Incertezas?Controvérsias?

O que fazer?

Controle vetorial das arboviroses

Lia Giraldo da Silva Augusto, MD, PhDFCM/ UPE e NESC / CPqAM / FIOCRUZ

ASSEMBLÉIA DO CONASS – BRASÍLIA 30 DE MARÇO DE 2016

Sergio Arouca revela que epidemia de dengue no Rio poderia ter sido evitada

           

                        Dr. Sérgio Arouca

"Já havia a previsão de uma epidemia e nada foi feito. Nunca se

chegou a um verão com tanto despreparo para conter a dengue,

como agora",

... "A saúde pública exige um trabalho permanente. Os governantes

não acreditam quando falamos em medicina preventiva. Esse tipo

de ação não dá status e muito menos atrai negócios. As ações só surgem quando a epidemia já está implantada e fazendo várias

vítimas.” ....

Sérgio Arouca, 2002 – última epidemia de dengue no RJ

www.hospitalgeral.com.br/.../imagens/arouca.jpg

PROCESSOS DETERMINAÇÃO(O que a investigação busca

trazer a tona)

EVIDENCIAS (Isoladas, desconectadas)

HORIZONTE DE VISIBILIDADE

O jogo da ciência positivista ou do pragmatismo político

Fatores isolados da problemática, sem mostrar sua relação com os processos estruturais que os geram e com os correspondentes sistemas ecossociais com que entram em uma dinâmica de causação.

2015 CONTEXTO: CIRCULANDO EM ÁREAS URBANAS02 VíRUS NOVOS (Zika e Chikungunya) epidêmicos, no contexto de outra arbovirose sem controle: Dengue ( 04

sorotipos) endêmico / epidêmico. O que deveria ser feito em termos de vigilância?1. acompanhar o quadro epidemiológico, e não =

“dengue branda”. ESPANTO GT SA DA ABRASCO / definida 5a. PARTE DO DOSSIÊ

2. identificar os padrões de transmissão, inclui estudos de competência vetorial.

3. avaliar o impacto da doenca - acompanhamento clínico / documentação dos casos, PROSPECTIVO.

4. fazer o enfrentamento com medidas adequadas, e não repetir o que não funciona.

ZIKA: CONFIRMADA transmissão autoctone no pais a partir de abril de 2015. Tratado como Dengue Branda

-> Pouco se sabe sobre o padrão de transmissão.Até a SE 5 de 2016, 22 Unidades da Federacao confirmaram

laboratorialmente autoctonia da doenca. ADQUIRIU IMPORTÂNCIA SANITÁRIA – AVALIAÇÃO

RETROSPECTIVAMicrocefalia (sem considerar outras máformações):Associado ao ZIKA = 907 casos de microcefalia confirmados e mais de 4.200 em investigação. A OMS calcula que o número de casos confirmados deve chegar a 2.500 ainda este ano.

Síndrome de Guillain-Barré: no Brasil cresceu 19% entre janeiro e novembro de 2015. O número total de pacientes registrados com a doença autoimune no período foi de 1.708 (até fevereiro 2016). A OMS estima que 5% das pessoas que sofrem de Guillain-Barré morrem e 25% apresentam paralisias dos músculos respiratórios.

ChincungunyaA transmissao autoctone nas Américas e no Caribe em 2013

• Em 2015, até a SE 52, Notificados 26.952 casos autóctones suspeitos de febre de chikungunya. 14 Unidades da Federação.

Recomendação do MS: Uma vez caracterizada a transmissão sustentada de febre de chikungunya em uma determinada área, após a confirmação laboratorial dos primeiros casos, o Ministério da Saúde recomenda que os demais casos sejam confirmados por critério clínico-epidemiologico. ???????

Dengue – Endêmico / Epidêmico (SEM CONTROLE)

Em 2015 (recorde histórico),

• foram registrados 1.649.008 casos prováveis de dengue• ocorreram 863 mortes por dengue.

