mecanismos biomecÂnicos implicados na sÍndrome … · a articulação patelo-femural é composta...
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Texto de apoio ao curso de Especialização
Atividade Física Adaptada e Saúde
Prof. Dr. Luzimar Teixeira
UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
ESCOLA DE EDUCAÇÃO FÍSICA E ESPORTE
MECANISMOS BIOMECÂNICOS IMPLICADOS NA SÍNDROME PATELO-FEMORAL E SUAS RELAÇÕES
COM A ATIVIDADE FÍSICA
Poliana Peres Almeida Santos
SÃO PAULO 2005
MECANISMOS BIOMECÂNICOS IMPLICADOS NA SÍNDROME PATELO-FEMORAL E SUAS RELAÇÕES
COM A ATIVIDADE FÍSICA
POLIANA PERES ALMEIDA SANTOS
Monografia apresentada à Escola de Educação Física e Esporte da Universidade de São Paulo, como requisito parcial para obtenção do grau de Bacharel em Educação Física
ORIENTADORA: PROFA. DRA. TAIS TINUCCI
Agradecimentos
3
À Profa. Dra Tais Tinucci, pela orientação eficiente, dedicada e paciente, durante o
desenvolvimento desta monografia.
Ao Carlos pela atenção e disposição nas horas mais difíceis, e críticas pontuais que auxiliaram na realização da mesma.
4
SUMÁRIO
Página
Lista de figuras................................... .......................................................V
Resumo............................................. ........................................................VII
1 . Objetivo....................................... ..........................................................IX
2. Introdução...................................... ........................................................01
3. Revisão Bibliográfica........................... .................................................03
• 3. 1. Conceito..............................................................................03
• 3. 2. Incidência............................................................................03
• 3. 3. Estruturas anatômicas.........................................................04
• 3. 4. Biomecânica da articulação.................................................07
• 3. 4. 1. Articulação do joelho.......................................................07
• 3. 4. 2. Vetores de força..............................................................09
• 3. 4. 3. Equilíbrio muscular..........................................................10
• 3. 4. 4. Cadeia cinética................................................................13
o 3. 4. 4. 1. Aberta...............................................................14
o 3. 4. 4. 2. Fechada............................................................16
• 3. 4. 5. Articulação patelo-femoral...............................................18
4. Etiologia....................................... ...........................................................19
5. Sintomatologia.................................. .....................................................20
6. Diagnóstico..................................... ........................................................21
• 6.1. Diagnóstico diferencial.........................................22
7. Tratamento...................................... ........................................................23
• 7. 1. Fortalecimento do quadríceps..............................................26
8. Atividade física................................ .......................................................27
9. Discussão....................................... .........................................................28
5
10. Referência Bibliográfica....................... ................................................31
LISTA DE FIGURAS Página
Figura 1: Estabilizadores da Patela. Vermelho estabilizadores
ativos e estabilizadores passivos.(Peterson & Renstrom, 2001)...................05
Figura 2: Estabilizadores da patela e angulação da musculatura.................. 06
Figura3: Vetores de força de cisalhamento e de compressão.
Modelo matemático demonstrado os vetores de força de
cisalhamento e de compressão. (FR, força resistida; S,
cisalhamento, C compressão). (PRENTICE & VOIGHT, 2003)..............….....07
Figura 4 :Angulo Q (NETTER,1997).......................................................….....08
Figura 5: Exercícios de cadeia cinética fechada. Os exercícios
da cadeia cinética fechda induzem à contração dos músculos
isquiotibiais ao criar o impulso de flexão em: A, quadril; B, joelho;
e C, tornozelo.................................................................................................15
Figura 6: Forças resistidas. Forças resistidas aplicadas em
diferentes posições alteram a magnitude das forças
de cisalhamento e de compressão. A, força resistida aplicada
distalmente. B, força resistida aplicada proximalmente. C,
força resistida aplicada axialmente. D, força resisitida aplicada
distalmente com a co-contração dos isquiotibiais (STIENE &
BROSKY & REINKING, 1996).........................................................................17
6
Figura 7: Vista medial e lateral, respectivamente, do joelho
e localização de lesões associadas (PETERSON & RENSTROM,
2001).............................................................................................................21
Figura 8: Vista anterior e posterior, respectivamente, do joelho
e localização de lesões associadas (PETERSON & RENSTROM,
2001). ........................................................................................................................22
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RESUMO MECANISMOS BIOMECÂNICOS IMPLICADOS NA SÍNDROME PATELO-FEMORAL E SUAS RELAÇÕES COM A ATIVIDADE FÍSI CA
Autor : POLIANA PERES ALMEIDA SANTOS
Orientador: TAIS TINUCCI
A síndrome patelo-femoral (SPF) consiste numa lesão não traumática, de caráter
degenerativo, também chamada de condromalácia patelar, que acomete em ambas
populações: sedentárias e ativas (atletas amadoras e de elite). Relaciona-se
diretamente com atividade física, pois, a maioria dos pacientes com SPF relata estar
envolvida com alguma prática esportiva, tanto competitiva quanto de lazer, e ao mesmo
tempo acomete pessoas sedentárias. Pode ser causada por uma alteração
biomecânica, cuja característica principal é o desequilíbrio entre as cadeias musculares
da articulação. Dois dos estabilizadores da patela são o vasto medial (VM) e o vasto
lateral (VL), cuja relação de forças é importantíssima para manutenção do alinhamento
patelar. Pacientes com SPF devem evitar atividades que provoquem picos de estresse
na articulação patelo-femoral, pois, um contato contínuo entre as articulações pode
levar, em casos mais crônicos, a uma artrose. No tratamento, são geralmente incluídos
exercícios de cadeia cinética fechada, por causarem menores picos de pressão sobre a
patela, e os isométricos que trabalham a musculatura sem que haja movimento e,
conseqüentemente, pico de estresse. Portanto, portadores da síndrome, principalmente,
9
necessitam de orientação especializada para a prática de atividade física assim como no
tratamento, cujo objetivo é não agravar o quadro da lesão. O objetivo desta monografia
é descrever a síndrome, traçar um perfil entre causa e efeito e discutir o tratamento.
10
1. OBJETIVO
O objetivo desta monografia é descrever a síndrome patelo-femoral, destacar a
sua importância como uma das causas de dor na articulação do joelho, alertando as
pessoas que desconhecem a lesão auxiliando no processo de identificação e no
tratamento.
O motivo que me levou a escolher o tema foi porque há dois anos, descobri que
havia desenvolvido a síndrome, que até então desconhecia, e quando fui buscar
informações senti falta de uma abordagem do perfil geral da síndrome.
