Mercados Hospitalares e Fluxo de Pacientes no SUS

• Rejane Sobrino Pinheiro

Departamento de Medicina Preventiva – Faculdade de Medicinae

`Núcleo de Estudos de Saúde Coletiva

Universidade Federal do Rio de Janeiro

Introdução

Informação sobre localização de pacientes é importante:

Análise do fluxo e do acesso geográfico ao local de atendimento

Regionalização de serviços

Dando subsídios para organização e alocação da oferta de serviços de saúde.

Introdução Na avaliação de serviços de saúde importante a

identificação da população usuária potencial de um determinado serviço ou conjunto de serviços

denominador

construção de taxas de uso de serviços de saúde

Estudos sobre os fatores relacionados à variação nas taxas de utilização de procedimentos médicos entre regiões necessitam que as taxas refiram-se à população base que demanda esses serviços, estabelecendo os diferentes mercados

Introdução Identificar e associar população a um conjunto de recursos de

saúde é base para estudos de:

Organização e alocação dos recursos do setor saúde

Garantia de acesso e eqüidade no uso de serviços de saúde

Qualidade do atendimento equilibrando taxas de uso de ss:

Altas taxas refletem uso excessivo maior necessidade?

Baixas taxas repressão da demanda menor necessidade?

Unidade Geográfica de Análise Unidade geográfica de análise:

Político-administrativa não contém sistema fechado sobre oferta Área adscrita Área de atendimento ou abrangência Mercados hospitalares Áreas homogêneas construção feita a partir da semelhança entre populações de

áreas vizinhas

Relativo à oferta

Área adscrita:

área pré-definida com base na pop•de referência a um determinado SS objetivo: otimização do tamanho da pop. e da distância ao SS população não respeita tais barreiras

Mercado hospitalar:

considera a área que a maioria da pop. usou o SS objetivo: uso real área que melhor define a “clientela” do SS

Área de atendimento:

•atuação do serviço objetivo: área de onde vem a demanda não mostra a importância do hospital na área, mas a importân-cia da área para o hospital

Mercados hospitalares

Algoritmos existentes:

Agregação de pequenas unidades de área

áreas onde 90%, 70%, 60%, ou mesmo 30%, tenham sido

atendidos na US

áreas onde residam no mínimo 3% dos pacientes de

determina US

cidades, zip code

cluster de hospitais

Estudos: em regiões rurais pop. esparsa maior facilidade de relacionar pop. à US

Dificuldades regiões urbanas município RJ: acesso geográfico facilitado grande densidade populacional distribuição de hospitais - áreas com concentração e dispersão alta probabilidade de sobreposição de MH

Introdução

Em áreas urbanas, com rede numerosa de serviços de saúde, as barreiras dadas pelas distâncias aos serviços são menores, e a construção de mercados hospitalares é mais complexa, necessitando de técnicas de análise espacial.

Objetivo

O objetivo desta apresentação é mostrar análises de fluxo de pacientes e de regionalização do atendimento, utilizando duas formas de construção de mercados hospitalares: a partir de áreas (municípios) e de pontos (localização da residência do paciente no mapa).

Serão apresentados exemplos da construção dos mercados hospitalares para as cirurgias cardíacas de alta complexidade e para a fratura proximal de fêmur, utilizando o Tabwin e o Splus.

Construção de Mercados Hospitalares

Mapas de Contornos

Mapas de Pontos

Metodologia Foram utilizados os dados do Sistema de Informações

Hospitalares do SUS (SIH-SUS).

Selecioanadas as cirurgias cardíacas de alta complexidade (CCAC): angioplastias e revascularizações.

Para a construção do mercado hospitalar, foi necessário conhecer o percentual de pacientes residentes no local i que foram atendidos no local j por determinado serviço de saúde.

A denominação mercado dominante foi atribuída quando o prestador j foi responsável por 50% ou mais do atendimento dos pacientes de determinado local i.

Quando o atendimento foi dividido entre dois ou mais locais prestadores, denominou-se de mercado dividido.

Algoritmo

Percentual de Atendimento i j = NIRiPj X 100,

NIRi

 

onde:

NIRiPj é o número de internações de residentes do município i

realizadas no município j

NIRi é o número de internações de residentes do município i

i = 1, ..., 92 municípios do estado do Rio de Janeiro

j = 1, ..., 7 municípios prestadores.

1 tabela para cada município prestador

AlgoritmoPercentual de Atendimento i j

 

1 mapa para cada município prestador j 1 tabela de município de residência para cada município prestador

Mercado dominante para cada município de residência, identificar o município prestador que efetuou X % (50%, 75%, 80% etc.) ou mais das internações.

