módulo 7 situações clínicas comuns na atenção domiciliar...

Curso de Especialização em Atenção Domiciliar

Módulo 7Situações clínicas comuns na Atenção Domiciliar em idosos

Mariangela Soares

Milena Rodrigues Agostinho

Natália Sevilha Stofel

Nuno de Matos Capeletti

Patrícia Mirapalheta Pereira

Rafaela Aprato Menezes

Samanta Maagh

Veridiana Bohns Duarte

Camila Rose G. B. Schwonke

Celmira Lange

Elaine Thumé

Fernanda dos Santos

Louriele Wachs

Luciana Rezende

Marcelo Souza Duarte

GOVERNO FEDERALPresidente da RepúblicaMinistro da SaúdeSecretário de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde (SGTES)Secretária de Atenção à Saúde (SAS)Coordenadora Geral de Atenção Domiciliar (CGAD)Responsável Técnico pelo Projeto UNA-SUS

MATERIAL EDUCACIONALEditores | Anaclaudia Gastal Fassa; Luiz Augusto Facchini.Editores Associados | Deisi Cardoso; Elaine Thumé; Everton Fantinel; Rogério Linhares.Casos Clínicos | Camila Rose G. B. Schwonke; Celmira Lange; Elaine Thumé; Fernanda dos Santos; Luciana Rezende; Marcelo Souza Duarte; Milena Rodrigues Agostinho; Natália Sevilha Stofel; Nuno de Matos Capeletti; Patrícia Mirapalheta Pereira; Rafaela Aprato Menezes; Samanta Maagh; Veridiana Bohns Duarte.Testes | Adriana Roese; Bárbara Lutz; Deisi Cardoso Soares; Everton Fantinel Maria Laura Vidal Carret; Natália Sevilha; Rogério Linhares; Samanta Maagh.Material de Apoio | Deisi Cardoso Soares; Mirelle Saes; Luciana Rezende; Samanta Maagh.

Admissão e Monitoramento | Elaine Thumé; Mariangela Soares; Louriele Wachs.

TECNOLOGIA DE INFORMAÇÃOCoordenação | Alessander Osório. Design e Desenvolvimento | Adrian Neuhaus;

Ana Paula Caruso; Diogo Rodriguez; Gabriel de Rosso de Menezes; Tiago Al-Alam; Vanderson Oliveira da Silva.


Pelotas | RSUFPel2015

Material instrucional resultado da transposição didática de conteúdo já publicado pelo Progra-ma Multicêntrico de Qualificação Profissional em Atenção Domiciliar a Distância através da par-ceria entre o Ministério da Saúde (CGAD) e as Universidades integrantes da Rede Universidade Aberta do SUS (UFMA, UFC, UFSC, UFMG, UFCSPA, UFPE, UFPel, UERJ).

CRÉDITOS DO MATERIAL INSTRUCIONAL ORIGINALMENTE PRODUZIDO PELA UFPel DENOMI-NADO DE ABORDAGEM DOMICILIAR EM SITUAÇÕES CLÍNICAS COMUNS EM IDOSOS


Pelotas | RSUFPel2015

CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM ATENÇÃO DOMICILIAR/UFSC

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINAReitora | Roselane NeckelVice-Reitora | Lúcia Helena PachecoPró-Reitora de Pós-graduação | Joana

Maria PedroPró-Reitor de Pesquisa | Jamil Assereuy

FilhoPró-Reitor de Extensão | Edison da Rosa

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDEDiretor | Sérgio Fernando Torres de FreitasVice-Diretora | Isabela de Carlos Back

Giuliano

DEPARTAMENTO DE SAÚDE PÚBLICAChefe do Departamento | Antônio

Fernando BoingSubchefe do Departamento | Fabrício

MenegonCoordenadora do Curso de

Especialização | Marta Verdi

REPRESENTANTES UNA-SUS/UFSCAntônio Fernando Boing, Elza Berger Salema Coelho

EQUIPE DO CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM ATENÇÃO DOMICILIARCoordenação Geral | Marta VerdiCoordenadora Executiva | Rosângela

Leonor GoulartCoordenadora de Avaliação | Kenya

Schmidt ReibnitzCoordenadora de AVEA | Alexandra

Crispim Boing

Coordenadora de Tutoria | Deise WarmlingSupervisora de Tutoria | Sabrina Faust Coordenação de Atividades de

Aprendizagem | Melisse EichAssessoria Pedagógica | Marcia Regina LuzAssessoria de Mídias | Marcelo CapilléApoio de Atividades de Aprendizagem |

Maria Esther BaibichApoio Encontros Presenciais | Elisângela

MirandaApoio AVEA | Cristiana AbreuApoio de secretaria | Eliane Ricardo

CharneskiSecretaria Acadêmica | Olivia Zomer dos

Santos, Dalvan de CamposValidação Externa de Transposição

Didática | Melisse Eich

EQUIPE DE PRODUÇÃO DE TRANSPOSIÇÃO DE MÍDIASMoodle Design | Maicon Hackenhaar

de AraújoAplicação de mídias ao Moodle | João

Jair da Silva Romão, Kornelius Hermann Eidam

Desenvolvimento de Tecnologia da Informação | Diogo Francisco Réus Carlos

Design Instrucional e Revisão Textual | Adriano Sachweh

Projeto Gráfico, Design de Capa | Laura Martins Rodrigues

Diagramação | Tarik Assis PintoCriação da Marca do Curso | Pedro Paulo

Delpino

Sumário

Apresentação do módulo ___________________________________________________11

Parte I - Abordagem domiciliar para enfermeiros e médicos

Unidade 1Admissão e monitoramento na internação domiciliar _______________________15

1.1 Introdução da unidade __________________________________________________161.2 Admissão ______________________________________________________________ 201.3 Monitoramento ________________________________________________________ 211.4 Alta ____________________________________________________________________ 22

Unidade 2Capacidade funcional reduzida ____________________________________________ 23

2.1 Introdução da unidade __________________________________________________242.2 Caso clínico ____________________________________________________________242.3 Discussão do caso clínico _____________________________________________ 27

Unidade 3Incapacidade ou imobilidade? _____________________________________________ 39

3.1 Introdução da unidade _________________________________________________ 403.2 Caso Clínico ___________________________________________________________ 403.3 Discussão do caso clínico ______________________________________________ 43

Unidade 4Insuficiência renal crônica no idoso _______________________________________ 55

4.1 Introdução da unidade _________________________________________________ 564.2 Caso clínico ___________________________________________________________ 564.3 Discussão do caso clínico______________________________________________ 59

Unidade 5Idoso com dor precordial _________________________________________________ 69

5.1 Introdução da unidade _________________________________________________ 705.2 Caso Clínico ___________________________________________________________ 705.3. Discussão do caso clínico _____________________________________________ 73

Unidade 6Prevenção de quedas ______________________________________________________ 83

6.1 Introdução da unidade _________________________________________________ 846.2 Banheiro _______________________________________________________________ 866.3 Corredor _______________________________________________________________ 866.4 Cozinha ________________________________________________________________ 876.5 Pátio ___________________________________________________________________ 876.6 Quarto _________________________________________________________________ 886.7 Sala ___________________________________________________________________ 88

Parte II - Abordagem domiciliar para enfermeiros

Unidade 7Fragilidade no idoso ______________________________________________________ 93

7.1 Introdução da unidade__________________________________________________ 947.2 Caso clínico ____________________________________________________________ 947.3 Discussão do caso clínico ______________________________________________ 97

Unidade 8Iatrogenia medicamentosa ______________________________________________ 107

8.1 Introdução da unidade ________________________________________________ 1088.2 Caso clínico __________________________________________________________ 1088.3 Discussão do caso clínico______________________________________________111

Unidade 9Fratura de fêmur _________________________________________________________ 123

9.1 Introdução da unidade ________________________________________________ 1249.2 Caso clínico___________________________________________________________ 1249.3 Discussão do caso clínico _____________________________________________ 127

Unidade 10Idoso com sequela de acidente vascular cerebral ________________________ 135

10.1 Introdução da unidade _______________________________________________ 13610.2 Caso clínico _________________________________________________________ 13610.3 Discussão do caso clínico ___________________________________________ 138

Unidade 11Lesão medular: cateterismo vesical intermitente como autocuidado ______ 147

11.1 Introdução da unidade _______________________________________________ 14811.2 Caso clínico _________________________________________________________ 14811.3 Discussão do caso clínico ____________________________________________ 151

Unidade 12Idoso com doença respiratória crônica ___________________________________ 159

12.1 Introdução da unidade _______________________________________________ 16012.2 Caso clínico _________________________________________________________ 16012.3 Discussão do caso clínico ___________________________________________ 16312.4 Uso de ventilação mecânica não invasiva no cuidado domiciliar ______ 170

Parte II - Abordagem domiciliar para médicos

Unidade 13Pessoa idosa em uso de oxigenioterapia __________________________________ 175


Unidade 14Paciente com sequelas de acidente vascular cerebral ____________________ 189


Unidade 15Dispneia aguda em pessoa com sequela de acidente vascular cerebral ___ 203


Unidade 16Idoso acamado com tosse e expectoração _______________________________ 215


Unidade 17Avaliação do paciente em estado confusional ____________________________ 229

17.1 Introdução da unidade _______________________________________________ 23017.2 Caso clínico__________________________________________________________ 23017.3 Discussão do caso clínico ____________________________________________ 233

Unidade 18Osteoporose _____________________________________________________________ 247

18.1 Introdução da unidade _______________________________________________ 24818.2 Caso clínico _________________________________________________________ 24818.3 Discussão do caso clínico ___________________________________________ 251Referências _______________________________________________________________ 263

Autores ___________________________________________________________________ 291

Apresentação do módulo

Seja bem-vindo ao módulo Abordagem Domiciliar em Situações Clínicas Co-muns em Idosos. A apresentação do conteúdo será realizada por meio de ca-sos clínicos que guiarão de modo articulado teoria e prática.

As unidades de conteúdo estão organizadas em:

Parte I - Abordagem domiciliar multiprofissional - enfermeiros e médicos.

Parte II - Abordagem domiciliar profissional, subdividida para:

• enfermeiros,• médicos.

A primeira parte do módulo é composta por seis unidades com conteúdo mul-tiprofissional e casos clínicos, para enfermeiros e médicos, importantes para a avaliação clínica e o monitoramento dos idosos na internação domiciliar.

Na segunda parte, o conteúdo se refere a saberes e práticas específicos, subdi-vidido em abordagem domiciliar profissional para enfermeiros e para médicos. Ambas as partes trazem casos clínicos que serão explorados, respectivamente, pelos enfermeiros e médicos, de acordo com suas competências profissionais.

Desejamos bons estudos!

Objetivo geral do módulo

Capacitar os profissionais de saúde para as principais situações clínicas co-muns em idosos, descrevendo a abordagem e o manejo dos pacientes na Aten-ção Domiciliar e reforçando o papel do cuidador como parte fundamental da equipe de cuidado.

Carga horária do módulo: 45h

Unidades de conteúdo

Parte I - Abordagem domiciliar multiprofissional – enfermeiros e médicos Unidade 1. Admissão e monitoramento na internação domiciliar.Unidade 2. Capacidade funcional reduzida.Unidade 3. Incapacidade ou imobilidade?Unidade 4. Insuficiência renal crônica no idoso.Unidade 5. Idoso com dor precordial.Unidade 6. Prevenção de quedas.

Parte II - Abordagem domiciliar profissional para enfermeiros Unidade 7. Fragilidade no idoso.Unidade 8. Iatrogenia medicamentosa.Unidade 9. Fratura de fêmur.Unidade 10. Idoso com sequela de acidente vascular cerebral.Unidade 11. Lesão medular: cateterismo vesical intermitente como autocuidado.Unidade 12. Idoso com doença respiratória crônica.

Parte II - Abordagem domiciliar profissional para médicosUnidade 13. Pessoa idosa em uso de oxigenioterapia.Unidade 14. Paciente com sequelas de acidente vascular cerebral.Unidade 15. Dispneia aguda em pessoa com sequela de acidente vascular cerebral.Unidade 16. Idoso acamado com tosse e expectoração.Unidade 17. Avaliação do paciente em estado confusional.Unidade 18. Osteoporose.

Parte IAbordagem domiciliar multiprofissional

enfermeiros e médicos

Unidade 1

Parte I - Abordagem domiciliar multiprofissional - enfermeiros e médicos

Admissão e monitoramento na internação domiciliar

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Parte I - Abordagem domiciliar multiprofissional - enfermeiros e médicos - Unidade 1

1.1 Introdução da unidade

É importante avaliar e monitorar constantemente os idosos na internação do-miciliar para a realização de um cuidado com qualidade.

1.1.1 O que é Avaliar?

Avaliar é formular um juízo de valor sobre algo de interesse da saúde:• a situação de saúde dos indivíduos;• as necessidades de saúde;• a organização e a operacionalidade do trabalho em saúde;• os resultados das ações de cuidado em saúde.

A avaliação é a base para a tomada de decisão na implementação do cuidado a partir de um Plano Terapêutico Singular.

Link

Para conhecer mais sobre Projeto Terapêutico Singular, acesse o caderno de Atenção Domiciliar, capítulo 1, volume 2, disponível em: <http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/publicacoes/cad_vol2.pdf>.

1.1.2 O que é Monitorar?

Monitorar é acompanhar a implementação do Plano Terapêutico Singular, identificando:

• a evolução da situação de saúde após implementação do cuidado clínico;• a ocorrência de novos problemas;• a participação dos familiares no cuidado – fortalezas e fragilidades;

http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/publicacoes/cad_vol2.pdf


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• a utilização de serviços de saúde.

Para isso, é necessário sistematizar os dados por meio do uso de instrumentos adequados.

1.1.3 Para que avaliar e monitorar?

• Identificar fragilidades e dificuldades dos indivíduos e dos serviços de saúde.

• Tomar decisões oportunas.• Retroalimentar o planejamento.• Verificar a adequação do plano terapêutico.• Auxiliar na organização do cuidado e no planejamento dos serviços de

Atenção Domiciliar no cuidado aos indivíduos e familiares.• Melhorar a qualidade do cuidado prestado no domicílio.

1.1.4 Qualidade – definição

Conceito dinâmico:

Grau no qual os serviços de saúde ofertados a indivíduos e populações aumentam a probabilidade de resultados desejados e consistentes com o atual conhecimento profissional (IOM, 2001).

A qualidade é necessária para otimizar insumos materiais e habilidades pro-fissionais para produzir ações em saúde que satisfaçam as necessidades dos indivíduos e das populações.

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Avaliação da Qualidade Adiante estão expostos alguns avanços considerados para a construção de indicadores.

• Segurança – risco mínimo!• Eficácia – cuidado cientificamente comprovado? Atinge o alvo?• Cuidado centrado no usuário – respeita suas preferências, necessida-

des e valores?• Cuidado oportuno – tempo de espera adequado?• Eficiência – no uso de equipamentos, suprimentos ou energia dispen-

sada no trabalho.• Equidade – cuidado sem discriminação de gênero, etnia ou posição so-

cioeconômica?

Colocado desta forma:

Admissão AltaImplementação do cuidado >

Readequação

PTS > MONITORAMENTO

Na avaliação da qualidade na Atenção Domiciliar sugere-se considerar o que se apresenta a seguir.

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Aspectos funcionais

Proporção de idosos:• que apresentaram quedas ou fraturas durante período de atendimen-

to domiciliar;

• que precisaram de atendimento para reabilitação e o receberam;

• reabilitados para realização de atividades da vida diária (AVD);

• reabilitados para preparar e tomar medicamentos.

Aspectos clínicos fisiológicos

Proporção de:• ocorrência de novas feridas;

• piora na cicatrização de feridas pré-existentes;

• ocorrência de dor que impeça a realização de atividades da vida diária (AVD);

• pacientes que apresentaram desidratação;

• idosos com vacinação contra Influenza/H1N1.

Utilização de serviços de saúde

Proporção de:• atendimentos de emergência durante atendimento domiciliar;

• hospitalizações durante atendimento domiciliar;

• idosos com revisão medicamentosa nos últimos 6 meses.

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Cuidado familiar e relações sociais

Proporção de idosos identificados com risco de:• isolamento social;

• falta de apoio familiar;

• situações de conflito;

• negligência/abuso.

1.2 Admissão

O instrumento de avaliação admissional foi desenvolvido para auxiliar na elabo-ração de um plano terapêutico adequado aos problemas apresentados. Além disso, possibilita conhecer as características dos cuidadores e do domicílio, partindo do princípio de que cada caso deve ser discutido e planejado pela equipe, considerando as especificidades técnicas, socioculturais e as ações entre equipe, família e comunidade.

A avaliação admissional será a “linha de base” para, posteriormente, monitorar a evolução da situação de saúde durante o período no qual o idoso estiver sob cuidado das equipes de AD. O plano terapêutico elaborado individualmente ex-plicita os principais problemas de saúde, as medidas terapêuticas propostas, as responsabilidades da equipe de saúde, dos cuidadores e dos familiares e o tempo necessário para alcançar os tratamentos prescritos de modo a estimar o tempo de permanência em AD.

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A Atenção Domiciliar pressupõe a participação ativa do usuário e dos familia-res no processo de cuidar. Assim, responsabilidades devem ser pactuadas en-tre todos os envolvidos para que os objetivos terapêuticos sejam alcançados.

Link

Acesse a ficha de avaliação admissional disponível em: <https://unasus2.moodle.ufsc.br/mod/resource/view.php?id=6939>.

1.3 Monitoramento

Após avaliação admissional e o estabelecimento do Plano Terapêutico Singu-lar (PTS), recomenda-se o monitoramento da situação de saúde dos idosos. A periodicidade poderá ser definida pela equipe com base no plano de cuidados. O monitoramento permitirá registrar a evolução e possibilitar adequações no PTS inicial, verificando a necessidade de inclusão de novos profissionais de saúde, o declínio na saúde do cuidador, os riscos ambientais e a satisfação dos familiares com o trabalho dos profissionais.

Link

Acesse a ficha de monitoramento disponível em: <https://unasus2.mood-le.ufsc.br/mod/resource/view.php?id=6940>.

https://unasus2.moodle.ufsc.br/mod/resource/view.php?id=6939




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1.4 Alta

A avaliação, além de verificar as condições de saúde do idoso no momento da alta, possibilitará a identificação da qualidade do cuidado ofertado pelos serviços. A proposta é a construção de indicadores que permitam avaliar os aspectos funcionais, clínicos, fisiológicos, a utilização de serviços de saúde, o cuidador e as relações sociais. A satisfação dos usuários e cuidadores com o serviço ofertado também é recomendada na avaliação da qualidade da atenção.

Link

Acesse a ficha de avaliação para alta disponível em: <https://unasus2.moodle.ufsc.br/mod/resource/view.php?id=6941>.

Encerramento da unidade

Nesta unidade, você revisou conceitos, aspectos e instrumentos impor-tantes na avaliação e no monitoramento constante dos idosos na interna-ção domiciliar para a realização de um cuidado com qualidade.



Unidade 2


Capacidade funcional reduzida

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Nesta unidade exploraremos, a partir de um caso clínico, aspectos considera-dos de grande importância sobre a abordagem e o manejo domiciliar de idoso com doença de Alzheimer e osteoporose.

O caso clínico refere-se ao esposo de idosa com Doença de Alzheimer que solicita visita domiciliar.

2.2 Caso clínico

Nome: J.L.BIdade: 80 anos, aposentadaSexo: feminino masculino

Queixa principal

Idosa com esquecimento; febre; constipa-ção; capacidade funcional reduzida.

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AnamneseQueixa principal - Idosa com capacidade funcional reduzida devido à doença de Alzheimer.

Histórico do problema atual - Srª. J.L.B., 80 anos, iniciou quadro de esqueci-mento há três anos, o qual está influenciando diretamente na sua qualidade de vida. Foi diagnosticada com doença de Alzheimer (DA) há um mês, e desde então está com dificuldade de realizar algumas atividades da vida diária. O es-poso da idosa procurou a equipe da Unidade Básica de Saúde (UBS) para obter algumas orientações de como proceder com sua companheira e para conhecer essa patologia. A equipe então agendou uma visita domiciliar com o idoso. Ao chegar na casa da Sra J.L.B. a equipe encontrou a idosa deitada na cama do ca-sal, prostrada, pouco comunicativa e com tosse produtiva que iniciou há cerca de três dias, segundo seu esposo. O companheiro da idosa relatou que há seis dias a idosa começou a apresentar esquecimentos mais frequentemente, e que ela quer passar o dia na cama, sem disposição sequer para tomar banho. A idosa teve febre de 39°C no dia anterior e está constipada há cinco dias devido à mobilidade reduzida.

HistóricoHistória social - Srª. J.L.B. vive há 50 anos com seu esposo (75 anos) em uma casa de alvenaria, na zona urbana do município. Não tiveram filhos por opção. A casa é grande, apresenta seis cômodos, com tapetes não aderentes ao chão espalhados e uma escada na porta de entrada da residência. O casal tem uma horta nos fundos da casa, com variedade de legumes e verduras. As refeições eram preparadas pela idosa, que não abria mão de fazer esse serviço, porém vinha esquecendo a chama do fogão ligada por diversas vezes. Também fazia as tarefas de lavar, passar e guardar as roupas. A Sra. J.L.B. cuidava de sua aposentadoria. As compras da casa eram feitas pelo casal. Durante três dias

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na semana a idosa realizava caminhada sozinha, pois o seu companheiro tem dificuldade para deambular por sequela de acidente vascular cerebral. Atual-mente só atende ao telefone sem ajuda, pois fica ao lado da cama. Certo dia a idosa se esqueceu do seu endereço e foi parar na UBS.

Antecedentes familiares - Pai e mãe tinham hipertensão arterial sistêmica (HAS) e diabetes mellitus tipo 2. Seu pai faleceu devido a acidente vascular ce-rebral hemorrágico com 58 nos e sua mãe, aos 78 anos, devido a complicações de fratura de fêmur (tinha osteoporose).

Medicações em uso:• Rivastigmina 1 cp 1,5 mg, duas vezes ao dia.• Metformina 1 cp de 500 mg no café da manhã e no jantar.• Vitamina D 400 UI 1 cp uma vez ao dia.• Cálcio 1 cp 1 g uma vez ao dia.• Alendronato sódico 1 cp 10 mg, uma vez ao dia.

Antecedentes pessoais - Srª. J.L.B. está em tratamento para diabetes mellitus tipo 2 há 40 anos e há um mês para doença de Alzheimer. Osteopenia detecta-da em densitometria óssea realizada há cerca de seis meses.

Exame físico Idosa parcialmente orientada, pouco comunicativa, prostrada, mucosas cora-das, e com tosse produtiva. Na ausculta pulmonar a equipe detecta presença de murmúrios vesiculares diminuídos em base pulmonar direita, estertores e leve esforço respiratório. Idosa taquicárdica e hipertérmica - temperatura axilar: 37,5°. Tem controle sobre as funções de urinar e evacuar, porém está com o abdome distendido e doloroso à palpação. PA: 130/90 mmHg. FC: 88 bpm. FR: 24 mrpm. HGT: 156 mg/dL. Peso: 58 kg. Altura: 1,75 m. IMC: 18,95 kg/m2.

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2.3 Discussão do caso clínico

Em relação aos medicamentos em uso pela Srª. J.L.B, é necessário realizar algumas orientações ao cuidador sobre a administração de Alendronato, listadas a seguir:

• Reação adversa – esofagite química;• Via de administração – oral;• Reações adversas observadas: esofagite química; úlcera esofágica;

erosão esofagiana;• Fatores de risco – problemas gastrointestinais (disfagia, doenças eso-

fagianas, gastrite, duodenite ou úlceras);• Recomendações – ingerir com um copo cheio de água potável (não uti-

lizar água mineral, sucos, cafés ou qualquer outro líquido), para que o medicamento seja conduzido diretamente ao estômago e assim se re-duza o potencial de irritação esofagiana. Para uma melhor absorção do alendronato, ingerir com um intervalo de 30 minutos antes das primeiras refeições ou ingestão de qualquer medicamento. Não se deitar por pelo menos 30 minutos após a ingestão do Alendronato. Não ingerir o medica-mento na hora de dormir ou antes de se levantar (ANVISA, 2001).

O uso de medicações via oral.Fonte: Banco de imagem Shutterstock.

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Por sua vez, durante a visita domiciliar a Sra. J.L.B., os seguintes problemas puderam ser elencados:

• constipação intestinal;• risco para queda;• capacidade funcional reduzida;• doenças crônicas.

Com o estabelecimento do quadro demencial a paciente teve comprometi-mento da sua capacidade funcional, como está descrito no caso. O esforço evacuatório associado à imobilidade é compatível com um quadro de consti-pação, conforme é informado na história do problema atual. Os seguintes fato-res estão associados a um risco aumentado de queda: imobilidade, alteração cognitiva, sexo feminino e efeitos adversos da medicação, no caso, a Rivastig-mina. O IMC da paciente é de 18,95 kg/m2, classificando-se como baixo peso (LIPSCHITZ, 1994). Os sinais e sintomas, como tosse, expectoração, esforço respiratório e taquipneia, sugerem um quadro de infecção respiratória.

A avaliação funcional, preconizada pela Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa, é fundamental e determinará não só o comprometimento funcional da pessoa, mas a necessidade de auxílio. Pode ser compreendida como uma tentativa sistematizada de avaliar de maneira objetiva os níveis no qual uma pessoa está funcionando numa variedade de áreas utilizando diferentes habili-dades. A avaliação funcional representa uma maneira de medir se uma pessoa é ou não capaz de desempenhar as atividades necessárias para cuidar de si mesma. Caso não seja capaz, verificar se essa necessidade de ajuda é parcial, em maior ou menor grau, ou total. Usualmente se emprega a avaliação no de-sempenho das atividades cotidianas ou das atividades de vida diária. Didatica-mente essas atividades são subdivididas em:

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• Atividades da Vida Diária (AVD): relacionadas ao autocuidado, e que, no caso de limitação de desempenho, geralmente requerem a presença de um cuidador para auxiliar o idoso a desempenhá-las. São elas: ba-nhar-se, alimentar-se, vestir-se, mobilizar-se, deambular, ir ao banheiro e manter controle sobre suas necessidades fisiológicas (Brasil, 2007).

• Atividades Instrumentais da Vida Diária (AIVD): são as relacionadas à participação do idoso em seu entorno social e indicam a capacidade de um indivíduo em levar uma vida independente dentro da comunida-de. São elas: “utilizar meios de transporte, manipular medicamentos, realizar compras, utilizar o telefone, realizar tarefas domésticas leves e pesadas, preparar refeições e cuidar das próprias finanças” (DUARTE; ANDRADE; LEBRÃO, 2007, p. 318).

Link

Para conhecer a escala de avaliação das atividades instrumentais de vida diária (AIVD), acesse: <https://unasus2.moodle.ufsc.br/mod/resource/view.php?id=6942>.

A avaliação das quedas envolve aspectos biológicos, físico-funcionais, cogni-tivos e psicossociais. A Caderneta da Pessoa Idosa do Ministério da Saúde permite que se faça uma avaliação e identificação dos idosos que caem com mais frequência e assim encaminhar para a equipe da Unidade Básica de Saú-de. Durante essa avaliação devem ser levados em consideração dados relacio-nados ao contexto e mecanismo das quedas, às condições clínicas da pessoa idosa, considerando as doenças crônicas e agudas presentes, bem como às medicações em uso (prescritas ou automedicadas).



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Link

Para acessar a escala de Morse, que é a mais comumente utilizada por estar validada e adaptada ao contexto brasileiro, acesse: <https://una-sus2.moodle.ufsc.br/mod/resource/view.php?id=6943>.

O quadro adiante demonstra os dados clínicos e diagnósticos mais comumen-te associados a queda.

Dados clínicos Diagnóstico provável

Pernas falsearam. Sugere um distúrbio do sistema

musculoesquelético, como fraqueza

muscular e instabilidade articular.

Perda de equilíbrio no sentido

posterior.

Sugere um distúrbio no processamento

central e uma alteração nos limites da

estabilidade por problemas posturais e

do sistema vestibular.

Perda de equilíbrio no plano

lateral.

Sugere um distúrbio na seleção de

estratégias motoras e pistas sensoriais

adequadas, assim como fraqueza dos

músculos estabilizadores do quadril.

Incapacidade de iniciar um

movimento corretivo em

tempo, apesar da percepção

da perda de equilíbrio.

Sugere um distúrbio no processamento

central principalmente em doenças

como mal de Parkinson ou sequela de

acidente vascular encefálico.



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Perda de equilíbrio em

transferências posturais.

Sugere um distúrbio no controle

motor e doenças cardiocirculatórias

(hipotensão postural).

Perda de equilíbrio durante a

marcha.

Sugere um distúrbio nos mecanismos

antecipatórios do equilíbrio e doenças/

agravos como demência, incontinência,

diabetes mellitus ou osteoartrite, além

do uso inadequado de medicações.

Dados clínicos e diagnósticos de causas que podem levar a quedas.Fonte: Ministério da Saúde, 2007.

A equipe deverá orientar o esposo da Sra. J.L.B. em relação aos seguintes cui-dados diários:

• supervisionar a preparação das refeições;• retirar os tapetes ou trocá-los por aqueles aderentes ao chão ou colocar

fita adesiva;• não permitir que a idosa saia sozinha de casa;• supervisionar o uso do ferro de passar roupa;• incentivar ingesta hídrica e inserir fibras na alimentação;• achar um meio de remover a escada na entrada da porta ou colocar

barras de apoio.

A idosa está com sua capacidade funcional reduzida devido à presença de uma doença incapacitante, a Doença de Alzheimer (DA). Logo, é fundamental que as suas atividades da vida diária sejam supervisionadas pelo seu companheiro, prevenindo possíveis lesões ou acidentes. Uso de chinelos e andar descalço aumenta o risco de queda em pessoas idosas. Assim, deve ser indicado um calçado fechado com solado aderente.

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Quando se avalia a funcionalidade da pessoa idosa é necessário diferenciar desempenho e capacidade funcional. O desempenho avalia o que o idoso real-mente faz no seu dia a dia, e a capacidade funcional avalia o potencial que a pessoa idosa tem para realizar a atividade, ou seja, sua capacidade remanes-cente, que pode ou não ser utilizada.

A capacidade funcional é avaliada pela realização das atividades básicas da vida diária, como alimentar-se, vestir-se, banhar-se, etc., e das atividades ins-trumentais da vida diária, como pagar contas, fazer compras, utilizar meios de transportes, dentre outros. O processo incapacitante corresponde à evolução de uma condição crônica que envolve fatores de risco – demográficos, sociais, psicológicos, ambientais, estilo de vida, comportamentos e características bio-lógicas dos indivíduos (BRASIL, 2007, p. 38-39).

A figura a seguir ilustra o processo até então descrito:

Fatores de risco

Fatores intra e extra indivíduo

Processo incapacitante

Ambiente

Pessoa

Doença

Déficit

Limitação Funcional

Incapacidade

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De acordo com o Ministério da Saúde (2006), o processo incapacitante pode levar a duas consequências importantes: a hospitalização e a institucionaliza-ção, que geram impacto na qualidade de vida dos idosos. Quando se discute esse processo, três conceitos apresentam-se conectados e interdependentes: autonomia, independência e dependência.

A autonomia se configura na liberdade para agir e decidir; a independência sig-nifica ser capaz de realizar as atividades sem colaboração de outro; a depen-dência significa não ser capaz de realizar as atividades diárias sem a ajuda de outra pessoa.

Em relação às recomendações, aplicáveis no caso da Srª. J.L.B, como forma de prevenção ao agravo ou cronicidade da doença de Alzheimer, é necessário considerar que o aumento da atividade cognitiva associa-se à redução de risco de 64% de DA (OR de 0,36, IC95%: 0,20-0,65). O consumo em quantidade de ácidos graxos ômega 3 pode diminuir o risco para a doença de Alzheimer. A ingestão de ácidos graxos ômega 3 e de vitamina D3, abundantes em peixes e nozes, podem aumentar a capacidade do sistema imunológico de conter o desenvolvimento das placas amiloides, as quais podem aumentar o risco para a doença de Alzheimer. Existe a relação direta entre altos níveis de colesterol sanguíneo e o aumento de risco de desenvolvimento da doença de Alzheimer (SERENIKI; VILTAL, 2008).

Link

Para conhecer mais sobre a doença de Alzheimer. Acesse o conteúdo disponível em: <https://unasus2.moodle.ufsc.br/mod/resource/view.php?id=6944>.



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Para um maior esclarecimento sobre a Doença de Alzheimer aos familiares, a equipe deverá comunicar ao esposo da Sra. J.L.B. as informações a seguir.

É uma doença cerebral degenerativa, para a qual ainda não existe cura, apenas tratamento para aliviar os sinais e sintomas.

Tem como fatores de risco: hipertensão arterial, diabetes, processos isquêmicos cerebrais e dislipidemia.

No início a pessoa apresenta dificuldade para lembrar-se de fatos recentes e para aprender coisas novas.

A doença causa perda gradual da autonomia e da independência.

Além disso, a escolaridade elevada e a atividade intelectual intensa estão re-lacionadas com menor frequência de demência. Ainda que não seja algo cla-ramente demonstrado, estimular os idosos a manter sua mente ativa pode ser uma medida profilática. Devem-se estimular a leitura de jornais, revistas, a rea-lização de palavras cruzadas, jogos de cartas, entre outras atividades.

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Link

Para conhecer mais sobre sinais e sintomas de demência. Acesse o con-teúdo disponível em: <https://unasus2.moodle.ufsc.br/mod/resource/view.php?id=6945>.

Em relação à osteoporose, a Sra. J.L.B. apresenta alguns fatores de risco:• história familiar de osteoporose; • sexo feminino; • idade avançada; • raça branca; • baixo peso (IMC < 19 kg/m²).

O sedentarismo é um fator de risco para osteoporose, porém a idosa não o apresenta, pois era ativa, fazia prática de atividade física, caminhada.

A osteoporose é uma doença sistêmica progressiva, que leva a uma desordem esquelética, caracterizada por força óssea comprometida, predispondo a um aumento no risco de fratura. É uma doença de grande impacto devido à sua alta prevalência e grande morbimortalidade. Afeta indivíduos de maior idade, de ambos os sexos, principalmente mulheres na pós-menopausa, que também apresentam mais fraturas.

A instalação da osteoporose resulta de anos de perda óssea. Pode ser clas-sificada em primária, que não apresenta causa bem definida, e secundária, quando é decorrente de uma causa bem definida, como: hiperparatireoidismo, tireotoxicose, condições de hipoestrogenismo pós-menopausa, hipogonadis-mo, hipertireoidismo, diabetes mellitus, desnutrição, anorexia nervosa, doença pulmonar obstrutiva crônica, Aids, doenças renais, entre outras (BRASIL, 2007, p. 59).



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Fatores de risco para osteoporose

Maiores Menores

• Fratura anterior causada por trauma.

• Sexo feminino.

• Baixa massa óssea.

• Raça branca ou asiática.

• Idade avançada em ambos os sexos.

• História familiar de osteo-porose ou fratura de colo de fêmur.

• Menopausa precoce não tra-tada.

• Uso de corticoides.

• Amenorreia primária.

• Menarca tardia, nuliparidade.

• Hipogonadismo primário ou se-cundário.

• Baixa estatura e peso (IMC < 19 kg/m²).

• Perda importante de peso após os 25 anos.

• Baixa ingestão de cálcio.

• Alta ingestão de proteína animal.

• Pouca exposição ao Sol, imobi-lização prolongada, quedas fre-quentes.

• Sedentarismo, tabagismo e alcoolismo.

• Medicamentos.

• Alto consumo de xantinas.

• Doenças que induzam à perda de massa óssea.

Fatores de risco para osteoporose.Fonte: BRASIL, 2007, p. 60.

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Ao concluir a unidade sobre capacidade funcional reduzida, você adquiriu importantes conhecimentos sobre a abordagem e o manejo domiciliar de idoso com doença de Alzheimer e osteoporose, bem como os cuidados necessários a serem transmitidos ao cuidador.

Unidade 3


Incapacidade ou imobilidade?

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Nesta unidade exploraremos, a partir de um caso clínico, três aspectos consi-derados de grande importância sobre a abordagem e o manejo domiciliar em situações de incapacidade ou imobilidade:

• caracterizar os fatores de risco e a prevenção da síndrome da imobili-dade em idosos;

• apresentar as opções de tratamento para incontinência urinária;• identificar os fatores de risco para trombose venosa profunda.

O caso clínico refere-se a uma senhora de 83 anos com redução da mobilidade após fratura de fêmur.

3.2 Caso Clínico

Queixa principal

Idosa com redução da mobilidade, que iniciou após fratura de fêmur devido a queda.

Nome: O.SIdade: 83 anos, aposentadaSexo: feminino masculino

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AnamneseQueixa principal - Idosa com redução da mobilidade, que iniciou após fratura de fêmur devido a queda.

Histórico do problema atual - Equipe da Estratégia de Saúde da Família (ESF) realiza Visita Domiciliar (VD) a O.S., que se queixa de redução da mobilidade. Encontram-na acamada, em uso de fraldas, em péssimas condições de higie-ne corporal, depressiva e com o membro inferior direito (MID) elevado. A ido-sa relata dor em membro inferior direito que se iniciou há três dias. Realizou cirurgia para colocação de prótese em função de fratura de fêmur à direita, após colisão com o cão de seu sobrinho há seis meses. Em decorrência disso, apresenta dificuldade para sair da cama, medo de cair, constipação intestinal e emagrecimento. Sobrinho de O.S. relata que a idosa mantém-se sonolenta na maior parte do dia. Com base nos problemas levantados, a equipe conversa com o cuidador sobre os cuidados que devem ser prestados à idosa.

Revisão de sistemas - Presença de eritema, calor, dor, edema e empastamento de panturrilha em MID. Acamada por períodos prolongados, em uso de fraldas, mobilidade reduzida e emagrecida. Eliminação vesical presente em fraldas e presença de constipação intestinal. Relata perda de pequena quantidade de urina ao tossir ou espirrar. Faz uso de fraldas durante o turno da noite. Não evacua há quatro dias, urina concentrada em fralda.

HistóricoHistória social - Senhora O.S. reside sozinha em uma casa de alvenaria, muito humilde, localizada nos fundos do pátio de seu sobrinho. O domicílio é peque-no, com péssimas condições de higiene, pouca iluminação natural, tornando o ambiente úmido. O.S. permanece a maior parte do tempo em seu quarto, sai da cama com ajuda de uma bengala, para se dirigir ao banheiro e à cozinha. A

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casa apresenta apenas três cômodos, quarto, cozinha e banheiro. A idosa é su-pervisionada pelo seu sobrinho, que permanece pouco tempo em casa, devido a sua profissão, o que dificulta o cuidado com a idosa. O.S. tem três filhos que residem em outro estado e pouco a visitam. As refeições da idosa são prepara-das pela vizinha diariamente a pedido do seu sobrinho.

Antecedentes pessoais - O.S. tem Diabetes Mellitus (DM) desde os 56 anos. Parou de fumar há 18 anos.

Medicações em uso: Insulina NPH, 20 UI pela manhã e 15 UI à noite.

Antecedentes familiares - Sem antecedentes familiares de risco.

Exame físico • Lúcida, orientada e comunicativa. • PA: 120/80 mmHg. • Peso: 52 kg. • Estatura: 1,62 m.• IMC = 19,8 kg/m2. • Glicemia capilar: 246 mg/dL. • Temperatura: 37,6°C. • FR: 25 mrpm. • FC: 74 bpm. • Ausculta cardíaca: bulhas normofonéticas, 2 tempos, sem sopros.• Ausculta pulmonar: murmúrios vesiculares diminuídos bilateralmente. • Abdômen: presença de ruídos hidroaéreos diminuídos, distendido e do-

loroso à palpação. • Membro inferior direito com presença de edema 3+/4+, hiperemia e ca-

lor em terço distal, força reduzida. Membro inferior esquerdo inalterado.

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Diante do caso clínico apresentado, os seguintes problemas podem ser elenca-dos durante a visita domiciliar à Sra. O.S.:

• incontinência urinária; • constipação intestinal;• incapacidade funcional.

Em relação ao exame físico, a idosa apresenta glicemia capilar de 246 mg/dL, o que está acima do preconizado, que é 100 mg/dL. A incontinência urinária é uma condição comumente encontrada nos idosos, especialmente entre as mulheres. Existem vários tipos de incontinência urinária, que demandam dife-rentes abordagens terapêuticas.

A constipação intestinal se associa com hábitos de vida, principalmente a inati-vidade física e a alimentação não saudável. No caso de O.S., a imobilidade pode promover ou agravar a constipação.

A mudança de atitude e limitações encontradas pela paciente após a fratura de fêmur evidenciam fatores de riscos para a síndrome da imobilidade, que por sua vez está correlacionada à incapacidade funcional. O fato de contar somen-te com o sobrinho como cuidador mostra a rede de apoio limitada.

3.3.1 Incontinência urinária

Em relação à incontinência urinária (IU), é necessário definir como a eliminação involuntária de urina, em qualquer quantidade e frequência, é suficiente para provocar prejuízos sociais ou à saúde. Sua prevalência aumenta com o enve-

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lhecimento e é maior em mulheres. É considerada um “gigante da geriatria”, pois pode trazer inúmeras consequências sociais, como depressão, redução da autoestima, afastamento de atividades sociais e mesmo do relacionamento íntimo, além de repercussões clínicas como quedas, fraturas, infecções cutâ-neas e úlceras por pressão (CHAIMOWICZ, 2013, p. 73).

A IU pode ser dividida em incontinência urinária transitória e incontinência urinária estabelecida, como vemos a seguir.

Incontinência urinária transitória

Tem causa específica e potencialmente reversível, como constipação intestinal, fecaloma, confusão mental, dificuldade de locomoção e infecções do trato urinário.

Incontinência urinária estabelecida

Pode ser classificada em incontinência urinária funcional, de urgência, de esforço e de transbordamento. A incontinência urinária funcional pode surgir subitamente após uma fratura, AVC ou qualquer doença debilitante aguda, como uma gripe forte, e pode se tornar incontinência urinária estabelecida quando a situação que a desencadeou se tornar crônica, como a osteoartrose grave, a doença de Parkinson e a hemiplegia após um AVC. Muitas vezes, além da dificuldade de locomoção, o tempo disponível para chegar ao banheiro fica diminuído pela presença de urgência urinária.

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O tratamento da incontinência urinária é dividido em quatro etapas, como ve-mos na sequência:

• 1.ª etapa: diagnosticar a incontinência urinária fazendo perguntas aos pa-cientes idosos, como: O senhor (ou a senhora) costuma perder um pouco de urina na roupa? É um pouquinho, quando tosse, espirra, levanta-se ou dá uma corridinha? Acontece às vezes uma vontade tão forte que quase não dá para chegar ao banheiro? Caracterize se há prejuízo social ou à saúde e estará feito mais um diagnóstico de incontinência urinária.

• 2.ª etapa: definir o tipo de incontinência urinária. Questione se há sen-sação de urgência precedendo a perda.

