manejo del asma de urgencias

Asma en urgencias pediatríaDr. David Enrique Barreto GarcíaUrgencias Pediatría

Objetivos del tratamiento

• Reversión de la obstrucción del flujo aéreo

• Corrección de la hipoxemia e hipercapnia severa

• Reducir la posibilidad de recaídas

Manejo inicial

• Aplique triangulo de evaluación pediátrica.

• Realice historia abreviada SAMPLE• S: situación

• A: alergias

• M: medicamentos

• P: problema actual

• L: alimentación

• E: eventos asociados

Manejo inicial

• Coloque oxímetro de pulso

• Mida oximetría sin oxígeno

• Administre oxígeno

Paciente con exacerbación aguda que llega a urgencias

CALIFIQUE EL PULMONARY INDEX SCORE

a. Mida la frecuencia respiratoria y la oximetría de pulso

b. Verifique el uso de músculos accesorios

c. Verifique el tipo de sibilancias

d. Revise y confirme inspiración acortada

e. Califique el Score para determinar gravedad de la crisis

PUMONARY INDEX SCORE

EXACERBACION LEVE (PIS <7)

a. Administración de oxígeno

b. Nebulizar con salbutamol 0.15 mg/kg dosis cada 20 minutos tres veces, dosis máxima de 5mg.

c. Sino mejora iniciar esteroide, prednisona 1 mg kg dosis cada 24 horas. Alternativa: metilprednisolona 2 mg/kg día, dividido en 3 o 4 dosis, cada 6 horas.

Crisis leve (PIS < 7)

Coloque oxígeno

Nebulice salbutamol

a 0.15 mcg kg

dosis cada 20

minutos (3

ocasiones)

Agregue a manejo

prednisona vía oral

1 mg kg día, dosis

máxima 60 mg

Alternativa

metilprednisolona 2

mg kg día dividido

en tres o cuatro

dosis cada 6 horas

Revalore al

paciente, si no hay

sibilancias y SaO2

es superior a 95 %

alta

EXACERBACION MODERADA (PIS 7 A 11)

a. La administración de oxígeno suplementario si la saturación de oxígeno ≤92 ciento en el aire ambiente.

b. Salbutamol, nebulización (0,15 mg / kg, máximo 5 mg) en combinación bromuro de ipratropio (250 microgramos/dosis si <20 kg; 500 microgramos / dosis si> 20 kg) cada 20 a 30 minutos para las tres dosis o de forma continua.


c. Los pacientes que han recibido tres dosis de la terapia intermitente y requieren adicional terapia de salbutamol pueden ser tratados de manera intermitente cada 30 a 45 minutos o pueden cambiar a la terapia continua.

d. Administración de glucocorticoides sistémicos poco después de la llegada a urgencias o después de la primera terapia de inhalación debe iniciarse.

PREDNISONA 1 mg/kg/día (máximo 60 mg) o METILPREDNISOLONA 2 mg /kg/día dividido en 3 a 4 dosis cada 6 horas.


e. Administración intravenosa de sulfato de magnesio (50 - 75 mg/kg, máximo 2,5 g administrado en al menos 20 minutos) si hay deterioro clínico a pesar del tratamiento con agonistas beta, bromuro de ipratropio, y con glucocorticoides sistémicos.

Ojo: el sulfato de magnesio administrado de forma rápida puede producir HIPOTENSION ARTERIAL


Coloque oxígeno

Nebulice salbutamol a

0.15 mcg kg dosis cada

30-45 minutos

Agregue a manejo

prednisona vía oral 1

mg kg día, dosis

máxima 60 mg

Alternativa

metilprednisolona 2

mg kg día dividido en

tres o cuatro dosis cada

6 horas

Sulfato de magnesio a

50 – 70 mg kg dosis

diluido en 50 – 100

mL de SSF para 1 hora

El uso de aminofilina

en bolo e infusión no

esta comprobada su

eficacia, rango tóxico

muy bajo, no se

recomienda uso

rutinario

EXACERBACION GRAVE (PIS > 11)

a. La administración de oxígeno suplementario si la saturación de oxígeno es ≤92 ciento en el aire ambiente.