2. INTRODUÇÃO
A atividade física seja competitiva ou de lazer, promove benefícios a todos que a
praticam. Por outro lado, a mesma atividade física mal orientada ou excessiva demais
pode, em conjunto com outros fatores, provocar uma lesão. Dentre estas lesões que
acometem, principalmente a população ativa, está a síndrome patelo-femoral. Uma
lesão não traumática, que pode ser causada por impacto em alguns casos,
degenerativa, e que se não for acompanhada por um tratamento pode levar a uma
artrose da articulação patelo-femoral, acarretando no afastamento da pessoa da prática
esportiva. O principal ponto a ser ressaltado é o alerta para a presença da síndrome,
11
pois, o quanto antes for a sua identificação o processo degenerativo pausará, e mais
rápido a pessoa se reabilitará para a prática.
Por se caracterizar como uma lesão não traumática, que se instala gradualmente
e evolui silenciosamente, quando o paciente relata os sintomas, ela já se encontra
instalada. A atividade física tem papel fundamental como fator causal e no tratamento.
Caracteriza-se pelo aumento do atrito entre a patela e o fêmur, o que leva a um
desgaste da articulação, podendo ocasionar, em casos mais crônicos, uma artrose.
Seus sintomas são dor na parte anterior do joelho, crepitação, dor ao subir e descer
escadas, ao permanecer muito tempo sentado com o joelho fletido.
Vários fatores estão implicados na sua etiologia dentre eles ângulo Q aumentado,
tíbia vara, desequilíbrio muscular, desalinhamento da patela e atividade excessiva e
sobreuso. Existem atividades específicas que aumentam o estresse sofrido pela
articulação patelo-femoral, que por um lado intensificam o quadro num momento de
crise (dor), e por outro auxiliam no tratamento, como forma de reequilíbrio muscular.
Exercícios em cadeia cinética aberta caracterizam-se pelo aumento do pico de
compressão na articulação, e devem ser evitados, ou ser trabalhados em arcos de
movimentos restritos. Já exercícios em cadeia cinética fechada diminuem as forças de
compressão que agem sobre a patela, e devendo-se evitar os últimos graus de flexão e
extensão.
O diagnóstico é realizado pelo teste de compressão patelar, ou seja, quando a
patela é comprimida dentro do sulco femoral enquanto o joelho é flexionado e estendido
passivamente, palpação da borda inferior da patela, edema, caso haja dor em um ou
mais dos procedimentos, é possível a existência da síndrome patelo-femoral. A
tomografia computadorizada ou a ressonância magnética pode ser utilizada como
indicativo do tamanho da lesão.
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O tratamento é realizado de forma conservadora na maioria dos casos, quando
ainda não houve grande comprometimento da cartilagem articular. Consiste,
principalmente, de exercícios de fortalecimento do quadríceps, em especial a relação
vasto medial e vasto lateral que deve ser equilibrada, sessões de flexibilidade que
ajudam a manter a amplitude articular necessária para realização segura dos
movimentos.
A atividade física atua como fator desencadeante da síndrome, por exemplo,
quando o indivíduo pratica atividades excessivas sem o devido preparo, gerando
sobreuso das articulações, assim como na reabilitação do paciente, que deve continuar
a atividade física depois de cessado o processo inflamatório agudo, e mais, outra
complementar à prática, que reequilibre suas cadeias musculares.
13
3. REVISÃO DE LITERATURA
3.1 CONCEITO
A síndrome patelo-femoral (SPF) consiste numa lesão não traumática, cujos
sintomas muitas vezes se confundem com outras patologias. Segundo GARRICK
(1989), síndrome patelo-femoral é classificada como uma síndrome de sobreuso e está
freqüentemente associada à participante de qualquer atividade física ou esportiva.
Segundo GRUBER (1979), pode ser considerada uma alteração no mecanismo
biomecânico do joelho, produzindo mudanças degenerativas na cartilagem da patela.
3.2 INCIDÊNCIA
Entre os problemas relacionados ao joelho, dor na parte anterior, é a queixa mais
comum. Alguns estudos reportam que em cerca de 23 a 31% das queixas de dor estão
relacionados a SPF. Em 1990, em jovens com idades entre 10 e 19 anos, a dor na parte
anterior do joelho foi a queixa mais freqüente, incidindo em 3,3% (THOMEE,
AUGUSTSON & KARLSSON, 1999). Um estudo da Britsh Sports Injury Clinic encontrou
que 5% das lesões eram SPF sendo que as lesões de joelho representam 25% de todas
(BACKER & JUNH, 2000). Ocorre freqüentemente em indivíduos com idades entre 10 a
25 anos. (BORRIS, 1999). De 30% de todas lesões de sobreuso relacionadas ao joelho,
35% envolvem o mecanismo extensor. Em atividades que envolvem extenuante uso das
pernas, tais como, corrida, salto, ginástica, ou balé, a incidência aumenta para 75%
(BORRIS, 1999)
Segundo outro estudo, em clínicas de tratamento de lesões esportivas a SPF
acomete quase 10% das visitas, ou 20-40% de todos os problemas no joelho (KANNUS
& NIITTYMAKI, 1994).
14
A síndrome patelo-femoral acomete uma ampla parcela da população, desde
adolescentes ativos e não ativos, adultos sedentários ou não, assim como, atletas de
alto nível. Parece que neste grupo heterogêneo, a mulher aparece mais vezes dentre os
pacientes com a síndrome. Problemas na articulação patelo-femoral freqüentemente são
mais observados em mulheres do que em homens (ARENDT, 1996).
3.3. ESTRUTURAS ANATÔMICAS
A articulação patelo-femural é composta pela patela e o fêmur. A patela é um
osso sezamóide envolvido pelo mecanismo extensor do tendão do quadríceps (com
estrutura de sustentação retinacular ao seu redor), tróclea, sulco em que se encaixa, e a
própria articulação do joelho, com sinóvia e líquido sinovial. Ao seu redor há quatro
estabilizadores que a mantém alinhada e reduzem os níveis de sobrecarga na
articulação. A patela insere-se no interior do tendão dos extensores do quadríceps. Sua
cartilagem articular é muito espessa devido ao esforço substancial transmitido através
dessa estrutura. A face medial é convexa, e a face lateral, côncava. Há também a “face
avulsa”, que se articula apenas na flexão total do joelho.O tendão distal à patela é uma
estrutura também espessa que conecta o mecanismo extensor do quadríceps à tíbia, no
tubérculo tibial. O retináculo lateral é composto de duas camadas principais, transversal
superficial e profunda. O retináculo lateral conecta a patela à banda iliotibial, no lado
lateral do joelho. O retináculo medial é composto por tecido tendinoso, inclusive o
ligamento patelo-femoral medial, que suporta a patela e ajuda a evitar a luxação lateral,
e tendão central do quadríceps. Acima da patela, encontra-se o tendão central do
quadríceps, que contém uma confluência dos músculos quadríceps, vasto lateral, reto
femoral, vasto intermédio e vasto medial. O tendão central do quadríceps dá
sustentação proximal à patela.(PRENTICE & VOIGHT, 2003)
15
O quadríceps é um estabilizador, sendo o único grupo muscular responsável pela
extensão do joelho. É composto por quatro músculos: reto femoral (RF), vasto medial
(VM), vasto lateral (VL) e vasto intermédio (VI). Esses quatro músculos convergem num
tendão comum que se cruzam na articulação do joelho, envolvendo a patela e inserindo-
se na tuberosidade da tíbia. A contração de qualquer um desses componentes resulta
na contração do quadríceps.(CALLAGHAN & OLCLHAM,1996).
