maria rachel jasmim de aguiar -...
TRANSCRIPT
III Mostra Nacional de Produção em Saúde da Família
A ATENÇÃO PRIMÁRIA E A ORGANIZAÇÃO
DO TRABALHO EM UM MODELO DE
ATENÇÃO INTEGRAL À SAÚDE
Brasília, 07 de agosto de 2008
Maria Rachel Jasmim de Aguiar
Orientação: Carlos Eduardo Aguilera CamposIESC/UFRJ
IntroduçãoNo Brasil, propostas de APS dos anos 1970 tornaram-se estratégias de
redemocratização.
Princípios (universalidade, integralidade e eqüidade) incorporados pelo
sistema de saúde.
A partir da década de 1990: municipalização das ações e serviços com
transferência gradativa da responsabilidade pela APS para os
municípios
2
municípios
PSF:
ü Modelo assistencial para reorganizar o SUS a partir da APS
ü Adesão dos municípios X resistência por parte daqueles que já
organizavam a atenção à saúde e a rede de serviços com base na APS
ü Ao longo do tempo, em todo o país, incorporação e/ou adaptação de
modelos (Ex.: Programa BH Vida: Saúde Integral)
PSF (características):
ü concepção holística do processo saúde-doença
ü estabelece uma relação de vínculo-responsabilização com os usuários
ü perfil generalista dos profissionais que compõem as equipes mínimas,
porém não prevê a incorporação de inúmeros profissionais
ü expansão de forma mais ágil em municípios de pequeno e médio porte
Programa de Expansão e Consolidação da Saúde da Família
(PROESF)
3
APS: lugar do processo de trabalho em saúde
ü questões do mundo do trabalho: nós críticos que se apresentam para a
melhoria da qualidade da APS
ü necessidade de ações como a multiplicação de práticas produtoras
de vínculo, acolhimento e autonomia do usuário, centradas no
usuário e na relação entre este e o trabalhador de saúde
Proposta do trabalho em equipe como forma de enfrentar o processo de
especialização na área da saúde
Portaria nº 1.065 em 2005 pelo Ministério da Saúde: criava Núcleos de
Atenção Integral na Saúde da Família para ampliar a integralidade e a
resolubilidade da Atenção à Saúde
ü constituídos por profissionais de diferentes áreas do conhecimento,
além daqueles já contemplados na equipe mínima proposta pelo
Ministério, visavam:
4
q qualificação da AB com ênfase na estratégia de SF
q ampliação do acesso às ações de Atividade Física, Saúde Mental,
Reabilitação, Alimentação e Nutrição e Serviço Social
ü não foram implementados, mas teriam papel fundamental na
concretização de diversos princípios, como a integralidade
Equipe multiprofissional e redimensionamento da prática assistencial, centrada no indivíduo construção de modelo que atenda as necessidade de saúde
Com a reformulação do modelo de APS no país, há necessidade de
rediscutir o papel dos profissionais que atuam neste campo.
De um modelo anteriormente caracterizado pela distribuição dos
profissionais em programas integrais à saúde passa-se a um
sistema em que a equipe PSF responsabiliza-se por toda a
operação da APS no território.
5
Partindo do pressuposto de que o processo de trabalho em saúde
e, em particular, na APS é especificidade da equipe, e não
da(s) profissão(ões), e de que deve ser tomado como política,
procuramos conhecer a forma de organização do trabalho na
APS em Belo Horizonte principalmente a partir do BH Vida:
Saúde Integral, a experiência de Saúde da Família do
município.
Debater a reorientação dos modelos assistenciais a partir
da reorganização da APS com expansão da Estratégia
de Saúde da Família, abordando aspectos do processo
de trabalho em saúde, a multi e interdisciplinaridade e
Objetivo
6
enfocando a centralidade do trabalho em equipe para a
APS.
Objetivos específicosConhecer a percepção de membros da gestão e da atenção à saúde
no nível da APS de Belo Horizonte sobre:
ü organização da APS antes da implementação do BH Vida: Saúde
Integral;
ü composição das equipes de APS, inserção e papéis dos diferentes
profissionais neste nível de atenção a partir da implementação de
7
programas como o PSF;
ü processo de trabalho dos profissionais da equipe e sua relação com
o modelo assistencial antes e após a implementação do programa;
ü reorientação do modelo assistencial em saúde, participação dos
sujeitos e instrumental utilizado para a mudança;
ü extinção, manutenção e/ou incorporação de estruturas de
organização do trabalho na APS anteriores ao BH Vida: Saúde
Integral.
