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Ano XIII - 2014 - nº 2

A Revista Med D'Or é uma

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Sum

ário

História�da�MedicinaManoel�de�Abreu,�o�médico�que�virou�nome�de�exame

CardiologiaCaso�clínico�de�sarcoidose�cardíaca�em�atleta

GastroenterologiaAngioestrongilíase�abdominal�‒�relato�de�caso

Radiologia�e�Diagnóstico�por�ImagemObservações�sobre�ultrassonografia�musculoesquelética

Terapia�IntensivaVentilação�superprotetora�na�síndrome�do�desconforto�respiratório�agudo

Terapia�NutricionalImportância�dos�cuidados�nutricionais

Espaço�Pesquisa�e�Ensino¡�Resumo�de�artigos¡�Relação�médico-paciente¡�Residência�médica�de�Radiologia�e�Diagnóstico��por�Imagem�da�Rede�D'Or�São�Luiz¡�Projetos�de�pesquisa�científica�aprovados�pelo��Comitê�de�Ética�em�Pesquisa�(CEP)

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História�da�Medicina

O�médico�que�virou�nome�de�exame

A cena tinha tudo para ser trivial. Manoel Dias de Abreu trabalhava no Hôtel-Dieu, o mais antigo hospital de Paris, quando seu chefe, Nicolas Augustin Gilbert (1858-1927), examinou um paciente de modo especial-mente minucioso. Fez várias vezes auscultação e percussão, até decretar: não havia nada de anormal no tórax. Ainda assim, pediu ao brasileiro uma chapa do pulmão do enfermo. Pronto o exame, Abreu entregou-o a Gilbert, q u e m o n o t o n a m e n t e

elevou-o contra a luz da janela. Mas, para espanto de todos, o resulta-do mostrava tuberculose em estágio avançado.

O contraste entre o vaticínio do mestre francês e a imagem da chapa marcou a carreira do paulistano Manoel de Abreu e contribuiu para que se tornasse um expoente da Medicina brasileira. Nascido em 1892 (ou 1894, segundo algumas fontes), ele já se mostrara promis-sor por ter ingressado aos 15 anos na Faculdade de Medicina do Rio de Janeiro. Pouco depois de formado, mudou-se com os pais e os irmãos para a Europa – Lisboa, depois Paris. Foi na capital francesa que desenvolveu o interesse por registrar imagens de peças cirúrgi-cas. Chegou, por exemplo, a construir um equipamento para obter fotografias da mucosa gástrica. Já no Hospital Laennec, dedicou-se à radiologia pulmonar, estudando os significados das diferenças de tons e sombras. Publicou diversos livros em francês, abordando densimetria pulmonar e radiodiagnóstico.

De volta ao Rio de Janeiro, em 1922, surpreendeu-se com a epidemia de tuberculose que castigava a cidade. Um dos problemas, logo notou, era que as pessoas procuravam tratamento quando a doença já havia atingido a fase mais grave, em que o tratamento não é mais eficaz. Graças a sua insistência, foi criado o primeiro serviço carioca de radiologia dedicado à doença. Na época, chefiou o Departamento de Raios X da Inspetoria de Profilaxia da Tuberculose.

A seriedade do quadro incentivou-o a intensificar os estudos sobre radiografia do tórax, mas sem resultados animadores. Foi só em julho de 1936 que, numa conferência à Sociedade de Medicina e Cirurgia do Rio de Janeiro, apresentou um aparelho que fotografava o tórax com uma nitidez inédita. Mais importante: era um equipamento

prático e de menor custo que os já existentes, o que pela primeira vez tornava viáveis exames em massa para detectar tuberculose. Tal método foi, em sua homenagem, chamado de abreugrafia, uma derivação do raio X.

A utilidade do achado foi reconhecida rapidamente, e o método passou a ser adotado em várias partes do mundo, o que rendeu ao pesquisador diversas condecorações na França e nos Estados Unidos. No Brasil, a prática estimulou a criação de serviços de cadastro torácico, que realizavam exames em grande quantidade de pessoas.

Abreu foi o primeiro presidente da Sociedade Brasileira de Radiologia e Eletrologia, em 1930; lecionou radiologia em inúmeras instituições científicas do Brasil e do exterior; escreveu livros seminais sobre o assunto e foi indicado, pelo menos cinco vezes, para o Prêmio Nobel de Medicina. Reservou tempo ainda à poesia (publicou, entre outros, o livro “Substâncias”, ilustrado por Di Cavalcanti).

Morreu em 30 de janeiro de 1962, vítima de um câncer que, ironia do destino, afetou um órgão tão estudado por ele: o pulmão.

Revist a MED D’OR 3

REFERÊNCIAS

1. Abreu, Manoel Dias de. Dicionário Histórico-Biográfico das Ciências da Saúde no Brasil (1832-1930). http://www.dichistoriasaude.coc.fiocruz.br/iah/pt/verbetes/abreuman.htm. Acessado em novembro de 2013.

2. A história da abreugrafia. Conselho Regional de Técnicos em Radiologia – 17ª Região. http://www.crtr17.gov.br/index.php/menu-educacional/a-historia-da-abreugrafia. Acessado em novembro de 2013.

3. História social da tuberculose e do tuberculoso: 1900-1950. Claudio Bertolli Filho. http://static.scielo.org/scielobooks/4/pdf/bertolli-9788575412886.pdf. Acessado em novembro de 2013.

4. Manoel de Abreu – Carta ao Editor. Jornal de Pneumologia, 2001. http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0102-35862001000100010&script=sci_arttext. Acessado em novembro de 2013.

Revist a MED D’OR4

H

CardiologiaCaso�Clínico�de�Sarcoidose�Cardíaca�em�Atleta

Ana Inês da Costa Bronchtein - Médica rotina do setor de arritmias cardíacas do Hospital Copa D’Or, mestre em Cardiologia pela

Universidade Estadual do Rio de Janeiro (UERJ), especialista em Cardiologia pela Sociedade Brasileira de Cardiologia

ISTÓRIA CLÍNICAW. L. S., sexo masculino, 40 anos, empresário, casado, natural do Rio

de Janeiro.

QP: Cansaço em razão de esforços habituais (maratonista).

HDA: Relata dispneia em razão de grandes esforços e, há três meses, também em razão de esforços médios, associada à linfadenopatia disseminada.

Nega febre e/ou perda ponderal.

Cansaço foi inicialmente percebido durante a prática de corridas de longa distância (paciente corria duas horas e passou a não suportar mais de uma hora).

Nega síncope e/ou pré-síncope. Nega cansaço em repouso.

HPP: previamente hígido. Sem uso regular de medicações.

Hfam negativa para morte súbita (MS) e/ou DAC.

EXAME FÍSICOLúcido, orientado, eupneico, corado, anictérico, acianótico, hidratado, afebril.

Presença de gânglios palpáveis em região cervical e retroauricular, não dolorosos.

RCI 2T BNF sem sopros.

Pulmões com MV universalmente audível e crepitações bibasais.

PA 120x70 mmHg, FC 43 bpm, Sat O2 98%Abdome e membros: NDN.

Figura1. ECG: Presença de ritmo sinusal, com BDAS apresentando bloqueio AV de 1º grau e BAV 2:1 alternando com períodos de BAVT; mudança de polaridade do complexo QRS.

Figura 2. Rx tórax: Padrão intersticial bilateral com presença de nódulos parahilares sugestivos de aumento de linfonodos.


Caso�Clínico�de�Sarcoidose�Cardíaca�em�Atleta

Figura 3. Holter 24 horasPresença de ritmo sinusal com condução AV 1:1 e intervalos PR alargados (BAV 1º grau); BAV 2º grau MI, períodos de BAV 2:1 com QRS estreito e períodos de BAVT com alargamento do QRS durante a vigília e o sono.FC mínima de 34 bpm (sono); máxima de 85 e média de 69 bpm.Ausência de ectopias atriais e/ventriculares. Ausência de taquiarritmias.

Tomografia de tórax com padrão de aumento ganglionar sugestivo de sarcoidose pulmonar.

Figura 4. Tomografia de alta resolução do tórax

Ressonânc ia magnét ica card íaca: Hipertrofia VE moderada-importante localizada em septo basal compatível com fibrose associada a granuloma.Ausência de remodelamento do VE.Realce tardio após gadolínio.

Figura 5. Ressonância cardíaca

Portanto, até este ponto, há uma forte suspeição clínica de que se trata de um quadro de sarcoidose cardíaca com envolvimento extracardíaco em paciente jovem, atleta e com distúrbio avançado da condução elétrica intramiocárdica causado pela presença de fibrose em região septal, onde o sistema elétrico de condução está presente. Parece haver ainda: possibilidade de piora da bradiarritmia com instabilidade hemodinâmica; risco de arritmia ventricular sustentada pelo aparecimento de circuitos de reentrada em torno da área de fibrose; taquiarritmia ventricular sustentada; e elevado risco de morte súbita cardíaca.



CONDUTA CLÍNICAConforme resumido no fluxograma abaixo, a literatura recomenda que pacientes sem história prévia de sarcoidose sistêmica ou cardíaca e com idade inferior a 60 anos, que apresentam BAV 2º grau, ou BAVT, ou taquicardia ventricular sustentada ou insuficiência cardíaca diastólica inexplicada

Figura 6. Fluxograma – suspeita de sarcoidose clínica

Dessa forma, o paciente realizou biópsia ganglionar (que mostrou padrão granulo-matoso) e foi submetido a broncoscopia com biópsia transbrônquica, que confirmou padrão granulomatoso não caseoso compatível com sarcoidose.

Realizou ecocardiograma que mostrou função de VE normal, sem alteração segmentar, e cintigrafia miocárdica com gálio 67 (SPECT) de corpo inteiro – esta

indicou processo inflamatório em atividade no coração (SIV), nos linfonodos hilares e na glândula submandibular à esquerda.

Conclusão: Sarcoidose extracardíaca com envolvimento miocárdico importante, sem disfunção ventricular e em vigência de atividade inflamatória.

Decidiu-se inicialmente, então, pelo tratamento farmacológico: prednisona (30

devem realizar ressonância cardíaca, ou 18 F-FDG PET, ou cintilografia de estresse e repouso com sestamibi ou tálio 201 + gálio 67 (modalidade I), e tomografia de tórax de alta resolução (modalidade II).

Se as modalidades I ou II derem resultados positivos, como no caso acima descrito, a

biópsia deve ser considerada antes do início da corticoterapia.

O tratamento clínico deve ser instituído antes de se decidir por indicar ou não marca-passo definitivo, pois estamos lidando com um processo inflamatório que pode ser reversível sem implante do marca-passo.

mg ao dia ou 60 mg em dias alternados) por 8-12 semanas. As evidências recentes sugerem que o tratamento em fases iniciais, antes da presença de disfunção ventricular, tem um impacto positivo na redução da mortalidade e melhora a função ventricular em longo prazo.

No entanto, embora se tenha iniciado a corticoterapia, não se pode esquecer que existe fibrose não reversível em região septal

Sem história prévia de sarcoidose e idade inferior a 60 anos

1. BAV II grau Mobtiz 2 ou BAVT2. Taquicardia ventricular sustentada3. Insuficiência cardíaca diastólica inexplicada

Suspeita de sarcoidose - submeter a duas modalidades de exame de imagem

Modalidade I: RNM cardíaca ou 18 F-FDG PET ou Cintilografia de estressee repouso com Sestamibi ou tálio 201 + Galio 67

Modalidade II: TC computadorizada de tórax de alta resolução

Modalidade I ou II:positiva

Considerar biópsia guiadapor ultrassom antes doinício de corticoterapia

Modalidade I e II:negativas

Baixa probabilidade desarcoidose cardíaca



baixa que pode gerar distúrbios elétricos fixos e irreversíveis, com risco de arritmia ventricular sustentada e morte súbita.

