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Manejo del paciente con adenopatía en Atención Primaria

Mercedes Giner Valero. Médico especialista en MFyC

Centro de Salud Fuensanta-Barrio de la Luz.

Concepto

Adenopatía o linfadenopatía

Anormalidad en el tamaño, número o consistencia de los ganglioslinfáticos causada por la invasión de células neoplásicas o la propagaciónde células inflamatorias dentro del nódulo linfático.

Pueden ser:

– Localizadas: afectación de una sola área ganglionar (75% de loscasos)

– Generalizadas: afectación de dos o más áreas ganglionares nocontiguas (25% de los casos).

• La mayoría de las adenopatías que se diagnostican en AP obedecen acausas benignas, principalmente infecciosas y reactivas.

• En el 90% de las adenopatías puede llegarse al diagnóstico etiológicoen AP.

La pregunta más importante que nos plantearemos ante un paciente

con adenopatías, es si se trata de un proceso banal que no precisa más

exploraciones o si se deben realizar exploraciones complementarias

para aclarar su naturaleza.

Para responder a esta pregunta es fundamental realizar una rigurosa evaluación de la

presentación clínica, una correcta anamnesis y exploración física, para orientar bien el

diagnóstico, antes de realizar estudios complementarios

Importancia en Atención Primaria

Etiología

• Existe una baja frecuencia de malignidad. Globalmente 2/3 de los casostienen origen no específico, reactivas o infecciosas y 1/3 maligno.

• La probabilidad de malignidad aumenta con la edad. En algunos estudiosse detecta que en menores de 30 años el porcentaje de procesos benignoso autolimitados era casi del 80%. A partir de los 50 años en el 60% de loscasos subyace un proceso maligno.

• Las de localización supraclavicular son las de mayor riesgo de malignidad,alcanzando el 90% en mayores de 40 años.

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Etiología

Valoración diagnóstica

1. En primer lugar, se debe realizar el diagnóstico diferencial entre unaadenopatía y otras masas.

2. Después, hay que intentar llegar a un diagnóstico etiológico y valorar laseveridad de la adenopatía, analizando el contexto clínico, su localizacióny sus características.

3. Si no se alcanza un diagnóstico etiológico y la situación clínica delpaciente es buena, se puede controlar durante 3 ó 4 semanas y realizarlas pruebas complementarias oportunas.

4. Pasado este tiempo, si no se alcanza un diagnóstico y persiste laadenopatía, debe procederse a la derivación.

Diagnóstico diferencial

• Inflamación o infiltración de glándulas salivares.

• Quistes y tumores benignos: sebáceos, epidermoides,dermoides, quiste bronquial congénito, conductotirogloso, ganglión, tumores glómicos.

• Masas malignas: liposarcoma, leiomiosarcoma, fibrosarcoma.

• Otros: tiroides, laringocele, aneurismas, costilla cervical.

Anamnesis (1)• Edad: los niños y jóvenes presentan adenopatías sin significado patológico

con mayor frecuencia debido a la mayor reactividad inmune.

• Profesión: mineros, trabajadores con berilio, ganaderos.

• Antecedentes familiares: cáncer de mama, síndrome de nevus displásicofamiliar.

• Viajes a zonas de riesgo: carbunco, borreliosis, fiebre tifoidea ehistoplasmosis.

• Contacto con animales, sobre todo gatos (enfermedad de arañazo de gato),toxoplasmosis, picadura de insectos, brucelosis y enfermedad de Lyme.

• Contacto con enfermos: TBC.

• Hábitos tóxicos: tabaco, alcohol, que orientan hacia una etiología neoplásica,ADVP (hepatitis, VIH).

Anamnesis (2)

• Conductas sexuales de riesgo que orientan el diagnóstico haciaenfermedades de transmisión sexual en adenopatías cervicales einguinales.

• Enfermedad por VIH. Enfermedades como sarcoma de Kaposi y linfomas noHodgkin tienen una mayor frecuencia como causa de adenopatías.

• Medicamentos. Pueden dar lugar a una linfadenopatía angioinmunoblástica.

• Tiempo de evolución. Si es inferior a 15 días probablemente sea de origeninfeccioso o enfermedad hematológica maligna; si es superior a un mespuede ser de origen tuberculoso o neoplásico.

• Contexto clínico:– Síntomas generales (fiebre, astenia, pérdida de peso)

– Sudoración nocturna

– Artralgias

– Lesiones cutáneas.

Exploración física

• Exploración general: AC, AP, abdomen (esplenomegalia), ORL (oídos y orofaringe), piel y mamas.

• Características de la adenopatía: Tamaño

Consistencia

Dolor

Adhesión

Fistulización

Localización

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Características de la adenopatía

Tamaño

En general, se considera que los nódulos menores de 1 cm son denaturaleza benigna, excepto los inguinales que pueden ser normaleshasta los 2 cms.

Los nódulos mayores de 2 cm que persisten o que aumentan detamaño deben ser estudiados.

