Dr. Dennis SansanoviczAgosto, 2011Luxao de Cotove|o em Adu|tos+ Estudos Citados na AulaLuxaoo do Cotovelo Quando constatada a Lx cotovelo , o ortopedistadeve se indagar nos seguintes tpicos:1) Quais componentes foram dilacerados,danificados ou comprometidos?2) O que dever ser reconstrudo?3) Aps obter a reduo, como reabitar o cotovelocom segurana?-0tivo d0 Tratam0ntoCotovelo estvel+ Perda mnima da ADMLuxaoo do CotoveloP Ampla variedade nas respostas individuais relativas prpria leso:- Alguns cotovelos se tornam rapidamente rgidos.- Outros acabam no quadro de instabilidade recorrente* Para obteno de resultados ideais deve-se:- Reconhecer o padro da leso- Adotar o melhor protocolo de tratamento- Analisar as respostas individuais ps-reduo, identificandoas complicaes precocemente para se realizar umainterveno eficaz.3atomia e Biomeo3ioa stabilidade do Cotovelo:ll00fl8880 088083ll00fl8880 ll08M0l8f* "A articulao ulno-umeral e, em especial, o processo coronideconstitue a pedra angular na estabilidade e na mobilidade da flexo-extenso do cotovelo" Processo coronide e Olcrano- mextensode30 oumaisoprocessocoronideresistesubluxao posterior.3atomia e Biomeo3ioa Processo Coronide e Olcrano:- A face medial do processo coronide fundamental para estabilidadedurante o estresse em varo.- P. Coronide e o olcrano podem setravar" nas fossas correspondentesnos pontos extremos dosmovimentos ulno-umerais.- Assim acrescentam umaestabilidadeadicional proporcionadapela contrao muscular, com poucacontribuio dos ligamentos.3atomia e Biomeo3ioaPLigamentoColateral Medial: suabandaanteriorestabiliza o lado medial do cotovelo.PMsculo Braquial: insero mais distal em relaoaoprocessocoronidenafaceanterior daulnaproximal.ns0ro do m.-raquial ina 0sp0ssuradom0ronaaltura da fossa do olcranoraturasprximasa -as0doproc0ssocoronid0 pod0m comprom0t0r 0ssaimportant0 ins0ro3atomia e Biomeo3ioa Cabea do Rdio:- Amplia a base de sustentao do antebrao, tensionando oligamento pstero-lateral agindo como contraforte anterior.- mportante para estabilidade em valgo- Auxiliaindiretamentenaestabilidadeemvaro, por gerartenso no complexo ligamentar lateral (LCL + Lig. Anular)P FraturasdoOlcrano, ProcessoCoronideeCabeadoRdio podem estar relacionadas Luxao do Cotovelo.3atomia e Biomeo3ioaP stabilidade Ligamentar e Tecidos Moles:- 40 % da resistncia em valgo com cotovelo em extenso.- 50% da resistncia em varo com cotovelo em extenso. Ligamento Colateral Lateral:igam0nto Colat0ral at0ral:rigina-s0 no c0ntro do 0picndilolat0ral, converges with igam0ntoAnular 0 s0 ins0r0 na crista domsculo supinador Ulna.(Rockwood 6 Ed.)compl0xo dos ligam0ntos colat0ral lat0ral 0 anular o principal 0sta-ilizador lat0ral do cotov0lo(1)(1)Boy0r M.., Hastings H.: at0ral t0nnis 0l-ow: "s th0r0 a sci0nc0 out th0r0 J Should0r El-ow Surg 8: 481-491, 1999. "Compl0xo igam0ntar at0ral3atomia e Biomeo3ioaPstabilidade Ligamentar de de Tecidos Moles: Ligamento Colateral Medial: igam0nto Colat0ral M0dial t0m 3 -andas:- Ant0rior (A)- Post0rior(C)- Transv0rsa (B)A Banda Ant0rior a mais important0 0 s0 origina no 0picndilo m0dial 0 s0 ins0r0 na -as0 do p. coronid0.