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Manual de ApoioEdição 2019

FORMADORES

Rui Pedro Silva

Ester Malcato

Pedro Rosa

Carlos Leite

Susana Melo

Filipe Melo

Raquel Marinho

www.foramplus.com

www.asformacao.com

NOTA

As ciências da Saúde estão em constante mutação. Por isso, o utilizador deste manual deve fundamentar a sua prática na maioria das fontes possíveis, assegurando-se que a cada momento a sua prática está de acordo com a legis ars. De nenhuma forma este manual poderá ser encarado como directiva de procedimento ou justificação do mesmo. Apesar de todo o cuidado na elaboração do mesmo, não são de excluir a ocorrência de inexatidões pontuais.

Este manual não poderá ser vendido ou modificado por terceiros. Ele é um material de apoio do curso de VTTF e o seu conteúdo é da responsabilidade dos respectivos autores. O material de outros autores ou fontes usado neste manual está devidamente assinalado, com a menção à sua fonte original, sempre que tal seja possível.

mailto:[email protected]

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Cicatrização da Ferida

Índice

0. SIGLAS E ABREVIATURAS ...................................................................................... 5

1. INTRODUÇÃO ....................................................................................................... 6

2. FISIOLOGIA DA CICATRIZAÇÃO ............................................................................. 7

2.1. A PELE ................................................................................................................... 7 2.1.1. A epiderme ................................................................................................... 8 2.1.2. A derme ....................................................................................................... 9

2.2. PROCESSO DE CICATRIZAÇÃO .................................................................................... 11 2.2.1. Hemostase ................................................................................................. 12 2.2.2. Inflamação ................................................................................................. 12 2.2.3. Proliferação................................................................................................ 12 2.2.4. Maturação ................................................................................................. 13

2.3. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .................................................................................. 15

3. AVALIAÇÃO DA FERIDA ....................................................................................... 16

3.1. DIMENSÃO ........................................................................................................... 16 3.1.1. Régua ......................................................................................................... 17 3.1.2. Planimetria ................................................................................................ 19 3.1.3. Película padronizada .................................................................................. 20 3.1.4. Registo fotográfico .................................................................................... 21

3.2. TIPO DE TECIDO CONSTITUINTE ................................................................................ 33 3.2.1. Quantidade de Tecido Constituinte ........................................................... 34

3.3. EXSUDADO ........................................................................................................... 34 3.4. CHEIRO ................................................................................................................ 35 3.5. BORDOS DA FERIDA ................................................................................................ 35 3.6. TECIDO PERIFÉRICO ................................................................................................ 36 3.7. PERFUSÃO SANGUÍNEA ........................................................................................... 36 3.8. ESTRUTURAS ADJACENTES ....................................................................................... 37 3.9. LOCA/FÍSTULA....................................................................................................... 37 3.10. ETIOLOGIA .......................................................................................................... 37 3.11. CATEGORIZAÇÃO .................................................................................................. 38 3.12. INTENÇÃO DE CICATRIZAÇÃO .................................................................................. 38 3.13. DURAÇÃO........................................................................................................... 39 3.14. EVOLUÇÃO DA CICATRIZAÇÃO ................................................................................. 39

3.14.1. PUSH Pressure Ulcer Scale for Healing .................................................... 40 3.14.2. PSST Pressure Sore Status Tool ................................................................ 42 3.14.3. DESIGN-R ................................................................................................. 44 3.14.4. RESVECH 2.0 ............................................................................................ 45

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3.15. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................................................. 46

4. AVALIAÇÃO DO INDIVÍDUO COM FERIDA(S) ....................................................... 47

4.1. EQUILÍBRIO HIDROELECTROLÍTICO .............................................................................. 48 4.1.1. Perdas hídricas insensíveis ......................................................................... 48

4.2. EQUILÍBRIO HEMODINÂMICO .................................................................................... 48 4.2.1. Função circulatória ..................................................................................... 48 4.2.2. PAM (Pressão arterial média) .................................................................... 49

4.3. PATOLOGIAS.......................................................................................................... 49 4.3.1. Diabetes Mellitus ....................................................................................... 49 4.3.2. Anemia / Leucopenia.................................................................................. 50 4.3.3. Insuficiência vascular arterial ..................................................................... 50

4.4. ALTERAÇÕES FARMACOLÓGICAS ................................................................................ 50 4.4.1. Quimioterapia ............................................................................................ 50 4.4.2. Radioterapia ............................................................................................... 50 4.4.3. Corticóides .................................................................................................. 51 4.4.4. AINEs .......................................................................................................... 51

4.5. IDADE .................................................................................................................. 51 4.6. PERCEÇÃO SENSORIAL ............................................................................................. 51 4.7. MOBILIDADE ......................................................................................................... 52 4.8. HUMIDADE CUTÂNEA .............................................................................................. 52 4.9. NÍVEL DE ATIVIDADE................................................................................................ 52 4.10. SISTEMA IMUNITÁRIO ............................................................................................ 53 4.11. ALTERAÇÕES PSICOLÓGICAS .................................................................................... 53 4.12. INSÓNIA ............................................................................................................. 53 4.13. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................................................. 53

5. ABORDAGEM NUTRICIONAL ............................................................................... 55

5.1. RASTREIO E ESTADO NUTRICIONAL DE DOENTES COM FERIDAS – ESTUDO DE INVESTIGAÇÃO ... 56 5.1.1. Objetivos .................................................................................................... 56 5.1.2. Metodologia ............................................................................................... 56 5.1.3. Amostra ...................................................................................................... 56 5.1.4. Recolha de dados: ...................................................................................... 57 5.1.5. Descrição da amostra ................................................................................ 57 5.1.6. Resultados .................................................................................................. 59 5.1.7. Discussão .................................................................................................... 62 5.1.8. Conclusões .................................................................................................. 63 5.1.9. Limitações do estudo.................................................................................. 64

5.2. ADEQUAÇÃO NUTRICIONAL EM PACIENTES COM FERIDAS ................................................ 64 5.2.1. Contextualização ........................................................................................ 64 5.2.2. Fatores que afetam a Saúde Nutricional de pacientes institucionalizados – fatores intrínsecos e extrínsecos .......................................................................... 64 5.2.3. Estado nutricional vs Cicatrização de feridas ............................................. 67

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5.2.4. Otimização da cicatrização de feridas ....................................................... 72 5.3. CONCLUSÃO ......................................................................................................... 78 5.4. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .................................................................................. 78

6. INVESTIGAÇÃO .................................................................................................... 79

6.1. EVIDÊNCIA CIENTÍFICA E RECOMENDAÇÃO CLÍNICA ........................................................ 79 6.2. GUIDELINES DE INVESTIGAÇÃO CLÍNICA ...................................................................... 80 6.3. INVESTIGAÇÃO EM FERIDAS ...................................................................................... 81 6.4. PRÁTICA BASEADA NA EVIDÊNCIA (PBE) .................................................................... 82 6.5. CONSIDERAÇÕES ÉTICAS .......................................................................................... 83 6.6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .................................................................................. 84

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0. Siglas e Abreviaturas

AA - Aminoácidos ABA - American Burn Association ABSI - Abbreviated Burn Severity Index AINE – Anti-inflamatório não-esteróide CMC Carboximetilcelulose CO2 – Dióxido de carbono CS - Centro de saúde DAOP - Doença Arterial Obstrutiva Periférica DCNT - Doenças Crónicas Não-Transmissíveis DNA – Ácido desoxirribonucleico ECM – Matrix extracelular (inglês) EPUAP – European Pressure Ulcer Advisory Panel ERO Espécie Reactiva de Oxigénio EWMA European Wound Managment Association GI – Gastrointestinal IMC – Índice de massa corporal ITB - Índice Tornozelo-Braço MCDT – Meios complementares de diagnóstico e terapêutica MMP - Metaloproteiases da matriz (inglês) MNA - Mini Nutritional Assessment MST - Malnutrition Screening Tool MUST - Malnutrition Universal Screening Tool MVTR Moisture Vapour Transmission Rate NPDM Nomenclatura Portuguesa para Dispositivos Médicos NRS - Nutritional Risk Screening 2002 O2 - Oxigénio PBE – Prática Baseada na Evidência PDGF - Fator de crescimento derivado das plaquetas PHMB Polihexametileno biguanida PLF – Preparação do Leito da Ferida PMN – Polimorfonucleares SABA Solução Antissética de Base Alcoólica SCQ - Superfície Corporal Queimada SF Soro fisiológico SGA - Subjective Global Assessment SNG - Sonda nasogástrica SPMS Serviços Partilhados do Ministério da Saúde TOT – Tubo Oro-Traqueal TSC – Tecido subcutâneo UPP – Úlcera por pressão UQ - Unidade de Queimados VTTF – Viabilidade tecidular e Tratamento de Feridas WHO - World Health Organization WUWHS World Union of Wound Healing Societies

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1. Introdução

Este manual cumpre o propósito de fornecer uma base alargada de informação sobre viabilidade tecidular e tratamento de feridas (VTTF), constituindo um apoio à formação em sala.

Dele fazem parte as fontes documentais utilizadas na construção do curso, bem como os elementos gráficos apresentados nos seus diapositivos, de forma a que o formando disponha de um recurso didático sólido que lhe veicule o conhecimento transmitido em sala.

Cada capítulo corresponde a uma temática específica do curso e foi elaborado pelo respetivo formador responsável, garantido a homogeneidade entre a formação e o conteúdo deste manual.

Dado que o universo da prevenção e tratamento de feridas está em constante evolução e (re)definição, este manual assume-se como um repositório do estado da arte à data da sua criação, devendo as suas referências bibliográficas mediar o processo de atualização da informação dada através da consulta das fontes idóneas de evidência científica.

Importa ainda realçar que o curso de VTTF alicerça-se no paradigma da decisão clínica, assumindo-a como ponto fulcral para uma correta abordagem da ferida (existente ou em risco de vir a existir) e para uma planificação eficiente e efetiva de cuidados. É em função da decisão clínica que a Prática Baseada na Evidência (PBE) surge como motor dos cuidados de saúde, não descurando o papel que a própria prática clínica tem na construção de novo conhecimento quando a evidência carece de substrato científico sólido.

É também incontornável a referência à indústria, pois os cuidados efetivos de tratamento e prevenção de feridas passam largamente pela utilização de produtos terapêuticos; neste manual (assim como no curso em si) serão abordados os princípios ativos inerentes aos produtos comerciais disponíveis no mercado nacional, numa lógica de imparcialidade para com as empresas em causa.

Ao longo do manual, e sempre que se justifique, são introduzidos na íntegra artigos ou documentos, havendo referência a esse facto em caixas azu

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2. Fisiologia da cicatrização

2.1. A pele

Fonte: http://anatomybody101.org

A pele é considerada o maior órgão do corpo humano, pesa aproximadamente 5 kg e esticada mede mais de 2 metros quadrados. É a nossa barreira física e mecânica para com o exterior e funciona como isolante térmico permitindo o controlo da temperatura corporal.

É a nossa principal proteção contra invasão bacteriana e permite o controlo de entrada e saída de líquidos e eletrólitos. É ainda através da pele que a ação dos raios solares promove a formação de vitamina D.