Atribuir ao município de residência o código do município prestador que dominou o atendimento dos residentes.

Mercados hospitalares para Cirurgias Cardíacas de Alta Complexidade

Angioplastias e Revascularizações - 2003

Sem internaçãoSão GonçaloNova FriburgoCabo FrioItaperunaCamposRio de JaneiroPetrópolisDivisão

C.Frio

Campos

S.GonçaloRio de Janeiro

PetrópolisN.Friburgo

Itaperuna

Mercados hospitalares para Cirurgias Cardíacas de Alta Complexidade

Angioplastias e Revascularizações - 2004

Sem internaçãoSão GonçaloNova FriburgoCabo FrioItaperunaCamposRio de JaneiroPetrópolisDivisão

C.Frio

Campos

S.GonçaloRio de Janeiro

PetrópolisN.Friburgo

Itaperuna

Petrópolis Mercado Dividido

Regionalização CCAC: 1999 a 2002

Não Houve Cirurgia São Gonçalo Nova Friburgo Cabo Frio Itaperuna Rio de Janeiro

Pinto AMS, Pinheiro RS, Souza e Silva N, Silva FM

80%

75%

Campos

Itaperuna

C.Frio

PetrópolisN.Friburgo

RioS.Gonçalo

50%

CCAC

2002 a 2004

80%

Itaperuna

Campos

Itaperuna

C.Frio

PetrópolisN.Friburgo

RioS.Gonçalo

Campos

Itaperuna

C.Frio

PetrópolisN.Friburgo

RioS.Gonçalo

MATERIAIS:

Bases secundárias de internações do SIH-SUS: 1994 –1995

Internações por FCF localizadas manualmente no centróide do setor censitário do paciente.

Pinheiro RS, Travassos C, Gamermam D, Carvalho MS

Identificação dos mercados hospitalares em áreas urbanas

MÉTODO - Área de Atendimento:

Áreas de atendimento:

Primeira aproximação para a obtenção dos MH

Construídos mapas de pontos internações localizadas no centróide do setor censitário de residência do paciente.

Construção de áreas contínuas a partir de mapa de pontos

Interpolação é estimada a “intensidade” de internações nos locais onde não houve internação no período (internações do período amostras)

Método - Área de Atendimento Alisamento espacial técnica utilizada: estimativa de Kernel

(quártico)

Leva em consideração internações que estão ao redor dando maior importância às mais próximas, reduzida importância às mais afastadas e desconsidera internações que estão fora da região de alisamento.

,13

)(

2

2

2

2

^

i

h

hs

i

)(1

)(1

2

^i

n

i

ssks

ou

Grade - cada célula equivale ao ponto s

Fonte: Bailey, 1995.Fonte:Bailey, 1995

Método - Mercados Hospitalares Mercados Hospitalares:

Áreas de atendimento apontam onde o hospital concentra seu atendi/to não informam importância do hospital nas regiões ( / área)

Cálculo do MH razão de Kernel h(s) relação entre a estimativa de Kernel das internações de cada hospital (área de atendimento) e a estimativa de Kernel das internações totais.

h(s) estima o percentual das internações ocorridas em determinada unidade de área s da grade que foram efetuadas por determinado hospital

Figura – Estimativa de Kernel das internações por fratura de colo de fêmur.

hss

k

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ssk

sj

m

j

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1

1

Figura – Estimativa de Kernel das internações por fratura de colo de fêmur.

Método – mercado dominante e divisão de mercado

Elaborou-se procedimento para apresentar as regiões do mun.do RJ onde houve:

Domínio do mercado + de 50% das fraturas foram atendidas em um determinado hospital

Divisão de mercados 2 ou mais hospitais dividiriam a responsabilidade do atendimento por exemplo, 3 hospitais, cada um responsável por 30% dos atendimentos de uma mesma área

Procedimento: calculou-se o máximo das estimativas de proporção de atendimentos de todos os hospitais, para cada unidade de área s

Máximo: Mais de 50% das fraturas Mercado dominante

Entre 20% e 50% das fraturas Mercado secundário

Até 20% das fraturas Flutuação de mercado

Resultados• Distribuição espacial dos hospitais, internações e principais vias de

acesso:

Dividindo-se transversalmente o Rio maioria das internações concentradas na parte norte da cidade.