(Rockwood 6 Ed.)Banda Ant0rior do CM: 1/3 at da r0sistncia do cotov0lo ao0str0ss00m valgo, d0p0nd0ndo dograud0fl0xo 0daman0iracomos0d0fin0"0sta-ilidad0 nos 0studos0xp0rim0ntais.3atomia e Biomeo3ioaP&ma grande Fx do Coronide e/ou dopicndiloMedial e a ruptura do LCM podem rompercompletamente os componentes mediais docotovelo.3atomia e Biomeo3ioaP Msculos:- Os msculos que envolvem o cotovelo, bem comoo Bceps, Trceps e o Braquial teoricamentetambm estabilizam o cotovelo.- No entanto difcil quantificara importncia dostendes supinador e extensor ulnar do carpo, bemcomo a maioria da origem extensora.ClassifioaooPA maioriadasLx'sdeCotoveloagudasocorremna art.&lnoumeral.PLogo, a maioria das classificaes refere-se posio ulna x mero aps a leso.PLuxao "Neglignciada: Luxao comtratamento adiado (mais de 3 a 6 semanas).planejada e tratada separadamente (mais afrente).PLuxaes Recorrentes: classificadas e tratadas demaneira diferente.ClassifioaooLuxaes Agudas- Maioria so posteriores, envolvendo rdio e ulna.- A diferenciao com uma Lx Pstero-medial podeser difcil, porm raramente influncia notratamento.- Lxagudasanterior, medial, lateral edivergenteso raras e exigem tratamento individualizado.- Lxs puramente mediais ou laterais podem exigirreduocirrgica, devidoainterposiodeummsculo ou nervo.- Lx's isoladas do rdio proximal so raras emadultos (ao contrrio das crianas : PronaoDolorosa)eoa3ismo da LesesP Lxs Posteriores:* Geralmente causadas por queda sobre a mo ou punho com cotovelo em extenso.eoa3ismo de 1raumaP Lx's Anteriores: - mpacto no antebrao posterior com o cotovelo em ligeira flexo- Associao com fraturas.- Raramente isoladasx/x d0 Mont0ggiavaliaoo l3ioialPAntes da Manipulao: Sempre avaliar condiesneurovasculares da mo e do antebrao,documentando condies da artria braquial e donervomediano(muitovulnerveis, podendosercomprimidas na manipulao)PBuscar nas radiografias: Fx's associadas domero distal, cabea do rdio, e p. coronide.PRisco de Sndrome Compartimental / LesesVasculares : observao por 24 hs.Leses vasoularesP Aassociao de lesoda artria braquial comLx's decotovelo freqente.P A reconstruo realizada com ou sem enxerto de de veiasafena.P Pulsos Ausentes no contra-indica reduofechada. Noentanto, se no houver imediato restabelecimento do pulsoaps a reduo paciente dever ser submetido a exploraovascular em carter de urgncia. (Angiografia s na sala decirurgia para no atrasar a revascularizao)Leses vasoulares/3i3drome Compartime3talP Feitaareconstruoarterial eaperfusonomelhorou(devidodemoranarevasc), deve-serealizar FasciotomiaVolar do Antebrao, visando reduzir a possibilidade de umaContratura de Volkman.P Pulsos presentes no comprava que exista circulaoadequada no antebrao/mo, pois h possibilidade desndrome compartimental, na qualo principalsintoma ser/or extenso passiva e/eIica/a/os/e/os.Leses NeuroloeioasNervo intersseo posterior/radial (- freq)Nervo ulnar (pode ser aprisionado anteriormente articulao ou distendido quando hdeslocamento em valgo)Nervo ntersseo Anterior/Mediano: Lesado (esticado/adelgaado) durante a luxao. Aprisionado na articulao aps a reduo.allet - 3 lormas de prisio3ame3to do Nervo media3oLeses NeuroloeioasPNMG: - Pode servir p/ demonstrar sinais de desnervao aps 6 sem de leso.