• 23.976 amostras foram enviadas para realização do exame de isolamento viral, havendo 9.429 resultados positivos (39,3%) e prevalência do sorotipo viral DENV1 (94,1%), seguido de DENV4 (4,8%), DENV2 (0,7%) e DENV3 (0,4%). • Não há informações disponíveis (utilizando-se como fonte de

informações o Gerenciador de Ambiente Laboratorial – GAL ) sobre os sorotipos circulantes nas Unidades da Federação da região Norte, no Rio de Janeiro, em Santa Catarina, no Rio Grande do Sul e no Distrito Federal; na região Nordeste, apenas Pernambuco dispõe de informações.

O Controle vetorial GASTOS no controle vetorial do Aedes aegypti:

• de 2010 a 2015 cresceu 39%, passando para 1,2 bilhão de real

É NOSSA RESPONSABILIDADE PERGUNTAR: O que disto é GASTO ÚTIL OU INÚTIL?

Quais são as externalidades sociais e ambiental não contabilizadas desse modelo?

Em 2016, o montante deve chegar a 1,8 bilhão de reais.[R$ 1,27 bilhão para o desenvolvimento de ações de vigilância em saúde, incluindo o combate ao mosquito Aedes aegypti. A este montante serão adicionados R$ 600 milhões destinados à Assistência Financeira Complementar da União para os Agentes de Combate às Endemias].

Para intensificar as ações foram aprovados + R$ 500 milhões extras.

Considerações sobre Nota técnica sobre microcefalia e doenças vetoriais relacionadas ao Aedes aegypti: os perigos das abordagens com larvicidas e nebulizações químicas – fumacê02/02/2016

Foto: Folha de São Paulo, 1998

Observações PESQUISA• Dado da literatura: desde 1968 – Uso de temefós na água de

beber para controle vetorial, especialmente no NE.• 1994 - Adição do organofosforado (larvicida) Temefós (Abate)

em água de beber em concentração acima do estabelecido.• 1994 - Erro de Diluição: cálculo com base no volume físico

do recipiente e não na quantidade de água no interior• 1996 – 10 anos da epidemia de Dengue de 1986 / controle

vetorial ineficaz• 1998-2000 – demonstrada a resistência do Aedes aegypti ao

Temefós no Nordeste• 1998- Nordeste consome o dobro de agrotóxicos por

domicílio no controle vetorial do que o Sudeste• 1998 - Publicação carta ao editor da Revista Cadernos de

Saúde Pública sobre esse contexto de ineficácia, de gasto inútil de recursos e de perigo pelo uso de produto químico em água de beber, tirando a potabilidade e que é ineficaz.

• 1997 – início dos estudos sobre a carcinogenicidade de produtos utilizados no controle das larvas e dos adultos do Aedes aegypti : UFPE (Leão & Pavão, Int. J. Quantum Chem. Vol 62: 323, 1997)

• 2002 – Prefeitura do Recife – Enfrenta a epidemia. Deixa de usar inseticida químico. Agente de Saúde Ambiental / Projeto Recife Saúdável. Dissertação de mestrado. Em 2006 volta para o modelo clássico de controle vetorial.

• 2003 – Dissertação de Mestrado - Avaliação das Ações de Controle da Dengue: aspectos críticos e percepção da população.

• 2004 – ANÁLISE DE DISCURSO DAS CAMPANHAS.• 2004 – Seminário Internacional sobre experiências exitosas de

controle de dengue sem uso de produtos químicos.• 2005 – Livro Abordagem Ecossistêmica em Saúde – ensaios para o

controle do dengue. Editora Universitária UFPE.• 2009 – Tese Doutorado - ABORDAGEM ECOSSISTÊMICA APLICADA

AO CONTROLE DA DENGUE NO NÍVEL LOCAL.

