Maria Luiza Levi Pahim

Organizaes Sociais de Sade do estado de So Paulo: insero privada no SUS e gesto financeira do modelo pela Secretaria de

Estado da Sade

Tese apresentada Faculdade de Medicina da

Universidade de So Paulo para a obteno do

ttulo de Doutor em Cincias

rea de concentrao: Medicina Preventiva

Orientadora: Profa. Dra. Ana Luiza Dvila Viana

So Paulo 2009

Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP)

Preparada pela Biblioteca da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo

reproduo autorizada pelo autor

Pahim, Maria Luiza Levi Organizaes Sociais de Sade do estado de So Paulo : insero privada no SUS e gesto financeira do modelo pela Secretaria de Estado da Sade / Maria Luiza Levi Pahim. -- So Paulo, 2009.

Tese(doutorado)--Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. Departamento de Medicina Preventiva.

rea de concentrao: Medicina Preventiva. Orientadora: Ana Luiza D vila Viana. Descritores: 1.Economia da sade 2.Gesto em sade 3.Economia e

organizaes de sade 4.Proteo social 5.Regulao

USP/FM/SBD-188/09

AAggrraaddeecciimmeennttooss

Este trabalho contou com a contribuio valiosa de vrias pessoas em diferentes fases de

sua realizao.

Em primeiro lugar, agradeo a Ana Luiza Dvila Viana, pela orientao, sugestes,

leituras das vrias verses do trabalho e pelo grande estmulo para a sua realizao.

Agradeo tambm aos professores Jos da Silva Guedes, Geraldo Biasoto Jnior e Paulo

Elias, pelas crticas e sugestes feitas no exame de qualificao, as quais indicaram

caminhos importantes para a elaborao da pesquisa.

Agradeo ainda aos professores Maria Dutilh Novaes, pelas dicas, sugesto de

bibliografia e indicao de contato, a Ana Maria Malik, pelas sugestes, e a Nilson do

Rosrio Costa, pelas discusses e sugestes a respeito de como conduzir parte da

pesquisa.

Fundao do Amparo Pesquisa do Estado de So Paulo (Fapesp) e aos demais

rgos financiadores e parceiros do Programa de Pesquisa para o SUS (PPSUS),

Ministrio da Sade, Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico

(CNPq) e Secretaria de Estado da Sade de So Paulo, registro agradecimento pelo

apoio realizao do trabalho.

Agradeo ainda Coordenadoria de Gesto de Contratos de Servios de Sade

(CGCSS) da Secretaria de Estado da Sade de So Paulo, pela autorizao para a coleta

de dados e realizao de entrevistas.

Vrias outras pessoas deram apoios importantes em diversas questes relacionadas ao

trabalho. Agradeo especialmente a Ilmar Ferreira da Silva, pela ajuda com alguns

clculos, a Elaine Giannotti e Paulo Rogrio Antonio, pelos preciosos ensinamentos a

respeito do mundo das AIH, a Karina Calife, pelas conversas sobre o trabalho em sade,

a Marcelo Ferraz e Nestor Queiroz, pelo auxlio com a extrao de dados relativos ao

oramento do Estado de So Paulo, a Rosangela Martins Rodrigues, pelo fornecimento

de vrias informaes ao longo de todo o perodo de coleta de dados.

Na Secretaria de Estado da Sade, agradeo ainda a Wladimir Taborda, Eliana de Sousa

Ribeiro, Elosio Assuno, Rosana Tamelini, Olmpio Jos Nogueira Viana Bittar, Silvia

Regina Oliveira e especialmente Eliana Radesca e Sonia Alves.

Agradeo principalmente a minha me, Regina, pela ajuda na reviso de vrias partes do

trabalho e pelo grande apoio que me deu, escutando minhas tentativas de explicao

sobre o funcionamento do SUS.

Finalmente, agradeo ao Quinho, meu companheiro, pela leitura do trabalho, pelos vrios

momentos a que se disps a discutir o tema, pelo apoio e pacincia em conviver comigo

durante este perodo.

Dedico este trabalho a meu pai, Franco Levi, em memria.

RReessuummoo

Pahim MLL. Organizaes Sociais de Sade do estado de So Paulo: insero privada no

SUS e gesto financeira do modelo pela Secretaria de Estado da Sade tese]. So Paulo:

Faculdade de Medicina, Universidade de So Paulo; 2009.

O trabalho analisa a experincia de implantao do modelo das Organizaes Sociais de

Sade (OSS) no Estado de So Paulo, buscando compreender as questes que se

colocam para a adoo de modelos centrados na administrao privada de unidades de

sade no mbito do SUS, seja do ponto de vista sistmico, seja com relao aos

elementos de natureza prtica relacionados a sua gesto financeira por parte do Estado.

Para tanto, procura-se, inicialmente, identificar as referncias tericas que do suporte ao

modelo OSS no campo da Cincia Econmica e posicionar a experincia em relao s

tendncias recentes de reforma dos sistemas de sade. Em seguida, explora-se a

importncia relativa desse modelo no oramento do Estado e da Pasta Sade e os

determinantes da formao dos preos dos servios contratados pelo Estado sob essa

forma especfica de gesto das unidades pblicas de sade.

Descritores: 1. Economia da sade; 2.Gesto em sade; 3. Economia e organizaes de

sade; 4. Proteo social; 5. Regulao.

AAbbssttrraacctt

Pahim MLL. So Paulo State Social Health Organizations: private management in the

Brazilian public health system and financial control by the state department of health

[thesis]. Faculty of Medicine, University of Sao Paulo, SP (Brazil); 2009.

This work analyses the experience of Social Health Organizations (Organizaes

Sociais de Sade - OSS) implemented by the State Government of So Paulo. Its purpose

is to discuss the systemic and practical issues involved in strategies of private

management of health units in the Brazilian public health system (SUS) from a financial

perspective. This inquiry is pursued initially by identifying the theorectical approach

supporting the experience and its relation with health systems recent reforms. In paralel,

the OSS model is studied in terms of its importance in the state public budget and in

respect to the mechanims determining health services prices through it provided.

Descriptors: 1. Health Economics; 2. Health Management; 3. Health Care Economics and Organizations; 4. Social Protection; 5. Regulation.

SSuummrriioo

001

1. Perguntas de pesquisa e questes metodolgicas 005

2.014

2.1 Configurao dos sistemas de sade e potencial redistributivo 015

2.2 Movimento de reforma dos sistemas de sade 018

2.3 Regulao e arranjos de mercado na cincia econmica 023

034

3.042

042

052

4. Os condicionantes da gesto financeira do modelo OSS 068

4.1 Cronologia de implantao do modelo OSS e perfil das entidades envolvidas 069

4.2 Parmetros e restries que orientam o funcionamento do modelo OSS 079

4.2.1 Determinantes das receitas financeiras das unidades de sade em regime de OSS 079

4.2.2 Parmetros e restries utilizao dos recursos financeiros no modelo OSS 090

091

096

Introduo

3.1 O contexto financeiro mais geral da implantao do modelo OSS: oramento do Estado de So Paulo

3.2 O oramento da Pasta Sade sob a tica das alternativas de

O modelo OSS no contexto oramentrio e financeiro do Estado de So

Configurao e reforma dos sistemas de sade: o movimento recente de transformaes e seu referencial terico

2.4 Mudanas na configurao dos sistemas de sade e insuficincia referencial terico sustenta as reformas

e da Secretaria da Sade

por parte da Secretaria de Estado da Sade de So Paulo4.3 Mecanismos de controle e monitoramento financeiro das OSS

4.4 Consideraes sobre os elementos que orientam o funcionamento do modelo OSS sob a tica financeira

5.101

5.1 Preos dos servios de sade no contrato de gesto 102

5.2 Composio das modalidades de assistncia dos contratos de uma amostra de 13 hospitais e pertinncia de anlises comparativas de preos 105

5.3 Anlise comparativa dos preos mdios de duas modalidades de assistncia do contrato de gesto: atendimentos ambulatoriais e atendimentos de urgncia e emergncia 109

5.4 Perfil das internaes dos hospitais da amostra de acordo 118

5.5 Consideraes sobre a gesto financeira do modelo OSS luz das questes levantadas nas sees anteriores 136

Consideraes finais 140

Referncias bibliogrficas 143

Bibliografia consultada 151

Anexos 154

com o faturamento registrado no SIH-SUS

Anlise da gesto financeira do modelo OSS conduzida pela Secretaria Estado da Sade de So Paulo

LLiissttaa ddee ttaabbeellaass

Tabela 3.1

a

Evoluo da receita do Estado de So Paulo - perodo: 1998 a 2007 44

Tabela 3.2

a

Evoluo da participao do oramento da Sade no oramento total do Estado de So Paulo - perodo: 1998 a 2007 46

Tabela 3.3

a

Aplicao de recursos em aes e servios pblicos de sade como percentual da receita de impostos do Estado de So Paulo de acordo com distintas fontes de informao - perodo: 2000 a 2007

50

Tabela 3.4

a

Participao relativa das vrias pastas na composio dos gastos computados pelo Governo do Estado de So Paulo para efeito da apurao do cumprimento da EC 29/2000 - perodo: 2002 a 2007 51

Tabela 3.5

a

Tabela 3.5 - Evoluo do oramento da Pasta Sade do Estado de So Paulo por tipo de administrao - perodo: 2002 a 2007 52

Tabela 3.6

a

Evoluo dos gastos da Administrao Direta da Pasta Sade do Estado de So Paulo por grupos de despesas - perodo: 2002 a 2007

55

Tabela 3.7

a

Evoluo das despesas de gesto direta da Secretaria de Sade do Estado de So Paulo com pessoal - perodo: 2002 a 2007 56

Tabela 3.8

a

Evoluo das despesas de gesto direta da Secretaria de Estado da Sade de So Paulo com outros custeios - perodo: 2002 a 2007

57

Tabela 3.9

a

Evoluo das despesas do nvel central e dos hospitais e demais servios de sade da Secretaria de Estado da Sade de So Paulo com medicamentos e insumos farmacuticos - perodo: 2002 a 2007

58

Tabela 3.10

a

Evoluo das despesas de gesto direta da Secretaria de Estado da Sade de So Paulo com investimentos - perodo: 2002 a 2207 60

