laercio g. lourenço disciplina de gastroenterologia ... · falhafalha ddoo tratamento tratamento...

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

LESÕES PÉPTICAS

Laercio G. LourençoLaercio G. Lourenço

Disciplina de Disciplina de Gastroenterologia CirúrgicaGastroenterologia CirúrgicaDepartamento de CirurgiaDepartamento de Cirurgia

UNIFESPUNIFESP

Etiologia

Mais freqüentes:Mais freqüentes:

HDA Varicosa:HDA Varicosa:�� Varizes esofágicasVarizes esofágicas

Menos freqüentes:Menos freqüentes:

HDA NãoHDA Não--Varicosa:Varicosa:�� MalloryMallory--WeissWeiss

�� Varizes esofágicasVarizes esofágicas�� Gastropatia hipertensivaGastropatia hipertensiva

HDA NãoHDA Não--Varicosa:Varicosa:�� Úlcera duodenalÚlcera duodenal�� Úlcera gástricaÚlcera gástrica�� Lesão gástrica agudaLesão gástrica aguda

�� MalloryMallory--WeissWeiss�� Câncer gástricoCâncer gástrico�� Esofagite de refluxoEsofagite de refluxo�� Pólipo gástricoPólipo gástrico�� AngiodisplasiaAngiodisplasia�� Úlcera de boca Úlcera de boca

anastomóticaanastomótica�� Lesão de DieulafoyLesão de Dieulafoy

HEMORRAGIA NÃO-VARICOSA

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAHEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAPOR DOENÇA PÉPTICAPOR DOENÇA PÉPTICA

Antecedentes e Exame Físico

Antecedentes:Antecedentes:�� EpigastralgiaEpigastralgia�� Medicamentos Medicamentos

(AINH, (AINH,

Exame físico:Exame físico:�� Parâmetros vitaisParâmetros vitais�� Massa abdominalMassa abdominal

(AINH, (AINH, anticoagulantes)anticoagulantes)

�� Pirose retroesternalPirose retroesternal�� Cirurgia préviaCirurgia prévia�� Vômito de repetiçãoVômito de repetição�� EmagrecimentoEmagrecimento

�� Toque retalToque retal�� Melena recente ou Melena recente ou

residualresidual

Abordagem Inicial

Máscara de OMáscara de O22

Acesso venosoAcesso venosoReposição volêmicaReposição volêmicaInibição da secreção ácidaInibição da secreção ácidaInibição da secreção ácidaInibição da secreção ácidaExames bioquímicos e tipagem sangüíneaExames bioquímicos e tipagem sangüíneaTransfusão sangüíneaTransfusão sangüíneaSondagem nasogástrica (lavagem gástrica?)Sondagem nasogástrica (lavagem gástrica?)Medição de parâmetros vitaisMedição de parâmetros vitaisClassificação do grau de repercussão hemodinâmicaClassificação do grau de repercussão hemodinâmicaEndoscopia digestiva altaEndoscopia digestiva alta

Repercussão Hemodinâmica na HDA

Parâmetros LEVE MODERADA GRAVE

Sintomas Nenhum Tontura Desmaio

PA sistólica >100 mmHg 80-100 mmHg <80 mmHgPA sistólica >100 mmHg 80-100 mmHg <80 mmHg

FC <100 bpm 100-120 bpm >120 bpm

Hb >10 mg/dl 8-10 mg/dl <8 mg/dl

Htc >30% 25-30% <25%

HDA = Hemorragia Digestiva Alta

Endoscopia Digestiva Alta

Diagnóstico etiológicoDiagnóstico etiológico�� Tipo de lesãoTipo de lesão�� LocalizaçãoLocalização

Terapia endoscópicaTerapia endoscópica

Avaliação de risco de Avaliação de risco de ressangramentoressangramento�� Classificação de ForrestClassificação de Forrest

Classificação de Forrest

Hemorragia agudaHemorragia aguda�� Ia = sangramento arterial em jato Ia = sangramento arterial em jato (alto risco)(alto risco)�� Ib = sangramento em babaçãoIb = sangramento em babação

Sinais de hemorragia recenteSinais de hemorragia recente�� IIa = coto vascular visível IIa = coto vascular visível (alto risco)(alto risco)�� IIb = coágulo aderidoIIb = coágulo aderido�� IIc = ponto de hematinaIIc = ponto de hematina

Lesões sem sangramento ativoLesões sem sangramento ativo�� III = sem sinal de sangramento recenteIII = sem sinal de sangramento recente