É através da pele que temos perceção de informações do meio ambiente, existindo várias estruturas que permitem captar e processar informação externa, tais como (Fernandes, 2010):

• Corpúsculo de Vater-Pacini, sensível à pressão;

• Corpúsculo de Meissner com função de deteção de pressões de frequência diferente.

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• Corpúsculo de Krause, sensível ao frio

• Órgão de Ruffini, sensível ao calor.

• Célula de Merckel, sensível a tato e pressão.

• Folículo piloso, com terminações nervosas associadas.

• Terminação nervosa livre, com dendrites livres sensíveis à dor e temperatura.

A pele é composta por duas camadas: a epiderme e a derme.

2.1.1. A epiderme

A epiderme é a camada mais superficial da pele e, logo, a que fica em contacto com o meio exterior. Possui uma espessura entre 0,5mm e 1,5mm e é renovada a cerca de cada seis semanas.

É composta por queratinócitos que se estruturam em 5 camadas: basal ou germinativa, espinhosa, granulosa, lúcida e córnea. Entre a epiderme e derme fica a camada de melanina de cor castanha (linha escura na camada interna da epiderme).

A epiderme é constituída por células mortas, as quais por inerência não possuem inervação ou irrigação. Assim sendo, uma lesão na epiderme não causa perda sanguínea nem dor. No entanto, a perda de continuidade da camada córnea compromete a impermeabilização da pele á água e ás bactérias, o que pode implicar risco de infeção dos tecidos que lhe são contíguos.

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Fonte: http://cnx.org/content/col11496/1.6/

2.1.2. A derme

A derme controla o funcionamento da pele e tem uma espessura que varia entre 0,3 e 3mm. É formada de fibroblastos (base da estrutura celular), colágeno (base da matriz extracelular) e elastina (que lhe confere elasticidade quando sujeita a forças de torção).

A derme é composta por duas camadas: camada papilar (próxima da epiderme) e camada reticular (próxima do tecido subcutâneo).

É na derme que se situam as estruturas sensitivas descritas em 2.1.

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Fonte: https://en.wikipedia.org/wiki/File:Skin_layers.png

É de salientar que quando uma lesão atinge a derme e provoca perda significativa de tecido, a cicatrização por segunda intenção que se lhe segue não reconstrói a estrutura dérmica perdida; quando temos perda de derme, a construção de novo tecido substitui a área lesada por tecido de granulação, o qual é constituído por células, colagénio e vasos sanguíneos (processo é descrito com maior profundidade no subcapítulo do processo de cicatrização.

Subjacente à camada reticular da derme temos o tecido subcutâneo (também chamado de hipoderme), constituído maioritariamente por adipócitos e vasos sanguíneos. O tecido subcutâneo tem espessuras muito variadas dependendo da localização anatómica e da quantidade de adipócitos da pessoa.

Por baixo do tecido subcutâneo surgem as estruturas de suporte e de mobilidade, como fáscia, grandes vasos, músculo e ossos.

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Fonte: http://www.bartleby.com/107/illus432.html (adaptado de)

2.2. Processo de cicatrização

Este capítulo baseia-se no artigo “Noções básicas sobre feridas e cicatrização“ (Mavioso, 2003) e “Será possível alterar a Cicatriz como resultado final de um Tratamento de Feridas?” (Gouveia e Miguéns, 2008).

Numa ferida aguda, após o trauma inicial, assiste-se a uma série de reações em cadeia, as quais estão bem definidas e que, podem ser englobadas nas quatro etapas do processo de cicatrização:

• hemostase

• inflamação

• proliferação ou regeneração

• maturação ou remodelação

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2.2.1. Hemostase

Esta fase caracteriza-se fundamentalmente pela vasoconstrição e formação do coágulo em que as plaquetas são os atores principais de uma resposta a uma lesão tecidular aguda.

O processo de reparação é iniciado no momento da lesão; com a hemorragia, o sangue é exposto ao colagénio, o que ativa o fator Hageman e causa desgranulação das plaquetas. O fator Hageman ativa por sua vez 4 sistemas bioquímicos de amplificação:

• Cascata do Complemento;

• Cascata da Coagulação;

• Cascata das Quininas;

• Produção de Plasmina.

2.2.2. Inflamação

Nesta fase as plaquetas degranulam-se e libertam mediadores que ajudam à formação da rede de fibrina juntamente com fatores de crescimento (nomeadamente o fator de crescimento derivado das plaquetas – PDF) e quimioatraentes. Cada cascata despoleta uma série de enzimas que amplificam o sinal original da lesão e produzem fatores mitóticos e quimiotácitos.

Existe libertação de agentes vasodilatadores (histamina e serotonina) que aumentam a permeabilidade do leito capilar local, permitindo a libertação de neutrófilos e macrófagos para a área circundante à ferida.

Numa fase inicial, as células imunitárias predominantes são os neutrófilos, dando lugar aos macrófagos na fase inflamatória tardia. Os neutrófilos têm uma ação de participação na defesa antimicrobiana e no desbridamento do tecido desvitalizado da ferida.

Os macrófagos, através da libertação de lactato, estimulam a angiogénese e a síntese de colagénio pelos fibroblastos, continuam o recrutamento de células brancas e libertam proteases que quebram o tecido necrótico.

2.2.3. Proliferação

Nesta fase existe produção de:

• fibroblastos

• células epiteliais

• células endoteliais vasculares,

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que se começam a multiplicar livremente e libertam fatores de crescimento necessários para a mediação do processo de cicatrização.

Nesta fase assistimos ao aparecimento de tecido de granulação, após a formação de novos capilares sanguíneos (angiogénese).

Uma característica importante nesta fase é que à medida que o colagénio se acumula no tecido de granulação, assiste-se a uma diminuição da densidade dos vasos sanguíneos. Qualquer perturbação neste processo dinâmico, pode influenciar o desenvolvimento de feridas crónicas.

A proliferação das células epiteliais faz-se utilizando a disposição da fibrina como guia e dirigindo-se da margem para a zona central da ferida. Quando as células epiteliais provenientes de uma e outra margem se encontram no centro, a migração e a mitose param como resultado da inibição célula-a-célula.

O processo de queratinização começa muito cedo, dando lugar à maturação de nova epiderme, a qual se forma a partir dos queratinócitos que se vão acumulando e estratificando nas suas 5 suas subcamadas.

Dado o processo descrito, sempre que existe uma cicatrização por segunda intenção não é habitual haver regeneração dos folículos pilosos, glândulas sebáceas ou sudoríparas e das estruturas sensitivas da derme; o processo de proliferação preenche o espaço lesado de tecido de granulação, o qual é constituído por novas células (por ação dos fibroblastos), colagénio (que constitui a nova matriz extracelular) e novos vasos sanguíneos. Ou seja, o novo tecido não é nova pele, dado que não possui a mesma capacidade de interagir com o meio exterior e gerir os riscos inerentes (pressão, calor, frio, trauma, etc.).

Para além disso, a força tênsil dos tecidos neoformados é muito inferior à força tênsil da pele normal, o que torna o tecido cicatrizado suscetível de novo trauma quando exposto a forças de torção, deslizamento ou de impacto.

2.2.4. Maturação

Nesta fase existe uma intervenção quase totalitária por parte dos fibroblastos, nomeadamente através da síntese de colagénio e proteases, que mantêm um equilíbrio entre a degradação de matriz extracelular (MEC) já antiga e o aparecimento de nova MEC.

O tecido cicatricial presente é remodelado gradualmente e torna-se comparável ao tecido normal após um longo período de tempo. A força tênsil aumenta gradualmente; ao fim de 3 meses esta é 50% da força tênsil normal, atingindo um máximo de cerca de 70% após cerca de 6 meses (segundo alguns estudos).

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Fonte:

http://journals.cambridge.org/fulltext_content/ERM/ERM5_08/S1462399403005817sup001.pdf

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2.3. Referências bibliográficas

BEANES, S. R., Dang, C., Soo, C., & Ting, K. “Skin repair and scar formation: the central role of TGF-beta”. Expert Reviews In Molecular Medicine, 5(8), 1-22, 2003

FERNANDES, E – “Estudo das condições de contacto com atrito envolvendo a pele humana”. Dissertação apresentada para a obtenção do grau de Mestre em Engenharia Mecânica na Especialidade de Energia e Ambiente, disponível em linha em https://estudogeral.sib.uc.pt/bitstream/10316/20371/1/Edgar_Fernandes_2004118070_2010_rf.pdf

GOUVEIA, J.; MIGUENS, C – “Será possível alterar a Cicatriz como resultado final de um Tratamento de Feridas?”, disponível em linha em http://www.forumenfermagem.org/dossier-tecnico/item/3203-sera-possivel-alterar-a-cicatriz-como-resultado-final-de-um-tratamento-de-feridas#.WZfY-yiGO70

LAUREANO, A; RODRIGUES, AM – “Cicatrização de Feridas”. Revista da SPDV 69(3), 2011, disponível em linha em http://repositorio.chlc.min-saude.pt/bitstream/10400.17/1464/1/Revista%20SPDV%202011%20355.pdf

MAVIOSO, C. – “Noções básicas sobre feridas e cicatrização”. Serviço de cirurgia plástica e reconstrutiva do hospital São José, 2003

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Viabilidade Tecidular e Tratamento de Feridas

3. Avaliação da ferida

A avaliação da ferida é essencial para um correto planeamento do tratamento a realizar à mesma, devendo corresponder a parâmetros considerados relevantes para uma completa caracterização do estado da lesão.

Cada parâmetro a ser avaliado deve ser manifestado por valores ou termos o mais objetivos possíveis, devendo ser registados num suporte apropriado onde se introduzam facilmente todos os parâmetros necessários, sem que se comprometa uma eficaz consulta posterior dos mesmos.

Existem muito parâmetros que podem ser avaliados numa ferida, sendo os mais frequentes na literatura (de acordo com base bibliográfica de Dowsett et al, 2015):

• Dimensão

• Tipo de tecido constituinte

• Exsudado

• Cheiro

• Bordos

• Tecido periférico

• Perfusão sanguínea

• Estruturas adjacentes

• Locas e fístulas

• Etiologia

• Categorização

• Intenção de cicatrização

• Duração

3.1. Dimensão

Avaliar as dimensões da ferida é o método mais direto e objetivo para aferir a evolução da cicatrização, já que a diminuição do tamanho da ferida (nos seus diferentes eixos) é uma demonstração direta de um processo de cicatrização em curso.

Existem várias medidas que podem ser mensuradas numa ferida e que nos transmitem informação válida (Langemo, 2008):

• comprimento;

• largura;

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• profundidade;

• área;

• volume;

• perímetro.

De salientar que nem sempre um aumento das dimensões da ferida significa um retrocesso no processo cicatricial, já que o processo de preparação do leita da ferida pode incluir a remoção de tecido com vista a permitir que a cicatrização assuma ou retome o seu curso normal. Logo, a interpretação do dado “dimensão” deve sempre ser conjugada com outras variáveis, para que a decisão clínica seja a mais correta para a ferida em causa.