• 3.ª etapa: identificar e tratar causas predisponentes, se houver causas de incontinência urinária transitória, incluindo uso de medicamentos.

• 4.ª etapa: tratamento não farmacológico: restrição de ingesta líquida e elevar membros inferiores para iniciar a reabsorção do edema, e assim reduzir a nictúria. Também se podem realizar os exercícios de Kegel. O ginecologista Arnold H. Kegel, nascido em 1894, desenvolveu uma técnica tão simples e eficiente que até hoje é a principal estratégia para tratar IU de esforço. Ela fortalece o músculo pubococcígeo (MPC) que circunda o ânus, uretra e vagina e pode interromper voluntariamente a micção (CHAIMOWICZ, 2013, p. 79-80).

Saiba mais

Para saber mais sobre os exercícios de Kegel, acesse o conteúdo disponível em: <https://unasus2.moodle.ufsc.br/mod/resource/view.php?id=7267>.


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3.3.2 Síndrome de imobilidade

Por sua vez, as causas do comprometimento da mobilidade são multifatoriais, predominando as neurológicas e musculoesqueléticas. Os principais fatores predisponentes e de risco para a síndrome de imobilidade envolvem a polipa-togenia, aspectos econômicos, ambientais, psicológicos e sociais. Entre esses fatores, no caso de O.S., destacam-se a fratura óssea que a levou ao repouso prolongado no leito, o isolamento social e a depressão.

A imobilidade é definida como a incapacidade de um indivíduo de se deslocar sem o auxílio de outras pessoas, com a finalidade de atender as necessidades da vida diária e inclui um conjunto de sinais e sintomas decorrentes da imobilidade, restrição a uma poltrona ou ao leito, por tempo prolongado, associada a múltiplas causas e com implicações físicas e psicológicas que podem levar ao óbito.

É caracterizada por sinais e sintomas resultantes da limitação de movimentos e da capacidade funcional que provocam empecilho à mudança postural e à translocação corporal. Alguns idosos apresentam tendência a permanecer dei-tados por muito tempo quando suas dificuldades de locomoção estão aumen-tadas. A imobilidade pode ser temporária e crônica. É definida como temporá-ria no caso de fraturas, cirurgias, internações, doenças agudas e infecções, e pode ser crônica nos casos de demência, depressão grave, astenia, doenças cardiorrespiratórias, dor crônica, neoplasias, fraturas e suas complicações, distúrbios de marcha, fobia de queda e sequela de AVC.

Os principais fatores predisponentes e de risco para a síndrome de imobilidade envolvem a polipatogenia, aspectos econômicos, ambientais, psicológicos e sociais. Entre esses fatores, destacam-se o repouso prolongado no leito, doen-ças neurológicas que se acompanham de contraturas, limitação da marcha e

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do equilíbrio; depressão e demência; cardiopatias e pneumopatias crônicas, que restringem as atividades. Doenças reumáticas podem provocar um quadro doloroso e deformidades, levando o idoso a permanecer no leito e desenca-deando a síndrome. Há ainda os idosos com estado nutricional precário, uso excessivo de medicamentos ou problemas decorrentes de iatrogenia eviden-ciados por fraqueza muscular, tonteira e insegurança na locomoção.

Na síndrome de imobilidade é comum a constatação de várias complicações, como a dependência para realizar as atividades da vida diária, levando à institu-cionalização, à desintegração familiar e social. As complicações não ocorrem isoladamente; é preciso abordar o idoso em sua integralidade e especificidade (CHAIMOWICZ, 2013).

Complicações físicas da síndrome de imobilidade

Sistema tegumentar Dermatites, principalmente dermatite amoniacal, dermatofitoses; atrofia da pele, escoriações e equimoses; úlcera por pressão (mais comuns nas proximidades das proeminências ósseas: maléolos, escápulas, calcanhares, ombros, côndilos dos joelhos, cotovelos, trocanter, orelhas, sacro e tuberosidade dos ísquios).

Sistema músculo esquelético

Perda de massa; perda de força muscular.

Sistema articular Redução da amplitude dos movimentos; rigidez articular; tendência à contratura em flexão.

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Sistema cardiovascular

Trombose venosa profunda (edema unilateral, eritema, dor, empastamento da panturrilha, aumento da temperatura local): hipotensão postural.

Sistema urinário Retenção urinária e “bexigoma”; infecções do trato urinário; incontinência urinária.

Sistema digestivo Anorexia; constipação intestinal e formação de fecaloma; incontinência fecal.

Sistema neuropsíquico

Diminuição da tolerância à dor; alterações do sono, ansiedade, agitação, irritabilidade; delirium; depressão.

Sistema respiratório Diminuição da capacidade respiratória, aumento das secreções e diminuição do reflexo de tosse; pneumonia de aspiração e broncopneumonia.

Complicações físicas da síndrome de imobilidade.Fonte: CHAIMOWICZ, 2013, p. 148.

É importante considerar as seguintes ações de prevenção da síndrome de imobilidade:

• evitar a restrição no leito;• estimular a mobilidade;• controle e uso correto de medicações;• estimular a independência;• identificar fatores de risco.

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Os fatores de risco para síndrome da imobilidade devem ser identificados as-sim que possível. Assim, estimular a mobilidade e evitar que a paciente fique restrita ao leito contribui para prevenir que se desenvolvam complicações.

A atividade física deve ser estimulada na velhice, em vez de ser evitada, em virtude de seus inúmeros benefícios.

A polifarmácia é frequentemente observada em idosos, sendo uma consequên-cia da sobrecarga de doenças nesta faixa etária. Além do grande número de medicações utilizadas, problemas visuais, auditivos e cognitivos colaboram para erros na administração das medicações que promovem a imobilidade e perda da capacidade funcional.

Esse fator poderia ser reduzido com a orientação adequada e revisão de todas as medicações em uso quando o idoso for atendido por um profissional de saúde, assim como avaliar a capacidade funcional do paciente, suas limitações físicas e cognitivas e, nos casos apropriados, identificar um familiar ou outra pessoa que possa supervisionar diariamente as medicações do paciente.

O envelhecimento da população é um dos maiores triunfos da humanidade e um dos nossos grandes desafios. Ao entrarmos no século XXI, o envelhecimen-to global causará um aumento das demandas sociais e econômicas em todo o mundo. No entanto, as pessoas da 3.ª idade são, geralmente, ignoradas como recurso quando, na verdade, constituem recurso importante para a estrutura das nossas sociedades (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2005, p. 8).

A Organização Mundial da Saúde define Envelhecimento Ativo como um pro-cesso de produzir condições apropriadas para o melhor desenvolvimento de oportunidades de saúde, participação e segurança, com o objetivo de melhorar

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a qualidade de vida à medida que as pessoas ficam mais velhas. A participação em atividades físicas regulares e moderadas pode retardar declínios funcionais, além de diminuir o aparecimento de doenças crônicas em idosos saudáveis ou doentes crônicos. Por exemplo, uma atividade física regular e moderada reduz o risco de morte por problemas cardíacos e pode reduzir substancialmente a gravidade de deficiências associadas à cardiopatia e outras doenças crônicas. Uma vida ativa melhora a saúde mental e frequentemente promove contatos sociais (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2005).

A inatividade física é um dos fatores de risco mais importantes para as doen-ças crônicas, associadas à dieta inadequada e uso do fumo. É bastante pre-valente a inatividade física entre os idosos. O estilo de vida moderno propicia o gasto da maior parte do tempo livre em atividades sedentárias, como as-sistir televisão. É preciso lembrar que saúde não é apenas uma questão de assistência médica e de acesso a medicamentos. A promoção de “estilos de vida saudáveis” é encarada pelo sistema de saúde como uma ação estratégica (BRASIL, 2007, p. 21).

A atividade física regular pode ajudar pessoas idosas a ficarem independentes o máximo possível, por período de tempo mais longo. Também pode reduzir o risco de quedas. Portanto, há importantes benefícios econômicos quando os idosos são fisicamente ativos. Portanto, faz-se fundamental propiciar áreas seguras para caminhadas e apoiar atividades comunitárias culturalmente apro-priadas que incentivem a atividade física e que sejam organizadas e lideradas pelos próprios idosos (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2005, p. 23).

Em relação ao quadro clínico da Sra. O.S, são necessárias algumas orientações referentes ao cuidado, que poderão ser dadas à idosa e ao seu cuidador:

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• iniciar tratamento para depressão e trombose venosa profunda; • buscar a independência nas atividades da vida diária;• estimular a higiene corporal;• rever o uso da insulina NPH;• evitar o uso prolongado do leito.

A idosa está sofrendo exclusão social, logo deve ser estimulada a sair de casa e andar na rua, como forma de interagir com outras pessoas, pois apresenta condições físicas e mentais para tal ação. É preciso evitar a permanência pro-longada no leito, devido, entre outros fatores, ao risco de úlcera por pressão.

Devido ao precário estado de higiene apresentado pela idosa, é necessário orien-tar sobre a importância da higiene corporal, estimulando a realização desta.

O fato de O.S. apresentar níveis glicêmicos elevados, mesmo em uso de insuli-na duas vezes ao dia, o quadro depressivo e os sinais e sintomas de trombose venosa profunda tornam necessária a revisão no uso da insulina, assim como o início do tratamento para depressão e trombose.

A independência nas atividades da vida diária trará mais autonomia e estimu-lará a recuperação.

A exclusão social na velhice é muito comum, pois as pessoas idosas apresentam maior probabilidade de perder parentes e amigos, de ser mais vulneráveis à soli-dão, ao isolamento social e de ter um menor grupo social. O isolamento social e a solidão na velhice estão ligados a um declínio de saúde, tanto físico como mental.

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Atenção domiciliar ao idoso.Fonte: Banco de imagem Shutterstock.

As autoridades, organizações não governamentais, indústrias privadas e os profissionais de serviço social e de saúde podem ajudar a promover redes de contatos sociais para as pessoas idosas a partir de sociedades de apoio tradi-cionais e grupos comunitários liderados pelos idosos, trabalho voluntário, aju-da da vizinhança, monitoramento e visitas em parceria, cuidadores familiares, programas que promovam a interação entre as gerações, e serviços comunitá-rios. Neste sentido, a inclusão social do idoso é uma meta a ser alcançada pela sociedade civil (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2005, p. 29).

Por sua vez, os seguintes fatores de risco são apresentados pela idosa para trombose venosa profunda:

• idade; • fratura óssea;• cirurgia traumatológica prévia; • ex-tabagista.

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A trombose venosa profunda é uma doença frequente que pode acometer pa-cientes clínicos e cirúrgicos e resulta da oclusão total ou parcial do sistema venoso profundo por um trombo.

As principais queixas são a dor na panturrilha e o aumento de volume da região. Ao exame físico, frequentemente observam-se edema, aumento da temperatu-ra do membro, empastamento e hipersensibilidade à compressão da panturri-lha ou à dorsiflexão do pé.

Recomendações para prevenir a recorrência de trombose venosa profunda

• Caso seja necessário ficar sentado por muito tempo, como em uma viagem longa, faça movimentos com os pés como se estivesse pedalando uma máquina de costura.• Fazer movimentos com os pés e as pernas quando ficar em pé por muito tempo.• Se estiver acamado por muito tempo, faça movimen-tos com os pés e as pernas e, se necessário, solicite ajuda.• Parar de fumar.• Fazer uma atividade física, como uma caminhada.• Reduzir o peso.• Usar meias elásticas (MAFFEI et al., 2005).

Link

Para conhecer mais sobre o tratamento da trombose venosa profunda, acesse o conteúdo disponível em: <https://unasus2.moodle.ufsc.br/mod/resource/view.php?id=6947>.



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3.3.3 Acompanhamento pela Equipe Multiprofissional de Aten-ção Domiciliar

Durante o período de ajuste de doses em que o RNI deve ser verificado diaria-mente, a Equipe da Estratégia de Saúde da Família (ESF) pode solicitar que Equipe Multiprofissional de Atenção Domiciliar (EMAD) acompanhe o caso, res-pondendo à necessidade de monitoramento frequente dos sinais vitais e reali-zando a coleta para o exame laboratorial no domicílio até que seja alcançada a dose de manutenção do anticoagulante oral.


Ao concluir a unidade sobre situações de incapacidade ou imobilidade a um idoso, você obteve informações sobre como conduzir a abordagem e o manejo domiciliar relacionados à incontinência urinária e à trombose venosa profunda, bem como a identificação de fatores de risco e a pre-venção da síndrome da imobilidade em idosos.

Unidade 4


Insuficiência renal crônica no idoso

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Aqui iremos conhecer os cuidados necessários ao paciente renal crônico, bem como as orientações necessárias aos familiares/cuidadores desse paciente em tratamento dialítico a partir de um caso clínico.

O caso clínico refere-se a uma idosa com insuficiência renal crônica em trata-mento dialítico.

4.2 Caso clínico

Nome: L.FIdade: 69 anos, aposentadaSexo: feminino masculino

Queixa principal

Familiar solicita à equipe da Estratégia de Saúde da Família (ESF) avaliação para idosa com insuficiência renal crônica, em tratamento dialítico que iniciou com febre, hiperemia em local da fístula arteriovenosa, falta de ar aos esforços e edema em membros inferiores há um dia.

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AnamneseQueixa principal - Familiar solicita à equipe da Estratégia de Saúde da Família (ESF) avaliação para idosa com insuficiência renal crônica, em tratamento dia-lítico que iniciou com febre, hiperemia em local da fístula arteriovenosa, falta de ar aos esforços e edema em membros inferiores há um dia.

Histórico do problema atual - L.F. tem 69 anos, relata ter realizado a última sessão de hemodiálise (HD) há 2 dias e confirma o aumento da ingesta líquida e alimentação inadequada nos últimos dias. Apresenta falta de ar aos esforços e edema em membros inferiores e há um dia percebeu hiperemia em local da fístula arteriovenosa, sendo que, às 4 horas da manhã, apresentou hipertermia e medicou-se com paracetamol 500 mg, por via oral. No entanto, os sintomas não melhoraram e passou a apresentar dor no local da fístula arteriovenosa, solicitando avaliação da equipe da ESF.

Revisão de sistemas • Aparelho respiratório: dispneia.• Sistema geniturinário: anúrica. • Sistema gastrointestinal: eliminações fisiológicas intestinais presentes,

com tendência a constipações frequentes, intervalo de aproximada-mente três dias entre as eliminações.

HistóricoAntecedentes pessoais - Hipertensa e diabética há 26 anos, em tratamento; cardiopata isquêmica e com insuficiência cardíaca congestiva-classe funcio-nal II. Internação hospitalar prévia por broncopneumonia há 3 anos e por ede-ma agudo de pulmão, após a sessão de hemodiálise há 4 meses. Realiza he-modiálise duas vezes por semana, de três a quatro horas. Durante as sessões de hemodiálise apresenta hipotensões graves. Dorme cerca de 8 horas por dia,

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não adere adequadamente à dieta prescrita pela nutricionista, chegando às sessões de hemodiálise acima de seu peso seco. Não realiza exercícios físicos, pois apresenta dificuldade para deambular. Nega história de alergias. Revisada a caderneta do idoso, apresenta três doses da Vacina Dupla Tipo Adulto (dT), sendo a última dose em 2009, e esquema completo para hepatite B. Realiza vacina influenza sazonal anualmente.

História social - L.F. mora com seu marido, a filha de 34 anos e um neto de 7 anos em um bairro periférico da cidade. A casa é de alvenaria, com sala, cozinha, três quartos e um banheiro. A residência apresenta bom aspecto de higiene. A renda mensal da família é proveniente da aposentadoria da idosa e do serviço de motorista de seu marido. Sua filha é a pessoa que presta os cuidados: cuida da casa, faz e vende artesanatos para auxiliar nas despesas. A Sra. L.F. não realiza atividade física há mais de um ano.

Antecedentes familiares – Mãe faleceu por infarto agudo do miocárdio e pai faleceu de acidente vascular cerebral. Tem dois irmãos, ambos hipertensos, sendo que um tem insuficiência renal crônica, em tratamento conservador.

Exame físico Sintomas gerais: lúcida, orientada e comunicativa. Mucosas úmidas e coradas, hidratada.

Cavidade oral: edêntula, em uso de próteses totais em boas condições de hi-giene e adaptação.

• Frequência cardíaca: 84 bpm. • Frequência respiratória: 26 mrpm. • Pressão arterial: 150/90 mm/Hg. • Temperatura: 37,8°C.

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• Peso: 82 kg. • Estatura: 1,66 m. • IMC: 29,7 kg/m².

Ausculta pulmonar: murmúrios vesiculares presentes em ápice e base bilate-rais, com sibilos em ambos os campos pulmonares.

Ausculta cardíaca: ritmo regular, bulhas cardíacas normofonéticas, sem sopros.

Abdome: discretamente timpânico; fezes palpáveis no cólon. Coluna vertebral e extremidades: extremidades aquecidas, perfusão satisfatória e com presen-ça de edema 2+/4+, pulsos periféricos cheios e simétricos.

Presença de fístula arteriovenosa em membro superior esquerdo, com hipere-mia, calor local, presença de secreção amarelada e dor intensa no local. Pre-sença de frêmitos, pulso radial cheio.


Diante do caso da Sra. L. F. os problemas levantados durante a visita domiciliar foram: a falta de ar aos esforços; edema em membros inferiores; hiperemia, ca-lor, presença de secreção e dor no local da fístula arteriovenosa; não realização de exercícios físicos; aumento da ingesta líquida e alimentação inadequada.

A inapetência não foi detectada como problema, pois a idosa alimentava-se, embora não aderisse às orientações nutricionais para o seu quadro clínico. Na anamnese e no exame físico observa-se que a fístula apresenta hiperemia, calor local, secreção e paciente refere dor, sinais indicativos de infecção local. O au-

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mento da ingesta hídrica em pacientes com IRC ocasionou edema em membros inferiores, sendo a falta de ar aos esforços uma consequência desse quadro.

O acompanhamento nutricional para o planejamento das refeições deve ser orientado adequando as necessidades calóricas para cada indivíduo. É interes-sante, orientar os pacientes a registrarem a ingestão alimentar diariamente, e de preferência pesarem-se todos os dias pela manhã, conhecendo seu peso seco.

4.3.1 Nutrientes importantes na dieta

O uso de plantas aromáticas e as especiarias frescas são indicados para subs-tituir o sabor do sal nos alimentos. Outra sugestão é temperar os alimentos com pimenta ou suco de limão. É necessário orientar que o sódio está presente em alimentos processados industrialmente, como: molho de soja, bolacha, ali-mentos enlatados, bacon, presunto e linguiça.

Um alto nível de fósforo pode provocar perda de cálcio dos ossos e irritação na pele, devendo-se evitar o uso de alguns alimentos, como: produtos de laticínio, como leite, queijo, pudim, iogurte e sorvete; feijões e ervilhas secas; nozes e pasta de amendoim; bebidas como chocolate quente, cerveja e refrigerantes de cola (pretos). Assim, o uso de cremes sem leite e de determinados substitutos do leite é uma boa forma de reduzir a quantidade de fósforo na dieta.

O cálcio é um mineral importante para a formação de ossos, mas se deve ob-servar que alimentos com boas fontes de cálcio também têm alto teor de fósfo-ro. Para manter o equilíbrio dos níveis de cálcio e fósforo, e prevenir a perda de cálcio, é indicada uma dieta reduzida em alimentos ricos em fósforo e utilizar quelantes de fosfato. Se a dieta do paciente for limitada, pode ser necessário o reforço de vitaminas e minerais (National Kidney Foundation [2007?]).

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O potássio atua na regulação da contração muscular, sendo fundamental para manter o ritmo cardíaco, além de contribuir na manutenção dos níveis ade-quados de fluidos e equilíbrio de eletrólitos. Além disso, atua na condução dos impulsos nervosos. Alimentos como frutas, verduras, legumes e grãos são ri-cos em potássio, como: banana, melão, laranja, frutas secas, abacate, cenoura, beterraba, tomate, batata, folhas verde-escuras (couve, espinafre), castanhas, nozes, amêndoas, ervilha, feijão, soja, grão de bico, semente de gergelim e gér-men de trigo. O paciente deve estar apto a reconhecer quais são os alimentos que são ricos em potássio para que possa evitá-los ou cozinhá-los para reduzir o teor desse mineral (HOSPITAL SAMARITANO, 2010, p. 8-9).

4.3.2 Orientações práticas aos pacientes e familiares

É importante realizar as seguintes orientações práticas aos pacientes e familiares:

• Evite excessos, ou seja, alimentos com muito sal e muito açúcar.• Para controle da ingesta hídrica, é indicado colocar a água a ser ingeri-

da, durante as 24h, em uma garrafa.• Evite alimentos industrializados, como sopas, caldos e temperos.• Use temperos naturais (alho, cebola, cebolinha, louro, manjericão, ale-

crim etc.).• Evite ou use pouco sal no preparo dos alimentos.• Tire o saleiro da mesa.• Não esqueça: sempre ler os rótulos dos alimentos industrializados

(HOSPITAL SAMARITANO, 2010).

Os principais grupos de risco para o desenvolvimento da doença renal crônica são diabete mellitus, hipertensão arterial sistêmica e história familiar de DRC.

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Segundo Brasil (2006, p. 23):

Existem outros fatores de risco para doença renal crônica que estão re-lacionados à perda de função renal, como glomerulopatias, doença renal policística, doenças autoimunes, infecções sistêmicas, infecções uriná-rias de repetição, litíase urinária, uropatias obstrutivas e neoplasias.

Alguns fatores de risco estão relacionados com taxa de declínio da filtração glomerular com evolução mais rápida, como: controle glicêmico ineficaz, hi-pertensão arterial, maior proteinúria, hipoalbuminemia, dislipidemia e tabagis-mo. Além destes, é conhecido que sexo masculino e idade avançada conferem maior risco (BRASIL, 2006, p. 44).

É importante destacar que, independentemente do diagnóstico etiológico da DRC, a presença de dislipidemia, obesidade e tabagismo acelera a progressão da doença (BRASIL, 2006, p. 23).

Desta forma, os seguintes aspectos devem ser abordados na visita domiciliar à Sra. L.F.:

• estimular a realização de atividade física conforme as possibilidades de L.F;

• controle da pressão arterial e temperatura axilar;• enfatizar a necessidade de controle de ingestão de sal;• solicitar avaliação e acompanhamento da Equipe Multiprofissional de

Atenção Domiciliar (EMAD).

Com o avanço da doença renal, a capacidade dos rins de eliminar o excesso de água e sódio do organismo diminui, levando à retenção dessas substâncias no

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organismo, o que acarreta a formação de edema e o aumento da quantidade de líquido no corpo. Desse modo, deve-se evitar a ingesta hídrica em excesso. A adoção de hábitos alimentares adequados e saudáveis, cessação do tabagis-mo, prática de atividade física regular, controle da pressão arterial, manejo das dislipidemias, manejo do diabetes com controle da glicemia e uso profilático de alguns fármacos são intervenções protetoras vasculares e renais de benefício comprovado (BRASIL, 2006, p. 26).

A avaliação na fístula arteriovenosa deve ser realizada a fim de verificar sinais de trombose no acesso venoso, infecções locais e alterações, o que pode cau-sar sua inoperância (FURTADO; LIMA, 2006).

No âmbito da Estratégia Global de Promoção da Alimentação Saudável, Ati-vidade Física e Saúde para doente renal crônico, a Organização Mundial da Saúde recomenda que a “energia total deve ser distribuída nos macronutrientes de gorduras, carboidratos e proteínas, sendo o consumo de colesterol total inferior a 300 mg/dia e de sódio < 2,0 gramas” (BRASIL, 2006, p. 27).

Link

Para conhecer a tabela de composição de alimentos por 100 gramas de parte comestível (centesimal, minerais, vitaminas e colesterol) elaborada pela Universidade Estadual de Campinas, acesse: <https://unasus2.moo-dle.ufsc.br/mod/resource/view.php?id=6948>.

A recomendação para abandono do tabagismo deve ser universal, sendo par-ticularmente útil na prevenção de doença cardiovascular, cerebrovascular e re-nal (BRASIL, 2006, p. 33). As pessoas devem incorporar a atividade física nas atividades rotineiras, como caminhar, subir escadas, realizar atividades domés-



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ticas dentro e fora de casa, optar sempre que possível pelo transporte ativo nas funções diárias, que envolvam pelo menos 150 minutos/semana (equivalente a pelo menos 30 minutos realizados em 5 dias por semana). “O efeito da ativida-de de intensidade moderada realizada de forma acumulada é o mesmo daquela realizada de maneira contínua, isto é, os trinta minutos podem ser realizados em uma única sessão ou em duas sessões de 15 minutos (por exemplo, manhã e tarde), ou ainda em três sessões de dez minutos (exemplo: manhã, tarde e noite)” (BRASIL, 2006, p. 31-32).

No caso da Sra. L.F., a Equipe Multiprofissional de Atenção Domiciliar (EMAD) é contactada para a avaliação da fístula arteriovenosa. A EMAD realiza o aten-dimento domiciliar e solicita exames laboratoriais, iniciando com antibioticote-rapia endovenosa.

A infecção no acesso vascular é a segunda causa mais comum de per-da da fístula arteriovenosa. Os microrganismos mais frequentes são o Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis e os germes Gram-negativos.

A terapêutica a ser instituída dependerá do tipo de fístula. Em fístulas nativas, a infecção ocorre geralmente por contaminação local no momento da punção ou higiene precária do paciente com a fístula. Os antibióticos são utilizados de 4 a 6 semanas, associados a cuidados locais. Em fístulas de enxerto, além do uso de antibiótico, é necessária a ressecção da porta infectada.

A escolha do antibiótico sistêmico deve ser guiada pelos resultados de exames laboratoriais, como hemocultura, ou cultura de secreção local, devendo ser ins-tituída antibioticoterapia empírica para cobertura de bactérias Gram-positivas

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e negativas até que os resultados desses exames estejam disponíveis (NASCI-MENTO et al., 1999).

Para preservar a permeabilidade da fístula, deve-se orientar que o paciente realize regularmente exercícios com a mão e o braço onde está localizada a fístula. Deve-se orientar ainda que o paciente evite esforço com o braço no dia em que fez a hemodiálise para evitar a ocorrência de sangramento. Não se deve permitir a punção e a verificação de pressão arterial no membro da FAV por outros profissionais, para evitar hematomas.

Após a hemodiálise o correto é pressionar os curativos da fístula arteriovenosa por no mínimo 20 a 30 minutos, ainda no serviço. Recomenda-se retirar os curativos até duas horas após a sessão, para evitar o comprometimento da fístula (FERMI, 2003).

Entre os cuidados, deve-se estar atento a sinais e sintomas de infecção, rea-lizar higiene adequada do local, não permitir administração de medicamentos por punção venosa no local da FAV por outros profissionais, não dormir sobre o braço do acesso e evitar compressão do local, e nunca verificar pressão arte-rial no membro do acesso (MOREIRA; ARAUJO; TORCHI, 2013).

Esses cuidados destinam-se a proteger a fístula do excesso de peso sobre o braço, para que não haja comprometimento do fluxo sanguíneo, ocasionando trombose no acesso venoso. O cliente deve estar apto a compreender o funcio-namento de seu acesso vascular e o objetivo das medidas de precaução para evitar sua inoperância (FURTADO; LIMA, 2006).

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Atenção

Em caso de sangramento no local da fístula, o paciente deve comprimir o local usando material limpo e elevar o membro. O paciente deverá pro-curar imediatamente uma unidade de hemodiálise ou pronto-socorro se houver sangramento intenso (FERMI, 2003).

É necessário observar os seguintes aspectos gerais em relação à fístula arte-riovenosa (MOREIRA; ARAUJO; TORCHI, 2013):

• vigiar o funcionamento do acesso por meio da palpação e percepção do frêmito;

• durante o banho diário, lavar bem o braço e a fístula com água e sabão, secando-a cuidadosamente com uma toalha limpa;

• inspecionar a fístula diariamente e informar a equipe de saúde quando houver alguma anormalidade. A sujidade e a umidade representam risco para infecção;

• evitar carregar pesos ou dormir sobre o braço da fístula, pois a pressão sobre ele pode interromper o fluxo sanguíneo;

• realizar regularmente exercícios com a mão e o braço onde está locali-zada a fístula, para garantir sua permeabilidade;

• a equipe de saúde deve atentar para os sinais de infecção do acesso vascular: edema, hiperemia, saída de pus no local de incisão da fístula e presença de febre ou calafrios. Observar a presença de frêmitos e pulso.

Saiba mais

Para conhecer mais sobre a assistência aos pacientes renais crônicos, acesse: <http://www.pro-renal.org.br/renal_023.php> (PRÓ-RENAL BRA-SIL, 2011).

http://www.pro-renal.org.br/renal_023.php

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• Edema agudo de pulmão• Dispneia• Náusea e vômitos• Hipoglicemia

Complicações que podem ocorrer no domicílio após a sessão de hemodiálise

O edema agudo de pulmão nos pacientes em diálise geralmente decorre da sobrecarga hídrica na presença de disfunção ventricular já existente. Pacientes urêmicos são propensos a desenvolver hipoglicemia por vários fatores: redu-ção da inativação renal da insulina, diminuição da gliconeogênese renal, perda de proteínas resultando no baixo suprimento de alanina (precursor da gliconeo-gênese) e defeito na reabsorção da glicose. Já as reações alérgicas são com-plicações raras e quando acontecem são do tipo anafilático, principalmente devido ao uso de dialisadores novos, e são raros no domicílio.

Link

Para conhecer as orientações ao cuidador sobre os sinais de alerta em pacientes que realizam hemodiálise, acesse: <https://unasus2.moodle.ufsc.br/mod/resource/view.php?id=6949>.



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Ao concluir a unidade sobre insuficiência renal crônica e tratamento dialí-tico, você adquiriu informações de como conduzir os cuidados ao pacien-te renal crônico, bem como as orientações necessárias aos familiares/cuidadores para que o paciente permaneça no domicílio clinicamente estável e confortável.

Unidade 5


Idoso com dor precordial

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Nesta unidade, exploraremos, a partir de um caso clínico, aspectos considera-dos de grande importância sobre a abordagem e o manejo domiciliar em situa-ções de idoso com dor precordial:

• identificar os cuidados necessários ao paciente após infarto agudo do miocárdio (IAM) e as orientações a serem dadas para seus cuidadores quanto aos cuidados no domicílio;

• verificar o protocolo clínico das síndromes coronarianas agudas e a li-nha de cuidado do infarto agudo do miocárdio.

O caso clínico refere-se a um familiar de V.H.F. que solicita à equipe de Estra-tégia de Saúde da Família (ESF) acompanhamento para o idoso pós-infarto agudo do miocárdio no domicílio.

5.2 Caso Clínico

Nome: V.H.F

Idade: 65 anos, aposentado

Sexo: feminino masculino

Queixa principal

Familiar necessita de orientações

para conduzir o cuidado no domicílio.

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AnamneseQueixa principal - Familiar necessita de orientações para conduzir o cuidado no domicílio.

Histórico do problema atual - Equipe de ESF visita o Sr V.H.F. em seu domicílio, por solicitação de seu familiar. Familiar relata que paciente apresentou forte dor precordial há oito dias, quando chamou o Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU) e paciente foi levado para o Serviço de Emergência. Neste serviço foi admitido e recebeu o diagnóstico médico de IAM. O eletrocardiogra-ma do momento da internação apresentou-se com supradesnivelamento do segmento ST. O idoso foi então submetido à angioplastia primária com implan-te de stent na artéria coronária direita. Não teve intercorrências durante os seis dias de internação hospitalar e, após a alta, foi orientado a procurar a Unidade Básica de Saúde (UBS) para acompanhamento da equipe da ESF.

Na chegada da equipe de ESF ao domicílio, o idoso encontra-se sentado na sala, com sua família. Quando questionado sobre seu estado atual, relata au-sência de dor ou de falta de ar, sentindo-se ansioso e apresentando tremores após a alta hospitalar. Refere não estar fazendo uso de álcool e tabaco, alimen-ta-se sem dificuldade e deambula sem auxílio. Gostaria de receber algumas orientações a respeito dos cuidados com sua saúde atual, como atividade se-xual, atividade física, alimentação e retorno às atividades laborais.

Revisão de sistemas - Sistema genitourinário: eliminações fisiológicas vesi-cais presentes, em bom volume.

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HistóricoHistória social - V.H.F. mora com sua esposa e a neta de 17 anos em uma residência na área de abrangência da ESF de um bairro periférico da cidade. A casa é de alvenaria e possui sala, cozinha, dois quartos e banheiro com bom aspecto de higiene. A renda mensal da família é proveniente da aposentado-ria do idoso e, anteriormente, dos serviços eventuais de pedreiro, com o que auxiliava nos custos da casa e nos estudos da neta. Sr. V.H.F. tem dois filhos que moram no interior do município, os quais visitam os pais uma vez ao mês, aproximadamente. Seu meio de transporte para realizar a atividade de pedreiro é uma bicicleta, na qual carrega suas ferramentas de serviço.

Antecedentes pessoais - Hipertenso há seis anos, em tratamento, dislipidê-mico, tabagista (fuma aproximadamente 20 cigarros/dia, há 26 anos) e etilis-ta (meia garrafa de cachaça/dia). Desde o retorno ao domicílio não fumou ou bebeu. Não possui alergias. Dorme cerca de seis horas por dia, possui hábitos alimentares irregulares, baixa ingesta de frutas e legumes e alta ingesta de gordura e sal. Não realiza exercícios físicos, sua única atividade física é pro-veniente de seu serviço braçal. Revisada Caderneta do Idoso, apresenta três doses da Vacina Dupla Tipo Adulto (dT), sendo a última dose em 2009 e realiza vacina influenza sazonal anualmente.

Medicações em uso:• Captopril 12,5 mg, 1 comprimido de manhã e à noite;• Atenolol 25 mg, 1 comprimido às 8h;• Sinvastatina 20 mg, 1 comprimido às 20h; • AAS 100 mg, 2 comprimidos no almoço.

Antecedentes familiares - Pai faleceu de AVC (Acidente Vascular Cerebral) com 70 anos e a mãe, por infarto agudo do miocárdio, com 84 anos.

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Exame físicoSintomas gerais: Lúcido, orientado, comunicativo e com períodos de agitação e presença de tremores de extremidades. Mucosas úmidas e coradas, hidrata-do e afebril. Frequência cardíaca: 84 bpm. Frequência respiratória: 20 mrpm. Pressão arterial: 150/90 mmHg. Temperatura: 36,8°C. Peso: 85 kg. Estatura: 1,68 cm. IMC: 30,1 kg/m².

Ausculta pulmonar: com murmúrios vesiculares presentes em ápice e base bi-laterais, sem ruídos adventícios, eupneico. Ausculta cardíaca com ritmo regu-lar, bulhas cardíacas normofonéticas, sem sopros.

Abdome: ruídos hidroaéreos presentes, indolor e com presença de hepatome-galia à palpação.

Coluna vertebral e extremidades: extremidades aquecidas, perfundidas e sem edemas, pulsos periféricos cheios e simétricos.

5.3. Discussão do caso clínico

Diante do caso do Sr. V.H.F., os seguintes problemas foram levantados durante a visita domiciliar:

• tabagista e etilista; • falta de informação sobre seu autocuidado; • hábitos alimentares irregulares; • presença de tremores e agitação.

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O tabagismo, etilismo, hábitos alimentares irregulares, índice de massa corpo-ral elevado e falta de informação sobre seu autocuidado influenciam negativa-mente no cuidado ao paciente pós-IAM. Outro problema neste caso é a absti-nência ao álcool e ao tabaco percebida pela presença de tremores e agitação.

Nos procedimentos de diagnóstico e acompanhamento do estado nutricio-nal de idosos, o Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional (SISVAN) utiliza como critério prioritário a classificação do Índice de Massa Corporal (IMC), descrito adiante, recomendado pela Organização Mundial de Saúde (OMS), considerando os pontos de corte diferentes daqueles utilizados para adultos (BRASIL, 2006).

IMC Diagnóstico nutricional

Menor ou igual que 22 Baixo peso

Maior que 22 e menor que 27 Adequado ou eutrófico

Maior que 27 ou igual Sobrepeso

Índice de Massa Corporal para idosos recomendado pela OMS.Fonte: BRASIL, 2006, p. 33.

Com o envelhecimento ocorre declínio da massa corporal magra, especialmen-te após os 65 anos para homens e 75 para mulheres, sendo mais evidente no sexo masculino. Tal fato está relacionado à redução do conteúdo da água corporal e da massa muscular (BRASIL, 2006).

Além disso, os fatores de risco para Síndrome Coronariana Aguda (SCA) que estão presentes na história pregressa do Sr. V.H.F. são o tabagismo, a hiperten-são, o sedentarismo, o etilismo e a dislipidemia.

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O termo SCA é empregado aos pacientes com evidências clínicas ou labora-toriais de isquemia aguda, produzida por desequilíbrio entre suprimento e de-manda de oxigênio para o miocárdio, sendo, na maioria das vezes, causada por instabilização de uma placa aterosclerótica.

O risco de doença arterial coronariana (DAC) aumenta progressivamente após cada década acima de 40 anos. O sexo masculino é fator de risco adicional. Em pacientes mais jovens ou com poucos fatores de risco, o uso de cocaína ou me-tanfetaminas deve ser investigado. O diagnóstico de SCA é fundamentado na história típica, alterações de ECG e marcadores de necrose miocárdica. A presen-ça de três ou mais fatores de risco para DAC são marcadores de pior evolução.

.

• Tabagismo• Hipertensão arterial• Dislipidemia• História familiar para DAC precoce (homem < 55 anos e mulher < 65 anos)• Diabetes mellitus

Fatores de risco para DAC (BRASIL, [2014], p. 11)

Dentro do plano de cuidados da atenção primária ao paciente após infarto agu-do do miocárdio, as seguintes orientações devem ser dadas ao Sr. V.H.F. e seus cuidadores:

• comunicar à equipe as mudanças no estado de saúde da pessoa cuidada;• aumentar a ingesta de frutas, legumes e peixes;• administrar as medicações, conforme a prescrição e orientação da

equipe de saúde;• reduzir a ingesta de sal, gordura saturada, gorduras trans e colesterol.

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Portanto, faz parte do plano de cuidados da atenção primária do paciente no pós-infarto agudo miocárdico atentar para o uso correto das medicações, co-municar a equipe de saúde quanto às mudanças no estado de saúde da pessoa cuidada, retornar às atividades físicas e profissionais em tempo adequado e manter hábitos alimentares regulares. A direção de veículos pode ser permitida após uma semana nos pacientes sem complicações e 2 a 3 semanas em pa-cientes com infarto agudo miocárdico complicado.

Conforme dados do Ministério da Saúde (BRASIL, [2014], p. 43), o retorno às atividades sexuais em pacientes de baixo risco, estáveis, deve ser em 7-10 dias após a alta hospitalar. O retorno às atividades físicas em pacientes que estejam assintomáticos após IAM não complicado pode ser após 2-4 semanas, com avaliação cardiológica.

O teste ergométrico é recomendado para orientar a prescrição do exercício. Todos os pacientes devem ser encorajados a realizar 30 a 60 min de atividade aeróbica em intensidade moderada, no mínimo, 5 vezes por semana.

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Link

Para conhecer mais sobre o plano de cuidados e tratamento pós-infarto agudo do miocárdio, acesse: <https://unasus2.moodle.ufsc.br/mod/re-source/view.php?id=6950>.

Entretanto, palpitações, dor torácica, falta de ar, diminuição da perfusão periférica e sinais vitais alterados podem ser sinais e sintomas de algumas complicações do pós-IAM, como taquiarritmias, angina, pericardite e insuficiência cardíaca.

Após o infarto do miocárdio, o paciente persiste com risco de complicações associadas resultantes desse evento agudo. A angina pós-infarto indica a ocor-rência de novos episódios isquêmicos e ocorre em 20 a 30% dos casos. Para controle dessa complicação é necessária otimização da terapia anti-isquêmica através do beta bloqueio efetivo, além do controle dos níveis pressóricos.

O infarto do ventrículo direito é uma complicação que pode ser demonstrada em 50% dos infartos do miocárdio de região inferior. Em aproximadamente 10% dos pacientes existem alterações hemodinâmicas, como hipotensão arterial, sinais de baixo débito. É uma patologia de elevada mortalidade, e alterações eletrocardiográficas como bloqueio atrioventricular são observadas em meta-de dos casos. Essa situação requer reposição volêmica para manter o nível pressórico e melhorar o débito cardíaco, além de suporte inotrópico.

A pericardite precoce pós-infarto agudo do miocárdio se apresenta em até 24 horas após o evento. Alguns pacientes apresentam dor torácica ventilatório-dependente que piora com a inspiração profunda, tosse e deglutição e que é aliviada com a flexão do tórax anteriormente. Ocasionalmente pode haver febre baixa, mas a ausculta do atrito pericárdico é frequente, e geralmente direciona



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o diagnóstico definitivo. Ao eletrocardiograma, a elevação do segmento ST nas derivações precordiais esquerdas, com concavidade superior preservada, leva a suspeita dessa complicação. O tratamento deve ser realizado com aspirina, 500 mg de 4 em 4 horas, com redução da dose assim que os sintomas melhorarem.

O edema agudo de pulmão é mais uma complicação pós-infarto agudo do mio-cárdio, que está associado a uma mortalidade tão elevada quanto 40% nos primeiros 30 dias após o infarto do miocárdio. O edema pode ser consequência de, por exemplo, disfunção do miocárdio ou ruptura do septo interventricular. A conduta imediata inclui a oxigenação e administração de furosemida, morfina e nitrato, além da ventilação não invasiva.

O choque cardiogênico ocorre em alguns pacientes e pode se desenvolver um estado de hipoperfusão tecidual com pressão sistólica inferior a 90 mmHg, associado a pressões de enchimento elevadas. Das causas de choque, a mais frequente é a insuficiência ventricular esquerda, que corresponde a aproxima-damente 75% dos pacientes. O manejo do choque cardiogênico demanda uni-dade de tratamento intensivo e inclui monitorização invasiva da pressão arte-rial, aminas vasoativas e balão intra-aórtico.

Se o paciente V.H.F, em vez de ter chamado o SAMU, chamasse a equipe de saúde da ESF em seu domicílio para atendê-lo, a equipe precisaria seguir a seguinte conduta frente à situação de dor no peito em agudização:

• realizar ECG, se possível;• questionar o paciente quanto a início, localização, intensidade, irradia-

ção, aparecimento, duração e alívio da dor;• verificar sinais vitais;• encaminhar o paciente a um serviço de urgência a fim de realizar o tra-

tamento adequado.

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O Ministério da Saúde instituiu a Linha de Cuidado do Infarto Agudo do Miocár-dio no âmbito do Sistema Único de Saúde e Protocolo Clínico sobre Síndrome Coronariana que apresenta uma rede de atenção com objetivo de garantir que o paciente com IAM receba a terapia de reperfusão em tempo adequado, com acesso à terapia intensiva e ao tratamento e estratificação complementares à reperfusão. Considera-se que o tempo total de isquemia (entre o início dos sin-tomas e o início da terapia de reperfusão) deve ser idealmente até 120 minutos. Deste modo, o paciente deve ser transferido o mais rapidamente possível para um serviço de emergência com estrutura para administração de agentes fibri-nolíticos ou a realização de angioplastia primária, conforme for mais adequado para o caso.