Tabela 3.11

a

Evoluo das transferncias a municpios por parte da Secretaria de Estado da Sade de So Paulo - perodo: 2002 a 2007

62

Tabela 3.12

a

Evoluo das despesas de gesto terceirizada da Secretaria de Estado da Sade de So Paulo - perodo: 2002 a 2007 63

Tabela 3.13

a

Evoluo da participao relativa das vrias formas de gesto de despesas nas despesas de capital da Secretaria de Estado da Sade de So Paulo - perodo: 2002 a 2007 65

Tabela 5.1

a

Atendimentos de urgncia e emergncia dos 13 hospitais em regime de OSS integrantes da amostra: discriminao do tipo de pronto-socorro e evoluo do volume de atendimentos contratados - perodo: 2003-2007

113

Tabela 5.2

a

Evoluo do valor mdio das AIH de cirurgia dos hospitais da amostra - perodo: 2003 - 2007 129

Tabela 5.3

a

Evoluo do valor mdio das AIH de obstetrcia dos hospitais da amostra - perodo: 2003 - 2007 129

Tabela 5.4

a

Evoluo do valor mdio das AIH de clnica dos hospitais da amostra - perodo: 2003 - 2007 130

Tabela 5.5

a

Evoluo do valor mdio das AIH de pediatria dos hospitais da amostra - perodo: 2003 - 2007 130

Tabela 5.6

a

Evoluo da razo entre o preo mdio da internao contratada e o valor e o valor mdio da AIH - perodo: 2003 - 2007 134

LLiissttaa ddee ggrrffiiccooss

Grfico 2.1

a

Origem dos gastos dos sistemas de sade de pases desenvolvidos selecionados: participao relativa dos fundos pblicos no gasto total perodo: 2005 35

Grfico 3.1

a

Evoluo do oramento da Pasta Sade do Estado de So Paulo em R$ milhes 2007 discriminados por fontes perodo: 1998 a 2007 47

Grfico 3.2

a

Despesas do Estado de So Paulo com base em recursos do Tesouro Estadual por pastas: ndice de evoluo real perodo: 1998 a 2007 48

Grfico 3.3

a

Despesas selecionadas da Secretaria de Estado da Sade de So Paulo: ndice de evoluo real e participao relativa no oramento total de 2007 perodo: 2002 a 2007 66

Grfico 5.1

a

Evoluo dos preos mdios dos servios de atendimento ambulatorial contratados junto aos hospitais da amostra com atendimentos em especialidades mdicas e no-mdicas 111

Grfico 5.2

a

Evoluo dos preos mdios dos servios de atendimento ambulatorial contratados junto aos hospitais da amostra com atendimentos apenas em especialidades mdicas perodo: 2003-2007

112

Grfico 5.3

a

Preos mdios dos servios de atendimento de urgncia e emergncia contratados junto aos hospitais integrantes da amostra com pronto-socorros de portas fechadas e escala de atendimento reduzida perodo: 2003-2007

114

Grfico 5.4

a

Preos mdios dos servios de atendimento de urgncia e emergncia contratados junto aos hospitais integrantes da amostra com pronto-socorros de portas fechadas e escala de atendimento "intermediria" perodo: 2003-2007

114

Grfico 5.5

a

Preos mdios dos servios de atendimento de urgncia e emergncia contratados junto aos hospitais integrantes da amostra com pronto-socorros de portas fechadas e escala de atendimento "elevada" perodo: 2003-2007

115

Grfico 5.6

a

Internaes registradas pelos hospitais estaduais pblicos no SIH-SUS por grupo: participao relativa e volume total perodo: 2003-2007 122

Grfico 5.7

a

Internaes registradas pelos hospitais estaduais pblicos no Sistema de Informaes Hospitalares do SUS por grupo: participao relativa e valor faturado total perodo: 2003-2007 123

Grfico 5.8

a

Internaes registradas pelos 13 hospitais da amostra no SIH-SUS: participao relativa de cada especialidade e quantidade total perodo: 2003-2007 124

Grfico 5.9

a

Internaes registradas pelos 13 hospitais da amostra no SIH-SUS: participao relativa de cada especialidade e valor total em milhes de reais perodo: 2003 - 2007 125

Grfico 5.10

a

Evoluo do valor mdio da AIH: hospitais com tendncia a AIH superior amostra perodo: 2003-2007 126

Grfico 5.11

a

Evoluo do valor mdio da AIH: hospitais com tendncia a AIH em torno da amostra perodo: 2003 - 2007 127

Grfico 5.12

a

Evoluo do valor mdio da AIH: hospitais com tendncia a AIH em torno da amostra perodo: 2003 - 2007 127

LLiissttaa ddee qquuaaddrrooss

Quadro 4.1

a

Entidades que gerenciam unidades de sade no modelo OSS: caractersticas gerais, unidades gerenciadas e valores repassados anualmente (2008) 73

Quadro 4.2

a

Atuao das entidades que gerenciam unidades de sade no modelo OSS no sistema privado de sade e junto a outras esferas do setor pblico 77

Quadro 4.3

a

Exemplos de centros de custos do sistema de custos das unidades de sade em regime de OSS 94

Quadro 5.1

a

Hospitais integrantes da amostra do estudo de evoluo dos preos dos servios de sade: entidades gerenciadoras, incio das atividades e nmero de leitos 106

Quadro 5.2

a

Elementos diferenciadores do perfil do atendimento ambulatorial dos 13 hospitais da amostra

110

LLiissttaa ddee ffiigguurraass

Figura 3.1

a

Grupos de despesas da Administrao Direta da SES/SP 54

Figura 4.1

a

Cronologia de implantao do Modelo OSS pelo governo do Estado de So Paulo: unidades de sade criadas ou incorporadas ao modelo 70

Figura 4.2

a

Sistemtica de detalhamento das metas assistenciais quantitativas do contrato de gesto 81

Figura 4.3

a

Sistemtica de clculo das partes fixa e varivel do contrato de gesto 85

Figura 4.4

a

Periodicidade dos ajustes financeiros decorrentes da avaliao das metas assistenciais quantitativas e dos indicadores de qualidade do contrato de gesto 86

Figura 4.5

a

Indicadores de qualidade condicionantes do clculo da "parte varivel" do contrato de gesto : exemplos de sistemticas adotadas em contratos firmados em perodos especficos 89

1

IInnttrroodduuoo

Em 1998 o governo do Estado de So Paulo deu incio implantao de um novo modelo

de gesto da assistncia sade atravs da criao da figura das Organizaes Sociais

de Sade (OSS). Inicialmente voltada assistncia hospitalar, a estratgia foi

posteriormente estendida a unidades ambulatoriais, de anlises clnicas e a centros de

atendimento a grupos especficos, respondendo atualmente por uma parcela expressiva

do volume de servios disponibilizados pelo Sistema nico de Sade (SUS) sob o

comando da esfera estadual, bem como dos recursos do oramento da Secretaria de

Estado da Sade.

O elemento distintivo do que neste trabalho denominado modelo OSS a terceirizao

da gerncia de unidades de sade do governo estadual junto a entidades privadas, por

meio de um instrumento jurdico que estabelece um conjunto metas com relao aos

servios de sade disponibilizados, juntamente com a obrigatoriedade de administrao

propriamente das unidades.

O modelo teve os seus traos fundamentais definidos pela Lei Complementar n 846, de 4

de junho 1998 LC 846/98 (So Paulo, 1998a), que autorizou o governo estadual a

qualificar como organizaes sociais entidades privadas sem fins lucrativos com atuao

voltada s reas de sade e cultura. A LC 846/98 integra um conjunto de medidas cujo

ponto de partida o Plano Diretor da Reforma do Estado, de 1995, as quais so voltadas

flexibilizao da administrao pblica no Brasil1.

A qualificao como organizao social depende do cumprimento de alguns requisitos

estabelecidos na LC 846/98, sendo o principal, no caso de entidades ligadas sade, a

comprovao de atuao prvia na rea por no mnimo cinco anos. Cumpridos os

1 Para uma recuperao das caractersticas fundamentais desse conjunto de medidas com nfase

para a administrao pblica na rea da sade, ver Costa e Ribeiro (1995).

2

requisitos legais, a deciso quanto qualificao de responsabilidade do Secretrio de

Estado da rea correspondente e do Secretrio da Administrao e Modernizao do

Servio Pblico2. Por sua vez, a qualificao constitui pr-condio para o

estabelecimento de parcerias com o poder pblico para a execuo de atividades na

rea de atuao correspondente, com dispensa de licitao e sob a regncia de contratos

de gesto.

Num momento seguinte ao do incio das atividades das primeiras organizaes sociais, o

modelo passou a incorporar outras entidades na condio de gerenciadoras de unidades

de sade nesse formato, na sua maioria hospitais ligados a universidades pblicas, que

no se enquadravam em alguns dos requisitos estabelecidos pela LC 846/98 para a

qualificao como OSS. Por intermdio das fundaes de apoio das respectivas

universidades, essas entidades passaram a administrar unidades de sade nas mesmas

condies das organizaes sociais a partir de convnios firmados com a Secretaria de

Estado da Sade de So Paulo (nos quais as fundaes aparecem como

intervenientes). Tais instrumentos tm rigorosamente o mesmo formato dos contratos de

gesto, seja em termos das obrigaes que estabelecem, seja com relao s regras que

determinam sua forma de acompanhamento, seja, ainda, no que diz respeito s sanes

quanto ao seu no cumprimento. Assim, o que se designa aqui como modelo OSS se

refere administrao de unidades de sade nos moldes da LC 846/98, incluindo,

portanto, os formatos regidos por convnios similares aos contratos de gesto.

Quando da realizao da audincia pblica para a discusso do Projeto de Lei n 3/98

(So Paulo, s.d.), origem da LC 846/98, houve intensa discusso envolvendo partidos

polticos, segmentos de usurios e movimento sindical, entre outros, principalmente pela

introduo da administrao privada de unidades pblicas de sade integrantes do SUS3.