O descrito no parágrafo anterior será abordado com maior profundidade no capítulo 3.14, onde se descrevem várias escalas de avaliação da cicatrização.

De forma a colher o dado “dimensão” existem vários instrumentos, recursos e técnicas, as quais se descrevem nos próximos capítulos.

3.1.1. Régua

A utilização de uma régua é o método mais simples de obter as dimensões de uma ferida. A régua permite medir no imediato a ferida nos seus diferentes eixos e pode ser conjugada com o registo fotográfico (ver 3.1.4).

Como complemento do registo fotográfico pode ser utilizada uma régua de tamanho total (que seja igual ou superior ao tamanho da ferida) ou um padrão de medida (um elemento pequeno com uma medida definida e que permita inferir as dimensões da ferida).

Fonte: Rui Pedro Silva

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Devem ser evitados erros de paralaxe através da colocação correta da régua na região adjacente à ferida e sempre com o respetivo acompanhamento das curvaturas anatómicas.

A medição de locas ou da profundidade deve ser efetuada com um estilete ou, em alternativa, de um objeto semirrígido e tubular, dado que as réguas geralmente utilizadas para medição de feridas são em papel e não possuem rigidez suficiente para efetuar corretamente as medições internas da ferida.

Fonte: http://www.wikihow.com/Measure-Wound-Granulation

Fonte: what-when-how.com/wp-content/uploads/2012/08/tmp7ff020.png

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Em alternativa, podem ser utilizadas réguas semiflexíveis, como a Accu-Ruler®, criada pela enfermeira Gerry Wynn. Dado que apresenta flexibilidade para acompanhar as curvaturas anatómicas, mas é capaz de manter a sua forma quando não sujeita a forças externas, esta régua permite em simultâneo medir de forma correta as dimensões externas e internas da ferida.

Fonte: http://www.accuruler.com/products

3.1.2. Planimetria

A planimetria consiste na medição uma superfície plana ou de uma construção gráfica de um plano; no caso das feridas, a planimetria consiste na criação de um registo gráfico que mimetize a dimensão da ferida, geralmente o seu perímetro.

A planimetria pode ser efetuada de forma manual ou através de recursos informáticos (ver 3.1.4).

A planimetria manual consiste no delcalcar a ferida utilizando uma película quadriculada em que cada quadrícula tem um tamanho conhecido (geralmente 0,25cm2). Ao decalcar a ferida, é possível saber o perímetro e a área da mesma através do cálculo aritmético das quadriculas envolvidas.

As películas podem ser arquivadas e sobrepostas, permitindo uma comparação gráfica temporal da evolução do tamanho da ferida.

Fonte: www.smith-nephew.com

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3.1.3. Película padronizada

Embora a planimetria manual seja a forma mais rigorosa de averiguar a área e perímetro da ferida sem recurso a técnicas computadorizadas, o tempo necessário para a realizar contrasta com o tempo disponível pelos profissionais de saúde para a fazer.

Como alternativa mais célere à planimetria manual com película quadriculada existe a técnica de medição com película padronizada. A película padronizada consiste numa película transparente que possui diferentes tamanhos de uma determinada forma geométria e a respetiva área e/ou perímetro de cada forma (geralmente é utiulizada a forma circular ou oval).

Assim, é possível sobrepor a película à ferida e determinar qual das figuras geométricas mais se aproxima dos contornos da ferida, o que permite saber de imediato a área e/ou perímetro aproximados da lesão.

Fonte: https://www.medline.com/media/catalog/ MEDLINE_BULLSEYES_REV.JPG

Fonte: http://www.medline.com/media/catalog/sku/ALI/300x300/ALI70831_PRI01.JPG

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3.1.4. Registo fotográfico

O registo fotográfico em feridas é reconhecido como o método mais fiável de realizar o registo clínico e a aferição das dimensões de uma lesão (Shetty et al, 2012). A sua principal vantagem é permitir facilmente o tratamento informático, o que otimiza o processamento de dados ao longo do tempo e entre diferentes feridas.


No entanto, a fiabilidade e objetividade do registo fotográfico em feridas tem subjacente um conjunto de boas práticas para que haja rigor na interpretação da fotografia e coerência entre diferentes fotografias tiradas ao longo do tempo.

Inclusão de artigo completo:

http://www.woundsinternational.com/media/issues/936/files/content_11262.pdf

http://www.woundsinternational.com/media/issues/936/files/content_11262.pdf

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Dado que na maioria das situações o registo fotográfico é efetuado durante a prestação de cuidados em instituições de saúde, assume-se que as condições ideias para o realizar incluem o seguinte equipamento:

- Câmara digital pré-configurada, à responsabilidade da instituição.

- Ligação à ferramenta de análise e/ou registo (wireless, cabo, cartão de memória); se possível, a ferramenta deve estar integrada ou ligada ao sistema de informação em uso na instituição.

Por segurança o uso de telemóveis pessoais deve ser vedado, pois é incorreto possuir dados clínicos em sistemas de informação pessoais e facilmente violáveis, de acordo com a lei nº 67/98 (ver em https://www.cnpd.pt/bin/legis/nacional/lei_6798.htm).

Devem estar também disponíveis os seguintes recursos:

• Manual de utilizador da máquina

• Sistema de iluminação artificial

• Placas de calibração

• Identificadores.

Luminosidade:

A melhor opção é iluminar bem a área da ferida e evitar o flash, para obter uma maior fiabilidade nas cores. Se for necessário usar flash, evitar distância curta (pois aumenta as zonas brancas no plano fotografado) e usar flash em anel, para evitar sombras.

Fonte: Nuno Correia e www.aranzmedical.com

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Características do fundo de trabalho:

Deve-se manter o mesmo fundo em todas as fotos e privilegiar o branco. Devem-se evitar elementos que provoquem ruído visual (material de penso, equipamento, etc.).

Fonte: Nuno Correia

Técnica:

• Lavar as mãos (pó das luvas danifica os equipamentos);

• Posicionar a câmara a cerca de 50cm da lesão;

• Fotografar em ângulo perpendicular à lesão (90º);

• Certificar que estamos a captar toda a ferida, incluindo margens;

• Se existirem imagens anteriores de outros operadores, confirmar ângulo, enquadramento e exposição.

Quando existem alterações de angulação em relação aos 90º ideais, a forma geométrica obtida varia, o que implica diferentes valores de área/perímetro ao realizar a planimetria digital. Assim, é fundamental que seja utilizado sempre o mesmo ângulo nas fotografias obtidas ao longo do tempo, para que a variação da dimensão reflita a alteração da ferida e não a alteração do ângulo do registo fotográfico.

Fonte: Renner, 2009

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Quando existem lesões que necessitam de captura antes e após desbridamento acautelar o mesmo posicionamento da máquina nas duas fotografias.

Fonte: Nuno Correia

Deve-se verificar a qualidade da fotografia antes de continuar, pois a mesma pode estar desfocada e esse facto passar despercebido ao visualizar a fotografia apenas no ecrã da máquina fotográfica. Aconselha-se que se faça zoom à imagem para perceber se o ponto de focagem é efetivamente a ferida.


Processamento:

O upload de imagens para computador, quando necessário, varia de equipamento para equipamento:

• Cabo

• Bluetooth

• Wireless

• Internet Email

• Internet Cloud

• Pen

• Cartão de memória.

Armazenamento de dados:

O modo de transmissão das imagens para o computador bem como a respetiva catalogação devem ser definidos em procedimento do serviço/instituição,

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subscrevendo as regras aplicáveis ao sigilo dos registos clínicos e, idealmente, com acesso individualizado restrito a profissionais de saúde e protegido com password.

É também fundamental que exista consentimento informado assinado pelo utente ou pelo seu representante legal, principalmente em caso de utilização das imagens em estudos ou publicações.

Software:

Existem dezenas de aplicações informáticas para avaliação e registo da dimensão de uma ferida. Temos 2 tipos de aplicações informáticas:

• Software de PC (geralmente em ambiente Windows);

• APPs para dispositivos móveis (iOS, Android).

As aplicações informáticas permitem gerir os dados relativos à dimensão da ferida, mas geralmente não superam a capacidade humana de captar esses dados. Ex.: a determinação dos limites da ferida é efetuada mais corretamente por um humano treinado do que por um software (o qual vai apenas avaliar a diferença cromática).

Uma das aplicações mais utilizadas é o Pictzar, que permite gerir fotografias de feridas, decalcar a área de lesão, realizar planimetria digital com diferenciação de tipo de tecido e gerar relatórios com a informação colhida e processada:

Fonte: http://www.pictzar.com

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Fonte: http://www.pictzar.com

Existem vários outros software disponíveis:

• WoundMatrix http://www.woundmatrix.com/

• WoundExpert http://www.nethealth.com/products/wound-care/woundexpert-software-wound-care-ehr/

• Pixalere http://www.pixalere.com/

• WoundWizard https://www.woundemr.com/

• WoundRounds http://www.woundrounds.com/

• iHeal http://www.healogics.com/i-heal

• WoundCare MD http://www.woundcaremd.com/

São, contudo, soluções não integradas, ou seja, permitem a aferição das dimensões da ferida, mas necessitam de intervenção humana na identificação do padrão de medição e no ato de decalcar a lesão em si (ver imagens de Pictzar).

Apps:

Com a massificação dos dispositivos portáteis, nomeadamente tablets e smartphones, apareceram também aplicações para medição por planimetria e aplicações dedicadas ao registo clínico em feridas:

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Fonte: Lojas de APPs dos ecossistemas iOS e Android

Segue-se uma súmula dos pontos positivos e negativos de cada uma das aplicações (as imagens foram retiradas dos sites/página da loja virtual de cada aplicação):

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3.2. Tipo de Tecido Constituinte

A classificação do tipo de tecido existente no leito da ferida é essencial para a decisão acerca da estratégia de tratamento a implementar.

A diferenciação do tipo de tecido baseia-se habitualmente na cor do mesmo:

• Fibrina: branco ou amarelado

• Necrose: escuro ou preto

• Granulação: vermelho vivo

• Epitelização: róseo ou arroxeado

Porém, a identificação da área anatómica, consistência, adesividade, resistência e mobilidade são importantes para comprovar a decisão ótica e para diferenciar as estruturas de suporte (fáscia, osso, músculo) do tecido não-viável ou do tecido de granulação.

Fibrina

Necrose

Granulação

Epitelização

Fáscia (tecido amarelado ou esbranquiçado, mas que não é tecido não-viável):

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3.2.1. Quantidade de Tecido Constituinte

A quantificação do tipo de tecido constituinte da ferida é um dado importante na avaliação da sua evolução ou regressão.

Ex.: uma ferida com 100% de tecido necrosado que passa para 50% de tecido de granulação e 50% de tecido necrosado pode não apresentar uma diminuição da área, mas está claramente a evoluir positivamente.

Não há consenso sobre a melhor forma de quantificar:

• percentagem pela perceção do profissional;

• área;

• percentagem da área;

• quadrantes;

• registo fotográfico.

Quando a perceção do profissional é o método usual de quantificação do tecido constituinte, a subjetividade da avaliação é reduzida pela definição de classes com maior amplitude.