- Pode no evidenciar a recuperao"$eria mais aconselhvel realizar cuidadosos exames clnicos em srie"PGeralmente h recuperao espontnea das leses nervosas, porm, passados 3 meses sem melhoras, dever-se- considerar uma cirurgia de explorao do nervo lesado.Luxaoo Posterior do Cotovelo(sem fratura assooiada)Opes de TratamentoReduo Fechada:PPaciente sedado mas consciente, em PS,induzindo relaxamento do espasmo muscular.P"Traolentaedelicadalongitudinal, combinadacom presso posterior sobre o olcrano("avanando-o") com uma estabilizao do merodistal"Luxaoo Posterior do Cotovelo(sem fratura assooiada) Reduo FechadaMano-ra d0 Parvin- D0c-ito v0ntral com o-rao todop0nd0nt0 (apoiado na axila)- Aplica-s0 uma l0v0 trao poralguns minutos- Conform0 o olcrano d0slizadistalm0nt0, o mdico l0vanta o-rao d0licadam0nt0.-S0 r0alizada com d0licad0za, amano-ra no n0c0ssita d0 an0st0siaou d0 um auxiliar.Luxaoo Posterior do Cotovelo(sem fratura assooiada)P Reduo FechadaMano-ra d0 Quigl0y 0 M0yn- Paci0nt00m d0c-ito v0ntral comap0nas o ant0-rao p0nd0nt0(cotov0lo na-orda da maca).- Trao 0mdir0oaosolod0v0s0r r0alizada p0lo punho.- Com a outra mo o mdico ori0ntaa r0duo do olcrano.Luxaoo Posterior do Cotovelo(sem fratura assooiada)P Reduo Fechada- Realizar hiperextenso do cotovelo para "destravar oolcrano do mero distal motivo de controvrsia.Radiografias 0m AP0 Pd0monstrando uma xpost0rior d0 cotov0lo0mqu0op. coronid0ficou 0mpalado natrcl0a, "travando ocotov0lo N0st0 caso o impactopod0ria t0r fraturado ocotov0lo.Luxaoo Posterior do Cotovelo(sem fratura assooiada)P Reduo FechadaA manobra de hiperextenso do cotovelo durante a reduo pode:1- Aprisionar o nervo mediano na articulao.2- Traumatizar ainda mais o m. braquial*Os autores do Rockwood 5 d. no utilizam rotineiramente esta manobra.Luxaoo Posterior do Cotovelo(sem fratura assooiada)P Reduo Cirrgica- Na Lx aguda simples rara a necessidade de reduo cirrgica.- Realizadaquandoocorreminterposiesdetecidosmolesoufragmentos livres (Fx associada, principalmenteoepicndilomedial).- Noexameinicial, quasetodospacientespossuemsinaisdeinstabilidade, porm essa instabilidade no exige umainterveno cirrgica.- O reparo dos ligamentos, segundo alguns estudos, alm de nooferecer vantagem, pode tambmocasionar mais sintomasfuturos.Luxaoo Posterior do CotoveloP Fraturas Associadas:1) picndilo medial2) Processo Coronide (aula Dr. Bruno)Luxaoo Posterior do CotoveloP Fratura do picndilo Medial- Pode ficar aprisionado na articulao aps areduo, principalmente em pacientes mais jovense crianas.- NestescasoshaverlimitaodaADMapsareduo fechada.- Se, nestecaso, oRxemPerfil mostrar queofragmento est na altura da articulao presumir-se- que o mesmo esta dentro da articulao.Luxaoo Posterior do CotoveloP Fratura do picndilo Medial:- Seofragmentointerpostonofor rapidamenteretiradopoderocorrer destruiodacartilagemarticular.