS), a estimativa é de que 15% da população já foram expostos ao vírus da hepatite
B, e 1% desta sofra de hepatite B crônica. Estudo realizado antes da política de
15 vacinação contra a hepatite B apontava três padrões de distribuição da hepatite B no
Brasil: alta endemicidade presente na região amazônica, parte do Espírito Santo e
oeste de Santa Catarina; endemicidade intermediária, nas regiões Nordeste, Centro-
Oeste e Sudeste e baixa endemicidade, na região Sul do país (BRASIL, 2008a).
Cabe registrar que esse padrão vem se modificando após a introdução da
vacina, estudos mais recentes classificam a região norte como de baixa ou
moderada endemicidade, permanecendo com alta endemicidade a região sudeste
do Pará. Nas demais regiões, a situação encontrada é de moderada endemicidade
na região sul, sendo registrada alta endemicidade no oeste do Paraná. A região
sudeste apresenta baixa endemicidade, exceto o sul do Espírito Santo e nordeste de
Minas Gerais, que apresenta alta prevalência. A região centro-oeste é baixa
endemicidade, exceto o norte de Mato-Grosso, que apresenta prevalência
moderada. O Nordeste está em situação de baixa endemicidade (BRASIL, 2010a).
A baixa endemicidade no Nordeste, sobretudo no Piauí, pode está
relacionada à falta de notificação, o que compromete um diagnóstico real da
situação da hepatite B nessa região. No Piauí, por exemplo, em 2004, houve 777
casos confirmados de hepatites virais, sendo o sétimo estado da Região Nordeste
em números de casos. Dentre estes, 71% foram de hepatite A, 4% de B e 0,4% de
C. Em 25% a etiologia estava indefinida, demonstrando que a vigilância e o
diagnóstico necessitam ser incrementados. Neste mesmo ano as taxas de
mortalidade por hepatites B e C no Piauí foram menores do que a média regional e
nacional (BRASIL, 2006a).
Em 2008 foram registrados 792 casos de hepatites virais e em 2009 houve
uma redução do número de notificações para 335 casos. Mais uma vez se questiona
se esses dados revelam a situação real das hepatites B no Piauí (BRASIL, 2006a).
Em relação à hepatite B, os casos confirmados no Piauí totalizaram 203 no
período de 1999 a 2010. A taxa de detecção de casos em 2009 foi de 1,3 por 100
mil habitantes. Ainda nesse ano, a região Nordeste registrou uma taxa de 2,8 e o
Brasil de 7,6 casos para cada 100 mil habitantes (BRASIL, 2011a).
No período de 1999 e 2010, foram confirmados no Brasil 104.454 casos de
hepatite B, destes, 12.261 ocorreram em gestantes. No ano de 2009 foram
notificadas 1.545 e em 2010 1.321. As taxas de detecção para esses dois anos
foram iguais: 0,5 casos para cada mil nascidos vivos (BRASIL, 2011b).
16
A versatilidade da transmissão da hepatite B sem dúvida contribui para o
aumento do número de casos, uma vez que ocorre por meio dos fluidos corporais e
do sangue ou derivados e pela via sexual, sendo portanto considerada uma doença
sexualmente transmissível. Estudos revelam que em países desenvolvidos 40% dos
casos novos de hepatite B são de transmissão sexual e 25% destes ocorre em
homossexuais. Portanto as medidas mais adequadas para evitar a contaminação
são a vacinação e a prática do sexo seguro, uso de camisinha nas relações sexuais
(FOCACCIA et al., 2009).
Nos países onde a incidência é alta, a transmissão vertical (materno-infantil)
é a principal causa de disseminação do VHB. Geralmente ocorre no momento do
parto, por meio do contato com sangue, líquido amniótico ou secreções maternas,
sendo rara a transmissão via transplacentária ou após o nascimento. O vírus se
encontra em alta concentração no sangue e soro e moderada concentração no
sêmen, fluidos vaginais e saliva (LIELL, 2009).
Quando a hepatite B ocorre durante a gravidez, os riscos maternos são
semelhantes aos da população em geral. Contudo o risco de transmissão vertical
aumenta quando a infecção ocorre no terceiro trimestre, incluindo-se também o risco
da ocorrência de parto prematuro. Em virtude da incidência e gravidade da infecção
pelo vírus da hepatite B na gravidez, é recomendado o rastreamento pré-natal de
todas as gestantes por meio da pesquisa do marcador sorológico antígeno de
superfície da hepatite B (HBsAg - hepatites B Surfaceantigen) (BARROS, 2009).
O HBsAg é o antígeno de superfície da hepatite B, o qual também é
denominado “antígeno Austrália”. É constituído por três proteínas que indicam a
infecção pelo vírus desde a fase aguda, porém não determinando se a fase é aguda
ou crônica. Após 30 a 60 dias de exposição ao vírus da hepatite B, o HBsAg está no
soro e persiste por um período variável de tempo (FOCACCIA et al., 2009).
Em gestantes com a infecção aguda, a incidência da infecção vertical
depende da idade gestacional. No primeiro trimestre, cerca de 10% dos recém-
nascidos tornar-se-ão HBsAg positivos, enquanto no terceiro trimestre a hepatite B
acarretará maior risco de infecção. As crianças nascidas de mães HBeAg positivos
(marcador associado a altos títulos de vírus circulantes) têm 80% de risco de
adquirir a infecção. As crianças infectadas e não tratadas tornar-se-ão portadoras
crônicas (80 a 90%) e 25% destas poderão desenvolver cirrose ou CHC 4
(BARROS, 2009).
17
Diante das estatísticas apontadas pode ser evidenciada a importância do
início precoce da assistência pré-natal, momento no qual a sorologia deve ser
realizada, pois caso seja detectado a infecção, as medidas terapêuticas deverão ser
instituídas, assim como medidas profiláticas em relação à transmissão da infecção.
Na gestante uma medida profilática é a solicitação do teste sorológico para hepatite
B no primeiro trimestre e na 32ª semana de gestação. Para recém-nascidos de mães
HBsAg-positivos é recomendado a aplicação de gamaglobulina hiperimune para
hepatite B(HBIG) na dose de 0,06ml/Kg de peso por via intramuscular e de vacina
contra a hepatite B na dose de 0,5ml por via intramuscular, de preferência nas
primeiras doze horas de vida (LOPES, 2005; BRASIL, 2005).
Neste contexto de prevenção e promoção da saúde o MS, visando buscar a
garantia de acesso, a qualidade do acompanhamento e assistência adequada ao
pré-natal, parto e puerpério de forma humanizada, lançou o Programa de
Humanização do Pré-Natal e Nascimento (PHPN), em que se concentram esforços
para reduzir as taxas de morbimortalidade materna e perinatal. Neste programa,
estabelece-se que é durante as consultas de pré-natal (no mínimo seis), iniciando-se
a primeira até 120 dias de amenorréia, que a situação vacinal das gestantes deve
ser avaliada, e, se necessário, realizar o esquema completo de vacinação para
obtenção da imunização (GONÇALVES; CÉRSAR; MENDONZA-SASSI, 2009).
Porém, pouco se sabe sobre a qualidade dos serviços oferecidos,
especialmente nas regiões norte e nordeste, as mais pobres do país e as de mais
difícil acesso. Por exemplo, em 2003, somente 30% das gestantes destas regiões
realizaram seis ou mais consultas de pré-natal contra 60% na Região Sul. Além de
cobertura insuficiente, evidencia-se que novos programas e tecnologias alcançam
primeiramente aqueles em melhor condição, para somente mais tarde atingir os mais
necessitados (CHRESTANI et al., 2008).
É importante destacar que no estado do Piauí no ano de 2010, 89,3% das
gestantes realizaram até quatro consultas de pré-natal, 42,71% sete ou mais e
78,23% foram captadas precocemente, até a 12ª semana de gestação. Contudo
apenas 11,14% delas tiveram realizados todos os exames preconizados pelo PHPN,
o que evidencia que a quantidade de consultas não é acompanhada da qualidade
necessária (PIAUÌ, 2011a).
Como no Brasil ainda não há conscientização em tornar parte da rotina
médica a triagem de todas as gestantes por meio da sorologia para hepatite B, a
18 transmissão perinatal é o mecanismo predominante de disseminação nas áreas de
maior prevalência do estado de portador crônico do vírus (SANTOS, 2008).
Para reverter esta atual situação, faz-se necessário que medidas preventivas
sejam incorporadas por toda a sociedade. As ações profiláticas da hepatite B
abrangem os aspectos educacionais e preventivos. Além dessas ações, a cadeia de
transmissão pode ser interrompida por meio da triagem e controle dos bancos de
sangue e hemoderivados, bem como a partir da vacinação especifica que está
disponível em todas as unidades básicas do Sistema Único de Saúde (SUS)
(BRASIL, 2008a). A efetivação dessas ações tem por meta a redução do surgimento
de novos casos, bem como a redução da taxa de mortalidade da hepatite B.
As vantagens oferecidas pelas vacinas são de reconhecimento do meio
cientifico, bem como da população em geral. A prática da vacinação constitui uma
das medidas mais eficazes dentre as propostas dos programas de Saúde Pública,
sendo considerada como instrumentos de alcance coletivo, uma vez que, o ato de
vacinar, na sua dimensão individual, resulta em proteção não só do indivíduo
vacinado contra determinadas doenças, mas também em proteção da coletividade,
na qual esse sujeito está inserido, pois na medida em que a população vai se
tornando imune, o agente infeccioso perde o poder de circulação. Assim, essa ação,
mesmo quando realizada na rotina das unidades de saúde, toma uma dimensão
coletiva, visto estar sendo voltada para indivíduos inseridos em determinado
contexto social e em uma realidade epidemiológica específica (ARAÚJO, 2005).
Desse modo, a vacinação não deve ser entendida como uma ação realizada
apenas em campanhas de abrangência nacional ou regional, ou local, mas também
como prática do dia a dia das unidades de saúde, devendo, portanto, deixar de ser
exclusiva de serviços que prestam apenas assistência preventiva passando a
incorporar outros tipos de serviço, por exemplo, as maternidades, para que não se
perca nenhuma oportunidade de vacinação.
Portanto, a vacina vem sendo utilizada como um meio para interromper a
cadeia de transmissão das doenças imunopreveníveis. Dentre essas doenças a
hepatite B, que atinge um número significativo de indivíduos. Contudo a vacinação
do adulto, embora necessária, continua frequentemente sendo colocada em
segundo plano, apesar de estar disponível no serviço público. A possível razão
deste fato é o entendimento equivocado, quase um senso comum, de que apenas as
crianças precisam de vacinas.
19
Estudos realizados no Piauí sobre cobertura vacinal (CV) em adolescentes
(CARVALHO, 2008; CARVALHO; ARAÚJO, 2010), verificaram que em relação à
faixa etária, a prevalência de não adesão à vacina é maior em adolescentes de 15 a
19 anos. Isto se deve em parte à prática de vacinação no Brasil ser centrada na
prevenção e proteção de doenças, dentro de um enfoque de vigilância em saúde,
tendo como grupo prioritário as crianças.
De acordo com o Programa Nacional de Imunização - PNI (BRASIL, 2003,
2004), para que a doença se mantenha sob controle se faz necessária uma
cobertura vacinal mínima de 95%. Cobertura vacinal pode ser entendida como a
proporção da população que recebeu o número completo de doses de uma vacina
em relação à população existente em um determinado local (ARAÚJO, 2005).
Entretanto, estudos têm mostrado uma baixa CV contra hepatite B, fora do
calendário infantil. De acordo com o MS (BRASIL, 2009a), as CV para a população
de 1 a 19 anos em 2009, evidenciaram que apenas 80% deste grupo etário foram
completamente vacinados (3 doses) e que existem muitas oportunidades perdidas
de vacinação, e por conseguinte, bolsões de não vacinados. A baixa adesão à
vacina tem sido atribuída ao longo período necessário para completar o esquema
vacinal, cujo número de doses são três, com intervalo de um mês da primeira para a
segunda e seis meses da primeira para a terceira (OLIVEIRA et al., 2007).
As coberturas vacinais em âmbito nacional ainda estão muito aquém da
mínima recomendada pelo MS. No Brasil, a CV para a hepatite B dos adolescentes
(10 a 19 anos), no ano de 2005, foi de 36,9%. No Piauí, considerando-se a mesma
faixa etária, foi de 16,7%,e na capital, Teresina, foi de 32,52% (BRASIL, 2006b).
Segundo dados da Coordenação Estadual de Imunização do Piauí, a CV de
hepatite B acumulada no período de 1994 a setembro de 2011 em crianças com até
1 ano de vida foi de 95,8%, na faixa estaria de 5 a 10 anos ficou em 104,5%, nas
demais faixa etária esta cobertura não atingiu o mínimo de 95% recomendado pelo
PNI, sendo 78,3% para 11 a 14 anos, 44,5% de 15 a 19 anos e apenas 30,3% para
a faixa etária de 20 a 24 anos (SESAPI, 2011b). A análise destes dados evidencia a
baixa CV da vacina hepatite B em jovens, dentre estes, mulheres em plena idade
reprodutiva, configurando uma situação preocupante na prevenção da hepatite B
nesta faixa etária e nesta fase da vida.
Devido à indicação recente da vacina contra hepatite B para gestantes ainda
é inexistente, em âmbito nacional, a divulgação sobre a CV contra hepatite B nesse
20 grupo. Portanto, é pertinente enfatizar a baixa CV em adolescentes, considerando o
fato de que existe um número muito significativo de gestantes nesta faixa etária.
Frente ao exposto, têm-se as seguintes indagações: As gestantes estão
realizando testes sorológicos para hepatite B no pré-natal? E diante do resultado do
teste estão sendo vacinadas contra hepatite B? Que fatores interferem na situação
sorológica e vacinal para hepatite B nestas gestantes?
Estas indagações poderão responder o objeto em estudo o qual está
centrado na situação sorológica e vacinal para hepatite B de puérperas, internadas
em uma maternidade pública de Teresina. Para tanto, elaboraram-se os objetivos
que seguem:
1.1 Objetivos
1.2.1 Geral:
• Avaliar a situação sorológica e vacinal para hepatite B de puérperas
internadas em uma maternidade pública de Teresina.
1.2.2 Específicos:
• Caracterizar a população do estudo quanto aos dados sociodemográficos
• Levantar o percentual das puérperas do estudo que foram testadas para
hepatite B por ocasião do pré-natal;
• Identificar a situação sorológica e vacinal para Hepatite B da amostra
estudada;
• Verificar a predominância da vacinação contra hepatite B e realização da
pesquisa HBsAg em relação ao local de realização do pré-natal, número de
consultas realizadas, início do pré-natal, idade da mulher, escolaridade,
situação conjugal e renda;
• Levantar a informação das puérperas do estudo sobre a vacina contra
hepatite B.
21 1.2 Justificativa e contribuições do estudo
O interesse pelo estudo da situação sorológica e vacinal para hepatite B de
mulheres no pós-parto se deve à experiência da pesquisadora como enfermeira
obstetra, quando se verificou que um significativo número de mulheres chegava à
maternidade sem o registro da vacina e de testes sorológicos para hepatite B, em
que pese a indicação expressa do Ministério da Saúde com relação à solicitação do
exame sorológico para hepatite B, no pré-natal e também a existência de norma
operacional incluindo a vacina contra hepatite B para todas as gestantes HBsAg
negativas. Soma-se a isso a preocupação com o controle desse agravo, que vem
sendo considerado um grave problema de saúde no Brasil e no mundo.