A legislao foi aprovada com alteraes em alguns dos elementos mais controvertidos

do projeto original, tendo sido includas, por exemplo, a obrigatoriedade de as

organizaes sociais da rea da sade oferecerem servios exclusivamente aos usurios

2 Atualmente Secretrio de Estado da Gesto Pblica. 3 O que, ademais, obrigou mudana da Lei Complementar 791/95, que estabelece o Cdigo de

Sade do Estado de So Paulo. A alterao, instituda por intermdio da prpria LC 846/98, estabeleceu que, no caso das organizaes sociais no se aplicaria a restrio ali estabelecida de que o governo do Estado, na condio de gestor estadual do SUS, somente poderia recorrer participao do setor privado no Sistema quando a sua capacidade instalada de servios fosse insuficiente para garantir a assistncia sade da populao (So Paulo, 1995)

3

do SUS e a restrio da adoo do modelo apenas para novas unidades de sade

(Carneiro Jr., 2002).

Mais recentemente, o governo do Estado de So Paulo enviou o Projeto de Lei

Complementar 62/08 Assemblia estabelecendo alteraes do texto da LC 846/98 que

abrem caminho para uma ampliao ainda maior do raio de abrangncia desse formato

de gesto. A proposta extinguir as vedaes da LC 846/98 incorporao ao modelo

OSS de unidades de sade estaduais j em funcionamento e ao pagamento de vantagem

pecuniria permanente por entidades qualificadas como organizaes sociais aos

servidores afastados para as unidades por elas administradas (So Paulo, 2008)4. Assim,

caso aprovada essa modificao, unidades hoje geridas diretamente pelo governo

estadual podero ter sua gesto repassada a entidades privadas para serem

administradas sob o modelo OSS.

O presente trabalho analisa essa experincia especfica de insero privada no sistema

pblico de sade, enfocando o que ser denominado aqui a gesto financeira do modelo

OSS exercida pelo governo estadual fundamentalmente atravs da Secretaria de Estado

da Sade de So Paulo, dada a sua condio de contratante das entidades que

gerenciam unidades de sade nesse formato e de gestora do SUS na esfera estadual.

Por gesto financeira do modelo entende-se a gesto de vrios elementos sob o comando

do governo estadual e da Secretaria que determinam os recursos disponibilizados para o

seu financiamento. Em particular, busca-se identificar a importncia relativa desse modelo

no oramento do Estado e da Pasta Sade, o funcionamento dos mecanismos de

monitoramento do uso dos recursos e os determinantes da formao dos preos dos

servios contratados nessa forma de gesto das unidades pblicas de sade.

A preocupao de natureza geral que orientou a elaborao dessa pesquisa foram as

questes associadas adoo de modelos centrados na administrao privada de

unidades de sade no mbito do SUS, seja do ponto de vista sistmico, seja com relao

aos elementos de natureza prtica que se colocam para a sua gesto financeira por parte

do Estado.

O trabalho apresentado em cinco captulos. O primeiro apresenta as questes de

pesquisa tratadas especificamente em cada um dos captulos seguintes e seus aspectos

4 Alm disso, o PL prope que as fundaes de apoio aos hospitais de ensino possam ser

qualificadas como organizaes sociais desde que existentes h mais de dez anos (e desde que obedecidos os demais requisitos da LC 846/98) [So Paulo, op.cit.].

4

metodolgicos. O segundo aborda alguns aspectos tericos relevantes para a anlise do

tema e recupera algumas tendncias recentes de transformao dos sistemas de sade.

O terceiro analisa o contexto oramentrio que permeou a implantao do modelo OSS.

O quarto descreve aspectos institucionais relevantes para a compreenso do

funcionamento do modelo. Finalmente, o quinto captulo estuda o padro de formao dos

preos dos servios de sade contratados pela Secretaria de Estado da Sade de So

Paulo junto s entidades gerenciadoras de unidades em regime de OSS. As

consideraes finais recuperam as principais questes levantadas ao longo do trabalho.

5

CCaappttuulloo 11

PPeerrgguunnttaass ddee ppeessqquuiissaa ee qquueesstteess mmeettooddoollggiiccaass

Este captulo identifica o conjunto de perguntas que orientam o presente trabalho,

desenvolvidas nos demais captulos da tese e apresenta os caminhos escolhidos para

trat-las, bem como as questes de carter metodolgico que suscitaram. Antes de sua

discusso propriamente, so apresentadas duas questes de natureza mais geral que

permearam a execuo da pesquisa.

A primeira se refere ao fato de que constituiu uma preocupao e ao mesmo tempo um

desafio manter uma postura de pesquisa que guardasse uma distncia mnima em

relao s anlises e reaes polarizadas que o tema das Organizaes Sociais de

Sade paulistas comumente suscita. Num contexto em que grande parte da discusso se

concentra nas crticas e defesas dos princpios do modelo, realar elementos positivos do

seu funcionamento tende a ser imediatamente identificado com a defesa das reformas do

Estado promovidas no Brasil e em parte do restante do mundo a partir dos anos 90, sob

inspirao da chamada agenda neo-liberal, ou ainda com um posicionamento pr

valores de mercado. J o destaque de pontos negativos, ao contrrio, costuma ser

vinculado a uma postura mais esquerda, de defesa do Estado, ou, na verso crtica,

corporativista e anacrnica. verdade que nenhum objeto de pesquisa relativo a

polticas pblicas existe sem se materializar em uma experincia histrica concreta e,

portanto, sem ter sua existncia associada a um contexto poltico especfico. Em outras

palavras, qualquer anlise de uma experincia histrica de poltica pblica ir encontrar,

de maneira mais ou menos explcita, um debate poltico (por vezes, poltico-partidrio)

que lhe subjacente, colocando sempre um desafio em relao ao posicionamento

adequado de uma perspectiva investigativa. O que se quer ressaltar que, ainda que o

atual debate em torno do modelo OSS, com suas posies polarizadas, tenha

inevitavelmente permeado a conduo desta pesquisa, sua natureza acadmica suscitou

uma preocupao de efetivamente perguntar ao objeto, procurando fazer emergir

questes e caminhos de investigao que pudessem de fato contribuir para elucidar seu

6

funcionamento, o contexto em que foi implantado e seus impactos. Isso no significa

referendar uma noo de que o trabalho investigativo pode ou deve se dar margem das

vivncias, crenas e posicionamentos do prprio pesquisador, mas, sim, afirmar que um

esforo de compreenso de um fenmeno, de reflexo sobre o seu significado, requer um

efetivo questionamento de idias, posicionamentos e conceitos no desenvolvimento das

perguntas de pesquisa e das trajetrias escolhidas para o seu encaminhamento. Assim, o

debate mais acalorado em torno do modelo OSS no foi ignorado, mas o percurso

escolhido tentou entender o funcionamento da gesto financeira do modelo OSS de

dentro, distanciando-se em certa medida das discusses que tendem a se esgotar nos

seus princpios constitutivos.

A segunda questo de carter geral com relao ao trabalho diz respeito ao seu recorte.

O foco de investigao que se perseguiu foi a gesto financeira do modelo OSS, mas ao

longo do desenvolvimento da pesquisa uma srie de outras discusses se revelaram

essenciais para uma efetiva compreenso do significado e das implicaes do modelo.

Ficou claro, entretanto, que era impossvel e inapropriado aprofundar tais discusses nos

limites deste trabalho, tanto por restries de formao acadmica como por se tratarem

de temas complexos, que justificam pesquisas especficas. Assim, h um conjunto de

questes que esta tese no investiga, mas que se mostram fundamentais para

compreender o modelo OSS, e que sero aqui mencionadas para que fique marcado o

reconhecimento sobre sua importncia.

A primeira e mais bvia refere-se qualidade da assistncia sade disponibilizada nas

unidades que funcionam sob este modelo, tema naturalmente essencial para a

compreenso dos impactos de sua implantao.

A segunda diz respeito gesto do trabalho em sade no modelo OSS. Em especial, em

que extenso essa modalidade de gesto tem permitido (ou dificultado) a integrao dos

trabalhadores das OSS ao conjunto dos demais trabalhadores da sade do setor pblico

estadual com relao s diversas polticas? Em outras palavras, de que maneira o gestor

estadual do SUS (a Secretaria de Estado da Sade de So Paulo SES/SP) coordena a

atuao desses profissionais, cuja relao contratual com as entidades gerenciadoras

das unidades operadas sob regime de OSS, para efeito do desenvolvimento da poltica de

sade? Essa questo relevante sob vrios ngulos, abrangendo desde posturas com

respeito a procedimentos tcnicos at a construo de entendimentos em relao a

questes extremamente caras ao Sistema nico de Sade, como a importncia da

7

ateno bsica na estruturao do sistema e o papel dos hospitais nesse contexto.

Embora se entenda que a gesto sob o regime de OSS no impea a integrao dos

trabalhadores dessas entidades ao conjunto de trabalhadores da sade, determinados

cuidados e movimentos parecem necessrios para que esta efetivamente acontea, e

uma linha de investigao importante para a compreenso do modelo relaciona-se

justamente forma como tal questo foi conduzida pelo Estado de So Paulo, pelas

entidades administradoras de OSS e pelos prprios trabalhadores da sade.

Outro desdobramento fundamental relativo gesto do trabalho em sade no modelo

OSS refere-se forma como este lida com diversas questes de natureza tica que

costumam ser apontadas como pertencentes rotina de trabalho no setor pblico, e cuja

face mais aparente o absentesmo nas unidades de sade5. habitual a meno

eficincia dos mecanismos do modelo OSS com relao a fazer cumprir diversas normas

de funcionamento dos servios de sade, em especial o horrio de trabalho. Em

contrapartida, corriqueiro se mencionar que no setor pblico tal questo bastante

problemtica6. Esta discusso no feita neste trabalho, mas este no parece ser um

problema de importncia negligencivel para a construo do SUS e, em sendo este o

caso, tampouco so negligenciveis os arranjos que eventualmente logram encaminh-lo

de forma adequada7.

Outra questo relevante que tampouco objeto de exame ao longo deste trabalho diz

respeito extenso em que o Estado de So Paulo deveria, tendo como referncia o

princpio de descentralizao das aes de sade inscrito na Constituio de 1988 e na

Lei 8.080/90, encampar um movimento ativo de construo de equipamentos prprios de

sade como o ocorrido nos ltimos anos. Como ser visto no captulo 3, o perodo de

implantao das OSS foi marcado no s por um pronunciado crescimento das receitas

5 Mas que tambm poderiam incluir aspectos da relao mdico-paciente, por exemplo.

6 Em trabalhos de natureza acadmica, essa questo em geral aparece embutida em linhas de argumentao que comparam as condies de gesto de RH nas OSS e no setor pblico, mas em situaes de carter mais informal, como entrevistas realizadas ao longo desta pesquisa ou mesmo na vivncia da rotina de trabalho, a meno explcita ao no cumprimento sistemtico de horrio como prtica corriqueira em servios de sade na Administrao Direta em geral bastante freqente.