Metodologia
Estudo de caso em 3 Unidades Básicas de Saúde localizadas em Belo Horizonte, MG e na respectiva Secretaria Municipal de Saúde.
Estratégia metodológica: análise documental referente ao
8
Estratégia metodológica: análise documental referente ao modelo de assistência à saúde no município e pesquisa qualitativa através de entrevistas semi-estruturadas a sujeitos institucionais envolvidos com a gestão e a atenção do Programa BH Vida: Saúde Integral.
Critérios de escolha
ü Desenvolvimento de proposta de modelo assistencial orientado à
produção de vínculo entre o usuário e a equipe, de escuta e
atendimento às demandas da população, de autonomização e
acolhimento e de gestão como forma de governar processos de
trabalho;
ü Implementação de ações e unidades básicas de saúde antes do
surgimento do PSF
ü Formulação do Programa BH Vida: Saúde Integral como modelo de
9
ü Formulação do Programa BH Vida: Saúde Integral como modelo de
APS, onde o trabalho em saúde se organiza em equipes
multiprofissionais;
ü Área metropolitana, onde é observada grande variedade de situações
de saúde na população;
ü Mudança de modelo relativamente recente, havendo pequeno volume
de trabalhos acadêmicos escritos divulgados e disponíveis, com
repercussão nacional.
Abordagem qualitativa
ü entrevistas semi-estruturadas a 11 informantes-chave:q 3 membros da Gerência de Assistência da SMSA, sendo 2
coordenadores de áreas técnicas
q 3 gerentes de unidades básicas – Centros de Saúde
3 Distritos Sanitários distintos;
10
3 Distritos Sanitários distintos;
100% cobertura PSF;
vulnerabilidade à saúde (riscos) distintos
q 5 profissionais: 1 ACS, 1 auxiliar de enfermagem, 1 médico e 2 enfermeiros
Método: análise de conteúdo
Técnica: análise temática
descobrir os núcleos de sentido que compõem uma comunicação cuja presença ou freqüência signifiquem alguma coisa para o objeto analítico visado (MINAYO, 2004)
ü organização da APS
11
ü trabalho e saúde
ü organização do trabalho
ü composição profissional da equipe
ü multiprofissionalidade e interdisciplinaridade
ü relação entre processo de trabalho em saúde e modelo assistencial
ü relação entre os distintos níveis de assistência
Resultados e discussão
1 - Percepções sobre a implementação do BH Vida: Saúde Integral
Impactos da Estratégia de Saúde da Família em Belo Horizonte
12
“Heranças” do modelo assistencial anterior:
ü cuidado integral, VDs, concepção de território para a ação em saúde, Acolhimento – mudança no processo de trabalho
ü resultados positivos para o Programa BH Vida: Saúde Integral
Obstáculos ao PSF:
ü Modelo consolidadoü Resistência da própria gestão municipalü Maneira “autoritária” para implementação do modeloü O saber e o fazer dos profissionais: reordenar o saber acadêmico,
dividi-lo com a população, com a equipe...
13
Integração do PSF à rede de serviços de saúde
Limites: falta de trabalhadores, de estrutura e de compreensão dos trabalhadores e usuários sobre o significado da APS e da mudança na forma de ofertar e produzir saúde
Integralidade do cuidado como eixo da atenção
§ Linhas do cuidado
Modelos matriciais de organização da atenção à saúde que visam a integralidade do cuidado, integram as ações de promoção, prevenção, vigilância e assistência e permitem a condução oportuna dos pacientes pelos diversos níveis de atenção (BRASIL, 2006)
Linha de produção do cuidado
14
USUÁRIO Linha de Produção do Cuidado
(estruturada por projetos terapêuticos)
UBS, PSF e todo
cardápio de serviços
Apoio Diagnóstico e Terapêutico
Medicamentos Serviço de Especialidades
Outros serviços
Fonte: FRANCO; MAGALHÃES Jr., 2003, p. 130
Surgimento em BH - “Primeira experiência de radical integralidade na atenção à saúde” (FRANCO; MAGALHÃES Jr., 2003)
Exige o trabalho integrado
A equipe da UBS ou ESF tem responsabilidade sob o cuidado ao longo de toda a cadeia produtiva e deve ser gestora do projeto terapêutico
concretização da intervenção de ponta a ponta
15
ü concretização da intervenção de ponta a ponta
ü acompanhamento do usuário na rede de serviços, mapeando recursos disponíveis, fluxos e mecanismos de regulação
ü precisam ser mais difundidas para que não se reproduza a fragmentação do cuidado e alienação do trabalho em saúde.