É essencial que os protocolos de atenção do IAM sejam definidos e pactuados pelos diferentes componentes da Linha do Cuidado, de modo que uniformize o cuidado e permita o acesso de todos os pacientes às terapias estabelecidas, conforme as diretrizes internacionais.

O atendimento aos usuários com quadros agudos deve ser prestado por todas as portas de entrada dos serviços de saúde do SUS, possibilitando a resolução integral da demanda ou transferindo-o, responsavelmente, para um serviço de maior complexidade, dentro de um sistema hierarquizado e regulado, integran-do a Linha do Cuidado do IAM.

A dor torácica é a forma clínica mais comum da isquemia miocárdica, ocorren-do em aproximadamente 80% dos casos.

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Características básicas da angina estável típica.

1. Desconforto difuso, retroesternal, não afetado por posição, movimento ou palpação, podendo irradiar para ombros, braço esquerdo, braço direito, pescoço ou mandíbula.

2. É reproduzida pelo esforço ou estresse emocional.

3. É prontamente aliviada pelo repouso ou pelo uso de nitrato sublingual.

A dor dos pacientes com SCA tem características semelhantes à da angina estável.

Entretanto, os episódios são mais intensos e prolongados, e normalmente ocorrem em repouso. Com frequência, vem acompanhada de sudorese, náu-seas, vômitos ou dispneia. Não rara é a apresentação atípica, com queixas como mal-estar, indigestão, dor epigástrica, sudorese, inclusive sem dor torá-cica associada, principalmente em idosos e diabéticos.

Entre os pacientes que apresentam angina pectoris, há três apresentações principais que sugerem o surgimento de uma SCA:

1. angina de repouso com geralmente mais de 20 minutos de duração;2. angina de início recente que limita a atividade;3. angina em crescendo (maior frequência, maior duração ou ocorre com

menor esforço que em eventos anginosos prévios) (BRASIL, 2014).

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Após orientações gerais e pela boa evolução do paciente, a equipe da ESF deve esclarecer ao paciente que não necessita mais de acompanhamento domiciliar, podendo manter o acompanhamento na unidade básica de saúde.

Definem-se como constituintes da Linha do Cuidado do IAM os seguintes com-ponentes:

• Unidades de Atenção Primária à Saúde;• Unidades de Atenção Especializada;• Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU);• Unidades de Pronto Atendimento (UPA) e pronto-socorros de hospitais

gerais;• hospitais com credenciamento especializado para Atenção Cardiovas-

cular de Alta Complexidade, com habilitação em cardiologia interven-cionista e leitos de Unidade Coronariana dedicada à rede de IAM;

• Atenção Domiciliar;• serviços de reabilitação;• centrais de regulação municipais e estaduais.


Excelente! Você finalizou a unidade Idoso com Dor Precordial. O con-teúdo abordou os cuidados necessários ao paciente após infarto agudo do miocárdio (IAM) e as orientações a serem dadas a seus cuidadores quanto aos cuidados no domicílio; bem como a importância de conhecer o protocolo clínico das síndromes coronarianas agudas e a linha de cui-dado do infarto agudo do miocárdio.

Unidade 6


Prevenção de quedas

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Pesquisas mostram que os acidentes domésticos são os mais frequentes e os mais graves em pessoas da terceira idade. Mas, com alguns cuidados e adap-tações, podemos garantir a autonomia dos idosos e permitir que sua rotina permaneça a mais estável possível.

As quedas representam um sério problema para as pessoas idosas, sendo o ambiente residencial um dos locais que podem aumentar o risco de quedas e deve ser incluído na programação de avaliação da pessoa idosa.

A seguir listamos alguns fatores ambientais, para subsidiar a avaliação das condições de risco de quedas, observáveis no domicílio:

• As causas mais comuns de acidentes em casa são os obstáculos que se encontram pelo caminho, sejam estes degraus, tapetes, pisos mo-lhados, brinquedos ou animais de estimação soltos.

• Os armários altos impedem o acesso facilitado dos utensílios na cozi-nha e obrigam o idoso a utilizar bancos ou escadas para alcançar estes objetos, o que aumenta o risco de queda. Por isso, é importante que os utensílios mais utilizados pelo idoso fiquem em locais de fácil acesso.

• Evite que o idoso tenha que se abaixar ou se esticar muito para alcan-çar os objetos, mesas baixas são de difícil acesso e podem se tornar um obstáculo. Mesas com tampo de vidro também devem ser evitadas, além do risco de quebrar e causar acidentes, a transparência do vidro dificulta a noção de profundidade.

• É essencial que o idoso tenha fácil acesso a luz de cabeceira para que sua movimentação seja facilitada. Durante a noite, procure deixar sem-pre uma luz acesa para facilitar o deslocamento do idoso até o banheiro.

• É importante que o domicílio disponha de um piso plano para evitar a

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necessidade de alterações na marcha.• Para evitar acidentes procure fixar os móveis ao chão ou às paredes e

proteja as quinas dos móveis. Além disso, evite enfeites que possam quebrar e machucar alguém.

• Os tapetes e carpetes devem ser evitados no ambiente doméstico, prin-cipalmente nas escadas. Se houverem devem ser sem estampas, que enganam o olhar, bem fixados e perfeitamente esticados. Uma sinali-zação de cor contrastante na ponta do degrau ajuda os idosos que não enxergam bem. Colar os tapetes com fita dupla fase promove a fixação destes no chão.

• Deve-se preconizar a utilização de calçados fechados, adequados para o tamanho do pé e que tenham solado antiderrapante, preferencialmen-te de borracha.

• Os pisos lisos e escorregadios oferecem maior chance do idoso cair. Para tanto deve-se substituir este tipo de piso por um piso antiderra-pante. Uma dica econômica é a colagem de lixas de esteira (resíduos de marcenaria) nos degraus para proporcionar a aderência necessária no piso e evitar a queda.

• Se possível, é recomendado evitar escadas longas ou cheias de curvas. Caso seja necessário instalá-las para ligar dois pavimentos, procure adotar corrimãos, que devem ser firmes e ficar dos dois lados, come-çando antes da escada e terminando um pouco depois. para maior pro-teção instale corrimãos com 90cm de altura nas escadas e rampas. Mantenha as luzes acesas nas áreas de acesso às escadas.

• As escadas devem ter degraus que permitam o apoio do pé reto e altura que não exija uma elevação exarcebada do pé.

Explore os ambientes a seguir e veja os principais aspectos sobre os quais deve ter atenção em relação ao ambiente para evitar acidentes.

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6.2 Banheiro

O banheiro é o lugar com maior incidência de acidentes graves, pois o local costuma ficar úmido e escorregadio.

Multimídia

Para conhecer mais sobre os principais aspectos em que se deve ter atenção em relação ao ambiente para evitar acidentes, acesse: <https://unasus2.moodle.ufsc.br/mod/page/view.php?id=7280>.

6.3 Corredor

Os corredores também merecem atenção. O caminho deve estar livre e bem iluminado para evitar tropeços.

Multimídia


https://unasus2.moodle.ufsc.br/mod/page/view.php?id=7280






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6.4 Cozinha

Para evitar acidentes e quedas, procure manter os objetos de uso frequente em locais de fácil acesso.

Multimídia


6.5 Pátio

Procure manter o pátio limpo e bem iluminado, aumentando assim a segurança e facilitando a movimentação no local.

Multimídia








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6.6 Quarto

O quarto é um dos ambientes mais utilizados pelo idoso. Alguns cuidados faci-litam o dia a dia, gerando conforto e segurança.

Multimídia


6.7 Sala

Fixe os móveis ao chão ou às paredes e proteja as quinas. Além disso, evite enfeites que possam quebrar e machucar alguém.

Multimídia








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Excelente! Você revisou alguns cuidados e adaptações no ambiente do-méstico que podem garantir a autonomia dos idosos e permitir que sua rotina permaneça a mais estável possível, prevenindo acidentes, bem como quedas.

Enfermeiros

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Médicos

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Parte II - Abordagem domiciliar profissional para

Parte IIAbordagem domiciliar multiprofissional

enfermeiros

Unidade 7

Parte II - Abordagem domiciliar multiprofissional - enfermeiros

Fragilidade no idoso

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Parte II - Abordagem domiciliar multiprofissional - enfermeiros - Unidade 7


A partir de um caso clínico, esta unidade trata de aspectos considerados de grande importância sobre a abordagem e o manejo domiciliar em situações de fragilidade no idoso:

• identificar os fatores que predispõem a fragilidade no idoso e sinais e sintomas do idoso fragilizado;

• realizar orientações para idoso diabético e seu cuidador quanto aos cui-dados com a cavidade oral e prótese dentária, pé diabético, aplicação e acondicionamento da insulina.

O caso clínico refere-se a um familiar da Sra. I.S.P. que solicita à equipe de Es-tratégia de Saúde da Família (ESF) acompanhamento para a idosa.

7.2 Caso clínico

Queixa principal

Idosa com dificuldade de alimen-tar-se, cansaço, mal-estar geral e dificuldade de locomoção.

Nome: I.S.P.

Idade: 76 anos, aposentada


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AnamneseQueixa principal - Idosa com dificuldade de alimentar-se, cansaço, mal-estar geral e dificuldade de locomoção.

Histórico do problema atual - A enfermeira e o técnico de enfermagem reali-zam visita domiciliar à I.S.P., que está com 76 anos de idade. Estes são recebi-dos pela filha de I.S.P., sua cuidadora, que refere necessitar de orientações para o cuidado. No quarto, a equipe encontra a idosa, e observa que o espaço de circulação entre cama, parede e guarda-roupa é muito restrito. Na avaliação, a idosa refere diminuição da força muscular, baixo nível de atividade física e per-da de peso há alguns meses, cansaço/fadiga e dificuldade para locomover-se há um mês. Há dois dias, iniciou com mal-estar e dificuldade de alimentar-se, permanecendo desde então acamada, necessitando de auxílio da filha para alimentar-se e locomover-se.

HistóricoHistória social - I.S.P. morava sozinha em uma residência na área de abrangên-cia da ESF de um bairro periférico da cidade. Há um mês a filha foi morar com a mãe, devido à dificuldade da idosa em realizar suas atividades básicas da vida diária, como alimentar-se, locomover-se, além da necessidade de auxílio para aplicação da insulina. A casa é de alvenaria, possui sala, cozinha e dois quar-tos. No quarto de I.S.P. tem banheiro, mas há um degrau e não disponibiliza barras de segurança na pia, no assento sanitário nem no box. O outro banheiro fica próximo à sala e ao quarto de sua filha. A residência apresenta bom as-pecto de higiene. A renda mensal da família é proveniente da aposentadoria e dos serviços de pedagoga de sua filha, representando cerca de quatro salários mínimos. I.S.P. participava de um grupo de convivência, em que realizava algu-mas atividades físicas. No momento, mobiliza-se somente com auxílio, o que a levou a deixar de participar dessa interação social.

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Antecedentes pessoais - Hipertensa há 23 anos e diabética há 15 anos. Não possui alergia. Tem hábitos alimentares irregulares, não adere adequadamente à dieta prescrita pela nutricionista. Apresenta Caderneta do Idoso com registro das três doses de Vacina Dupla Tipo Adulto (dT), sendo a última dose em 2002 e vacina influenza sazonal anualmente.

Medicações em uso:• Captopril 12,5 mg, 2 cp/dia - manhã e noite;• Atenolol 25 mg, 1cp às 8 horas;• Insulina NPH, 20 UI pela manhã e 10 UI à noite.

Antecedentes familiares - Pai faleceu de Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) com 72 anos e mãe era diabética.

Exame físicoMucosas úmidas e hipocoradas, apresenta discreta desidratação.

Cavidade oral: gengivas edemaciadas, hiperemiadas, sangrantes e com peque-nas úlceras, próteses dentárias mal adaptadas e com mau aspecto de higiene, halitose.

Tórax: Ausculta pulmonar com murmúrios vesiculares presentes em ápice e base bilaterais, sem ruídos adventícios e taquipneica. Ausculta cardíaca com ritmo regular, bulhas cardíacas normofonéticas e sem sopros.

Abdome: ruídos hidroaéreos presentes e indolor à palpação.

Sistema genitourinário: Eliminações fisiológicas vesicais presentes, em baixo volume, com aspecto escurecido e com odor fétido.

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Coluna vertebral e extremidades: Extremidades aquecidas, perfundidas e sem edemas, pulsos periféricos cheios e simétricos. Presença de pequena úlcera na região lateral externa de hálux direito, com discreta secreção serosa e pre-sença de tecido de granulação.

Sinais vitais: Frequência cardíaca: 72 bpm. Frequência respiratória: 26 mrpm. Pressão arterial: 140 x 80 mm/hg. Glicemia capilar: 120 mg/dL. Temperatura: 36,8°C. Peso: 64 kg. Estatura: 1,60 m. IMC: 26,5 kg/m².


Diante do caso da Sra. I.S.P. os seguintes problemas foram observados durante a visita domiciliar:

• presença de pequena lesão inicial em hálux direito; • presença da síndrome da fragilidade no idoso; • Vacina Dupla Tipo Adulto (dT) com reforço em atraso; • presença de pequenas úlceras na gengiva; • prótese dentária mal adaptada e com aspecto de higiene inadequado; • dificuldade de realizar a aplicação da insulina.

A presença da síndrome da fragilidade no idoso verifica-se pela diminuição da força muscular, baixo nível de atividade física e emagrecimento há alguns meses, cansaço/fadiga, dificuldade para locomover-se há mais ou menos um mês, mal-estar e dificuldade de alimentar-se.

A lesão no hálux direito é um problema para as pessoas com diabetes, assim como a dificuldade para realizar a aplicação da insulina. Outro problema de-tectado é a presença de lesões na gengiva, próteses dentárias mal adaptadas e com aspecto de higiene inadequado, pois dificulta a alimentação do idoso.

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Também necessita realizar o reforço da Vacina Dupla Tipo Adulto (dT), cuja última dose foi há mais de 10 anos. Não apresenta incontinência urinária.

Entre os fatores predisponentes da síndrome da fragilidade do idoso, a Sra. I.S.P. apresenta idade superior a 75 anos, incapacidade funcional e déficits em múltiplos sistemas, principalmente no sistema musculoesquelético.

A fragilidade está associada à idade. Embora não seja resultante exclusivamen-te do processo de envelhecimento, a maioria dos idosos não se torna obrigato-riamente frágil . Ela está relacionada com a presença de comorbidades, pois as doenças crônicas surgem nas fases mais avançadas da vida, além dos déficits em múltiplos sistemas, principalmente no sistema musculoesquelético, que provoca um declínio na capacidade funcional ou incapacidade.

As diminuições das reservas funcionais de diversos sistemas que ocorrem com o envelhecimento podem submeter um idoso a grandes agravos caso a sua delicada homeostase, ou equilíbrio frágil de suas funções vitais, seja que-brado – essa condição se nomeia fragilidade ou síndrome da fragilidade, pois suas causas são multifatoriais (BRASIL, 2013, p. 57). Está associada ao maior risco de ocorrência de desfechos clínicos adversos, declínio funcional, quedas, hospitalização, institucionalização e morte (BRASIL, 2006b).

São três as principais mudanças relacionadas à idade que estão subja-centes à síndrome: alterações neuromusculares, principalmente sarco-penia, desregulação do sistema neuroendócrino e disfunção do sistema imunológico (BRASIL, 2006b, p. 51).

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Cansaço/fadiga, perda de peso, baixo nível de atividade física, diminuição de força de preensão e diminuição da velocidade da marcha são sintomas da sín-drome da fragilidade no idoso. A Sra. I.S.P. não apresenta diminuição de força de preensão, que é um dos sintomas da síndrome.

Para saber mais sobre fragilidade no idoso acompanhe a figura a seguir com o modelo proposto por Fried (2001).

Alterações básicas

Doença, Comorbidades

Declínio na função fisiológica e na reserva funcional

Quedas, Doenças agudas, Hospitalização, Incapacidade, Dependência, Qualidade de vida, Institucionalização, Morte.

Fenótipo Consequências da fragilidade

SintomasPerda de peso,Fadiga, força, atividade física, velocidade de caminhada.

SinaisSarcopenia, Osteopenia, Alterações de equilíbrio e marcha, Limitações funcionais, Descondicionamento físico, Má nutrição.

Fenótipo de fragilidade de acordo com modelo proposto por Fried (2001).Fonte: Ministério da Saúde, 2006b, p. 54.

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Para verificar os sinais e sintomas da síndrome da fragilidade há um fenótipo relacionado à fragilidade (FRIED, 2001) que inclui cinco componentes possíveis de serem mensurados. Deste modo, para verificar a síndrome da fragilidade o idoso deve apresentar:

1. perda de peso não intencional: = 4,5 kg ou = 5% do peso corporal no último ano;

2. fadiga autorreferida utilizando duas questões: com que frequência na última semana o (a) senhor(a) sentiu que tudo que fez exigiu um grande esforço ou que não pode fazer nada?

3. diminuição da força de preensão medida com dinamômetro na mão do-minante e ajustada para gênero e Índice de Massa Corporal (IMC);

4.baixo nível de atividade física, medido pelo dispêndio semanal de ener-gia em kcal (com base no autorrelato das atividades e dos exercícios físicos realizados) e ajustado segundo o gênero;

5. diminuição da velocidade da marcha em segundos: distância de 4,5 m ajustada para gênero e altura.

A reabilitação nutricional, os exercícios para fortalecimento muscular e o tra-tamento individualizado das comorbidades conseguem evitar o declínio em espiral descendente para a fase final, pelo menos temporariamente, com o ob-jetivo de melhora da qualidade de vida (KO, 2011 apud BRASIL, 2013, p. 57) e postergar as complicações físicas – desnutrição e caquexia, dor incontrolável, fraturas e escaras, imobilidade e atrofias, baixa capacidade funcional, baixa imunidade – e psicossociais – isolamento social, depressão, alta dependência, estresse do cuidador e custo financeiro e social, absenteísmo (BRASIL, 2013).

Em relação a diabete mellitus, é necessário dar à cuidadora da Sra. I.S.P. algu-mas orientações quanto à aplicação da insulina e seu acondicionamento:

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• revisar a forma de preparação e aplicação da insulina, acompanhando o procedimento;

• orientar os locais mais adequados de aplicação da insulina;• orientar a realização de rodízio local de aplicação da insulina;• orientar que os frascos de insulina nunca devem ser congelados (tem-

peratura abaixo de 2°);• evitar expor os frascos à luz do Sol.

A Insulina Humana Recombinante (NPH) é uma suspensão aquosa, estéril, bran-ca e leitosa, diferente da regular, que tem um aspecto incolor e límpido, não sendo normal mudança na cor e presença de grânulos nas insulinas. O rodízio na aplicação da insulina é necessário para evitar hipertrofia ou atrofia no local.

Link

Para conhecer mais sobre a técnica de preparo e administração da in-sulina, acesse: <https://unasus2.moodle.ufsc.br/mod/resource/view.php?id=6953>.

A insulina é um hormônio que deve ser conservado de maneira adequada, para que sejam garantidas as suas propriedades farmacológicas. Veja a seguir como guardar os frascos de insulina, de acordo com o manual do Ministério da Saúde (2006a, p. 50-51):

• Frascos de insulina NUNCA devem ser congelados (temperatura abaixo de 2°).

• Evite expor os frascos à luz do Sol, pois a insulina pode sofrer degra-dação.

• Evite deixar os frascos em locais muito quentes, como o porta-luvas do carro, perto do fogão ou forno elétrico etc.



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• As insulinas devem ser armazenadas em geladeiras, na porta ou parte inferior.

• A insulina que está em uso poderá ser mantida em temperatura ambien-te (15°C a 30°C) por até um mês. Neste caso, deixar o frasco no lugar mais fresco da casa, como perto do filtro de água.

• Não usar insulina se notar mudança de cor ou presença de grânulos.

Em caso de viagem: • colocar os frascos de insulina em bolsa térmica ou caixa de isopor. Não

precisa colocar gelo. Caso não tenha bolsa térmica ou isopor, leve o frasco em bolsa comum, junto a você, onde não receba diretamente a luz do Sol.

Locais onde não existe geladeira:• deveria ser evitada a armazenagem em locais onde não existe geladei-

ra. Contudo, em situações especiais, os frascos de insulina deverão ser mantidos no local mais fresco da casa ou edifício. A insulina, neste caso, deverá ser utilizada no prazo máximo de seis meses;

• uma vez aberto o frasco de insulina e o refil das canetas, utilizar no máximo no período de 30 dias.

Transporte:Por um período de curta duração (até sete dias) é permitido transportar a insuli-na em local não refrigerado. Para tanto, devem ser seguidas estas orientações:

• evitar a exposição do frasco em locais com calor excessivo (acima de 40°C);

• usar sempre veículo com isolamento térmico;• nunca expor a insulina ao Sol, diretamente;• preferir o transporte noturno;

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• não congelar o produto;• não transportar a insulina com gelo seco;• colocar a insulina na geladeira logo que chegar ao seu destino;• em viagem de avião, não despachar os frascos com as bagagens, pois

a baixa temperatura pode congelar a insulina.

O paciente diabético apresenta diminuição da sensibilidade devido à neuro-patia periférica. Deste modo, é importante: examinar os pés diariamente (se necessário, pedir ajuda a familiar ou usar espelho); calçar sapatos que não apertem, de couro macio ou tecido, não usar sapatos sem meia; vestir sem-pre meias limpas, preferencialmente de lã, algodão, sem elástico; avisar aos profissionais de saúde se tiver calos, rachaduras, alterações de cor ou úlceras; cortar unhas de maneira reta e horizontal. Assim como nunca andar descalço, mesmo em casa, e não remover calos ou unhas encravadas em casa, procu-rando equipe de saúde para orientação, são cuidados necessários com os pés (BRASIL, 2006a, p. 43).

Link

Para conhecer mais sobre o exame do pé diabético, acesse: <https://una-sus2.moodle.ufsc.br/mod/resource/view.php?id=6954>.

Considerando as alterações observadas na avaliação da cavidade oral, é preci-so realizar algumas orientações à Sra. I.S.P. e sua cuidadora:

• solicitar avaliação odontológica;• as próteses devem ser higienizadas mecanicamente, por meio da esco-

vação, associada à desinfecção química com hipoclorito de sódio 2%;• as próteses devem ser retiradas ao dormir, e devem ficar em água na

temperatura ambiente.



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Quanto à limpeza das próteses, deve-se focar na limpeza mecânica (escova-ção) associada com a desinfecção química (imersão no hipoclorito). O ideal é recomendar escovação diária da prótese (após as refeições) com escova de cerdas macias e dentifrício não abrasivo. A escova de cerdas duras dá uma falsa impressão de limpeza, e na verdade só serve para arranhar a superfície do acrílico, deixando-o mais rugoso e propenso a acumular biofilme. Recordar a paciente de que a prótese deve ser retirada ao dormir, permanecendo em água na temperatura ambiente.

Somente a remoção mecânica do biofilme não é suficiente para a desconta-minação da prótese. Assim, o uso de agentes químicos de desinfecção é de grande valor. Para próteses totais, recomenda-se principalmente o hipoclorito de sódio 2% (disponível em supermercados), em imersões de cinco minutos seguidos de enxágue abundante com água.

Quando utilizamos produtos químicos para desinfecção, devemos considerar a regra “concentração do produto X tempo de imersão.” Quanto mais concentra-da for a sua solução, menos tempo de imersão será necessário para a elimina-ção de microrganismos.

Na UFPel - Faculdade de Odontologia, preconiza-se a solução de hipoclorito de sódio 2% (água sanitária que se compra no supermercado, composta por hipo-clorito de sódio 2% ou 2,5%, ou seja, já é uma solução diluída, pois são 2% de hipo-clorito de sódio para 98% de água) por cinco minutos, por ser comprovadamente eficiente e devido ao fato de o paciente não ficar tanto tempo sem a prótese.

Alguns dentistas utilizam duas gotas da água sanitária do supermercado di-luída em 200 mL de água. Nestes casos, a concentração do produto é muito

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menor, então, para que ocorra a descontaminação da prótese, é preciso que ela fique mais de 12 horas em imersão.

Além disso, deve-se adotar a escovação mecânica com escova de cerdas ma-cias para não arranhar a superfície da prótese. Quando a prótese é nova e o pa-ciente apresenta um bom controle de higiene, recomenda-se escovação diária e imersão em hipoclorito 2% por cinco minutos a cada 20 dias, para controle do biofilme. Em próteses com muitos anos de uso, e se o paciente apresentar higiene deficiente ou sinais clínicos de estomatite protética, recomenda-se es-covação diária e imersão diária em hipoclorito 2% por cinco minutos, sempre enxaguando muito bem em água corrente após a desinfecção, até a remissão dos sintomas. Se o paciente relatar alergias ao produto, este não deve ser utili-zado (GONÇALVES, et al., 2011).

Após as orientações a equipe decide manter acompanhamento domiciliar, duas vezes por semana, para verificar a realização dos cuidados e a prevenção da evolução da lesão em hálux.


Excelente! Você finalizou a unidade sobre fragilidade no idoso e teve a oportunidade de identificar os fatores que predispõem a fragilidade no idoso e sinais e sintomas do idoso fragilizado, bem como recordar as orientações para o idoso diabético e seu cuidador quanto aos cuidados com a cavidade oral e prótese dentária, pé diabético, aplicação e acondi-cionamento da insulina.

Unidade 8


Iatrogenia medicamentosa

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Nesta unidade exploraremos, a partir de um caso clínico, três aspectos consi-derados de grande importância sobre a abordagem e o manejo domiciliar em situações de iatrogenia medicamentosa:

• identificar as ações a serem realizadas pelo cuidador no domicílio em situações de iatrogenia medicamentosa;

• reconhecer sinais e sintomas de desnutrição e desidratação na pessoa idosa;

• discutir a sobrecarga do cuidador e o apoio social a ele.

O caso clínico refere-se a um cuidador que solicita visita domiciliar da equipe de saúde para a esposa, que apresenta sonolência excessiva.

8.2 Caso clínico

Queixa principal

Sonolência excessiva, emagreci-mento, sobrecarga do cuidador.

Nome: J.S.

Idade: 75 anos, aposentada


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AnamneseQueixa principal - Sonolência excessiva, emagrecimento, sobrecarga do cuidador.

Histórico do problema atual - Srª. J.S., de 75 anos, recebe visita domiciliar da equipe de saúde da família, após solicitação do esposo, responsável pelos cuida-dos. Ao ser questionado sobre a história de saúde da esposa, relata que há três meses ela apresentava humor deprimido, ficava o dia todo no sofá, recusava-se a comer e emagreceu aproximadamente cinco quilos. Há dois meses começou o uso de Fluoxetina. A partir de então a esposa apresentou-se agitada e com dificul-dade para dormir. Há 15 dias, ao conversar com uma vizinha sobre os problemas da esposa, ela lhe cedeu uma cartela de Diazepam para auxiliar no sono. Agora a queixa é a de que a idosa dorme a maior parte do tempo, apresenta-se apática e com fala arrastada. O cuidador mostra-se solícito, porém cansado e triste com o estado da esposa. Pergunta à equipe de saúde o que deve fazer nessa situação.

HistóricoHistória social - Usuária reside em casa de alvenaria com quatro cômodos (sala, cozinha, banheiro e quarto), todos em boas condições de higiene, posição solar inadequada, mas bem ventilada. A casa apresenta pátio pequeno, com chão de terra batida com árvores frutíferas no entorno. Não possui animais de estimação, mora somente com o esposo, também idoso, que manifesta preocupação com sua saúde. Têm 5 filhos. A mais velha prepara diariamente o almoço para os pais, no entanto, não pode ficar para servir à mãe, pois precisa retornar ao trabalho.

Medicações em uso:• Maleato de enalapril 10 mg - 2x ao dia (manhã e noite);• Hidroclorotiazida 25 mg - 1x ao dia (manhã);• Fluoxetina 20 mg - 1x ao dia (manhã);• Diazepan 10 mg - 1x ao dia (noite).

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Antecedentes pessoais - Hipertensa há 35 anos, em acompanhamento na UBS do seu bairro, nega uso de álcool e tabaco, teve cinco filhos, todos nascidos de parto via vaginal. Colecistectomia há 20 anos.

Antecedentes familiares - Pai hipertenso, com câncer de pulmão, óbito em decorrência de complicações do câncer aos 45 anos. Mãe cardiopata, óbito por infarto agudo do miocárdio aos 60 anos.

Exame físicoSintomas gerais: Idosa sonolenta, porém orientada. Mucosas coradas e hidra-tadas. Linfonodos cervicais não palpáveis.

Ausculta pulmonar: murmúrios vesiculares presentes sem ruídos adventícios. Eupneica.

Ausculta cardíaca: bulhas normofonéticas em 2t. Pulso cheio e regular.

Abdome escavado, indolor à palpação, ruídos hidroaéreos diminuídos. Não evacua há 2 dias, urina concentrada em fralda. Alimentação pastosa por via oral em pequena quantidade.

Membros inferiores e superiores sem alterações.• PA: 125/80 mmHg. • FR: 22 mrpm. • FC: 80 bpm. • Temperatura: 36,5°C. • Peso: 54 kg. • Estatura: 1,60 m.

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• Índice de Massa Corpórea: 21,1 kg/m². • Glicemia capilar: 100 mg/dL.


Diante do caso apresentado e com base no cuidado integral à idosa e sua fa-mília, podem-se considerar como possíveis problemas a serem investigados a sobrecarga do cuidador, o baixo peso e a iatrogenia medicamentosa.

Em relação à glicemia capilar, pode-se afirmar que se encontra no valor normal. É considerada diabetes quando a glicemia de jejum encontra-se maior que 126 mg/dL ou glicemia maior que 200 mg/dL, realizada a qualquer hora do dia, independentemente dos horários das refeições. Entre os principais sinais e sin-tomas de demência estão falha de memória, desorientação e comportamento inadequado, mas nenhum é apresentado pela idosa.

Na elaboração do projeto terapêutico é preciso considerar as mudanças fisio-lógicas do organismo decorrentes do processo de envelhecimento, pois estas podem levar a uma farmacocinética diferenciada e maior sensibilidade.

Para os idosos, a concentração sérica terapêutica é muito próxima à concen-tração tóxica. Com o envelhecimento, a distribuição e a metabolização dos fármacos são afetadas.

A distribuição das drogas sofre modificações. As lipossolúveis, como o Diaze-pam, apresentam maior volume de distribuição no idoso, pois a proporção de tecido adiposo nesses indivíduos é maior (BEERS et al., 1991 apud NÓBREGA; KARNIKOWSKI, 2005, p. 310).

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“Duas outras condições que frequentemente se apresentam no idoso podem contribuir para uma distribuição irregular dos medicamentos: 1) concentração plasmática de albumina tende a ser menor, reduzindo a ligação das drogas a essa proteína, resultando em maior fração livre da droga no plasma e maior volume de distribuição; 2) a eliminação renal pode estar prejudicada, prolongando a meia-vida plasmática dos fárma-cos e aumentando a probabilidade de causar efeitos tóxicos” (BEYTH; SHORR, 2002; THORN BURG, 1997; BEERS et al., 1991 apud NÓBREGA; KARNIKOWSKI, 2005, p. 310).

Link

Para conhecer os medicamentos, segundo os critérios de Beers-Fick (GOR-ZONI; FABBRI; PIRES, 2008), que determinam a prevalência de fármacos potencialmente inapropriados para idosos, acesse o conteúdo disponível em: <https://unasus2.moodle.ufsc.br/mod/resource/view.php?id=6955>.

Em idosos, a Fluoxetina aumenta a concentração de Diazepam plasmático, causando sedação e elevando o risco para quedas e fraturas. Por esse moti-vo, essa interação medicamentosa é potencialmente danosa para as pessoas acima de 65 anos.

Desta forma, a equipe deve considerar as seguintes ações/orientações em re-lação à medicação da idosa:

• orientar o cuidador a administrar as medicações com a idosa acordada e sentada;

• separar adequadamente as medicações de acordo com os turnos;• atentar para as datas de validade das medicações;


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• solicitar consulta médica e adequação da receita;• suspender Diazepam e observar se há regressão dos sintomas;• orientar a não utilização de medicação sem prescrição médica.


No caso apresentado, o Diazepam poderá ser suspenso pelo enfermeiro, pois não está na prescrição médica, e porque está sendo utilizado há apenas 15 dias. Entretanto, a Fluoxetina necessita de avaliação médica devido ao tempo de tratamento e ao risco de induzir à síndrome de retirada do inibidor seletivo da recaptação da serotonina. Cabe ao enfermeiro reforçar a informação do risco de utilizar medicações sem prescrição médica, bem como as orientações relacionadas à prescrição médica, administração de medicação por via oral no domicílio, validade e armazenamento dos medicamentos.

Iatrogenia significa qualquer alteração patogênica provocada pela prá-tica médica. Em idosos, é fundamental evitá-la devido à vulnerabilidade mais acentuada às reações adversas associadas às drogas, às interven-ções medicamentosas, decorrentes da senescência, do risco de polipa-togenia e de polifarmácia, além de incapacidades.

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O quadro a seguir apresenta alguns efeitos adversos às drogas mais comuns em idosos (MORAES; MARINO; SANTOS, 2010).

PRINCIPAIS EFEITOS COLATERAIS DAS DROGAS NOS IDOSOS

Confusão mental

Anticolinérgicos: antipsicóticos (tiaridazina > haloperidol) Antidepressivos tricíclicos (amitriptilina > imipramina > nortriptilina), antiparkinsonianos. Bloqueadores H2 (cimetidina, ranitidina), corticosteroides, digitálicos, fenitoína, benzodiazepínicos, analgésicos narcóticos.

Quedas

Psicotrópicos (sedação): benzodiazepínicos, antidepressivos tricíclicos, antipsicóticos, anticolinérgicos. Anti-hipertensivos (hipotensão hostostática): metildopa > nifedipina > diuréticos > β-bloqueadores.

Constipação intestinal

Anticolinérgicos: antipsicóticos (tiaridazina > haloperidol). Antidepressivos tricíclicos (amitriptilina > imipramina > nortriptilina), antiparsonianos. Bloqueadores H2 (cimetidina, ranitidina), corticosteroides, digitálicos, fenitoína, benzodiazepínicos, analgésicos narcóticos.

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Hipotensão ortoestática

Anticolinérgicos, antiadrenérgicos (antidepressivos tricíclicos: amitriptilina > imipramina > nortriptilina, antidepressivos, anti-histamínicos, álcool.

Incontinência urinária

Anticolinérgicos, analgésicos narcóticos, agonistas α-adrenérgicos, bloqueadores do canal de cálcio, (antidepressivos tricíclicos: amitriptilina > imipramina > nortriptilina, antidepressivos, anti-histamínicos, álcool.

Parkinsonismo

Antagonistas dopaminérgicos (cinarizina, funarizina), antipsicóticos (haloperidol > tioridazina > risperidona > olanzapina > quetiapina > copazina) metoclopramida, fluoxetina.

Xerostomia

Anticolinérgicos, antidepressivos tricíclicos, anti-histamínicos, anti-hipertensivos, antiparkinsonianos, ansiolíticos, diuréticos.

Tinnitus

Aminoglicosídeos, salicilatos, AINEs, diuréticos de alça.

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Anorexia

Digoxina, teofilina, hidroclorotiazida, AINEs, triantereno, inibidores da enzima conversora.

Má-absorção de vitamina B12

Metformina, cimetidina, ranitidina, omeprazol, colchicina.

Má absorção de ácido fólico

Metrotexato, difenilhiantoína, primodona, carbamazepina, fenobarbital, isoniazida, trimetropin, contraceptivos orais, sulfasalazina, triantereno, álcool, metformina, colestiramina.

Má absorção de vitaminas lipossolúveis

Óleo mineral.

Insônia

Teofilina, descongestionantes nasais, inibidores de recaptação de serotonina (fluoxetina), IMAO, β-agonistas.

Principais efeitos colaterais das drogas nos idosos.Fonte: MORAES; MARINO; SANTOS, 2010.

No atendimento domiciliar, uma situação especial é a iatrogenia medicamento-sa cometida pela cuidador. Segundo o Ministério da Saúde, em toda internação, inclusive a domiciliar, existe o risco da falha humana. Um erro frequente é a administração inadequada em dose, horário, via ou espécie de medicações.

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Dependendo do tamanho do erro, as consequências podem ser graves. Portan-to, a equipe deve estar preparada para orientar as famílias quanto à conduta a ser tomada em situações de erros na administração de medicamentos, com possibilidade de intoxicação medicamentosa (BRASIL, 2013b, p. 162).

Desta forma, os seguintes questionamentos devem ser realizados:

Qual a medicação dada por engano? Por qual via?

Já era usuário prévio?

Como o paciente está nesse momento?

Foi feita tentativa de retirada da droga (indução de vômito)?

Tomou, ou foi administrada, outra medicação ou alimento concomitante?

Em que dose?

Há quanto tempo?

Fonte: (BRASIL, 2013b, p. 162).

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Essas perguntas são importantes e conduzem à decisão a ser tomada. Em todo o Brasil há centros de informação toxicológica que funcionam 24 horas por dia. Agitação ou alucinações, bradicardia ou taquicardia, hipotensão ou hipertensão, convulsões, cianose e (ou) dificuldade respiratória, tremores ou fasciculações musculares, torpor ou coma, alterações oculares, hipo ou hiper-termia, queimaduras de pele e (ou) mucosas, enrijecimento articular e dificul-dade de fala e vômitos são alguns sinais de alerta indicadores da necessidade de encaminhamento para a urgência.

Com o intuito de aumentar a ingesta hídrica e alimentar da idosa, a equipe pode fornecer as seguintes orientações e medidas:

• fazer ao menos três refeições ao dia;• registrar a ingesta alimentar e hídrica;• estimular o entrosamento social durante as refeições;• fracionar as refeições.

É necessário recordar que a idosa tem diagnóstico médico de hipertensão arterial sistêmica, portanto necessita de dieta balanceada e pobre em sódio. Assim, não é indicado que o saleiro permaneça na mesa.

As refeições são atos sociais. Manter a idosa isolada durante elas pode desen-cadear ou agravar quadros depressivos e, consequentemente, a diminuição da ingesta hídrica e alimentar.

Link

Para adquirir mais informações sobre ingesta hídrica e alimentar em ido-sos, acesse o conteúdo disponível em: <https://unasus2.moodle.ufsc.br/mod/resource/view.php?id=6956>.



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Por sua vez, a equipe precisa também estar atenta à sobrecarga do cuidador e realizar algumas orientações ao marido da Sra. J.S. para o alívio do estresse:

• dedicar alguns minutos do dia na realização de atividades que lhe pro-porcionem prazer;

• praticar atividade física de acordo com a sua preferência e capacidade;• buscar envolver outros membros da família no cuidado da esposa.

Não raramente, o cuidador principal da pessoa idosa também é idoso.

Assim, é preciso um olhar atento da equipe para que as atividades de cuidado desempenhadas não o sobrecarreguem e tragam-lhe malefícios à saúde, vis-to que os idosos são mais vulneráveis. Alguns fatores são associados como desencadeadores e (ou) potencializadores do estresse no cuidador: desco-nhecimento das atividades de cuidado, mudanças grandes na rotina anterior e abandono das atividades. Nos casos em que há um único cuidador, a equipe deve estar atenta e propor alternativas.

Link

Para conhecer mais sobre o cuidado com o cuidador, acesse o conteú-do disponível em: <https://unasus2.moodle.ufsc.br/mod/resource/view.php?id=6957>.

A equipe também poderá auxiliar o cuidador a ampliar a rede de cuidados da Srª. J.S., construir o genograma e ecomapa, solicitando a presença de outros fami-liares na próxima visita domiciliar e pedindo uma avaliação da assistência social.

Quando uma única pessoa é responsável por todos os cuidados a chance de sobrecarga e consequências danosas aumenta. É preciso compreender a com-



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posição e intensidade dos laços familiares, por meio do genograma e do eco-mapa, e tentar envolver outras pessoas no cuidado. Alguns municípios também oferecem atendimento da assistência social através do apoio matricial.

Com a intenção de manter certa independência, tanto para quem cuida quanto para quem é cuidado, é importante que o cuidador, a família e a pessoa a ser cuidada façam acordos. Para tanto, deve-se saber e negociar as atividades que a pessoa cuidada pode fazer, bem como decisões que pode tomar sem prejudi-car os cuidados. Neste sentido, os profissionais de saúde precisam compreen-der a formação e a funcionalidade familiar, para poder intervir e ajudar (BRASIL, 2009). Os diagramas (genograma e ecomapa) facilitam essa interação e ser-vem de instrumento para a visualização das possibilidades de apoio familiar e das estruturas sociais do meio em que habitam.

A qualidade de vida no idoso está relacionada à capacidade funcional, ao es-tado emocional, à interação social, à atividade intelectual e à autoproteção de saúde. Além disso, uma relação direta entre relacionamentos sociais, qualida-de de vida e capacidade funcional e uma relação inversa desses fatores com a depressão têm sido apontadas por diversos autores. Esses dados sustentam a importância dos relacionamentos sociais para o bem-estar físico e mental na velhice e, consequentemente, para uma vida com qualidade. A pobreza de relações sociais como fator de risco à saúde tem sido considerada tão danosa quanto o fumo, a pressão arterial elevada, a obesidade e a ausência de ativida-de física (ANDRADE; VAITSMAN, 2002).

Redes de suporte social são conjuntos hierarquizados de pessoas que mantêm entre si laços típicos das relações de dar e receber. Na velhice, as relações so-ciais são fundamentais para a manutenção dos sentimentos de bem-estar sub-jetivo e das habilidades sociais. Essas relações formam redes de suporte que

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são construídas e desfeitas ao longo da existência humana. As redes sociais na velhice asseguram ao idoso os sentimentos de ser e pertencer, reduzindo o isolamento, e são importantes para a manutenção da saúde, uma vez que os laços sociais estimulam e reforçam o senso do significado da vida, ou seja, um por que para viver.

É importante frisar que não somente aspectos negativos são associados ao cuidado domiciliar. Sentimentos de retribuição e satisfação também são re-portados pelos cuidadores. A ajuda dada ou recebida aumenta o sentido de controle pessoal e contribui para o bem-estar psicológico. Desta maneira, é essencial analisar o suporte social segundo a visão do indivíduo para que seja possível a identificação da composição, da função e da qualidade de cada rede. Para tanto, o Mapa Mínimo de Relações (MMRI) identifica os relacionamentos significativos para o indivíduo, delimitando sua rede de suporte social.

FamíliaAmigos

Sistemasocial/Saúde

Comunidade

Mapa Mínimo de Relações (MMRI).Fonte: Adaptado de Sluski por Domingues, 2000.