7 Nas discusses em que essa questo emerge, muito comum o argumento de que os salrios so baixos no setor pblico, o que explicaria tal comportamento. interessante notar, entretanto, que esse tipo de situao no s no parece ser exclusivo dos trabalhadores da sade como tambm parece ser muito mais freqente entre trabalhadores do setor pblico pertencentes a carreiras melhor estruturadas, que contam com maior flexibilidade em sua rotina de trabalho e cujos salrios so mais elevados.

8

tributrias estaduais como por um aumento da parcela dessas receitas destinada Sade

pelo governo do Estado de So Paulo, em parte em razo da Emenda 29, mas no

exclusivamente por sua conta. Por sua vez, no perodo entre 1997 e 2008, alm do

trmino dos onze hospitais que haviam sido iniciados nas gestes anteriores sob o Plano

Metropolitano de Sade criado no governo Montoro (Ibaez et. al., 2001) diversas outras

unidades foram construdas (entre hospitais, ambulatrios e outras) e incorporados ao

modelo OSS. Em outros termos, a relativa folga oramentria da Pasta Sade nos ltimos

anos foi em grande medida direcionada para aumentar a quantidade de unidades

prprias, e constituiu elemento fundamental para viabilizar o aprofundamento do modelo

OSS, j que todas passaram a ser administradas nestes moldes. A questo que se coloca

at que ponto este processo adequado do ponto de vista do papel dos estados ou se

seria um movimento na contramo da lgica de construo do SUS, tendo em vista o

princpio da descentralizao.

Um contraponto interessante para pensar esta questo o movimento recente do

governo estadual de Minas Gerais, que tem ampliado a sua participao no sistema de

sade estadual empregando tambm a lgica do contrato com metas e compromissos,

mas num sentido distinto. O mecanismo tem sido utilizado para gerir a relao entre o

governo do Estado e as prefeituras na operao de unidades de sade que se encontram

em reas de abrangncia com mais de um municpio, com o objetivo de estruturar as

redes de ateno no Estado. Ou seja, aparentemente o Estado mineiro tem usado os

mecanismos de controle do contrato de gesto sob uma lgica que busca arbitrar e

ampliar a responsabilidade dos municpios na construo de redes de servios

compartilhadas (GVSade, 2008). Em suma, essa discusso parece importante tanto para

entender o contexto e os impactos da implantao do modelo OSS como para pensar a

prpria construo do SUS do ponto de vista da distribuio das receitas entre as vrias

esferas de governo e o papel de cada uma no sistema.

Feitas essas consideraes de natureza geral, so elencadas a seguir as questes de

pesquisa centrais de cada um dos captulos que compem o restante da tese. O captulo

2, Configurao e reforma dos sistemas de sade: o movimento recente de transformaes e seu referencial terico, se orientou pela busca dos conceitos e teorias que vm dando suporte a reformas que proporcionam o aumento da presena

privada na prestao de servios de sade. Seu ponto de partida foi uma tentativa de

investigar de forma mais abstrata os efeitos que um aumento da atuao de agentes

9

privados e maior presena de elementos tpicos de mercado no funcionamento dos

sistemas de sade tm sobre o seu potencial de redistribuio de recursos na sociedade.

O objetivo foi compreender o movimento de reformas dos sistemas de sade que, nas

ltimas dcadas, se firmaram como referncia em termos de proteo social. Em seguida,

procurou-se examinar a origem das abordagens tericas que apiam essas

transformaes, em grande medida sintetizadas na noo de que nas novas

configuraes cabe ao Estado desempenhar um papel especfico, o de agente

regulador. A trajetria escolhida foi a de procurar entender a matriz terica da noo de

regulao econmica, desde a origem da regulao dos monoplios at a verso

moderna da regulao da concorrncia. Uma questo que acabou se revelando essencial

ao longo do caminho seguido neste captulo foi o fato de que, para alm do contedo

propriamente das idias sob anlise, aquilo que a discusso acabava deixando margem

que acabou se revelando como o elemento distintivo deste arcabouo terico. Como se

procura argumentar, as teorias que fundamentam o par regulao estatal - presena

privada na explorao de atividades econmicas so construdas de forma a tomar a

fronteira entre os setores pblico e privado como um problema microeconmico. Embora

muitas dessas teorias no recusem a dimenso poltica de processos de privatizao ou

estatizao, seu movimento restringir a discusso a um espao de investigao

tcnico que, por este atributo, se apresenta como neutro, protegido de interferncias e

vieses de natureza poltica. Na realidade, preconiza-se uma espcie de hierarquia em

que a discusso tcnica figura num plano separado de sua apropriao por processos

polticos especficos. Como conseqncia, o debate terico acaba ficando restrito

discusso dos comportamentos das diferentes instituies, do formato ideal das relaes

contratuais e dos mecanismos de incentivo e punio, deixando de lado as implicaes

sistmicas associadas a processos de mudana da configurao pblico versus privado

nos sistemas de sade.

O captulo 3, O modelo OSS no contexto oramentrio e financeiro do Estado de So Paulo e da Secretaria de Estado da Sade, foi totalmente estruturado a partir do exame dos dados da execuo oramentria do Estado de So Paulo. As informaes foram

extradas do stio da Secretaria da Fazenda do Estado na internet, exceo de um

conjunto de dados de maior grau de detalhamento que foram obtidos no Sistema de

Informaes Gerencias da Execuo Oramentria do Estado de So Paulo (SIGEO), por

meio de acesso disponvel ao pblico na biblioteca da Assemblia Legislativa.

10

Cabem algumas consideraes a respeito das peculiaridades relacionadas s

informaes da execuo oramentria. Como se sabe, o oramento pblico um

instrumento legal, que autoriza o poder executivo a realizar determinadas despesas, com

base numa previso de receita e, sob este prisma, sua principal funo publicizar, de

maneira minimamente detalhada e especfica, a origem e o destino dos recursos sobre os

quais versa. Por outro lado, o oramento algo que deve se prestar a ser executado,

operacionalizado. Isso coloca um limite possibilidade de a pea oramentria sinalizar

custos de aes e servios. Por mais que sejam aperfeioadas as formas de elaborar e

executar os oramentos pblicos, numa rea complexa como a Sade, em que no s as

chamadas despesas meio concorrem para as vrias aes e servios, mas tambm

parte dos gastos com recursos humanos (caso, por exemplo, de mdicos que trabalham

em dois servios de sade diferentes) e material de consumo, esse limite ainda mais

estreito. Assim, o interesse ao trabalhar com esse tipo de informao no foi o de

visualizar informaes que sinalizassem custos, mas, sim, o de identificar tendncias e

prioridades entre grandes grupos de despesas.

Uma segunda observao importante se refere qualidade das informaes da execuo

oramentria. A operacionalizao do oramento se d por meio de um conjunto de

rotinas de arrecadao e dispndio, executadas em diversas reas do setor pblico,

geralmente de forma descentralizada, e envolvendo um enorme volume de eventos,

consolidados num sistema de execuo oramentria. O fato que, dada a operao

descentralizada dessas rotinas e a complexidade envolvida no sistema de execuo

oramentria de qualquer ente pblico, comum observar-se uma enorme variabilidade

na qualidade das suas informaes. Isso ocorre seja por ausncia de orientaes por

parte do nvel central responsvel pelo sistema de execuo oramentria quanto forma

correta de registro de determinados eventos, seja porque, em muitas ocasies, coloca-se

para o tcnico responsvel funcionalmente pelo registro do evento interpretar a forma

mais adequada de faz-lo, seja, ainda, pela ausncia de viso quanto quilo que

importante ser informado. Assim, numa anlise detalhada da execuo do oramento,

freqente, por exemplo, deparar-se com valores muito elevados classificados como

outros. Isso indica ou que o rol de opes disponveis para a classificao dos eventos

no reflete a realidade do gasto, ou que h ausncia de cuidado no registro dos eventos.

Outra situao comum so oscilaes abruptas de valores de determinados tipos de

despesas que teoricamente deveriam guardar alguma constncia (por exemplo, um

servio terceirizado essencial para a manuteno de um equipamento pblico). Isso

11

sugere a ocorrncia de mudanas na forma de classificao, as quais, por sua vez,

podem inviabilizar a construo de uma srie consistente de dados. O Estado de So

Paulo avanou muito em relao aos procedimentos, rotinas e orientaes relativas

execuo oramentria nos ltimos anos, mas, mesmo assim, nos dados examinados

para a elaborao deste trabalho, esse tipo de situao ocorreu em alguma extenso.

A despeito dos problemas mencionados, a utilizao de dados de execuo oramentria

tem vantagens em relao a outras possveis fontes de informao. Primeiro, trata-se de

dados sobre eventos cuja origem um sistema, e no de relatrios elaborados em carter

eventual, por ocasio da necessidade de produzir determinada informao, com base

muitas vezes em arquivos individuais. Em poucas palavras, o dado da execuo

oramentria impessoal e, por isso, em princpio, prefervel a qualquer outro em

termos da realizao de uma pesquisa que verse sobre o gasto pblico. Segundo,

nenhuma despesa feita no setor pblico sem que passe pelo sistema de execuo

oramentria. Em geral, esse sistema que processa o conjunto de pagamentos que o

ente pblico realiza. Dessa forma, apenas o olhar sobre o oramento permite

contextualizar de fato um determinado gasto em relao ao todo, tornando possvel ter

uma noo a respeito das despesas que foram preteridas e daquelas privilegiadas, o que

fundamental quando se trata da anlise de uma poltica pblica.

Finalmente, cabe destacar que o oramento do Estado de So Paulo tem uma

apresentao relativamente clara, e seu formato vem se mantendo estvel ao longo do

tempo, o que permite a elaborao de anlises sob distintas vises. A despeito disso,

surgiram dvidas ao longo da pesquisa, as quais puderam ser esclarecidas por meio de

contato com tcnico da SES/SP que atua na rea oramentria-financeira da Secretaria.