Dados da literatura demonstram que, na vigência de sarcoidose cardíaca com acometimento também em outros órgãos e presença de BAVT, é fundamental, nos casos sem disfunção ventricular esquerda, o implante de cardioversor desfibrilador implantável (CDI) e, nos casos com disfunção grave e dissincronismo intra e interventricular documentado, implante de ressincronizador cardíaco (vide figura abaixo).

O paciente foi submetido a implante de CDI em razão da presença de acometimento fibrótico significativo na RNM, que pode gerar taquicardia ventricular sustentada e morte súbita cardíaca.

Esta conduta está baseada na seguinte diretriz americana: American College of Cardiology and American Heart Association (ACC/AHA) 2008 - Indicação classe IIa (possivelmente benéfico).

Figura 7. Fluxograma diagnóstico na sarcoidose

REFERÊNCIAS

1. Statement on sarcoidosis. Joint Statement of the American Thoracic Society (ATS), the European Respiratory Society (ERS) and the World Association of Sarcoidosis and Other Granulomatous Disorders (WASOG) adopted by the ATS Board of Directors and by the ERS Executive Committee, February 1999. Am J Respir Crit Care Med. 1999 Aug;160(2):736–55.

2. Perry A, Vuitch F. Causes of death in patients with sarcoidosis. A morphologic study of 38 autopsies with clinicopathologic correlations. Arch Pathol Lab Med. 1995 Feb;119(2):167–72.

3. Iwai K, Sekiguti M, Hosoda Y et al. Racial difference in cardiac sarcoidosis incidence observed at autopsy. Sarcoidosis. 1994 Mar; 11(1):26–31.4. Epstein AE, Dimarco JP, Ellenbogen KA et al. ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for device-based therapy of cardiac rhythm abnormalities. J Am Coll

Cardiol. 2008 May 27;51(21):e1-62. doi: 10.1016/j.jacc.2008.02.032.5. Kron J, Sauer W, Schuller J et al. Efficacy and safety of implantable cardiac defibrillators for treatment of ventricular arrhythmias in patients with cardiac

sarcoidosis. Europace. 2013 Mar;15(3):347–54.6. Schuller JL, Zipse M, Crawford T et al. Implantable cardioverter defibrillator therapy in patients with cardiac sarcoidosis. J Cardiovasc Electrophysiol.

2012 Sep;23(9):925–9.7. Betensky BP, Tschabrunn CM, Zado ES et al. Long-term follow-up of patients with cardiac sarcoidosis and implantable cardioverter-defibrillators. Heart

Rhythm. 2012 Jun;9(6):884–91.8. Bardy GH, Lee KL, Mark DB et al. Amiodarone or an implantable cardioverter-defibrillator for congestive heart failure. N Engl J Med. 2005 Jan

20;352(3):225–37.9. Mehta D, Mori N, Goldbarg SH et al. Primary prevention of sudden cardiac death in silent cardiac sarcoidosis: role of programmed ventricular

stimulation. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2011 Feb;4(1):43–8.10. Aizer A, Stern EH, Gomes JA et al. Usefulness of programmed ventricular stimulation in predicting future arrhythmic events in patients with cardiac

sarcoidosis. Am J Cardiol 2005 Jul;96(2):276–82.11. Bradley B, Branley HM, Egan JJ et al. Interstitial lung disease guideline: the British Thoracic Society in collaboration with the Thoracic Society of

Australia and New Zealand and the Irish Thoracic Society. Thorax. 2008 Sep;63 Suppl. 5:v1–58.

Sem história prévia de sarcoidose

e idade < 60 anos

BAV 2oG MII ou BAVT

TV sustentadaICC

Suspeita de sarcoidose cardíaca

Solicitar 2 tipos de imagens

Tipo 1RNM ou PET 18F-FDG

Sestamibi ou Tálio + Gálio 67Tipo 2

TC de tórax de alta resolução

Paciente com sarccidosecardíaca confirmada

Ex físico ECGECO

Qualquer um acima anormalAusência de doença coronariana

RNM cardíaca ou 18 F -FDG PET ouTálio 201 + Gálio 67

Tratar com esteroide e responder a seguir

BAV 2º grau tipo II ou BAVT?TV sustentada?

FE < 50%

ECGAR

EEF NÃO CDI OU RCI

Seguir em 6 meses

Rever em 3 meses

CDI com ou sem Ressincronizaçâo -

Procurar outras causas

Tipo 1 ou 2 positivo

Considerar biópsia antes do corticoide

Tipo 1 e 2 negativos

Baixa probabilidade de Sarcoidose

cardíaca


I

Gastroenterologia�Angioestrongilíase�abdominal�‒�relato�de�caso*

1 2 3 4Antônio Carlos Moraes , César Augusto da Fonseca Lima Amorim , Simone Braga , Mariléia Carvalho Torres – 1. Chefe do Serviço de Clínica Médica do Hospital Copa D'Or, 2. Médico do setor de Endoscopia Digestiva dos hospitais Copa D'Or e Quinta D'Or e médico do Serviço de Gastroenterologia e Endoscopia Digestiva do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (UFRJ), 3. Médica da Unidade Semi-Intensiva do Hospital Copa D'Or, 4. Médica patologista do Laboratório Diagnose

(* Segundo lugar entre os mais de 200 inscritos no Campeonato Brasileiro de Casos Clínicos em Gastroenterologia (Fortaleza, 2013), promovido pela Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG))

dentificação do paciente: sexo

masculino, 44 anos, branco, casado,

natural do Rio de Janeiro, residente em

Botafogo, Rio de Janeiro, advogado.

Queixa principal e duração: “Febre baixa”

há um mês.

Histórico da doença atual

Há cerca de um mês iniciou quadro de febre 0ocasional, geralmente ao final do dia, até 39

C, sem outro sintoma associado.

Há três semanas, em viagem à Europa, o apresentou febre de 39 C acompanhada de

calafrios, ao final da tarde, associada a

astenia importante, que limitava as

atividades habituais. Foi atendido por

médico local, que prescreveu empiricamente

um curso de anti-inflamatório não esteroidal

e amoxicilina por sete dias. Evoluiu

sequencialmente com diarreia aquosa, cinco

vezes por dia, sem sangue, muco nem pus,

além de leve desconforto abdominal difuso.

Manteve astenia, porém a febre melhorou.

Há cinco dias, retornou ao Brasil, voltando a

apresentar febre ao final do dia, além de

quadro intermitente diarreico com as

mesmas características descritas. A astenia

piorou. Procurou o consultório para

atendimento, sendo encaminhado para o

Hospital Copa D'Or com intuito de

investigação diagnóstica e abordagem

terapêutica.

Interrogatório de aparelhos e sistema

Miopia, apresentando dois graus em cada

olho.

Nega alterações em outros sistemas.

História patológica pregressa

Nega doenças prévias, como hepatites,

tuberculose ou outras enfermidades

infecciosas recentes.

Histórico de sarampo na infância (dois anos

de idade).

Nega alergias, cirurgias prévias e inter-

nações hospitalares.

Nega tabagismo, etilismo e consumo de

drogas.

Antecedentes familiares

Pai e mãe com hipertensão arterial

sistêmica.

Filhos saudáveis. Restante da família sem

antecedentes de problemas de saúde.

Exame físico geral

Desidratado (2+/4+); icterícia (1+/4+).

Paciente prostrado, estado geral regular.

Ausência de telangiectasias, eritema palmar

e ginecomastia.

PA: 110 x 70 mmHg; temperatura axilar: 37,5 oC; FC: 91 bpm.

Exame físico específico

Ritmo cardíaco regular, em 2T, sem

soprologia.

Murmúrio vesicular universalmente audível,

sem ruídos adventícios.

Abdome plano, peristalse presente e

habitual, timpânico, desconforto difuso de

leve a moderado, sem massas ou

visceromegalias palpáveis. Restante dos

sistemas dentro da normalidade.

Hipótese diagnóstica

Diante apenas da história e do exame físico

apresentados, diversas possibilidades foram

aventadas, como quadros infecciosos/

inflamatórios gastrointestinais (febre, dor

abdominal, diarreia), tuberculose (febre ao

final do dia, astenia), hepatites (icterícia,

astenia, febre) e coleções intra-abdominais

(febre, dor abdominal).

Conduta inicial

Paciente foi internado para abordagem

diagnóstica e terapêutica de suporte inicial.

Instituída terapia de hidratação venosa com

soro fisiológico e analgesia sob demanda

com dipirona.

Realizados exames de sangue incluindo

hemograma, bioquímica e eletrólitos; raio-X

de tórax; hemoculturas; solicitados

ultrassonografia de abdome, exame

parasitológico de fezes e pesquisa de toxina

A e B para Clostridium difficile, além de

retossigmoidoscopia.

Evolução subsequente

Exames de admissão evidenciaram

hemograma, hemoculturas e leucograma

normais, com algumas alterações na

bioquímica, como uma proteína C reativa

aumentada (6,40 mg/dl – normal até 1,0

mg/dl); fosfatase alcalina: 400 u/l (até 210

u/l); gama GT: 240 u/l (até 73 u/l); TGO: 47


Angioestrongilíase�abdominal�‒�relato�de�caso*

u/l; TGP:72 u/l; bilirrubina total: 2,7 mg/dl;

INR: 1,76. Retossigmoidoscopia, exame

parasitológico, pesquisa de toxinas nas fezes

e raio-X de tórax normais.

Ultrassonografia evidenciou apenas discreta

esplenomegalia homogênea. Pâncreas,

vesícula e vias biliares dentro da

normalidade.

Com três dias de internação, o paciente

evoluiu com dor localização da abdominal em

flanco direito, tipo “pontada”, de forte

intensidade, sem irradiação, que piorava

quando ele levantava da cama e melhorava

com dipirona venosa. Manteve astenia, sem

outros sintomas associados. Nesse momen-

to, novos exames laboratoriais evidenciaram

leucocitose aguda eosinofílica: 19.000

(0/59/7/22/8/4), além de aumento de proteí-

na C reativa (16,41 mg/dl) e VHS (93 mm).

Exame repetido e confirmado. Diante desse

quadro, foi realizada tomografia computado-

riza de abdome, evidenciando espessamento

cecoileal. Indicada colonoscopia com

parcimônia, que revelou úlceras profundas e

esparsas a partir do cólon descendente até o

íleo terminal (figuras 1 e 2).

Figura 1. Ovo do parasita

Figura 2. Reação eosinofílica em torno do ovo

As biópsias do cólon e do íleo mostraram

extenso infiltrado inflamatório, com grande

predomínio de eosinófilos, notando-se ainda

reação granulomatosa com células gigantes,

ora isolada, ora englobando ovos e

eventualmente larvas de parasitas de

Angiostrongylus costaricensis (figuras 3 e 4).

Sorologia corroborou a impressão

histopatológica. Dessa forma, foi firmado o

raro diagnóstico de angioestrongíliase

abdominal.

Figura 3. Úlcera em ceco

Figura 4. Úlcera em cólon transverso

Diagnóstico final ou presumido

Angioestrongilíase abdominal

Conduta final e plano de

acompanhamento

Após revisão da literatura dos relatos de

casos disponíveis e discussão do caso com o

Serviço de Infectologia, foi decidido pelo

início de dois ciclos de albendazol 400

mg/dia, por cinco dias consecutivos, com

intervalo de uma semana – ainda que não

haja consenso a respeito do tratamento.

