1. 1 Manual de Psiquiatria Clnica OP Almeida, R Laranjeira, L Dratcu Editora Guanabara Koogan

2. 2 NDICE CAPTULO 1 - O EXAME DO PACIENTE PSIQUITRICO........................................... 6 O Exame do Paciente Psiquitrico .................................................................................................................6 O Objetivo e o Subjetivo em Psiquiatria........................................................................................................6 Entrevistas Abertas e Entrevistas Estruturadas ............................................................................................11 A Entrevista Psiquitrica..............................................................................................................................15 Estrutura da Anamnese Psiquitrica.............................................................................................................18 Exame do Estado Mental .............................................................................................................................24 Formulao Clnica......................................................................................................................................34 Referncias Bibliogrficas ...........................................................................................................................37 CAPTULO 2 DIAGNSTICO E CLASSIFICAO EM PSIQUIATRIA.................. 39 Introduo ....................................................................................................................................................40 Conceitos Bsicos ........................................................................................................................................42 Diagnstico em Psiquiatria ..........................................................................................................................44 Entrevistas Padronizadas..............................................................................................................................46 Classificao em Psiquiatria ........................................................................................................................48 Sistemas Classificatrios em Psiquiatria......................................................................................................50 Concluso.....................................................................................................................................................58 Referncias Bibliogrficas ...........................................................................................................................59 CAPTULO 3 ASPECTOS DO FUNCIONAMENTO DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL .......................................................................................................................... 64 Introduo ....................................................................................................................................................65 Crebro, Neurnios e Neurotransmisso......................................................................................................66 Aspectos Metablicos ..................................................................................................................................69 Neurnios e Glia ..........................................................................................................................................71 A Membrana Celular....................................................................................................................................72 A Barreira Hemato-Enceflica.....................................................................................................................73 A Sinapse .....................................................................................................................................................73 Neurotransmisso.........................................................................................................................................74 Aspectos da Anatomia Funcional do Crebro..............................................................................................83 Representaes neurais do comportamento .................................................................................................85 Concluso.....................................................................................................................................................88 Referncias Bibliogrficas ...........................................................................................................................89 CAPTULO 4 PRINCPIOS DE EPIDEMIOLOGIA PSIQUITRICA......................... 90 Introduo ....................................................................................................................................................91 Definio......................................................................................................................................................92 Histrico.......................................................................................................................................................93 Conceitos Bsicos de Epidemiologia ...........................................................................................................96 Tipos de Estudos Epidemiolgicos ............................................................................................................101 Instrumentos de Investigao em Epidemiologia Psiquitrica ...................................................................106 Princpios de Estatstica .............................................................................................................................110 Concluso...................................................................................................................................................118 Referncia Bibliogrfica ............................................................................................................................119 CAPTULO 5 PSIQUIATRIA E MEDICINA INTERNA............................................ 121 Introduo ..................................................................................................................................................122 Psicossomtica: Definies, Crticas e Perspectivas..................................................................................123 Relao entre Enfermidades Fsica e Mental .............................................................................................123 Transtorno Mental como Reao Doena Fsica.....................................................................................124 Transtorno Mental como Manifestao de Doena Fsica de Base............................................................126 Transtornos Psiquitricos Provocando Doenas Fsicas ............................................................................130 Transtornos Mentais Manifestados Atravs de Queixas Corporais............................................................132 Relao Mdico-Paciente...........................................................................................................................137 Interconsulta e Ligao ..............................................................................................................................141 Referncia Bibliogrfica ............................................................................................................................144 CAPTULO 6 TRANSTORNOS MENTAIS DE ORIGEM ORGNICA................... 146 Introduo ..................................................................................................................................................147 3. 3 Classificao e Diagnstico .......................................................................................................................149 Princpios Gerais de Avaliao do Paciente com TMO .............................................................................152 Transtornos Especficos .............................................................................................................................157 Transtornos Orgnicos Associados a Sintomas Psquicos .........................................................................172 Referncias.................................................................................................................................................183 CAPTULO 7 ABUSO E DEPENDNCIA DE LCOOL E DROGAS ...................... 184 lcool.........................................................................................................................................................185 Cocana ......................................................................................................................................................212 Canabis.......................................................................................................................................................223 Benzodiazepnicos .....................................................................................................................................228 Nicotina......................................................................................................................................................234 CAPTULO 8 TRANTORNOS DO HUMOR............................................................... 237 Introduo Histrica e Evoluo do Conceito............................................................................................238 Sinais e Sintomas .......................................................................................................................................239 Classificao ..............................................................................................................................................244 Epidemiologia ............................................................................................................................................251 Curso e Prognstico ...................................................................................................................................252 Etiologia.....................................................................................................................................................254 Abordagem e Diagnstico Diferencial.......................................................................................................264 Tratamento .................................................................................................................................................266 Concluso...................................................................................................................................................270 Referncia Bibliogrfica ............................................................................................................................271 CAPTULO 9 - ESQUIZOFRENIA ................................................................................. 