O controle e tratamento da hepatite B têm como objetivo maior a supressão
do vírus e a prevenção das formas crônicas da hepatite B, com vistas a prevenir a
disseminação do vírus e oferecer uma qualidade de vida às pessoas infectadas.
Outro aspecto importante da prevenção diz respeito à redução dos gastos públicos
com internações prolongadas e a necessidade de um acompanhamento que embora
possa ser iniciado na atenção básica requer ao longo do curso da doença,
profissionais mais especializados, como infectologistas, além de serviços de maior
nível de complexidade.
Face às considerações levantadas, a gravidade da doença, a dificuldade do
tratamento e a disponibilidade de uma vacina que tem eficácia comprovada para
prevenir esse agravo, o estudo apresenta relevância para a comunidade, gestores
dos serviços de saúde e profissionais de saúde.
No que concerne aos profissionais de saúde e dentre estes os enfermeiros,
o tema é relevante pois leva a uma reflexão sobre a importância do empenho destes
profissionais no sentido de orientar e divulgar a importância da vacinação,
principalmente para as gestantes, por estarem em uma fase mais vulnerável às
infecções e pelos riscos da transmissão materno-fetal da hepatite B.
Desse modo acredita-se que os resultados deste estudo possam auxiliar no
redirecionamento de estratégias para efetivar na rotina do pré-natal a solicitação do
teste sorológico para hepatite B, além da vacinação contra hepatite B das gestantes,
bem como dos recém-nascidos nas primeiras 12 horas de vida, com vistas a
prevenção da transmissão vertical e da cronificação da doença.
22 2 MARCO TEÓRICO
2.1 A infecção pelo vírus da hepatite B
Em 1965 na Filadélfia, Blumberge colaboradores publicaram uma das mais
importantes revelações sobre as hepatites, que foi a descoberta de um antígeno no
sangue de um aborígene australiano, que reagia com soros de hemofílicos. Este
antígeno foi inicialmente denominado antígeno Austrália (AU), pesquisas posteriores
associaram o AU a níveis séricos elevados de alanina aminotransferase (ALT) e o
denominaram de antígeno de superfície do vírus da hepatite B (AgHBs). No início
dos anos 70 a caracterização do VHB, estava quase completa, o que favoreceu a
descrição detalha da sua estrutura molecular e atualmente o VHB tem sido foco de
muitos estudos com resultados inovadores em relação ao seu diagnóstico e
tratamento ( FOCCACIA et al., 2009).
Mesmo com muitos anos de existência, o VHB continua a ser um dos mais
frequentes vírus que atingem a Humanidade. Por isso, o estudo da epidemiologia
desse agente infeccioso se justifica não só pelo elevado número de indivíduos
atingidos em todo o Mundo, mas também pelas complicações letais das suas formas
agudas (hepatite fulminante) e crônicas, insuficiência hepática, cirrose hepática e
CHC (ANTUNES; MACEDO; ESTRADA, 2004).
Considerado o menor vírus DNA (Ácido Desoxirribonucleico) conhecido é um
membro da família Hepadnaviridae. O seu genoma é constituído por
aproximadamente 3200 pares de bases, organizados em dupla hélice incompleta.
Possui uma complexa estrutura antigênica, constituída por quatro genes: préc/C,
pres/S, Pe, X. Com um diâmetro de 42 nm e é formado por uma superfície ou
envelope viral e por um núcleo. No núcleo, também chamado core ou
nucleocapsídeo, encontra-se o DNA, a respectiva DNA polimerase, o antígeno do
core (HBcAg) e o antígeno e (HBeAg). O envelope viral é protéico e constituído pelo
antígeno de superfície HBsAg, que aparece sob as formas esféricas e tubulares
(CIMERMAN; CIMERMAN, 2004).
O VHB é composto de partículas antigênicas: o antígeno de superfície da
hepatite B (AgHBs); O antígeno central (AgHBc); uma proteína independente
(AgHBe) e um produto genético do gene x do VHB (AgHBx). Cada antígeno produz
seu anticorpo específico e é marcador para diferentes estágios da doença. O anti-
23 HBc (para o antígeno central) pode ser o único marcador, da fase aguda; o anti-HBs
(para AgHBs), indica imunidade; o anti-HBe (para AgHBe), significa infectividade
reduzida e o anti-HBxAg (para AgHBx), pode indicar replicação continuada do VHB
(SILVA; NIEL, 2006).
É um vírus altamente invectivo e facilmente transmitido pela via sexual, por
transfusões de sangue, procedimentos médicos e odontológicos e hemodiálises sem
as adequadas normas de biossegurança, pela transmissão vertical (mãe-filho), por
contatos íntimos domiciliares (compartilhamento de escova dental e lâminas de
barbear), acidentes perfurocortantes, compartilhamento de seringas e de material
para a realização de tatuagens e piercings (FOCCACIA et al., 2009).
Após entrar em contato com o vírus da hepatite o indivíduo pode
desenvolver um quadro de hepatite aguda, podendo apresentar formas clínicas
oligo/assintomática ou sintomática. No primeiro caso, as manifestações clínicas
estão ausentes ou são bastante leves e atípicas, simulando um quadro gripal. No
segundo, a apresentação é típica, com os sinais e sintomas característicos da
hepatite como febre, icterícia e colúria. Admite-se que a infecção aguda pelo VHB
evolui para cura em 90 a 95% dos casos e para o estado de portador crônico nos
restantes 5 a 10%, podendo desenvolver cirrose hepática e/ou hepatocarcinoma nas
fases mais tardia da enfermidade. Nos recém-nascidos de mães portadoras do VHB,
a cronicidade da infecção é regra, podendo permanecer durante varias décadas da
vida (SILVA; NIEL, 2006).
Classicamente, divide-se sua história natural em três fases: 1) fase de
tolerância imune, mais comumente vista em crianças que adquiriram o VHB por
transmissão perinatal ou nos primeiros anos de vida, sendo caracterizada pela
positividade do AgHbs e do AgHbe, de altos níveis de carga viral (DNA-VHB). 2) a
segunda fase, da reação imune, é caracterizada por níveis séricos de DNA-VHB
menos elevados; o AgHbe é positivo (em altos títulos) nessa fase, podendo haver
soroconversão para anti-Hbe em cerca de 8 a 15% ao ano, na dependência de
vários fatores; 3) a soroconversão AgHbe → Anti-Hbe marca a transição da hepatite
crônica B para o estado de portador inativo do AgHbs (FERREIRA; BORGES, 2007).
Apesar da expectativa de regressão da atividade da doença após a
soroconversão AgHbe → Anti-Hbe, cerca de 20 a 30% continuam a demonstrar
elevados níveis de carga viral, aminotransferases elevadas e doença ativa ao
realizar a biópsia. Esses pacientes, em geral, são portadores de mutantes do vírus B
24 (com mutações nas regiões pré-core e promotor do core do genoma viral) que
deletam a expressão do AgHbe e são hoje denominados de portadores de hepatite
crônica B AgHbe negativa (SILVA; NIEL, 2006).
A evolução clínica da hepatite B, na fase aguda, consiste de três períodos,
no primeiro, chamado prodrômico ou pré-ictérico, tem evolução de mais ou menos
quatro semanas, com aparecimento de febre, astenia, dores musculares ou
articulares e sintomas digestivos. No segundo período, chamado ictérico, há o
abrandamento dos sintomas digestivos e surgimento da icterícia, às vezes
acompanhada de prurido e o terceiro período, que é o de convalescença,
desaparece a icterícia, e cerca de 90 a 95% dos pacientes evoluem para a cura
(FOCACCIA et al., 2009).
A hepatite B crônica ocorre quando a reação inflamatória do fígado nos
casos agudos sintomáticos e assintomáticos persiste por mais de seis meses. Os
sintomas, quando presentes são inespecíficos, após anos de evolução pode
aparecer cirrose, com surgimento de icterícia, edema, ascite, varizes de esôfago e
alterações hematológicas, podendo evoluir para hepatocarcinoma sem passar pelo
estágio de cirrose. Os portadores crônicos do VHB, além da probabilidade
considerável das complicações citadas, representam o grande reservatório do vírus
na natureza. Quanto mais jovem o individuo é infectado com o vírus da hepatite B,
maior possibilidade ele terá de se tornar portador crônico (ANTUNES; MACEDO;
ESTRADA, 2004).
Fatores comportamentais e genéticos, características demográficas ou
concomitância de algumas substancia tóxicas aumentam o risco de cirrose e
neoplasia primaria do fígado nos portadores crônicos do VHB, tais como: consumo
de álcool, fumo, sexo masculino, extremos de idade, história familiar de Carcinoma
hepatocelular (CHC), contato com carcinógenos tais como aflatoxinas. A coinfecçao
com o vírus da imunodeficiência humana (HIV) e do vírus da hepatite C (VHC)
também são fatores que aumentam a probabilidade de evolução para formas graves.
Embora a cirrose seja um fator de risco para o CHC, 30 a 50% dos casos de CHC
associados ao VHB ocorrem na ausência da mesma (BRASIL, 2010a).
O tratamento inclui uma avaliação pré-tratamento que é fundamental e
objetiva selecionar os indivíduos que serão tratados. Além da história e exame físico
cuidadosos é importante todas as provas de função hepática (aminotransferases
(ALT, AST), fosfatase alcalina, gamaglutamil transferase, albumina sérica, provas de
25 coagulação, bilirrubinas) e sorologias para o VHB (AgHbs, AgHbe/anti-Hbe, antiHbc
total e IgM, anti-Hbs), VHC e HIV. Também, é fundamental incluir-se nas provas
laboratoriais a quantificação do DNA-VHB sérico realizado por meio de técnicas de
PCR. É importante ressaltar que não há necessidade de solicitação de todos os
exames simultaneamente. Ao contrário, deve-se obedecer a um fluxograma
realizando os próximos exames, se necessário, à medida que os resultados
daqueles mais utilizados para o diagnóstico (HBsAg e HBcTotal) forem sendo
emitidos (FERREIRA; BORGES, 2007).
Todos os pacientes devem realizar, a cada 6 meses, ultrassonografia
abdominal e dosagem da alfafetoproteína sérica para detecção precoce de
hepatocarcinoma, particularmente se o paciente apresenta cirrose hepática já
estabelecida. A biópsia hepática é arma fundamental na avaliação do doente,sendo
o indicador mais fidedigno da presença de atividade necroinflamatória e fibrose
(MARCELLIN; ASSELAN; BOYER, 2005).
Além dos portadores de hepatite crônica B AgHbe positivos, está indicado o
tratamento também para: os portadores de hepatite crônica B AgHbe negativos (com
ALT e carga viral elevado e biópsia com atividade necro-inflamatória importante), as
manifestações extra-hepáticas da doença (glomerulonefrite, artrite, poliarterite), os
cirróticos compensados ou descompensados (estes últimos, com qualquer nível de
carga viral), formas graves de hepatite aguda e para os co-infectados com o HIV; em
pacientes transplantados de fígado, por cirrose pelo VHB, é fundamental que o
tratamento seja instituído no pré-transplante (para os portadores de replicação viral
ativa) e mantido no pós-transplante para impedir a infecção do enxerto pelo VHB,
que é universal na ausência de terapia efetiva contra esse patógeno (BRASIL,
2010a).
Segundo Ferreira e Borges (2007) e Focaccia et al. (2009), o principal
objetivo do tratamento da hepatite crônica B é eliminar ou suprimir significativamente
a replicação do VHB e prevenir a progressão para a cirrose e o carcinoma
hepatocelular. À luz atual dos conhecimentos, a terapia deve procurar reduzir e
manter os níveis séricos do DNA-VHB os mais baixos possíveis, a ALT normal e a
atividade necroinflamatória à biópsia ausente ou de baixa magnitude. A
soroconversão AgHbe → anti-Hbe é meta essencial no tratamento dos AgHbe
positivos e só a sua ocorrência deve autorizar a retirada da terapia com análogos
nucleotídeos/nucleotídeos nesse grupo de doentes.
26
Na atualidade, as opções medicamentosas para o tratamento da Hepatite B
crônica são: intérferon-alfa, lamivudina, pegintérferon-alfa 2a e 2b, adefovir,
entecavir, telbivudina e tenofovir, esta última droga eleita como antiviral preferencial
no manejo da hepatite viral crônica. Vale ressaltar que todos estes medicamentos
estão contemplados no Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para o
Tratamento da Hepatite Viral Crônica B e Co-infecçoes do MS. Portanto com
distribuição gratuita no Sistema Único de Saúde (SUS) (BRASIL, 2010a).
Dentre as ações prioritárias para o controle da hepatite B, que é hoje
considerada uma doença sexualmente transmissível, está à vacinação. Apesar disso
a hepatite causada pelo vírus B é, ainda nos dias atuais, uma das principais causas
de doença hepática no mundo (BRASIL, 2011b). Calcula-se que em torno de um
milhão de pessoas morrem por complicações da doença hepática a cada ano. A
hepatite crônica causada pelo VHB tem se revelado uma doença complexa, de difícil
manejo, em função de, entre outros fatores, peculiaridades na relação vírus-
hospedeiro, surgimento de mutantes, heterogeneidade viral e diversidade das
formas clínicas (FERREIRA; SILVEIRA, 2006a).
Os Estados Unidos programaram uma estratégia para eliminar a transmissão
do VHB, com início na década de 1990, composto por quatro ações, que inclui a
prevenção da transmissão perinatal do vírus da hepatite B, com triagem sorológica
das gestantes e imunoprofilaxia para os recém-nascidos de mães infectadas com o
vírus; vacinação infantil para todos os recém-nascidos; vacinação de todas as
crianças e adolescentes com menos de 19 anos de idade e vacinação de adultos em
situação de risco de infecção pelo VHB (CDC, 2007).
No Brasil a introdução da vacina contra hepatite B vem sendo ampliada
desde 1998, quando o PNI, do MS, recomendou a vacinação universal das crianças
contra hepatite B no 1º ano de vida, a partir do nascimento. Em 2001 a faixa etária foi
ampliada até 19 anos de idade (BRASIL, 2008c).
Outro avanço importante na ampliação da vacina contra hepatite B ocorreu
em 2009, quando foi estendida a todo o território nacional para grupos considerados
mais vulneráveis, como gestantes, trabalhadores de saúde, bombeiros, policiais
militares, civis e rodoviários, carcereiros, coletadores de lixo, comunicantes sexuais
de pessoas portadoras de VHB, doadores de sangue, homens e mulheres que
mantêm relações sexuais com pessoas do mesmo sexo, pessoas reclusas,
manicures, pedicuras e pedólogos, população de assentamento e acampamentos,
27 população indígena e caminhoneiros. Além de ressaltar que a vacina dos recém-
nascidos seja administrada nas maternidades dentro das primeiras doze horas de
vida (BRASIL, 2009b; BRASIL, 2010b). Também merece ressaltar que foi introduzida
nova nota técnica do MS (BRASIL, 2010c) estendendo a vacina de rotina, no ano de
2011, até os 24 anos de idade e até os 29 anos em 2012 (BRASIL, 2010c).
Observa se que no Brasil a ampliação da vacina contra hepatite B abrangeu
uma parcela bem maior da população, do que nos Estados Unidos, entretanto faz-se
necessário a conscientização tanto da comunidade como dos profissionais que a
eliminação da transmissão do VHB, só será possível se realmente estas medidas
forem colocadas na prática cotidiana dos serviços de saúde e se a população,
principal beneficiada, fizer valer os seus direitos à saúde, cumprindo o seu papel de
cidadã cobrando dos serviços de saúde a implementação da vacina contra hepatite B
conforme preconiza o PNI.