3.3. Exsudado

A avaliação do exsudado permite inferir a condição do leito da ferida, podendo ser caracterizados a cor, a consistência, a opacidade e a quantidade.

A quantificação exata do exsudado é praticamente impossível, pelo que o principal indicador para este parâmetro será o aspeto do penso levantado em conjugação com a capacidade estimada de absorção do penso e com o aspeto do leito da ferida.

Devem ainda ser considerados na avaliação da quantidade de exsudado os fatores extrínsecos passíveis de fornecer humidade à ferida:

• hidrogéis

• hidrocolóides

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• apósitos impregnados

• eliminação urinária

• cuidados de higiene

• fístulas

Devem ser registadas as características visíveis do exsudado:

• Cor: branco, amarelado, esverdeado, acastanhado, vermelho-vivo, vermelho-escuro, verde fluorescente, etc…

• Consistência: fluído, viscoso, espesso

• Opacidade: opaco, translúcido

Após o registo dos dados objetivos percecionáveis, a interpretação dos mesmos (exsudado hemático, puriforme, seroso, etc…) será a base da decisão do tratamento.

3.4. Cheiro

O cheiro complementa o parâmetro anterior.

A presença de cheiro “fétido” não é indicação absoluta de presença de infeção; é, no entanto, um dado que pode contribuir para o diagnóstico de infeção.

A atuação de determinados apósitos (principalmente se aplicados durante alguns dias) pode provocar um cheiro intenso. Ex.: hidrocolóides, sulfadiazina de prata.

Assim, o registo do parâmetro “Cheiro” deve refletir se existe cheiro não previsto na ferida, não existindo vantagem em quantificar o cheiro (+, ++, +++), dada a impossibilidade de realizar essa quantificação com objetividade.

3.5. Bordos da Ferida

Os bordos da ferida são excelentes indicadores do estado da mesma.

Bordos saudáveis significam um processo cicatricial normal e caracterizam-se por:

• epitelização superficial

• continuidade linear entre os bordos e o leito da ferida

• ausência de maceração, tecido fibrótico ou de tecido desvitalizado.

A limpeza dos bordos é tão importante quanto a limpeza do leito da ferida, como será aprofundado no capítulo sobre preparação do leito da ferida.

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O desbridamento cortante deve ser efetuado sempre que os bordos apresentem bordos fibrosados ou com tecido desvitalizado, para permitir a multiplicação celular da periferia para o centro da ferida.

Fonte: Rui Carvalho

3.6. Tecido Periférico

A avaliação do tecido que circunda a ferida é essencial para garantir a viabilidade da cicatrização. Assim, é pertinente registar:

• a coloração (rubor – sinal de inflamação; palidez – sinal de hipoperfusão)

• a maceração (má gestão da humidade) – risco de quebra cutânea

• a pele seca (perda de elasticidade) – risco de quebra cutânea

• o edema - sinal de gestão de volume de líquidos ineficaz ou de inflamação)

• a tumefação - sinal de lesão tecidular)

3.7. Perfusão Sanguínea

Uma boa perfusão sanguínea é essencial para o processo de cicatrização, já que sem nutrientes e oxigénio não é possível haver processo cicatricial.

Devem ser avaliados neste parâmetro:

• os pulsos mais próximos da ferida

• a coloração dos tecidos periféricos

• o preenchimento capilar dos tecidos periféricos

• a temperatura dos tecidos periféricos (usar termómetro de infravermelhos)

A suspeita de diminuição da perfusão arterial deve ser imediatamente encaminhada para um cirurgião vascular.

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3.8. Estruturas Adjacentes

Entende-se por este parâmetro as estruturas internas e externas que se encontram próximo da ferida. A pertinência deste parâmetro reside no risco que se corre quando se efetua desbridamento cortante, já que se podem lesar estruturas ósseas, musculares, tendinosas, vasculares ou nervosas.

É essencial um conhecimento profundo acerca de anatomia. Um excelente auxílio são as aplicações 3D de anatomia, tal como o VisibleBody (http://www.visiblebody.com) e o ZygoteBody (https://zygotebody.com/).

Fonte:www.visiblebody.com

3.9. Loca/Fístula

Nem sempre a área visível da ferida corresponde à área total. Deve ser sempre averiguada a existência de locas ou fístulas, com correspondente avaliação métrica sempre que possível.

O registo da dimensão da lesão deve incluir as locas. A presença de locas ou fístulas interfere diretamente no apósito a utilizar, dado que está contraindicado utilizar hidrofibra normal ou alginato nas locas e fístulas, pelo risco de ficarem detritos por remover.

3.10. Etiologia

A etiologia de uma lesão reflete o fator causal e os fatores adjacentes que estão na sua origem. Sempre que possível, a etiologia de uma lesão deve estar implícita no diagnóstico (médico ou de enfermagem) associado à lesão.

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Para isso, é fundamental que estejam presentes os dados necessários para que se efetue um diagnóstico correto. Um diagnóstico incorreto poderá influenciar negativamente decisões futuras sobre a lesão.

Quando necessário, deverão ser solicitados os MCDT necessários para que se identifique corretamente a etiologia da lesão.

3.11. Categorização

A classificação por categorias, classes ou graus complementa o dado “Etiologia”. Através da subclassificação da etiologia, é possível percecionar de forma aprofundada o estádio da lesão, o que leva a decisões mais adequadas e objetivas. Geralmente, a categorização contempla a utilização de escalas.

Existe categorização para várias etiologias de lesão: úlceras por pressão, úlcera venosa, maceração, queimaduras, ferida maligna, úlcera arterial, etc…

É importante utilizar categorizações reconhecidas internacionalmente e validadas para a realidade local.

3.12. Intenção de Cicatrização

A intenção de cicatrização contempla o modo como a lesão desenvolve o processo cicatricial. Depende da união ou não dos bordos da ferida aquando do início do processo de cicatrização.

Adota maioritariamente dois valores (1ª e 2ª intenção), mas pode adotar mais caso a cicatrização sofra retrocessos durante a sua evolução.

Primeira Intenção:

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Segunda Intenção:

3.13. Duração

A duração a lesão contempla o período de tempo desde que surge até que cicatriza.

Ao dado “Duração” é geralmente associado o conceito “cronicidade”, tal como na definição de que “Ferida crónica é aquela que não cicatriza conforme o esperado ou que estagnou em qualquer fase do processo de cicatrização por um período de 6 semanas”. (Mark Collier)

No entanto, 6 semanas pode ser muito ou pouco tempo, dependendo da área de lesão a cicatrizar.

Assim, será mais correto classificar como lesão aguda aquela que cicatriza normalmente; lesão crónica será aquela em que o processo de cicatrização apresenta descontinuidade ou atraso significativo no seu processo evolutivo normal.

3.14. Evolução da Cicatrização

O estudo dos dados de avaliação da lesão, bem como a sua conjugação, levou à constatação que a determinada variabilidade dos dados correspondia a determinada variação na cicatrização da ferida. Foi assim possível criar escalas de cicatrização, que nos indicam a variação da cicatrização da lesão (negativa, positiva ou neutra).

1 2

3 4

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3.14.1. PUSH Pressure Ulcer Scale for Healing

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3.14.2. PSST Pressure Sore Status Tool

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3.14.3. DESIGN-R

Escala que inclui os seguintes parâmetro:

• Depth

• Exudate

• Size

• Infalmation/Infection

• Granulation Tissue

• Necrotic Tissue

• Pocket

• Rating

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3.14.4. RESVECH 2.0

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DOWSETT, C; PROTZ, K; DROUARD, M; HARDING KG – “Triangle of Wound Assessment”, 2015, disponível em linha em http://www.woundsinternational.com/media/other-resources/_/1189/files/twa-made-easy_web.pdf

LANGEMO, D; et al. Measuring wound length, width, and area: which technique?. Advances In Skin & Wound Care. United States, 21, 1, 42-45, Jan. 2008. ISSN: 1527-7941.

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4. Avaliação do Indivíduo com Ferida(s)

O processo de cicatrização é desenvolvido pelo organismo portador da ferida; ou seja, não são os produtos de tratamento de feridas que as cicatrizam dado que a construção de tecido é um processo biológico.

Havendo alterações no normal funcionamento do organismo, o processo de cicatrização pode estar comprometido, pelo que é essencial uma avaliação simultânea da ferida e do portador da mesma, ou seja é fundamental uma visão holística do indivíduo.

Existem vários fatores que influenciam a cicatrização:

• Estado nutricional (abordado no capítulo 5);

• Equilíbrio hidroelectrolítico;

• Equilíbrio hemodinâmico;

• Patologias: o Diabetes Mellitus; o Anemia / Leucopenia; o Infeção; o Insuficiência respiratória; o Insuficiência cardíaca.

• Insuficiência vascular: o Venosa; o Arterial.

• Farmacologia: o Quimioterapia; o Radioterapia; o Corticoides; o AINE´s.

• Idade;

• Mobilidade;

• Humidade cutânea;

• Sistema imunitário.

• Alterações psicológicas: o Ansiedade; o Depressão;

• Stress.

• Insónia.

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4.1. Equilíbrio hidroelectrolítico

É essencial uma boa hidratação da pessoa com ferida(s) para garantir uma eficaz função vascular (desde que não exista patologia(s) que restrinjam a hidratação abundante), pois quanto menor a quantidade de água no sangue, mais dificuldade existe na irrigação periférica.

A desidratação é um quadro clínico frequente nas pessoas portadoras de feridas crónicas, principalmente no caso de úlceras por pressão.

Deve ser monitorizado o balanço hídrico na pessoa com ferida(s) e devem ser consideradas as perdas hídricas por evaporação e exsudação através do leito da ferida.

4.1.1. Perdas hídricas insensíveis

Perda líquida diária pela pele e pulmões de cerca de1.000 ml (sensivelmente 400ml/m2).

A perda diária através da pele está aumentada em caso de sudorese, febre, ambientes quentes e de pouca humidade. Caso haja febre, acrescentar mais 100 ml de água para cada grau acima de 38°C. Com taquipneia, adicionar 100-200 ml para cada 4 movimentos respiratórios por minuto acima de 20 no homem e 16 na mulher.

4.2. Equilíbrio hemodinâmico

Sem irrigação, o novo tecido não é viável.

É essencial para a cicatrização que o leito e bordos da ferida possuam uma rede de capilares que irrigue com eficácia todas as células, de modo a que sejam fornecidos os nutrientes e o O2 necessários.

É necessário que determinados parâmetros estejam dentro de valores normais:

• Viscosidade sanguínea;

• Coagulação;

• Osmolaridade;

• Permeabilidade dos capilares.

4.2.1. Função circulatória

Qualquer redução no aporte de oxigénio (O2) à ferida dificulta a deposição de colagénio, a angiogénese e a epitelização. O aumento no fornecimento de O2 pode acelerar a cicatrização.

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A anemia hipovolémica afeta a cicatrização, mas a anemia normovolémica só o provoca quando o hematócrito (hemácias existentes em 100ml de sangue total) é inferior a 15%.

Nas feridas cirúrgicas, a causa mais frequente de falência na cicatrização é provavelmente a isquemia e hipoxémia devidas a suturas muito apertadas, causando hipoperfusão tecidular.

