manual soporte vital basico 2012.pdf

7/22/2019 MANUAL SOPORTE VITAL BASICO 2012.pdf

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MANUAL DE SOPORTE VITAL BASICO

MANUAL DEL ALUMNO / Programa Nacional de Capacitacin en Urgencia 1

SOPORTE VITAL BSICO

MANUAL DEL ALUMNO

Programa Nacional de Capacitacion de Urgencia


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Coordinador general, a cargo del grupo de autoresDr Alfredo Misraji Trajtman

AUTORES COLABORADORESE.U. Luca Aguilera Beltrn Klgo. Cristin Cataln Garrido

Klga. Rosa Elena Aladro Faunes E.U. Osvaldo Contreras SilvaKlga. Paola Campos Araya E.U. Rosa Espinoza VsquezDr Pablo Cant Dedes Klgo. Fernando Garca BirnKlga. Florencia Daz Gonzlez E.U. Alejandro Guzmn ConchaKlgo. Sergio Enrquez Lpez Klgo. Jos Landeros SerenderoE.U. Guillermo Gallegos Celis E.U. Adriana Morales ToroKlgo. Jos Miguel Gmez Lpez E.U. Aliro Muoz YaezKlgo. Dennis Gonzlez Valencia Dr Jorge Neira Ortiz

Klgo. Claudio Jerez Toro E.U. Miguel Orellana OrellanaKlgo. Pablo Lagos Eyzaguirre E.U. Oscar Prez Vidal

Klgo. lvaro Medina Cisterna E.U. Flora Seplveda Belmar

Klga. Ana Mara Merello MolinaDr Alfredo Misraji TrajtmanKlga. Patricia Norambuena MoyanoKlga. Mara Cecilia Oteza SilvaE.U. Roberto Pacheco HerreraE.U. Roberto Poblete MartnezE.U. Marcelo Riquelme Wolnitzky

Klgo. Jorge Rubio BrionesKlgo. Mario Soto Gorgerino

Klga. Karina Trujillo FuentesE.U. Jaime Vera Soto

Klgo. Guillermo Villagra MoralesE.U. Mara Anglica Villarroel ValdiviaE.U. Francisco Ziga Madrid

Los responsables de esta publicacin agradecen a Dr Ren Castro, Dr Carlos Becerra Dr

David Villena del DISAP (MINSAL) y Dr Enrique Ayarza de UGS (MINSAL), por susobservaciones y sugerencias.

EXTRACTO DE PUBLICACION MINISTERIO DE SALUD: MANUAL CAPREB


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Actualizado Con Guas AHA 2010 Por Equipo de Interventores SAMU Regin del Maule

Klgo. Pedro Montecinos Riquelme

E.U. Nelson Alderete ArellanoE.U. Vernica Lorca Sepulveda

Klgo. Isaac Bravo MarinE.U. Carmen Viedma GajardoE.U. Rodrigo Cajas GaticaE.U. Helen Galvez ManriquezE.U. Denisse Celis NeiraE .U. Abel Vergara SanhuezaE.U. Armando Molina Jara

COLABORADORES

E.U. Sofia Rodriguez Rojas

Tec. Inf. Leslie Aguirre Ramos


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NDICE

PRESENTACIN 5

I. OBJETIVOS DEL CURSO DE SOPORTE VITAL BASICO 6

CONTENIDOS

II CONCEPTOS BSICOS DE ANATOMA Y FISIOLOGA 7

III. PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO DE PACIENTES EN SITUACIN DE EMERGENCIA 8 - 29

IV. MANEJO DE LAS EMERGENCIAS CARDIOVASCULARES Y OVACE 30 - 45

V. REVISION BIBLIOGRFICA 46 - 47


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PRESENTACIN

Una de las metas del Gobierno en materia de Salud es asegurar la atencin oportuna en

caso de riesgo vital, ampliando la red SAMU para mejorar a atencin de urgencia y elrescate prehospitalario. Las unidades de atencin prehospitalaria constituyen, en estesentido, el primer eslabn en la cadena de la asistencia de urgencia y su rol es esencialtanto para la vida del paciente crticamente enfermo o lesionado, como para la calidadde la sobrevida.

Un sistema de atencin prehospitalaria eficaz debe contar con un adecuado sistema deregulacin profesional, transporte y comunicaciones y disponer de protocolos y normasoperativas; pero sobretodo, requiere de un personal debidamente capacitado en la Red

asistencial.

La formacin en las tareas de la atencin prehospitalaria quizs sea el factor crucial, y esuna cuestin particularmente sentida y reclamada desde las Regiones. En esta lnea, elMinisterio de Salud est implementando en forma coordinada con los Servicios y Regionesel Programa Nacional de Capacitacin en Urgencia, cuyo objetivo es poner adisposicin de la red de urgencia de todo el pas, equipos de trabajo con lascompetencias tcnicas para ejecutar adecuadamente la atencin de urgencia en losniveles prehospitalarios, hospitalarios y de atencin primaria.

El presente Manual del Alumno en Soporte Vital Bsico entrega normas y contenidos, es

decir herramientas para enfrentar de manera homognea y evaluable, como sistemapblico de salud, las situaciones de riesgo vital.

Esperamos que este Manual, y la experiencia de Capacitacin de la que forma parte,animen a todos ustedes en el compromiso de transformarse en agentes de cambio, tantoen el interior de los Servicios de Salud como en relacin a sus respectivas comunidadeslocales.

Los autores


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I. OBJETIVOS DEL CURSO DE SOPORTEVITAL BASICO

1. OBJETIVO GENERAL.

Propocionar las herramientas y las competencias tcnicas para ejecutar adecuadamentela funcin de equipos de trabajo en el soporte vital bsico.

2. OBJETIVOS ESPECIFICOS.

Al finalizar el curso, el alumno ser capaz de:

Conocer y aplicar las tcnicas de la evaluacin primaria y secundaria. Identificar y aplicar los conceptos del ABC del trauma y de la reanimacin bsica

en el paciente adulto y peditrico. Reconocer los signos del Paro Cardiorrespiratorio.

Ejecutar las maniobras esenciales para la vida (soporte vital bsico) en el pacienteadulto, peditrico y recin nacido.

Conocer y aplicar las tcnicas que aseguren el manejo, la proteccin y lamantencin de la va area.

Reconocer los signos y sntomas de la obstruccin de la va area y aplicar lasmedidas pertinentes para su manejo.

Conocer y aplicar las tcnicas para asegurar una ventilacin adecuada.


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I CONCEPTOS BSICOS DE ANATOMAY FISIOLOGA

Describiremos brevemente algunos conceptos sobre los sistemas respiratorio ycardiovascular y su importancia en el manejo de la emergencia.

1. SISTEMA RESPIRATORIOEl sistema respiratorio est formado por:

Nariz.Boca.Faringe. Laringe. Trquea. Bronquios.

Pulmones. Caja torcica.

La respiracin es un proceso a travs del cual se absorbe oxgeno (O 2) y se eliminaanhdrido carbnico (CO2).

Esto se realiza a travs de los pulmones, los que se expanden segn los movimientos,involuntarios, de los msculos de la caja torcica.

Para que el aire llegue hasta los pulmones debe pasar por los rganos antes

mencionados. En condiciones de reposo y normalidad, la frecuencia respiratoria es de 12

a 15 por minuto.

2.- SISTEMA CARDIOVASCULAR

El sistema circulatorio es el que transporta los nutrientes y el O2 a los tejidos, as como elCO2 a los pulmones y otros desechos a los riones. Interviene adems en la regulacin dela temperatura corporal.

La sangre transportadora de las sustancias mencionadas, es bombeada por el corazn a

travs de un sistema cerrado de vasos. Desde el corazn, la sangre es enviada a lostejidos por arterias, arteriolas y capilares; desde los tejidos, regresa por vnulas y venas

hasta el corazn. Este funciona automticamente y tiene dos movimientos esenciales: lacontraccin llamada sstole, que expulsa la sangre a las arterias y la relajacin llamadadistole, durante la cual el corazn se llena de sangre proveniente de las venas.El volumen de sangre total (volemia) es aproximadamente el 8 % del peso corporal porejemplo, una persona de 70 kg tiene alrededor de 5,6 litros de sangre total.


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II PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTODE PACIENTES EN SITUACIN

DE EMERGENCIAUna buena evaluacin es el punto fundamental en el xito de la atencin

prehospitalaria. Su objetivo principal es determinar la condicin del paciente; basndoseen la medicin de parmetros ventilatorios, circulatorios y neurolgicos. Este procesodebe realizarse en la forma ms rpida y eficiente posible, por ello, el esquema deevaluacin debe ser jerrquico, organizado y de fcil aplicacin.

Objetivos de Aprendizaje:

Aprender y analizar el enfoque de evaluacin ABC del trauma

Conocer el concepto de Seguridad de la escena en atencin Prehospitalaria Comprender el concepto de Evaluacin Primaria Comprender el concepto de Evaluacin Secundaria Integrar el concepto de reevaluacin permanente del paciente (2).