Outros Fatores de Gravidade

Localização da lesão hemorrágica:Localização da lesão hemorrágica:�� Parede posterior do bulbo duodenal (Parede posterior do bulbo duodenal (artéria gastroduodenalartéria gastroduodenal))�� Incisura angular (Incisura angular (ramo da art. gástrica esquerdaramo da art. gástrica esquerda))

Tamanho e profundidade da lesão:Tamanho e profundidade da lesão:�� Úlcera gigante (> 2 cm)Úlcera gigante (> 2 cm)�� Úlceras profundas (> 3 mm)Úlceras profundas (> 3 mm)

Idade:Idade:�� Idoso (>65 anos)Idoso (>65 anos)

Tratamento Endoscópico

Métodos:Métodos:�� AlcoolizaçãoAlcoolização�� AdrenalizaçãoAdrenalização�� EscleroseEsclerose�� PolipectomiaPolipectomia�� EletrocoagulaçãoEletrocoagulação�� FotocoagulaçãoFotocoagulação�� Clipe metálicoClipe metálico

Início da Terapêutica Endoscópica Início da Terapêutica Endoscópica –– décadadécada--8080Início da Terapêutica Endoscópica Início da Terapêutica Endoscópica –– décadadécada--8080

Fotocoagulação

Spray

HDA HDA -- LESÕES PÉPTICASLESÕES PÉPTICASHDA HDA -- LESÕES PÉPTICASLESÕES PÉPTICAS

Diferentes modalidadesDiferentes modalidadesDiferentes modalidadesDiferentes modalidades

Spray

Heater Probe

Injeção

Evolução do Exame Endoscópico e Seu Papel AtualEvolução do Exame Endoscópico e Seu Papel AtualEvolução do Exame Endoscópico e Seu Papel AtualEvolução do Exame Endoscópico e Seu Papel Atual

TerapêuticaTerapêuticaSucesso Sucesso terapêuticoterapêutico(hemostasia)(hemostasia)

TerapêuticaTerapêuticaSucesso Sucesso terapêuticoterapêutico(hemostasia)(hemostasia)

1980198019801980

1990199019901990


(hemostasia)(hemostasia)Rockall et al., Rockall et al., 19951995Freeman , 1991Freeman , 1991SohendraSohendra

(hemostasia)(hemostasia)Rockall et al., Rockall et al., 19951995Freeman , 1991Freeman , 1991SohendraSohendra

Exame precoceExame precoceAssociação com Associação com o prognósticoo prognósticoForrest et al., Forrest et al., 19741974Wara, 1985Wara, 1985

Exame precoceExame precoceAssociação com Associação com o prognósticoo prognósticoForrest et al., Forrest et al., 19741974Wara, 1985Wara, 1985

DiagnósticoDiagnósticoSem benefícios Sem benefícios para o doentepara o doenteGraham, 1980Graham, 1980Peterson et al, Peterson et al, 19811981

DiagnósticoDiagnósticoSem benefícios Sem benefícios para o doentepara o doenteGraham, 1980Graham, 1980Peterson et al, Peterson et al, 19811981

1970197019701970

Fluxograma de Tratamento

HDA Não-Varicosa

Tratamento Endoscópico

Sucesso 1ª RecidivaSucesso 1ª Recidiva

Alta Idade <65 Idade >65

Tratamento Endoscópico Cirurgia

Sucesso 2ª Recidiva

Alta Cirurgia <10%

Observações AtuaisObservações AtuaisObservações AtuaisObservações Atuais

�� A prevalência da síndrome de H. D. A. pode estar A prevalência da síndrome de H. D. A. pode estar

aumentando.aumentando.

�� A prevalência da síndrome de H. D. A. pode estar A prevalência da síndrome de H. D. A. pode estar

aumentando.aumentando.


Higham C.; Kang W., 2001Higham C.; Kang W., 2001Higham C.; Kang W., 2001Higham C.; Kang W., 2001

�� As taxas de operações para tratamento dessa As taxas de operações para tratamento dessa

síndrome vem diminuindo.síndrome vem diminuindo.

Gralnek e col., 1998Gralnek e col., 1998

Schwigenger e col., 2001Schwigenger e col., 2001

�� As taxas de operações para tratamento dessa As taxas de operações para tratamento dessa

síndrome vem diminuindo.síndrome vem diminuindo.

Gralnek e col., 1998Gralnek e col., 1998

Schwigenger e col., 2001Schwigenger e col., 2001


�� A experiência atual do cirurgião no tratamento A experiência atual do cirurgião no tratamento

operatório dessa síndrome é pequena.operatório dessa síndrome é pequena.

�� A experiência atual do cirurgião no tratamento A experiência atual do cirurgião no tratamento

operatório dessa síndrome é pequena.operatório dessa síndrome é pequena.


