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CARLOS EDUARDO SANCHES CALDAS FILHO

MANIPULAÇÃO EM TECIDO MOLE COM OOBJETIVO DE OTIMIZAR A ESTÉTICA

PERIMPLANTAR:uma abordagem simplificada

Monografia apresentada a Universidadedo Grande Rio Professor “José de SouzaHerdy”, como requisito para a obtençãodo título de Especialista emImplantodontia.

Rio de Janeiro2004

1

CARLOS EDUARDO SANCHES CALDAS FILHO

MANIPULAÇÃO EM TECIDO MOLE COM OOBJETIVO DE OTIMIZAR A ESTÉTICA

PERIMPLANTAR:uma abordagem simplificada

Monografia apresentada a Universidadedo Grande Rio Professor “José de SouzaHerdy”, como requisito para a obtençãodo título de Especialista emImplantodontia.Área de Concentração: Implantodontia

Orientador: Prof. Marcos Motta de Freitas

RIO DE JANEIRO2004

2

FICHA CATALOGRÁFICA

C145m Caldas Filho, Carlos Eduardo Sanches. Manipulação em tecido mole com o objetivo de otimizar a estética periimplantar : uma abordagem simplificada / Carlos Eduardo Sanches Caldas Filho. - Rio de Janeiro, 2004.

83 f. ; 29 cm.

Orientador: Marcos Motta de Freitas. Monografia (especialização) – Universidade do Grande

Rio Profº. José de Souza Herdy, Escola de Odontologia. Bibliografia: f. 78-83.

1.Odontologia. 2. Implante dentário. 3. Gengiva. I. Marcos Motta de Freitas. II. Título.

CDD – 617.6

3

Apresentação da Monografia em ___/___/___ao curso de Curso de Especialização emImplantodontia

____________________________________________________________Coordenador: Prof. Luiz Fernando Machado Caudart

____________________________________________________________Orientador: Prof. Marcos Motta de Freitas

4

Dedico este trabalho aos meuspais pela formação e caráter, aminha esposa pela compreensão,carinho, respeito e motivação eaos meus filhos que estãoensinando-me a enxergar averdadeira razão da vida.

5

AGRADECIMENTOS

Ao Prof. José Henrique Cavalcanti Lima, que com sua experiência profissionale de vida, soube sabiamente coordenar este curso, sendo rígido quando assim necessário esendo empático, pois assim o é.

Ao meu orientador, Prof. Marcos Motta de Freitas, que me conduziu naelaboração deste trabalho, onde através do seu conhecimento científico já o respeitava, masque com o convívio, passei a admirá-lo.

À equipe do Curso de Especialização de Implantodontia, que sempre semostrou solícita.

Ao meu amigo e professor sempre, Edson de Lima Passos, pelo entusiasmo ededicação à profissão.

Ao Prof. Francisco Jeter Ribeiro por acreditar em mim e me dar umaoportunidade de trabalhar em sua casa, a UFRJ.

Ao amigo Guilherme Paterlini, que além de ser um grande protético, tambémum grande professor na vida e nos momentos de descontração.

Ao amigo Sandro Felipe, pela força e motivação em aceitar sempre novosdesafios.

Ao Professor e amigo, Gilberto Moreira, que pelo grande domínio da profissão,torna-se um exemplo para mim de humildade e sabedoria.

Ao amigo Sebastião Martins, que vem nos ensinando a cada dia que édeterminante sermos corretos com as pessoas e com tudo.

A Sra. Regina Araujo Pereira Almada de Oliveira, que com dedicação eprofissionalismo foi a responsável pela normatização e apresentação desta monografia, omeu muito obrigado.

6

“A simplicidade é o último grau de

sofisticação.”

Leonardo da Vinci

7

SUMÁRIO

LISTA DE ILUSTRAÇÕES 8

RESUMO 10

1. INTRODUÇÃO 11

2. REVISÃO DE LITERATURA 12

2.1 TECIDO PERIMPLANTAR 12

2.1.1 CARACTERÍSTICAS 12

2.2 GENGIVA INSERIDA E IMPLANTES 15

2.3 FENÓTIPO PERIODONTAL 16

2.4 DETERMINANTES PARA A OBTENÇÃO DE ESTÉTICA EM

IMPLANTODONTIA

18

2.4.1 PLANEJAMENTO REVERSO 19

2.4.2 POSICIONAMENTO TRIDIMENSIONAL 19

2.4.3 MANIPULAÇÃO DE TECIDO MOLE PERIMPLANTAR 25

2.4.3.1 Durante a implantação 25

2.4.3.1.1 RETALHO POSICIONADO CORONALMENTE 25

2.4.3.2 Durante a reabertura 29

2.4.3.2.1 ULOTOMIA 29

2.4.3.2.2 Deslocamento apical de retalho 33

2.4.3.2.3 Enxerto epitélio–conjuntivo 46

2.4.3.2.4 Enxerto de tecido conjuntivo sub-epitelial 55

2.4.3.2.5 Técnica do rolo modificada 64

3. DISCUSSÃO 70

4. CONCLUSÃO 75

ABSTRACT 77

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 78

8

LISTA DE ILUSTRAÇÕES

FIGURA 1 - Tecido gengival e mucosa perimplantar 14

FIGURA 2 - Característica a1 16

FIGURA 3 - Característica a2 17

FIGURA 4 - Classificação b 17

FIGURA 5 - Esquema mostrando a região perimplantar que necessita de 3 mmpara acomodação dos tecidos perimplatares

21

TABELA 1- Presence/absence of papilla 22

FIGURA 6 - Desenho esquemático mostrando os pontos de referênciaselecionados (FAJ) e medida da distância (a-d).

23

FIGURA 7 - Esquema mostrando a liberação do retalho 27

FIGURA 8 - Retalho antes de ser liberado 28

FIGURA 9 - Retalho sendo liberado 28

FIGURA 10 - Retalho quase totalmente liberado 28

FIGURA 11 - Retalho totalmente liberado, onde apenas uma sutura sem tensão jáé capaz de estabilizá-lo

29

FIGURA 12 - Faixa satisfatória para realizar a gengivectomia circular 31FIGURA 13 - Bisturi circular 31FIGURA 14 - Técnica realizada 31FIGURA 15 - Caso concluído 32FIGURA 16 - Controle radiográfico – 4 anos 32FIGURA 17 - Retalho posicionado apicalmente no implante unitário 33FIGURA 18 - Posicionamento apical do retalho 34FIGURA 19 - Fase de reabertura vista por vestibular 36FIGURA 20 - Fase de reabertura 36FIGURA 21 - Retalho de espessura parcial 37

