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18/03/2018
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Avaliao Ortopdica
COLUNA LOMBOSSACRA
Hugo Leonardo Miranda CoelhoOrtopedista
Mdico do Trabalho
Perito Mdico
Diferenas de abordagens
Anatomia
Reviso de conceitos
Epidemiologia
Biomecnica
Exame fsico
Exames complementares
Diagnstico
Tratamento
Preveno / Ergonomia
NTEP
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Diferenas de Abordagens
Dr. Hugo Leonardo Miranda Coelho
Mdico Assistente
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Clnico geral
Ortopedista
Reumatologista
Fisiatra
Neurocirurgio
Fisioterapeuta
Osteopata
Quiropata
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Mdico do Trabalho
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Resoluo 1488/98 CFM
Smula 282/TST Atestados Mdicos
Decreto 3.048/99, art. 75 / 1 Atestados Mdicos
Pronturio mdico: protocolo para avaliao clnicaocupacional
Controle do absentesmo
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Resoluo 1488/98 CFM
Art. 2 - Para o estabelecimento do nexo causal entre os transtornos de sade e as atividades do trabalhador, alm do exame clnico (fsico e mental) e os exames complementares, quando necessrios, deve o mdico considerar:
I - a histria clnica e ocupacional, decisiva emqualquer diagnstico e/ou investigao de nexocausal;
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II - o estudo do local de trabalho;
III - o estudo da organizao do trabalho;IV - os dados epidemiolgicos;V - a literatura atualizada;VI - a ocorrncia de quadro clnico ou subclnico emtrabalhador exposto a condies agressivas;VII - a identificao de riscos fsicos, qumicos, biolgicos, mecnicos, estressantes e outros;VIII - o depoimento e a experincia dos trabalhadores;IX - os conhecimentos e as prticas de outrasdisciplinas e de seus profissionais, sejam ou no da rea da sade.
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Smula 282 / TST (Tribunal Superior do Trabalho)
ABONO DE FALTAS. SERVIO MDICO DA EMPRESA:
ao servio mdico da empresa ou ao mantidopor esta ltima mediante convnio compete abonaros primeiros 15 (quinze) dias de ausncia aotrabalho.
Art. 75 / Decreto 3.048/99
1: cabe empresa que dispuser de servio mdico prprio ou em convnio o exame mdico e o abono das faltas correspondentes aos primeiros quinze dias de afastamento.
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Controle do absentesmo
(sugestao de normatizao interna)
Todo atestado mdico, independentemente do nmero de dias concedidos pelo mdico assistente, deve ser avaliado pelo mdico coordenador do PCMSO;
Todo empregado que apresentar durante o msatestado mdico com perda de dias maior do quedez dias, ou dois ou mais atestados com abono total maior que dez dias, deve ser encaminhado aoCoordenador do PCMSO para avaliao;
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O mdico responsvel pelo PCMSO dever ficaratento alta incidncia de atestados emitidos pelomesmo mdico / dentista e deve tomar as providncias necessrias;
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Atestados mdicos com solicitao de desvio de funo sero considerados, somente depois de avaliados pelo mdico coordenador do PCMSO. O empregado dever ser encaminhado para o mdicocoordenador, com prvio agendamento. O coordenador avaliar cada caso e decidir sobre a necessidade de encaminhamento para o setor de Percia Mdica do INSS. O desvio de funo umadeciso administrativa, que deve ser discutida entre o gerente administrativo e o coordenadoradministrativo, caso a caso aps posio do Mdico Coordenador do PCMSO
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Mdico Perito do INSS
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Lei 8.213/91 - Benefcios da Previdncia
Art. 59. O auxlio-doena ser devido aoseguradoque,havendo cumprido, quando for o caso, o perodo de carncia exigido nesta Lei, ficarincapacitado para o seu trabalho ou para a suaatividade habitual por mais de 15 (quinze) diasconsecutivos.
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Art. 89. A habilitao e a reabilitao profissional e social devero proporcionar ao beneficirio incapacitado parcial ou totalmente para o trabalho, e s pessoas portadoras de deficincia, os meios para a (re)educao e de (re)adaptao profissional e social indicados para participar do mercado de trabalho e do contexto em que vive.
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Art. 92. Concludo o processo de habilitao ou reabilitao social e profissional, a Previdncia Social emitir certificado individual, indicando as atividades que podero ser exercidas pelo beneficirio, nada impedindo que este exera outra atividade para a qual se capacitar.
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Decreto 3.048 / 99 Regulamento da Previdncia
IN 77/15 21/01/2015 (rotinas para agilizar e uniformizar o reconhecimento de direitos dos segurados)
IN 31 10/9/2008 (procedimentos e rotinas referentes ao Nexo Tcnico Previdencirio)
OI 200 25/9/08
IN 98 05/12/2003 (norma tcnica sobre LER-DORT)
NTEP/FAP
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A Incapacidade decorrente de Doena Profissional ou do Trabalho? Art. 20 Lei 8.213/91
A Incapacidade decorrente de Acidente de Trabalho (tpico/trajeto)? Art. 20 e 21 Lei 8.213/91
A Incapacidade decorrente da doena equiparada a Acidente de Trabalho? Art. 21 Lei 8.213/91
H elementos mdico-pericias para a no aplicao do NTEP? Art. 21A Lei 8.213/91 (recurso no prazo: cabe efeito suspensivo)
Obs.: respostas a serem respondidas por todos os Mdicos Peritos Previdencirios, em programa de computador especfico SABI , a cada percia realizada por eles no INSS, antes de consider-la ou no lombalgia ocupacional, ou seja, B91 (atualmente so realizadas cerca de 37.500 a 45.000
percias percias por dia no INSS)
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Art. 21. Equiparam-se tambm ao acidente do trabalho, para efeitos desta Lei:
I - o acidente ligado ao trabalho que, embora no tenha sido a causa nica, haja contribudo diretamente para a morte do segurado, para reduao ou perda da sua capacidade para o trabalho, ou produzido leso que exija ateno mdica para a sua recuperao;
II - o acidente sofrido pelo segurado no local e no horrio do trabalho, em conseqncia de:
a) ato de agresso, sabotagem ou terrorismo praticado por terceiro ou companheiro de trabalho;b) ofensa fsica intencional, inclusive de terceiro, por motivo de disputa relacionada ao trabalho;c) ato de imprudncia, de negligncia ou de impercia de terceiro ou de companheiro de trabalho;d) ato de pessoa privada do uso da razo;e) desabamento, inundao, incndio e outros casos fortuitos ou decorrentes de fora maior;
III - a doena proveniente de contaminao acidental do empregado no exerccio de sua atividade;
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IV - o acidente sofrido pelo segurado ainda que fora do local e horrio de trabalho:
a) na execuo de ordem ou na realizao de servio sob a autoridade da empresa;b) na prestao espontnea de qualquer servio empresa para lhe evitar prejuzo ou proporcionar proveito;c) em viagem a servio da empresa, inclusive para estudo quando financiada por esta dentro de seus planos para melhor capacitao da mo-de-obra, independentemente do meio de locomoo utilizado, inclusive veculo de propriedade do segurado;d) no percurso da residncia para o local de trabalho ou deste para aquela, qualquer que seja o meio de locomoo, inclusive veculo de propriedade do segurado.