A articulação patelo-femoral possui outras estruturas estabilizadoras que
participam durante o movimento. A estabilização pode ser ativa/dinâmica ou passiva ou
estática. Os estabilizadores estáticos da articulação são responsáveis por manter o
alinhamento patelar quando não há movimento da mesma, e os dinâmicos durante a
realização de um movimento(figura 1). No entanto, é essencial compreender que ambas
as estruturas de estabilização têm que funcionar simultaneamente para criar um
equilíbrio de forças na região, pois, qualquer desequilíbrio pode produzir um percurso
impróprio da patela, gerando a dor patelo-femoral.
Figura 1: Estabilizadores da Patela. Vermelho estabilizadores ativos e estabilizadores
passivos.(Peterson & Renstrom, 2001)
16
Os estabilizadores ativos são: músculos semimembranoso e semitendinoso,
responsáveis pela rotação interna da tíbia, bíceps femoral, responsável pela rotação
externa da tíbia, o vasto medial, puxador medial da patela, o vasto lateral responsável
pela tração lateral e vasto intermédio e o reto femoral responsável pela tração proximal
e lateralmente (ADIRIM, 2003), e o estabilizador passivo é o tendão patelar, como
mostra a figura (2).
Figura 2: Estabilizadores da patela e angulação da musculatura.
Os estabilizadores estáticos superiores são os músculos do quadríceps (vasto
medial, intermédio e lateral e reto femoral); lateralmente os estabilizadores estáticos são
o retináculo lateral, o vasto lateral e o trato iliotibial; medialmente, são o retináculo
medial e o vasto medial, e ainda, inferiormente o tendão patelar.
17
3.4. BIOMECÃNICA DA ARTICULAÇÃO
3.4.1. ARTICULAÇÃO DO JOELHO
PALMETIER & KAI-NAN & SCOTT (1991) elaboraram um modelo biomecânico
do membro inferior que quantifica duas forças primordiais na articulação do joelho: força
de cisalhamento e de compressão. (Figura 3)
Figura3: Vetores de força de cisalhamento e de compressão. Modelo matemático
demonstrado os vetores de força de cisalhamento e de compressão. (FR, força resistida;, S,
cisalhamento, C compressão). (PRENTICE & VOIGHT, 2003)
18
A primeira ocorre no sentido posterior e faz com que a tíbia realize translação
anterior (movimento controlado pelo ligamento cruzado anterior), e a força de
compressão consiste na condução ao longo do eixo longitudinal da tíbia.
A articulação patelo-femoral sofre ainda influência do ângulo Q, definido como o
ângulo formado entre o vetor força do quadríceps e do eixo patela-tubérculo tibial 3, ou o
ângulo agudo formado entre crista ilíaca antero-superior até o centro da patela e outra
que vai do tubérculo tibial até o centro da patela, figura 3. (BACKER, 2000). MESSIER &
DAVIS & CURL & LOWERY & PACK (1991) encontraram que o ângulo Q é um fator
discriminador entre corredores com e sem SPF.
Figura 4 :Angulo Q (NETTER,1997)
O ângulo Q normal é de 10° a 12° em homens e de 15° a 17° em mulheres 7.
Pode ser aumentado pelo deslocamento lateral da tuberosidade da tíbia, pela torção
19
tibial externa ou pela anteversão do colo do fêmur. Esse ângulo é uma medida estática e
pode não ter correlação direta com a dor patelo-femoral. Todavia, do ponto de vista
dinâmico, quando aumentado pode incrementar a força vetor valgo lateral, estimulando
o percurso lateral e resultando em dor patelo-femoral. (ARENDT,1996)
Segundo GRAYSON ( 1990), o ângulo Q não está diretamente correlacionado a
dor patelo-femoral e contribuiria como fator mantenedor da SPF visto que ela já se
encontra instalada.
Há alguns relatos que as mulheres teriam uma maior propensão a desenvolver a
síndrome devido à sua anatomia, porque geralmente possuem quadris largos, e teriam
seu ângulo Q aumentado. (BACKER & JUNH, 2000) No entanto, são necessários mais
estudos para confirmar esta afirmação.
3.4.2 Vetores de força
Os movimentos de flexão e extensão do joelho geram na patela diferentes
vetores de força, de acordo com a posição inicial e a final. Durante a extensão de
aproximadamente 30°, partindo da flexão do joelho, a tíbia rotaciona lateralmente e a
patela é guiada através da tróclea femoral pela interação da cabeça do quadríceps. Na
extensão total do joelho, a patela permanece na bursa suprapatelar. Durante a flexão
partindo da extensão total, a parte distal da patela entra em contato com o côndilo lateral
do fêmur de 10 a 20° na flexão, e a patela segue nu ma curva através da tróclea. A
superfície articular da patela com o fêmur move-se proximalmente durante a flexão, e
ainda, à medida que o joelho se move para a flexão, o trato iliotibial se move
posteriormente, fazendo com que a patela se incline e siga lateralmente. ( THOMEÉ &
THOMEE & KARLSSON, 2002)
20
As forças de compressão na articulação patelo-femoral aumentam conforme o
ângulo do joelho atinge 90° de flexão podendo supor tar 8 vezes o peso
corporal.(BACKER & JUNH, 2000) Durante a contração do quadríceps a patela sofre
uma soma de vetores de força.
3.4.3. Equilíbrio muscular
Um dos fatores relacionados ao desenvolvimento da SPF é a relação VL e VMO
durante a escala de movimento. Num estudo que avaliou o tempo de resposta do
quadríceps os resultados foram contraditórios (VOIGHT & WIEDER,1991 e KARST &
WILLETT, 1995) Um estudo mostrou que em indivíduos saudáveis o VMO responde de
1 a 3 segundos mais rápido que o VL. (VOIGHT & WIEDER,1991). O inverso é
verdadeiro na SPF, mas é devido ao aumento no tempo de resposta do VL e não da
lentidão do VMO, primeiramente considerado. No outro estudo, que avaliava o tendão
do quadríceps na cadeia cinética aberta (CCA) e cadeia cinética fechada (CCF) não
foram encontrados diferenças entre o grupo controle e os pacientes.( KARST &
WILLETT, 1995)
O vasto medial oblíquo(VMO) como estabilizador estático e dinâmico da patela
influencia no equilíbrio de vetores de força. Em geral, o VMO é tonicamente ativo na
eletromiografia ao longo de toda a amplitude de movimento. No caso de indivíduos com
dor patelo-femoral sua atividade é fásica, e tendem a perder a resistência à fadiga. O
VMO é inervado por um ramo distinto do nervo femoral; assim sendo, pode ser ativado
como uma unidade motora única. No caso de indivíduos normais a razão entre VMO e o
vasto lateral (VL) é 1:1. No entanto em indivíduos com dor patelo-femoral, a razão
VMO:VL é inferior.(THOMEÉ & THOMEE & KARLSSON, 2002). O vasto medial, devido
ao seu ângulo de inserção, costuma em situações de sedentarismo ou destreinamento
perder mais fibras que o vasto lateral, ou seja, o vasto lateral acaba ficando mais forte, e
21
conseqüentemente, gerando um desequilíbrio de forças, uma inclinação lateral ou
percurso lateral da patela.
