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ESCOLA SUPERIOR DE CIÊNCIAS DA SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE
VITÓRIA – EMESCAM
LARISSA DOS REIS ROCHA
MARIA ANGÉLICA DAMÁZIO DOELLINGER AMARAL
MÉTODOS DE AVALIAÇÃO DA FORÇA MUSCULAR RESPIRATÓRIA EM
UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA: VENTILAÇÃO MECÂNICA E
MANOVACUOMETRIA
VITÓRIA
2018
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LARISSA DOS REIS ROCHA
MARIA ANGÉLICA DAMÁZIO DOELLINGER AMARAL
MÉTODOS DE AVALIAÇÃO DA FORÇA MUSCULAR RESPIRATÓRIA EM
UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA: VENTILAÇÃO MECÂNICA E
MANOVACUOMETRIA
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao curso de
graduação em fisioterapia da Escola Superior de Ciências
da Santa Casa de Misericórdia de Vitória – EMESCAM
como requisito parcial para obtenção do grau de Bacharel
em Fisioterapia.
Orientadora: Profª Ms. Letícia Guimarães Peyneau
VITÓRIA
2018
2
LARISSA DOS REIS ROCHA
MARIA ANGÉLICA DAMÁZIO DOELLINGER AMARAL
MÉTODOS DE AVALIAÇÃO DA FORÇA MUSCULAR RESPIRATÓRIA EM
UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA: VENTILAÇÃO MECÂNICA E
MANOVACUOMETRIA
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao curso de graduação em fisioterapia da Escola
Superior de Ciências da Santa Casa de Misericórdia de Vitória – EMESCAM como requisito
parcial para obtenção do grau de Bacharel em Fisioterapia.
Aprovada em: ___/___/______
BANCA EXAMINADORA
__________________________________________________
Mestre, Letícia Guimarães Peyneau
Escola Superior de Ciências da Santa Casa de Misericórdia de Vitória
– EMESCAM
Orientadora.
__________________________________________________
Doutora, Giovana Machado Souza Simões
Escola Superior de Ciências da Santa Casa de Misericórdia de Vitória
– EMESCAM
__________________________________________________
Fisioterapeuta, Richardson Morais Camilo
Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Santa Casa de
Misericórdia de Vitória
__________________________________________________
Fisioterapeuta, Hugo de Jesus Oliveira
Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Santa Casa de
Misericórdia de Vitória
3
Dedico este trabalho primeiramente a Deus que
me auxiliou até aqui, depois aos meus pais que
não mediram esforços para que eu pudesse
concluir o meu sonho, pois, sem eles nada do
que almejei seria possível, dedico também às
pessoas que nos ajudaram de alguma forma para
concluir essa etapa de aprendizado. E agradeço
imensamente a companhia nos dias perdidos,
nos tropeços pelo caminho e nas dificuldades
que conseguimos combater, a minha amiga
Maria Angélica que sem ela isto também não se
realizaria.
Larissa dos Reis Rocha
Dedico este trabalho primeiramente а Deus, pоr
ser essencial еm minha vida. À minha família,
pоr sua capacidade dе acreditar е investir еm
mim. Аоs meus amigos, pеlаs alegrias, tristezas
е dores compartilhas. Em especial a minha
amiga Larissa, com quem escrevi este trabalho.
Dedico também esse trabalho a minha avó Edith
e tia avó Élida (in memorian), com muito amor
e saudade.
Maria Angélica Damázio Doellinger Amaral
Com amor, para aqueles que são o nosso
porto seguro...
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AGRADECIMENTOS
Como de costume, mas não pelo costume, agradeço primeiro a DEUS, pois todas as vezes que
me peguei pensando negativamente que não conseguiria, entreguei nas mãos Dele, e fui
conduzida ao sucesso. A minha MÃE, que não descansou na torcida, e que certamente orou
dias e noites para que Deus estivesse sempre comigo. Ao meu PAI, que nunca pensou duas
vezes ao investir no meu futuro, e é a eles que devo esta formação. A Richardson Morais e
Hugo Oliveira, da banca examinadora, pelo exemplo, paciência e dedicação em aperfeiçoar
este trabalho, acreditando no sucesso deste. A Professora Letícia Guimarães, pela paciência,
confiança, força e apoio. Sem palavras para agradecer pelas noites perdidas, pelos neurônios
queimados e pelos cabelos arrancados para que este sonho pudesse se concretizar.
A todos aqueles que se fizeram presente e jamais deixaram de acreditar na minha vitória.
Muito Obrigada!
Larissa dos Reis Rocha
Agradeço imensamente a Deus, por ter me concedido saúde, força e disposição para concluir
este trabalho. Agradeço a minha família, por todo apoio e incentivo nas horas difíceis.
Especialmente à minha mãe e minha madrinha, que sempre foram minha maior fonte de
inspiração e força. Agradeço a professora Letícia Guimarães, responsável pela orientação
desse trabalho, por todo apoio, atenção e dedicação. Também sou grata aos fisioterapeutas
Richardson Morais e Hugo Oliveira, que apoiaram cada etapa da pesquisa e contribuíram
significantemente. Sou grata também aos meus amigos, que não me deixaram ser vencida pelo
cansaço.
Maria Angélica Damázio Doellinger Amaral
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RESUMO
A ventilação mecânica configura-se como uma importante intervenção terapêutica realizada
na Unidade de Terapia Intensiva. Como uma de suas principais funções, a ventilação
mecânica diminui e/ou elimina a sobrecarga dos músculos respiratórios, mas também pode
associar-se a fraqueza muscular respiratória destes pacientes. A indicação para início da
ventilação mecânica baseia-se em uma criteriosa avaliação clínica que visa alterações
importantes em pacientes graves frente a situações de insuficiências respiratórias agudas,
alteração na ventilação perfusão como o shunt intrapulmonar, caracterizado como uma forma
de alteração da ventilação pulmonar, além de alterações em exames gasométricos e presença
de esforço respiratório. E pode ser incorporada ao paciente de duas maneiras: através da
intubação orotraqueal ou da traqueostomia. O processo para a retirada da ventilação mecânica
é denominado desmame e refere-se à sequência de transição da ventilação artificial para a
espontânea, em pacientes que se mantém em ventilação mecânica por tempo superior a 24
horas. A interrupção tem início quando percebe-se que o paciente começou a respirar
espontaneamente com melhora progressiva do quadro clínico e estabilização do quadro de
insuficiência respiratória que necessitava do suporte ventilatório. Com os avanços em estudos
de fisiologia respiratória, infundiu-se como um método indispensável a avaliação da força
muscular respiratória máxima na área de pneumologia e terapia intensiva, dando um suporte
essencial na decisão de parâmetros de intubação, desmame e extubação de pacientes. Assim
inclui-se o fisioterapeuta na equipe da unidade de terapia intensiva, que participa desde o
momento da chegada ao setor, para atendimento e preparação do paciente crítico, até a
avaliação de potenciais riscos, presença de complicações respiratórias e/ou motoras e
avaliação de possíveis efeitos deletérios do leito, para assim ser possível delinear a melhor
indicação e tratamento fisioterapêutico.
Palavras-chave: ventilador mecânico; força muscular; unidade de terapia intensiva.
6
ABSTRACT
Mechanical ventilation is an important therapeutic intervention performed at the Intensive
Care Unit. As one of its major functions, mechanical ventilation decreases and/or eliminates
respiratory muscle overload, but it can also be associated with respiratory muscle weakness in
these patients. The indication for initiation of mechanical ventilation is based on a careful
clinical evaluation that aims at important changes in severe patients in situations of acute
respiratory insufficiency, alteration in ventilation perfusion such as intrapulmonary shunt,
characterized as a form of pulmonary ventilation alteration, in addition to of changes in
gasometric tests and presence of respiratory effort. And it can be incorporated into the patient
in two ways: through orotracheal intubation or tracheostomy. The process for the withdrawal
of mechanical ventilation is called weaning and refers to the transition from artificial to
spontaneous ventilation in patients who remain on mechanical ventilation for more than 24
hours. Interruption begins when it is noticed that the patient began to breathe spontaneously
with progressive improvement of the clinical picture and stabilization of the respiratory
insufficiency that needed the ventilatory support. With the advances in respiratory physiology
studies, it was infused as an indispensable method to evaluate the maximum respiratory
muscle strength in the area of pneumology and intensive therapy, giving an essential support
in the decision of parameters of intubation, weaning and extubation of patients. This includes
the physical therapist in the team of the intensive care unit, who participates from the moment
of arrival to the sector, to attend and prepare the critical patient, to the evaluation of potential
risks, presence of respiratory and/or motor complications and evaluation of possible
deleterious effects of the bed, in order to be able to delineate the best physiotherapeutic
indication and treatment.
Keywords: Respiration, Artificial; Muscle Strength; Intensive Care Units.
