Manual de Orientao para Contrataode Planos de SadeDiferenas entre planos individuais e coletivos

Os planos com contratao individual ou familiar so aqueles contratados diretamente da operadora de planode sade: o prprio beneficirio quem escolhe as caractersticas do plano a ser contratado.

Os planos com contratao coletiva so aqueles em que o beneficirio ingressa no plano de sade contratadopor uma empresa ou rgo pblico (coletivo empresarial): associao profissional, sindicato ou entidade asse-melhada (coletivo por adeso). Nos planos coletivos um representante dessas pessoas jurdicas contratantes,com a participao ou no de uma administradora de benefcios, que negocia e define as caractersticas do pla-no a ser contratado. Assim, importante que o beneficirio antes de vincular-se a um plano coletivo, em espe-cial o por adeso, avalie a compatibilidade entre os seus interesses e os interesses da pessoa jurdica contratante.

Aspectos a serem observados na contratao ou ingresso em um plano de sade

Direito de migrar para plano individual ou familiar aproveitando carncia do plano coletivo empresarial.

Os beneficirios de planos coletivos empresariais que tiverem o beneficio de plano de sade extinto, tero odireito de se vincular a um plano da mesma operadora com contratao individual ou familiar, sem a necessida-de de cumprimento de novos prazos de carncia. Essa prerrogativa no se aplica aos planos de autogestes.

A condio para exercer esse direito que a operadora comercialize plano individual ou familiar.O beneficirio tem um prazo mximo de 30 dias, aps a extino do benefcio, para contratar, junto opera-

dora, o plano individual ou familiar.Este direito no existe caso tenha havido apenas a troca de operadora por parte do contratante (rgo pblico

ou empresa).

Cobertura e Segmentao Assistencial

Define o tipo de assistncia qual o beneficirio ter direito. Os planos podem ter assistncia ambulatorial,hospitalar, obsttrica e odontolgica. Essas assistncias sade isoladas ou combinadas definem a segmentaoassistencial do plano de sade a ser contratado pelo beneficirio. A Lei n 9.656/1998 definiu como referncia oplano com assistncia ambulatorial, hospitalar, obsttrica e urgncia/emergncia integral aps 24h, em acomo-dao padro enfermaria. O contrato pode prever coberturas mais amplas do que as exigidas pela legislao, masas excluses devem estar limitadas s previstas na Lei n 9.656/1998.

A cobertura para acidente de trabalho ou doena profissional em planos coletivos e empresariais adicionale depende de contratao especfica.

Abrangncia geogrfica

Aponta para o beneficirio a rea em que a operadora de plano de sade se compromete a garantir todas ascoberturas de assistncia sade contratadas. A abrangncia geogrfica pode ser nacional, estadual, grupo de es-tados, municipal ou grupo de municpios.

rea de atuao

a especificao nominal do(s) estado(s) ou municpio(s) que compem as reas de abrangncia estadual,grupo de estados, grupo de municpios ou municipal.

importante que o beneficirio fique atento a estas informaes, uma vez que as especificaes da rea deabrangncia da rea de atuao do plano, obrigatoriamente, devem constar no contrato de forma clara.

Administradora de Benefcios

Quando houver participao Administradora de Benefcios na contratao de plano coletivo empresarial, a ve-rificao do nmero de participantes par afins de carncia ou CPT considerar a totalidade de participantes even-tualmente j vinculados ao plano estipulado.

Se a contratao for de plano coletivo por adeso, para fins de carncia considerar-se- como data de cele-brao do contrato coletivo a data do ingresso da pessoa jurdica contratante ao contrato estipulado pela Admi-nistradora de Benefcios.

ANExO I

CARNCIA

Para informa-se sobre estes e outros detalhes da contratao de plano de sade, o beneficirio deve contatar a operadora. Permanecendo dvidas, pode consultar a ANS pelo site www.ans.gov.br ou pelo Disque-ANS (0800-701-9656).

ESTE MANUAL NO SUBTITUI O CONTRATO.

permitida a exigncia de cumprimento de perodo de carncia nosprazos mximos estabelecidos pela lei n 9.656/1998: 24h para urgncia/ emergncia, at 300 dias para parto atermo e at 180 dias parademais procedimentos.

PLANOS INDIVIDUAISOU FAMILIARES

Coletivo Empresarial

PLANOS COLETIVOS

Com 30 participantesou mais

Com menosde 30 participantes

Coletivo por Adeso

No permitida a exigncia de cumprimento de carncia desde que o beneficirio ingresse no plano em at trinta diasda celebrao do contrato firmado entre a pessoa jurdica contratante e a operadora de plano de sade. A cada aniversrio do contrato ser permitida a adeso de novos beneficirios sem o cumprimento de carncia, desde que: (1)os mesmos tenham se vinculado pessoa jurdica contratante aps os 30 dias da celebrao do contrato e (2)tenham formalizado a proposta de adeso at 30 dias da datade aniversrio do contrato.

permitida a exigncia de cumprimento de carncia nos mesmos prazos mximos estabelecidos pela lei

No permitida a exigncia de cumprimentode carncia, desde que o beneficirio formalize o pedido de ingresso em at trintadias da celebrao do contrato coletivo ou desua vinculao a pessoa jurdica contratante.