1 Nos perodos destinados a refeio ou descanso, ou por ocasio da satisfao de outras necessidades fisiolgicas, no local do trabalho ou durante este, o empregado considerado no exerccio do trabalho.
2 No considerada agravao ou complicao de acidente do trabalho a leso que, resultante de acidente de outra origem, se associe ou se superponha s consequncias do anterior.
Schilling / 1984
I. doenas que tm o trabalho como causa necessria, como
os acidentes de trabalho e as doenas profissionais legalmente
reconhecidas (listas A e B do Anexo II, Decreto 3.048/99) trabalho como causa necessria (intoxicao por chumbo, silicose e outras)
II. doenas que tm o trabalho como um dos fatores contribuintes trabalho como fator contributivo, mas no necessrio (doenas do aparelho locomotor, doena coronariana, cncer, varizes de membros inferiores e outras)
III. doenas que tm o trabalho como agravante ou provocador de distrbios latentes ou pr-existentes trabalho como provocador de um distrbio latente ou agravador de doena j estabelecida (bronquite crnica, dermatite de contato alrgica, asma, doenas mentais e outras)
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Anatomia
Dr. Hugo Leonardo Miranda Coelho
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Lombalgia
espondilolistese
Reviso de Conceitos
Biomecnica
Epidemiologia
Dr. Hugo Leonardo Miranda Coelho
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A dor lombar representa a doena mais freqente no homem, aps o resfriado (Kelsey JL, White AA III. Epidemiology and impact of low back pain. Spine. 1980;5: 133-42);
A dor lombar constitui uma causa freqente de morbidade e incapacidade, sendo sobrepujada apenas pela celafia na escala dos distrbios dolorosos que afetam o homem (Borestein D.G: Epidemiology, etiology, diagnostic evaluation and treatment of low back pain Curr. Opin. Rheumatol:
12; 143-49 2000);
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o motivo mais comum de falta ao trabalho em indivduos na faixa de 45 anos e o maior gerador de despesas de reabilitao e de medicina do trabalho (New England Journal of Medicine 344:363-370 February 1, 2001 Number5);
Nos Estados Unidos, onde estima-se 12 milhes de pacientes com dor lombar crnica, h um custo de 16 a 60 bilhes de dlares por ano em custo social, 10 bilhes anuais em custo mdio direto; destes 2 bilhes s em exames de ressonncia magntica (Modic J. MRI Clinics of North America Spine 1999; 7 (3));
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Em mdia 65% a 80% da populao mundial desenvolve lombalgia em algum momento de sua vida. Os altos custos associados ao tratamento da lombalgia relacionam-se aos pacientes com dor crnica ausncia de melhora dos sintomas em 06 a 08 semanas do incio do tratamento (Borestein D.G: Epidemiology, etiology, diagnostic evaluation and treatment of low back pain Curr. Opin. Rheumatol: 12;143-49 2000);
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Horal, em 1969, num inqurito realizado na cidadede Gotemburgo, Sucia, constatou que 65% da populao adulta teve, antes da aposentadoria, pelomenos um episdio de dor na regio lombar. Nachemson, em 1976, analisando essa mesmacidade, j num perodo de maior industrializao, afirma que a incidncia subiu para 80% (Horal, J. The clinical appearance of low-back pain disorders in city de Gotemburg, Sweden, Acta. Orthop. Scand. Supp. 188,1869. Nachemson, A.L. The lumbar Spine: na orthopedic challenge. Spine 1:59,1976);
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Fatores genticos tm um papel muito mais forte na degenerao do disco do que se suspeitava anteriormente (Genes play primary role disc degeneration physical risk factors much less important.BackLetter 1995;10(9):97);
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O risco de ciatalgia aumentou significativamente
com o aumento do peso em homens com idadeentre 50 e 64 anos (Heliovaara J. Occupational stress, previous injury increase risk of low back syndromes. Journal of Musculoskeletal Medicine 1991;December:45);
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... a fumaa do cigarro afeta significativamente o
sistema circulatrio externo ao disco intervertebral (Holm S, Nachemson A. Nutricion of the intervertebral disc: acute effects of cigarette smoking: na experimental animal study. OrthopTrans 8:415,1984);
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Em um estudo de mais 11.000 pacientes, a dorlombar geralmente no foi precipitada por umaleso claramente definida. Somente um tero dos pacientes que no esto envolvidos em indenizaotrabalhista, reivindicaes de seguro ou processopendente podem identificar o evento que disparouseus problemas de coluna. O incio espontneo a histria natural da maior parte da dor na coluna(Back pain attributed to back injury far too often according to new Canadian study of 11.000 patients. BackLetter 1995; 10(7):73);
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Estudos oficiais americanos mostram queempregados com mais de seis meses de ausncia aoservio por problemas de coluna s tm 50% de probabilidade de voltar ao emprego e ter o seurendimento completo anterior. Depois de um anoesse percentual cai para 25% e depois de dois anos, quase nulo (Wood, P.H.N.; Bdley B.M. Back pain in the community. Clin. Rheum. Dis. 6:3,1980);
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A hrnia de disco geralmente precedida por um ou
mais ataques de dor lombar. Rupturas irradiando-se patoanatomicamente so conhecidas por ocorrer na parte posterior do anel, indo em direo a reas nas quais as terminaes nervosas descobertas esto localizadas (Nachemson A.L. The lumbar spine, an arthopaedic challenge. Spine, 1976; 1(1):59-69);
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Um relato de 144 pacientes de cirurgia estudados sob anestesia regional progressiva, observou que o anel do disco era primorosamente sensvel em um tero, moderadamente sensvel em um tero e insensvel em um tero dos pacientes (Cavanaugh JM, Kallakuri S, Ozaktay AC. Innervation of the rabbit lumbar intervertebral disc and posterior longitudinal ligament. Spine 1995;20(19):2080-2085);
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Helfet e Gruebel-Lee mostraram que quando umalacerao penetra no anel externo, uma tentativa de cura feita pelo crescimento interno do tecido de granulao. Extremidades descobertas do NervoSinovertebral tm sido identificadas neste tecido de granulao. Estes nervos podem ser receptores de dor, o que explicaria a dor discognica na ausnciada herniao (Helfet Aj, Gruebel-Lee DM. Disorders of the Lumbar Spine. Philadelphia:JB Lippincott, 1978:46-47,72);
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Yoshizawa et al. encontraram abundantes
terminaes nervosas livres na metade externa do anel, mas nenhum teminal deste tipo no ncleo(Yoshizawa H, OBrien J, Smith WT, et al. The neuropathology of intervertebral discs removed for low-back pain. J Pathol 1980;132:95-104);
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O complexo pedculo-faceta normalmente carregaapenas 20% da presso vertical aplicada no interespao (Nachemson A. Lumbar intradiscalpressure: sperimental studieson port-mortem material Acta Orthop Scand 1960;43(Suppl):2).