b. Salbutamol, nebulización (0,15 mg / kg, máximo 5 mg) en combinación con ipratropio bromuro (250 microgramos / dosis, si <20 kg; 500 microgramos / dosis si> 20 kg), cada 20 a 30 minutos para las tres dosis o de forma continua.

c. Los pacientes que han recibido tres dosis de salbutamol en la primera hora después de la llegada a UP y que requieren terapia de salbutamol adicional pueden ser tratados de forma intermitente cada 30 a 45 minutos o pueden cambiar a la terapia continua.


d. Para los pacientes con una mala respuesta al tratamiento inicial, se recomienda:

e. Administración intravenosa de metilprednisolona (1 a 2 mg/kg, máximo 125 mg).

f. Administración intravenosa de sulfato de magnesio (50 -75 mg/kg, máximo 2,5 g administrado en al menos 20 minutos) si hay deterioro clínico a pesar del tratamiento con agonistas beta, bromuro de ipratropio, y con glucocorticoides sistémicos.

EXACERBACION GRAVE (PIS > 11) Sino mejora, intube por secuencia rápida:

i. Prepare equipo

ii. Pre-oxigene de 3 a 5 minutos con oxígeno al 100%

iii. Pre-medique con atropina dosis mínima100 mcg, dosis ponderal a partir delos 10 Kg de 10 mcg/kg de peso.

iv. Sedación con ketamina 1 -2 mg kg dosis más midazolam 0.1 a 0.2mg kg dosis.

v. Relaje con vecuronio 0.1 mg kg dosis

vi. Intube

vii. Verifique cánula

viii. Coloque en ventilación mecánica

Ojo

• El vecuronio lo usamos cuando sabemos controlar perfectamente la vía aérea

• No relaje si no cumple este criterio

• Puede ser suficiente asociación de ketamina con midazolam para intubar al paciente


Coloque oxígeno

Nebulice salbutamol

a 0.15 mcg kg dosis

cada 30-45 minutos

Agregue a manejo

prednisona vía oral

1 mg kg día, dosis

máxima 60 mg

Alternativa

metilprednisolona 2

mg kg día dividido

en tres o cuatro

dosis cada 6 horas

Sulfato de magnesio

a 50 – 70 mg kg

dosis diluido en 50 –

100 mL de SSF

para 1 hora

Intube si el deterioro

clínico aumenta, use

secuencia rápida de

intubación

HELIOX

• En teoría, una mezcla de helio y oxígeno puede mejorar la prestación de agonista beta debido a la inferior densidad del gas debe resultar en disminución de la resistencia de flujo de aire hacia los pulmones.

• Las directrices NAEPP 2007 sugieren la administración de agonistas beta con heliox en pacientes con exacerbaciones que amenazan la vida o que no responden a la terapia convencional, sin embargo, el uso de heliox no debe retrasar la intubación una vez que se considera necesario.

Criterios de ingreso

• Pacientes con exacerbación moderada y severa

• Esto incluye a los pacientes que:

• Continúan teniendo sibilancias significativa, retracción y mala ventilación

• Alteración del estado mental

• Somnolencia o agitación.

• Terapia con beta-agonistas frecuente, sin mejoría.


• Necesidad de suplementos de oxígeno/baja saturación de oxígeno en la pulsioximetría una hora o más después del inicio de la terapia inicial

• Una historia de rápida progresión de gravedad de las últimas exacerbaciones

• El incumplimiento del tratamiento con régimen de medicamentos para pacientes ambulatorios


• El tratamiento reciente con glucocorticoides sistémicos (incluye tratamiento actual con glucocorticoides orales en el momento de la presentación) o beta agonista de uso excesivo

• El acceso inadecuado a la atención médica, incluyendo la falta de transporte de regreso al hospital si se produce un deterioro

• Mal sistema de apoyo familiar, con incapacidad del cuidador(es) para proporcionar atención médica y supervisión en el hogar.

Richard J Scarfone, MD, FAAP. Exacerbaciones de asma aguda en los niños: la gerencia en el departamento de emergencias pediátricas. Up to date. Julio 2014

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