MANEJO Y TRATAMIENTO DE LAMANEJO Y TRATAMIENTO DE LARECIDIVA TRAS NEFRECTOMRECIDIVA TRAS NEFRECTOMÍÍA PORA POR

TUMOR TUMOR

AutorAutor:: Dr. HDr. Hééctor Pastor Navarro ctor Pastor Navarro (MIR (MIR UrologUrologíía)a)

TutorTutor : Dr. Rafael Ruiz: Dr. Rafael Ruiz MondMondééjarjarJ f d S i iJefe de Servicio D J li A: Dr Julio A Vi dVirseda R dRodrííguez

• El carcinoma renal (CR) presenta una incidencia de 4-6 casos/100.000 hab.,representando más del 90 % de los tumores malignos del parénquima renal yen la mayoría de los casos deriva de las células del túbulo contorneado proximal.

• Representa el 2-3 % de todos los tumores malignos del adulto.

• La incidencia y mortalidad del CR parece estar en aumento con una supervivencia global que oscila entre 50-70 % a los 5 años.

Estadio, histología y grado nuclear

• La cirugía radical es el único tratamiento eficaz.

• 30-40 % de los pacientes sin evidencia de metástasis en el momento de la cirugía, desarrollarán metástasis con una medianahasta la progresión de 1,3 años.

•El CR presenta cuatro subtipos histológicos principales. Cada uno de ellos muestra características distintivas y da lugar a patrones de enfermedad quese pueden asociar al pronóstico

♦ C. de c. Claras → 70-80 %CR Multilocular → < potencial recidiva, Mts

CR quístico

♦ CR papilar → 10-20 %

c.citoplasma escaso,pequeñasTipo I Protooncogen c-Met ( 7q34 )

< agresividad

Tipo II citoplasma eosinófilo, grandes

♦ CR cromófobo → 5 % : pronóstico excelente (< 8 cm), Mts infrecuentes (hepátic)

♦ CR de los conductos colectores → 1 %: Mts sistémicas precoces, ↓ supervivencia

CLÍNICA

ESTADIFICACIÓN

ESTADIO TESTADIO T 11 22 33 44FUHRMANFUHRMAN 11--22 33--44 11 >>11

≥≥11 00 ≥≥11 ≥≥11 00 ≥≥11

ALTOALTOINTERMEDIOINTERMEDIO

Nivel FuncionalNivel FuncionalECOGECOG

00 00

GRUPOGRUPORIESGORIESGO

BAJOBAJO

AsignaciAsignacióón de grupo de riesgo segn de grupo de riesgo segúún el SEI de la UCLAn el SEI de la UCLAen los pacientes con CA renal ( Nen los pacientes con CA renal ( N0 0 MM0 0 ))

LOCALIZACILOCALIZACIÓÓN Y DETECCIN Y DETECCIÓÓN DE LAS RECIDIVASN DE LAS RECIDIVAS

. El CR puede presentar recidiva en casi cualquier localizaci. El CR puede presentar recidiva en casi cualquier localizacióón: pulmn: pulmóón, hn, híígado,gado,hueso y cerebro.hueso y cerebro.. Infrecuente la recidiva en ri. Infrecuente la recidiva en riñóñón n contralateralcontralateral al igual que la recidiva local, al igual que la recidiva local, éésta sta úúltima parece ser mayor en los pacientes tratados mediante nefrecltima parece ser mayor en los pacientes tratados mediante nefrectomtomíía parcial.a parcial.

. 52. 52--84 % de las recidivas se descubren mediante pruebas anal84 % de las recidivas se descubren mediante pruebas analííticas y RX duranteticas y RX durantela vigilancia.la vigilancia.. Importancia en el uso de . Importancia en el uso de pruebas analpruebas analííticas y radiolticas y radiolóógicasgicas durante la vigilancia condurante la vigilancia conobjeto de detectar recidivas tempranas en aquellas localizacioneobjeto de detectar recidivas tempranas en aquellas localizaciones en las que el s en las que el tratamiento pueda ser tratamiento pueda ser ÚÚTIL.TIL.