Houve boa resposta clínica, melhora dos

exames laboratoriais e alta do paciente após

esse período.

Revisão médica após um mês de alta do

paciente revelou melhora clínica completa.

E x a m e s l a b o r a t o r i a i s m o s t r a r a m

normalização de todos os parâmetros

bioquímicos e leucocitários outrora

alterados.

Revisão clínica e laboratorial seis meses

depois também normais.

Colonoscopia um ano após o quadro clínico

descrito foi normal, sem úlceras ou erosões.

Discussão do caso

Angioestrongilíase abdominal (AA) é doença

decorrente da infecção pelo Angiostrongylus

costaricensis, um parasita de ratos.

Humanos podem adquirir a infecção por

ingestão de lesmas/caramujos (hospedeiros

intermediários) contaminados por fezes de

ratos.

AA apresenta-se classicamente como dor

abdominal na fossa ilíaca direita, febre,

anorexia e lesão pseudotumoral no

quadrante direito. Pode complicar com

perfuração intestinal, sendo esta a

complicação mais temida. De forma ainda

mais incomum, pode haver compro-

metimento hepático e esplênico, gerando

alterações inespecíficas no hepatograma,

incluindo aumento de transaminases e

bilirrubina. Leucocitose eosinofílica é uma

marca e varia de 20.000 a 30.000, com

eosinofilia entre 11% e 61%. O tratamento é

de suporte, e o uso de anti-helmínticos é

controverso. Quando não complica, tende a

ter um curso arrastado, porém benigno. É

doença raríssima no nosso meio, mas deve

ser considerada nos diagnóst icos

diferenciais de colites/ileítes, como doença

inflamatória intestinal, tuberculose,

infecções bacterianas, linfoma etc.

Medidas de prevenção incluem consumo de

produtos aquáticos e lesmas bem cozidos


e controle de ratos (impedindo a

disseminação).

No caso do nosso paciente, ele se

apresentou inicialmente com algumas das

manifestações inespecíficas (astenia,

febre), além de manifestações menos

comuns (icterícia discreta). Evolutivamente,

Angioestrongilíase�abdominal�‒�relato�de�caso*

REFERÊNCIAS

Incani RN, Caleiras E, Martín M et al. Human Infection by Angiostrongylus costaricensis in Venezuela: First report of a confirmed case. Rev Inst Med Trop Sao Paulo. 2007 May-Jun; 49(3): 197-200.

Palominos PE, Gasnier R, Rodriguez R et al. Individual serological follow-up of patients with suspected or confirmed abdominal angiostrongyliasis. Mem Inst Oswaldo Cruz. 2008 Feb;103(1):93-7.

Pena GP, Andrade Filho J, de Assis SC. Angiostrongylus costaricensis: first record of its occurrence in the State of Espirito Santo, Brazil, and a review of its geographic distribution. Rev Inst Med Trop Sao Paulo. 1995 Jul-Aug;37(4):369-74.

Quirós JL, Jiménez E, Bonilla R et al. Abdominal angiostrongyliasis with involvement of liver histopathologically confirmed: a case report. Rev Inst Med Trop Sao Paulo. 2011 Jul-Aug;53(4):219-22.

Senthong V, Chindaprasirt J, Sawanyawisuth K. Differential diagnosis of CNS angiostrongyliasis: a short review. Hawaii J Med Public Health. 2013 Jun;72(6 Suppl 2):52-4.

manifestou-se de forma mais característica

(dor abdominal em flanco direito, leucocitose

eosinofílica marcante). Vale lembrar que o

paciente descreve que já vinha apre-

sentando um quadro de febre ocasional,

antes mesmo de viajar para a Europa. Em

outras palavras, o curso da doença foi

insidioso, com agudização posterior.

Dado o exposto, pela raridade da doença em

nosso meio, e pela peculiaridade da

apresentação, fo i um diagnóst ico

surpreendente. A evolução do paciente foi

satisfatória.


C

Radiologia�e�Diagnóstico�por�Imagem

Observações�sobre�ultrassonografia�musculoesquelética�

Roberto Mogami – Médico do setor de Ultrassonografia do Hospital Quinta D'Or, professor adjunto de Radiologia da Universidade do

Estado do Rio de Janeiro (UERJ) e chefe do serviço de Radiologia do Hospital Universitário Pedro Ernesto, da UERJ, mestre e doutor em

Radiologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ)

omecei a estudar ultrassonografia (USG) musculoesquelética em 1994, durante o segundo ano de residência médica, quando as fontes de informação eram escassas e praticamente

inexistiam profissionais que realizavam esse tipo de exame. O aprendizado foi na prática do dia a dia e, principalmente, no estudo da anatomia. Ao longo do tempo acompanhei a popularização desse procedimento e o surgimento de diversos livros, artigos científicos e cursos sobre o tema. A evolução dos transdutores também proporcionou um salto de qualidade formidável, ao permitir diagnósticos mais precisos. No entanto, o que não mudou para o radiologista foi a necessidade de dominar o conhecimento anatômico para a boa realização do exame.

O enfoque deste artigo será prático, com a apresentação de casos cotidianos, suas indicações e o papel da USG na avaliação das articulações dos membros superior e inferior.

TERMINOLOGIA E FORMA DE SOLICITAÇÃO DOS EXAMES

Costumo dizer que as informações úteis de um laudo radiológico são proporcionais à quantidade de dados relevantes fornecida no pedido médico. Além da descrição dos sinais e sintomas mais importantes, também ajuda bastante quando o médico menciona a suspeita principal na solicitação.

De maneira geral, é possível sistematizar o pedido médico no exame das articulações (ombro, cotovelo, quadril, tornozelo etc.), que, em geral, inclui as inserções tendíneas e estruturas musculares adjacentes, além de bolsas, cartilagens e o próprio espaço articular. Acho de pouca utilidade solicitar exame isolado das regiões antebraquial e braquial, crural e da coxa, por exemplo. Salvo se houver relação direta com trauma no local ou suspeita de corpo estranho, o acometimento inflamatório/degenerativo acontece nas transições musculotendíneas.

Na descrição das lesões musculoesqueléticas vistas pela USG, evitam-se termos como tendinite ou tendinose, por serem imprecisos ou representarem um diagnóstico de patologia. É mais correto, do ponto de vista descritivo, o termo tendinopatia, que representa, em geral, as alterações degenerativas em consequência do uso excessi-vo da estrutura em questão. O termo tenossinovite muitas vezes é confundido com o próprio conceito de tendinopatia ou empregado em situações em que não há uma estrutura tendínea revestida por bainha sinovial. Tenossinovite representa uma lesão da bainha que reveste o tendão – em geral tendões localizados em pontos de atrito –, mas nem todos os tendões possuem bainha (o tendão do calcâneo, por exem-

plo). A tenossinovite é diagnosticada quando há espessamento ou distensão líquida da bainha.

A caracterização da tendinopatia passa pela identificação de três tipos principais de alterações: aumento de espessura, ecotextura heterogênea e presença de calcificações. Essa tríade – ou um ou outro componente de forma isolada – está frequentemente presente nessas situações. De forma associada, também podem ser vistas roturas parciais, geralmente, em processos mais avançados.

O emprego correto da nômina anatômica revela o zelo do radiologista pelo respeito à linguagem que nós, médicos, temos em comum: a anatomia. Alguns exemplos:

¡ supraespinhoso x supraespinal (correto)

¡ perna x região crural (correto)

¡ tuberosidade x tubérculo (correto)

¡ canal de Guyon x túnel ulnar (correto)

OMBRO

O exame de USG do ombro está para o método como a radiografia simples de tórax está para a radiologia convencional: é muito solicitado e traz muitas informações. A principal indicação de USG do ombro é o estudo do manguito rotador, quando o doente apresenta quadros de dor e limitação de movimentos que, muitas vezes, evoluem sem acompanhamento médico durante muito tempo. Outras vezes, o paciente se apresenta com dores intensas de início recente – sugestivas de bursite – ou relata história de dor aguda após trauma (quedas, freadas de ônibus), quando a suspeita de rotura tendínea deve ser descartada (figura 1).

Figura 1. Rotura completa do supraespinal: notar tendão roto do lado direito.


Um tipo específico de tendinopatia, cujos sintomas são intermitentes, é denominada tendinopatia calcária (figura 2A e 2B). Nesse tipo de doença, ocorre a formação idiopática de volumosos agregados calcificados que se instalam no interior dos tendões. A evolução dessa tendinopatia pode durar anos, ao longo dos quais a calcificação se desintegra e os fragmentos são drenados para dentro da bolsa subdeltoidea ou do próprio úmero. Em geral, os momentos de maior incômodo para o paciente acontecem no início da formação da calcificação e quando há a desintegração. A USG permite identificar tanto a calcificação como seu grau de integridade e a existência ou não de drenagem para bolsa/úmero.

Figura 2. A. Tendinopatia calcária na radiografia simples. B. Tendinopatia

supraespinal na USG (setas).

Além do estudo dos tendões do manguito rotador, também é possível identificar coleções no interior de bolsas (figura 3), cavidade articular e bainha peribicipital. O estudo da cabeça longa do bíceps – que está


envolvido por essa bainha – também faz parte da rotina do exame, visto que as lesões do manguito rotador frequentemente se acompanham de tendinopatias e/ou roturas nesse local.

Figura 3. Bursite septada.

Diferentemente de outros métodos, a USG permite o exame dinâmico do ombro. Muitas vezes é possível visualizar a bolsa distendida que não consegue transpor o espaço abaixo do acrômio, o que caracteriza a síndrome do impacto. Em outras ocasiões, pode-se inferir de maneira indireta a instabilidade da articulação acromioclavicular pela incongruência das extremidades articulares que se manifesta durante o deslocamento medial do membro superior.

COTOVELO

A principal indicação para esse tipo de exame é a suspeita de epicondilite. O tendão comum dos extensores insere-se no epicôndilo lateral e o dos flexores, no epicôndilo medial. A tendinopatia dos extensores (cotovelo do tenista) é a mais comum e frequentemente está associada a pequenas roturas parciais (figura 4).

Figura 4. Tendinopatia do tendão comum extensor e rotura associada

(seta).

Um quadro atípico e que é bastante sugerido pelo exame da região

A

B


posterior do cotovelo, quando se encontra um aumento de volume adjacente à projeção do olécrano, é a distensão da bolsa do olécrano por bursite (figura 5). Seja por trauma ou em razão de ocorrência idiopática, nota-se uma coleção superficial à inserção do tendão do tríceps.

Figura 5. Bursite do olécrano: notar coleção septada e com parede

espessada.

PUNHO/MÃO

As tendinopatias/tenossinovites e o estudo do nervo mediano constituem-se as indicações mais comuns de USG do punho. Alguns achados são característicos, como o comprometimento dos tendões abdutor longo / extensor curto do polegar na tendinopatia / tenossinovite de De Quervain (figura 6) e a tenossinovite do extensor ulnar do carpo na artrite reumatoide (AR). Outrossim, o encontro de tenossinovites difusas associadas a sinovites meta-carpofalângicas/interfalângicas proximais, em mulheres a partir dos 50 anos, deve sempre levar à suspeita de artrite reumatoide.

Figura 6. Tenossinovite de De Quervain: distensão da bainha dos tendões

abdutor longo e extensor curto do polegar. Notar mais de dois tendões no

interior da bainha (inserções acessórias).