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LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 Manovacuômetro analógico ..............................................................30
8
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Parâmetros que podem indicar a necessidade de suporte
ventilatório.......................................................................................14
Tabela 2 Parâmetros fisiológicos que predizem o fracasso do
desmame.........................................................................................17
Tabela 3 Parâmetros com significância para predizer o sucesso do
desmame........................................................................................18
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LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
CPAP Pressão Positiva nas Vias Aéreas
CV Capacidade Vital
CmH2O Centímetros de água
DP Desvio Padrão
EMESCAM Escola Superior de Ciências da Santa Casa de Misericórdia de Vitória
FIN Força Inspiratória Negativa
FIO2 Fração Inspirada de Oxigênio
IOT Intubação Orotraqueal
IRRS Índice de Respiração Rápida e Superficial
L/min Litros/por minuto
mL/kg Mililitro/por kilograma
mmHg Milímetros de mercúrio
PaCO2 Pressão arterial de Gás Carbônico
PaO2 Pressão arterial de Oxigênio
PI Pressão Inspiratória
PIMáx Pressão Inspiratória Máxima
PEMáx Pressão Expiratória Máxima
PSV Ventilação com Suporte Pressórico
SIMV Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada
TQT Traqueostomia
TRE Teste de Respiração Espontânea
UTI Unidade de Terapia Intensiva
VM Ventilação Mecânica
VR Volume Residual
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SUMÁRIO
1 CONSIDERAÇÕES INICIAIS ......................................................................................... 11
2 VENTILAÇÃO MECÂNICA, DESMAME, MÉTODOS DE AVALIAÇÃO DE FORÇA
MUSCULAR E ATUAÇÃO FISIOTERAPEUTICA NA UTI .......................................... 13
2.1 CONCEITO, HISTÓRICO E EPIDEMIOLOGIA ............... Erro! Indicador não definido.13
2.2 INDICAÇÕES, FISIOPATOLOGIA E COMPLICAÇÕES .............................................. 14
2.3 MÉTODOS DE DESMAME ........................................................................................... 15
2.4 MÉTODOS DE AVALIAÇÃO DA FORÇA MUSCULAR RESPIRATÓRIA ................. 18
2.5 IMPORTÂNCIA DA FISIOTERAPIA NO CONTEXTO DA UTI ................................... 19
3 ARTIGO ORIGINAL ....................................................................................................... 22
4 CONSIDERAÇÕES FINAIS ............................................................................................ 35
REFERÊNCIAS ................................................................................................................... 37
APÊNDICES ........................................................................................................................ 40
APÊNDICE A – Carta de Anuência .................................................................................... 40
APÊNDICE B – Comitê de Ética em Pesquisa - CEP ......................................................... 41
APÊNDICE C – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) ........................... 44
APÊNDICE D – Ficha de Avaliação .................................................................................... 45
APÊNDICE E – Capa da Revista Salus .............................................................................. 46
APÊNDICE E – Normas de publicação Revista Salus ........................................................ 47
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1 CONSIDERAÇÕES INICIAIS
A ventilação mecânica configura-se como uma importante intervenção terapêutica realizada
na Unidade de Terapia Intensiva (UTI). Inicialmente utilizada em 1952, no contexto da
epidemia de Poliomielite em Copenhagen, tornou-se um dos principais recursos no tratamento
de pacientes críticos, especialmente, os que possuem insuficiência respiratória aguda.
(DAMASCENO et al, 2006)
Ocasionalmente, este procedimento não está livre de complicações, por ser invasivo. Sendo
assim, é essencial visar o retorno do paciente à ventilação espontânea o quão antes possível.
(MARTINS et al, 2005)
Como uma de suas principais funções, a ventilação mecânica diminui e/ou elimina a
sobrecarga dos músculos respiratórios, mas também pode associar-se a fraqueza muscular
respiratória destes pacientes. Além de propiciar o aparecimento de outras complicações como
sepse, polineuropatia do paciente crítico e disfunção de múltiplos órgãos e sistemas.
(GUIMARÃES et al, 2007)
Assim sendo, é de extrema relevância que uma boa conduta seja traçada pela equipe, uma boa
avaliação clínica, além do conhecimento de novas técnicas ventilatórias, ou seja, estratégias
que venham a contribuir para redução do tempo de ventilação mecânica e os custos para UTI.
A forma usualmente mais utilizada para avaliação da força muscular respiratória de pacientes
críticos é através da mensuração da pressão inspiratória máxima (PIMáx). (MARTINS et al,
2005; GUIMARÃES et al, 2007)
Essa mensuração pode ser realizada de diversas maneiras, porém a mais conhecida e utilizada
é através do manovacuômetro. Visto que, os ventiladores mecânicos atuais também vêm com
a função de mensurar a força muscular respiratória, observou-se que poucos estudos foram
desenvolvidos acerca do tema. Para melhor aprendizado acerca de novas técnicas de medição
da PIMáx, viu-se a necessidade de realizar esse estudo, comparando a medição com o padrão
ouro manovacuômetro e o ventilador mecânico da marca Engström®.
Para o desenvolvimento deste estudo foi realizado primeiramente um levantamento
bibliográfico sobre o assunto e posteriormente a pesquisa de campo com pacientes em
assistência ventilatória mecânica invasiva em um hospital da Grande Vitória, descritos nos
capítulos 2 e 3 desta monografia.
12
O capítulo 2 é composto pelo referencial teórico onde foram abordadas as questões
epidemiológicas da ventilação mecânica, fisiopatologia e suas complicações, os métodos de
desmame e as formas de medição da força muscular respiratória, e a importância da
fisioterapia nesse contexto.
O capítulo 3 traz o artigo científico elaborado pelas autoras, intitulado em “Correlação de dois
métodos de avaliação da força muscular em indivíduos internados em unidade de terapia
intensiva”, cujo objetivo foi avaliar a confiabilidade dos valores da PIMáx obtidos com a
manovacuometria e com o ventilador mecânico Engström® em pacientes internados na
unidade de terapia intensiva.
Por fim, no último capítulo, serão descritas as considerações finais deste estudo, seguido das
referências bibliográficas, apêndices e anexos pertinentes ao trabalho.
13
2 VENTILAÇÃO MECÂNICA, DESMAME, MÉTODOS DE AVALIAÇÃO DE FORÇA
MUSCULAR E ATUAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA NA UTI
2.1 VENTILAÇÃO MECÂNICA: CONCEITO, HISTÓRICO E EPIDEMIOLOGIA
A UTI abrange os cuidados a pacientes críticos, os quais necessitam de uma assistência
especializada, devido a alterações importantes em diversos órgãos que podem comprometer
suas vidas. Para tais cuidados, torna-se necessário a presença de uma equipe multiprofissional
devidamente capacitada e o uso de diversas tecnologias, através de aparelhos sofisticados.
Todas essas medidas vão de encontro a um único objetivo, que é prestar um atendimento
seguro e eficaz, a fim de melhorar o quadro clínico do paciente. (MELO, 2015)
Um recurso comumente utilizado nas UTI’s é a ventilação mecânica (VM), que ”consiste em
um método de suporte para o tratamento de pacientes com insuficiência respiratória aguda ou
crônica agudizada”. (GODLWASSER, 2007)
O primórdio do uso clínico de ventiladores mecânicos começou com os ventiladores à pressão
negativa, utilizados por pacientes com poliomielite e que tiveram como consequência a
paralisia dos músculos respiratórios, através dos denominados pulmões de aço. No entanto, a
prática de insuflar os pulmões com pressão positiva da boca até a traquéia foi implementada a
partir da década de 1920, com o surgimento da anestesia geral e da intubação endotraqueal.
Subsequentemente, a necessidade de ventilar pacientes com lesões parenquimatosas graves
levou a tecnologia de aparelhos que proporcionassem a aplicação de uma pressão positiva
diretamente nas vias aéreas. A partir de então, surgiram os ventiladores à pressão positiva, seu
uso foi difundido e ganhou relevância no tratamento de insuficiência respiratória. (LISBOA
et al, 2012; SARMENTO, 2007)
Nos dias atuais, o suporte ventilatório mecânico apresenta-se como uma das modalidades
mais utilizadas nas UTI’s, como uma maneira artificial de manter a oxigenação e/ou
ventilação de pacientes com insuficiência respiratória, até que eles estejam em condições de
reassumi-las. (LISBOA et al, 2012).
O suporte ventilatório invasivo é utilizado por 39% dos pacientes admitidos nas unidades de
terapia intensiva. Destes, 10% necessitam de VM prolongada, estando sujeitos às
complicações associadas ao seu uso e à longa permanência hospitalar (CHATILA;
KREIMER; CRINER, 2001; CHIANG et al., 2006).
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Um estudo transversal realizado por Esteban, et al (2000) em diferentes unidades de terapia
intensiva demonstrou que o índice de pacientes em ventilação mecânica era de 42% no Brasil
e de 39% nos demais países estudados.
2.2 INDICAÇÕES, FISIOPATOLOGIA E COMPLICAÇÕES.
A indicação para início da ventilação mecânica baseia-se em uma criteriosa avaliação clínica
que visa alterações importantes em pacientes graves frente a situações de insuficiências
respiratórias agudas, alteração na ventilação perfusão como o shunt intrapulmonar,
caracterizado como uma forma de alteração da ventilação pulmonar, além de alterações em
exames gasométricos e presença de esforço respiratório. A falência do aparelho
cardiorrespiratório e apneia são condições irrefutáveis para o uso do suporte ventilatório.
Dentre a observação destes parâmetros clínicos, existem outros que devem ser avaliados para
melhor decisão sobre a indicação do uso de ventiladores mecânicos. Conforme descrito na
Tabela 1. (BARRETO, 2000; GOLDWASSER, 2007)
Tabela 1 - Parâmetros que podem indicar a necessidade de suporte ventilatório.
Parâmetros Normal Considerar VM
Frequência respiratória 12-20 >35
Volume corrente (mL/kg) 5-8 <5
Capacidade Vital (mL/kg) 65-75 <50
Volume minuto (L/min) 5-6 >10
Pressão inspiratória máxima (cmH2O) 80-120 >–25
Pressão expiratória máxima (cmH2O) 80-100 <+25
Espaço morto (%) 25-40 >60
PaCO2 (mmHg) 35-45 >50
PaO2 (mmHg) (FIO2 = 0,21) >75 <50
P(A-a)O2 (FIO2 = 1,0) 25-80 >350
PaO2/FIO2 >300 <200
FONTE: GOLDWASSER, 2007.
A ventilação mecânica invasiva pode ser incorporada ao paciente de duas maneiras: através da
intubação orotraqueal (IOT) ou da traqueostomia (TQT).
A IOT é constantemente utilizada nas UTIs por proporcionar assistência ventilatória a
pacientes anestesiados e/ou sob ventilação mecânica. Sendo assim, apesar de seu benefício
para manutenção da respiração, o contato direto do tubo orotraqueal com diversas estruturas
das vias aéreas pode ter como consequência lesões de mucosa, podendo ocasionar
complicações no trato respiratório superior, causando prejuízos no processo de deglutição. As
15
lesões ocorrem principalmente devido a intubações prolongadas e traumáticas, além de
pressão aumentada no balonete das sondas e do uso de tubos de grande calibre. (MOTA et al,
2012; KUNIGK, CHEHTER, 2007)
O procedimento da traqueostomia é frequentemente utilizado em pacientes sob ventilação
mecânica prolongada ou após dificuldade no processo de desmame. Grande parte das
traqueostomias é eletiva, destinadas somente aos pacientes que possuem necessidade de via
aérea alternativa, prolongada ou permanente, a fim de evitar complicações da IOT
prolongada. O procedimento de TQT de urgência está relacionado a graves traumas de face ou
de laringe, após a inalação de gases, edema das vias aéreas causado por infecção,
traqueomalácia localizada, dentre outros. (MARSICO, 2010)
Porém, ainda há controvérsias a cerca deste procedimento, devido à falta de diretrizes de
seleção dos pacientes que devem ser submetidos à TQT, também como o período ideal para
que esta técnica seja utilizada. Tais fatores contribuem para que sua realização seja
constantemente com base em aspectos clínicos subjetivos. Estudos demonstram que a
traqueostomia precoce segue associada à redução do tempo de VM, internação em UTI e no
hospital, em comparação com traqueostomia tardia. (ARANHA et al, 2007)
No entanto, a utilização da ventilação mecânica invasiva também pode levar a inúmeras
complicações nosocomiais, na maioria das vezes, proporcionalmente à sua duração. Sendo
assim, essas complicações contribuem para o aumento considerável das taxas de morbidade e
mortalidade hospitalar e consequentemente o aumento nos custos de internação.