Prolongar supervivenciaProlongar supervivencia

TTO paliativoTTO paliativo

TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDADTRATAMIENTO DE LA ENFERMEDADRECIDIVANTERECIDIVANTE

♦♦ Existen casos aislados de supervivencia a largo plazo en pacienExisten casos aislados de supervivencia a largo plazo en pacientes contes conrecidiva de CR mediante un actitud teraprecidiva de CR mediante un actitud terapééutica de observaciutica de observacióón.n.♦♦ La tasa de supervivencia en los pacientes con enfermedad La tasa de supervivencia en los pacientes con enfermedad metastmetastáásicasica nonoresecada es aprox. 2.7resecada es aprox. 2.7--9 %.9 %.

♦♦ RADIOTERAPIARADIOTERAPIA. Medida paliativa de la sintomatolog. Medida paliativa de la sintomatologííaalocallocal. No potencial curativo. No potencial curativo

♦♦ QUIMIOTERAPIAQUIMIOTERAPIA →→ tasa respuesta tasa respuesta << 10 %. Implicaci10 %. Implicacióónngen MDRgen MDR--1. 1. VinblastinaVinblastina. . SuraminaSuramina, , melfalmelfaláánn, , vinorelbinavinorelbina......

♦♦HORMONOTERAPIA HORMONOTERAPIA →→ << 5 %5 %♦♦ INMUNOTERAPIAINMUNOTERAPIA: IL: IL--2, INF2, INF--αα

♦♦CIRUGCIRUGÍÍA DE RESCATEA DE RESCATE →→ proporciona la mejor posibilidad de supervivencia a largoproporciona la mejor posibilidad de supervivencia a largoplazo en casos seleccionados.plazo en casos seleccionados.

-- tasas de supervivenciatasas de supervivencia a los 5 aa los 5 añños del 35os del 35--60 % tras extirpaci60 % tras extirpacióón de n de mtsmts..-- por desgracia, la reseccipor desgracia, la reseccióón quirn quirúúrgica solo parece incrementar la supervivenciargica solo parece incrementar la supervivencia

a largo plazo aquellos pacientes que presentan a largo plazo aquellos pacientes que presentan mtsmts úúnica.nica.-- existen unas existen unas variables clvariables clíínicasnicas que se asocian a un pronque se asocian a un pronóóstico favorable:stico favorable:

. Edad y sexo. Edad y sexo. Localizaci. Localizacióón de la recidivan de la recidiva. Intervalo sin enfermedad desde la nefrectom. Intervalo sin enfermedad desde la nefrectomííaa. Zonas . Zonas úúnicas o mnicas o múúltiples de recidivaltiples de recidiva. . AntcAntc. de resecci. de reseccióón de n de mtsmts

INTERLEUCINAINTERLEUCINA--2 ( 2 ( ProleukinProleukin ®® ))

-- CitocinaCitocina, prote, proteíína compuesta por 133 na compuesta por 133 aaaa y peso de 15,4 y peso de 15,4 kDAkDA. Act. Actúúa como factor de a como factor de crecimiento de los linfocitos T, induce todos los tipos de crecimiento de los linfocitos T, induce todos los tipos de subpoblacionessubpoblaciones dedelinfocitos y activa la proliferacilinfocitos y activa la proliferacióón de n de lifocitoslifocitos B.B.

-- Su gen se localiza en el cromosoma 4 (4q26Su gen se localiza en el cromosoma 4 (4q26--28)28)

--TambiTambiéén regula la respuesta inmunitaria, interviene en n regula la respuesta inmunitaria, interviene en la reaccila reaccióón antiinflamatoria estimulando la sn antiinflamatoria estimulando la sííntesis de ntesis de interferoninterferon e induce la liberacie induce la liberacióón de ILn de IL--1, INF1, INF--αα e INFe INF--ββ

-- Se han obtenido tasas de respuesta completa hasta del 30%.Se han obtenido tasas de respuesta completa hasta del 30%.-- La toxicidad limita su utilidad La toxicidad limita su utilidad terapeterapeúúticatica..-- Respuesta mRespuesta máás favorable en pacientess favorable en pacientes: : A A BEG y nefrectomBEG y nefrectomííaaB B MtsMts pulmonares/ pulmonares/ tejtej. blandos no voluminosas. blandos no voluminosas CC AsintomAsintomááticos/ticos/ssííntomas mntomas míínimos.nimos.-- Efectos 2Efectos 2iosios →→ fiebre, hta, arritmias, IAM, miocarditis, anemia,fiebre, hta, arritmias, IAM, miocarditis, anemia,trombocitopenia, leucopenia ( sepsis ), trombocitopenia, leucopenia ( sepsis ), alt.alt. dermatoldermatolóógicas...gicas...Dependientes de dosis y se considera resultado de un aumento deDependientes de dosis y se considera resultado de un aumento dela permeabilidad capilar.la permeabilidad capilar.