Nos quadros compatíveis com síndrome do túnel do carpo, a medição da área do nervo mediano ocorre na região proximal do túnel, e o valor

2limite normal é de 10 mm .


Variações anatômicas importantes que são relatadas nos laudos:

¡ Nervo mediano bífido e persistência da artéria mediana no túnel do carpo. Informação relevante se há intenção de manipular cirurgicamente o retináculo;

¡ Músculo acessório abdutor do dedo mínimo. O ventre desse músculo pode ocupar o interior do túnel ulnar e ocasionar síndromes compressivas;

¡ Inserção acessória e presença de septos entre os tendões abdutor longo/extensor curto do polegar. O uso de medicação anti-inflamatória no interior do espaço sinovial (punção) pode ser ineficaz, porque os septos impedem a difusão do medicamento.

Uma situação em que a USG pode ser bastante elucidativa é na pesquisa de corpos estranhos. Em algumas situações, o corpo estranho pode ser radiotransparente, mas mesmo assim detectável pela USG (figura 7).

A


Figura 7. A. Trauma perfurante por espinho de cactus que era

radiotransparente na radiografia simples. B. Corte transversal do dorso da

mão evidencia o corpo estranho. C. No corte longitudinal do mesmo

segmento, observam-se dois fragmentos.

QUADRIL

O diagnóstico de derrames na articulação do quadril é fácil e caracterizado pelo complexo da cápsula/ligamento iliofemoral. Em crianças, são frequentes os pedidos de avaliação dessas coleções articulares, em virtude de suspeitas de sinovites infecciosas ou aquelas assépticas, denominadas transitórias (figura 8).

Figura 8. Derrame no recesso parapatelar externo.


Os estiramentos de músculos adutores são complicações traumáticas comuns, principalmente em esportes, como o futebol, que combinam o estresse da corrida com o contato físico direto. Essas lesões podem se caracterizar por edema isolado das fibras musculares, nos casos leves, ou soluções de continuidade extensas associadas a hematomas perilesionais (figura 9A e 9B).

Figura 9 A e B. Estiramento dos adutores curto e magno vistos pela USG (A) e

RM (B) em jogador de futebol.

JOELHO

Em pacientes internados, situação comum no dia a dia de minha

atuação no Hospital Quinta D'Or, são frequentes as solicitações de

exame para pesquisa de derrame articular causado por complicações

pós-operatórias ou como foco infeccioso de um processo

septicêmico. O derrame é facilmente identificado pela distensão de

dois recessos: suprapatelar e parapatelar externo. Além do

diagnóstico da coleção articular, é importante que se caracterize o

tipo de líquido que existe (septos, grumos) e a presença de

espessamento da sinóvia.

C

B

A

B



Pacientes com dor persistente, derrame articular e ausência de outros

achados ultrassonográficos são candidatos a um exame de

ressonância magnética, a fim de excluir a hipótese de lesões de

menisco ou ligamentos cruzados. Essas estruturas são difíceis de ser

avaliadas adequadamente pela USG.

Além das tendinopatias patelares e quadricipitais, mais comuns em

esportistas e pacientes idosos, o ligamento colateral tibial também é

sítio importante de lesões, principalmente a região proximal (figura

10).

Figura 10. Rotura parcial da região proximal do ligamento colateral tibial,

após trauma em esquiadora.

TORNOZELO/PÉ

Lesões ligamentares são bastante comuns nessa região, mormente aquelas que ocorrem no ligamento talofibular anterior. Assim como acontece em outros locais, o estiramento dessa estrutura, na fase aguda, pode se apresentar com espessamentos, soluções de continuidade e coleções periligamentares. Nos casos crônicos, como sequela das lesões traumáticas, esse ligamento pode se apresentar espessado, heterogêneo e indefinido.

As tendinopatias e roturas do tendão do calcâneo são comuns em atletas de corrida. Na fase inicial, o exame detecta áreas focais hipoecoicas, que progridem para o acometimento de regiões mais extensas do tendão, o que ocasiona espessamento difuso associado. Durante esse período de progressão, são comuns as roturas parciais, principalmente no terço inferior. Quando ocorrem roturas completas do tendão, as extremidades rotas se retraem, coleções extensas preenchem o espaço entre as extremidades e, muitas vezes, é difícil,

na fase aguda, distinguir entre o tendão e o próprio hematoma (figura 11). Coleções na bolsa retrocalcânea também são comuns em associação a roturas ou tendinopatias do tendão do calcâneo.

Figura 11. Rotura parcial do tendão do calcâneo.

Outra condição que demanda avaliação frequente pela USG é a fascite plantar. O achado mais comum é de espessamento da inserção da banda medial da aponeurose plantar. A literatura estabelece, como valor normal, até 4 mm de espessura, mas esse parâmetro deve ter importância parcial, principalmente quando a mensuração obtém valores limítrofes. Em geral, o que se mede é o complexo da inserção da aponeurose e do tendão flexor curto dos dedos, que se localiza abaixo da aponeurose. Além do espessamento, outros sinais presentes são o edema da tela subcutânea calcânea, coleções periaponeuróticas e roturas da própria aponeurose (figura 12).

Figura 12. Rotura da aponeurose plantar em corredor.

REFERÊNCIAS

Sernik, Renato A.; Cerri, Giovanni Guido. Ultrassonografia do Sistema Musculoesqueletico - Correlação com Ressonância Magnética. 1 ed. Rio de Janeiro: Editora Revinter, 2009;

Bianchi, S. et al. Ultrasound of the Musculoskeletal System. 1 ed. New York: Springer, 2007.

I

Terapia�IntensivaVentilação�superprotetora�na�síndrome�do�desconforto�respiratório�agudo

Felipe Saddy - Coordenador da UTI Ventilatória do Hospital Copa D'Or; médico rotina da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Pró-Cardíaco; pesquisador do Laboratório de Investigação Pulmonar do Instituto de Biofísica Carlos Chagas Filho (IBCCF) da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

NTRODUÇÃOA síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) é caracterizada por

hipoxemia, baixa complacência pulmonar e achado radiológico típico em pacientes com

1fator de risco para seu desenvolvimento . Como suas características morfológicas incluem significativo colapso alveolar e reduzida área pulmonar normalmente aerada

2(baby lung) , a aplicação de ventilação mecânica sob pressão positiva – mesmo utilizando-se volume corrente (V ) dito T

seguro, 4 a 6 ml/kg – pode, em alguns pacientes com maior área colapsada, resultar em lesão pulmonar associada a ventilação mecânica (ventilator-associated

3lung injury – VALI) . Apesar disso, utiliza-se volume-minuto elevado no manejo da SDRA, devido à hipercapnia, que se apresenta associada ao elevado espaço morto alveolar, o que pode resultar em significativa mistura venosa (efeito shunt), que, na SDRA, pode

4superar 30% .

A m o r f o l o g i a p u l m o n a r d e s c r i t a anteriormente (baby lung), quando associada a uma estratégia ventilatória composta por V baixo (menor ou igual a 6 T

ml/kg), volume-minuto reduzido, pressão positiva no final da expiração (PEEP) elevada para manutenção da oxigenação e pressões de platô (Pplat) abaixo de 30 cmH O, 2

resultará inexoravelmente em hipercapnia – que foi primeiramente documentada por

5Hickling et al. Tal estratégia parece bastante coerente, mas, ainda assim, não haverá interferência nas áreas de pulmão mal perfundidas, que permanecerão alcalóticas, nem redução da PaCO caso haja 2

significativa área de espaço morto.

A hipercapnia associada à hipoxemia grave (PaO /FiO < 70) é uma realidade em 2 2

pacientes com SDRA grave e pode ser tolerável , podendo até apresentar

5,6características protetoras . No entanto, quando coexistem situações específicas,

como insuficiência coronariana, arritmias cardíacas e hipertensão intracraniana, torna-se intolerável e perigosa, devendo-se tomar medidas para seu controle.

O objetivo da presente revisão é descrever a estratégia dita superprotetora associada a oxigenação por membrana extracorpórea (extracorporeal membrane oxygenation – ECMO).

VENTILAÇÃO SUPERPROTETORA

A evolução do entendimento sobre a SDRA foi acompanhada por um conhecimento maior dos fatores de risco que podem provocar lesão pulmonar associada a ventilação mecânica (VALI) e induzida por ventilação mecânica (ventilator-induced lung injury – VILI). Em situações extremas, esses quadros podem evoluir para

hipoxemia grave e/ou hipercapnia associada a acidose extrema (pH < 7,1). Nesse cenário, ou em situações ditas de “resgate”, indica-se a utilização de técnicas de suporte ventilatório não convencionais, objetivando manter a adequada troca gasosa para sustentação da oferta tecidual de oxigênio (figura 1). Entre esses procedimentos não convencionais incluem-se as técnicas de assistência pulmonar extracorpórea (APE), como a ECMO, a remoção de dióxido de carbono extracorpóreo (extracorporeal carbon dioxide removal – ECCO R) e a 2

assistência pulmonar intervencionista (interventional lung assist – ILA). A ECCO R é 2

usualmente relacionada com técnica venovenosa que utiliza bomba geradora de fluxo. Já a ILA é uma técnica originalmente arteriovenosa que dispensa bomba geradora de fluxo, sendo menos utilizada atualmente, pois a mesma membrana pode e tem sido melhor utilizada acoplada a bomba própria.

Figura 1. Fluxograma para utilização de suporte ventilatório convencional e por assistência pulmonar extracorpórea na síndrome do desconforto respiratório agudo moderado ou grave.

Síndrome do Desconforto Respiratório AgudoModerada ou Grave

Ventilação Mecânica:Invasiva ou Não;

Assistida ou Controlada.

Indicação protetora

Ventilação protetora ou Super protetora

Garantia de oxigenação,remoção de CO e2 proteção pulmonar

Remoção de CO2

com baixo fluxo

Suporte inadequado de O2 ECMO

Iniciação de ‘‘resgate’’


Ventilação�superprotetora�na�síndrome�do�desconforto�respiratório�agudo

Conforme descrito na figura 1, as técnicas de assistência pulmonar extracorpórea podem ser utilizadas como adjuvantes no contexto da superproteção, em que se objetiva a redução efetiva da imposição de stress e strain no tecido pulmonar por meio de ventilação mecânica, significativa redução do volume-minuto (usando-se volumes correntes inferiores a 4 ml/kg) e PEEP mais elevada, sempre respeitando a pressão de platô inferior a 30 cmH O. Com esses 2

procedimentos, alcança-se uma real proteção, mas eles podem provocar uma s ign i f i ca t i va e levação da PaCO . 2

Consequentemente, entra em cena a assistência pulmonar extracorpórea (APE) para remoção de CO e, nos casos mais 2

graves, auxiliando também na oxigenação com a ECMO.

FISIOLOGIA DA TROCA E TRANSPORTE DE GASES

O oxigênio é transportado no sangue ligado à hemoglobina, e o conteúdo de oxigênio é definido pela seguinte equação:

CaO = 0,0139 x hemoglobina x SaO + 2 2

0,03 x PaO (mlO /dl)2 2

Onde: CaO : conteúdo arterial de oxigênio; 2

SaO : saturação arterial de oxigênio; PaO : 2 2

pressão parcial de oxigênio.

