Manual doPrestador

Saúde

SEPACOo ANS - n 40.722-4

Prezado prestador,

Este manual tem como objetivo formalizar a implantação das rotinas administrativas do Sepaco Saúde, informando as características gerais do plano.

Uma análise atenta e a observação das instruções deste material permitirá que você agilize todo o processo de atendimento e a cobrança na sua empresa.

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A) Identificação dos planos

Tipos de planos

B) Normas de atendimento

Atendimento ao beneficiário

Autorização prévia

Consultas eletivas

Consultas de Urgência/ PS

Serviço de diagnóstico e terapia

a) Exames simples

b) Exames especiais

c) Exames de pacientes internados

Internações de urgência/ emergência e trabalho de parto

Internações eletivas

Materiais especiais

Prorrogações

Alta hospitalar

Tratamentos/ procedimentos

Remoções

Home Care

SUMÁRIO

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SUMÁRIO

C) Apresentação do faturamento

Local de entrega do faturamento

Pagamento

Principais condições em que não serão aceitos recursos de glosas

Recursos de glosa

D) Formulários

Formulário e guias TISS

Tabela

Retirada de formulários

E) Telefones úteis

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TIPOS DE PLANOS

A) IDENTIFICAÇÃO DOS PLANOS SEPACO AUTOGESTÃO

5IDENTIFICAÇÃO DOS PLANOS

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�Standard �Individual Pac �Individual Referência �Individual Antigo �Básico �Executivo �Executivo Plus �Standard Regional

ATENDIMENTO AO BENEFICIÁRIO

Os beneficiários deverão ser atendidos mediante a apresentação dos seguintes documentos:

� Carteira de identificação do plano Sepaco ;� Carteira de identidade com foto.

AUTORIZAÇÃO PRÉVIA (exames, tratamentos e procedimentos)

As autorizações de exames, tratamentos e procedimentos eletivos deverão ser solicitados com 72 horas de antecedência de sua realização.

Vale destacar que o pedido precisará ser feito em formulário próprio do Sepaco, de forma legível, contendo, nas guias, as seguintes informações:

� Nome do paciente, plano e código da carteirinha;� Guia com carimbo e assinatura do médico solicitante devidamente datada;� Relatório da evolução para o tratamento proposto, nome do procedimento com código TUSS e CID.

CONSULTA ELETIVA

O beneficiário deverá ser atendido nos consultórios credenciados, com horário previamente agendado (o prazo máximo para marcação de consultas é de 7 dias úteis conforme determina a ANS).

Já a guia de atendimento tem que estar devidamente assinada tanto pelo paciente como pelo médico, com carimbo, CRM, data de atendimento e CID.

CONSULTA DE URGÊNCIA/ EMERGÊNCIA/ PRONTO ATENDIMENTO

A guia de atendimento deverá estar assinada pelo paciente e pelo médico com carimbo, CRM, data do atendimento e CID.

É importante destacar que as prescrições devem ser sucintas e direcionadas a Hipóteses Diagnósticas ao justificarem o pedido de “repouso” na evolução de quadro de um paciente ou no pedido de exames.

Saúde

6NORMAS DE ATENDIMENTO

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SERVIÇO DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA

– não necessitam de autorização. Obs.: Será solicitado laudo quando necessário.

Neste caso, o pedido deverá ser feito em Guia TISS para SADT, contendo carimbo legível, assina-tura do médico solicitante e data.

– necessitam de autorização prévia obrigatória via Central de Atendimento 24 horas pelo telefone 0800 727 5177 ou (11) 2182-4567/ Fax: 2182-4606.

São considerados exames especiais ou de alto custo, aqueles iguais ou superiores a R$ 150,00 (Cento e cinqüenta reais) ou o equivalente a 500 CHs, sendo obrigatória a solicitação de autoriza-ção, exceção da regra para os casos de Ultrassonografias (Todas), Mapa, Holter, Endoscopia Digestiva Alta estão dispensados de autorização prévia.

– os exames simples realizados nos pacientes internados não necessitam de prévia autorização, porém os exames especiais deverão seguir o mesmo critério acima mencionado.