El ABC del Trauma.La nemotecnia ABC, define en forma especfica las prioridades que se deben seguir en laevaluacin y manejo de los pacientes traumatizados (1). El Dr. Adams Cowley desarrollo elconcepto de Hora de Oro en los traumatismos. Pens que el tiempo transcurrido desde

la lesin hasta la asistencia definitiva era crtico. Durante este perodo, cuando lahemorragia es incontrolada y se produce una oxigenacin inadecuada de los tejidos por

alteracin de la perfusin, se producen daos en todo el organismo. Si no se controla lahemorragia ni se restablece la oxigenacin de los tejidos en 1 hora tras la lesin se agotanlas probabilidades de supervivencia del paciente. En el paciente con trauma severo esfundamental recibir tratamiento definitivo de sus lesiones dentro de la primera hora, yaque cada minuto que pasa disminuye su probabilidades sobrevida (3). En la aproximacina un paciente con una patologa no traumtica, se realiza el mismo esquema deevaluacin, siendo el manejo especfico diferente segn cada patologa. El trasladomediato o inmediato depender de las condiciones y de la estabilidad obtenida despus

de la atencin del paciente (1).

Evaluacin de la Escena.Cuando hablamos de una escena segura, nos referimos primero a la seguridad delpersonal del mvil, y luego la del paciente y de los espectadores, que son potencialespacientes si no est asegurado el sector del evento. El manejo de un accidente eshabitualmente multiinstitucional. La alerta debe ser compartida, y dependiendo de lascaractersticas del incidente, la institucin que protagonizar los distintos procedimientos.En general Bomberos es quien se encarga de asegurar la escena y del rescatepropiamente tal. Salud entrega la atencin sanitaria. Carabineros vela por seguridad de

las personas y bienes en el aspecto policial y/o legal. Todos trabajan juntos, como equipo


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prehospitalario. Cuando el equipo de Salud llega a la escena y alguna de las otras

instituciones ya est presente, uno se presenta ante ellos, especficamente ante quienesestn a cargo. De esta forma se solicitar la informacin de lo sucedido y de las

necesidades a controlar(1).

Esta evaluacin comienza desde la entrada del llamado al CR, donde se habr obtenidoel mximo de informacin sobre lo que ocurre, para luego transmitirla al personal del mvilque concurre al procedimiento. Estos datos, ms lo observado en la escena misma, nosdarn una aproximacin bastante objetiva de la condicin del o los pacientesinvolucrados. Por tanto, la evaluacin comienza mucho antes de abordar al enfermo (1).La evaluacin de la escena incluye 3 componentes:

Tabla1. S.E.S.SEGURIDAD Se evalan todos los posibles peligros, garantizando la seguridad

del personal y del paciente.

ESCENA Qu fue lo que realmente paso en el lugar?

Cmo ocurrieron los hechos? Se evala el nmero de vehculos que participaron en el evento,

determinando las fuerzas involucradas y averiguando el grado ytipo de dao de cada vehculo.

SITUACION Cuntos y qu tipo de pacientes hay en la escena? Puedo atenderlos con los recursos disponibles? Requiero refuerzos? Cuntas personas estn involucradas y qu edades tienen?

Todos estos antecedentes nos servirn para priorizar las atenciones, proteger al equipo yno realizar acciones temerarias. Esto permitir cumplir con uno de los axiomas bsicos de

la atencin prehospitalaria. nunca se transforme en paciente.

I. EVALUACION PRIMARIAMtodo de evaluacin y manejo cuyo objetivo es establecer un panorama global delestado respiratorio, hemodinmica y neurolgico del paciente. Se realiza en forma rpidaa travs de un esquema jerarquizado y sistemtico (5). A la vez que, entrega informacinsobre puntos sangrantes, deformidades y/o inestabilidades seas, se puede iniciarrpidamente la reanimacin y detectar las necesidades primarias para mantener la vida

del paciente.

Objetivos de la evaluacin primaria: Dar un ordenamiento practico a la evaluacin de los pacientes Priorizar el manejo del paciente Identificar potenciales lesiones Simplificar nuestro actuar ente situaciones de stress (2).

En Busca de Respuesta:Ahora, lo primero a evaluar en un paciente es si responde o no, esto se realiza con una

pregunta simple como Recuerda lo que sucedi?, Cmo se siente?, o Cul es su


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nombre?, con esto obtendremos informacin acerca del estado de la va area, de la

capacidad ventilatoria, de la perfusin y del estado de consciencia; simultneamenteobservaremos hemorragias y/o deformidades visibles (1).Es importante recordar que ante

un trauma evidente, estas preguntas deben realizarse con una previa fijacin manual decabeza y cuello para evitar lesiones cervicales (2). As completamos nuestro primer

acercamiento y procederemos a realizar la Evaluacin Primaria(1)

.El colegio americano de cirujanos (The American College of Surgeons) desarrollo lanemotecnia ABC del paciente traumatizado, que define y establece especficamente lasprioridades a seguir durante la evaluacin y posterior manejo del paciente. El ABC deltrauma consta de 5 puntos (tabla 2), que para fines pedaggicos se enseanseparadamente, pero en la prctica se deben desarrollar en forma inmediata ysimultanea.

Tabla 2. ABCDE de la Reanimacin

A Control de la va area y estabilizacin de la columna

cervical.B VentilacinC Circulacin y control de hemorragiasD Dficit neurolgicoE Exposicin y prevencin de hipotermia

a. VIA AEREA Y CONTROL DE LA COLUMNA CERVICALLa evaluacin y rpido manejo de la va area es crtico para la sobre vida inmediata delpaciente, por ello la meta es permeabilizar, proteger y proveer la va area. Si existe

trauma o sospecha de trauma adems hay que inmovilizar la columna cervical. Recordarsiempre que todo paciente con trauma o sospecha de trauma tiene una lesin de

columna cervical hasta que se demuestre lo contrario.La obstruccin de la va area, por la propia lengua del paciente, es una de lasprincipales complicaciones del paciente inconsciente a esto se le suma la depresin delreflejo de tos y la disminucin del tono del esfnter esofgico.Evaluada la seguridad en la escena, aproximarse al paciente y realizar una de las dossiguientes maniobras:

I) Si el paciente no tiene antecedentes ni sospecha de trauma, tomar la cabeza delpaciente y realizar la maniobra frentnmentn (fig.1). Los nios menores de 2 aos porposeer un occipucio ms prominente tienden a la flexin de la columna cervical. Esto se

puede corregir colocando una toalla bajo los hombros (fig. 2).


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II) Si hay antecedentes o sospecha de

trauma se ocupa la maniobra de subluxacino traccin mandibular (fig.3).

Se realiza fijando la columna cervical conambas palmas de las manos en posicinneutra y a la vez se tracciona ligeramente ensentido axial. Luego se toma el ngulo de lamandbula, con dos o tres dedos y se llevahacia delante y afuera hasta abrir la vaarea.

En este momento, se coloca el collar cervical, recuerde que ste slo limita losmovimientos de flexo extensin en un 70%, la inclinacin lateral un +/-un 30% y muypoco las rotaciones de la cabeza, por lo cual, no se debe abandonar la posicin de lacolumna cervical hasta que se instalen los inmovilizadores laterales.Una vez abierta la va area:

Se busca la presencia de cuerpos extraos en la boca del paciente, slo si stosson visibles, se pueden retirar introduciendo el dedo medio o ndice en forma degancho (barrido digital).

Nunca intente un barrido a ciegas porque los cuerpos extraos se puedenimpactar en la orofaringe.

Tambin existe posibilidad de retirar los cuerpos extraos ocupando una pinzamagill o un sistema es un sistema de aspiracin con una sonda Yankahuer para lassecreciones o la sangre.

Si el paciente esta inconsciente se debe utilizar una cnula oro farngea paraimpedir la cada de la lengua.


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b. VENTILACIONUna va area permeable no asegura una ventilacin adecuada, por eso, se debeevaluar la funciona respiratoria. En la letra b de Ventilacin debemos evaluar si el

paciente respira en forma espontanea y su frecuencia respiratoria (FR).

La espontaneidad la evaluaremos mediante la sigla nemotcnica M.E.S, que significa:M = MIRAR, si existe expansin torcicaE = ESCUCHAR, si respira

S = SENTIR, si hay flujo de aire

Se realiza acercando uno de los odos a laboca del paciente mientras se inspeccionasi presenta excursin torcica (fig.4). Si l

paciente no presenta ventilacinespontnea, inicie ventilacin asistida a

presin positiva con un dispositivo bolsa-

mscara.

Ahora para saber si la frecuencia respiratoria (FR) es adecuada, debemos saber que elpaciente adulto en reposo posee una FR entre 12 a 20 respiraciones por minuto (rpm).Ahora si la FR es menor a 12 y mayor a 20 rpm, el paciente necesita oxgenosuplementario. Si la frecuencia es menor a 10 o mayor de 30 rpm con signos y sntomas deinsuficiencia respiratoria (alteracin del sensorio, mecnica respiratoria inadecuada,

cianosis central e inspiracin de baja amplitud) el paciente requiere de ventilacinasistida a presin positiva. En los nios la frecuencia respiratoria es inversamente

proporcional a la edad; rpida en el neonato y disminuye en los lactantes y nios msgrandes.

Tabla 3. Frecuencia respiratoria normal segn edad

EDAD RESPIRACIONES POR MINUTO

Lactante (< 1 ao) 30 a 60

Nio (de 1 a 3 aos) 24 a 40

Preescolar (de 4 a 5 aos) 22 a 34

Escolar (de 6 a 12 aos) 18 a 30

Adolescente (de 13 a 18 aos) 12 a 16

Fuente: Libro para el proveedor de Soporte Vital Avanzado Peditrico (PALS), 2008.