O MMRI inclui quatro categorias: Família, Amigos, Relações comunitárias e Re-lações com serviços social e de saúde, em que se podem representar a densi-

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dade ou o tamanho das relações e o nível de proximidade de cada relação em mais íntima, intermediária e mais distante. A aplicação do instrumento ocorreu perguntando aos portadores de DP: Quem são as pessoas de relação ou de convivência e de cuidados e qual é o tipo de proximidade existente? Assinala-vam-se as respostas no mapa segundo as categorias e as linhas de proximida-de. Os dados foram organizados em quadros, considerando-se a distribuição da densidade das relações e os níveis de proximidade das relações obtidos em dois momentos: pré e pós-testagem da tecnologia (SENA et al., 2010).


Parabéns! Aqui você teve a oportunidade de revisar as ações a serem realizadas pelo cuidador no domicílio em situações de iatrogenia medi-camentosa e sinais e sintomas de desnutrição e desidratação na pessoa idosa. Além disso, foi discutida a necessidade de observar e orientar o cuidador sobre um plano de cuidado adequado, evitando a sobrecarga do cuidador.

Unidade 9


Fratura de fêmur

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Aqui abordaremos os cuidados necessários a serem realizados no domicílio a idosos após artroplastia total de quadril devido a uma queda, com base em um caso clínico.

O caso clínico refere-se a uma queda no domicílio que resultou em fratura transtrocanteriana de fêmur à direita.

9.2 Caso clínico

Nome: A.R.Idade: 76 anos, branca, aposentadaSexo: feminino masculino

Queixa principal

Paciente em pós-operatório de artroplastia total de quadril.

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Fratura de fêmur

AnamneseQueixa principal - Paciente em pós-operatório de artroplastia total de quadril.

Histórico do problema atual - Idosa de 76 anos, egressa de internação hospi-talar, realizou artroplastia total de quadril há três dias, ficando então restrita ao leito. Foi encaminhada pela equipe hospitalar para acompanhamento da Equi-pe Multiprofissional de Atenção Domiciliar (EMAD - AD2). A EMAD encontra a idosa no quarto, deitada na cama em decúbito dorsal e com dor em região coxo-femural. Também relata perda involuntária de urina (que iniciou após o uso de sonda vesical de demora durante a internação hospitalar) e insônia per-sistente. Refere desânimo e tristeza por estar dependente da sobrinha, dizen-do: “Não me conformo em estar dando trabalho a ela, sempre fiz tudo sozinha”.

HistóricoHistória social - A EMAD é recebida pela sobrinha de A.R. no apartamento em que a idosa reside, localizado na zona urbana e no terceiro andar de um prédio sem presença de elevador e corrimão na escada. O apartamento da idosa é pequeno e confortável, tem dois quartos, uma sala, uma cozinha, um banheiro e uma área de serviço. A.R. utiliza um quarto para dormir, onde tem uma cama e duas mesas de cabeceira e uma televisão presa na parede; o outro quarto têm dois roupeiros e uma cômoda. A sala tem muitos móveis e pouco espaço para se movimentar. Tem tapetes não aderentes na sala, no banheiro e na porta de entrada. Não há chave de luz, nem mesmo uma luminária próxima à cama. A idosa recebe poucas visitas, não tem muitos amigos. A pessoa que mais lhe visita é sua vizinha de porta. Realizava quase que diariamente passeios e compras, caminhava bastante, também praticava alguns exercícios físicos na academia ao ar livre estabelecida dentro do condomínio. A.R. tem uma ali-mentação saudável, cuida da sua saúde, e quando sente qualquer desconforto procura a Unidade Básica de Saúde (UBS) de seu bairro.

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Antecedentes pessoais - A.R. tem Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) des-de os 60 anos de idade e Diabetes Mellitus (DM) há 30 anos, as quais são controladas com dieta balanceada e medicação contínua. Paciente faz acom-panhamento na Unidade Básica de Saúde para depressão há sete anos, com tratamento medicamentoso e apoio psicológico do NASF (Núcleo de Apoio a Saúde da Família), patologia que se iniciou após o falecimento de seu esposo. Ao revisar a Caderneta do Idoso foi verificada a presença de três doses da Va-cina Dupla Tipo Adulto (dT), sendo a última dose em 2011, uma dose da vacina Febre Amarela em 2005 e registro da vacina Influenza sazonal anualmente.

Medicações em uso:• Hidroclorotiazida 12,5 mg 1 cp Via Oral (VO) uma vez ao dia;• Enalapril 5 mg 1 cp VO uma vez ao dia;• Insulina NPH 15 UI via subcutânea (SC) pela manhã e 10 UI à noite;• Sertralina 50 mg 1 cp VO à noite;• Paracetamol 500 mg 1 cp VO de 6/6 horas;• Enoxaparina 20 mg 1 seringa pré-carregada SC 1 vez ao dia;• Cefalexina 500 mg 1 cp 6/6 horas.

Antecedentes familiares - Sem antecedentes familiares de risco. Seu pai fale-ceu após ter sofrido acidente automobilístico com 45 anos de idade, e sua mãe faleceu com 90 anos.

Exame físico Idosa restrita ao leito, comunicativa, lúcida, orientada, mucosas hipocoradas e hi-dratadas; taquipneica devido à dor; abdômen globoso e doloroso à palpação; em uso de fralda devido à perda involuntária de urina; extremidades aquecidas e per-fundidas; membro inferior direito com presença de edema ++/++++, temperatura normal, avaliadas pulsação e coloração de membros inferiores sem alterações;

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Fratura de fêmur

ferida operatória em região lateral de coxa direita, sem proteção, em processo de cicatrização e com presença de sutura. PA: 140/90 mmHg. FC: 79 bpm FR: 35 mrpm. HGT: 200 mg/dL. Peso: 69 kg Altura: 1,73 cm. IMC: 23,05 kg/m2.


A modalidade AD2 destina-se aos usuários que possuam problemas de saúde e dificuldade ou impossibilidade física de locomoção até uma unidade de saúde e que necessitem de maior frequência de cuidado, recursos de saúde e acom-panhamento contínuo, podendo ser oriundos de diferentes serviços da rede de atenção. Está previsto o acompanhamento no caso da Sr.ª A.R. no artigo 23, da portaria 963 de 2013: Inciso V - adaptação do usuário ao uso de órteses/próteses (BRASIL, 2013a).

Diante do caso clínico da Sra. A.R., os problemas levantados pela Equipe Mul-tiprofissional de Atenção Domiciliar (EMAD) durante a visita domiciliar foram:

• risco para queda; • ferida operatória;• dor em membro inferior direito;• humor deprimido.

Além disso, a idosa apresenta incontinência urinária (definida como qualquer perda involuntária de urina) e não anúria (definida como quantidade de urina inferior a 100 mL durante 24 horas). Não relata constipação intestinal. Possui risco de quedas devido à distribuição dos móveis, presença de tapetes não aderentes, assim como chave luz distante da cama. O humor deprimido está relacionado ao referir desânimo e tristeza, por estar dependente da sobrinha, além da história pregressa de depressão. Também refere dor no membro afe-tado. No exame físico foi constatada a falta de cobertura da ferida operatória.

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A incontinência urinária é definida como uma perda urinária frequente, causando um problema social ou higiênico. Pode variar desde um escape ocasional até uma incapacidade total para segurar qualquer quantidade de urina. Ela se deve, com frequência, a alterações específicas do corpo em decorrência de doenças, uso de medicamentos ou pode representar o início de uma doença (BRASIL, 2007, p. 92).

As incontinências urinárias podem ser classificadas segundo o tipo, conforme podemos ver a seguir (BRASIL, 2007, p. 94).

Esforço

Urgência

Sobrefluxo

Funcional

A paciente apresenta escape involuntário de urina, com aumentos da pressão intra-abdominal (por exemplo, tosse, risos ou exercício).

Ocorre o extravasamento de urina, na maioria das vezes em grandes volumes, pela incapacidade para retardar a micção após percepção da sensação de plenitude vesical.

Escape de urina, em pequenas quantidades, secundária a esforço mecânico sobre a bexiga distendida ou por outros efeitos da retenção urinária e esfincteriana.

Escape de urina pela incapacidade para utilizar o vaso sanitário, devido a dano da função cognitiva ou física, falta de disposição psicológica ou barreiras no ambiente.

Com o objetivo de prevenir novas quedas, as seguintes orientações precisam ser feitas à idosa e sua família:

• reduzir o número de móveis para facilitar a movimentação na sala;• rever com o médico as medicações usuais;• evitar o uso de calçados abertos;• providenciar luminária ou chave de luz próxima à cama;• trocar os tapetes por aqueles aderentes ao chão.

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Fratura de fêmur

A paciente não poderá iniciar a deambulação, pois necessita de fisioterapia motora para auxiliá-la. Calçados abertos, domicílio com pouca iluminação, uso concomitante de medicações e pouco espaço para o idoso movimentar-se são fatores que podem desencadear quedas (BRASIL, 2007).

De acordo com o Ministério da Saúde (BRASIL, 2007), as quedas apresentam uma repercussão negativa na velhice. As consequências das lesões sofridas em uma idade mais avançada são mais graves do que entre pessoas mais jo-vens. Podem ser causadas pelo próprio processo de envelhecimento, sendo considerados como fatores intrínsecos: sexo feminino, diminuição do equilí-brio, quedas anteriores, polifarmácia, uso de medicamentos como sedativos, hipnóticos e ansiolíticos, passos curtos e marcha lenta, redução da audição e visão, senilidade e osteoporose.

Os fatores extrínsecos estão relacionados a comportamentos e atividades dos idosos, bem como ao meio ambiente. As equipes de Atenção Básica e Atenção Domiciliar devem estar atentas aos riscos domésticos para as quedas, como:

• presença de tapetes pequenos e capachos em superfícies lisas;• carpetes soltos ou com dobras;• pisos escorregadios;• cordas, cordões e fios no chão;• ambientes desorganizados com móveis baixos, fora do lugar ou objetos

deixados no chão;• degraus da escada com altura ou largura irregulares;• degraus sem sinalização de término;• uso de chinelos, sapatos desamarrados ou mal ajustados ou com sola-

do escorregadio;• roupas compridas, arrastando pelo chão;• má iluminação;

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• cadeira, camas e vasos sanitários muito baixos;• cadeiras sem braço;• animais, entulhos e lixo em locais inapropriados;• objetos estocados em lugares de difícil acesso;• escadas com iluminação frontal (BRASIL, 2007).

A queda de pessoas idosas é uma causa crescente de lesões, custos de trata-mento e morte. Essas quedas ocorrem frequentemente no ambiente da casa e podem ser evitadas. A Escala Morse auxilia na avaliação para o risco de quedas (disponível em <https://unasus2.moodle.ufsc.br/mod/resource/view.php?id=6943>).

As consequências das lesões sofridas em uma idade mais avançada são mais graves do que entre pessoas mais jovens. Das pessoas que sofrem quedas, grande parte teve como consequências dificuldades de manutenção das ativida-des de vida diária (BRASIL, 2013b). Por isso, após a queda a equipe pode lançar mão de instrumentos de avaliação que direcionam os cuidados e orientações, além de orientar cuidadores, familiares e pacientes para sinais de alerta, como:

• alteração do estado mental;• perda transitória ou imediata da consciência;• cefaleia progressiva e refratária;• história concomitante de uso de drogas ou álcool;• convulsões ou vômitos;• sangramento pelo ouvido ou nariz;• hematoma tipo “olhos de guaxinim”;• fratura concomitante de face ou outra parte do corpo (BRASIL, 2013b, p. 153).

Por sua vez, é preciso orientar a idosa e sua família sobre os cuidados neces-sários com relação à situação de saúde apresentada:



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Fratura de fêmur

• manter elevada a extremidade operada;• realizar curativo no local da incisão cirúrgica;• realizar mudança de decúbito;• ensinar a higienização das mãos antes da realização do curativo;• atentar para as alterações no nível de consciência.

Idosa acamada.Fonte: Banco de imagem Shutterstock.

Segundo o Instituto Nacional de Ortopedia e Traumatologia (2009), o membro operado deve ficar elevado para melhorar o retorno venoso, em abdução e em posição anatômica confortável. Não se deve realizar mudança de decúbito so-bre o membro operado, nos primeiros 30 dias, com o objetivo de evitar luxação da prótese (SILVA et al., 2009). É importante atentar para o nível de consciên-cia, pois a idosa pode apresentar complicações cirúrgicas e piora do quadro depressivo. A cuidadora deverá ser orientada quanto às etapas de realização do curativo.

Link

Para conhecer mais sobre a realização de curativos pós-cirúrgicos, aces-se o conteúdo disponível em: <https://unasus2.moodle.ufsc.br/mod/re-source/view.php?id=6958>.



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De acordo com o Ministério da Saúde (2007), são fatores de risco para depres-são a insônia persistente, a morte de cônjuge, viver só, a ausência de apoio social e a presença de doença incapacitante. O etilismo é fator de risco para depressão, porém a idosa não o apresenta.

A depressão entre os idosos tem apresentação clínica inespecífica e atípica, tornando-se um transtorno crônico e recorrente, se não for tratada adequa-damente. Os sintomas da depressão podem ser causados por várias outras doenças, normalmente coexistentes, e podem variar de acordo com cada in-divíduo. Neste sentido, no momento da consulta ou acolhimento da pessoa idosa deve-se atentar para alguns sinais e sintomas indicativos de depressão, como: fadiga pela manhã, afetividade reduzida, nervosismo ou intranquilidade, ansiedade, mudança de apetite, queixas múltiplas, alteração do ciclo sono-vi-gília, anedonia e distúrbio cognitivo, alteração de conduta e comportamento, redução do interesse em atividades que antes lhe agradavam e uso de álcool de início recente (BRASIL, 2007).

Possivelmente alguns sinais e sintomas, como medo de cair, dispneia, perfu-são periférica diminuída e edema no membro afetado, bem como capacidade funcional reduzida, são algumas das alterações que o idoso poderá apresentar após a queda.

Dentre as principais complicações pós-operatórias temos a pneumonia, o tromboembolismo, as úlceras por pressão, o cálculo renal, a impactação fecal e as contraturas. Para sua prevenção, devem ser promovidas diversas ativi-dades, entre elas exercícios de inspiração e expiração profunda e tosse e fre-quentes mudanças de decúbito. É necessário estimular a ingestão de líquidos e observar as características da urina. Uma alimentação balanceada e adequada promove a resistência à infecção e reduz a ocorrência de outras complicações.

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Fratura de fêmur

Todas essas medidas, com uma especial atenção da enfermeira, terão reper-cussões preventivas na saúde do idoso.

Para prevenir contraturas são indicados exercícios que envolvam as articula-ções e o correto posicionamento. Um adequado alinhamento corpóreo pode ser mantido com coxins e suportes. Para reduzir o risco de úlceras por pressão, é importante manter a pele seca e limpa, evitar pontos de pressão, realizar massagens para estimular a circulação e realizar mudanças frequentes de po-sição. Dentre outros artifícios benéficos estão o uso de colchões especiais, almofadas de água e outros, porém eles não substituem o cuidado adequado com a pele e as mudanças de posição. Também cabe ressaltar que o paciente seja mobilizado o mais precocemente possível, respeitando suas limitações (ELIOPOULOS, 2001; MONTEIRO; FARO, 2006).


Ao concluir a unidade sobre fratura de fêmur, você adquiriu informações de como conduzir um paciente em pós-operatório de artroplastia total de quadril devido a uma queda para que permaneça clinicamente estável e confortável no domicílio.

Unidade 10


Idoso com sequela de acidente vascular cerebral

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Nesta unidade exploraremos, a partir de um caso clínico, os cuidados necessá-rios a idosos com sequela de acidente vascular cerebral (AVC), bem como as orientações ao cuidador sobre o correto uso da mecânica corporal.

O caso clínico refere-se a um idoso com sequela de acidente vascular cerebral isquêmico encaminhado ao Serviço de Atenção Domiciliar.

10.2 Caso clínico

Nome: M.L.S.



Queixa principal

M.L.S, 65 anos, com sequela de AVC isquêmi-

co, egresso de internação hospitalar, encami-

nhado para acompanhamento do Serviço de

Atenção Domiciliar.

AnamneseQueixa principal - M.L.S, 65 anos, com sequela de AVC isquêmico, egresso de internação hospitalar, encaminhado para acompanhamento do Serviço de Atenção Domiciliar.

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Histórico do problema atual - Equipe Multiprofissional de Atenção Domiciliar (EMAD) realiza visita a M.L.S. (que apresenta problemas decorrentes do AVC que ocorreu há 15 dias) em reabilitação domiciliar e treinamento do cuidador pela EMAD. Está na cama, os lençóis enrugados com farelos de alimentos. No quarto, há uma cadeira ao lado da cama para M.L.S. repousar, mas ele precisa de ajuda para sair da cama. Refere dor em região sacral e constipação intes-tinal há cinco dias. Diz ter dificuldade para deglutir os alimentos. Faz uso de dieta pouco balanceada, rica em carboidratos e gorduras. O cuidador diz ter observado que M.L.S. mantém-se sonolento na maior parte do dia.

HistóricoHistória social - Reside em uma casa de alvenaria, muito humilde, a uma qua-dra da UBS. O domicílio é pequeno, organizado e limpo, porém tem pouca ilu-minação natural, tornando o ambiente úmido. M.L.S. permanece a maior parte do tempo acamado, eventualmente é retirado da cama para sentar em uma cadeira e necessita de ajuda para alimentar-se. Mora com sua única filha, de 50 anos, que é viúva, não teve filhos e trabalha em um supermercado como auxiliar de serviços gerais. Durante o dia o idoso é cuidado por uma pessoa contratada que não tem formação na área da saúde e, à noite, por sua filha.

Antecedentes pessoais - M.L.S. tem Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) des-de os 45 anos, é diabético há 20 anos, sedentário e ex-tabagista (fumou por 40 anos, parou há 2 anos). Revisada a Caderneta do Idoso, apresenta três do-ses da Vacina Dupla Tipo Adulto (dT), sendo a última dose de reforço aplicada em 2006. Também há registro da vacina contra a influenza sazonal, realizada anualmente.

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Medicações em uso:• Hidroclorotiazida 25 mg, 1 cp VO uma vez ao dia;• Enalapril 5 mg, 1 cp VO uma vez ao dia;• Sinvastatina 40 mg, 1 cp à noite;• Ácido acetilsalicílico 100 mg, 2 cp no almoço;• Insulina NPH, 20 UI pela manhã e 10 UI à noite.

Antecedentes familiares - Mãe e pai do idoso tinham HAS. Seu pai faleceu devido a Infarto Agudo do Miocárdio (IAM), com 67 anos, e sua mãe por câncer de mama, aos 50 anos de idade.

Exame físico Acordado, acamado por períodos, em uso de fraldas e mobilidade reduzida. Hemiplégico à direita. Presença de vermelhidão e flictenas (elevação da epider-me, bolha, por acúmulo de líquido) na região sacral. Abdome com presença de ruídos hidroaéreos diminuídos, distendido e doloroso à palpação. Eliminação vesical presente em fraldas e presença de constipação intestinal. Extremida-des aquecidas e perfundidas. PA: 130/85 mmHg. Peso: 78 kg. Estatura: 1,60 m. Glicemia capilar: 200 mg/dL. Temperatura: 36,6°C. FR: 23 mrpm. FC: 80 bpm. IMC: 30,4 kg/m².


Diante do caso clínico apresentado, a EMAD elencou os seguintes problemas relacionados ao Sr. M.L.S.:

• ambiente úmido e pouco arejado; • constipação intestinal; • alimentação pobre em frutas e verduras; • mobilidade reduzida;

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• lesão em região sacral; • disfagia.

Acrescenta-se também que o idoso apresenta Índice de Massa Corporal (IMC) de 31,25 kg/m2, que está acima do normal para a altura e o peso do idoso. A mobilidade reduzida associada à alimentação pobre em frutas e verduras pode levar à constipação intestinal. É necessário investigar o que pode estar ocasio-nando a disfagia. A lesão sacral necessita de cuidados para evitar aumento do comprometimento tecidual.

Deve-se estar atento aos sinais e sintomas indicativos de disfagia, como: falta de apetite, recusa alimentar, dificuldade visual de reconhecer os alimentos, de-ficiência em atividades que envolvem o ato de levar o alimento à boca, alteração no controle da mastigação, dos movimentos da língua, alterações de paladar e olfato, aumento no tempo do trânsito oral, presença de restos alimentares na cavidade oral após a alimentação, escape de alimentos e (ou) saliva, escape do alimento para faringe antes do início da deglutição, presença de tosse, pigarro e (ou) engasgos durante a alimentação e alterações vocais. Observar sintomas que indiquem a entrada de alimentos na via respiratória na ausência de tosse, como sinais de desconforto respiratório, e presença de taquipneia durante ou após as refeições (BRASIL, 2013a, p. 23-24).

É recomendada a introdução de via alternativa de alimentação em quadros graves de disfagia, com risco nutricional e de complicações pulmonares. O Ministério da Saúde, nas diretrizes de atenção à reabilitação da pessoa com AVC (2013a), apresenta as condições de deglutição do paciente pós-AVC e a conduta sugerida aos profissionais de saúde.

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Em relação aos fatores predisponentes para o AVC isquêmico, o idoso apresentou:• hipertensão arterial sistêmica;• sedentarismo; • tabagismo; • diabetes mellitus.

Entretanto, a realização de atividade física regular e moderada pode retardar declínios funcionais, além de diminuir o aparecimento de doenças crônicas, como o AVC, em idosos saudáveis ou doentes crônicos. Uma vida ativa me-lhora a saúde mental e frequentemente promove contatos sociais. Então, a atividade física é um fator de proteção para o AVC, e não um fator de risco. A atividade física também ajuda a controlar o colesterol, a diabetes e a obesida-de, além de diminuir a pressão arterial em alguns pacientes.

Para o desenvolvimento de um AVC, de acordo com a Sociedade Beneficente Israelita Brasileira (2011), devem-se observar condições que podem aumentar o risco de sua ocorrência. Neste sentido, um tratamento adequado tem o papel de reduzir esse risco. Estas condições são: hipertensão arterial, diabetes, altas taxas de colesterol e triglicérides, tabagismo, sedentarismo e doenças cardía-cas. A prevenção é o melhor tratamento.

Por sua vez, algumas orientações referentes ao cuidado do Sr M.L.S. devem ser realizadas ao idoso e seu cuidador:

• administrar alimentos pastosos e fáceis de ingerir de maneira fracionada; • elevar o decúbito (30°) durante a alimentação;• realizar curativo em região sacral;• evitar deixar a fralda molhada por muito tempo;• adoção de hábitos alimentares saudáveis.

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É preciso enfatizar que um idoso com mobilidade reduzida deve ser incentivado a se movimentar e, com auxílio do cuidador, deve ser trocado de posição, com o objetivo de prevenir e tratar constipação intestinal, úlcera por pressão e aspiração de alimentos. Logo, o idoso não deve permanecer imóvel no leito por tempo prolongado (BRASIL, 2007).

Nem sempre é fácil recuperar o controle do funcionamento do intestino, no entan-to é possível treinar o intestino a evacuar em determinados períodos. Isto pode ser feito por meio de exercícios, conforme serão explicados a seguir. Diariamente, antes do banho, massageie a barriga da pessoa cuidada com a mão espalmada, como se desenhasse um quadrado, começando pelo lado direito na parte inferior, subindo para o lado direito superior, indo para o lado esquerdo superior, descendo a mão para o lado esquerdo inferior e voltando ao lado inferior direito, pois é des-sa forma que o intestino funciona. Deite a pessoa de barriga para cima, segure suas pernas e estique-as e dobre-as sobre a barriga. Essa pressão das pernas so-bre a barriga ajuda a eliminar os gases que causam desconforto. As pessoas aca-madas podem perder o controle sobre o funcionamento do intestino e não sentir quando vão defecar. Isto, além de causar constrangimento à pessoa, dificulta manter sua higiene, o que pode causar assaduras e escaras (BRASIL, 2008, p. 50).

Exercício para auxílio no controle do funcionamento intestinal.

Fonte: Ministério da Saúde, 2008, p. 50.

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Também é comum a pessoa acamada, com problemas de mau funcionamento do intestino, sentir desconforto abdominal. O intestino funciona melhor com a pessoa na posição sentada na privada ou penico (BRASIL, 2008, p. 50).

Durante a avaliação no domicílio, faz-se necessária a realização de um bom e minucioso exame físico, utilizando-se da semiologia para diagnosticar com maiores chances de acerto. A intervenção no domicílio é importante para iden-tificar causas possíveis de manejo domiciliar, evitar a procura de serviços de urgência desnecessariamente, identificar situações de gravidade com agilida-de e com o devido encaminhamento (BRASIL, 2013b, p. 160).

No exame físico do Sr. M.L.S. foi diagnosticada uma úlcera de pressão na região sacral. A úlcera por pressão é uma área de necrose celular localizada, resultante da compressão do tecido mole por período prolongado de tempo, entre uma proe-minência óssea e uma superfície dura. Outros termos também são usados com frequência, entre eles úlcera ou escara de decúbito. Porém, por ser a pressão o agente principal para a sua formação, o termo recomendado é úlcera por pressão.

As úlceras por pressão são feridas que surgem na pele quando uma pessoa permanece por muito tempo em uma mesma posição. São causadas pela di-minuição da circulação do sangue nas áreas do corpo que ficam em contato com a cama ou com a cadeira. Ocorre entre uma proeminência óssea e uma superfície dura - por exemplo, na região sacral, calcâneos, trocânter maior do fêmur, tuberosidades do ísquio e maléolos externos (BRASIL, 2002). Para que se faça a prevenção das úlceras por pressão, é importante conhecer quais os locais mais comuns desse tipo de úlcera.

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Sentado

Ísquios

JoelhoMaléolo

Sacra

Sacro

trocânter

trocânter

Ísquio

Cotovelo

Cotovelo

OmbroOccipital

Calcanhares

Decúbito Supino (barriga para cima) Decúbito Prono (barriga para baixo)

Decúbito Lateral

Tornozelo Joelhos

Calcâneo

Calcâneos

Hálux

Escápula

Escápula CabeçaDedos joelhos Genitais

Costela

CostelasOmbro Orelha

FaceEspinhaIlíaca

Locais por pressão mais comuns de úlceras.Fonte: Ministério da Saúde, 2008, p. 46.

Link

Além disso, a utilização de instrumentos de avaliação, como a Escala de Braden, auxiliam na prevenção e direcionamento dos cuidados e orienta-ções. Acesse o conteúdo disponível em: <https://unasus2.moodle.ufsc.br/mod/resource/view.php?id=6959>.

As seguintes orientações devem ser dadas para o cuidador do Sr. M.L.S. e sua filha sobre a úlcera por pressão:

• evitar restos de alimentos em cima da cama; • realizar mudança de decúbito a cada 2 horas; • realizar curativo no local lesionado, duas vezes ao dia; • utilizar sabonete hidratante durante o banho; • manter a roupa da cama e da pessoa bem esticada; • hidratar a pele.



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É importante considerar que o colchão piramidal ajuda a prevenir as úlceras por pressão, pois protege os locais do corpo onde os ossos são mais salientes e ficam em contato com o colchão ou a cadeira (BRASIL, 2008, p. 47).

Link

Para conhecer mais sobre prevenção e classificação de úlcera por pres-são, acesse o conteúdo disponível em: <https://unasus2.moodle.ufsc.br/mod/resource/view.php?id=6960>.

No caso do Sr. M.L.S., é necessária a realização do curativo na úlcera por pres-são, e as seguintes orientações devem ser feitas ao cuidador:

• antes de iniciar o curativo, remover a cobertura anterior de maneira não traumática;

• explicar para o idoso o procedimento a ser realizado; • materiais necessários: gaze estéril, luva de procedimento, solução fisio-

lógica 0,9% e micropore; • ambiente iluminado e com condições adequadas de higiene.

A solução fisiológica a 0,9% pode ser utilizada tanto na limpeza quanto na co-bertura da ferida, com a finalidade de manutenção do meio úmido, acelerando a granulação e estimulando o processo de autólise do tecido desvitalizado. Na úlcera por pressão de Grau II (presença de abrasão, flictena), o curativo ideal é aquele que faz uso de solução fisiológica a 0,9%, que pode ser usada como co-bertura primária da ferida, com o cuidado de efetuar a troca, em média, a cada 4 horas, para evitar a desidratação local ou umedecê-la sempre que necessária (RIBEIRÃO PRETO, 2013).



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As úlceras por pressão se desenvolvem na pele, que é o maior órgão que reves-te e delimita nosso corpo, representa 15% do peso corporal e é composta de três camadas (BRASIL, 2002, p. 09). As úlceras por pressão são definidas como qualquer interrupção da solução de continuidade do tecido cutâneo-mucoso, acarretando em alterações na estrutura anatômica ou função fisiológica dos tecidos afetados. Podem ser classificadas: quanto à causa, em cirúrgicas e não cirúrgicas; segundo o tempo de reparação, em agudas e crônicas; de acordo com a profundidade (em relação à extensão da parede tissular envolvida: epi-derme, derme, subcutâneo e tecidos mais profundos, como músculos, tendões e ossos), em graus (BRASIL, 2002, p. 16).

Em relação aos cuidados necessários a serem realizados no Sr. M.L.S., o alinha-mento postural correto do cuidador é importante para um bom desempenho de suas atividades. Portanto, as seguintes orientações podem ser recomendadas pelo enfermeiro ao cuidador do idoso, referentes à mecânica corporal:

• utilizar roupa que permita liberdade de movimento;• a mecânica corporal envolve o alinhamento do corpo ou postura, equilí-

brio e movimento coordenado;• a correta utilização da mecânica corporal previne lesões e dores mus-

culares e (ou) articulares;• utilizar os músculos mais longos dos braços e pernas nas atividades

que exijam maior força;• desenvolver o hábito de manter a postura ereta.

Para reduzir a energia, ao deslocar um objeto contra a força da gravidade é necessário utilizar outros mecanismos, como escorregá-lo, rolá-lo, empurrá-lo ou puxá-lo (DUARTE, 2009).

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Link

Para conhecer mais sobre as técnicas utilizadas na prevenção do estres-se da musculatura das costas, acesse: <https://unasus2.moodle.ufsc.br/mod/resource/view.php?id=6961>.


Excelente! Você finalizou a unidade Idoso com Sequela de Acidente Vas-cular Cerebral. O conteúdo abordou os cuidados necessários a pessoas idosas com sequela de acidente vascular cerebral (AVC), bem como as orientações ao cuidador sobre o correto uso da mecânica corporal.



Unidade 11


Lesão medular: cateterismo vesical intermitente como autocuidado

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Nesta unidade exploraremos, com base em um caso clínico, aspectos consi-derados de grande importância sobre a abordagem e o manejo domiciliar em situações de idoso com lesão medular:

• Instruir o idoso com lesão medular e seu cuidador a realizar o catete-rismo intermitente e prestar orientações quanto aos cuidados durante esse procedimento.

• Orientar o idoso e seu familiar quanto ao risco de desenvolver úlceras de pressão e sua prevenção, assim como outras complicações decor-rentes da lesão medular.

• Orientar quanto à importância do acompanhamento psicológico e da interação social da pessoa com lesão medular, além das barreiras ar-quitetônicas que podem dificultar o acesso.

O caso clínico refere-se a um idoso com traumatismo raquimedular que neces-sita de orientações da equipe de saúde.

11.2 Caso clínico

Nome: M.O.P.Idade: 62 anos, aposentadoSexo: feminino masculino

Queixa principal

Idoso, 62 anos, com necessidade de cateterismo vesical intermitente.

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AnamneseQueixa principal - Idoso, 62 anos, com necessidade de cateterismo vesical intermitente.

Histórico do problema atual - M.O.P., 62 anos, internado por três meses devido a uma queda ao solo com Traumatismo Raquimedular (TRM), com lesão medular completa abaixo de T12, levando-o a uma paraplegia. Equipe da unidade hospita-lar solicita à Equipe Multiprofissional de Atenção Domiciliar (EMAD - modalidade AD2) acompanhamento após a alta hospitalar. Na visita domiciliar a enfermeira e o técnico de enfermagem são recebidos pela filha de M.O.P., sua cuidadora, que refere necessitar de orientações referentes aos cuidados com o idoso com TRM, assim como para a realização do cateterismo vesical intermitente. Na sala, a equipe encontra o idoso sentado em uma poltrona e observa que o espaço de circulação para a cadeira de rodas é muito restrito e possui degraus entre a sala e os outros cômodos. Ao ser avaliado, o idoso refere não conseguir movimentar os membros inferiores e a perda da sensibilidade abaixo da cicatriz umbilical, perda da sensibilidade das pernas, perda do controle normal do intestino tendo consti-pação e relata dificuldade para urinar. Tem sua mobilidade reduzida e necessita de auxílio da filha para higienizar-se e locomover-se.

HistóricoHistória social - M.O.P. morava sozinho em uma residência na área de abran-gência da ESF de um bairro periférico da cidade. Há uma semana teve alta hospitalar após o TRM e foi morar com a filha devido a sua restrição de mobili-dade e necessidade de uma cuidadora para auxiliar em suas atividades diárias. A casa é de alvenaria, possui sala, cozinha, banheiro, área de serviço e dois quartos, sendo que o quarto do idoso possui espaço restrito, dificultando a passagem da cadeira de rodas. No domicílio residem sua filha e neta de quinze anos. A renda mensal da família é proveniente da aposentadoria do idoso e do

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emprego de sua filha, que no momento trabalha como caixa de um supermer-cado. O total da renda representa cerca de três salários mínimos. Nos períodos em que a filha está trabalhando, é a neta que cuida do idoso.

Antecedentes pessoais - Hipertenso há 16 anos, em tratamento. Tabagista há 41 anos, com consumo diário de 20 cigarros. Possui hábitos alimentares regulares, aderindo adequadamente à dieta para Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS).

Medicações em uso:• Captopril 12,5 mg, 1 comprimido pela manhã e noite;• AAS 100 mg, 1 comprimido as 12h.

Antecedentes familiares - Mãe HAS e diabética e pai faleceu de Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) com 68 anos.

Exame físico Verbalizando, lúcido e orientado. Eupneico. Ausculta pulmonar: murmúrios ve-siculares presentes sem ruídos adventícios. Ausculta cardíaca: bulhas normo-fonéticas em 2t. Abdome: ruídos hidroaéreos presentes, dolorido à palpação e distendido. Sistema genitourinário e intestinal: apresentando retenção urinária. Presença de constipação intestinal há sete dias. Coluna vertebral e extremi-dades: Extremidades aquecidas, perfundidas e com discreto edema em mem-bros inferiores. Pulsos periféricos cheios e simétricos. Frequência cardíaca: 64 bpm. Frequência respiratória: 20 mrpm. Pressão arterial: 150 x 80 mm/Hg. Temperatura: 36,4°C. Peso: 66 kg. Estatura: 1,60 m.

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Diante do caso do Sr. M.O.P. os seguintes problemas foram levantados pela enfermeira durante a visita domiciliar:

• perda do controle normal do intestino, apresentando constipação;• dificuldade para urinar e déficit de contratibilidade; • risco para hipotensão postural e trombose venosa profunda; • risco para úlceras por pressão;• perda da motricidade e da sensibilidade das pernas.

O dano na medula espinhal também causa perda da função de reflexo abaixo do ponto da lesão, interrompendo funções corporais como respiração, controle intestinal e controle da bexiga e perda da sensibilidade das pernas. A pessoa com lesão medular necessita de um espaço maior para locomoção, decorrente do uso de cadeira de rodas, assim como substituir os degraus por rampas. Devido ao tempo restrito ao leito ou cadeira de rodas, tem risco de desenvolver úlceras por pressão, hipotensão postural e trombose venosa profunda.

A incidência de traumatismo raquimedular (TRM), no Brasil, é de 40 casos no-vos/ano/milhão de habitantes, sendo que 60% se encontram entre a faixa etá-ria de 10 a 30 anos de idade, e 80% das vítimas são homens. A segunda causa mais comum de casos de TRM está relacionada a ferimento por arma de fogo e acidentes de trânsito (BRASIL, 2013b, p. 7).

Conforme Brasil (2013b), a pessoa com lesão medular pode desenvolver algu-mas complicações: trombose venosa profunda, hipotensão postural, bexiga e intestino neurogênico.

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Trombose venosa profunda - a trombose venosa profunda pode ocorrer devi-do às alterações endoteliais, ao aumento da coagulação sanguínea e da estase venosa (tríade de Virchow). A paralisia associada à vasoplegia faz com que os pacientes com lesão medular tenham risco aumentado para desenvolver trom-boembolismos venosos, principalmente no primeiro mês após a lesão. Desta forma, deve-se atentar para edema da extremidade, elevação da temperatura local, cianose ou hiperemia, podendo haver queixa de dor quando a sensibili-dade estiver mantida. A prevenção pode ser garantida com uso precoce de an-ticoagulantes, movimentação passiva dos membros inferiores e uso de meias compressivas elásticas.

Hipotensão postural - A ocorrência de hipotensão postural se dá devido à vasodi-latação abaixo do nível de lesão medular, levando a um represamento de sangue nos membros inferiores, além da ausência ou diminuição dos reflexos vasomo-tores posturais. A mudança brusca de decúbito, principalmente ao sentar-se ou levantar-se, causa a queda da pressão arterial sistólica e diastólica, o que pode levar a tontura, visão turva, zumbido e até desmaio. A prevenção é feita com a ca-pacitação sobre a adaptação progressiva a mudanças de decúbito, ingesta hídrica adequada, uso de meias elásticas compressivas e faixas elásticas para o abdome.

Bexiga neurogênica - Para a equipe de reabilitação, os agravos urológicos de-correntes da lesão na medula espinhal são motivos de grande preocupação. Isto porque esse tipo de problema, quando assistido de maneira correta, pode oca-sionar complicações como infecção urinária, cálculos vesicais e até fístulas peno escrotais, refluxo vesico-ureteral, hidronefrose e, em casos extremos, perda da função renal. Para o esvaziamento vesical adequado, deve haver relaxamento voluntário do esfíncter em sincronia com a contração do detrusor (involuntária). Se o relaxamento do esfíncter externo não é possível e ocorre contração invo-luntária do detrusor, há aumento da pressão intravesical, com risco de refluxo

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vesico-ureteral e falência renal a longo prazo por obstrução pós-renal. A estase urinária leva a infecções urinárias de repetição e risco de cálculos urinários. O manejo da bexiga neurogênica deve garantir esvaziamento vesical à baixa pres-são, evitar estase urinária e perdas involuntárias. Na maior parte dos casos, esse esvaziamento deverá ser feito por cateterismo vesical intermitente. Além dos riscos clínicos (infecção e insuficiência renal), a incontinência urinária causa isolamento social e tem grande impacto na autonomia funcional do paciente. In-fecções do trato urinário são extremamente frequentes nos lesados medulares, sendo a principal doença infecciosa que os acomete tanto na fase aguda quanto na fase crônica da lesão medular. A principal causa relaciona-se com a retenção e o esvaziamento incompleto da bexiga (BRASIL, 2013b, p. 27-28).

Intestino neurogênico - O trauma medular sofrido poderá afetar também a fun-ção intestinal, devido à redução ou à inexistência dos reflexos. O esfíncter anal compõe-se de uma porção interna de controle involuntário e uma porção exter-na de controle voluntário. O esfíncter anal interno permanece contraído a maior parte do tempo. Seu relaxamento é determinado por arco reflexo desencadeado pela chegada das fezes à ampola retal. Nos pacientes com lesão no nível do cone ou da cauda equina, este reflexo está abolido ou diminuído, predominando a contração do esfíncter interno e consequente obstipação (BRASIL, 2013a, p. 29).

O Sr. M.O.P. apresenta uma disfunção vesical, necessitando de sondagem ve-sical intermitente. Neste caso, as seguintes orientações devem ser prestadas pela equipe quanto ao cuidado para a realização do procedimento:

• ensinar o cliente/cuidador a notificar sangramento pelo orifício uretral, urina escura, turva ou com cheiro forte;

• realizar o procedimento com técnica asséptica; • o procedimento deve ser realizado a cada 3 ou 4 horas durante o dia; • a manutenção de registros exatos ajuda na avaliação da situação.

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Orientações para o cuidado domiciliar.Fonte: Banco de imagem Shutterstock.

O cateterismo intermitente é um procedimento no qual é introduzido um cateter estéril através da uretra, para esvaziar a bexiga, a cada três ou quatro horas du-rante o dia, procurando manter a pressão dentro da bexiga em níveis normais e evitando as perdas urinárias. Por isso, é necessário ensinar o cliente/cuidador a manter um registro do horário de cateterização, da quantidade da ingesta de líquidos e da eliminação urinária, assim como notificar o aspecto da urina e a presença de sangramentos. A posição para realização do procedimento pode ser deitado, sentado ou em pé (SOCIEDADE BRASILEIRA DE UROLOGIA, 2008).

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Para conhecer mais sobre lesão medular e cateterismo vesical, acesse o conteúdo disponível em: <https://unasus2.moodle.ufsc.br/mod/resour-ce/view.php?id=6962>.

Em relação à técnica de autocateterismo intermitente, é necessário orientar o Sr. M.O.P. e a família da lavagem correta das mãos, antes e depois do procedi-mento, do uso de cateteres e lubrificantes não contaminados, além da limpeza da região do meato uretral antes da introdução do cateter. A limpeza das mãos e do meato uretral pode ser feita com água e sabão. Os materiais devem estar



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ao alcance das mãos para facilitar o procedimento. Deve-se selecionar o ca-libre (4 a 14 Fr) do cateter mais adequado para cada paciente, a fim de evitar lesão da uretra, e deve-se introduzir o cateter até que haja saída de urina por meio dele (SOCIEDADE BRASILEIRA DE UROLOGIA, 2008).

Para a realização do cateterismo intermitente podem ser usados cateteres es-téreis descartáveis, ou cateteres reutilizados, desde que sejam lavados e secos após cada uso, sendo posteriormente armazenados em local limpo.

O reaproveitamento de cateteres não parece aumentar a incidência de infecção do trato urinário. Diversos métodos de limpeza dos cateteres têm sido empre-gados, incluindo soluções antissépticas, água corrente, água fervente e fornos de micro-ondas. Não há evidência suficiente que permita determinar qual o melhor método de limpeza.

O cateter deve ser suficientemente lubrificado, e introduzido suavemente atra-vés do meato uretral, até que haja saída de urina através dele. A urina pode ser drenada diretamente no vaso sanitário, ou em qualquer recipiente. O cateter deve ser mantido no local até que o fluxo de urina pare. Após isto, o cateter deve ser removido lentamente, enquanto uma das mãos faz pressão na região suprapúbica, a fim de esvaziar a bexiga completamente. Existe também o ca-teterismo vesical intermitente estéril, que requer um campo estéril para sua realização. No entanto, o procedimento mais indicado aos lesados medulares é o cateterismo vesical técnica limpa, por ser um procedimento considerado de fácil execução, que mais se aproxima da função vesical normal, reduz epi-sódios de infecção urinária, preserva a função renal e promove a reeducação vesical. Na impossibilidade de realizar o cateterismo intermitente, utilizam-se sondas de demora, que devem ser fixadas de modo que não originem fístulas.

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A sonda deve ser aberta a cada 3 ou 4 horas e trocada semanalmente (SOCIE-DADE BRASILEIRA DE UROLOGIA, 2008, p. 5).