INTERNAÇÕES DE URGÊNCIA/ EMERGÊNCIA/ TRABALHOS DE PARTO (Necessitam de autorização)

As senhas de autorização deverão ser solicitadas no momento da indicação de internação, acompanhadas de relatório médico com justificativa e laudo dos exames comprobatórios (quando necessário).

O pedido precisa ser feito diretamente à Central de Atendimento 24 horas pelo telefone 0800 727 5177.

INTERNAÇÕES ELETIVAS (Necessitam de autorização prévia)

No caso de internação eletiva, o procedimento deverá ser solicitado com no mínimo 48 horas de antecedência em dias úteis, acompanhado de relatório médico com as devidas justificativas e cópia do laudo do exame comprobatório.

Já nos pedidos de cirurgias eletivas deverá constar os seguintes dados:

� Data e horário previsto para o ato cirúrgico;� Diagnóstico legível;� Dias de internação.

Entretanto, quando o paciente estiver internado para tratamento clínico e, o quadro evoluir para um procedimento cirúrgico, será necessário o envio de um relatório explicando a necessidade de tal processo proposto e a liberação de uma nova senha.

a) Exames simples

b) Exames especiais

c) Exames em pacientes internados

7NORMAS DE ATENDIMENTO

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MATERIAIS ESPECIAIS (Necessitam de autorização prévia)

Para procedimentos cirúrgicos que necessitarem de materiais especiais, será preciso fazer uma solicitação com no mínimo três dias de antecedência de seu uso, informando especificações técnicas e quantidades, além de apresentar três cotações no mínimo.

PRORROGAÇÕES E DEMAIS SOLICITAÇÕES PARA PACIENTES INTERNADOS

Para prorrogar uma internação é preciso solicitar a renovação no dia do vencimento da última senha, acompanhando-a de relatórios médicos com justificativa de permanência e cópia dos laudos dos exames comprobatórios (se necessário).

Vale ressaltar que não será fornecida prorrogação após a alta hospitalar do paciente.

ALTA HOSPITALAR

A alta deverá ser praticada no período da manhã, antes do vencimento da diária hospitalar.

TRATAMENTOS/ PROCEDIMENTOS/ TERAPIAS

Para qualquer um dos tratamentos ou procedimentos descritos abaixo, a solicitação deverá ser feita por meio de relatório elucidativo do médico responsável pelo paciente e acompanhado da cópia do laudo do exame comprobatório (se necessário).

� Fisioterapia: liberação de 10 sessões iniciais;� Acupuntura: liberação de 10 sessões iniciais;� Terapia ocupacional: liberação de até 40 sessões por ano de vigência do contrato.

Caso haja necessidade de sessões de outras especialidades, além das discriminadas acima, o pedido deverá ser gerado pelo médico que inicialmente encaminhou o paciente. Ele deverá ser acompanhado de relatório explicativo sobre a evolução do quadro e da justificativa para a continuidade no tratamento.

� Fonoaudiologia: liberação de até 24 sessões por ano de vigência do contrato;� Psicologia: liberação de até 40 sessões por ano de vigência do contrato;� Nutrição: liberação de até 12 sessões por ano de vigência do contrato.

� Nome do usuário/paciente (legível);� Descrição do exame/procedimento, conforme nomenclatura disposta na tabela TUSS; � Hipótese Diagnóstica / CID;� Justificativa da solicitação;� Data da solicitação;� Assinatura e carimbo do médico.

Informações imprescindíveis para liberação:

8NORMAS DE ATENDIMENTO

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REMOÇÕES

As solicitações para os casos de remoção inter-hospitalar deverão ser efetuadas de imediato à Central de Atendimento 24 horas - 0800 727 5177 ou pelo telefone (11) 2182-4567.

HOME CARE

Para os casos pertinentes à internação domiciliar, término de antibioticoterapia e curativos relacionados ao ambiente hospitalar, será necessário gerar um pedido de solicitação à Central de Atendimento 24 horas - 0800 727 5177, que direcionará aos responsáveis pelo serviço.

Obs.: Será preciso a apresentação de relatório médico, justificativa da solicitação e laudo médico para todos os exames de diagnóstico por imagem (Radiologia, Ultrassonografia, Tomografia Computadorizada, Ressonância Magnética, entre outros).