Estudos da tensão de O2 em feridas humanas mostram que a sua diminuição pode muitas vezes ser corrigida apenas pelo aumento do aporte hídrico endovenoso (soros), aquecimento e alívio da dor.

A pressão capilar média ronda os 32mmHg, valor considerado na gestão das pressão externa exercida nos tecidos, pois uma pressão externa acima desse valor causará colapso dos capilares sanguíneos.

4.2.2. PAM (Pressão arterial média)

Define a pressão arterial de perfusão dos órgãos e a base de preenchimento capilar.

Serve de indicador para averiguar a maior ou menor facilidade de colapso capilar.

Valores inferiores a 80 mmHg devem ser considerados como agravantes do risco de úlcera por pressão.

4.3. Patologias

4.3.1. Diabetes Mellitus

A cicatrização processa-se normalmente nos diabéticos bem controlados, com boa perfusão tecidular. Caso contrário, existem dificuldades na cicatrização e risco de infeção.

A hiperglicemia diminui a resposta inflamatória, tornando-se assim particularmente lesiva na 1ª semana após a lesão. Assim, sobretudo na 1ª semana, o controle da glicemia deve ser rigoroso.

A isquemia periférica causada pela diabetes dificulta a cicatrização.

Os doentes diabéticos com insuficiência renal grave apresentam por vezes dificuldades na cicatrização, com fraca deposição de colagénio. Algumas causas foram sugeridas, como as deficiências nutricionais, e a hipovolémia e hipoxémia que surgem geralmente a nível da ferida após as sessões de diálise.

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4.3.2. Anemia / Leucopenia

A anemia leva ao fornecimento insuficiente de O2 aos tecidos em cicatrização (já abordado atrás).

A leucopenia pode acarretar comprometimento da cicatrização se os macrófagos ou os neutrófilos se encontrarem deficitários.

4.3.3. Insuficiência vascular arterial

Um membro isquémico apresenta-se:

• pálido ou cianosado;

• mais frio que o outro membro;

• doloroso (a dor desaparece após a evolução para necrose);

• sem pulsos periféricos (tibial posterior ou pedioso).

A pessoa portadora de um membro isquémico refere alívio da dor quando o mesmo está rebaixado.

Não há cicatrização numa zona isquémica. A suspeita ou diagnóstico de isquemia implica o envio logo que possível a uma unidade hospitalar a fim de ser conformada e intervencionada por um cirurgião vascular.

4.4. Alterações farmacológicas

4.4.1. Quimioterapia

A quimioterapia leva à neutropenia (predispondo à infeção), inibe a fase inflamatória inicial da cicatrização e interferem nas mitoses celulares e na síntese proteica.

Os citostáticos ou os citotóxicos atuam também sobre as células do tecido em cicatrização, impedindo a sua mitose ou destruindo-as.

4.4.2. Radioterapia

A irradiação inibe todas as fases da cicatrização e tem o seu efeito máximo se administrada 36h após a lesão. O mecanismo envolve a redução dos processos de multiplicação celular e o aparecimento de uma endarterite obliterante progressiva.

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4.4.3. Corticóides

Os corticosteróides dificultam a cicatrização, especialmente se administrados nos primeiros 3 dias após a lesão. Diminuem a reação inflamatória (são estabilizadores lisosómicos), dificultando a subsequente síntese de colagénio.

Dificultam a contração e a epitelização, independentemente da altura em que são administrados.

4.4.4. AINEs

Na fase inflamatória do processo de cicatrização, existe edema, rubor e calor na região perilesional devido à necessidade que o organismo apresenta de fazer chegar ao tecido lesionado os constituintes essenciais para a reparação tecidular.

Os anti-inflamatórios não-esteróides (AINE)inibem a fase inflamatória do processo de cicatrização, pelo que o seu uso deve ser evitado durante o processo de cicatrização.

A diminuição do transporte de células para a ferida aumenta o risco de infeção local por insuficiência de células imunitárias no leito da ferida.

Deverão ser utilizados analgésicos sem capacidades anti-inflamatórias para controlar a dor.

4.5. Idade

Devido à individualidade e especificidade de cada pessoa, este parâmetro não pode ser avaliado de forma rígida, devendo ser considerados os conhecimentos gerais de evolução do corpo humano durante o seu ciclo de vida.

De uma forma generalista considera-se que, a partir da idade adulta, quanto maior a idade:

• Mais lenta será a cicatrização;

• Maior a suscetibilidade a infeções;

• Menor será a eficácia da perfusão tecidular;

• Maior é o risco de concomitância de patologias que interferem com o processo de cicatrização.

4.6. Perceção sensorial

Determina a capacidade de reação significativa ao desconforto.

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Quanto menor for a capacidade de reagir ao desconforto, maior o risco de desenvolver lesões associadas à pressão, já que o desconforto é uma defesa natural face à hipóxia dos tecidos periféricos. Assim, não deve ser desvalorizada a sensação de dor ou desconforto nas regiões onde existam proeminências ósseas, já que esse é um dos sinais de necessidade de alívio de pressão.

4.7. Mobilidade

A capacidade de alterar e controlar a posição do corpo é essencial para que não se desenvolvam úlceras de pressão.

Associado ao fator anterior (perceção sensorial), a mobilidade engloba o mecanismo natural de defesa do organismo contra a hipóxia celular periférica (que leva à formação de úlceras por pressão (UPP). A incapacidade em movimentar autonomamente o corpo ou parte dele é a principal causa de desenvolvimento de UPP.

Se associarmos à ausência de mobilidade autónoma a inexistência de dispositivos de alívio de pressão, teremos um agravamento significativo do risco de lesão tecidular.

4.8. Humidade cutânea

A humidade cutânea pode estar aumentada por:

• Sudorese intensa;

• Efeito de antipiréticos;

• Incontinência de esfíncteres.

A maceração dos tecidos periféricos à ferida por excesso de humidade causa destruição da epiderme existente e impede a epitelização das feridas, pelo que o nível de exposição da pele à humidade constitui um dos fatores mais importantes relativamente à avaliação holística do indivíduo com ferida(s).

4.9. Nível de atividade

A partir do nível de atividade evidenciado pelo indivíduo podemos inferir a condição dos tecidos, vasos sanguíneos e estruturas de suporte. Um indivíduo cujo nível de atividade seja nulo (o que o confina ao leito) vai sofrer atrofia.

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4.10. Sistema imunitário

Alterações a nível do sistema imunitário podem comprometer seriamente o processo de cicatrização, já que ou neutrófilos e os macrófagos possuem um papel muito importante nas fases inflamatória e proliferativa.

Um sistema imunitário deficiente permite um maior desenvolvimento da população bacteriana; em caso de infeção, é sabido que o processo de cicatrização se encontra muito lentificado; caso a infeção não seja debelada, pode evoluir para uma sépsis, com risco de vida para a pessoa portadora.

4.11. Alterações psicológicas

A ansiedade, depressão e o stress interferem com a capacidade de cicatrização. Embora por mecanismos pouco conhecidos, vários estudos comprovaram já que alterações a nível psicológico acarretam um atraso no processo de cicatrização.

A abordagem relacional deve ser tentada em primeiro lugar, dando lugar à terapêutica farmacológica caso não resulte.

Por vezes é a própria existência da ferida que causa as alterações psicológicas, tornando-se um ciclo vicioso.

4.12. Insónia

O organismo humano necessita em média de 6-10 horas de sono por noite para proceder à sua reparação.

Sabendo que a presença de feridas acarreta um esforço anabólico superior, torna-se ainda mais importante que se permita ao organismo usufruir dessas horas de sono.

Como tal, um ambiente ótimo que permita um sono descansado não deve ser um luxo mas uma prioridade, devendo as unidades hospitalares estar preparadas para fornecer as condições necessárias para que isso aconteça.


WORLD UNION OF WOUND HEALING Societies (WUWHS) Principles of best practice: Wound Exudate and the role of dressings: A consensus document. London MEP Ltd. 2007

FLANAGAN, M. (1997) A practical framework for wound assessment 2: methods. British Journal of Nursing: 6; 6, 8 – 11

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WOUNDS UK. “Wound assessment: the patient and the wound”. 2009. Disponível em linha em http://www.wounds-uk.com/pdf/content_9443.pdf

BENBOW M. “Best practice in wound assessment”. Nursing Standard. 2016. 30, 27, 40-47.

WORLD UNION OF WOUND HEALING SOCIETIES. Principles of best practice: Diagnostics and wounds - A consensus document. 2008. Disponível em linha em http://www.woundsinternational.com/pdf/content_29.pdf

http://www.wounds-uk.com/pdf/content_9443.pdf

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5. Abordagem nutricional

A relação entre a nutrição e o tratamento de feridas já é descrito desde tempos imemoriais. Florence Nightingale (1859), já descrevia que o correto tratamento de feridas deveria assentar num equilíbrio entre ar, luz, calor, limpeza, mas essencialmente numa boa seleção da dieta (Soriano & Pérez, 2011).

Atualmente sabe-se que existem diversos fatores que podem influenciar o processo de cicatrização da ferida associados, ou não, à nutrição do individuo. Assim sendo, dos vários fatores não nutricionais que influenciam a cicatrização salientam-se: idade, tabagismo, diabetes melittus, infeção, perfusão tecidular cirurgias, quimioterapia, radioterapia e uso de corticosteróides. Nos indivíduos diabéticos, a capacidade de cicatrização encontra-se diminuída, pois há uma diminuição da síntese de colagénio, da resposta inflamatória, da angiogénese e da epitelização, bem como da contração da ferida, retardando por isso a migração epitelial, tendo estes pacientes uma maior probabilidade de possuir dificuldade ao nível da cicatrização de feridas, uma vez que a imunidade celular e humoral estão alteradas no paciente diabético, aumentando o risco de infeção (Dias, 2009).

As feridas mais prevalentes no meio hospitalar são as úlceras por pressão. Este tipo de danos na pele resulta de uma complexa interação entre fatores de risco externo e interno como força mecânica excessiva, imobilidade, incontinência, idade avançada e outros. De acordo com Rogenski e Santos (2005), a incidência dessas lesões pode variar em torno de 3,2% a 66%. Existem ainda estudos que apontam a desnutrição como fator de risco para o desenvolvimento de úlceras ou retardo da cicatrização de lesões já existentes, onde a cicatrização depende de vários fatores inerentes ao individuo, nomeadamente fatores nutricionais, sendo crucial um rastreio a este nível no momento da admissão hospitalar e sempre que se justifique (European Pressure Ulcer Advisory Panel, 2003; Rogenski & Santos,2005).

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Fatores que influenciam a cicatrização de uma ferida:

Fonte: Montenegro, 2012

5.1. Rastreio e estado nutricional de doentes com feridas – estudo de investigação

5.1.1. Objetivos

• Avaliar frequência de aplicação de rastreio nutricional a pacientes com feridas;

• Avaliar eventual risco nutricional nestes utentes.

5.1.2. Metodologia

• Estudo realizado em duas unidades de um Centro Hospitalar;

• Transversal prospetivo;

• Recolha de dados no dia 16 de março de 2010 em paralelo com o “Inquérito de Prevalência de Feridas” realizado pelo Grupo de Tratamento de Feridas do Centro Hospitalar.