Pela equação acima, o conteúdo de O não 2

pode exceder 15 a 20 mlO /dl, de acordo com 2

a concentração de hemoglobina presente. Entretanto, no contexto da circulação extracorpórea, o fluxo de sangue que alimenta a bomba é venoso, com saturação em torno de 65% a 70%. Sendo assim, frequentemente pode-se acrescentar um pouco mais que 25% da sua capacidade total para O , alcançando com dificuldade níveis 2

entre 5 e 7 mlO /dl (de acordo com a 2

concentração de hemoglobina). Por isso, o fluxo de sangue na circulação extracorpórea deve ser no mínimo de 5 l/min para que se consiga contemplar o consumo de oxigênio do paciente (em média de 250 a 300 ml/min), o que manterá a saturação venosa em níveis normais. Sendo assim, a oxigenação

sanguínea requer fluxo sanguíneo elevado, enquanto o fluxo de gás pode ser em princípio tão baixo quanto aquele do

4consumo de oxigênio .

Entretanto, a remoção de CO depende de 2

baixo fluxo sanguíneo, mas com alto fluxo de gás, e isso é exatamente o que acontece no pulmão natural, onde a hipoventilação primariamente causa hipercapnia e hipoperfusão de unidades ventiladas, é causa primária de hipoxemia.

A razão para isso reside no fato de que a maior parte do volume de CO no sangue 2

encontra-se em forma de íon bicarbonato. O sangue venoso normal transporta pelo menos 50ml% de CO , e esse volume pode 2

ser elevado de acordo com a PCO . Sendo 2

assim, o transporte de CO no sangue 2

acontece com conteúdo alto, mas pressão parcial relativamente baixa (35 a 45 mmHg em condições normais).

Nesse contexto, 500 ml de sangue contêm um volume de CO equivalente a todo CO 2 2

produzido pelo metabolismo do corpo. Pode-se dizer, então, que é possível substituir completamente a função de eliminação de CO do pulmão tratando-se apenas 1 litro de 2

sangue por minuto (se a eficácia for de 50%), ou mesmo 0,5 litro (se a eficácia for de 100%). Como a técnica atual de APE demanda uma membrana pulmonar, a eficiência na retirada de CO estará garantida 2

pela utilização de alto fluxo de gás para maximizar o gradiente de PCO entre o gás e 2

o lado sanguíneo da membrana.

OXIGENAÇÃO POR MEMBRANA EXTRACORPÓREA (ECMO)

A indicação para ECMO deve contemplar pacientes que apresentam critérios diagnósticos de SDRA grave, PaO /FiO 2 2

menor que 75 mmHg (mortalidade superior a 80%), pH sanguíneo menor ou igual a 7,2, e

1,7,8score de Murray et al. maior que 3,0 , com doença de base reversível, desde que a ECMO não piore a condição de base do paciente. A ECMO deve ser interpretada como uma terapia de suporte de natureza

invasiva e associada a riscos. Por isso, no complexo cenário da SDRA grave, somente deverá ser considerada após a tentativa e otimização de outras estratégias, como rec ru tamento a l veo la r adequado , posicionamento em PRONA, modos ventilatórios avançados e inalação de óxido nítrico. E, quando for considerada, a ECMO deverá ser feita em centro de referência por pessoal preparado e experiente.

A comparação mais contundente entre a ECMO e a ventilação convencional (protetora) foi publicada recentemente em estudo multicêntrico inglês intitulado Conventional ventilation or ECMO for severe

8adult respiratory failure (CESAR) , do qual participaram 180 pacientes com SDRA (Murray score > 3,0 e acidose respiratória com pH < 7,2). Esses pacientes foram randomicamente alocados em um grupo que recebeu ECMO em um centro de excelência para essa técnica (n=68), e em outro grupo que recebeu tratamento convencional (V : 4-T

8 ml/Kg e Pplat: < 30 cmH O). A técnica de 2

ECMO utilizada foi a venovenosa com canulação percutânea e bomba de rolete com oxigenadores de polimetilpentano. Os parâmetros ventilatórios durante a ECMO foram os seguintes: pressão de pico inspiratória (Ppico): 20-25 cmH O; PEEP: 10-2

15 cmH O; FR: 10 ipm; e FiO : 0,3. Dos 2 2

pacientes alocados no grupo tratado com ECMO, 63% sobreviveram até seis meses sem sequelas. Essa proporção foi de 47% entre os pacientes do grupo convencional (risco relativo de 0,69; 95% IC 0,05-0.97, p = 0,03). A maior parte das mortes no grupo convencional foi causada por insuficiência respiratória (60%), enquanto no grupo submetido a ECMO a principal causa foi insuficiência orgânica múltipla. A diferença de custo total dos pacientes alocados em ECMO em relação ao grupo convencional foi de US$ 65.519. Entretanto, utilizando-se uma análise de custo-utilidade, a ECMO apresentou mais de 50% de probabilidade de ser mais custo-eficaz, para qualquer limiar de custo, em mais de US$ 33.000,00 por qualidade de vida ajustada em anos (QALY).

Durante a pandemia mundial do vírus influenza A (H1N1), alguns pacientes


Ventilação�superprotetora�na�síndrome�do�desconforto�respiratório�agudo

evoluíram para um quadro de pneumonia e SDRA grave, apresentando hipoxemia extrema. Em alguns centros especializados, a ECMO foi utilizada para manutenção de troca gasosa adequada, além de permitir o ajuste da ventilação mecânica de forma protetora, o que resultou em mortalidade que

9 10variou de 21% na Oceania , 33% no Canadá 11e 56% na França . Ainda nessa epidemia, a

ECMO foi usada em gestantes e no período puerperal, resultando em sobrevida de 66% para aquelas que usaram ECMO e 71% para seus bebês, sem qualquer sequela

12permanente na alta hospitalar .

Portanto, a ECMO é considerada uma técnica de suporte de troca gasosa invasiva que

depende de bomba para gerar fluxo suficiente para garantir oxigenação do sangue. Por isso, é eficaz e apresenta custo-efetividade quando usada em pacientes com SDRA grave, mas deve preferencialmente ser utilizada em centros de referência com reconhecida experiência nessa técnica.

CONCLUSÕES

As técnicas de APE permitem a adequada utilização das estratégias ventilatórias superprotetoras, garantindo a prevenção de VILI e VALI e a troca gasosa e equacionando seu maior efeito colateral: acidose respiratória e seus efeitos deletérios.

REFERÊNCIAS

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2. Gattinoni L, Pesenti A. The concept of “baby lung”. Intensive Care Med. 2005 Jun; 31(6): 776-84.

3. Terragni PP, Rosboch G, Tealdi A et al. Tidal hyperinflation during low tidal volume ventilation in acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 2007 Jan; 175(2): 160-6.

4. Pesenti A, Patroniti N, Fumagalli R. Carbon dioxide dialysis will save the lung. Crit Care Med. 2010 Oct; 38 (10 suppl): S549-54.

5. Hickling KG, Henderson SJ e Jackson R. Low mortality associated with low volume pressure limited ventilation with permissive hypercapnia in severe adult respiratory distress syndrome. Intensive Care Med. 1990; 16: 372-77.

6. Kregenow DA, Rubenfeld GD, Hudson LD et al. Hypercapnic acidosis and mortality in acute lung injury. Crit Care Med. 2006 Jan; 34(1): 1-7.

7. Murray JF, Matthay MA, Luce JM et al. An expanded definition of the adult respiratory distress syndrome. Am Rev Respir Dis. 1988 Sep; 138(3): 720-3.

8. Peek GJ, Mugford M, Tiruvoipati R et al. Efficacy and economic assessment of conventional ventilatory support versus extracorporeal membrane oxygenation for severe adult respiratory failure (CESAR): a multicenter randomized controlled trial. Lancet. 2009 Oct 17; 374(9698): 1351-63.

9. Australia New Zealand Extracorporeal Membrane Oxygenation (ANZ ECMO) Influenza investigators. Extracorporeal membrane oxygenation for 2009 influenza A (H1N1) acute respiratory distress syndrome. JAMA. 2009 Nov 4; 302(17): 1888-95.

10. Freed DH, Henzler D, White CW et al. Extracorporeal lung support for patients who had severe respiratory failure secondary to influenza A (H1N1) 2009 infection in Canada. Can J Anaesth. 2010 Mar; 57(3): 240-7.

11. Roch A, Lepaul-Ercole R, Grisoli D, Bessereau J, Brissy O, Castanier M, et al. Extracorporeal membrane oxygenation for severe influenza A (H1N1) acute respiratory distress syndrome: a prospective observational study. Intensive Care Med. 2010 Nov; 36(11): 1899-1905.

12. Nair P, Davies AR, Beca J et al. Extracorporeal membrane oxygenation for severe ARDS in pregnant and postpartum women during the 2009 H1N1 pandemic. Intensive Care Med. 2011 Apr; 37(4): 648-54.

É possível que no futuro haja menor necessidade de ventilação invasiva, desde que o reconhecimento dos pacientes graves aconteça de forma precoce, quando se deveria instituir o suporte ventilatório combinado. A ventilação não invasiva associada a APE modularia a atividade do centro respiratório e a dispneia, manteria a ventilação espontânea, com todos os seus benefícios, evitaria a necessidade de sedação excessiva e complicações relacionadas ao tubo endotraqueal (as mais frequente delas é a pneumonia associada a ventilação mecânica).


Terapia�Nutricional Importância�dos�cuidados�nutricionais

1 2 3Andrea Bottoni , Sérgio dos Anjos Garnes , Adriana Bottoni – 1. Mestre em Nutrição e doutor em Ciências pela Unifesp, MBA executivo em Gestão de Saúde pelo Insper, MBA em Gestão Universitária pelo Centro Universitário São Camilo, coordenador da equipe de Nutrologia e coordenador clínico da EMTN da unidade Anália Franco da Rede D'Or São Luiz, diretor da Funzionali, 2. Especialista em Nutrologia, Área de Atuação em Nutrição Parenteral e Enteral, coordenador da equipe de Nutrologia e coordenador técnico-administrativo da EMTN da unidade Anália Franco da Rede D'Or São Luiz iretor da Funzionali, 3. Especialista em Medicina , dIntensiva e Nutrologia, Área de Atuação em Nutrição Parenteral e Enteral e Administração em Saúde, MBA em Economia e Gestão em Saúde pela Unifesp, Curso de Especialização em Administração para Médicos pela EASP-FGV, mestre em Bioética pelo Centro Universitário São Camilo, coordenadora da equipe de Nutrologia da unidade Anália Franco da Rede D'Or São Luiz, diretora da Funzionali.

desnutrição pode ser definida como um desequilíbrio metabólico causado por aumento da necessidade

calórico-proteica, inadequado consumo de nutrientes ou alterações da composição

1corporal e das funções fisiológicas . A desnutrição hospitalar é fator de risco estatisticamente independente para piora da

2evolução clínica . Pode estar associada a fatores não nutricionais, como idade, câncer, infecção, gravidade da doença de base ou de

3comorbidades . Afeta a evolução clínica e, em muitos pacientes, provoca apatia e

4depressão .

“A desnutrição hospitalar pode ser considerada uma doença de grande prevalência: acomete de 29% a 54% dos

5doentes internados no mundo” .

AVALIAÇÃO NUTRICIONAL

A avaliação nutricional visa analisar o estado nutricional do paciente pelos históricos clínico e dietético, e também por medidas antropométricas e testes laboratoriais. Feita adequadamente, pode contribuir para minimizar o problema da desnutrição

6hospitalar . A pouca interação entre os diferentes profissionais da área da saúde e os registros nem sempre devidamente p r e e n c h i d o s a c a b a m a f e t a n d o desfavoravelmente o estado nutricional dos

7pacientes .