Universalidade vs consumo em saúde
• “universalidade vs território adscrito”
O primeiro atendimento eu tenho que acolher, porque o acolhimento éum princípio do SUS. (...) eu vou atendê-lo, mas vou fazer umencaminhamento para o responsável desse paciente, para onde ele vaiser melhor cuidado. (Gerente C)
• universalidade e consumismo
16
Acesso a equipamentos, insumos e serviços com a premissa da universalidade à procura por inovações tecnológicas por parte de profissionais e usuários
APS: não necessita comportar maquinários e procedimentos tecnologicamente mais densos.
Caso contrário: lógica procedimento-centrada, dura tecnologicamente, resistente à inversão do modelo hegemônico e à reorientação do processo de trabalho em saúde.
2 – A organização do trabalho na APS sob uma perspectiva “sistêmica”
Estabilização de ESF: desafio
ü ESF sem sua configuração mínima – fatores:Alta rotatividadeLocalização dos CS e classificação de riscoProcesso de trabalho no interior dos CS
17
Processo de trabalho no interior dos CS
ü Estrutura (física) das unidades de saúde
Estratégias:
ü Colegiado gestor, diálogo com as equipesü Educação permanenteü Concursos públicos
3 – A organização dos processos de trabalho na APS
Ampliação do acesso
O BH Vida: Saúde Integral atingiu população desconhecida pelos CS no modelo baseado na demanda, esp. adulto e idoso
Acolhimento: dispositivo para garantia de entrada da demanda espontânea dos usuários nas unidades, ultrapassando a lógica “programática”
18
“programática”
Porém, aumento da demanda:ü sobrecarga, insatisfação, cansaço e sofrimentoü evidência da falta numérica de determinados profissionais
Contudo, a garantia de acesso a toda a população é um dos pontos mais fortes do programa.
Organização do trabalho em equipe
Pouca clareza das atribuições dos profissionais agrava a já existente dificuldade de se trabalhar em equipe
Trabalho em equipe: predomínio de abordagem agrupada (e não integrada) ( PEDUZZI, 1998; 2001
19
Necessidade de integração do trabalho internamente à ESF e com o CS como um todo (demais ESF, apoio, gerência etc)
Recomendação SMSA: Reuniões entre profissionais dos CS e das ESF para organização dos fluxos da unidade e das equipes e para divisão e delegação de tarefas.
Pressupostos para o trabalho na APS
Predomínio da Clínica como corpo de conhecimentos na prática de saúde
ü no entanto, ACS apresenta o conhecimento do território, a relação de vizinhança e laços solidários que constroem (“tecnologia leve” – MERHY, 2002)
Na minha atuação em saúde, eu como agente comunitário, a técnica
20
Na minha atuação em saúde, eu como agente comunitário, a técnicaque vejo é a da saúde mesmo, é entre população e o centro, e oposto. (...) Eu sou uma base chave porque desde a hora que eu saiopara trabalhar eu ouço, eu vejo o que as pessoas, as opiniões (ACS)
Resgate do debate da clínica ampliada: o profissional de saúde, além de saber fazer, precisa construir uma relação com o usuário que resulte em responsabilidade, liberdade e compromisso
4 – Multiprofissionalidade e interdisciplinaridade
Possibilidades para a aproximação de conhecimentos na construção de projetos terapêuticos, para a troca de informações e para a busca de objetivos comuns dentro da equipe
Composição das equipes
Nível central: equipe mínima
21
Nível central: equipe mínima
Profissionais das ESF e gerentes de CS: ampliação das equipes, porém:ü Incorporação na ESF vs supervisão/apoio
Incorporação de outros profissionais às equipes como “solução” para a contra-referência
Núcleos de Apoio em Reabilitação e Núcleos de Atenção Integral à Saúde da Família
NAR: 16 profissionais- Implementados em 2 Distritos Sanitários- Prioridade: portadores de deficiência e incapacidades- Atuação conjunta com ESF
ü inserção de outros saberes e profissionais na APSapoio e suporte às ESF, complementando a atuação destas com
22
ü apoio e suporte às ESF, complementando a atuação destas com apoio matricial
Porta de entradaü Característica da APS (e não um atributo profissional ou individual)ü Acolhimento: encaminhamento para consultas, grupos operativos e
toda sorte de atividades no âmbito do CS, bem como para ações de outros profissionais na APS (as quais devem ser ofertadas)
5 – Visita domiciliar
Cotidiano das ESF, pp. ACS, mas deve ser estruturada e realizada sob a perspectiva multiprofissional e interdisciplinar
ü Superação da divisão social e técnica do trabalho (modelo “simplificado”?)