O Manual de Orientao para Contratao de Planos de Sade uma exigncia da Resoluo Normativa 195/2009, da Agncia Nacional de Sade Suplementar

Agencia Nacional de Sade Suplementar (ANS)

Av. Augusto Severo, 84 Glria CEP: 20021-040

Rio de Janeiro RJ

Disque-ANS: 0800 701 9656

www.ans.gov.br

ouvidoria@ans.gov.br

Operadora: Cemig Sade

CNPJ: 12.055.813/0001-68

N de registro na ANS: 41750-5

Site: www.cemigsaude.org.br

Tel: 0800 03009009 ou (31) 3429-5200 - para ligaes originadas de celular

COBERTURA PARCIAL TEMPORRIA (CPT)

MECANISMOS DE REGULAO

REAJUSTE

importante que o beneficirio verifique: (1) se o plano a ser contratado possui co-participao e/ou franquia. Em caso positivo, obrigatrio constar no contrato quais os servios de sade e como ser a sua participao financeira. (2) como o acesso aos servios de sade, no plano que deseja contratar. Exigncia de pericia por profissional de sade, autorizao administrativa prviae/ou direcionamento a prestadores s so permitidas se houver previso no contrato.

Os planos individuais ou familiares precisam de autorizao prvia da ANS paraaplicao de reajuste anual, exceto para os de cobertura exclusivamente odontolgica que devem ter clusula clara elegendo um ndice de preos divulgado por instituio externa.A variao da mensalidade por mudana de faixa etria o aumento decorrente da alterao de idade do beneficirio, segundo faixas e percentuais de variao dispostos em contrato e atendendo a RN n 63/2003.

Os planos coletivos no precisam de autorizao prvia da ANS para aplicao de reajuste anual. Assim, nos reajustes aplicados s mensalidades dos contratos coletivos, prevalecer o disposto no contrato ou ndice resultante de negociao entre as partes contratantes (operadora de plano de sade e pessoa jurdica), devendo aoperadora obrigatoriamente comunicar os reajustes ANS.O beneficirio dever ficar atento peridiocidade do reajuste que no poder ser inferior a 12 meses, que serocontados da celebrao do contrato ou do ltimo reajuste aplicado e no do ingresso do beneficirio ao plano.Embora no haja a necessidade de prvia autorizao da ANS, esta faz um monitoramento dos reajustes anuaisaplicados nos contratos coletivos.A variao da mensalidade por mudana de faixa etria o aumento decorrente da alterao de idade do beneficirio, segundo faixas e percentuais de variao dispostos em contrato e atendendo a RN n 63/2003.

ALTERAES NA REDE ASSISTENCIALDO PLANO

Alteraes na rede de prestadores de servio devem ser informadas pela operadora, inclusive as incluses. No caso de redimensionamento por reduo de prestador hospitalar, a alterao necessita ser autorizada pela ANS antes da comunicao aos beneficirios. Esta comunicao deve observar 30 dias de antecedncia no caso de substituio de prestador hospitalar para que a equivalncia seja analisada pela ANS.

VIGNCIA A vigncia mnima do contrato individual ou familiar de 12 meses com renovao automtica.

A vigncia mnima do contrato coletivo negociada e tem renovao automtica.

REGRAS DE RESCISO E/OU SUSPENSO

Nos planos individuais ou familiares a resciso ou suspenso contratual unilateralpor parte da Operadora somente pode ocorrer em duas hipteses: por fraude; e/ou por no pagamento da mensalidade por perodo superior a sessenta dias, consecutivos ou no, nos ltimos doze meses devigncia do contrato, desde que o beneficirio seja comprovadamente notificado at o 50 dia de inadimplncia.

Nos planos coletivos as regras para resciso ou suspenso contratual unilateral so negociadas entre a pessoa jurdica contratante e a operadora de plano de sade. importante que o beneficirio fique atento as regras estabelecidas no seu contrato.A resciso unilateral imotivada, por qualquer das partes, somente poder ocorrer aps a vigncia do perodo de12 meses e mediante prvia notificao da outra parte com antecedncia mnima de 60 dias.Na vigncia do contrato e sem anuncia da pessoa jurdica contratante, a operadora s pode excluir ou suspenderassistncia sade de beneficirio em caso de fraude ou perda do vnculo de titular ou de dependncia.

Sendo constatado no ato da contratao que o beneficirio tem conhecimento dedoena ou leso preexistente (DLP), conforme declarao de sade, percia mdicaou entrevista qualificada e Carta de Orientao ao Beneficirio de entrega obrigatria, a operadora poder oferecer cobertura total, aps cumpridas eventuais carncias, sem qualquer nus adicional para o beneficirio. Caso a operadora opte pelo no oferecimento de cobertura total, dever neste momento oferecer a Cobertura Parcial Temporria (CPT) que a suspenso,