O VM tem sido descrito como tendo duas partes: o VMO e o vasto medial longo
(VML). Sendo separados por um plano facial contendo uma parte do nervo femoral no
qual subdivide a inervação em ambos VMO e VML. Além da relação VMO:VL há
também a relação do VML:VL. (CALLAGHAN & OLCLHAM, 1996). O VML, assim como
o VL quando tracionado num ângulo de aproximadamente 15° em relação ao fêmur,
está mais envolvido com a extensão do joelho do que com o alinhamento da patela,
tarefa preliminar do VMO. A sinergia dos grupos muscular VML e VL corrobora a
consistência do momento de força de ambos, sugerindo que a SPF não afeta a
capacidade de produção de força na extensão do joelho. Por outro lado, o VMO está na
maior parte envolvida com o alinhamento patelar e não com a extensão do joelho.
Estudos mostraram que a atividade do vasto medial oblíquo relativo ao vasto
lateral diminuiu em pacientes com síndrome patelo-femoral, principalmente nos últimos
graus da extensão ( BOUCHER & KING & LEFEBVRE, 1992). SOUZA & GROSS (1991)
sugerem ainda que esta redução pode interagir com fatores biomecânicos. MARIANI &
CARUSO(1979) também reportaram a redução da atividade do vasto medial oblíquo em
relação ao vasto lateral, o que demonstra um possível fator associado à síndrome
patelo-femoral: desequilíbrio muscular entre o vasto medial oblíquo e o vasto lateral, que
pode ser investigado através da relação da atividade do VMO:VL. Segundo os autores
este desequilíbrio poderia ser a origem mecânica da lesão.
Durante o movimento, como, por exemplo, correr, caminhar, chutar, não só a
musculatura agonista interferirá na mecânica do movimento, mas, a musculatura
antagonista também. Um encurtamento dos isquiotibiais pode influenciar
significantemente a produção do movimento e, conseqüentemente, atingir o
funcionamento da articulação patelo-femoral. Com o encurtamento da musculatura, a
22
amplitude de movimento diminui, e assim, o mecanismo de dissipação de sobrecarga e
compressão das partes pode ser prejudicado.
Num estudo que comparou pessoas com SPF e outras sem, verificou-se que o
grupo com SPF reduziu a velocidade no andar, no comprimento da passada e na
cadência.( THOMME & AUGUSTSON & KARLSSON, 1999)
A atividade eletromiográfica do músculo vasto medial em ambas contrações, excêntrica
e concêntrica, na extensão do joelho foi mais baixa entre os ângulos de 25 a 50° do que
entre os de 50 a 75°, em pacientes com SPF. Talvez os pacientes com SPF tenham
uma menor atividade eletromiográfica, pois, têm sintomas de dor nos últimos 30°
durante a extensão a partir da máxima flexão. (THOMME & AUGUSTSON &
KARLSSON, 1999)
Há uma redução da força extensora do joelho e a capacidade do salto vertical dos
pacientes com SPF quando comparados a grupos controles. (THOMEE & RENSTROM
& KARLSSON & GRIMGY, 1995)
A sensibilidade no quadríceps ou tendão tem sido proposta como um fator
associado à disfunção do mecanismo extensor do joelho. No entanto, medidas da
escala de movimento do quadril, joelho e tornozelo não apresentaram qualquer
diferença entre indivíduos com e sem SPF. (THOMME & AUGUSTSON & KARLSSON,
1999). Desequilíbrio muscular e diminuição da força devidos à atrofia ou inibição dos
músculos do membro inferior têm sido sugeridos como uma causa em potencial da SPF.
Porém, se a diminuição de força é a causa ou efeito da SPF isso ainda é indeterminado.
A diminuição de força no mecanismo extensor do joelho é freqüentemente
encontrada em pacientes com SPF. A eletromiografia da atividade do quadríceps de
pacientes com SPF tinham menor atividade eletromiográfica durante a extensão terminal
23
máxima do joelho na posição sentada quando comparados ao grupo controle.
(THOMME & AUGUSTSON & KARLSSON, 1999)
No tratamento, a função muscular nas cadeias cinética aberta e fechada tem sido
discutida, porém, são necessárias mais investigações. HUGERFORD & BARRY, 1979
encontraram uma diferença significante nas forças de compressão na articulação patelo-
femoral em exercícios com cadeia cinética aberta (CCA) e com fechada (CCF). A
maioria das medidas de força dos pacientes foram realizadas em posição sentada, e
não está estabelecido se essas medidas são válidas para a posição em pé.
Num outro estudo de MC MULLEN & RONCARATI & KOVAL (1990) depois de 12
semanas de um programa de tratamento em pacientes com SPF, não encontraram
nenhuma diferença entre um programa de exercícios isocinéticos e isométricos. Ambos
programas demonstraram ganhos funcionais significativos comparados ao grupo
controle.
3.4.4. Cadeias cinéticas aberta e fechada
Em 1970 foi apresentado pela primeira vez o conceito de cadeia cinética, por
engenheiros mecânicos como um “sistema de ligação”. Nesse sistema, as articulações-
pino unem-se em série, com os vários segmentos sobrepostos e rígidos. As articulações
do quadril, joelho e tornozelo compõem a cadeia cinética do membro inferior.
(PRENTICE & VOIGHT, 2003) Podem ser classificadas em cadeia cinética aberta e
fechada.
Entende-se por cadeia cinética aberta, quando o segmento distal do membro ( pé
ou mão) está móvel, por exemplo, na mesa flexora e na cadeira extensora, e a cadeia
cinética fechada o segmento distal do membro está fixo, por exemplo, o leg press,
agachamento. Nos exercícios de cadeia cinética aberta a origem é fixa e a contração
24
muscular produz movimento na inserção. Nos da cadeia cinética fechada, a inserção é
fixa e o músculo atua movimentando a origem, e esta também é denominada como
exercício de “sustentação de peso”, em alguns casos. (PRENTICE & VOIGHT, 2003) Há
vantagens e desvantagens oferecidas pelos exercícios tanto de cadeia cinética aberta
quanto fechada num processo de reabilitação.
