LESI

ES V SC,OSTIC

DE

AS autores estudam rctrospcctivamcnte 108 casos de lraumatismos vasculares diagnoslicadoslardiamenle e operados no Hospital Estadual Gelulio Vargas, no periodo de janeiro de 197 Ja dezembro de 1995. A maioria dos pacienles era do scxo masculino (89,8(!c); 53% pertcnciaa faixa etaria de 21 a 30 ,mos, As !e,oes foram produzidas por projelil de anna de fogo 87vezes (80,5%) e em 15 casos (13.9%) a lcsao foi contusa, 13 dos quais ocorreram empacientcs da zona rural. A 10caJiza<;ao mais freqUente do ferimento foi nos membros inferioresem 68 casos (62,9%), e a arteria femoral superficial foi 0 vaso mais comumente atingido. Al'ratura os sea e a lesao de nervos foram as associa<;oes que se verificaram emmaior nlllnero devezes. Quinze pacientes nao procuraram tratamento por ocasiao do lraumatismo pOl' motivospessoais. Lesoes graves associadas, tais como TeE ou lesoes viscerais quando do atendimentopOl' ocasiao do traumatismo. coJaboraram para a nao identifica<;uo dos ferimentos vasculares.a tempo medio de intervaJo entre lcsao e diagnostico foi de tres meses. Um caso foidiagnosticado 35 anos apos 0 trauma. Quanto a natureza da !esao, os falsos aneurismas (FA)prevaleceram (65,7% dos casos) seguidos pelas fistulas arteriovenosas (FAV) (29,6%). Lesoesde intima e sindrome compartimental produzida pOl' hematoma sao relatados. Discute-se acondula opcratoria e os beneficios da angiografia para 0 diagnostico e orienta<;ao terapeutica;o Duplex-scan. usado apenas em tres casos, comparado as angioo;rafias. fornecell iguaisinformes diagnosticos. Ainda que 0 exame clinico possibilitasse 0 reconhecimcnto das lesoesem 86 casos,os aulore, valorizam estes ex ames complementares como orienladores daabordagem cirurgica nos casos de longa evolu<;ao. A reconstru<;ao venosa, sempre desejada.nem scmpre foi pos,,[vel nas FAV de diagnostio tardio. as autorcs prcconizam aendoaneurismorrafia nos casos de \'olumosos FA de longa dura<;ao. quando localizados nasregioes supra-clavicular. axilar ou poplitea, pelo risco de lesao inadvertida de estruturasnobrcs. Ligadura de vasos e preconizada em casos raros, dc vasos de pequeno calibre c semrepercussao para 0 tluxo distal. Das complica<;6es, a infec<;ao superficial da ferida uperaloriafoi a mais freqliente e ocorreu em 13 casos; um caso evoluiu para sepse e, em decorrencia. 0

paciente foi amputado. Houvc UiTI obito ocorrido no per-operat6rio de FAY.

O tempo decorrido entre a les~ode um vaso e a reconstrUl;;aodo tluxo sangulneo e de capital

importancia para a \italidade tecidual.Ultrapassar os limites deste tempoconduz. na quase totalidack dos casos,a irreversibilidade das lesoes. Por outrolado, revascularizac;:ao tardia ofereceriscos de graves disturbios metab61icoscom insuficiencia renal aguda ou marte.

Nao obstallte . ..,e a lesiio naodeterminar vultosa heml1rragia ouobstru~'ao total do vaso. 0 paciente poc!epermanecer assintomatico duraille longotempo"I' '":':'1 ',\ou mesmo e\'olllir semmalOres cOllseqiicncias" ': Ae\olu<;;al' \aria de c~>o p:lra ca'o. de

acordo com 0 calibre do vaso. sualocalizac;:ao e a extensao da lesao.

Ferimentos de arterias muscularesdesencadeando hemorragia emcompartimento 6steo-aponeur6tico,principalmente no ante-brac;:o ou lojaantero-lateral da perna evoluem. asvezes, para slndrome compartimental quetambem se evidencia tardiamentc. emmedia 48 huras ap6s 0 acidcnte mas. demodo mais intenso e precoce que nasslndromes compartimentais decorrentesde edema p6s-traumcltico sub-aponeur6tico.

Lesoes de Intima produzindojlup Olltrombose segmentaL tambem passamhabitual mente despercebidas quando

Merisa GarridoC'Jefe do Servic;o de C!.rurgia Vasculardo Hospital Estadual Getulio Vargas RJ

Al1pio deCastro Silva Junior eMarina HansenMedicos-Assfstentes do Servic;o deCirurgia Vascular do Hosoital EstaduaiGetulio Vargas RJ

Trabalho rea'izado no Hospital EstaduolGetlilio Vargas - Rio de Janeiro

dos primeiros socorros ao traumatizado.Confundem-se com 0 espasmo queacompanha as lesoes \'asculares nasprimeiras huras. Pequenos ferimentos deIntima produzindo trombose de c'urtaextensao ou pequellosjlupl (Figuras I e2) nunca determillam cOIl"eqiicllciasohstrutivas graves de modo a exigirreparac;:ao cJrurglca "'~c,q: poremquando extellsas. ou se localizadas emvasos de cenas rcgi6es, como porexemplo, nos do cava poplitco, podcmconduzir a gangrena 6.

Mas. as mais importantes lesoesvasculares de diagnostico tardio. querpOl' Slla freqlitncia. quer pelascomplicac;:6es que desencadeiam, sao asfistulas arteriovenosas (FAV) e os falsosaneurismas (FA)"" I" 1"20.27,2')19 St'll

diagnostico e feito ape'), dias, meses e,atc mesmo. anos de evoluc;:ao 1.5.14"' 'c.