• 2.012 – Abrasco: Dossiê de Alerta sobre uso de agrotóxicos e saúde• 2014 – Abrasco: Crítica à CTNBio pela liberação comercial do Aedes

aegypti OGM • 2015 – Abrasco: denuncia banalização das arboviroses. Zika tratada

como dengue branda. E crítica o uso do Malathion em UBV.• 2015 – GTs Abrasco define fazer análise do uso de agrotóxicos no

controle vetorial. • 2016 – GTs Abrasco: Nota Técnica: Microcefalia e doenças

vetoriais relacionadas ao Aedes aegypti: os perigos das abordagens com larvicidas e nebulizações químicas – fumacê

• 2016 – Potencial de carcinogênes para o Pyriproxifeno (UFPE)• 2016 – O Culex está envolvido na transmissão do Zika• 2016 – Publicação no The Lancet - controle vetorial do dengue no

Brasil.• 2016- GTs Abrasco: Nota Técnica: Estudos científicos e conflitos de

interesse: por uma ciência a favor da vida.

• 2016 – Está sendo preparado um dossiê sobre experiências exitosas sem uso de agrotoxicos, iniciativa da Fiocruz do CE.

Pontos de Análise• Contexto do surgimento das epidemias (Microcefalia e

Zika em 2014 – 2015)• As estratégias adotadas pelo MS (Análise dos

documentos do MS).- O foco no mosquito e as consequências para a saúde

humana.- A dengue e o sistema de vigilância epidemiologica.

- O envenenamento da população pobre.

- Mais venenos, mais resistência, mais venenos.

• Onde fica o saneamento ambiental?

O foco no mosquito e as consequências para a

saúde humana

CUSTOS INÚTEIS

Custos comparados entre programas do Ministério da Saúde

Dengue Incidência 1990- 2015Augusto et al, The Lancet, fev. 2016

0.0

100.0

200.0

300.0

400.0

500.0

600.0

700.0

800.0

900.0

Incidence (/100.000 inhabitants)

01020304050607080

1997 1998 1999 2000ANO

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CONSUMO DE TERMEFÓS PORDOMICÍLIO TRATADO NO ANONÚMERO DE CASOS DE DENGUE

Fonte: SANTOS, SL, 2003 appud SMS/GLÓRIA DO GOITÁ/PE, 2002.

Análise da efetividade do uso de larvicida para o controle da transmissão da dengue

Incidence

Cases of dengue fever with complications (DFC) and dengue haemorrhagic fever (DHF

Dengue hospitalizations (DFC+DHF) and deaths due to DFC and DHF

Number of Ae. aegypti-infested municipalities

Average incidence of dengue disease per 100,000 population, by region

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3871634/figure/pntd-0002520-g002/

A epidemiologia da dengue no Brasil durante o período de 2000-2010 (Teixeira et al, 2013) PLoS Negl Trop Disv.7(12); 2013 Dec)

• Aumenta a incidência das formas severas da dengue, com situações complicadas epidemias nacionais

2002, 2008 and 2010.• Aumento das taxas de hospitalização• Larga distribuição do Ae. aegypti nacionalmente. • Na maioria das cidades a incidência de dengue

segue a tendência nacional.

EXTERNALIDADES DO MODELO NÃO OBSERVADAS / NÃO CONTABILIZADAS NOS CUSTOS

40 anos do uso de larvicidas em água de beber no Nordeste:1) PERDA DO CONCEITO DE POTABILIDADE. 2) Crenca no "remédio para o mosquito”.3) PERDA DO CONCEITO DE VENENO.4) AUMENTO DA PASSIVIDADE DIANTE DA FATALIDADE SOCIAL E AMBIENTAL

UBV - use of Malathion 30%Monografia da Iarc– Malathion é classificado

como 2A para risco de câncer humano.SEM ANÁLISE DE RISCO PARA CÂNCER, DOENÇAS NEUROLÓGICAS E IMUNES EM POP. EXPOSTAS AOS PRODUTOS QUÍMICOS USADOS NO CONTROLE VETORIAL.

