câncer da vesícula biliar: tratamento durante e ap ós a...
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Câncer da vesCâncer da vesíícula biliar:cula biliar:Tratamento durante e apTratamento durante e apóós a colecistectomias a colecistectomiaGramadoGramado--RS, 20 a 22 de setembro de 2007 RS, 20 a 22 de setembro de 2007
� 1% a 2% das peças de colecistectomias � Mulheres 3:1� Idosos (aumenta com a idade)
� 90% tem idade superior a 50 anos� Redução com aumento de CVL
Câncer da vesCâncer da vesíícula biliarcula biliarEpidemiologiaEpidemiologia
� Litíase biliar� Adenoma de vesícula biliar� Anomalias do ducto biliar e pancreático� Cistos de colédoco� Infecções � Doença inflamatória intestinal� Polipose colônica
Câncer da vesCâncer da vesíícula biliarcula biliarEtiologiaEtiologia
� Associação evidente� Observado em 70 a 98% dos casos de câncer da vesícula
� Mais observado nos países mais prevalentes de colelitíase
� Colelitíase por período considerável
Trauma crônico
Inflamação da mucosa
Displasia
� Vesícula em porcelana (20% dos casos)
� Dimensão do cálculo (tempo de evolução)
� Único (menos sintomas)
_____________Torres OJM, et al. Rev Bras Med 57:602-614, 2000
LitLitííase biliarase biliar
Exames de imagem� Espessamento irregular da parede da vesícula� Colecistite aguda� Formação polipóide irregular� Massa intraluminal imóvel com decúbito� Associação com cálculos� Cálculos fixos no fundo da vesícula� Dilatação biliar intra-hepática sem massa tumoral� Metástase hepática, linfonodos, ascite
Câncer da vesCâncer da vesíícula biliar:cula biliar:DiagnDiagnóósticostico
_____________Torres OJM, et al. Rev Bras Med 57:602-614, 2000
Destino desencorajador:
- Apresentação clínica tardia- Falta de terapia efetiva- Metástase linfática- Extensão ao fígado e órgãos adjacentes- Implante peritoneal
_____________Torres OJM, et al. Rev Bras Med 57:602-614, 2000
Câncer da vesCâncer da vesíícula biliar:cula biliar:Tratamento durante e apTratamento durante e apóós a colecistectomias a colecistectomia
No operation should be performed when a diagnosis of gallbladder cancer is made, because an operation will only shorten the patient’s life.
_______________
Blalock AA- Johns Hopkins Hosp Bull 35:391-409,1924
Câncer da vesCâncer da vesíícula biliarcula biliar
Classificação DefiniçãoTumor primário
T1 Tumor invade a lâmina própria ou camada muscular
T2 Tumor invade tecido conjuntivo perimuscular
T3 Tumor perfura a serosa, invade diretamente um órgão adjacente (extensão de 2 cm ou menos dentro do fígado),ou ambos
T4 Tumor se estende mais que 2 cm dentro do fígado, invade dois ou mais órgãos adjacentes, ou ambos
Linfonodos
N0 Não há metástase para linfonodos regionais
N1 Metástase para linfonodos do ducto cístico, pericoledocianose hilares
N2 Metástase para linfonodos peripancreáticos,periduodenalperiportal, celíaco, mesentérica superior