Sarosi e col., 2005Sarosi e col., 2005Sarosi e col., 2005Sarosi e col., 2005

�� Um típico “preceptor de residentes” opera uma Um típico “preceptor de residentes” opera uma

operação devido a H. D. A. a cada 5 anos.operação devido a H. D. A. a cada 5 anos.

Espact e col., 2004Espact e col., 2004

�� Um típico “preceptor de residentes” opera uma Um típico “preceptor de residentes” opera uma

operação devido a H. D. A. a cada 5 anos.operação devido a H. D. A. a cada 5 anos.

Espact e col., 2004Espact e col., 2004

�� A mortalidade operatória desses doentes atingiu 24%.A mortalidade operatória desses doentes atingiu 24%.�� A mortalidade operatória desses doentes atingiu 24%.A mortalidade operatória desses doentes atingiu 24%.



Rockall T. A. e col., 1998Rockall T. A. e col., 1998Rockall T. A. e col., 1998Rockall T. A. e col., 1998

�� A mortalidade operatória varia de 14 a 30%.A mortalidade operatória varia de 14 a 30%.

Wans e col., 1998Wans e col., 1998

Harmansson e col., 1999Harmansson e col., 1999

Zittel e col., 2000Zittel e col., 2000

�� A mortalidade operatória varia de 14 a 30%.A mortalidade operatória varia de 14 a 30%.

Wans e col., 1998Wans e col., 1998

Harmansson e col., 1999Harmansson e col., 1999

Zittel e col., 2000Zittel e col., 2000

Observação AtualObservação AtualObservação AtualObservação Atual

�� Em pacientes idosos a taxa de mortalidade operatória Em pacientes idosos a taxa de mortalidade operatória

de doentes com úlcera péptica hemorrágico atinge 55%.de doentes com úlcera péptica hemorrágico atinge 55%.

�� Em pacientes idosos a taxa de mortalidade operatória Em pacientes idosos a taxa de mortalidade operatória




Sarosi e col., 2005Sarosi e col., 2005


Sarosi e col., 2005Sarosi e col., 2005


�� O cirurgião tem sido convocado apenas para O cirurgião tem sido convocado apenas para

proceder a operação.proceder a operação.

�� O cirurgião tem sido convocado apenas para O cirurgião tem sido convocado apenas para




�� Isso é correto?Isso é correto?


�� Isso é correto?Isso é correto?


� NÃO, pois quando chamado se depara freqüentemente

com pacientes:

- Estado geral deteriorado


- Comorbidades descompensadas

- Politransfundido

- Hemorragia vigente – anemia

- Após múltiplas prévias tentativas de procedimentos

conservadores

- Moribundos – Agônicos


PodePode--se modificar essa situação?se modificar essa situação?PodePode--se modificar essa situação?se modificar essa situação?


Difícil... Porém o tratamento desses doentes Difícil... Porém o tratamento desses doentes

em unidades especializadas em H. D. A. poderia em unidades especializadas em H. D. A. poderia

promover, a nosso ver, evidente melhora.promover, a nosso ver, evidente melhora.

Difícil... Porém o tratamento desses doentes Difícil... Porém o tratamento desses doentes

em unidades especializadas em H. D. A. poderia em unidades especializadas em H. D. A. poderia

promover, a nosso ver, evidente melhora.promover, a nosso ver, evidente melhora.

Profissionais Envolvidos Profissionais Envolvidos –– Unidades de H. D. A.Unidades de H. D. A.Profissionais Envolvidos Profissionais Envolvidos –– Unidades de H. D. A.Unidades de H. D. A.

�� ClínicosClínicos

�� IntensivistasIntensivistas

�� ClínicosClínicos

�� IntensivistasIntensivistas


�� EndoscopistasEndoscopistas

�� CirurgiõesCirurgiões

��AnestesistasAnestesistas

�� FisioterapeutasFisioterapeutas

�� NutricionistasNutricionistas

�� EndoscopistasEndoscopistas

�� CirurgiõesCirurgiões

��AnestesistasAnestesistas

�� FisioterapeutasFisioterapeutas

�� NutricionistasNutricionistas

Doentes a Serem Admitidos na Unidade de H. D. A.Doentes a Serem Admitidos na Unidade de H. D. A.Doentes a Serem Admitidos na Unidade de H. D. A.Doentes a Serem Admitidos na Unidade de H. D. A.