INTERFERON INTERFERON αα

-- ProteProteíína na pleiotrpleiotróópicapica con propiedades con propiedades antiviralesantivirales, , inmunorreguladorasinmunorreguladoras y y antiproliferativasantiproliferativas..-- Existe una revisiExiste una revisióón de 1306 pacientes que recibieron monoterapia con n de 1306 pacientes que recibieron monoterapia con interferoninterferonen ensayos de fase I o II revelando una tasa de respuesta globalen ensayos de fase I o II revelando una tasa de respuesta global del 13,7 %.del 13,7 %.-- Posible acciPosible accióón sinn sinéérgica de las rgica de las citocinascitocinas y los agentes y los agentes quimioterquimioteráápicospicos, , fundamenfundamen--talmente 5talmente 5--FU.FU.-- Recientemente se ha despertado un interRecientemente se ha despertado un interéés significativo por la combinacis significativo por la combinacióón den deILIL--2, INF2, INF--αα y 5y 5--FU. En una revisiFU. En una revisióón de 433 enfrmos tratados con diversos n de 433 enfrmos tratados con diversos regregíímenes de estos tres agentes se comprobmenes de estos tres agentes se comprobóó una una tasa de respuesta global del 20 %.tasa de respuesta global del 20 %.-- Efectos 2Efectos 2iosios: :

INMUNOTERAPIA ADOPTIVA INMUNOTERAPIA ADOPTIVA →→ se se basabasa en en enen la la transferenciatransferencia al al huespedhuespedportadorportador del tumor de del tumor de elementoselementos inmunolinmunolóógicosgicos activosactivos con con reactividadreactividad antitumoralantitumoralcon la con la finalidadfinalidad de modular de de modular de maneramanera directadirecta o o indirectaindirecta los los efectosefectos antitumoralesantitumorales. Los. Losestudiosestudios inicialesiniciales se se hanhan realizadorealizado con con ccéélulaslulas T T ““killerkiller”” perifperifééricasricas activadasactivadas porporLinfocinasLinfocinas con con malosmalos resultadosresultados..VACUNAS AUTVACUNAS AUTÓÓLOGASLOGAS parapara generargenerar ccéélulaslulas T T sensibilizadassensibilizadas en vivo.en vivo.CCÉÉLULAS DENDRLULAS DENDRÍÍTICASTICAS queque presentanpresentan antantíígenosgenosa los a los linfocitoslinfocitos TTACTUALMENTEACTUALMENTE se se estestáá investigandoinvestigando la la inmunizaciinmunizacióónnde los de los pacientespacientes mediantemediante antantíígenosgenos o o lisadoslisados tumoralestumoralescombinadoscombinados con con ccéélulaslulas dendrdendrííticasticas, , diversasdiversasterapiasterapias combinadascombinadas..

RECIDIVA LOCALRECIDIVA LOCAL

•• Incidencia tras nefrectomIncidencia tras nefrectomíía a Radical Radical →→ 11--2 %2 %Parcial Parcial →→ 22--13 %13 %

•• DiagnDiagnóósticostico mediante TC durante el seguimiento o por clmediante TC durante el seguimiento o por clíínica.nica.•• Mal pronMal pronóóstico sin tratamientostico sin tratamiento ( supervivencia del 14 % al a( supervivencia del 14 % al añño sin tto ).o sin tto ).•• La La recurrencia local en el tejido renal residualrecurrencia local en el tejido renal residual despudespuéés de cirugs de cirugíía ahorradora de a ahorradora de nefronasnefronas puede ser consecuencia de la reseccipuede ser consecuencia de la reseccióón incompleta de la lesin incompleta de la lesióón 1n 1iaia, si, sibien es mbien es máás probable que se deba a lesiones microscs probable que se deba a lesiones microscóópicas en otras picas en otras ááreas del reas del ririñóñón n →→ CR multicCR multicééntrico.ntrico.•• ResecciReseccióón n QxQx de las recidivas aisladas en el lecho de las recidivas aisladas en el lecho QxQx, con o sin , con o sin ttotto adyuvante, adyuvante, facilita la supervivencia a largo plazo.facilita la supervivencia a largo plazo.•• TTO adyuvanteTTO adyuvante: RT e inmunoterapia. RT en pacientes no candidatos a cirug: RT e inmunoterapia. RT en pacientes no candidatos a cirugíía.a.