9

FIGURA 22 - Sutura estabilizadora em periósteo 37FIGURA 23 - Suturas concluídas com vicryl 5.0 incolor 38FIGURA 24 - Mucosa periimplantar sendo condicionada vista por vestibular 38FIGURA 25 - Mucosa periimplantar sendo condicionada vista por oclusal 39FIGURA 26 - Caso antes da implantação 39FIGURA 27 - Caso concluído 40FIGURA 28 - Em linha máxima de sorriso 40FIGURA 29 - Rx. Final 41FIGURA 30 - Esquema da primeira incisão 42FIGURA 31 - Esquema segunda incisão 42FIGURA 32 - Finalização 43FIGURA 33 - Ausência de tecido queratinizado em implantes instalados nas

regiões referentes aos elementos 14, 16 e 17.44

FIGURA 34 - Deslocamento apical de mucosa de palato 44FIGURA 35 - Retalho estabilizado e suturado 45FIGURA 36 - Tecido em cicatrização, visão palatina 45FIGURA 37 - Tecido em cicatrização, visão vestibular 46FIGURA 38 - Tecido queratinizado com trabalho temporário, visão vestibular. 46FIGURA 39 - Tecido queratinizado com trabalho temporário, visão oclusal 47FIGURA 40 - Elemento 14 fraturado 49FIGURA 41 - Rx periapical inicial 49FIGURA 42 - Após exodontia do elemento 14 50FIGURA 43 - Elevação de seio maxilar e biofixação dos implantes 50FIGURA 44 - Regeneração com osso xenógeno 51FIGURA 45 - Membrana reabsorvível de cortical bovina 51FIGURA 46 - Região a ser enxertada com auto enxerto epitélio-conjuntivo 52FIGURA 47 - Região a ser enxertada com auto enxerto epitélio-conjuntivo visão

oclusal52

10

FIGURA 48 - Leito receptor preparado 53FIGURA 49 - Auto enxerto removido de palato 53FIGURA 50 - Auto enxerto removido de palato suturado em leito receptor visão por

vestibular54

FIGURA 51 - Auto enxerto removido de palato suturado em leito receptor visãopor oclusal

54

FIGURA 52 - 15 dias de cicatrização 55FIGURA 53 - 90 dias de cicatrização 55FIGURA 54 - Tecido gengival e mucosa perimplantar 56FIGURA 55 - Enxerto de tecido conjuntivo subepitelial 56FIGURA 56 - Enxerto de tecido conjuntivo subepitelial 58FIGURA 57 - Enxerto de tecido conjuntivo subepitelial 58FIGURA 58 - Enxerto de tecido conjuntivo subepitelial 59FIGURA 59 - Visão inicial por vestibular em região de ausência do elemento 12 60FIGURA 60 - Visão inicial por oclusal em região de ausência do elemento 12

com depressão característica61

FIGURA 61 - Área doadora região de palato 61FIGURA 62 - Enxerto de tecido conjuntivo 62FIGURA 63 - Enxerto de conjuntivo subepitelial interposto e suturado ao retalho 62FIGURA 64 - Sutura realizada 63FIGURA 65 - Remoção de suturas 63FIGURA 66 - Fase de reabertura visão vestibular 64FIGURA 67 - Técnica de ulotomia 64FIGURA 68 - Cicatrizador e região cervical contornada 65FIGURA 69 - Técnica do rolo modificada 67FIGURA 70 - Visão demonstrando perda tecidual 67FIGURA 71 - Tecido conjuntivo de palato deslocado 68FIGURA 72 - Tecido conjuntivo de palato sendo rolado 68FIGURA 73 - Sutura 69

11

FIGURA 74 - Tecido em maturação após 45 dias visão vestibular 69FIGURA 75 - Tecido em maturação após 45 dias visão oclusal 70

RESUMO

A proposta desse trabalho é revisar conceitos e fundamentos que alicerçam um

dos capítulos mais importantes dentro da Implantodontia, que é a Manipulação Tecidual

Perimplantar. Através de uma revisão da literatura sobre o tema, esta monografia tem como

objetivo promover previsibilidade de sucesso, otimizando os resultados no que tange à

estética dos tecidos moles perimplantares. Serão abordadas as similaridades e diferenças

entre tecido gengival e mucosa perimplantar, gengiva inserida e implantes, a importância da

identificação do fenótipo periodontal, os determinantes para a obtenção de estética em

implantodontia e dentro deste último capítulo, as técnicas que possibilitam de forma

previsível uma adequação dos tecidos moles perimplantares, principalmente onde o desafio

estético seja maior.

Palavras Chave: Implante, estética perimplantar, manipulação tecidual, gengiva

ceratinizada, posicionamento tridimensional, planejamento reverso.

12

1. INTRODUÇÃO

A odontologia atual vive em constante busca da excelência estética, funcional e

biológica em todos os seus segmentos, para pacientes que se tornam cada vez mais

diferenciados, e que freqüentemente depositam uma grande expectativa no que tange ao

resultado final de seu tratamento. Neste contexto, a implantodontia como especialidade

torna-se um dos pilares da odontologia moderna e um capítulo importante refere-se à

estética perimplantar que determina a transição implante prótese, devendo harmonizar-se e

identificar-se o máximo possível aos tecidos marginais periféricos, assumindo grande

destaque.

As características do tecido perimplantar; as diferenças e similaridades entre a

mucosa perimplantar e o tecido gengival; a correlação entre gengiva inserida e implantes; o

fenótipo periodontal; os determinantes para a obtenção de estética em implantodontia como

o planejamento reverso; o posicionamento tridimensional; a manipulação de tecido mole

perimplantar durante a implantação e a reabertura, parecem ser as chaves da estética

perimplantar.

13

O objetivo desse trabalho é fazer uma revisão de literatura e discutir estética

perimplantar em seus vários aspectos, para um melhor aproveitamento e uma excelência

nos resultados nos trabalhos de restaurações sobre implantes.

2. REVISÃO DE LITERATURA

2.1 TECIDO PERIMPLANTAR

2.1.1 CARACTERÍSTICAS

Este tecido lembra o seu correspondente periodontal, porém com certas

diferenças, na sua organização e constituição. Clinicamente, poucas diferenças podem ser

vistas entre dentes e implantes. Diante da presença de controle satisfatório de placa

bacteriana, ambos os tecidos comportam-se bem, segundo FREEDMAN et al (1999). Em

ambos os casos foram detectados alguns aspectos em comum, tais como cor, textura,

ausência de sangramento ou secreção e consistência.

De acordo com HANSSON (1983), as características do epitélio juncional

transmucoso e do tecido conjuntivo em implantes, estabelecem-se no decorrer da

cicatrizarão da mucosa da crista após a cirurgia de segundo estágio. O autor constatou que

as células epiteliais têm a capacidade de se unir à superfície do implante, de sintetizar uma

membrana basal, bem como hemidesmossomos, e de estabelecer uma barreira epitelial que

14

apresenta características comuns ao epitélio juncional. LINDHE (1998) verificou ainda que

um tecido conjuntivo normal se forma sob o epitélio juncional e adapta-se a superfície do

implante.