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medida que o disco perde turgor elasticidade, ele
tambm perde sua capacidade para resistir a forascompressivas e manter a separao e o alinhamentointervertebral normal. Isso joga um fardo adicionalda faceta e pode acelerar as alteraes de artrosedegenerativa (Weinstein PR, Ehni G, Wilson CB. Lumbar Spondylosis, Diagnosis, Management, and Surgical Treatment. Chicago: Year Book, 1977;68);
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Naylor e col. comprovaram que, a partir da terceira dcada, o anel fibroso perde a elasticidade devido ao fato das fibras colgenas mudarem de direo e mobilidade (Naylor, A.; Happex, T.; Macrae, The collagenous changes in the intervertebral disk with age and their effect on elasticity. Brit. Med. J. 4887:570,1954);
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A presso intradiscal dentro do ncleo pulposo mais baixa quando o paciente est deitado e mais alta quando o paciente est sentado em uma posio flexionada... essas presses variam entre 25 e 275 medida que a pessoa move-se da posio deitada para a postura sentada flexionada (Nachemson et al.,The lumbar spine, an arthopaedic challenge. Spine, 1976; 1(1):59-69);
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Fahrni estudou a populao de uma floresta na ndiaque se agachava ao invs de se sentar e dormia no cho ao invs de em camas. Essas pessoas notinham qualquer conceito de orientao postural, mas tinham uma incidncia zero de dor lombar. Alm disso, as radiografias da coluna lombar em450 dessas pessoas, com idades entre 15 e 44 anos, no mostraram qualquer incidncia de estreitamentodo disco. Dessa forma, devemos evitar sentardurante o tratamento da dor lombar, especialmentecom envolvimento intra-discal (Fahrni WH. Conservative treatment of lumbar disc degeneration: our primary responsibility. Orthop ClinNorth Am 1975;6(1):93-103);
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Bogduk afirma que, coletivamente, a dor naarticulao zigoapofisria lombar, rompimentointerno do disco e a dor na articulao sacroilacaso responsveis por quase 70% da dor lombarcrnica. Acredita-se que em mais de 70% dos pacientes com dor lombar crnica um diagnsticono pode ser feito (Bogduk N. The anatomical basis for spinal pain syndromes. J Manipulative PhysiolTher 1995; 18(9): 603-605);
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Apesar do aparecimento de inmeras tcnicassofisticadas de exames auxiliares, permanece a grande incgnita de se localizar os fatoresetiolgicos e o local exato em que surge a dor nacoluna vertebral (Anderson, J.A.D. Back pain in industry. In: Jayson, M. (ed) The lumbar spine and back pain. N. York, Grune Stratton, 1976).
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...apesar das dificuldades, fundamental que se procure esclarecer as causas da lombalgia e da lombociatalgia, pois o sucesso do tratamentodepende do acerto do diagnstico causal, e um rtulo meramente sindrmico no satisfatrio. No basta preencher o pronturio com a sigla e o CID de lombalgia e lombociatalgia, prescreveranalgsico e/ou AINE e mandar o doente para casa.
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Pior ainda pedir radiografias, tomografias, cintilografias e at ressonncia nuclear magnticaantes de elaborar um raciocnio clnico visando a uma etiologia especfica. Mais que isso, precisosaber o porqu de se pedir, quando pedir e atcomo pedir o exame!
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Diagnstico
Dr. Hugo Leonardo Miranda Coelho
Lombalgia
36 semana de gestao 86 anos
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Lombalgia
Lombalgia
Devido elevada prevalncia de alteraes presentes
em exames de imagem de pessoas assintomticas,
faz-se imperativa a correlao dos achados
imagenolgicos com as informaes colhidas na
anamnese e no exame fsico do paciente.
Faz-se importante destacar que manobras de
dissimulao devem ser geralmente empregadas. O
diagnstico da lombalgia ocupacional exige tambm
uma minuciosa anamnese ocupacional, bem como
uma anlise cuidadosa da organizao do trabalho e
do ambiente laboral.
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Lombalgia
No basta ao examinador apenas aguardar a comunicao das queixas por parte do paciente. Elas devem ser perguntadas ativamente. O mdico deve evitar a postura de dirigir as perguntas apenas para os sintomas localizados na regio lombar e expandirseu arsenal de questionamentos a fim de detectar com mais preciso a real origem da dor lombar e caracterizar a frequente existncia dos sintomas no orgnicos, no se deixando levar pelos aspectos dos exames de imagem.
Lombalgia Ocupacional Milton Helfenstein Junior, Marco Aurlio Goldenfum, Csar Siena
Anamnese
Dr. Hugo Leonardo Miranda Coelho
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Queixas mais freqentes relacionadas coluna:
Dor
Deformidades
Incapacidade funcional
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Idade
Discite: crianas e adultos com mais de 60 anosHrnia de disco: 20 a 50 anos (incomum antes dos 20 aps os 60 anos)Espondilite anquilosante: acima dos 45 anosClaudicao intermitente: infreqente abaixo dos 40 anos
Tumores malignos: geralmente aps os 50 anos
Lombalgia
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Sexo
Espondilolistese degenerativa (mais frequenteem mulheres)
Espondilite anquilosante (mais frequente emhomens)
Estado civil
Problemas sexuais, intelectuais, familiares, sociais etc
(alteraes do estado emocional)
Lombalgia
Profisso
Empregado? Desempregado?