O captulo 4, Os condicionantes da gesto financeira do modelo OSS, de natureza essencialmente descritiva e rene o conjunto de elementos que definem o contexto

institucional sobre o qual funciona o modelo OSS, incluindo legislao, regras em geral e

prticas de atuao. Sua elaborao se baseou em levantamento de leis, decretos e

resolues que orientam o modelo, pesquisa bibliogrfica e documental, alm de

entrevistas semi estruturadas com tcnicos da Coordenadoria de Gesto de Contratos de

Servios de Sade (CGCSS). As entrevistas foram seguidas de diversos contatos

posteriores para o esclarecimento de dvidas pendentes e coleta de informaes

adicionais e os entrevistados esto relacionados no Anexo 1.1.

12

Finalmente, o captulo 5, Anlise da gesto financeira do modelo OSS conduzida pela Secretaria de Estado da Sade de So Paulo, procurou compreender a forma como a Secretaria de Estado da Sade de So Paulo opera a gesto financeira do modelo, ou

seja, com que bases define os rumos do seu custo financeiro. Seu objetivo foi ilustrar

alguns dos desafios colocados ao Estado na gesto de um modelo centrado na

administrao terceirizada de unidades de sade e avaliar at que ponto, na experincia

especfica de implantao do modelo OSS paulista, tem sido efetivo o controle e o

monitoramento empreendidos pela SES/SP sob o enfoque econmico-financeiro. Em

outras palavras, o interesse foi identificar os principais elementos que permeiam as

decises da Secretaria na arbitragem do modelo do ponto de vista financeiro no

desempenho, portanto, daquilo que por vezes denominado papel do agente regulador,

dado contexto de administrao privada de servios de natureza pblica. Nesse sentido, o

termo gesto financeira, da forma como empregado aqui, no guarda relao com a

srie de mecanismos de controle contbil-financeiro, de natureza formal que incidem

sobre as aes das entidades gerenciadoras, e que so objeto de operacionalizao e

acompanhamento pela prpria SES/SP, no exerccio do chamado controle interno do

modelo e, principalmente, pelo Tribunal de Contas do Estado, no desempenho do controle

externo.

O caminho escolhido para entender a forma de conduo da gesto financeira do modelo

OSS pela Secretaria foi uma investigao a respeito dos determinantes do padro de

formao dos preos dos servios de sade contratados junto s entidades

gerenciadoras, a partir do entendimento de que tal padro pode constituir um indicador do

formato e da efetividade da gesto financeira sob determinados aspectos. Nesse

percurso, mostrou-se importante no apenas explorar as razes desse entendimento,

mas tambm explicar o que se considera preo dos servios de sade, bem como a

importncia de seu acompanhamento e o tipo de anlise qual se presta.

A base da pesquisa foi um estudo dos contratos de gesto de uma amostra de 13

hospitais. A preocupao central na composio dessa amostra foi a de englobar o maior

nmero de unidades possvel, tendo em vista que a inteno no foi compreender as

especificidades de uma ou outra unidade de sade ou entidade gerenciadora, mas sim

entender a lgica que orienta a gesto financeira do modelo OSS por parte do governo do

Estado de So Paulo enquanto rgo contratante e gestor do SUS na esfera estadual.

Dessa forma, adotou-se como critrio que as unidades fossem hospitais, j que esta a

13

poro mais consolidada do modelo, e que tivessem pelo menos um ano de

funcionamento no incio da srie de dados coletados. O perodo escolhido compreendeu

os anos entre 2003 e 2007 para que se pudesse contar com uma srie suficientemente

longa e que tivesse incio decorrido pelo menos um ano da introduo de um novo

formato para o contrato de gesto no modelo OSS, a partir do qual o processo de fixao

dos preos dos servios de sade deixou de ser calculado com base em um mltiplo do

valor do faturamento registrado nos sistemas de informaes do SUS, passando

justamente a depender da capacidade de regulao do governo estadual.

O estudo dos contratos desses 13 hospitais foi complementado com uma anlise a

respeito dos seus registros no Sistema de Informaes Hospitalares do SUS (SIH-SUS),

cujo objetivo foi ilustrar o grau de heterogeneidade das suas internaes nas diversas

especialidades e indicar o que se concluiu serem algumas dificuldades associadas

gesto financeira do modelo OSS.

Por fim, importante ressaltar que a anlise feita nesse captulo se baseou

predominantemente em informaes de acesso pblico. Isso decorreu essencialmente do

fato de a consulta aos bancos de dados mantidos pela Secretaria com informaes sobre

as atividades das gerenciadoras de unidades do modelo OSS ter sido restrita. Avalia-se,

entretanto, que os dados de acesso pblico foram suficientes para a elaborao de uma

anlise que levanta questes importantes relacionadas gesto financeira do modelo e

sinaliza alguns de seus traos constitutivos.

14

CCaappttuulloo 22

CCoonnffiigguurraaoo ee rreeffoorrmmaa ddooss ssiisstteemmaass ddee ssaaddee:: oo

mmoovviimmeennttoo rreecceennttee ddee ttrraannssffoorrmmaaeess ee sseeuu rreeffeerreenncciiaall tteerriiccoo

A implantao do modelo OSS no Estado de So Paulo integra uma tendncia mais geral

de reforma dos sistemas de sade de vrios pases nos ltimos anos na direo de maior

participao privada e aumento da presena de elementos tpicos de mercado no seu

funcionamento. A principal justificativa das mudanas tem sido a possibilidade de reduo

de custos como forma de enfrentamento de presses financeiras sobre esses sistemas,

decorrentes de um conjunto de fatores, sendo os mais importantes o envelhecimento

populacional, a maior prevalncia de doenas crnicas e a utilizao de novas tecnologias

por meio de equipamentos e insumos incorporadas aos diagnsticos e tratamentos

(Rechel et. al., 2009).

No plano terico, as transformaes so apoiadas por um conjunto de idias originrias

da microeconomia, que tm alimentado uma vasta produo acadmica nos campos da

Economia, do Direito e da Administrao, voltada anlise das formas de funcionamento

e organizao de diversos segmentos do sistema econmico. Na sua maior parte, essas

anlises so elaboradas em torno de interpretaes a respeito de como se comportam os

agentes em determinados contextos econmicos e institucionais, derivando da no s a

prpria necessidade de empreender as reformas propostas como tambm a direo que

devem tomar. Nessas construes, a noo da ao regulatria por parte do Estado, ou,

simplesmente, regulao dos sistemas de sade, adquire um papel particularmente

importante no sentido de acenar com a coerncia e a sustentabilidade das mudanas

recomendadas.

Esse captulo identifica os traos principais desse cenrio de reformas e seu

embasamento terico, buscando uma referncia para compreender a implantao do

modelo OSS sob um prisma mais amplo do ponto de vista histrico e conceitual. Nesse

15

percurso, destaca-se especialmente a direo tomada pelas transformaes promovidas

nos sistemas de sade dos pases que, no perodo aps a Segunda Guerra Mundial,

construram os grandes esquemas de proteo social tornados referncia para a noo

de Estado de Bem-Estar Social. Essa nfase, que ademais no tem a pretenso de um

relato abrangente e sistemtico, se justifica, primeiro, porque o Sistema nico de Sade,

para o qual o modelo OSS se apresenta como possvel alternativa de aprimoramento da

assistncia sade, tem seus princpios de universalidade e integralidade claramente

inspirados nas noes que embasam esses modelos. Alm disso, o olhar sobre as

mudanas nesses sistemas de sade especficos importante porque a partir da

anlise da sua configurao que o referencial terico que apia as reformas recentes

revela suas principais lacunas.

A primeira seo recupera a relao entre determinadas configuraes dos sistemas de

sade e seu potencial de redistribuio de recursos no interior das sociedades. A segunda

seo procura compreender as conseqncias das tendncias recentes de transformao

nos sistemas de sade que constituem referncia em termos de proteo social sobre o

seu potencial redistributivo. A terceira seo explora a origem das teorias que apiam o

conjunto de reformas ao qual pertence o modelo OSS no campo da teoria econmica. Por

fim, a quarta seo aborda alguns aspectos desconsiderados pelo aparato terico da

regulao dos sistemas de sade e tece algumas consideraes sobre elementos

associados ao movimento de reforma.

22..11 CCoonnffiigguurraaoo ddooss ssiisstteemmaass ddee ssaaddee ee ppootteenncciiaall rreeddiissttrriibbuuttiivvoo

A noo de sistema de proteo social se consolidou a partir das experincias histricas

de construo, em grande parte dos pases desenvolvidos, do amplo conjunto de polticas

e aes organizadas pelo Estado para garantir o bem estar pblico, no que ficou

conhecido por Estado de Bem-Estar Social8. A histria da constituio desses esquemas

de proteo social, bem como dos outros construdos mais ou menos a sua imagem,

reflete os processos polticos por meio dos quais as sociedades definiram e definem os

8 Para efeito desta anlise, a expresso sistema de sade tomada num sentido estrito,

significando o conjunto de aes e servios de promoo e assistncia sade de uma sociedade. A definio deixa de incluir, portanto, os segmentos que compem a base industrial do setor sade, compreendendo as indstrias farmacutica e de insumos e equipamentos, cuja dinmica seguramente importante para compreender o funcionamento de um sistema de sade num sentido mais amplo, mas se encontra fora do escopo desta pesquisa.

16

limites da redistribuio de recursos e da promoo da homogeneizao de seus

cidados9.

Por sua vez, os sistemas de sade so parte fundamental dos esquemas de proteo e

bem-estar social, e os princpios em torno dos quais se organizam condicionam seu papel

face s desigualdades sociais prprias do capitalismo. Um sistema de sade pode atuar

como fator de reiterao dessas desigualdades, reproduzindo-as no seu interior, ou, ao

contrrio, como fora que se contrape a elas e que, portanto, contribui para maior justia

social. Efetivamente, um sistema de sade que promove igualdade entre os membros de

uma sociedade desigual redistribui as capacidades de satisfao de necessidades dos

indivduos, operando em alguma extenso mudanas na prpria sociedade10.