TERAPIA NUTRICIONAL E CUSTOS HOSPITALARES

Face à elevada prevalência de desnutrição

A hospitalar, correlacionada com piora da evolução clínica e maior taxa de mortalidade, a prática da terapia nutricional torna-se fator relevante no tratamento integral do doente, podendo contribuir com a melhora dos resultados clínicos e, consequentemente, com a redução do tempo de permanência no hospital, aumentando a rotatividade dos leitos e diminuindo os custos de

1,8hospitalização . As implantações de avaliação e de terapia nutricionais adequadas contribuem, sim, para a diminuição das despesas hospitalares, uma vez que doentes bem nutridos respondem

9melhor ao tratamento que os desnutridos .

EQUIPE MULTIPROFISSIONAL DE TERAPIA NUTRICIONAL (EMTN)

A criação de uma EMTN, em unidades hospitalares que prestam esse serviço, é exigência do Ministério da Saúde. Por ser considerada uma atividade complexa, a EMTN deve ser constituída por pelo menos um profissional de cada uma destas categor ias: médico, nut r ic ion ista , enfermeiro e farmacêutico – podendo ainda abrigar pessoas de outras áreas que se enquadrem. Toda a equipe deve ser treinada

10para exercer essa atividade . Os principais objetivos da EMTN devem ser: identificar os doentes com risco nutricional, executar avaliação e prover terapia nutricional segura e efetiva, por meio de rotinas e normas bem

10definidas . A regulamentação atribui ainda atividades que devem ser desempenhadas por cada membro da equipe. Desse modo, compete ao médico indicar, prescrever e

acompanhar os pacientes submetidos à terapia nutricional. Além disso, é ele quem, por lei, é designado para ser o coordenador clínico da EMTN. O nutricionista deve realizar as operações referentes a prescrição dietética, composição e preparação da nutrição enteral, além de avaliar o estado nutricional dos pacientes. É dever do farmacêutico realizar as operações referentes a desenvolvimento, preparação, conservação e transporte da nutrição parenteral, e, por razões técnicas e/ou operacionais, adquirir, armazenar e distribuir a nutrição enteral industrializada. O enfermeiro tem a tarefa de administrar a nutrição enteral e parenteral para o

10paciente .

Cabe à EMTN estabelecer as diretrizes técnico-administrativas para o adequado atendimento em terapia nutricional, assim como capacitar seus membros direta e indiretamente por meio de educação continuada e estabelecer protocolos de avaliação nutricional e rotinas que envolvam a terapia nutricional (indicação, prescrição, preparação, conservação, transporte, administração e acompanhamento). A capacidade de melhor selecionar os pacientes que necessitam de terapia

2nutricional pode garantir a qualidade e a uniformidade do cuidado ao enfermo, promovendo melhora do quadro clínico, diminuindo o tempo de hospitalização, evitando conduta inadequada, reduzindo os riscos de complicações associadas à nutrição enteral e parenteral, além de evitar custos desnecessários com materiais e

9dietas .


Importância�dos�cuidados�nutricionais

EMTN E HOSPITAIS DA GRANDE SÃO PAULO

7Um estudo (Bottoni et al, 2008 ) realizado em hospitais da Grande São Paulo avaliou a presença e a atuação das EMTNs e evidenciou que a presença dessas equipes contribui para aquisição de insumos e equipamentos necessários para a um prática da terapia nutricional mais adequada em hospitais privados de reembolso não públicos. Além disso, as EMTNs desse tipo de hospital apresentaram-se mais capacitadas que as de hospitais públicos em termos de implantação de terapia nutricional parenteral e enteral, além de oferecerem aos profissionais do setor melhores condições de trabalho e de aprimoramento.

Em 1997, a Sociedade Brasileira de Nutrição

Parenteral e Enteral (SBNPE) realizou um

levantamento para identificar grupos

especializados em terapia nutricional nos

estados de São Paulo e Rio de Janeiro.

Verificou que no município de São Paulo

apenas 19,6% dos hospitais apresentavam

grupos com atuação organizada e 11comprovada nessa área . Em 2005, Bottoni

et al. fizeram um levantamento semelhante,

mas englobando toda a Grande São Paulo.

Apesar de terem identificado que o número

de EMTNs é inferior às necessidades e que a

existência dessas equipes tem relação com

o porte do hospital, nos 84 estabelecimentos

avaliados na capital, menos da metade

dispunha de EMTN (41,6%); dos observados

na Grande São Paulo, a porcentagem era de

apenas 37,1%. Guardadas as diferenças

metodológicas entre esse estudo e o da

S B N P E , p o d e - s e d i z e r q u e , e m

aproximadamente dez anos, o município de

São Paulo praticamente dobrou o número de 7EMTNs de seus hospitais .

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A implementação de EMTNs adequadas nos

hospitais pode ajudar a melhorar a qualidade

de vida dos enfermos e reduzir os custos

hospitalares.

REFERÊNCIAS

1. Waitzberg DL. Efficacy of nutritional support: evidence-based nutrition and cost-effectiveness. In: Labadarios D, Pichard C. Clinical nutrition:

early intervention. Vevey: Karger; 2002. p. 257-76. (Nestlé Nutrition Workshop Series Clinical & Performance Program v. 7).

2. Maicá AO, Schweigert ID, Avaliação nutricional em pacientes graves. Rev Bras Ter Intensiva. 2008 Sep;20(3):286-95

3. Sullivan DH. The role of nutrition in increased morbidity and mortality. Clin Geriatr Med. 1995 Nov;11(4):661-74.

4. Meguid MM, Laviano A. Malnutrition, outcome, and nutritional support: time to revisit the issues. Ann Thorac Surg. 2001 Mar;71(3):766-8.

5. Thomas DR, Zdrowski CD, Wilson MM et al. Malnutrition in subacute care. Am J Clin Nutr. 2002 Feb;75(2):308-13.

6. Corish CA, Kennedy NP. Protein-energy undernutrition in hospital in-patients. Br J Nutr. 2000 Jun;83(6):575-91.

7. Bottoni A, Bottoni A, Cassulino AP et al. The impact of nutrition support teams on hospitals' nutritional support in the largest South American

city and its metropolitan area. Nutrition. 2008 Mar; 24(3): 224-32.

8. Löser C. Malnutrition in hospital: the clinical and economic implications. Dtsch Arztebl Int. 2010 Dec;107(51-52):911-7. Epub 2010 Dec 27.

9. Baxter YC, Waitzberg DL. O valor da equipe multiprofissional de saúde na terapia nutricional especializada. Rev Bras Nutr Clin. 1997;12(1):17-20.

10. Brasil. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução RDC nº 63, de 6 de julho de 2000. Aprova o Regulamento

Técnico para fixar os requisitos mínimos exigidos para a Terapia de Nutrição Enteral. D.O.U. -Diário Oficial da União, Poder Executivo, de 7 de

julho de 2000. Disponível em: URL: http://portal.anvisa.gov.br/wps/wcm/connect/61e1d380474597399f7bdf3fbc4c6735/RCD+N%C2%B0+63-

2000.pdf?MOD=AJPERES

11. Waitzberg DL, Caiaffa WT, MITD. C. Inquérito Brasileiro de Avaliação Nutricional Hospitalar (Ibranutri). Revista Brasileira Nutrição Clinica; 1999.

p. 124-34.


Espaço�Pesquisa�e�EnsinoRESENHAS

ABSTRACTThe available literature provides few studies on the effectiveness of methylphenidate in improving quality of life in individuals with ADHD.

OBJECTIVETo a s s e s s t h e e f f e c t i v e n e s s o f methylphenidate OROS formulation (OROS MPH) through QoL in adults with ADHD.

METHODA 12-week, multicenter, open-label trial involving 60 patients was used. The measures used were Adult Self-Rating Scale, Adult ADHD Quality of Life Scale (AAQoL), State and Trait Anxiety Inventory (STAI), Hamilton Depression Rating Scale (HAM-D), Clinical Global Impression (CGI), and safety measures. A significance statistic level of 5% was adopted.

RESULTSAnalyses included 60 patients (66.7% male; M age = 31.1 years) for safety and 58 patients for effectiveness. All AAQoL subscales improved from baseline to Week 12 (p < .0001), as well as the Total AAQoL (p < .0001). A significant reduction on Clinical Global Impression-Improvement (CGI-I), HAM-D, STAI, and ASRS scores was observed (p < .0001). No serious adverse event was reported.CONCLUSIONTreatment of adult ADHD patients with OROS MPH improves QoL.

Síntese do artigoEnsaios clínicos com medicamentos, particularmente os psicofármacos, vêm

OBJECTIVETo describe aspects found on HRCT scans of the chest in patients infected with the influenza A (H1N1) virus.

METHODSWe retrospectively analyzed the HRCT scans of 71 patients (38 females and 33 males) with H1N1 infection, confirmed through laboratory tests, between July and September of 2009. The HRCT scans were interpreted by two thoracic radiologists

contemplando a lgumas mudanças metodológicas na última década. Quase que invariavelmente, os estudos procuram investigar a eficácia de um produto e, para isso, avaliam os sintomas de um determinado transtorno (depressão, ansiedade etc.) antes e depois do uso do medicamento. Entretanto, a literatura é bastante extensa no que diz respeito à discrepância entre os achados clínicos relativos à eficácia na remissão de sintomas e o impacto em indicadores de eficiência (ou seja, o quanto a melhora dos sintomas repercute na vida cotidiana do paciente). O maior exemplo de discrepância entre eficácia e eficiência (alguns chamam de efetividade) é observado no tratamento da esquizofrenia: a remissão de sintomas cardinais definidores do próprio transtorno não se associa, necessariamente, a melhoria em indicadores de qualidade de vida. O presente artigo avaliou indicadores de eficiência no tratamento do TDAH; neste caso, utilizou-se uma escala desenvolvida para avaliação de qualidade de vida.

Paulo Mattos

Amorim VB, Rodrigues RS, Barreto MM, Zanetti G, Hochhegger B, Marchiori E. Influenza A (H1N1) pneumonia: HRCT findings. J Bras Pneumol. 2013 May-Jun;39(3):323-9.

independently, and in case of disagreement, the decisions were made by consensus.

RESULTS

The most common HRCT findings were ground-glass opacities (85%), consolidation (64%), or a combination of ground-glass opacities and consolidation (58%). Other findings were airspace nodules (25%), bronchial wall thickening (25%), interlobular septal thickening (21%), crazy-paving pattern (15%), perilobular pattern (3%), and air trapping (3%). The findings were frequently bilateral (89%), with a random distribution (68%). Pleural effusion, when observed, was typically minimal. No lymphadenopathy was identified.

CONCLUSIONS

The most common findings were ground-glass opacities and consolidations, or a combination of both. Involvement was commonly bilateral with no axial or craniocaudal predominance in the d i s t r i bu t i on . A l though the ma jo r tomographic findings in H1N1 infection are nonspecific, it is important to recognize such findings in order to include infection with the H1N1 virus in the differential diagnosis of respiratory symptoms.

Síntese do artigo

O artigo em questão aborda os aspectos tomográficos observados em 71 pacientes infectados pelo vírus influenza A (H1N1). Embora o número de casos de infecção por H1N1 tenha sido reduzido significativamente desde a pandemia de 2009, vários estudos reportam que o vírus continua circulando em conjunto com outros vírus sazonais, com diferentes prevalências. No Brasil, até outubro de 2012, foram internados cerca de 20 mil pacientes com síndrome respiratória aguda grave. Desses, cerca de 2.600 casos foram causados pelo vírus pós-pandêmico influenza A. Os achados tomográficos mais comuns observados nesta casuística foram as opacidades em vidro fosco, as consolidações e a associação de opacidades

Mattos P, Louzã MR, Palmini AL, de Oliveira IR, Rocha FL. A multicenter, open-label trial to evaluate the quality of life in adults with ADHD treated with long-acting methylphenidate (OROS MPH): Concerta Quality of Life (CONQoL) study. J Atten Disord. 2013 Jul;17(5):444-8.