BANALIZAÇÃO DO RISCO

Resumo 265. Rev. Bras. Med. Tropical, 1993

ANÁLISE DE DISCURSO

ENFOQUE MOSQUITOCÊNTRICO

• POUCO SE FALA SOBRE AS CONDIÇÕES QUE PROPICIAM A EXISTÊNCIA DOS CRIADOUROS

• MOSQUITO COMO SINÔNIMO DA DOENÇA E NÃO DA EXISTÊNCIA DE CRIADOUROS DEVIDO FALTA DE SANEAMENTO E DE CUIDADOS

Folha de São Paulo, 2008

MODELO VERTICALIZADOPASSIVIDADE DA POPULAÇÃO

VELHOS E NOVOS DISCURSOS

“Um país não pode ser derrotado por um mosquito”, Brasil, 1996.

“Um mosquito não é mais forte que um país inteiro”, Brasil, 2016.

Ministro da Saúde, José Gomes Temporão, “devido às condições climáticas favoráveis à proliferação de mosquitos, a situação deve permanecer crítica no Rio pelo menos até o fim de abril”. O mosquito venceu ... O mosquito pensa o território e nós não...Governador do RJ – Sérgio Cabral: “ Nós, autoridades,

somos os principais culpados, por isso acho que não é hora de olhar para trás. Todos nós erramos.”

Discursos atuais:

Se o mosquito mata, então não pode nascer (Presidente Dilma)

Ministro Marcelo Castro, “Há cerca de 30 anos o mosquito vem transmitindo doenças para nossa população e desde então nós o combatemos, mas estamos perdendo a guerra contra Aedes aegypti.

Globo Online 25/03/2008

Foto: Reprodução / José Cruz – Agência Brasil

DR. FREDERICO SIMÕES BARBOSA1970-1972 – OMS: RESPONSÁVEL POR TODOS OS PROGRAMAS DE PESQUISA E CONTROLE DA ESQUISTOSOMOSE

“UMA DIFICULDADE FOI DE FATO CONSEGUIR TRABALHAR COM O PROPÓSITO DE CONDENAR OS MOLUSCICIDAS, PORQUE A MENTALIDADE ERA DA EFICÁCIA DESTES”…...”NAS MINHAS CONSULTORIAS NÃO INDICAVA OS MOLUSCICIDAS. TODOS OS MEUS RELATÓRIOS FEITOS NA OMS FORAM CARIMBADOS COMO RESERVADOS”...ERA UMA PLUTOCRACIA. INTERESSES INDUSTRIAIS, COMERCIAIS MUITO GRANDES EM JOGO”. ...”OS PAÍSES TODOS JÁ ESTAVAM COM ALGUMA CONSCIÊNCIA VOLTADA PARA OS MALEFÍCIOS PRODUZIDOS PELOS MOLUSCICIDAS”...

PROPOSTAS DA NOTA TÉCNICA DA ABRASCO:

1) Imediata revisão do modelo de controle vetorial. O foco deve ser a ELIMINAÇÃO DO CRIADOURO e não o mosquito como centro da ação; com a suspensão do uso de produtos químicos e adoção de métodos mecânicos de limpeza e de saneamento ambiental. Nos reservatórios de água de beber utilizar medidas de limpeza e proteção da qualidade da água e garantia de sua potabilidade;

2) Nas campanhas de Saúde Pública para controle de Aedes aegypti, imediata suspensão do uso de Malathion ou qualquer outro organofosforado, carbamato, piretróide ou organopersistente, seja em nebulização aérea ou em cortinados tratados com veneno (mosquiteiros impregnados). Substituir o uso desses produtos por barreiras mecânicas, limpeza, aspiração, telagem de janelas, portas entre outras medidas;

3) Nas medidas adotadas pelo MS para controle de Aedes aegypti em suas formas larva e adulto, imediata suspensão do Pyriproxyfen (0,5 G) e de todos os inibidores de crescimento como o Diflubenzuron e o Novaluron, ou qualquer outro produto químico ou biológico em água potável. O conceito de potabilidade da água não pode ser perdido, ele é a chave para as medidas participativas de eliminação de vetores.