Quando olhamos para um determinado sistema de sade com esta preocupao de

natureza mais geral relacionada ao seu potencial redistributivo, duas questes iniciais so

importantes. Primeiro, a extenso em que seu funcionamento condicionado por

mecanismos de mercado e, segundo, como se apresenta a diviso de atribuies entre

agentes das esferas pblica e privada em seu interior. A maneira como o sistema de

sade se constitui em relao a essas questes importante porque informa at que

ponto a sociedade especfica em que se encontra admite a noo de sade como

mercadoria, ou seja, como algo passvel de venda, vinculado a desembolso financeiro e

gerador de lucros apropriveis por particulares.

Mas a configurao especfica que um sistema de sade apresenta deve ser examinada

com relao a trs dimenses fundamentais, proviso, acesso e financiamento. A

dimenso da proviso compreende as condies sob as quais so produzidos os

servios de sade providos pelo sistema. A dimenso do acesso envolve as condies

que determinam como esses servios so distribudos entre as pessoas. E, finalmente, a

dimenso do financiamento do sistema de sade se relaciona origem, pblica ou

privada, dos recursos necessrios a sua sustentao financeira.

Assim, a proviso dos servios de sade pode estar a cargo de entidades de origem

pblica e/ou privada, e tal atividade pode se dar sob mecanismos de mercado, sendo,

portanto, objeto de venda e passvel de gerao de excedente, ou sob o comando do

9 Para uma reconstituio desses processos nos pases desenvolvidos e no caso brasileiro, ver

Vianna (1998). 10 A importncia do resgate dessa noo de promoo de igualdade como ampliao das

capacidades autnomas de satisfao de necessidades e seu efeito emancipatrio sobre os indivduos ressaltada por Cohn e Elias (2002).

17

Estado (sendo em geral no vendvel e no passvel de gerao de excedente). Ao

mesmo tempo, o acesso aos servios de sade pode ser livre, ou seja, universal e

desmercantilizado, ou depender da capacidade de pagamento dos usurios. E, como

mencionado acima, o financiamento do sistema pode ser feito com recursos pblicos,

privados ou uma combinao de ambos. A grande complexidade dos sistemas de sade

faz com que haja vrias combinaes possveis com relao a essas trs dimenses11.

A capacidade de um sistema de sade de atuar como reparador de desigualdades

sociais, ou seja, o seu potencial redistributivo no interior da sociedade, se revela

particularmente por meio de suas dimenses de acesso e financiamento, as quais indicam

quem pode fazer uso do sistema e quem paga por ele. Justamente por isso, as tipologias

que constituem referncia para a anlise de sistemas de sade geralmente so

construdas a partir de caractersticas relacionadas a essas dimenses. As mais

comumente utilizadas so a de Esping-Andersen, que identifica trs modelos de

interveno do Estado associados a diferentes graus de desmercantilizao e

redistributividade, o Social Democrata, o Conservador e o Liberal (Vianna, 1998), e a dos

padres Institucional-redistributivo (por vezes referido como modelo Beveridgiano, sendo

os sistemas de proteo social ingls e o dos pases nrdicos os mais representativos),

Meritocrtico (ou modelo Bismarckiano, relativo aos sistemas alemo, francs e holands

de seguro social) e Residual (modelo norte-americano), os quais se diferenciam em

funo do grau de universalidade do acesso aos servios (Dain e Janowitzer, 2006).

Assim, sistemas de acesso universal financiados com base em fundos de origem pblica

(geralmente impostos) indicam uma forte disposio da sociedade em compartilhar (e

redistribuir) recursos entre seus membros. Ao contrrio, sistemas em que o financiamento

se d predominantemente por meio de recursos privados condicionam o acesso aos

servios capacidade de pagamento dos usurios, e revelam uma resistncia da

sociedade a esquemas redistributivos. Numa posio intermediria figuram os sistemas

financiados por meio de seguro social (contribuies compulsrias de trabalhadores e

11 Muitos autores tratam a dimenso do acesso e do financiamento conjuntamente, denominando-

a dimenso da oferta (de servios) do sistema de sade, enquanto a produo de servios corresponderia dimenso da demanda (ver, por exemplo, Ascoli e Ranci (2002), que utilizam estas categorias para analisar transformaes no mbito dos servios sociais em sistemas de proteo social europeus). Contudo, em sistemas de acesso privado, nem sempre o financiamento se d inteiramente por recursos privados, como o caso dos servios de sade adquiridos via planos de sade no Brasil (em funo de suas isenes fiscais), ou dos servios de acesso restrito a categorias de funcionrios pblicos, entre outros. Dessa forma, parece adequado tratar separadamente as dimenses acesso e financiamento.

18

empresas institudas e monitoradas pelo Estado), j que, nesse caso, os benefcios (e,

portanto, o acesso) tendem a guardar vnculos com as contribuies das categorias

profissionais, apresentando diferenciaes, seja em relao ao rol de servios cobertos,

seja no que diz respeito aos estabelecimentos que podem ser utilizados12.

J a forma como se organiza a dimenso da proviso de servios guarda um vnculo

muito mais sutil e indireto com relao ao papel do sistema de sade em reforar ou no

desigualdades sociais. Este vnculo difcil de ser estabelecido a priori, pois est

associado fundamentalmente aos possveis efeitos que o mix de agentes pblicos e

privados e a presena de elementos tpicos de mercado em seu ambiente de atuao tm

sobre o funcionamento do conjunto do sistema de sade. A despeito dessa dificuldade de

definio a priori, a indagao sobre os efeitos que particularmente as mudanas nessa

esfera podem acarretar do ponto de vista da capacidade redistributiva do sistema de

sade essencial, porque raramente elas sero neutras nesse aspecto.

22..22 MMoovviimmeennttoo ddee rreeffoorrmmaa ddooss ssiisstteemmaass ddee ssaaddee

Conforme apontado na introduo deste captulo, no perodo recente muitos pases vm

permitindo maior presena do setor privado e de elementos tpicos do funcionamento de

mercado nas vrias dimenses de seus sistemas nacionais de sade. Contudo, no caso

dos sistemas considerados referncia em termos de proteo social, essas

transformaes ainda se mostram sutis nas dimenses do financiamento e do acesso. De

acordo com Maarse (2006), tomando-se como base o comportamento dos sistemas de

sade de oito pases europeus possvel observar uma discreta queda do gasto pblico

como proporo do gasto total em sade nos ltimos anos, associada tanto a movimentos

de aumento dos gastos privados como a determinadas polticas governamentais que vm

resultando em reduo ou menor crescimento dos gastos pblicos entre as quais,

limitaes oramentrias, introduo de esquemas de assuno de parte dos custos

pelos usurios e restries impostas ao conjunto de servios disponibilizados sob

financiamento pblico. Contudo, segundo o autor, o que se pode afirmar com relao

dimenso do financiamento (e conseqentemente do acesso) somente que o

12 Justamente nesse sentido, deve-se destacar que o caso francs em realidade constitui um

modelo hbrido, no s porque o sistema financiado em parte por contribuies com base nas rendas do trabalho e em parte com recursos fiscais, mas tambm pelo fato de que o acesso aos servios totalmente universalizado, no apresentando qualquer restrio relacionada ao volume de contribuies dos usurios ou sua categoria profissional (Or, 2002).

19

movimento de crescimento da parcela do gasto pblico (ou daquele financiado por

esquemas de contribuio compulsria) no gasto total parece ter chegado ao fim, no se

configurando, exceo de alguns casos especficos, um processo de expulso

(crowding-out) do financiamento de origem pblica pelo de origem privada13,14.

Efetivamente, na dimenso da proviso dos servios de sade que a maior presena de

agentes privados e de elementos caractersticos do funcionamento do mercado vm

ocorrendo de forma mais pronunciada quando se examina os pases cujos sistemas de

sade integram os grandes esquemas de proteo social. Contudo, importante frisar

que, em vrios casos, a presena em si de agentes privados, em geral de natureza

filantrpica, j respondia por uma parcela por vezes significativa da proviso de servios

de sade15.

De fato, o elemento novo das reformas que vm sendo empreendidas o fortalecimento

ou a criao de funes de compra de servios pelos sistemas de sade, especialmente

atravs da introduo de contratos de prestao em que so previstas metas quanto ao

rol e a quantidade de servios a serem disponibilizados, o que normalmente referido

como contratualizao. Com freqncia, tais inovaes so acompanhadas pela

introduo de mecanismos que promovem algum grau de concorrncia na proviso e

distribuio dos servios de sade. Ocasionalmente esses processos tm sido

acompanhados por aumento do nmero de agentes privados atuando nos sistemas de

sade, ou pelo crescimento de suas atividades16. Mais do que isso, conforme Maarse e

Normand (2009), a origem pblica ou privada dos provedores informa pouco sobre a

forma como estes se relacionam com o sistema de sade em que esto inseridos,

13 Os pases examinados foram Blgica, Frana, Alemanha, Holanda, Dinamarca, Polnia, Sucia

e Reino Unido, e apenas os casos da Polnia e Blgica sugerem um movimento mais pronunciado de perda de espao das despesas pblicas em favor das de origem privada.

14 importante lembrar que essa afirmao se aplica ao pequeno rol de pases (em geral de renda elevada) cujos sistemas de sade constituem referncia em termos de padro redistributivo. Estudos compilados em Mackintosh e Koivusalo (2004) com relao a pases de renda mdia e baixa sugerem configuraes em que predominam elevados graus de privatizao do financiamento e comercializao da proviso de servios de sade e reportam ainda intensificao dessa tendncia no perodo recente.

15 Segundo o autor, isso se aplica especialmente aos pases de sistemas Bismarckianos, mas no exclusivamente. Evidncia semelhante fornecida por Busse et. al. (2002). A Frana citada como um sistema que admite um nmero significativo de provedores de origem privada com fins lucrativos, ao lado de Espanha, Portugal e Itlia, estes ltimos em menor extenso.

16 Entre os casos estudados, Alemanha, o Reino Unido e Polnia registraram aumento significativo da presena privada. A Frana, pas que conta com um nmero expressivo de prestadores privados com fins lucrativos, vem mantendo estvel essa participao ao longo dos ltimos anos.

20

havendo uma variedade enorme de modalidades, com tipos mais e menos orientados ao

mercado. Assim, apesar de a origem dos provedores ser um dado relevante, ele s ganha

significado quando se compreende as caractersticas que definem o seu ambiente de

atuao no sistema de sade.