(RODRIGUES, 2005)
Segundo Gonçalves et al (2007), podemos destacar complicações como trauma da via aérea,
sedação por vezes desnecessária, atrofia da musculatura respiratória, e, especialmente a
pneumonia associada a VM, que configura-se como um fator que apresenta influência direta
na taxa de mortalidade das UTI’s.
Portanto, torna-se de extrema relevância abreviar o tempo de ventilação mecânica invasiva,
visando restabelecer tão logo possível a ventilação espontânea no paciente. (OLIVEIRA,
2006)
2.3 MÉTODOS DE DESMAME
O processo de retirada da ventilação mecânica é denominado desmame e refere-se à sequência
de transição da ventilação artificial para a espontânea, em pacientes que se mantém em
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ventilação mecânica por tempo superior a 24 horas. A interrupção tem início quando percebe-
se que o paciente começou a respirar espontaneamente com melhora progressiva do quadro
clínico e estabilização do quadro de insuficiência respiratória que necessitava do suporte
ventilatório. (MUNIZ, 2015; MORAES, 2003).
Colombo et al (2007), ressaltam que o processo de desmame pode ser dividido em três etapas:
o desmame durante a ventilação, extubação e desmame do oxigênio suplementar. O início da
primeira fase é marcado pela diminuição gradativa dos parâmetros do ventilador até que se
consiga independência ventilatória no paciente. A segunda etapa engloba a retirada da prótese
ventilatória e, quando necessário, a oferta de oxigênio suplementar. E a última etapa consiste
no desmame do oxigênio suplementar de forma graduada.
Porém, até mesmo o processo de desmame é sujeito a complicações, que abrangem o
adiamento da extubação traqueal sem necessidade até o risco de complicação secundária
devido à extubação precoce e a necessidade de re-intubação. Por conseguinte, pacientes que
necessitam de re-intubação possuem altos riscos de morbimortalidade em comparação com
aqueles que são extubados com sucesso. (GONÇALVES, 2007)
Nesse contexto, a determinação e padronização de um modo ideal para evoluir com o
desmame da ventilação mecânica é de extrema relevância.
Ensaios clínicos randomizados sobre os modos convencionais de desmame mais utilizados
demonstraram uma menor taxa na falha de desmame na utilização da ventilação com suporte
pressórico (PSV), que refere-se a uma transição mais graduada da ventilação mecânica para a
espontânea, pois garante um adequado volume corrente, o qual a pressão de suporte deve ser
diminuída progressivamente de 2 a 4 cmH2O com alterações de duas a quatro vezes ao dia e a
manutenção da PEEP de 5 a 7 cmH2O com a avaliação da tolerância do paciente, avaliação da
frequência respiratória e desempenho muscular. (PEREIRA, 2013)
Ainda sobre os métodos utilizados no desmame, o tubo “T” é utilizado para a retirada gradual
da ventilação mecânica, com a utilização de nebulização e uma FIO2 <0,4 e na outra
extremidade um orifício com saída livre para a expiração, fazendo com que o paciente respire
espontaneamente por um período determinado de tempo e que ocorra períodos intercalados de
suporte ventilatório total, que poderá variar de trinta minutos a uma hora e vinte minutos
podendo ser utilizado por até duas horas de acordo com a respiração, capacidade e resistência
da musculatura do paciente, podendo ter seu retorno a ventilação mecânica devido a
alterações descritas na tabela 2. (PEREIRA, 2013)
17 Tabela 2- Parâmetros fisiológicos que predizem o fracasso do desmame
Fonte: GOLDWASSER, 2007
Outro modo utilizado no desmame é a ventilação mandatória intermitente sincronizada
(SIMV), que intercala ventilações espontâneas do paciente com períodos de ventilação
assisto-controlada do ventilador mecânico, porém estudos indicam que é um método
desfavorável, pois este aumenta o tempo de permanência no ventilador mecânico, diminuindo
assim as chances de um desmame rápido da ventilação. (GONÇALVES, 2007;
GOLDWASSER et al, 2007)
Uma técnica eficaz e comumente utilizada para dar início ao desmame é o teste de respiração
espontânea (TRE), que permite que o paciente respire espontaneamente através do tubo
endotraqueal ou traqueostomia por meio do tubo “T”, oferta de oxigênio com a FIO2 ate 0,4,
ou mantendo uma pressão positiva nas vias aéreas (CPAP) de 5 cmH2O, ou então a PSV de
até 7 cmH2O, com uma duração de trinta minutos a duas horas para treinamento e teste da
musculatura respiratória. (GOLDWASSER, 2007)
Além destes, outro critério utilizado para avaliar o início do desmame é a medida da PIMáx.
As principais indicações da medida da PIMáx são: (1) quantificar, através de medidas
sequenciais, a progressão da fraqueza dos músculos respiratórios em pacientes portadores de
doenças neuromusculares;(2) avaliar, juntamente com outros parâmetros fisiológicos, o
desmame da ventilação mecânica; (3) estabelecer carga para treinamento específico dos
músculos inspiratórios; (4) avaliar a sobrecarga dos músculos inspiratórios através da relação
entre PI (pressão inspiratória gerada durante a inspiração basal) e a PIMáx. (MACHADO,
2015)
Segundo Machado (2015), o valor de PIMáx <-30 cmH2O prediz desmame com sucesso e
indica habilidade do paciente de inspirar profundamente e gerar pressão intratorácica
suficiente para produzir tosse efetiva. Porém, esse valor não é um bom critério quando
utilizado isoladamente. “De modo geral, os estudos têm apresentado sensibilidade acima de
80% para valores de corte de -30 cmH20, -20 cmH20 e até -15 cmH2O", como representado na
tabela 3. (GUIMARÃES et al, 2007).
18 Tabela 3 – Parâmetros com significância para predizer o sucesso do desmame
Fonte: GUIMARÃES et al, 2007.
Outro método prático e eficiente para predizer sucesso ou insucesso de desmame é o
denominado índice de Tobin, que consiste em um índice de respiração rápida e superficial
(IRRS) e estabelece de maneira fisiológica uma relação entre frequência respiratória e volume
corrente expirado expresso em L/min. De acordo com esse índice, quanto melhor a
complacência e maior força inspiratória, em associação com troca gasosa adequada e menor
frequência respiratória, será mais provável o paciente sustentar a ventilação espontânea.
(MANTOVANI, 2007)
2.4 MÉTODOS DE AVALIAÇÃO DA FORÇA MUSCULAR RESPIRATÓRIA
Para a mensuração da força muscular respiratória máxima utiliza-se o manovacuômetro
(Figura 1), equipamento que realiza mensuração de duas pressões: a positiva, que é a
mensuração da força muscular expiratória e a negativa, que é a mensuração da força muscular
inspiratória. A partir do avanço em estudos de fisiologia respiratória, infundiu-se como um
método indispensável na área de pneumologia e terapia intensiva, dando um suporte essencial
na avaliação da força respiratória em parâmetros de intubação, desmame e extubação de
pacientes. A medida de avaliação da PIMáx, deve-se iniciar a partir do volume residual que é
alcançado após uma expiração profunda e a medida de Pressão Expiratória Máxima (PEMáx)
deve ser feita a partir da Capacidade pulmonar total que é obtida logo após uma inspiração
profunda. (HAJJAR, 2007)
19
Figura 1 – Manovacuometro Analógico
Fonte: SANTOS, 2017.
Para medir a pressão mais negativa obtida das vias aéreas do paciente em ventilação
mecânica, utiliza-se o mecanismo de força Inspiratória negativa (FIN). No início da medida
de FIN, instrui-se ao paciente que faça uma expiração forçada até o volume residual e o
avaliador seleciona o botão FIN que se encontra no menu mecânica pulmonar do ventilador
mecânico, após a seleção o ventilador detecta o início da inspiração e inicia a avaliação da
força respiratória. Ao atingir um FIN mais negativo do que -20 cmH2O + PEEP o ventilador
irá indicar “<-20+PEEP”. (FERREIRA, s/d)
Uma maneira de avaliar a capacidade vital, que é representada pela soma do volume de
reserva inspiratório e expiratória, é através da ventilometria. Esta medida é utilizada como
uma forma não invasiva de avaliar a ventilação por um aparelho denominado ventilômetro ou
respirômetro. (WALTRIK, 2009)
Para registro da medição da capacidade vital (CV) e volume residual (VR) com o
ventilômetro, pode-se utilizar a medida da CV lenta. Para isso, solicita-se ao paciente que
inspire profundamente e expire lentamente pelo bucal do ventilômetro. Realiza-se então este
procedimento 3 vezes, com um clipe nasal, e considera-se o maior valor encontrado.
(CARDOSO, 2005)
2.5 IMPORTÂNCIA DA FISIOTERAPIA NO CONTEXTO DA UTI
A unidade de terapia intensiva em sua estrutura organizacional e profissional deve priorizar a
perspectiva de se obter uma equipe multidisciplinar com enfoque assistencial. O paciente que
se encontra internado na UTI necessita de uma assistência que potencialize a sua melhora e
consequentemente sua alta hospitalar, sendo assim os profissionais que atuam nesse contexto
devem dominar os aspectos que demandam todo o tratamento. (STELLA; EICKHOF, 2009)
20
Assim inclui-se o fisioterapeuta na equipe da UTI, que participa desde o momento da chegada
ao setor, para atendimento e preparação do paciente crítico, até a avaliação de potenciais
riscos, presença de complicações respiratórias e/ou motoras e avaliação de possíveis efeitos
deletérios do leito, para assim ser possível delinear a melhor indicação e tratamento
fisioterapêutico. (STELLA; EICKHOF, 2009)
A autonomia conquistada é demonstrada pela atuação fisioterapêutica difundida na UTI e
através de capacitações em cursos de especialização e intercâmbios para a utilização das
técnicas de remoção de secreção brônquica, de reexpansão pulmonar, posicionamento e
mobilização. (NOZAWA, 2008)
O III consenso de ventilação mecânica estabelece uma recomendação grau A ao fisioterapeuta
participante do desmame de pacientes, por conter diversos estudos que evidenciam notáveis
resultados em um protocolo de desmame e uma triagem diária do TRE por um fisioterapeuta.