Segundo ERICSSON (1993), pode haver uma diferença consistente da

leitura de profundidade de sondagem ao redor de implantes. Com relação ao sulco

perimplantar, essa mesma sondagem pode chegar até o osso alveolar em decorrência da

união pouco consistente entre a mucosa perimplantar e a superfície do implante. Cabe

salientar que segundo LEONHARDT (1993) e PONTORIERO (1994), diferenças em

relação à gengiva fazem do tecido supra-alveolar perimplantar um terreno de menor

resistência à agressão bacteriana e à progressão de lesões e, conseqüentemente, menos

propício à cura. Isto pode ser devido à ausência de inserção das fibras conjuntivas ao

implante, pois segundo RUGGERI et al (1994), nos sítios perimplantares, fibras do tecido

conjuntivo estavam orientadas paralelamente à superfície do implante, sem qualquer tipo de

inserção. Os autores descreveram esse tecido conjuntivo como um ligamento circular

semelhante às fibras gengivais do grupo circular, a qual acaba sendo a mais significativa

diferença em relação ao periodonto, uma vez que todo o vedamento para o meio interno se

dá somente às custas do epitélio juncional.

Segundo BERGLUNDH (1991), a constituição desse tecido marginal é outra

grande diferença apresentada, pois o tecido conjuntivo periodontal possui maior número de

células (fibroblastos), enquanto que o tecido perimplantar contém um número reduzido das

mesmas, desta forma apresentando maior quantidade de fibras colágenas, à semelhança de

15

um tecido quelóide. Ainda, segundo o autor, isto ocorre devido à ausência da irrigação

arterial proveniente do ligamento periodontal, que está ausente nos implantes, onde o

suprimento sangüíneo para os tecidos perimplantares vêm dos vasos supraperiosteais.

LINDHE et al (1992), demonstraram que o comportamento dos tecidos era

diferente mediante ao acúmulo de biofilme. Entretanto, com relação aos implantes, a

inflamação era mais profunda, envolvendo freqüentemente o tecido ósseo. Por outro lado,

com relação aos dentes o envolvimento se restringia ao tecido gengival.

SCLAR descreveu, conforme a figura 1, o epitélio oral (a), o sulcular (b) e o

juncional (c), diferenças se notaram na união de tecido conjuntivo (ausência de inserção

conjuntiva) (d); tecido conjuntivo relativamente acelular e hipovascularizado (e) e a

ausência de suprimento sanguíneo do ligamento periodontal (f).

FIGURA 1 – Tecido Gengival e Mucosa PERIMPLANTAR

FONTE: SCLAR, 2003. p. 282

16

2.2 GENGIVA INSERIDA E IMPLANTES

De acordo com MIYASATO et al (1977), observaram em estudantes que uma

quantidade mínima de gengiva queratinizada é suficiente para a manutenção da saúde

periodontal, quando há um grau satisfatório de higiene dentária.

Segundo TINTI (1995), existem diferenças clínicas em relação à gengiva

inserida e mucosa alveolar por conta de diferenças histológicas. A primeira é densa por

possuir tecido conjuntivo denso sendo firme e recoberta por epitélio queratinizado,

enquanto a mucosa alveolar é revestida por uma camada delgada de epitélio não

queratinizado, com poucas fibras colágenas e rica em elásticas, e é extremamente

vascularizada.

Segundo EVANS et al (2003), em segmentos envolvidos na estética, a

qualidade dos tecidos moles perimplantares deve ser idêntica à dos tecidos iniciais em torno

dos dentes adjacentes naturais ou substituídos. Ainda de acordo com o autor, a presença de

tecido queratinizado ao redor de implantes inclui a maior facilidade na tomada de

impressões às restaurações protéticas; previnem o colapso tecidual na altura da plataforma

do implante; mantém a altura gengival em um nível consistente e previsível; promovem

17

uma ótima estética; além de um vedamento tecidual ao redor do implante; facilitando um

controle de placa adequado sem traumatismo, podendo diminuir o grau de retração tecidual.

2.3 FENÓTIPO PERIODONTAL

Segundo MULLER (2002), ultimamente a dimensão do tecido gengival e as

diferentes partes da mucosa mastigatória tem sido objeto de considerável interesse na

periodontia, tanto do ponto de vista terapêutico como epidemiológico. O autor

correlacionou determinadas características periodontais a características dentárias quanto à

forma, espessura e altura e estabeleceu uma classificação denominada de Fenótipo

Periodontal, conforme veremos abaixo, a partir das figuras colhidas do artigo original junto

com a classificação do fenótipo periodontal, dividida em A1, A2 e B. Conforme as figura 2

e 3 vê-se que na classificação A1 e A2, a gengiva é festonado, fina (< 1mm), transparente e

apresenta dentes triangulares ovalados longos.

FIGURA 2 – Característica A1

18

FONTE: Muller, 2002; 22(2): 172-83.

FIGURA 3 – Característica A2

FONTE: Muller, 2002; 22(2): 172-83

Na figura 4, verifica-se a classificação B, na qual a gengiva qualifica-se como

plana, espessa (> 1.3mm), esbranquiçada e se apresenta normalmente em dentes quadrados.

19

FIGURA 4 – Classificação B

FONTE: Muller, 2002; 22(2): 172-83

Deve-se considerar que a faixa de gengiva ceratinizada em A1 é de até 3.5mm,

na A2, entre 4 e 5 mm e na B deve ser > 6.0mm.

Segundo o autor, o fenótipo B, quando comparado ao tipo A,

apresenta maior possibilidade de prognóstico favorável quando se usam técnicas de

manipulação tecidual.

2.4 DETERMINANTES PARA A OBTENÇÃO DE ESTÉTICA EM

IMPLANTODONTIA

Diante de exigências cada vez maiores por parte dos pacientes ao que tange à

estética, aumenta a necessidade de previsibilidade dos casos. Dessa forma,

FRANCISCHONE (1998), afirma que se deve avaliar previamente as condições clínicas do

caso, para que através de um planejamento reverso seja possível melhorar os resultados

clínicos.

Segundo CHEE (2003), para que se obtenha os melhores resultados estéticos

em relação aos tecidos perimplantares, um plano de tratamento prévio à execução do caso é

20

de fundamental importância. Corroborando este fundamento, EL ASKARY (2003) afirma

que esta responsabilidade torna-se ainda maior em maxila anterior – superior.