A justificativa dessas reformas a possibilidade de reduzir custos e aproveitar melhor os

recursos dos sistemas de sade por meio de configuraes que possam estimular

prticas mais eficientes por parte dos prestadores de servios, seja atravs da vinculao

de fluxos financeiros a fatores de desempenho, seja por meio de sua exposio a um

maior grau de competio. Tambm aparecem com destaque nas propostas de mudana

medidas que visam ampliar o raio de escolha dos usurios quanto aos estabelecimentos

prestadores de servios de sade, justificadas no apenas como uma justa ampliao da

liberdade na utilizao do sistema, mas tambm como uma forma de premiar provedores

considerados bons (e punir aqueles tidos como ruins). Com grande variao de

intensidade, alteraes originadas a partir desses objetivos vm sendo reportadas em

diversos pases cujos sistemas de sade constituem referncia de desmercantilizao do

acesso sade, e envolvem tanto aqueles baseados em esquemas de seguro social

como os financiados por impostos.

No caso desses ltimos, o processo geralmente se inicia por reformas que promovem a

separao entre as funes de proviso e contratao dos servios, estabelecendo

alteraes na natureza jurdica e econmica de estabelecimentos de sade originalmente

pertencentes ao setor pblico na direo de formatos institucionais que permitem maior

autonomia administrativa (em especial em relao contratao de profissionais e gesto

de recursos financeiros e materiais), e por vezes envolvendo a sua transformao em

unidades cujas obrigaes e liberdade de atuao nos planos contbil e financeiro so

tpicas do setor privado17 (Jakab et. al., 2002). A partir da, as mudanas se voltam para

introduzir regras de compra ou contratao de servios pelas quais os prestadores ficam

expostos a determinadas sanes tpicas de mercado e a graus variados de concorrncia.

Nesse campo, h desde esquemas que procuram vincular as receitas dos

estabelecimentos a sua performance (medida com base em critrios que procuram

identificar elementos como a complexidade dos tratamentos, seus custos e sua

qualidade), de forma a criar um ambiente que estimule melhor desempenho, at regras

que acabam influenciando ou definindo as condies de entrada ou a fatia de mercado

17 No original, corporatized (hospitals).

21

dos prestadores, criando ambientes com diferentes graus de exposio concorrncia

(Pedersen, 2002; Maarse e Normand, 2009).

Quanto aos sistemas estruturados com base em esquemas de seguro social, a separao

entre as esferas da proviso e do financiamento dos servios se coloca j na sua origem.

De fato, nesses casos a figura do comprador de certa forma sempre existiu, materializada

nos fundos de poupana compulsria que credenciam provedores de servios de sade

de origem pblica ou privada e financiam sua utilizao pelos usurios. Mas esses

sistemas tambm tm introduzido uma srie de reformas mais explicitamente voltadas a

aumentar a concorrncia entre os provedores e qualificar melhor a posio dos

compradores de servios de sade18. Da mesma forma que nos pases Beveridgianos, as

mudanas incluem esquemas de pagamento dos servios de sade vinculados a

desempenho e privatizao do gerenciamento de unidades de sade de origem pblica

(especialmente hospitais) ou alterao de seu formato jurdico-administrativo com vistas a

proporcionar maior autonomia de funcionamento (Busse et. al., 2002).

Esse conjunto de mudanas vem sendo promovido por meio de aparatos institucionais

diversos, abrangendo normas legais ou de conduta, criao de rgos institucionais e

incorporao de determinadas prticas atuao do Estado, entre outros elementos. Tais

aparatos correspondem quilo que normalmente referido como regulao do sistema de

sade, cuja conduo cabe ao Estado na condio de responsvel ltimo pelo seu

adequado funcionamento. Sua funo , primeiro, criar efetivamente as novas

configuraes dos sistemas de sade e, segundo, estabelecer uma srie de mecanismos

voltados para garantir seu adequado desempenho no contexto especfico que deriva da

maior presena privada e da existncia de mecanismos de mercado.

Por sua vez, a montagem e manuteno desse aparato regulatrio, que implica trazer

para o mbito da ao estatal um campo de atuao muitas vezes pouco freqente ou

eventualmente at estranho a sua rotina de funcionamento envolvendo concepo de

modelos de funcionamento, planejamento de aes, criao de mecanismos de controle e

monitoramento reconhecido em todas as anlises como um custo no desprezvel

associado s reformas. Em outras palavras, a ao regulatria teria necessariamente um 18 Robinson et. al. (2005). Os autores utilizam a noo de compra estratgica (strategic

purchasing), conceito para designar o objetivo principal das reformas dos sistemas de sade em geral. O conceito seria importante tanto para os sistemas baseados em esquemas de seguro social, onde a funo do comprador existira em geral sob uma forma passiva, como para os baseados em financiamento via impostos e proviso organizada pelo Estado, nos quais ela teria que ser efetivamente criada.

22

custo que deveria ser adequadamente cotejado com o ganho acenado pelas

transformaes. Dessa forma, a deciso quanto a empreender as referidas mudanas no

sistema de sade envolveria o confronto entre os benefcios eventualmente decorrentes

da nova configurao do sistema de sade e os custos, em termos do aparato regulatrio

necessrio, para mant-la.

Em suma, presses financeiras decorrentes de aumentos dos custos e da demanda de

servios de sade tm justificado no perodo recente a adoo de reformas em pases

cujos sistemas de sade constituem referncia em termos de capacidade redistributiva.

Mas at agora esse processo vem mantendo mais ou menos intocada a parcela desses

sistemas em que seu potencial redistributivo se manifesta de maneira inequvoca, a

dimenso do financiamento. As transformaes se concentram na dimenso da proviso

dos servios e se apiam na noo de que possvel garantir o funcionamento adequado

dos sistemas de sade nesse ambiente mais mercantilizado por meio do exerccio da

regulao por parte do Estado. Mais do que isso, nas verses mais otimistas com relao

ao alcance das reformas, o carter redistributivo poderia ser inclusive fortalecido pela

utilizao mais eficiente dos recursos nesse novo cenrio.

A noo de regulao constitui, portanto, um pilar fundamental das reformas, porque

refora a idia da preservao dos traos fundamentais dos sistemas em termos de seu

carter de promoo de justia social. Em funo disso, para entender a justificativa na

qual se apiam essas reformas necessrio identificar os elementos empregados na

construo desse conceito e compreender como ele vem sendo empregado para

interpretar os fenmenos econmicos, tema objeto da seo a seguir19.

19 Em realidade, a abordagem utilizada para fundamentar as reformas no se restringe noo

de regulao econmica e seu respectivo arcabouo terico. H uma vasta produo no campo da Administrao (ou da interface entre Administrao e Economia) que muitas vezes empregada para complementar as teorias da regulao a partir de uma crtica aos princpios organizacionais da burocracia pblica e da noo de superioridade das tcnicas gerenciais do setor privado - movimento referido como Gerencialismo. A verso mais recente dessas idias est associada Nova Gesto Pblica, corrente originria da juno dos princpios do Gerencialismo com noes do campo terico da microeconomia, e que prope reformas na lgica de funcionamento do setor pblico mediante a introduo de mecanismos tpicos do funcionamento de mercado. Embora as idias do campo da Administrao no sejam estudadas aqui, a seo a seguir analisa algumas teorias da Nova Economia Institucional, corrente que embasa parte das propostas da Nova Gesto Pblica. Para uma apresentao resumida das idias da Nova Gesto Pblica, ver Yamamoto (2003). Para uma crtica, ver Pollit (1993) e Pollit e Bouckaert (2002).

23

22..33 RReegguullaaoo ee aarrrraannjjooss ddee mmeerrccaaddoo nnaa cciinncciiaa eeccoonnmmiiccaa

O uso do termo regulao tem diferentes aplicaes nas cincias sociais. Embora estas

aplicaes sejam completamente diferentes entre si no que diz respeito base conceitual

que utilizam, hierarquizao que atribuem aos fenmenos que pretendem explicar e ao

nvel de abstrao com que se voltam a elas, causa certa confuso o fato de que h

muitas interfaces entre as dimenses de anlise envolvidas.

Assim, a regulao de Karl Polanyi (1980), correspondente aos mecanismos que ao longo

da histria lograram manter a dimenso econmica incrustada (embedded) na vida social,

completamente diferente daquilo que os tericos da chamada Escola da Regulao

francesa designam regulao do sistema capitalista, que se refere a sua capacidade de

se reproduzir em meio a seu movimento naturalmente instvel e gerador de crises (Boyer,

1990), e do que Alfred Kahn (1995), considerado o pai da regulao econmica, concebe

como tal. Mas apesar da enorme distncia que separa essas diferentes abordagens, as

vrias possveis interfaces de anlises que as enxergam como referncia fazem com que,

no limite, um mesmo elemento ou evento histrico acabe sendo empregado para ilustrar

um aspecto da regulao nessas trs concepes distintas, o que acaba dando margem

a uma certa impreciso no uso do termo e eventualmente conferindo anlise um carter

contraditrio.

Nesse sentido, um primeiro ponto a esclarecer que a noo de regulao utilizada na

anlise a seguir se refere ao conceito associado especificamente s polticas que definem

a configurao econmica e jurdica de determinado setor da economia, se aproximando

nesse sentido ao campo de estudo denominado Economia da Regulao, o qual tem uma

longa tradio na produo acadmica norte-americana. Isso porque essencialmente

desta fonte que se alimenta o referencial terico empregado na anlise do movimento de

reforma dos sistemas de sade referido anteriormente.

A origem da noo de regulao entendida nesses termos remete microeconomia, que,

como se sabe, o ramo da cincia econmica que procura explicar as decises de

consumidores e produtores em mercados especficos e suas conseqncias sobre a

determinao dos preos dos bens e servios neles transacionados. Sob a perspectiva

microeconmica, o funcionamento de determinados mercados de bens e servios levaria

a resultados sub-timos em decorrncia de determinados aspectos tcnicos relacionados

a sua produo ou distribuio, o que por sua vez justificaria um certo tipo interveno por

parte do Estado nesses setores sob a forma de regulao. O conceito tem uma verso

24

mais tradicional e algo restrita, que prevaleceu at os anos 80, e uma verso

contempornea, que passou a ser utilizada com grande freqncia a partir dos anos 90.