�� PortadoresPortadores dede HH.. DD.. AA.. moderadamoderada ee gravegrave

�� SubmetidosSubmetidos ouou aa seremserem submetidossubmetidos àà terapêuticaterapêutica endoscópicaendoscópica

�� PortadoresPortadores dede HH.. DD.. AA.. moderadamoderada ee gravegrave

�� SubmetidosSubmetidos ouou aa seremserem submetidossubmetidos àà terapêuticaterapêutica endoscópicaendoscópica

Seriam:Seriam:Seriam:Seriam:


�� PortadoresPortadores dede comorbidadescomorbidades

��AcimaAcima dede 6060 anosanos

�� GrandeGrande possibilidadepossibilidade dede recidivarecidiva

�� HemorragiasHemorragias dede repetiçãorepetição

�� PersistênciaPersistência dodo sangramentosangramento

�� PortadoresPortadores dede comorbidadescomorbidades

��AcimaAcima dede 6060 anosanos

�� GrandeGrande possibilidadepossibilidade dede recidivarecidiva

�� HemorragiasHemorragias dede repetiçãorepetição

�� PersistênciaPersistência dodo sangramentosangramento

Indicação operatória no doente internado Indicação operatória no doente internado

em U.T.I.em U.T.I.

Indicação operatória no doente internado Indicação operatória no doente internado

em U.T.I.em U.T.I.

IntroduçãoIntroduçãoIntroduçãoIntrodução


em U.T.I.em U.T.I.

Cuidado!!!Cuidado!!!

em U.T.I.em U.T.I.

Cuidado!!!Cuidado!!!

Comorbidades X MortalidadeComorbidades X MortalidadeComorbidades X MortalidadeComorbidades X Mortalidade

DoençaDoença Mortalidade %Mortalidade %

RenalRenal 29,429,4

AgudaAguda 63,663,6


AgudaAguda 63,663,6

HepáticaHepática 24,624,6

IcteríciaIcterícia 42,442,4

PulmonarPulmonar 24,624,6

InsuficiênciaInsuficiência 57,457,4

CardíacaCardíaca 12,512,5

I.C.C.I.C.C. 28,428,4

Indicação de Tratamento Cirúrgico Absoluta (Consistente)Indicação de Tratamento Cirúrgico Absoluta (Consistente)Indicação de Tratamento Cirúrgico Absoluta (Consistente)Indicação de Tratamento Cirúrgico Absoluta (Consistente)

�� InstabilidadeInstabilidade hemodinâmicahemodinâmica apesarapesar dede tratamentotratamento

clínicoclínico adequadoadequado (reposição)(reposição)

�� RessangramentoRessangramento comcom instabilidadeinstabilidade hemodinâmicahemodinâmica

�� InstabilidadeInstabilidade hemodinâmicahemodinâmica apesarapesar dede tratamentotratamento

clínicoclínico adequadoadequado (reposição)(reposição)




�� FalhaFalha dodo tratamentotratamento endoscópicoendoscópico porpor 22 vezesvezes

consecutivasconsecutivas

�� ComplicaçõesComplicações associadasassociadas –– perfuraçãoperfuração -- obstruçãoobstrução

�� ImpossibilidadeImpossibilidade dede tratamentotratamento conservadorconservador emem lesõeslesões

comcom grandegrande possibilidadepossibilidade dede recidivarecidiva


�� FalhaFalha dodo tratamentotratamento endoscópicoendoscópico porpor 22 vezesvezes

consecutivasconsecutivas

�� ComplicaçõesComplicações associadasassociadas –– perfuraçãoperfuração -- obstruçãoobstrução

�� ImpossibilidadeImpossibilidade dede tratamentotratamento conservadorconservador emem lesõeslesões

comcom grandegrande possibilidadepossibilidade dede recidivarecidivaDel Grande e col., 2004Del Grande e col., 2004Del Grande e col., 2004Del Grande e col., 2004

Classificação de Forrest Modificado Classificação de Forrest Modificado –– % Recorrência% RecorrênciaClassificação de Forrest Modificado Classificação de Forrest Modificado –– % Recorrência% Recorrência

Tipo Sangramento % RecorrênciaTipo Sangramento % RecorrênciaTipo Sangramento % RecorrênciaTipo Sangramento % Recorrência


I I –– Hemorragia ativaHemorragia ativa IAIA jatojato 85 85 -- 9090

IB gotejamentoIB gotejamento 15 15 -- 2020

II II –– Hemorragia recente IIA coto vascular visívelHemorragia recente IIA coto vascular visível 40 40 -- 5050

IIBIIB coágulo recentecoágulo recente 20 20 -- 2525

IICIIC hematinahematina 5 5 -- 1010

III III –– Hemorragia ausente IIIHemorragia ausente III sem sangramentosem sangramento 0 0 -- 55

I I –– Hemorragia ativaHemorragia ativa IAIA jatojato 85 85 -- 9090

IB gotejamentoIB gotejamento 15 15 -- 2020

II II –– Hemorragia recente IIA coto vascular visívelHemorragia recente IIA coto vascular visível 40 40 -- 5050