3.4.4.1. Cadeia cinética fechada
A cadeia cinética fechada tem como característica o aumento das forças de
compressão articular; aumento da congruência articular e, portanto, da estabilidade;
diminuição das forças de cisalhamento; diminuição das forças de aceleração; forças de
grande resistência; estimulação de proprioceptores e aumento da estabilidade dinâmica
(PRENTICE & VOIGHT, 2003). Do ponto de vista biomecânico os exercícios de cadeia
cinética fechada são mais seguros e produzem tensões e forças que não oferecem
maiores riscos para as estruturas em recuperação do que os exercícios de cadeia
cinética aberta.
Durante os exercícios da cadeia cinética fechada ocorre a co-contração que é
uma ativação conjunta dos músculos agonistas e antagonistas, ou deveria acontecer,
durante os movimentos normais, a fim de proporcionar estabilização articular. A co-
contração diminui as forças de cisalhamento que atuam sobre a articulação, protegendo
assim as estruturas dos tecidos moles em recuperação. Exercícios de sustentação de
peso além de aumentarem as forças de compressão articular, estimulam, ainda mais, a
estabilidade articular. (PRENTICE & VOIGHT, 2003). Outra particularidade dos
exercícios de cadeia cinética fechada é que eles são mais funcionais do que os de
cadeia cinética aberta, pois, envolvem atividade de sustentação de peso. A maioria das
atividades diárias, assim como as esportivas, tais como caminhar, correr subir e descer
escadas, levantar de posição ortostática, envolvem o sistema de cadeia cinética
fechada. No caso das atividades esportivas somente o chute se exclui desta categoria.
25
Os exercícios de cadeia cinética fechada utilizam várias combinações das
contrações, isométricas, concêntricas e excêntricas, as quais, devem acontecer
simultaneamente em diferentes grupos musculares, criando o movimento multiplanar em
cada articulação dentro da cadeia cinética, além de requererem a sincronização das
ações musculares mais complexas do agonista e antagonistas.(GRAHM & GEHLSEN &
EDWARDS, 1993). Exercícios de cadeia cinética fechada induzem à contração dos
músculos isquiotibiais ao criar um torque de flexão no quadril e no joelho, fazendo com
que os isquiotibiais, em contração, estabilizem o quadril, e o quadríceps estabilize o
joelho ( Figura 5).Torque é o produto da força pela distância a partir do eixo de rotação,
ou quando um corpo é girando sobre um ponto fixo.
Figura 5: Exercícios de cadeia cinética fechada. Os exercícios da cadeia cinética fechda
induzem à contração dos músculos isquiotibiais ao criar o impulso de flexão em: A, quadril; B,
joelho; e C, tornozelo.
26
O quadríceps tende a provocar a translação da tíbia anteriormente, e a co-
contração dos músculos isquiotibiais é que contrabalançará essa ação, reduzindo a
força de cisalhamento, quando a força resistiva está direcionada no sentido axial com
relação à tíbia, como em exercícios de sustentação de peso. A tensão nos músculos
isquiotibiais pode ser estimulada com uma ligeira flexão anterior do tronco. Essa flexão
move o centro de gravidade para frente, diminuindo o torque da flexão do joelho,
reduzindo assim as forças de cisalhamento do joelho e compressão patelo-femoral (
PRENTICE & VOIGHT, 2003). Há também um torque de flexão no tornozelo quando a
força é aplicada na planta do pé. O músculo sóleo estabiliza a flexão do tornozelo e cria
um torque de extensão do joelho, o que ajuda a neutralizar as forças de cisalhamento
3.4.4.2. Cadeia cinética aberta
A cadeia cinética aberta tem como características: aumento das forças de
aceleração; diminuição das forças de resistência; aumento das forças de distração e das
rotacionais; aumento da deformação dos mecanorreceptores articulares e musculares;
forças de aceleração concêntrica e de desaceleração excêntrica e estímulo da atividade
funcional. Tais características são típicas de atividades de não-sustentação de peso.
(LEPART& HENRY, 1995). Nos exercícios de cadeia cinética aberta o movimento
geralmente é isolado em uma única articulação. Os exercícios do tipo isolado utilizam a
contração do músculo ou grupo muscular específico, produzindo um movimento num
plano, ou por vezes, multiplanar. Podem ser usados para melhorar força ou amplitude
de movimento (HILLMAN,1994) Nos exercícios de cadeia cinética aberta para
articulação do joelho em posição sentada, conforme aplica-se a força resistida à parte
distal da tíbia, as forças de cisalhamento e de compressão são maximizadas. (Figura
6A). Quando a força é aplicada mais proximalmente, as forças de cisalhamento e
compressão são significativamente reduzidas (Figura 6B). Se a força for aplicada no
sentido mais axial, a força de cisalhamento também é menor (Figura 6C). Caso ocorra a
27
contração dos isquiotibiais, a força de cisalhamento é minimizada(Figura 6D)(STIENE&
BROSKY & REINKING, 1996)
Figura 6: Forças resistidas. Forças resistidas aplicadas em diferentes posições alteram a
magnitude das forças de cisalhamento e de compressão. A, força resistida aplicada distalmente.
B, força resistida aplicada proximalmente. C, força resistida aplicada axialmente. D, força
resisitida aplicada distalmente com a co-contração dos isquiotibiais. STIENE& BROSKY &
REINKING, 1996)
No exercício de extensão da perna na posição sentada, a força é aplicada à
parte distal da tíbia , gerando um torque de flexão somente no joelho. Isso neutraliza a
ação dos isquiotibiais, na co-contração, ou seja, produz força de cisalhamento máxima
na articulação do joelho. Foi observado que as forças de cisalhamento entre os 30° e
60°, na flexão e extensão isométricas na cadeia cin ética aberta, são maiores que as
criadas pela cadeia cinética fechada.
3.4.5. Articulação patelo-femoral
28
Os efeitos dos exercícios de cadeia cinética aberta e fechada ainda devem ser
considerados sobre a articulação patelo-femoral. Na cadeia cinética aberta, nos
exercícios de extensão do joelho o torque de flexão aumenta à medida que o joelho
estende-se de 90° de flexão para extensão total, pr incipalmente no meio da amplitude
articular, aumentando a tensão no tendão patelar e quadríceps. As forças de reação da
articulação patelo-femoral são aumentadas, sendo que o pico de força acontece nos 36°
de flexão articular (FU & WOO & IRRGANG,1992). Além disso, conforme o joelho
caminha para a extensão total a área de contato patelo-femoral diminui, aumentando a
pressão de contato por área.
No exercício de cadeia cinética fechada, o torque de flexão aumenta à medida
que o joelho flexiona, provocando aumento da tensão do quadríceps e do tendão
patelar, aumentando assim as forças de reação da articulação patelo-femoral. Contudo,
a patela tem uma área de superfície de contato muito maior com o fêmur e a pressão de
contato por área é minimizada ( BARATTA & SOLOMONOW & ZHOU, 1988; FU &
WOO & IRRGANG,1992; HUNGERFORD & BARRY,1979). Exercícios de cadeia
cinética fechada provocam menos estresse na patela do que os exercícios de cadeia
cinética aberta.
.