Resumo�de�artigos


Ferreira-Garcia R, Fontenelle LF, Moll J, de Oliveira-Souza R. Pathological generosity: An atypical impulse control disorder after a left subcortical stroke. Neurocase. 2013 Aug 20. [Epub ahead of print]

ABSTRACTChanges in socio-emotional behavior and conduct, which are characteristic symptoms of frontal lobe damage, have less often been described in patients with focal subcortical injuries. We report on a case of pathological g e n e r o s i t y s e c o n d a r y t o a l e f t lenticulocapsular stroke with hypoperfusion of several anatomically intact cortical areas. A 49-year-old man developed excessive and

persistent generosity as he recovered from a left lenticulocapsular hematoma. His symptoms resembled an impulse control d i s o r d e r. 9 9 m Tc - H M PA O S P E C T demonstrated hypoperfusion mostly in the ipsilateral striatum, dorsolateral, and orbitofrontal cortex. This case study adds pathological generosity to the range of behavioral changes that may result from discrete unilateral lesions of the lenticular nucleus and nearby pathways. In our particular case, post-stroke pathological generosity was not ascr ibable to disinhibition, apathy, mania, or depression. Because pathological generosity may lead to significant distress and financial burden upon patients and their families, it may warrant further consideration as a potential type of impulse control disorder.

Síntese do artigoUm diretor de recursos humanos de empresa nacional altamente dedicado, confiável e produtivo foi acometido, aos 49 anos de idade, de hemorragia hipertensiva do hemisfério cerebral esquerdo que destruiu parte do núcleo lenticular e da substância branca vizinha. Tão logo se recuperou do coma, notou-se mudança marcante de personalidade, que o impediu de reassumir

em definitivo suas ocupações prévias. A mudança de personalidade se caracterizava por generosidade excessiva e persistente, na ausência de mania, em que distribuía o que tinha em dinheiro e pertences para desconhecidos na rua, o que ocasionou falência financeira dele e de sua família nuclear. Reconhecia a mudança de personalidade, mas não se importava com ela, afirmando que agora sim, sentia-se recompensado pelo bem que fazia a terceiros, desconsiderando o mal que gerava para os seus. Sua generosidade não tinha nenhum caráter sexual ou de outros ganhos indiretos, conforme reiterado pela mulher e pelo cunhado em diversas ocasiões. As alterações de personalidade persistiram até seu falecimento, dez anos depois do derrame. Este caso indica que lesões cerebrais focais podem produzir mudanças de personalidade anormalmente altruístas, d i a m e t r a l m e n t e o p o s t a s à q u e l a s conhecidas como "sociopatia adquirida", em que o paciente se torna egoísta e autocentrado.

Ricardo de Oliveira Souza

em vidro fosco e consolidações em um mesmo paciente. Apesar de inespecíficos, é importante reconhecer os principais aspectos tomográficos da infecção por influenza A, a fim de incluir essa possibilidade no diagnóstico diferencial de sintomas respiratórios.

Edson Marchiori e Rosana Rodrigues

Resumo�de�artigos



Relação�médico-pacienteAntônio Carlos Moraes - Chefe do Serviço de Clínica Médica do Hospital Copa D’Or

omecei minha “relação médico-paciente” há mais de 30 anos. Não sei se já a domino, pois a cada dia me

deparo com novos desafios. Mas, observando médicos mais experientes e “velhos” mestres, tive a oportunidade de conhecer diversos modelos e até mesmo adversidades – portanto, me sinto confortável para escrever sobre o tema.

Vivemos tempos de grande disseminação do avanço tecnológico. Com todas as vantagens das novas tecnologias, notamos, de forma preocupante, o distanciamento entre as pessoas. Assim como em nossa vida particular, esse distanciamento ocorre na esfera profissional e também em consultórios, ambulatórios e enfermarias. O olho no olho vem desaparecendo. Cada vez é mais comum ver médicos e pacientes dando mais importância a métodos comple-mentares do que à história e ao exame clínico, bases essenciais da relação entre as duas partes. Não podemos perder a essência nobre da comunicação.

A deterioração do serviço público de saúde em nosso país, além da massificação dos planos de saúde, levou a uma significativa redução da duração da consulta médica. Hoje, o tempo para uma anamnese mínima e dirigida já é quase inexistente. Portanto, aprofundar-se na individualidade do paciente, buscando seus medos, angústias e dúvidas, se torna cada vez mais difícil.

O médico deve estar convencido de que a adequada relação com o paciente só é estabelecida se houver, acima de tudo, confiança entre as partes. Confiar em outro é, muitas vezes, considerado ato de amizade, amor. O médico deve esclarecer que a verdade, de ambas as partes, deve ser a meta inicial e principal para o estabe-lecimento de um diagnóstico correto e, consequentemente, de uma terapêutica adequada.

A palavra humanização nunca esteve tão em

C voga. Por que, se tratamos de seres humanos? Porque, muito provavelmente, no correr dos anos nos esquecemos de que não existem doenças e sim doentes. De que não existem somente pacientes, mas indivíduos que, tal como nós, médicos, amam, sofrem, têm expectativas, esperanças, medos e dúvidas. Também me preocupa verificar que os estudos clínicos e os protocolos se tornaram mais importantes do que a individualidade de cada paciente.

A banalização do diagnóstico ou do tratamento deve ser evitada. Muitas vezes, um simples diagnóstico, mesmo que de uma enfermidade absolutamente benigna, estigmatiza uma pessoa. Diagnósticos e opções terapêuticas devem ser discutidos de forma ampla e clara, da maneira mais didática possível, para que as dúvidas não sejam suficientemente grandes para gerar medo, angústia ou desesperança.

Em sua origem, a medicina ocidental era uma ciência essencialmente humanística. Suas raízes se assentavam no solo da filosofia, da natureza, e seu sistema teórico partia de uma visão holística que entendia o homem como ser dotado de corpo e espírito. Para Hipócrates, “as doenças não são consideradas isoladamente e como um problema especial, mas é no homem vítima da enfermidade, com toda a natureza que o rodeia, com todas as leis universais que a regem e com a qualidade individual dele, que [o médico] se fixa com segura visão”.

O médico clássico é, antes de tudo, um filósofo, um conhecedor das leis da natureza e da alma humana. O melhor médico não é necessariamente aquele que mais conhece a teoria médica na sua essência, mas aquele que alia os diversos conhecimentos técnicos da medicina a uma forma amável, receptiva e compreensiva de abordar o paciente e sua família. O paciente não é apenas um indivíduo que carrega uma enfermidade, mas um ser humano que congrega ao seu redor outros indivíduos que o amam. Portanto, não

tratamos apenas o paciente, mas também suas famílias e amigos, especialmente nos extremos da vida, quando a dependência dos entes queridos se faz tão presente. É preciso acolher familiares e amigos principalmente nas doenças graves e no caso de pacientes em fim de vida. A palavra e o afago do médico podem ser absolutamente confortantes para aqueles que sofrem. Muitas vezes, um simples abraço é melhor do que qualquer medicamento.

Mesmo as mais modernas tecnologias d iagnóst icas ou terapêut icas não substituirão o papel de protagonista do médico na assistência. Não é raro ouvirmos de pacientes ou familiares que a nossa simples presença gerou notada melhora. Devemos ter consciência de que trazemos esperança e conforto.

Outro ponto importante é que vivemos num país de grande diversidade cultural, socioeconômica e religiosa. Devemos nos esforçar para sermos claros em nossas explicações. Não precisamos do artifício do “ m e d i q u ê s ” p a r a m o s t r a r n o s s a competência técnica. A ausência de clareza aumenta as dúvidas e, consequentemente, medos e angústias.

Outro ponto fundamental é entender que não trabalhamos sozinhos. Sem a ajuda dos outros profissionais de saúde (enfermeiros, nutricionistas, fisioterapeutas, psicólogos, nutricionistas e assistentes sociais) não teremos sucesso em nossas decisões clínicas e terapêuticas. Precisamos envolver e respeitar o envolvimento de todo esse grupo de profissionais na relação médico-paciente. Precisamos trabalhar de forma integrada, uníssona, para que evitemos divergências que aumentam os medos e incertezas de familiares e pacientes. Essa integração soma, não subtrai.

Muitas vezes nos encontramos em situações de conflito com pacientes e/ou familiares. Não podemos esquecer que o


Relação�médico-paciente

médico é um ser humano, com todas as suas variáveis culturais, religiosas, sociais. É fundamental que não envolva suas condutas médicas nos conflitos interpessoais. Devemos ser os mais neutros possíveis e devemos saber o momento de nos afastar do caso, se houver quebra insolúvel da relação médico-paciente em função de um determinado conflito. Saber o momento exato de deixar um caso, por quebra de confiança, pode ser um ato médico tão nobre quanto um belo diagnóstico.

Outro ponto fundamental é, sempre que possível, envolver o paciente nas decisões a serem tomadas e no prognóstico. O tempo nos ensinou que, geralmente, o paciente só pergunta aquilo que quer escutar. Não devemos mentir a ele nem lhe ocultar dados, caso seja lúcido e ciente de seus direitos. Há uma tendência grande, em nossa cultura latina, de esconder a doença, de omitir informações. Não raro, essa é uma solicitação de amigos e familiares, com o intuito de “poupar” o sofrimento do paciente.

Será que esse é o desejo dele como indivíduo?

Para finalizar meu texto, abordo a tecnologia no auxílio da informação. Os prontuários eletrônicos, assim como e-mails com laudos ou resumos de casos, devem estar absolutamente bloqueados para invasores, com o intuito de preservar a identidade daqueles que tratamos. O prontuário pertence ao paciente, que pode e deve ter acesso a esse registro. Portanto, devemos ter muita atenção com aquilo que escrevemos.

Consultas pela internet devem ser evitadas. A presença física do paciente é fundamental e insubstituível. Podemos e devemos esclarecer dúvidas, dirimir angústias, mas jamais fazer consultas, pois a web não substitui o olho no olho, tão fundamental na relação médico-paciente.

Essa relação é tão nobre que deve ser recheada de verdade, carinho e respeito.

REFERÊNCIAS

1. Rocha BV, Gazim CC, Pasetto CV et al.

Relação médico-paciente. Rev Med

Res. 2011 Abr/Jun; 13(2).

2. Silva AL. Relação médico-paciente. Rev

Assoc Med Bras. 2005 Mai/Jun. 51(3):

132.

3. Balint M. O médico, seu paciente e a

doença. Rio de Janeiro: Editora

Atheneu, 1988

4. Dawnie RS, Macnaughton J, Randall F.

Clinical judgment. Evidence in

Practice. Oxford Univ. Press, 2000

5. Fernandes JCL. A quem interessa a

relação médico-paciente? Cad. Saúde

Pública. 1993 Mar; 9(1): 21-27.



Residência�médica�de�Radiologia�e�Diagnóstico�por�Imagem�da�Rede�D'Or�São�LuizCoordenador: Antonio EirasPreceptor: Fábio Noro

programa oficial de Residência de

Radiologia e Diagnóstico por

Imagem da Rede D'Or São Luiz foi

iniciado em 2007, e os primeiros R1 começa-

ram as atividades em fevereiro de 2008.