Nota: una frecuencia respiratoria sistemticamente mayor de 60 respiraciones minuto enun nio de cualquier edad es anormal y es un signo de alarma.

c. CIRCULACINUna vez completada una adecuada evaluacin de la A y la B, procederemos a evaluarel estado circulatorio del paciente y a valorar posibles zonas sangrantes. Para estaevaluacin debemos considerar los siguientes puntos:


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Presencia de Pulso: debemos verificar la existencia de l, su calidad y regularidaden una arteria de gran calibre, esto adems nos permite una estimacin del nivelde presin sistlica en el paciente.

Frecuencia del pulso: una vez evaluado la presencia de pulso en el paciente debemos

evaluar si esta es rpida o lenta.

Estimacin de Presin arterial: Se puede obtener un valor aproximado de la presinarterial sistlica (PAS) segn los pulsos que podamos encontrar (tabla 5).

Tabla 5. Estimacin de PAS segn pulso presente

Pulso Presente Estimacin de PASPulso Radial Presente PAS de al menos 80 mmHg

Pulso Femoral Presente PAS de al menos 70 mmHg

Pulso Carotdeo Presente PAS de al menos 60 mmHg

Tiempo de llene Capilar: el tiempo de llenado capilar del lecho ungueal, tambines indicador de la perfusin perifrica, se obtiene al presionar por un segundo laua y al soltar lo normal es que no demore ms de 2 segundos en retornar la

coloracin. Recordar que el uso de vasodilatadores, la edad, la temperaturaambiente y el shock medular pueden alterar el llene capilar, dando falsos positivos.

Coloracin de la piel : la tonalidad de la piel indica la perfusin y la oxigenacintisular: una piel rosada muestra un tejido perfundido y oxigenado, una pielciantica puede indicar una hemoglobina no reducida por una pobreoxigenacin pulmonar y una piel plida puede indicar vasoconstriccin perifrica,anemia o interrupcin de la irrigacin de un territorio determinado.

Temperatura de la piel: la temperatura cutnea puede disminuir por laredistribucin del flujo sanguneo hacia tejidos de mayor importancia, comomecanismo de compensacin del shock.

NOTA:En el caso de que el paciente presente alguna hemorragia, su control se realiza mediantela aplicacin de presin directa sobre la zona sangrante, comprimiendo con un apsitosobre el o los puntos sangrantes. Otra alternativa es el uso de torniquete, el cual, a travsde los aos ha perdido su fama por el temor a posibles complicaciones, dado a queocluye el flujo de sangre arterial, lo que puede ocasionar lesiones nerviosas o vasculares.

Actualmente el uso del torniquete est indicado cuando la presin directa o un vendajecompresivo no consiguen controlar una hemorragia grave de un miembro. Se debeaplicar proximal a la herida que sangra, con una presin suficiente para detener el flujo

arterial. El torniquete colocado en la atencin prehospitalaria debera mantenerse en sulugar hasta que el paciente reciba asistencia definitiva.


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d. DFICIT NEUROLGICOEn la evaluacin primaria realizaremos un rpido examen para evaluar la respuesta quepresenta el paciente a un estimulo. Para esto aplicaremos una escala abreviada, de sigla

nemotcnica AVDI:

Tabla 6. A.V.D.I

A ALERTA, paciente se encuentra alertaV VERBAL, el paciente responde a estmulos verbalesD DOLOR, existe respuesta slo a estmulos dolorososI INCONSCIENTE, el paciente no presenta respuesta a estmulos

Nota: La medicin de la escala de Coma de Glasgow se realiza en la fase de evaluacin

secundaria. Salvo en aquellos casos donde el TEC es la nica o ms importante lesin.

e. EXPOSICIN Y PREVENCIN HIPOTERMIAUna vez realizado los pasos anteriores, debemos realizar una rpida revisin de todo elpaciente, retirando la ropa que sea necesaria para as poder detectar lesiones que no

hayan sido evidenciadas anteriormente. Es importante exponer el trax, abdomen y lasextremidades en todo paciente con trauma ya que pueden enmascararse lesiones o sitiosde sangrado ocultos que comprometern ms tarde su vida.Al finalizar esta etapa, debemos realizar un pre-informe del paciente al centro regulador.Si bien se considera permitido cortar las vestimentas del paciente, se debe evitar laprdida de calor y sobreexposicin del paciente. Recordar que el objetivo es evaluar,

estabilizar y trasladar lo ms rpido posible al paciente para proporcionarle los cuidadosdefinitivos.

II. EVALUACIN SECUNDARIALa evaluacin secundaria es una exploracin fsica sistemtica y segmentaria, desdeceflico a caudal, que incluye medicin de signo vitales y un exhaustivo examenneurolgico. Debe adaptarse al tipo de paciente y su patologa.Junto con el examen clnico se inicia el registro de datos del paciente y de los detalles delaccidente. Esta etapa no debe retardar el traslado, especialmente en el paciente crticos.

EXAMEN SEGMENTARIO:

1. Cabeza: para efectos de la evaluacin, divida la cabeza en crneo y reginfacial. Proteja la columna cervical hasta que se haya descartado una lesin.

Crneo: palpe toda la superficie con los dedos, buscando protrusiones odepresiones y heridas del cuero cabelludo; examine frecuentemente susguantes en busca de sangre u otros fluidos. Observe signos de fractura de la


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base del crneo (battle, mapache), descarte lquidos en el canal auditivo,

sangramiento nasal.

2. Cuello: En los pacientes con trauma craneoenceflico, maxilofacial o bien porsobre la clavcula, existe mayor riesgo de lesin de columna cervical. Evalupresencia de dolor, crepitaciones o deformidad de columna cervical. Busqueheridas, desviaciones de la trquea, traumatismos de laringe (ronquera, afona,voz bitnal) ingurgitacin yugular, enfisema subcutneo.

3. Trax: especialmente en este segmento examine al paciente por su cara anteriory posterior: Observe, palpe, percuta y ausculte.

Observe erosiones u otras huellas anatmicas de trauma, patrn respiratorio,disnea, respiracin paradojal, uso de musculatura accesoria.

Palpe utilizando compresin torcica un o bilateral, descarte fractura declavcula, esternn, costillas, trax volante, enfisema subcutneo.

4. Pelvis: Se debe evaluar mediante la observacin y palpacin. Debe inspeccionarla presencia de erosiones, contusiones, cortes y fracturas expuestas. Las fracturas

plvicas pueden provocar una hemorragia interna masiva con un deterioro rpidodel estado del paciente. Se palpa la pelvis tan slo una vez para detectarinestabilidad durante la evaluacin secundaria. No se debe repetir la palpacinporque puede empeorar la posible hemorragia interna. Esta prueba deinestabilidad plvica se realiza aplicando presin con suavidad, primero en

direccin anteroposterior con las manos sobre la snfisis pbica y despusmediante presin medial sobre ambas crestas iliacas, valorando la presencia dedolor y de movilidad anormal. Se debe sospechar de una posible hemorragiacuando existan signos de inestabilidad.

5. Abdomen: Se comienza mediante una inspeccin visual, buscando heridas,equimosis o erosiones que indican posibles lesiones subyacentes. La presencia de

marcas transversales del cinturn cerca del ombligo, signo del cinturn de


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seguridad, puede indicar trauma abdominal (intestinal) por un cinturn

tcnicamente mal colocado en el 50% de los casos. La incidencia de fracturaslumbares aumenta cuando este signo est presente. Palpe los cuadrantes y

busque dolor y/o rigidez, si los encuentra no contine palpando ya que sloincomodar ms al paciente y su especificidad diagnstica no mejora.

6. Extremidades: Palpe las extremidades en toda su extensin en busca dedeformidades, dolor, crepitacin. Evalu color, pulsos distales, sensibilidad ymovilidad, presencia de posturas patolgicas y anormalidades en los reflejos. Elexamen de las extremidades se realiza tambin con el propsito de pesquisardao neurolgico y vascular perifrico.

EVALUACIN NEUROLGICA:Este es el momento donde se debe realizar la exploracin neurolgica con mucho msdetalle que en la evaluacin primaria. Esta debe incluir la puntuacin de la Escala deGlasgow (GCS), evaluacin del reflejo fotomotor (respuesta pupilar a la luz), evaluacin

del reflejo corneal y la evaluacin de la funcin motora y sensitiva. Recuerde que aunqueel paciente se encuentre claramente bajo los efectos del alcohol o drogas, no debeadjudicarse a estos factores el deterioro de su condicin neurolgico.Escala de Glasgow:Es una herramienta para determinar el nivel de conciencia. Es un mtodo sencillo y rpidopara evaluar la funcin cerebral y predecir el pronstico de paciente, sobre todomediante el mejor puntaje motor. Se debe asignar un puntaje segn la mejor respuesta en

cada una de las conductas evaluadas. Por ejemplo si el paciente tiene el ojo derechomuy hinchado y no puede abrirlo, pero el ojo izquierdo se abre espontneamente el

paciente recibe un puntaje de 4 puntos para la respuesta ocular. En el caso de que elpaciente este intubado slo se evaluar la respuesta ocular y motora, y se le aade una

T para indicar que no se puede evaluar la respuesta verbal. Ejemplo 8T.

Tabla 7. ESCALA DE GLASGOW


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Evaluacin de Pupilas:

Cuando se exploran las pupilas del paciente, se debe comprobar el tamao, la respuesta

a la luz y su simetra. Para esta evaluacin utilizamos la sigla nemotcnica PIRRAL, quesignifica pupilas iguales, redondas y reactivas a la luz.

Reactividada la luz

Pupilas reactivas: reaccionan a la luzPupilas arreactivas: no reaccionan a la luz

Tamaopupilar

Miosis pupilar: las pupilas seencuentran disminuidas detamao.Midriasis pupilar: las pupilas seencuentran dilatadas.