23
Melhoria da qualidade do trabalho em saúde quando utilizada também por outros profissionais
6 – Processo de trabalho e relações de rede
ü Desafio: garantir articulação da rede de serviços e acesso aos demais níveis
• Linhas do cuidado: linhas da vida, expressão
da longitudinalidade
- aporte regular de cuidados pela equipe e uso consistente ao longo do tempo
24
longo do tempo
- relação pessoal duradoura entre um paciente e um profissional ou equipe
e da coordenação das ações e serviços
Pois buscam garantir o caminhar do usuário pelos diferentes níveis de atenção do sistema e o acesso seguro às tecnologias necessárias à assistência.
7 – Concepção de modelo assistencial
Ações de promoção, prevenção e vigilância, diversificando as ações estritamente terapêuticas
Atenção à demanda dos usuários dificultou uma melhor organização de ações programadas e de vigilância:ü equipes se ressentem de não estarem “fazendo PSF” por não
“fazerem promoção e prevenção”
25
“fazerem promoção e prevenção”ü APS é mais que promoção e esta depende de ações
intersetoriais
Relação entre processo de trabalho e modelo assistencial:ü Para um modelo produtor de cuidado e de vínculo, é
necessária a persistência do Acolhimento e ampliação e consolidação do trabalho em equipe multiprofissional
A intervenção de saúde através do BH Vida: SaúdeIntegral revelou um período de transição do modeloassistencial, levando a alterações no funcionamento dosCS e no processo de trabalho dos diversosprofissionais, enfocando o trabalho em equipe e com
26
profissionais, enfocando o trabalho em equipe e comreferência na família.
O BH Vida: Saúde Integral traz subsídios para o debate da APS, cada vez mais compreendida e valorizada como estruturante do modelo assistencial à saúdeü tempos de expansão e consolidação em grandes centros...
A mudança é sempre necessária, seja para a inversão de um dado modo de agir, de processar o trabalho ou de organizar o trabalho.
Recomendações
27
modo de agir, de processar o trabalho ou de organizar o trabalho.
Debates acerca da incorporação de novos profissionais devem ser feitos, recusando-se a defesa corporativista mas lutando pela ü melhoria da qualidade da atenção eü garantia de prestação de cuidado em uma linha que permita ao
usuário caminhar na rede de serviços de saúde e andar na vida.
Projeto terapêutico deve ser interdisciplinar para garantia da integralidade
Superação das dificuldades para a conformação do trabalho em equipe – eixos:
ü Conhecer o trabalho do outroü Reconhecer a dinamicidade das equipes
28
ü Reconhecer a dinamicidade das equipesü Pensar além das fronteiras disciplinares e profissionaisü Compreender a equipe como ferramenta para a integralidade
Multiprofissionalidade e interdisciplinaridade: desafios para que os modelos assistenciais sejam realmente pautados nas necessidades dos usuários
Faz-se necessário resistir e lutar pela transformação da sociedade, de modo a superar os entraves que caracterizam a atual ordem social, caminhando em direção a uma forma social em que os indivíduos e coletividades se organizem voluntária e conscientemente na busca pela superação da atual divisão e desumanização do homem e divisão do trabalho.
29
desumanização do homem e divisão do trabalho.
Sem dúvida, isto produzirá a inversão do modo de produção da saúde.