4) Que sejam realizados esforços intersetoriais para a acabar com a intermitência do abastecimento de água nas áreas de urbanização precária. Água é um direito humano. As populações mais vulneráveis devem, por equidade, serem as mais protegidas;

5) Que as ações de controle vetorial no ambiente seja uma atribuição dos orgãos de saneamento e de controle ambiental municipais, estaduais e nacional e não só do SUS, que deve atuar na vigilância entomológica, sanitária, ambiental, epidemiológica, virológica e da saúde do trabalhador, aferindo se as medidas de saneamento ambiental estão resultando em melhoria das condições de saúde;

6) Que as políticas urbanas e de saneamento ambiental promovam programas integrados para a resolução dos problemas de moradia, saneamento e urbanização;

7) Que a vigilância epidemiologica seja realizada por profissionais experientes em clínica, fisiopatologia e epidemiologia, em diversos níveis do SUS. Esta proposição se dá no fortalecimento da integração e atuação articuladas das áreas de vigilância da saúde com as áreas de produção de conhecimentos.

8) Que sejam realizadas pesquisas clínicas e informadas outras disfunções ou malformações relativas as viroses da Dengue, da Zika e da Chincungunya e que sejam estudados os efeitos da exposição a produtos químicos utilizados no controle vetorial do Aedes aegypti;9) Que o amparo às famílias acometidas pelo surto de microcefalia se dê mediante uma política pública perene e não transitória. Que esse apoio seja integral, incluindo neste atenção a família pelo trauma psíquico decorrente desse desfecho gestacional.10) Que seja realizada uma auditoria nos modelos de controle vetorial por uma comissão multidisciplinar de especialistas independentes, incluindo avaliação do modos operados do Fundo Rotatório da OPAS/OMS a ser solicitado pelo governo brasileiro, quiçá em conjunto com outros países latino-americanos que sofrem as mesmas imposições, à Organização da Nações Unidas;

12) Que seja ratificada a imediata elaboração pelo Ministério da Saúde de orientações técnicas para a Atenção à Saúde dos Trabalhadores da Saúde que NO PASSADO se expuseram aos agrotóxicos utilizados no controle do Aedes aegypti, a serem adotadas pelas Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde, em acordo com a Política Nacional de Saúde do Trabalhador e com experiência exitosas;

13) Que seja criado, pelo MS, um Portal para acesso amplo da população a todos processos e fatos associados ao controle vetorial, às epidemias relacionadas à ação do Aedes aegypti e a epidemia de microcefalia. Nele deve também ser informado quando utilizados, o volume, os tipos de produtos químicos, o número de domicílios e imóveis nebulizados, por Unidade da Federação e por município, pois são do maior interesse dos profissionais de saúde e da sociedade.

Por fim, chamamos atenção da sociedade civil, diante da atual declaração de Estado de Emergência em Saúde Pública de Importância Nacional para epidemia de microcefalia e arboviroses, que: a) todas as medidas de controle vetorial sejam realizadas com mobilização social no sentido da proteção e respeito da cidadania pela Saúde Pública, priorizando-se as medidas de saneamento ambiental, com garantia da potabilidade da água de beber, como parte do respeito aos Direitos Humanos e orientados pelos princípios da Política Nacional de Educação Popular em Saúde; b) que o SUS deve rever as estratégias e conteúdos da comunicação social à população, tirando o foco na responsabilidade individual e das famílias, explicitando as responsabilidades dos diversos setores estatais, com ênfase na importância das medidas de saneamento, coleta de resíduos, cumprimentos das políticas de resíduos sólidos, garantia de abastecimento de água; e c) melhoria da qualidade da assistência às famílias e às crianças acometidas e da atenção pré-natal, pois se agrava a fragilidade observada que já era conhecida – a exemplo dos casos de sífilis congênita – e que se comprova com a ocorrência de casos de microcefalia identificados após o parto.