Contribuinte individual?
Existem pendncias trabalhistas?
Fatores psicolgicos e psicossociais relacionadosao trabalho
Insatisfao com o trabalho
Trabalho sem motivao
Avaliao negativa de chefias
Lombalgia
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Interrogatrio bsico:
Qual a localizao da dor?
Apenas na regio lombar: traumatismo, artrite, espondillise
Na regio lombar e membro inferior: hrnia de disco, estenose do recesso lateral
Somente no membro inferior: estenose do canal lombar
Lombalgia
Qual o tipo de irradiao da dor?
Para o membro inferior, acompanhando a distribuio dos dermtomos?
Para a face anterior da coxa, no ultrapassandoo joelho: neuralgia crural
Iniciando-se na regio inguinal e at o joelho: doenas das coxofemorais
Lombalgia
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Qual o horrio de aparecimento da dor?
Dor noturna: protruso discal focal, osteoma
osteide, canal raquiano estreito, espondilite(lombalgias de ritmo inflamatrio)
Rigidez matinal: artrites inflamatrias
Lombalgia
Qual a relao entre a dor, atividade corporal e
repouso?
Surge com o movimento corporal e agrava-se aolongo do dia e/ou desencadeada por longosperodos de p: distrbios mecnico-degenerativos (estreitamento de canal, discartrose, desigualdade de comprimento de MMII); fibromialgia
Melhora com o repouso, quadris e joelhosfletidos: hrnia de disco
Lombalgia
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Incio aps a deambulao e melhora com a flexo lombar: estenose do canal (claudicaoneurognica)
Rigidez matinal e piora com a posio ereta porlongo tempo: artrose facetria
Indiferente realizao dos movimentos: aneurisma de aorta, clculo renal, pancreatite
Lombalgia
A dor est associada a queixas sistmicas?
Febre: espondilodiscites, tuberculose vertebral,
neoplasias
Lombalgia
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Antecedentes pessoais:
Doenas pregressas
(doenas psiquitricas, particularmente a depresso, podem contribuir para os sintomas e sinais relacionados dor e incapacidade)
Cirurgias prvias?
Qual o perodo de melhora aps a cirurgia?
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Antecedentes familiares
No infreqente a ocorrncia de hrnia de disco em pai e irmos
Atividades de lazer
Ginastas e halterofilistas: espondillise e espondilolisteses
Hipismo: hrnia de disco
Lombalgia
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E a Fibromialgia? Como ela se manifesta?
Dor sintoma principal
moderada ou intensa, iniciando-se geralmente em uma regio (particularmente ombros e pescoo) e, com o tempo, torna-se generalizada
Distrbios do sono
as pessoas dormem mal, o sono no reparador e acordam cansadas
Lombalgia
Dor de cabea tensional ou enxaqueca
Bruxismo
Constipao, diarria, dor abdominal ou dificuldade de digesto
Aumento da necessidade de urinar, sem que haja infeco urinria
Mos plidas, seguidas de vermelhido que pioram no frio; pode haver ainda sensao de formigamento e inchao em mos e ps
Lombalgia
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Rigidez no corpo, particularmente ao se levantar ou aps perodos de repouso prolongado
Vertigem, dificuldade de concentrao, boca e olhos secos, palpitaes, reaes a alguns alimentos e
medicamentos
Depresso (presente de alguma forma em metade dos casos; no momento do diagnstico, em um a cada quatro pacientes)
Lombalgia
Fatores que podem precipitar ou agravar casos de fibromialgia: infeces virais, traumas fsicos e psquicos e, ainda, o sedentarismo
A fibromialgia pode coexistir com outras doenas, como a diabete, asma brnquica, lcera duodenal, clon irritvel, lpus eritematoso, sndrome de Sjgren (doena seca), osteoartrose e a artrite reumatide, entre dezenas de outras
Lombalgia
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Lombalgia
Dolormetro de Fischer
2,6 kg/cm (correto)4,0 Kg/cm
Lombalgia
18/03/2018
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Lombalgia
Lombalgia
18/03/2018
41
Lombalgia
Lombalgia
18/03/2018
42
Lombalgia
Lombalgia
18/03/2018
43
Lombalgia
Lombalgia
18/03/2018
44
Exame fsico
Lombalgia
Dr. Hugo Leonardo Miranda Coelho
Inspeo
Sinal do talhe
Manobra de Adams
Encurtamentos de MMII
Palpao
Estudo da mobilidade articular
Coluna
CCF / joelhos / ps
Lombalgia
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Estudo da fora muscular
Testes especiais
Teste de Lasgue
Teste de Bragard
Teste de Bechterew ou teste do trip
Teste de estiramento do nervo femoral
Teste de Patrick
Teste da compresso das sacroilacas
Teste da distrao das sacroilacas
Lombalgia
Testes de simulao
Sinais de Waddel
Teste de Hoover
Teste de Burns
Lombalgia
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46
Lombalgia
Lombalgia
L4
18/03/2018
47
Lombalgia
L5
Lombalgia
S1
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Lombalgia
anestesia em sela
cristas Ilacas: nvel L4/L5
Lombalgia
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espinha Ilaca antero-superior
(local de retirada de enxerto sseo / ponto de referncia para medir o comprimento dos membros inferiores)
Lombalgia
tuberosidade isquitica: insero proximal dos isquiotibiais
Lombalgia
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eretores da coluna
Lombalgia
Lombalgia
teste de Adams: escoliose
18/03/2018
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Lombalgia
doena de Shewermann
Lombalgia
andar na ponta dos ps: nvel S1
18/03/2018
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Lombalgia
andar nos calcanhares: nvel L5
extensor longo do hlux: L5
Lombalgia
18/03/2018
53
Lombalgia
Isquiotibiais encurtados +/+++
Lombalgia
teste de Shober
18/03/2018
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Lombalgia
nveis L3L4 / L5 / S1
Lombalgia
extenso do quadril
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Lombalgia
extenso do joelho
Lombalgia
flexo dorsal do p
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Lombalgia
extenso do hlux
Lombalgia
teste de Lasgue
18/03/2018
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Lombalgia
teste de Lasgue
Lombalgia
teste de Lasgue / teste de Bragard
18/03/2018
58
Lombalgia
teste de Bragard
Lombalgia
msculos isquiotibiais (avaliao de encurtamento)
18/03/2018
59
Lombalgia
teste de Bechterew ou teste do trip