273 Introduo ..................................................................................................................................................274 Histrico e Evoluo do Conceito:.............................................................................................................275 Quadro Clnico...........................................................................................................................................278 Epidemiologia ............................................................................................................................................289 Alteraes Estruturais e Funcionais no Crebro de Pacientes Esquizofrnicos .........................................292 Teorias Etiolgicas.....................................................................................................................................294 Tratamento .................................................................................................................................................302 Curso e Prognstico ...................................................................................................................................315 Concluso...................................................................................................................................................316 Referncias Bibliogrficas .........................................................................................................................317 CAPTULO 10 TRANSTORNOS DELIRANTES (PARANIDES) .......................... 320 Transtornos Delirantes (Paranides) ..........................................................................................................321 Sintomas Paranides ..................................................................................................................................322 Mecanismos Envolvidos na Formao de Delrios ....................................................................................324 Personalidade Paranide ............................................................................................................................328 Tipos Clnicos Clssicos ............................................................................................................................330 Outras Psicoses Esquizofreniformes ..........................................................................................................337 Princpios Bsicos de Avaliao e Tratamento ..........................................................................................342 Referncia Bibliogrfica ............................................................................................................................343 Captulo 11 TRANSTORNOS MENTAIS ASSOCIADOS MENSTRUAO, PUERPRIO E PERIMENOPAUSA ............................................................................... 344 Transtornos Mentais Associados Menstruao, Puerprio e Perimenopausa.........................................345 Transtornos Associados Menstruao ....................................................................................................345 Transtornos Mentais no Puerprio .............................................................................................................348 Transtornos Mentais no Climatrio e Menopausa......................................................................................353 Concluso...................................................................................................................................................355 Referncias Bibliogrficas .........................................................................................................................356 CAPTULO 12 TRANSTORNOS DE ANSIEDADE (NEUROSES) .......................... 357 Introduo ..................................................................................................................................................358 Transtornos Ansiosos.................................................................................................................................360 Classificao dos Transtornos Ansiosos Segundo o CID-10 .....................................................................364 Transtornos Fbico-Ansiosos.....................................................................................................................368 Epidemiologia e Relevncia.......................................................................................................................372 Tratamento .................................................................................................................................................374 Referncias Bibliogrficas .........................................................................................................................383 CAPITULO 13 TRANSTORNOS DA PERSONALIDADE ........................................ 384 4. 4 Aspectos Histricos....................................................................................................................................385 A Conceituao de Kurt Schneider ............................................................................................................387 Aspectos Atuais Referentes aos Distrbios da Personalidade....................................................................390 Concluso...................................................................................................................................................398 Referncias Bibliogrficas .........................................................................................................................399 CAPITULO 14 TRANSTORNOS ALIMENTARES.................................................... 401 Anorexia Nervosa ......................................................................................................................................402 Bulimia Nervosa ........................................................................................................................................409 Aspectos Particulares .................................................................................................................................416 Pica ou Picacismo ......................................................................................................................................418 Vmito Psicognico ou Funcional .............................................................................................................419 Alteraes do Apetite e Peso Secundrias Condies Psiquitricas........................................................421 Envelhecimento e Alteraes Alimentares.................................................................................................421 Obesidade...................................................................................................................................................423 Exerccio Excessivo ...................................................................................................................................424 Transtorno Dismrfico do Corpo...............................................................................................................425 Referncias Bibliograficas .........................................................................................................................426 CAPTULO 15 - TRANSTORNOS ASSOCIADOS SEXUALIDADE ...................... 429 Introduo ..................................................................................................................................................430 Bases Biolgicas da Sexualidade Humana.................................................................................................431 Disfunes Sexuais ....................................................................................................................................434 Apresentaes Clnicas das Disfunes Sexuais........................................................................................442 Homossexualismo ......................................................................................................................................447 Transtornos da Preferncia Sexual ou Parafilias........................................................................................452 CAPTULO 16 SUICDIO E TENTATIVA DE SUICDIO........................................ 473 Introduo ..................................................................................................................................................474 Suicdio ......................................................................................................................................................475 Tentativa de Suicdio .................................................................................................................................480 Referncias Bibliogrficas .........................................................................................................................488 CAPITULO 17 TRANSTORNOS DO SONO ............................................................. 490 Introduo ..................................................................................................................................................491 Bases Fisiolgicas......................................................................................................................................492 Sono e Evoluo.........................................................................................................................................494 Transtornos do Sono ..................................................................................................................................495 Dissnias....................................................................................................................................................498 Parassnias.................................................................................................................................................506 Distrbios do Sono Relacionados a Distrbios Clnicos e Psiquitricos....................................................508 Referncias Bibliogrficas .........................................................................................................................509 CAPTULO 18 - ASPECTOS GERAIS DE PSIQUIATRIA EM IDOSOS .................... 511 Introduo ..................................................................................................................................................512 Envelhecimento Normal.............................................................................................................................514 Avaliao do Paciente Idoso ......................................................................................................................516 Transtornos Psiquitricos...........................................................................................................................520 Aspectos Gerais para o Tratamento Medicamentoso de Pacientes Idosos .................................................540 Envelhecimento Populacional no Brasil: Dificuldades e Perspectivas.......................................................543 Referncias Bibliogrficas .........................................................................................................................544 CAPTULO 19 - ASPECTOS GERAIS DE PSIQUIATRIA INFANTIL ....................... 