4. ETIOLOGIA
Não existe uma etiologia única para a SPF, pois, vários fatores podem implicar na
sua gênese. Dentre os mais citados estão: desvio da porção inferior da patela (THOMEE
& AUGUSTSON & KARLSSON, 1999), desequilíbrio muscular na extremidade inferior,
atividades excessivas, e fatores biomecânicos - anatômicos: grande ângulo Q, pé em
hiper-pronação, aumento da anteversão femoral, genu valgo, quadris largos, tíbia vara,
patela alta, hipermobilidade ligamentar da patela, estreitamento do retináculo lateral
29
patelar e frouxidão ligamentar generalizada com genu recurvado, joelho hiper-extendido,
pobre flexibilidade, imobilização, trauma e estar acima do peso (THOMEE &
AUGUSTSON & KARLSSON, 1999; BACKER & JUNH, 2000; KANNUS & NIITTYMAKI,
1994). Somado a isso, existiriam outras variáveis que predisporiam a pessoa a
desenvolver a síndrome, tais como, idade, gênero, peso, altura, índice de massa
corporal, nível de atividade competitiva ou recreacional.
Uma das possíveis causas pode estar relacionada a desequilíbrios no mecanismo
de estabilização da patela gerando um atrito na articulação patelo-femoral.
PRENTICE & VOIGHT (2003) afirmam que a condromalácia ocorre em
conseqüência da síndrome da pressão patelo-femoral, ou ainda impacto direto sobre a
patela. Pode ocorrer em conseqüência do aumento do atrito da patela como fêmur
gerando um amolecimento e a deterioração da cartilagem articular na parte posterior da
patela, que pode ser divido em três etapas: edema e amolecimento da cartilagem
articular, surgimento de fissuras na cartilagem amolecida e deformação da superfície da
cartilagem articular provocada pela fragmentação.
Outro fator etiológico é a flexibilidade, importante capacidade que auxilia na
manutenção do bom funcionamento das estruturas. Se a musculatura não está com a
sua amplitude articular no nível necessário para dissipar sobrecargas, e encontra-se
encurtada, pode levar ao aumento da sobrecarga na articulação. O encurtamento
muscular pode estar associado à síndrome, pois, com a musculatura encurtada o
estresse na patela aumenta e, conseqüentemente, as forças que agem sobre ela
aumentam, concomitantemente.
30
5. SINTOMATOLOGIA
O sintoma mais comum dos pacientes com síndrome fêmur patela (SPF) é a dor.
A dor localiza-se na parte anterior do joelho, nos movimentos de extensão e flexão do
joelho, sensação de rigidez e protuberância, dor após permanecer longo período
sentado com o joelho fletido, e ainda dor ao subir e descer escadas e ao realizar
contração isométrica do quadríceps com o joelho em extensão total. Há também relatos
de joelhos com falseio. Além disso, os pacientes queixam-se de dor durante e,
principalmente, após a atividade física. Pode ainda haver sensação de esmagamento ao
flexionar e ao estender o joelho, crepitação e dor no teste de compressão patelar.
Durante a palpação, pode haver dor na borda inferior da patela ou quando ela é
comprimida dentro do sulco femoral enquanto o joelho é flexionado e estendido
passivamente (THOMEE & THOMEEE & KARLSSON, 2002; THOMEE & AUGUSTSON
& KARLSSON, 1999; DOUCETTE & GOBLE; PRENTICE & VOIGHT, 2003). Pacientes
com SPF queixam-se de dor nos últimos 30° com exten são máxima da patela em
posição sentada, comparado aos de 90° para 30°.
É preciso muito cuidado no momento de avaliar e diagnosticar a síndrome e seu
sintoma, pois, muitas vezes pode ser confundidos com o de outras patologias, como,
tendinite patelar, bursite patelar, subluxação patelar crônica, luxação patelar aguda e
plica sinovial (PRENTICE & VOIGHT, 2003).
O aumento do atrito da patela com o fêmur em curto prazo gera um processo
inflamatório dolorido, e em longo prazo pode gerar uma artrose dessa articulação e
impossibilitar a prática regular de atividade física, assim como, atividades cotidianas.
A degeneração ocorre primeiro nas porções profundas da cartilagem articular,
seguida pela formação de bolhas e fissuras que se originam no osso subcondral e
aparecem na superfície da patela (BOLAND & HULSTYN, 1995; CALLIET,1983 No
entanto, não é preciso chegar a ponto de desenvolver uma artrose para que a síndrome
31
influencie nas atividades do paciente. Mesmo no início da lesão os pacientes queixam-
se de muita dor, limitação da amplitude articular o que acaba afastando-o da sua prática
de atividade física e dificultando as atividades diárias.
6. DIAGNÓSTICO
A síndrome patelo-femoral caracteriza-se por dor na parte anterior do joelho, no
entanto, a localização exata da dor, durante o diagnóstico, fica prejudicada, pois, devido
ao processo inflamatório ao qual a articulação encontra-se a dor é dissipada para todo o
joelho, podendo levar a um diagnóstico precoce. São inúmeras as lesões que acometem
o joelho e que podem ser confundidas com SPF, ou estar associada, como mostra as
figuras 7 e 8.
Figura 7: Vista medial e lateral, respectivamente, do joelho e localização de lesões
associadas (PETERSON & RENSTROM, 2001).
32
Figura 8: Vista anterior e posterior, respectivamente, do joelho e localização de lesões
associadas (PETERSON & RENSTROM, 2001).
A SPF é encontrada examinando-se o joelho se houver dor quando na
compressão patelo-femoral e palpação da face patelar. Crepitação retropatelar aparente
quando palpa-se a patela durante uma escala de movimento. E com o quadríceps
relaxado comprimir a patela contra o fêmur e solicitar que o paciente contraia (teste de
compressão patelo-femoral).
A radiografia neste caso é geralmente negativa, sendo demonstrados apenas as
estruturas laterais do tecido, como o retináculo lateral, a parte superior da patela e o
vasto medial oblíquo (MORRIS, 1999). A tomografia e a ressonância magnética podem
ser utilizadas para diagnósticos mais precisos quanto à área lesionada.
6.1. Diagnóstico diferencial
Algumas características anatômicas podem estar associadas á síndrome e,
conseqüentemente no diagnóstico. Pode ser pé plano, hiperpronação, anteversão
femoral, ângulo Q aumentado. Crepitação retropatelar quando palpada a patela durante
uma escala de movimento, desequilíbrio muscular aparente na musculatura externa
(MORRIS, 1999).
33
7. TRATAMENTO
Como não há na literatura consenso sobre a etiologia da SPF, não há também
um tratamento específico para a síndrome. Os tratamentos aqui explanados fazem parte
de uma grande reunião de possíveis tratamentos, muitas vezes orientados pelos fatores
que acompanham a síndrome.
