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META MOBILIZADORA NACIONAL SETOR SAÚDE

Sangue com garantia de

qualidade em todo o seu processo até 2003

SISTEMA DE HEMOVIGILÂNCIA

3º Encontro de Gerentes de Risco

SISTEMA DE HEMOVIGILÂNCIA

3º Encontro de Gerentes de Risco

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OBJETIVO• Retorno aos profissionais • Avaliação a qualidade das informações • Melhoria da qualidade do processo• Fortalecimento do Sistema de Hemovigilância

METODOLOGIA• Convite a um grupo externo de consultores (3)• Análise conjunta das notificações• Análise individualizada das notificações

• 1ª avaliação de um grupo externo• 18 Hospitais notificantes• 373 notificações• 27 observações dos consultores

Avaliação das informações 1º ano da implantação do projeto piloto – hemovigilância

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Observações do Grupo ConsultorObservações do Grupo Consultor

• As notificações, de uma forma geral, excelente qualidade

• Observa-se conjunto de notificações /acompanhamento do hemoterapeuta

• Dificuldade, por vezes, em identificar corretamente uma reação transfusional • duas reações observadas, mas apenas uma assinalada • RFNH com gravidade (3) risco de vida imediato• Ausência de contaminação bacteriana (provável entre as RFNH)• Reações especificadas, porém com classificação inexistente na literatura

notificações abr/02 –jun/03

Foi enviado um e-mail para todas as Instituições que enviaram notificaçõescom as observações/questionamentos feitos pelos consultoresou sem contribuições adicionais.

Nós não alteramos a notificação.

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Recomendações do Grupo ConsultorRecomendações do Grupo Consultor

• Resgatar os profissionais que participaram das oficinas de sensibilização

• Existência de uma referência para tirar dúvidas notificações/diagnósticos

• alterações na Ficha de Notificação e Investigação dos Incidentes Transfusionais

•reorganizar as opções da variável setor – setor / especialidade• Inserir nos exames da investigação

Pesquisa de hemoglobina livre no plasma e hemoglobinuriaPesquisa de IGA

• Inserir no manual:• um lembrete que na opção de outros exames pode ser descrito raio X de tórax• possibilidade de computar (2) incidentes transfusionais• uma orientação/tabela de gravidade X reação transfusional• rever a nova classificação dos hemocomponentes

notificações abr/02 –jun/03

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• avaliação das notificações enviadas em julho e agosto de 2003

• METODOLOGIA• Convite a um grupo externo de consultores (3)• Análise conjunta das notificações• Análise individualizada das notificações

• 2ª avaliação de um grupo externo• 30 Hospitais notificantes• 86 notificações• 06 observações dos consultores

notificações jul e ago/03

Avaliação das informações continuidade do processo – hemovigilância

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Observações do Grupo ConsultorObservações do Grupo Consultor

• Melhoria crescente e aparente das notificações• histórias/manifestações/diagnósticos mais compatíveis

• Ainda observa-se ausência de notificações de reações importantes•Contaminações bacterianas e reações hemolíticas

•Observa-se conjunto de notificações /acompanhamento do hemoterapeuta

notificações jul e ago/03

Nº baixo de hospitais notificantes

Nº baixo de notificações, abaixo do descrito na literatura

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Notificações dos hospitais sentinelas Notificações dos hospitais sentinelas n=539

Total de notificações mensais

14

6 6 710

16

46

54

3432

48

5759

44

48

38

28

1

0

10

20

30

40

50

60

70

mar/02abr/02mai/02jun/02jul/02ago/02set/02out/02nov/02dez/02jan/03fev/03mar/03abr/03mai/03jun/03jul/03ago/03set/03

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Notificações dos hospitais sentinelasNotificações dos hospitais sentinelasNotificações dos hospitais sentinelas Notificações dos hospitais sentinelas n=539

Distribuição da relação do evento notificado com o ato transfusional

86

5244

357

0

50

100

150

200

250

300

350

400

Confirmada Inconclusivas Descartada Não concluídas

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Notificações dos hospitais sentinelas Notificações dos hospitais sentinelas n=357

Distribuição da gravidade dos casosnotificados e confirmados

341

4 11 00

50

100

150

200

250

300

350

400

AUSÊNCIA DE RISCODE VIDA (1)

MORBIDADE LONGOPRAZO (2)

RISCO DE VIDA (3) MORTE (4)

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Notificações dos hospitais sentinelasNotificações dos hospitais sentinelasNotificações dos hospitais sentinelas Notificações dos hospitais sentinelas n=357

Distribuição dos hemocomponentes relacionados com asnotificações confirmadas

208

46

24

2 2 1 1

28 2817

0

50

100

150

200

250

CH CP PFC CHID CL PC CHF Plasma CHI Sangue