2.2 Vacina contra o vírus da hepatite B
Vacinas seguras e eficazes contra o VHB estão disponíveis em todo o
mundo. O antígeno utilizado nas vacinas disponíveis atualmente é um HBsAg
recombinante, produzido pela inserção de um plasmídeo, contendo o gene do
antígeno de superfície, em células de um fungo O HBsAg, após purificação, é
adsorvido a hidróxido de alumínio, sendo que o produto final contém mais de 95%
de proteína HBsAg, menos de 5% de proteínas derivadas do fungo e nenhum DNA
do fungo detectável na vacina. As vacinas Recombivax-HB® são formuladas sem
preservativos, e as vacinas Engerix-B® são consideradas livres de preservativos,
apesar de poderem conter traços de mercúrio após a remoção do timerosal. Essas
vacinas sofrem a remoção do timerosal, pós-produção, que é considerado sem efeito
biológico (MORAES; LUNA; GRIMALDI, 2010).
No Brasil as primeiras vacinas contra hepatite B foram licenciadas em 1982
e eram derivadas de plasma de pacientes com infecção crônica, com AgHBs
inativados por métodos físico-químicos. A partir de 1986, utilizam-se vacinas
produzidas com tecnologia de DNA recombinante, produzida com a inserção do
plasmídeo contendo o gene para o AgHBs dentro de uma levedura
(Sacharomescerevisiae). As células do levedo produzem o AgHBs, que são
purificados e utilizados na produção de vacinas (SÃO PAULO, 2006).
28
O MS, com base em pesquisa conduzida no Brasil, cujo resultado aponta
que a vacina contra hepatite B do Instituto Butantan apresenta imunogenicidade e
segurança comparáveis à vacina de referência internacional, recomenda o uso da
vacina em todas as faixas etárias, embora reconheça que a soroproteção possa ser
menor entre os idosos (BRASIL, 2008c).
Do ponto de vista epidemiológico é necessário o planejamento de um
calendário vacinal para evitar um grande intervalo entre vacinas sucessivas,
iniciando-se o mais precocemente possível, considerando a resposta imunológica
dos produtos em relação às idades, assim como a história das enfermidades na
população. Para ser aceitável, deve-se avaliar: hábitos de deslocamento da
população; as alterações climáticas que interrompem atividades comunitárias;
crenças e costumes locais que possam representar um obstáculo à divulgação e
execução (FEIJÓ; CUNHA; KREBS, 2006).
Com a criação, do PNI, em1973, o Brasil passou a ter ações de vacinação
mais planejadas e sistematizadas, o que leva a melhores resultados no que diz
respeito à CV e imunização da população em todas as faixas etárias. Algumas
conquistas importantes foram conseguidas após a implantação do PNI, dentre elas o
controle do sarampo, da rubéola da poliomielite, das infecções provocadas pelo
Haemophilus influenzae tipo b, e outras, além da ampliação da CV contra a hepatite
B (BRASIL, 2004; BRASIL, 2009b).
Devido às características da transmissão do VHB é necessário implantar
estratégias complexas de vacinação, para que sejam protegidas tanto as gestantes
quanto os recém-nascidos. A estratégia utilizada pela Organização Mundial da
Saúde (OMS), endossada por praticamente todas as outras organizações oficiais
para controlar a infecção pelo VHB, foi à introdução da vacina para todas as crianças
ao nascimento. As principais finalidades da vacinação contra o VHB são prevenir a
doença aguda, impedir a cronificação da hepatopatia e sua evolução para cirrose
e/ou hepatocarcinoma e, ainda, contribuir para minimizar a transmissão vertical.
(FERREIRA; SILVEIRA, 2006).
No Brasil, a vacina para hepatite B encontra-se disponível em todos os
postos de saúde, sendo de distribuição gratuita. O esquema de vacinação é
composto por três doses, sendo a 1ª administrada ao nascimento, a 2ª após 30 dias
e a 3ª, após 180 dias da 1ª dose, cada dose é de 0,5 ml em menores de 20 anos e
de 1ml em maiores de 20 anos, por via intramuscular (IM), não devendo ser feita na
29 região glútea em função da maior quantidade de tecido adiposo no local, tendo
indicação o vasto lateral da coxa em crianças e o deltoide em adultos. Não há
contra-indicação específica (BRASIL, 2006b).
É importante lembrar que a vacina apesar de ser de baixa reatogenicidade,
pode produzir pequenas reações como: dor e/ou rubor no local da injeção, que são
os eventos adversos mais frequentemente observados em crianças e adultos,
ocorrendo em 1% a 6% dos vacinados. Mal-estar, cefaléia e fadiga também podem
ocorrer (BRASIL, 2011c).
De acordo com a Sociedade Brasileira de Pediatria (2006), os fatores que
podem afetar a resposta à vacina incluem: modo de conservação da vacina, local da
aplicação, sexo, idade, peso maior que 70 kg, obesidade, fumo, fatores genéticos,
doenças crônicas e condição nutricional e imunológica. Devido à excelente
imunogenicidade da vacina, não está indicada sorologia após a vacinação, exceto
para os grupos de risco, tais como: profissionais da saúde, pacientes em diálise e
recém-nascidos de mães portadoras do HBsAg.
Diversos estudos demonstram que as vacinas contra hepatite B têm boa
imunogenicidade e são eficazes, com proteção em mais de 90% dos adultos jovens
sadios e em mais de 95% em lactentes, crianças e adolescentes. A eficácia diminui
gradativamente após os 40 anos de idade. Ao envelhecer existe uma resposta com
títulos do anti-Hbs entre 40% e 70% após a vacinação, quando comparados aos
títulos superiores de 90% em pessoas mais jovens e sem fatores de
imunossupressão (MARTINS et al., 2003; MORAES; LUNA; GRIMALDI, 2010).
A proteção da vacina contra hepatite B é, pelo menos em parte, derivada da
memória imunológica estabelecida. Os níveis de anticorpos derivados da vacina
normalmente declinam com o passar do tempo, mas eles permanecem por pelo
menos 15 anos após a série completa de vacinação e são reativados, quando
necessário, pela memória imunológica. Por esse motivo, doses de reforço não são
habitualmente recomendadas, a não ser em alguns grupos especiais, de risco
(FARHAT et al., 2008).
O método mais viável para completar o esquema de vacinal, é promover a
vacinação de todas as pessoas prioritárias, crianças e adolescentes e gestantes, em
qualquer contato com os serviços de saúde. No modelo de saúde adotado no Brasil,
a vacinação é ofertada pela Atenção Básica, principalmente pela estratégia Saúde
da Família (eSF), que busca a complexa integração de ações individuais e coletivas,
30 curativas, preventivas e de promoção em saúde, com o objetivo de proporcionar o
enfrentamento e a resolução de problemas de saúde, num território definido.
Trabalha, portanto, com todo o ciclo vital, inclusive com a gestante.
2.3 Prevenção da transmissão vertical da hepatite B no pré-natal e puerpério
A hepatite B é uma importante doença que pode acometer a mulher grávida
e apresentar-se de forma subclínica, levando a uma subestimação da sua
ocorrência. Segundo Montenegro e Rezende Filho (2010), do ponto de vista clínico,
a associação de hepatite viral aguda e gravidez são pouco frequentes, porém, esta
infecção é a causa mais comum de icterícia na gestação. E pelo alto poder de
morbidade para o feto, é importante o seu diagnostico para se adotar as devidas
medidas de proteção da transmissão vertical.
Entende-se por transmissão vertical a situação em que a infecção ocorre
durante a gravidez, parto ou amamentação. Pode ocorrer por via transplacentária e
também no momento do parto. Entre 85-95% dos casos de transmissão vertical da
hepatite B aparecem como consequência da exposição do feto ao parto,
contaminado por sangue ou secreções genitais. Nas gestantes com sorologia
positiva, a cesárea parece não reduzir os riscos de transmissão para o recém-
nascido. No caso do parto ser via vaginal, deve-se evitar o contato do sangue
materno com a criança, por meio da proteção da episiotomia (que, quando possível,
deve ser evitada), do clampeamento rápido do cordão umbilical e da aspiração
efetiva, porém delicada do recém-nascido (LOPES, 2005).
Assim, medidas eficazes de prevenção da hepatite B devem ser planejadas
e executadas tanto no momento do parto quanto na assistência pré-natal. Caso a
infecção aguda ocorra no terceiro trimestre da gestação, as taxas de transmissão
podem chegar de 65 a 100% dos casos, entretanto o risco de transmissão vertical
poderá ser bem menor se houver tempo para a mãe depurar o vírus antes do parto
(MONTENEGRO; REZENDE FILHO, 2010).
Uma das medidas para controle deste agravo, ainda na gestação, é o
rastreamento da infecção pelo VHB no sangue (HBsAg) na primeira consulta de pré-
natal. Este é o único exame que informa se a paciente apresenta infecção ativa.
Caso seja diagnosticada a infecção ativa, a droga de escolha para gestantes com
VHB em replicação é a lamivudina que tem mostrado segurança e eficácia na
31 prevenção da transmissão materno-fetal. No caso de gestantes com HBsAg
negativos a vacinação contra hepatite B, também é uma alternativa de prevenção
(LOPES, 2005).
A Imunização passiva com imunoglobulina específica anti-HBs (HBIG)
contém altas concentrações de anticorpos anti-HBs é capaz de proteger os
indivíduos da infecção aguda se administrados logo após a exposição e Imunização
ativa: com vacina contra Hepatite B de eficácia comprovada em adultos, crianças e
neonatos (FARHAT et al., 2008).
Portanto, logo após o parto de recém-nascidos de mães HBsAg positivos,
um cuidado fundamental é a administração da Imunoglobulina Humana Hiperimune
contra o VHB e da vacina contra hepatite B nas primeiras doze 12 horas de vida do
recém-nascido, dessa forma consegue-se reduzir o risco de transmissão para o
bebê em até 95% (GIRONDI et al., 2008).
Não há dúvida que a imunoprofilaxia é o método de maior custo-benefício
para controlar globalmente a infecção pelo vírus B e suas complicações. A
imunização passiva, por meio da imunoglobulina hiperimune (HBIG), provê
imunidade temporária, com um custo alto. Por isso, a estratégia mais eficaz tem sido
programas de imunização universal para prevenir tanto transmissão perinatal como
horizontal da infecção pelo VHB (FARHAT et al., 2008).
Para a Organização Mundial de Saúde (OMS) (2006c) a adoção de medidas
preventivas, incluindo imunização, screening para condições e doenças como a
hepatite B fazem parte de alguns indicadores para avaliar se a assistência pré-natal
está atendendo seus objetivos essenciais. São objetivos amplos que preconizam a
vigilância da mulher e do feto e a adoção de medidas preventivas. Desse modo, o
MS, considera a administração completa da vacina e o rastreamento para hepatite B
na gestação, um importante indicador da qualidade da atenção pré-natal. As
vantagens oferecidas pelas vacinas durante o pré-natal são de reconhecimento do
meio científico.
O MS afirma por meio do Programa de Atenção Integral à Saúde da Mulher
(PAISM), que a assistência prestada no pré-natal consiste num conjunto de
procedimentos clínicos e educativos que objetiva a promoção de saúde e a detecção
precoce de problemas que resultem em risco para a saúde da gestante e do
neonato. Dessa forma, a ação educativa, sobretudo relacionada às informações
32 sobre medidas de prevenção das doenças são atividades inerentes ao pré-natal
(BRASIL, 2006c).
A maternidade é um momento especial na vida de qualquer mulher, e
promover segurança, apoio, informar sobre esse momento é dever do profissional de
saúde. Nessa fase, a mulher passa por uma série de alterações fisiológicas, que
geram curiosidade, insegurança, medo e ansiedade. Cabe aos profissionais,
especialmente ao enfermeiro, o papel de orientar essa gestante no sentido de
promover uma evolução segura e saudável (CUNHA; OLIVEIRA; NERY, 2007).
Fica claro nas atribuições dos profissionais de saúde a responsabilidade de
informar a gestante sobre todas as vacinas que ela precisa tomar, explicar, inclusive
quais as doenças que são prevenidas através da administração das mesmas. As
medidas educativas realizadas no pré-natal são essenciais para que a mãe tenha
uma gestação tranquila, esclareça suas dúvidas sobre as transformações do período
gestacional e se prepare para a chegada do novo membro da família. Estas medidas
devem englobar assuntos relacionados à imunização, amamentação e cuidados
gerais com o bebê, evitando que medidas não muito adequadas sejam adotadas
com esse ser frágil e dependente que está a caminho (BRASIL, 2006c).
Spindola, Penna e Progiant (2006) afirmam que o acompanhamento pré-
natal é a oportunidade na qual o profissional de saúde procura prevenir e/ou
diagnosticar, bem como tratar doenças preexistentes, detectar sintoma precoce de
qualquer alteração tanto da mãe quanto do feto a fim de garantir a saúde de ambos.
Para Ballalai (2006), a prevenção de doenças imunopreveníveis deveria ser
alvo em adolescentes e mulheres jovens, inseridas em um programa amplo de
imunização com altas coberturas, com o objetivo de toda mulher em idade fértil estar
adequadamente imunizada contra a hepatite B antes de engravidar.
Entretanto, em decorrência das oportunidades perdidas de vacinação,
geralmente é necessário o uso de dois tipos de vacina, a dupla bacteriana e a
hepatite B, durante o pré-natal. A recomendação para vacinação de grávidas no
primeiro trimestre deve ser evitada, a exceção da vacinação com dupla bacteriana,
que pode ser administrada em qualquer período da gestação. Após este período é
considerado seguro a administração de vacinas inativas, dentre estas a hepatite B.
Além disso, a vacinação de grávidas pode beneficiar o neonato, através da
transferência de anticorpos via transplantaria e também via leite materno, em que
33 pese o potencial risco desses anticorpos interferirem na resposta vacinal do lactente
(BALLALAI, 2006).
Dentro do calendário básico de vacinação da gestante, a vacina antitetânica
já está bem difundida tanto na comunidade cientifica quanto na população em geral.
Entretanto, a indicação para o uso da vacina contra hepatite B ainda não se tornou
uma rotina em muitos serviços de saúde, considerando que somente em 2009
começou a fazer parte do esquema vacinal da gestante, e possivelmente as
mulheres concluem seu pré-natal sem receber nenhuma dose dessa vacina e
algumas nem sequer têm acesso às informações referentes ao calendário vacinal da
gestante. Essa situação ainda é mais preocupante nos serviços de pré-natal que não
dispõem de realização sistemática da sorologia (HBsAg) para todas as gestantes.
Com a intenção de melhorar os baixos indicadores de saúde da mulher e da
criança, sobretudo na região amazônica e nordeste, foi instituída no âmbito do SUS,
a Rede Cegonha, que consiste numa rede de cuidados que visa a assegurar à
mulher o direito ao planejamento reprodutivo e à atenção humanizada à gravidez, ao
parto e ao puerpério, bem como à criança o direito ao nascimento seguro e ao
crescimento e ao desenvolvimento saudáveis. Dentre estas ações destacam-se a
realização de pelo menos um exame de HBsAg por gestante e uma adequada
cobertura vacinal, conforme o calendário básico de cada região (BRASIL, 2011d).
Portanto, verifica-se que a adoção de medidas simples no pré-natal e na
assistência ao parto, podem de fato reduzir a prevalência da transmissão vertical da
hepatite B e consequentemente os índices de morbidade e mortalidade por este
agravo, consideradas atualmente um desafio para os programas de saúde pública
no Brasil e no mundo.