2.4.1 PLANEJAMENTO REVERSO

Nesse caso é estabelecido um protocolo baseado na identificação do defeito

protético que o paciente possui e construção de uma simulação clínica do resultado. A

partir daí, há melhores condições de se avaliar os determinantes para a obtenção de estética

em Implantodontia que são a reconstrução da arquitetura óssea, visando o melhor

posicionamento tridimensional do implante, associando uma adequada manipulação de

tecido mole durante a implantação, assim como na 2ª fase cirúrgica (reabertura dos

implantes), segundo FRANCISCHONE (1998).

2.4.2 POSICIONAMENTO TRIDIMENSIONAL

Cabe salientar que de acordo com SAADOUM et al (1999), algumas regras

devem ser seguidas, quanto ao posicionamento no momento da instalação de forma a

alcançar a estética; inclinação vestíbulo-lingual, profundidade e localização mésio-distal.

Segundo o autor, pode-se afirmar que quanto ao posicionamento vestíbulo-palatino, a

distância do topo do implante até a tangente ao istmo ósseo alveolar vestibular deve ser de

2mm, para permitir a acomodação dos tecidos perimplantares e promover um contorno

vestibular correto da futura coroa protética implanto-retida.

21

De acordo com PALLACI (2001), quanto à profundidade em que o implante

deve ser inserido, deve-se considerar em primeiro lugar o nível ósseo, principalmente

quando se trabalha em reabilitações múltiplas. A fixação deve sempre ficar ao nível ou

ligeiramente abaixo do nível da crista óssea mais baixa (apical), permitindo, quando

possível, todo o seu recobrimento.

Em reposições unitárias, procura-se posicionar a plataforma do implante 3mm

abaixo do nível gengival vestibular dos dentes adjacentes ao espaço edêntulo, pois segundo

COCHRAN et al (1997) há a necessidade de se respeitar este espaço para que seja possível

a reformulação do complexo implanto-mucoso e o estabelecimento do espaço biológico

vertical. Com relação ao perfil de emergência, segundo JEMT (1999), pode-se condicionar

o contorno gengival através do provisório em acrílico em implantes unitários em áreas

estéticas.

Ainda segundo PALLACI (2001) considera-se esta média de distância

biológica perimplantar, entretanto, além disso, deve-se considerar o espaço necessário para

condicionamento gengival, relacionado ao tipo de plataforma de implante empregado. Cabe

salientar que quanto menor a discrepância, mais superficial pode ficar a fixação, levando

em consideração o mínimo que permite espaço para emprego do intermediário protético e

parte restauradora.

22

FIGURA 5 - Esquema mostrando a região PERIMPLANTAR que

necessita de 3 mm para acomodação dos tecidos perimplatares

FONTE: ERICSSON, 2001. p.227

Grandes desafios são encontrados na busca de excelência estética, quando se

considera os espaços proximais nestas reabilitações. Tais desafios vão de encontro ao

restabelecimento das papilas interdentais. Na realidade desde o momento da extração, é

obrigatório cuidado para manutenção do nível da crista óssea proximal e,

conseqüentemente, das papilas. Admite-se uma distância ideal para que os tecidos moles

possam receber o condicionamento, seja de 3 a 5 mm da crista óssea até o ponto de contato

inter-proximal dos dentes, já que TARNOW et al ( 1992 ) constatou em dentes naturais

que quando uma distância de 6 mm estava presente entre a crista óssea e o ponto de

contato, aproximadamente em apenas metade dos casos a papila mostrava-se adequada, e

quando uma distância maior era verificada, as papilas estavam ausentes em todos os casos.

Neste sentido devemos levar em consideração, uma distância mínima que deva ser mantida

entre os implantes, e entre estes e os dentes ao lado, de acordo com a tabela abaixo:

23

TABELA 1 – Presence/absence of papilla

FONTE: TARNOW, 2001. p.995-6

Segundo TARNOW (2000), deste modo é recomendável para que se minimize

situações de perda óssea nas regiões interproximais, que se mantenha uma distância de 2

mm entre os implantes e os dentes, devido ao espaço biológico horizontal.

Ainda segundo o autor, para a formação do espaço biológico, e para que se

mantenha uma quantidade óssea interproximal adequada entre os implantes, deve-se manter

uma distância entre estes de 3 mm ou mais. Em estudo clínico radiográfico em 36 pacientes

que possuem dois implantes adjacentes, verificou quando distâncias entre implantes eram

menores que 3mm, notava-se maior perda óssea.

CHOQUET et al (2001), avaliaram se à distância da base do ponto de contato

até a crista óssea poderá estar relacionada à presença ou ausência de papila interproximal

24

em implantes unitários adjacentes a dentes e, se técnicas cirúrgicas de recobrimento

influenciam o resultado. Para tal instalou vinte e sete implantes em vinte e seis pacientes

em maxila anterior. Na figura abaixo, pode-se observar os parâmetros empregados de

medição:

FIGURA 6 – Desenho esquemático mostrando os pontos de

referência selecionados (FAJ) e medida da distância (a-d).

FONTE: CHOQUET, 2001. p.1364-71.

FAJ = junção de fixação do abutment – medida horizontal.

25

a = distância vertical entre a plataforma do implante e o nível mais coronal

entre o osso e o implante.

b = distância vertical entre a plataforma do implante e o nível mais coronal

entre o osso e o dente.

c = distância vertical entre a plataforma do implante e o nível mais coronal da

papila.

d = distância vertical entre a plataforma do implante e o nível mais apical do

ponto de contato entre a coroa do dente e o implante.

e = distância vertical entre a crista óssea e o ponto de contato (e) = (d –b)

O presente estudo analisou a relação entre dentes adjacentes a implantes no que

tange a formação de papila, apenas no sentido vertical.

Através de observações, os autores concluíram que a dinâmica de formação da

papila está diretamente relacionada ao nível da crista óssea, onde a regeneração da mesma

dá-se quando a distância entre o ponto de contato e esta crista estava em até 5mm . Acima

de 5mm esta porcentagem reduz para 50% ou menos e não é previsível.

Segundo SAADOUN et al (1999) é de extrema importância que consigamos

selecionar o posicionamento tridimensional ideal do implante para que se possa obter o

melhor resultado estético dos tecidos moles perimplantares. Também, segundo o autor,

deve ser criteriosa a avaliação da linha de sorriso, pois de acordo com a altura desta linha

(alta, média ou baixa), deve ser criterioso o planejamento para a escolha da terapia a ser

empregada, pois permite a avaliação das necessidades individuais de se utilizar recursos

26

adicionais à implantação para recomposição tridimensional dos tecidos duros e moles que

cercam o elemento dentário a ser substituído.