9NORMAS DE ATENDIMENTO

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LOCAL DA ENTREGA DO FATURAMENTO

A fatura mensal referente aos serviços prestados deverá ser encaminhada ao Sepaco Saúde via correio ou pessoalmente, no seguinte endereço: na Rua Vergueiro, 2.087 – 8°andar – Conjuntos 801 a 810 – Vila Mariana – CEP 04101-000 – São Paulo – SP, de segunda a sexta-feira, das 8h às 17h. As entregas, inclusive via correio, deverão respeitar o prazo estabelecido de 01 (um) a 05 (cinco) do mês subsequente aos atendimentos e deverão ser antecipados em caso de fins de semana e feriados.

� As solicitações médicas originais; � Capa de lote;� Relatório do respectivo atendimento (padrão TISS/ TUSS);� Justificativa médica e/ou laudo (para exames realizados);� Nota fiscal;� Protocolo de remessa de documentos (ORIZON). Acesse o site , para gerar um arquivo eletrônico. Em caso de dúvidas, ligue para (11) 3003-7333.

PAGAMENTO

Empresa: Sepaco Saúde

Endereço: Rua Vergueiro, 2.087 – 8°andar – Conjuntos 801 a 810 – Vila Mariana

CEP 04101-000 – São Paulo – SP

CNPJ: 03.219.363/0001-00

ANS: 40.722-4

A sistemática de auditoria e controle do Sepaco Saúde pode, eventualmente, emitir “glosas” por

divergência detectada entre os valores faturados e as regras contratuais estabelecidas.

Com o objetivo de adequar o fluxo operacional, apenas serão aceitos recursos de glosas

encaminhados no prazo de 30 (trinta) dias, a partir da data do recebimento da glosa apresentada

pelo Contratante.

A instituição também se compromete em avaliar e dar definição ao recurso de glosa em período

igual (30 dias), a partir de seu recebimento. Além disso, após a resposta do Sepaco Saúde, o

Contratado deverá assistir novo recurso, seguindo os mesmos prazos do inicial.

Para o faturamento deverá constar as seguintes informações:

www.orizonbrasil.com.br

Dados para emissão da Nota Fiscal

Os pagamentos serão efetuados mediante crédito bancário, conforme definido entre as partes,

e deverão ocorrer no mês subsequente a entrega do faturamento, de acordo com o contrato.

10APRESENTAÇÃO DO FATURAMENTO

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Dentro deste cenário, o Sepaco Saúde compromete-se em avaliar e dar definição ao recurso de

glosa com o mesmo período (30 dias), a partir do dia do seu recebimento, além de assistir um novo

recurso, nos mesmos parâmetros do inicial, ao REFERENCIADO.

PRINCIPAIS CONDIÇÕES EM QUE NÃO SERÃO ACEITAS RECURSOS DE GLOSAS

� Guias ilegíveis;

� Guia sem assinatura do paciente e do médico;

� Guia sem identificação ou com identificação incorreta do beneficiário;

� Guia rasurada;

� Apresentação de cobrança com guias emitidas para outro prestador;

� Atendimento ao usuário e/ou serviço não autorizado;

� Cobrança de guias com prazo superior a 60 (sessenta) dias do atendimento;

� Cobrança de taxas, valores e serviços não contratados;

� Serviços sem cobertura contratual;

� Contrato de prestação de serviços cancelado (exceto com de autorização extracontratual);

� Pedido médico com carimbo e/ou assinatura do médico;

� Guia com ausência de HD e/ou CID;

� Cobrança de medicamentos sem a devida prescrição médica;

� Cobrança de taxa de sala de observação sem evolução clínica e de enfermagem;

� Ausência de senha (inicial e/ou prorrogação).

RECURSOS DE GLOSAS

Eventuais glosas poderão ser recursadas no prazo máximo de 30 (trinta) dias a contar da emissão da carta de glosas, informando o número do ofício.

É importante frisar que os recursos de glosas devem ser enviados ao Sepaco Saúde, localizado na Rua Vergueiro, 2.087 – 8º andar – Conjuntos 801 a 810 – Vila Mariana – CEP 04101-000 – São Paulo/SP.

