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COPYRIGHT PROF. MARIO FULCHERI

LA CLINICA PSICOLOGICANEL CONTESTO FORMATIVO DELLO PSICOLOGO IN

SANITÀ

PROF. MARIO FULCHERI

ORDINARIO DI PSICOLOGIA CLINICA

PRESIDENTE EMERITO CdS MAGISTRALE IN PSICOLOGIA CLINICA E DELLA SALUTE

UNIVERSITÀ “G. d’ANNUNZIO” DI CHIETI-PESCARA

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-“La Psicologia Clinica si configura come un sistema di conoscenze autonome ma complementari i cui obiettivi sono la conoscenza, la spiegazione, l’interpretazione e la

riorganizzazione dei processi mentali disfunzionali o patologici, individuali ed interpersonali, unitamente ai loro correlati comportamentali e psicobiologici. La Psicologia Clinica è identificabile con le pratiche psicologiche volte alla consulenza, diagnosi, terapia e

trattamento della organizzazione psicologica, individuale e di gruppo, nei suoi aspetti problematici, di sofferenza e disadattamento e dei suoi riflessi interpersonali, sociali e

psicosomatici. La Psicologia Clinica è altresì finalizzata agli interventi atti a promuovere le condizioni di benessere psicologico e i relativi comportamenti, anche preventivi, nelle

diverse situazioni cliniche e sociali” (Fulcheri, 2005).

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• In questo ambito è fondamentale precisare, infatti, che, nonostante le indubbieanalogie, le due espressioni non vanno intese come meri sinonimi, ma che laspecifica locuzione di Clinica Psicologica comporta una ulteriore e più articolataappartenenza, rispetto alla formula Psicologia Clinica, ad un modello paradigmaticocoerente con i contributi relativi alla visione olistica, al modello biopsicosociale esoprattutto a quello della complessità.

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• In tale ottica, mentre la medicina moderna, con l’avanzare dei progressi tecnologici nelcampo della diagnostica e dell’intervento, ha comportato una modalità di relazione tramedico e paziente gradualmente sempre più connotata verso un contatto breve (a causadel crescente processo di aziendalizzazione degli ospedali con cronici problemi di strutturae gestione, recentemente acuiti dalla crisi economica generalizzata, che rischia ditrasformare i luoghi di cura in spazi anti-terapeutici), frammentato (l’organizzazionespecialistica ha fatto del malato un coacervo di organi frammentati, ognuno di competenzadi uno specialista diverso) asettico, nel senso di impersonale, focalizzando e centrandol’interesse esclusivamente sulla malattia piuttosto che sul paziente, invece, la clinicapsicologica ha ulteriormente focalizzato la propria identità sull’importanza delladimensione soggettivo-relazionale tra clinico e paziente, tanto nel processo diagnostico(alleanza diagnostica) quanto in quello terapeutico (alleanza terapeutica), avvalendosi dimodelli e tecniche “eterogenei” nella complementarietà, affiancando al concetto del“curare” (to cure) la dimensione del “prendersi cura” (to care).

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LA CLINICA PSICOLOGICA

• In linea con queste premesse, si riporta di seguito un estratto rivisitato della definizione diClinica Psicologica proposta dal Collegio dei Professori e Ricercatori di Psicologia Clinicadelle Universita’ Italiane (Fava GA, Fulcheri M, et al., 2009):

• “La Clinica Psicologica può essere definita come l’applicazione di strumenti psicologicifinalizzati alla valutazione e alla presa in carico non solo di una malattia ma soprattuttodi un paziente (dalla radice etimologica latina patior = colui che soffre), avendo cura diconsiderare come momento caratterizzante la dimensione clinica la valutazione del ruolodei fattori psicologici che hanno un peso significativo nell’influenzare sia la vulnerabilitàindividuale ad una determinata malattia, sia il decorso, così come la prognosi e l’esitofinale di ogni tipo di patologia.

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• In questo senso, la Clinica Psicologica, differenziando sia a livello teorico sia a livellodell’intervento i concetti di cura e prendersi cura, si propone di superare il modellomedico neopositivistico della guarigione globale e definitiva di malattie, perseguendo inalternativa l’identificazione di aspetti clinici del disturbo che siano non solo misurabili,ma soprattutto identificabili nelle dimensioni dell’alleanza terapeutica, dellacompliance e della compartecipazione emotivo-affettiva.