•• enfenf. . localmtlocalmt avanzadaavanzada•• MtsMts ganglionaresganglionares•• Lesiones satLesiones satééliteslites

•• Incidencia aprox. 3Incidencia aprox. 3--16 %.16 %.•• La mayor parte de pacientes son diagnosticadosLa mayor parte de pacientes son diagnosticadospor clpor clíínica: disnea, tos, dolor pleurnica: disnea, tos, dolor pleuríítico, hemoptisis,tico, hemoptisis,caquexia...caquexia...•• DetecciDeteccióón temprana mediante Rx simple en ausencia den temprana mediante Rx simple en ausencia desintomatologsintomatologíía.a.

•• Debido a que el pulmDebido a que el pulmóón es la localizacin es la localizacióón mn máás frecuente de s frecuente de mtsmts deldelCR y a que la recidiva solitaria se puede tratar con cierto CR y a que la recidiva solitaria se puede tratar con cierto ééxito mediantexito medianteextirpaciextirpacióón quirn quirúúrgica, la VIGILANCIA de la recidiva pulmonar es muy rgica, la VIGILANCIA de la recidiva pulmonar es muy importante.importante.•• ResecciReseccióón en cun en cuñña ( no lobectoma ( no lobectomíía, neumectomia ).a, neumectomia ).•• Factores Px + Factores Px + →→ reseccireseccióón completa, n completa, << 4 cm y ausencia de infiltraci4 cm y ausencia de infiltracióónnen ganglios linfen ganglios linfááticos.ticos.•• Supervivencia 5 aSupervivencia 5 añños tras reseccios tras reseccióónn

2424--60 %60 %

♦♦Incidencia 2Incidencia 2--8 % ( en pacientes con enfermedad recidivante8 % ( en pacientes con enfermedad recidivantese eleva a 16se eleva a 16--27 % ).27 % ).♦♦DiagnDiagnóóstico por sintomatologstico por sintomatologííaa

RxRx simplesimpleGammagrafGammagrafííaa

♦♦GralmenteGralmente en enfermedad diseminadaen enfermedad diseminada♦♦ TTO paliativo / CIRUGTTO paliativo / CIRUGÍÍA agresiva.A agresiva.

. Incidencia 1. Incidencia 1--2 %. Mal pron2 %. Mal pronóóstico.stico.

. Diagn. Diagnóóstico mediante TC.stico mediante TC.

. TTO paliativo: RT + . TTO paliativo: RT + corticoterapiacorticoterapia

. . MtsMts úúnica nica →→ Cx Cx →→ aumento de supervivencia ( de 7aumento de supervivencia ( de 7m. a 13.6 m. a 13.6 msms ).).

. Factores . Factores PxsPxs favorables: ausencia de dfavorables: ausencia de dééficit neurolficit neurolóógico, CRgico, CRinicial del lado inicial del lado izqdoizqdo y localizaciy localizacióón n supratentorialsupratentorial de la de la MtsMts..

♠♠ Incidencia 1Incidencia 1--7 %. Mal pron7 %. Mal pronóóstico.stico.♠♠ DiagnDiagnóóstico: TC, ECO y PFH.stico: TC, ECO y PFH.♠♠ MejorMejoríía en supervivencia tras a en supervivencia tras CxCx ??KozlowskiKozlowski et al.et al. Identificaron a tres de 11 Identificaron a tres de 11 pacpac..con incremento de la con incremento de la supervsuperv. tras la resecci. tras la reseccióónnhephepáática, con una supervivencia superior atica, con una supervivencia superior a5 a5 añños.os.

♣♣Infrecuente. Sin embargo el CR es el tumorInfrecuente. Sin embargo el CR es el tumor11ºº infraclavicularinfraclavicular que que metastatizametastatiza con mayorcon mayorfrecuencia en nariz/senos frecuencia en nariz/senos paranasalesparanasales..♣♣TTO paliativo: RT, CX o ambas. TTO paliativo: RT, CX o ambas. ♣♣ MejorMejoríía de supervivencia en casos a de supervivencia en casos indiviindivi--duales tras CX.duales tras CX.