- Deve-se realizar uma artrotomia e fixao dofragmento com fios de Kirschener ou parafusos.- Alternativamente pode-se ressecar o fragmento ereinserir-se o flexor comum diretamente no osso.Lx Posteriores Cr3ioasLx Posteriores Cr3ioasPA definio de Lx "Crnica ou "No reduzida nofoi definida ainda.PLx's no reduzidas nos primeiros 7 dias tmpossibilidade de reduo fechadaconsideravelmente reduzida.PAps 3-4 semanas semreduo, a contraturamuscular incipiente ou definitiva da articulaocomplica o tratamento, exigindo reduo cirrgica+ liberao da contratura.Lx Posteriores Cr3ioasPA liberao da contratura (descolamento decpsula e ligamentos) poder gerar umainstabilidade na articulao.PQuanto maior o tempo de Lx no reduzida maior oencurtamento funcional do tendo tricipital, o que:- Dificulta a reduo- Prejudica posteriormente a flexo do cotoveloPmbora haja risco considervel de ossificaoHeterotpica, a reduo deve sempre ser tentada,independentemente do momento em que a Lx foridentificadaLx Posteriores Cr3ioasP Lx's tratadas tardiamente podem se utilizarde um fixador externo articulado.- Mantm a r0duo da articulao- P0rmit0 a movim0ntao articular- M0lhora o alongam0nto dos msculos 0t0nd0s- Colocado aps r0duo 0 li-0rao daarticulao f0ita cirurgicam0nt0.- D0v0-s0 r0alizar a transposio do n.ulnar- apar0lho d0v0 s0r mantido por 8s0manas, instituindo-s0 umprograma d00x0rccios passivos0 ativosLuxaoo 3terior do CotoveloLuxaoo 3terior do Cotovelo M0canismo d0 trauma:"Qu0dacom umafora atuandopost0riorm0nt0 so-r0 oant0-rao com cotov0lofl0xionado. D0vido a aplicao post0rior doimpacto, pod0 tam-mocorr0r umafratura do olcrano.Luxaoo 3terior do Cotovelo Sinais 0 Sintomas:- Brao apar0nta 0star mais curto quando 0m supinao.- m0ro distal pro0ta-s0 post0riorm0nt0 na p0l0, 0nquanto ot0ndo do-c0ps pro0ta-s0 na p0l0 ant0riorm0nt0.- At0no s l0s0s n0urovascular0s.- Alto risco de leso da artria braquial. Tratam0nto:- Mano-ra d0 r0duo a inv0rso da mano-ra d0 xsPost0rior0s.-nicia-s0 uma trao d0licada. Em s0guida, aplicam-s0simultan0am0nt0: pr0sso post0rior0 para-aixo no ant0-rao0 uma d0licada pr0sso ant0rior so-r0 o m0ro proximal.--tida a r0duo d0v0-s0 r0alizar um0xam0 NV0 t0star a0xt0nso ativa do cotov0lo, E qu0 a ins0ro do trc0ps(olcrano) pod00star l0sada.Luxaoo 3terior do Cotovelo Tratam0nto:- D0v0-s0 imo-ilizar o cotov0lo 0m fl0xo lig0iram0nt0 inf0rior 90 S, 0xc0to nos casos d0 muito inchao ou grav0 l0so do trc0ps.- S0 houv0r fratura do olcrano 0sta d0v0 s0r tratada cirurgicam0nt0 com fixao int0rna rgida, visando a 0sta-ilidad0.- A r0a-ilitao s0m0lhant0 a das xs post0rior0s.Luxaoo edial e Lateraldo CotoveloLuxaoo edial e Lateraldo Cotovelo- Caract0riza-s0 p0laaparncia alargada docotov0lo+comprim0ntonormal do -rao 0ant0-rao.-xm0dial oulat0ral :Rx AP mostrarE aincisura do sigmid0maior da ulna, nom0smo nv0l do m0rodistal.Luxaoo edial e Lateraldo Cotovelo-x lat0ral pura: a incisurado sigmid0 maior pod0rEs0 articular como sulcocapitulotrocl0ar,p0rmitindo algumgraud0fl0xo-0xt0nso.