AA aabboorrddaaggeemm ttrraaddiicciioonnaall ddaa rreegguullaaoo eeccoonnmmiiccaa

Conforme sugerido acima, j desde as suas formulaes iniciais a noo de regulao

econmica est associada noo de falha de mercado, cuja presena conduziria a

resultados indesejados do ponto de vista econmico e/ou social. Durante muito tempo, a

maior parte da literatura sobre este tema se originou nos Estados Unidos e esteve

associada a dois outros conceitos, o de servio de utilidade pblica (public utilities) e o de

monoplio natural. Este trio foi utilizado para retratar a produo e distribuio de

determinados servios considerados fundamentais para o desenvolvimento econmico

que, por suas especificidades tcnicas deveriam, de acordo com a teoria, ser organizados

sob a forma de monoplio20. Os monoplios seriam naturais porque os investimentos

necessrios ao funcionamento desses setores seriam to elevados que a situao que

garantiria maior eficincia econmica seria aquela em que houvesse um nico produtor.

Isso justificaria a restrio da concorrncia no setor e a conseqente proteo do

monopolista. Assim, servios de infra-estrutura cuja produo e/ou cujas redes de

distribuio envolvessem um investimento muito elevado, tecnologias especficas e

caractersticas fsicas peculiares tais como energia eltrica, gs, telecomunicaes,

transporte ferrovirio, fornecimento de gua e coleta de esgoto - seriam considerados de

utilidade pblica, e constituiriam tambm monoplios naturais (Kahn, op. cit;) 21, 22.

20 Tambm poderia ser acrescentado a este grupo o conceito de externalidade, que se refere aos

efeitos negativos ou positivos de uma atividade econmica que no se refletem nos preos dos bens e servios por ela produzidos, como por exemplo a poluio gerada pela produo de determinados bens, que implica num custo para a coletividade no refletido em seu preo. O conceito se aplica a vrias situaes do mundo econmico, inclusive a vrias aes de sade pblica, como por exemplo as externalidades positivas decorrentes do controle de uma epidemia por meio de uma poltica de vacinao. O fato de no ser possvel isolar os benefcios gerados por tais polticas faz com que essas aes integrem a categoria de bens pblicos, que constituem um exemplo extremo de externalidade (Stiglitz, 1993). A identificao dessas vrias situaes constitui um ramo importante da chamada Economia da Regulao, mas no apresenta maior interesse para a presente discusso, uma vez que a ao regulatria nesse mbito muito mais eventual do que aquela voltada para o funcionamento de monoplios naturais.

21 Em The Economics of Regulation: principles and institutions, Alfred Kahn, autor por muitos considerado o pai da regulao, menciona uma srie de decises da Suprema Corte americana admitindo a interveno do Estado em setores da economia a despeito da liberdade de contratao e dos direitos de propriedades garantidos pela 14. Emenda (Kahn, 1995).

25

Nessas circunstncias, a regulao seria o remdio necessrio ausncia de competio

derivada da forma de organizao do servio, tendo como objetivo mimetizar condies

de concorrncia e/ou corrigir os efeitos negativos sobre os consumidores que tenderiam a

advir da condio monopolista do produtor. A regulao substituiria as duas principais

decises que caracterizam a atividade de uma empresa em mercado, os preos cobrados

pelos servios e as quantidades oferecidas, distinguindo-se claramente nesse sentido da

noo de regulamentao (embora o exerccio da ao regulatria envolva a criao de

uma srie de regulamentaes).

O conceito tradicional de regulao, portanto, embute duas noes importantes. Primeiro,

a idia de que a interveno do Estado se admite em circunstncias dadas pelas

condies tcnicas, relacionadas a especificidades da produo e/ou da distribuio dos

bens e servios. Segundo, a idia de que tal interveno se d sob um formato especfico,

cujo sentido o de mimetizar condies de concorrncia como parmetros para a

proviso privada daqueles bens e servios. De fato, nos Estados Unidos, historicamente

os servios de utilidade pblica foram providos sob a forma de monoplios privados, e a

preocupao da abordagem microeconmica tradicional se concentrou nos elementos

que justificariam, primeiro, a proibio da entrada de outros concorrentes e, segundo, a

interveno do Estado em elementos chave do funcionamento do mercado (preos e

quantidades), ambos elementos estranhos aos princpios legais norte-americanos.

Assim, pela tica da regulao, as combinaes Estado versus mercado e pblico

versus privado numa sociedade dependem da anatomia do processo de produo e

distribuio dos bens e servios em questo, devendo ser produto de decises de

natureza essencialmente tcnica. Contudo, o prprio Alfred Kahn (op. cit.) reconhece

que os elementos comumente empregados para definir o conceito de monoplio natural

esto presentes em vrios outros ramos de atividade econmica que, no entanto, no so

considerados como tal. Em essncia, para o autor, monoplios naturais so setores de

infra-estrutura operados em rede que historicamente funcionaram sob a forma de

monoplios.

22 A razo da maior eficincia deste tipo de atividade quando organizada sob a forma de

monoplio est associada ao funcionamento em redes. Por exemplo, no caso dos servios de transporte por meio de estradas de ferro, a existncia de um nmero de competidores superior a um em determinado territrio ensejaria a construo de distintas redes de trfego de trens, o que seria claramente ineficiente. No caso dos servios de telefonia, a construo de distintas redes no apenas seria ineficiente como inviabilizaria o prprio servio, j que seria praticamente impossvel conectar os diversos usurios.

26

Assim, ao mesmo tempo em que as teorias em torno da regulao, em seu formato

tradicional, apontam para a noo de que necessrio haver uma situao de monoplio

natural para justificar a interveno cerceadora do Estado (a qual deve se dar sob o

formato do agente regulador), a fragilidade do conceito sugere que seu papel

justamente o de evitar uma explicao alternativa para a ocorrncia de tais arranjos, que

poderia caminhar, por exemplo, no sentido de imaginar que, sem tal proteo, esses

setores, historicamente estratgicos para o desenvolvimento do capitalismo, no se

expandiriam em ritmo e extenso suficientes, dada a necessidade de um volume de

capital muito alto e o elevado risco do investimento associado a sua operao em

situao de competio23. Alis, provvel que a questo do carter estratgico de

determinadas atividades tenha sido o fator principal a determinar que, em diversos pases,

o Estado tenha assumido diretamente tais tarefas24. Contudo, tentar explicar a

organizao de um setor sob a proteo do Estado (ou sob sua operao direta) a partir

das necessidades histricas de expanso e desenvolvimento capitalista de cada pas

tende a explicitar discusses (e posicionamentos) sobre as escolhas polticas da uma

nao, caminho estranho ao movimento da teoria econmica convencional, que, atravs

de seus recortes, apresenta esse tipo de discusso de maneira encoberta no interior da

descrio das caractersticas tcnicas dos fenmenos econmicos.

Essa identificao dos recortes da teoria da regulao, em especial em relao aos

elementos que entram nas explicaes e os que so deixados fora dela, essencial para

compreender a discusso em torno do movimento de maior mercantilizao e privatizao

no mbito dos sistemas nacionais de sade. Isso porque a maior parte do debate nesse

campo se d pela transposio dos conceitos desenvolvidos no mbito da regulao das

chamadas utilities para a anlise dos sistemas de sade, e, nessas discusses, o

23 Kahn (op. cit.) tambm sugere essa explicao, embora no exatamente nesses termos.

Interessante pensar que talvez a averso ao monoplio de natureza pblica nos Estados Unidos tenha sido a principal razo da utilizao ampla do conceito de monoplio natural, j que ele fornece uma justificativa terica para que se privilegie um concorrente em detrimento dos demais, o que parece ser pssimo, porm ainda prefervel ao monoplio estatal - a total eliminao da possibilidade de exerccio da atividade empreendedora.

24 Segundo Arajo (1997), na Frana, em contraposio idia de servios de utilidade pblica surgiu a noo mais ampla de servios pblicos, aos quais todo cidado teria direito e que deveriam ser fornecidos pelo Estado para garantir o bem comum. Para o autor, a adoo de um e outro conceito est ligada resistncia ao poder central nos Estados Unidos (e, portanto, interveno do governo federal nos estados) e ao apego tradio centralizadora francesa (e, conseqentemente, admisso de um padro intervencionista).

27

tratamento acerca dos elementos que devem pautar as fronteiras entre o pblico e o

privado e o Estado e o mercado tende a assumir um carter essencialmente tcnico.

Contudo, a discusso acerca das tendncias de privatizao e mercantilizao dos

sistemas de sade j se d sob a linguagem e os conceitos da Nova Economia

Institucional, corrente que passou a embasar grande parte da teoria microeconmica na

ltima dcada, e que assumiu uma posio proeminente nas discusses sobre regulao.

AA NNoovvaa EEccoonnoommiiaa IInnssttiittuucciioonnaall ee aa rreeffoorrmmuullaaoo ddoo ccoonncceeiittoo ddee rreegguullaaoo

eeccoonnmmiiccaa aa ppaarrttiirr ddooss aannooss 9900

A Nova Economia Institucional agrega um conjunto de teorias bastante distintas, que

entretanto utilizam como ponto de partida trs elementos comuns. O primeiro a noo

de assimetria de informao, que se ope idia de informao perfeita. O segundo a

noo de racionalidade limitada dos agentes econmicos, em oposio idia de que os

indivduos fazem escolhas plenamente racionais. E, finalmente, o terceiro elemento a

noo de que as transaes realizadas nos mercados tm custos que impactam o

processo de tomada de deciso. Assim, os custos de transao devem constituir um foco

fundamental de anlise.

A noo de assimetria de informao reflete uma relao entre dois agentes na qual um

detm mais informao do que o outro a respeito do bem ou servio a ser adquirido ou

vendido, e no configura uma novidade para a economia tradicional25. Mas enquanto esta

ltima tendeu a tratar mercados caracterizados por informao assimtrica como casos

especiais, em que uma suposio chave do modelo terico mais geral no estava

presente, a Nova Economia Institucional se notabilizou justamente por privilegiar a busca

desse aspecto nas situaes econmicas sob anlise. Mais do que isso, situaes de

assimetria de informao seriam a tnica dominante dos mer