SimetraPupilar

Pupilas isocricas: ambas pupilasdel mismo tamao.

Pupilas anisocricas: las pupilas sondistinto tamao. La pupilamidritica se considera lapatolgica.

La asimetra pupilar en el paciente traumatizado inconsciente puede indicar hipertensinintracraneal o compresin del tercer par craneal, causado por un edema cerebral o porun hematoma intracraneal rpidamente expansivo.

La evaluacin de la funcin motora y sensitiva permite detectar la presencia de debilidado prdida de sensibilidad en las extremidades. Complete su informe radial con los

hallazgos de la evaluacin secundaria.


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Bibliografa

1. Gonzlez V. Dennis, Villagra M. Guillermo. Manual del Curso AtencinPrehospitalaria Avanzada; capitulo Evaluacin Primaria y Secundaria. Edicin ao2006. Chile, Impreso en Grafica Escorpio.

2. Araneda O. Roberto, Cortes B. Claudia, Valenzuela M. Rosario. Manual del CursoAtencin Prehospitalaria Bsica; capitulo Evaluacin Primaria y Secundaria. Edicinao 2011, Chile.

3. Jeffrey P. Salomone, M.D., Norman E. McSwain. Prehospital Trauma Life Support(PHTLS); capitulo El Paciente. Sexta edicin. Espaa, Editorial Elsevier Mosby.

4. Mark Ralston, Mary Fran Hazinski, Arno L. Shexnayder, Monica E. Kleinman.American Heart Association. Pediatric Avanced Life Support Provaider Manual;capitulo Evaluacin Primaria. Edicin ao 2008. Espaa, Editorial Prous Science.

5. Norma general tcnica N 17, sobre Sistema de Atencin Mdica de Urgencia(SAMU). Resolucin Exenta N 338 DE 2005.


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MANEJO DE LA VA AREA BSICA

Objetivos de Aprendizaje:

Describir las tcnicas de permeabilizacin de la va area manuales y mecnicas. Reconocer la conducta de atencin bsica en pacientes con alteraciones de la

permeabilidad de la va area y su ventilacin.

INTRODUCCINTal como se reviso en el captulo de evaluacin primaria y secundaria, una evaluaciny manejo rpido de la va area es fundamental en la atencin prehospitalaria, debido aque la oxigenacin cerebral y de otras regiones del cuerpo es crtico para la sobrevidainmediata del paciente.

Debemos recordar que cuando hablamos de la letra A o va area hablaremos tambindel control de la columna cervical, por esto, recuerde que si existe trauma o sospecha de

trauma, debe inmovilizar la columna cervical, ya que el paciente tiene una lesin cervical

hasta que se demuestre lo contrario.

Aspectos AnatmicosLa va area es el conducto que comunica el ambiente con los pulmones, para permitir elintercambio gaseoso entre el oxigeno y el dixido de carbono. Se puede dividir en vaarea superior y va area inferior.

La va area superior est constituida por estructuras rgidas y su principal funcin escomunicar el ambiente con los pulmones. Est formada por NARIZ, BOCA, FARINGE

LARINGE Y TRQUEA.

La va area inferior consta de estructuras menos rgidas, con posibilidad de colapso ycuya funcin es ser el conducto por el cual trasladar el aire inhalado hasta los alveolosdonde se producir el intercambio gaseoso. Est formada por los BRONQUIOSPRINCIPALES, BRONQUIOS SECUNDARIOS, BRONQUIOLOS TERMINALES, BRONQUIOLOSRESPIRATORIOS Y SACOS ALVEOLARES.

En relacin a la va area superior, es necesario destacar algunas diferencias anatmicasentre el paciente adulto y el nio.

En el nio la lengua es de mayor tamao que en el adulto, en proporcin al dimetro dela cavidad bucal, lo que puede causar una severa obstruccin al paso de aire durante

perodos de inconsciencia.

Las vas areas son de menor dimetro lo que produce un aumento de la resistencia alpaso del aire. Adems el trax es altamente deformable lo que favorece la posibilidad delcolapso pulmonar.


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Manejo inicial de la va areaEn el manejo de la letra A, realizaremos un conjunto de acciones y procedimientos quese dirigen a mantener la permeabilidad de la va area y cuando sea necesario suplir

artificialmente el trabajo respiratorio, para lograr esto debemos cumplir con la premisa delas tres P: Permeabilizar y mantener la va area, Proveer la va area, Proteger la va

area.

Los mtodos que permiten alcanzar estas premisas se pueden ordenar en tres categoras:MANUAL, MECNICO Y ARTIFICIAL.

A) MTODO MANUALEl objetivo del mtodo manual es la permeabilizacin inicial de la va area a la esperade medidas ms definitivas. Este se logra a travs de dos maniobras descritas

anteriormente en la Evaluacin Primaria.

1) Para efectuar la permeabilizacin, en un

paciente sin antecedentes de traumatismo, seaplica la Maniobra FRENTE MENTN (Fig. 1)que consiste en:

a. extensin del cuellob. elevacin de la mandbulac. apertura bucal

La extensin del cuello permite alinear la va

area del adulto; la elevacin de la mandbulaelimina la obstruccin provocada por la cada

de la lengua, y con la apertura bucal se abre la va area .

2) Contrariamente, si hay antecedentes detrauma, utilizar la maniobra de traccin osubluxacin mandibular (Fig. 7). En este caso, sefija la columna cervical en posicin neutra

tomando la cabeza del paciente con ambasmanos, para luego traccionar la mandbula

hacia delante y afuera desde su ngulo con doso tres dedos. La aparicin de crpitos seos,dolor, espasmo muscular o cuadro clnico

compatible con lesin medular es indicacin deno continuar alineando la columna cervical einmovilizarla en esa posicin.

Ambos mtodos permiten liberar la obstruccin de la orofarnge producida por la cadade la lengua en un paciente inconsciente.


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Recordar que una vez abierta la va area se debe observar si hay cuerpos extraos en la

cavidad oral. Si son visibles, se retiran introduciendo el dedo medio o ndice en forma degancho, maniobra conocida como barrido digital. Nunca intentar un barrido digital aciegas por que los cuerpos extraos se pueden impactar en la faringe, una alternativa esocupar una pinza Magill. Si se evidencian secreciones, sangre u otro lquido espeso se

pueden aspirar utilizando una sonda rgida o Yankahuer, recuerde que esteprocedimiento puede provocar una estimulacin vagal.

Si las maniobras descritas son insuficientes para mantener la va area abierta en unpaciente inconsciente y, adems se requiere liberar a un miembro del equipo deintervencin se puede utilizar un mtodo mecnico.

B) MTODOS MECNICOSEl mtodo mecnico de control de la va area, utiliza dispositivos artificiales, de distintacomplejidad e introducidos a diferentes niveles anatmicos. Cuanto mayor sea el

compromiso de la va area del paciente, mayor complejidad en el uso de estos

dispositivos, algunos de los cuales slo servirn para mantener la permeabilizacin,mientras otros adems proveern y protegern la va area.

1. Aspiracin:La aspiracin al vaco es una parte fundamental para mantener en condiciones la va

area de un paciente. Se debe estar preparado para aspirar inmediatamente si la vaarea queda obstruida por secreciones, sangre o vmitos.

Los dispositivos de aspiracin consisten en unidades tanto porttiles como de pared:

Los dispositivos de aspiracin porttiles son fciles de trasladar, pero quiz no

tengan la potencia de aspiracin adecuada. En general, generan una presin deaspiracin de -80 a -120 mmHg.

Las unidades de pared deben ser capaces de lograr un vaco de ms de -300mmHg cuando el tubo est en mxima potencia de aspiracin.

Tabla 9. Comparacin entre un catter blando y uno rgido.

Catter blando Aspiracin de secreciones de laorofarnge y nasofarnge

aspiracin intratraqueal aspiracin a travs de dispositivos

avanzados.Catter rgido (yankahuer) Permite aspirar mas eficazmente la

orofaringe, especialmente enpresencia de partculas mas espesas.

Fuente: Libro para el proveedor de Soporte Vital Cardiovascular Avanzado (ACLS), 2008.


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2. Cnula Orofarngea (OF):Las cnulas orofarngea se utilizan en pacientes quetienen riesgo de desarrollar una obstruccin de la

va area causada por la lengua o relajacin de losmsculos de la va area superior. Este dispositivo

tiene forma de letra J (fig. 8) se calza sobre lalengua y mantiene tanto la lengua como lasestructuras hipofarngeas blandas lejos de la paredposterior de la faringe.

Se utilizan slo en pacientes inconscientes, no sepuede colocar en pacientes conscientes porque pueden provocar nuseas o vmitos. Laevaluacin es clave para verificar si el paciente tiene reflejo tusgeno y nauseoso intacto.

De ser as, no utilice una cnula Orofarngea (OF).

Tabla 10. Tamaos de cnula OF segn edad

Prematuro Neonatos y< a 6 meses

6 meses y> a 1 ao

1 a 2 aos 2 a 5 aos 5 a 8 aos >a 8aos

00 0 1 2 3 4 4-5

Fuente: Gua asistencial de Urgencias y Emergencias Extrahospitalarias, (GUETS), 2011.