OTRAS LOCALIZACIONES METASTOTRAS LOCALIZACIONES METASTÁÁSICASSICAS

11. . MtsMts cutcutááneasneasTras los tumores de mama y pulmTras los tumores de mama y pulmóón, el CR representa la tercera fuente den, el CR representa la tercera fuente demtsmts. cut. cutááneas. Puede invadir por extensineas. Puede invadir por extensióón directa n directa oporopor diseminacidiseminacióón a distancia.n a distancia.En el contexto de enfermedad diseminada extensa. En el contexto de enfermedad diseminada extensa.

2.2. MtsMts suprarrenalsuprarrenalRelativamente poco frecuente la Relativamente poco frecuente la afectaciafectacióómm metastmetastáásicasica.. En estudio .. En estudio autautóópsicopsico lalaafectaciafectacióón n ipsilateralipsilateral estuvo presente en el 19 % y estuvo presente en el 19 % y contralateralcontralateral 10 %. Cuando se 10 %. Cuando se detecta una detecta una mtsmts ipsilateralipsilateral en el momento del diagnen el momento del diagnóóstico o stico o intraoperatoriomenteintraoperatoriomentese realizarse realizaráá nefrectomnefrectomíía radical acompaa radical acompaññada de ada de linfadenectomlinfadenectomííaa retroperitonealretroperitonealampliada ampliada →→ elevada correlacielevada correlacióón entre mts adrenales y adenopatn entre mts adrenales y adenopatíías + ( 30 % )as + ( 30 % )

CASO CLCASO CLÍÍNICO 1NICO 1

••VarVaróón 61 an 61 añños de edad, HTA y sin otros antecedentes. Diagnosticado de masaos de edad, HTA y sin otros antecedentes. Diagnosticado de masarenal renal dchadcha de forma incidental.de forma incidental.En TAC: masa sEn TAC: masa sóólida polo superior rilida polo superior riñóñón Dn D

Se efectSe efectúúo entonces nefrectomo entonces nefrectomíía radical ma radical máás s linfadenectomlinfadenectomííaa por vpor víía subcostal.a subcostal.APAP: Carcinoma papilar : Carcinoma papilar cromcromóófilofilo, grado 3 de, grado 3 deFuhrmanFuhrman con invasicon invasióón de grasa n de grasa perirrenalperirrenal..10 ganglios 10 ganglios →→ todos todos ––Estadio T3N0M0.Estadio T3N0M0.

→→ Tras 6 aTras 6 añños asintomos asintomáático en TC de control se evidencian adenopattico en TC de control se evidencian adenopatíías as interaortocavasinteraortocavas de aprox. 5 cm y en RNM nde aprox. 5 cm y en RNM nóódulo pulmonar D de 1,5 cm.dulo pulmonar D de 1,5 cm.PAAF de adenopatPAAF de adenopatíías retroperitoneales: as retroperitoneales: mtsmts de carcinoma renal papilar.de carcinoma renal papilar.

. Se instaura tratamiento con IL. Se instaura tratamiento con IL--2 durante dos meses2 durante dos mesessuspendisuspendiééndose por intolerancia.ndose por intolerancia.. El paciente decide, junto con servicio de Oncolog. El paciente decide, junto con servicio de Oncologíía,a,actitud expectante y ante la persistencia de masaactitud expectante y ante la persistencia de masaretroperitoneal se realiza PET, que informa de masaretroperitoneal se realiza PET, que informa de masaretroperitoneal compatible con retroperitoneal compatible con MtsMts, no apareciendo , no apareciendo captacicaptacióón a nivel pulmonar.n a nivel pulmonar.

. 5 meses despu. 5 meses despuéés se realiza s se realiza exexééresis de masa resis de masa adenopadenopááticatica interaortocavainteraortocava, cuyo, cuyoresultado resultado APAP: : MtsMts carcinoma renal papilar carcinoma renal papilar cromcromóófilofilo

CASO CLCASO CLÍÍNICO 2NICO 2

11. Var. Varóón de 73 an de 73 añños. DM, CI, CA pros. DM, CI, CA próóstata en tratamiento con BAC.stata en tratamiento con BAC.TCTC: masa s: masa sóólida lida mediastmediastíínicanica de 3de 3--4 cm, 4 cm, paraesofparaesofáágicagica izqdaizqda superior a cayado asuperior a cayado aóórtico.rtico.