Metástase distante
M0 Sem metástase distante
M1 Com metástase distante
____________American Joint Committee on Cancer
EstadiamentoEstadiamento
________________________________________________________
Estadio T N M________________________________________________________
Estadio 0 Tis N0 M0
Estadio IA T1 N0 M0
Estadio IB T2 N0 M0
Estadio IIA T3 N0 M0
Estadio IIB T1-3 N1 M0
Estadio III T4 QqN M0
Estadio IV QqT QqN M1 __________________________________________________
___________American Joint Committee on Cancer (AJCC) 6a Edição.
EstadiamentoEstadiamento
Questões:
1. Deve ser operado
2. Quando operar
3. Qual paciente deve ser operado (reoperado)
4. Extensão da ressecção:
Fígado, via biliar, pâncreas, linfonodos, portais
5. Derivação paliativa
6. Terapia adjuvante
Câncer da vesCâncer da vesíícula biliarcula biliar
Sobrevida com e sem ressecSobrevida com e sem ressecççãoão
_________Bartlett DL, et al. Ann Surg 224:639-646, 1996
Memorial SloanMemorial Sloan--Kettering Cancer CenterKettering Cancer Center
P< 0,05P< 0,05
_________Shih SP, et al. Ann Surg 245:893-901, 2007
Johns HopkinsJohns Hopkins
Câncer incidental da vesCâncer incidental da vesíícula biliarcula biliar
Achado N %___________________________________________Colecistite aguda 32 1,6Colecistite crônica 1.928 96,0Câncer 46 2,3Adenoma 2 0,1___________________________________________
_____________Torres OJM, et al. Rev Col Bras Cir 29:88-91, 2002
Estudo anatomopatolEstudo anatomopatolóógico da vesgico da vesíícula biliarcula biliar
� Durante a colecistectomiaAbertura e inspeção sistemática da vesícula biliar- Lesão suspeita- Congelação- Tumor T1- Margens negativas (incluindo o ducto cístico)
Colecistectomia videolaparoscColecistectomia videolaparoscóópicapica
Colecistectomia simplesColecistectomia simples
_____________Shirai Y, et al. Ann Surg 215:326-331, 1992
Tumores T1Tumores T1
- Curva de sobrevida (pT) em 80 pacientes com carcinoma inaparente tratado apenas com colecistectomia.
Tumores T1Tumores T1
_________Shoup M, Fong Y. Surg Oncol Clin N Am 11:985-994, 2002Yildirim E, et al. Eur J Surg Oncol 31:45-52, 2005
� Possibilidade de doença nodal e metástase é mínima� Taxa de cura de 85% a 100% (margens negativas)� Não está justificada abordagem radical� Avaliar o ducto cístico� Ducto cístico positivo (excisão do ducto hepático comum e reconstrução da via biliar)� Linfonodo cístico positivo (Cirurgia alargada + linfadenectomia I)
Questões:
1. Deve ser operado
2. Quando operar
3. Qual paciente deve ser operado (reoperado)
4. Extensão da ressecção:
Fígado, via biliar, pâncreas, linfonodos, portais
5. Derivação paliativa
6. Terapia adjuvante
Câncer da vesCâncer da vesíícula biliarcula biliar
_________Shih SP, et al. Ann Surg 245:893-901, 2007
Conversão ou cirurgia programadaConversão ou cirurgia programada
Johns HopkinsJohns Hopkins““A ressecA ressecçção curativa estadiada não ão curativa estadiada não
tem efeito na sobrevidatem efeito na sobrevida””
Questões:
1. Deve ser operado
2. Quando operar
3. Qual paciente deve ser operado (reoperado)
4. Extensão da ressecção:
Fígado, via biliar, pâncreas, linfonodos, portais
5. Derivação paliativa
6. Terapia adjuvante
Câncer da vesCâncer da vesíícula biliarcula biliar
________________________________________________________
Estadio T N M________________________________________________________
Estadio 0 Tis N0 M0
Estadio IA T1 N0 M0
Estadio IB T2 N0 M0
Estadio IIA T3 N0 M0
Estadio IIB T1-3 N1 M0
Estadio III T4 QqN M0
Estadio IV QqT QqN M1__________________________________________________
___________American Joint Committee on Cancer (AJCC) 6a Edição.
EstadiamentoEstadiamento
Sobrevida apSobrevida apóós ressecs ressecçção de câncer estadio IIão de câncer estadio II__________________________________________________________________________________________________________________________________Autor Ano No Procedimento SobreviAutor Ano No Procedimento Sobrevida em 5 anos da em 5 anos
________________________________________________________________Shirai 1992 35 Colecistectomia simples 41%Yamaguchi 1992 25 Colecistectomia simples 36%Oertli 1993 17 Colecistectomia simples 24% Matsumoto 1992 9 Ressecção alargada 100%Fong 2000 37 Ressecção alargada 61%________________________________________________________________
_________Shoup M, Fong Y. Surg Oncol Clin N Am 11:985-994, 2002
Tumores T2Tumores T2
_________Chijiiwa K, et al. J Am Coll Surg 192:600-607,2001
Sobrevida dependente do estadioSobrevida dependente do estadio
P<0,05P<0,05
Questões:
1. Deve ser operado
2. Quando operar
3. Qual paciente deve ser operado (reoperado)
4. Extensão da ressecção:
Fígado, via biliar, pâncreas, linfonodos, portais
5. Derivação paliativa
6. Terapia adjuvante
Câncer da vesCâncer da vesíícula biliarcula biliar
� Ressecção hepática (segmentos IVb e V)
� Linfadenectomia N1 e N2:
- Ligamento hepatoduodenal
- Retropancreático (cabeça)
- Artéria hepática comum
- Celíaco
- Para-aórtico
� Com ou sem resseção da via biliar extra hepática
� Excisão dos portais
RessecRessecçção radicalão radical
_______________Chijiiwa K, et al. J Am Coll Surg 192:600-607, 2001
Sobrevida após ressecção de câncer estadio III e IV______________________________________________________
Autor Ano N Estadio Sobrevida 5 anos______________________________________________________
Shirai 1992 20 III/IV 45%
Donohue 1990 17 III/IV 29%
Onoyama 1995 12 III 44%
Todoroki 1999 7 III 69%
Todoroki 1999 96 IV 11%
Fong 2000 58 III/IV 28%
______________________________________________________
___________________Shoup M, Fong Y. Surg Oncol Clin N Am 11:985-994, 2002
Tumores T3 e T4Tumores T3 e T4
_________Reid KM, et al. J Gastrointest Surg 11:671-681, 2007
Pacientes com doenPacientes com doençça avana avanççada (sobrevida)ada (sobrevida)
- Ressecção de segmento IVb e V com ressecção do ducto biliar e linfadenectomia regional.
_________Makeel KL, et al. J Gastrointest Surg 11:1188-1193, 2007
- Trissegmentectomia D com duodenopancreatectomia.
_________Makeel KL, et al. J Gastrointest Surg 11:1188-1193, 2007
RessecRessecçção da via biliarão da via biliar
_________Shih SP, et al. Ann Surg 245:893-901, 2007
Johns HopkinsJohns Hopkins
LinfadenectomiaLinfadenectomia
_________Reid KM, et al. J Gastrointest Surg 11:671-681, 2007American Joint Committee on Cancer
Estações linfonodais para dissecção_______________________________________________________________________________________
N 1 N 2 N 3/M1_______________________________________________________________________________________
Cistico Mesentérica superior Intercavo-aórtico
Pericoledociano Pancreatoduodenal postero-superior
Hilares Retroportal
Tronco celíaco ___________________________________________________________________
N3 positivo : doenN3 positivo : doençça metasta metastááticatica
a) Estação nodal N1 e N2. b) Estação nodal N3 (intercavo-aórtico)._________Reid KM, et al. J Gastrointest Surg 11:671-681, 2007
Linfadenectomia padrão para tumores T2Linfadenectomia padrão para tumores T2
_________Shimada H, et al. Cancer 79:892-899,1997
� Ligamento hepatoduodenal (12h,12c,12b,12a e 12p)� Artéria hepática comum (8)� Pancreatoduodenal posterior (13)
Linfadenectomia estendidaLinfadenectomia estendida
� Tronco celíaco (9)� Artéria mesentérica superior (14)� Para-aórtico (16)
Frequência de envolvimento nodal (nFrequência de envolvimento nodal (n--41)41)
_________Shimada H, et al. Cancer 79:892-899,1997
_______________________________________________________________________________________
Local (N) Grupo Frequência (%)
____________________________________________________________________________Cistico (12c) N1 19,5
Pericoledociano (12b) N1 41,5
Artéria hepática própria (12a) N1 9,8
Veia porta (12p) N2 22,0
Pancreatoduodenal posterior (13) N2 36,6
Artéria hepática comum (8) N2 22,0
Tronco celíaco (9) N2 5-18
Artéria mesentérica superior (14) N2 3-16
Paraórtico (16) 7-27____________________________________________________________________________
RelaRelaçção entre metão entre metáástase nodal e grau de invasãostase nodal e grau de invasão
_________Shimada H, et al. Cancer 79:892-899,1997
_______________________________________________________________________________________
pN0 pN1 pN2 Nodo paraaórtico
____________________________________________________________________________pT1 m 1 0 0 0
mp 3 0 0 0
pT2 ss 8 3 7 3
pT3-pT4 se-oa 3 2 7 4 ____________________________________________________________________________
m:mucosa; mp:muscular prm:mucosa; mp:muscular próópria; ss:subserosa; se:superfpria; ss:subserosa; se:superfíície serosa; oa:cie serosa; oa:óórgãos adjacentesrgãos adjacentes
Sobrevida em pT2 e envolvimento nodalSobrevida em pT2 e envolvimento nodal
_________Shimada H, et al. Cancer 79:892-899,1997
_________Bartlett DL, et al. Ann Surg 224:639-646, 1996
Sobrevida de acordo com o Sobrevida de acordo com o statusstatus nodalnodal
Memorial SloanMemorial Sloan--Kettering Cancer CenterKettering Cancer Center
P<0,05P<0,05
_________Bartlett DL, et al. Ann Surg 224:639-646, 1996
� Pacientes com metástase nodal além dos linfonodos pericoledocianos não deveriam ser considerados para ressecção curativa.� Tumores estadio T4, N0 deveriam ser incluidos no estadio III e a ressecção deveria ser considerada.� Re-ressecção de tumores T2 e T3 após colecistectomia simples deve incluir doença residual e deveria, portanto, proporcionar a única chance de sobrevida a longo prazo.