Receber residentes em nossas instalações já

era uma tradição de mais de dez anos, mas

fazíamos apenas aperfeiçoamento para os de

terceiro ano de outras instituições e abría-

mos vagas para R4, com o intuito de comple-

mentar a formação dos colegas em exames

de maior complexidade, como tomografia

computadorizada com múltiplos detectores

e a ressonância magnética.

Sempre foi um prazer receber médicos em

formação, e o IDOR, o hospital Barra D'Or e a

unidade Labs D'Or de Botafogo são e sempre

foram os principais centros de referência do

Rio de Janeiro. Vários colegas que atualmen-

te fazem parte do staff médico entraram para

a equipe após passagem pelo R4.

Criar uma residência completa em uma

especialidade que se transforma tão rapida-

mente foi um grande desafio. No início,

sempre havia preocupação em montar um

sistema de aprendizado que contemplasse a

formação mais completa possível. Para isso,

tivemos de transpor as limitações das

nossas estruturas e nos associar a centros

de referência em áreas da radiologia em que

éramos carentes. Desta forma, foram feitos

convênios – que perduram até hoje – com o

Hospital Fernandes Figueira (para treina-

mento em radiologia pediátrica), com o Inca

(para o aprendizado de radiologia mamária) e

com o Serviço de Ultrassonografia da Santa

Casa e com a Maternidade Praça XV (para

treinamento em ultrassonografia obstétrica,

ginecológica e medicina interna).

O ensino tradicional da Radiologia e Diagnós-

O tico por Imagem era (e ainda é, em alguns

lugares) baseado em aparelhos (radiografia

convencional, depois ultrassonografia,

depois tomografia computadorizada etc.).

Mas para a radiologia moderna esse é um

conceito completamente ultrapassado e

pouco didático. O sistema que acreditamos

ser o melhor e que implantamos na nossa

residência é o aprendizado por sistemas

(medicina interna, musculoesquelético,

neurorradiologia, cabeça e pescoço etc.).

Desta forma, iniciamos as atividades didáti-

cas com os primeiros residentes através de

seminários e sessões semanais em que os

médicos em treinamento estudam, desde o

primeiro dia do primeiro ano de residência,

todos os sistemas. O mais importante é

conhecer a anatomia, a doença e qual a

maneira mais eficiente de estudá-los, não

importando se o método surgiu há um ou há

cem anos.

A programação dos R1 tem por objetivo

apresentar ao jovem médico a radiologia da

forma mais abrangente possível. Para isso,

utilizamos a estratégia de apresentação de

seminários sobre os temas mais importantes

de todas as especialidades radiológicas, em

uma programação anual que serve para

apresentar a radiologia ao profissional em

formação e também o ajuda como um roteiro

de estudo.

No programa do R2 constam os convênios já

mencionados. Enfatizamos a participação na

rotina prática do serviço, começando a dar

responsabilidades sobre a condução dos

exames e a confecção dos laudos. A parte

didática se dá pela participação nas sessões

do serviço em que o objetivo é estimular o

raciocínio de diagnóstico diferencial.

Os R3, tendo pela frente o último ano de

treinamento, são levados a assumir respon-

sabilidades mais importantes sobre o

andamento das rotinas do serviço e para

com os residentes mais novos, desenvolven-

do espírito de liderança. Na parte didática,

eles passam a ter uma participação de maior

destaque nas sessões do serviço, com o

objetivo de adquirir confiança nos conheci-

mentos conquistados.

Os residentes de radiologia da Rede realizam

atividades didáticas em conjunto com os

demais residentes de radiologia da cidade

em eventos mensais, muito importantes

para integração social e profissional e para

equipararmos e partilharmos conhecimen-

tos com outras instituições.


Espaço�Pesquisa�e�Ensino RESENHAS

Projetos�de�pesquisa�científica�aprovados�pelo�Comitê�de�Ética�em�Pesquisa�(CEP)

Estudo Multicêntrico Randomizado Controlado de Estatinas Dose de Ataque para a Prevenção de Complicações Cardiovasculares em Cirurgias não Cardíacas de Alto Risco.

Análise do Prognóstico do Cirrótico Crítico na Unidade Hepatobiliar.

Avaliação dos Aspectos Organizacionais, Indicadores de QualidadeAssistencial e Características Epidemiológicas dos Pacientes Internados em Unidades de Cuidados Intensivos.

Gasto Energético de Repouso Medido Vs Estimado em Pacientes sob Terapia Nutricional em Unidade de Terapia Intensiva.

Marcadores Biológicos e Neurocognitivos em Neuropsiquiatria.

Utilização do Ultrassom Torácico Durante o Teste de Desmame da Ventilação Mecânica para Prevenção de Falência de Extubação: Estudo Randomizado Multicêntrico (Weanlus).

Observe – Um Estudo Observacional de Dispositivos Cardíacos Eletrônicos Implantáveis da Medtronic no Mundo Real.

SAE Study – Avaliação da Disfunção Cerebral em Pacientes com Sepse Grave: Estudo Observacional.

Impacto da NAVA em Pacientes DPOC Traqueostomizados em Ventilação Mecânica Prolongada.

Checklist-ICU Trial – Uso de Checklist Durante Visitas DiáriasMultidisciplinares e Alerta Clínico para Redução de Mortalidade em Unidades de Terapia Intensiva: Um Estudo de Randomização de Clusters.

Prevenção de Riscos de Tromboembolismo Venoso: Estratégias para Redução da Morbimortalidade.

Avaliação de Qualidade de Vida em Pacientes com Malformação Cavernosa Cerebral não Submetidos a Intervenção.

Incorporação de Novas Tecnologias em Unidade de Dor Torácica de Referência em Hospital Universitário do Rio de Janeiro: Avaliação dos Níveis dos Biomarcadores Séricos na Doença Arterial Coronariana Aguda e Crônica, Correlacionando-os com a Evolução Clínica.

Perfil da Enfermagem no Brasil.

Terapia Celular pelo Transplante Alogênico de Células Mesenquimais em Pacientes com Acidente Vascular Cerebral.

Registro Brasileiro Cardiovascular de Fibrilação Atrial.

Infusão de Amiodarona Endovenosa: Evidências Clínicas em Pacientes Internados em uma Unidade Cardiointensiva.

Título

Walter de Souza Homena JuniorHospital Barra D'Or / Medicina

Joyce Roma Lucas Silva Hospital Quinta D'Or / Medicina

Márcio Soares Instituto D'Or de Pesquisa e Ensino (IDOR) / Medicina

Nara Lúcia Andrade Lopes Hospital Copa D'Or / Nutrição

Jorge Moll Neto Hospital Copa D'Or / Medicina

André Japiassu Hospital Quinta D'Or / Medicina

Olga de Souza Hospital Copa D'Or / Medicina

Fernando Bozza Instituto D'Or de Pesquisa e Ensino (IDOR) / Medicina

Alessandra Thompson Hospital Copa D'Or / Medicina

Ligia Rabello Hospital Copa D'Or / Medicina

Ronilson Rocha Hospital Copa D'Or / Enfermagem

Jorge Marcondes Universidade Federal Fluminense (UFF) / Medicina

Rafael AbtibolHospital Barra D'Or / MedicinaDenilson AlbquerqueHospital Universitário Pedro Ernesto / Medicina

Helena Machado ENSP/FIOCRUZ / Enfermagem

Gabriel de FreitasInstituto D'Or de Pesquisa e Ensino (IDOR) / Medicina

Olga de Souza Hospital Copa D'Or / Hospital Quinta D'Or / Medicina

Ricardo Gusmão Hospital Barra D'Or / Medicina

Pesquisador principal


Endereços�das�unidades�que�fazem�parte�da�Rede�DʼOr�São�Luiz

Hospital Barra D’Or Av. Ayrton Senna, 2541, Barra da Tijuca | Rio de Janeiro / RJ | CEP 22775-002

Hospital Copa D’Or Rua Figueiredo de Magalhães, 875, Copacabana | Rio de Janeiro / RJ | CEP 22031-011

Hospital Quinta D’Or Av. Almirante Baltazar, 435, São Cristóvão | Rio de Janeiro / RJ | CEP 20941-150

Hospital Rios D’Or Estrada dos Três Rios, 1366, Freguesia (Jacarepaguá) | Rio de Janeiro / RJ | CEP 22745-005

Hospital Norte D’Or Rua Carolina Machado, 38, Cascadura | Rio de Janeiro / RJ | CEP 21350-135

Hospital Niterói D’Or Av. Sete de Setembro, 301, Santa Rosa | Niterói / RJ | CEP 24230-251

UNIDADE ENDEREÇO TELEFONE

UN

IDA

DES

D’O

R

Tel.: (21) 2430-3600

Tel.: (21) 2545-3600

Tel.: (21) 3461-3600

Tel.: (21) 2448-3600

Tel.: (21) 3747-3600

Tel.: (21) 3602-1400

Hospital e Maternidade

São Luiz - ItaimRua Dr. Alceu de Campos Rodrigues, 95, Vila Nova Conceição | São Paulo / SP CEP 04544-000

Hospital São Luiz

- Morumbi

Rua Eng. Oscar Americano, 840, Morumbi | São Paulo / SP | CEP 05673-050


São Luiz - Anália Franco

Rua Francisco Marengo, 1312, Jardim Anália Franco | São Paulo / SP | CEP 03313-001


São Luiz - Jabaquara Rua das Perobas, 344, Jabaquara | São Paulo / SP | CEP 04321-120

Rio de Janeiro

Hospital Bangu Rua Francisco Real, 752, Bangu | Rio de Janeiro / RJ | CEP 21810-042

São Paulo


Brasil Rua Cel. Fernando Prestes, 1177, Centro | Santo André / SP | CEP 09020-110


Assunção

Av. João Firmino, 250, Assunção | São Bernardo do Campo / SP | CEP 09810-250

Hospital da Criança Rua das Perobas, 295, Jabaquara | São Paulo / SP | CEP 04321-120

Hospital viValle Avenida Lineu de Moura, 995, Jd Urbanova, São José dos Campos São Paulo | CEP 012244-380

Pernambuco

Hospital Esperança Rua Antônio Gomes de Freitas, 265, Ilha do Leite | Recife / PE | CEP 50070-480

Hospital Prontolinda Av. José Augusto Moreira, 810, Casa Caiada, 16 | Olinda / PE | CEP 53130-410

Hospital São Marcos Av. Portugal, 52, Boa Vista | Recife / PE | CEP 52010-010

Distrito Federal

Hospital Santa Luzia SHLS 716, conjunto E | Brasília / DF | CEP 70390-902

Hospital do Coração

do Brasil SHLS 716, conjunto G, lote 6 | Brasília / DF | CEP 70390-902

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Hospital Badim Rua São Francisco Xavier, 390, Tijuca | Rio de Janeiro / RJ | CEP 20550-013

Hospital Israelita Rua Lúcio de Mendonça, 56, Tijuca | Rio de Janeiro / RJ | CEP 20270-040 UN

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Tel.: (11) 3040-1100

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Instituto D'Or de Pesquisa

e Ensino (IDOR) Rua Diniz Cordeiro, nº 30. Botafogo | Rio de Janeiro / RJ | CEP 22281-100 Tel.: (21) 3883-6000

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Tel.: (21) 2414-3600Hospital Oeste D’Or

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med d'or - 2014 nº 2 d'or/med d'or/med... · plínio resende do carmo jr. ......

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