5.1.3. Amostra

• Critérios de inclusão: utentes internados com feridas nos serviços do Centro Hospitalar:

o Úlceras por pressão;

o Úlceras vasculares;

o Úlceras de pé diabético;

o Feridas traumáticas, cirúrgicas e neoplásicas infetadas;

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o Isquemias dos membros.

• Critérios de exclusão: utentes com feridas cirúrgicas e traumáticas sem infeção.

5.1.4. Recolha de dados:

Inquérito de aplicação indireta com 4 grupos de parâmetros a avaliar:

*GTF: Grupo de Tratamento de Feridas do CHAA, E.P.E.

** Estatura = ((2.02 (1.83)* Altura do joelho)-(0.04 (0.24)*idade)+64.19 (84.88) se mulher

O tratamento estatístico dos dados com recurso ao programa SPSS versão 17.0 e Microsoft Office EXEL versão de 2003, ambos os programas para o Windows.

5.1.5. Descrição da amostra

• A presente amostra compreende 44 utentes que reuniram os critérios de inclusão, internados nos serviços do Centro Hospitalar;

• Dos 44 utentes, 23 eram mulheres e 21 eram homens;

• Média de idades de 70+/- 2 anos (entre os 45 e os 91 anos).

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Nº de utentes com feridas por serviço:

Distribuição da idade dos utentes por sexos:

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Nº de utentes com feridas por serviço:

5.1.6. Resultados

Prevalência de feridas

Prevalência de feridas por serviço

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Risco nutricional vs rastreio nutricional

Prevalência de risco nutricional e de rastreio nutricional nos doentes inquiridos:

Risco nutricional vs tipo de feridas

Associações entre o risco nutricional e o tipo de ferida com estudo estatístico da evidencia estatística (nível de significância de 0.084 - teste x²) de que há uma relação entre o risco nutricional e o tipo de ferida:

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Distribuição do tipo de ferida de acordo com a idade dos utentes:

Tipo de ferida vs idade

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Risco nutricional vs idade, risco nutricional vs Índice de Massa Corporal (IMC)

5.1.7. Discussão

• Os doentes com feridas são uma realidade presente nos serviços de internamento de qualquer hospital;

• O atraso ou complicação da cicatrização das feridas poderá implicar um maior tempo de internamento e consequentemente um incremento dos custos hospitalares e uma diminuição da qualidade de vida dos utentes;

• Está bem descrito o papel da adequação nutricional na otimização do processo de cicatrização;

• Fatores como a idade avançada, autonomia reduzida e estado psicológico afetado podem fazer com que o mau estado nutricional se instale ou agrave durante o tempo de internamento;

• A observação de características físicas do utente pode não ser um bom indicador do seu estado nutricional;

• Com este estudo, confirma-se a elevada prevalência de utentes internados em risco nutricional;

• Paralelamente, a frequência de realização de rastreio nutricional é baixa;

• O uso de ferramentas de rastreio nutricional aquando admissão hospitalar e durante o tempo de internamento são um passo chave e indispensável para garantir adequação nutricional do utente;

• Para controlar a alta prevalência de utentes em risco nutricional, sugere-se que esta, se torne uma prática corrente nos serviços de internamento.

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5.1.8. Conclusões

Os serviços de Medicina e Cirurgia foram os serviços com maior número de utentes com feridas compreendendo 56.8% da amostra;

Nestes serviços o tipo de ferida mais prevalente foi a úlcera de pressão e a ferida traumática infetada;

Os serviços de Ortopedia, Quartos Particulares e Medicina UF (Unidade de Fafe) tiveram o menor número de utentes com feridas (2.3%);

A idade dos utentes com feridas variou entre os 45 e os 91 anos com média de 70+/- 2 anos;

Maior dispersão das idades em utentes do sexo feminino, no entanto, a mediana das idades foi semelhante em ambos os sexos (aprox. 70 anos) o que permite concluir que a amostra é maioritariamente constituída por utentes idosos;

As úlceras de pressão foram o tipo de ferida mais encontrado (compreendendo 43% da amostra) seguindo-se as feridas cirúrgicas e traumáticas infetadas (17 e 14% respetivamente);

As feridas neoplásicas infetadas representam a menor parte da amostra (2%);

Não foi realizado rastreio nutricional aquando da admissão hospitalar a 93% da amostra;

53.7% dos utentes encontrava-se em risco nutricional sendo que apenas 4.5% foi rastreado;

Nos pacientes em risco nutricional, a úlcera de pressão foi o tipo de ferida mais encontrada (30%), seguindo-se das feridas traumáticas infetadas (9%);

Existe evidência estatística (nível de significância de 8.4%- teste κ²) para concluir que há uma associação entre o risco nutricional e o tipo de ferida;

Os utentes inquiridos com 70 ou mais anos constituíram 54.8% da amostra total e encontravam-se na sua maioria em risco nutricional (31.0% para 23.8% sem risco nutricional);

Os utentes com menos de 70 anos encontravam-se na sua maioria sem risco nutricional (26.2% para 19.0% em risco nutricional) constituindo 45.2% da amostra;

Foram encontrados utentes em risco nutricional com IMC considerado para peso normal, excesso de peso e até obesidade o que sugere o cuidado necessário na subestimação de carência nutricional nestes utentes.

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5.1.9. Limitações do estudo

• Dificuldade na estimação de parâmetros antropométricos (peso);

• Uso de fórmula de estimação de parâmetros antropométricos (altura), com eventual erro associado;

• Dificuldade em avaliar severidade da doença em alguns casos.

“A fome numa população é geralmente sinal de pobreza. A fome hospitalar é sinal de ignorância” (Wretlind, 1981).

5.2. Adequação nutricional em pacientes com feridas

“From Hippocrates to Nightingale, and beyond, the importance of nutrition to health and wellbeing, and for recovery from illness or injury as been noted.”

5.2.1. Contextualização

O estado nutricional de um indivíduo expressa em que grau as necessidades fisiológicas de nutrientes estão a ser alcançadas. No caso de doentes com feridas crónicas, são fatores determinantes:

• Tempo de recuperação (internamento);

• Risco de complicações;

• Qualidade de viva;

• Custos.

5.2.2. Fatores que afetam a Saúde Nutricional de pacientes institucionalizados – fatores intrínsecos e extrínsecos

De acordo com Montenegro (2012), a presença d e uma ferida poderá causar alterações no estado nutricional de pacientes institucionalizados proporcionais à sua severidade, decorrentes de um processo catabólico que leva ao aumento das necessidades energéticas e nutricionais do mesmo.

A reparação e a reconstrução dos tecidos, que ocorre durante a cicatrização, requerem quantidades adequadas de energia e de nutrientes. Normalmente estes substratos são fornecidos pelas reservas do organismo, no entanto indivíduos desnutridos têm esta capacidade comprometida influenciando o processo de cicatrização. Também em indivíduos saudáveis com feridas e com uma ingestão inadequada relativamente às necessidades energéticas e nutricionais aumentadas, e assim em risco de desnutrição, podem ter o processo de cicatrização comprometido. Indivíduos em risco de

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desenvolver úlceras de pressão parecem ter um risco de desnutrição 2 a 3x superior segundo esta autora.

Acredita-se ainda que desnutrição do tipo proteico-energética é a mais comum em indivíduos com ferida, descrevendo-se na figura abaixo, determinadas alterações que ocorrem na desnutrição e a sua influência na cicatrização.

Consequências fisiológicas associadas ao processo de desnutrição. [Adaptado de Montenegro,

2012].

A ausência de rastreio nutricional aquando da admissão hospitalar e em intervalos regulares durante o tempo de internamento e o uso prolongado de alimentação parentérica ou entérica mal monitorizada, são outros fatores que podem interferir na manutenção da saúde nutricional destes indivíduos.

Um estudo realizado por Freitas et al (2011), analisou a prevalência de úlcera por pressão e pela convivência num grupo de idosos com lesões durante a prática profissional em instituições sociais (lares de idosos). Foi previsto estudar-se a prevalência e os fatores de risco das úlceras por pressão nesse grupo, através de um retrospetivo, de natureza quantitativa com uma amostra de 1392 processos clínicos de idosos com idade superior ou igual a 60 anos, institucionalizados no período de 2006 a 2009. Selecionaram-se 300 com base na fórmula para populações finitas e usou-se como critério de inclusão para a colheita de dados os processos respetivos a idosos acamados e residentes na instituição por mais de três meses.

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Apresentam-se de seguida os resultados obtidos no estudo:

Relação entre os fatores de risco e as úlceras por pressão

Doenças Crónicas Não-Transmissíveis (DCNTs) mais prevalentes

Como verificado, os diagnósticos clínicos encontrados nos processos clínicos durante o período de colheita de dados foram variados. Por essa razão, considerou-se conveniente e mais útil agrupar por tipos de patologia: AVC, HTAs, diabetes mellitus, cardiopatias, neuropatias, pneumopatias e outros.

Resultados obtidos pela análise das patologias dos idosos avaliados. [Adaptado de Feitas e

tal,2012]

Conforme exposto, as doenças mais prevalentes, entre os 300 processos analisados, foram a HTAs e o AVC, com, respetivamente, 223 (74,3%) e 180 (60,0%). Portanto, a velhice é uma fase da vida na qual a pessoa possui tendência às DCNTs. Em contrapartida, apenas 29 idosos, ou seja, 9,6%, apresentaram o diagnóstico de cardiopatias, que podem estar associadas ou não à HTAs, entre outras doenças. Consoante percebeu-se que 156 idosos são portadores de duas ou mais condições de adoecimentos, revelados pela fragilidade, imobilidade no leito ou cadeira de rodas associadas à instabilidade motora e adelgaçamento da pele. Todas estas condições favorecem o aparecimento de UPP.

Efeitos dos medicamentos na ocorrência das úlceras por pressão

Existem ainda medicamentos que podem interferir na cicatrização de feridas, assim como produzir efeitos negativos sobre a pele, tornando-a mais suscetível ao surgimento de lesões e outras patologias cutâneas. Na tabela seguinte estão expostos os tipos de fármacos mais prevalentes [Adaptado de Feitas e tal,2012]:

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Em relação ao uso de medicamentos, este estudo demonstrou associação entre o uso contínuo dos medicamentos citados pode levar ao desenvolvimento das UPP nos idosos institucionalizados com mobilidade física prejudicada pela condição de adoecimento.

Prevalência das úlceras por pressão

A prevalência deste tipo de lesões tecidulares é essencial para visualizar a real dimensão da problemática que esse tipo de lesão ocasiona pelo incómodo, custos financeiros associados ao tratamento, riscos de infeção, tempo despendido no tratamento, grandes períodos de hospitalização e complicações advindas das UPs. Por meio do cálculo desses indicadores, pode-se vislumbrar as questões referentes à UPP e realizar o paneamento, implementação e avaliação de um plano terapêutico, bem como de estratégias preventivas.