546 Introduo ..................................................................................................................................................547 Desenvolvimento Normal ..........................................................................................................................549 Distrbios Psiquitricos na Infncia e Adolescncia..................................................................................552 Avaliao Psiquitrica na Infncia e Adolescncia....................................................................................571 Procedimentos Teraputicos em Psiquiatria Infantil..................................................................................577 Concluso...................................................................................................................................................578 Referncias Bibliogrficas .........................................................................................................................579 CAPTULO 20 TERAPIAS FARMACOLGICAS E OUTROS TRATAMENTOS BIOLGICOS................................................................................................................... 581 Introduo ..................................................................................................................................................582 Psicofrmacos ............................................................................................................................................583 Conceitos Bsicos em Psicofarmacologia Clnica .....................................................................................584 5. 5 Antipsicticos.............................................................................................................................................587 Antidepressivos..........................................................................................................................................593 Antimanacos e/ou Estabilizadores do Humor ...........................................................................................601 Ansiolticos/Hipnticos..............................................................................................................................605 Eletroconvulsoterapia.................................................................................................................................612 Psicocirurgia ..............................................................................................................................................614 Concluso...................................................................................................................................................615 Referncias Bibliogrficas .........................................................................................................................616 CAPTULO 21 PSICOTERAPIAS................................................................................ 618 Definio....................................................................................................................................................619 Histrico.....................................................................................................................................................620 Psicanlise..................................................................................................................................................621 Derivaes da Psicanlise: Psicoterapias breves, focais e de apoio ...........................................................622 Terapias de grupo, de casal e terapias familiares .......................................................................................624 Terapia Comportamental............................................................................................................................626 Terapias Cognitivas....................................................................................................................................630 A questo da eficcia .................................................................................................................................633 Concluso...................................................................................................................................................634 Referncias Bibliogrficas .........................................................................................................................635 CAPTULO 22 A PSIQUIATRIA NA REDE PRIMRIA DE SADE...................... 636 Introduo ..................................................................................................................................................637 A Psiquiatria fora do Hospital Psiquitrico................................................................................................638 A Rede Primria de Sade .........................................................................................................................641 A Psiquiatria na Rede Primria de Sade...................................................................................................642 O Papel do Psiquiatra na Rede Primria de Sade.....................................................................................647 Concluso...................................................................................................................................................651 Referncias Bibliogrficas .........................................................................................................................652 6. 6 CAPTULO 1 - O EXAME DO PACIENTE PSIQUITRICO LUIZ DRATCU MD MSc MRCPsych. Ex-Honorary Senior Registrar, Maudsley Hospital and Institute of Psychiatry, London. Senior Registrar in Psychiatry, United Medical and Dental Schools of Guy's and St. Thomas's Hospitals, London. O Exame do Paciente Psiquitrico Introduo A anamnese psiquitrica tem essencialmente a mesma estrutura da anamnese que se faz de qualquer paciente em medicina. Como em qualquer outra especialidade, o diagnstico em psiquiatria se fundamenta na histria e avaliao clnica do doente. Contudo, uma grande diferena est em que, no mais das vezes, o psiquiatra no dispe de exames e investigaes para confirmar seu diagnstico. Ademais, o diagnstico psiquitrico frequentemente envolve nveis de complexidade cuja formulao s possvel a partir de uma anamnese completa e precisa. Portanto, a histria clnica e o exame do estado mental do paciente so, por excelncia, o instrumento diagnstico do psiquiatra e a fonte de referncia para qualquer interveno teraputica. Em psiquiatria, o mdico deve empenhar- se tanto em desenvolver sua tcnica de entrevistar pacientes como em saber estruturar o caso a partir de suas observaes. O raciocnio clnico s possvel quando o exame do paciente bem feito e o caso bem documentado. Disso tambm depende a comunicao entre profissionais, de modo que o seguimento do paciente no sofra prejuzo quando h troca de mdicos. Alm do aspecto clnico, casos bem documentados representam um arquivo de registros cujo valor para pesquisa inestimvel. Em forma de laudo, pode ser da maior relevncia como pea de evidncia legal. O Objetivo e o Subjetivo em Psiquiatria Muitas vezes se assume que h um consenso implcito quanto s aplicaes dos termos 'objetivo' e 'subjetivo' em psiquiatria. Doutrinas, proposies e abordagens so divididas entre objetivas ou subjetivas, como se essa separao fosse inevitvel e evidente por si mesma. A dicotomizao da especialidade nos componentes objetivo e subjetivo favorecida por muitos que atribuem status cientfico ao primeiro, mas no ao segundo. No mbito dessa diviso, um grande volume de informaes sobre as doenas mentais foi acumulado nas ltimas dcadas. De fato, poucos questionaro o avano do conhecimento sobre as bases biolgicas da psiquiatria feito a partir dos anos 70. Da a afirmar que existe uma psiquiatria 'objetiva', no entanto, existe uma grande distncia. Como este um tema com implicaes profundas na teoria e na prtica da especialidade, influindo no modo como se entende e conduz o exame psiquitrico, uma breve discusso a respeito necessria. 7. 7 O ngulo fenomenolgico Vrios fatores contriburam para que a evoluo recente da psiquiatria tenha sido marcada pela procura da 'objetividade'. Estes fatores so interligados e incluem : 1. a concentrao de esforos na busca do consenso em torno da nosologia psiquitrica, sem a preocupao correpondente em atualizar conceitos de doena mental formulados h quase um sculo (quando o conceito de doena ainda era baseado na noo de Virchow de patologia celular); 2. a noo predominante do que seja cientfico, a qual implica no uso de mtodos empricos que envolvem experimento, observao, mensurao e generalizao; 3. a necessidade da psiquiatria em buscar paridade com o 'status' cientfico das outras especialidades mdicas; 4. o impacto limitado das psicoterapias no tratamento das formas mais severas de doena mental, em contraste com o sucesso relativo das farmacoterapias; 5. o desenvolvimento de mtodos psicomtricos em psicologia e sua adaptao para a psicopatologia; 6. a expanso das neurocincias, abrangendo farmacologia, fisiologia e o advento de recursos tecnolgicos de investigao cerebral, e as tentativas da psiquiatria de incorpor-los. Em nome da cincia e da 'objetividade', no entanto, h duas perguntas que devem ser respondidas. A primeira delas diz respeito ao que se entende por objetivo e subjetivo e, relacionado a isso, se essa separao pertinente em psiquiatria. Uma vez que essa separao tem sido adotada, a segunda pergunta se refere s consequncias dessa dicotomia para a psiquiatria. Elementos para responder a essas perguntas podem ser procurados fora e dentro da disciplina. No contexto mais amplo de cincias como a fsica, no mais se aceita a noo de que aquilo que observado independe daquele que observa. Depois que Werner Heisenberg publicou seu 'princpio da incerteza' em 1922, ele e Neils Bohr formularam a teoria da complementaridade, segundo a qual o experimentador influencia ativamente o resultado de seu experimento. Ao medir um objeto, o observador interage com o objeto, de modo que este se revela no como ele realmente , mas sim em funo de como medido. Admite-se que o experimento e seus resultados no so neutros e atualmente, portanto, a 'objetividade' de observaes empricas j no pode dispensar as aspas. A cincia contempornea mencionada porque deveria ser esta, em princpio, a fonte de inspirao para qualquer psiquiatria que se pretenda cientfica. Neste caso, contudo, parece no haver corroborao para a idia de que psiquiatria cientfica e psiquiatria 'objetiva' sejam sinnimos. A esse nvel, no entanto, a questo do objetivo e do subjetivo em psiquiatria s est sendo tocada de forma tangencial. Ocorre que a abordagem direta do problema faz parte da prpria evoluo da psiquiatria enquanto especialidade. Em fenomenologia, o conceito de fenmeno postulado como sendo o produto da relao entre sujeito e objeto. O objeto da observao fenomenolgica no tem sentido em si: o sujeito quem atribui sentido ao objeto que apreendeu em sua conscincia o qual, ento, pode ser descrito como fenmeno. Aqui, o sentido do objeto nunca poder ser 'objetivo'. A psicopatologia descritiva - ou seja, a base da psiquiatria moderna - fruto da aplicao do mtodo fenomenolgico no estudo das doenas mentais. Ainda hoje, referncias fenomenologia so frequentes na literatura especializada, muito embora nem sempre do modo mais apropriado. Na medida em que supostamente adotada mesmo por aqueles que vem na busca da objetividade a grande meta da psiquiatria, a fenomenologia constitui um canal legtimo para trazer a discusso para dentro da disciplina. Uma vez que foi Karl Jaspers quem introduziu a fenomenologia em psicopatologia, interessante rever como ele se posicionava sobre a questo do objetivo e do subjetivo em psiquiatria: 8. 