Portanto, em desmame realizado por fisioterapeuta devem ser priorizados protocolos.
Desmames realizados por outros profissionais que atuam de forma empírica tendem a um
juízo menos acurado do que os realizados através de protocolos. (JOSÉ, 2013)
Ainda segundo José (2013), isso acontece, pois o fisioterapeuta esta na maior parte do tempo
próximo ao paciente no estágio do desmame, possibilitando assim a visualização rápida nas
alterações ventilatórias, de oxigenação ou de mecânica ventilatória, podendo recorrer a
medidas terapêuticas precoces em desobstruções brônquicas, correção, melhora e ajustes da
VM e reversão de áreas atelectasiadas. Além da realização de exercícios, o aumento da
tolerância ao esforço, do endurance pulmonar e a diminuição da dispnéia.
Nunes (2010) destaca que mesmo com o fisioterapeuta ganhando mais destaque na UTI, suas
funções ainda não se apresentam bem definidas, variando muito de instituição para
instituição, situação bem diferente de outras categorias.
Mas, de acordo com Nunes (2010), a atuação do fisioterapeuta na UTI tem contribuído de
forma bem relevante, no sentido de promover uma melhora na qualidade de vida e na redução
dos custos hospitalares na assistência a pacientes críticos com problemas respiratórios.
Sendo assim apesar de existir evidências e necessidades do uso e desmame da ventilação
mecânica, à literatura não evidencia outros métodos de avaliação da PIMáx em relação a
manovacuometria. Dessa forma com o objetivo de tentar contribuir para o preenchimento
dessa lacuna na literatura foi realizado o estudo intitulado “Correlação de dois métodos de
21
avaliação da força muscular em indivíduos internados em unidade de terapia intensiva”, que
foi fruto do projeto de PIBIC realizado pelas pesquisadoras e que será descrito a seguir.
22
3 ARTIGO ORIGINAL
CORRELAÇÃO DE DOIS MÉTODOS DE AVALIAÇÃO DA FORÇA MUSCULAR EM
INDIVÍDUOS INTERNADOS EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA
CORRELATION OF TWO METHODS OF EVALUATION OF MUSCLE FORCE IN
INJURED INDIVIDUALS IN INTENSIVE THERAPY UNIT
Amaral MADD1, Rocha LR
2, Peyneau LG
3.
¹,² Graduanda / Curso de graduação em Fisioterapia EMESCAM, Vitória, Brasil.
³ Mestre / EMESCAM - (Docente do curso de fisioterapia), Vitória, Brasil.
Resumo
Objetivos: Identificar o perfil dos participantes, avaliar, verificar e comparar a avaliação da
força muscular inspiratória no ventilador mecânico e no método convencional
manovacuômetria. Metodologia: Estudo realizado com 19 participantes em Assistência
ventilatória mecânica invasiva no modo Pressão de Suporte Ventilatório, internados no
hospital santa casa de misericórdia de Vitória. Para a avaliação da força muscular através da
medida de Pressão Inspiratória Máxima, foi utilizado o manovacuômetro e solicitou-se uma
inspiração a partir do volume residual, para a avaliação com ventilador mecânico utilizou-se a
medida de Força Inspiratória Negativa com pressão de oclusão no primeiro segundo e uma
inspiração a partir do volume residual, foram aceitos os melhores valores de três tentativas.
Resultados: Os resultados encontrados na avaliação da Pressão Inspiratória Máxima no
ventilador mecânico e no manovacuômetro, foram respectivamente -22,7±5,7 cmH20 e
-31,9±17,1 cmH2O. Ao analisar a amostra, constituída por 19 pacientes, sendo 9 do sexo
feminino e 10 do sexo masculino, observou-se que a mediana de idade apresentada foi de
75(49;87) anos, com mediana ideal de peso de 57,3(39,1;84) Kg, com tempo médio de
internação de 31,0±32,0 dias e cada participante demonstrou um diagnóstico clinico
diferentes. O teste estatístico do Coeficiente de Correlação de Spearman evidenciou uma
correlação forte, positiva e estatisticamente significante com P<0,01, em que para maiores
valores do manovacuômetro tem-se maiores valores do ventilador mecânico. Os resultados
indicam que os valores encontrados em ambos os métodos são similares. Conclusões: De
acordo com os resultados encontrados na análise estatística, os valores de Pressão Inspiratória
Máxima obtidos no ventilador mecânico Engström® e no manovacuômetro são similares,
facilitando ou padronizando a rotina de avaliação da função pulmonar realizada pela
fisioterapia. Porém, é necessário que mais dados sejam coletados, para aumentar o nível de
significância dos resultados encontrados. Visto que, nesse estudo obteve-se uma amostra
limitada e heterogênea. Desta forma, reforça-se a necessidade de novas pesquisas científicas a
fim de obter maior acurácia, ratificação dos resultados e padronização do procedimento de
avaliação da Pressão Inspiratória Máxima.
Palavras chave: Ventilador mecânico; força muscular; unidade de terapia intensiva.
23
Abstract
Objectives: To identify the profile of the participants, evaluate, verify and compare the
assessment of inspiratory muscle strength in the mechanical ventilator and in the conventional
manovacuometry method. Methodology: A study carried out with 16 participants in Invasive
Mechanical Ventilatory Assisting in the mode of Ventilatory Support, hospitalized in the
hospital santa casa de mercy of Vitória. For the evaluation of muscle strength through the
Maximum Inspiratory Pressure measurement, the manovacuometer was used and inspiration
was requested from the residual volume, for the evaluation with mechanical ventilator, the
Negative Inspiratory Strength measure with occlusion pressure at the first second and an
inspiration from the residual volume, the best values of three attempts were accepted.
Results: The results found in the evaluation of the Maximum Inspiratory Pressure in the
mechanical ventilator and the manovacuometer were -22.7±5.7 cmH20 and -31,9±17.1
cmH2O, respectively. When analyzing the sample, consisting of 19 patients, 9 females and 10
males, it was observed that the median age presented was 75(49; 87) years, with an ideal
median weight of 57,3( 39.1; 84) kg, with an average time of hospitalization of 31.0 ± 32.0
days and each participant demonstrated a different clinical diagnosis. The Spearman
Correlation Coefficient statistical test showed a strong, positive and statistically significant
correlation with P <0.01, in which higher values of the manovacuometer have higher values
of the mechanical ventilator. The results indicate that the values found in both methods are
similar. Conclusions: According to the results found in the statistical analysis, the values of
Maximum Inspiratory Pressure obtained in the mechanical ventilator Engström® and in the
manovacuometer are similar, facilitating or standardizing the pulmonary function evaluation
routine performed by physiotherapy. However, it is necessary that more data is collected, to
increase the level of significance of the results found. Since, in this study, a limited and
heterogeneous sample was obtained. In this way, the need for new scientific research is
reinforced in order to obtain greater accuracy, ratification of results and standardization of the
Maximum Inspiratory Pressure evaluation procedure.
Keywords: Respiration, Artificial; Muscle Strength; Intensive Care Units.
24
Introdução
A medição da PIMáx (Pressão Inspiratória Máxima) é um método de avaliação que permite
quantificar de formas não invasiva, rápida, simples e segura a força dos músculos
respiratórios. Este método foi descrito inicialmente por Black e Hyatt¹ em estudo no qual
determinaram os valores normais das pressões respiratórias máximas de acordo com o sexo e
a idade; a reprodutibilidade das medidas e a interferência do volume pulmonar inicial e da
atuação dos músculos faciais na sua determinação. Estudos posteriores avaliaram a
padronização das técnicas, os valores preditivos para adultos, idosos e adolescentes. ²
Segundo Costa3, para que o ar entre nos pulmões é necessária uma pressão intrapulmonar
mais negativa ou menos positiva que a pressão atmosférica (pressão pulmonar
subatmosférica). Isso confere ao sistema respiratório um gradiente pressórico que deverá ser
constantemente alterado a cada fase da respiração (inspiração e expiração). Vários fatores
contribuem para que ocorra esse gradiente pressórico, entre eles a força muscular respiratória
e a elasticidade do tecido pulmonar. A força muscular inspiratória gera uma energia que
favorece a entrada de ar nos pulmões, e a força elástica do tecido pulmonar gera uma energia
no sentido contrário.
Os pacientes sob ventilação mecânica (VM) principalmente aqueles que ficam por tempo
prolongado acabam apresentando atrofia e fraqueza muscular, o que predispõem a fadiga
muscular respiratória, retardando o desmame. O processo de desmame tem início quando o
paciente começa a respirar espontaneamente, ou seja, à medida que o quadro clínico se
estabiliza e os fatores responsáveis pela insuficiência respiratória são controlados.4
De acordo com Costa4, os fatores que podem levar ao insucesso do desmame são hipoxemia,
fadiga muscular respiratória, atrofia muscular, endocrinopatias, acidose respiratória,
hiperinsuflação pulmonar, disfunção diafragmática por lesão do nervo frênico e fatores
emocionais.
A mensuração das pressões respiratórias máximas é um método de avaliação das condições de
força dos músculos respiratórios, com aplicações clínicas de ordens diagnóstica e terapêutica.
Há uma grande variedade de equipamentos e interfaces para sua execução, o que acarreta uma
relativa ausência de padronização.5
Para realização desta pesquisa foi escolhido o manovacuômetro analógico por ser um método
comprovado, e segundo Montemezzo, et al6, em sua pesquisa realizada com dezenove
25
fisioterapeutas respiratórios, de 13 diferentes instituições, situadas em três regiões do país,
60% usam o manovacuômetro analógico.