Lombalgia
teste do estiramento do nervo femoral: nvel L2/L3
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Lombalgia
teste do estiramento do nervo femoral
Lombalgia
teste de Patrick: coxofemoral e sacroilacas
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Lombalgia
teste de Burns: simulao
teste de Hoover: simulao
Lombalgia
18/03/2018
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Simulao
Exames de Waddell para sintomatologia no-orgnica
Dr. Hugo Leonardo Miranda Coelho
Hiperalgesia
superficial, generalizada e no-especfica
distribuio no-anatmica
Pontos dolorosos
presso aplicada no vrtex produz dor na regio
lombar baixa
rotao passiva dos ombros e da pelve simultnea
produz dor na regio lombar baixa
Lombalgia
18/03/2018
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Estiramento
exame de Lasgue positivo na posio supina e negativo na posio sentada
Sinais locais
reflexos musculares menos intensos durante os exames musculares
problemas sensoriais no-anatmicos
Respostas exageradas
verbalizao excessiva, expresso de muita dor
Lombalgia
Queixas emocionais associadas s dores na
coluna
Dor que vai da cabea at a coluna
Dor na perna inteira
Sensao de que a perna caiu, que a perna no pertence ao corpo
A dor no pra nunca
Excessiva intolerncia aos medicamentos e fisioterapia
Procura de pronto-socorro hospitalar para simples lombalgia
Lombalgia
18/03/2018
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Exames Complementares
Dr. Hugo Leonardo Miranda Coelho
Radiografia convencional
Tomografia computadorizada
Ressonncia nuclear magntica
Mielografia
Discografia
Cintilografia ssea
Lombalgia
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Radiografia Simples
No devem ser solicitadas nos pacientes com lombalgia aguda mecnica;
Nas situaes em que ocorrer persistncia das manifestaes clnicas por mais de quatro semanas realiza-se incidncias de frente e perfil;
Caso haja suspeita de um processo inflamatrio, infeccioso, neoplsico ou fratura a radiografia simples de frente e perfil deve ser solicitada na primeira consulta.
Lombalgia
Alteraes radiolgicas da coluna que podem estar associadas a sintomatologia clnica (White e col/ Nachemson)
Muito provavelmente
Espondilolistese (moderada ou severa)
Diminuio acentuada de vrios espaos intervertebrais
Cifose congnita Escoliose severa Espondilite anquilosante Cifose juvenil (doena de Shewermann)
Lombalgia
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Muito improvavelmente
Spina bfida oculta ngulo lombossacral agudo Dimimuio discreta de s um espao intervertebral e
espondilose degenerativa Artrose, subluxao e tropismo das facetas articulares Calcificao do disco (exceo da coluna torcica) Vrtebras extranumerrias (tanto na cervical, dorsal
ou lombar) Sacralizao da lombar Hiperlordose moderada Herniao intervertebral (ndulos de Schmol) Ossculos acessrios em qualquer regio
Lombalgia
Questionvel
Espondilose severa Espondilolistese Cifose (severa) Escoliose (discreta e moderada) Retrolistese da cervical, dorsal ou lombar Escoliose lombar (acima de 80 graus Cobb) Hiperlordose (severa)
Lombalgia
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Tomografia Computadorizada
Deve ser solicitada nas lombalgias agudas com evoluo atpica, ou quando ocorrer evoluo insatisfatria, de causa indeterminada, aps quatro semanas de tratamento clnico;
Permite avaliar leses discais, alteraes degenerativas dos planaltos vertebrais e das articulaes interapofisrias posteriores;
Permite avaliar a forma e dimetro do canal vertebral, recessos laterais e forames de conjugao intervertebrais;
Lombalgia
A sua principal vantagem permitir a definio dos contornos sseos, sendo neste aspecto superior a ressonncia nuclear magntica (fraturas vertebrais, espondillise e leses sseas por neoplasias ou infeco);
Exame de menor custo financeiro que a ressonncia nuclear magntica, porm expe o paciente radiao nuclear ionizante.
Lombalgia
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Ressonncia Nuclear Magntica
Tambm pode ser solicitada nas lombalgias agudas com evoluo atpica, ou caso haja evoluo insatisfatria, sem determinao do diagnstico aps quatro semanas de tratamento clnico;
Permite amplo campo de viso, demonstrando anatomicamente estruturas no sseas (partes moles), como o disco intervertebral, a medula espinhal, razes nervosas, ligamentos e o tecido sinovial;
Lombalgia
um exame de alto custo financeiro, porm no utiliza radiao ionizante, sendo incuo inclusive para gestantes;
Exame de escolha para o estudo das hrnias de disco e processos degenerativos;
Demonstra precocemente alteraes estruturais da medula ssea.
Lombalgia
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Em quanto tempo devo repetir a Ressonncia de Coluna para ver como esto as protruses discais?
O seguimento do processo degenerativo da coluna com exames de imagem no faz sentido. Vai apenas gerar mais ansiedade em uma situao que cargas emocionais negativas so grandes inimigas da melhora clnica. Seria como ficar tirando fotos de uma ruga na testa para ver se est piorando ou melhorando. Ou seja, certamente vai piorar com o tempo; o importante o quadro clnico. Se estiver vivendo bem e sem dor, esquea a ressonncia!
Devlin VJ. Spine Secrets. 2003 Hanley & Belfus
Lombalgia
Mielografia dinmica e mielotomografiacomputadorizada
So exames invasivos, que devem ser indicados apenas nos casos em que as imagens adquiridas pela tomografia computadorizada e a ressonncia nuclear magntica no forem esclarecedoras, nas situaes de compresso neural;
A mielografia quando associada a radiografias dinmicas fornece informaes adicionais na estenose do canal vertebral e foraminal, quando mais de um nvel e acometido.
Lombalgia
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Discografia
um mtodo invasivo de indicao muito restrita, que pode ser realizado para identificar o provvel disco responsvel pelo processo lgico, quando a ressonncia nuclear magntica indicar o acometimento de dois ou mais discos ("black discs").
Lombalgia
Cintilografia ssea
No tem indicao na lombalgia mecnica aguda, porm um exame muito sensvel para a deteco precoce de espondillise ps-traumtica, leses tumorais e infecciosas.