Masa sMasa sóólida renal de aprox. 7 lida renal de aprox. 7 cm,concm,con necrosis central. No adenopatnecrosis central. No adenopatíías as retroperitretroperit..22. Se realiza . Se realiza mediastinoscopiamediastinoscopia →→ biopsia biopsia →→ Mts Ca renal.Mts Ca renal.33. 6 meses despu. 6 meses despuéés: NEFRECTOMs: NEFRECTOMÍÍA A →→ T3T3aa NxM1 G 2NxM1 G 2--33

4. 4. Posteriormente TORACOTOMPosteriormente TORACOTOMÍÍA: la lesiA: la lesióón n mediastmediastíínicanica es considerada es considerada irresecableirresecable,,se realiza biopsia se realiza biopsia QxQx →→ Mts Ca renal.Mts Ca renal.5. 5. Durante el seguimiento y en TC de control: Durante el seguimiento y en TC de control: recidiva localrecidiva local sobre el lecho de sobre el lecho de nefrecnefrec--tomtomííaa.+ n.+ nóódulos pulmonares.dulos pulmonares.6. 6. Se plantea la posibilidad de Se plantea la posibilidad de RT + inmunoterapiaRT + inmunoterapia que el paciente no acepta por lo que el paciente no acepta por lo que se adopta conducta expectanteque se adopta conducta expectante

7.7. 21 meses despu21 meses despuéés de nefrectoms de nefrectomíía el paciente se encuentra asintoma el paciente se encuentra asintomáático y TACtico y TACtoracotoraco--abdominal : abdominal : desaparicidesaparicióón de lesiones n de lesiones mtsmts y de recidiva local.y de recidiva local.36 meses despu36 meses despuéés no existe evidencia de lesiones anteriores.s no existe evidencia de lesiones anteriores.

REGRESIREGRESIÓÓN ESPONTN ESPONTÁÁNEA:NEA: ““ DesapariciDesaparicióón parcial o completa de un n parcial o completa de un tumor maligno en ausencia de todo tratamiento, o en presencia detumor maligno en ausencia de todo tratamiento, o en presencia de un tratamiento queun tratamiento quees considerado inadecuado para esperar una influencia significates considerado inadecuado para esperar una influencia significativa en la enfermedadiva en la enfermedadneoplneopláásica, no debiendo considerarse RE sinsica, no debiendo considerarse RE sinóónimo de curacinimo de curacióónn””

CONCLUSIONESCONCLUSIONES

1.1.-- Una de las caracterUna de las caracteríísticas que definen la historia natural del CCR es la gransticas que definen la historia natural del CCR es la granvariabilidad de su comportamiento.variabilidad de su comportamiento.2.2.-- Neoplasias con tendencia a la Neoplasias con tendencia a la multifocalidadmultifocalidad o presencia de no presencia de nóódulos satdulos satéélites, y lites, y la capacidad de progresila capacidad de progresióón y de recurrencia es imprevisible.n y de recurrencia es imprevisible.3.3.-- Es necesaria una estrecha vigilancia tras Es necesaria una estrecha vigilancia tras nefrectomianefrectomia de manera individualizadade manera individualizadapara cada paciente en dependencia de: estadio T, para cada paciente en dependencia de: estadio T, FurhmanFurhman...( TC, ...( TC, RxRx toraxtorax...)...)4.4.-- La recidiva local muestra el mismo pronLa recidiva local muestra el mismo pronóóstico que la progresistico que la progresióón n MtsMts úúnica en nica en cualquier cualquier óórgano de la economrgano de la economíía.a.

5.5.-- La cirugLa cirugíía es capaz de aumentar la supervivencia un casos de recidiva ena es capaz de aumentar la supervivencia un casos de recidiva en pacientespacientesseleccionados.seleccionados.6.6.-- La RT no tiene potencial curativo si bien se utiliza como La RT no tiene potencial curativo si bien se utiliza como ttotto paliativo.paliativo.7.7.-- La QT tiene una baja tasa de respuesta mLa QT tiene una baja tasa de respuesta míínima.nima.8.8.-- La inmunoterapia ( sola o combinada ) ha mostrado buenas tasas La inmunoterapia ( sola o combinada ) ha mostrado buenas tasas de respuesta en de respuesta en el CR el CR metastmetastáásicosico..