Ultimamente, a utilizac;:ao cada vezmaiar de procedimentos diagllosticos eterapeuticos invasivos, tem favorecidoo crescimcnto da illcidencia de FA e FAViatrogenicos Ie. embora a maioria tcnharesoluc;:ao expontanea.

Em contrapal1ida. modern os mctodosdiagnosticos nao-invasivos, nao apcnastem ajudado na identificac;:ao destaslese)es, como propiciado sell tratamenlOde modo incruento. atravcs decompressao' II.

No nosso meio. a violcncia urbana.do trfll1sito ou das agressocs pessoais.com 0 uso de armas cada vez mais

potentes. e respons,lvel pela incicienciacrescente de traumatismos cada \ez maiscomplexos. denlre 0.' quai, 0, vas-culares: porem. cuidadoso exame dospacientes pOl' equipes treinadas vemprol11ovendo a redw;:ao do numero deeasos de traumalismos va\cularesdiagnosticados tardiamente.

Sem duvida. a radiologia intl'r\en-cionista seria de grande \'alia em muito\desles casos. mas os procedimcnlosterapeuticos endovascularcs 'linda naoestao ao alcance da maioria dos \er\'i~o\de cirurgia vascular em nosso I1lcio.

Este trabalho foi elaborado com 0

inluito de avaliar as po\\fvei\ cau\as dcdiagno\tico tardio. a etiologia cia\ !e\oc\.a conduta adotada. alem de outros dados(idade e sexu dos pacienles. lipo dek\ao. Ie \(.it; \ a\\oc iad,)\. lC m podecorrido cntrc 0 trauma co traLlmcnto.c complic,l~C)C\ alhimLh da (rcali/adal. obtido\ L'\)t\l a cApnicncia Ih)tratamcnlo de IOS pacientc\.

Obi el iHHI -'c tam he m oh\c r\ ar apChsf\el influcncia cIa PI'l'\Cn~a dccirurgioe\ \'hculares na\ equlpc\ elccmcrgcIKi'l. CI11rcla~:lo ao numcro cie'l'a\O\ diagno\licado\ tareliamcntc.

Outro\Sim. pela compara~ao cntrc 0\

doi\ grupo\ de ca\o\ lratado\ - 0\ dcemergcncia c aquek\ alcndido\lardiamente - buscou-\C cOITe!acionar 0

lempo de inlerna~ao.

Foram estudado\ relro\pcct ivamcnle108 pacicnte\ opcrado.\ no IIo\pitalEstadual GctLJlio Val·gas. hmpital dcalendimento lerciario.locali/.ado no Riodc Janeiro. no perfodo de janciro de 1971a dezembro dc 1995. com lesao vasculardiagnosticada tardiamente.

Na mc\ma cpoca Coram lratac!os elecmcrgcncla 1142 pacicntcs comtraumalisl11o\ \asculares. 0 tOlal dc 1250

Merisa Garrido e eols.

N" CASOS A % N" CASOS-.!l % TOTAL %

1971-1975 86 69,3 38 30,7 124 1001976-1980 173 83,6 34 16,4 207 1001981-1985 321 92,8 25 7,2 346 1001986-1990 314 97,6 8 2,4 322 1001991-1995 248 98,8 3 1,2 251 100

TOTAL 1142 91,3 108 8,7 1250 100

Tabela 1: Casos de traumatismos vasculares tratadosA - de emergenciaB - de diagn6stico tardio

atcndimento. dividido 0 perfodo emCjuinqucnios. para observa~ao defreqiiencia.

Proccdeu-se ao colejo dos doisgrupos lao somente quanta ao tempo deinLl'rna~ao c a poS\fvel significa~ao daprc\en~a dc espccialistas nas equipesell' emergcncia. iniciacla em 1983.

() esLudo e ohservacionalc!c'critivo e nos casos dedlagnc)stico lardio foram co-ligidos dados refcrentes il icladec \C.xo dos pacienles. etiologiac 1()caliza~',lo das lesoes. tipo dc!e\:,O. IC,Cle\ a\\ociadas. lempodcconido cntre 0 lraumalismo eo dlagn6slico. motivo ciacon\ulta e do diagnO\licotardio. \intomas. mctodosdiagl1()\ticos. lratamcnLo in\li- TABELA 3

tuido. complica~C)es e lempo deil1lerna~ao.

;\ngiografia convcncional foirealizada na Cjuase totalidadc dos casosdiagno\ticac!os lardial11enle. exceto cmdois. facc a urgencia cIo ato operalorio(inci\ao de aneuri\ma. confundiclo comah\cesso). Em apenas lres casos utilizou-sc tambcm 0 Duplex scan como metodocIiagncl\lico e para avaliar 0 resultaclo dolratamenlo.

o tralamcnto institufclo variouconforme a nalureza da lesao. sualocaliza~ao. lempo cle evollJ(;:ao econdi~6es inerenles a estruluras cle\i /i nhan~·a.

.-\ ~lhordagcIl1 ciruI-:;ica nos F/\ dc

PERIODO N' %

1971-1975 38 35,21976-1980 34 31,51981-1985 25 23,11986-1990 8 7,41991-1995 3 2,8

TOTAL 108 100

ETIOLOGIA W CASOS %

Ferimentos Penetrantes

PAF 87 80,5Arma bronco 4 3,7Coteterismo 2 1,9Ferimentos Contusos

Acidentais 13 12,0latrogenicos (reduc;::oo de

fraturas ou luxa<;;oes) 2 1,9TOTAL 108 100

!onga dura~ao. qu,he sel11pre foi Ceilaalraves da cavidade aneurisl11Jtica. 0 quepermiliu rapicIe/ c \implicidacle no reparocia lesao. evitanclo-se sangramenlointcnso pela exere\e total cia capsula doaneuri\n1a. bel11como lesao de elementosanat6111icos acljacente\. Nestes ca\os, foiCeita drenagem cia cavidade remanes-cente. 0 dreno retirado ale 0 oitavo diade pos-operalclrio.

