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lobal Initiative for Chronic

bstructive

ung

isease

lobal Initiative for Chronic

bstructive

ung

isease

G

OLD

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OLD

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OLD

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Em colaboração com :

Instituto Nacional do Coração, Pulmão e Sangue (NHLBI),

EUA,

e

Organização Mundial da Saúde OMS

GOLD - Comitê Executivo

R. Pauwels, Bélgica – CoordenadorS. Buist, EUA C. Jenkins, AustráliaP. Calverley, Reino Unido N. Khaltaev, SuíçaB. Celli, EUA C. Lenfant, EUAY. Fukuchi, Japão J. Luna, GuatemalaS. Hurd, EUA W. McNee, Reino

UnidoL. Grouse, EUA N. Zhong, China

GOLD - Painel de especialistas

R. Pauwels, Bélgica - CoordenadorN. Anthonisen, Canadá C. Jenkins, AustráliaW. Bailey, EUA D. Postma, HolandaP. Barnes, Reino Unido K. Rabe, HolandaS. Buist, EUA S. Ramsey, EUAP. Calverley, Reino Unido S. Rennard, EUAT. Clark, Reino Unido R. Rodriguez-Roisin, EspanhaL. Fabbri, Itália N. Siafakas, GréciaY. Fukuchi, Japão S. Sullivan, EUAJ. Hogg, Canadá W. Tan, Singapura

Projeto GOLD Brasil

Coordenação Associação Latino-americana de Tórax

Sociedades Participantes Sociedade Brasileira de Clínica Médica Sociedade Brasileira de Geriatria e Geron-

tologia Sociedade Brasileira de Pneumologia e

Tisiologia

Projeto GOLD Brasil

Comitê Científico

Alberto Cukier

Fernando Lundgren

José Roberto Jardim

Júlio Abreu de Oliveira

Coordenadora Executiva

Ft. Fernanda W. Rosa

GOLD Brasil- Patrocinadores

Air Liquide Byk Gulden

Asta Medica Farmalab-Chiesi

AstraZeneca GlaxoSmithKline

Aventis Novartis

Bayer Pfizer

Biosintética Schering-Plough

Boehringer-Ingelheim Zambon

Dados sobre a DPOC

A DPOC é a 4a causa de morte nos EUA (atrás das doenças cardíacas, do câncer e da doença cerebrovascular).

Em 2000, a OMS estimou em 2,74 milhões as mortes por DPOC em todo o mundo.

Em 1990, a DPOC estava classificada como a 12a doença em termos de impacto global; estima-se que em 2020 ela venha ocupar a 5a posição.

Causas de mortalidade nosEUA em 1998

Causas de Morte 1. Doença cardíaca

2. Câncer

3. Doença cerebrovascular

4. Doenças respiratórias (DPOC)

5. Acidentes

6. Pneumonia e influenza

7. Diabetes

8. Suicídio

9. Nefrite

10. Doença hepática crônica

11. Outras causas

Número

724.269

538.947

158.060

114.381

94.828

93.207

64.574

29.264

26.295

24.936

469.314

Variação percentual da taxa de mortalidade ajustada para a idade nos

EUA entre 1965 e 1998

0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

Proporção da taxa de 1965

1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998

–59%–59% –64%–64% –35%–35% +163%+163% –7%–7%

Doençacoronariana

AVC Outrasdoençascardio-

vasculares

Outrascausas

DPOC

60

Mortes por 100.000

1960 1965 1970 20001975 1980 1985 1990 1995

50

40

30

20

10

0

Taxa de mortalidade ajustada para a idade nos EUA entre 1960 e1995

Dados sobre a DPOC

Entre 1985 e 1995, o número de consultas por DPOC nos EUA aumentou de 9,3 milhões para 16 milhões.

Em 1995, ocorreram 500.000 hospitalizações por DPOC. As despesas médicas foram estimadas em 14,7 bilhões de dólares.