Um novo procedimento de medição é o de Força Inspiratória Negativa (FIN), que é utilizado
para medir a pressão mais negativa das vias aéreas do paciente durante o tempo FIN definido,
método realizado nos respiradores.
No início do procedimento FIN, o paciente é instruído para exalar até ao fim. O profissional
seleciona FIN no menu Mecânica pulmonar. O sistema aguarda para detectar um trigger de
respiração para iniciar o procedimento. Quando o procedimento FIN está concluído, a pressão
mais negativa das vias aéreas é então registrada. O sistema apresenta as medições FIN e
Pressão de oclusão no primeiro segundo (P0,1) com os selos de tempo na janela mecânica
pulmonar.6
Segundo Pascotini7, a fraqueza da musculatura respiratória configura-se como uma das
principais causas de insucesso no desmame, devido ao fato de impossibilitar que o paciente
respire espontaneamente de maneira adequada. No que diz respeito aos valores de PIMáx, de
acordo com Nemer e Barbas (2011)8, a PIMáx é geralmente <-80 cmH2O em indivíduos
normais. E para indicar sucesso no desmame, esses valores devem ser <-20 ou -30 cmH2O.
Nesse sentido, por ser um preditivo de sucesso de desmame e avaliar a função muscular
respiratória, a mensuração da PIMáx deve ser realizada de forma confiável e segura. Para isto,
justifica-se a relevância de analisar o perfil dos participantes, avaliar, verificar e comparar a
avaliação da força muscular inspiratória no ventilador mecânico e no método convencional
manuvacuometria.
MATERIAL E MÉTODO
O presente estudo foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisa (CEP) da Escola Superior de
Ciências da Santa Casa de Misericórdia de Vitória (HSCMV), cadastrado com o número
983.722, caracterizado por um estudo quantitativo com coleta de dados transversal, realizado
na unidade de terapia intensiva do Hospital Santa Casa de Misericórdia de Vitória. Com uma
amostra de 19 participantes avaliados entre março de 2015 e Maio de 2018.
Foram incluídos no estudo pacientes internados na UTI-HSCMV em assistência ventilatória
mecânica invasiva na modalidade PSV no ventilador Engström. Foram excluídos os pacientes
com lesões neurológicas importantes, Glasgow <10 e doenças neuromusculares.
26
Inicialmente foram coletados os dados mediante análise de prontuários, através de uma ficha
para a coleta de dados, elaborada e preenchida pelas pesquisadoras, onde contém itens
referentes ao perfil epidemiológico com as seguintes variáveis: identificação, sexo, idade,
peso ideal, dias de utilização do tubo orotraqueal ou traqueostomia, data da avaliação e hora e
aspectos clínicos como: data de internação, método de intubação, gasometria arterial,
hemograma, sinais vitais, parâmetros ventilatórios e nível de consciência através da aplicação
da escala de coma de Glasgow.
Em seguida foi realizada a manobra de higiene brônquica com o paciente posicionado no leito
á 45° de elevação mínima e realizada a aspiração da traqueostomia ou tubo orotraqueal e de
vias aéreas superiores, para desobstrução garantindo o melhor desempenho pulmonar do
paciente.
As medidas de avaliação de força muscular inspiratória foram realizadas através de dois
equipamentos: o ventilador mecânico da marca Engström®, e o manovacuômetro da marca
Comercial Médica® que foi fornecido pela instituição de ensino superior da Escola Superior
de Ensino da Santa Casa de Misericórdia de Vitória, estando o mesmo devidamente calibrado
conforme Instituto Nacional de Metrologia, Qualidade e Tecnologia (INMETRO). Manteve-
se o paciente em modo espontâneo, modalidade PSV, usando uma pressão de suporte de 12 a
18 cmH2O, PEEP de 5 a 6 cmH2O e FiO2 de 30% a 40 %.
Para a avaliação da PIMáx com o ventilador mecânico que possui um menu inicial chamado
mecânica pulmonar, que oferece a opção de medida de P0,1 e FIN. Solicitou ao paciente que
realiza-se uma expiração até o Volume Residual (VR), em seguida que fizesse uma inspiração
máxima e seleciona-se o botão FIN no final da expiração e o ventilador realiza uma pausa de
aproximadamente 5 segundos e capta o esforço inspiratório do paciente. E então se inicia a
mensuração da FIN.
Para a avaliação com o manovacuômetro o qual foi acoplado ao circuito de via aérea artificial,
onde passou-se a instrução verbal sobre o procedimento a ser executado, solicitando ao
paciente que realize uma expiração até VR, em seguida que faça uma inspiração máxima. Em
ambos os métodos foram realizadas três tentativas com intervalos 2 minutos entre elas, onde o
maior valor obtido foi considerado para a pesquisa.
A análise estatística foi realizada no programa SPSS versão 23 sendo que as variáveis
quantitativas foram apresentadas por meio de medidas de resumo de dados como média,
mediana, mínimo, máximo e desvio padrão com analise de distribuição da amostra a partir do
27
teste de Kolmogorov Smirnov. Já as qualitativas por meio de frequências e percentuais com a
aplicação do teste de correlação de Spearman com um nível de significância p<0,05.
RESULTADOS
Para realização deste estudo foram analisados 19 pacientes internados na UTI do Hospital
Santa Casa de Misericórdia de Vitória. Observou-se que a idade apresentada foi de 75(49;87)
anos, com peso ideal de 57,3(39,1;84) Kg conforme a tabela 1.
Tabela 1- Variáveis coletadas através da coleta de dados por ficha de avaliação.
FIO2 (Fração Inspirada de Oxigênio); PEEP (Positive end expiratory pressure); SpO2
(Saturação periférica de Oxigênio); PAS (Pressão Arterial Sistólica); PAD (Pressão Arterial
Diastólica); pH (Potencial Hidrogênico); PaO2 (Pressão arterial de Oxigênio); PaCO2
(Pressão arterial de Gás Carbônico); HCO3 (Bicarbonato); BE (Excesso de Base); SatO2
(Saturação de Oxigênio); PaO2/FiO2: (Relação Pressão Arterial de Oxigênio e Fração
Inspirada de Oxigênio)
Na tabela 2, estão apresentadas características como gênero dos participantes, os métodos de
intubação e os diagnósticos clínicos. Sendo que 9 eram do sexo feminino e 10 do sexo
masculino, no que diz respeito a via aérea artificial, 17 estavam em uso de tubo orotraqueal
Mínimo Máximo Mediana
Idade 49 87 75
Peso 39,1 84,0 57,3
Pressão de Suporte 12,0 18,0 12,0
Volume Corrente 280,0 1883,0 462,0
Frequência Respiratória 9,0 33,0 17,0
Fi02 30,0 40,0 30,0
PEEP 5,0 6,0 6,0
SpO2 80,0 100,0 97,0
Frequência Cardíaca 57,0 120,0 87,0
PAS 99,0 182,0 123,0
PAD 11,0 99,0 75,0
Pressão de pico 15,0 23,0 18,0
Pressão media 7,0 12,0 9,0
Pressão de cuff 2,0 55,0 30,0
pH 7,34 7,66 7,45
PaO2 42,2 210,0 98,6
PaCO2 28,4 57,7 39,8
HCO3 20,0 40,1 23,1
BE -3,4 13,5 1,0
SatO2 81,0 100,0 98,4
Leucócitos 5030 23540 10420
Bastões 3,0 25,0 5,0
Segmentados 44,0 82,0 73,0
PaO2/FiO2 140,66 700,00 328,66
Glasgow 10,0 12,0 11,0
28
(TOT) e 2 na cânula de traqueostomia (TQT) e ambos apresentaram diagnósticos clínicos
diferentes.
Tabela 2- Distribuição da quantidade de participantes
por gêneros, métodos de intubação e diagnósticos clínicos;
Sexo Masculino
Feminino
N (%)
10 (52,6)
9 (47,4)
Modo de intubação
Tubo Orotraqueal
Traqueostomia
17 (89,5)
2 (10,5)
Patologia
Hipertensão arterial sistêmica
Insuficiência respiratória
Fibrilação atrial
Adenocarcinoma de cólon
ascendente
DPOC e/ou Insuficiência
cardíaca
Asma
Edema Agudo de pulmão
Prolapso uterino
Retossigmoidectomia
7 (36,86)
2 (10,52)
1 (5,26)
1 (5,26)
2 (10,52)
3 (15,8)
1 (5,26)
1 (5,26)
2 (5,26)
No que concerne à mensuração da PIMáx, esta foi realizada através de dois métodos distintos:
a manovacuometria e o ventilador mecânico. Com os valores da PIMáx obtidos em cada
método, revelaram-se os valores de média e desvio padrão. Observa-se que o tempo de
internação dos pacientes variou de 31±32 dias, conforme descrito na tabela 3.
Tabela 3 – Avaliação dos valores de medição da PIMax e do
tempo de internação.
Ventilador
Média Desvio padrão
-22,7 5,7
Manovacuômetro
Tempo de internação
-31,9
31,0
17,1
32,0
A análise do Coeficiente de Correlação de Spearman, também demonstrada na tabela 4,
evidenciou uma correlação forte, positiva e estatisticamente significante (p<0,01), entre os
dois métodos estudados. Ou seja, em que para maiores valores do Manovacuômetro tem-se
maiores valores do Ventilador Mecânico.
29
Tabela 4- Distribuição da Correlação de Spearman entre a Força
Muscular Inspiratória no Ventilador Mecânico e na
Manovacuometria.
Variáveis correlacionadas
Ventilador Mecânico
Manovacuômetro P
0,835 <0,01
Todos os pacientes incluídos na amostra se encontravam em processo de desmame da prótese
ventilatória por meio de ventilação com pressão de suporte (PSV).
Sendo assim, pode-se afirmar que os valores encontrados através da mediana dos dois
métodos apresentam-se similares.