Lombalgia
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Eletroneuromiografia
No deve ser realizada nas lombalgias agudas, crnicas e nas lombociatalgias agudas;
Pode ser indicada nas afeces do sistema nervoso perifrico, fornecendo informaes quanto presena de compresses agudas ou crnicas das razes nervosas, bem como de sua viabilidade
Lombalgia
Exames laboratoriais
Sem importncia nas lombalgias mecnicas, porm necessrios no diagnstico diferencial de doenas sistmicas
Lombalgia
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Rx simples / ap: normal
Lombalgia
Rx simples / perfil: normal
Lombalgia
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Rx simples / oblqua: normal
Lombalgia
Rx simples: incidncias dinmicas
Lombalgia
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Rx simples: esporo de trao
Lombalgia
Rx: espondilolistese stmica
Lombalgia
18/03/2018
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Rx oblqua: espondillise
Lombalgia
Rx: espondilodiscite
Lombalgia
18/03/2018
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Rx: osteoblastoma
Lombalgia
Rx: metstase de carcinoma de prstata
(leso blstica)
Lombalgia
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mielografia normal
Lombalgia
mielografia: prolapso discal
Lombalgia
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Lombalgia
Lombalgia
protruso discal
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Lombalgia
extruso discal
Lombalgia
sequestro
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TC: protruso intraforaminal
Lombalgia
TC: gnglio de faceta
Lombalgia
18/03/2018
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TC: estenose de recesso lateral
Lombalgia
TC / Discografia: disco normal
Lombalgia
18/03/2018
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TC / Discografia: protruso discal
Lombalgia
TC / Discografia: seqestro discal
Lombalgia
18/03/2018
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TC: tu / cisto sseo aneurismtico
Lombalgia
TC: tu / metstase de melanoma
(leso ltica)
Lombalgia
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TC / reconstruo em 3D: hemivrtebra
Lombalgia
RNM: ponderaes T1 a T2
Lombalgia
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RNM: discos normais
Lombalgia
RNM: degenerao discal / fendas
Lombalgia
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RNM / gadolnio: prolapso de disco
Lombalgia
RNM / gadolnio: prolapso de disco
Lombalgia
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RNM: disco extruso / regresso
Lombalgia
RNM: disco seqestrado
Lombalgia
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RNM: estenose de canal com ligamento amarelo hipertrofiado
Lombalgia
Estrutura ssea ++ Espondilite ++Artrose facetria +++ Deformidades +++
Prolapso de disco - Tumor +++
Disco sintomtico (sem prolapso)
- Estenose central +
Trauma +++ Estenose lateral (+)
Valor Clnico das Radiografias Simples de Coluna
Lombalgia
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Estrutura ssea - Espondilite -
Artrose facetria - Deformidades -
Prolapso de disco ++ Tumor +
Disco sintomtico (sem prolapso)
- Estenose central +++
Trauma + Estenose lateral -
Valor Clnico da Mielografia e Coluna
Lombalgia
Estrutura ssea +++ Espondilite ++Artrose facetria +++ Deformidades -
Prolapso de disco +++ Tumor +++Disco sintomtico
(sem prolapso)
- Estenose central +++
Trauma +++ Estenose lateral +++
Valor Clnico da TC de Coluna
Lombalgia
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Estrutura ssea ++ Espondilite +++Artrose facetria ++ Deformidades -Prolapso de disco +++ Tumor +++Disco sintomtico
(sem prolapso)
(+) Estenose central +++
Trauma +++ Estenose lateral +++
Valor Clnico da RNM de Coluna
Lombalgia
RX Mielografia TC RNM
Estrutura ssea ++ - +++ ++
Artrose facetria +++ - +++ ++Prolapso de disco - ++ +++ +++Disco sintomtico
(sem prolapso)
- - - (+)
Trauma +++ + +++ +++
Valor Clnico Comparativo dos Exames de Imagem
Lombalgia
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RX Mielografia TC RNM
Espondilite ++ - ++ +++
Deformidades +++ - - -Tumor +++ + +++ +++Estenose central + +++ +++ +++
Estenose lateral (+) - +++ +++
Valor Clnico Comparativo dos Exames de Imagem
Lombalgia
Tratamento
Dr. Hugo Leonardo Miranda Coelho
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A dor lombar no deve ser considerada como
sendo somente um problema mdico.
Lombalgia
Mooney divide as lombalgias em trs grupos, baseado na durao dos sintomas: aguda (sete dias ou menos); subaguda (uma semana a trs meses) e crnica (trs meses ou mais);
Bonica ressalta que as lombalgias relacionadas ao aparelho musculoesqueltico, de origem mecnica, so as mais freqentes, embora muitas vezes no se consiga determinar com exatido a estrutura relacionada a dor.
Lombalgia
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Mayer et al. afirmam que a lombalgia relacionada
unidade funcional motora da coluna (mecnico-degenerativa) evoluir para cura em 70% dos casos, com volta s atividades normais em 4 semanas, independentemente do tratamento realizado; 30% desses pacientes podem evoluir com quadros de reativao e 5 a 8% podem evoluir com sndrome incapacitante de dor lombar crnica.
Lombalgia
Nachemson refere que a lombalgia crnicacontinua sendo um grande desafio na medicina, pela alta prevalncia, dificuldades para o diagnstico etiolgico, relao com atividadesfuncionais, grande influncia dos fatores culturais, sociais e psicolgicos de deteco trabalhosa e um grande nmero de pacientes que ainda evoluemcom resposta ruim aos vrios tipos de abordagemteraputica, mantendo a queixa de dorpermanente e progressivamente incapacitante.
Lombalgia
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Tratamento Conservador
1 Repouso(tempo mdio: 3 a 4 dias, apenas)
2 Medicamentos
a) analgsicos
paracetamol
(efeitos hepatotxicos)
Lombalgia
dipirona
clonixinato de lisina
fosfato de codeina / Tylex
(sonolncia, dficit de ateno e constipao intestinal)
cloridrato de tramadol
opiceos
b) AINE
(precauo em idosos)
Lombalgia
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c) relaxantes musculares(indicao: uso em curto prazo e associados comanalgsicos e AINE)
carisoprodolciclobenzaprina (Miosan)(sonolncia, tonteiras, constipao intestinal)
d) corticosterides: (indicao: nas hrnias de disco)
e) antidepressivos tricclicos (amitriptilina / Tryptanol)(lombalgias crnicas)
f) pregabalina / Lyrica (lombalgias crnicas)
Lombalgia
g) benzodiazepnicos e antidepressivos
(no indicados)
3) Infiltraes com anestsicos e corticoides
(indicados apenas em radiculopatias severas)
4) Fisioterapia
(meros coadjuvantes no processo de reabilitao)
Lombalgia
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Tratamento Cirrgico - indicaes
Hrnia de disco c/ dficit neurolgico grave agudo: primeiras 3 semanas
Hrnia de disco que no melhora aps 90 a 120 dias (e svezes at mais, dependendo do caso) de adequadotratamento conservador
Sndrome da cauda eqina (emergencial)
Estenose do canal (caso a caso: claudicao intermitente)
Espondillise e espondilolistese (que no tem melhora com tratamento conservador).