Nos casos dc curto perfodo deevolu~ao. ounaque!e\ \em risco de lesaode eslrutura\ nobre\. realizou-se acxerese do FA c a rcconstruc;:ao arterialfoi feila por anaslomo\c lermincHerminalOll inlCrpo\i~'ao dc cnXCrLo vcno\o .

TIPO DE LESAO

VASOS LESADOS FA FAV TR. SC TOTAL

DO MEMBRO

INFERIOR

Gluleos 2 0 0 0 2

Femorais com. 2 1 0 0 3

Femorais sup. 29 6 2 0 37

Femorais prof. 2 0 0 0 2

Popliteos 9 8 0 0 17

Tibiais posteriores 0 1 0 0 1

Tibiais anleriores 3 0 0 0 3

Planlares exlernos 0 1 0 0 1

V. musculares 0 0 0 2 2

TOTAL 47 17 2 2 68

DO MEMBRO

SUPERIOR

Sub-clavios 5 1 0 0 6

Axilar 7 3 0 0 10

Umerais 9 6 0 0 15

Radiais 1 2 0 0 3

CUbilais 0 2 0 0 2

TOTAL 22 14 0 0 36

TABELA 4: FAFAVTRSC

- Falso Aneurisma- Fistula Arteriovenosa- Trombose- S, Compartimental

exceto em um caso. no qual se utilizouenxerto de Dacron. Quando a arterialcsada era de pequeno calibre c de menor

importancia para a nutri<;ao tecidual. aconduta adotada foi sua ligadura eressecc;ao do FA.

TEMPO DE EVOLUyAO W DE CASOS %

Ale 72 haros 4 3,8

De 73 horos a 10 dias 21 19,4

De 11 dias a 30 dias 27 25,0

De 31 dias a 6 meses 39 36,1

De 6 meses a 1 ana 9 8,3

De 1 ana a 8 anos 7 6,5

Cam 35 anas 1 0,9

TOTAL 108 100,0

No tratamentodos FAY predo-mlnou a recons-truc;ao arterial poranastomose termi-no-tenninal. Em pou-cos casos foiutilizado um enxertovenoso. No trata-mento cia vei~l.procedeu-se ~l rafia.anastomosetcrminlHerminalou

ligadura. de acordo com 0 caso.Fasciotomia. associada a ligaclura de

vasos museulares lesados. foi realizadaem clois casos de sfndrome comp~ll"-timental. Compreende-se no presenteestudo. apenas os casos decorrentes daforma<;ao de hematoma por lesao devjrias arterias musculares e nao aque lesdeterminados por edema. no espa<;o sub-aponeur6tico. que se observa maisfreqlientemente na etiologia da sindromecompa11imental (Figura 3).

Em casos de lesao da intima comtrombose que progrediu significa-tivamente nos dias subseqlientes '10

traumatismo. procedeu-se a interposic;aode safena contra-lateral ou by-passvenoso femoro-tibial: em um caso fez-seapenas trombectomia. conduta esta quenao de\'e ser habitual mente adotada.

Boa limpeza dos co~\gulos com sorofisiol6gico. hemostasia cuidadosa.drcnagem adequada (quando necessaria)e antibioticoterapia profi ljtica foramprocedimentos complcmentaresutilizaelos.

A maioria dos pacientes. 97.pertencia '10 sexo masculino (89.87<) e53 (49.1 Clr) estavam na faixa etaria ele 21a ]0 ~lt1os. a idade variando ele 5 a 74,mos. mediana de 28. De acordo com 0

perfodo de atendimento. os pacientesforam distribufdos em grupos. de modoque {oi possivel verificar-se 0 numerosignificativamenle decrescenle de casosatendidos recentemente (Tabela l).Observa-se que apenas I 1 casos ( 1O. 1%)corresponelem aos ultimos I() cmos, epocaem que foram introeluzidos cirurgioesvasculares em todas as equipes eleemergcncia (GrMico I c Tabcla 2).

Quanto ~letiologia cbs !cS()cs. os feri-mentos proeluzidos por projc! iI de annade fogo (PAF) representaram a maioria.ocorrendo 87 vczes (80.,'i'!() (Tabela ]).

Fig. 1: "Flap" de Intima na arteria femoraisuperficial. observado por angiografia. Nota-se a subta diminui900 da luz do vaso. Ao ladove-se 0 PAF causador da lesoo.

Fig. 2 - Aspecto normal da arteria femoral superficial. visto pelo Duplex scan,mesmo caso da figura 1, um mes apes a lesoo, sem corre900 cirurgica.

Fig. 3 - Sindrome compartimental por les6es de vasos musculares:aspecto angiografico. Observe a termino96c da a1erio tibial posteriorem ponto de lapis,

e. em 38 casos (43.7%) foipossfvel identifiear 0 calibre doPAF causador da lesao. queera quase sempre pequeno ede baixo poder propelente. Emapenas quatro casos a lesaofoi iatrogenica, 0 que seexplica pela natureza dosservic;:os prestados em nossoHospital. Dos 15 casos(13,9%) de contusaocausadora de lesao dediagn6stico tardio, quasetodos (13 casos) ocorreram empacientes da zona rural,produzidos por coices deanimais, acidentes de trabalhoou quedas.

A localizac;:ao da lesaoprevaleceu nos membros,principalmente nos membrosinferiores onde ocorreu em 68casas (62,9%) e a arteriafemoral foi 0 vasa maisatingido (Tabela 3). Apenas

quatro vezes a localizac;:ao incidiu emoutros sftios: tres casas de FA,respectivamente em arteria temporalsuperficial, car6tida interna e at1eria ilfacaextern a e uma FAV de vasos ilfacosexternos.