Telefones para contato: (11) 2182-4609 / (11) 5081-6358.

11APRESENTAÇÃO DO FATURAMENTO

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FORMULÁRIO SEPACO - CAPA DE LOTE

Material utilizado para agrupamento de contas do faturamento mensal.

Campo Descrição

01 Nº do Lote (campo não obrigatório)

02 Quantidade de guias que compõem o faturamento

03 Mês de competência do faturamento

04 Nome ou razão social do referenciado

05 CPF ou CNPJ do prestador

06 Quantidade de consultas realizadas

07 Quantidade de exames realizados

08 Quantidade de atendimentos ambulatoriais (para atendimento hospitalar)

09 Quantidade de internações (para atendimento hospitalar)

10 Valor total do faturamento

11 Data de vencimento do faturamento (campo não obrigatório)

12 Local e data de fechamento do lote

13 Carimbo e assinatura do referenciado

12FORMULÁRIOS

Autogestão

SEPACO

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Saúde

SEPACO

FORMULÁRIOS (PADRÃO TISS)

As guias do padrão TISS são os modelos formais e obrigatórios de representação e descrição documental sobre os eventos assistenciais realizados no beneficiário. Seu processo de envio ocorre de prestador para a operadora.

Quanto ao layout dos formulários, ele deve ser seguido integralmente (conforme publicado na Instrução Normativa nº 22), não sendo possível realizar nenhuma alteração em sua estrutura. Já as guias (modelos anexo), definidas conforme padrão TISS, são representadas por:

� Guia de consulta;� Guia de serviços profissionais/ serviço auxiliar de diagnóstico e terapia;� Guia de solicitação de internação;� Guia de resumo de internação; � Guia de honorário individual; � Guia de outras despesas.

GUIA DE CONSULTA - (TISS CONSULTA)

13FORMULÁRIOS

13

4. GUIA DE SERVIÇOS PROFISSIONAIS/SERVIÇO AUXILIAR DIAGNÓSTICO E TERAPIA14

FORMULÁRIOS

GUIA DE HONORÁRIO INDIVIDUAL

14

GUIA DE OUTRAS DESPESAS

15FORMULÁRIOS

15

b) Verso17

FORMULÁRIOS

GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL/ AUXILIAR DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA - SP/SADT

a) Frente

b) Verso

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18FORMULÁRIOS

GUIA DE RESUMO DE INTERNAÇÃO

a) Frente

b) Verso

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18FORMULÁRIOS

GUIA DE SOLICITAÇÃO DE INTERNAÇÃO

a) Frente

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18FORMULÁRIOS

GUIA DE SOLICITAÇÃO DE INTERNAÇÃO

b) Verso

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TABELA

19FORMULÁRIOS

RETIRADA DE FORMULÁRIOS

Os formulários utilizados pelo Sepaco Saúde poderão ser impressos por meio do site ou poderão ser retirados na Rua Vergueiro, 2.087 – 8° Andar –

Conjuntos 801 a 810 – Vila Mariana – CEP 04101-000 – São Paulo/SP

www.sepacosaude.com.br

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SEPACO SAÚDERua Vergueiro, 2.087 – 8° Andar – Conjuntos 801 a 810Vila Mariana – CEP 04101-000 – São Paulo/SP

HOSPITAL SEPACORua Vergueiro, 4.210 – Vila Mariana – São Paulo/SPCEP 04101-000www.sepaco.org.br

CENTRAL DE REGULAÇÃO (GUIAS) PABX ( 11 ) 2182-4567 FAX ( 11 ) 2182-4606/2182-4607

CREDENCIAMENTO Credenciamento

( 11 ) 2182-4570 ( 11 ) 2182-4573 ( 11 ) 2182-7631 ( 11 ) 2182-4598

FAX ( 11 ) 2182-4583 CONTAS MÉDICAS

PABX ( 11 ) 2182-4578

PABX ( 11 ) 2182-4444

Central de vagas ( 11 ) 2182-4763 ( 11 ) 2182-4764

20TELEFONES E ENDEREÇOS ÚTEIS

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www.sepacosaude.com.br

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