Distribuição espacial dos 16 hospitais estudados é irregular. Maior concentração na 7 ª RA (Lagoa) e na 9ª RA (Vila Isabel)

Resultados• 16 hospitais internaram 2169 pacientes com FCF entre 1994 e 1995

Tabela 1 - Hospitais do Rio, conveniados com o SUS, que realizaram mais de 10 internações por ano deFCF, 1994 e 1995, segundo natureza jurídica, bairro e tipo de hospital.

Internações(*)

Hospital Naturezajurídica

Espe-ciali-zado

Grande

Emerg N %

CS NS da Penha Privado 819 37,8 37,8H. Andaraí Federal X 71 3,3H. Ipanema 33 1,5H. Lagoa 30 1,4HTO X 34 1,6 7,8H. A. Schweitzer Estadual 37 1,7H. Carlos Chagas X 39 1,8H. Getúlio Vargas X 158 7,3H. Pedro II 29 1,3H. Rocha Faria X 133 6,1 18,2H. Salgado Filho Municipal X 75 3,5H. Souza Aguiar X 174 8,0H. Barata Ribeiro X 75 3,5H. Miguel Couto X 166 7,7 22,7HUPE-H.Univ.Pedro Ernesto Universit 88 4,1HU-H.Univ.UFRJ Universit 208 9,6 13,7Total 2169 100,0

(*) Exclui DESIPE, Hospital do Corpo de Bombeiros e da Polícia Militar e os pacientes FPT

Resultados - Áreas de atendimento Áreas de atendimento:

Metade dos hospitais - áreas de atendimento concentradas Lagoa, Salgado Filho e HUPE Maioria dos estaduais (Pedro II, R.Faria, C.Chagas, A. Schweitzer)

Outros 9 - áreas de atendimento dispersas CS N.Sra. Penha, Andaraí e Ipanema HTO e Barata Ribeiro - especializados HU e algumas grandes emergências (G.Vargas, S. Aguiar, M.Couto)

Área de atendimento internações em relação à área

Mercado hospitalar internações em relação aos fraturados

Taxas internações em relação à pop. risco

Resultados - Mercados hospitalares

Resultados - Mercados hospitalares

Resultados - Mercados hospitalares

Resultados - Mercados hospitalares

Resultados - Mercados hospitalares

Lagoa, Ipanema, Miguel Couto

N %cirurgias Máx.

Ipanema - 27 96,3 0,13

Lagoa - 27 92,6 0,17

M.Couto - 137 74,4 1,00

(grande emergência)

Divisão de mercado

Metade do município possuiu um prestador com 50% do atendimento

Área azul claro e médio alta divisão de mercados (Andaraí, Vila Isabel e Santa Teresa) máximo de proporção de internação de todos os mercados nesta região foi de até 0,20.

Em volta desta área máximo 0,30 alto compartilha/o (Copa, S.Cristóvão e Caju).

Área verde escuro cortando município transversal/ na qual alguns prestadores dividiram mercados e o hospital mais importante realizou 40% a 50% dos atendimentos.

Áreas amarelo e laranja prestador de forte atuação, praticamente dominando o mercado desta região (máximo entre 0,6 e 0,8).

As áreas em vermelho interpretação semelhante ou pequeno no. internações.

Hospitais com domínio de mercado

Indeterminado (divisão por zero)grande div. Mercado (<0,20)Divisão de mercado (0,20-0,50)Miguel CoutoGetúlio VargasBarata Ribeiro

CS NSra. PenhaHU – UFRJRocha FariaAndaraíSouza Aguiar

7,4

5x1

06

7

,46

x10

6

7

,47

x10

6

7

,48

x10

6

630000 650000 670000 690000

8 hospitais apresentaram mercado definido, sendo responsáveis por mais de 50% das internações ocorridas nas regiões 6, desconsiderando Andaraí e Getúlio Vargas.

Domínio Miguel Couto, Penha, HU, Rocha Faria, Barata Ribeiro e Souza Aguiar.