Quanto a natureza da lesao os FAconstituiram a maioria - 71 casos (65,7%),seguidos pelas FAV - 32 vezes (29,6%).Lesoes de fntima que necessitassemtratamento, foram observadas em trescas os (2,8%) e houve dais casos (1,9%)de sfndrome compartimental.

Das lesoes associadas, a fratura6ssea ocorreu em maior numero de vezes- 43 casas (38,8%), sendo que, em cincodestes, foi tambem a causa da lesaovascular. Observou-se lesao de nervosem36 casas (33,3%).

Quinze pacientes (13,8%) nao haviamprocurado atendimento por ocasiao dotraumatismo par motivos pessoais:

. foragidos da justic;:a au moradores dezona rural. Os demais haviam tidoatendimento imediato, dos quais 61

Fig. 4 - FA devido a lesao de arteria femoral superficial com 35 anos de evolu<;:ao.Compara<;:ao entre arterlografia e Duplex scan, no dlagn6stlco.

(56,4%) em outro nosocomio e 32(29,6%) em nosso pr6prio Hospital.Destes iiltimos, os prontuarios na epoca

do primeiro atendimenlo registravampolitraumatismo ou lesao graveassociada em 21' dos 32 pacientes

Fig, 5 - FA em regiaopoplitea assoclado a fratura de femur; lesao por PAF com sels mesesde evolu<;:ao. Observa-se a consolida<;:60 defeituosa da fratura nao tratada.

(65,6%). Em tres (dois casos de FAV eum de FA) havia lesao produzida por PAFna proje~ao dos vasos e, embora ospacientes tenham sido examinados, deimediato, par cirurgiao vascular 0

diagn6stico somente foi suspeitado econfirmado par angiografia, respec-tivamente, quatro, seis e 12 dias ap6s 0

trauma, durante 0 p6s-operat6rio detratamento de les6es viscerais asso-ciadas. Quanto aos atendidos em outroshospitais, atraves de infarma~6es dadaspelos pr6prios pacientes, suspeitou-seque pelo menos a metade sofrera lesaovisceral associada, ou traumatismocranio-encefalico.

As complica~6es decorrentes da lesaovascular constituiram a causa maisfreqiiente de consulta do paciente, qualseja: tumora~ao pulsatil, aliada ou nao asintomas isquemicos que variaram declaudica~ao intermitente a dor derepouso, par sfndrome de roubo nas FAVou compressao extrinseca nos FA. Umpaciente partadar de FA, de 35 anos dedura~ao (Figura 4), somente procuroutratamento, apos gangrena de halux denatureza emb6lica. Outro 0 fez ap6sinfecyao secundaria do FA localizado emarteria femoral profunda. Descom-pensayao cardiaca foi observada emapenas um caso de FAV, com oito anosde evoluyao, localizada nos vasossubclavios esquerdos.

o tempo decorrido entre 0

traumatismo e 0 diagn6stico da lesaovascular variou de 48 haras a 35 anos(Tabela4).

o exame clfnico possibilitou 0

reconhecimento das les6es vascularesem 86 casos (79,6%). A arteriografiarealizada em 106 pacientes (98, I%) foi utilnao somente para a confirmayao dodiagnostico, mas, sobretudo, paraorientayao da conduta cirurgica. Afasciotomia foi realizada em tres casosdos quais em apenas dois havia sfndromecompartimental desencadeada por

hemarragias de vasos musculares; urndeles era associado a fratura: 0 agentefoi 0 PAF eo diagnostico confirmou-se,respeclivamente, 48 e 72 horas apos 0

trauma. A evacua<;ao do hematoma e aligadura dos vasos lesados possibilitoua boa recupera<;ao no caso dediagnostico menos tardio; no outro foinecessaria a amputa<;ao. No terceiro casoa fasciotomia foi profil<itica.

Em dois casos de lesao de Intima, comtrombose arterial extensa, nos quais acircula<;ao colateral mantinha aviabilidade do membro, sem contudopermitir boa perfusao distal, a corre<;aocinirgica fez-se por by-pass femoro-tibial, em urn, e poplfteo-tibial em outro.No terceiro caso de lesao de Intimadecorrente de lesao iatrogeni-ca (manobras para corre<;ao de luxa<;aodo joelho), optou-se pel a tromboembo-lectomia com fasciotomia complementar,porquanto ja se instalara gangrena deante-pe. Nao houve complica<;aodecorrente deste procedimento.

Dos 72 casos de FA, 48 (66%) eram delonga dura<;ao, a maioria dos quaislocalizados emregioes correspondentesas articula<;oes; nesta condi<;aoprocedeu-se a rafia da lesao arterial parabordagem transaneurism<itica, feita em

35 pacientes, nos quais predominou alocaliza<;ao em regiao supra-clavicular,axilar ou poplftea. A escolha destaconduta baseou-se na preocupa<;ao deevitar lesoes de estruturas nobres. Nosdemais pacientes deste grupo, bem comonaqueles em que a evolu<;ao nao erademasiado longa, procedeu-se a exeresedo saco aneurismatico e subseqlienterestabelecimento do fluxo sangliIneo. Areconstru<;ao arterial fez-se pOl'anastomose tennino-terminal em 25 casos(35%), interposi<;an de enxerto venosoem sete (9,7%) e de Dacron em apenasum caso (1,4%). Em quatro pacientes(5,5 %) foi efetuada ligadura da arteria, asaber: femoral profunda, tibial anterior,glutea e temporal superficial. No caso daarteria femoral profunda a indica<;ao deligadura deveu-se ao fato do paciente jaapresentar infec<;ao da cavidadeaneurism<itica, quando internado.