34 3 METODOLOGIA
3.1 Tipo de Estudo
Trata-se de uma pesquisa com abordagem quantitativa, descritiva, do tipo
transversal. No estudo descritivo o objetivo primordial, segundo Gil (2009), é a
descrição de determinada população ou fenômeno ou o estabelecimento de relações
entre variáveis. Quanto à transversalidade, esta se caracteriza pela observação de
uma quantidade selecionada de indivíduos em uma única oportunidade (KLEIN;
BLOCH, 2009).
3.2 Local do estudo
O estudo foi realizado em uma Maternidade Pública Estadual do Piauí.
Trata-se de uma instituição que oferece atendimento de baixa, média e alta
complexidade, urgência e emergência, ambulatório, internações, diagnóstico e
terapia. A demanda é espontânea e serve de referência para a cidade de Teresina,
municípios do Estado e, inclusive para outros estados circunvizinhos. Vale ressaltar
também seu papel na pesquisa e ensino, pois desenvolve atividades tanto no nível
de graduação quanto pós-graduação na área de saúde.
A maternidade localiza-se no Bairro Ilhotas, é campo de estágio para
diversos cursos da área de saúde de nível médio e superior. Recebeu o título “Amigo
da Criança” em 1998, funcionando atualmente com 333 leitos obstétricos e berços
de alojamento conjunto distribuídos em unidades de internações denominadas de
alas, além de Unidade de Terapia Intensiva (UTI), Unidade de Cuidados
Intermediários Neonatais (UCIN), UTI Neonatal, setor de admissão, um Bloco
Cirúrgico composto por Centro Obstétrico, Centro Cirúrgico e Central de Material e
um Centro de parto Normal Intra-hospitalar. Tem suporte de Banco de leite e Banco
de sangue, laboratórios, Sala de vacina, Farmácia, além de vários setores
administrativos.
Segundo o Serviço de Arquivo Médico da Maternidade, em 2010 foram
realizados 30.364 atendimentos, dentre os quais foram internadas cerca de 16.445
mulheres, com 5.701 partos normais e 6.459 cirúrgicos. A mortalidade materna em
números absolutos no mesmo ano foi de 27 óbitos. O total de nascimentos foi de
35 12.398, destes 12.102 nasceram vivos, 1.748 nasceram com peso abaixo de 2500g,
296 natimortos e 206 evoluíram para óbitos neonatais por diversas causas.
3.3 População do estudo/tamanho amostral
A população de referência da pesquisa foi constituída por mulheres no pós-
parto, internadas na maternidade do estudo no período da coleta dos dados. Com
relação ao tamanho da amostra, optou-se pela técnica de amostragem aleatória
simples. Assim, tomando-se por base a média mensal de partos (n=950) e um erro
tolerável de 4%, obteve-se uma amostra de 377 puérperas, conforme a fórmula que
segue:
n = N. No/N+no
Onde: No = 1/E2 N = tamanho da população; E = erro amostral tolerável; no = primeira aproximação ao tamanho da amostra; n = tamanho da amostra.
Foram excluídas do estudo as mulheres que estavam sem condição clínica
de responder às questões de interesse do estudo e as que não consentiram em
participar.
3.4 Variáveis do estudo
As variáveis estudadas foram: idade, escolaridade, procedência, situação
conjugal, idade gestacional ao iniciar o pré-natal, número de consultas de pré-natal
realizadas, vacinação contra hepatite B, teste sorológico para hepatite B no pré-
natal, período da gestação em que o teste foi solicitado, informações sobre a
Hepatite B.
3.5 Definições do estudo:
Pré-natal completo - Para efeito do estudo tomou-se a definição de pré-natal
completo do Ministério da Saúde (MS), ou seja, quando a gestante realizou no
mínimo seis (06) consultas de pré-natal (BRASIL, 2006c).
36
Pré-natal incompleto - tomando-se como base a orientação do MS de
realizar no mínimo seis (06) consultas, a autora da pesquisa considerou como pré-
natal incompleto gestante que realizou de três (03) a cinco (05) consultas.
Pré-natal Ausente - quando no máximo duas consultas foram realizadas, e
neste caso consideraram-se apenas como consultas isoladas à gestante, em virtude
de não haver continuidade na assistência.
Em relação à cobertura vacinal, tomando-se por base o PNI, adotaram-se
os conceitos que seguem:
Cobertura vacinal adequada para hepatite B: três doses da vacina
registradas no cartão de pré-natal ou de vacinação.
Cobertura vacinal inadequada: registro de apenas um ou duas doses da
vacina contra hepatite B no cartão da gestante ou de vacinação.
3.6 Treinamento dos pesquisadores de campo para a a plicação dos
instrumentos
Realizou-se um treinamento (APÊNDICE A) com carga horária de 08 horas,
para 16 graduandos de enfermagem do 5º e 6º períodos, sendo um da Universidade
Federal do Piauí-UFPI e 15 de uma Instituição de Ensino Superior Privado. Os
conteúdos contemplados se relacionaram a estudos seccionais, à pesquisa
propriamente dita e à técnica de abordagem aos entrevistados e esquema vacinal da
gestante e recém-nascido.
3.7 Coleta dos dados
A coleta de dados foi realizada no período de janeiro a fevereiro de 2011,
totalizando oito semanas consecutivas. Diariamente, nos dias selecionados de cada
semana, a própria pesquisadora juntamente com uma equipe de coletores de dados
compareceu ao local do estudo para realização do trabalho de campo, o qual
ocorreu por meio de entrevistas.
O instrumento de coleta dos dados foi um formulário contendo questões
predominantemente fechadas e algumas abertas. O mesmo foi previamente
submetido a um pré-teste com o objetivo de aperfeiçoá-lo (APÊNDICE B). A
37 verificação da situação vacinal e teste sorológico para Hepatite B foram efetivadas a
partir da observação dos dados do Cartão da Gestante e ou do Cartão de
Vacinação.
3.8 Análise de dados
Os formulários foram revisados e as inconsistências foram corrigidas antes
da digitação. Os dados foram categorizados de modo que as perguntas abertas se
tornaram fechadas para facilitar o processo de análise. Posteriormente, foram
digitados com a utilização do software Statistical Package for the Social Science
(SPSS), versão 17.0.
Após a digitação, procedeu-se a limpeza e checagem do banco de dados e
calcularam-se as estatísticas descritivas, tais como: frequência, frequência
percentual, média, desvio padrão e outros apropriados às variáveis estudadas. Para
buscar a associação da vacinação e realização de teste sorológico para hepatite B
com as variáveis relacionadas ao local de realização do pré-natal, número de
consultas realizadas, idade gestacional de inicio do pré-natal, idade da mulher,
escolaridade, situação conjugal e renda, foram utilizados os testes de Qui-quadrado
(χ2), com o respectivo valor de p e Odds Ratio (Razão de chances). Os achados
mais significativos foram apresentados em gráficos e tabelas e analisados com base
na produção científica de apoio ao Programa das hepatites virais e do PNI.
3.9 Aspectos éticos
O projeto de pesquisa foi autorizado pelo Comitê de Ética em Pesquisa
(CEP) da Universidade Federal do Piauí (CAAE Nº 0281.0.045.000-10) (ANEXO B).
E também foi aprovado pela Comissão de Ética e Pesquisa da Maternidade Dona
Evangelina Rosa (MDER) para a execução na instituição (ANEXO C). Antes de
iniciar a entrevista foi oferecido às mulheres o termo de consentimento livre e
esclarecido (ANEXO A), sendo informadas dos objetivos e contribuições do estudo,
bem como o direito de se recusar a participar ou retirar seu consentimento, em
qualquer fase da pesquisa, sem nenhuma penalização e prejuízo ao seu cuidado,
38 conforme os princípios norteadores dispostos na Resolução nº 196/96, do Conselho
Nacional de Saúde (BRASIL, 1996).
39 4 RESULTADOS
A apresentação dos resultados foi subdividida em duas partes, sendo que na
primeira, mostram-se as análises univariadas e na segunda, as análises bivariadas.
Nas análises univariadas, são apresentadas a descrição das puérperas quanto aos
aspectos sociodemográficos e econômicos, acompanhamento do pré-natal, situação
vacinal para hepatite B e informações recebidas sobre a vacina contra hepatite B no
pré-natal (Tabelas de 1 a 3 e gráficos de 1 a 4).
Nas análises bivariadas, apresentam-se a associação da condição de estar
vacinada contra hepatite B e a realização da pesquisa HBsAg, com as variáveis:
acompanhamento pré-natal, idade gestacional no início do pré-natal, local de
realização do pré-natal, faixa etária,escolaridade, situação conjugal, trabalho fora de
casa e renda familiar (Tabelas de 4 a 8). A condição de estar vacinada e a pesquisa
para HBsAg foram tomadas como as variáveis dependentes e as demais
características como variáveis independentes.
4.1 Analises Univariadas
4.1.1 Características sóciodemográficas das puérper as.
A população do estudo constituiu-se de 377 puérperas, com idade mínima
de 12 anos e máxima de 42 anos. Considerando-se o IC 95% a média de idade das
mulheres foi de aproximadamente 24 anos. Os dados apontaram que 46,2% (174)
estavam na faixa etária de 20 a 26 anos, 28,9% (109) entre 27 a 33 anos, 14,8%
(56) de 12 a 19 anos, 9,5% (36) de 34 a 40 anos e apenas 0,6% (2) de 41 a 42 anos.
Sobre o local de residência 45,0% (170) residiam no interior do Piauí, 43,5% (164)
na capital, Teresina, e 11,5% (43) em outros Estados, sendo citados o Maranhão e o
Pará.
Quanto à situação conjugal, 75,1% (283) tinha união estável ou eram casadas
e 24,9%(94), eram solteiras ou separadas. O grau de escolaridade registrado foi:
0,8% sem qualquer estudo; 17,5% com 01 à 05 anos de estudo; 36,3% com 06 à 10
anos de estudo; 41,9% com 11 à 15 anos de estudo e apenas 3,5% de 16 à 18 anos
de estudo ( = 9,3; IC 95%; ±=3,3; Min e Max= 0-18) (Tabela 01).
40 Tabela 01: Caracterização das puérperas, segundo as características sóciodemográficas e econômicas. Teresina – PI, 2011 (n=377).
Variáveis n % IC 95% Min e Max
Faixa etária 24,5 23,9–25,1; ± = 5,8
12–42 12 a 19 56 14,8 20 a 26 174 46,2 27 a 33 109 28,9 34 a 40 36 9,5 41 a 42 02 0,6
Local onde reside Teresina 164 43,5 Interior do PI 170 45,0 Outro estado 43 11,5
Situação conjugal Casada-União estável 283 75,1 Solteira- Separada 94 24,9
Escolaridade (Em anos) 9,3 8,9–9,6; ± = 3,3
0–18 Sem estudo 03 0,8 01 a 05 66 17,5 06 a 10 137 36,3 11 a 15 158 41,9 16 a 18 13 3,5
Trabalha fora de casa Sim 82 21,7 Não 295 78,3
Ocupação Doméstica 19 23,2 Professora 10 11,5 Vendedora 08 10.2 Agricultora 07 8,8 Demais profissões 38 46,3
Renda mensal individual (SM) 510,5 421,7–599,4; ± = 474,5
50–2.500 < 1 84 75,0 1 a 2 23 20,5 3 a 4 03 2,7 ˃ 4 02 1,8
Renda mensal familiar (SM) 797,8 722,1–873,4; ± = 746,9
50–5.000 < 1 221 58,6 1 a 2 115 30,5 3 a 4 15 4,0
˃4 26 6,9 Legenda: : Média.IC: Intervalo de confiança.±: Desvio padrão para mais ou para menos.Min e Max: Valores máximos e mínimos encontrados
Com relação à ocupação observou-se que 78,3% (295) não trabalhavam
fora de casa contra 21,7% (82) que trabalhavam fora de casa. Dentre as que
exercem atividade remunerada, foram citadas ocupações diversificadas, tais como
domesticas 23,2% (19), professoras 11,5% (10), vendedoras 10,2% (8) e
agricultoras 8,8% (7). Vale ressaltar que 46,3% (38) exerciam atividades variadas
não especificadas neste estudo.
No que se refere à renda mensal individual em salário mínimo, informada por
elas, 75% (84) ganhavam menos de um; 20,5% (23) de 1 a 2; 2,7% (3) de 3 a 4e
41 1,8% (2) maior que 4 salários mínimos ( = 510,5; IC 95%= 421,7 – 599,4, ± = 475,5
Min e Max = 50 – 2.500 em reais). Sobre a renda familiar 58,6% (221) recebiam
menos de um salário mínimo, 30,5% (115) de 1 a 2 salários mínimos; 6,9% (26)
maior que 4 salários mínimos e 4,0% de 3 a 4 salário mínimos ( = 797,8; IC 95%=
722,1 – 873,4± = 746,9; Min e Max = 50 – 5.000 em reais).
4.1.2 Caracteristicas do pré-natal das puérperas
No gráfico 1 observa-se que 89,8% das puérperas do estudo realizaram pré-
natal e 10,2% realizaram apenas duas consultas isoladas, portanto consideradas
como pré-natal não realizado.
Gráfico 1– Cobertura pré-natal das puérperas. Teresina – PI, 2011 (n=377).
Ao serem investigadas sobre os motivos da ausência do pré-natal, as
puérperas manifestaram diferentes razões, tais como: entendimento de que o pré-
natal é uma ação desnecessária (33,3%), acesso difícil (33,3%) e ainda não gostar
dos profissionais disponíveis (33,3%) (Tabela 2).
89,8%
10,2%Sim
Não
42 Tabela 02: Distribuição dos motivos da não realização do pré-natal pelas puérperas do estudo. Teresina – PI, 2011 (n= 3).
Profissionais n %
Ação desnecessária 01 33,3
Acesso difícil 01 33,3
Não gostou dos profissionais 01 33,3
De acordo com o gráfico 2 observa-se que 62% (230) das puérperas iniciaram
o pré-natal com 15 ou mais semanas gestacionais e somente 38% (144) iniciaram
até 14 semanas. Vale ressaltar que para o MS (BRASIL, 2006c), todas as gestantes
devem iniciar o pré-natal até 14 semanas gestacionais para ser considerada uma
captação precoce.
Gráfico 2 - Distribuição das puérperas segundo idade gestacional em que iniciou o pré-natal. Teresina – PI, 2011 (n=374).
Com relação aos profissionais que realizaram o pré-natal, observa-se na
tabela 3 que o enfermeiro realizou 37,7% (120) dos atendimentos, seguido pelo
médico com 32,1% (141) e 30,2% (113) receberam atendimentos intercalados entre
médico e enfermeiro.
38%
62%
Até 14 sem
15 sem e +
43 Tabela 03: Distribuição das puérperas segundo a categoria profissional que realizou o pré-natal. Teresina – PI, 2011 (n=374)
Profissionais n %
Enfermeiro 141 37,7
Médico 120 32,1
Médico e enfermeiro 113 30,2
Observa-se na tabela 04 que no período gestacional 77,1% (289) das
puérperas receberam informação sobre as vacinas que deveriam receber por
ocasião do pré-natal, enquanto que 22% (83) não foram informados e apenas 0,5%
(02) relatarem não lembrar se receberam ou não informações. Dentre as fontes
informantes o enfermeiro foi o mais citado com 55,0% (159), seguido do médico com
37,0% (107), Agente comunitário de Saúde (ACS) com 7,0% (20) e por último os
demais profissionais com 1,0% (03). Dentre estes, foram citados os técnicos de
enfermagem.