O tratamento da SPF deve ser individualizado e baseado nos fatores de cada
indivíduo portador da síndrome, com o objetivo de minimizá-los. Os fatores de risco
podem ser: sobreuso, sobrepeso, predisposição genéticas, anomalias congênitas da
patela, prolongadas sinovites, desalinhamento do mecanismo extensor do joelho, joelho
varo ou valgo, torção externa da tíbia, ângulo Q aumentado, pé pronado, patela alta,
instabilidade e subluxação (KANNUS & NIITTYMAKI, 1994). A síndrome patelo-femoral
é um processo degenerativo, e uma vez instalada não retrocede ao estado inicial.
Portanto, deve-se evitar atividades que piorem o quadro e realizar as que melhoram a
dor.
Medidas que aliviam a dor do processo inflamatório são antiinflamatórios, gelo e
analgésicos.
As palavras chave que devem fazer parte de um programa de treinamento para o
tratamento da SPF: força, flexibilidade, propriocepção, resistência, treinamento funcional
e progressão gradual da sobrecarga nos exercícios (THOMEEE & AUGUSTSON &
KARLSSON, 1999). Num rápido estudo realizado por DEHAVEN & DOLAN, MAYER
(1979) de 100 atletas, 89% estavam aptos para voltarem às suas atividades depois de
um programa de treinamento que consistia em controle dos sintomas; programa
progressivo de trabalho de resistência isométrica do quadríceps e exercícios isotônicos,
programa gradual de corrida e a manutenção do programa.
34
WERNER & ERIKSSON (1993) acharam melhorias significantes em pacientes
com SPF no seu torque máximo do joelho concentricamente e excentricamente, depois
de um treinamento isocinético de oito semanas. As medidas e o treinamento foram
realizados em exercícios de cadeia cinética aberta.
THOMEE & AUGUSTSON & KARLSSON, (1999) elaboraram um programa que
consistia na padronização da informação, um sistema de monitoramento da dor e um
programa de exercícios progressivos elaborados individual e especificamente. Houve
uma redução da dor e melhorias na força e aumento no nível de atividade física depois
de 12 semanas de tratamento. Sendo que 90% desses pacientes depois de 12 meses
do tratamento estavam engajados em alguma atividade física esportiva ou recreacional.
Este treinamento resultou em aumento da difusão e nutrição da estruturas ao redor da
articulação e também aumentou a circulação sanguínea no músculo. Este programa
rendeu efeitos positivos nas estruturas da articulação patelo-femoral, mudanças
adaptativas no músculo, tendões, ligamentos e cartilagem, depois de regularmente
repetidos, com lenta progressão e sem árduo treinamento físico.
Um fator importante a ressaltar que o aumento da atividade física depois do
tratamento contribui para manter as melhorias dos sintomas e da função muscular
depois de 12 meses ainda.
Têm-se discutido muito no tratamento da SPF, a questão da cadeia cinética
aberta e fechada. Alguns estudos relatam uma melhora maior em grupos que utilizaram
cadeia cinética fechada, porém, ambas podem ser usadas num programa de
treinamento para reabilitar a articulação patelo-femoral. THOMEEE & AUGUSTSON &
KARLSSON (1999) descreveram um modelo matemático para estimar o estresse na
articulação patelo-femoral, durante os exercícios na cadeia cinética fechada e aberta. O
estresse na articulação pode ser aumentado ou minimizado em ambas cadeias,
35
dependerá da amplitude de movimento, no qual, o exercício será executado. Durante o
exercício na cadeia cinética fechada, o maior estresse acontece quando o movimento
acontece da posição estendida para os 90° de flexão . Por outro lado, na cadeia cinética
aberta os maiores estresses acontecem quando o movimento vai de 90° para a
extensão total.
O trabalho de tratamento inclui, principalmente, o músculo vasto medial oblíquo,
pois, é um dos principais responsáveis pelo alinhamento patelar. O controle
neuromuscular, através da melhora da sincronização e da força de contração do VMO,
deve ser restabelecido. Ainda num processo de reabilitação na fisioterapia, a qualidade
da contração deve ser priorizada à quantidade. Primeiramente deve concentrar-se na
aquisição de capacidade motora, para depois, concomitantemente, trabalhar o
fortalecimento. (PRENTICE & VOIGHT, 2003).
Como o VMO é um músculo tônico responsável pela estabilização estática e
dinâmica da patela, portanto, deve ser ativado ao longo de toda sua amplitude de
movimento. Os objetivos do treinamento devem ser direcionados para o aumento da
força de contração do VMO, tanto concêntrica como excêntrica ao longo de toda a
amplitude de movimento. Uma vez que o VMO tem origem no tendão do adutor magno,
os exercícios de adução podem ser utilizados para facilitar a sua contração. (PRENTICE
& VOIGHT, 2003).
Dentre os exercícios de cadeia cinética fechada mais utilizados estão:
miniagachamentos de 0° a 40 °, exercícios de desliz amento contra a parede, as
investidas com sustentação de peso, leg press de 0° a 60 °, aparelhos de subir degraus
(step), subir degraus lateralmente, extensão terminal do joelho com tubo de borracha,
bicicleta ergométrica, pranchas deslizantes (slide board ), pranchas de equilíbrio (BAPS)
e o Fitter, útil para o treinamento de lateralidade. (PRENTICE & VOIGHT, 2003)
36
7.1. Fortalecimento do quadríceps
CALLAGHAN.& OLDHAM (1996) analisaram o papel do quadríceps no
tratamento da SPF. Eles analisaram diferentes tipos de exercícios e suas implicações na
síndrome, tais como: exercícios isométricos, exercícios num arco de movimento restrito,
elevação da perna estendida, cadeia cinética fechada e aberta.
Nos exercícios isométricos o joelho encontra-se em ângulo de 0°a 30°, onde o
contato da patela com o fêmur é o menor possível, causando menos dor. Exercícios que
possibilitem menor dor são importantes no processo de reabilitação, pois, a dor inibe a
contração muscular. Mais uma razão para realizar exercícios em 0° é que nesta posição
foi encontrada alta atividade eletromiográfica (EMG) do quadríceps, devido à posição
ser desfavorável ao movimento. No entanto, encontrou-se que o exercício isométrico
não trabalha de forma seletiva, nem fadiga nem exercita o VMO. Isto é um importante
dado para o processo de reabilitação.
Nos exercícios restritos num arco de movimento a atividade eletromiográfica do
VMO e VL é igual, porém, com a rotação interna do pé a atividade de ambos aumenta
significativamente. Em pacientes com instabilidade patelar esse tipo de exercício não é
indicado, pois, no intervalo de 0° a 30°, a patela encontra-se na sua posição mais
instável, devido à sua posição relativa aos sulcos femorais (CALLAGHAN & OLDHAM,
1996).
Pesquisas mencionam a elevação da perna estendida (EPE) como sendo uma
progressão do tratamento do exercício isométrico. Os aumentos na atividade
eletromiográfica foram acompanhados de melhoras nos sintomas da SPF, porém,
propõem-se que este pode não ser o programa de treinamento mais efetivo para a
síndrome. (CALLAGHAN.& OLDHAM, 1996 ).