8 Em psicopatologia, segundo Jaspers (1912), convenciona-se incluir no campo do 'objetivo': a) aqueles eventos concretos que podem ser percebidos pelos sentidos, tais como reflexos, fisionomia ou atividade motora; e b) o que h ou no de racional no contedo daquilo que o paciente diz, critrio este que permite a identificao, por exemplo, de idias delirantes ou falsificaes da memria. Portanto, o 'objetivo' em psicopatologia se refere a tudo aquilo que pode ser demonstrado de modo direto e convincente a qualquer pessoa dotada de (a) sensopercepo e (b) raciocnio lgico. Sintomas 'subjetivos', por seu turno, so aqueles que no podem ser percebidos pelos rgos dos sentidos: o observador s consegue alcan-los ao transferir-se para a mente do outro indivduo, isto , atravs de empatia. Sua apreenso no depende de esforo intelectual, mas sim de que o observador participe das experincias da outra pessoa. So considerados sintomas 'subjetivos' (a) todas as emoes e processos interiores - como medo, tristeza e alegria - cuja experincia pelo outro indivduo ns presumimos a partir de suas manifestaes fsicas "externas"; (b) experincias e fenmenos psquicos descritos pelo paciente, aos quais o acesso s possvel atravs do prprio paciente e, portanto, de acordo com a maneira como ele mesmo os julga e apresenta; e (c) processos mentais que temos de inferir de fragmentos desses dois tipos de dados, (a) e (b), e que se manifestam atravs das aes do paciente e no modo como ele se conduz na vida. Adeptos de uma psiquiatria 'objetiva' defendem o argumento de que, em contraste com os sintomas 'subjetivos', somente os sintomas 'objetivos' oferecem a definio e a clareza necessrias para a investigao cientfica. Para que o ideal da psiquiatria 'objetiva' fosse atingido, portanto, o 'subjetivo' deveria ser eliminado do estudo das doenas mentais, de modo que este se concentrasse no 'objetivo' exclusivamente. Para Jaspers, contudo, a consequncia natural de uma psiquiatria 'objetiva' uma psiquiatria sem psique. Os limites da psiquiatria objetiva A despeito da observao de Jaspers, a dicotomia entre aspectos 'objetivos' e 'subjetivos' em psiquiatria foi mantida. Avanos teraputicos biolgicos criaram a expectativa de que uma psiquiatria to 'objetiva' quanto a neurologia ou a cardiologia estivesse mo. Um arsenal de 'instrumentos objetivos' para identificar e medir os vrios distrbios psiquitricos foi introduzido, incluindo classificaes operacionais padronizadas, entrevistas estruturadas, questionrios e escalas de avaliao. Passou-se, ento, a procurar por correlaes entre sintomas psiquitricos circunscritos e funes cerebrais. Dados biolgicos 'objetivos' sobre entidades psicopatolgicas foram acumulados, entendendo-se que seria esta a avenida a seguir para que os mecanismos biolgicos das doenas mentais fossem finalmente desvendados. Nesta altura, no h dvida de que muitas informaes foram levantadas e de que houve grande progresso em reas como a psicofarmacologia; no entanto, h debate a respeito tanto dos mecanismos biolgicos quanto das doenas mentais aos quais estas informaes se referem. Charlton (1990) argumenta que as teorias correntes para os mecanismos biolgicos das doenas mentais ainda so aquelas que surgiram luz das hipteses para os mecanismos de ao dos tratamentos biolgicos em psiquiatria, a maioria dos quais (eletroconvulsoterapia, fenotiazinas, tricclicos, ltio) foi mais ou menos produto do acaso. Por exemplo, a descoberta das fenotiazinas originou a hiptese dopaminrgica da esquizofrenia, ao passo que os tricclicos e IMAO's levaram hiptese aminrgica da depresso. No entanto, o modo como as funes cerebrais tm sido intepretadas continua sendo basicamente o 9. 9 mesmo da poca em que s trs ou quatro neurotransmissores eram conhecidos. Face descoberta de mais de cinquenta outros neurotransmissores e neuromoduladores, em combinao com a enorme complexidade das interaes entre eles, as teorias biolgicas existentes parecem hoje simples demais, mesmo quando vistas em termos estritamente biolgicos. O crebro que essas teorias descrevem no faz justia ao crebro que temos. Quanto verso 'objetiva' das doenas mentais fornecida por classificaes operacionais padronizadas e entrevistas estruturadas, a crtica ao resultado hoje feita justamente por autores que, como Van Praag, contriburam para a consolidao dos fundamentos biolgicos da psiquiatria moderna: Recentemente, Van Praag salientou que os critrios "major" dos sistemas diagnsticos padronizados correspondem somente aos chamados sintomas psicopatolgicos objetivos, ou seja, aqueles que so claramente definidos, fceis de estabelecer e o alvo principal dos mtodos psicomtricos. Esses sintomas incluem: a) comportamentos que podem ser observados e identificados independentemente da comunicao verbal (ex. manifestaes motoras, certos componentes de sndromes ansiosos e depressivos); b) estados que so comunicados espontaneamente (ex. "sinto-me deprimido") ou que so confirmados sem ambiguidade ao questionamento direto (ex. "sim, de fato, sinto-me deprimido"). Por pura convenincia, fenmenos que no so facilmente mensurveis so qualificados de no- cientficos, 'subjetivos' e excludos da psicopatologia 'objetiva'. Portanto, a psicopatologia 'objetiva' no considera os sintomas que: a) so 'quase-subjetivos' porque so vagos, indefinidos e sua nica evidncia est naquilo que o paciente diz (ex. a angstia, incerteza e antecipao ansiosa do humor delirante, experimentadas quando o delrio ainda no se cristalizou); b) so subjetivos porque pertencem ao mundo experiencial do paciente, no se expressam em comportamento observvel ou fenmenos mentais delineados, e nem so verbalizados como tal (ex. o afeto doloroso no humor deprimido); c) so subjetivos porque so conceituados como sintomas (ou fenmenos) na mente do examinador. Oitenta anos depois de Jaspers, Van Praag reafirma que: 1. o objetivo e o subjetivo em psicopatologia representam dois extremos de um espectro e seus domnios se misturam em vrios nveis; 2. um estado psicopatolgico pode abranger desde o claro e inconfundvel ('objetivo') at o ambguo e que requer interpretao ('subjetivo'); 3. os dois componentes estaro invariavelmente presentes em todos os quadros psicopatolgicos. Nesse caso, possvel que a doena mental descrita pela psicopatologia 'objetiva' no corresponda doena mental tal qual experimentada pelos pacientes e tratada pelos mdicos na prtica clnica. Charlton aponta para essa possibilidade ao comentar que os resultados objetivos de pesquisas sobre esquizofrenia ou depresso so originados de estudos de grupos de pacientes, a partir dos quais adviro concluses relativas ao que seriam o esquizofrnico ou o deprimido "mdios". No entanto, o esquizofrnico e o deprimido "mdios" existem na realidade tanto quanto o indivduo "mdio" que tem 1,8 pernas e 2,4 filhos. Da categoria diagnstica ao paciente individual O advento de critrios diagnsticos padronizados permitiu avanos inquestionveis no que toca uniformizao terminolgica, quadros de referncia para estudos empricos e intercmbio de informaes em psiquiatria. Foram introduzidas condies para a execuo de levantamentos epidemiolgicos sobre os distrbios psiquitricos. As contribuies resultantes envolvem desde a obteno de dados essenciais ao planejamento de servios de sade mental identificao de fatores de risco para as diferentes condies clnicas. O 10. 10 desenvolvimento de mtodos para estudos controlados possibilitou a avaliao e o aperfeioamento de tratamentos biolgicos e psicolgicos em psiquiatria. Destaque-se que, fruto da atividade experimental, h hoje fundamentos para o uso racional de recursos farmacolgicos nos distrbios mentais e meios que permitem comparar e refinar tcnicas de psicoterapia. Contudo, por maior que seja o valor prtico de sistemas de classificao como o DSM-III-R, CID-10 ou DSM-IV, as categorias diagnsticas que descrevem correspondem basicamente ao que seriam denominadores comuns entre grupos de pacientes. Alm das crticas existentes prpria estrutura desses sistemas, muitas das categorias diagnsticas que eles incorporam permanecem abertas discusso e controvrsia. Evidentemente, as mesmas consideraes se estendem s entrevistas estruturadas que acompanham esses sistemas, e tambm se aplicam s escalas de avaliao. Em funo de sua prpria finalidade, esses sistemas e instrumentos excluem aspectos individuais e subjetivos do processo diagnstico. A esse respeito, Cawley (1993) salienta que a nfase no paciente individual central psiquiatria. Para o autor, a psiquiatria no apenas uma cincia, na medida em que se trata de uma disciplina nomottica e idiogrfica: enquanto cincia aplicada, incorpora o que h de universal no conhecimento cientfico, ao mesmo tempo em que tambm reconhece o que h de nico no indivduo. Na prtica, a abrangncia da formulao diagnstica e do tratamento sempre depende tanto do que h de generalizvel como tambm do que h de individual em cada caso. Pacientes com sintomatologia semelhante podem ter diferenas importantes em suas histrias pregressas e circunstncias pessoais, com consequentes implicaes para o manejo clnico de cada caso. Dois pacientes deprimidos com o mesmo "score" de 23 pontos na Escala de Hamilton para Depresso podem diferir muito em sua apresentao clnica e no impacto que a doena tem na vida de cada um. Por outro lado, diagnsticos baseados exclusivamente em listas de sintomas podem obscurecer o raciocnio clnico e permitir que a verdadeira natureza do problema passe despercebida (caso 1), havendo o risco de que favoream concluses e condutas simplistas ou equivocadas por parte do mdico desavisado (como, por exemplo, tratar 'sintomas' e, portanto, polifarmcia). Ademais, so ignorados todos os dados que, apesar de sua relevncia clnica, emergem ou no em funo do modo como o mdico interage com o paciente, ou seja, os dados que Jaspers e Van Praag chamam de subjetivos. Na verdade, a noo precisa do que se passa em cada caso depender sempre da explorao do indivduo e seu contexto. Para tanto, segundo Cawley, o mtodo clnico da psiquiatria abrange seis elementos fundamentais, ou axiomas, que estariam alm do alcance da cincia 'objetiva': 1. o componente idiogrfico, ou seja, o que h de singular no indivduo; 2. a conscincia do eu no sentido fenomenolgico, isto , a experincia do eu enquanto unidade, identidade e atividade que se estende ao longo do tempo, conectando o passado ao presente e se projetando no futuro, em oposio ao mundo externo; 3. processos intrapessoais, em termos das experincias subjetivas e vida interior que compem o fluxo da conscincia, que nico ao eu do indivduo e no curso do qual realidade e fantasia se misturam; 4. processos interpessoais, com respeito s relaes e trocas entre os indivduos e com o ambiente; 5. empatia, ou a compreenso intuitiva do mundo interno do outro; 6. comunicao, que pode ser direta e indireta, verbal ou no-verbal. 