Las adenopatías mayores de 4 cm requieren un estudio histológicourgente.

La presencia de un ganglio supraclavicular o poplíteo de cualquiertamaño y un ganglio epitroclear mayor de 0,5 cm debe ser estudiadaen todos los casos.

Características de la adenopatía

Consistencia:

Blandos y móviles infección o inflamación

Firmes, elásticos linfoma

Duros, superficie irregular metástasis

Dolor: no es útil para diferenciar etiología benigna de maligna.

Adhesión: benigna no adherida; maligna adherida.

Fistulización: TBC, aspergilosis, LGV, neoplasias

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Características de la adenopatía

Adenopatías generalizadas Enfermedades sistémicas

Malignas: linfomas, leucemias linfocíticas

Infecciosas: mononucleosis, toxoplasmosis, TBC, VIH, brucelosis,

histoplasmosis, artritis reumatoide, sarcoidosis, LES.

Autoinmunes

Fármacos

Adenopatías localizadas

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Localización:

Características de la adenopatía

Adenopatías localizadas

– Occipitales, preauriculares y retroauriculares: infecciones del cuero cabelludo y

oculares, rubéola, toxoplasma, linfoma.

– Cervicales (las más frecuentes): Mononucleosis, infecciones ORL, tumores

metastásicos de cabeza, cuello, tiroides, linfomas.

– Supraclaviculares:

» Derecha: tumores de mediastino, pulmón y esófago

» Izquierda (ganglio de Virchow) metástasis tumorales de origen

gastrointestinal, genitourinario, mama y sarcoidosis.

– Axilares: infecciones de la extremidad superior, linfomas, cáncer de mama.

– Inguinales: infecciones y traumatismos de miembros inferiores.

infecciones de transmisión sexual.

Metástasis de neoplasias genitales y de recto, linfomas.

Características de la adenopatía

Otras consideraciones:

En las infecciones las adenopatías suelen ser dolorosas, móviles,blandas y asimétricas.

En el linfoma suelen ser de consistencia media, como caucho, nodolorosos y agrupados.

En las metástasis suelen ser duros, pétreos, adheridos a planosprofundos.

Pruebas complementarias (1)

Estudio inicial:

Hemograma, fórmula leucocitaria y VSG.

Bioquímica. Función hepática y renal.

Serología: CMV, VEB, hepatitis B y C, VIH, herpes, toxoplasma, treponemay brucella.

En adenopatías generalizadas: ANA, factor reumatoide, Ac anti-DNA yproteinograma.

Mantoux o IGRA.

Radiografía de tórax.

Pruebas complementarias (2)

Estudios adicionales:

Ecografía,

TAC,

RM,

Examen de médula ósea

Gammagrafía.

Pruebas complementarias (3)

Estudio histológico:

PAAF:

• Gran controversia respecto a su utilidad.

• Tiene baja sensibilidad, pocas veces permite el diagnóstico decerteza y en otras ocasiones lo puede retrasar.

• Indicaciones:

Contraindicación de la biopsia

Confirmar recaída en pacientes con neoplasia ya conocida

Biopsia excisional

Pruebas complementarias (4)

Biopsia excisional:• Es la técnica más efectiva y más precisa para el diagnóstico

• En adenopatías generalizadas es preferible evitar las inguinales,submandibulares y axilares

• Indicaciones:

o Biopsia temprana: sospecha clínica de malignidad

o Síntomas y signos sistémicos de alarma

o adenopatía cervical solitaria, dura y adherida

o adenopatía supraclavicular

o adenopatía generalizada sugestiva de linfoma

o Cuando no disminuyen o aumentan de tamaño tras 2-4 semanas.

Algoritmo diagnóstico

Tratamiento

No existe tratamiento específico. El tratamiento es el de la enfermedadde base.

No está justificado el uso de antibióticos cuando no existe undiagnóstico de infección bacteriana.

Los corticoides tampoco se deben utilizar como tratamientosintomático ya que pueden enmascarar el diagnóstico de algunasenfermedades hematológicas y además pueden contribuir a lareactivación de alguna infección subyacente.

Como excepción se pueden utilizar corticoides en pacientes conobstrucción faríngea por afectación del anillo de Waldeyer que puedecomprometer la vida del paciente.

Conclusiones En Atención Primaria la causa más frecuente de adenopatía es la de origen

infeccioso o reactivo.

Con la edad va aumentando la probabilidad de malignidad.

Una buena anamnesis con una exploración física completa y con laspruebas complementarias adecuadas nos permitirá llegar al diagnósticoen un 90% de los casos.

Las adenopatías que duren menos de 2 semanas o más de 1 año sinvariación en el tamaño son poco sospechosas de malignidad.

Los ganglios supraclaviculares deben ser objeto de un estudio histológicosiempre y de forma preferente.

Cuando no tenemos un diagnóstico etiológico y el estado del paciente esbueno, se puede mantener en observación durante 3-4 semanas.

No es adecuado el tratamiento empírico con antibióticos y cortiocoides.

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Bibliografía

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