1 - Nome do Paciente

3 - Nome do estabelecimento do médico solicitante

7- Diagnóstico

14- Nome do médico solicitante

16- Documento

29- Documento

10- Anamnese

11- Alterações laboratoriais significativas

12- Tratamentos prévios

2 - CNS

17- Nº documento

30- Nº documento

4 - CNES

8- CID-10Principal

15- Data da solicitação

28- Data preenchimento

19- Data de nascimento

24- Endereço

25- Telefone de contato

27- Nome do profissional responsável pelo preenchimento

26- Nome da mãe ou responsável

20- Altura (m) 21- Peso (Kg) 22- Sexo 23- Município de residência/UF

18- Assinatura e carimbo do médico

31- Assinatura do responsável pelo preenchimento

9- CID-10Secundário

JUSTIFICATIVA DO(S) MEDICAMENTO(S) SOLICITADO(S)

ATESTADO DE CAPACIDADE

DADOS COMPLEMENTARES DO PACIENTE

FO320/02/10/SMS - VIA ÚNICA - FORMATO - A4 - CÓDIGO MATERIAL: 36.120

3º Mês1º Mês6- Quantidade solicitada

2º Mês5 - Medicamento

1

2

3

4

5

13- A solicitação do medicamento deverá ser realizada pelo paciente. Entretanto, fica dispensada a obrigatoriedade da presença física dopaciente considerado incapaz de acordo com os artigos 3º e 4º do Código Civil. O paciente é considerado incapaz?

NÃO

CPF

CPF

Masc

CNS

CNS

Fem

SIM. Indicar o nome do responsável pelo paciente, o qualpoderá realizar a solicitação do medicamento Nome do responsável

COMPONENTE ESPECIALIZADO DA ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA

LAUDO DE SOLICITAÇÃO, AVALIAÇÃO E AUTORIZAÇÃO DE MEDICAMENTO - LME

SOLICITAÇÃO DE MEDICAMENTO(S)