Tabela 04: Distribuição das puérperas segundo recebimento de informações sobre as vacinas no pré-natal e profissional informante. Teresina – PI, 2011 (n=374)
Variáveis n %
Informações sobre as vacinas
Sim 289 77,1
Não 83 22,0
Não lembra 02 0,5
Profissional que informou (n=289)
Enfermeiro 159 55,0
Médico 107 37,0
Agente Comunitário de Saúde 20 7,0
Demais profissionais 03 1,0
4.1.3 Estado vacinal e sorológico para hepatite B d as puérperas
Conforme o gráfico 3, 77,5% (292) das puérperas não receberam nenhuma
dose de vacina contra hepatite B; 4,5% (17) tomaram apenas a primeira dose; 13,3%
(50) tomaram até a segunda dose e somente 4,8% (18) receberam as três doses
necessárias para uma cobertura vacinal adequada.
44 Gráfico 3 - Distribuição percentual das puérperas segundo situação vacinal contra hepatite B. Teresina – PI, 2011 (n=374).
No gráfico 4 sobre a realização do exame sorológico para hepatite B,
observou-se que 99,1% tiveram sorologia HBsAg não reagente e 0,9% sorologia
HBsAg reagente.
Gráfico 4 - Distribuição das puérperas do estudo segundo resultado da sorologia HBsAg. Teresina – PI, 2011 (n=374).
45 4.2 Análises Bivariadas
4.2.1 Associação do acompanhamento pré-natal com o local de realização do
mesmo
Quanto à relação do acompanhamento do pré-natal com o local de realização
do mesmo, verificou-se um maior percentual de cobertura completado pré-natal no
interior do Piauí com 72,4% (123), enquanto na capital, Teresina, este percentual foi
de 68,5% (110) e nos outros estados foi de 65,1% (28). Contudo, não foi observada
associação estatística significativas destes achados (p>0,05) (Tabela 05).
Tabela 05: Estatística descritiva do acompanhamento pré-natal segundo o local de realização. Teresina – PI, 2011 (n= 374).
Local onde residem (%)
p valor(*) Teresina Interior Outro Estado
Pré-natal n % n % n % 0,60
Não realizado 17 10,5 14 8,2 07 16,3
Incompleto 34 21,0 33 19,4 08 18,6
Completo 110 68,5 123 72,4 28 65,1
4.2.2 Associação do estado vacinal e sorológico par a Hepatite B com as
variáveis sóciodemográficas e características do pr é-natal
Na tabela 06 observa-se a associação entre a cobertura vacinal contra
hepatite B e as variáveis: faixa etária, estado civil, escolaridade, trabalho fora de
casa e renda familiar. Dentre estas, a cobertura vacinal contra hepatite B foi maior
entre as puérperas com mais de 20 anos (85,2%), quando comparadas com as
menores de 20 (14,8%); entre as casadas/união estável (85,2%), quando
comparadas com as solteiras (14,8%); com escolaridade igual ou superior a 11 anos
de estudo (74,1%) em relação às que tinham até dez anos de estudo (25,9%);
naquelas que não trabalhavam fora de casa (66,7%), comparando-se com as que
trabalhavam (33,3%) e naquelas com renda familiar com 2 e mais salários (59,3%),
quando comparadas com as de renda de até 1 salário (40,7%). Verificou-se que
puérperas com até 10 anos de estudo apresentaram 3 vezes mais chances de ter
46 uma cobertura vacinal inadequada em relação ao grupo com 11 anos e mais de
estudo (OR = 3,7, p<0,01 e IC 1,55-9,14).
Tabela 06: Modelo de regressão logística simples entre a cobertura inadequada e adequada da vacina hepatite B e as características sociodemográficas das puérperas do estudo. Teresina – PI, 2011 (n= 377)
Variáveis
Cobertura vacinal contra hepatite B
Inadequada Adequada ORna
(**)
pvalor
(***) IC 95%
n % n %
Faixa etária
Ate 19 anos 72 20,6 04 14,8 1,48 0,47 0,50-4,44
20 anos e mais (*) 278 79,4 23 85,2
Estado civil
Casado/ União estável 260 74,3 23 85,2 0,50 0,20 0,17-1,49
Solteiro/separado (*) 90 25,7 04 14,8
Escolaridade
Até 10 anos de estudo 199 56,9 07 25,9 3,7 <0,01 1,55-9,14
11 anos e mais(*) 151 43,1 20 74,1
Trabalho fora de casa
Não 277 79,1 18 66,7 1,89 0,13 0,82-4,40
Sim(*) 73 20,9 09 33,3
Renda familiar (salário)
Até 1 210 60,0 11 40,7 2,18 0,48 0,98-4,84
2 e mais(*) 140 40,0 16 59,3
(*)Categoria de referência; ORna = Oddsratio não ajustado (**); IC – intervalo de confiança; p valor obtido pelo teste do Qui- quadrado(***).
Na tabela 07 apresenta-se uma análise sobre a relação entre a realização da
sorologia para hepatite B (HBsAg) e as variáveis: faixa etária, estado civil,
escolaridade, trabalho fora de casa e renda familiar. Observou-se que a realização
da pesquisa HBsAg foi mais frequente entre as puérperas com mais de 20 anos
(84%), quando comparadas com as menores de vinte (16%); entre as casadas/união
estável (78,1%), quando comparadas com as solteiras (21,9%); com escolaridade
igual ou superior a 11 anos de estudo (50,7%) em relação às que tinham até dez
anos de estudo (49,3%) e naquelas que não trabalham fora de casa (76,3%),
comparando-se com as que trabalhavam (23,7%).
Verificou-se a apresentação de chance maior de não realizar a sorologia para
HBsAg entre as puérperas na faixa etária com até 19 anos de idade (OR = 1,84,
47 p<0,01 e I.C 1,11-3,06) e naquelas com escolaridade até 10 anos de estudo (OR =
1,67, p<0,01e I.C 1,11-2,55).
Tabela 07: Modelo de regressão logística simples da correlação entre a realização da pesquisa HBsAg e as características sociodemográficas das puérperas do estudo. Teresina – PI, 2011 (n= 377).
Variáveis
Pesquisa HBsAg
Não Realizou Realizou ORna
(**)
p valor
(***) I.C 95%
n % n %
Faixa etária
Até 19 anos 41 25,9 35 16,0 1,84 0,01 1,11-3,06
20 anos e mais (*) 117 74,1 184 84,0
Estado civil
Casado/União estável 112 70,9 171 78,1 0,68 0,11 0,43-1,09
Solteiro/separado (*) 46 29,1 48 21,9
Escolaridade
Ate 10 anos de estudo 98 62,0 108 49,3 1,67 0,01 1,11-2,55
11 anos e mais(*) 60 38,0 111 50,7
Trabalho fora de casa
Não 128 81,0 167 76,3 1,32 0,27 0,80-2,20
Sim(*) 30 19,0 52 23,7
Renda familiar (salário)
Até 1 101 63,9 120 54,8 1,46 0,07 0,96-2,22
2 e mais(*) 57 36,1 99 45,2
(*)Categoria de referência; ORna = Oddsratio não ajustado (**); IC – intervalo de confiança; p valor obtido pelo teste do, Qui- quadrado(***).
Ao utilizar o teste de Odds Ratio não ajustado para analisar associação entre
a cobertura vacinal contra hepatite B e as variáveis: idade gestacional no inicio do
pré-natal, acompanhamento pré-natal e local de realização do pré-natal, observou-
se que a CV contra hepatite B foi mais adequada entre as puérperas que iniciaram o
pré-natal até 14 semanas (66,7%), que apresentaram pré-natal completo (74,1%),
com pré-natal realizado na capital (51,9%). Entretanto, não se verificou associação
estatisticamente significativa em nenhuma das correlações, ou seja, com idade
gestacional no inicio do pré-natal (OR= 1,27, p>0,01 e I.C 0,56-2,92), em relação ao
acompanhamento pré-natal (OR= 1,24, p>0,01 e I.C 0,51-3,02) e local de realização
do pré-natal (OR = 1,03, p>0,01 e I.C 0,47-2,26) (Tabela 08).
48 Tabela 08: Modelo de regressão logística simples entre a cobertura vacinal contra hepatite B e as características do pré-natal das puérperas do estudo. Teresina – PI, 2011 (n= 377)
Variáveis
Cobertura vacinal contra hepatite B
Inadequada Adequada ORna
(**)
p valor
(***) I.C 95%
n % n %
IG no inicio do pré -natal
>14 semanas 135 38,9 09 33,3 1,27 0,56 0,56-2,92
Até 14 semanas(*) 212 61,1 18 66,7
Acompanhamento pré -natal
Incompleto 105 30,3 07 25,9 1,24 0,63 0,51-3,02
Completo 242 69,7 20 74,1
Local de realização do pré -natal
Interior/outro estado 170 49,0 13 48,1 1,03 0,93 0,47-2,26
Capital 177 51,0 14 51,9
(*)Categoria de referência; ORna = Oddsratio não ajustado (**); IC – intervalo de confiança; p valor obtido pelo teste do Qui- quadrado(***).
Na tabela 9 foi realizado o teste de Odds Ratio para analisar associação entre
a realização do exame sorológico para hepatite B (HBsAg) e as variáveis: Idade
gestacional no início do pré-natal, acompanhamento pré-natal e local de realização
do pré-natal.
Tabela 09: Modelo de regressão logística simples entre a realização da pesquisa HBsAg e as variáveis relacionadas ao pré-natal das puérperas do estudo. Teresina – PI, 2011 (n= 377)
Variáveis
Pesquisa HBsAg
Não Sim ORna (**)
p valor
(***) I.C 95%
n % n %
IG no início do pré -natal
>14 semanas 69 44,5 75 34,2 1,54 0,04 1,01-2,35
Ate 14 semanas (*) 86 55,5 144 65,8
Acompanhamento pré -natal
Incompleto 59 38,1 53 24,2 1,92 0,01 1,23-3,01
Completo 96 61,9 166 75,8
Local de realização do pré -natal
Interior/outro estado 102 65,8 81 37,0 3,27 0,01 2,13-5,04
Capital 53 34,2 138 63,0
(*)Categoria de referência; ORna = Odds ratio não ajustado (**); IC – intervalo de confiança; p valor obtido pelo teste do Qui-quadrado(***)
49
Verificou-se que a realização do exame foi mais frequente entre as puérperas
que iniciaram o pré-natal até 14 semanas (65,8%), quando comparadas com as que
iniciaram com mais de 14 semanas (34,2%); entre aquelas com acompanhamento
pré-natal completo (75,8%), quando comparadas com as mulheres que fizeram pré-
natal incompleto (24,2%) e com local de realização do pré-natal na capital (63%) em
relação as que tinham realizado no interior do Piauí ou outros estados (37%).
Em todas as correlações houve associação estatisticamente significativa, ou
seja, puérperas que iniciaram o pré-natal com idade gestacional acima 14 semanas
(OR = 1,54, p<0,01 e I.C 1,01-2,35), e o fizeram de forma incompleta (OR= 1,92,
p<0,01 e 1,23-3,01) apresentaram uma chance maior de não realizar a sorologia
para HBsAg e aquelas que realizaram o pré-natal no interior do Piauí (OR = 3,27,
p<0,01 e 2,13-5,04) apresentaram 3 vezes mais chances de não realizar este
exame (Tabela 09).
50 5 DISCUSSÃO
A vacina contra a hepatite B no Brasil já faz parte do calendário vacinal de
rotina de jovens até 29 anos, dentre estes as mulheres grávidas em qualquer faixa
etária passaram a ser alvo desta vacina pelo PNI, desde o ano de 2009 (BRASIL,
2009b; 2011b).
5.1 Análise dos aspectos sociodemograficos e do pré -natal das puérperas
A maioria das participantes da pesquisa foi composta por mulheres na faixa
etária de 20 a 26 (46,1%) anos com média de 24 anos de idade. Estes achados são
semelhantes aos obtidos por Carvalho e Araújo (2007), que estudaram as gestantes
na cidade de Recife, observando que a idade média de tais mulheres era de 24,3
anos. Também corroboram com os indicadores de saúde divulgados pelo Instituto
Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE, 2009), no tocante à fecundidade nas
diversas regiões do Brasil, confirmando o processo de transição demográfica, que
tem como consequência uma acentuada diminuição das taxas das mulheres jovens
na população geral e, por conseguinte, uma redução de mulheres adolescentes
grávidas com maior concentração de gravidez na faixa etária de 20 a 29 anos.
No Piauí, conforme dados do IBGE, em 2009, a população de mulheres foi de
291.87 e o Sistema de Informações de Nascidos Vivos (SINASC) aponta no mesmo
ano, o número de nascidos vivos igual a 52.570 apresentando uma taxa de
natalidade de 16,9%, e a percentagem de mães na idade de 20 a 29 anos foi de
44,1%, coadunando com o resultado aqui encontrado (DATASUS, 2010). Estes
dados também coincidiram com os achados de um estudo realizado em Ribeirão
Preto com gestantes atendidas pelo Programa de Pré-Natal para identificação da
prevalência de hepatite B, o qual evidenciou que 30% delas situaram-se no limite
superior a 20 anos e 78,5% até a idade de 29 anos (PERIM; PASSOS, 2005).
Ainda com relação à idade, é importante ressaltar que na população
estudada foram baixos os percentuais de mulheres grávidas em idade extremas, ou
seja, adolescentes (14,8%) entre 12 a 19 anos e mulheres acima de 34 anos (9,5%),
o que pode ser considerado um dado positivo do ponto de vista obstétrico, uma vez
que para Montenegro e Rezende Filho (2010), a gravidez tem melhores condições,
51 do ponto de vista biológico, entre 18 a 20 anos, sendo ideal até os 30 anos. Acima
dos 35 anos aumenta os riscos tanto para a mãe quanto para o bebê, pelo
expressivo índice de malformações do concepto e de distorcias.
Neste estudo, a escolaridade foi considerada razoável, uma vez que
(41,9%) das puérperas tinham entre 11 a 15 anos de estudo, o que corresponde no
mínimo ao ensino médio completo. Fazendo um comparativo com a própria região
nordeste verifica-se uma escolaridade mais elevada neste grupo, visto que nesta
região em 2009, a média de estudo das mulheres foi 6,2 anos, enquanto que na
região Sudeste as mulheres nesta mesma faixa etária atingiram 7,7 anos de estudo
(IBGE, 2010). Entretanto, a qualidade desse estudo pode ser questionada, já que
durante as entrevistas se percebeu que a maioria das entrevistadas não se
expressava de acordo com os anos de estudo que afirmavam possuir.
A realidade educacional do nordeste brasileiro é considerada sofrível quando
comparada à das regiões sul e sudeste. Enquanto a região nordestina possui, para
pessoas de 15 anos ou mais, 19,4% de analfabetos e 31,6% de analfabetos
funcionais, esses indicadores correspondem, respectivamente, a 5,4% e 16,2% para
o Sul e a 5,8% e 15,8% para o Sudeste. No nordeste, a situação de Alagoas, do
Piauí e da Paraíba são ainda piores, com cerca de um quarto de suas populações
com 15 ou mais anos analfabetas (BEZERRA; CARVALHO, 2010).