5 DISCUSSÃO
A análise dos resultados apresentados permitiu delinear o perfil clínico-epidemiológico dos
pacientes internados em UTI sob VMI. Este conhecimento é relevante no sentido de
proporcionar o aperfeiçoamento da assistência a esses pacientes, visando à melhora na
evolução dos pacientes críticos.9
Dentre as intervenções fisioterapêuticas, realizar a avaliação da força muscular configura-se
como uma prática comum e importante nos contextos hospitalares, especialmente na unidade
de terapia intensiva, pois pacientes em ventilação mecânica encontram-se com a função
muscular respiratória comprometida. Portanto, essa condição interfere diretamente no
desmame da ventilação mecânica, podendo determinar o insucesso deste procedimento.10
Na prática clínica, os parâmetros preditores de sucesso de desmame englobam diversas
características demográficas e clinicas. Alguns estudos sugerem que o volume minuto, a
máxima pressão respiratória gerada e a ventilação voluntária máxima podem ser utilizados
nesse processo.11
A avaliação da PIMáx como índice preditor de sucesso do desmame é uma prática
rotineiramente realizada. Diversos estudos relacionados apontam 80% de sensibilidade, porém
com 25% de especificidade, visto que, a manobra depende da colaboração do paciente e não é
intuitiva; portanto, valores baixos podem não significar fraqueza, mas falta de colaboração.
30
Nesse sentido, nem todos pacientes que apresentem falha no desmame, terão sua PIMáx
reduzida. Sendo que, o desmame também depende de outros fatores.12-13
Porém, outros autores11,14,15
afirmam que este parâmetro é útil para orientar o início e
desenvolvimento do desmame da prótese ventilatória, por tratar-se de um método
convencional, não invasivo e de fácil acesso.
A mensuração dos valores de PIMáx pode ser realizada de formas distintas: utilizando o
manovacuômetro, uma importante ferramenta na prática clínica da fisioterapia, por ser um
método simples, prático e preciso na avaliação da força muscular respiratória. É utilizado
desde a década de 60 e 70, em pacientes sadios, em pacientes com disfunção respiratória e
neurológica.16-17
Marini, Smith e Lamb18
, descrevem a válvula unidirecional que é um dispositivo usado em
pacientes críticos e não cooperativos, que permite apenas a expiração sem resistência e a
inspiração é bloqueada, induzindo o paciente a realizar sucessivos esforços inspiratórios
progressivamente mais próximos do volume residual, gerando uma pressão mais negativa.
Além dos métodos supracitados, também é possível realizar a avaliação da PIMáx através do
ventilador mecânico. Em nosso estudo observamos que, de acordo com a prática clínica do
setor, a mensuração da PIMáx com o ventilador mecânico revela-se como um método prático
e seguro, pois o próprio apresenta uma interface que possibilita a avaliação da PIMáx sem
necessidade de desconexão do paciente do circuito ventilatório, evitando a despressurização
pulmonar.
No que diz respeito a UTI do HSCMV, o uso do ventilador mecânico torna-se mais viável,
pois o setor não disponibiliza de um manovacuômetro. Este dado corrobora com os estudos de
Mont' alverne, Lino e Bizerril19
que indicam que somente 56% dos fisioterapeutas utilizam a
PIMáx como parâmetro para desmame, esse dado justifica-se pelo fato de os profissionais não
disporem do equipamento para a medição da PIMáx, devido à realidade da maioria dos
hospitais públicos, marcada pela ausência de recursos.
Os valores de PIMáx obtidos no presente estudo, através do ventilador e do manovacuômetro,
foram respectivamente -22,7±5,7 cmH2O e -31,9±17,1 cmH2O, e apresentam-se de acordo
com os valores expostos na literatura, que variam de -15 à -30 cmH2O, apesar dos pacientes
que compõem a amostra apresentarem um período de internação e de assistência ventilatória
prolongados.1,10,20,21
31
O suporte ventilatório invasivo é utilizado por 39% dos pacientes admitidos nas unidades de
terapia intensiva. Destes, 10% necessitam de VM prolongada, estando sujeitos às
complicações associadas ao seu uso e à longa permanência hospitalar.22,23
Em relação à faixa etária, verificou-se no estudo a predominância de pacientes inseridos na
faixa de 49 a 87 anos, sendo a mediana de idade de 75 anos. No estudo de Melo9, foi
constatado que a maioria dos pacientes apresentava média de idade de 60,5 anos, sendo a
maioria acima de 60 anos. Quanto ao sexo, nosso estudo apresentou uma amostra com
prevalência do sexo masculino, assemelhando-se a achados de estudos brasileiros em que os
resultados variaram de 55% a 58%, mostrando que mais de 50% dos pacientes são do sexo
masculino este alto índice pode ser resultante da baixa procura pela saúde, por parte dos
homens. As ações do governo em incentivar e trabalhar junto ao sexo masculino com a
prevenção de doenças e a adesão por parte deles, muitas vezes é tardia e a gravidade já está
estabelecida.24
No que diz respeito ao diagnóstico clínico, notou-se prevalência das pneumopatias, seguidas
de alterações cardíacas ou presença de comorbidades. Assemelhando-se aos achados do
estudo de Melo9, justificando-se pelo fato de que as pneumopatias tendem a levar os pacientes
a uma agudização do quadro, indicando a VM.
Considerando que os dados foram coletados em uma UTI geral, os diagnósticos clínicos
diferentes interferem em sua evolução e desempenho no processo de desmame da VM, além
de tornar a amostra heterogênea. Em contrapartida, Nemer e Barbas8 apontam que os índices
de desmame podem ser utilizados em populações homogêneas, porém a acurácia é menor
nessas populações do que em populações heterogêneas.
O tempo médio de internação encontrado em nossa amostra foi de 31,0±32,0 dias, tempo
superior aos estudos supracitados. Segundo Silva11
, o tempo de VM, a partir do qual dão
início aos efeitos deletérios nos músculos respiratórios, varia na literatura de 48 a 72 horas.
O estudo de Silva25
demostrou que a utilização da VM por mais de 15 dias, corrobora com os
achados desta pesquisa em que utilização do suporte ventilatório aumentou de forma
concomitante ao aumento da idade levantando a hipótese de que a fragilidade e o maior
numero de comorbidades relacionadas ao aumento da idade, aumenta a chance da necessidade
de utilização de suporte ventilatório
32
Não há descrito na literatura valores da PIMáx para predizer sucesso de desmame através do
ventilador mecânico, dificultando a comparação dos valores encontrados no presente estudo,
entre o ventilador e o manovacuômetro, portanto a análise foi realizada através dos valores
descritos na literatura pelo método da manovacuometria. De acordo com a análise estatística
do coeficiente de Correlação de Spearman não foram encontradas diferenças significativas
P <0,01. Sendo assim, pode-se afirmar que os valores encontrados nos dois métodos são
similares.
6 CONCLUSÃO
De acordo com os resultados encontrados na análise estatística, os valores de PIMáx obtidos
no ventilador mecânico Engström® e no manovacuômetro são similares, facilitando ou
padronizando a rotina de avaliação da função pulmonar realizada pela fisioterapia. Porém, é
necessário que mais dados sejam coletados, para aumentar o nível de significância dos
resultados encontrados. Visto que, nesse estudo obteve-se uma amostra limitada e
heterogênea. Desta forma, reforça-se a necessidade de novas pesquisas científicas a fim de
obter maior acurácia, ratificação dos resultados e padronização do procedimento de avaliação
da PIMáx.
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functional status in patients with prolonged mechanical ventilation. Physical Therapy.
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epidemiológicas e causas de óbitos em pacientes internados em terapia intensiva. Rev
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dos pacientes sob assistência fisioterapêutica na UTI de um hospital universitário: estudo
epidemiológico transversal. Rev Fisioter S Fun. Fortaleza. Jan/Jul 2015;5(1):50-58.
35
4 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Após a realização deste estudo, observamos que a utilização do ventilador mecânico para a
avaliação da PIMáx ainda é pequena em relação ao manovacuômetro que é padrão ouro para
avaliação respiratória. Devido à escassez de estudos realizados sobre o tema, não podemos
afirmar quantitativamente se os valores encontrados neste estudo coincidem com outras
realidades no Brasil e no mundo.
O ventilador mecânico é utilizado atualmente de forma empírica, a partir da avaliação com o
método FIN que detecta o esforço respiratório e avalia a PIMáx até <-20+PEEP, ocorrendo
assim uma incerteza sobre o real valor apresentado. Portanto, a utilização do método de
avaliação de PIMáx deve ser realizado de forma consciente para se obter um desmame
precoce, ser acessível aos profissionais e melhorar a rotina no setor.
Muitas complicações podem ocorrer no momento do desmame em pacientes que se mantêm
em VMI por um tempo superior a 24 horas, essas complicações podem ser trauma da via
aérea, atrofia da musculatura respiratória, e, especialmente a pneumonia associada à VM os
quais devem ser avaliados o mais precisamente possível, por constituírem um dos fatores que
mais influenciam no tempo de uso, na dificuldade no desmame e na sobrevida do paciente.
As complicações respiratórias comuns são situações de insuficiências respiratórias agudas,
alteração na ventilação perfusão como o shunt intrapulmonar, caracterizado como uma forma
de alteração da ventilação pulmonar, além de alterações em exames gasométricos e presença
de esforço respiratório. A falência do aparelho cardiorrespiratório e apneia são condições
irrefutáveis para o uso do suporte ventilatório.
A atuação do fisioterapeuta é considerada imprescindível para um desmame bem sucedido.
Para isso, o conhecimento inerente as complicações, são de extrema importância para a
identificação dos impactos de um desmame mal sucedido. A fisioterapia age com eficácia
durante o processo de desmame de pacientes sob VMI visando sempre diminuir sequelas
funcionais decorrentes do longo período sob assistência ventilatória mecânica.
O processo de desmame exige sabedoria de técnicas e testes específicos, que além de
colaborarem para seu sucesso, auxiliam na evolução positiva do paciente. Os parâmetros
preditores de sucesso de desmame mais comuns citados na literatura são: Volume minuto,
força inspiratória negativa, pressão máxima inspiratória, pressão de oclusão da via aérea,
CROP.
36
A fisioterapia deve ser iniciada desde a admissão do paciente na UTI até o processo de
desmame, para que haja redução das complicações decorrentes. São diversos os métodos de
desmame utilizados, a medição da PIMáx é um deles. Esta medida mostra-se muito
importante durante o processo, pois, dentre uma de suas finalidades está avaliar, juntamente
com outros parâmetros fisiológicos, o desmame da VM. Visto que, o paciente sob VMI perde
uma quantidade significativa de força da musculatura respiratória.
É relevante destacar que os profissionais devem se conscientizar de que técnicas
fisioterapêuticas padronizadas e bem sucedidas são determinantes de um resultado final de
sucesso.