11. 11 Em concluso, a dissociao da psiquiatria nos componentes 'objetivo' e 'subjetivo', embora seja conveniente para certas finalidades, uma diviso arbitrria e sujeita a inconsistncias. Primeiramente, o psiquiatra estar sempre lidando, de um modo ou de outro, com os componentes 'objetivo' e 'subjetivo' frente ao paciente individual: o mdico procura identificar no paciente tanto o que este apresenta em comum com outros pacientes, quanto aquilo que tem de nico e pessoal. No processo, ele estar empregando recursos 'objetivos' - como as observaes que sua sensopercepo lhe permite fazer - e 'subjetivos' - como a empatia ou, na ausncia desta, no mnimo a intepretao que faz de seus achados. Em segundo lugar, mesmo os padres de comportamento, atividade motora e demais manifestaes que so 'objetivamente' observveis no tm um significado clnico intrnseco: sempre o mdico quem atribui sentido clnico (e denomina de sintoma) quilo que nota no paciente. A orient-lo na deteco e delineamento dos sintomas, o psiquiatra estar se baseando em construtos conceituais - em particular, no conceito de doena mental. Portanto, pode-se perfeitamente defender o argumento de que, em ltima anlise, o exame psiquitrico corresponde a um exerccio de subjetividade em sua totalidade. Por esse prisma, a escolha de um componente s custas da excluso do outro no passa de um artefato, simplesmente. Enquanto as outras especialidades podem passar ao largo da questo do que objetivo e subjetivo, em psiquiatria essa questo continua ocupando um lugar central. O debate que persiste - e persistir -a esse respeito talvez seja a indicao mais contundente da complexidade e variedade de fatores a serem considerados no estudo das doenas mentais. Ao nvel prtico, isso significa que, frente ao paciente psiquitrico, ainda no h substituto para a entrevista e a anamnese psiquitricas como o mtodo principal de investigao clnica disposio do especialista. Entrevistas Abertas e Entrevistas Estruturadas Entrevistas abertas e entrevistas estruturadas representam dois estilos opostos de examinar pacientes. A coleta de material clnico o que se pretende em ambos os casos, muito embora no obrigatoriamente para o mesmo fim. Na entrevista aberta, prope-se que o mdico seja nutro e que sua interveno se limite ao mnimo necessrio. Desse modo, busca-se favorecer que o paciente se expresse de modo to livre e espontneo quanto possvel. Entrevistas abertas so mais frequentemente adotadas quando a abordagem do paciente no centrada no diagnstico mdico. Muitos profissionais de orientao psicanaltica so adeptos de entrevistas abertas desde o primeiro contato com o paciente. Entrevistas estruturadas, por sua vez, so baseadas em sequncias de perguntas pr- estabelecidas em questionrios padronizados. Seu principal objetivo est em tentar assegurar a validade e confiabilidade do diagnstico psiquitrico, ou seja, que o diagnstico corresponda a critrios definidos e que o ndice de concordncia entre profissionais para as diferentes categorias diagnsticas seja o maior possvel (Tabela 1). A validade e confiabilidade dos sistemas diagnsticos e entrevistas estruturadas so discutidas no Captulo 3. H tambm entrevistas e escalas desenvolvidas para avaliar a gravidade dos distrbios psiquitricos, atravs das quais tenta-se quantificar a intensidade dos sintomas - ou conjunto de sintomas - considerados relevantes nas diferentes categorias diagnsticas (veja tabela 2 para alguns exemplos). A avaliao dos sintomas tambm pode ser feita pelo prprio paciente atravs de questionrios ou escalas analgicas de auto- avaliao. Entrevistas estruturadas e escalas de avaliao so hoje consideradas imprescindveis para atividades de pesquisa e estudos epidemiolgicos em psiquiatria. 12. 12 A experincia com entrevistas abertas, entrevistas estruturadas e escalas de avaliao til para que o psiquiatra refine sua tcnica de examinar pacientes, especialmente em termos de o que e como ouvir e perguntar. Na clnica, escalas de avaliao podem ser particularmente valiosas para o acompanhamento da evoluo dos pacientes e monitorao do tratamento. Contudo, esses mtodos no so substitutos do exame clnico, mas to-somente recursos adicionais cujo valor depende do modo como empregados. Em psiquiatria clnica, aonde o modelo mdico adotado, a observao do paciente no pode ser neutra porque tem uma inteno: a formulao diagnstica, que representa a base da interveno teraputica. da formulao diagnstica que dependem todas as decises envolvidas no manejo clnico do caso, entre as quais a de recomendar-se ou no determinada forma de psicoterapia ao paciente. A observao do doente tampouco pode ser rigidamente direcionada no sentido de simplesmente classificar sua condio de acordo com determinada categoria diagnstica. Afinal, isso implica em omitir do raciocnio clnico o que h de individual e de mais importante em cada caso. 13. 13 Tabela 1. Entrevistas padronizadas em psiquiatria entrevista sistema diagnstico caractersticas Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia (SADS) Research Diagnostic Criteria (RDC) Endicott J. & Spitzer R.L. (1978). Archives of General Psychiatry, 35, 837 - 844. semi-estruturada, com duas sees principais: uma para sintomas atuais e outra para histria psiquitrica do ano anterior. Verses SADS, SADS-L e SADS-C. Requer que o entrevistador tenha experincia clnica Diagnostic Interview Scheule (DIS) Critrios de Feighner, RDC e DSM-III Robins L., et al. (1979). The National Institute of Mental Health Diagnostic Interview. Rockville: NIMH. estruturada, com diversas sees diagnsticas no hierarquizadas. No requer experincia clnica Structured Clinical Interview for DSMIII-R (SCID) DSMIII-R Spitzer R.L., et al. (1985). Instruction Manual for the Structured Clinical Interview for DSMIII-R (SCID). New York: New York State Psychiatric Institute. estruturada, com duas sees principais: SCID-I (eixo I) e SCID-II (eixo II: personalidade e questionrio de auto-avaliao para screening). Existem trs verses, todas requerem entrevistadores treinados. Present State Examination CATEGO Wing J.K., Cooper J.E. & Sartorius N. (1974). Measurement and Classification of Psychiatric Symptoms: an Instruction Manual for the PSE and CATEGO Program. London: Cambridge University Press. entrevista estruturada do estado mental que prescinde de informaes sobre histria pregressa. Quatro componentes que cobrem 38 sndromes; acompanha glossrio com 140 tens. Requer treinamento clnico 14. 14 Tabela 2. Exemplos de escalas de avaliao em psiquiatria DIAGNSTICO ESCALA CARACTERSTICAS esquizofrenia NEGATIVE SYMPTOM RATING SCALE. Jager AC, Kirch DG & Wyatt RJ (1985) Psychiatry Research,16, 27-36. entrevista semi-estruturada, 10 tens com escalas de 7 pontos. Avalia alteraes do pensamento, volio, cognio e afeto. QUALITY OF LIFE SCALE. Heinrichs DW, Hanlon TE & Carpenteer WT (1984) Schizophrenia Bulletin,10, 388- 398. entrevista semi-estruturada, 21 tens com escalas de 7 pontos. Avalia sintomas negativos e deficitrios. mania BECH-RAFAELSEN RATING SCALE FOR MANIA. Bech P, Bolwig TG, Kramp P e cols (1979) Acta Psychiatrica Scandinavica, 59, 420-430. avaliao baseada na entrevista clnica, 11 tens com escalas de 5 pontos. depresso HAMILTON RATING SCALE FOR DEPRESSION. Hamilton M (1960) Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry,23, 56-62. entrevista clnica com 21 tens. A mais usada, ponto de referncia para validao de escalas para depresso. MONTGOMERY-ASBERG DEPRESSION RATING SCALE. Montgomery SA & Asberg M (1979) British Journal of Psychiatry,134, 382- 389. 17 tens, sensvel a mudanas no quadro clnico. Validada no Brasil v. Dratcu L, Costa Ribeiro L & Calil HM (1985) Revista da Associao Brasileira de Psiquiatria,7(25), 59-65. ansiedade HAMILTON RATING SCALE FOR ANXIETY. Hamilton M (1959) British Journal of Medical Psychology,32, 50-55. 14 tens, aplicada na entrevista clnica, usada para medir resposta ao tratamento. ZUNG ANXIETY SCALE. Zung WK (1971) Psychosomatics,12, 371-379. 20 tens baseados no comportamento e respostas do paciente. 15. 15 A Entrevista Psiquitrica Dois aspectos fundamentais: estrutura da anamnese e atitude do mdico O grau de qualidade do exame psiquitrico deriva da forma como o psiquiatra conduz a entrevista, de sua ateno aos detalhes de significncia e da preocupao em dar direo aos dados levantados. Ao longo da experincia profissional, cada psiquiatra desenvolver seu estilo prprio de examinar pacientes. Contudo, estilos pessoais devem evoluir no sentido do aperfeioamento em lidar com os dois elementos que compem a base da entrevista psiquitrica. Em primeiro lugar, a elaborao da histria clnica e do exame do estado mental do paciente relaciona-se diretamente habilidade do psiquiatra em obter informaes relevantes e orden-las de modo coerente. Portanto, essencial que a estrutura da anamnese esteja sempre presente como pano de fundo (Tabela 3). S assim o examinador poder dirigir a entrevista de um tpico a outro sem perder de vista toda a dimenso do terreno a ser explorado. Do mesmo modo, a familiaridade com conceitos de psicopatologia fator sine qua non para que possa proceder ao exame do estado mental. Em segundo lugar, a atitude do psiquiatra em relao ao paciente igualmente importante. Mais que em qualquer outra especialidade, o levantamento do material clnico em psiquiatria requer a cooperao do paciente com o mdico. Esta dificilmente ser obtida caso no se estabelea uma relao de confiana entre as duas partes. Naturalmente, compete ao mdico, e no ao paciente, o esforo para que este objetivo seja alcanado. De fato, a entrevista quase sempre tambm o marco inicial do tratamento. Comeando a entrevista A entrevista deve proceder em um ambiente confortvel, sem interrupes. O profissional deve apresentar-se e colocar o paciente vontade. A entrevista pode ter incio com perguntas como "em que posso ajud-lo?" ou "o que o trouxe a essa consulta"? Quando a iniciativa para o dilogo parte do paciente, a escuta atenta por alguns minutos deve servir para encontrar a melhor forma de estabelecer o contato. Muitas vezes o paciente no sabe exatamente porque foi encaminhado ao psiquiatra, ou ento foi visto por outro psiquiatra e quer comentar a respeito. Dvidas e receios a respeito da consulta ou do papel do psiquiatra podem estar presentes. No raro, o estigma ainda hoje associado doena mental e psiquiatria pode ser causa de mal-estar. O contato certamente ser facilitado se o paciente se sentir esclarecido, assegurado do respeito sua privacidade e da receptividade s suas queixas. Cabe ao psiquiatra agir com tato e sensibilidade, permitindo que o paciente se expresse sem receio de preconceitos ou julgamentos. O mdico deve ser corts, amistoso e emptico, mas sempre pautando sua conduta na atitude profissional. A avaliao psiquitrica geralmente requer pelo menos 50 minutos e comea no momento em que o mdico e o paciente se apresentam, se no antes. A constituio fsica e expresso facial do paciente, seus trajes, gestos, movimentos, postura, reaes e tom de voz podem oferecer indicaes teis no s sobre o quadro clnico, como tambm sobre a melhor maneira de abordar o caso. A observao desses aspectos corre em paralelo com, e to importante quanto, o registro do relato verbal do paciente. O psiquiatra deve canalizar o perodo introdutrio com o paciente para assumir comando da situao e dar incio entrevista propriamente dita. Sua ateno deve acompanhar no s o que o paciente diz, mas tambm como o diz e o que est fazendo enquanto o diz. Ao mesmo tempo, importante que o mdico esteja atento s suas prprias reaes, registrando-as 16. 