Diante da disfunção intestinal que o Sr. M.O.P. apresenta, a equipe multipro-fissional deve orientar o idoso e sua família a adotar uma dieta rica em fibras. Também deve ser orientado o aumento da ingesta hídrica. A realização de exercícios físicos diariamente, a utilização de massagem abdominal, laxantes naturais e (ou) prescritos beneficiam o paciente.

Recomenda-se uma alimentação balanceada e uma hidratação adequada. Três refeições por dia (café da manhã/almoço/ jantar) são recomendadas para que se tenha massa fecal suficientemente volumosa. A ingesta hídrica (aproxima-damente de 2,5 a 3 litros) torna menos consistente o bolo fecal, facilitando sua eliminação. Quando ocorre constipação, devem-se ingerir mais líquidos, como água, sucos de frutas, vitaminas, leite e iogurtes.

Alimentos como quiabo, abóbora, beterraba, laranja, mamão, pera, melão, ameixa-preta seca, figo, milho, frutas com casca, cereais integrais, pão preto, farelo de trigo e iogurtes devem ser incentivados por conterem maior quan-tidade de fibras, evitando a constipação e a flatulência. É recomendável que o paciente padronize seu horário para a evacuação, considerando os hábitos e horários anteriores à lesão medular, e, desta forma, estabeleça uma rotina.

Caso as manobras não funcionem, indica-se a estimulação retal: introduz-se o dedo, se possível enluvado e lubrificado, suavemente no ânus com movimentos de “vaivém” durante 5 minutos. Caso não haja êxito com a prática, recomenda-se o supositório de glicerina. É aconselhável procurar assistência médica se não houver episódios de eliminação fecal por mais de três dias. O uso de laxan-tes sem orientação médica é desaconselhável (BRUNI, et al., 2004, p. 76-77).

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É preciso considerar que o idoso com lesão medular tem um aumento do risco de desenvolver úlcera por pressão (UP), e as causas mais comuns são a pres-são do colchão, de um assento de cadeira ou de alguma superfície dura em contato com a pele, assim como dobras nos lençóis. Deve-se realizar mudança de decúbito a cada duas horas nos pacientes acamados ou em cadeiras por longo período, além de manter a pele hidratada, evitando ser lesionada.

Link

Para conhecer mais sobre prevenção de úlcera por pressão, acesse: <https://unasus2.moodle.ufsc.br/mod/resource/view.php?id=6963>.

Para que a pessoa com lesão medular tenha maior segurança dentro do domi-cílio e em locais de acesso nesse processo de adaptação, as seguintes orien-tações devem ser dadas pelo enfermeiro ao familiar desse idoso:

• remoção de degraus e portas estreitas; • disponibilização de barras de apoio no banheiro; • acompanhamento na reinserção ao ambiente de trabalho e (ou) escola; • acesso aos eletrodomésticos.

A remoção de barreiras como degraus, terrenos irregulares, portas estreitas e grandes aclives ou declives precisa ser providenciada para que o cadeiran-te tenha acesso irrestrito a todos os ambientes em casa ou no trabalho. As alturas dos elementos do banheiro e da cozinha e a disposição dos móveis e eletrodomésticos devem ser modificadas, pensando em favorecer o alcance e a usabilidade. Barras de apoio podem ser disponibilizadas tanto para facilitar


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as transferências quanto para garantir a segurança durante o banho e na fase de treino de marcha/marcha domiciliar. O acompanhamento na reinserção ao ambiente de trabalho e (ou) escola, bem como na escolha de adaptações para a direção de veículos e outras atividades de vida prática pode se fazer necessá-rio, assim como todas as outras ações descritas, pautando-se na capacidade funcional do paciente (BRASIL, 2013b. p. 54).

Link

Para conhecer mais sobre as diretrizes de atenção à pessoa com lesão medular do Ministério da Saúde (BRASIL, 2013b), acesse: <https://una-sus2.moodle.ufsc.br/mod/resource/view.php?id=6964>.


Parabéns! Aqui você teve a oportunidade de conhecer aspectos impor-tantes sobre a abordagem e o manejo domiciliar em situações comuns de idoso com lesão medular. O conteúdo abordou as orientações neces-sárias ao idoso e seu cuidador para realizar o cateterismo intermitente, a prevenção de úlceras por pressão, bem como a compreensão da impor-tância do acompanhamento psicológico e da interação social da pessoa com lesão medular.



Unidade 12


Idoso com doença respiratória crônica

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Aqui abordaremos a avaliação e implementação de cuidados domiciliares ao idoso com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) exacerbada, com base em um caso clínico.

O caso clínico refere-se a um idoso encaminhado para o Serviço de Atenção Domiciliar por dificuldade respiratória.

12.2 Caso clínico

Nome: E.M.S



Queixa principal

Fraqueza muscular, dispneia aos mínimos esforços, febre, tosse e sibilância.

AnamneseQueixa principal - Fraqueza muscular, dispneia aos mínimos esforços, febre, tosse e sibilância.

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Histórico do problema atual - Paciente encaminhado ao Serviço de Atenção Domiciliar pela Unidade Básica de Saúde do seu bairro, por apresentar tosse e dispneia aos mínimos esforços, o que o tem impedido de realizar atividades do cotidiano, como deambular e higienizar-se sozinho. Nas últimas 48h iniciou com quadro febril, dor torácica à direita, aumento da secreção traqueobrônqui-ca com aspecto purulento.

HistóricoHistória social - Paciente reside em casa com esposa de 70 anos, hipertensa, com sequela de acidente vascular cerebral, e dificuldades na deambulação e fala. Ambos os idosos são cuidados pela única filha, que reside com os pais em uma casa de alvenaria com quatro cômodos: sala, cozinha, banheiro e um dormitório do casal. A filha dorme na sala, que possui uma cama de solteiro. A casa tem pátio com árvores frutíferas e ervas de chás. Há dois gatos que convivem no ambiente. A filha tem 50 anos, é solteira e não tem trabalho for-mal, pois precisa cuidar dos pais. A renda familiar provém da aposentadoria de E.M.S., sendo dois salários mínimos. Ao chegar ao domicílio a equipe é recebi-da pela cuidadora, que demonstra preocupação com estado do pai. O paciente encontra-se no dormitório, acamado, apresentando bom estado de higiene. A cuidadora relata não ter condições físicas de retirar o pai da cama, pois ela tem tido dores intensas na coluna lombar.

Antecedentes pessoais - Paciente é tabagista pesado, fazendo uso de duas carteiras e meia de cigarros por dia, desde os 20 anos. É hipertenso e há três anos recebeu diagnóstico de enfisema pulmonar, apresentando pneumonias de repetição, especialmente nas estações mais frias. Não aceitou realizar a va-cina anti-influenza nos dois últimos anos, pois a associou a quadros gripais que desenvolveu após a vacinação. Apresenta caderneta do idoso com registro da Vacina Dupla Tipo Adulto (dT) com três doses, sendo última dose em 2006, e de

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Pneumo 23, realizada em 2012. Realiza acompanhamento na Unidade Básica de Saúde de seu bairro e, devido à piora clínica e à impossibilidade de locomo-ção, foi encaminhado ao Serviço de Atenção Domiciliar (SAD).

Medicações em uso:• Salbutamol aerosol 100 mcg, 3 jatos ao acordar e sempre que necessário;• Captopril 25 mg, 2 vezes ao dia;• Hidroclorotiazida 50 mg, 1 vez ao dia.

Antecedentes familiares - Mãe hipertensa, cardiopata, morreu de IAM aos 55 anos. Pai era tabagista e morreu em decorrência de um câncer de pulmão.

Exame físicoSintomas gerais: fraqueza muscular, dispneia aos mínimos esforços, tosse com expectoração purulenta, febre e sibilância.

Cabeça e pescoço: turgência de jugulares.

Cavidade oral: edentado total (ausência total de dentes), portador de prótese total (dentaduras).

Tórax: taquipneico, ausculta pulmonar com murmúrios vesiculares presentes e sibilos bilaterais difusos. Tosse produtiva com expectoração de aspecto puru-lento. Alterações no formato do tórax (tórax em barril).

Coluna vertebral e extremidades (sistema locomotor): extremidades aquecidas e cianosadas, apresentando edema em membros inferiores. Presença de ba-queteamento digital.

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Baqueteamento digital.. Fonte: Ministério da Saúde, 2010, p. 15.

Sistema nervoso: sonolento, responsivo aos estímulos, comunicativo.• PA: 140/80 mmHg.• Peso: 60 kg.• Estatura: 1,70 m.• Temperatura: 38,5°C.• FR: 55 mrpm.• FC: 72 bpm.• IMC: 20,7 kg/m².• HGT: 87 mg/dL.


Tendo como base a história clínica de E.M.S., podem-se considerar como pos-síveis problemas:

• hipertensão; • pneumonia;• doença pulmonar obstrutiva crônica exacerbada.

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É necessário ressaltar que o paciente não apresenta alterações dos níveis glicêmicos, pois a glicemia capilar está 87 mg/dL, sendo normal abaixo de 110 mg/dL. Ainda, não tem história prévia de diabetes mellitus. Seus sinais e sintomas não são compatíveis com acidente vascular cerebral, pois não exibe alterações no nível de consciência, déficit motor e (ou) sensitivo e desvio de comissura labial. A dificuldade de deambulação do doente está relacionada à fadiga respiratória e não a distúrbios osteomusculares.

Estima-se que entre 3 e 7 milhões de brasileiros tenham DPOC. Se-gundo dados do DATASUS, a DPOC gerou no ano de 2010, no Sistema Nacional de Saúde Pública, 141.994 hospitalizações, que levaram a 778.428 dias de internação. O custo total dessas internações foi de R $ 92.434.415,51 e 7.937 mortes diretamente relacionadas com a DPOC. Segundo a Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT), a prevalência de DPOC no Brasil é de 15,8% em adultos acima de 40 anos (BRASIL, 2012).

Em relação ao quadro clínico de E.M.S., os seguintes métodos diagnósticos poderiam ser considerados pela equipe do Serviço de Atenção Domiciliar:

• a avaliação da oxigenação arterial, que pode ser realizada pela monito-rização da oximetria de pulso;

• a realização de exame de gasometria arterial, que evidenciará a presen-ça de hipoxemia e hipercapnia;

• a necessidade de realizar diagnóstico diferencial para outras doenças com quadros semelhantes como asma, insuficiência cardíaca conges-tiva e bronquiectasias.

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A solicitação de hemograma é útil para avaliar anemia (indicativa de deficiência nutricional, perda sanguínea ou doença crônica) ou policitemia, indicativa de hi-poxemia crônica. Anemia pode ser fator agravante de dispneia e baixa tolerân-cia ao exercício. Policitemia em pacientes com saturação periférica de oxigênio (SpO2) em vigília superior a 90% é sinal sugestivo de hipoxemia durante o sono.

A dosagem do nível de alfa 1-antitripsina sérico está indicada para casos de enfi-sema pulmonar de início precoce (idade inferior a 45 anos), especialmente em não fumantes, e de enfisema com predominância em bases pulmonares ou associado a doença hepática inexplicada ou a história familiar positiva para a deficiência.

O diagnóstico de DPOC é feito com base em sinais e sintomas respiratórios crônicos, na presença de fatores de risco para a doença, associados a distúr-bio ventilatório irreversível de tipo obstrutivo à espirometria (relação volume expiratório forçado em 1 segundo (VEF1)/capacidade vital forçada (CVF) infe-rior de 0,70) após teste com broncodilatador (BD), em situação clínica estável. Com vistas à identificação precoce, está indicada espirometria com teste com BD para pacientes fumantes ou ex-fumantes, com mais de 40 anos, que apre-sentem sintomas respiratórios crônicos. Pacientes com sintomas respiratórios crônicos, fatores de risco para a doença e relação VEF1/CVF superior a 0,70, mas abaixo do limite inferior do previsto para a idade e altura, poderão ser diag-nosticados com DPOC. Nestes casos, mais comuns em jovens, recomenda-se avaliação por pneumologista para a elucidação diagnóstica.

Indivíduos sintomáticos respiratórios com fator de risco para DPOC e com espi-rometria com relação VEF1/CVF dentro dos valores previstos devem ser reava-liados anualmente, por meio de anamnese e espirometria. O aconselhamento

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antitabagismo deve ser realizado em todos os casos de tabagismo ativo, inde-pendentemente do resultado da espirometria (BRASIL, 2013b).

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

Sintomas respiratórios crônicos (qualquer um)

• Tosse.• Expectoração.• Sibilância.• Dispneia.

Fatores de risco • Idade superior a 40 anos.

• Tabagismo ou inalação de gases irritantes ou de material particulado em ambiente ocupa-cional ou domiciliar (por exemplo, fogões a lenha).

Função pulmonar • Distúrbio ventilatório obstrutivo.• Espirometria VEF1/CVF inferior a 0,70 pós-BD.

Fonte: BRASIL, 2013b.

No quadro a seguir é possível acompanhar a classificação da gravidade da doença pulmonar obstrutiva crônica.

ESTÁGIO SINAIS E SINTOMAS

Estágio I Leve

O indivíduo pode não ter percepção de que sua função pulmonar está anormal. Não deve ser perdida a oportunidade para o diagnóstico precoce, devendo todo tabagista ser questionado sobre sintomas e orientado a parar de fumar. Na presença de sintomas, solicitar espirometria.

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Estágio II Moderada

Ocorre maior percepção dos sintomas em relação ao estágio I.

Estágio III Grave

A qualidade de vida está bastante afetada e as exacerbações são mais frequentes e graves. Hipoxemia ou dispneia na ausência de distúrbio obstrutivo à espirometria apontam para diagnósticos alternativos.

Estágio IV Muito grave

Sintomas contínuos, geralmente com incapacidade para tarefas da vida diária, acarretando dependência e dispneia grau 4.

Classificação da gravidade do DPOC.Fonte: Adaptado do Ministério da Saúde, BRASIL, 2013b.

A partir do quadro clínico apresentado, das condições sociais e ambientais do contexto do idoso, a equipe do Serviço de Atenção Domiciliar deve realizar os cuidados e as orientações a seguir:

• Orientar técnicas respiratórias, como conscientização da respiração, respiração diafragmática e respiração com lábios semicerrados;

• Orientar os cuidados ergonômicos que a filha deve adotar ao realizar os cuidados com o pai;

• Negociar com o idoso a redução e (ou) abandono do tabagismo;• Orientar o uso de broncodilatadores por via inalatória.

A oxigenoterapia por mais de 15h/dia reduz a mortalidade em pacientes hipo-xêmicos crônicos. Está indicada para não tabagistas que estejam no estágio IV da doença e que preencham os seguintes critérios: PaO2 inferior a 55 mmhg ou SpO2 inferior a 88% ou PaO2 entre 55 e 59 mmhg ou SpO2 inferior ou igual a 89% e na presença de sinais de hipertensão arterial pulmonar/cor pulmonale.

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A vacinação anti-influenza está indicada, a fim de reduzir complicações decor-rentes de infecção.

OBJETIVOS NO TRATAMENTO DA EXACERBAÇÃO DA DPOC

1 Tratar - infecção, tromboembolismo pulmonar (TEP), pneumotórax, isquemia cardíaca, arritmia e Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC).

2 Melhorar a oxigenação do paciente - manter SpO2 entre 90 e 92%.

3 Diminuir a resistência das vias aéreas - broncodilatadores, corticoides e fisioterapia respiratória.

4 Melhorar a função da musculatura respiratória - suporte ventilatório não invasivo, nutrição adequada e ventilação mecânica.

As seguintes condutas são indicadas na exacerbação da DPOC sem necessi-dade de internação:

• antibiótico na presença das seguintes condições: aumento do volume da expectoração, aumento da intensidade da dispneia e mudança do aspecto da expectoração para purulento;

• broncodilatador inalatório: iniciar ou aumentar a frequência de uso de beta-2-agonista de curta duração e (ou) brometo de ipratrópio;

• corticoide: prednisona ou equivalente por via oral;• oxigênio: titular a oferta de O2 para manter SpO2 entre 90 e 92% (SOCIE-

DADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA, 2004, p. 6).

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Em virtude do estado clínico do idoso, as seguintes possíveis complicações merecem atenção da equipe do Serviço de Atenção Domiciliar, especialmente do enfermeiro:

• febre refratária ao uso de antitérmicos, em decorrência do quadro de pneumonia;

• baixa resposta terapêutica em vigência de tabagismo pesado;• alterações da integridade cutânea em virtude da imobilidade no leito e

do uso de corticoides;• alteração do nível de consciência em decorrência da hipercapnia;• risco de aspiração relacionado à quantidade de secreção traqueobrôn-

quica e a possível alteração no nível de consciência.

Por sua vez, a anorexia e a perda de peso na DPOC são consequências da fadiga e inapetência. É necessário considerar o estado nutricional do paciente, pois a presença de anemia pode ser fator agravante de dispneia, além da possibilidade de o paciente mal nutrido ter perda de massa muscular, diminuindo assim a força muscular, a expansão respiratória e a eficácia da tosse. O risco de aspiração pode estar presente pela alteração do estado de consciência que o idoso venha a apresentar e não somente pela quantidade da secreção. Edema periférico e turgência de jugulares estão associados a quadros de hipertensão pulmonar.

Link

Para conhecer mais sobre a avaliação da febre no cuidado domiciliar ao idoso, acesse: <https://unasus2.moodle.ufsc.br/mod/resource/view.php?id=6965>.



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12.4 Uso de ventilação mecânica não invasiva no cuidado domiciliar

O uso de Ventilação Mecânica Não Invasiva (VMNI) precisa ser analisado, por exemplo, no caso de E.M.S. não responder às medidas terapêuticas instituídas e apresentar piora progressiva do quadro de insuficiência respiratória. A utiliza-ção de VMNI em situações agudas deve ser realizada em ambiente hospitalar e não caracteriza elegibilidade para a modalidade (AD3).

A propósito, a utilização da VMNI no domicílio ocorre para casos de pacientes que apresentam insuficiência respiratória crônica com hipoventilação pulmo-nar, como pacientes com esclerose lateral amiotrófica, lesão medular, distrofia muscular e doença pulmonar obstrutiva crônica. Entretanto, o paciente deste caso apresentou um quadro de insuficiência respiratória aguda relacionado à descompensação da DPOC. Assim, devido ao quadro agudo, deve ser indicada internação hospitalar para manejo.

Um número crescente de pacientes está sobrevivendo a episódios de ventila-ção mecânica prolongada e se beneficiando da recente disponibilidade de ven-tiladores não invasivos de fácil utilização. Embora existam muitas publicações relativas aos aspectos específicos de ventilação mecânica domiciliar, poucas diretrizes abrangentes sobre os pacientes em risco ou usando o suporte venti-latório mecânico no domicílio estão disponíveis.

A ventilação mecânica não invasiva domiciliar está indicada para pacientes com insuficiência respiratória crônica. Os grupos elegíveis são os indivíduos com es-clerose lateral amiotrófica, síndrome de hipoventilação central, doença pulmo-nar obstrutiva crônica, cifoescoliose, síndrome de hipoventilação por obesidade, lesão da medula espinhal, distrofia muscular de Duchenne, distrofias muscula-

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res que não a de Duchene, miopatias e distrofia miotônica (distrofia muscular de Steinert). No entanto, as indicações são consideradas de maneira individual e existem critérios específicos para cada caso (MCKIM et al., 2011).

Atenção domiciliar aos idosos.Fonte: Banco de imagem Shutterstock.

De acordo com a Sociedade Canadense de Ventilação Mecânica Domiciliar, uma equipe interdisciplinar de profissionais de saúde é de extrema importância para o sucesso da transição do paciente para casa. Comprometimento, mo-tivação e preparação de familiares e cuidadores dos pacientes também são cruciais para uma transição bem-sucedida para o domicílio. A preparação da família é especialmente importante no estabelecimento de cuidados em casa (MCKIM et al., 2011).

Esse tipo de ventilação é feito pelos aparelhos conhecidos por CPAP (Conti-nuons Positive Airway Pressure) e BIPAP (Bilevel Positive Airway Pressure), cuja prescrição e utilização possuem indicações precisas, necessitando de acompanhamento do médico pneumologista e, se necessário, de neurologis-ta, dentro de critérios pré-acordados pela equipe de Atenção Domiciliar. Para esses pacientes, é imprescindível a avaliação do domicílio antes do início do

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acompanhamento para avaliar condições da rede elétrica. Também a empresa fornecedora do oxigênio, e muitas vezes desses aparelhos, deve garantir a ma-nutenção dos referidos equipamentos, as trocas e reposições de circuitos, bem como a orientação da família para sua correta utilização.

A VMNI só é indicada para aqueles pacientes capazes de manter a permea-bilidade da via aérea superior, assim como a integridade dos mecanismos de deglutição e a capacidade de mobilizar secreções. São consideradas contrain-dicações para a utilização dessa modalidade ventilatória no domicílio a instabi-lidade hemodinâmica grave, caracterizada pelo uso de aminas vasopressoras, e arritmias complexas. Ainda, a distensão abdominal ou vômito impossibilita o uso pelo risco de aspiração. Pós-operatório imediato de cirurgia do esôfago é contraindicação para VMNI, e ainda existem dúvidas acerca da segurança do seu uso no pós-operatório de cirurgias gástricas. Também são considerados entraves para o uso de VMNI os traumas de face, a lesão aguda e (ou) o san-gramento de via aérea.

Além de pacientes com DPOC, recomenda-se o uso de VMNI em pacientes com asma, edema agudo de pulmão, insuficiência respiratória hipoxêmica (imunos-suprimidos, pós-transplantes, pneumonia e outros), pós-ressecção pulmonar e doenças terminais (câncer, esclerose lateral amiotrófica e outras).

Ressalta-se que a oxigenoterapia é, até o momento, a única intervenção não farmacológica que foi comprovada como eficaz no aumento da sobrevida em DPOC. Assim, está indicada para pacientes com DPOC avançada, usualmente em estádio IV, não tabagistas, que preencham critérios de hipoxemia crônica mediante avaliação de trocas gasosas por exame de gasometria arterial. In-dica-se a utilização contínua em uso domiciliar através de aparelho concen-trador de oxigênio, por no mínimo, 15 horas diárias. Assim, são tratamentos

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que requerem uso continuado de aparelhos, equipamentos ou instrumentos que, para o seu funcionamento, demandam consumo de energia elétrica. Neste caso, famílias inscritas no Cadastro Único para Programas Sociais (CadÚnico) com renda de até três salários mínimos, cujo domicílio que tenha entre seus membros portador de doença ou com deficiência em uso desses tratamentos, podem solicitar a Tarifa Social de Energia Elétrica (TSEE), regulamentada atra-vés da Portaria 630/2011 (BRASIL, 2011).


Parabéns! Você finalizou a unidade Idoso com Doença Respiratória Crô-nica e teve a oportunidade de conhecer o manejo e a abordagem de cui-dados domiciliares ao idoso com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) exacerbada.

Parte IIAbordagem domiciliar multiprofissional

médicos

Unidade 13

Parte II - Abordagem domiciliar multiprofissional - médicos

Pessoa idosa em uso de oxigenioterapia

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Parte II - Abordagem domiciliar multiprofissional - médicos - Unidade 13


Aqui, com base em um caso clínico, abordaremos os principais conceitos de diagnóstico e tratamento da doença pulmonar obstrutiva crônica, da doença de Parkinson, além das indicações e do manejo da oxigenoterapia domiciliar.

O caso clínico refere-se à Atenção Domiciliar a uma pessoa idosa com doença pulmonar obstrutiva crônica severa, em uso de oxigenioterapia e com comor-bidades.

13.2 Caso clínico

Nome: A.S.



Queixa principal

Dispneia e uso de oxigenioterapia domiciliar contínua.

AnamneseQueixa principal: Dispneia e uso de oxigenioterapia domiciliar contínua.

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Histórico do problema atual: Paciente foi encaminhado para acompanhamen-to domiciliar após breve hospitalização devido à descompensação da DPOC, tendo apresentado desorientação e dispneia na época. Iniciou o uso de oxi-genioterapia domiciliar por concentrador de oxigênio e óculos nasal 18 meses antes, prescrito por seu pneumologista em função de DPOC severa e enfisema pulmonar, usando de maneira contínua durante as 24h. Atualmente apresenta dispneia contínua de moderada intensidade, sem intercorrências.

Revisão de sistemas Sintomas gerais: prostração e cansaço.

Cabeça e pescoço: sem queixas.

Tórax: dispneia crônica, com agravamento progressivo do quadro, que se inten-sifica aos mínimos esforços, com crises severas quando vai ao banheiro ou à cozinha.

Tosse crônica, que se intensifica durante as descompensações.

Abdome: sem queixas.

Sistema genitourinário: sem queixas.

Sistema hemolinfopoiético: anemia leve, macrocítica.

Sistema endócrino: emagrecimento de 20 kg em seis meses e inapetência. Me-tabolismo: sem queixas.

Coluna vertebral e extremidades (sistema locomotor): sem queixas.

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Sistema nervoso: tremor crônico de extremidades, de baixa frequência, que vem aumentando progressivamente, interferindo com a sua capacidade de alimentar-se, dificultando o ato de segurar uma xícara sem derramar o líquido do seu interior.

HistóricoHistória social - reside em imóvel próprio, de alvenaria, em boas condições sanitárias e de higiene. Mora com a esposa, sendo ambos auxiliados pela filha quando necessário.

Medicações em uso - tiotrópio inalatório, indacaterol inalatório, omeprazol, sul-fato ferroso e ácido fólico.

Antecedentes pessoais - tabagista em abstinência há 30 anos, fumou por aproximadamente 30 anos.

Antecedentes familiares - irmã com histórico de tabagismo e DPOC severo.

Exame físico Geral - Paciente em regular estado geral, acordado, lúcido e comunicativo, disp-neia em repouso, mucosas hipocoradas.

Sinais vitais - Pressão arterial: 130/90 mmHg. Frequência cardíaca: 90 bpm. Frequência respiratória: 18 mrpm. Temperatura axilar: 36,5°C. Saturação peri-férica de O2: 90%.

Tórax - Ausculta cardíaca: ritmo regular dois tempos, bulhas hipofonéticas, sem sopros. Ausculta pulmonar: murmúrio vesicular diminuído difusamente, sem estertores.

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Abdome - Sem alterações.

Extremidades - Perfundidas e aquecidas, pulsos preservados, sem lesões.


Os pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), independen-temente da predominância de enfisema pulmonar ou bronquite crônica, apre-sentam sintomas (dispneia, tosse produtiva), sinais de exame físico (tórax em barril, taquipneia, cianose, utilização da musculatura acessória, diminuição dos sons respiratórios, sibilos) e achados radiológicos (hiperinsuflação pulmonar, retificação do diafragma, hiperluscência, aumento da vasculatura pulmonar) que, associados a um histórico de tabagismo (15% dos tabagistas desenvolve-rão DPOC), levam a pensar em seu diagnóstico. Porém, o diagnóstico deve ser firmado pela realização de prova espirométrica após o uso de broncodilatador, que serve também para estadiar a doença, conforme o quadro a seguir:

Estádio I Doença leve

Pacientes com VEF1 = 80% do previsto com

relação VEF1/CVF < 0,70 (a grande maioria dos

pacientes com DPOC), que apresentam pouca

limitação às suas atividades habituais, sendo o

abandono do tabagismo a principal medida.

Estádio II Doença moderada

Pacientes com VEF1 < 80% e > 50% do previsto,

com relação VEF1/CVF < 0,70. Apresentam

doença mais sintomática e mais limitante,

geralmente necessitando de medicação

broncodilatadora de manutenção.

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Estádio III Doença grave

Pacientes com VEF1 < 50% e ≥ 30% do

previsto, com relação VEF1/CVF < 0,70,

ou pacientes com hipoxemia intensa, sem

hipercapnia, independentemente do valor

de VEF1, ou pacientes em fase estável com

dispneia grau 2 ou 3. Compreende um grupo

de pacientes com exacerbações frequentes.

Estádio IV

Doença muito grave

Pacientes com VEF1 < 30% do previsto, com

relação VEF1/CVF < 0,70, ou pacientes com

hipercapnia ou sinais clínicos de insuficiência

cardíaca direita, ou pacientes com dispneia

que os incapacite a realizar as atividades

diárias necessárias à sustentação e higiene

pessoais, dispneia grau 4.

Classisficação de acordo com o estádio da DPOC.Fonte: GLOBAL INITIATIVE FOR CHRONIC OBSTRUCTIVE LUNG DISEASE, 2013.

Somando a isso, os pacientes com DPOC apresentam um risco mais elevado para determinadas doenças, e devem ser monitorados periodicamente:

• doenças cardiovasculares;• osteoporose;• infecções respiratórias; • ansiedade e depressão;• diabete;• câncer de pulmão.

181


Existem algumas medidas de suporte que podem ser indicadas para melhorar a qualidade de vida de um paciente com diagnóstico de DPOC em estádio IV, além da terapia que está sendo utilizada atualmente:

• vacinação antipneumocócica; • vacinação anti-influenza; • programa de reabilitação pulmonar;• avaliação do estado nutricional e suplementação dietética.

Além do tratamento medicamentoso, diversas questões devem ser abordadas no paciente com doença pulmonar obstrutiva crônica, como as comorbidades, a sua qualidade de vida, seu estado vacinal, seu grau de desnutrição, qualidade do sono, programa de reabilitação pulmonar, cessação do tabagismo, indica-ção de uso de ventilação não invasiva, possibilidade de realização de cirurgias de redução volumétrica pulmonar ou transplante pulmonar.

Os mucolíticos não apresentam comprovação científica sólida para serem in-dicados, apesar de alguns estudos demonstrarem benefício clínico no seu uso.

A oxigenoterapia deverá abranger as 12h de sono, com aumento no fluxo de O2 durante os exercícios e o sono. A vacinação anti-influenza (anual) e antipneu-mocócica (a cada 5 anos) diminui a morbimortalidade. O tratamento nutricio-nal faz parte do programa de reabilitação pulmonar, e a suplementação está indicada para todo paciente desnutrido, com perda de peso maior que 10% em seis meses ou na exacerbação da doença. Não existem atualmente evidências que subsidiem a indicação de antibiótico profilático para pacientes com DPOC.

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ORIENTAÇÕES TERAPÊUTICAS DE ACORDO COM O ESTÁDIO DA DPOC

Estádios Drogas

I β2 - agonista de curta duração e (ou) ipratrópio, quando necessário.

II Reabilitação pulmonar.

Sintomas eventuais: β2 - agonista de curta duração e (ou) ipratrópio, quando necessário.

Sintomas persistentes: β2 - agonista de longa duração e (ou) tiotrópio.

III Reabilitação pulmonar.

β2 - agonista de longa duração e tiotrópio.

Acrescentar xantina de longa duração, se persistirem sintomas.

Corticoide inalatório se exacerbações frequentes (> 2 exacerbações ao ano).

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IV Reabilitação pulmonar.

β2 - agonista de longa duração e tiotrópio.

Acrescentar xantina de longa duração, se persistirem sintomas.

Corticoide inalatório se houver exacerbações frequentes (> 2 exacerbações). Oxigenoterapia.

Estudar indicações cirúrgicas para o tratamento do enfisema (cirurgia redutora de volume pulmonar, bulectomia ou transplante pulmonar)

Orientações terapêuticas de acordo com o estádio da DPOC.Fonte: GLOBAL INITIATIVE FOR CHRONIC OBSTRUCTIVE LUNG DISEASE, 2013.

A reabilitação pulmonar caracteriza-se pela abordagem multiprofissional dos pa-cientes com doença respiratória crônica que inclui a precisão do diagnóstico da causa primária e dos potenciais comorbidades para definição do tratamento far-macológico, nutricional e fisioterápico, associados ao recondicionamento físico.

Todo esse processo deve ser fundamentado em apoio psicossocial pela necessi-dade de mudanças de hábitos e aquisição de novas rotinas contemplando a ade-quação ao estádio da doença em que o paciente se encontra, o que também de-manda educação em saúde focada na autonomia e no desempenho físico e social.

A reabilitação pode proporcionar redução das exacerbações, resultando em redução da necessidade de visitas domiciliares e hospitalizações mais breves, além da melhora da qualidade de vida e aptidão física.

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Essencialmente, a primeira entrevista deve contar com anamnese e exame físico adequa-dos, sendo necessária a realização de espiro-metria, além de avaliação nutricional e psicoló-gica e da capacidade de realizar exercício físico (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA, 2004; BRASIL, 2010a).


13.3.1 Tratamento da descompensação do DPOC

Diante do episódio de aumento significativo da dispneia em repouso, com tosse e expectoração, apresentado pelo paciente durante o inverno, é possível consi-derar as seguintes medidas clínicas ao manejo da situação:

• utilizar broncodilatadores, corticoides e fisioterapia respiratória para diminuir a resistência das vias aéreas;

• utilizar suporte ventilatório não invasivo ou ventilação mecânica no agravamento do quadro;

• identificar e tratar infecções, tromboembolismos pulmonares, pneumo-tórax, isquemias miocárdicas, arritmias, insuficiência cardíaca;

• manter a saturação de O2 entre 90-92%.

Durante as exacerbações do DPOC, além das causas infecciosas, as mais fre-quentes, causas pulmonares, vasculares e cardíacas devem ser descartadas, além do uso de drogas sedativas.

185


A principal característica das infecções é a mudança do escarro de mucoide para purulento, com aumento da sua quantidade, além de piora da dispneia.

As bactérias respondem por 2/3 das causas infecciosas de descompensação. Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis e os vírus respiratórios são os agentes etiológicos mais comuns.

Os antibióticos mais indicados são os beta-lactâmicos com inibidores de be-ta-lactamase (exemplo: amoxacilina-clavulanato) e quinolonas respiratórias (exemplo: levofloxacin). Se houver suspeita ou confirmação de infecção por pseudomonas, o tratamento será endovenoso.

O uso de broncodilatadores inaláveis de curta ação e corticoides por via oral e oxigenoterapia são os primeiros passos no tratamento da descompensação aguda do DPOC.

13.3.2 Critérios para a prescrição de Oxigenoterapia Domiciliar Prolongada (ODP)

Os critérios utilizados pelo pneumologista do paciente para embasar a solicitação de oxigenioterapia domiciliar prolongada no contexto do Sistema Único de Saúde foram a saturação de O2 > 88% em repouso e Pa O2 ≤ 55 mmHg em ar ambiente.

Segundo a Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (2004), consti-tuem indicação para prescrição de Oxigenoterapia Domiciliar Prolongada (ODP) a baixos fluxos os seguintes achados laboratoriais e de exame físico, em pacientes estáveis e com base na realização de gasometria arterial: Pa O2 ≤ 55 mmHg ou saturação de O2 ≤ 88%; ou PaO2 entre 56 e 59 mmHg e evidência de cor pulmonale ou policitemia.

186


A oxigenoterapia domiciliar prolongada (ODP) é uma intervenção efetiva, espe-cialmente para pacientes com DPOC grave, proporcionando:

• reversão da policitemia secundária à hipoxemia;• melhora da hipertensão arterial pulmonar, da função cardiovascular,

neuromuscular e neuropsíquica, do sono e da capacidade de realizar as atividades cotidianas;

• redução das arritmias cardíacas e da dispneia;• aumento da tolerância ao exercício e do peso corporal;• prevenção da descompensação da insuficiência cardíaca congestiva.

Incêndios e explosões, traumas ocasionados pelo cateter ou máscara ou ressecamento de secreções por umidifi-cação inadequada.

Retenção de CO2 e atelectasias.

RISCOS DA OXIGENOTERAPIA

Riscos físicos

Efeitos funcionais

Manifestações citotóxicas do oxigênio.

Efeitos tóxicos

13.3.3 Tratamento e diagnóstico da doença de Parkinson

Ao considerar os tremores do paciente em questão como causados por doença de Parkinson, a melhor droga para o início do tratamento é a Levodopa/Carbidopa.

Por sua vez, o objetivo do tratamento é retardar a progressão da doença (neu-roprotetores), melhorar os sintomas (sintomático) ou tentar restabelecer ou

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regenerar neurônios danificados (terapia neurorregenerativa). Várias são as medicações disponíveis para o tratamento dessa enfermidade, mas o trata-mento mais efetivo é a levodopa, medicamento precursor da dopamina, princi-palmente em idosos, pacientes com disfunção cognitiva ou com incapacidade pronunciada.

Com o passar do tempo a duração do benefício da medicação diminui e os sintomas pioram pela manhã e (ou) antes da próxima dose (acinesia matinal e de fim da dose). O tratamento cirúrgico requer estimulação cerebral profunda do núcleo subtalâmico, sendo efetivo apenas para os tremores.

O diagnóstico da doença de Parkinson é feito por exclusão de outras patologias que podem produzir parkinsonismo, frente a um quadro clínico compatível. Os quatro sinais cardinais do parkinsonismo (TRAP) são:

• tremor (em repouso, de 4 a 6 Hertz);• rigidez (roda dentada, cano de chumbo);• acinesia (bradicinesia, fácies em máscara, hipofonia, sialorreia, micro-

grafia);• distúrbios posturais (instabilidade, postura símia, desequilíbrios e que-

das).

Outros sintomas também são frequentes, como disautonomias (urgência e fre-quência urinárias), constipação, tonturas ortostáticas, disfunção erétil, perda de peso, anormalidades no sono, ansiedade, depressão, cansaço e demência. Anormalidades da fala, deglutição, “freezing” da marcha, instabilidade postural, distúrbios cognitivos e neurocomportamentais indicam doença avançada.

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Outras características podem excluir o diagnóstico de Parkinson quando estão presentes. Elas são denominadas critérios negativos:

• história de AVC de repetição;• história de trauma craniano grave;• história definida de encefalite;• crises oculogíricas;• tratamento prévio com neurolépticos;• remissão espontânea dos sintomas;• quadro clínico estritamente unilateral após 3 anos;• paralisia supranuclear do olhar;• sinais cerebelares;• sinais autonômicos precoces;• demência precoce;• liberação piramidal com sinal de Babinski;• tumor cerebral ou hidrocefalia comunicante;• resposta negativa a altas doses de levodopa;• exposição a metilfeniltetraperidínio;• paciente com contraindicação ou intolerância aos medicamentos espe-

cificados (BRASIL, 2010b, p. 212-213).

’


Ao concluir a unidade Pessoa Idosa em Uso de Oxigenoterapia, você teve a oportunidade de estudar sobre os principais conceitos de diagnóstico e tratamento da doença pulmonar obstrutiva crônica e da doença de Par-kinson, bem como as indicações e o manejo da oxigenoterapia domiciliar, tendo por base o caso clínico apresentado.

Unidade 14


Paciente com sequelas de acidente vascular cerebral

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Aqui abordaremos os principais aspectos do diagnóstico, tratamento e fatores associados a úlceras de pressão em pacientes com sequelas de acidente vas-cular cerebral, tomando por base um caso clínico.

O caso clínico refere-se à Atenção Domiciliar para um paciente que sofreu aci-dente vascular cerebral (AVC) isquêmico há um ano, permanecendo desde então restrito ao leito, com hemiparesia direita e, atualmente, com úlceras de pressão.

14.2 Caso clínico

Nome: J.M.A.

Idade: 69 anos, negro, aposentado


Queixa principal

A senhora L.L.A. solicita atendimento da equipe de saúde da família porque há 30 dias apareceram “feridas” na região lombossacra e no calcâneo direito de seu esposo, o senhor J.M.A.

AnamneseQueixa principal - A senhora L.L.A. solicita atendimento da equipe de saúde da família porque há 30 dias apareceram “feridas” na região lombossacra e no cal-câneo direito de seu esposo, o senhor J.M.A. Como o paciente não consegue

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deambular, a equipe avalia o paciente no seu domicílio e identifica uma úlcera profunda na região lombossacra e outra, mais superficial, no calcâneo direito.

Nestas circunstâncias, a equipe de saúde da família entra em contato com a Equipe Multiprofissional de Atenção Domiciliar (EMAD) para que esta passe a prestar os cuidados ao paciente, temporariamente, até que a úlcera de pressão esteja adequadamente manejada.

Histórico do problema atual - O senhor J.M.A. sabe-se hipertenso desde os 43 anos, e nos últimos 26 anos não cuidou da sua saúde como deveria. Não utilizava os anti-hipertensivos com regularidade, conforme prescrito, e fumava, ingeria bebida alcoólica de maneira abusiva e era sedentário. Sua mãe também era hipertensa e diabética.

O paciente teve há 1 ano e 3 meses um AVC isquêmico, ficando hemiparético à direita. Houve um segundo AVC há quatro meses. A internação prolongou-se por 54 dias. O senhor J.M.A recebeu alta há 66 dias e, desde então, não conse-gue ficar em pé ou deambular. Inicialmente a esposa do paciente havia percebi-do uma área vermelha na região lombossacra. Apesar da orientação sobre os cuidados necessários para evitar a úlcera de pressão, e apesar da dedicação, a senhora L.L.A. tem dificuldade em realizar a mudança de decúbito, tanto em relação à frequência necessária quanto à capacidade física para mobilizá-lo.

As lesões só pioraram, e agora a da região lombossacra está profunda e com áreas escuras. Ele refere desconforto na região lombossacra, mas no pé não sente nada. O paciente mostra-se “teimoso”, segundo ela, e nos últimos dias não quer comer, nem tomar os medicamentos.

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Revisão de sistemas:• Sintomas gerais: inapetência e prostração.• Tórax: tosse produtiva, dispneia leve.• Abdome: eventualmente apresenta constipação.• Sistema geniturinário: apresenta incontinência urinária, ficando com

preservativo (Uripen®). Já apresentou 4 episódios de retenção urinária, em que necessitou de sondagem vesical de alívio.

• Sistema endócrino: sem alterações.• Metabolismo: sem alterações.• Coluna vertebral e extremidades (sistema locomotor): acamado devido

à hemiparesia, não consegue ficar em pé.• Sistema nervoso: hemiparesia direita (força grau 1 no membro superior

e força grau 0 no membro inferior). Leve disartria.• Exame psíquico e avaliação de condições emocionais: consciente e

orientado, mostra-se desanimado e triste. Não quer receber visitas nem assistir TV ou ouvir rádio. Alguns episódios de choro.

HistóricoHistória social - O paciente é casado, mora com a esposa e é cuidado conti-nuamente por ela. Os filhos são casados e residem próximos a eles. A esposa já mostra sinais de cansaço e ansiedade. Fala muito, tem dificuldade para escutar orientações da equipe de saúde e refere insônia e compulsão alimentar. Os dois filhos mais velhos auxiliam quando são solicitados. O filho mais jovem não se envolve e raramente visita os pais.

Antecedentes pessoais - Tabagista pesado (40 cigarros/dia há 40 anos) até o primeiro episódio de AVC. Também ingeria uma garrafa de cachaça duas vezes/semana. Hipertensão arterial sistêmica há 26 anos, com tratamento irregular.

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Antecedentes familiares - Pai faleceu jovem por neoplasia de pulmão. Mãe era hipertensa e diabética e faleceu por complicações decorrentes dessas patolo-gias. Tem quatro irmãos, sendo dois diabéticos e hipertensos.