Deficiências pontuais nas dietas implementadas:

• Rotatividade de turnos da equipa de enfermagem/auxiliares – difusão da responsabilidade de cuidar do doente;

• Falhas na observação/registo da ingestão alimentar e hídrica do utente;

• Suspensão da alimentação para testes diagnósticos;

• Falha em reconhecer necessidades alteradas em consequência de lesão, doença, trauma ou cirurgia;

• Falta de comunicação entre médico, enfermagem e nutricionista/dietista;

• Atraso no apoio nutricional, permitindo que o doente chegue a um estado avançado que pode ser irreversível.

5.2.3. Estado nutricional vs Cicatrização de feridas

O mau estado nutricional leva ao comprometimento da cicatrização de ferida, com consequente:

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• Aumento do tempo de internamento;

• Aumento da dependência dos cuidados de enfermagem;

• Aumento dos custos hospitalares;

• Aumento do tempo necessário para a recuperação;

• Aumento da probabilidade de infeção e complicações;

• Diminuição do anabolismo;

• Diminuição da viabilidade do tecido formado (com risco posterior rutura);

• Diminuição do uso de proteína como fonte de energia;

• Aumento do catabolismo muscular (com diminuição da massa corporal funcional);

• Aumento da probabilidade de desenvolvimento de feridas crónicas.

“There is also some evidence to suggests that changes in wound healing occur even in mild depletion, when a patient has a poor intake but this has not yet affected their nutrition status.” (Haydock and Hill, 1986; Clark et al, 2000)

Papel dos nutrientes na cicatrização

Macro-nutriente

Função Observações Recomendações

ENERGIA

- prevenir o catabolismo de proteína endógena, massa magra e tecido subcutâneo

- 30 a 35Kcal / kg de peso/ dia

Hidratos de carbono

- energética

- fonte primária de glicose

- constituinte básico de unidades fundamentais da matriz extracelular

- síntese de colagénio, a proliferação de leucócitos e fibroblastos

- 60 a 70% das necessidades calóricas diárias não proteicas

Lípidos

- energética

- fonte de ácidos gordos essenciais

- unidade fundamental de fosfolípidos

- ómega 3: função anti-inflamatória,

- 15 a 40% das necessidades calóricas diárias não proteicas do

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precursor de prostaglandinas e3 e leucotrienos

Proteínas

- unidade estrutural dos tecidos

- Único fornecedor de nitrogénio

- Energética

- síntese e proliferação celular e enzimática

- formação de tecido granulado

- angiogénese

- 1.25 a 1.5 g/Kg/dia

- (EPUAP, NPUAP, AHCPR)

Aminoácidos (AA)

- síntese de: proteínas estruturais e de fase aguda, ácidos nucleicos, pró-colagénio, matriz extracelular

- combustível metabólico

Arginina:

- percursora de citrulina e óxido nítrico;

- estimula resposta imune.

- glutamina

- substrato para células de rápida proliferação

- atenua imunossupressão

- RDA para AA essenciais

- Ausência de evidencias quanto à suplementação e doses seguras de AA específicos.

- Arginina- 17 – 24,8 g de Arginina livre/dia; Glutamina - máx 0,57 g/kg peso)

Mineral Função Deficiência Recomendações

Zinco

- co-factor de metaloenzimas

- cascata de coagulação

- regulação da atividade de macrófagos e leucócitos

- alterações do paladar, supressão do apetite

- aumento da drenagem da ferida

- diminuição da reepitelização

- 8 a 11 mg/dia

- suplementação: dose máxima 40 mg/dia

Ferro

- respiração, proliferação e diferenciação celular

- anemias

- oxigenação insuficiente do local da ferida

- 8 a 15 mg/dia

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- co-factor da hidroxilação da lisina e prolina

Cálcio

- mineralização de tecidos formados

- formação dos coágulos sanguíneos

- 1,0 a 1,3 mg/dia

Cobre

- formação de ligações cruzadas do colagénio

- co-factor de metaloenzimas indispensáveis na eritropoiese

- pode surgir em doentes críticos alimentados parenteralmente, sem suplementação neste mineral

- 700 a 900 µg/dia

Fluidos Função Observações Recomendações

Água

- repor perdas pelo exsudado,

- adequada perfusão sanguínea tecidual,

- oxigenação e chegada de nutrientes à ferida,

- remoção de detritos do local da ferida

Aumentar o aporte a pacientes com:

- desidratados,

- febre,

- diarreia,

- vómitos,

- a consumir mais proteína,

- com feridas muito exsudativas

- 1 mL/Kcal consumida

- 30 a 35 ml/Kg/dia

- 1500 ml/dia

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Vitamina Função Deficiência Recomendações

Vitamina C

- ao-fator do processo de hidroxilação da prolina e lisina

- antioxidante

- colagénio frágil

- fragilidade capilar e tecidual

- 45 a 90 mg/dia

Vitaminas do

complexo B

- metabolismo de proteínas, aminoácidos, hidratos de carbono e lípidos

- chegada de substrato para mecanismos da cicatrização comprometida

Vitamina A

- manutenção do epitélio

- diferenciação celular de fibroblastos e formação de colagénio

- alterações cutâneas, descamação, hiperqueratose folicular

- 600 a 900 µg/dia

Vitamina K

- a vitamina K é necessária para a carboxilação do glutamato dando origem a fatores da cascata da coagulação (II, VII, IX, X) e, assim sendo, necessária para a coagulação normal

- associada ao prejuízo do processo de cicatrização, pois pode levar ao sangramento prolongado, formação de hematoma e infeção

Vitamina D

efeito biológico na cicatrização de feridas, pois foi demonstrado que esta tem capacidade de regular o crescimento e diferenciação celular, como de células cancerígenas, linfócitos T e B, melanócitos, fibroblastos, monócitos, macrófagos e células endoteliais. Quantidades farmacológicas de vitamina D são usadas para inibir doenças hiperproliferativas, como psoríase e cancro. Os efeitos da vitamina D na cicatrização de ferida, relacionam-se com a estimulação da síntese de fibronectina e ativação da maturação de macrófagos.

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5.2.4. Otimização da cicatrização de feridas

Há necessidade de gerir condicionantes como um todo. A falha de um deles pode implicar o insucesso do esforço de todos os outros – estandardização de protocolos de procedimentos.

Rastreio nutricional

Identificar:

• Indivíduos com características associadas a problemas nutricionais;

• Indivíduos com suspeita ou em risco nutricional;

• Doentes que exigem prioridade de terapia nutricional ou vigilância;

Exemplos de instrumentos de identificação do Risco Nutricional:

• Nottingham Screening Tool;

• Short Nutrition Screen;

• Nutritional Questionnaire;

• Malnutrition Screening Tool (MST);

• Mini Nutritional Assessment (MNA) (ESPEN - idosos);

• Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) (ESPEN - comunidade);

• Nutritional Risk Screening 2002 (NRS 2002) (ESPEN – meio hospitalar);

• Subjective Global Assessment (SGA) (ASPEN).

Diretrizes EPUAP (2003)

Registo do peso:

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• Idealmente sempre à mesma hora;

• Utilização sempre da mesma balança;

• Despido e descalço;

• Se possível pesado sempre pelo mesmo individuo.

Medições bioquímicas (albumina sérica, hemoglobina e potássio):

• Caraterizam estado nutricional em doentes crónicos;

• Pouco válidos numa depleção aguda de nutrientes específicos.

Indicadores como a perda involuntária de peso ou sinais clínicos parecem revelar melhor depleção aguda.

Situações de alerta:

• Perda ponderal involuntária superior a 5% nos últimos 3 meses;

• IMC < 20;

• Diminuição aporte alimentar e hídrico;

• Anorexia persistente;

• Disfagia;

• Sintomas GI (náuseas, vómitos, diarreia,…) por mais de 3 dias;

• Disfunção cognitiva e fatores psicossociais (isolamento e depressão);

• Diminuição capacidade funcional;

• Suspeita ou confirmação de doença aguda.

Adequação Nutricional

Objetivos da adequação nutricional:

• Detetar e corrigir desnutrição pré-existente;

• Prevenir desnutrição proteico - calórica progressiva;

• Otimizar estado metabólico do paciente (líquidos/eletrólitos).

A intervenção nutricional deve ser adequada às necessidades fisiopatológicas especificas e à situação psicológica da pessoa, devendo existir procedimentos para otimizar o estado metabólico e nutricional do paciente:

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Suplementos nutricionais e seus benefícios para o tratamento de feridas

No caso de risco ou presença de úlceras por pressão, existem fórmulas específicas:

Suplemento de arginina: Indicado para cicatrização de feridas, úlceras de pressão, queimaduras e cirurgias. É indicado para misturar com 250 mL de água.

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Recomendações gerais para administração de suplementos:

Avaliação clínica e nutricional prévia à prescrição do suplemento (deve-se iniciar a intervenção dando conselhos dietéticos para aporte calórico e proteico da alimentação diária e recomendar que as mantenham após iniciar os suplementos);

Os objetivos e benefícios da suplementação devem ser elaborados individualmente e antes de se iniciar a suplementação;

A aceitação e o cumprimento da suplementação é maior quando a escolha (consistência e sabor) e o modo de administração (horário e duração) são decididos com o doente;

É necessária uma monitorização frequente destes doentes para avaliar se os objetivos inicialmente propostos estão a ser cumpridos ou se há necessidade de alterar o esquema proposto;

Os suplementos devem ser oferecidos ao levantar, ao deitar e/ou entre as refeições (1 hora antes). Podem sinda ser fornecidos em pequenas tomas ao longo do dia.

Follow up do estado nutricional – papel do enfermeiro

• Primeiro contacto no internamento;

• Vigilância contínua durante o internamento;

• Manutenção e promoção dos cuidados nutricionais;

• Vigilância das refeições;

• Registo da ingestão;

• Monitorização e reavaliação frequente do estado nutricional.

Diretrizes EPUAP/NPUAP (2009) – Força da evidencia C:

• Rastrear e avaliar o estado nutricional de todos os indivíduos em risco de desenvolver úlceras de pressão, em todas as instituições de saúde;

• Referenciar todos os indivíduos em risco nutricional e de desenvolvimento de úlcera de pressão para o nutricionista e, se necessário, para uma equipa nutricional multidisciplinar, que inclua nutricionista, enfermeiro especializado em nutrição, médico, terapeuta da fala, terapeuta ocupacional e também um dentista quando necessário.

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Recomendações Específicas

Oferecer suplementos nutricionais orais e/ou através de sonda de alimentação, com alto teor proteico, como suplemento da dieta habitual, a indivíduos em risco nutricional e de úlceras de pressão, devido a doença aguda ou crónica ou na sequência de uma intervenção cirúrgica. (Força da Evidência =A);

Administrar suplementos nutricionais quer por via oral (SNO), quer através de sonda de alimentação (SNG), nos intervalos das refeições regulares, para evitar a diminuição do aporte de alimentos e líquidos durante as horas da refeição. (Força da Evidência =C).

“O estado nutricional deve ser reavaliado periodicamente, seguindo um plano de avaliação individualizado que inclua a data de avaliação.” (EPUAP, 2003);

“A frequência da avaliação deve ser baseada nas condições do indivíduo e deve ocorrer na sequência de eventos específicos, como cirurgia e qualquer desenvolvimento de infeções ou outro processo catabólico, que possam alterar o estado nutricional do indivíduo.” (EPUAP, 2003);

“Quando a avaliação ou rastreio do estado nutricional indica que a desnutrição pode estar presente, deve ser considerada uma intervenção nutricional” (EPUAP, 2003).