16 mentalmente para posterior elaborao. Gestos e comentrios devem ser controlados, mas dvidas apresentadas pelo paciente merecem explicao sempre que necessrio ou possvel. Conduzindo a entrevista As perguntas precisam ser claras, formuladas de modo que o paciente as entenda sem dificuldade. A arquitetura da anamnese servir para evitar a disperso das entrevistas abertas, o que especialmente til quando a disperso favorecida pela prpria condio do paciente. Evocar a "volta aos fatos" pode ser uma necessidade quando se examina pacientes prolixos, histrinicos ou manacos. Isso no significa que se v optar pela repetio mecnica e montona de perguntas. Pelo contrrio, a sequncia rgida de perguntas de uma entrevista estruturada exemplo do que deve ser evitado. Questes padronizadas e interrupes mal feitas dificilmente iro favorecer o clima necessrio para um contato produtivo. O examinador deve adaptar a entrevista ao paciente, e no o paciente entrevista. Tanto quanto possvel, a entrevista deve ser dinmica e flexvel, de modo a permitir o fluxo de informao e espao para que o paciente mencione aquilo que julga importante. No raro, um detalhe pronunciado espontaneamente pode mudar o rumo da entrevista, a concluso diagnstica e toda a conduta do caso (Caso 1). Caso 1. Um homem solteiro de 30 anos, encaminhado para reviso do esquema medicamentoso que vinha recebendo, apresentou-se com queixa de ansiedade severa h 4 anos, cuja origem atribua a duas viroses. O problema fez com que perdesse seu emprego na Bolsa de Valores. No incio, sintomas como nusea, falta de ar, espasmos na garganta e tenso muscular ocorriam quando viajava de nibus ou metr, mas logo passou a sentir-se extremamente ansioso em qualquer situao de natureza social. Com o tempo, j no conseguia mais sair de casa e, depois, nem sequer da cama. Ficou profundamente deprimido, com insnia severa, substancial perda de peso e idias de suicdio. Internado por 4 meses, foi tratado com psicofrmacos e terapia comportamental, mas os sintomas ansiosos voltaram poucas semanas depois da alta. Aps trs outras internaes, passou a viver com os avs maternos. O paciente compareceu consulta acompanhado do av. Sua prescrio consistia de vrios antidepressivos e hipnticos. No relato de sua histria pessoal, contou que permanecera com a me depois do turbulento divrcio dos pais, ocorrido quando tinha um ano de idade. Mencionou um "branco" em sua memria envolvendo o perodo dos 10 aos 12 anos de idade. Indagado sobre sua histria sexual, solicitou que o av deixasse a sala. Revelou, ento, o "medo terrvel" que sentia sobre sua sexualidade desde os 16 anos e seus "pensamentos homossexuais", algo sobre o que nunca havia comentado antes com ningum. Ainda era virgem e acreditava-se impotente. Ao explorar-se a possvel coneco entre suas dificuldades sexuais e o "branco" na memria, relatou episdio ocorrido aos oito anos de idade, no qual a me e o padrasto o induziram a manipular a genitlia do ltimo. Encaminhado para psicoterapia, veio a mencionar outros episdios de abuso na infncia que, juntamente com seus problemas sexuais, provaram ter papel central na gnese do quadro ansioso. Uma vez criado o clima propcio, o mdico deve perguntar at sentir-se satisfeito de que cobriu todas as reas de interesse para o caso. As omisses, hesitaes, reaes e gestos do paciente estaro indicando o campo a ser explorado tanto quanto aquilo que ele diz. O trabalho do detetive serve de analogia: a tarefa requer tato, respeito sensibilidade do doente e, muitas vezes, a abordagem indireta do problema. Por exemplo, h os delrios em formao ou j cristalizados, sobre os quais o paciente tem alguma crtica e prefere manter 17. 17 em segredo. Talvez o paciente no consiga comunicar suas experincias justamente por no entend-las ou no encontrar palavras que as descrevam (humor delirante). Auto- imagem e o receio de admitir o problema para si mesmo podem estar envolvidos na negao da doena (depresso, ansiedade patolgica). Com freqncia, o paciente no quer expor episdios de sua vida (abuso sexual na infncia, estupro) ou certas emoes e sentimentos (medo, dio, auto-depreciao) que lhe provoquem dor ou vergonha. Do mesmo modo, evita mencionar suas dificuldades sexuais e fantasias. Por receio de ser taxado doente mental e da crtica dos outros, deixa de buscar ajuda para seus ataques de pnico. Dficits cognitivos (demncias) e alteraes da conscincia (pequeno mal epilptico) no detectados anteriormente podem estar presentes. Ou, ento, possvel que o doente no expresse sua queixa com clareza por causa de seu nvel de instruo ou da limitao de seus recursos intelectuais. Por outro lado, mentiras, contradies e confabulaes podem ser indicativas do prprio quadro clnico em questo (alcoolismo, dependncia de drogas). Tentativas de manipular o mdico com alguma finalidade atravs de seduo ou ameaas, ou a intimidade indevida que tenta negar o carter profissional da entrevista ou o papel do mdico podem estar sugerindo histrionismo ou distrbio de personalidade. Concluindo a entrevista conveniente fazer anotaes desde o princpio, mas de modo a no interferir com o curso do exame e com a observao do paciente. O 'rapport' e a fluidez da comunicao com o paciente tm prioridade durante toda a entrevista e, se necessrio, anotaes devem ser deixadas para o final. Depois que a histria, o exame do estado mental e o exame fsico tenham sido feitos, o mdico deve oferecer ao paciente um sumrio daquilo que registrou, destacando o que parecem ser os pontos centrais do problema. recomendvel, ento, que pergunte ao paciente se este acha que seu problema foi registrado corretamente (ex. 'voc acha que estou com uma noo clara de suas dificuldades'?) e se h algo mais que quer acrescentar (ex. 'h algo que voc julga importante e que queira me dizer, mas que no foi mencionado durante a entrevista?'). Em seguida, as concluses da avaliao e os prximos passos sero apresentados ao paciente de forma clara, incluindo-se aqui todas as instrues (ex. dose e horrio da medicao, prxima consulta) e demais aspectos do acompanhamento clnico (ex. motivo dos exames laboratoriais ou do encaminhamento para psicoterapia). O paciente deve ser encorajado a manifestar qualquer dvida que possa ter a respeito. Uma vez que suas dvidas tenham sido respondidas, a entrevista pode ser encerrada. Frequentemente, uma nica entrevista no suficiente para que toda a anamnese seja completada. Ademais, a consulta a outras fontes -como parentes, cnjuge ou colega - poder prover detalhes adicionais importantes sobre o caso, alm de fornecer um esboo do modo como o paciente se relaciona com os outros. Informaes de familiares ou pessoas prximas ao paciente podem ser vitais para a confirmao de certos diagnsticos e para que se estabeleam os nveis de interveno. Material fornecido por outras fontes deve ser anotado `a parte e ter sua origem especificada. O relatrio final ser preparado a partir do conjunto de informaes obtidas do paciente e outras fontes, as quais sero ento compiladas e ordenadas de acordo com a estrutura da anamnese. O conjunto da anamnese dever fornecer elementos no s para o diagnstico da doena, mas tambm para a identificao dos fatores predisponentes, precipitantes e perpetuantes da doena no indivduo. 18. 18 Tabela 3. Esquema de avaliao do paciente psiqutrico HISTRIA Identificao Origem e motivo do encaminhamento Queixa e durao Histria pregressa da molstia atual Antecedentes familiares Antecedentes pessoais nascimento e desenvolvimento neuropsicomotor infncia, adoloscncia e vida escolar desenvolvimento sexual, vida conjugal e familiar vida profissional situao scio-econmica Histria mdica Antecedentes psiquitricos Medicamentos, lcool e abuso de drogas Histria forense Personalidade pr-mrbida Exame fsico EXAME PSIQUITRICO Apresentao e comportamento Discurso Afetividade e humor Contedo do pensamento Sensopercepo Funes cognitivas conscincia orientao ateno e concentrao memria inteligncia Juzo e crtica Reao do entrevistador FORMULAO DIAGNSTICA Descrio do caso Diagnstico diferencial Fatores etiolgicos Manejo clnico Prognstico Estrutura da Anamnese Psiquitrica Identificao. Nome, sexo, idade e procedncia, grupo tnico, estado civil, local de residncia, profisso, religio. 19. 19 Origem e motivo do encaminhamento. Como e porque o paciente chegou ao psiquiatra. Por indicao de outro mdico? De que especialidade? Por indicao de outro profissional (ex. psiclogo, assistente social, advogado)? Veio por iniciativa de familiares ou iniciativa prpria? Com que finalidade? Veio sozinho ou acompanhado? Queixa e durao. Breve descrio, nas palavras do paciente, sobre o problema para o qual necessita de ajuda ou veio consulta. A queixa representa o motivo que levou o paciente a procurar o mdico e indica a entrada do terreno a ser explorado no curso do exame. Note-se que o incio da queixa no corresponde necessariamente ao incio da histria pregressa da molstia atual (Caso 2). Caso 2. Um artista plstico de 26 anos de idade, solteiro e recm-chegado ao pas, foi encaminhado pelo clnico geral com queixa de ataques de pnico h trs semanas. O psiquiatra que o examinara dias atrs havia diagnosticado transtorno do pnico e prescrevera clomipramina. O paciente compareceu consulta de culos escuros, os quais manteve ao rosto, e trazia consigo uma garrafa de gua mineral, da qual bebia a intervalos. Trs semanas antes da consulta, sofreu um ataque de pnico numa estao do metr e pensou que iria morrer. Recuperou-se aps alguns minutos mas, com a repetio dos ataques, ele agora receava sair de casa. Indagado sobre o incio de seus problemas, revelou que haviam comeado h seis anos, quando ouviu vozes ordenando-lhe que se matasse. Na ocasio, foi internado em hospital psiquitrico e tratado com neurolpticos, que foram mantidos por um ano. Mais tarde, sofreu um "ataque de nervos" e foi tratado com ltio em ambulatrio. Alm de outras drogas, o paciente fazia uso endovenoso de herona desde os 13 anos de idade e fora diagnosticado como portador de hepatite C. Em seu pas de origem, morava numa comunidade de artistas e vivia de ocupaes espordicas. Decidira viajar para conhecer o mundo. Seu discurso era incoerente e ele parecia absorto em seus pensamentos. Questionado a respeito, revelou sua preocupao com a terrvel guerra prestes a eclodir na Asia Central. As informaes haviam-lhe chegado por telepatia e mensagens secretas dirigidas a ele atravs do aparelho de televiso. O paciente tambm confirmou a ocorrncia de alucinaes auditivas, alm de fenmenos como roubo, bloqueio e transmisso do pensamento. Histria pregressa da molstia atual. A histria pregressa da molstia atual a parte da anamnese que busca discernir algum padro reconhecido na origem, evoluo e caractersticas das alteraes referidas pelo paciente. A histria da doena, e no do doente. Aqui, importante que se estabelea: 1. quando a doena comeou? 