Área cinza divisão do mercado 2 ou + hospitais responsáveis por 20 a 50% das inter

Área preta grande divisão de mercado pulverização do atendi/o entre diversas US

Hospitais com mercado secundário

indeterminado (divisão por zero)grande div. mercado (<0,20)domínio (>0,5)Albert SchweitzerMiguel Couto (MC)Barata RibeiroHTOSouza Aguiar (SA)

Getúlio VargasPedro IIRocha Faria (RF)Salgado FilhoAndaraíHU-UFRJMC + outro hospitalRF + outro hospitalCS NSra. Penha + outros hospitais

Mapa formado pelas áreas onde hospitais foram responsáveis por 20% a 50% do atendimento CS NS Penha difundiu-se por grande parte do município e não foi incluída

630000 650000 670000 690000

7,4

5x1

06

7

,46

x10

6

7

,47

x10

6

7

,48

x10

6

Divisão de mercado

Zona Oeste basica/ o R.Faria é o responsável outros: prestam maioria atendi/o clínico

indeterminado (divisão por zero)outros hospitaisAndaraí – s (secundário)Andaraí – s + Miguel Couto – sAndaraí – s + Miguel Couto – dMiguel Couto – d (dominante)

Miguel Couto – s (secundário)Souza Aguiar – s + M. Couto - sSouza Aguiar – d (dominante)Souza Aguiar – s (secundário)HU – d (dominante)HU – s (secundário)

indeterminado (divisão por zero)outros hospitaisRocha Faria – d (dominante)Rocha Faria – s (secundário)Rocha Faria – s + Pedro II – d

Pedro II – d (dominante)R. Faria – s + A.Schweitzer – sA.Schweitzer – s (secundário)Rocha Faria – s + G.Vargas – d Rocha Faria – s + HU – s

Divisão de mercadoCS NS Penha

Resultados - Caracterização dos hospitais

Maiores chances de atendimento cirúrgico, em relação a atendimento clínico foi: Internação em hospital que não é grande emergência Anos de instrução Média de anos de instrução - proxy da qualidade do hospital Hospitais universitários

Tanto a demanda quanto o perfil do atendimento variaram muito entre hospitais.

CS NSPenha

Andaraí Ipanema Lagoa HTO HUPE HU BarataRibeiro

Renda (R$) 567,00 867,10 1118,00 1142,05 868,15 847,87 791,45 621,50TMP (dias) 8,2 25,3 16,4 22,4 14,1 34,7 21,9 30,1Proc.cirúrgico (%) 92,8 72,7 96,3 92,6 89,3 92,7 95,0 79,4Redução incruentaTrat.conservador1º atendimento

1,03,42,9

15,212,1

0

00

3,7

00

7,4

00

10,7

02,94,3

00,54,5

5,215,5

0

SalgadoFilho

SouzaAguiar

MiguelCouto

RochaFaria

AlbertSchwei

Pedro II CarlosChagas

GetúlioVargas

Renda (R$) 605,13 613,401048,86 441,87 432,28 323,38 418,40 518,76TMP (dias) 16,7 15,4 16,9 18,8 5,3 8,5 13,9 8,8Proc.cirúrgico (%) 44,1 16,1 74,4 93,7 0 7,7 5,9 9,2Redução incruentaTrat.conservador1º atendimento

22,032,2

1,7

34,234,215,4

10,910,2

4,4

0,93,61,8

00

100

34,638,519,2

11,879,42,9

46,122,722,0

Discussão Com os mapas dominantes dos municípios prestadores

de CCAC no ERJ, entre 1999 e 2004, pôde-se observar a evolução da regionalização no período, em especial com o surgimento de novos prestadores.

Observam-se ainda: áreas que não são atendidas mercados estabelecidos com população de regionais

distantes, mercados mais localizados.

O fluxo dos pacientes FPF deu-se prioritariamente da zona oeste para o centro e a zona sul

Discussão Foram observados diferentes mercados hospitalares:

Alguns hospitais apresentaram atendimento regionalizado

Outros com o mesmo perfil receberam população residente em áreas distantes

Usando outras variáveis do SIH-SUS e os sociais do Censo do IBGE (renda e escolaridade): alguns hospitais realizaram mais cirurgias e atenderam população de condição social mais favorecida.

Os mapas permitiram a identificação do fluxo da clientela que utiliza o serviço e do acesso geográfico para este atendimento no SUS.

Conjugado com dados de resultados, podem ser analisados se os diferentes mercados estão relacionados com diferenças em saúde.

Discussão Facilita re-organização do setor para o problema FPF.

Há regionalização do atendimento? Grande metrópole: sobreposição.

Eficiência do atendimento e da alocação de recursos:

Ex: Pacientes de uma mesma área são atendidos pelos hospitais da Lagoa, Ipanema e M.Couto porém, o M.Couto domina o atendimento investir no M.Couto para atendimento deste problema?

Próximo passo: construção das taxas de uso de serviços de saúde avaliação da qualidade de serviços de saúde

Rejane Sobrino Pinheiro

Universidade Federal do Rio de JaneiroNúcleo de Estudos de Saúde Coletiva

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