Prevalência da DPOC - 1990

Países desenvolvidos 6,98 3,79 Economias anteriormente socialistas7,35 3,45 Índia 4,38 3,44 China 26,20 23,70 Outros da Ásia e Ilhas 2,89 1,79 África sub-saariana 4,41 2,49 América Latina e Caribe 3,36 2,72 Países em desenvolvimento do norte

da África e do Oriente Médio 2,69 2,83 Mundial 9,34 7,33

* Murray & Lopez, 1996

Masculino/1000 Feminino/1000

Visitas médicas por bronquite crônica e inespecífica nos EUA

Fonte: National Ambulatory Medical Care Survey, NCHS

15

Número (Milhões)

Ano1980

10

5

01985 1990 1995 1998

Dados sobre a DPOC

O tabagismo é a principal causa de DPOC.

Nos EUA, há 47,2 milhões de fumantes (28% dos homens e 23% das mulheres).

A OMS estima em 1,1 bilhão o número de tabagistas em todo o mundo, com aumento para 1,6 bilhão em 2025.Em países onde a renda é baixa e média, o crescimento dessas taxas é alarmante.

Dados sobre DPOC

Na Índia, estima-se que 400-550 mil mortes prematuras anuais sejam causadas por exposição a biomassa (como combustível), tornando a poluição intradomiciliar um grande fator de risco para a DPOC neste país.

Na Argélia, a prevalência de tuberculose e infecções respiratórias agudas vem diminuindo desde 1965; um aumento na incidência de DPOC e asma vem ocorrendo na última década.

GOLD - Objetivos

Aumentar o conhecimento da DPOC entre os profissionais de saúde, as autoridades de saúde pública e o público em geral.

Melhorar o diagnóstico, o tratamento e a prevenção da DPOC

Estimular a pesquisa sobre a DPOC.

GOLD - Documentos

Relatório do Painel de Estudo: Estratégia Global para o Diagnóstico, Conduta e Prevenção na DPOC

Resumo Executivo

Livro de Bolso para o pessoal de saúde

Guia para o paciente e familiares

GOLD - Relatório do Painel

Baseado em evidências Orientado para a implementação de:

Diagnóstico Conduta Prevenção

Os resultados podem ser avaliados

GOLD - Relatório do Painel

Categoria da evidência Fontes da evidência A Ensaios clínicos aleatorizados

Grande número de dados B Ensaios clínicos aleatorizados

Dados em número limitado C Ensaios clínicos não aleatorizados

Estudos observacionais D Consenso entre participantes

do painel

GOLD - Relatório do Painel: Conteúdo

Introdução Definição e classificação Impacto da DPOC Fatores de risco Patogênese, patologia e

fisiopatologia Tratamento Pesquisas futuras

Definição de DPOC

A Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) é uma doença caracterizada por limitação do fluxo aéreo que não é totalmente reversível. A limitação do fluxo aéreo é geralmente progressiva e associada a uma resposta inflamatória anormal do pulmão a partículas ou gases nocivos.

O impacto da DPOC é subestimado em função de a mesma não ser habitualmente reconhecida e diagnosticada até seja clinicamente evidente e esteja moderadamente avançada.

A prevalência, a morbidade e a mortalidade apresentam grande variação entre os países, porém, em todos aqueles onde os dados estão disponíveis, a DPOC é um significativo problema de saúde pública, tanto em homens quanto em mulheres.

Impacto da DPOCPontos fundamentais


O impacto global da DPOC irá aumentar enormemente no futuro próximo, na medida em que o número de vítimas nos países em desenvolvimento se tornar aparente.


Os custos econômicos da DPOC são altos e continuarão a aumentar em relação direta com a crescente idade média da população, com a intensificação da prevalência da doença e com os custos das intervenções médicas e de saúde pública, existentes e novas.

Custos diretos e indiretos da DPOC, 1993

(em bilhões de dólares)

Custo Médico Direto: $14,7

Custo Indireto Total: $ 9,2– relacionado à mortalidade 4,5

– relacionado à morbidade 4,7

Custo total $23,9

Fatores de risco para a DPOC

Pessoal Genético ( deficiência de alfa1-antitripsina)

Hiperresponsividade

Crescimento pulmonar

Ambiental Tabagismo

Poeiras e produtos químicos

ocupacionais

Infecções

Condição sócio-econômica

Patogênese da DPOC

AGENTE NOCIVO(fumaça de cigarro, poluentes, agentes ocupacionais)