2. houve algo que precipitou a doena? 3. como a doena evoluiu? 4. qual a gravidade da doena? Para a elaborao da histria, h que se: a) investigar o momento e circunstncias em que as primeiras alteraes surgiram, e de que modo. Por exemplo, uma histria de alcoolismo pode ser secundria a uma histria de depresso ou a um distrbio ansioso. Um quadro neurolgico ou uma histria de esquizofrenia podem ser o principal problema por trs de uma queixa de sintomas ansiosos (Caso 2); b) especificar os sintomas e outros dados importantes para o diagnstico diferencial (Tabela 4). Obter a descrio detalhada dos sintomas, de sua frequncia, durao, 20. 20 curso, flutuaes e fatores de piora ou melhora; restries e mudanas na vida e rotina do indivduo; c) respeitar a seqncia cronolgica dos sintomas e eventos relacionados, procurando pelo fio condutor que se estende desde as primeiras manifestaes da enfermidade at o estado clnico do paciente entrevista. Tabela 4. Informaes colhidas na histria clnica que permitem distinguir convulses epilpticas de ataques histricos epilepsia histeria padro do ataque similar varivel incio sbito geralmente gradual sinal de aviso se presente, estereotipado varivel (ex. hiperventilao) grito no incio durante o ataque convulso fase tnico-clnica estereotipada varivel (ex. rigidez alternada com movimentos violentos) falar durante o ataque nunca frequentemente mordedura lngua lbios, mos, outras pessoas micturio muito comum muito rara ferimentos frequentes infrequentes durao alguns minutos vrios minutos, s vezes muito mais frequncia raramente mais que uma ao dia, exceto pequeno mal vrias vezes ao dia causa aparente ausente distrbio emocional local qualquer local ambientes fechados, geralmente em casa presena de outros s vezes quando s; pode ocorrer durante o sono sempre na presena de outros, geralmente parentes (adaptado de Gowers, 1885, com base na descrio de Scott, D.F. (1978). Psychiatric aspects of epilepsy. British Journal of Psychiatry, 132, 417 - 430). Uma indicao de que o objetivo da histria foi cumprido dada quando a hiptese diagnstica parece emergir de sua leitura. Outra, quando a histria se mostra compatvel com os achados do exame do estado mental. A prxima etapa da anamnese visa obter o perfil pessoal do paciente atravs de informaes biogrficas, as quais devem cobrir as seguintes reas: Antecedentes familiares. Levantar detalhes sobre pais e irmos do paciente. Caso o paciente tenha sido adotado, informaes sobre sua famlia natural e sua famlia adotiva so igualmente necessrias. Se os pais no so vivos, a causa da morte e a idade do 21. 21 paciente na ocasio so importantes. Uma histria de suicdio pode sugerir um problema familiar, como psicose manaco-depressiva ou esquizofrenia. H estudos que indicam que a perda da me antes dos onze anos de idade contribui para o posterior desenvolvimento de distrbios depressivos em mulheres. A morte dos pais pode ter provocado luto patolgico ou um transtorno ansioso no paciente. Ausncia prolongada ou separao dos pais podem afetar o desenvolvimento da personalidade. O grau de educao e as atividades profissionais dos pais, ao indicar seu nvel intelectual e condio social, serviro de referncia para avaliar o ambiente em que paciente se desenvolveu e aquilo que alcanou. Caractersticas de suas personalidades podem ser relevantes, tanto quanto a descrio do relacionamento dos pais entre si, e destes com o paciente e os outros filhos. possvel que uma histria de violncia paterna (ou materna), alcoolismo, abuso sexual, rigor excessivo, ou ento de permissividade e comportamento imprevisvel esteja presente. Doenas na famlia so de particular importncia. No caso de doena psiquitrica, deve-se investigar a natureza dos sintomas, durao, tratamento e evoluo; s vezes o diagnstico conhecido. Qualquer indicao de condies com base gentica definida, como coria de Huntington, exige a obteno de uma histria familiar detalhada. Nesse caso, a elaborao de um heredograma ajudar a esclarecer o padro de hereditariedade. Psicoses funcionais e epilepsia tambm podem ser familiares, alm de algumas formas de retardo mental, especialmente no caso de parentesco prximo entre os pais. Enumerar os irmos por ordem cronolgica de nascimento, mencionando idade, sexo, estado civil, profisso, doenas e caractersticas de personalidade. Informaes sobre outros parentes devem incluir histria de doenas familiares, alcoolismo e antecedentes psiquitricos. Antecedentes pessoais. As partes a serem cobertas podem ser divididas em cinco: 1.nascimento e desenvolvimento neuropsicomotor Data e local do nascimento. Ordem de nascimento entre os irmos. Gestao: histria materna de tabagismo, uso de lcool ou drogas (p.ex. anticonvulsivantes), infeco intrauterina. Parto: a termo ou prematuro? Normal, cesrea, frceps, traumatismo, complicaes? Condies ao nascimento: anxia, baixo peso, ictercia, distrbio metablico? Perodo neonatal: aleitamento, dificuldades com alimentao, convulses, doenas. Desenvolvimento neuropsicomotor: idade ao firmar a cabea, sentar, engatinhar, ficar de p, andar, primeiros sons, primeiras palavras. 2.infncia, adolescncia e vida escolar comportamento e hbitos durante a infncia .sono, controle esfincteriano, enurese noturna; .linguagem, gagueira, tiques, estereotipias, traos autistas; .medos, dores abdominais recorrentes, timidez, subordinao excessiva; .hiperatividade, inquietao, crises de raiva, agressividade; .brincadeiras, fantasias, facilidade em fazer e manter amigos; .atitude para com os irmos, pais e estranhos; reaes ao nascimento de irmos, quando afastado dos pais e a crises na famlia; .problemas de sade: infeces, doenas, convulses, internaes hopitalares, cirurgias; .histria de negligncia ou abuso (fsico ou sexual). comportamento e hbitos durante a adolescncia .atitude para com o crescimento e o prprio corpo; .relacionamento com colegas, amigos e familiares; .delinquncia, fuga de casa; 22. 22 .perodos de depresso ou isolamento; .interesses (esportes, hobbies), recreao, atividades sociais; .abuso de drogas. vida escolar .idade ao comear e encerrar a vida escolar; .aprendizagem da leitura e da escrita; .ajustamento escola, rendimento escolar, dificuldades, ausncias prolongadas, repetio de ano, atitude para com os colegas, professores e tarefas; .vestibular, vida universitria; .interesses profissionais, cientficos, artsticos, polticos e sociais. 3.desenvolvimento sexual, vida conjugal e familiar puberdade e adolescncia .curiosidade e jogos sexuais na infncia; .puberdade (mudana de voz, barba, menarca), masturbao (idade, fantasias, receios), fantasias homo e heterossexuais; .namoro, primeira relao sexual, relaes subseqentes; .inclinaes, experincias, desvios, vida sexual atual; .histria menstrual: regularidade, dor, durao, anormalidades; .contracepo, gestaes, abortos. vida conjugal e familiar .nmero de relacionamentos anteriores ao casamento, contato com cnjuge antes do casamento, idade ao casar-se, casamentos e separaes anteriores; .idade, ocupao, estado de sade e personalidade do cnjuge; .dificuldades no relacionamento, qualidade da vida conjugal, dificuldades sexuais, relacionamentos extraconjugais; .idade e sexo dos filhos e sua condio fsica e psicolgica; 4.vida profissional Atividades profissionais aps o trmino da vida escolar: tipos de trabalho, durao, evoluo ou interrupes na carreira, motivos de mudana de emprego, perodos de desemprego, responsabilidades, ganhos. Atitude no trabalho, satisfao com a vida profissional, competncia, ambies, dificuldades, relacionamento com colegas, superiores e subordinados, motivos de preocupao e ansiedade. 5.situao scio-econmica Descrio da situao atual da famlia, condies de moradia, renda familiar, dificuldades financeiras. Convivncia familiar, conflitos, eventos recentes de relevncia, causas de preocupao. Rotina, problemas no trabalho, com os vizinhos, atividades sociais, lazer, planos. Histria mdica. Em ordem cronolgica, todas as doenas, cirurgias, acidentes, traumatismos crnio-enceflicos e internaes hospitalares. O estado geral atual de sade do paciente deve ser investigado, com informaes sobre os diversos aparelhos. Observar mudana recente de peso, distrbios do sono, alterao do apetite e dos hbitos intestinais, perda de energia e fadiga, problemas menstruais ou pr-menstruais. Antecedentes psiquitricos. Em ordem cronolgica, todos os tratamentos psiquitricos anteriores. Em caso de internaes hospitalares, datas, durao e local de cada internao 23. 23 devem ser mencionados, assim como a natureza do tratamento recebido. essencial verificar se o paciente esteve em acompanhamento ambulatorial ou de consultrio e interrompeu tratamento (por exemplo, ltio-terapia ou uso regular de neurolpticos). Psicoterapia e prescrio de psicotrpicos (tranquilizantes, antidepressivos) devem ser mencionados. Mesmo quando no houve tratamento, a ocorrncia de sintomatologia psiquitrica (alteraes do humor ou comportamento, insnia, ansiedade, medos ou fobias, abuso de lcool ou drogas, etc.) no passado deve ser revista. O paciente pode ter recorrido ao clnico geral, pronto-socorro ou a outros profissionais por causa de sintomas mentais, ou buscado ajuda junto a servios religiosos e outras fontes. Tentativas de suicdio merecem ateno especial: na medida do possvel, procurar estabelecer fatores precipitantes, o estado mental do paciente na ocasio e os danos que sofreu. Medicamentos, lcool e abuso de drogas. Qualquer medicao que o paciente esteja usando deve ser anotada. Observar uso e dependncia de tranquilizantes, hipnticos ou barbitricos (obtidos com ou sem prescrio mdica?), anfetaminas, uso excessivo de aspirinas, auto-medicao. Verificar cada medicamento em pacientes tratados com polifarmcia. Agentes hipotensores, contraceptivos orais e benzodiazepnicos podem contribuir para o surgimento de sintomas depressivos. Doses altas de anfetamina podem originar quadros psicticos e vrias substncias, como antiparkinsonianos e hipnticos, induzem estados confusionais. Inquirir sobre consumo de cigarros, caf e lcool. Cafena em excesso agrava sintomas ansiosos. O paciente pode ser reticente sobre a quantidade de lcool que consome e, se relevante, seu padro dirio de consumo deve ser investigado. Na suspeita de uso excessivo, deve-se perguntar ao paciente se bebe pela manh, se sente a necessidade de beber para aliviar tremores e se h ocasies em que bebe e das quais no consegue se lembrar. Consequncias do uso excessivo de lcool (dbitos, perda de emprego, brigas, etc) devem ser exploradas. Perguntar sobre uso e padro de consumo de drogas ilegais, como maconha, cocana, crack, LSD e opiceos (herona, morfina). Uma ampla variedade de outras substncias podem afetar a atividade do sistema nervoso central: inalantes; anticolinrgicos em plantas, como datura, lrio e cartucho, ou em medicamentos, como Artane e Akineton; cogumelos e plantas alucingenas; MDMA ('xtase'); xaropes e gotas para tosse com codena; etc. Histria forense. Antecedentes de comportamento anti-social, delinquncia, atividades ilegais, envolvimento com a polcia, problemas com a Justia, criminalidade, priso. Participao em 'gangs'. Histria de agresso e violncia: em casa, na rua, no bar ou no hospital; na escola, faculdade ou trabalho. Comportamento sexual violento ou criminoso (estupro, abuso de menores). Posse e uso de armas. Dano propriedade pblica ou de terceiros. Acidentes de trfego por embriaguez ou intoxicao por drogas. Em caso de abuso de drogas, como financia sua aquisio (ex. atravs de trfico, ou de furtos e roubos?). Personalidade pr-mrbida. Aqui, entende-se personalidade como o conjunto de atitudes e padres habituais de comportamento que distinguem o paciente enquanto indivduo, tanto para os outros como para si mesmo. Descrever a personalidade do paciente uma tarefa difcil cujo resultado nem sempre confivel. De um lado, nem sempre factvel isolar a doena do indivduo de sua personalidade pr-mrbida. De outro, sua personalidade pode ter sido alterada pela doena, e existe a tendncia de que sua personalidade pr-mrbida seja descrita luz de seu estado atual (ver falsificaes da memria, no Exame do Estado Mental). Um paciente deprimido pode oferecer uma verso desfavorvel de si mesmo em funo de sua auto-estima diminuda. Ademais, o paciente com distrbio recorrente ou 24. 