No trataniento dos FAY predominou areconstru<;ao arterial pOl' anastomosetermino-terminal em 23 dos 32 casos(71,9%) e enxerto venoso em nove(28,1 %). Quanto a veia realizou-se rafiaem dois casos (6,3%) e anastomosetermino-terminal em quatro (12,5%). Namaioria 0 tratamento dado a veia foisimples ligadura, porquanto eram casos

Grafico 1Porcentagemdos casosatendidos nosquinquenios

• %A

o %8

A - Casosatendidos deemergencia

B - Casos deDiagn6sticoTardio

de longa evolu<;ao e os segmentosvenosos a jusante e a montanteapresentavam grande despropor<;ao decalibre. Em tres pacientes a ligaduravenosa ocasionou edema do membro nopos-operatorio precoce, nao sendopossIvel 0 acompanhamento a longoprazo.

Dois dos casos em que foi feita areconstru<;ao venosa, urn tratado pOl'rafia e OLltropOl' anastomose termino-terminal, evoluiram com trombose, masnao se evidenciou conseqlienciassignificativas para a drenagem sangUf-nea, no acompanhamento ate dois meses.

Complica<;oes outras ocorreram em 17pacientes (15,7%). Infec<;ao superficialda ferida operatoria foi observa<;laem l3casos. Nao foi computado aqui 0 casodo FA de femoral profundaja internadocom infec<;aoda cavidade aneurism<itica.Dos 13 casos, 12 evoluiram bem comantibioticoterapia; destes, tres tinhaminfec<;aoUlinfuia associada. Urn pacienteapresentou septicemia tendo sidosubmetido a amputa<;ao no ter<;oinferiorda coxa, pOl' infec<;ao do enxerto. Nototal, quatm casos de amputa<;ao faramregistrados. contando-se 0 caso acimareferido; um outro paciente necessitoude amputa<;ao no nIvel do ter<;o medio

LESOES VASCULARES DE DIAGNOSTICO TARDIO

da perna; nos dois casos restantes aamputa~~o nao foi complicac;:ao dotratamento institufdo, pois ja semanifestara gangrena isquemica no pre-operatorio: um caso de lesao de fntimacom gangrena de ante-pe e outro deembolia com gangrena de halux. Hepatitetransfusional foi observada em umpaciente e outro necessitou dereoperac;:ao para eorrec;:ao de enxertoredundante.

Ocorreu um abita (0,9%), verifieadono per-operatorio de paciente portadorde FAY com oito anos de dura~ao,localizada em vasos subclaviosesquerdos, e em descompensac;:aocardfaca.

A drenagem da cavidade aneuris-mutica nao acarretou complicac;:aes naoser em um caso de infecc;:ao rapidamentedebelada pOl' antibioticoterapia. Exigiu,no entanto, em todos aqueles nos quaisfoi realizada, maior tempo de internac;:ao,cuja media atingiu I3 dias enquanto nosdemais casos esta media foi de 10 dias.

Nos paeientes atendidos de urgencia,muitas vezes 0 tempo de internac;:aoexcedeu de muito esta media, dcvido aexistencia de graves les6es associadas.No entanto, levando-se em conta apenasa necessidade de internL\(;aO, unicamenteem decorrencia da lcsao vascular, apermanencia hospitalar demandou, emmedia, sete dias.

As les6es vasculares de um modo geml,como todas as lesaes traumclticas incidempreferentemente sobre pacientcs jovenssobretudo os do sexo masculino 4.5. III. 12. 1.1.

211.2.6. 2S. 29 .. 12.. 1'.15. As lesaes de diagnostico

tardio nao fogem a regra, como 0 verificadona presente casufstica. Em sintonia com osdados da literatura' j III. 11. 14. ,3. 311, 0 agente

etiologico mais li'eqUcnte foi 0 PAF (80.5%).Na presente selic foi possfveL em nLllnerosignifieativo de casos. identificar 0 proprio

PAF que era quase sempre de calibrecOiTespondente aos de baixo desempenho,os quais, apesar de poderem produzirlesaes graves, sao geralmente oscausadores de lesaes vasculares menorese que resultam em diagn6stico mais diffeil.

A de mora no diagnostico de certaslesaes traumaticas vasculares deve-seprincipal mente a pobreza de sintomas nomomenta do plimeiro atendimento. Algunscasos de FAY passam despercebidos poisa evidencia de sopro e fremito ccu'acterlsticospode demorar a manifestar-se" 21.

1,. 0

intervalo entre lesao e diagnostico podevariaI' de seis meses a doze anos I. Mirandaet al" relatam caso com 28 LU10Sde evolu<;ao.o tempo medio loi de dez dias PCU'LlFelicicU10et al '!. uma a doze seman as para Stain et al.14 e. para Rich et aI2'!, em '+7% dos casos emaior que 30 dias. Os casos deste estudosao de evolu<;ao meuia de tres meses e, itexce~ao de um caso tratauo 35 anos ap6s 0

trau ma, os d~mai s casos Coramdiagnosticados entre 48 horas e oito anosdepois da lesao.

Para Feliciano et ar' as eausas de de morano diagn6stico sao: falta de exameangiografico a despeito de trauma nasproximidades de vasos; interpretac;:aoerronea do exame radiol6gico: resultadoshllso-negativos ou lesao nao detectada nomomento da primeiraoperac;:ao.

E interessante assinalar em numerosignificativo de CLtsOS(13.8%) da presenteselic, que 0 diagnostieo tardio decorreu daconduta do pr6prio paciente, naoprocurando tratamento por ocasiao dotraumatismo (Figura 5). Nao se encontra naliteratura retercncia a casos similru"es excetono relato de um caso de FA com 26 anos deevoluc;:ao 9.