Estratégias para garantir bom estado nutricional

• Encorajar e apoiar a pessoa;

• Tratar condições subjacentes como enjoo e vómito;

• Oferecer assistência na hora das refeições;

• Garantir que a comida está com a textura correta;

• Promover posição adequada da comida e do paciente de forma tornar a alimentação o mais confortável possível;

• Explicar ao doente que alimentar-se bem é o primeiro passo para garantir a sua recuperação;

• Garantir o registo da ingestão alimentar detalhada durante o dia. Revê-la frequentemente para averiguar se a ingestão é adequada. Caso não seja referenciar para Nutricionista/Dietista;

• Monitorizar semanalmente o peso. Será uma boa indicação da adequação nutricional. Perda de peso pode prever a necessidade de uma revisão do plano alimentar.

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5.3. Conclusão

O sucesso da intervenção nutricional em utentes com feridas pressupõe então a criação e cumprimento de protocolos de procedimentos que envolvam participação e empenho multidisciplinar, sendo fundamental que sejam seguidos os procedimentos adequados a cada pessoa e à sua situação clínica:


DIAS, C. 2009. Nutrition and Wounds Healing ± Nutritional Supplementation?(monografia). Faculdade de Ciências da Alimentação e Nutrição da Universiadde do Porto, 2009

EUROPEAN PRESSURE ULCER ADVISORY PANEL. Directrizes de nutrição na prevenção e tratamento de úlceras de pressão. 2003

FREITAS, M., MEDEIROS, A., DE ALMEIDA, P. GALIZA, F.,NOGUEIRA, J. Pressure ulcers in the elderly: analysis of prevalence and risk factors. Revista Gaúcha de Enfermagem. On-line version ISSN 1983-1447

Rev. Gaúcha Enferm. (Online) vol.32 no.1 Porto Alegre Mar. 2011

ROGENSKI, N M B & SANTOS, V L C G. Est udo sobre a incidência de úlceras por pressão em um hospital universitário. Revista Latino-am Enfermagem, Julho / Agosto. 2005.

SORIANO, J. & PÉREZ, E. 2011. Nutrição e feridas crónicas. Grupo Nacional para el estúdio y asesoramiento en úlceras por présion y heridas crónicas. Documento técnico GNEAUPP, vXXI, 2011

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Formador responsável: Ester Malcato

6. Investigação

6.1. Evidência científica e recomendação clínica

Nível de Evidência Científica

Entende-se por nível de Evidência Científica, o método utilizado na obtenção da informação, dando maior ou menor credibilidade científica a esta. Nas ciências da saúde, quanto maior o nível, maior a qualidade da evidência científica, ou seja, mais forte a ideia que pode ser adotado com segurança e benefício do paciente:

Grau de recomendação

Ao grau de recomendação corresponde a força de evidência científica na conduta em foco, tendo em conta a convergência das conclusões dos diversos estudos científicos.

Na classificação da qualidade da evidência científica e na seleção da força das recomendações realizadas, seguiu-se o sistema SING modificado, fundado no sistema do centro de medicina baseada na evidência de Oxford:

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Correspondência entre o grau de recomendação clínica e nível de evidência:

Fontes:

1. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. A guideline developers handbook. SING. 2001. Disponible en: http://www.sing.ac.uk/guidelines/fulltext/50/index.html cit. por Conferência Nacional de consenso sobre ulceras de la extremidad inferior. CONUEI. 2009.

2. NHS. Scoping the guideline. En: National Institute for Clinical Excellence. London: National Institute for Clinical Excellence. 2004. Disponible en: http://www.nice.org.uk cit por Conferência Nacional de consenso sobre ulceras de la extremidad inferior. CONUEI. 2009.

3. Ministerio de Sanidad y Consumo. Grupo de Trabajo sobre Guías de Práctica Clínica (GPC) en el SNS. Elaboración de Guías de Práctica Clínica en el Sistema Nacional de Salud. Manual Metodológico. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud I+CS. Guías de Práctica Clínica en el SNS: I+CS. Num 2006/01. cit por Conferência Nacional de consenso sobre ulceras de la extremidad inferior. CONUEI. 2009.

6.2. Guidelines de Investigação Clínica

A EWMA publicou em 2016 as suas recomendações para estudos de investigação em úlceras de perna e tratamento de feridas, onde sintetiza os conceitos e boas práticas da investigação clínica, dando-lhes uma perspetiva prática dirigida para o contexto clínico.

Sugestão de leitura: EWMA Study Recomendations

http://ewma.org/fileadmin/user_upload/EWMA.org/Project_Portfolio/EWMA_Documents/EWMA_StudyRecomendations_FINAL_SELFPRINT.pt

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6.3. Investigação em Feridas

O sector da saúde é de grande complexidade e de inovação, permanente e indispensável, em que a governação é sujeita a pressões no que se refere ao financiamento e sustentabilidade num contexto de escassez, de grande exigência de qualidade da resposta e permanente evolução científica, técnica e tecnológica.

O progresso tecnológico em saúde tem consequências multidimensionais com consideráveis implicações clínicas, económicas e éticas e a investigação é, atualmente, considerada numa perspetiva de aplicação, como um fator de forte impacto económico e, por esse motivo, vulnerável a conflitos de interesse e orientação político-económica do poder vigente.

Considerando as recomendações da EWMA e a boa prática na Investigação Clínica, importa para o investigador partir de um quadro de referências que, em revisão se carateriza por:

• Uma generalização abstrata que situa o estudo no interior de um contexto e lhe dá um significado particular- permitindo perceber o fenómeno;

• Representa os conceitos e os sub-conceitos determinados no momento da formulação do problema para suportar teoricamente a análise posterior do objeto de estudo;

• O Quadro de Referência tem assim, como objetivo, organizar os diversos elementos de um estudo e fornecer um contexto para a interpretação dos resultados;

• Fornecendo uma base teórica à formulação das hipóteses, às observações, à definição das variáveis, ao desenho e à interpretação dos resultados.

O processo de investigação contempla 3 fases:

• Fase Conceptual

• Fase Metodológica

• Fase Empírica Fase Conceptual É uma forma ordenada de documentar as ideias em torno de um assunto preciso, ou seja, de chegar a uma conceção clara e organizada do objeto de estudo. Tem início quando se trabalha uma ideia para orientar a investigação e essa ideia pode resultar de: uma observação, da literatura, de uma irritação ou de um conceito. Prossegue com a delimitação do domínio de investigação e situa o seu domínio no contexto dos conhecimentos atuais através da revisão da literatura. Assim, sugere o tipo

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de questão e o método apropriado para lhe responder; bem como, delimita o quadro teórico ou conceptual que forneça uma perspetiva ao estudo. Em função das publicações anteriores, o investigador enuncia o objetivo, das questões de investigação ou das hipóteses.

Fase Metodológica Esta fase consiste em: explorar, descrever, examinar associações ou diferenças e verificar hipóteses, definindo o desenho metodológico adequado ao objetivo, o que depende do problema e do estado do conhecimento sobre o fenómeno. Assim, faz-se:

• A caracterização da população (critérios),

• A definição da amostra (dimensão),

• A definição operacional das variáveis a partir das suas definições conceptuais,

• A escolha dos métodos de colheita de dados (validade e fidelidade),

• Prevêem-se os problemas relacionados com a colheita de dados,

• Faz-se a escolha dos métodos de análise de dados.

Fase Empírica Nesta fase executa-se o plano de investigação, realizando a colheita de dados, análise de dados (estatística ou de conteúdo), a interpretação dos dados (à luz dos trabalhos anteriores, tira conclusões, propõe recomendações ou sugestões) e faz a divulgação dos resultados.

6.4. Prática Baseada na Evidência (PBE)

Segundo Rutledge &Grant (2012), PBE “Define cuidados de enfermagem que integrem a melhor evidência científica, como sendo o conhecimento da fisiopatologia, o conhecimento de questões psicossociais, as preferências e valores dos clientes em relação à tomada de decisão dos seus processos terapêuticos.” Assim, a evidência científica pode incluir a investigação fundamentada, linhas de orientação das práticas e estudos de caso.

A PBE surge no Reino Unido, por iniciativa de Archibald Cochrane, aparecendo na literatura de Enfermagem no início dos anos 90, como consequência da pesquisa e das revisões sistemáticas no âmbito da prática profissional. Todos os tipos de revisão da literatura em enfermagem são contemplados, tais como: revisões integrativas, scoping reviews, revisões sistemáticas, meta-análises e revisões qualitativas ou meta sínteses, de acordo com vários autores.

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De acordo com Aasekjaer et al (2016), trata-se de um reflexo da prestação de cuidados, reconhecida pelos profissionais de saúde a nível mundial, reforçando que a boa prática deve ser baseada em evidência de alta qualidade e atualizada.

Para Bandeira et al (2017), a implementação da PBE promove a segurança e a qualidade dos cuidados de saúde, enquadrando-se na cultura de segurança do utente, procurando a qualidade e excelência dos cuidados. As cinco etapas da PBE Para se utilizar esta metodologia, de acordo com Melnyk & Fineout-Overholt, (2013) e criar valor na investigação, seja em feridas ou em qualquer outra área importa respeitar as cinco etapas:

1. Formular o problema clínico e pergunta no formato PICO 2. Recolher um conjunto muito relevante de fontes de conhecimento 3. Apreciar criticamente e sintetizar o conhecimento 4. Integrar este conhecimento sintetizado numa prática clínica científica,

conjugando os valores e preferências dos clientes, inseridos na tomada de decisão sobre os processos terapêuticos

5. Avaliar a prática clínica e tomar decisões, para garantir melhores resultados

6.5. Considerações Éticas

A observação dos princípios éticos deve estar presente em todas as etapas do processo de investigação, de acordo com Nunes (2013):

• desde a pertinência do problema à validade dos resultados,

• da escolha da metodologia aos instrumentos

• dos processos de colheita de dados, da existência de resultados anteriores às regras de publicação e divulgação dos resultados

Ainda, segundo o mesmo autor e de acordo com o International Council Of Nurses (ICN) existem 6 Princípios Éticos que devem guiar a investigação:

❖ Beneficência, «fazer o bem» para o próprio participante e para a sociedade.

❖ Não maleficência, sob o princípio de «não causar dano», nesse sentido, deve-se avaliar os riscos possíveis e previsíveis.

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❖ Fidelidade, o princípio de «estabelecer confiança» entre o investigador e o participante do estudo ou sujeito de investigação.

❖ Justiça, o princípio de «proceder com equidade» e não prestar apoio

diferenciado a um grupo, em detrimento de outro.

❖ Veracidade, seguindo o princípio ético de «dizer a verdade», informando sobre

os riscos e benefícios. Está associado ao consentimento livre e esclarecido.

❖ Confidencialidade, o princípio de «salvaguardar» a informação de carácter

pessoal que pode reunir-se durante um estudo. É distinta do anonimato.

6.6. Referências Bibliográficas

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