Medicações em uso:• Hidroclorotiazida: 25 mg 1comprimido/dia.• Enalapril 10 mg: 1 comprimido 12/12h.

Exame físicoGeral: lúcido, orientado, coerente. Dificuldade de articular as palavras devido à disartria. Hipocorado, mucosas secas e desidratadas. Emagrecido.

• Peso: 50 kg.• Altura: 1,72 m.• IMC: 16,9 mk/m².• PA: 150/90 mmHg.• FC: 98 bpm.• HGT: 108 mg/dL.

Tórax: Aparelho cardiovascular: RR, 2T, bulhas hiperfonéticas, sem sopros.

Aparelho respiratório: murmúrio vesicular presente, ruídos adventícios diminuí-dos na base direita.

Abdome: sem alterações.

Pele: lesões na região lombossacra e calcâneo direito.

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Região lombossacra: úlcera com aproximadamente 12 cm de diâmetro, com áreas desvitalizadas e borda ligeiramente hiperemiada.

Calcâneo direito: lesão hiperemiada com cerca de 5 cm de diâmetro, sem solu-ção de continuidade da pele.


A primeira opção para prevenção secundária do acidente vascular cerebral é o ácido acetilsalicílico, que pode ser usado em doses de 100 a 300 mg por dia. Doses habituais, como 100 mg por dia, são efetivas na redução do risco de eventos cerebrovasculares com menor incidência de efeitos adversos, como os hemorrágicos gastrointestinais. Caso ainda exista alguma contraindicação ao uso do ácido acetilsalicílico, pode-se usar o clopidogrel 75 mg por dia. As evidências são limitadas, mas alguns estudos demonstram que o clopidogrel está associado a um menor potencial de efeitos adversos com uma redução da incidência de eventos cerebrovasculares ligeiramente superior ao obtido com o uso do ácido acetilsalicílico (LORGA FILHO et al., 2013).

O AVC é definido por sinais súbitos e rapidamente evolutivos de déficit neurológico focal ou global com duração maior que 24 horas ou levando à morte, sem outra causa aparente que não a de origem vascular.

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• HAS• Arritimia cardíaca• Ateroma de vaso supra-aórtico• Dislipidemia• Coronariopatia• Diabetes• Tabagismo

Fatores de risco para um acidente vascular cerebral isquêmico

Fonte: BRASIL, 2013.

Diante do caso clínico apresentado é possível elaborar uma lista de problemas do paciente J.M.A., que incluem depressão, pneumonia, úlcera de pressão, AVC isquêmico, hipertensão arterial sistêmica, incontinência urinária, desnutrição e desidratação.

Não se observam no paciente em questão sinais que sejam sugestivos de maus-tratos, infecção urinária ou demência. A avaliação nutricional é um dos indicadores essenciais para a avaliação da saúde dos indivíduos dessa faixa etária. O IMC em idosos é considerado adequado quando está entre 22 e 27 kg/m². O índice de massa corporal desse paciente é de 16,9 kg/m², abaixo do desejado. Por isso foi identificada a desnutrição. No exame físico também se observam os sinais de desidratação e as lesões na região lombossacra e cal-câneo, caracterizando a úlcera de pressão. Há um maior risco de depressão em pacientes após um AVC. Cerca de 30% dos pacientes que sofreram AVC terão desenvolvido depressão, e ao final do primeiro ano essa proporção chega à metade desses pacientes. A incontinência urinária e a hipertensão arterial sistêmica podem ser identificadas pelas informações do histórico e da revisão dos sistemas.

196


Em relação ao tratamento da depressão pós-AVC, o fármaco de escolha é a fluoxetina após o café da manhã, começando com 20 mg e, se necessário, escalonando até 60 mg/dia.

Os antidepressivos são benéficos no tratamento de depressão pós-AVC, e a psicoterapia não parece ser efetiva. A fluoxetina pode ainda ter a vantagem de auxiliar na recuperação motora de pacientes pós-AVC, independentemente da presença de depressão, sendo o fármaco de escolha.

Um efeito adverso pertinente para o quadro desse paciente é a possibilidade de a fluoxetina reduzir o apetite dele, promovendo redução do peso, o que não é desejado em um paciente cujo IMC já está abaixo do ideal.

A amitriptilina possui um melhor papel no tratamento da dor pós-AVC e na labi-lidade emocional. Ao contrário da fluoxetina, a amitriptilina pode proporcionar um aumento do peso corporal, mas seu uso faz necessária a realização de um eletrocardiograma de repouso para afastar a possibilidade de alterações de condução que podem contraindicar o uso dessa medicação. Apesar de a venlafaxina proporcionar redução dos escores de depressão, o seu custo de tratamento considerando a dose mínima (75mg/dia) é superior ao da amitripti-lina e da fluoxetina (CRUZ, 2013).

A úlcera de pressão da região lombo-sacra e do calcâneo apresentadas pelo paciente são classificadas respectivamente em inclassificável e grau 1, segun-do a escala a seguir:

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Grau/Estágio Descrição

1 Eritema mantido por mais de 1 hora após alívio da pressão.

2 Bolha/ruptura da derme.

3 Destruição de tecido celular subcutâneo/músculo.

4 Envolvimento ósseo/articular.

Inclassificável Presença de escara/tecido necrótico sobre a úlcera. Reavaliação após desbridamento.

Classificação das úlceras de pressão.Fonte: NATIONAL PRESSURE ULCER ADVISORY PANEL, 2007. Acesso em 12 fev. 2014.

É importante observar que as escaras (úlceras de pressão) correspondem a uma lesão de pele causada pela isquemia em uma determinada área, devido a uma compressão por uma proeminência óssea durante um tempo prolongado. Quando a úlcera de pressão apresenta uma capa necrótica, geralmente escura, recebe o nome de escara. A úlcera de pressão pode ocorrer em várias regiões, porém os locais mais comuns são: região sacral, região isquiática (principal-mente em indivíduos que usam cadeiras de rodas), região trocantérica (parte superior da coxa), calcâneo, tronco, cotovelos e região posterior da cabeça (NATIONAL PRESSURE ULCER ADVISORY PANEL, 2007).

Além da suscetibilidade própria da pele de cada região do corpo, pacientes por-tadores de diabetes, dentre outras doenças crônicas, assim como condições

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como a incontinência fecal e urinária e idade avançada, têm maior risco no desenvolvimento de úlcera de pressão.

Apesar de a etiologia da úlcera de pressão ser multifatorial, o principal elemen-to no seu desenvolvimento é a pressão. A intensidade da pressão, assim como as características do tecido e a localização da área, influenciam o surgimento dessa lesão na pele. Quando a pressão exercida sobre a pele é superior a 32 mmHg, há o colapso dos capilares, resultando em anóxia tecidual. As posições supinas ou sentadas são as de maior potencial para alcançar o nível de pressão necessário para o fechamento dos capilares.

A tolerância tecidual é dada pela força de cisalhamento e de fricção, além da umidade e do estado nutricional. Algumas doenças podem promover maior vulnerabilidade ao desenvolvimento das úlceras, como é o caso das patologias que reduzem a mobilidade. Por outro lado, a depleção de proteínas e nutrientes, como pode ser encontrado em indivíduos muito idosos e pacientes com ca-quexia neoplásica, aumenta o risco de desenvolvimento de úlcera de pressão por reduzir a capacidade de recuperação dos tecidos.

A úlcera de pressão pode ocorrer em várias regiões. A pele que se localiza so-bre proeminências ósseas tem maior risco para o desenvolvimento de úlcera de pressão pela maior intensidade das forças nesse local. As regiões mais suscetí-veis ao desenvolvimento de úlcera de pressão são a sacral, a isquiática (principal-mente em indivíduos que usam cadeiras de rodas), a trocantérica (parte superior da coxa), o calcâneo, o tronco, os cotovelos e a região posterior da cabeça.

Diante da úlcera de pressão da região sacral desse paciente, os tratamentos/procedimentos indicados seriam:

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• iniciar o tratamento com o desbridamento, seja cirúrgico ou químico (papaína) e, após a retirada da crosta (área escura), classificar a lesão e fazer o plano terapêutico;

• orientar mudança de decúbito de 2 em 2 horas;• prescrever baclofeno para diminuir a espasticidade e orientar o uso de

colchão piramidal ou colchão d’água.

Uma vez diagnosticada a úlcera de pressão e seus fatores causais, são instituí-das medidas clínicas que, em casos de úlceras precoces, levam à sua cicatri-zação ou à melhora das condições locais, permitindo um tratamento cirúrgico adequado. Tais medidas incluem o alívio da pressão, a redução de espasticida-de e a melhora das condições locais por meio de desbridamento e curativos.

1 Alívio da pressão

A pressão contínua é o fator mais importante na origem das úlceras de pressão. O alívio da pressão é conseguido com a instituição de um regime de mudança da posição no leito a cada 2 horas. Colchões/almofadas especiais também auxiliam na tarefa ao distribuir, de maneira mais uniforme, a pressão pela superfície do corpo do paciente. Alguns exemplos são colchões-d’água, colchões piramidais, colchões com gel ou ar em seu interior, além de microesferas em movimento constante. Todos esses aparatos melhoram as condições de cuidado ao paciente acamado, mas, isoladamente, não evitam o desenvolvimento de úlceras. Contra eles, pesam o custo elevado e a dificuldade de limpeza e manutenção.

200


2 Espasticidade e posições viciosas

A presença de contraturas em flexão dos membros dificulta o posicionamento do paciente no leito, inviabilizando, em alguns casos, as mudanças constantes de decúbito. A espasticidade é frequentemente observada em pacientes portadores de lesões medulares, sendo responsável por aumentar a fricção contra o leito e propiciar o surgimento de lesões. O tratamento medicamentoso é realizado com drogas como o baclofeno e o diazepam. Pacientes portadores de espasticidade refratária ao tratamento podem ser beneficiados com a aplicação de toxina botulínica, fenol ou mesmo de rizotomias e tenotomias para liberação de articulações.

3 Cuidados locais e curativos

Não existe um tipo de curativo ideal para todos os tipos de úlcera. A indicação depende da profundidade, quantidade de secreção, presença de infecção e tecido necrótico. O objetivo comum a todos os curativos é promover um leito limpo com tecido de granulação e pouca secreção. Nenhum curativo substitui os desbridamentos cirúrgicos, apesar de serem potentes aliados no cuidado ao paciente acamado.

Link

Para conhecer alguns exemplos de curativos, acesse: <https://unasus2.moodle.ufsc.br/mod/resource/view.php?id=6966>.



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O tratamento cirúrgico de uma úlcera de pressão é realizado em condições especiais obtidas após a instituição do tratamento clínico e a melhoria das condições do paciente.

Condições ideais para a realização da cirurgia

• Úlceras graus III/IV (grau II falha do tratamento clínico).• Paciente clinicamente estável.• Espasmos controlados.• Sem infecção.• Adesão ao tratamento clínico.


Excelente! Você finalizou a unidade sobre os principais aspectos do diagnóstico, tratamento e fatores associados a úlceras de pressão em pacientes com sequelas de acidente vascular cerebral e teve a oportu-nidade de revisar o conceito de AVC, bem como os fatores de risco da doença.

Unidade 15


Dispneia aguda em pessoa com sequela de acidente vascular cerebral

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Nesta unidade são identificadas as potenciais causas de dispneia aguda, bem como a importância de uma avaliação atenta sobre a gravidade dos sintomas em um idoso com pneumonia a partir do caso clínico apresentado.

O caso clínico refere-se a um casal de idosos. A esposa Lourdes solicita uma visita domiciliar para o seu marido Paulo por este apresentar falta de ar há cerca de um dia. Paulo já possui acompanhamento domiciliar pela equipe de saúde da família por estar restrito ao leito após sequela de acidente vascular cerebral.

15.2 Caso clínico

Nome: P.F.S

Idade: 70 anos, negro, aposentado


Queixa principal

Idoso com dificuldade para respirar.

AnamneseQueixa principal - Idoso com dificuldade para respirar.

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Histórico do problema atual - P.F.S., 70 anos, apresenta tosse produtiva há 2 dias, com sensação de dispneia há 1 dia. Queixa-se de calafrio, porém sem fe-bre. Lourdes, a esposa, percebe que o marido apresenta esforço para respirar, como se estivesse cansado, o que a motivou a solicitar uma visita domiciliar, visto que o “resfriado” está piorando. Quadro iniciou há 5 dias com tosse seca, coriza nasal, porém sem dispneia ou febre.

Revisão de sistemas - Sem alteração de sono ou mudança de comportamen-to, nega precordialgia prévia a dispneia ou dor torácica. Sem alterações em demais sistemas.

HistóricoAntecedentes pessoais - P.F.S. está acamado há 2 anos após sequela de AVC (hemiplegia esquerda). Apresenta insuficiência cardíaca sistólica com fração de ejeção normal e HAS, porém não aderia ao tratamento antes do AVC. Ex-tabagista. A esposa é sua cuidadora e é responsável por fornecer os medica-mentos na hora adequada “Você já me disse que o coração do meu marido estava ficando grande. Agora eu não esqueço o remédio, doutor!”. Apresentou internação há um ano por osteomielite sacral, quando a equipe de saúde da família iniciou o acompanhamento domiciliar.

Medicações em uso:• Enalapril 20 mg de 12 em 12 horas.• Hidroclorotiazida 25 mg/dia.• Anlodipino 10 mg/dia.• AAS 100 mg/dia.• Sinvastatina 40 mg/dia.

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Antecedentes familiares:• Mãe apresentava HAS, falecida aos 70 anos por AVC.• Pai morreu com 50 anos de ataque do coração.

Exame físico• Geral: regular estado geral, lúcido, orientado e coerente, hidratado, acia-

nótico. - Tax: 37,8°C.• PA: 110/80 mmHg.• SpO2: 89%.• FC: 140 batimentos por minuto.• FR: 30 movimentos respiratórios por minuto.• Ap. Cardiovascular: 2 tempos, ritmo regular, sem sopro, sem alteração

de ictus. Ausência de turgência jugular ou edema de membros inferiores.• Ap. Respiratório: ausência de desvio da traqueia. Presença de tiragem

intercostal e utilização de musculatura acessória, presença de frêmito toracovocal aumentado em tórax direito inferior, crepitantes finos inspi-ratórios em base inferior de tórax direito, ausência de sibilos.

• Abdome: normotenso, depressível, sem organomegalias, RHA presentes.


Diante do caso clínico apresentado, é possível considerar que saturação de oxigênio menor que 92%, taquipneia e taquicardia sugerem sinal de gravidade do Sr. Paulo.

Diante de um quadro de dispneia, em primeiro lugar devem-se avaliar sinais e sintomas que sugiram gravidade com necessidade de avaliação em emergên-cia, como:

207


• taquipneia > 30 rpm;• bradipneia < 12 rpm;• taquicardia > 130 bpm;• pressão arterial < 90/60 mmHg;• saturação de oxigênio < 92% ou cianose central;• novo episódio de confusão mental;• grande esforço respiratório com utilização de musculatura acessória e

tiragem;• dor em pontada unilateral que aumenta com respiração, sugerindo ca-

racterística clínica de uma embolia pulmonar ou pneumotórax;• apresentação recente de arritmia cardíaca ou suspeita de IAM.

Para avaliar episódio de confusão mental, pode-se perguntar ao familiar se o paciente apresentou mudança do comportamento, agitação, alucinação, bem como desorientação em relação a tempo e espaço.

As características clínicas de Paulo sugerem dispneia decorrente de uma Pneu-monia Adquirida na Comunidade. Frente a um diagnóstico de pneumonia e ao estado clínico apresentado, o paciente pode receber atendimento domiciliar após estabilização clínica na emergência, se tiver possibilidade de acompanha-mento por equipe de Atenção Domiciliar no modelo AD2 ou AD3.

Diversos fatores devem influenciar na decisão do local de tratamento de PAC, em especial a presença de sintomas de gravidade, faixa etária extrema e pre-sença de multimorbidades. Neste caso, Sr. Paulo apresenta taquipneia (FR > 30) com sinais de esforço respiratório ao utilizar musculatura acessória para alívio, necessitando, portanto, de avaliação na emergência. Porém, em algu-mas situações o paciente não apresenta critérios claros de gravidade, colocan-do o médico em dúvida sobre o local para iniciar o tratamento de uma possível

208


Pneumonia Adquirida na Comunidade. Para auxiliar na decisão do local de tra-tamento de um paciente com PAC podemos usar o modelo de estratificação de risco CURB-65, sugerido pela Sociedade Britânica do Tórax.

C Confusão mental (escore ≤ 8 no abbreviated mental test)

U ureia > 50 mg/dL

R(respiratory rate) = frequência respiratória ≥ 30 ciclos/minuto

B(blood pressure) = PA sistólica < 90 mmHg ou diastólica ≤ 60 mmHg

65 idade ≥ 65 anos

A forma simplificada CRB-65, sem avaliação de ureia, possibilita avaliação de prognóstico de maneira mais prática em ambiente de atenção primária confor-me a pontuação de 0 a 4.

Cada variável do escore representa 1 (um) ponto, e a soma das variáveis dará uma estimativa da mortalidade e do local mais adequado para o tratamento. Assim, se o escore ficar em 0 ou 1, o paciente pode seguir sendo acompanhado ambulatorialmente, porque a mortalidade é baixa. Se o resultado for igual a 2 pontos, a mortalidade é intermediária, e neste caso deve-se avaliar a necessi-dade de tratamento hospitalar. Já nos casos em que a pontuação for 3 ou mais, a mortalidade será alta, demandando a hospitalização do paciente em caráter urgente.

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Escore CRB - 65

0

Mortalidade baixa, 1,2%

Provável tratamento

ambulatorial

Avaliar tratamento hospitalar

Hospitalização Urgente

1 ou 2 3 ou 4

Mortalidade intermediária, 8,15%

Mortalidade alta, 31%

Fonte: CORREA, Ricardo de Amorim et al., 2009.

Os diagnósticos de maior probabilidade em um paciente idoso e acamado com dispneia aguda são o infarto agudo do miocárdio, a insuficiência cardíaca e a pneumonia. O exame físico e a história clínica são fundamentais para direcio-nar a suspeita diagnóstica, devendo-se atentar para sinais e sintomas como: dor precordial antes do episódio de dispneia, tosse, presença de febre, sibilos, crepitantes, edema de membros inferiores etc.

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CAUSAS DE DISPNEIA AGUDA

Problemas cardiovasculares

Respiratórios Outros

• Infarto agudo do miocárdio

• Embolia pulmo-nar

• Arritmia• Insuficiência car-

díaca

• Asma• Pneumonia• Inalação de corpo es-

tranho• Pneumotórax ou

pneumotórax hiper-tensivo

• Exacerbação de DPOC

• Derrame pleural• Tromboembolismo

pulmonar

• Miscelânea• Anemia• Hipotireoidismo

ou hipertireoidis-mo

• Transtornos psi-cogênicos

• Acidose metabó-lica

• Farmacológica

O Sr. Paulo apresentou melhora clínica significativa após manejo na emergên-cia e início de antibioticoterapia. O médico assistente do hospital entra em con-tato com a equipe do Melhor em Casa para seguir o tratamento via internação domiciliar.

A organização da Assistência Domiciliar no âmbito do SUS é definida a partir de características do paciente e do tipo de cuidado de atenção e procedimentos de que ele necessita. Para inclusão de uma pessoa na Assistência Domiciliar é necessária a presença de um cuidador e o consentimento dele e (ou) da família.

211


O atendimento na modalidade AD1 é de responsabilidade da equipe de Atenção Básica e destina-se a pessoas que possuam problemas de saúde compensa-dos e com dificuldade ou impossibilidade de locomoção até uma unidade de saúde. Essas pessoas necessitam de cuidado com menor frequência e menor necessidade de recursos de saúde. Essa forma de prestação de assistência é realizada pela equipe da Estratégia Saúde da Família, por meio de visitas regulares.

A modalidade AD2 inclui as pessoas com problemas de saúde e dificuldade ou impossibilidade física de locomoção até uma unidade de saúde e que neces-sitem de maior frequência de cuidado, recursos de saúde e acompanhamento contínuo. Os procedimentos que se enquadram nessa modalidade de Atenção Domiciliar incluem, por exemplo, a realização de curativos complexos, drena-gem de abscesso, adaptação do usuário ou cuidador ao uso de dispositivo de traqueostomia, acompanhamento domiciliar pós-operatório e adaptação do usuário ao uso de sonda e ostomias.

Os cuidados na modalidade AD2 podem ser solicitados pela equipe assistente de atenção primária, conforme organização estabelecida no município, bem como solicitado acompanhamento através da atenção secundária e terciária.

Podem ser incluídas na modalidade AD3 com problemas de saúde e dificuldade ou impossibilidade física de locomoção até uma unidade de saúde, mas que necessitam de maior frequência de cuidados e procedimentos de maior com-plexidade. Para a inclusão do usuário nessa modalidade é essencial que ele atenda uma das situações admitidas como critério de inclusão para cuidados na modalidade AD2 e a necessidade de suporte ventilatório não invasivo, diáli-se peritoneal ou paracentese.

212


Os cuidados nas modalidades AD2 e AD3 são prestados pela Equipe Multipro-fissional de Atenção Domiciliar (EMAD) e pela Equipe Multiprofissional de Apoio (EMAP), e podem ser solicitados por diferentes serviços de rede de atenção (BRASIL, 2013a, 2013b).

15.3.1 Evolução do caso

Sr. Paulo foi acompanhado diariamente pela equipe AD2 para avaliar evolução do quadro com antibioticoterapia via oral e controle de sinais vitais. Após tér-mino do tratamento, a equipe da estratégia saúde da família foi contatada para seguir o atendimento de Sr. Paulo, que agora está compensado.

Entretanto, o Sr. Paulo apresenta no momento condição que o incapacita de ir à unidade de saúde e deve seguir acompanhamento por assistência domiciliar. Em pacientes estáveis, na modalidade AD1 essas visitas devem ser realizadas no mínimo uma vez por mês, porém podem ocorrer com maior frequência de

acordo com a necessidade. A equipe multiprofissional da atenção primária, com o apoio do NASF, deve trabalhar conjuntamente para atender as diver-sas demandas que surgem no atendi-mento domiciliar, como prevenção de úlcera de pressão, revisão de adesão medicamentosa, hidratação, dieta adequada e higiene.

Atenção Domiciliar ao idoso.Fonte: Banco de imagem Shutterstock.

213


A equipe também deve estar atenta à sobrecarga do cuidador, que pode ser identificada por sintomas de depressão, ansiedade, diminuição do cuidado com a pessoa ou aumento de consultas na unidade. O cuidador deve receber suporte por meio de escuta qualificada e participação em grupo de cuidadores. Algumas vezes será necessário rediscutir suas funções no cuidado do paciente acamado e dividir alguma responsabilidade com outros familiares. Idosos acamados de-vem receber vacina contra vírus influenza anual e pneumococo a cada 5 anos. O uso das vacinas reduz a incidência e mortalidade pelas doenças.


Excelente! Você finalizou a unidade. O conteúdo abordou como conduzir o paciente portador de sequelas de um acidente vascular cerebral com dispneia aguda no domicílio, enfatizando a necessidade de manter um acompanhamento nas modalidades específicas de Atenção Domiciliar, bem como a importância de orientar sobre as medidas que auxiliam a identificar a dispneia aguda.

Unidade 16


Idoso acamado com tosse e expectoração

216



Nesta unidade abordam-se a avaliação e o tratamento do paciente idoso com infecção respiratória, bem como as orientações de saúde bucal no contexto da Atenção Domiciliar, com base em um caso clínico.

O caso clínico refere-se à Atenção Domiciliar de um paciente idoso acamado e que apresenta sintomas de problemas respiratórios.

16.2 Caso clínico

Nome: A.A.L.Idade: 77 anos, pensionistaSexo: feminino masculino

Queixa principal

Tosse com catarro e cansaço.

’

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AnamneseQueixa principal - Tosse com catarro e cansaço.

Histórico do problema atual - A Equipe Multiprofissional de Atenção Domiciliar (EMAD) recebe um pedido de avaliação da Equipe de Saúde da Família, que solicitou apoio para uma paciente da sua área de abrangência porque necessi-ta aumentar a periodicidade das visitas domiciliares. Ao chegar à casa dessa paciente a EMAD encontra-a acamada. A filha (cuidadora principal) relata que a paciente há quatro dias iniciou com respiração mais rápida (parece estar can-sada) e tosse com expectoração amarelo-esverdeada, sem a presença de san-gue. Achou inicialmente que se tratava de um resfriado, mas se preocupou com a persistência do quadro ao perceber a respiração ruidosa da paciente. Houve diminuição do apetite com o início dos sintomas. Refere obstrução nasal e co-riza hialina há cerca de cinco dias. Nega febre, sudorese ou emagrecimento evidente. Há aproximadamente 30 dias fez uso de amoxicilina para tratar um quadro de faringoamigdalite.

Revisão de sistemas:• Cabeça e pescoço: paciente desdentada total há mais de 30 anos. Faz

uso de dentadura superior e deixou de usar a inferior há 1 mês, pois está machucando e não consegue mastigar. A cuidadora relata enxaguar as dentaduras com água para poder limpá-las.

• Cardiorrespiratório: nega ter notado referência a dor precordial ou torá-cica (segundo informa a familiar).

• Gastrointestinal: sem alterações.• Geniurinário: sem alterações.• Outros: alterna durante o dia entre as posições sentada e deitada,

deambulando com dificuldade e somente com ajuda; sem história de contato com alguém doente ultimamente.

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HistóricoAntecedentes pessoais - Hipertensão desde os 51 anos de idade; acidente vas-cular cerebral isquêmico (AVCi) há 5 anos, com dificuldade de fala e hemiplégica à esquerda desde então. Nega tabagismo, alcoolismo ou uso de drogas ilícitas.

História social - Paciente viúva há 12 anos, tem três filhas e mora com uma de-las (principal cuidadora), juntamente com o genro e dois netos, em um sobrado de alvenaria.

Antecedentes familiares - Mãe e pai falecidos em acidente de trânsito (eram hipertensos e diabéticos); de seus cinco irmãos, um é hipertenso e uma irmã tem depressão.

Medicações em uso:• Hidroclorotiazida 25 mg/dia e Enalapril 20 mg/dia; Paracetamol 500 mg

quando a familiar presume que a paciente está com dor.

Exame físico Geral: normocorada, sem sinais de desidratação, tossindo, difícil comunicação (paciente interage pouco e fala no máximo monossílabos), sem uso da muscu-latura acessória.

• PA: 122/78 mmHg. • Tax: 36,8°C.• FC: 82 bpm. • FR: 34 rpm.

Cabeça e pescoço: orofaringe com discreta hiperemia, sem hipertrofia ou exsu-dato amigdalianos. Ausência de linfonodomegalias cervicais dolorosas. Discre-ta obstrução nasal sem coriza.

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Tórax:• ausculta pulmonar: murmúrios vesiculares diminuídos em hemitórax

inferior esquerdo, com crepitações em base pulmonar do mesmo lado;• ausculta cardíaca: ritmo regular em dois tempos, sem sopros;

abdome: ruídos hidroaéreos presentes, timpânico à percussão, sem dor ou massas à palpação;

membros: hemiplégica à esquerda.

Projeto Terapêutico Singular (PTS) - As duas equipes ESF e EMAD constroem então um plano de cuidados, discutindo o projeto terapêutico singular (PTS), que envolve acompanhamento diário. Neste plano, ficou decidido que o fisiote-rapeuta faria fisioterapia diária, que seriam cinco vezes na primeira semana e reavaliaria. A enfermeira e um dos auxiliares de enfermagem da EMAD assumi-riam o controle da pressão arterial, que seria realizado três vezes na primeira semana. Além disso, que a enfermeira da ESF acompanharia os profissionais da EMAD ao menos uma vez por semana. Também ficou combinado que a evolução do quadro e o registro das ações realizadas seriam feitos no pron-tuário da ESF da paciente já existente, ficando uma via com a paciente, em seu domicílio (Ministério da Saúde, 2013a, p. 15).


Diante do quadro clínico apresentado, há maior probabilidade de a paciente ter desenvolvido uma pneumonia adquirida na comunidade (PAC).

O diagnóstico baseia-se na presença de sintomas de doença aguda do trato respiratório inferior (tosse e um ou mais dos seguintes sintomas: expectora-

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ção, falta de ar e dor torácica), achados focais no exame físico do tórax (alte-ração na ausculta pulmonar, por exemplo) e manifestações sistêmicas (con-fusão, cefaleia, sudorese, calafrios, mialgias e temperatura superior a 37,8°C).

Para os outros diagnósticos se tornarem mais relevantes, outros achados de-veriam ser encontrados em história e exame físico, como história de tabagismo de longa data (doença pulmonar obstrutiva crônica e câncer de pulmão); febre e sudorese noturna, além de emagrecimento e contato com pacientes doentes (tuberculose), bem como história de atopia e sibilos à ausculta (asma).

A gravidade da PAC pode ser avaliada, de modo prático e rápido, por meio de um escore conhecido pelo acrônimo inglês CURB-65:

C Confusão mental (escore ≤ 8 no “Abbreviated Mental Test”*)

U ureia > 50 mg/dL

R (respiratory rate) = frequência respiratória ≥ 30 ciclos/minuto

B (blood pressure) = PA sistólica < 90 mmHg ou diastólica ≤ 60 mmHg

65 idade ≥ 65 anos

* Teste disponível em (site em inglês).

Saiba mais

Para conhecer mais sobre o Abbreviated Mental Test, acesse: <www.pa-tient.co.uk/doctor/abbreviated-mental-test-amt>.

www.patient.co.uk/doctor/abbreviated-mental-test-amt

www.patient.co.uk/doctor/abbreviated-mental-test-amt

221


Por se tratar de um diagnóstico inicialmente clínico, e para generalizar sua apli-cabilidade, este escore pode ser simplificado como CRB-65, para momentos em que não há a dosagem de ureia disponível, como é o caso em uma visita domiciliar.

Cada variável do escore representa 1 (um) ponto, e a soma das variáveis dará uma estimativa da mortalidade e do local mais adequado para o tratamento. Assim, se o escore ficar em 0 ou 1, o paciente pode seguir sendo acompanhado ambulatorialmente, porque a mortalidade é baixa. Se o resultado for igual a 2 pontos, a mortalidade é intermediária. Neste caso, deve-se avaliar a necessida-de de tratamento hospitalar. Já nos casos em que a pontuação for 3 ou mais, a mortalidade será alta, demandando a hospitalização do paciente em caráter urgente (CORREA et al., 2009).

A definição de uma lista de problemas auxilia na organização do foco de aten-ção na assistência a paciente. Considerando os achados de história e exame físico da paciente A.A.L., as doenças que poderiam ser listadas como de maior probabilidade são:

• hemiplegia à esquerda;• hipertensão arterial sistêmica;• disfunção cognitiva;• sequela de acidente vascular cerebral isquêmico; • pneumonia adquirida na comunidade.

A Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) não poderia ser atribuída ini-cialmente à paciente, pois faltam dados, como histórico de tosse e (ou) disp-neia prolongada e tabagismo, e mal de Alzheimer, porque o acidente vascular cerebral isquêmico é uma causa mais provável para a disfunção cognitiva da paciente.

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Ainda assim, todas as doenças fazem parte do rol de situações e comorbida-des comumente encontradas pela Equipe de Atenção Domiciliar, tanto como desencadeadores da necessidade de acompanhamento domiciliar como con-sequência das patologias incapacitantes.

O trabalho realizado na Atenção Domiciliar tem de ser orientado pelos proble-mas mais comumente observados nos pacientes que necessitam de cuidados em casa. Esses problemas não dizem respeito apenas às doenças que levaram a pessoa a precisar de assistência, mas às enfermidades que decorrem de sua situação.

Transtornos comumente presentes na prática da atenção domiciliar

Síndrome da imobilidade

Abrange doenças como paralisia cerebral, distrofias musculares, artropatias, sequelas de traumas e quedas ou de doenças cerebrovasculares e síndromes demenciais.

Disfunções cognitivas e alterações comportamentais

Abarcam várias das situações citadas anteriormente, além de quadros neurológicos congênitos, síndromes genéticas e doenças psiquiátricas.

Déficits sensoriais Hipoacusia ou diminuição da acuidade visual, além de sensibilidade cutânea diminuída.

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Doenças cardiorrespiratórias agudas e crônicas (DPOC, asma, pneumonias, insuficiência cardíaca congestiva, angina, IAM)

Patologias do trato urogenital e digestivo: constipação, cistite, litíase renal e hiperplasia prostática benigna.

Afecções de partes moles

Úlceras de pressão e de estase, feridas operatórias, erisipela.

Metabólicas Desnutrição, obesidade, diabetes, hipotireoidismo etc.

Neoplasias ---

Doenças infecciosas crônicas

Tuberculose, Aids, hanseníase etc.

Fonte: Ministério da Saúde, 2013a, 205 p.

Considerando-se que a paciente fora corretamente diagnosticada como porta-dora de pneumonia adquirida na comunidade (PAC), o tratamento mais indica-do é o uso de Amoxicilina + Azitromicina.

É importante considerar que a escolha inicial de preferência para qualquer PAC é a Amoxicilina. No entanto, a paciente tem agravantes, como o fato de ter usado antibiótico recentemente, o que leva à escolha por Amoxicilina em associação

224


com Azitromicina. Tanto a Claritromicina quanto a Doxiciclina seriam alternati-vas à Amoxicilina isolada em caso de hipersensibilidade à classe das penicilinas.

Já a Ciprofloxacina estaria indicada em casos de paciente com indicação de internação em UTI e que tivesse risco aumentado para ter Pseudomonas aeru-ginosa como agente etiológico da PAC (casos indicados para internação com história de internação hospitalar recente e (ou) doença pulmonar prévia) – nes-te caso, haveria indicação de associação, à Ciprofloxacina, de um beta-lactâmi-co antipseudomonas (como Piperacilina/tazobactan, Cefepime, Imipenem ou Meropenem) (CORREA et al., 2009).

Por sua vez, alguns sinais/sintomas são importantes para o diagnóstico e a avaliação da gravidade da pneumonia adquirida na comunidade. Embora a tos-se possa, em conjunto com outros achados, levar à suspeita de pneumonia adquirida na comunidade, são fatores como taquipneia, uso da musculatura acessória (sinal de esforço respiratório) e baixa saturação sanguínea de oxigê-nio que indicam gravidade do quadro pneumônico. Logo, a presença de febre torna-se desnecessária, tanto para o diagnóstico quanto para avaliação da gra-vidade da PAC, principalmente pelo fato de a paciente ser idosa, grupo etário caracterizado por ter valor basal de temperatura mais baixo e elevação de tem-peratura não tão marcada se comparado com pacientes jovens.

Em relação à lista de medicamentos em uso pela paciente A.A.L. e tendo em vista as doenças elencadas na lista de problemas, as medicações que pode-riam ser iniciadas seriam uma estatina e um antiagregante plaquetário.

Dentre os agentes hipolipemiantes, as estatinas são indicadas para prevenção secundária em casos de doenças cardiovasculares, como acidente vascular

225


cerebral isquêmico (AVCi) e infarto agudo do miocárdio (IAM). A primeira esco-lha recai sobre a Sinvastatina, na dose 40 mg/dia.

Os antiagregantes plaquetários têm seu papel bem estabelecido na prevenção da recorrência de um evento cardiovascular (AVCi e IAM), sendo que dentre os agen-tes disponíveis atualmente, o mais indicado é o ácido acetilsalicílico, na dose de 100 mg. O interessante é que, até o momento, não há diferença de impacto nos desfechos quando se comparam diferentes doses de AAS, podendo-se utilizar doses variando de 100 a 300 mg, com referência à dose por comprimido mais amplamente disponível no Brasil, de 100 mg. Outra opção para pacientes intole-rantes ao ácido acetilsalicílico é o Clopidogrel, na dose de 75 mg/dia.

No momento, não é possível afirmar a necessidade de corticoide inalatório, uma vez que não há diagnóstico prévio de doenças pulmonares crônicas (como asma ou DPOC), para as quais o corticoide inalatório estaria indicado quando da per-sistência dos sintomas, mesmo com o uso de beta-agonistas durantes as crises.

Drogas como hipoglicemiantes não estão in-dicadas no momento, uma vez que a paciente não apresenta comorbidades para as quais esses medicamentos estariam indicados (diabetes).

Administração de medicamentos.Fonte: Banco de imagem Shutterstock.

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Além disso, tendo em vista o fato de a pressão arterial estar controlada, não há neces-sidade da adição de um mais um anti-hipertensivo (Ministério da Saúde, 2013b, 50 p.).

Por sua vez, diante do quadro de saúde bucal apresentado pela paciente, é importante considerar a visita do dentista para:

• treinar a equipe de enfermagem para procedimentos simples de limpeza de dentaduras;

• encaminhar a paciente para confecção de novas dentaduras;• dar orientações de cuidados com a higiene bucal e da dentadura para

a cuidadora;• avaliar as condições de uso e fazer ajustes simples na dentadura.

Nas visitas domiciliares o trabalho em conjunto da equipe de saúde é funda-mental, bem como o envolvimento da equipe com o grupo familiar propriamen-te dito, incluindo cuidadores. Considerando o estado de saúde da paciente e sua baixa capacidade cognitiva, o dentista deve repassar os cuidados de higie-ne oral e da prótese para a cuidadora.

O treinamento da equipe de enfermagem para orientação de pacientes quanto aos cuidados de higiene e uso de próteses dentárias é bastante importante, uma vez que esses profissionais têm maior contato com os pacientes domi-ciliares e nem sempre existe a possibilidade do deslocamento do dentista da UBS. Além disso, o dentista poderá realizar o exame da boca, identificando possíveis patologias e avaliar as condições da prótese, fazendo ajustes sim-ples e garantindo maior conforto ao paciente.

O encaminhamento para a confecção de novas próteses deve ser realizado após a melhora do quadro de saúde da paciente.

227


Link

v

Para conhecer mais sobre higiene da boca e confecção de próteses dentárias, acesse: <https://unasus2.moodle.ufsc.br/mod/resource/view.php?id=6967>.


Excelente! Você finalizou a unidade Idoso Acamado com Tosse e Expec-toração. O conteúdo abordou a avaliação e o tratamento do paciente ido-so com infecção respiratória e as orientações de saúde bucal.



Unidade 17


Avaliação do paciente em estado confusional

230



Nesta unidade abordaremos o diagnóstico diferencial de um quadro confusio-nal agudo em um paciente idoso com alto grau de dependência e a avaliação da sobrecarga do cuidador.

O caso clínico refere-se a um paciente com internação recente por estado con-fusional agudo e com alto grau de dependência no cuidado domiciliar.

17.2 Caso clínico

Nome: N.C.M.Idade: 72 anos, do larSexo: feminino masculino

Queixa principal

Paciente com internação recente por estado confusional agudo e com alto grau de dependência no cuidado domiciliar.

AnamneseHistórico do problema atual - A Equipe Multidisciplinar de Atenção Domiciliar (EMAD) foi acionada pela Equipe de Saúde da Família, que ligou comunicando que uma paciente da sua área de abrangência acabou de retornar para sua re-sidência após uma rápida estada no hospital. Ao chegar à casa dessa paciente, a EMAD nota que ela se encontra sentada no sofá, ativa e alerta, aparentemen-te sem queixas. Familiar relata que teve de acionar o Serviço de Atendimento

231


Móvel de Urgência (SAMU) no último final de semana por ter notado que, logo ao acordar, a paciente parecia “aérea”, falando frases sem sentido. Ao revisar o sumário de alta do hospital, lê-se: paciente com história de Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS), Diabetes mellitus tipo 2 (DM 2), história de Acidente Vascular Cerebral isquêmico (AVCi) (com sequela de hemiplegia esquerda e disartria leve), trazida pelo SAMU por quadro de desorientação desde o despertar pela manhã. Diagnóstico da internação: estado confusional agudo (delirium).

Revisão de sistemasExames complementares realizados na admissão:

LABORATORIAL

Hemoglobina: 9,5 g/dL Creatinina: 1,0 mg/mL

Hematócrito: 30,6% DCE MDRD: 55 mL/min/1,73m²

VCM: 70 fl Ureia: 36 mg/dL

HCM: 22 pg TSH: 3,7 ng/dL

CHCM: 24 g/dL Perfil lipídico normal

Glicemia: 144mg/dL Gasometria arterial normal

Sódio: 138 mEq/L Exame comum de urina:Leucocitúria (12 mil), bacteriúria (intensa), demais sem alterações.Urocultura: E. coli (106 UFC/mL)

Potássio: 4,5 mEq/L ---

Exames complementares - laboratoriais.Fonte: autores.

232


Tomografia computadorizada de crânio: sinais de lesões antigas referentes a AVC isquêmico à direita (sem alterações em relação a TC prévia trazida por familiares).

HistóricoAntecedentes familiares - Pai faleceu por infarto agudo do miocárdio aos 67 anos e mãe era hipertensa (falecida em virtude de câncer de colo uterino aos 71 anos); dois irmãos hipertensos.

História social - Viúva há 8 anos, tem 3 filhos (dois homens e uma mulher), sendo que mora em um apartamento de classe média com a filha (cuidadora).

Antecedentes pessoais - Hipertensão arterial sistêmica, Diabetes mellitus tipo 2, doença renal crônica e acidente vascular cerebral isquêmico aos 61 anos.

Medicações em uso:• AAS 100 mg/dia;• Enalapril 20 mg/dia;• Metformina 850 mg 8/8h.

Exame físicoGeral: PA: 110/74 mmHg. Tax: 36,2°C. FC: 64 bpm. FR: 22 rpm. Comunicativa (apesar de discreta disartria como sequela do AVCi), orientada no tempo e no espaço, acianótica, anictérica, hidratada, sem desconforto respiratório.

Cabeça e pescoço: discreto desvio da comissura labial para a direita.

Tórax: Ausculta pulmonar: murmúrios vesiculares presentes, sem ruídos adventí-cios. Ausculta cardíaca: ritmo regular, 2 tempos, bulhas hipofonéticas, sem sopros.

233


Abdome: plano, ruídos hidroaéreos diminuídos, timpanismo à percussão, sem massas ou dor à palpação.

Membros: hemiplegia à esquerda, pulsos cheios e simétricos.

Projeto Terapêutico Singular (PTS).

Através da discussão do caso entre as equipes de Saúde da Família e Atenção Domiciliar é elaborado um plano de cuidados que inclui o acompanhamento diário. Neste plano, ficou decidido que o fisioterapeuta faria fisioterapia diária, que seriam cinco vezes na primeira semana e reavaliaria. A enfermeira e um dos auxiliares de enfermagem da EMAD assumiriam o controle da glicemia ca-pilar e da pressão arterial, que seria realizado cinco vezes na primeira semana. Além disso, que a enfermeira da ESF acompanharia os profissionais da EMAD ao menos uma vez por semana. Também ficou combinado que a evolução do quadro e o registro das ações realizadas seriam feitos no prontuário da ESF da paciente já existente, ficando uma via com a paciente, em seu domicílio (BRASIL, 2013).