Nao obstante, ainda que examinados aepoca da lesao, 0 diagn6stico pode OCOl1'ertardiamente 7. 9.12.14.1(;.20. 2<J.1l1. Nos casos do

presente estudo, em tres pacientes comfelimentos na prajec;:aodos VLt';oSde membrainfelior, 0 diagnostico nao se tez de imediatoe a lesao tOll1ou-se evidentc dias ap6s 0

trauma. Outtas vezes a cxistencia ue Ics6cs

associadas e de maior gravidade, desviam aaten~ao da equipe medica das lesaesvasculcu"es dos membros. Dos 32 pacientescom primeiro atendimento em nosso Hospital,em 21 casos OCOITeueste fato.

o diagnostico depende na mai0l1a dasvezes de exame clfnico cuidadoso, comauxnio do Doppler ultra-som, repetido aintervalos reb'1llares nos casos duvidosos,utilizando-se exames complementcu"es deimagem nas seguintes eventualidades:aumento de volume da extremidade, quedado hemat6crito sem identificac;:ao de lesao efelimentos na proje~ao dos grandes vasos .15.

Uma vez que a lesao pode estar associada aoutras de gravidade maiore lisco de vida, enecessArio que se estabele~a a viabilidadeda execu~ao de metodos diagn6sticoscomplementLu"es"; mas, a observac;:ao dopacientc deve ser cuidadosa, po is um bomcxame clfnico e 0 principal elcmcnto para 0diagn6stico precoce.

Constante a opiniao de alguns autores 16.

IX. "11112 .. 11 41 e pela experiencia aqui

acumulada, considera-se a utilidade daangiografia. No presente estudo ela severificou impOttante nao apenas como meiodiagn6stico mas tambem para oriental' 0tratamento cirurgico, sobretudo nos casosde FA e FAV. em concordaneia com outrosautores II. I.' .. '1 Contudo, nao hAunanimidade no que tange a sua indicac;:ao.Alguns consideram que este exameraramente demonstra lesao assintomaticaque merec;:a tratamento cirurgico, pois estesferimentos geralmente cicatrizamexpontaneamente com pOllCas seqUelas"12.111417. Outros 'i. I'. I, considcrando custos\'('/SlIS benefIcios, nao a indicam, pelo fatode que 0 exame clfnico bem feito possibilitao diagnostico.

Hu, no entanto, os que 0 valorizam eacham-no indispensAvel nos casos delesaes penetrantes na proximidade dos"asos de extremidaues" <J. 10. IX.20. 2O.',.n, OUainua, nas les6es pOl' carga de chumho 1'.14.

IX" e lesao de nervoslO• As tecnic,t,> variam

confonne as circunstancias }(I. Cone 6 indicaal1criogralla em pacientes com fratura de

femur, proximal de tibia e luxa~ao dejoelho, considerando que falhasdiagn6sticas ou diagn6stico tardio saGgraves nestas condi~6es. Da mesmaopiniao partilham outros autores 38.Mas,hit aqueles que preconizam 0 estudoangiograficol. 18.21lporque, alem do aspectodiagnostico em casos duvidosos.consideram sua utilidade no controle emanipula~ao de vasos lesados (radiologiaintervencionista). Embora encontre-se naliteratura relatos quanto a duvidadiagnostica (14,8%) 28, ou significativonumero de resultados falso-positivos eocorrencia de 2,6% de complica~6esdecorrentes da utiliza~ao do metodo paraauxilair 0 dignostic028, nossa experiencianao confirma estes dados, quando arealiza~ao do mesmo e entregue aprofissional experiente. Esta opiniao erefor~ada por outrosl2. 18.35.Ainda ha quemadmita que a unica possibilidade de evitar-se les6es vasculares despercebidas seja aassocia~ao da angiografia com aexplora~ao cirurgica 31l.

Atualmente 0 Duplex scan vemgradativamente substituindo a angiografia,com vantagem, no diagnostico de les6esvasculares2. 4. 7.19.21,sobretudo em les6esiatrogenicas produzidas por catetelismo,permitindo 0 acompanhamento de suaevolu~aoI9. A cura, nos casos de FA, pockdw'-se por trombose expontanea 13.19.2X.Alemdisso 0 Duplex scan possibilita 0 tratamentopor compressaox. II. Segundo Binoe et ati,em casos de duvida, no trauma naoiatrogenico, 0 Duplex scan apresenta 95%de sensibilidade, 99% de especificidade e98% de acuracia, com resultados quaseiguais aos da arteriografia, menores custose sem os riscos das mesmas, pe!o fato deser metodo nao invasivo.

Em apenas tres pacientes da presenteserie foi utilizado este metodo diagnosticoe os dados obtidos confirmaram os daarteriografia, bem como os achados daopera~ao cirlirgica.

o exame se utiliza cada vez mais em nossomeio, mas, no atendimento em emergencia

ainda saG pouco os servi~os que podemdispor do mesmo, pois, sendo operador-dependente, necessita de tecnicocompetente nem sempre presente nas 24horas do atendimento das urgencias.

A literatura mostra em vanos ariigos9.29.30. 31. 32. 34. 35. 37 que os vasos mais

freqtientemente atingidos saG os dosmembros inferiores, em consonancia com 0

que foi encontrado na presente serie(62,9%), com predominio absoluto da wieliafemoral, de conformidade com outraspublica~6es 9.2532.n35.

A lesao tardia encontrada em maiornumero de casos foi 0 FA (71 casos - 65,7%)o que estit de acordo com varios estudos Ill.25.32.3X,mas, este dado nao e unifonne naliteratura. Na expeliencia de guerra, Rich etaF9 encontraram praticamente a mesmaincidencia pma FA e FAV.