Tabla 11. Tcnica de insercin de la cnula OFPASO ACCIN

1 Deje la boca y la faringe libre de secreciones, sangre o vmito con undispositivo rgido de aspiracin, si es posible.

2 Seleccin de tamao:

Coloque la cnula OF contra elcostado de la cara. Cuando el extremode la cnula OF est en la comisura dela boca, el otro extremo de la cnulaOF est alineada con ngulo de lamandbula. Cuando la cnula OF es del

tamao correcto y est correctamentecolocada, queda alineada con la

abertura de la glotis.

Si la cnula OF es muy corta, seimpactara sobre la lengua, empujndola hacia la orofarnge y si es muy larga,puede llegar a la epiglotis, bajndola hasta tapar la entrada a la laringe.


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3 Inserte la cnula orofarngea con laconcavidad hacia el techo del paladar

y a medida que la introduce en lacavidad bucal y se acerca a la pared

posterior de la faringe, gire 180 grados

para que quede en la posicin correctacon la concavidad hacia abajo.

Nunca fije la cnula OF al pacientecon tela adhesiva o similares.

Fuente: Libro para el proveedor de Soporte Vital Cardiovascular Avanzado (ACLS), 2008.

Observacin: En el adulto con trauma y en el nio, la cnula OF se introduce en la mismaposicin que va a quedar, es decir, con la concavidad hacia la lengua.

3. Oxigenoterapia:El tratamiento de la hipoxemia conllevar en su tratamiento el uso de oxgeno

suplementario, utilizando diferentes dispositivos, en funcin de la clnica y de la situacinbasal del paciente.

No podemos olvidar, que el oxgeno es un medicamento que tiene un enorme potencialteraputico pero tambin que puede tener efectos txicos si no se usa adecuadamente,por lo que una correcta valoracin clnica, nos ayudar a enfocar el dispositivo deoxgeno ms adecuado, con la concentracin, el flujo y la frecuencia que mejor seadapte a la situacin clnica que estemos manejando en ese momento. En los pacientescon cardiopatas agudas o dificultad respiratoria, siempre es apropiado administrar

oxgeno.

Existen distintos dispositivos para administrar oxgeno suplementario clasificado en:

1. Sistemas de bajo flujo: El flujo inspiratorio del paciente supera el flujo de O2, lo quepermite la incorporacin de aire ambiental; administra entre 23% y 80% FiO2,(ejemplo: cnula nasal, mascarilla simple).

2. Sistemas de alto flujo: El flujo de O2 supera el flujo inspiratorio del paciente, lo queimpide la incorporacin de aire ambiental si el sistema est bien ajustado;administra hasta 95% FiO2, (ejemplo: mascarilla con reservorio).


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Tabla 12. Tasa de flujo y porcentaje de oxigeno administrado

Dispositivos para administrar oxgeno suplementario:

3.1) Cnula nasal:Sistema de administracin de oxgeno de bajo flujo,diseado para agregar oxgeno al aire ambiental

cuando el paciente inspira.

Una cnula nasal administra hasta un 44% deoxgeno. El aire inspirado se mezcla con el aireambiental.

La FIO2 definitiva est determinada por la tasade flujo de oxgeno a travs de la cnula y por laprofundidad de inspiracin del paciente (volumen corriente).

3.2) Mascarilla facial:Sistema de administracin de oxgeno de bajo flujo.Una mascarilla facial puede administrar una FiO2 entre 35%y un 60% de oxgeno con tasas de flujo de 6 a 10 l/min.Es necesario mantener un flujo mnimo de 6 litros por minutocon el fin de evitar la reinhalacin de CO2 secundario alacumulo de aire espirado en la mscara .

3.3.) Mascarilla con reservorio:Sistema de administracin de oxgeno de alto flujo

(mascarilla con salida unidireccional) administra un flujo deoxgeno alto a la nariz y la boca del paciente.

Una mascarilla facial con reservorio de oxgeno puedeadministrar una FiO2 > a 90% de oxgeno con tasas de flujode 10 a 15 l/min.


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3,4) Mascarilla de Venturi: La mascarilla de Venturi permiteun suministro ms fiable y controlado de oxgeno en

concentraciones del 24% al 50%.

Con una mascarilla de Venturi se puede controlar deforma adecuada la concentracin de oxgeno inspirado,por lo que se recomienda utilizar esta mascarilla enpacientes con EPOC, ya que la administracin de oxgenoen concentraciones elevadas puede producir depresinrespiratoria, porque el aumento del PaO2 elimina el efectoestimulante de la hipoxemia en los centros respiratorios, loque reduce el impulso que los estimula a respirar.

4. Ventilacin:La ventilacin asistida consiste en la utilizacin de dispositivos mecnicos o de otro tipo

para ayudar a mantener la ventilacin del paciente. Las habilidades bsicas para ventilara un paciente son:

Ventilacin boca-boca Ventilacin boca-nariz Ventilacin boca-dispositivo de barrera (Pocket Mask) Ventilacin con dispositivo Bolsa-Mascarilla

4.1) Ventilacin con dispositivo Bolsa-Mascarilla:El dispositivo de bolsa-mascarilla, consiste en una bolsa autoinflable, una vlvula

con salida unidireccional y un reservorio. La ventilacin con bolsa-mascarilla es una

habilidad que exige mucho esfuerzo, ya que para ser competente en la misma serequiere una prctica considerable. Este dispositivo provee ventilacin con presinpositiva cuando se utiliza sin dispositivos avanzados para la va area y puede, por lotanto, producir distensin gstrica y sus complicaciones.

Ventajas: Dar ventilacin y oxigenacin inmediata. El operador tiene sentido de la resistencia y distensibilidad de la va area.

Excelente apoyo ventilatorio en poco tiempo. Es posible administrar grandes cantidades de O2. Puede usarse para apoyar la ventilacin espontanea.

Complicaciones potenciales: Hipoventilacin por tcnica deficiente. Distencin gstrica.


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Tabla 13. Tamao en ml de dispositivo Bolsa-mascarilla segn edadPrematuro Neonatos y

< a 6 meses

6 meses y

> a 1 ao

1 a 2

aos

2 a 5 aos 5 a 8 aos >a 8 aos

250 ml 500 ml 500 ml 500 ml 1600-2000ml 1600-2000ml

1600-2000ml

Fuente: Gua asistencial de Urgencias y Emergencias Extrahospitalarias, (GUETS), 2011.

Consejos para realizar la ventilacin con bolsa mascarilla Inserte una cnula orofarngea lo ms pronto posible en los pacientes que no

tengan reflejo tusgeno ni nauseoso para ayudar a mantener la va area. No existe un volumen especfico recomendado para adultos. El volumen debe ser

el suficiente como para que el pecho se eleve visiblemente. La mano que sostiene la mascarilla realiza dos tareas simultneamente:1. Realizar una inclinacin de la cabeza

2. Presionar la mascarilla contra la cara y a la vez elevar la mandbula.

Tcnica de sujecin C-E: Rodee la parte superior de la mascarilla con los dedos pulgar e ndice formando

una C presionando los bordes de la mascarilla contra la cara. Luego, utilice los dedos medio, anular y meique para levantar el ngulo de la

mandbula y abrir la va area, formando una letra E.

Ventilacin con bolsa-mascarilla por 2 proveedores

Uno debe sostener la mascarillacon las dos manos para crear un

sello hermtico entre lamascarilla y el rostro del pacientemientras le eleva la mandbula.

El otro comprime la bolsadurante un segundo por cadaventilacin .


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C. MTODO ARTIFICIALLa eleccin de un dispositivo avanzado para la va area depende del entrenamiento,nivel de prctica y el equipamiento que forma parte del equipo de resucitacin .

Algunos dispositivos avanzados para la va area son:

1. MASCARILLA LARNGEA:

La Mascara Larngea (ML) es un dispositivo de manejo dela va area supragltica de forma no invasiva.Tiene tres componentes principales: un tubo de vaarea, una mascarilla y un dispositivo de insuflacin de lamascarilla.

El otro extremo posee un manguito de forma triangularque se infla y desinfla por medio de una vlvula. La

mascarilla est diseada para que se adapte a los contornos de la hipofarnge con su

lumen dirigido hacia la laringe.

Indicaciones. Control de la va area de emergencia en pacientes con estmago vaco. Para asegurar una va area inmediata cuando la intubacin traqueal es

imposible por falta de personal experimentado o de equipo.

Contraindicaciones. En pacientes con riesgo de aspiracin de contenido gastico, ya que, no protege

de los riesgos de la regurgitacin y de la aspiracin en un 100%, (excepto ensituaciones de carcter imperativo,

2. COMBITUBO:Posee dos manguitos con globos inflables. Se coloca sin visualizacin de las cuerdasvocales. Es ms probable que el tubo entre en el esfago que en la trquea y cuando

este se introduce en el esfago, la ventilacin se produce a travs de las aberturaslaterales adyacentes a las cuerdas vocales y la trquea. Si el tubo entra en la trquea, la

ventilacin se puede realizar de todas maneras a travs de una abertura en el extremodel tubo.


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3. INTUBACIN ENDOTRAQUEAL:

La colocacin de un tubo traqueal, permite unmanejo avanzado de la va area. Es el

mtodo ms seguro de control de la va Area,es el nico procedimiento que provee,mantiene y protege la va area en un 100 %.


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Bibliografa

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IV. MANEJO PREHOSPITALARIO DELAS EMERGENCIAS

CARDIOVASCULARESPARO CARDIORESPIRATORIO

El paro cardiorrespiratorio (PCR), es la mxima emergencia que puede enfrentar el equipode salud y en ella no solo est en juego la supervivencia, sino la calidad de vida posteriora la recuperacin. El paro cardaco es la suspensin de la actividad mecnica cardaca.