2.4.3 MANIPULAÇÃO DE TECIDO MOLE PERIMPLANTAR

Para se restabelecer as condições ideais de papila interdental, arco côncavo

regular e saliências vestibulares, além de selecionar e posicionar bem os implantes pode-se

manipular adequadamente os tecidos moles. Esta manipulação inclui os procedimentos

protéticos de condicionamento gengival, as cirurgias mucogengivais que, tal qual as

reconstruções ósseas, buscam recompor a anatomia perdida. Todas essas técnicas têm como

objetivo otimizar a estética dos tecidos moles em implantodontia.

Segundo NEVES (2001) e PALACCI (2001), na implantodontia, estas técnicas

podem ser aplicadas em várias etapas no tratamento, antes, durante ou após a segunda fase

cirúrgica dos implantes. Toda e qualquer adequação do rebordo ósseo deve ser realizada

antes de proceder aos implantes, tornando o tratamento mais previsível.

2.4.3.1 Durante a implantação

2.4.3.1.1 Retalho posicionado coronalmente

27

Esta técnica foi atribuída a NORBERG em 1926, conforme Borghetti (2002), e

tem como objetivo fechar o sítio de implantação. A desvantagem reside no deslocamento da

linha mucogengival, o que pode ser um comprometedor em caso de sorriso gengival e pode

reduzir a faixa de tecido queratinizado inicialmente favorável. Essa desvantagem é, em

princípio, facilmente corrigida no estágio 2 por um deslocamento apical de retalho, técnica

esta proposta inicialmente por Schluger em 1949 , de acordo com Borghetti (2002).

De acordo com Fugazzotto (1999), liberação do retalho é extremamente

desejável à obtenção de um fechamento passivo primário, livre de tensão, quando

realizamos a técnica do retalho posicionado coronalmente, para favorecer a cicatrização da

ferida cirúrgica, principalmente quando realizamos as técnicas de reconstruções ósseas e/ou

regeneração óssea guiada. Para se saber se o retalho está totalmente liberado, é preciso ter

em mente que a resistência à tração de uma sutura nunca deverá exceder a resistência à

tração do tecido suturado. Pode ser realizado através de lâmina de bisturi ou tesoura para

tecido na dissecção cega. O objetivo é criar um túnel supraperiósteo e permitir a

reaproximação do tecido, sem tensão. O tecido pode, então, ser distendido a 10mm além da

incisão original a fim de garantir a ausência de tensão. A figura 7 demonstra o esquema da

liberação de retalho.

28

FIGURA 7 - Esquema mostrando a liberação do retalho

FONTE: NEVINS, 2003. p.88

A técnica consiste em incisões de relaxamento oblíquas ou divergentes podendo

estendê-las bem além da junção mucogengival, internamente voltadas para vestibular. Têm

por finalidade prover uma mobilização suficiente para poder fechar o retalho passivamente.

Conforme as figuras abaixo, pode-se verificar um exemplo clínico de liberação

do retalho após a biofixação de 2 implantes em região referente aos elementos 21 e 23.

29

CASO CLÍNICO DEMONSTRATIVO:

FIGURA 8 - Retalho antes de ser liberado

FONTE: Dr. Carlos Eduardo Sanches Caldas Filho

FIGURA 9 - Retalho sendo liberado


FIGURA 10 - Retalho quase totalmente liberado


30

FIGURA 11 - Retalho totalmente liberado, onde

apenas uma sutura sem tensão já é capaz de estabiliza-

-lo


2.4.3.2 Durante a reabertura

De acordo com NEVES (2001) a segunda fase cirúrgica oferece possibilidades

de ajuste de tecidos moles. Estes têm objetivos claros de ganhos estéticos e funcionais.

Durante o procedimento de reabertura dos implantes, deve-se, empregando desenhos

diferenciados do retalho favorecer a reparação dos tecidos moles adjacentes aos pilares de

cicatrização ou protéticos.

2.4.3.2.1 Ulotomia

BARONNE et al (1998) afirmou que essa técnica encontra suas indicações em

18 % das segundas etapas cirúrgicas e ainda mais se um enxerto gengival foi efetuado

31

previamente à colocação dos implantes. É indicada quando temos disponível mais de 3mm

de tecido queratinizado.

Na técnica, após ter situado, com a ajuda de uma sonda, o centro do parafuso de

cobertura passando pela mucosa, uma gengivectomia circular permite eliminar o tecido

epitélio-conjuntivo que recobre a cabeça do implante. Dentre as vantagens pode-se citar

que quando as condições teciduais são muito favoráveis sobre o sítio (quantidade de tecido

queratinizado, volume dos tecidos moles, alinhamento dos colos, etc.), a ulotomia permite a

exposição do implante e o emprego do pilar de cicatrização com um mínimo de

procedimentos cirúrgicos. Como desvantagens nota-se a ausência de controle do meio

ósseo perimplantar e impossibilidade de efetuar alguma adequação tecidual.

Verifica-se através das figuras abaixo um exemplo clínico de técnica de

ulotomia em reabertura referente a implante biofixado em região do elemento 31.

CASO CLÍNICO DEMONSTRATIVO

32

FIGURA 12 - Faixa satisfatória para realizar a gengivectomia

circular


FIGURA 13 – Bisturi Circular


FIGURA 14 - Técnica realizada


33

FIGURA 15 - Caso concluído


FIGURA 16 - Controle radiográfico – 4 anos


34

2.4.3.2.2 Deslocamento apical de retalho

O deslocamento apical do retalho permite controlar a boa integração óssea do

implante, posicionar os tecidos moles em função do pilar de cicatrização selecionado e,

principalmente, deslocar apicalmente na vestibular (e/ ou na lingual) tecido queratinizado

da crista, conforme BORGHETTI (2002).

Na figura 17 pode-se observar o Retalho Posicionado Apicalmente em um

implante unitário. Verifica-se a elevação de um retalho mucoperiosteal (ao nível do sitio

implantar) e de espessura parcial para além da linha mucogengival.

FIGURA 17 – Retalho Posicionado Apicalmente no

implante unitário

FONTE: Borghetti, 2002. p.427

São realizadas duas incisões verticais na mucosa, por vestibular, por mesial e

distal do implante, respeitando o tecido interproximal dos dentes adjacentes. Estas incisões

estendem-se além da linha mucogengival. Uma nova incisão na crista, desviada para

35

palatino, une as incisões verticais e permite a realização de um retalho de espessura total

que expõe a cabeça do implante e o osso circundante.

Posteriormente, uma dissecção de espessura parcial garante a mobilização

vestibular desse retalho que é deslocado apicalmente. Após a colocação de um pilar de

cicatrização, o retalho vestibular em posição apical é suturado ao periósteo. Finalizando,

suturas simples fecham as incisões relaxantes verticais.

Conforme se verifica na Figura 18, o posicionamento apical do retalho, na qual

a incisão palatina inicial festonada permite uma boa adaptação do retalho no limite

cervical-vestibular, de acordo com Borghetti (2002).