Nao ha referencia, na literaturaconsultada. a casos como 0 queencontramos, qual seja 0 de sindromecompatiimental decOlTente de volumosohematoma sub~aponeur6tico produzido porlesao de vasos museu lares. Quanto a lesaoda fntima, SaGunanimes os vlliios auto resquanta a indica<;:ao de tratamento cinirgicoe 0 modo de proceder-se. Nos casos emque se verifica trombose. 0 tratamento e asubstitui~ao do vasa lesado por enxelio.

Em estudo expetimental, Neville et al 25verificaram que les6es de fntima causamtrombose aguda Flap com estenose maiorque 75%, visto em atieriografia, constituilisco de trombose. Apenas as les6es comtrombose extensa devem ser tratadas; aspequenas les6es de fntima, ou pequenosflaps, ou ainda pequenos hematomas sub-intimais devem ser acompanhados I).2X.34pOl'que cicattizam expontaneamente.

Dw, les6es associadas, a fratura 6ssea ea lesao de nervos, foi a que se observou emmaior numero de vezes, como soe acontecernos traumatismos vasculw'es dos membros5 13.13.36.37.3X(Figura 5). Esta e a incidenciaque se observa quando 0 estudo das les6ese feito por cirurgi6es vasculares, pois aassocia~ao de les6es oliopedic<L'i (ti'aturas

e luxa~6es) com a de vasos e tida comoincomum se considerada exclusivamentea freqtiencia das les6es Oliopedicas 6.

Hoje considera-se importante areconstru<;:ao da veia lesada e vlliios autoresse ocupam do assunto 5.9.10.2.1.26 havendo

quem preconize a realiza<;:ao de tlebografiapara identificar les6es venosas, a fim detrata-las 15

E possfve! a reconstru<;:ao venosa naquase totalidade dos casos detraumatismos recentes. Naquelesconcementes a FAV de longa dura~ao estaconduta toma-se diffeil, como foi observadonos pacientes aqui estudados.

o beneficio do restabe!ecimento do fluxovenoso e salientado por todos os queanalisaram 0 assunto. Nao foi possfvelestabelecer conclusao sobre este fato noestudo dos casos desta serie uma vez que aamllise dos resultados ficou prejudicadapelo numero reduzido de pacientes nosquais 0 procedimento foi adotado e peloseu curto perfodo de seguimento.

Do mesmo modo. a retirada completa dacapsula aneurismiitica. com reconstru<;:aoaticrial atraves de anastomose tennino-terminal ou pelo uso de enxerto comoprcconiza Feliciano et al 111,somente foirealizada em 48<7( dos casos da FA; nos delonga evolu<;:ao a endoaneunsmorrafia deMattas foi considerada prudente condutaterapeutica, sobretudo nos FA localizadosnas regi6es poplftea, supra-clavicular ouaxilm-. Tal procedimento, embora demandep6s-operatolio mais longo, evita hemOlTagiapela dissec<;:ao do saco aneurismatico epoupa les6es de estruturas nobres (nervos.veias, cupula pleural), em decon'encia daintensa fibrose cicatricial ja instalada.

As les6es de vasos musculares naotratadas, amiude evoluem de modo anao suscitar tratamento cirurgico. Napresente casufstica dois casosnecessitaram de fasciotomia eligadura dos vasos, urn dos quaisevoluiu para gangrena, face asfndrome compartimental que seinstalara abruptamente. Esta sfndrome

LESOES VASCULARES DE DIAGNOSTICO TARDIO

ocorre mais frequentemente devidaa edema sub-aponeurotico.

Quando desencadeada por hematomavolumoso e mais precoce e mais intensa,podendo levar a grave isquemia e gangrenase nao se procede a descompressao eimediata coibi«ao da hemorragia. Setardiamente diagnosticada pode redundarna perda da vitalidade tecidual como 0

verificado em urn dos casos aqui relatadosoperado 72 horas apos 0 trauma.

Das complica«oes do tratamento tardio,confonne a expeliencia de varios autores 9.

n 32, a infec«ao e a causa mais frequente deamputa«ao. Este fato so foi observado emurn paciente de nossa sene. Nos tres outroscasos de pacientes amputados, foi aobstru«ao distal que motivou 0

procedimento. Em um caso foi a embolia detrombos, procedentes de FA de longadura«ao (35 anos). a responsavel pelagangrena, fato este considerado raro (36).Alias esta gangrena ja instalada e quemotivou a procura de tratamento pelo

paciente. Outro caso de amputa«ao deveu-se a extensa lesao de fntima. 0 terceirodeveu-se a trombose do enxerto, e foi aunica amputa«ao que decorreu decomplica«ao do tratamento, isto e,oconida apos a opera«ao.

Isquemia aguda por compressao dosva~ospela propria tumora«ao aneurismarica,em dois FA de grande volume localizadosna regiao poplftea, foi tambem a causa daprocura de tratamento pelo doente.

Sabe-se que 0 FA de longa dura«ao podelevar a isquemia, claudica«ao intennitente,embolia e mesmo a morte do pacientequando de sua rotura 7.17.36.

As FAV tern como complica«ao maistemivel a insuficiencia cardfaca, que seinstala na dependencia da localiza«ao etempo de evolu«ao 5.37. Esta complica«ao,que costuma desaparecer com a con-e«aodo defeito, e tambem fator de agravamentono per-operatolio, contriuuindo em algunscasos, como 0 que ocon-eu em urn destaselie, para 0 obito do paciente.

o diagnostico tardio das lesoesvasculares, na maioria dos casos, prende-se a falta de minucioso exame clfnico,auxiliado por exames complementares deimagem, em casos de duvida.

Causas de falha de diagnosticoprecoce sao a concomitancia de lesoesde maior gravidade de outros orgaos,sintomas pouco evidentes e ausencia deespecialistas nas equipes de emergencia,ou ainda, a propria conduta do paciente,que retarda a procura de tratamento.