O delirium “é um estado confusional agudo que resulta de uma disfunção ce-rebral orgânica difusa e caracteriza-se pela presença de flutuações do nível de consciência, com alterações do ciclo sono–vigília e distúrbios de atenção, percepção, pensamento, memória e comportamento. Pacientes com deli-rium apresentam maior risco de institucionalização e redução de funcionali-dade após a alta hospitalar” (PRADO et al., 2011 apud BRASIL, 2013, p. 156).

234


Na AD, vários casos de pacientes em delirium são oriundos de internação hospitalar recente. Por outro lado, um novo quadro de delirium é motivo de investigação, que pode até levar a uma internação hospitalar. O delirium fre-quentemente prediz ou acompanha alguma doença em idosos.

FATORES DE RISCO PARA APRESENTAR DELIRIUM

• Maior de 65 anos.

• Sexo masculino.• Delirium prévio.• Prejuízo cogniti-

vo prévio.• Distúrbios do

sistema nervoso central.

• Polifarmácia, medi-camentos psicotró-picos.

• Dependência de álcool e drogas.

• Déficit visual e (ou) auditivo.

• Insuficiência/falência de órgãos.

• Múltiplas doenças crônicas.

• Desnutrição.• Dependência

funcional.• Imobilidade.• Neoplasias avan-

çadas.• Síndrome da

imunodeficiência adquirida.

Fatores de risco para apresentar Delirium.Fonte: BRASIL, 2013, p. 156-157.

Portanto, existem inúmeras causas que podem precipitar ou agravar um qua-dro de Delirium, sendo que alterações metabólicas, estados infecciosos e neu-rológicos figuram entre as principais.

No entanto, frente ao caso apresentado, uma causa que se aplicaria à paciente seria a anemia, já que não há relato de queda (para ocasionar um TCE), não há hipoglicemia nos exames admissionais, a paciente já possui história de insufi-ciência renal crônica e não estava anúrica (o que diminui a possibilidade de a elevação na creatinina ser um achado novo), nem há referência a desconforto

235


respiratório ou dessaturação de oxigênio sanguíneo, o que é corroborado pela gasometria arterial normal.

PRINCIPAIS CAUSAS ASSOCIADAS AO DELIRIUM

Medicamentos Anticolinérgicos, quimioterápicos, benzodiazepínicos, opioides, sedativos/hipnóticos, corticoides, betabloqueadores, digitálicos, anti-histamínicos, antibióticos.

Distúrbios metabólicos

Hidroeletrolíticos, hipo/hiperglicemia, tireóidea, paratireóidea, adrenal, pituitária, hipovitaminoses (B1, B6, ácido fólico, B12), hipóxia, febre.

Doenças sistêmicas Insuficiência renal, insuficiência hepática, hipoxemia (DPOC), insuficiência cardíaca, doenças neurológicas, alcoolismo e abstinência a drogas.

Doenças estruturais do sistema nervoso central

Metástases, lesões cerebrais, trauma crânio-encefálico (quedas), cerebrite actínica.

Infecções do sistema nervoso central

Sepse, meningites, encefalite, pneumonia, pielonefrite, celulite.

Outras situações Retenção urinária, fecaloma, dor, restrição física, uso de sondas e cateteres, eventos iatrogênicos, isolamento social, ambiente novo, estresse (emocional ou físico, por exemplo, cirurgia).

Principais causas associadas ao Delirium.Fonte: BRASIL, 2013, p. 157.

236


O quadro clínico do delirium engloba:• confusão mental com curso de flutuações dos sintomas agudos ou

subagudos;• variação do sensório acompanhada de prejuízo do alerta, da orientação

(pessoal, no tempo e no espaço), da cognição e da atenção;• anormalidades psicomotoras acompanhadas por agitação, sonolência,

alucinação ou ilusão;• pensamento desorganizado e fala incoerente ou inapropriada (pala-

vrões são comuns);• instabilidade emocional (irritabilidade, fome, euforia, labilidade, choro

inapropriado etc.);• sintomas neurológicos como asterixes, tremores, mioclonias, descoor-

denação, incontinência urinária ou fecal.

TIPOS DE DELIRIUM

Hiperativo Confusão, agitação, com ou sem alucinação, ilusão ou mioclonia (pode confundir com ansiedade ou epilepsia).

Hipoativo Confusão, com sonolência, com ou sem prostração (pode se confundir com depressão), é o tipo mais comum entre pacientes fragilizados (doença oncológica avançada, doença neurodegenerativa avançada, idosos de idade muito avançada, etc.), e é menos reconhecida inicialmente por equipes clínicas

Misto Sintomas de hiperativo e hipoativo.

Fonte: BRASIL, 2013, p. 158.

237


TratamentoOs antipsicóticos são efetivos no manejo do delirium, sendo o haloperidol a opção mais utilizada. Outras drogas são a risperidona ou olanzapina. Os benzo-diazepínicos não são recomendados como monoterapia, pois podem prolongar o delirium, causar agitação paradoxal, insônia ou mesmo sedação excessiva.

Medicamentos Dose

(mg)

Frequência

(h)

Via Efeitos adversos

Risperidona 0,5-3 2 a 12 VO Efeito extrapiramidal

em doses altas,

hipotensão, ganho

de peso.

Haloperidol 0,5-5 2 a 12 VO,

IM,

EV,

SC.

Efeito extrapiramidal.

Olanzapinda 2,5-20 2 a 12 VO,

SL.

Sonolência, aumento

do apetite, ganho

de peso, boca seca,

agitação, cefaleia,

constipação.

Lorazepam 0,5-2,0 1 a 6 VO,

IM,

EV,

SL.

Reação paradoxal.

Medicações que podem ser utilizadas no controle dos sintomas.Fonte: Ministério da Saúde, 2013.

238


Ainda sobre o Delirium, uma parte importante do manejo e da prevenção da recorrência do quadro está enquadrada nas chamadas medidas não farmaco-lógicas, dentre as quais podemos citar relógio à disposição do paciente e visita de familiares.

Embora não haja evidências de que o ambiente seja um causador de delirium, sabe-se que certas condições ambientais, como o barulho excessivo, têm po-tencial de exacerbar as crises. Algumas medidas preventivas devem ser apli-cáveis tanto no cuidado domiciliar prolongado quanto em internação hospitalar por qualquer motivo: iluminação e sonoridade do ambiente adequadas, evitar hiperestimulação (especialmente à noite) e permitir percepção do ciclo noite-dia pelo paciente, em especial a presença de luz natural (quando possível) e primar pela qualidade das noites de sono.

Isso é particularmente importante em domicílios onde coabitam muitas pes-soas ou em Unidades de Tratamento Intensivo (locais com presença de baru-lhos diversos advindos de alarmes, bipes, respiradores, monitores etc.). Por outro lado, também não é indicado que se preconize o silêncio total, pois há in-dícios de que a hipoestimulação possa precipitar ou exacerbar quadros de de-lirium. Então, segundo Brasil (2006, 2013), deve-se:

• preconizar o equilíbrio, com poucos estímulos visuais e sonoros, mas que estes possam ser indicadores suaves da situação do paciente no tempo e no espaço;

• dispor indicadores de temporalidade no ambiente (como calendário e relógio visíveis ao paciente);

• informar periodicamente à pessoa onde ela está, quem são as pessoas à volta dela e qual o seu papel (no caso do cuidador), o que evita reati-vidade do paciente;

239


• facilitar a visita regular de familiares e amigos;• evitar contenções ao leito;• otimizar controle álgico;• estimular ingestão hídrica, evitando-se quadros de desidratação ou

constipação intestinal.

Como averiguado no caso, outra importante causa para o estado confusional agudo apresentado pela paciente é um quadro infeccioso com provável compo-nente sistêmico (bacteremia), que pela história e pelos exames apresentados sugere tratar-se de uma infecção do trato urinário (ITU).

Segundo os dados apresentados, fica claro que o foco infeccioso mais prová-vel neste caso é o trato urinário, tanto pelo exame básico de urina evidenciando bacteriúria intensa como pelo achado confirmatório na urocultura. Sabe-se que a ITU é a infecção mais frequente na terceira idade, independentemente do sexo, estimando-se que acometa aproximadamente 20% das mulheres e 10% dos ho-mens idosos, tornando-se assim a causa mais comum de bacteremia em idosos.

Link

Para conhecer mais sobre infecção do trato urinário (ITU) em idosos, acesse o conteúdo disponível em: <https://unasus2.moodle.ufsc.br/mod/resource/view.php?id=6968>.

Baseando-se nos dados laboratoriais apresentados, a etiologia mais provável da anemia é a deficiência de ferro, em virtude de os índices hematimétricos evidenciarem uma anemia microcítica (VCM < 80 fl) e hipocrômica (HCM < 27,6 pg / CHCM < 32 g/dL), além de a carência de ferro ser a maior causa de anemia nas mais variadas faixas etárias. Adicionalmente, anemia causada por deficiên-



240


cia de folato ou vitamina B12 se caracteriza por ser macrocítica (VCM > 96 fl), ao passo que o hipotireoidismo e a doença renal crônica costumam gerar uma anemia normocítica e normocrômica.

Por outro lado, é importante se ater ao fato de que a paciente tem diagnóstico prévio de Doença Renal Crônica (DRC), o que poderia justificar a anemia. Entre-tanto, sabe-se que a anemia por DRC se dá principalmente quando a Taxa de Filtração Glomerular Estimada (TFGe) é menor que 50 mL/min/1,73 m2, com a probabilidade de relação causal maior conforme menor é o valor da TFGe.

v v v v

Link

Para conhecer mais sobre a anemia na doença renal crônica, acesse: <https://unasus2.moodle.ufsc.br/mod/resource/view.php?id=6969>.

Após se certificar de que todas as medidas referentes ao caso já foram toma-das, a EMAD se despede da paciente e começa a sair da casa. Neste momento, a filha (cuidadora) solicita um horário para discutir um assunto particular. Ela se mostra cansada, chorosa, queixando-se de sobrecarga e referindo que é a única familiar responsável pelo cuidado de sua mãe, apesar de haver outros familiares que moram nos arredores. Assim, ela finalmente pede um remédio que a faça descansar e melhorar seu humor.

Apesar de ser necessário que haja uma escuta atenciosa das queixas da cui-dadora, com a finalidade de mostrar que você entende a situação dela e está disposto a ajudá-la, é necessário que a EMAD tome algumas medidas para melhorar a sintomatologia da paciente. Assim, é no mínimo ineficiente que o médico tente justificar a atual situação como consequência natural do papel de cuidador. Por outro lado, apesar de ser importante ter em mente o uso de medi-


241


cações que ajudem a controlar alguns sintomas da paciente (como ansiedade, depressão e insônia), um adequado primeiro passo, junto à escuta qualificada, seria tentar mediar a situação entre os envolvidos e ajudar a organizar a logísti-ca do cuidado, função que a EMAD tem oportunidade ímpar de exercer.

Logo, tendo-se em mente que, adicionalmente, há resistências em se fazer cor-relações entre a deterioração da saúde física ou mental de membros da família (que vão desembocar nos serviços de saúde) e as situações vividas de excesso de deveres e recursos limitados, a tentativa de uma pactuação com a família seria uma boa opção para, primeiro, colocar em pauta a sobrecarga da cuida-dora (que muitas vezes não deixa evidente aos outros familiares/potenciais cuidadores suas angústias) e, segundo, para mostrar a importância da divisão de tarefas, o que evita o excesso de responsabilidade sobre apenas uma pes-soa. Consequentemente, a própria paciente se beneficia desse sistema, uma vez que dispõe de cuidadores com tarefas compatíveis com suas próprias roti-nas, tornando-os mais motivados para o processo de cuidado.

No caso, com base na escala de Zarit, que avalia o nível de sobrecarga do cuidador de maneira mais objetiva, foi possível identificar que a cuidadora apresentou 23 pontos, sendo considerado nível de sobrecarga grave. Então, foi proposto apoio psicológico para a cuidadora principal.

Link

Para conhecer mais sobre a escala de Zarit para a avaliação do nível de sobrecarga do cuidador, acesse: <https://unasus2.moodle.ufsc.br/mod/resource/view.php?id=6970>.



242


Seguindo o pensamento de coordenação do cuidado do paciente, são impor-tantes os critérios para avaliar a complexidade de cada caso na Atenção Do-miciliar. Assim, será possível pactuar com a família, de uma forma racional, o nível de intervenção e vigilância que será provido pela ESF e EMAD.

Em relação ao caso clínico apresentado, os seguintes itens podem auxiliar na avaliação:

• avaliação do estado nutricional;• grau de funcionalidade familiar;• grau de dependência do paciente;• detecção de alterações de humor.

Em outras palavras, existem diversas ferramentas que ajudam a ESF e EMAD a organizar o cuidado dos pacientes. Elas são, sem dúvida, de grande utilidade, tendo-se em vista a grande influência que uma logística adequada tem na qua-lidade da prestação dos serviços pela equipe de saúde. Assim sendo, a ferra-menta mostrada a seguir, divulgada pelo Ministério da Saúde, é de grande valia na pactuação com os cuidadores sobre o plano de cuidado proposto pela ESF.

Critérios de

avaliação

0 1 2 3

AVDBs* Independente para

todas as AVDBs

(escore 6).

Dependente para

até 2 AVDBs

(escore 4-5).

Dependente para

até 4 (escore 2-3)

AVDBs.

Dependência

para 5 ou 6

AVDBs (escore

0-1).

243


AVDIs** Sai de casa sem

ajuda para realizar

atividades sociais

e controlar as

finanças.

Necessita de

ajuda para

sair de casa e

para realizar as

atividades sociais

e controlar as

finanças.

Não sai de casa,

mas realiza as

tarefas de casa

sem ajuda (ou

controla suas

finanças).

Não tem

nenhuma

autonomia.

Função

cognitiva

(MEEM)/

audição, visão

e fala.

Sem alterações

cognitivas e

sensoriais.

Alterações

cognitivas ou

sensoriais.

Alterações

cognitivas e

sensoriais.

Sem total

funcionalidade

cognitiva (vida

vegetativa).

Escore de

Framingham

Baixo risco < 10%. Risco moderado

10% a 20%.

Alto risco > 20%. ---

Presença de

úlcera de pele

Ausente e sem

fatores de risco.

Ausente e com

fatores de risco.

Presente. ---

Estado

nutricional

(IMC)

Eutrófico IMC

entre 22 e 27.

Baixo peso (IMC <

20) ou sobrepeso

(IMC >= 30).

Perda de peso

acentuada (>

5% em 1 mês

ou > 10% em 6

meses).

Caquexia ou

obesidade

mórbida

que impeça

deambulação.

Incontinência

urinária

Ausente. Incontinência

transitória.

Incontinência

de estresse,

urgência ou

sobrefluxo.

Incontinência

funcional.

244


Avaliação do

humor

Sem alterações no

humor.

Presença de

fatores de risco

ou indícios de

depressão.

Depressão clínica

ou escores

sugestivos de

gravidade.

Depressão

clínica

associada

a risco de

suicídio.

Funcionalidade

familiar

Família funcional. Boa

funcionalidade

familiar, mas

pouco recurso.

Família

disfuncional.

Mora sozinho

e sem auxílio

familiar.

Avaliação da complexidade do paciente em AD1*AVDBs - atividades de vida diária básicas**AVDIs - atividades de vida diária instrumentaisFonte: MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2013.

ORGANIZAÇÃO DO PROCESSO DE TRABALHO COM BASE NA DEFINIÇÃO DO NÍVEL DE APOIO

Nível de Cuidados

Suporte oferecido pela equipe.

Pontuação de 0 a 3

Paciente com sua capacidade funcional preservada e baixo risco de agravos à saúde, sem indicação para assistência domiciliar. Acompanhamento habitual da ESF.

245


Pontuação de 4 a 6 (nível 1).

Visita mensal de ACS. Visita da enfermagem trimestral. Atendimento médico semestral (ou pelo tempo máximo pertinente à prescrição médica) e em casos de intercorrências.

Pontuação de 7 a 18 (nível 2).

Visita mensal de ACS. Visita da enfermagem bimestral e atendimento em casos de intercorrências. Atendimento médico quadrimestral e atendimento em casos de intercorrências. Atendimento do técnico de enfermagem ou enfermeiro quando indicado e prescrito pela equipe (exemplo: cobertura para úlceras de membros). Acionar a EMAD–1 em casos extremos, quando a necessidade de atenção superar a capacidade de oferta da ESF.

Pontuação maior que 19 (nível 3).

Visita mensal de ACS. Visita da enfermagem mensal e atendimento em casos de intercorrências. Atendimento médico bimestral e atendimento em casos de intercorrências. Atendimento do técnico de enfermagem ou enfermeiro quando indicado e prescrito pela equipe. Atendimento do serviço social de suporte se necessário. Acionar a EMAD–1 em caso de necessidade de atenção, e superar a capacidade de oferta da ESF.

246


v


Ao concluir a unidade sobre avaliação do paciente em estado confusio-nal, você adquiriu informações de como conduzir um paciente idoso com alto grau de dependência em estado confusional agudo, bem como os cuidados necessários para a avaliação da sobrecarga do cuidador.

Unidade 18


Osteoporose

248



Aqui abordaremos os fatores de risco, diagnóstico, tratamento e fatores asso-ciados à osteoporose, no contexto da Atenção Domiciliar, tendo por base um caso clínico.

O caso clínico refere-se à Sra. M.L.R., que solicita visita domiciliar, pois não consegue andar até a Unidade Básica de Saúde em função de dor lombar.

18.2 Caso clínico

Nome: M.L.R.

Idade: 66 anos, doméstica


Queixa principal

Dor lombar há mais de um ano, e uma queda recente, que tem dificultado suas atividades diárias e sua ida até a unidade de saúde.

249

Osteoporose

AnamneseQueixa principal - M.L.R. solicita visita domiciliar, pois apresenta dor lombar há mais de um ano, e uma queda recente, que tem dificultado suas atividades diárias e sua ida até a unidade de saúde.

Histórico do problema atual - Sra. M. queixa-se de dor na coluna e no quadril, que tem lhe incapacitado para o trabalho. Trabalhando como faxineira, percebe que não consegue mais se abaixar para pegar o balde no chão. A dor aumentou após uma queda enquanto limpava a casa em que trabalha. Refere ter sido atendida em uma emergência no dia da queda, com necessidade de imobili-zação da perna por causa de fratura, porém somente foi medicada para a dor. Ouviu dizer na época que seus ossos estavam “fracos” no exame.

Revisão de sistemas - Nega febre ou emagrecimento. Percebeu que diminuiu 5 cm de altura desde quando era moça. Apresenta formigamento e queimação de membros inferiores somente à noite, às vezes perde o chinelo e quase tro-peça. Refere também diminuição da acuidade visual. Sem outras alterações nos demais sistemas.

HistóricoAntecedentes pessoais - Apresenta Diabetes mellitus tipo 2 (DM2) e faz uso de medicação via oral: “aquele comprimido grande e branquinho”. Não lembra quando realizou a última revisão da doença, porém refere que come pouco. Sua dieta é baseada em café, pão com patê, arroz e feijão, e carne “quando sobra um troco”. História de fratura de rádio em 2002 após trauma automobilístico. Possui 3 filhos de parto normal e submeteu-se a histerectomia por miomatose uterina em 1998, sem reposição hormonal.

250

Unidade 1

História social - Tabagista, fuma cerca de 20 cigarros ao dia e iniciou consumo aos 17 anos. Consumo de álcool nos finais de semana. Mora com filho, esposo e seu pai, que está acamado há 5 anos devido a um acidente vascular cerebral isquêmico (AVCi).

Medicações em uso:• Metformina 850 mg/dia;• Ibuprofeno 600 mg até de 8/8h, quando tem dor;• Paracetamol 500 mg até de 6/6h, quando tem dor.

Antecedentes familiares - Mãe apresentava “reumatismo”, pai com diabetes tipo 2 e história de AVC.

Exame físico Geral:

• Peso: 48,0 kg; • Altura: 1,60 m;• IMC: 18,7 kg/m²

Cardiovascular: ritmo regular em 2 tempos, sem sopro, sem alteração de ictus.

Respiratório: murmúrio vesicular presente, sem ruídos adventícios.

Abdome: normotenso, depressível, sem organomegalias, RHA presentes, pro-trusão abdominal.

Osteomuscular: presença de hipercifose dorsal, restrição de movimentos para pegar objetos no chão, contratura paravertebral lombar.

251

Osteoporose


A presença de DM 2, desnutrição e a história pessoal de fratura após queda leva à hipótese diagnóstica provável de osteoporose como causa da dor lom-bar de M.L.R. Na hérnia de disco a dor lombar irradia para membro inferior por compressão nervosa, geralmente ocorrendo déficit motor (como fraqueza muscular) e (ou) sensitivo (parestesia).

A osteoporose é definida como uma redução da densidade mineral óssea, por defeito na absorção de massa óssea ou pela sua perda acelerada. Leva a uma maior fragilidade do tecido por causa da deterioração arquitetural e, conse-quentemente, a um aumento do risco de fratura nessas pessoas. A osteoporo-se tornou-se um problema de saúde pública devido especialmente ao envelhe-cimento da população. Sua prevalência aumenta com a idade e acomete cerca de 33% das mulheres e 16% dos homens com mais de 65 anos. Acomete em especial brancos e asiáticos, seguidos por pardos e negros.

A espondilite anquilosante é um tipo de inflamação que afeta os tecidos con-juntivos, que se caracteriza pela inflamação das articulações da coluna e das grandes articulações, como quadris e ombros.

A dor na coluna surge de modo lento ou insidioso durante algumas semanas, associada à rigidez matinal da coluna, que diminui de intensidade durante o dia, costuma melhorar com exercício e piorar com repouso.

Provavelmente não se trata apenas de lombalgia mecânico postural, porque existem sinais de alarme, as bandeiras-vermelhas (história de trauma com fra-tura, início após 50 anos).

252


Na presença de um paciente com dor lombar é necessário avaliar a presença dos principais sinais de alerta, também chamados bandeiras-vermelhas, que estão apresentados adiante.

SINAIS DE ALERTA PARA AVALIAÇÃO DE PESSOAS COM LOMBALGIA (bandeiras-vermelhas)

1 Idade < 20 e > 50 (espondilite anquilosante, osteoporose).

2 Dor que piora à noite (câncer).

3 História de neoplasia (metástases).

4 Emagrecimento (neoplasias).

5 Febre (osteomielite, abcessos etc.).

6 Grande trauma.

7 Tratamento para osteoporose (fratura patológica).

8 Dor refratária ao tratamento.

9 Imunossuprimidos com infecção recorrente (HIV, corticoides, uso de drogas injetáveis etc.).

10 Fraqueza muscular.

11 Distúrbios urinários ou gastrintestinais (bexiga neurogênica, diminuição do tônus do esfíncter urinário e (ou) retal).

12 Anestesia em sela (síndrome da cauda equina).

Fonte: Ministério da Saúde, 2010.

253

Osteoporose

18.3.1 Osteoporose

A osteoporose primária ocorre por um processo fisiológico de redução da mas-sa óssea devido à redução de estrógeno em mulheres na menopausa e com o avanço da idade. Já a osteoporose secundária tem como principais causas o hipertireoidismo, hiperparatireoidismo, síndrome de Cushing, Diabetes melli-tus, artrite reumatoide, espondilite anquilosante, causas farmacológicas (uso de glicocorticoides, lítio, medroxiprogesterona), entre outras.

Como a maioria das pessoas é assintomática, o diagnóstico precoce é difi-cultado. Por isso, é importante atentar aos fatores de risco, sinais e sintomas sugestivos para uma avaliação adequada.

POSSÍVEIS CAUSAS DE OSTEOPOROSE SECUNDÁRIA

Endocrinopatias • Hiperparatireoidismo.

• Tireotoxicose.

• Condições de hipoestrogenismo pós-meno-pausa (fisiológica, cirúrgica ou iatrogênica).

• Hipogonadismos.

• Hipertireoidismo.

• Diabetes mellitus.

• Hiperprolactinemia, prolactinoma.

• Hipercortisolismos.

• Síndrome de Cushing.

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Outras patologias que afetam o metabolismo ósseo

• Desnutrição.

• Neoplasias produtoras de PTHrp.

• Uso prolongado de corticoides, heparina, anti-convulsivantes.

• Anorexia nervosa.

• DPOC.

• Doenças hematológicas/infiltrativas da medu-la, como mastocitose.

• Mieloma, leucemias e linfomas.

• Aids.

• Doenças renais.

• Doenças do aparelho conjuntivo, como artrite reumatoide e osteogênese imperfecta.

• Doenças gastrointestinais, como síndrome de má-absorção, doença inflamatória intestinal, doença celíaca e colestase.

• Pós-transplantes.

• Imobilização prolongada.

Fonte: Ministério da Saúde, 2006, p. 59-60.

Ainda, é preciso considerar que a fratura osteoporótica ocorre na maioria das pessoas em que a doença se apresenta assintomática como primeira manifes-tação. Desta forma, apresenta-se como dor aguda dorsal, podendo levar à dor crônica, que leva à restrição de movimento e à imobilização total. No exame fí-sico, a medida da estatura pode levar à suspeita de osteoporose quando ocorre perda documentada de 2 cm de altura ou referida de 4 cm.

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Osteoporose

Pode-se observar também hipercifose dorsal, protrusão do abdome, outras de-formidades esqueléticas e sinais físicos de doenças associadas à osteoporose (como exoftalmia no caso de hipertireoidismo). Muitas lombalgias e dorsalgias podem ser de origem osteoporótica, portanto é importante avaliar os fatores de risco para a doença.

O formigamento descrito nos membros inferiores da Sra. M. têm característica de neuropatia periférica (piora à noite, sensação de formigamento ou queima-ção de pés), devendo ser realizada avaliação do controle do DM2 e exame físico dos pés para investigar neuropatia diabética.

Diante do caso clínico apresentado da Sra. M.L.R., é preciso considerar os se-guintes fatores de risco para osteoporose:

• tabagismo; • cor da pele branca; • Diabetes mellitus tipo 2;• baixo peso.

Devido ao curso assintomático da osteoporose, é importante avaliar todos os fatores de risco para essa doença. Recomenda-se pesquisar a presença dos seguintes fatores incluídos no modelo de avaliação de risco da Organização Mundial da Saúde (OMS):

• idade atual, gênero e estatura;• artrite reumatoide;• história familiar de fratura de quadril;• baixo índice de massa corporal;• consumo de álcool (3 ou mais doses ao dia);• fratura prévia por osteoporose;• osteoporose secundária;

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• tabagismo;• uso de glicocorticoide > 5 mg de prednisona em 3 meses;• evidência de osteoporose na densitometria óssea.

O Diabetes mellitus é uma possível causa de osteoporose secundária.

A osteoporose não se trata de uma doença de lesão por esforço repetitivo, portanto a profissão de Dona M. não é a causa da doença, embora possa piorar seu sintoma de dor (BRASIL, 2006, p. 62).

Link

Além desses fatores, o Caderno de Atenção Básica sobre Saúde do Idoso e Envelhecimento aponta outros fatores de risco que devem ser aborda-dos. Acesse o conteúdo disponível em: <https://unasus2.moodle.ufsc.br/mod/resource/view.php?id=6971>.

O diagnóstico de osteoporose é feito por meio da densitometria óssea, quando escore T ≤ igual 2,5 d.p em mulheres na menopausa e em homens acima de 50 anos em qualquer um dos seguintes locais, mesmo sem história de fratura: fêmur proximal (colo femoral e fêmur total), coluna lombar e rádio.

A Força Tarefa Americana (USPSTF) recomenda rastreamento rotineiro para mulheres com idade igual ou superior a 65 anos e a partir dos 60 anos para as que têm risco aumentado de fratura. Porém, nenhum estudo controlado avaliou o efeito do rastreamento sobre mortalidade e fraturas.

O Ministério da Saúde recomenda que, enquanto não houver dados bem esta-belecidos sobre a mortalidade e os riscos do tratamento farmacológico, não se



257

Osteoporose

deve realizar rastreamento universal para osteoporose. Não há evidência para a solicitação de raio X para avaliação de rastreamento ou diagnóstico precoce da osteoporose, visto que esse exame só detecta alterações de diminuição da densidade óssea superiores a 30%.

A ecografia de calcâneo é indicada para avaliação de fratura em mulheres na menopausa e em homens com idade ≥ 65 anos. Porém, esse exame não deve ser usado para monitoramento da doença e não há evidência de que seja me-lhor que a densitometria.

Link

vPara conhecer mais sobre as indicações do exame de densitometria óssea, acesse: <https://unasus2.moodle.ufsc.br/mod/resource/view.php?id=6972>.

Para investigação de causas secundárias de osteoporose, devem-se solicitar exames para avaliar os distúrbios do metabolismo mineral por meio de hemo-grama completo, hormônio estimulante da tireóidea (TSH), velocidade de he-mossedimentação (VHS), cálcio e fósforo, creatinina, fosfatase alcalina (para avaliação de defeitos na mineralização ou osteomalácia) e análise urinária. Nos homens, deve-se avaliar a possibilidade de alcoolismo e hipogonadismo, com dosagem de testosterona e gonadotrofinas.

O tratamento da osteoporose é composto de ações não farmacológicas e far-macológicas.



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Alimentação saudável ao idoso.Fonte: Banco de imagem Shutterstock.

Uma dieta rica em cálcio, vitamina D e proteína atua de maneira preventiva na osteoporose, assim como a exposição à luz solar e os exercícios físicos. A quantidade recomendada de cálcio elementar é cerca de 1.200 mg/dia. Deve-se estimular o aumento da ingesta de alimentos com cálcio, principalmente quando não for possível realizar a reposição. O consumo excessivo (acima de 1.500 mg/dia) aumenta o risco de cálculos renais e doença cardiovascular.

A Fundação Americana de Osteoporose também recomenda a ingestão de 800 a 1.000 UI/dia de vitamina D para adultos acima de 50 anos. Nos idosos, além de prevenir quedas, a prática de atividade física melhora a marcha, aumenta a qualidade de vida e favorece a independência e socialização. Atividades físicas leves, como as caminhadas, devem ser recomendadas diariamente, e ativida-des de carga leve, com séries de 15 repetições, em intervalos de 24 a 48 horas.

Outros hábitos de vida devem ser alterados para prevenção de osteoporose, como a cessação do tabagismo e do consumo de álcool.

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Osteoporose

O tratamento medicamentoso, geralmente usando o alendronato, está indicado para diminuir o risco de fratura para mulheres pós-menopausa e homens > 50 anos que apresentam:

• fratura de vertebra ou de quadril;• T-escore < -2,5 em fêmur ou coluna após avaliação de causas secun-

dárias;• baixa massa óssea (T-escore -1,0 e -2,5 no colo do fêmur ou coluna) e

uma probabilidade em 10 anos de uma fratura de quadril ≥ 3% ou uma probabilidade em 10 anos de uma fratura relacionada a osteoporose de ≥ 20%.

Uma meta-análise de 11 ensaios aleatorizados revelou que o alendronato redu-ziu significativamente as fraturas vertebrais, fraturas de antebraço, fraturas de colo de fêmur e outras fraturas não vertebrais. Porém, nenhum ensaio aleató-rio de tratamento para a osteoporose demonstrou impacto na mortalidade. Os benefícios foram evidenciados em mulheres de alto risco para fraturas, como as mais idosas, com massa óssea reduzida ou com fratura vertebral preexis-tente. Essas análises foram obtidas de estudos com pacientes restritos, sendo questionável a generalização dos resultados para mulheres assintomáticas em ambientes de atenção primária (BRASIL, 2006, p. 63).

Deve-se ainda atentar aos fatores de risco para fraturas, visto que quando elas ocorrem há uma grande morbimortalidade. Os locais mais comumente acometi-dos são coluna vertebral, fêmur (colo) e quadril, sendo que este apresenta maior mortalidade imediata (12%) e aumento na mortalidade tardia em 20% em um ano.

O risco de fratura, segundo a OMS, aumenta de acordo com a categorização da massa óssea. Pacientes com osteopenia têm 4 vezes mais risco, com osteopo-rose 8 vezes e com osteoporose severa mais de 20 vezes.

260


Além de viabilizar o diagnóstico precoce e orientações para tratamento, mu-danças ambientais, em especial para idosos, devem ser tomadas para evitar quedas e consequentemente fraturas.

Algumas das mudanças necessárias para redução do risco de queda em decor-rência de fatores ambientais estão listadas a seguir.

• O quarto de dormir deve ser o mais próximo possível do banheiro.

• Usar piso antiderrapante.

• Retirar tapetes, móveis baixos e com cantos pontiagudos.

• Não deixar objetos pequenos no chão.

• Instalar tomadas a 1 metro do chão e não no rodapé.

• Deixar os objetos de uso diário facilmente alcançáveis, evitando usar bancos ou escadas.

• No banheiro, colocar piso antiderrapante, barras de apoio e ca-deira estável para facilitar a lavagem dos pés.

• Instalar corrimão nas escadas e marcar o final dos degraus com faixa antiderrapante.

Fonte: BRASIL, 2006.

Diante do quadro clínico é preciso referenciar a M.L.R. que não poderá iniciar a deambulação, pois necessita de fisioterapia motora para auxiliá-la. Calçados abertos, domicílio com pouca iluminação, uso concomitante de medicações e pouco espaço para o idoso movimentar-se são fatores que podem desenca-dear quedas (BRASIL, 2006).

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Osteoporose


Ao concluir a unidade sobre osteoporose, você adquiriu conhecimento sobre os fatores de risco, diagnóstico, tratamento da osteoporose, no contexto da Atenção Domiciliar.

Referências

Referências

Unidade 1. Admissão e monitoramento na internação domiciliar

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Caderno de Atenção Domiciliar. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2013. 205 p. (Melhor em casa: a segurança do hospital no conforto do seu lar, v. 2). Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/caderno_atencao_domiciliar_mel>.

Unidade 2. Capacidade funcional reduzida

AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA. Esofagite química associada ao uso de alendronato: ALENDRONATO: Reação adversa - Esofagite química. Brasília, DF: ANVISA, 2001. Disponível em: <http://www.anvisa.gov.br/divulga/informes/alendronato.htm>. Acesso em: 2014.

http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/caderno_atencao_domiciliar_mel


http://www.anvisa.gov.br/divulga/informes/alendronato.htm

http://www.anvisa.gov.br/divulga/informes/alendronato.htm

264

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Caderno de atenção domiciliar. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2012. 2 v. Disponível em: <http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/geral/cad_vol1.pdf>. Acesso em: 2014.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Envelhecimento e saúde da pessoa idosa. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2007. 192 p. (Série A. Normas e Manuais Técnicos. Cadernos de Atenção Básica, n. 19). Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/abcad19.pdf>. Acesso em: 2014.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde. Guia Prático do Cuidador. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2008. p. 54. (Série A. Normas e Manuais Técnicos). Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/guia_pratico_cuidador.pdf>. Acesso em: 2014.

DUARTE, Y. A. O; ANDRADE, C. L.; LEBRÃO, M. L. O Índex de Katz na avaliação da funcionalidade dos idosos. São Paulo: USP, 2007. 325 p. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/reeusp/v41n2/20.pdf>. Acesso em: 2014.

HOLZ, A. W. et al. Prevalência de déficit cognitivo e fatores associados entre idosos de Bagé, Rio Grande do Sul, Brasil, Brasil. Rev. Bras. Epidemiol., Pelotas, RS, v. 16, n. 4, p. 880 – 888, 2013. Disponível em: <http://www.scielosp.org/pdf/rbepid/v16n4/pt_1415-790X-rbepid-16-04-00880>. Acesso em: 2014.

http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/geral/cad_vol1.pdf


http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/abcad19.pdf


http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/guia_pratico_cuidador.pdf


http://www.scielo.br/pdf/reeusp/v41n2/20.pdf

http://www.scielosp.org/pdf/rbepid/v16n4/pt_1415-790X-rbepid-16-04-00880.pdf

http://www.scielosp.org/pdf/rbepid/v16n4/pt_1415-790X-rbepid-16-04-00880.pdf

265

SERENIKI, A; VITAL, M.A.F. A doença de Alzheimer: aspectos fisiopatológicos e farmacológicos, Rev. Psiquiatr. RS, [S.l.], v. 30, Não paginado, 2008. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/rprs/v30n1s0/v30n1a02s0.pdf>. Acesso em: 2014.

SOCIEDADE BRASILEIRA DE GERIATRIA E GERONTOLOGIA. ACADEMIA BRASILEIRA DE NEUROLOGIA. SOCIEDADE BRASILEIRA DE MEDICINA DE FAMÍLIA E COMUNIDADE. Doença de Alzheimer: prevenção e tratamento. [S.l]: AMB, [2011]. p. 3. (Diretrizes Clínicas na Saúde Suplementar). Disponível em: <http://www.projetodiretrizes.org.br/ans/diretrizes/doenca_de_alzheimer-prevencao_e_tratamento.pdf>. Acesso em: 2014.

UNIVERSIDADE FEDERAL DE PELOTAS. DEPARTAMENTO DE MEDICINA SOCIAL. Morse fall scale: tradução e adaptação transcultural para a língua portuguesa. [Pelotas, RS]: Universidade Federal de Pelotas, [200_?]. (Atenção Domiciliar: Situações Clínicas Comuns em idosos: Módulo de Autoaprendizagem). Disponível em: <https://dms.ufpel.edu.br/maad/bib/apoio/escala_de_lawton.pdf>. Acesso em: 2014.

UNIVERSIDADE FEDERAL DE PELOTAS. DEPARTAMENTO DE MEDICINA SOCIAL. UNA-SUS. Avaliação das atividades instrumentais de vida diária (AIVD): Escala de Lawton. [Pelotas, RS]: Universidade Federal de Pelotas, [200_?]. (Atenção Domiciliar: Situações Clínicas Comuns em idosos: Módulo de Autoaprendizagem). Disponível em: <https://dms.ufpel.edu.br/maad/bib/apoio/escala_de_lawton.pdf>. Acesso em: 2014.

URBANETTO, J. S. et al. MORSE FALL SCALE: tradução e adaptação transcultural para a língua portuguesa, Rev. Esc. Enf. USP, São Paulo, vol. 47, n. 3. Não paginado, 2013. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0080-62342013000...>. Acesso em: 2014.

http://www.scielo.br/pdf/rprs/v30n1s0/v30n1a02s0.pdf

http://www.projetodiretrizes.org.br/ans/diretrizes/doenca_de_alzheimer-prevencao_e_tratamento.pdf

http://www.projetodiretrizes.org.br/ans/diretrizes/doenca_de_alzheimer-prevencao_e_tratamento.pdf

https://dms.ufpel.edu.br/maad/bib/apoio/escala_de_lawton.pdf




http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0080-62342013000300569

http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0080-62342013000300569

266

WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). Envelhecimento ativo: uma política de saúde. Tradução: Suzana Gontijo. Brasília, DF: Organização Pan-Americana da Saúde, 2005. 59 p. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/envelhecimento_ativo.pdf>. Acesso em: 2014.

Y, Gu et al. Nutrient Intake and Plasma β-amyloid. Neurology, [USA], v. 78, n. 23, p. 1832-1840, 2012. Disponível em: <http://www.neurology.org/content/78/23/1832.short>. Acesso em: 2014.

Unidade 3. Incapacidade ou imobilidade?

BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria n.º 963, de 27 de Maio de 2013. Redefine a Atenção Domiciliar no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil, Poder Executivo, Brasília, DF, 28 mai. 2013. Seção 1, n. 101, p. 30. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2013/prt0963_27_05_2013.html>. Acesso em: 2014.


CHAIMOWICZ, F. Saúde do idoso. 2. ed. Belo Horizonte: NESCON UFMG, 2013. Disponível em: <https://www.nescon.medicina.ufmg.br/biblioteca/imagem/3836.pdf>. Acesso em: 2014.

http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/envelhecimento_ativo.pdf

http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/envelhecimento_ativo.pdf

http://www.neurology.org/content/78/23/1832.short

http://www.neurology.org/content/78/23/1832.short

http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2013/prt0963_27_05_2013.html




https://www.nescon.medicina.ufmg.br/biblioteca/imagem/3836.pdf


267

DUARTE, Y. A. O.; ANDRADE, C. L.; LEBRÃO, M. L. O Índex de Katz na avaliação da funcionalidade dos idosos. Revista da Escola de Enfermagem da USP, v. 41, n. 2. p. 317-325, 2007. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/reeusp/v41n2/20.pdf>. Acesso em: 2014.

DUNCAN, Bruce Bartholow et al. Medicina ambulatorial: condutas de atenção primária baseadas em evidências. 4. ed. Porto Alegre: Artmed, 2013.

LIPSCHITZ; D. A. Screening for nutritional status in the elderly. Prim Care. v. 21, n. 1, p. 55-67, 1994. Disponível em: <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8197257>. Acesso em: 2014.

MAFFEI, F. H. A. et al. Normas de orientação clínica para prevenção, diagnóstico e tratamento da trombose venosa profunda. Salvador: SBACV, 2005.

SERENIKI, Adriana D.; VITAL, Maria Aparecida B. F. A doença de Alzheimer: aspectos fisiopatológicos e farmacológicos. Revista de Psiquiatria do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, v. 30, n. 1, 2008. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/rprs/v30n1s0/v30n1a02s0.pdf>. Acesso em: 2014.

WORLD HEALTH ORGANIZATION. Envelhecimento ativo: uma política de saúde. Brasília, DF: Organização Pan-Americana da Saúde, 2005. Disponível em: <http://www.prosaude.org/publicacoes/diversos/envelhecimento_ativo.pdf>. Acesso em: 2014.



http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8197257

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8197257



http://www.prosaude.org/publicacoes/diversos/envelhecimento_ativo.pdf


268

Unidade 4. Insuficiência renal crônica no idoso

BRASIL. Ministério da Saúde. Insuficiência renal: doença renal crônica. Biblioteca Virtual em Saúde, Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2011. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/dicas/228_insuf_renal2.html>. Acesso em: 2014.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Caderno de Atenção Domiciliar. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2013. 205 p. (Melhor em casa: a segurança do hospital no conforto do seu lar, v. 2). Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/caderno_atencao_domiciliar_melhor_casa.pdf>. Acesso em: 2014.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Prevenção clínica de doença cardiovascular, cerebrovascular e renal crônica. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2006. (Cadernos de Atenção Básica, n. 14. Série A. Normas e Manuais Técnicos). Disponível em: <http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/cadernos_ab/abcad14.pdf>. Acesso em: 2014.

FERMI, M. R. V. Manual de diálise para enfermagem. [Lisboa, PT]: Nova Guanabara, 2003. 168 p.