IIBIIB coágulo recentecoágulo recente 20 20 -- 2525

IICIIC hematinahematina 5 5 -- 1010

III III –– Hemorragia ausente IIIHemorragia ausente III sem sangramentosem sangramento 0 0 -- 55

Indicações Relativas de Cirurgia Indicações Relativas de Cirurgia Indicações Relativas de Cirurgia Indicações Relativas de Cirurgia

�� FalhaFalha dodo tratamentotratamento endoscópicoendoscópico apósapós únicaúnica tentativatentativa

�� ÚlcerasÚlceras gigantesgigantes (>(>22,,00cm)cm) duodenaisduodenais posterioresposteriores ouou gástricasgástricas

acimaacima dada incisuraincisura angularangular

�� FalhaFalha dodo tratamentotratamento endoscópicoendoscópico apósapós únicaúnica tentativatentativa

�� ÚlcerasÚlceras gigantesgigantes (>(>22,,00cm)cm) duodenaisduodenais posterioresposteriores ouou gástricasgástricas




�� ÚlceraÚlcera comcom vasovaso visívelvisível

�� NecessidadeNecessidade >> 55 unidadesunidades dede concentradoconcentrado dede glóbulosglóbulos

�� TipoTipo sanguíneosanguíneo raroraro

�� EpisódiosEpisódios dede HH.. DD.. AA.. préviosprévios àà presentepresente internaçãointernação

�� PerdasPerdas sanguíneassanguíneas repetidasrepetidas dede pequenopequeno volumevolume


�� ÚlceraÚlcera comcom vasovaso visívelvisível

�� NecessidadeNecessidade >> 55 unidadesunidades dede concentradoconcentrado dede glóbulosglóbulos

�� TipoTipo sanguíneosanguíneo raroraro

�� EpisódiosEpisódios dede HH.. DD.. AA.. préviosprévios àà presentepresente internaçãointernação

�� PerdasPerdas sanguíneassanguíneas repetidasrepetidas dede pequenopequeno volumevolume

Del Grande e col., 2004Del Grande e col., 2004

Indicações para Tratamento Indicações para Tratamento CirúrgicoCirúrgico

Na 1ª recidiva (em idoso)Na 1ª recidiva (em idoso)Na 2ª recidiva (idade <65 anos)Na 2ª recidiva (idade <65 anos)Falha do tratamento endoscópicoFalha do tratamento endoscópico

Múltiplas transfusõesMúltiplas transfusõesInstabilidade hemodinâmicaInstabilidade hemodinâmicaSangramento repetitivoSangramento repetitivoInternações prévias por HDAInternações prévias por HDAIndisponibilidade de sangueIndisponibilidade de sangue

Causas do Causas do SangramentoSangramento

Freqüência (%)Freqüência (%)

AUTOR / ANOAUTOR / ANO Rockall, 1995Rockall, 1995 Ferrari, 1997Ferrari, 1997 Laine, 2001Laine, 2001

ÚlcerasÚlceras 35 35 –– 50 50 4242 35 35 –– 62 62

VarizesVarizes 5 5 –– 10 10 2727 4 4 –– 31 31

MalloryMallory--WeissWeiss 1515 77 4 4 –– 1313


MalloryMallory--WeissWeiss 1515 77 4 4 –– 1313

Erosões gastroErosões gastro--duodenaisduodenais

8 8 -- 15 15 1010 3 3 –– 11 11

Esofagite erosivaEsofagite erosiva 5 5 -- 1515 2 2 –– 8 8

Tumores malignosTumores malignos 1 1 33 1 1 –– 4 4

Mal formações Mal formações vascularesvasculares

5 5 44

Não identificadasNão identificadas 5 5 44 7 7 –– 25 25

tecnicamente fáciltecnicamente fácilmenor recidiva sangramentomenor recidiva sangramentotecnicamente fáciltecnicamente fácilmenor recidiva sangramentomenor recidiva sangramento

Operação IdealOperação IdealOperação IdealOperação Ideal

Escolha da OperaçãoEscolha da OperaçãoEscolha da OperaçãoEscolha da Operação


menor recidiva sangramentomenor recidiva sangramentotratamento definitivotratamento definitivo

doente e doença permitirdoente e doença permitirexperiência do cirurgiãoexperiência do cirurgião

menor recidiva sangramentomenor recidiva sangramentotratamento definitivotratamento definitivo

doente e doença permitirdoente e doença permitirexperiência do cirurgiãoexperiência do cirurgião