Com relação à condição econômica, a expressiva maioria (78,25%) das
puérperas não exercia nenhum trabalho fora de casa. Estes dados refletem uma
realidade dos estados nordestinos, nos quais os homens têm uma taxa de ocupação
bem maior do que as mulheres. Ser casada, morar com o companheiro e ter filho,
foram situações muitos frequentes, o que significa que além das suas
responsabilidades como mãe, ainda acumulam também as de dona de casa, o que
muitas vezes pode obrigá-las a optar pelo cuidado à família em detrimento do futuro
profissional.
No Brasil o trabalho doméstico é um nicho ocupacional feminino por
excelência, no qual 93,0% dos trabalhadores são mulheres. Entre as mulheres
jovens, de 16 a 24 anos de idade, 69,2% estão em trabalhos informais. Ao fazer a
análise por grandes regiões, as diferenças são ainda mais expressivas: na região
sudeste, 57,2% das mulheres jovens estavam inseridas em trabalhos informais e, na
região nordeste, essa proporção chega a 90,5%. Observa-se que o grande desafio
52 está ligado à implementação de políticas públicas para a formalização do trabalho
doméstico (IBGE, 2010).
Das atividades remuneradas, as ocupações foram bastante variadas, com um
percentual maior entre domésticas (23,2%) e professoras (12,2%). Sobre a renda, a
maioria recebia um valor menor que um salário mínimo, tanto a renda individual
(75,0%) como a familiar (58,6%). Até mesmo entre as mulheres que vêm
conquistando seu espaço no mercado de trabalho, a questão da renda ainda é fator
de preocupação, sendo frequente o número de mulheres com profissões ligadas às
atividades domésticas, cujos salários estão abaixo da média nacional.
Segundo o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) (2010), no
Piauí, em 2009, o total de mulheres com 16 anos ou mais de idade em ocupações
formais foi de apenas 21,9%, no nordeste 32,6% e no Brasil 48,8%. Considerando-
se que o rendimento médio no Piauí de trabalhos informais é somente R$ 251,40
(duzentos e cinquenta e um reais e quarenta centavos), os dados econômicos
encontrados neste estudo só reafirmam o baixo poder aquisitivo das mulheres no
Nordeste e mais especificamente no Piauí, o que as torna mais vulneráveis aos
problemas de saúde em geral (IBGE, 2010).
Bezerra e Carvalho (2010), em um estudo sobre as diferenças inter-regionais,
verificou uma grande desigualdade social quando comparado o Nordeste com outras
Regiões do País. Com destaque para Alagoas e o Piauí, neste ultimo, 58,7% da
força de trabalho estão concentradas no homem, ou seja, as mulheres ainda
exercem menor parcela de atividade no mercado de trabalho, com o valor da média
salarial bastante inferior ao dos outros estados, equivalente a R$ 586,00 (quinhentos
e oitenta e seis reais), valor próximo da média salarial da população deste estudo:
R$ 510,50 (quinhentos e dez reais e cinquenta centavos).
Sobre as relações familiares, a maioria (71,5%), embora fossem jovens,
estavam casadas ou em união estável, percentual que se aproximou bastante ao
encontrado no censo 2010 do IBGE, no qual se verificou que 75,1% das mulheres
do Piauí na mesma faixa etária das mulheres deste estudo estavam casadas ou em
união estável.
O contexto social e geográfico é retomado nos estudos na saúde pública nos
últimos anos. A investigação epidemiológica, associada à geografia da saúde, pode
contribuir significativamente para a incorporação de características do contexto local
nos modelos de determinação da saúde. Busca-se reconhecer os determinantes
53 sociais da saúde e a influência do ambiente nos processos de morbimortalidade na
coletividade (SANTOS et al., 2008).
Assim, muitos determinantes sociais interferem na utilização dos serviços de
saúde e de atenção pré-natal, tais como o baixo nível socioeconômico e de
escolaridade da mulher e de seu companheiro, mulheres vivendo sem o
companheiro, falta de disponibilidade e alto custo da assistência, alta paridade e
história de complicações obstétricas. Aspectos políticos, da cultura, religião e a rede
de apoio familiar e social também influenciam na utilização destes serviços em
diferentes países (TAMEZ; GONZÁLEZS, 2006; SAVAGE et al., 2007).
Vale ressaltar que muitos estudos consideram que a renda e escolaridade em
conjunto ou isoladamente, têm sido associadas à menor utilização da assistência
pré-natal (PINTO et al., 2005).
Com relação às características do acompanhamento pré-natal, a adesão do
grupo estudado à primeira consulta foi de 89,8%. O fato de a quase totalidade das
gestantes neste estudo ter realizado a primeira consulta pré-natal foi positivo, visto
que a cobertura da assistência pré-natal ainda não é universal. Entretanto, mesmo
tendo uma cobertura inicial satisfatória, a maioria (62%) das mulheres realizou a
primeira consulta somente após 14 semanas. A inadequação do número de
consultas de pré-natal de acordo com a idade gestacional foi alta entre os casos
estudados, o que pode ser consequência de um pré-natal iniciado tardiamente.
Carvalho e Araújo (2007), em Recife, também encontraram uma realidade
semelhante, na qual 96,1% das puérperas realizaram pelo menos uma consulta de
pré-natal, mas apenas 38% tiveram captação precoce, ou seja, iniciou o pré-natal no
primeiro trimestre. Outro estudo semelhante, realizado por Pegoraro, Fuza e Ferreira
(2011), na região norte do Brasil, utilizando os critérios do PHPN, verificaram que o
serviço oferecido às gestantes da cidade de Tefé - AM não atende aos princípios
preconizados pelo MS. Desse modo, percebe-se que esta é uma realidade
encontrada em varias regiões do país, a qual merece um olhar mais atento dos
gestores e profissionais da saúde, no sentido de buscar soluções para esta
problemática.
Sobre a importância da captação precoce, Coimbra et al. (2003) afirmam que
ela realmente fortalece a adesão da mulher ao acompanhamento sistemático e
favorece o rastreamento adequado de eventuais fatores de risco. Portanto, o
acompanhamento pré-natal deve ocorrer logo no início da gestação, ter cobertura
54 universal, ser realizado de forma periódica, estar integrado com as demais ações
preventivas e curativas e observar um número mínimo de consultas. Em um
Município da Grande São Paulo, a captação precoce da gestante foi facilitada pelas
ações de orientação e busca ativa dos Agentes Comunitárias de Saúde
(GONÇALVES et al., 2008).
Os percentuais de cobertura pré-natal da população deste estudo
apresentam-se ligeiramente mais elevados que os dados de 2010 disponibilizados
pelo SISPRENATAL do Piauí, no qual apenas 42,68% realizaram pré-natal e 33,76%
iniciaram o pré-natal até 14 semanas. Essa discrepância pode estar relacionada à
insuficiente alimentação do banco de dados do SISPRENATAL, pela maioria dos
municípios do estado do Piauí, uma vez que os dados do SINASC (2010) têm uma
cobertura bem próxima à encontrada neste estudo, ou seja, 89,3% das gestantes
realizaram 4 a 6 consultas e 42,71% com sete ou mais consultas.
Foi verificado um número maior de consultas entre as puérperas que
realizaram o pré-natal no interior do Piauí, onde 72,4% realizaram sete ou mais
consultas, enquanto aquelas que realizaram o pré-natal na capital, Teresina, apenas
68,5% realizaram sete ou mais consultas. Destaca-se que embora não se possa
afirmar que estes dados refletem uma maior organização dos serviços de saúde no
interior do estado, sem dúvida a estratégia Saúde da Família, com quase 100% de
cobertura nos 224 municípios do Piauí, tem fator marcante na melhoria dessa
cobertura pré-natal (BRASIL, 2006c).
Outro aspecto que pode contribuir para o maior número de consultas pré-natal
daquelas residentes no interior é a maior facilidade de acesso geográfico,
considerando-se que geralmente as distâncias são menores e não há, em muitos
casos, a necessidade de nenhum meio de transporte para o deslocamento,
enquanto nas cidades a falta de recursos financeiros para o deslocamento acaba
dificultando esse acesso. Nesse âmbito, Carvalho (2004) concorda que a questão
financeira é um dos fatores que interferem no acesso ao pré-natal. Para incentivar a
realização sistemática do pré-natal a Rede Cegonha prevê o apoio às gestantes nos
deslocamentos para as consultas de pré-natal e para o local em que será realizado o
parto (BRASL, 2011d).
A cobertura pré-natal no Piauí cresceu proporcionalmente à expansão do
Programa de Saúde da Família, ou seja, a quantidade de mulheres com sete ou
mais consultas de 2002 a 2009 cresceu 88,5%. Este aumento foi ainda mais
55 significativo quando se observa o crescimento da quantidade de consultas, com
aumento de 100,52% entre 2003 e 2009, período que coincide com a expansão do
Programa de Saúde da Família, recentemente denominado estratégia Saúde da
Família (eSF), que tem como um dos seus objetivos facilitar o vínculo entre as
Unidades de Saúde e a comunidade (PIAUÍ, 2010).
Para o Ministério de Saúde (BRASIL, 2006c), um adequado acompanhamento
pré-natal prevê uma captação da mulher até 14 semanas (120 dias) de gestação, a
realização de no mínimo seis consultas, sendo uma no primeiro trimestre, duas no
segundo trimestre e três no terceiro trimestre, além do acesso aos exames básicos,
dentre estes a sorologia HBsAg, de preferência próximo à 30ª semana gestacional.
Desse modo, o acompanhamento pré-natal sem duvida cumprirá com seu objetivo
maior, a prevenção de morbidades e mortalidade perinatal.
Embora seja evidente uma maior procura pelo serviço de pré-natal, ainda
existe uma pequena parcela de gestantes que não realiza esse acompanhamento,
sob a alegação de acesso difícil ou de não julgar importante ou, ainda, não gostar
dos profissionais disponíveis para a consulta de pré-natal. Sabe-se que uma questão
relevante na assistência ao pré-natal é a proximidade da unidade de saúde com a
residência da gestante e a qualidade no atendimento, pois se houver dificuldade de
acesso à unidade ou se o profissional não estiver capacitado para fazê-lo, o pré-
natal não cumprirá a sua função.
Segundo Almeida e Tanaca (2009), a criação de vínculo com a gestante
favorece sua adesão ao pré-natal, reduz o risco de abandono ou falta a consultas.
Para tanto, é necessário que as Equipes de Saúde da Família discutam sobre
formas para se estabelecer vínculo com a comunidade, com as gestantes e seus
familiares, para aumentar a adesão ao pré-natal. Diante de faltas da gestante às
consultas e aos exames agendados, é preciso realizar a busca ativa para identificar
possíveis dificuldades vivenciadas e a adoção de medidas que facilitem o vínculo
com a unidade e a adesão ao pré-natal.
Além disso, estudos abordam que a escuta, a atenção e a cordialidade
são representações positivas das relações interpessoais no pré-natal (PARADA et
al., 2008). A comunicação com os profissionais durante o atendimento pré-natal
contribui para a satisfação das gestantes. Porém, na abordagem biologicista,
prescritiva, intervencionista e direcionada para a saúde do feto, muitos conceitos
56 ainda são pouco explorados pelos profissionais de saúde, o que prejudica uma
melhor vivência da gestação (DUARTE et al., 2008).
Spindola, Penna e Progiant (2006) afirmam que os profissionais envolvidos na
assistência ao pré-natal têm como principal papel ouvir atentamente as clientes,
transmitindo-lhes confiança e apoio necessário para que possam conduzir com
autonomia suas gestações e partos. Para tanto é importante que os profissionais
promovam ações educativas que facilitem a compreensão da gestante quanto ao
processo gravídico e desta forma consigam cativar a mulher não só para a adesão
ao pré-natal, como também para o acompanhamento completo.
Sobre os profissionais que acompanharam o pré-natal das mulheres
investigadas, observou-se que 37,7% delas foram atendidas exclusivamente pelo
enfermeiro, 32,1% pelo médico e 30,2% tiveram consultas intercaladas entre médico
e enfermeiro, ou seja, o enfermeiro foi o profissional nuclear no atendimento.
Observa-se uma concordância com relação à preconização do Ministério da Saúde
(BRASIL, 2006c) ao afirmar que as consultas de pré-natal e puerpério podem ser
realizadas pelo profissional médico ou de enfermagem ou mesmo ser intercalada
entre estes. Vale destacar que de acordo com a Lei de Exercício Profissional de
Enfermagem n° 7498/86 e o Decreto n.º 94.406/87, o pré-natal de baixo risco pode
ser inteiramente acompanhado pelo enfermeiro (COREN, 1986).
Segundo Shimizu (2009), as mulheres aprovam o pré-natal feito pelo
enfermeiro, pois dizem que esses profissionais atendem com mais calma, sem
pressa para ir embora, além de prestarem informações com uma linguagem mais
fácil e compreensiva para elas. Afirma ainda que elas estabelecem uma maior
relação de confiança com esses profissionais, o que facilita na hora de perguntarem
algo que não entenderam. A consulta de pré-natal realizada pelo enfermeiro é para
as gestantes um espaço de acolhimento que possibilita o diálogo, a expressão de
dúvidas e sentimentos, e a melhor compreensão da gestação.
Nesse aspecto, percebe-se no estudo que as mulheres sentiram-se à vontade
para buscar informações, uma vez que a maioria delas (77,1%) afirmou ter sido
orientada sobre as vacinas e exames para prevenção da hepatite B, tendo como
principal informante o enfermeiro (55,0%), seguido pelo Médico com (37,0%).
Esses dados reafirmam o papel de destaque do Enfermeiro como um
educador em saúde, pois geralmente esse profissional presta um cuidado de forma
mais integral durante o pré-natal, tanto no que diz respeito à assistência técnica
57 como em educação em saúde. Por outro lado, denuncia o ACS, cuja função
precípua é a educação em saúde e neste estudo pode-se observar a lacuna deixada
por eles com relação ao quesito orientação para a vacinação.
O fato de receber informações, não assegura que estas serão bem
assimiladas pelo grupo. Em estudo realizado por Pereira e Bachion (2005) com
gestantes de baixo risco, o diagnóstico de enfermagem, “conhecimento deficiente”
foi evidenciado em todo o grupo. Isso alerta para a necessidade de o enfermeiro
refletir sobre sua postura nas atividades educativas, que valorize a participação ativa
da gestante nos grupo de educação e saúde. Para tal, é necessária a interação do
profissional com a gestante, para desenvolver sua confiança, aumentar a
credibilidade e assim promover uma relação de trocas de conhecimentos.
Nesse âmbito, Rios e Vieira (2007) dizem que a consulta de enfermagem
constitui-se como um espaço importante para a realização de ações educativas.
Entretanto, deve ser uma ação que favoreça a participação da gestante e realizada
em um ambiente físico adequado. Não pode ser apenas um momento para
esclarecer algumas dúvidas e repassar informações ainda não dadas pelo médico,
ou um local para atender a demanda reprimida.
As ações de educação em saúde muitas vezes não levam em consideração
os valores culturais daquela comunidade. A rede de serviços de apoio diagnóstico
para a realização dos exames recomendados durante a gravidez nem sempre
contempla a necessidade dos municípios e em consequência muitos exames, até
mesmo da rotina básica, por muitas vezes deixam de ser realizados e às vezes até a
vacinação, que tem uma ampla distribuição nos serviços de saúde, não é oferecida
às gestantes ou as ações educativas desenvolvidas no pré-natal não conseguem
sensibilizar a mulher para a importância de realizá-la.