FIGURA 18 – Posicionamento apical do retalho

FONTE: BORGHETTI, 2002. p. 427

36

Segundo NEMSCOVAKY (1999) e TINTI (1995), neste caso pode-se evitar a

exposição óssea e mucosa dos sítios palatinos pelo deslizamento coronário de um retalho

palatino. Além disso, verifica-se nesse tipo de deslocamento a remodelagem dos tecidos

interproximais implantares.

Conforme figuras abaixo será detalhado um caso clinico no qual exemplifica o

deslocamento apical de retalho.

Conforme se verifica na figura 19, trata-se da fase de reabertura vista vestibular

referente a implante biofixado em região do elemento 21. Cabe observar o deslocamento da

linha mucogengival, em decorrência da utilização da técnica de deslocamento coronal na

fase de implantação.


37

FIGURA 19 – Fase de reabertura vista por vestibular


FIGURA 20 – Fase de Reabertura


Nas próximas figuras veremos o retalho de espessura parcial, a sutura

estabilizadora em periósteo, as suturas concluídas com Vicryl 5.0 incolor, a mucosa

perimplantar sendo condicionada vista por vestibular, vista por oclusal, exemplo do caso

antes da implantação, bem como o caso concluído.

38

FIGURA 21 - Retalho de Espessura Parcial


FIGURA 22 - Sutura estabilizadora em periósteo


39

FIGURA 23 - Suturas concluídas com Vicryl 5.0 Incolor


FIGURA 24 - Mucosa perimplantar sendo condicionada vista por

vestibular


40

FIGURA 25 - Mucosa perimplantar sendo condicionada vista

por oclusal


FIGURA 26 - Caso antes da Implantação


41

FIGURA 27 - Caso Concluído


FIGURA 28 - Em linha máxima de sorriso


42

FIGURA 29 – Rx. Final


Em casos mais complexos, onde a perda de tecido queratinizado em maxila é maior,

segundo NEMCOVSKY (2002) pode–se lançar mão da técnica de deslocamento apical de

mucosa de palato. Em seu estudo, quarenta implantes em treze pacientes nas regiões de

canino, premolar e molar em maxila foram instalados, onde foi observado mínima ou

ausência total de tecido queratinizado.

A técnica será descrita de acordo com as ilustrações abaixo:

43

FIGURA 30 – Esquema da primeira incisão

FONTE: NEMCOVSKY, 2002. p. 607-12

FIGURA 31 – Esquema segunda incisão


44

FIGURA 32 – Finalização


Abaixo, segue caso clínico exemplificando tal técnica:


45

FIGURA 33 – Ausência de tecido queratinizado em implantes

instalados nas regiões referentes aos elementos 14, 16 e 17.


FIGURA 34 – Deslocamento apical de mucosa de palato


46

FIGURA 35 – Retalho estabilizado e suturado


FIGURA 36 – Tecido em cicatrização, visão palatina


47

FIGURA 37 – Tecido em cicatrização, visão vestibular


FIGURA 38 – Tecido queratinizado com trabalho temporário, visão

vestibular.


48

FIGURA 39 – Tecido queratinizado com trabalho temporário,

visão oclusal.


2.4.3.2.3 Enxerto epitélio-conjuntivo

Segundo ONO (1998), quando o tecido queratinizado é insuficiente ou mal

distribuído, esta técnica acaba oferecendo a possibilidade para a criação de uma área

queratinizada em torno dos implantes.

Os autores apresentam como desvantagens dessa técnica temos a necessidade

de um segundo sítio cirúrgico e procedimentos operatórios freqüentemente mais dolorosos

para o paciente do que a da fase de implantação.

49

Após uma incisão na crista estendida até o nível da linha mucogengival e duas

incisões verticais relaxantes, a mucosa vestibular e/ou lingual é eliminada e o sítio receptor

é preparado convencionalmente para receber um auto-enxerto epitélio-conjuntivo,

geralmente proveniente do palato. Nesse caso ele é posicionado e posteriormente ajustado

em torno dos pilares de cicatrização. Cabe lembrar que o enxerto pode ser abundantemente

festonado para se adaptar em torno dos implantes, sempre com o objetivo de recriar um

volume tecidual interproximal.

De acordo com HAN em 1995, lamenta-se o aspecto freqüentemente

antiestético dos enxertos epitélio-conjuntivos em casos de próteses implantares conjuntas e

também em caso de sorriso gengival. É necessário tomar cuidado para aliviar a prótese

removível provisória ao longo das primeiras fases da cicatrização, pois qualquer

compressão dos tecidos transplantados pode prejudicar o resultado final.

Verifica-se através das figuras abaixo um exemplo clínico de técnica de enxerto

epitélio-conjuntivo referente a implante biofixado em região do elemento 14, após

regeneração óssea guiada, onde não houve restabelecimento total de contorno vestibular.

50

CASO CLÍNICO DEMONSTRATIVO

FIGURA 40 – Elemento 14 fraturado


FIGURA 41 – Rx periapical inicial


51

FIGURA 42 – Após exodontia do elemento 14


FIGURA 43 – Elevação de seio maxilar e biofixação dos implantes


52

FIGURA 44 – Regeneração com osso xenógeno


FIGURA 45 – Membrana reabsorvível de cortical bovina


53

FIGURA 46 – Região a ser enxertada com autoenxerto epitélio-conjuntivo


FIGURA 47 – Região a ser enxertada com auto enxerto epitélio-

conjuntivo visão oclusal


54

FIGURA 48 – Leito receptor preparado


FIGURA 49 – Auto enxerto removido de palato


55

FIGURA 50 – Auto enxerto removido de palato suturado em leito receptor

visão por vestibular


FIGURA 51– Auto enxerto removido de palato suturado em

leito receptor visão por oclusal


56

FIGURA 52 – 15 dias de cicatrização


FIGURA 53 – 90 dias de cicatrização


57

2.4.3.2.4 Enxerto de tecido conjuntivo sub-epitelial

LANGER e CALAGNA (1982), criaram originalmente esta técnica objetivando

a correção de deformidade no rebordo alveolar.

Foram implementadas modificações e através delas atualmente, segundo

HÜRZELER (1999), por meio de uma única incisão, pode-se retirar o tecido conjuntivo

subepitelial de palato. REISER et al. (1996), classificam a profundidade do palato tendo em

vista as estruturas anatômicas de risco para obter o enxerto de tecido conjuntivo, no caso,

em especial a artéria e nervo palatino: palato raso, 7 mm, médio 12 mm e alto, 17 mm.

FIGURA 54 – Tecido Gengival e Mucosa Perimplantar

FONTE: DUARTE, 2004 p. 87

No enxerto de tecido conjuntivo subepitelial, pode-se lançar mão da técnica de

única incisão.