Operação de EleiçãoOperação de EleiçãoOperação de EleiçãoOperação de Eleição

QuandoQuando aa operaçãooperação temtem carátercaráter dede urgênciaurgência devidodevido

aa HH.. DD.. AA..,, oo tratamentotratamento dada fontefonte dede sangramentosangramento éé

QuandoQuando aa operaçãooperação temtem carátercaráter dede urgênciaurgência devidodevido




imperativo,imperativo, sejaseja eleele praticadopraticado atravésatravés dada ressecçãoressecção ouou pelapela

simplessimples suturasutura dodo focofoco hemorrágicohemorrágico.. FreqüentementeFreqüentemente essaessa

sutura,sutura, devedeve serser oo primeiroprimeiro passopasso dodo atoato operatóriooperatório..


imperativo,imperativo, sejaseja eleele praticadopraticado atravésatravés dada ressecçãoressecção ouou pelapela

simplessimples suturasutura dodo focofoco hemorrágicohemorrágico.. FreqüentementeFreqüentemente essaessa

sutura,sutura, devedeve serser oo primeiroprimeiro passopasso dodo atoato operatóriooperatório..

Del Grande e col., 2004Del Grande e col., 2004Del Grande e col., 2004Del Grande e col., 2004

Métodos de Tratamento Cirúrgico

Úlcera duodenal:Úlcera duodenal:1)1) HemostasiaHemostasia2)2) Vagotomia troncular + piloroplastiaVagotomia troncular + piloroplastia3)3) Vagotomia troncular + antrectomiaVagotomia troncular + antrectomia

Vagotomia superVagotomia super--seletivaseletiva4)4) Vagotomia superVagotomia super--seletivaseletiva

Úlcera gástrica:Úlcera gástrica:1)1) Gastrectomia (Johnson I/IV)Gastrectomia (Johnson I/IV)2)2) Gastrectomia com vagotomia (Johnson II/III)Gastrectomia com vagotomia (Johnson II/III)3)3) HemostasiaHemostasia

Vagotomia, Antrectomia e Drenagem

Estímulo para Secreção Estímulo para Secreção Ácida:Ácida:�� N. VagoN. Vago�� Gastrina (antro)Gastrina (antro)

Estímulo Motor:Estímulo Motor:�� Vago inerva antroVago inerva antro�� Vagotomia retarda Vagotomia retarda

esvaziamento gástricoesvaziamento gástrico�� Piloroplastia e antrectomia Piloroplastia e antrectomia

melhoram a drenagem melhoram a drenagem gástricagástrica

Vigência de sangramento Vigência de sangramento -- Vagotomia gástrica proximalVagotomia gástrica proximal

Recidiva hemorrágica 2 a 8 %

Úlcera Duodenal HemorrágicaÚlcera Duodenal HemorrágicaÚlcera Duodenal HemorrágicaÚlcera Duodenal Hemorrágica



Recidiva ulcerosa 2 a 12 %

Mortalidade 4 a 10 %

Praticada geralmente em pacientes menos graves

Brancatisano e col., 1992Brancatisano e col., 1992Stabile 2000Stabile 2000Brancatisano e col., 1992Brancatisano e col., 1992Stabile 2000Stabile 2000

Vagotomia e Piloroplastia







Praticada principalmente em casos graves

Herrington Herrington -- Davidson 1987Davidson 1987Ceneviva Silva Junior 1996Ceneviva Silva Junior 1996Stabile 2000Stabile 2000

Vagotomia Troncular + Piloroplastia

Vigência de sangramento - Vagotomia e Antrectomia




Recidiva ulcerosa 0,5 a 2 %


Praticada geralmente em pacientes menos graves

Jordan 1991Santos e col., 1994

Vagotomia Troncular + Antrectomia

Vagotomia Troncular Reconstrução de Trânsito

Antrectomia Billroth I Billroth II

Úlcera Duodenal HemorrágicaResultados da Sutura + V.T. + Piloroplastia

22 casos22 casos nºnº %%

recidiva hemorrágica recidiva hemorrágica 11 4,74,7

22 casos22 casos nºnº %%

recidiva hemorrágica recidiva hemorrágica 11 4,74,7


recidiva hemorrágica recidiva hemorrágica 11 4,74,7morbidademorbidade 66 27,227,2média internaçãomédia internação 10,5 dias10,5 diasmortalidademortalidade 11 4,54,5

recidiva ulcerosarecidiva ulcerosa 22 9,59,5recidiva hemorrágicarecidiva hemorrágica 22 9,59,5

recidiva hemorrágica recidiva hemorrágica 11 4,74,7morbidademorbidade 66 27,227,2média internaçãomédia internação 10,5 dias10,5 diasmortalidademortalidade 11 4,54,5

recidiva ulcerosarecidiva ulcerosa 22 9,59,5recidiva hemorrágicarecidiva hemorrágica 22 9,59,5