Es un diagnstico clnico, confirmado por la incapacidad de respuesta,

Ausencia de pulso detectable y apnea (o respiraciones agnicas). Si bien las tcnicas de

reanimacin respiratoria ya se conocan desde la dcada del 50, el concepto dereanimacin cardiopulmonar nace en 1960 con la introduccin del masaje cardiacoexterno (MCE). La reanimacin cardio cerebro pulmonar (RCP), constituye un desafo quedebe enfrentarse a nivel nacional, como una poltica de salud cuyos objetivos sean elentrenamiento de la comunidad y de los profesionales de la salud en las tcnicas bsicasy avanzadas de reanimacin respectivamente. El reconocimiento clnico oelectrocardiogrfico del PCR no marca el fin, sino slo el comienzo de maniobrastendientes a lograr la recuperacin completa de la actividad cardiaca y cerebral delindividuo.

Se entiende por RCP un conjunto de medidas y procedimientos cuyo objetivo central es

asegurar una entrega adecuada de oxigeno al cerebro, corazn y otros rganos vitales.El xito de la RCP depender en forma dramtica de un diagnostico precoz del PCR, demaniobras eficientes y oportunas de reanimacin y del control de los factoresinvolucrados. La apreciacin del tiempo transcurrido entre el PCR y su diagnostico (tiempode colapso), es siempre difcil, cuando no ha ocurrido en presencia de testigos. En estoscasos el xito de la RCP se ver claramente comprometido; y en el caso de lograrse lareanimacin, el dao cerebral puede ser irreversible.

Causas de PCRLa enfermedad coronaria es un fenmeno muy frecuente en pases industrializados y

causa entre un 15 a 20% (27% INE) de los PCR y de todas las muertes por causa natural.

Muchos de los pacientes y portadores de infarto del miocardio reciente desarrollan parocardiaco por fibrilacin ventricular.

De las causas no cardiacas de paro, la embolia pulmonar debe ser considerada en todosaquellos pacientes que renen los factores de riesgo para esta condicin.El shock elctrico puede conducir a PCR por dos mecanismos: hipoxia secundaria atetania de los msculos respiratorios y paro cardiaco por fibrilacin ventricular o asistolia.

En ambas condiciones se requieren maniobras de RCP


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Cuadro resumen de causas de PCR

CAUSAS CARDIACAS CAUSAS NO CARDIACASEnfermedades coronarias Paro respiratorio

Infarto del miocardio Depresin respiratoria por drogasShock cardiaco Cuerpo extrao en va area

Edema de quinke. Epiglotitis

Aneurisma disecante de la aorta Quemaduras vas respiratorias

Endocarditis subaguda Inhalacin de txicos (CO)

ICC Refractaria Inmersin

Taponamiento cardiaco Embolia pulmonar

Ruptura ventricular o del septum IV Traumatismo de crneo

Tumores cardiacos Accidentes vasculares enceflicos

Epilepsia (status convulsivo)

Arritmias: Hipoglicemia

Taquicardia ventricular HipoxiaTaquiarritmias supraventriculares Hipercalcemia

Bloqueos auriculoventriculares Shock elctrico

Fibrilacin ventricular Sepsis fulminante

Asistola Muerte sbita del lactante

Causas y mecanismos de produccin en niosEl PCR peditrico rara vez es un suceso sbito, sino que es precedido de un deterioroprogresivo respiratorio y/o circulatorio secundario a una enfermedad o trauma.En los nios a diferencias del adulto el PCR de origen cardaco es poco frecuente y se

observa casi exclusivamente en nios portadores cardiopatas congnitas o sobretodo enel postoperatorio cardiovascular.

Es necesario mencionar el sndrome de muerte sbita de lactante como causa de PCRan cuando el mecanismo por el cual se produce no es conocido.Las causas ms frecuentes de PCR en el nio son las que inicialmente producen fallarespiratoria:

Obstruccin aguda de la va area Neumonas graves Accidentales (cuerpo extrao, inhalacin humos, asfixia por inmersin, trauma

torcico). Depresin respiratoria: intoxicaciones, convulsiones prolongadas, incremento

de la presin intracraneal (TEC, meningitis). Tambin se produce PCR, con menor frecuencia, por falla circulatoria: Sepsis. Quemaduras Deshidratacin grave Hemorragias


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Shock elctrico

En consecuencia, el pronstico del PCR en el nio al compararlo con el adulto suele serpeor ya que, el paciente peditrico en la mayora de los casos sufre una hipoxemia previa

por un perodo prolongado con deterioro de diversos rganos antes de producirse el PCR,en cambio en el adulto la causa ms frecuente es la falla cardaca, sin hipoxemia previa.

Cadena de supervivenciaLa reanimacin cardiopulmonar por s misma no es suficiente para salvar la vida de lamayora de las personas que sufren un paro cardiaco. Sin embargo, constituye un eslabnvital en la cadena de supervivencia que se deber iniciar con el propsito de mantener ala vctima con vida hasta que se le pueda proporcionar soporte vital avanzado. Lacadena de supervivencia incluye la siguiente secuencia: activacin del servicio mdicode urgencia (Urgencia 131), reanimacin cardiopulmonar, desfibrilacin, soporte vital

avanzado precoz y cuidados post reanimacin.

Cadena de sobrevida del adulto

El testigo, es vital para que esta cadena sea un xito, puesto que los dos primeros

eslabones, el acceso precoz (llamar al 131) y la RCP precoz estn en sus manos. Tanto ladesfibrilacin precoz, como el apoyo vital avanzado precoz sern proporcionadas por

personal altamente capacitado en urgencia que, adems responder despus de que sehaya llamado a Urgencia 131. Si cualquiera de los eslabones de esta cadena es dbil oest ausente, las posibilidades de supervivencia de la victima sern menores.

1. Acceso precoz (llame al 131 SAMU)Los pasos iniciales previos a la atencin definitiva se basan en que se reconozcan lossignos tempranos de alerta de un ataque al corazn o de un accidentecerebrovascular(es); de esta manera se tratar de prevenir el desarrollo decomplicaciones y adems se le proporcionar a la vctima confianza y tranquilidad.

En el momento en que se reconozca la existencia de una urgencia, el testigo (e inclusivela vctima, si es que puede hacerlo) deber llamar por telfono, para activar el sistema de

urgencia de ambulancia. En ocasiones, a esto se le conoce como llame primero. En elcaso de los nios se modifica ligeramente a llame rpido.


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2. Reanimacin cardiopulmonar bsica, precozAplicacin de maniobras externas destinadas a mantener a la vctima con algn grado

de circulacin sangunea y oxigenacin, mientras llegue la ayuda de un equipoavanzado.

3. Desfibrilacin precozEl acceso precoz al sistema Urgencia 131, asegurar que el personal encargado deatender las urgencias mdicas, llegue rpidamente equipado con un desfibrilador.Cuando sucede un paro cardaco repentino, en un adulto, el ritmo cardaco anormalinicial que se encuentra con mayor frecuencia es la fibrilacin ventricular. La desfibrilacines el tratamiento ms efectivo para este ritmo anormal .Cuanto ms temprano seadministre esta descarga elctrica mayores probabilidades existirn de que se pueda

salvar la vida de la vctima. Es por eso que la desfibrilacin esta dentro de las maniobrasbsicas de reanimacin y existen disponibles en el mercado, dispositivos que requieren un

mnimo de entrenamiento para ser utilizados, conocidos como desfibriladores automticos

o DEAs.

4. Apoyo vital avanzado precozEl apoyo vital avanzado precoz incluye medidas de apoyo vital bsico, adems de laatencin de salud especializada que puede ser proporcionada por personaldebidamente capacitado.

5. Cuidados post reanimacinUn equipo multidisciplinario monitorizara y seguir a este paciente posterior a retorno de la

circulacin espontanea.


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Manejo Del PCR Bsico En Adultos Y Nios.

Anlisis ComparativoA diferencia del paciente peditrico, las principales causas del PCR en el adulto son

cardiognicas. El ritmo ms frecuente que se encuentra en un paciente inconsciente, sinrespiracin y ausencia de pulso es la fibrilacin ventricular y, en segundo lugar, la asistolia.El PCR peditrico rara vez es un suceso sbito ,sino que es precedido por un progresivodeterioro respiratorio y/o circulatorio secundario a una enfermedad o traumatismo .En losnios el PCR de origen cardaco es poco frecuente y se observa casi exclusivamente enaquellos portadores de cardiopatas congnitas y, sobre todo ,en el postoperatoriocardiovascular. Cabe mencionar el sndrome de muerte sbita del lactante como causade PCR, an cuando el mecanismo por el cual ste se produce sigue siendo

desconocido.En consecuencia, si lo comparamos con el adulto, el pronstico del PCR en el nio suele

ser malo ya que en la mayora de los casos y por un perodo prolongado, ha ocurrido

hipoxemia y deterioro de diversos rganos antes de producirse el PCR. Como fuemencionado, en el adulto la causa ms frecuente es la falla cardaca, sin hipoxemiaprevia.

RECONOCIMIENTO Y MANEJO DE UN PCR1. Evaluar el estado de conciencia, habla y/o sacudir con suavidad los hombros; sino responde, ubicar al paciente en decbito supino en una superficie dura o en el

suelo.2. Una vez que se ha determinado que el paciente est inconsciente y sin

respuesta, pedir ayuda y llamar a un centro asistencial que concurra con unaadecuada respuesta en cuanto a elementos de soporte avanzado.