58

Nesta técnica realiza-se uma incisão curvilínea a 3mm apicalmente às margens

cervicais dos premolares até o periósteo e pode estender-se da mesial do 1º pré-molar até a

distal do 2º molar. Isso é demonstrado na figura 55.

FIGURA 55 – Enxerto de Tecido Conjuntivo Subepitelial

FONTE: SCLAR, 2004, p.151

O segundo procedimento, mostrado na figura 56, é o direcionamento da lâmina

do bisturi paralelamente ao palato, levando-se em conta que a extensão apical é

determinada pelo tamanho do palato, conforme verificado na figura 55.

59


FONTE: SCLAR 2004, p. 150

Conforme a figura 57, o 3º procedimento é a realização de duas incisões

verticais até o periósteo.


FONTE: SCLAR, 2004, p. 150

60

Posteriormente, deve-se deslocar internamente o tecido conjuntivo subepitelial

e realizar uma incisão horizontal para remoção do enxerto.


FONTE: SCLAR, 2004, p. 150

Finalizando faz-se a remoção do enxerto e a sutura.

61

O próximo caso clínico exemplifica a técnica de Enxerto de Tecido Conjuntivo

Subepitelial.

Conforme figura 59 tem-se uma visão inicial por vestibular em região de

ausência do elemento 12.


FIGURA 59 - Visão inicial por vestibular em região de ausência do

elemento 12


62

FIGURA 60 – Visão inicial por oclusal em região de

ausência do elemento 12 com depressão característica.


FIGURA 61 – Área doadora região de palato


63

FIGURA 62 – Enxerto de tecido conjuntivo


FIGURA 63 – Enxerto de conjuntivo subepitelial interposto e

suturado ao retalho


64

FIGURA 65 – Sutura realizada

FIGURA 64 – Sutura realizada


FIGURA 65 – Remoção de suturas


65

FIGURA 66 – Fase de reabertura visão vestibular


FIGURA 67 – Técnica de ulotomia


66

FIGURA 68 – Cicatrizador e região cervical contornada


2.4.3.2.5 Técnica do rolo modificada

ABRAMS (1980), propôs o deslocamento vestibular de tecido conjuntivo

palatino, para compensar a depressão vestíbulo-palatina e vertical de uma crista edêntula.

TARNOW et al (1992), modificaram essa técnica realizando duas dissecções em espessura

total do tecido palatino de maneira a conservar uma fina camada epitélio-conjuntiva para

evitar deixar exposta a área doadora conjuntiva.

ISRAELON E PLEMONS (1993), adaptaram esse procedimento à segunda

etapa cirúrgica implantar para recriar a ilusão da raiz que desapareceu e o volume dos

tecidos moles marginais.

O procedimento inicia-se na vestibular, quando duas incisões verticais,

respeitando as papilas dos dentes adjacentes e uma incisão na crista desviada para a

67

vertente palatina, permitem rebater um retalho de espessura parcial. Posteriormente, um

retalho palatino muito fino (de 0,6 a 1 mm) é elevado, o que possibilita o acesso ao tecido

conjuntivo palatino que é dissecado em direção à crista e em vestibular de maneira a poder

ser recolocado sob o retalho vestibular inicial.

As suturas permitem fixar o tecido conjuntivo deslocado nessa situação e

reposicionar a face palatina inicial no sítio doador. É possível também tracionar

coronalmente o retalho vestibular de forma a adaptar os tecidos moles sobre o pilar de

cicatrização posicionado.

Dentre as vantagens pode-se destacar o fato dessa técnica dispor somente de um

único sítio favorável, facilitando a vascularização através do deslocamento de um tecido

conjuntivo pediculado.

Quanto às desvantagens, observa-se o fato de que conforme o volume tecidual

disponível no sítio palatino, a dupla dissecção pode não permitir a obtenção de uma

quantidade suficiente de tecido conjuntivo em relação a um enxerto conjuntivo removido

em um sítio mais favorável.

Verifica-se na figura 69, a técnica do rolo modificada.

68

FIGURA 69 – Técnica do Rolo Modificada

FONTE: SCLAR, 2003. p. 119

Abaixo será demonstrado caso clínico no qual exemplifica a deslocamento pela

técnica do Rolo Modificada.


FIGURA 70 – Visão demonstrando perda tecidual


69

FIGURA 71 – Tecido conjuntivo de palato deslocado


FIGURA 72 – Tecido conjuntivo de palato sendo rolado


70

FIGURA 73 – Sutura


FIGURA 74 – Tecido em maturação após 45 dias visão

vestibular


71

FIGURA 75 – Tecido em maturação após 45 dias visão oclusal


72

3. DISCUSSÃO

Existem diferenças e similaridades entre o tecido gengival e a mucosa

perimplantar. Segundo RUGGERI et al (1994), nos sítios perimplantares, fibras do tecido

conjuntivo estavam orientadas paralelamente à superfície do implante, sem qualquer tipo de

inserção, a qual acaba sendo a mais significativa diferença em relação ao periodonto, uma

vez que todo o vedamento para o meio interno se dá somente às custas do epitélio

juncional.

Cabe salientar também que segundo LEONHARDT (1993) e PONTORIERO

(1994), diferenças em relação à gengiva fazem do tecido supra-alveolar perimplantar um

terreno de menor resistência à agressão bacteriana e à progressão de lesões e,

conseqüentemente, menos propício à cura e isto pode ser devido a tal ausência de inserção

das fibras conjuntivas ao implante.

Segundo BERGLUNDH (1991), a constituição desse tecido marginal é outra

grande diferença apresentada, pois o tecido conjuntivo periodontal possui maior número de

células (fibroblastos), enquanto que o tecido perimplantar contém um número reduzido das

mesmas, desta forma apresentando maior quantidade de fibras colágenas, à semelhança de

um tecido quelóide.

73

Em relação à terminologia, inúmeras são as definições para os tecidos que

circundam os implantes dentários. A expressão gengiva inserida é, em parte, errônea, pois,

mesmo o tecido conjuntivo da mucosa mastigatória inserindo-se na superfície óssea

periosteal perimplantar, devido à ausência das fibras dentogengivais inseridas no cemento,

a gengiva não está inserida ao implante.

Em contrapartida, a expressão "gengiva" perimplantar, que é de certa forma

mais vaga, evitaria esse erro, mas não é satisfatória, pois está reservada ao dente natural. A

expressão mucosa perimplantar é a mais adequada. Entretanto, as expressões mucosa

mastigatória perimplantar e tecidos moles perimplantares podem ser também apropriadas.