Quanto às limitações deste estudo, destacamos a dificuldade durante a realização da pesquisa
bibliográfica devido a escassez da literatura no que diz respeito à medição da PIMáx através
do método FIN, encontrado nos ventiladores mecânicos e a atuação da fisioterapia.
Quanto ao estudo de campo, encontramos grande dificuldade no momento da coleta de dados,
uma vez que a rotatividade de pacientes no setor não era muito grande, e por vezes, eram
poucos pacientes que se encaixavam em nossos critérios de inclusão, dificultando a todo o
momento a coleta dos dados, resultando em uma amostra pequena. Além disso, o aparelho
cuffômetro do setor estava quebrado, impossibilitando que fizéssemos a medida das pressões
de cuff nas vias aéreas artificiais.
37
REFERÊNCIAS
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n.1, 2009.
40
APÊNDICES
APÊNDICE A – Carta de Anuência
Santa Casa de Vitoria
Vitória, 09 de setembro, 2014
A
Escola Superior de Ciências da Santa de Misericórdia de Vitoria — ES
Carta De Anuência
Eu, Cristiana Costa Gomes, Diretora Técnica do Hospital Santa Casa de Misericórdia de Vitória — ES,
autorizo a realização da coleta de dados para o projeto de pesquisa "Comparação dos valores de forca muscular
inspiratória obtidos nos ventiladores mecânicos e no método convencional manovacuometria:
Estudo Transversal" em Hospital Filantrópico da Grande Vitoria. O pesquisador responsável será Letícia
Guimarães Peyneau. Comunico que a autorização para o início da pesquisa será validada após a apresentação da
carta de aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da EMESCAM, a esta instituição.Assunto do trabalho:
( ) Entrevista ( ) Retrospectiva em prontuários
Observação: Será realizada avaliação da forca muscular inspiratória através da manovacuometria e do ventilador mecânico e a identificação do perfil do paciente através do seu prontuário.
Hospital da Santa Casa de Misericórdia de Vitória HSCMV Coligada a irmandade da Santa Casa de Misericórdia de Vitória Entidade Filantrópica de Utilidade PúblicaFederal - Dec 65314 - Utilidade Pública Estadual - Lei 1707 CNPJ 28, 141.19010001-86
R. Dr. João dos Santos Neves, 143 CEP: 292204120 Vila Rubim Vitória - ES - Brasil Telefone Geral: 27 3212-7200 Site: www.santacasavitoria.org
41
APENDICE B - Comitê de Ética em Pesquisa - CEP
42
43
44
APENDICE C – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE)
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO Consentimento formal de participação no estudo intitulado Comparação dos valores de força muscular
inspiratória obtidos nos ventiladores e no método convencional: Estudo Transversal.
Responsável: Letícia Guimarães Peyneau
Eu,_________________________________________________________________portador (a) do RG nº
_________________, residente na cidade de______________, telefone__________________ responsável
pelo (a)___________________________________, autorizo a participação do meu (minha)
________________________ no estudo Comparação dos valores de força muscular inspiratória obtidos
nos ventiladores e no método convencional: Estudo Transversal coordenado pela fisioterapeuta Letícia
Guimarães Peyneau e conduzido pelas acadêmicas Larissa dos Reis Rocha e Maria Angélica Damázio
Doellinger Amaral.
Objetivo do estudo:
O referido estudo tem como objetivos: Comparar a confiabilidade dos valores da PImáx obtidos no método
convencional com o método utilizado dentro da UTI, descrever o método de medição da PImáx nos
ventiladores e no manovacuômetro e traçar o perfil dos pacientes estudados. A Pressão inspiratória Máxima
(PIMáx) é utilizada para avaliar a capacidade de força dos músculos inspiratórios.
Explicação do procedimento:
O procedimento será realizado por uma examinadora e uma auxiliar. Os pacientes serão identificados
através de dados coletados dos prontuários. E os dados referentes aos parâmetros ventilatórios, aos sinais
vitais e a gasometria arterial serão coletados através de exame físico do paciente. Estou informada (o) que
serão realizadas técnicas fisioterapêuticas para higienização pulmonar e em seguida será realizado um teste
para medição da PIMáx com o manovacuômetro e com o ventilador mecânico. Trata-se de um
procedimento rotineiro na UTI.
Benefícios previstos: Os resultados deste estudo poderão ajudar na prática de profissionais que trabalham com ventilação
mecânica, dando confiabilidade à técnica de medição da força muscular inspiratória nos ventiladores
mecânicos. Entendo que é importante o procedimento para a melhora do quadro clínico do meu familiar e
para menor tempo de internação hospitalar.
Potenciais riscos e incômodos: Fui informado (a) de que o estudo não trará nenhum risco para saúde do meu (minha) _________________
e que a identidade dele (a) ou minha não serão reveladas. O procedimento não oferece riscos aos pacientes,
pois é realizado diariamente nos atendimentos de fisioterapia, não alterando a rotina do setor e dos
pacientes.
Seguro saúde ou de vida:
Eu entendo que não existe nenhum tipo de seguro de saúde ou de vida que possa vir a me beneficiar em
função de minha participação neste estudo.
Liberdade de participação: A minha participação neste estudo é voluntária. É meu direito interromper a participação de meu (minha)
_________________ a qualquer momento sem que isto incorra em qualquer penalidade ou prejuízo.
Também entendo que a pesquisadora tem o direito de excluir do estudo o (a) meu (minha)
______________ a qualquer momento.
Sigilo de identidade: A responsável por este estudo me explicou das necessidades da pesquisa e se prontificou a responder todas
as questões sobre o estudo. Eu estou de acordo com a participação de meu (minha) _________________ no
estudo de livre e espontânea vontade e entendendo a relevância dele. Julgo que é meu direito manter uma
cópia deste consentimento.
Compreendo e concordo que as informações divulgadas e/ou publicadas, ressaltando-se a garantia de que a
identidade de meu (minha) ______________________ e de minha família, serão preservadas e mantidas
em sigilo.
Para questões relacionadas a este estudo entre em contato com: (27) 33170108 (residência)
(27) 99335276 (celular)
Vitória, de de 20 , _________________________________
(assinatura)
45
APENDICE D – Ficha de Avaliação
Monitorização e Ventilação Mecânica
Paciente: Idade: Sexo:
Admissão: Peso Ideal: Patologia:
Dias de TOT: TQT:
PARÂMETROS DE MEDIDA
Data:
Hora:
Glasgow:
Modo Ventilatório:
Pressão de Suporte:
Volume Corrente:
Frequência Respiratória:
FiO2
PEEP
SpO2
SINAIS VITAIS
Frequência Cardíaca:
Pressão arterial:
MECÂNICA
Pressão de Pico:
Pressão Média:
Pressão do Cuff:
GASOMETRIA ARTERIAL
Ph
PaO2
PaCO2
HCO3
BE
SatO2
DESMAME
PaO2/fiO2
PARAMETROS AVALIAÇÃO PIMÁX
PIMáx ventilador: PIMáx Manovacuômetro:
HEMOGRAMA
Leucócitos: Bastões: Segmentados:
46
APENDICE E – Capa da Revista Salus
47
APENDICE F - Normas de publicação Revista Salus
POLÍTICA EDITORIAL
Norma
A SALUS adota as Normas de Vancouver – Uniform Requirements for Manuscripts
Submitted to Biomedical Journals, organizadas pelo International Committee of Medical
Journal Editors, disponíveis em: www.icmje.org/recommendations
Política de Submissão e Publicação
Só serão considerados para revisão os manuscritos cujos dados não estejam sendo avaliados
por outros periódicos e/ou que não tenham sido previamente publicados.
Os manuscritos aprovados só poderão ser reproduzidos, no todo ou em parte, com o
consentimento expresso do editor da SALUS.
Submissão Eletrônica
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1º Passo: classificação do artigo
2º Passo: inclusão de título e palavras-chave
3º Passo: cadastro de autores
4º Passo: inclusão de Resumo e Abstract
5º Passo: inclusão do manuscrito propriamente dito com referências
6º Passo: envio de imagens
7º Passo: geração das declarações de transferência de direitos autorais (copyright),
conflito de interesses e cópia do Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa da
Instituição.
48
8º Passo: envio do artigo/ finalização da submissão
Os textos devem ser editados em Word e as figuras e tabelas devem estar em arquivos
separados.
Mantenha seu cadastro atualizado, pois a comunicação com os autores é exclusivamente por
e-mail.
Os autores poderão acompanhar a tramitação de seu trabalho a qualquer momento no site pelo
sistema de gerenciamento de publicações, por meio do código de fluxo gerado
automaticamente pelo sistema, ou ainda pelo título de seu trabalho. Caso o artigo esteja “fora
de padrão”, o autor será avisado por e-mail e poderá corrigi-lo.
Avaliação pelos Pares (peer review)
Todas as contribuições científicas são revisadas pelo Editor, Editores Associados, Membros
do Conselho Editorial e/ou Revisores Convidados. Os revisores respondem a um questionário
no qual fazem a classificação do manuscrito, sua apreciação rigorosa em todos os itens que
devem compor um trabalho científico, atribuindo uma nota para cada um dos itens do
questionário. Ao final são realizados comentários gerais sobre o trabalho e sugestão se o
mesmo deve ser publicado, corrigido segundo as recomendações ou rejeitado definitivamente.
De posse desses dados, o Editor tomará a decisão. Em caso de discrepâncias entre os
avaliadores, poderá ser solicitada uma nova opinião para melhor julgamento. Quando forem
sugeridas modificações, as mesmas serão encaminhadas ao autor principal e, em seguida, aos
revisores, para estes verificarem se as exigências foram satisfeitas. Os autores têm o prazo de
10 dias para proceder às modificações solicitadas pelos revisores e ressubmeter o artigo. Na
resposta aos comentários/sugestões dos revisores, os autores deverão destacar no texto as
alterações realizadas. A não observância desse prazo implicará a retirada do artigo do
processo de revisão.
Uma vez aceito para publicação, uma prova do artigo editorado (formato PDF) será enviada
ao autor correspondente para sua avaliação e aprovação definitiva.
Idioma
Os artigos devem ser redigidos em português ou inglês, empregando linguagem científica,
clara e precisa e evitando-se a informalidade da linguagem coloquial. Para os trabalhos que
não possuírem versão em inglês ou espanhol, a revista providenciará a tradução.