24 crnico pode achar difcil lembrar-se de como era antes do incio de sua doena. Contudo, a personalidade do paciente tem peso determinante em sua resposta ao tratamento. Ademais, mudanas na personalidade servem para indicar o grau de comprometimento do indivduo pela doena. Embora o relato independente de um parente prximo seja importante, deve-se obter do prprio paciente uma descrio do modo como se via antes de adoecer. Ao invs de uma lista de rtulos e adjetivos, o objetivo est em se tentar construir um retrato vivo de sua pessoa. A familiaridade com as categorias de transtornos da personalidade, apresentados no captulo 14, ajudar na formulao de perguntas pertinentes. Certos aspectos devem ser cobertos de rotina: Preocupa-se com facilidade? Qual seu estado de humor habitual? Quo varivel? Preocupa-se em excesso com ordem, limpeza e pontualidade? Tem dificuldades em formar e manter relacionamentos? capaz de expressar raiva, frustrao, tristeza ou carinho? s vezes perde o controle sobre seus impulsos? Chega a ser explosivo ou violento? submisso ou autoritrio? Rgido ou flexvel? Desconfiado, competitivo e agressivo? Sabe se impor? muito dependente de outras pessoas? capaz de elaborar e executar planos? Quais seus projetos e ambies? Tem algum 'hobbie' ou interesse especfico? Quais suas fantasias? Como reage quando se encontra sob presso? Exame fsico. O exame fsico completo do paciente deve ser feito de rotina, incluindo sempre o exame neurolgico. Fazer um diagnstico psiquitrico errado ou deixar de fazer um diagnstico clnico em consequncia do exame fsico mal feito inaceitvel, especialmente porque isso pode ter resultados nefastos. No mais das vezes, sinais de doenas fsicas que podem ser causa, consequncia ou estar associadas a sintomas e condies psiquitricas sero detectadas no curso do exame fsico. Infeces, problemas cardiovasculares e distrbios metablicos podem provocar quadros confusionais, demenciais e delirante-alucinatrios. Hipertireoidismo e feocromocitoma produzem sintomas ansiosos. Condies como anorexia nervosa, alcoolismo e abuso de drogas so capazes de afetar todo o organismo. Toda medicao psicotrpica tem efeitos colaterais, alguns deles extremamente graves e irreversveis (ex. discinesia tardia e aplasia de medula pelo uso de neurolpticos, insuficincia renal e hipotireoidismo na ltio-terapia). Pacientes psiquitricas grvidas ou purperas tambm podem ter problemas obsttricos e ginecolgicos. Alm de processos demenciais, pacientes geritricos tambm podem ter tumor do intestino ou da prstata. Exame do Estado Mental O estado mental do paciente corresponde expresso no presente e ao vivo da histria pregressa da molstia atual. A descrio do estado mental feita depois da histria e, em sua maior parte, com base em observaes que foram sendo registradas durante a elaborao da histria. Nesta altura, portanto, o examinador j tem em mente as hipteses diagnsticas mais provveis para o caso. Na descrio do estado mental do paciente, o examinador procurar organizar o conjunto dessas observaes, selecionando ou salientando aquelas observaes que fazem ou parecem fazer sentido clnico. O exame do estado mental deve ser redigido em forma de texto e, como regra, a descrio deve ser tal que, apresentada a cem pessoas, todas tero a mesma idia sobre o caso. Deve- se destacar o que relevante, evitando-se termos como 'normal' ou 'adequado'.'Encontro o paciente no leito' ilustra o tipo de informao dispensvel no caso, por exemplo, do paciente que tenha sido examinado na enfermaria, ao despertar de manh, ou aps o seu 25. 25 cochilo vespertino. Obviamente, a observao ter outro valor no caso do doente com depresso severa, retardo psicomotor e insnia que mal consegue deixar a cama duas semanas depois de haver sido internado. Apresentao e comportamento. Descrio vvida, completa e detalhada da aparncia do paciente, de sua atitude, conduta e de sua reao ao contato. Observar sua idade aparente, constituio, postura, estado geral de sade, deformidades e sinais fsicos evidentes. Sua marcha pode ser observada no caminho rumo ao consultrio: excessivamente lenta, ou rgida, com o paciente cabisbaixo, ou rpida, acompanhada de movimentos bruscos? O paciente busca apoio nas paredes ou nos outros, ou caminha tentando evitar contato com as pessoas? Apresenta algum maneirismo (ex. um passo atrs a cada quinto passo adiante)? Mostra-se limpo e asseado, talvez zeloso em exagero com sua aparncia, ou negligente com seus cuidados pessoais? Cabelos em desalinho, ou tratados com esmero? Usa cosmticos, maquiagem e adereos em excesso, ou que sejam bizarros? Roupa imprpria para o clima, para sua idade ou sexo, ou trajando combinaes e cores extravagantes? Botes fechados fora de ordem? Tem cicatrizes ou tatuagens? Sua expresso e mmica facial rgida, pobre, ou plstica e varivel? Parece corresponder ao contedo emocional de seu discurso? Facies sugestivo de condies como mixedema, tireotoxicose, dficits neurolgicos ou alcoolismo? H sinais indicativos de depresso, como mega melanclico e pregas de Veraguth, ou que denotem ansiedade, como a testa franzida e as pupilas dilatadas? O paciente morde os lbios, ou ento apresenta movimentos labiais sem que haja expresso verbal? Seus risos parecem imotivados, suas gargalhadas soam excessivas ou imprprias, faz caretas, tem tiques? Ou sorri, ocasionalmente e de modo furtivo, entre um ponto e outro de seu solilquio? Apresenta muita (agitao) ou pouca (retardo) atividade motora, tremores ou acatisia? Parece inquieto e desconfortvel, constantemente ajustando a roupa, verificando as horas no relgio, olhando para os lados ou roendo as unhas? Muda pouco ou no muda de posio, ou ento incapaz de permanecer sentado, caminhando de um lado para o outro durante a entrevista? Apresenta movimentos sem finalidade, mexe com as mos, move-se para diante e para trs na cadeira? Seus movimentos denotam algum propsito ou significado (ex. movimentos de cabea em resposta a alucinaes, ou se levanta bruscamente em resposta a um comando)? Alguma forma extravagante de atividade, como danar ou fazer acrobacias? Tem episdios sbitos de hiperatividade que chegam a envolver agressividade fsica? Negativismo, ambitendncia, ecopraxias, estereotipias? Obedincia automtica, resistncia passiva e ativa, flexibilidade crea e outros sinais de catatonia? Evidncias de discinesia tardia, movimentos creo-atetides ou parkinsonismo? Qual sua reao ao entrevistador? Evita contato visual? Como responde a diferentes solicitaes? Mostra-se cooperativo, atencioso e interessado, ou hostil, evasivo, resguardado e reticente? Distante, ensimesmado, retrado, indiferente, aptico? Ou irritadio, impaciente, agressivo? Parece vontade e relaxado, ou ento tenso e inquieto? Est ofegante, suspira com freqncia, suas mos esto midas e trmulas? Aparenta sentir medo, ou intimidado com a presena do entrevistador? capaz de concentrar sua ateno em um tpico e depois dirig-la para outro? Reage de modo lento, hesitante ou repetitivo? Seu comportamento sugere desorientao, confuso ou perplexidade? Na enfermaria, qual seu comportamento em relao a outros pacientes, mdicos e enfermeiros? 26. 26 Discurso. Descrio da forma do discurso, ou do modo como o paciente se expressa verbalmente, e no do contedo do que diz. atravs do discurso do paciente que a ocorrncia de distrbios do curso e forma do pensamento pode ser investigada. Observar se o paciente fala lentamente ou rapidamente (velocidade do discurso), muito ou pouco (quantidade), espontaneamente ou somente em resposta a perguntas. O discurso pode ser lento e a latncia da resposta demorada quando h retardo psicomotor, como na depresso ou em processos demenciais. As palavras podem ser pronunciadas lentamente entre pausas prolongadas, ou o paciente pode se restringir a respostas monossilbicas. O discurso pode ser acelerado, chegando fuga de idias na mania. Verbosidade ocorre na mania e tambm em certos casos de ansiedade. O paciente pode exceder-se em detalhes antes de responder a uma pergunta (prolixidade) ou divergir progressivamente do ponto em questo conforme vai falando (tangencialidade). O volume de sua voz pode ser alto ou baixo, e o tom pode ser grave ou agudo. Notar se o paciente modula a voz ao longo de sua narrativa, ou se sua fala montona, se sussurra ou balbucia, ou ento se grita para si mesmo. H interrupes e silncios sbitos (que podem ou no ser devidos a bloqueio do pensamento), seguidos da retomada da narrativa agora sobre um tpico completamente diferente do anterior (descarrilhamento)? O discurso coerente ou h perda de associao lgica entre temas, idias (desagregao), sentenas e palavras (esquizofasia ou salada de palavras)? Atribui algum sentido novo e idiossincrtico a certas palavras, ou ento cria palavras novas (neologismos)? Apresenta perseveraes, como verbigerao (repetio contnua de sentenas ou de aglomerados de palavras), ecolalia (repetio do que lhe foi dito), palilalia (repetio de uma palavra) ou logoclonia (repetio da ltima slaba da ltima palavra)? Anotar ou gravar excertos do discurso do paciente pode ser til, por exemplo, para distinguir fuga de idias da salada de palavras. Afetividade e humor. Descrever a reao do paciente ao contato em termos de sua sintonia afetiva em relao ao entrevistador, ao contedo dos diversos tpicos abordados durante a entrevista e ao ambiente em que a entrevista teve lugar. Registrar introspeco e ensimesmamento, tendncia para o choro, elao, euforia, desinibio; variaes do humor durante o curso do dia, nimo, energia, volio, libido; projetos para o futuro, auto-estima, idias de culpa; idias de morte, ideao ou planos de suicdio; alteraes do apetite e do peso, distrbios do sono. O estado afetivo e o humor do paciente se manifestam de forma verbal e no-verbal. Observar indicaes de seu humor em sua aparncia,