FURTADO, A. M.; LIMA, F. E. T. Autocuidado dos pacientes portadores de insuficiência renal crônica com a fístula artério-venosa. Rev. Gaúcha Enferm., Porto Alegre, v. 27, n. 4, p. 532 – 538, dez. 2006. Disponível em: <http://seer.ufrgs.br/index.php/RevistaGauchadeEnfermagem/article/view/4638/2554>. Acesso em: 2014.

http://bvsms.saude.gov.br/bvs/dicas/228_insuf_renal2.html

http://bvsms.saude.gov.br/bvs/dicas/228_insuf_renal2.html

http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/caderno_atencao_domiciliar_melhor_casa.pdf


http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/cadernos_ab/abcad14.pdf


http://seer.ufrgs.br/index.php/RevistaGauchadeEnfermagem/article/view/4638/2554


269

HOSPITAL SAMARITANO. Orientações dietéticas gerais para o paciente renal crônico. São Paulo: Hospital Samaritano. Unidade de Nefrologia, 2010. 11 p. Disponível em: <http://www.samaritano.org.br/pt-br/informacoes-ao-cliente/publicacoes/foldersdesaude/Documents/orientacoes_dieteticas_paciente_renal.pdf>. Acesso em: 2014.

MOREIRA, A. G. M.; ARAÚJO, S. T. C.; TORCHI, T. S. Preservação da fístula arteriovenosa: ações conjuntas entre enfermagem e cliente. Escola Anna Nery Revista de Enfermagem. Rio de Janeiro, v. 17, n. 2, abr./jun., 2013. Disponível em: <http://revistaenfermagem.eean.edu.br/detalhe_artigo.asp?id=865>. Acesso em: 2014.

NASCIMENTO, M. M. et al. Avaliação de acesso vascular em hemodiálise: um estudo multicêntrico. J. Bras. Nefrol., São Paulo, v. 21, n. 1, p. 22 - 29, 1999. Disponível em: <http://www.jbn.org.br/audiencia_pdf.asp?aid2=640&nomeArquivo=21-01-06.pdf>. Acesso em: 2014.

NATIONAL KIDNEY FOUNDATION. Nutrição e insuficiência renal crônica. New York, NY: National Kidney Foundation, [2007?]. 19 p. Disponível em: Acesso em : 2014.

NERBASS, F. B. et al. Fatores relacionados ao ganho de peso interdialítico em pacientes em hemodiálise. J. Bras. Nefrol., São Paulo, v. 33, n. 3, jul./set., 2011. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0101-28002011000300005&script=sci_arttext>. Acesso em: 2014.

PRÓ-RENAL BRASIL: com você, fazemos mais pela vida. Diálise peritoneal cíclica contínua (CCPD). Curitiba: Pró-Renal Brasil, 2011. Disponível em: <http://www.pro-renal.org.br/renal_023.php>. Acesso em: 2014.

http://www.samaritano.org.br/pt-br/informacoes-ao-cliente/publicacoes/foldersdesaude/Documents/orientacoes_dieteticas_paciente_renal.pdf



http://revistaenfermagem.eean.edu.br/detalhe_artigo.asp?id=865

http://revistaenfermagem.eean.edu.br/detalhe_artigo.asp?id=865

http://www.jbn.org.br/audiencia_pdf.asp?aid2=640&nomeArquivo=21-01-06.pdf

http://www.jbn.org.br/audiencia_pdf.asp?aid2=640&nomeArquivo=21-01-06.pdf

http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0101-28002011000300005&script=sci_arttext


http://www.pro-renal.org.br/renal_023.php

270

UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS. Núcleo de estudos e pesquisas em alimentação. Tabela Brasileira de Composição de Alimentos – TACO. 4. ed. rev. e ampl. Campinas: UNICAMP/NEPA, 2011. 161 p. Disponível em: <https://unasus.ufpel.edu.br/moodle/ccufpel/img/taco_4_edicao_ampliada_e_revisada.pdf>. Acesso em: 2014.

Unidade 5. Idoso com dor precordial

BRASIL. Consulta pública n. 6, de 20 de setembro de 2011. O Ministro de Estado da Saúde torna pública, nos termos do artigo 34, inciso II, e art. 59 do Decreto n. 4.176 de 28 de março de 2002, minuta de portaria que institui a Linha de Cuidado do Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), bem como o Protocolo Clínico sobre Síndrome Coronariana Aguda. Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil, Poder Executivo, Brasília, DF, 21 set. 2011. Seção 1, p. 89. Disponível em: <http://www.jusbrasil.com.br/diarios/30750238/pg-89-secao-1-diario-oficial-da-uniao-dou-de-21-09-2011>. Acesso em: 2014.

BRASIL. Consulta pública n. 6, de 20 de setembro de 2011. O Ministro de Estado da Saúde torna pública, nos termos do artigo 34, inciso II, e art. 59 do Decreto n. 4.176 de 28 de março de 2002, minuta de portaria que institui a Linha de Cuidado do Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), bem como o Protocolo Clínico sobre Síndrome Coronariana Aguda. In: BRASIL. Ministério da Saúde. Portal da Saúde. Anexos I e II, resumos do Ministério da Saúde dos princípios que norteiam a construção da Linha de Cuidados do IAM (Infarto Agudo do Miocárdio) na Rede de Atenção às Urgências no SUS. [Brasília, DF]: Ministério da Saúde, [2014]. 49 p. Disponível em: <http://u.saude.gov.br/images/pdf/2014/abril/04/cp-06-infarto-agudo-miocardio-2011.pdf>. Acesso em: 2014.

https://unasus.ufpel.edu.br/moodle/ccufpel/img/taco_4_edicao_ampliada_e_revisada.pdf



http://www.jusbrasil.com.br/diarios/30750238/pg-89-secao-1-diario-oficial-da-uniao-dou-de-21-09-2011



http://u.saude.gov.br/images/pdf/2014/abril/04/cp-06-infarto-agudo-miocardio-2011.pdf

http://u.saude.gov.br/images/pdf/2014/abril/04/cp-06-infarto-agudo-miocardio-2011.pdf

271

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Envelhecimento e saúde da pessoa idosa. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2006. 192 p. (Cadernos de Atenção Básica - n.º 19. Série A. Normas e Manuais Técnicos). Disponível em: <http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/cadernos_ab/abcad19.pdf>. Acesso em: 2014.

PIEGAS, L. S. et al. IV Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Tratamento do Infarto Agudo do Miocárdio com Supradesnível do Segmento ST. Arq. Bras. Cardiol, São Paulo, v. 93, n. 6, supl. 2, 2009. Disponível em:<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0066-782X2009001400001&lng=en&nrm=iso&tlng=pt>. Acesso em: 2014.

Unidade 6. Prevenção de quedas

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Envelhecimento e saúde da pessoa idosa. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2007. 192 p. (Série A. Normas e Manuais Técnicos. Cadernos de Atenção Básica, n.19). Disponível em: <http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/cadernos_ab/abcad19.pdf>. Acesso em: 2014.

CHAIMOWICZ, Flávio. Saúde do idoso. 2 ed. Belo Horizonte: NESCON UFMG, 2013. 167 p. Disponível em: <https://www.nescon.medicina.ufmg.br/biblioteca/imagem/3836.pdf>. Acesso em: 2014.

MESSIAS, Manuela G.; NEVES, Robson F. A influência de fatores comportamentais e ambientais domésticos nas quedas em idosos. Rev. Bras. Geriatr. Gerontol., Rio de Janeiro, v. 12, n. 2, p. 275-282, 2009. Disponível em: <http://www.crde-unati.uerj.br/img_tse/v12n2/pdf/art_10.pdf>. Acesso em: 2014.



http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0066-782X2009001400001&lng=en&nrm=iso&tlng=pt

http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0066-782X2009001400001&lng=en&nrm=iso&tlng=pt





http://www.crde-unati.uerj.br/img_tse/v12n2/pdf/art_10.pdf

http://www.crde-unati.uerj.br/img_tse/v12n2/pdf/art_10.pdf

272

ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE. Secretaria de Estado da Saúde. Relatório Global da OMS sobre Prevenção de Quedas na Velhice. São Paulo: Secretaria de Estado da Saúde, 2010. 62 p. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/relatorio_prevencao_quedas_velhice.pdf>. Acesso em: 2014.

Unidade 7. Fragilidade no idoso

AMERICAN DIABETES ASSOCIATION. Guia de bolso para exames dos pés: o exame do pé diabético. 2008. Disponível em: <http://www.glicemiasonline.com.br/blog/wp-content/uploads/2010/05/exame>. Acesso em: 2014.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Caderno de atenção domiciliar. v. 1. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2012.102 p. Disponível em: <http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/geral/cad_vol1.pdf>. Acesso em: 2014.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Caderno de atenção domiciliar. v. 2. Brasília: Ministério da Saúde, 2013. 205 p. Disponível em: <http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/publicacoes/cad_vol2.pdf>. Acesso em: 2014.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Diabetes mellitus. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2006a. 56 p. (Cadernos de Atenção Básica, n. 16). Disponível em: <http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/cadernos_ab/abcad16.pdf>. Acesso em: 2014.

http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/relatorio_prevencao_quedas_velhice.pdf

http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/relatorio_prevencao_quedas_velhice.pdf

http://www.glicemiasonline.com.br/blog/wp-content/uploads/2010/05/exame

http://www.glicemiasonline.com.br/blog/wp-content/uploads/2010/05/exame






273

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Envelhecimento e saúde da pessoa idosa. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2006b. 192 p. (Cadernos de Atenção Básica, n. 19). Disponível em: <http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/cadernos_ab/abcad19.pdf>. Acesso em: 2014.

FRIED, L. P. et al. Frailty in older adults: evidence for a phenotype. Journal Of Gerontology, Baltimore, v. 56, n. 3, p.146-156, 2001. Disponível em: <https://rds185.epi-ucsf.org/ticr/syllabus/courses/83/2012/02/15/Lecture/>. Acesso em: 2014.

GONÇALVES, L. F. et al. Higienização de próteses totais e parciais removíveis. Revista Brasileira de Ciências da Saúde. São Caetano do Sul, v. 15, n. 1, p. 87-94, 2011. Disponível em: <http://periodicos.ufpb.br/ojs2/index.php/rbcs/article/viewFile/9895/5820>. Acesso em: 2014.

SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES. Cuidados de enfermagem em diabetes mellitus. 2009. Manual de enfermagem. Disponível em: <http://www.saudedireta.com.br/docsupload/13403686111118_1324_manual_enfe>. Acesso em: 2014.

Unidade 8. Iatrogenia medicamentosa

ANDRADE, G. R. B.; VAITSMAN, J. Apoio social e redes: conectando solidariedade e saúde. Ciência & Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 7, n. 4, p. 925 – 934, 2002. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/csc/v7n4/14615.pdf>. Acesso em: 2014.



https://rds185.epi-ucsf.org/ticr/syllabus/courses/83/2012/02/15/Lecture/

https://rds185.epi-ucsf.org/ticr/syllabus/courses/83/2012/02/15/Lecture/

http://periodicos.ufpb.br/ojs2/index.php/rbcs/article/viewFile/9895/5820

http://periodicos.ufpb.br/ojs2/index.php/rbcs/article/viewFile/9895/5820

http://www.saudedireta.com.br/docsupload/13403686111118_1324_manual_enfe



http://www.scielo.br/pdf/csc/v7n4/14615.pdf

http://www.scielo.br/pdf/csc/v7n4/14615.pdf

274

ARAÚJO, M. L. A. A desidratação no idoso. 2013. 43 f. Dissertação (Mestrado em Ciências Farmacêuticas) – Faculdade Ciências da Saúde, Universidade Fernando Pessoa, Porto, 2013. Disponível em: <http://bdigital.ufp.pt/bitstream/10284/4177/1/Tese%20-%20A%20desidrata%C3%A7%C3%A3o%20no%20idoso.pdf>.Acesso em: 2014.

BEERS, M. H. et al. Explicit Criteria for Determining Inappropriate Medication use in Nursing Homes, Arch Intern Med, v. 151, p. 1825-1832, 1991. Acesso em: 2014.

BEYTH, Rebeca; SHORR, Ronald. Uso de medicamentos. In: DUTHIE, Edmund; KATZ, Paul. Geriatria prática. 3. ed. Rio de Janeiro: Revinter, 2002. p. 37- 46. Acesso em: 2014.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria da Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Acolhimento à demanda espontânea: queixas mais comuns na Atenção Básica. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2013a. p. 57. (Cadernos de Atenção Básica, n. 28, Volume II). Disponível em: <http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/cadernos_ab/caderno_28.pdf>. Acesso em: 2014.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Alimentação saudável para a pessoa idosa: um manual para profissionais de saúde. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2009. 38p. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/alimentacao_saudavel_idosa_profissionais_saude.pdf>. Acesso em: 2014.

http://bdigital.ufp.pt/bitstream/10284/4177/1/Tese%20-%20A%20desidrata%C3%A7%C3%A3o%20no%20idoso.pdf



http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/acolhimento_demanda_espontanea_queixas_comuns.pdf

http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/cadernos_ab/caderno_28.pdf

http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/cadernos_ab/caderno_28.pdf

http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/acolhimento_demanda_espontanea_queixas_comuns.pdf

http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/alimentacao_saudavel_idosa_profissionais_saude.pdf

http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/alimentacao_saudavel_idosa_profissionais_saude.pdf

275

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Caderno de Atenção Domiciliar. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2013b. 205 p. (Melhor em casa: a segurança do hospital no conforto do seu lar, v. 2). Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/caderno_atencao_domiciliar_melhor_casa.pdf>. Acesso em: 2014.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Envelhecimento e saúde da pessoa idosa. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2007. 192p. (Série A. Normas e Manuais Técnicos. Cadernos de Atenção Básica, n. 19). Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/abcad19.pdf>. Acesso em: 2014.

CAMPOS, M. T. F. S.; MONTEIRO, J. B. R.; ORNELAS, A. P. R. C. Fatores que afetam o consumo alimentar e a nutrição do idoso. Rev. Nutr., Campinas, v. 13, n. 3, p. 157-165, set./dez. 2000. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/rn/v13n3/7902.pdf>. Acesso em: 2014.

DIOGO, M. J. D.; CEOLIM, M. F.; CINTRA, F. A. Orientações para idosas que cuidam de idosos no domicílio. Rev. Esc. Enferm. USP, São Paulo, v. 39, n. 1, p. 97-102, 2005. Disponível em: <http://www.ee.usp.br/reeusp/upload/pdf/51.pdf>. Acesso em: 2014.

DUCA, G. F. DEL; THUMÉ, E.; HALLAL, P. C. Prevalência e fatores associados ao cuidado domiciliar a idosos. Rev. Saúde Pública, São Paulo, v. 45, n. 1, p. 113-120, 2011. Disponível em: <http://www.scielosp.org/pdf/rsp/v45n1/1913.pdf>. Acesso em : 2014.





http://www.scielo.br/pdf/rn/v13n3/7902.pdf

http://www.scielo.br/pdf/rn/v13n3/7902.pdf

http://www.ee.usp.br/reeusp/upload/pdf/51.pdf

http://www.ee.usp.br/reeusp/upload/pdf/51.pdf

http://www.scielosp.org/pdf/rsp/v45n1/1913.pdf

http://www.scielosp.org/pdf/rsp/v45n1/1913.pdf

276

GORZONI, M. L.; FABBRI, R. M. A.; PIRES, S. L. Critérios de Beers-Fick e medicamentos genéricos no Brasil, Rev. Assoc. Med. Bras., São Paulo, v. 54, n. 4, 2008. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0104-42302008000400022&script=sci_arttext>. Acesso em: 2014.

MORAES, E. N.; MARINO, M. C. A.; SANTOS, R. R. Principais síndromes geriátricas. Rev. Med. Minas Gerais, Belo Horizonte, v. 20, n. 1, p. 54-56, 2010. Disponível em: <https://unasus.ufpel.edu.br/moodle/ccufpel/bib/Sindromes%20geriatricas%20MORAES.pdf>. Acesso em: 2014.

NÓBREGA, O. T.; KARNIKOWSKI, M. G. O. A terapia medicamentosa no idoso: cuidados na medicação. Ciência & Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 10, n. 2, p. 309-313, 2005. Disponível em: <http://www.redalyc.org/pdf/630/63010205.pdf>. Acesso em: 2014.

RICCETTO, A. G. L.; ZAMBOM, M. P. Manual de urgências e emergências pediátricas. São Paulo: UNICAMP, 2005.

SENA, E. L. S. et al. Tecnologia cuidativa de ajuda mútua grupal para pessoas com Parkinson e suas famílias. Texto Contexto - Enferm., Florianópolis, v. 19, n. 1, jan./mar., 2010. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0104-07072010000100011&script=sci_arttext>. Acesso em: 2014.

SOUSA, V. M. C.; GUARIENTO, M. E. Avaliação do idoso desnutrido. Rev. Bras. Clin. Med., São Paulo, v. 7, p. 46-49, 2009. Disponível em: <http://www.observatorionacionaldoidoso.fiocruz.br/biblioteca/_artigos/83.pdf>. Acesso em: 2014.



https://unasus.ufpel.edu.br/moodle/ccufpel/bib/Sindromes%20geriatricas%20MORAES.pdf

https://unasus.ufpel.edu.br/moodle/ccufpel/bib/Sindromes%20geriatricas%20MORAES.pdf

http://www.redalyc.org/pdf/630/63010205.pdf

http://www.redalyc.org/pdf/630/63010205.pdf



http://www.observatorionacionaldoidoso.fiocruz.br/biblioteca/_artigos/83.pdf

http://www.observatorionacionaldoidoso.fiocruz.br/biblioteca/_artigos/83.pdf

277

THORN BURG, J. E. Farmacologia geriátrica. In: BRODY, T.M. et al. Farmacologia humana – da molecular à clínica. 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1997.

Unidade 9. Fratura de fêmur

BRASIL. Ministério da Saúde. Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia. Queda de idosos. Biblioteca Virtual em Saúde. 2009. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/dicas/184queda_idosos.html>. Acesso em: 2014.

BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria n.º 963, de 27 de Maio de 2013. Redefine a Atenção Domiciliar no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil, Poder Executivo, Brasília, DF, 28 mai. 2013a. Seção 1, n. 101, p. 30. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2013/prt0963_27_05_2013.html>. Acesso em: 2014.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Caderno de atenção domiciliar. v. 2. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2013b. 205 p. (Melhor em casa: a segurança do hospital no conforto do seu lar, v. 2). Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/caderno_atencao_domiciliar_mel>. Acesso em: 2014.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Envelhecimento e saúde da pessoa idosa. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2007. 192 p. (Série A. Normas e Manuais Técnicos. Cadernos de Atenção Básica, n.19). Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/abcad19.pdf>. Acesso em: 2014.

http://bvsms.saude.gov.br/bvs/dicas/184queda_idosos.html









278

DUARTE, Y. A. O. Manual dos formadores de cuidadores de pessoas idosas. São Paulo: Secretaria Estadual de Assistência e Desenvolvimento Social: Fundação Padre Anchieta, 2009. 135 p. Disponível em: <http://www.saude.sp.gov.br/resources/ses/perfil/profissional-da-saude/gr>. Acesso em: 2014.

ELIOPOULOS, C. Gerontological Nursing. Philadelphia: Lippincot, 2001.

LIMA, I. C. et al. Curativos: orientações básicas. Caderno de enfermagem ortopedia. Rio de Janeiro: Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia, 2006. 32 p. Disponível em: <http://www.into.saude.gov.br/upload/arquivos/publicacoes/CadernoEnfermag...>. Acesso em: 2014.

MONTEIRO, C. R.; FARO, A. C. M. O cuidador do idoso e sua compreensão sobre a prevenção e o tratamento cirúrgico das fraturas de fêmur. Revista Estudos interdisciplinares do envelhecimento, Porto Alegre, v. 10, p. 105-121, 2006. Disponível em: <http://seer.ufrgs.br/RevEnvelhecer/article/view/4800#>. Acesso em: 2014.

SILVA, A. A. et al. Gerenciamento do cuidado: centros de atenção especializada. Caderno de enfermagem ortopedia. Rio de Janeiro: Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia, v. 2, 2009. 36 p. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/caderno_enfermagem_ortopedia_v2.pdf>. Acesso em: 2014.

http://www.saude.sp.gov.br/resources/ses/perfil/profissional-da-saude/gr

http://www.saude.sp.gov.br/resources/ses/perfil/profissional-da-saude/gr

http://seer.ufrgs.br/RevEnvelhecer/article/view/4800#

http://seer.ufrgs.br/RevEnvelhecer/article/view/4800#

http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/caderno_enfermagem_ortopedia_v2.pdf

http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/caderno_enfermagem_ortopedia_v2.pdf

279

UNIVERSIDADE FEDERAL DE PELOTAS. DEPARTAMENTO DE MEDICINA SOCIAL. Morse Fall Scale: traduzida e adaptada para o português do Brasil. [Pelotas, RS]: Universidade Federal de Pelotas, [200-?]. (Atenção Domiciliar: Situações Clínicas Comuns em Idosos. Módulo de Aprendizagem). Disponível em: <https://unasus.ufpel.edu.br/moodle/ccufpel/bib/MORSE%20fall%20scale.pdf>. Acesso em: 2014.

URBANETTO, J. S. et al. MORSE FALL SCALE: tradução e adaptação transcultural para a língua portuguesa, Revista da Escola de Enfermagem da USP, São Paulo, v. 47, n. 3, p. 569-575, 2013. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/reeusp/v47n3/0080-6234-reeusp-47-3-00569.pdf>. Acesso em: 2014.

Unidade 10. Idoso com sequela de acidente vascular cerebral

BRASIL. Ministério da Saúde. Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia. Queda de idosos. Brasília, DF: Biblioteca Virtual em Saúde. 2009. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/dicas/184queda_idosos.html>. Acesso em: 2014.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Diretrizes de atenção à reabilitação da pessoa com acidente vascular cerebral. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2013a. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/diretrizes_atencao_reabilitacao_acidente_vascular_cerebral.pdf>. Acesso em: 2014.

https://unasus.ufpel.edu.br/moodle/ccufpel/bib/MORSE%20fall%20scale.pdf

https://unasus.ufpel.edu.br/moodle/ccufpel/bib/MORSE%20fall%20scale.pdf

http://www.scielo.br/pdf/reeusp/v47n3/0080-6234-reeusp-47-3-00569.pdf

http://www.scielo.br/pdf/reeusp/v47n3/0080-6234-reeusp-47-3-00569.pdf



http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/diretrizes_atencao_reabilitacao_acidente_vascular_cerebral.pdf

http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/diretrizes_atencao_reabilitacao_acidente_vascular_cerebral.pdf

280

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Caderno de atenção domiciliar. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2013b. 205 p. (Melhor em casa: a segurança do hospital no conforto do seu lar, v. 2). Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/caderno_atencao_domiciliar_melhor_casa.pdf>. Acesso em: 2014.


BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Prevenção clínica de doença cardiovascular, cerebrovascular e renal crônica. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2006. 58 p. (Cadernos de Atenção Básica, n. 14. Série A. Normas e Manuais Técnicos). Disponível em: <http://www.prosaude.org/publicacoes/diversos/cad_AB_CRONICAS.pdf>. Acesso em: 2014.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Especializada. Manual de rotinas para atenção ao AVC. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2013c. 50 p. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_rotinas_para_atencao_av>. Acesso em 2014.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde. Guia prático do cuidador. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2008. 64 p. (Série A. Normas e Manuais Técnicos). Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/guia_pratico_cuidador.pdf>. Acesso em: 2014.





http://www.prosaude.org/publicacoes/diversos/cad_AB_CRONICAS.pdf

http://www.prosaude.org/publicacoes/diversos/cad_AB_CRONICAS.pdf

http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_rotinas_para_atencao_avc.pdf




281

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Departamento de Atenção Básica. Área Técnica de Dermatologia Sanitária. Manual de condutas para úlceras neurotróficas e traumáticas. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2002. 55 p. (Série J. Cadernos de Reabilitação em Hanseníase; n. 2). Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_feridas_final.pdf>. Acesso em: 2014.

DUARTE, Yeda A. O. Manual dos formadores de cuidadores de pessoas idosas. São Paulo: Secretaria Estadual de Assistência e Desenvolvimento Social: Fundação Padre Anchieta, 2009. 135 p. Disponível em: <http://www.saude.sp.gov.br/resources/ses/perfil/profissional-da-saude/gr>. Acesso em: 2014.

FERREIRA, A. M. et al. Colchões do tipo caixa de ovo: um reservatório de Staphylococcus aureus resistente à meticilina?. Revista da Escola de Enfermagem da USP, São Paulo, v. 45, n. 1, p. 161-166, 2011. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/reeusp/v45n1/22.pdf>. Acesso em: 2014.

RIBEIRÃO PRETO. Prefeitura Municipal. Secretaria Municipal da Saúde. Manual de assistência às pessoas com feridas. Ribeirão Preto: Secretaria Municipal de Saúde, 2013. 79 p. Disponível em: <http://www.ribeiraopreto.sp.gov.br/ssaude/programas/sad/manual_feridas_2011.pdf>. Acesso em: 2014.

SOCIEDADE BENEFICENTE ISRAELITA BRASILEIRA. Neurologia. Tudo sobre AVC. Fatores de risco para AVC. São Paulo, 2011. Disponível em: <http://www.einstein.br/Hospital/neurologia/tudo-sobre-avc/Paginas/fatores-de-risco-para-avc.aspx>. Acesso em: 2014.

http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_feridas_final.pdf

http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_feridas_final.pdf

http://www.saude.sp.gov.br/resources/ses/perfil/profissional-da-saude/grupo-tecnico-de-acoes-estrategicas-gtae/saude-da-pessoa-idosa/futuridade/volume_9.pdf

http://www.saude.sp.gov.br/resources/ses/perfil/profissional-da-saude/grupo-tecnico-de-acoes-estrategicas-gtae/saude-da-pessoa-idosa/futuridade/volume_9.pdf


http://www.ribeiraopreto.sp.gov.br/ssaude/programas/sad/manual_feridas_2011.pdf


http://www.einstein.br/Hospital/neurologia/tudo-sobre-avc/Paginas/fatores-de-risco-para-avc.aspx



282

Unidade 11. Lesão medular: cateterismo vesical intermitente como autocuidado

ASSIS, G. M.; FARO, Ana Cristina M. Autocateterismo vesical intermitente na lesão medular. Revista da Escola de Enfermagem da USP, São Paulo, v. 45, n. 1, p. 289-293, 2011. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/reeusp/v45n1/41.pdf>. Acesso em: 2014.

BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria n.º 963, de 27 de Maio de 2013. Redefine a Atenção Domiciliar no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil, Poder Executivo, Brasília, DF, 28 mai. 2013a. Seção 1, n. 101, p. 30. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2013/prt0963_27_05_2013.html>. Acesso em: 2014.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Diretrizes de atenção à pessoa com lesão medular. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2013b. 67 p. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/diretrizes_atencao_pessoa_lesao_medular.pdf>. Acesso em: 2014.

BRUNI, D. S. et al. Aspectos fisiopatológicos e assistenciais de enfermagem na reabilitação da pessoa com lesão medular. Revista da Escola de Enfermagem da USP, São Paulo, v. 38, n. 1, p. 71-79, 2004. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/reeusp/v38n1/09.pdf>. Acesso em: 2014.

CARPENITO, L. J. Planos de cuidados de enfermagem e documentação: diagnósticos de enfermagem e problemas colaborativos. 2. ed. Porto Alegre: ARTMED, 1999. 739 p. (Série Enfermagem).





http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/diretrizes_atencao_pessoa_lesao_medular.pdf

http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/diretrizes_atencao_pessoa_lesao_medular.pdf


283

MAGALHÃES, A. M.; CHIOCHETTA, F. V. Diagnósticos de enfermagem para pacientes portadores de bexiga neurogênica. Revista Gaúcha de Enfermagem, Porto Alegre, v. 23, n. 1, p. 6-18, 2002. Disponível em: <http://seer.ufrgs.br/index.php/RevistaGauchadeEnfermagem/article/view/4383/2335>. Acesso em: 2014.

RIBEIRÃO PRETO. Prefeitura Municipal. Secretaria Municipal da Saúde. Manual de assistência às pessoas com feridas. Ribeirão Preto: Secretaria Municipal de Saúde, 2013. 79 p. Disponível em: <http://www.ribeiraopreto.sp.gov.br/ssaude/programas/sad/manual_feridas_2011.pdf>. Acesso em: 2014.

SOCIEDADE BRASILEIRA DE UROLOGIA. Bexiga urinária: cateterismo intermitente. São Paulo: Associação Médica Brasileira, 2008. 8 p. Disponível em: <http://www.projetodiretrizes.org.br/8_volume/12-Bexiga.pdf>. Acesso em: 2014.

Unidade 12. Idoso com doença respiratória crônica

BRASIL. Ministério da Saúde. Departamento de Gestão e Incorporação de Tecnologias em Saúde da Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos – DGITS/SCTIE. Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS - Relatório nº 30. Budesonida, beclometasona, fenoterol, salbutamol, formoterol e salmeterol para o tratamento da doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). Brasília: Ministério da Saúde, 2012. Disponível em: <http://u.saude.gov.br/images/pdf/2014/janeiro/28/Medicamentos-DPOC-final>. Acesso em: 2014.





http://www.projetodiretrizes.org.br/8_volume/12-Bexiga.pdf

http://u.saude.gov.br/images/pdf/2014/janeiro/28/Medicamentos-DPOC-final.pdf

http://u.saude.gov.br/images/pdf/2014/janeiro/28/Medicamentos-DPOC-final.pdf

284

BRASIL. Ministério da Saúde. Ministério do Estado de Minas e Energia. Portaria Interministerial n.º 630, de 08 de novembro de 2011. Brasília, 2011. Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil, Poder Executivo, Brasília, DF, 09 nov. 2011. Seção 1, p. 36, v. 148, n. 215. Assunto: Tarifa Social de Energia Elétrica – TSEE. Disponível em: <http://www.aneel.gov.br/cedoc/pri2011630.pdf>. Acesso em: 2014.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Caderno de atenção domiciliar. v. 2. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2013a. 205 p. (Melhor em casa: a segurança do hospital no conforto do seu lar, v. 2). Disponível em: <http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/publicacoes/cad_vol2.pdf>. Acesso em: 2014.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Doenças respiratórias crônicas. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2010. 142 p. (Série A. Normas e Manuais Técnicos. Cadernos de Atenção Básica, n. 25). Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/doencas_respiratorias_cronicas.pdf>. Acesso em: 2014.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Portaria n.º 609, de 06 de junho de 2013. Aprova o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas – Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica. Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil, Poder Executivo, Brasília, DF, 06 jun. 2013b. Seção 1, p. 33. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/sas/2013/prt0609_06_06_2013.html>. Acesso em: 2014.

MCKIM, D. A. et al. Home mechanical ventilation: a canadian thoracic society clinical practice guideline. Canadian Respiratory Journal, v. 18, n. 4, p.

http://www.aneel.gov.br/cedoc/pri2011630.pdf

http://www.aneel.gov.br/cedoc/pri2011630.pdf



http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/doencas_respiratorias_cronicas.pdf

http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/doencas_respiratorias_cronicas.pdf

http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/sas/2013/prt0609_06_06_2013.html


285

197-215, 2011. Disponível em: <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3205101/>. Acesso em: 2014.

SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA. II Consenso Brasileiro sobre Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica – DPOC – 2004. Jornal Brasileiro de Pneumologia, Brasília, DF, v. 30, n. 5, p. 01-42, 2004. Disponível em: <http://www.jornaldepneumologia.com.br/PDF/Suple_124_40_DPOC_COMPLETO_FINALimpresso.pdf>. Acesso em: 2014.

Unidade 13. Pessoa idosa em uso de oxigenioterapia

BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria n.º 963, de 27 de Maio de 2013. Redefine a Atenção Domiciliar no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil, Poder Executivo, Brasília, DF, 28 mai. 2013. Seção 1, n. 101, p. 30. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2013/prt0963_27_05_2013.html>. Acesso em: 2014.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Caderno de atenção domiciliar. v. 1. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2012. (Melhor em Casa: A Segurança do Hospital no Conforto do Seu Lar). Disponível em: <http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/geral/cad_vol1.pdf>. Acesso em: 2014.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Doenças respiratórias crônicas. Brasília, DF: Ministério as Saúde, 2010a. (Cadernos de Atenção Básica). (Série A. Normas e Manuais Técnicos Cadernos de Atenção Básica, n. 25). Disponível em: <http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/cadernos_ab/abcad25.pdf>. Acesso em: 2014.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3205101/

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3205101/

http://www.jornaldepneumologia.com.br/PDF/Suple_124_40_DPOC_COMPLETO_FINALimpresso.pdf








286

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Protocolos clínicos e diretrizes terapêuticas. v. 1. Brasília, DF: Ministério as Saúde, 2010b. (Série A. Normas e Manuais Técnicos). Disponível em: <http://portalsaude.saude.gov.br/images/pdf/2014/abril/11/livro-pcdt-vol-i-2010.pdf>. Acesso em: 2014.

GLOBAL INITIATIVE FOR CHRONIC OBSTRUCTIVE LUNG DISEASE. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (updated 2013). [EUA]: Gold, 2013. Disponível em: <http://www.goldcopd.org/uploads/users/files/GOLD_Report_2013_Feb20.pdf>. Acesso em: 2014.

SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA. II Consenso Brasileiro sobre Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica – DPOC – 2004. Jornal Brasileiro de Pneumologia, Brasília, DF, v. 30, n. 5, p. 01-42, 2004. Disponível em: <http://www.jornaldepneumologia.com.br/PDF/Suple_124_40_DPOC_COMPLETO_FINALimpresso.pdf>. Acesso em: 2014.

Unidade 14. Paciente com sequelas de acidente vascular cerebral

BRASIL. Ministério da Saúde. Instituto Nacional de Câncer (INCA). Tratamento e controle de feridas tumorais e úlceras por pressão no câncer avançado. Rio de Janeiro: INCA, 2009. 44p. (Série Cuidados Paliativos). Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/inca/Feridas_Tumorais.pdf>. Acesso em: 2014.

http://portalsaude.saude.gov.br/images/pdf/2014/abril/11/livro-pcdt-vol-i-2010.pdf



http://www.goldcopd.org/uploads/users/files/GOLD_Report_2013_Feb20.pdf

http://www.goldcopd.org/uploads/users/files/GOLD_Report_2013_Feb20.pdf



http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/inca/Feridas_Tumorais.pdf

http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/inca/Feridas_Tumorais.pdf

287

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Especializada. Manual de rotinas para atenção ao AVC. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2013. 50 p. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_rotinas_para_atencao_avc.pdf>. Acesso em: 2014.

CRUZ, M. R.; MARTINS, S.; BRONDANI R. Doenças Cerebrovasculares. In: DUNCAN, B. B. et al. Medicina ambulatorial: condutas de atenção primária baseadas em evidências. 4. ed. Porto Alegre: Artmed, 2013. 716 p.

LORGA FILHO, A. M. et al. Diretrizes brasileiras de antiagregantes plaquetários e anticoagulantes em cardiologia. Arq. Bras. Cardiol. São Paulo , v. 101, n. 3, supl. 3, 2013. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0066-782X2013003900001&lng=en&nrm=iso>. Acesso em: 2014.

NATIONAL PRESSURE ULCER ADVISORY PANEL. Pressure Ulcer Category: Staging Illustrations, Washington, 2007. Disponível em: <http://www.npuap.org/resources/educational-and-clinical-resources/pressure-ulcer-categorystaging-illustrations/>. Acesso em: 2014. Texto traduzido do inglês para o português pelo autor do estudo do Módulo.

Unidade 15. Dispneia aguda em pessoa com sequela de acidente vascular cerebral

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Caderno de atenção domiciliar. v. 2. Brasília: Ministério da Saúde, 2013a. 205 p. Disponível em: <http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/publicacoes/cad_vol2.pdf>. Acesso em: 2014.



http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0066-782X2013003900001&lng=en&nrm=iso

http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0066-782X2013003900001&lng=en&nrm=iso

http://www.npuap.org/resources/educational-and-clinical-resources/pressure-ulcer-categorystaging-illustrations/





288

BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria n.º 963, de 27 de Maio de 2013. Redefine a Atenção Domiciliar no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Diário Oficial da União. Brasília, DF, 28 mai. 2013b. Seção 1, n. 101, p. 30. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2013/prt0963_27_05_2013.html>. Acesso em: 2014.

CORRÊA, R. A. et al. Diretrizes brasileiras para pneumonia adquirida na comunidade em adultos imunocompetentes - 2009. J. Bras. Pneumol. Brasília-DF, v. 35, n. 6, p. 574-601, 2009. Disponível em: <http://www.jornaldepneumologia.com.br/PDF/2009_35_6_11_portugues.pdf>. Acesso em: 2014.

Unidade 16. Idoso acamado com tosse e expectoração

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Caderno de Atenção Domiciliar. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2013a. 205 p. (Melhor em casa: a segurança do hospital no conforto do seu lar, v. 2). Disponível em: <http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/publicacoes/cad_vol2.pdf>. Acesso em: 2014.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Saúde bucal. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2006. 92 p. (Cadernos de Atenção Básica - n. 17). Disponível em: <http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/cadernos_ab/abcad17.pdf>. Acesso em: 2014.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Especializada. Manual de rotinas para atenção ao AVC. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2013b. 50 p. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_rotinas_para_atencao_avc.pdf>. Acesso em: 2014.



http://www.jornaldepneumologia.com.br/PDF/2009_35_6_11_portugues.pdf








289

CORRÊA, R. A. et al. Diretrizes brasileiras para pneumonia adquirida na comunidade em adultos imunocompetentes - 2009. J. Bras. Pneumol., São Paulo, v. 35, n. 6, p. 574 – 601, 2009. Disponível em: <http://www.jornaldepneumologia.com.br/PDF/2009_35_6_11_portugues.pdf>. Acesso em: 2014.

Unidade 17. Avaliação do paciente em estado confusional

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Caderno de atenção domiciliar. v. 2. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2013. 205 p. Disponível em: <http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/publicacoes/cad_vol2.pdf>. Acesso em: 2014.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Envelhecimento e saúde da pessoa idosa. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2006. 192 p. (Cadernos de Atenção Básica, n. 19. Série A. Normas e Manuais Técnicos). Disponível em: <http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/cadernos_ab/abcad19.pdf>. Acesso em: 2014.

NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH AND CLINICAL EXCELLENCE (NICE). Delirium: diagnosis, prevention and management. Quick reference guide, 2011. Disponível em: <http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/13060/49913/49913.pdf>. Acesso em: 2014.

POMPEO, A. C. L. et al. Infecção do Trato Urinário no Idoso. Projeto Diretrizes: Sociedade Brasileira de Urologia. 2004. Disponível em: <http://www.projetodiretrizes.org.br/4_volume/20-Infecurinaria.pdf>. Acesso em: 2014.







http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/13060/49913/49913.pdf

http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/13060/49913/49913.pdf

http://www.projetodiretrizes.org.br/4_volume/20-Infecurinaria.pdf

http://www.projetodiretrizes.org.br/4_volume/20-Infecurinaria.pdf

290

PICON, P. D.; AMARAL, K. M. Anemia em pacientes portadores de insuficiência renal crônica: eritropoietina humana recombinante. In: BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Protocolos clínicos e diretrizes terapêuticas. Medicamentos excepcionais / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde. Brasília: Ministério da Saúde, 2011.

Unidade 18. Osteoporose

BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria n.º 224, de 26 de março de 2014. Aprova o protocolo clínico e diretrizes terapêuticas da Osteoporose. Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil, Poder Executivo, Brasília, DF, 27 mar. 2014. Seção 1, p. 35. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/sas/2013/prt0609_06_06_2013.html>. Acesso em: 2014.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Envelhecimento e saúde da pessoa idosa. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2006. 192 p. (Cadernos de Atenção Básica - n.º 19. Série A. Normas e Manuais Técnicos). Disponível em: <http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/cadernos_ab/abcad19.pdf>. Acesso em: 2014.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Rastreamento. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2010. 95 p. (Série A. Normas e Manuais Técnicos. Cadernos de Atenção Primária, n. 29). Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/caderno_atencao_primaria_29_rastreamento.pdf>. Acesso em: 2014.

PINTO NETO et al. Consenso brasileiro de osteoporose. Rev. Bras. Reumatol. [São Paulo], v. 42, n. 6, p. 343 – 354, nov./dez., 2002. Disponível em: <www.osteoprotecao.com.br/pdf/consenso_brasileiro_osteoporose.pdf>. Acesso em: 2014.





http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/caderno_atencao_primaria_29_rastreamento.pdf

http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/caderno_atencao_primaria_29_rastreamento.pdf

https://dms.ufpel.edu.br/maad-idoso/www.osteoprotecao.com.br/pdf/consenso_brasileiro_osteoporose.pdf

https://dms.ufpel.edu.br/maad-idoso/www.osteoprotecao.com.br/pdf/consenso_brasileiro_osteoporose.pdf

291

WORLD HEALTH ORGANIZATION. Envelhecimento ativo: uma política de saúde. Brasília, DF: Organização Pan-Americana da Saúde, 2005. 59 p. Disponível em: <http://www.prosaude.org/publicacoes/diversos/envelhecimento_ativo.pdf>. Acesso em: 2014.

Autores

Camila Rose G. B. Schwonke - Unidade 12• Endereço do currículo na plataforma Lattes: <http://lattes.cnpq.br/8893892878320605>

Celmira Lange - Unidade 2, 3, 4, 5, 7, 9, 10, 11• Endereço do currículo na plataforma Lattes: <http://lattes.cnpq.br/6469515834924992>

Elaine Thumé - Unidade 1, 8• Endereço do currículo na plataforma Lattes: <http://lattes.cnpq.br/8303310223968323>

Fernanda dos Santos - Unidade 2, 3, 4, 5, 7, 9, 10, 11• Endereço do currículo na plataforma Lattes: <http://lattes.cnpq.br/2559371195288319>



http://lattes.cnpq.br/8893892878320605




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Louriele Wachs - Unidade 1• Endereço do currículo na plataforma Lattes: <http://lattes.cnpq.br/1434739840399325>

Luciana Rezende - Unidade 16• Endereço do currículo na plataforma Lattes: <http://lattes.cnpq.br/4427083977857779>

Marcelo Souza Duarte - Unidade 13• Endereço do currículo na plataforma Lattes: <http://lattes.cnpq.br/6651800838508859>

Mariangela Soares - Unidade 1• Endereço do currículo na plataforma Lattes: <http://lattes.cnpq.br/6663127262464694>

Milena Rodrigues Agostinho - Unidade 15, 18• Endereço do currículo na plataforma Lattes: <http://lattes.cnpq.br/3553643374306699>

Natália Sevilha Stofel - Unidade 8• Endereço do currículo na plataforma Lattes: <http://lattes.cnpq.br/2447361827796110>

Nuno de Matos Capeletti - Unidade 16, 17• Endereço do currículo na plataforma Lattes: <http://lattes.cnpq.br/9831355948038512>








293

Patrícia Mirapalheta Pereira - Unidade 2, 3, 4, 5, 7, 9, 10, 11• Endereço do currículo na plataforma Lattes: <http://lattes.cnpq.br/3020741115281889>

Rafaela Aprato Menezes - Unidade 14• Endereço do currículo na plataforma Lattes: <http://lattes.cnpq.br/2597545305869969>

Samanta Maagh - Unidade 12• Endereço do currículo na plataforma Lattes: <http://lattes.cnpq.br/2184829634069185>

Veridiana Bohns Duarte - Unidade 13• Endereço do currículo na plataforma Lattes: <http://lattes.cnpq.br/1179672579811828>