37
Na cadeia cinética aberta a parte distal do membro não tem apoio, por exemplo,
cadeira extensora; e cadeia cinética fechada a parte distal possui apoio, somando à
ação do quadríceps, quando na realização do movimento, a ação do tríceps sural. A
cadeia cinética fechada tem-se mostrado mais eficaz no tratamento da SPF,
principalmente devido ao fato de que a cadeia cinética fechada intensifica a ação
excêntrica do quadríceps. (CALLAGHAN.& OLDHAM, 1996)
O treino de flexibilidade pode ser também incluído no tratamento antes mesmo do
treinamento de força. Muitas vezes a amplitude articular da musculatura está
minimizada, prejudicando a dissipação de sobrecargas, ou seja, encontra-se encurtada,
gerando sobrecarga na articulação. O encurtamento muscular pode estar associado à
síndrome e a sua inclusão no processo de tratamento pode trazer resultados positivos,
pois, trabalhando a flexibilidade do músculo encurtado, protege-se a articulação
8. ATIVIDADE FÍSICA
A atividade física assim como sua ausência tem papel fundamental no que diz
respeito à síndrome patelo-femoral. Seja como fator causal, seja como de tratamento. O
nível de atividade física e o sobreuso têm sido discutidos em diversos estudos, e parece
ser um estímulo para o desenvolvimento da SPF podendo ser relacionado com o
aumento da atividade física e sobrecarga nos ligamentos da articulação patelo-femoral.
Pacientes com dor na parte anterior do joelho estão mais envolvidos em esportes
competitivos que a população em geral, e que a dor está associada com o aumento de
atividade física. (THOMEE & AUGUSTSON & KARLSSON, 1999; THOMEE &
RENSTROM & KARLSSON & GRIMBY,1995). Por outro lado não foram encontrados
motivos para que os pacientes com SPF deixassem suas práticas esportivas. Ao
contrário, um programa de exercícios individual e bem planejado é um componente
essencial no plano de tratamento. FAIRBANK & PYNSENT & POORTVLIET &
38
PHILLIPS, 1984; REID,1993; GALANTY & MATTHEWS & HERGENROEDER,1994;
KANNUS & NIITTYMAKI,1994; encontraram bons resultados diminuindo os níveis de
atividade física e eliminando todas as atividades que produzem os sintomas, auxiliado
por um programa de aumento da resistência do quadríceps e pelo uso de medicamentos
antiinflamatórios não baseados em esteróides.
Num estudo de FAIRBANK & PYNSENT POORTVLIET & PHILLIPS, 1984), a
proporção de mulheres ativas em esportes recreacionais não foi diferente do grupo
controle, mas um grande número de pacientes com SPF estava engajado em esportes
competitivos. Porém mais estudos são necessários para elucidar nível de atividade que
causa sobreuso e desenvolvimento da SPF. Num estudo realizado com recrutas em
Israel, que analisou a dor patelo-femoral devido à atividade excessiva, foi observado que
depois de um programa de treinamento intensivo de atividades, 15% dos recrutas foi
afetado pela síndrome (MILGROM & FINESTONE & ELDAD & SHLAMKOVITCH,1991).
Outro fator associado à atividade excessiva foi a maior distância intercondilar
tibial medial, no qual, recrutas com distâncias maiores foram duas vezes mais afetados
pela dor patelo-femoral.
9. DISCUSSÃO
A síndrome patelo-femoral (SPF) é uma lesão degenerativa que uma vez
instalada não há volta. As medidas possíveis são o controle dos fatores que minimizam
a dor para que o indivíduo possa voltar a realizar suas atividades, sejam elas
competitivas ou lazer.
Encontram-se alguns relatos de que a síndrome poderia atingir em maior escala
a população feminina, devido à característica de gênero, como quadril largo, e
conseqüentemente ângulo Q aumentado, porém esse ponto necessita de mais
39
investigações. No entanto, sabe-se que as populações ativas, atleta ou não, são mais
acometidas pela síndrome, principalmente, quando não há uma preparação prévia
(fortalecimento muscular) para a atividade que se inicia e quando a intensidade,
freqüência e duração da atividade são aumentadas drasticamente. Talvez um fator que
promova o aparecimento da síndrome em pessoas sedentárias, excluídos fatores
congênitos e de lesão traumática, seja o inicío repentino desse indivídio sedentário
numa atividade esportiva ou de lazer sem o cuidado de uma periodização do
treinamento.
Não há uma única causa para a SPF. Existem vários fatores que predisporiam o
indivíduo à síndrome. Os mais citados são desequilíbrio muscular entre vasto medial e
vasto lateral, desalinhamento patelar e sobreuso.
No caso da SPF a prevenção fica impossibilitada, pois, somente depois do
primeiro sintoma, a dor, é que o indivíduo saberá que desenvolveu a síndrome, e assim
ela já se encontrará instalada. Portanto faz-se necessário um acompanhamento do
paciente no tratamento da síndrome, somado a uma mudança de certos
comportamentos motores estressam ainda mais a articulação já sensibilizada.
Para controlar a síndrome patelo-femoral deve-se incluir no programa de
atividade física ou treinamento exercícios de força em cadeia cinética fechada, pois,
tendem a reduzir as forças de reação da articulação patelo-femoral e isométricos, pois,
estimulam a musculatura a trabalhar sem que haja movimento na articulação, e assim,
sem provocar compressões na mesma. Conforme a tolerância do paciente à dor ele
pode continuar suas atividades diárias e treinamentos, e enquanto não há dor treinar
normalmente ou parar quando começar a doer (PRENTICE & VOIGHT, 2003)
Devido às características biomecânicas da articulação do joelho e todas suas
estruturas de estabilização, algumas posições estressam mais a articulação, tanto nas
[Cjr1] Comentário: Usar patelo-femoral ou patelo-femoral? Ou ambos
40
atividades diárias como na prática esportiva ou de treinamento. Indivíduos com
síndrome patelo-femoral deveriam evitar ficar por longos períodos sentados com o
joelho fletido, subir e descer escadas repetidas vezes, realizar flexão total, e evitar
realizar atividades em cadeia cinética aberta, pois, nela o maior pico de pressão por
área de contato está no meio do arco do movimento, enquanto que na cadeia cinética
fechada, o maior pico encontra-se no últimos graus, tanto da extensão quanto da flexão.
No caso de indivíduos sem a lesão esse estresse é suportado.
O cerne da questão do processo de desenvolvimento da síndrome patelo-femoral,
e de grande parte das lesões que a acompanha, é o uso que se faz das estruturas do
corpo. A atividade que leva ao aparecimento da lesão poderá ser a mesma que auxiliará
na reabilitação, desde que sejam respeitados os limites das estruturas. Para tanto, será
necessário preparar estruturas para suportar as sobrecargas impostas, já que ainda não
se sabe o limite suportável de cada tecido, seja o muscular, ósseo, cartilaginoso, mas
esse limite é individual.
41
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