P.O

tardio

Lima, 2001Lima, 2001Lima, 2001Lima, 2001

Úlcera Gástrica Péptica Crônica HemorrágicaÚlcera Gástrica Péptica Crônica HemorrágicaÚlcera Gástrica Péptica Crônica HemorrágicaÚlcera Gástrica Péptica Crônica Hemorrágica

Possibilidades OperatóriasPossibilidades OperatóriasPossibilidades OperatóriasPossibilidades Operatórias


�� Sutura da lesão hemorrágicaSutura da lesão hemorrágica

�� “Ulcerectomia”“Ulcerectomia”

�� Sutura da úlcera Sutura da úlcera –– Vagotomia Vagotomia -- PiloroplastiaPiloroplastia

�� Sutura da úlcera Sutura da úlcera –– Gastrectomia DistalGastrectomia Distal

�� Gastrectomia incluindo na ressecção a lesão hemorrágicaGastrectomia incluindo na ressecção a lesão hemorrágica

�� Sutura da lesão hemorrágicaSutura da lesão hemorrágica

�� “Ulcerectomia”“Ulcerectomia”

�� Sutura da úlcera Sutura da úlcera –– Vagotomia Vagotomia -- PiloroplastiaPiloroplastia

�� Sutura da úlcera Sutura da úlcera –– Gastrectomia DistalGastrectomia Distal

�� Gastrectomia incluindo na ressecção a lesão hemorrágicaGastrectomia incluindo na ressecção a lesão hemorrágica

Úlcera Gástrica Péptica Crônica Hemorrágica Úlcera Gástrica Péptica Crônica Hemorrágica –– 80 casos80 casosÚlcera Gástrica Péptica Crônica Hemorrágica Úlcera Gástrica Péptica Crônica Hemorrágica –– 80 casos80 casos

Gastrectomia com retirada da lesão hemorrágica Gastrectomia com retirada da lesão hemorrágica –– Resultados Resultados Gastrectomia com retirada da lesão hemorrágica Gastrectomia com retirada da lesão hemorrágica –– Resultados Resultados


nºnº %%

Recidiva hemorrágicaRecidiva hemorrágica 00 00

Complicações P.O.Complicações P.O. 30 37,530 37,5

MortalidadeMortalidade 66 7,57,5

nºnº %%

Recidiva hemorrágicaRecidiva hemorrágica 00 00

Complicações P.O.Complicações P.O. 30 37,530 37,5

MortalidadeMortalidade 66 7,57,5

Del Grande e col., 1990Del Grande e col., 1990Del Grande e col., 1990Del Grande e col., 1990

Síndrome de Mallory Síndrome de Mallory –– WeissWeiss

��Alta incidência 5 a 16%Alta incidência 5 a 16%

�� Laceração junto a junção E.G.Laceração junto a junção E.G.

��Alta incidência 5 a 16%Alta incidência 5 a 16%




�� Relacionados a vômitosRelacionados a vômitos

�� Cessa espontaneamente 90%Cessa espontaneamente 90%

�� Tratamento endoscópicoTratamento endoscópico

�� Cirúrgico Cirúrgico -- Gastrotomia Alta + SuturaGastrotomia Alta + Sutura

�� Fundoplicatura ?? Fundoplicatura ??


�� Relacionados a vômitosRelacionados a vômitos

�� Cessa espontaneamente 90%Cessa espontaneamente 90%


�� Cirúrgico Cirúrgico -- Gastrotomia Alta + SuturaGastrotomia Alta + Sutura

�� Fundoplicatura ?? Fundoplicatura ??

Lesões Agudas da Mucosa GastroduodenalLesões Agudas da Mucosa Gastroduodenal

10 a 40% das H.D.A10 a 40% das H.D.A10 a 40% das H.D.A10 a 40% das H.D.A


10 a 40% das H.D.A10 a 40% das H.D.AAmpla sinomiaAmpla sinomia

queimaduraqueimaduraCausas Causas -- StressStress traumatrauma

sepsesepsediscrasia sanguineadiscrasia sanguineaT. C. E.T. C. E.I. M. O SI. M. O S

A I. N. H.A I. N. H.ÁlcoolÁlcool

10 a 40% das H.D.A10 a 40% das H.D.AAmpla sinomiaAmpla sinomia

queimaduraqueimaduraCausas Causas -- StressStress traumatrauma

sepsesepsediscrasia sanguineadiscrasia sanguineaT. C. E.T. C. E.I. M. O SI. M. O S