Estudos foram feitos com o intuito de avaliar a saúde clínica dos tecidos

perimplantares a curto, médio e longo prazo, em função de sua qualidade, altura, espessura

e mobilidade. Poderia-se afirmar que os tecidos moles perimplantares podem ser mantidos

com boa saúde mesmo se não forem compostos de tecido queratinizado imóvel, de acordo

com MIYASATO et al (1977). Da mesma forma que em torno dos dentes naturais, a

conservação da saúde passa por um controle de placa excelente, mais fácil de ser obtido

com tecidos imóveis e queratinizados já que segundo TINTI em 1995 existem diferenças

clínicas em relação à gengiva inserida e mucosa alveolar. A primeira é densa por possuir

tecido conjuntivo denso, sendo firme e recoberta por epitélio queratinizado, poderá fornecer

características mais próximas em relação aos tecidos adjacentes à área implantada.

74

Segundo EVANS et al (2003), ressalta-se também que quando o tratamento

implantar refere-se a uma área visível, cuja estética deve ser respeitada, parece ser

indispensável para a harmonia tecidual haver um tecido perimplantar de uma qualidade

idêntica à dos tecidos periodontais dos dentes adjacentes.

Segundo EL ASKARY (1999), os resultados estéticos finais insatisfatórios são

considerados como sendo uma condição de falha na reabilitação de próteses suportadas por

implantes.

As restaurações implanto-suportadas, além de sua confiabilidade, tornaram-se

uma realidade clinica no estabelecimento dos planos de tratamento, porém, para

posicionarmos idealmente o implante, condições anatômicas devem ser avaliadas

previamente. No caso dos segmentos anteriores, principalmente maxila anterior, devido aos

parâmetros estéticos, a restauração dos tecidos moles nos três planos de espaço é uma

necessidade para a integração estética das restaurações implanto-suportadas.

Defeitos de crista óssea significativos exigem cirurgias regeneradoras pré-

implantares para recriar um volume ósseo e mucoso compatível com as futuras

reconstruções protéticas. Já os defeitos menores podem ser corrigidos na primeira ou na

segunda etapa cirúrgica, levando-se em conta que as reestruturações verticais (linha dos

colos e papilas) são as mais difíceis de serem obtidas. Deve-se ressaltar que como em

prótese em dentição natural, a temporização por prótese transitória é indispensável ao

75

estabelecimento de estruturas teciduais perimplantares estáveis. Isso é particularmente

desejável nos segmentos envolvidos na estética.

É de suma importância que fique claro que certas decisões de manipulação

tecidual deverão ser tomadas de acordo com a qualidade dos tecidos perimplantares e o

objetivo terapêutico (funcional, estético). Um desses fatores é a avaliação da linha de

sorriso, pois segundo SAADOUM et al (1999), de acordo com a altura desta linha (alta,

média ou baixa), deve ser criterioso o plano de tratamento, pois o desafio estético torna-se

maior.

A fase pré-cirúrgica é de vital importância para um resultado pré-determinado e

previsível, de acordo com FRANCISCHONE (1998) o planejamento reverso torna-se

indispensável, pois nesse caso é estabelecido um protocolo baseado na identificação do

defeito protético que o paciente possui e construção de uma simulação clínica do resultado,

tendo como objetivo a previsibilidade como chave do tratamento com implantes,

principalmente em áreas estéticas.

Cabe salientar que de acordo com SAADOUM et al (1999), algumas regras

devem ser seguidas quanto ao posicionamento do implante no momento da instalação de

forma a alcançar a estética; inclinação vestíbulo-lingual fornecerá um contorno vestibular

adequado; correta profundidade corono-apical resultará em um perfil de emergência natural

76

da prótese; e localização mésio-distal permitirá uma acomodação dos tecidos

perimplantares.

JEMT (1997) observou a formação de papila ao redor de implantes unitários

adjacentes a dentes, mas não explicou a influência de características anatômicas,

procedimentos cirúrgicos e componentes protéticos que pudessem justificar o motivo pelo

qual ocorria a regeneração da papila nestes casos. De acordo com CHOQUET (2001), o

espaço biológico do dente natural parece explicar parte da dinâmica de formação da papila,

logo se deve avaliar o nível de inserção periodontal dos elementos adjacentes ao espaço

edêntulo, para que se possa manter uma distância de no máximo 5mm da crista óssea ao

ponto de contato.

De acordo com a revisão bibliográfica contida neste trabalho, a busca da

naturalidade perimplantar parece depender de alguns fatores que são considerados

importantes. Plano de tratamento cuidadoso, posicionamento perfeito do implante,

utilização correta das próteses provisórias e desenvolvimento de habilidade cirúrgica

apropriada, são todos fatores que devem ser considerados durante a terapia de implante em

uma região estética.

77

4. CONCLUSÃO

A revisão de literatura sugere a substituição de dentes anteriores ausentes,

especialmente na maxila, com implantes. Entretanto, tendo um plano de tratamento preciso

e abrangente e respeitando os protocolos restauradores e cirúrgicos apropriados, pode-se

alcançar resultados satisfatórios.

Cabe ressaltar que todos os esforços devem ser apontados para o resultado final,

e que através de um planejamento apropriado, possamos restaurar e devolver a condição

estética-funcional do caso em si. A existência de novos métodos e conceitos possibilita a

uma biofixação apropriada do implante e conseqüentemente acaba acarretando o alcance de

resultados finais aceitáveis.

De acordo com os relatos descritos nesta Monografia, pode-se concluir que

existem alguns critérios que são determinantes para obtenção de estética em implantologia:

1 - Planejamento reverso.

2 - Reconstrução prévia da arquitetura óssea e tecidual para viabilizar o

posicionamento tridimensional ideal do implante de acordo com o planejamento reverso.

3 - Avaliação da qualidade dos tecidos moles.

4 - Avaliação do nível de inserção periodontal para espaços edêntulos contíguos

ao local da implantação.

5 - Adequada manipulação desses tecidos, antes, durante ou após a biofixação

do implante.

78

ABSTRACT

The purpose of this study is to review the fundamentals and concepts that

support one of the most important subjects of Implantodontics, which is the Preparation of

the Periimplant Tissues. This study, through literature review, has the objective of

promoting the previsibility of success, optimizing the results regarding the esthetical

aspects of the periimplant soft tissues. This study will approach the similarities and

differences among gingival tissue and periimplant mucosa, gingival insertion and implants,

the importance of identificating the periodontal phenotype, the factors that determine the

achievement of good esthetical results in implantodontics and, regarding the last mentioned

subject, the techniques that allow in a previsible way, the adequacy of the periimplant soft

tissues, mainly where there is a strong esthetical challenge.

Key Words: implant, periimplant esthetics, tissues preparation, keratinized gingiva,

tridimensional positioning, reversal planning.

79

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manipulaÇÃo em tecido mole com o objetivo de … · apresentação da monografia em ___/___/___ao...

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