DPOC

Fatores genéticos

Infecções respiratórias

Outros

Partículas e gasesnocivos

Inflamação

Fatores individuais

Patologia da DPOC

ProteinasesStress oxidativo

Anti-proteinasesAnti-oxidantes

Mecanismos de reparo

INFLAMAÇÃO

Doença das pequenasvias aéreas

Inflamação das vias aéreasRemodelamento das vias

aéreas

Destruição do parênquima

Ruptura das ligações alveolaresRedução do recolhimento elástico

LIMITAÇÃO AO FLUXO AÉREO

ASMAASMAAgente sensibilizante

DPOCDPOCAgente nocivo

inflamação asmática das vias aéreasLinfócitos-T CD4+

Eosinófilos

Inflamação das vias aéreas da DPOCLinfócitos-T CD8+

MacrófagosNeutrófilos

Limitação ao fluxo aéreo

Completamentereversível

Completamenteirreversível

Causas de limitação do fluxo aéreo

Limitação irreversível Fibrose e estreitamento das vias aéreas Perda do recolhimento elástico devido

à destruição dos alvéolos Destruição do suporte alveolar que

mantém as vias aéreas desobstruídas

Causas de limitação do fluxo aéreo

Limitação reversível Acúmulo de células inflamatórias,

muco e exsudado plasmático nos brônquios

Contração da musculatura lisa das vias aéreas centrais e periféricas

Hiperinsuflação dinâmica durante exercícios físicos

GOLD - Relatório do Painel de Estudos

Quatro componentes da conduta na DPOC

1. Avaliação e monitorização da doença

2. Redução dos fatores de risco

3. Conduta na DPOC estável Educação

Farmacológica

Não- farmacológica

4. Conduta nas exacerbações

Objetivos da conduta na DPOC

Prevenir a progressão da doença Aliviar os sintomas Melhorar a tolerância a atividades físicas Melhorar o estado da saúde Prevenir e tratar exacerbações Prevenir e tratar complicações Reduzir a mortalidade Minimizar os efeitos colaterais do tratamento



3. Conduta na DPOC estável Educação Farmacológica Não- farmacológica


1.1.

GOLD - Relatório do Painel de Estudos


Avaliação e monitorização: pontos fundamentais

O diagnóstico da DPOC é baseado em uma história de exposição a fatores de risco e na presença de limitação do fluxo aéreo que não é totalmente reversível, na presença ou não de sintomas.

Pacientes que apresentam tosse crônica e produção de expectoração e que tenham história de exposição a fatores de risco deverão ser submetidos a uma espirometria, mesmo na ausência de dispnéia.


A espirometria é o padrão-ouro para o diagnóstico e a avaliação da DPOC.

Os profissionais de saúde envolvidos no diagnóstico e na conduta da DPOC devem ter acesso à espirometria.


A realização da gasometria arterial deve ser levada em consideração para todos os pacientes com VEF1 < 40% do previsto ou com sinais clínicos sugestivos de insuficiência respiratória ou insuficiência cardíaca direita.


SINTOMAS

TosseExpectoração

Dispnéia

EXPOSIÇÃO A FATORESDE RISCOTabagismoOcupação

Poluição extra e intradomiciliar

ESPIROMETRIA

Diagnóstico da DPOC

Espirometria: Normal e DPOCEspirometria: Normal e DPOC

0

5

1

4

2

3

Lit

ros

1 65432

CVF

CVF

VEF1

VEF1

Normal

DPOC

3.900

5.200

2.350

4.150 80 %

60 %NormalDPOC

CVFVEF1 CVFVEF1/

Segundos

Fatores determinantes da gravidade da DPOC

Gravidade dos sintomas Gravidade da obstrução brônquica Freqüência e gravidade das exacerbações Presença de complicações da DPOC Presença de insuficiência respiratória Comorbidades Estado se saúde geral Número de medicamentos necessários para o

tratamento da doença

Classificação por gravidade

Estádio Características

0: Em risco Espirometria normalSintomas crônicos ( tosse, expectoração)

I: Leve VEF1/CVF < 70%; VEF1 80% do previsto Com ou sem sintomas (tosse, expectoração)

II: Moderada VEF1/CVF < 70%; 30% VEF1 < 80% do previsto

IIA: 50% VEF1 < 80%do previsto

IIB: 30% VEF1 < 50% do previsto Com ou sem sintomas crônicos ( tosse, expectoração,

dispnéia) III: Grave VEF1/CVF < 70%; VEF1 < 30% do previsto ou VEF1 < 50% do previsto com falência respiratória ou sinais clínicos de falência ventricular direita