Sobrevida de acordo com o Sobrevida de acordo com o statusstatus nodalnodal
Memorial SloanMemorial Sloan--Kettering Cancer CenterKettering Cancer Center
_________Shoup M, Fong Y. Surg Oncol Clin N Am 11:985-994, 2002
Comprometimento NodalComprometimento Nodal
� O mais importante indicador prognóstico é o linfonodo positivo.� A maioria dos cirurgiões consideram o paciente com doença linfonodal N2 positiva na congelação como irressecável.� Todos os outros deveriam ser submetidos a linfadenectomia completa que inclui linfonodos do pedículo na região postero-superior do pâncreas.
Excisão de portaisExcisão de portais
_________Giuliante F, et al. Am J Surg 191:114-116,2006
Identificar a Identificar a áárea a ser ressecadarea a ser ressecadaTrajeto em forma de ZTrajeto em forma de Z
Excisão de portaisExcisão de portais
_________Giuliante F, et al. Am J Surg 191:114-116,2006
Aderência (orifAderência (orifíício de entrada)cio de entrada)Inserir o trocarte (identifica o trajeto)Inserir o trocarte (identifica o trajeto)
Excisão de portaisExcisão de portais
_________Giuliante F, et al. Am J Surg 191:114-116,2006
Retirada completa do cilindro da pele ao Retirada completa do cilindro da pele ao peritôneo. A (cutâneo) e B (peritoneal)peritôneo. A (cutâneo) e B (peritoneal)
Questões:
1. Deve ser operado
2. Quando operar
3. Qual paciente deve ser operado (reoperado)
4. Extensão da ressecção:
Fígado, via biliar, pâncreas, linfonodos, portais
5. Derivação paliativa
6. Terapia adjuvante
Câncer da vesCâncer da vesíícula biliarcula biliar
Tratamento paliativoTratamento paliativo
___________________Shoup M, Fong Y. Surg Oncol Clin N Am 11:985-994, 2002
� Sintomas de doença incurável (dor, icterícia, obstrução)
� Paliação com mínima morbidade (sobrevida de 2 a 4 meses)
� Paliação intestinal (obstrução)
� Paliação biliar
� By-pass com o segmento III
� Diagnóstico radiológico prévio: não operar
� Procedimento percutâneo ou endoscópico
Questões:
1. Deve ser operado
2. Quando operar
3. Qual paciente deve ser operado (reoperado)
4. Extensão da ressecção:
Fígado, via biliar, pâncreas, linfonodos, portais
5. Derivação paliativa
6. Terapia adjuvante
Câncer da vesCâncer da vesíícula biliarcula biliar
� Quimioterapia5-FluorouracilLeucovorinMitomicina C- Resposta parcial em 30 % dos pacientes (sobrevida de 8 meses)
GemcitabineCapecitabineOxaliplatina� Radioterapia
Terapia adjuvanteTerapia adjuvante
___________________Shoup M, Fong Y. Surg Oncol Clin N Am 11:985-994, 2002