3. Si se encuentra solo, salir a buscar ayuda o llamar por telfono, ya queprobablemente este paciente requiere con urgencia terapia avanzada para suproblema.4. En el nio se recomienda efectuar las medidas bsicas durante al menos unminuto antes de activar el sistema de emergencia; en cambio, en el adulto seaconseja activar el sistema de emergencia antes de iniciar RCR bsica, ya que la

desfibrilacin precoz es esencial.

Cadena de supervivencia del paciente peditrico

Prevencin - RCP - llamar rpido - soporte vital - cuidados postavanzado reanimacin


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Una vez reconocido el estado de conciencia, existen tres elementos de primordial

importancia que debern ser evaluados y manejados consecutivamente para dar elsoporte bsico al paciente en PCR.

C. Circulacin

A. Va AreaB. Ventilacin

C.- CirculacinPara proveer circulacin:

Verifique el pulso del paciente. En el adulto evaluar el pulso carotdeo. Esta accindebe realizarse en 10 segundos ante duda o demora asumir que el paciente no

tiene pulso palpable. En el paciente peditrico el pulso es braquial. Si el paciente no tiene pulso inicie masaje cardiaco externo La asistencia circulatoria se efecta mediante: el masaje cardiaco externo (MCE),

que consiste en compresiones seriadas y rtmicas en la mitad del trax. Para un correcto MCE, la presin debe ser aplicada en la mitad del trax, trazar

una lnea imaginaria entre ambas mamilas y en el centro ubicar el taln de lamano. Esta ubicacin es muy importante para que el MCE sea efectivo.

Secuencia recomendada para el MCE.

1. Colocar al paciente en decbito supino sobre una superficie firme y plana,2. El operador deber mantener los brazos rectos para aprovechar mejor el peso

de su cuerpo (codos fijos y brazos extendidos),3.- El MCE se iniciara colocando una mano sobre la otra extendida; los dedos

pueden estar extendidos o entrelazados, pero deben mantenerse fuera del pecho,4.- Comprimir deprimiendo el esternn 5 cm. Hacia la columna,5.- No apoyar los dedos en las costillas, para evitar fracturas6.- La frecuencia con uno dos operadores, debe seral menos 100 por minuto.7.- Se deber monitorizar la efectividad de las maniobras evaluando el pulsocentral femoral.

Relacin ventilacin- mensaje: Con uno o dos operadores 30 compresiones torcicas por

cada 2 insuflaciones.Cuando se efecta el MCE en forma adecuada es posible generar presiones sistlicasentre 60 y 80 mmHg y presiones diastlicas de 20 mmHg.

Se deber realizar maniobras hasta que el paciente se recupere o hasta el arribode una ambulancia avanzada. Si el paciente recupera pulso mayor de 60 por minuto,observar la respiracin y continuar la ventilacin asistida, si est ausente o es insuficienteseguir con las maniobras. Si la respiracin es adecuada, el paciente deber ser ubicadoen posicin de seguridad manteniendo una estricta observacin y control de parmetroshemodinmicos y respiratorios.A. Va Area:

Para evaluar la va area deber:


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Abrir la boca del paciente.

Levantar el mentn con una mano Recordar que la causa ms comn de obstruccin de la va area es la cada

hacia atrs de la lengua. Si no respira, mire hacia el interior y si hay cuerpos extraos visibles como alimentos

o prtesis, retrelos. Si an no respira, el paciente se encuentra en paro respiratorio.

B. Ventilacin:A fin de proveer una ventilacin adecuada:

Levantar el mentn y sella la nariz del paciente con dos dedos. Realizar dos insuflaciones con la bolsa de resucitacin con reservorio conectada a

una fuente de O2 cuidando de sellar hermticamente la mascarilla a la boca

nariz del paciente. Evaluar si tiene una adecuada excursin torcica. De no evidenciar movimiento

de aire hacia y desde los pulmones, reevaluar si la maniobra realizada ha sido

correcta. Sospechar obstruccin por cuerpos extrao y proceder segncorresponda (ver adelante).

ATENCIN DEL RECIN NACIDO Y MANEJO DEL RCP NEONATAL

El ambiente ideal para recibir a un recin nacido es la sala de parto. Es ah, donde seencuentra el personal entrenado y el equipo necesario dispuesto siempre para enfrentar

situaciones de emergencia.

Desafortunadamente, muchos partos ocurren todava en lugares donde no estn lascondiciones necesarias en domicilios, salas de urgencias generales, en camino para el

hospital, etc.Este captulo entrega un enfoque prctico de la atencin y reanimacin neonatal fuerade la sala de parto, en el caso de ser necesario.

Importantes cambios ocurren en el sistema cardiovascular y respiratorio al momento denacer. El sistema cardiovascular sufre la transicin de la circulacin fetal o a la neonatal,

el sistema respiratorio que esencialmente no funciona en tero, debe sbitamente iniciar ymantener la ventilacin y oxigenacin.

Eventos alrededor del parto pueden hacer de esta transicin un proceso muy difcil, es poresta razn, que el propsito de la reanimacin neonatal es restaurar y apoyar la funcin

cardiopulmonar, procurando para ello, las mejores condiciones ambientales.

1. CATEGORIZACIN

La gran mayora (aproximadamente 80%) de los recin nacidos, no requieren msreanimacin que mantener una temperatura adecuada, estimulacin, y succin paramantener las vas areas permeables. Del pequeo nmero de nios que requieren

alguna intervencin, muchos responden solamente a un ambiente concentrado de


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oxgeno y ventilacin con mscara de reanimacin. Un pequeo nmero de nios

severamente asfixiados requerir de masaje cardiaco, y todava un nmero menor de losseveramente asfixiados necesitar medicamentos.

La pirmide invertida ilustra la frecuencia de los diferentes pasos durante la reanimacin.

Es as como dentro de este proceso, cada paso debe darse reevaluando el anterior, yevitar complicaciones como resultado de intervenciones agresivas innecesarias. Es poresto muy importante determinar si el parto es inminente o puede esperar hasta que lamadre sea trasladada al hospital.

PROCEDIMIENTOS DE LA REANIMACION NEONATAL:

1. PRECAUCIONES UNIVERSALESSe recomienda que las precauciones universales sean tomadas cuando existe riesgo deexposicin a sangre o fluidos corporales, especialmente en pacientes con observacin u

sospechas de algn proceso infeccioso. Es el caso de un nio nacido fuera del hospital, el

personal deber siempre tomar las medidas necesarias.

2. EL MEDIO AMBIENTE (secar, calentar)Todos los recin nacidos tienen dificultad para tolerar un medio ambiente fro. En un nioasfixiado corre un riesgo mayor y la recuperacin de la acidosis es ms lenta en presenciade Hipotermia. La prdida de calor puede evitarse:

a. Ubicando al recin nacido bajo una fuente de calor radiante, lmpara,

calefaccin.b. Secar al nio para retirar el lquido amnitico.

c. Si no hay lmparas usar toallas tibias y cerrar ventanas.d. Poner al recin nacido desnudo contra el cuerpo de la madre y abrigarlos aambos.

3. POSICION:El recin nacido debe ser puesto en decbito dorsal con la cabeza en lnea media

neutral, se recomienda mantener esta posicin con la ayuda de una toalla o paal comorollito bajo los hombros. En caso de excesiva secrecin oral, la cabeza puede girarse a un

lado.

4. SUCCION:

Para asegurar una va area permeable, se debe succionar la boca y la nariz del recinnacido. Generalmente con perilla de succin manual. Si se usa un motor de aspiracin, lapresin no debe acceder a 100 mmHg. (136cm. De H20).Para minimizar la hipoxia se debe dar tiempo para ventilar entre cada aspiracin. Estaventilacin puede ser espontanea o con apoyo de oxgeno.5. ESTIMULACIN:El secar y succionar, produce suficiente estimulacin para inducir la respiracin efectiva

de muchos nios. Los mtodos adicionales y seguros son: golpear la planta de los pies,


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frotar la espalda del paciente, otros mtodos ms agresivos de estimulacin no son

recomendables. Si esta estimulacin no es suficiente para establecer la respiracinespontnea, se requerir de ventilacin a presin positiva.

6. EVALUACION:

Si el paciente nace en la sala de urgencia, la evaluacin se hace despus de limpiar lasvas areas y despus de la estimulacin efectiva, sin embargo, si el parto ocurre antes dellegar al hospital, la evaluacin debe ser efectuada tan pronto el recin nacido seapuesto en un ambiente o temperatura apropiada:

a. Esfuerzo respiratorio: La frecuencia respiratoria y la profundidad de la respiracin debenaumentar inmediatamente despus de una corta estimulacin, el nio no debe serestimulado por ms de dos veces. Si la respuesta respiratoria es apropiada, se evaluar la

frecuencia cardiaca. Si la respuesta respiratoria es inadecuada (superficial, lenta oausente), debe iniciar ventilacin a presin positiva.

b. Frecuencia cardiaca: la frecuencia cardiaca es una determinante en la secuencia dereanimacin y puede ser evaluada por:

Escuchando con el fonendoscopio el pulso apical. Palpando el pulso en el cordn umbilical. Palpando el pulso braquial o femoral.

La frecuencia cardiaca se mantiene por sobre 100 latidos por minuto, y hay esfuerzorespiratorio presente, se debe continuar con la asistencia bsica. Si la frecuencia cardiaca

est por debajo de 100 por minuto, iniciar inmediatamente ventilacin a presin positivacon 100% de O2. Si la frecuencia cardiaca es de 60 latidos por minuto, o se mantiene

entre 60 y 80 y no aumenta a pesar de la ventilacin a presin positiva con O2 100%comenzar con masaje cardiaco externo.