EstádioRisco

Leve

Moderado

Grave

20 70

Estádio

Risco

Leve

Moderado

Grave

20 70

idade

idade Idade

idadeEstádio

0

I

II

III

20 70

D

A

C

B

Exemplos de evolução de pacientes

Estádio

0

I

II

III

20 70

GOLD Relatório do Painel de Estudos





Farmacológica



Redução dos fatores de risco: pontos fundamentais

• A redução da exposição à fumaça do tabaco, a poeiras e produtos químicos ocupacionais e à poluição extra e intradomiciliar são metas importantes para a prevenção do surgimento e da progressão da DPOC.

• A cessação do tabagismo é a medida mais efetiva e com melhor custo-efetividade na redução do risco de desenvolvimento de DPOC e na interrupção de sua progressão (Evidência A).


A abordagem baseada na intervenção breve na dependência do tabagismo é efetiva (Evidência A) e deveria ser oferecida a todos os tabagistas em cada visita a profissionais de saúde.

Três tipos de aconselhamento são efetivos: aconselhamento prático, o apoio social ao paciente como parte do tratamento e o apoio social estabelecido fora do tratamento (Evidência A).


Existem várias terapias farmacológicas efetivas para a dependência do tabaco (Evidência A) e pelo menos uma dessas deveria ser adotada junto com o aconselhamento, caso necessário, desde que não haja contra-indicações.

A progressão de muitas doenças respiratórias ocupacionais pode ser reduzida ou controlada por meio da utilização de várias estratégias que tenham por objetivo a redução do impacto da exposição a partículas e gases nocivos (Evidência B).


Estratégias breves para ajuda a pacientes que queiram parar de

fumar ARGÜA

ACONSELHE

AVALIE

AUXILIE

ACOMPANHE

Identifique sistematicamente todos os fumantes a cada visita

Aconselhe firmemente todos os fumantes a abandonarem o vício

Avalie a disposição para se fazer uma tentativa de abandonar o vício

Ajude o paciente a parar de fumar

Esquematize o acompanhamento

GOLD Relatório do Painel de Estudo





Farmacológica



Conduta na DPOC estável: pontos fundamentais

A abordagem global da conduta na DPOC estável deve ser caracterizada por um avanço gradual do tratamento, dependendo da gravidade da doença.

Educar os pacientes sobre a DPOC pode ser uma medida importante no sentido de melhorar não só habilidades específicas, mas também a condição de se lidar com a doença e a qualidade de vida. A educação é eficaz para se alcançar certos objetivos, incluindo a cessação do tabagismo (Evidência A) .

Nenhuma das medicações existentes para o tratamento da DPOC se mostrou capaz de modificar o declínio da função pulmonar a longo prazo, que é a característica fundamental da doença (Evidência A). No entanto, o tratamento farmacológico da DPOC é utilizado para reduzir os sintomas e/ou as complicações.


Os broncodilatores são fundamentais para o tratamento sintomático da DPOC. Eles podem ser prescritos com base na necessidade ou de forma regular, a fim de prevenirem ou reduzirem os sintomas (Evidência A ) .

Os principais tratamentos broncodilatadores são os beta2 agonistas, os anticolinérgicos e a teofilina, isolados ou em combinação (Evidência A ) .


As medicações broncodilatadoras são fundamentais para o tratamento dos sintomas da DPOC.

A via inalatória deve ser a preferida.

A escolha entre beta2 agonistas, anticolinérgicos, teofilina ou terapia combinada depende da disponibilidade das drogas e da resposta do paciente em termos do alívio dos sintomas e efeitos colaterais.

Broncodilatores em DPOC estável

Os broncodilatores são prescritos com base nas necessidades, ou de forma regular, a fim de prevenirem ou reduzirem os sintomas.

Os broncodilatadores de ação prolongada são mais convenientes.

Em comparação com o aumento da dosagem de um único broncodilatador, a combinação de broncodilatores pode melhorar a eficácia e reduzir o risco de efeitos colaterais.

Broncodilatores em DPOC estável

O uso regular de corticóides inalatórios deve ser prescrito apenas para pacientes com resposta espirométrica documentada ao uso de corticóide, ou em pacientes com um VEF1 < 50% do previsto e com exacerbações repetidas, que necessitem de tratamento com antibióticos e/ou corticóides sistêmicos (Evidência B).