A assistência Pré-natal tem como objetivo final a redução da
morbimortalidade materna e fetal, para tanto é necessário um olhar mais geral e
integrado das equipes de saúde e gestores, no sentido de atender os critérios
mínimos de adequação da assistência pré-natal (BRASIL, 2006c). Assim, embora a
adesão da gestante à primeira consulta tenha sido satisfatória, a captação precoce e
o número mínimo de consultas não atendeu ao critério de adequação do pré-natal
conforme o MS preconiza.
58 5.2 Análise da situação vacinal e sorológica para H epatite B das puérperas
Na avaliação da cobertura vacinal encontrada, destacam-se as oportunidades
perdidas de vacinação (OPV), que não fazem parte dos objetivos do estudo, mas é
pertinente discuti-las, uma vez que as puérperas apresentaram uma baixa cobertura
vacinal, (77,5%) não receberam nenhuma dose da vacina, embora a maioria tenha
realizado o pré-natal, o que pode se configurar como uma OPV. Segundo a
Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS), uma oportunidade perdida de
vacinação ocorre quando uma pessoa candidata à imunização e que não tenha
contraindicações comparece a um serviço de saúde e não recebe as vacinas
necessárias (OPAS, 1985).
Porém, Araújo (2005), em sua tese de doutorado, acrescentou uma novidade
a esse conceito, destacando que o método mais viável para evitar OPV é promover
a vacinação de todas as pessoas prioritárias para o PNI, em qualquer contato com
os serviços de saúde, e realizar sistematicamente a busca não só dos que
abandonaram ou atrasaram o esquema de vacinação, mas de todas as pessoas alvo
do programa, o que é possível em áreas plenamente cobertas pela eSF. Assim, os
atrasos e abandonos de esquema vacinais, segundo essa ótica, também são
considerados situações de OPV.
Ainda segundo Araújo (2005), estudos têm demonstrado que a negligência
dos profissionais em observar o cartão de vacinas dos usuários, dentre outras
atitudes negativas, tem se constituído em uma das principais causas de OPV e,
consequentemente, contribuído para as baixas coberturas vacinais. No caso de
gestantes a situação é mais crítica, pois a consulta pré-natal ocorre de forma
sistemática e intercalada pelo médico e enfermeiro, o que deveria ser um fator de
proteção para não ocorrer OPV. Além desses profissionais, a gestante também é
atendida pelo técnico de enfermagem e Agente Comunitário de Saúde, sempre que
comparece ao posto para a realização do pré-natal.
A consulta pré-natal é um momento oportuno para fazer o rastreamento da
infecção pelo vírus da hepatite B, por meio da solicitação da sorologia para HBsAg,
com vista à prevenção da transmissão vertical da hepatite B. Neste estudo, um
percentual muito alto de mulheres não havia realizado o referido exame. Dentre as
que realizaram 99,1% apresentaram resultado não reagente (negativo) e 0,9% (01)
apresentou resultado reagente (positivo). Estes dados coadunam com um estudo
59 sobre marcadores sorológicos da hepatite B em mulheres jovens, no município de
Vitória - ES, no qual as mulheres da amostra examinada obtiveram 0,9% de
positividade (FIGUEIREDO, 2008).
Embora a prevalência de positividade para hepatite B tenha sido baixa entre
as mulheres deste estudo, é importante ressaltar que a maioria delas não realizou a
sorologia específica para a infecção, na ocasião do pré-natal. E somando-se a isso a
oportunidade perdida de vacinação destas gestantes no pré-natal, verifica-se o risco
de exposição à infecção pelos seus recém-nascidos, logo ao nascer e
consequentemente à cronificação da doença.
No tocante à correlação entre a cobertura vacinal contra hepatite B e as
variáveis: faixa etária, estado civil, escolaridade, trabalho fora de casa e renda
familiar, os dados encontrados se assemelham aos achados do estudo de Carvalho
e Araújo (2010), sobre os fatores associados à cobertura vacinal em adolescentes,
no qual também não foi encontrada associação do estado vacinal com o fato de ter
trabalho fora de casa, ter renda ou acesso aos serviços de saúde. Vale ressaltar,
que, embora o acesso não tenha sido estatisticamente significativo, ele tem uma
importância fundamental nesta questão, podendo ter ocorrido limitação em função
do tamanho da amostra, a despeito de terem seguidos todos os cuidados
necessários ao seu cálculo.
Todavia, com relação à escolaridade das mulheres deste estudo, encontrou
associação estatisticamente significativa (OR = 3,7 e p<0,01), ou seja, as mulheres
com escolaridade igual ou superior a 11 anos de estudo apresentaram maior chance
de estarem vacinadas contra hepatite B, em relação as que tinham até dez anos.
Possivelmente a maior escolaridade possibilite uma melhor compreensão sobre a
importância da vacina e sobre os demais cuidados relacionados à atenção primária à
saúde.
Ao correlacionar a realização da pesquisa do HBsAg com as variáveis
sociodemográficas, observou-se que as mulheres com faixa etária acima de 20 anos
apresentaram maior chance de realizar esse exame e aquelas com escolaridade
igual ou superior a 11 anos de estudo, também tiveram uma maior chance em
realizá-lo. Este resultado reforça a ideia de que a escolaridade possivelmente
funcione como fator de proteção tanto para a realização da vacinação, como do
exame para diagnóstico da hepatite B, devido a um maior esclarecimento das
60 mulheres sobre seus direitos e, portanto, apresentaram uma maior possibilidade de
cobrar junto aos profissionais e serviços a realização dos exames básicos.
No Boletim Epidemiológico do MS sobre as hepatites virais em 2010 a faixa
etária prioritária das gestantes com diagnóstico de hepatite B foi entre 20 e 29
(51%), coincidindo com a mesma idade das mulheres deste estudo, que
apresentaram uma maior chance em realizar a sorologia para hepatite B, podendo
ser considerado um ponto positivo, por serem as mulheres de maior risco para a
doença, as mesmas que estão sendo rastreadas (BRASIL, 2011b).
Estudo realizado para estimar a prevalência do HBsAg em gestantes
atendidas nos sistemas público e privado de um grande centro de atenção à saúde,
teve como maior achado a reduzida taxa de prevalência deste marcador,
independente do nível socioeconômico da população estudada. Assim, neste estudo
também não encontraram associação positiva com os fatores socioeconômicos e a
ocorrência da hepatite B em gestantes (LIELL et al., 2009).
Entretanto, para Foccacia et al. (2009) a hepatite B está entre as principais
infecções que podem acometer a gestante e deve ser prioritariamente rastreada, em
todas as mulheres grávidas, por apresentarem possibilidade de intervenção positiva
em relação à gestante e ao recém-nascido. O controle da disseminação do vírus da
hepatite B vem ocorrendo por meio de medidas endossadas pelo Programa Nacional
de DST/AIDS do Ministério da Saúde, como a ampliação da vacinação contra
hepatite B, para os grupos de risco, entre estes as gestantes. E, nas mulheres com
títulos de HBsAg reagente, inclusão da imunoglobulina para os RN nas primeiras 12
horas de vida, além da vacina (BRASIL, 2009a).
O uso da vacina contra hepatite B, na rotina do pré-natal, vem sendo utilizado
ainda de forma bem tímida, principalmente devido ao desconhecimento dos
profissionais sobre os benefícios associados ao uso da mesma. Ainda recente,
Patwardahane e Jamjute (2005) testaram a vacina contra hepatite B em gestantes
de alto risco e os resultados foram bastante convincentes, quando utilizada na 20ª e
24ª semana de gestação, comprovando que a vacina não traz nenhum risco para
gestante e sim benefícios.
A importância do controle da hepatite B na gestação se deve pelo seu
potencial de transmissão vertical e da tendência de cronificação da hepatite B,
quando ocorre ainda na infância. Para o Ministério da Saúde (2008d), um dos
indicadores do Pacto pela Vida é o percentual de casos das hepatites B e C
61 confirmados por sorologia, critério indispensável para a confirmação desses agravos.
A identificação do agente etiológico, por meio do exame sorológico especifico,
possibilita a implantação de medidas de prevenção e controle adequadas.
Um dos parâmetros fundamentais em um pré-natal bem feito é a realização
de exames e a atualização do cartão de vacina das gestantes que procuram os
serviços de saúde. Essas medidas visam uma gravidez tranquila para a mãe, além
de reduzir os riscos de transmissão vertical de patologias para o recém-nascido
(RN). Neste estudo foram encontradas associações, embora não estatisticamente
significativas, entre a cobertura vacinal contra hepatite B e as variáveis: idade
gestacional no início do pré-natal (OR= 1,27 e p>0,01), acompanhamento pré-natal
(OR= 1,24 e p>0,01) e local de realização do pré-natal (OR = 1,03 e p>0,01). Vários
outros estudos têm evidenciado que a captação precoce (idade gestacional até 14
semanas) e realização de um número mínimo de consultas, influenciam diretamente
na qualidade da assistência, sobretudo na realização de exames básicos,
assimilação das orientações e no estado vacinal da gestante (BRASIL, 2006c;
ALMEIDA, 2007).
Assim, a busca pela qualidade do pré-natal prevê a contemplação de exames
básicos, dentre estes a sorologia para hepatite B. E, neste estudo, verificou-se
associação estatisticamente significativa em relação à solicitação da sorologia para
hepatite B e algumas variáveis do pré-natal, ou seja, mulheres que iniciaram o pré-
natal com idade gestacional acima 14 semanas (OR = 1,54, p<0,01 e I.C 1,01-2,35),
e o fizeram de forma incompleta (OR= 1,92, p<0,01 e 1,23-3,01) apresentaram uma
chance maior de não realizar a sorologia para HBsAg e aquelas que realizaram o
pré-natal no interior do Piauí (OR = 3,27, p<0,01 e 2,13-5,04) apresentaram três
vezes mais chances de não realizar esse exame.
O calendário de atendimento pré-natal, estabelecido pelo Ministério da saúde,
prevê a captação precoce da gestante, justamente para garantir um maior número
de consultas e possibilitar a realização dos exames básicos e sua avaliação e
condutas, pelos profissionais de saúde mediante as alterações (BRASIL, 2006c).
A avaliação de um modelo de assistência pré-natal, que não se concentre
apenas no quantitativo de consultas, e sim com a sua qualidade, demonstrou ser
efetivo em termos de resultados clínicos, satisfação percebida e custos em países
desenvolvidos, assim o que se propõe atualmente são investimentos na qualificação
62 profissional e não somente no cumprimento de metas quantitativas (MARTINS,
2010).
No tocante ao local de realização do pré-natal, embora neste estudo o
número de gestantes com sete ou mais consultas seja maior no interior do Piauí
(72,4%), é importante ressaltar que na capital as maiores chances de realizar o
exame para hepatite B se devem à gama de laboratórios conveniados ao Sistema
Único de Saúde - SUS, enquanto no interior do estado não se dispõe deste aparato.
Entretanto, é bom ressaltar que isso não se justifica por si só, uma vez que todos os
Municípios pactuaram com o Estado a oferta da sorologia para hepatite B para todas
as gestantes que realizarem o pré-natal, conforme estabelecido no Sistema de
informação em Saúde do Pré-natal - SISPRENATAL (PIAUÍ, 2011a).
Para Grangeiro, Diógenes e Moura (2008), os exames laboratoriais básicos
são imprescindíveis no acompanhamento pré-natal, uma vez que complementam a
análise dos dados clínicos e obstétricos, favorecendo a adoção de diagnósticos e as
condutas adotadas com relação aos mesmos. Entretanto, há uma lacuna na oferta
de serviços laboratoriais que precisa de investimentos em todas as esferas de
governo para ser superada, principalmente nos investimentos em redes laboratoriais,
sobretudo nos pequenos centros urbanos e nas áreas rurais.
Desse modo, o componente pré-natal da Rede Cegonha prevê, entre outras
ações, a realização de pré-natal na Unidade Básica de Saúde (UBS) com captação
precoce da gestante e qualificação da atenção; realização dos exames de pré-natal
de risco habitual e gestante desde o pré-natal ao local em que será realizado o parto
e prevenção e tratamento das DST/HIV/Aids e Hepatites (BRASIL, 2011d).
A cobertura pré-natal é um dos principais indicadores do Pacto da Atenção
Básica do Sistema Único de Saúde (SUS), onde a assistência prestada envolve toda
a cadeia de procedimentos que os serviços devem realizar para outras ações de
atenção básica. Dessa forma, o seu funcionamento reflete aspectos da atuação de
outros programas e a sua importância é evidente, expressando-se no conjunto de
normas que regem a operacionalização do SUS (GONÇALVES et al., 2008).
63 6 CONCLUSÃO
Este estudo permitiu avaliar a real situação sorológica e vacinal para hepatite
B de puérperas internadas em uma maternidade pública de Teresina. Entre as
limitações da pesquisa, consideram-se provável viés os achados referentes à
cobertura vacinal das puérperas, uma vez que parte delas era adolescente e
possivelmente tenha sido vacinada contra a hepatite B. Entretanto, não portavam a
carteira de vacinação de criança ou adolescente por ocasião da entrevista. No
entanto os questionamentos que nortearam este estudo foram elucidados ao longo
da investigação.
Um deles diz respeito à ocorrência de baixas coberturas de vacinação contra
hepatite B no pré-natal. Além disso, ao se observar a carteira de vacinação das
gestantes, para verificar se havia registro de doses em outro momento anterior à
gestação, não foi possível encontrar, o que se configura como uma OPV,
denunciando a ineficiência do acompanhamento pré-natal na prevenção da hepatite
B, apontando a necessidade de sensibilização de todos os profissionais da equipe
de saúde que realizam o pré-natal, para que se envolvam na atividade de vacinação.
Também se constatou que a maioria das gestantes têm tido pouco acesso ao
rastreamento para hepatite B na ocasião do pré-natal, e como em muitas situações a
hepatite apresenta-se assintomática, os recém-nascidos destas mulheres tornam-se
mais vulneráveis a este vírus e a cronificação da doença.
Considerando que este estudo foi realizado em uma maternidade pública de
referência para todo o estado do Piauí e que 89,8% destas mulheres realizaram pelo
menos uma consulta de pré-natal, em áreas de atuação das equipes da eSF, e
sendo a vacinação uma ação prioritária ofertada à população no serviço de saúde,
esperava-se encontrar uma população com calendário de vacinação adequado, pois
era provável que a realização do pré-natal em uma instituição desse porte pudesse
contribuir para o aumento da cobertura vacinal.
No entanto, diante dos resultados observa-se que não basta apenas que os
profissionais de saúde responsáveis pelo acompanhamento pré-natal realizem um
número satisfatório de consultas, mas principalmente prezem pela qualidade deste
atendimento. Merecem atenção especial às estratégias utilizadas na abordagem às
mulheres e na valorização das ações de vigilância em saúde para a prevenção e
promoção de uma gestação saudável, com vistas ao nascimento de uma criança
64 sadia, livre de riscos. Dentre estas ações, se reveste de grande importância a
prevenção da infecção pelo vírus da hepatite B, que ainda persiste como um
importante agravo da saúde, embora exista na rede pública do SUS a distribuição
gratuita de vacinas contra hepatite B, muitos grupos considerados vulneráveis,
dentre estes, mulheres em idade reprodutiva.
As coberturas vacinais para hepatite Bem mulheres devem ser melhoradas,
mediante o fornecimento de vacinas nas consultas de pré-natal para aquelas que
não tiveram oportunidade de realizá-la anteriormente, em virtude da atividade de
vacinação ser uma prática de extremo valor, pois se trata de uma tecnologia de
saúde que utiliza a ferramenta mais poderosa contra determinados agentes
agressores (as vacinas), rompendo a cadeia de transmissão de muitas doenças. No
caso da hepatite B seria um caminho para controle da disseminação deste vírus
entre as gestantes e consequentemente entre os recém-nascidos.