- S0 o cotov0lo 0stiv0rmuito 0d0maciado, pod0r-s0-E no r0conh0c0r aluxao.Luxaoo edial e Lateraldo Cotovelo R0duoncru0nta:- Trao no ant0-rao0m lig0ira0xt0nso + contra-traono-rao.- Em s0guida: pr0sso dir0ta m0dial ou lat0ral-s: D0v0-s0 t0r cuidado para no tornar ax lat0ral oum0dial 0m umax post0rior.x lat0ral mais grav0 do qu0 a m0dial, pois para m0dialg0ralm0nt0 o qu0 ocorr0 so su-luxa0s com m0nor danos part0s mol0s. nt0rposi0s na articulao, como a do msculoancn0o, pod0m0xigir uma r0duo cru0nta.Luxaoo Uiveree3te do CotoveloP Tipo raro de Lx do cotovelo.P Radio e &lna se deslocam em direes divergentes.P 2 Tipos:1) Luxao Divergente ntero-posterior2) Luxao Divergente Mdio-lateral (transversal)Luxaoo Uiveree3te do CotoveloLuxaoo Uiveree3te do Cotovelo1) Luxao Divergente ntero-posterior:- Lx posterior da&lna seguida de alojamentodo p. coronide na fossa do olcrano.- Lx anterior da cabea do rdio para a fossado coronide.- Mecanismo: com o antebrao em pronaoforada o mero projeta-se distalmente,separando o rdio da ulna.Luxaoo Uiveree3te do Cotovelo1) Luxao Divergente ntero-Posterior:- QuadroClnico: semelhanteumaLx posterior, pormsente-se na palpao a cabea do rdio na fossaantecubital.- Reduo: Primeiramentereduz-seaulnade maneirasemelhante reduo de uma Lx posterior, pormsimultaneamentepressiona-se a cabea do rdio para radial.Obs: Podeser difcil manter areduodacabeadordio,podendo ser necessria reduo cirrgica. mobiliza-se o cotovelo fletido e o antebrao supinado. AreabilitaoseguesemelhantedeumaLxsimples,excetopelamanutenodoantebraosupinadopor umperodo mais longoLuxaoo Uiveree3te do Cotovelo2) Lx Divergente Mdio-lateral (transversal):- Rarssima (considerada como curiosidade cirrgica)- Descrio original (Warmont, 1854), o mero distal estava entalado entre o rdio lateralmente e a ulna medialmente.Caso d0 uma criana d0 6 anosLuxaoo Uiveree3te do Cotovelo2) Lx Divergente Mdio-lateral (transversal):- Cotovelo fica notavelmente alargado.- Superfcie articular da trclea pode ser palpada na regio posterior do cotovelo.- Reduo: Trao com cotovelo em extenso + presso simultnea e conjunta do rdio e da ulna proximais.- mobiliza-se o cotovelo fletido ecom antebrao supinado.- Fisioterapia para manuteno do arco de movimento.Lx Reoorre3te do CotoveloLx Reoorre3te do Cotovelo1) Lx Recorrente Agu/a - CotoveIo Extremamente InstveI- Decorre de um trauma grave, geralmente associado trade terrvel ( Fx Cabea do rdio, Fx Coronide e Luxao Posterior).- O tnus muscular necessrio para manuteno da coaptao da articulao do cotovelo mnimo.- Logo, na maioria das situaes, uma Lx recorrente aguda pode ser evitada elevando-se o cotovelo na posio flexionada para recuperao do tnus muscular.- A extenso poder ser recuperada lentamente atravs de uma rtese articulada.- Nos primeiros dias deve-se realizar Rx seriado para garantir que no houve re-luxao.SalvapR$ 299,99Lx Reoorre3te do Cotovelo1) Lx Recorrente Agu/a - CotoveIo Extremamente InstveI- Caso as medidas citadas falhem, pode-se realizar:A) Fixao interna da cabea do rdio e coronide.B) Fixao xterna Articulada do CotoveloC) Substituio da cabea do rdio por uma prteseObs: A utilizao de pinos percutneos atravessando a articulao no recomendada, visto que pode resultar em rigidez com formaode osso heterotpico em curtos perodos (3-5 semanas)*xigncias mnimas p/ estabilidade do cotovelo so:1) Tenso muscular suficiente2) Articulao &lnoumeral congruente.