Leitura Crítica de Artigos Científicos

Prof. Petrônio Fagundes de Oliveira Filho

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

Bibliografia

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Introdução

• A quantidade de informações publicadas na área da saúde é surpreendente, gerando grande número de evidências

• Isto exige dos médicos (gestor) e dos pacientes (sociedade) o estabelecimento de critérios que apoiem as decisões tomadas para assegurar o máximo benefício com o mínimo risco e custo.

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Introdução

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Médicos generalistas, para conhecerem o que de interesse é publicado em revistas, teriam que examinar 19 artigos/dia durante 365 dias do ano Davidoff et al: Evidence based medicine: a new journal to help doctors identify the information they need. BMJ 1995; 310: 1085. 310: 1085,1995)

Sem contar a confusão da imprensa!

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A ciência de “rejeitar” artigos

• Segundo fontes do BMJ* muito (senão a maioria) do que é publicado é puro lixo.

• Deste modo, devemos estar preparados para selecionar aqueles artigos que tem uma maior probabilidade de apresentar informação de qualidade

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Greenhalgh, T. How to read a paper. BMJ 1997; 315: 243-6.

Altman, D. The scandal of poor medical research. BMJ 1994; 308: 283-4.

Coma assim, puro lixo?

• Se está publicado o artigo não deveria ser bom?

• Se isso fosse verdade revistas de ponta (e.g. BMJ, JAMA, Lancet, NEJM, AIM) não publicariam regularmente artigos metodológicos alertando sobre este fato.

• O corpo editorial procura ser cuidadoso, mas a responsabilidade final é do leitor.

• VOCÊ!

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Missão impossível?

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O que fazer?

• Procurar boa fontes

– São bastante úteis

• American College of Physicians (ACP Journal Club)

• Evidence-Based Medicine • Journal of Evidence-Based Health

Care • Bandolier

• Elaborar um sistema de leitura crítica de artigos que seja compatível com suas necessidades.

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CONHECER O BÁSICO

Primeiro passo para a leitura crítica:

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Primeiros passos

• Abordagens de pesquisa clínico-epidemiológica

• Delineamentos de pesquisa mais comuns

• Rudimentos de estatística

• Aplicar um protocolo específico para cada tipo de estudo

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Abordagens de pesquisa clínico-epidemiológica

• Terapia: testar a eficácia de tratamentos com drogas, procedimentos cirúrgicos, métodos alternativos de atendimento à população (serviços de saúde) ou outras intervenções.

• Diagnóstico: demonstrar se um novo teste ou procedimento diagnóstico é válido (podemos confiar nele?) e preciso (os resultados são os mesmos em múltiplas testagens?).

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• Etiologia: determinar se um potencial agente ou hábito “de risco” está relacionado com o desenvolvimento de doença.

• Prognóstico: demonstrar o que pode acontecer no curso natural de uma doença ou condição clínica (geralmente a partir de um estágio precoce).

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Delineamentos de pesquisa mais comuns

Primários

• Observacionais

– série de casos

– estudo transversal

– estudo de coorte

– estudo de caso-controle

• Experimentais

– experimento laboratorial

– ensaio clínico

Secundários

• Revisão sistemática (metanálise)

• Diretrizes (guidelines)

• Outros

– análise decisória

– análise econômica

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A hierarquia dos delineamentos de pesquisa

• Metanálise • Ensaio clínico randomizado • Coorte contemporânea

(est. Incidência) • Coorte histórica • Ca-co (c. Incidentes -

aninhado) • Ca-co (c. Prevalentes -

aninhado) • Estudo transversal/est.

Prevalência/est. Ecológico • Estudo de casos; série de

casos

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Estudos Transversais

Abordagens de pesquisa clínico-epidemiológica:

• Delineamentos de pesquisa preferenciais

– Terapia: Ensaio clínico randomizado

– Diagnóstico: Estudo transversal/Estudo de coorte

– Etiologia: Estudo de coorte; Estudo de caso-controle

– Prognóstico: Estudo de coorte

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MONTANDO UMA ABORDAGEM

Segundo passo para a leitura crítica:

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Montando uma abordagem

• Avaliar se o título interessa e o resumo traz elementos informativos necessários e suficientes

• Avaliar aspectos de validade (pontos primários e secundários)

• Avaliar os resultados (utilidade)

• Aspectos práticos

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Aspectos da validade

• Problemas metodológicos e erros sitemáticos (vieses: seleção, aferição, confusão). Cada tipo de artigo deve sofrer uma avaliação específica (de acordo com sua abordagem clínico-epidemiológica), considerando pontos primários (mais grosseiros) e pontos secundários (mais detalhados).

• Questões estatísticas

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Pontos primários

• Terapia – randomização? – seguimento completo, longo e intention-to-treat?

• Diagnóstico – compara com padrão-ouro? – espectro adequado para prática clínica?

• Etiologia – grupos semelhantes no basal? – desfecho/exposição medidos igualmente nos grupos? – seguimento completo e longo?

• Prognóstico – amostra bem definida em ponto comum (pref. precoce) – seguimento completo e longo?

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A ciência de “rejeitar”

• Quando um artigo não atingir os pontos

primários no protocolo de avaliação crítica, o

melhor a se fazer é descartá-lo e passar para o

próximo.

• Artigos que atingem os pontos primários

(e secundários) possuem a maior

probabilidade de apresentar informação de

qualidade.

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Questões estatísticas

Nível de Medida Medida Sumário Medida de Associação

Nominal % RA, RR, OR, RRR

Ordinal Mediana/média -

Intervalar/razão Média/mediana TEP(E/S)

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Exposição Desfecho

Qualitativa Quantitativa

Qualitativa OR, RR, 2 t, ANOVA, MW, W, KW

Quantitativa t, ANOVA, MW, W, KW r, b, rs

Questões estatísticas

• Ajuste para fatores de confusão

• General linear models – ANOVA multiway; ANCOVA, regressão linear múltipla – regressão logística – regressão de Cox (proportional hazards model)

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Aspectos dos Resultados

• Observar se eles foram descritos e apresentados de forma objetiva, clara, precisa e em uma sequência lógica, – Medidas resumidoras adequadas

• Analisar as tabelas, gráficos e figuras

• Valor P (papel do acaso)

• Verificar a magnitude do efeito – RR,RP, IC95%

• Os resultados estão de acordo com o delineamento proposto

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Aspectos dos Resultados

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Aspectos dos Resultados

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Aspectos dos Resultados

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Aspectos dos Resultados

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• Magnitude do efeito

Aplicabilidade

• Os resultados ajudarão no cuidado dos pacientes

• Considerar o tipo de paciente

• Análise de subgrupo

• O desfecho tem importância clínica

• Balanço custo/benefício (NNT)

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