A SALUS publica os artigos em português, inglês e os resumos em português, inglês e
espanhol.
49
Pesquisa com Seres Humanos e Animais
Investigação em seres humanos deve ser submetida ao Comitê de Ética da instituição,
cumprindo a Declaração de Helsinque de 1975, revisada em 2008 (World Medical
Association, disponível em: www.wma.net/en/30publications/10policies/b3/17c.pdf), e a
Resolução CNS 466/12 – Conselho Nacional de Saúde, disponível
em http://conselho.saude.gov.br/resolucoes/2012/Reso466.pdf
Trabalhos experimentais envolvendo animais devem ser submetidos ao Comitê de Ética no
Uso de Animais, respeitando a Lei Federal nº 11.794/2008, Decreto nº 6.899/2009 e
Resolução CONCEA nº 12/2013 – Diretriz Brasileira de Prática para o Cuidado e Utilização
de Animais para fins Científicos e Didáticos (DBCA), disponível
em: http://concea.mct.gov.br.
Os estudos randomizados devem seguir as diretrizes CONSORT (disponível
em: www.consort-statement.org/consort-statement).
A SALUS apoia as políticas para registro de ensaios clínicos da Organização Mundial de
Saúde (OMS) e do International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE),
reconhecendo a importância dessas iniciativas para o registro e divulgação internacional de
informação sobre estudos clínicos, em acesso aberto. Sendo assim, somente serão aceitos para
publicação, os artigos de pesquisas clínicas que tenham recebido um número de identificação
em um dos Registros de Ensaios Clínicos validados pelos critérios estabelecidos pela OMS e
ICMJE, cujos endereços estão disponíveis no site do ICMJE (www.icmje.org). O número de
identificação deverá ser registrado ao final do resumo.
A declaração de aprovação do estudo no Comitê de Ética em Pesquisa deverá ser
encaminhada no momento da submissão do manuscrito. Artigos que não necessitam de
aprovação do CEP deverão ser justificados.
Transferência de Direitos Autorais e Declaração de Conflito de Interesses
Os autores dos manuscritos deverão encaminhar, no momento da submissão, a declaração de
transferência de direitos autorais (copyright) assinada por todos os autores.
Todos os manuscritos publicados tornam-se propriedade permanente da SALUS e não podem
ser publicados sem o consentimento por escrito de seu editor.
Da mesma forma, para efetivação da submissão do manuscrito deverá ser encaminhada uma
declaração de conflito de interesses, assinada por todos os autores.
Ambos os documentos, declaração de transferência de direitos autorais e declaração de
50
conflitos de interesse, são padronizados e gerados pelo sistema no momento da submissão do
manuscrito.
Critérios de Autoria & Contribuição Individual para a Pesquisa
Sugerimos que sejam adotados os critérios de autoria dos artigos segundo as recomendações
do International Committee of Medical Journal Editors. Assim, apenas aquelas pessoas que
contribuíram diretamente para o conteúdo intelectual do trabalho devem ser listadas como
autores.
Os autores devem satisfazer a todos os seguintes critérios, de forma a poderem ter
responsabilidade pública pelo conteúdo do trabalho:
1. Ter concebido e planejado as atividades que levaram ao trabalho ou interpretado os
resultados a que ele chegou, ou ambos;
2. Ter escrito o trabalho ou revisado as versões sucessivas e tomado parte no processo de
revisão;
3. Ter aprovado a versão final.
Pessoas que não preencham os requisitos acima e que tiveram participação puramente técnica
ou de apoio geral podem ser citadas na seção Agradecimentos.
No momento da submissão, deve ser explicitado o tipo de contribuição de cada autor na
execução do estudo e preparação do manuscrito, nas seguintes áreas:
1. Desenho do estudo;
2. Coleta, análise e interpretação dos dados;
3. Redação do manuscrito.
Abreviações e Terminologia
O uso de abreviaturas deve ser mínimo. Quando expressões extensas precisam ser repetidas,
recomenda-se que suas iniciais em maiúsculas as substituam após a primeira menção. Esta
deve ser seguida das iniciais entre parênteses.
Todas as abreviações em tabelas e figuras devem ser definidas nas respectivas legendas.
Deve ser evitado o emprego de abreviaturas no Resumo e Abstract.
Apenas o nome genérico do medicamento utilizado deve ser citado no trabalho, sendo
desaconselhado o emprego de nomes comerciais.
51
SALUS adota a Terminologia Anatômica Oficial Universal, aprovada pela Federação
Internacional de Associações de Anatomistas (FIAA).
PREPARAÇÃO DO MANUSCRITO
Seções do Manuscrito
Título e Autores. O título do trabalho, em português e inglês, deve ser conciso e informativo.
Devem ser fornecidos os nomes completos dos autores, titulação e vinculação institucional de
cada um deles.
Resumo e Abstract. O resumo deve ser estruturado em quatro seções: Objetivo, Métodos,
Resultados e Conclusão. O Resumo em inglês deve seguir a mesma estrutura do Resumo em
português. Devem ser evitadas abreviações. O número máximo de palavras deve seguir as
recomendações da tabela (Limites por tipo de artigo). Nos artigos tipo Relatos de Casos, o
resumo não deve ser estruturados (informativo ou livre). As Correlações clínico-cirúrgicas e
seções Multimídia dispensam resumo.
Descritores e Descriptors: Também devem ser incluídos de três a cinco descritores
(palavras-chave). Os descritores podem ser consultados no endereço
eletrônico http://decs.bvs.br/, que contém termos em português e inglês
ou www.nlm.nih.gov/mesh, para termos somente em inglês, ou nos respectivos links
disponíveis no sistema de submissão da revista.
Corpo do manuscrito. Os Artigos Originais e Trabalhos Experimentais devem ser divididos
nas seguintes seções: Introdução, Método, Resultados, Discussão, Conclusão e
Agradecimentos (opcional). Os Relatos de Caso devem ser estruturados nas seções:
Introdução, Relato do Caso e Discussão; e as Correlações clínico-cirúrgicas em Dados
Clínicos, Eletrocardiograma, Radiograma, Ecocardiograma, Diagnóstico e Operação. A seção
Multimídia deve apresentar as seguintes seções: Caracterização do Paciente e Descrição da
Técnica Empregada. Os Artigos de Revisão e Artigos Especiais podem ser estruturados em
seções a critério do autor.
As Cartas ao Editor, em princípio, devem comentar, discutir ou criticar artigos publicados na
SALUS, mas também podem versar sobre outros temas de interesse geral. Recomenda-se
tamanho máximo de 1000 palavras, incluindo referências, que não devem exceder a cinco,
52
podendo ou não incluir título. Sempre que cabível e possível, uma resposta dos autores do
artigo em discussão será publicada junto com a carta.
Referências
As referências dos documentos impressos e eletrônicos devem ser normalizadas de acordo
com o estilo Vancouver, elaborado pelo International Committee of Medical Journal
Editors (ICMJE, disponível em: http://www.icmje.org).
As referências devem ser identificadas, no corpo do texto, com algarismos arábicos,
sobrescrito, obedecendo à ordem de citação no texto. A acurácia das referências é de
responsabilidade do autor. Se forem citadas mais de duas referências em sequência, apenas a
primeira e a última devem ser digitadas, sendo separadas por um traço (Exemplo: 6-9
). Em
caso de citação alternada, todas as referências devem ser digitadas, separadas por vírgula
(Exemplo: 6,7,9
).
Publicações com até 6 autores, devem ser citados todos os autores; publicações com mais de 6
autores, citam-se os 6 primeiros seguidos da expressão latina “et al.”.
Títulos de periódicos devem ser abreviados de acordo com o List of Journals Indexed for
MEDLINE (disponível em: http://www.nlm.gov/tsd/serials/lji.html).
Modelos de Referências
Artigo de Revista
Issa M, Avezum A, Dantas DC, Almeida AFS, Souza LCB, Sousa AGMR. Fatores de risco
pré, intra e pós-operatórios para mortalidade hospitalar em pacientes submetidos à cirurgia de
aorta. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2013;28(1):10-21.
Organização como Autor
Diabetes Prevention Program Research Group. Hypertension, insulin, and proinsulin in
participants with impaired glucose tolerance. Hypertension. 2002;40(5):679-86.
Sem indicação de autoria
21st century heart solution may have a sting in the tail. BMJ. 2002;325(7357):184.
Artigo publicado eletronicamente antes da versão impressa (“ahead of print”)
Atluri P, Goldstone AB, Fairman AS, Macarthur JW, Shudo Y, Cohen JE, et al. Predicting
right ventricular failure in the modern, continuous flow left ventricular assist device era. Ann
Thorac Surg. 2013 Jun 21. [Epub ahead of print]
53
Artigo de periódico na Internet
Machado MN, Nakazone MA, Murad-Junior JA, Maia LN. Surgical treatment for infective
endocarditis and hospital mortality in a Brazilian single-center. Rev Bras Cir Cardiovasc
[online]. 2013[cited 2013 Jun 25];28(1):29-35. Available
from: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-
76382013000100006&lng=en&nrm=iso
Capítulo de Livro
Chai PJ. Intraoperative myocardial protection. In: Mavroudis C, Backer C, eds. Pediatric
cardiac surgery. 4th ed. Chichester: Wiley-Blackwell; 2013. p.214-24.
Livro
Cohn LH. Cardiac surgery in the adult. 4th ed. New York: McGraw-Hill;2012. p.1472.
Tese
Dalva M. Estudo do remodelamento ventricular e dos anéis valvares na cardiomiopatia
dilatada: avaliação anátomo-patológica [Tese de doutorado]. São Paulo: Universidade de São
Paulo, 2011. 101p.
Legislação
Conselho Nacional de Saúde. Resolução n. 466, de 12 de dezembro de 2012. Dispõe sobre
diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisas envolvendo seres humanos. Bioética.
1996;4(2 Supl):15-25.
Conselho Nacional de Controle de Experimentação Animal. Resoluções n. 12 e 13, de 20 de
setembro de 2013. Dispõem sobre a diretrizes brasileiras para o cuidado e a utilização de
animais para fins científicos e didáticos (DBCA) e prática de eutanásia.
Outros exemplos de referências podem ser consultados no site:
http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html