#Poderserigualmentetil areparaodosligamentosmediaiselaterais.Lx Reoorre3te do Cotovelo1) Lx Recorrente Agu/a - CotoveIo Extremamente InstveI- O Fixadorxterno articulado pode ser fundamental no tratamento,vistoquepermiteamanutenodacongrunciaarticular eamovimentao simultaneamente.- Se possvel, os ligamentos colaterais laterais deveram serreparados no momento da reduo cirrgica ( ancoragemnoepicndilo medial)- O reparo do lado medial mais difcil e nem sempre necessrio.- O Fixador deve permanecer por 8 semanas.Lx Reoorre3te do Cotovelo2) Lx Recorrente Crnica:- Jfoi consideradoanomaliarara, pormcadavezmaisfreqente.- Geralmente ocorre em jovens atletas.- Difcil diagnstico (podepassar despercebido)- tiologia do que leva recorrncia crnica desconhecida.studos sugerem que estejam implicados:- A integridade da parte anterior do LCM- A frouxido da rea lateral- A avulso da insero do M. Braquial e da Cpsula Anterior.* Tratamento preconizado: Reconstruo dos Complexos dosLigamentos Pstero-laterais por meio de enxerto de tendoReabilitaooP Tendncia: < mobilizao> niciao precoce dos movimentosP Muitos autores recomendam movimentao j na 1 semanaP Aps reduo coloca-se uma tala posterior com cotovelo 90Spor 1 semana, quando retira-se a tala iniciando-se osmovimentos ativos.P SuspeitadeLesodocomplexodeligamentos pstero-laterais: brao suspenso. Opeso do brao mantmareduoeopacientepoderrealizar exercciosativosdeextenso e passivos de flexo.Protocolo preferido pelos autores do Rockwooduxao Simpl0sd0ntificar o ponto d0 insta-ilidad0, com paci0nt0 s0dado ou so- an0st0sialormaoo de 0sso eterotopiooPFatores Associados:- TC- Queimaduras- Traumatismos macios- mobilizao prolongadaPDeve-se realizar o diagnstico diferencial entre:- Calcificao ectpica- Ossificao heterotpica - Miosite Ossificanteog0m ao control0 do cirurgiolormaoo de 0sso eterotopiooP Calcificaoctpica: mineralizao de partes moles ondeno deveria haver nenhuma calcificao. No causalimitao e nem exige tratamento.P Miosite Ossificante: Subconjunto especfico de ossoheterotpico que se verifica na musculatura estriada e noao redor da articulao.P Ossificao Heterotpica: formao de osso esponjoso ondeno deveria existir. Forma-se osso novo nas reas dehematoma e de atividade dos fibroblastos. Limitamovimentao e exige tratamento cirrgico( excisocirrgica).lormaoo de 0sso eterotopioossificao H0t0rotpica aps uma x d0 cotov0lo com fx d0 ca-0a do rEdiossificao h0t0rotpica Madura. sso 0sponoso 0 marg0ns -0m d0finidas no int0rior do m. -raquialProe3ostiooP Lx simples de cotovelo = favorvel.P Maioria recupera toda a funo ou perda 10 a 15 de extenso (que pode ser corrigida com uso de tala esttica noturna).P 95% retorna s atividades normalmente.P Sintomatologia residual de debilidade e dor so geralmente levesProe3ostiooP