É oportuno destacar que todas as mulheres que participaram deste estudo e
não estavam com os esquemas vacinais para hepatite B atualizados ao final das
entrevistas foram orientadas quanto aos riscos de não estarem vacinadas e
encaminhadas para vacinação na própria maternidade, cenário da pesquisa.
Embora 77,1% das mulheres tenham referido receber informação sobre as
vacinas do pré-natal, 22,4% não foram informadas. E considerando que a maioria
não recebeu a vacina contra hepatite B, pode-se questionar a qualidade destas
informações, sobretudo em relação a esta doença. Na tentativa de amenizar essa
lacuna, logo após o término da entrevista as mulheres foram informadas sobre a
importância da vacina para ela e seu RN, bem como sobre outras formas de
prevenção da hepatite B, como o uso do preservativo nas relações sexuais e a não
compartilhar com outras pessoas instrumentos perfuro cortantes (seringas, alicates
de unhas entre outros).
Este estudo contribuiu para a consolidação de dados específicos sobre a
vacinação contra hepatite B em gestantes. Aos gestores, em especial para a
Coordenação de Imunização do estado do Piauí, deixa resultados inéditos sobre a
situação vacinal de gestantes para hepatite B, em 2010. Para os serviços e
profissionais de saúde envolvidos na assistência à Saúde da Mulher, o estudo é um
retorno sistematizado das características do pré-natal e das ações de prevenção da
hepatite B em gestantes.
65
Muitos são os desafios nesta área, que englobam aspectos assistenciais,
sociais e individuais. Portanto, para seu enfrentamento, as ações devem ser
ampliadas para além dos serviços de saúde, com a adoção de uma abordagem não
meramente biológica. O modelo de vigilância à saúde proposto pelo SUS contempla
essas questões e sua efetiva implementação torna-se necessária para controlar a
disseminação do VHB.
Ressalta-se que o enfermeiro, profissional inserido em todos os níveis da
atenção à mulher e criança, pode, e deve, colaborar na superação destes desafios.
E pelo seu destaque na atuação efetiva na prevenção e promoção da saúde, pode
contribuir individualmente, nas consultas de enfermagem e em atividades
desenvolvidas na maternidade, para a melhoria das coberturas vacinas do público
que recebe seu atendimento.
Assim, com os resultados deste estudo, propõe-se uma reflexão sobre como
os profissionais de saúde, gestores dos serviços de saúde e a comunidade em geral,
poderão contribuir para a melhoria da cobertura vacinal. Ao citar a comunidade nesta
tríade, a intenção foi chamar atenção para a ideia de que só será possível atender
às metas de vacinação se houver um esforço em conjunto da sociedade como um
todo.
Nesse sentido, entende-se que é imperiosa a melhoria da qualidade do pré-
natal, por meio da capacitação dos profissionais, principalmente aqueles que lidam
diretamente com a gestante, como o enfermeiro, médico e ACS, além do
investimento em redes de laboratório para facilitar o acesso à sorologia para hepatite
B, nas consultas de pré-natal.
É nesse contexto de trabalho coletivo que o acesso à vacinação e aos
exames pelas gestantes deverá ser garantido, sobretudo mediante a realização de
um pré-natal de qualidade com profissionais sensibilizados, capazes de acolhê-las
para que elas próprias em sintonia com os profissionais possam perceber a
importância das ações a elas destinadas não somente como proteção da sua saúde
individual, mas, sobretudo para o bem estar da sua família e da comunidade na qual
ela está inserida.
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75
APÊNDICES
76
MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO UNIVERSIDADE FEDERAL DO PIAUÍ
PRÓ-REITORIA DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO APÊNDICE A - Programa para Treinamento dos Pesquisa dores de Campo
1. LOCAL: Universidade Federal do Piauí/sala de aula do Hospital Universitário
2. MINISTRANTE: Pesquisadora Responsável
3. PARTICIPANTES: 16 estudantes, dos quais 13 do 6º período e os demais do 4º
período de enfermagem, sendo 15 da CEUT, 01 da UFPI .
4. CARGA HORÁRIA: 8 horas
5. OBJETIVOS:
1. Informar os coletadores de campo sobre o estudo em desenvolvimento.
2. Discutir esquema básico de vacinação da gestante.
3. Introduzir noções básicas sobre estudos seccionais.
4. Orientar os pesquisadores de campo sobre os procedimentos metodológicos
a serem desenvolvidos durante a coleta de dados do estudo.
6. CONTEÚDOS/CARGA HORÁRIA:
• Pesquisa em desenvolvimento: (01h30min )
Situação problema, justificativa, objetivos e método do estudo.
• Esquema básico de vacinação para gestante e exame s orológico para
hepatite B: (01h)
77
Vacinas básicas para a gestante (do PNI e da rede de saúde privada), idade
gestacional ao iniciar, intervalos, doses, via e local de aplicação, identificação das
doenças contra as quais as vacinas protegem, especificamente.
• Estudos Seccionais ou de Prevalência: (01h30min)
Conceito, características, usos e limitações, fases do estudo dando ênfase à
construção e aplicação dos instrumentos de coleta de dados, medidas objetivas
(tipos de variáveis), métodos de amostragem, importância da seleção e treinamento
dos entrevistadores, estudo piloto, coleta de dados e controle de qualidade da
coleta.
• Procedimentos metodológicos para a coleta dos dados : (4 horas).
Entrega dos formulários, para inicio das entrevistas divisão dos grupos de
entrevistadores por Alas, discussão sobre a importância dos registros corretos e do
preenchimento de todos os dados do formulário.
.
7. INSTRUÇÕES SOBRE AS ENTREVISTAS:
Estar bem familiarizado com as questões antes de aplicá-las.
Antes de iniciar a entrevista, o (a) entrevistador (a), deverá apresentar-se, e
depois explicar os objetivos da pesquisa.
Algumas pessoas se sentem estimuladas a falar de aspectos fora do contexto
da pesquisa. Nesse caso, ouvir com a maior neutralidade possível, evitando forma
discreta o prolongamento desse tipo de diálogo.
Aceitar a opinião do entrevistado seja ela qual for, não emitindo as próprias
opiniões, antes do final da entrevista.
Considerando os aspectos éticos da pesquisa (do ponto de vista de
contribuição), ao encontrar um cartão com vacinas em atraso, proceder à orientação
sobre a necessidade de atualizá-lo e consequências do atraso.
Revisar atentamente o preenchimento dos instrumentos.
Agradecer a participação da puérpera.
78
MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO
UNIVERSIDADE FEDERAL DO PIAUÍ PRÓ-REITORIA DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO – MESTRADO EM ENFERMAGEM
APÊNDICE B - Formulário para Realização da Entrevis ta
Nº [ ]
Data____/____/____ Nome do Pesquisador de campo___________________
Parte I – Caracterização socioeconômica e demográfi ca
1. Qual é a sua Idade (anos)? !__!
2. Onde você reside? 1. Teresina 2. Interior do PI 3 Outro estado !__!
3. Caso seja do interior do Piauí, qual o município?________________ !__!
4. Quantos anos de estudo você tem? !__!
5. Qual o seu estado civil? 1. casada/união estável 2. solteira/separada
3.outro:______________
!__!
6.Você trabalha fora de casa? 1. Sim 2. Não !__!
7. (Caso sim), Qual o tipo de trabalho?________________________ !__!
8.Você tem renda pessoal? 1. Sim 2. Não !__!
9.(Caso sim), qual é a sua renda mensal? (em reais) !__!
10.Qual é a renda da sua família? (mensal/em reais) !__!
Parte II – Dados relacionados ao pré-natal
1.Você fez pré-natal? 1.Sim; 2. Não !__!
2.(Caso não) quais os motivos? 1. Não acha necessário 2.O acesso é
difícil 3.Não gosta dos profissionais disponíveis 4.Outros:___________
!__!
3.(Caso sim), onde você realizou seu pré-natal? 1. Teresina 2. Interior
do Piauí 3. Outro estado (caso marque a alternativa 2, especificar o
!__!
79
município)___________________________
4. Ainda sobre seu pré-natal, em que setor você o realizou? 1. público
2. Privado 3. Outros:_________________
!__!
5.Com qual profissional você realizou seu pré-natal ?1.Enfermeiro(a)
2.médico(a) 3.Medico(a) e enfermeiro(a)
!__!
6.Você iniciou seu pré-natal com quantas semanas de gestação? !__!
7.Você realizou quantas consultas de pré-natal ? !__!
8.Você recebeu informações sobre as vacina durante o pré-natal?
1.Sim; 2. Não 3. Não lembro
!__!
9.Onde você realizou o pré-natal tem serviço de vacinação?
1. Sim 2. Não 3.Não sei
!__!
10.(caso não), onde você realizou seu pré-natal? 1.consultório
2.Maternidade 3.UBS
!__!
11.O horário do serviço de vacinação é adequado para suas
necessidades?1. Sim 2. Não 3. Em parte
!__!
12. Você já teve outros filhos, além deste(s)? 1. Sim 2. Não
13. Caso sim, quantos filhos tem atualmente? _____
!__!
Parte III - Cartão de gestante, vacinas e exame de HBsAg
1. Você possui cartão de vacina? 1.Sim; 2.Não !__!
2.(Caso não) quais os motivos: 1. Nunca foi vacinado 2. Perdeu o
cartão 3. Deixou em casa 4. Outros____________________
!__!
3. Você possui cartão de gestante? 1.Sim; 2.Não !__!
4.(Caso não) quais os motivos: 1. Não fez pré-natal 2. Perdeu o cartão
3.deixou em casa 4. Outros____________________
!__!
5. Você recebeu informações sobre as vacinas que a gestante deve
receber no pré-natal? 1. Sim; 2.Não 3. Não lembro
!__!
6. Caso sim, quem informou? 1. ACS 2. Enfermeira 3. Médico
4.Outro:_____________
!__!
7. Você recebeu alguma vacina na gestação atual ? 1. Sim 2. Não !__!
8. Você sabe quais doenças são protegidas com a(s) vacina(s) que
você tomou na gestação? 1. Sim 2. Não
!__!
80
9. (Caso sim), quais são as doenças?_______________________ !__!
(Caso esteja de posse do cartão) Por gentileza, me mostre o seu cartão (Anotar no
quadro abaixo as datas das vacinas recebidas e exames para hepatite B).
VACINAS EXAME
dT Hepatite B Pesquisa de HBsAg/Resultado
1ª 1ª 1ª.1.Reagente 2.Não reagente .3.Não
realizou . !__! Data:
2ª 2ª 2ª.1.Reagente 2.Não reagente .3.Não
realizou. !__! Data:
3ª
Reforço:
3ª
Parte IV – Cartão de vacina, declaração de nascido vivo (DNV) do RN
1. Você sabe a hora e peso de nascimento do seu filho? 1.sim 2.não !__!
2. (caso não) Seu filho já recebeu a DNV Vivo? 1.Sim 2.Não !__!
3. (Caso Sim), Por favor, me mostre. Registrar hora do nascimento
4. (Caso não), procurar no posto de enfermagem para fazer o registro
das questões 3, 4, 5 e 6
!__!
5. Contar e registrar quantas horas de vida o RN tem no momento !__!
6. Registrar o peso ao nascer do RN. ____________ !__!
7. Você recebeu informações sobre as vacinas que o RN deve
receber na maternidade? 1. Sim 2.Não 3. Não lembro
!__!
8. (Caso Sim), quem informou? 1. ACS 2. Enfermeira 3. Médico
4.Outro:_____________
!__!
9. Seu filho já foi vacinado? 1. Sim 2.Não !__!
(Se Resposta 9 for afirmativa: Observar as vacinas recebidas pelo RN e registrar no
espaço abaixo)
HEPATITE-B BCG
Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não ( )
(Caso sim): 1. Até 12 horas de vida 2. Após 12
horas de vida
81
ANEXOS
82
UNIVERSIDADE FEDERAL DO PIAUÍ
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE/DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA
ANEXO A - Termo de Consentimento Livre e Esclarecid o
Título do estudo : “Situação sorológica e vacinal para hepatite b de mulheres no
pós-parto em uma maternidade publica de Teresina – Pi”.
Pesquisadora responsável : Telma Maria evangelista de Araújo.
Instituição/Departamento: Universidade Federal do Piauí – Departamento de
Enfermagem.
Telefone para contato: (86) 3215-5558.
Local da coleta de dados : Maternidade Dona Evangelina Rosa.
Prezada Senhora:
• Você está sendo convidada a responder às perguntas deste questionário de
forma totalmente voluntária . Antes de concordar em participar desta
pesquisa e responder este questionário, é muito importante que você
compreenda as informações e instruções contidas neste documento. Os
pesquisadores deverão responder todas as suas dúvidas antes que você se
decida a participar. Você tem o direito de desistir de participar da pesquisa a
qualquer momento, sem nenhuma penalidade e sem perder os benefícios aos
quais tenha direito.
Objetivo do estudo : Analisar a situação sorológica e vacinal para hepatite B de
puérperas internadas em uma maternidade publica de Teresina
Procedimentos . Você será submetido a uma entrevista, ou seja, será questionada
sobre a sua situação vacinal contra hepatite B e sobre a realização de exames para
esta doença. As perguntas são simples e fáceis de serem respondidas. Além da
entrevista, também será observado o seu cartão de gestante para verificar o tipo de
exame realizado contra hepatite B, o resultado e o número de doses e data em que
recebeu a vacina.
83 Benefícios . Esta pesquisa não trará benefícios diretos para você, no momento. Mas,
poderá trazer até para as suas futuras gestações e para a melhoria da atenção à
saúde materno-infantil. Riscos . Não haverá nenhum tipo de desconforto ou risco,
pois se trata apenas de perguntas sobre recebimento de vacinas e sobre a
realização de exames. Ressalta-se que os pesquisadores terão o cuidado de realizar
a entrevista no momento mais oportuno (mais confortável) para você.
Sigilo . As informações fornecidas por você e sobre os procedimentos adotados,
terão sua privacidade garantida pelo pesquisador responsável. Você não será
identificada em nenhum momento, mesmo quando os resultados desta pesquisa
forem divulgados em qualquer forma.
Ciente e de acordo com o que foi anteriormente exposto, eu ___________________,
estou de acordo em participar desta pesquisa, assinando este consentimento em
duas vias, ficando com a posse de uma delas.
Presenciamos a solicitação de consentimento, esclar ecimentos sobre a pesquisa e aceite do sujeito em participar Testemunhas (não ligadas à equipe de pesquisadores): Nome:_____________________________________ RG: __________________ Assinatura: _________________________________ Nome:_____________________________________ RG: __________________ Assinatura: _________________________________ Declaro que obtive de forma apropriada e voluntária o Consentimento Livre e Esclarecido deste sujeito de pesquisa ou representante legal para a participação neste estudo. Teresina, ___ de _________ de 2011.
______________________________________ Pesquisadora responsável
Observações complementares Se você tiver alguma consideração ou dúvida sobre a ética da pesquisa, entre em contato: Comitê de Ética em Pesquisa – UFPI - Campus Universitário Ministro Petrônio Portella - Bairro Ininga Centro de Convivência L09 e 10 - CEP: 64.049-550 - Teresina – PI tel.: (86) 3215-5734 - email: [email protected] web: www.ufpi.br/cep
84
ANEXO B- Carta de aprovação do CEP
85
ANEXO C- Carta de aprovação da Instituição