O tratamento crônico com corticóides sistêmicos deve ser evitado devido a uma relação risco-efetividade desfavorável (Evidência A ).

Todos os pacientes com DPOC se beneficiam de programas de treinamento físico, melhorando a tolerância ao exercício, os sintomas de fadiga e dispnéia (Evidência A ).

Tratamento da DPOC estável: pontos fundamentais

A administração de oxigênio a longo prazo (> 15 horas por dia) aos pacientes com insuficiência respiratória crônica tem se mostrado eficaz no aumento da sobrevida dos mesmos (Evidência A).

Tratamento da DPOC estável: pontos fundamentais

Conduta na DPOC de acordo com a gravidade

Estádio 0: Em risco

Estádio 1: DPOC leve

Estádio 2: DPOC moderada

Estádio 3: DPOC grave

Conduta na DPOC: todos os estádios

Evitar os agentes nocivos- cessar tabagismo

- reduzir a poluição intradomiciliar- reduzir a exposição ocupacional

Vacinação contra gripe

Conduta na DPOC Estádio 0: Em risco

Características Tratamento recomendado

•Sintomas crônicos- tosse- expectoração•Espirometria normal

• VEF1/CVF < 70 %

• VEF1 > 80 % do previsto

• Com ou sem sintomas

• Broncodilatador de curta duração, quando necessário

Conduta na DPOC Estádio I: Leve

Conduta na DPOC Estádio I: Leve


• VEF1/CVF < 70%

• 50% < VEF1< 80% do previsto

• Com ou sem sintomas

•Tratamento regular com um ou mais broncodilatores•Reabilitação•Corticóide inalado se ocorrer resposta significativa da função pulmonar


Conduta na DPOC Estádio II a: Moderada

Conduta na DPOC Estádio II a: Moderada


•VEF1/CVF < 70%

•30% < VEF1< 50% do previsto

•Com ou sem sintomas

Conduta na DPOC Estádio II b: Moderada

Conduta na DPOC Estádio II b: Moderada

•Tratamento regular com um ou mais broncodilatores•Reabilitação•Corticóide inalado se ocorrer resposta significativa da função pulmonar ou em caso de exacerbações repetidas

•VEF1/CVF < 70%

•VEF1 < 30% do previsto ou presença de insuficiência respiratória ou falência cardíaca direita

•Tratamento regular com um ou mais broncodilatores

•Corticóide inalado se ocorrer resposta significativa da função pulmonar ou em caso de exacerbações repetidas•Tratamento das complicações•Reabilitação•Oxigenoterapia domiciliar em caso de insuficiência respiratória•Considerar tratamento cirúrgico


Conduta na DPOC Estádio III: Grave

Conduta na DPOC Estádio III: Grave








Farmacológica

Não - farmacológica





Farmacológica

Não - farmacológica


Conduta nas exacerbações: pontos fundamentais

As exacerbações de sintomas respiratórios que requerem intervenção médica são eventos clínicos importantes na DPOC.

As causas mais comuns de uma exacerbação são a infecção das vias aéreas e a poluição do ar; no entanto, a causa de um terço dos casos das exacerbações graves não pode ser identificada (Evidência B).

Os broncodilatadores inalatórios (beta2 agonistas e/ou anticolinérgicos), a teofilina e os corticóides sistêmicos, de preferência por via oral, são efetivos no tratamento da exacerbação da DPOC (Evidência A).


Pacientes que apresentam exacerbação da DPOC, com sinais clínicos de infecção das vias aéreas (aumento do volume e mudança da cor da expectoração e/ou febre) podem se beneficiar do tratamento antibiótico (Evidência B).



A ventilação não-invasiva por pressão positiva intermitente (VNPPI) nas exacerbações agudas melhora os gases arteriais e o pH, reduz a mortalidade hospitalar, diminui a necessidade de intubação e ventilação mecânica invasiva e reduz a permanência hospitalar (Evidência A).

Conduta na DPOC

Na seleção do plano de tratamento, devem ser levados em consideração os benefícios e riscos para o paciente, como também os custos direto e indireto para o mesmo, para a sua família e para a comunidade.

GOLD - Endereço do website

http://www.goldcopd.com

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