A lesao vascular diagnosticadatardiamente nem sempre conduz a boasolu«ao terapeutica, sobretudo nos casosde FAY.A reconstru«ao venosa e muitasvezes impossfvel de ser feita e ascomplica«oes advindas de sua longadura«ao podem contribuir para obito dopaciente. 0 tempo de hospitaliza«ao emaior que 0 observado nos pacientestratados precocemente.

VASCULAR INJURIES OF DELAYEDDIAGNOSIS

The authors have retrospectivelystudied 108 cases of vascular traumawith delayed diagnosis, from January1971 to December 1995. Themajority of the patients were male(89.8%) and 53% belonged to the21 to 30-year-old age group. Thevascular trauma resulted of gunshotwounds in 87 patientes (80.5%) andit was caused by blunt injury in 15patients, 13 of whom came from therural area. The lower limb was the siteof injury in 68 cases (62.9%), andthe superficial femoral artery the vesselmost frequently injured.Pseudoaneurysm was the mostfrequent vascular lesion (65,7%).followed by arteriovenous fistulae

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3. Applebaum R, Yellin AE. Weaver FA-

(29,6%). Intimal lesions andcompartmental syndrome were alsoobserved. Bone fracture and nerveinjury were the most frequentlyassociated injuries. Fifteen patients didnot seek treatment at the time of traumadue to personal reasons. Severeassociated injuries, such as centralnervous system trauma and viscerallesoins, precluded the early recognitionof the vascular lesion and lead todelayed treatment. The mean timebetween injury and diagnosis ofvascular trauma was three months. Inone patient the elapsed time was 35years. Even though clinical examinationallowed the delayed diagnosis ofvascular trauma in 86 cases, the authorsstress the value of imaging studies inplanning the surgical treatment. Duplexscan, performed in only three cases,agreed with angiography. The surgical

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6. Cone JB - V,bculm- injury associated withfracture-dislocations of the lower

treatment and the value of angiographyarediscussed.The authors adviseendo-aneurysmorraphy of longstandingsupraclavicular, axillary and poplitealpseudoaneurysms because of the riskof injury to surrounding structures.Venous reconstruction, alwaysdesirable, was not always possible inlongstanding cases of arteriovenous.fistulae. Vessel ligation is advised onlyin rare situations, such as small calibervesselsof no importance to distal flow.The most frequent complication waswound infection, which happened in13 cases .. One patient developedsepsis and, as a consequence, requiredlimb amputation. There was oneoperative death, in a patient with anarteriovenousfistula.

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A hist6ria clo tratamento clostraumatismos vasculares faz parteobrigatoria cia evollll;:ao closconhecimentos e cia melhora clasconclutas nas doen<;:as vasculares emgeral. Muito aprendemos com atransmissao dos conhecimentos doseirurgiaes que cuidaram dos fericlos cleguerra da Corcia e clo Vietnam, quemostraram resultados melhoresquando os doentes eram atendiclosprecocemente e utilizadas as modernastecnicas cle restaura<;:ao vascular,abandonando, senao para algumaspoucas exce<;:aes, a tccnica cia ligaduravascular.

Apcsar de sabermos que os traumasvascularcs podem provocar um quadroclfnico de isquemia arterial e/ouhcmorragia e/ou tumor, algumas lesaespassam desapcrcebidas sendo entao 0

diagn6slico kito tardiamente econseqUcntcl11cnte tambem 0

tratamento, podendo oeaSlonarseqlielas graves. lsto ocorre devido a

vanos motivos clos quais podemosclestacar pequenos ferimentos nasarterias eom fluxo distal preservadoocorrenclo muito poucas altera<;:oespropecleuticas e evoluinclo 0 ferimentopara hematoma pulsatil e falso-aneurisma. Outra situa<;:ao e 0 ferimentoque atinge a arteria e a veiacorresponclentc em um mesmo nfvel. Nafase agucla, pela presen<;:a de hematomaentre as duas estruturas, ha 0

impedimento cia manifesta<;:aopropecleutica de fremito e soprocontinuo, caracterfsticos cia fistulaarterio-venosa, que podem clemorar cle24 a 48 horas para se tornarem eviclentes,impedinclo um diagn6stico precoce. Amaioria destes doentes ir<l evoluir parauma seqUela grave e irreversfvcl que e asfndrome de cstase v(~nosa cronica.Outras vezes a culpa do diagn6sticotardio e do proprio paciente que, ap6sum pril11eiro atendimento, abanclona aeontinuidade pOI' diversos motivos.

Por isso sempre seguimos umametoclologia: em caso de ferimentopenetrante que cruze 0 membro e que

tem potencial de lesar um vaso, mesmoque nao tenha sinais propecleutieos,fazemos a arteriografia para eonfirmar 0

cliagn6stico ou, no mlnimo, afasta-lo. Arela<;:ao eusto-beneffcio desta atitude emuito boa.

o trabalho cle Merisa Garriclo et al. , arespeito cle Lesoes vaseulares clediagnostico tarclio, apresenta boacasufstica oncle sao enfatizaclos osprineipais aspectos relacionaclos com aclemora clo cliagn6stico. Em algunscasos 0 intervalo entre a lesao e seudiagn6stieo foi cle meses a anos.

Atualmente, com 0 auxilio clo Duplexscan, otimo metoclo cle diagn6stico nao-invasivo, de alta sensibilidade eespccificiclacle, e uma arteriografiasimples, poclemos cletectar maisprecocelll'~nte a lesao vascular,permitindo tratamento mais precoce eimpedindo que esses cloentes tenhamuma evolu<;:ao com seqUelasindesejaveis.

Emil Burihan,S. Paulo, SP