7. VENTILACIN:Para la amplia mayora de nios que requieren soporte respiratorio, la ventilacin conbolsa-mascara es suficiente. Las indicaciones para la ventilacin a presin positiva son:

Apnea.

Frecuencia cardiaca menor a 100 por minutos. Cianosis central persistente a pesar de un ambiente enriquecido con 02

100%.

La frecuencia adecuada para ventilar debe ser 40 a 60 respiraciones por min.

MECONIO EN EL LQUIDO AMNITICO

La aspiracin de meconio es una de las causas de mayor morbi-mortalidad en el recinnacido y su prevencin merece una especial atencin.


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Para prevenir la aspiracin, los nios nacidos con meconio espeso en el lquido amnitico,

requieren una succin intensa de la hipofaringe antes de iniciarse la respiracin. Laintubacin de la trquea para aspirar meconio est indicada cuando el recin nacido

nace deprimido.

Con esto se concluye que ante presencia de meconio en la va area se debe limpiar lahipofaringe e iniciar el traslado inmediato a un centro asistencial.


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OBSTRUCCIN DE VA AREA POR CUERPO EXTRAOSe define toda aquella obstruccin, por cualquier cuerpo ajeno a la va area, pudiendoser del mismo paciente u objetos del medio ambiente. Esta obstruccin puede ser parcial

o completa, el manejo defiere en ambas.

Obstruccin parcialEn estos casos el paciente tiene una respiracin ruidosa, dificultosa y se siente muyangustiado por lo que se debe actuar con calma y rapidez. Nunca intentar sacar elcuerpo extrao, ya que pudiera impactarse ms y provocar una obstruccin total.

Colocar al paciente en una posicin cmoda (si es lactante ojala en brazos de la madre)y trasladarlo con oxigeno, siempre y cuando sea bien tolerado por este. Reevaluarconstantemente la permeabilidad de la va area y mantener preparado el equipo de

puncin cricotirodea.

Obstruccin completaSe reconoce universalmente al paciente con obstruccin total por el gesto de sus manosrodeando su cuello. El paciente inicialmente se encontrara sin respirar, intentar toser,puede estar ciantico y an estar consciente; luego perder la conciencia producto dela hipoxia cerebral. En este caso estn indicadas las maniobras de Heimlich, que tienenpor objetivo aumentar la presin torcica y provocar el reflejo de la tos y desplazar deeste modo el objeto que obstruye la va area.

Maniobra de Heimlich

En el paciente consciente: abordarlo por la espalda y abrazarlo colocando una manoempuada sobre el epigastrio envuelta por la otra y ejercer una fuerza repentina haciaatrs y arriba. Realizar esta maniobra cuantas veces sea necesario. En pacienteinconsciente: colocarlo en decbito supino, el operador debe realizar RCP. Si no esposible permeabilizar la vea area, proceder a realizar puncin cricotirodea.

En adultos obesos y embarazadas se deben realizar compresiones de la misma forma queel masaje cardiaco externo.


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Maniobras en lactante

En lactantes: se realizan cinco golpes firmes pero

controlados entre las escpulas con el taln de la manoy el cabeza hacia abajo y en decbito prono.

Reevaluar permeabilidad de va area. Si persiste laobstruccin realizar cinco compresiones torcicas deigual forma que el masaje cardaco externo reevaluar.

Nunca realizar compresiones abdominales en losmenores de dos aos por el dao visceral que podemos

ocasionar.

La mxima prioridad de atencin a estos pacientes es el

manejo de la va area y de la ventilacin,asegurndole

siempre un volumenminuto y una FIO2 adecuados. Las destrezas debenseleccionarse segn las necesidades del paciente ylos recursos disponibles.

Una vez que se asegura la presencia de una vaarea adecuada y una buena ventilacin, se agrega

oxigeno suplementario.

DESFIBRILACIN:

La precocidad de la primera descarga dedesfibrilacin es la mayor determinante de lasobrevida de los pacientes, por cada minuto

que pasa disminuye en un 7 a 10 % laposibilidad de xito.

Tambin hay que tener en cuenta que pasarde una fibrilacin ventricular a una Asistolia es

cuestin de pocos minutos. El propsito de ladesfibrilacin es producir una asistoliatemporal que permita reiniciar en forma ordenada la conduccin y contraccincardaca.


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DEA (desfibrilador externo automtico)

El DEA est pensado para ser utilizado porpersonal no sanitario, de tal forma que siguiendosus instrucciones se colocan los electrodos en el

paciente, y el aparato, tras determinar el tipo deritmo cardaco, aconseja a los asistentessepararse para emitir la descarga elctrica, obien, aconseja realizarcompresiones torcicas.

En los pases desarrollados la tendencia es acolocarlos en lugares concurridos para evitar losepisodios de muerte sbita, dado que suefectividad es mxima en el momento inicial, disminuyendo rpidamente en los minutossucesivos.

Los equipos ms modernos son DEA con ayuda a la RCP. Estos equipos han sidoaconsejados en las nuevas recomendaciones del 2010 por su efectividad. No solo dan ladescarga sino que adems guan durante toda la RCP indicando si la velocidad yprofundidad de las compresiones son las adecuadas.

Hay que diferenciarlo de los desfibriladores-cardioversores convencionales , utilizados por

personal mdico donde se visualiza el ritmo cardaco, decidiendo el profesional el tipo dedescarga en cuanto a intensidad o para realizarlo de forma sincronizada con el cicloelctrico cardaco (emitir la descarga en la despolarizacin ventricular, en la "R" delelectrocardiograma).

Indicacin de uso

Si se encuentra disponible, se deber utilizar en todo caso en que exista una prdida deconocimiento mantenida (en el sncope se produce una recuperacin espontnea), queno responda y que no respire o lo haga anormalmente. Si hay duda de si la respiracin esnormal, se actuar como si no lo fuera (hay bocanadas agnicas en ms del 40% de lasparadas cardacas).

Se iniciar la secuencia de soporte vital bsico, teniendo en cuenta que en adultos,inicialmente, la ventilacin es menos importante que la compresin torcica,comenzndose con las compresiones torcicas en vez de la ventilacin inicial.

En todo caso, el DEA slo aconsejar la descarga elctrica con dos trastornos del ritmocardaco, en la fibrilacin ventricular y en alguna taquicardia ventricular.

Los DEAs estndar pueden usarse en nios a partir de los 8 aos. Para nios de 1 a 8 aosdeben usarse parches peditricos, de menor tamao o un modo peditrico si es posible. Sino es posible se utilizar el DEA tal como es. El uso de DEA no est recomendado paranios lactantes, menores de 1 ao.


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La desfibrilacin precoz, en los 3-5 minutos del colapso puede producir tasas de

supervivencia tan altas como el 49-75%. Cada minuto de retraso en la desfibrilacinreduce la probabilidad de supervivencia al alta en un 10-15%. De ah la existencia de

programas de desfibrilacin de acceso pblico.

Los elementos recomendados para los programas de desfibrilacin de acceso pblicoson:

La respuesta debe estar planificada y practicada. Los previsibles rescatadores, que no son sanitarios, deben estar entrenados en

soporte vital bsico y en la utilizacin del DEA. El lugar debe estar comunicado con el sistema de emergencias mdicas local. Se debe realizar una auditora de forma continuada para la mejora de la calidad

Pasos para utilizacin del DEA:

1) Evaluar SES2) Instalar guantes de procedimiento3) Ubicar paciente en posicin decbito supino4) Acercarse al paciente y verificar la ausencia de respuesta

5) Verificar presencia de pulso carotideo.6) Ante ausencia de pulso iniciar RCP inmediatamente, mientras otro operador

prepara e instala el DEA cerca del odo izquierdo del paciente.7) El DEA se encender al abrirlo, activando el comando de voz.8) Las almohadillas adhesivas se conectan primero a los cables del desfibrilador,

luego al trax del paciente. La ubicacin de las almohadillas es en la partesuperior del borde esternal derecho y costillas izquierdas inferiores, sobre la punta

del corazn.9) Conectadas las almohadillas debe suspenderse cualquier movimiento del

paciente y presionar el botn anlisis, si el DEA lo tiene, otros aparatos realizan elanlisis en forma automtica.

10) Evitar cualquier movimiento durante el anlisis y no deben estar en funcionamiento

emisores o receptores de radio. La valoracin del ritmo lleva 5 a 15 segundos. Siexiste ritmo susceptible de descargar el dispositivo anunciar esto.

11) El DEA muestra que la carga se ha iniciado y cuando este completa, a travs deun mensaje oral.

12) Alejarse del paciente y cortar la red de oxigeno en ese momento.13) La liberacin de la descarga producir contraccin muscular muy similar a la

desfibrilacin convencional.14) Despus de la descarga iniciar RCP por 2 minutos o cinco ciclos y posteriormente

permitir que el equipo realice un nuevo anlisis en busca de ritmo desfibrilable.15) Continuar este proceso hasta recibir el mensaje de descarga no indicada o

hasta que llegue el soporte vital avanzado o hasta que el paciente retorne acirculacin espontnea, ocurriendo esto ltimo ubique a la victima en posicin

lateral de seguridad, apoye la ventilacin e inicie el traslado a un centroasistencial.


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16) Registre el procedimiento en hoja de atencin prehospitalaria, incluyendo

indicaciones dadas por centro regulador y horarios de inicio y finalizacin demaniobras con DEA.


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