A I. N. H.A I. N. H.ÁlcoolÁlcool

L.A.M.G.D. L.A.M.G.D. -- Operação Operação -- ResultadosResultados


P. R. % Mortalidade %

Sutura + V.T. + Pi 20 a 50 20 a 60

Gastrectomia 15 a 40 20 a 40

Gastretectomia Total 0 30 a 70

Desvascularização 10 a 30 30 a 50

Lesão de Dieulafoy Lesão de Dieulafoy -- GeneralidadesGeneralidades

�� 0,5 a 6% da HAD0,5 a 6% da HAD

�� Alta mortalidade até 25%Alta mortalidade até 25%

�� Diagnóstico difícilDiagnóstico difícil


�� Diagnóstico difícilDiagnóstico difícil

�� 1/3 proximal do estômago1/3 proximal do estômago


�� Tratamento cirúrgicoTratamento cirúrgico

�� Tratamento cirúrgico + EndoscopiaTratamento cirúrgico + Endoscopia

“Lesão” de Dieulafoy “Lesão” de Dieulafoy -- Tratamento CirúrgicoTratamento Cirúrgico

�� GastrotomiaGastrotomia

�� Reconhecimento da lesãoReconhecimento da lesão

�� Sutura da lesãoSutura da lesão

�� GastrotomiaGastrotomia

�� Reconhecimento da lesãoReconhecimento da lesão




�� Ressecção da lesãoRessecção da lesão

�� Endoscopia + CirurgiaEndoscopia + Cirurgia

�� Endoscopia + LaparoscopiaEndoscopia + Laparoscopia

�� CasuísticaCasuística


�� Ressecção da lesãoRessecção da lesão

�� Endoscopia + CirurgiaEndoscopia + Cirurgia

�� Endoscopia + LaparoscopiaEndoscopia + Laparoscopia

�� CasuísticaCasuística

Neoplasias MalignasNeoplasias Malignas

�� Sangue ocultoSangue oculto

�� Cessa espontaneamenteCessa espontaneamente


�� Cessa espontaneamenteCessa espontaneamente

�� Cirúrgico Cirúrgico -- ressecçãoressecção

�� Curativa para hemorragia (?)Curativa para hemorragia (?)

�� Curativa para neoplasia (?)Curativa para neoplasia (?)

�� Tratamento laparoscópico Tratamento laparoscópico -- endoscópicoendoscópico

Esofagite Esofagite –– Úlcera EsofágicaÚlcera Esofágica


�� Associação com refluxoAssociação com refluxo

�� Associação com BarrettAssociação com Barrett

�� Sutura da úlcera mais Sutura da úlcera mais

fundoplicaturafundoplicatura

�� Esofagectomia raraEsofagectomia rara

Fístula Aorto Fístula Aorto -- EntéricaEntérica

��AneurismaAneurisma

�� PrótesePrótese


�� PrótesePrótese

�� TumorTumor

�� Sangramento sentinelaSangramento sentinela

�� Endoscopia, Arteriografia, TC, RNMEndoscopia, Arteriografia, TC, RNM

�� Diagnosticada Diagnosticada -- CirurgiaCirurgia

Sangramento Pós Sangramento Pós -- EndoscopiaEndoscopia

Diagnóstica 0,02 - 0,1

varizes

%


varizes

úlcera

polipectomia 0,2 - 7,0

Terapêutica retirada C.E 1 - 2,0

dilatação < 1,0

papilotomia 0,3 - 1,0

gastrectomia 1 - 2,0

Vagotomia Super-Seletiva

Vantagem:Vantagem:�� Mais fisiológicaMais fisiológica�� Não mutila estômagoNão mutila estômago�� Não precisa de Não precisa de

drenagem (esvaziamento drenagem (esvaziamento drenagem (esvaziamento drenagem (esvaziamento gástrico preservado)gástrico preservado)

Desvantagem:Desvantagem:�� Alta taxa de recidiva da Alta taxa de recidiva da

úlceraúlcera�� Consome tempoConsome tempo

Gastrectomia

Estômago

Duodeno

JejunoGastrectomia ParcialCom Reconstrução a

Billroth II

Cirurgia em Outras Afecções

Sangramento maciço Sangramento maciço por gastrite difusa:por gastrite difusa:� Gastrectomia total� Ligadura de pedículos

vasculares do estômago

Câncer gástrico:Câncer gástrico:� Gastrectomia radical ou

paliativa� Radioterapia paliativa

vasculares do estômago

Tumores benignos:Tumores benignos:� Gastrotomia e exérese� Gastrectomia parcial

laercio g. lourenço disciplina de gastroenterologia ... · falhafalha ddoo tratamento tratamento...

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