Lombalgia
Discectomia e fuso lombar
O paciente pode receber alta aps 1-5 dias. Exerccios para a costas so iniciados logo aps a alta. Aps 2-8 semanas o paciente pode executar trabalho leve e trabalho pesado aps 12-16 semanas
Recomendaes de atividades para pessoas com dor lombarKishner S. Degenerative disc disease. eMedicne
(citado por: Dr. Jos Teotnio de Oliveira)
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Lombalgia
Medicina Baseada em Evidncias (concluses da ACOEM: colgio americano de medicina ocupacional e meio ambiente)
A grandes ensaios clnicos aleatorizados e meta-anlises
B estudos clnicos e observacionais bemdesenhados
C relatos e sries de casos clnicos
D publicaes baseadas em consensos e opiniesde especialistas
I evidncias insuficientes
R: recomendado NR: no recomendado
Lombalgia
Exames complementaresRx de rotina em lombalgias no especficas: NR (C)
RNM nas primeiras seis semanas de dor radicular: NR (C)
Discografia nas lombalgias agudas, subagudas e crnicas: NR (C)
Mielografia ou TC com mielografia em casos de implantes metlicos que contra-indicam a RNM, estenose de canal e ocorrncias ps-cirrgicas especficas: R (I)
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Lombalgia
Cintilografia ssea de rotina: NR (I)
Ultra-sonografia: NR (I)
ENMG: NR (I)
ENMG de superfcie: NR (I)
Termografia: NR (I)
Lombalgia
Medicamentos
AINE para lombalgia aguda: R (A)
AINE em lombalgia subaguda e crnica e em ps-operatrio: R (B)
AINE em casos de dor radicular: R (C)
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Lombalgia
Paracetamol para lombalgia (se h contra-indicao para o uso de AINE): R (C)
Paracetamol ou aspirina em pacientes com fatores de risco cardiovascular: R (A)
Inibidores de norepinefrina para lombalgia crnica: R (A)
Inibidores de norepinefrina em dorradicular: R (C)
Inibidores seletivos da serotonina(paroxetinas): lombalgia crnica: NR (A)
Lombalgia
Relaxantes musculares para lombalgiasleves a moderadas: NR (I)
Relaxantes musculares para lombalgiasmoderadas a severas: R (B)
Opiides de rotina: NR (C)
Corticosterides: NR (B)
Cremes e pomadas: NR (I)
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Lombalgia
Injeo epidural:
sndromes radiculares severas: R (I)
na ausncia de sndrome radicular significativa (em fases aguda, subaguda e crnica): NR (C)
Infiltrao de trigger points:
lombalgia aguda: NR (I)
lombalgia crnica: R (C)
Lombalgia
Repouso (em cama)
Na lombalgia aguda: NR (A)
Na lombalgia subaguda e crnica: NR (B)
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Lombalgia
Fisioterapia
Calor local: R (C)
Ultra-som: NR (I)
Infra-vermelho: NR (I)
TENS (lombalgia aguda e subaguda): NR (I)
TENS (lombalgia e dor radicular crnica): R (C)
Iontoforese, estimulao galvnica: NR (I)
Massagens para lombalgias subagudas e crnicas: R (C)
Lombalgia
Acupuntura
lombalgia aguda e subaguda: NR (I)
lombalgia crnica: R (C)
Yoga
lombalgia aguda e subaguda: NR (I)
lombalgia com mais de um ano de evoluo, em pacientes altamente motivados: R (C)
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Lombalgia
Tratamento cirrgico
Discectomia (aps 4 a 6 semanas, em casos selecionados de radiculopatias, se houve falha do tratamento conservador): R (B)
Obs.: 12 a 16 semanas, em vrios outros estudos
Descompresso (em casos de estenose de canal, se houve falha com o tratamento conservador): R (B)
Lombalgia
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Crawford et al. citam que na prtica clnica diria nose pode esquecer a modulao individual da dor, dada pelos fatores psicolgicos (dados comprovados pelasalteraes de neurotransmissores serotonina e opiides no lquido cerebroespinhal).
Os principais fatores preditivos para evoluo da lombalgia at a fase crnica so: passividade (rezarpara conseguir se curar), insatisfaes pessoal e profissional, depresso, comportamento inadequadoperante a doena, ansiedade, estresse e baixo nveleducacional (Burton et al. / Psychosocial predictors of outcone in acute and subchonic low back trouble. Spine, 20:722-728,1995).
Lombalgia
Preveno
Dr. Hugo Leonardo Miranda Coelho
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1 Mudana de estilo de vida em relao a:
Posturas
Sedentarismo
Obesidade
Tabagismo
2 Correo de ambientes inseguros
3 Adequaes ergonmicas
Lombalgia
Ergonomia
Dr. Hudson Couto
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O ser humano no filho de empilhadeira com
guindaste
Dr. Hudson Couto
Lombalgia
A Ergonomia se constitui na principal forma de se
evitar as lombalgias no trabalho. A rigor, pode-se estimar, sem qualquer medo de erro, que a adoo de medidas de Ergonomia capaz de reduzir em pelo menos 80% a incidncia das dores lombares. Mais surpreendente que a grande maioria das medidas de baixssimo custo
Lombalgia
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Principais situaes de sobrecarga para a colunavertebral no trabalho
1 Levantar, manusear e carregar cargas pesadas oumuito pesadas (acima de 40kg)
Limites de peso (independentemente da tcnica de levantamento):
Se as mos tiverem que atingir o nvel do cho: 14 kg;
Se as mos tiverem que atingir o nvel das canelas: 18 kg;
Nas melhores condies: 23 kg (carga elevada, prxima do corpo, com boa pega, sem rotao lateral do tronco, pequena distncia vertical entre a origem e o destino, menos que uma vez a cada 5 minutos e menos de umahora durante a jornada; no entanto h fundamentao cientfica para se aceitar que pessoas bem preparadas poderiam levantar at 32 Kg nessascondies);
Lombalgia
2 Levantar cargas freqentemente, mesmo aquelas no to pesadas;
3 Levantar e manusear cargas distante do corpo;
4 Levantar e manusear cargas em toro e flexo do tronco
(com rotao da coluna lombar);
5 Carregar cargas na cabea (leva degenerao especialmente dos discos da regio cervical);
Lombalgia
18/03/2018
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6 Trabalhar com o tronco encurvado ou torcido (levam a fadiga por contrao muscular esttica dos msculos do tronco e podem levar a acometimentos mais graves dos discos intervertebrais);
7 Alcanar e pegar objetos acima da cabea;
8 Empurrar ou puxar carrinhos ou paleteiras manuais pesados ou em situao de difcil mobilidade;
9 Movimentos imprevisveis de cargas;
Lombalgia
10 Levantar e manusear pacientes;
11 Pegar ou manusear cargas volumosas, de difcilmanejo, de pega difcil, instveis, imprevisveis ouintrinsicamente perigosas (por exemplo: com quinasvivas, quentes, etc);
12 Trabalhar sentado mais que 4 horas por dia;
13 Trabalhar sentado em situao em que o corpo ficainclinado para frente ou que a coluna vertebral ficaencurvada;
14 Vibrao de corpo inteiro (especialmente trabalharsentado em equipamentos de altos nveis de vibrao).
Lombalgia
18/03/2018
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Os 10 princpios de ergonomia visando a prevenodas lombalgias no trabalho
1 Posio vertical (adequar a altura das bancadas de trabalho);
2 Boa situao mesa-cadeira-computador (toimportante quanto a pessoa sentar-se bem);
3 Ser humano: adaptado para movimentos de grandevelocidade, de grande amplitude, de enorme preciso, porm somente contra pequenas resistncias
Lombalgia
4 Reduo do peso dos objetos a serem levantados ou carregados;
5 Organizar a condio de trabalho para que as peas somente sejam manuseadas pelo princpio PEPLOSP
P perto do corpo
E elevadas
P pequena distncia vertical entre a origem e o destino da carga
L leves
O ocasionalmente
S simetricamente,sem ngulo de rotao do tronco
P pega adequada para as mos.
Lombalgia
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6 Esforos dinmicos, sim; esforos estticos, no(eliminar ou reduzir a freqncia das seguintes situaesde trabalho: tronco encurvado, sustentao de cargaspesadas, apertar pedais freqentemente estando de p, braos acima do nvel dos ombros etc);
7 Melhorar a alavanca do movimento: aumentar o braode potncia e diminuir o brao de resistncia (melhoria de projeto de ferramentas manuais aumento do cabo das ferramenteas, etc);
Lombalgia
8 Os instrumentos de controle e peas devem estardentro da rea de alcance das mos (rea de alcancenormal, para ferramentas e controles a serempegos/operados freqentemente; rea de alcance mximo, para objetos, ferramentas e controles a serem pegosoperados ocasionalmente);
9 Evitar torcer e flexionar o tronco ao mesmo tempo (eliminar obstculos s cargas que tenham que sermanuseadas, evitar que peas pesadas estejam nasprateleiras baixas ou muito no alto, colocar peas pesadasem caixas rasas e estas sobre bancadas ou cavaletes);
Lombalgia
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10 Criar facilidades mecnicas no trabalho (carrinhos, talhas com corrente e sistema desmultiplicador de fora, gancho com corrente, talhas mecnicas, talhas com ventosas ou prendedores laterais, dispositivos auxiliares para transportar tambores e outros dispositivos de fcil utilizao para pegar as peas a serem mobilizadas).
Lombalgia
01O trabalho envolve posicionamento esttico do troncoem posio encurvada para frente, mesmo que empequeno grau de flexo?
No (0) Sim (1)
02O trabalhador tem que, frequentemente, atingir o chocom as mos, independente de carga?
No (0) Sim (1)
03O trabalho envolve pegar cargas mais pesadas que 10 kg em freqncia maior que uma vez a cada 5 minutos?
No (0) Sim (1)
04O trabalho envolve pegar cargas do cho, independente
de peso, em freqncia maior que uma vez por minuto?No (0) Sim (1)
CHECKLIST para Avaliao Simplificada do Risco de Lombalgia
Lombalgia
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05O trabalho envolve fazer esforo com as mos longe do
corpo?No (0) Sim (1)
06O trabalho envolve a necessidade de manusear (levantar ou puxar) cargas que estejam longe do corpo?
No (0) Sim (1)
07
O trabalho envolve a necessidade de manusear cargas (levantar, puxar ou empurrar) com o tronco em posio
assimtrica?No (0) Sim (1)
08O trabalho envolve a necessidade de carregar cargas
mais pesadas que 20 kg mesmo ocasionalmenteNo (0) Sim (1)
CHECKLIST para Avaliao Simplificada do Risco de Lombalgia
Lombalgia
09O trabalho envolve a necessidade de carregar cargas mais
pesadas que 10 kg frequentemente?No (0) Sim (1)
10O trabalho envolve a necessidade de carregar cargas na
cabea?No (0) Sim (1)
11O trabalho envolve a necessidade de ficar constantemente
com os braos longe do corpo em posio suspensa?No (0) Sim (1)
12O trabalho exige que o trabalhador fique com o tronco em
posio esttica, sem apoio?No (0) Sim (1)
CHECKLIST para Avaliao Simplificada do Risco de Lombalgia
Lombalgia
18/03/2018
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CHECKLIST para Avaliao Simplificada do Risco de Lombalgia
Critrio de interpretao:
0 ou 1 ponto baixssimo risco de lombalgia2 ou 4 pontos baixo risco de lombalgia5 a 6 pontos risco moderado de lombalgia7 a 9 pontos alto risco de lombalgia10 a 12 pontos altssimo risco de lombalgia
* no aplicar esse checklist quando o trabalhador executar a atividade sentado
Lombalgia
Diamantina / MG
18/03/2018
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Obrigado
Dr. Hugo Leonardo Miranda CoelhoOrtopedista
Mdico do Trabalho
Perito Mdico Previdencirio(aposentado / INSS / Diamantina MG)
Perito Judicial
(cursos e palestras em empresas)
(38) 99868-4349 / 3531-3103
www.proativasaudeocupacional.com.br