• La Clinica Psicologica prevede, inoltre, una considerazione complessa del paziente,promuovendo non solo interventi di rimozione dello stato di malattia, ma soprattuttoelementi e fattori di promozione dello stato di salute e benessere”.

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CONOSCENZE, ABILITA’, CAPACITA’, ATTITUDINI E COMPETENZE NELL’AMBITO DELLA CLINICA PSICOLOGICA

• Al riguardo è importante sottolineare che tutti coloro che svolgono relazioniprofessionali di aiuto, in particolare gli psicologici clinici e gli psichiatri, devonopossedere, ovviamente con sfumature diverse e livelli di approfondimentodifferenziati, specifiche conoscenze, abilità, capacità, attitudini e competenzerelazionali e comunicazionali, raggiungibili attraverso un complesso percorsoformativo-professionalizzante caratterizzato dall’acquisizione congiunta e parallela diun sapere, di un saper fare e di un saper essere.

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SAPERE E SAPER FARE

• Per sapere si intende l’insieme delle conoscenze, nozioni, informazioni,dati, contenuti, teorie e concetti acquisibili attraverso uno specificopercorso didattico-formativo-professionalizzante con il conseguimento e ilsuperamento di una serie di step accademici e specialistici; si tratta, insostanza, del necessario bagaglio culturale, disponibile durante undeterminato percorso educativo, attraverso cui è possibile acquisire uninsieme di conoscenze teoriche relative ad un particolare ambito di studio.

• Per saper fare si intende, invece, l’insieme delle abilità pratiche necessarieper svolgere una determinata professione da un punto di vistametodologico e operativo.

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CONOSCENZE, ABILITA’, CAPACITA’, ATTITUDINI E COMPETENZE

• Il termine abilita’ (derivante dal latino habilis, che significa maneggevole), riguarda lamanipolazione e quindi si riferisce soprattutto a una funzione tecnica e di naturaapplicativa. In ambito clinico, l’abilità (skill) è semplicemente una capacità che puòessere acquisita con la formazione ma che non ha conoscenza (o componentiattitudinali o standard esterni di valutazione).

• Se non integrate le abilità possono comportare malpratica.

• Questa espressione va tenuta, pertanto, distinta dal termine capacita’ (dal latinocapacitas, a sua volta derivato da capax che significa atto-adatto a contenere) cherimanda invece ad una funzione connessa al contenimento, a voler intendere unaforma di compartecipazione emotivo-affettiva attraverso la quale è possibileaccogliere dentro di noi la dimensione affettiva altrui.

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• E’ chiaro come questa capacità non sia acquisibile solo attraversoinsegnamenti o per mezzo di un processo razionale-cognitivo legatoall’apprendimento, ma vada promossa piuttosto nell’ambito di un tirocinioemotivo-esperienziale che consenta la trasmissione-comunicazione-acquisizione e identificazione con quelle necessarie competenze e attitudinipositive implicanti l’interazione e la comunicazione con il paziente-utente.

• Quest’ultimo obiettivo rientra nell’ambito di un più generale saper essere, incui le competenze professionali ottenute, racchiudono complessivamentetutte quante le precedenti e sono indicative di tutta la preparazionenecessaria seguita per compiere determinati atti ed esercitareadeguatamente una specifica attività.

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• Nella pratica clinica, si riferiscono alle conoscenze, abilità, componenti attitudinalie integrazione tra loro e consolidamento con la formazione e la riflessione.

• Sono insiemi interattivi di conoscenza integrativa di concetti e procedure,capacità ed abilità, comportamenti e strategie, attitudini/credenze/valori,disposizioni e caratteristiche personali, autopercezioni e motivazioni chepermettono ad una persona di adempiere pienamente ad un compito conun’ampia possibilità di risultati (Kaslow et al., 2004).

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CONOSCENZE, ABILITA’, CAPACITA’, ATTITUDINI E COMPETENZE NELLA PRATICA CLINICA


• Per quanto concerne il termine attitudine, possiamo così sintetizzare alcune delle caratteristichedefinitorie più significative in ambito psicologico-clinico:

a) dotazione settoriale nell’ambito delle funzioni cognitive che consente di delineare capacitàpotenziali, o già in atto, nei confronti di una specifica prestazione (caratteristiche tanto innate quantoacquisite);

b) capacità mentale alla cooperazione, alla valutazione critica (autocorrezione e autocritica);

c) “attitudine creativa di donazione di senso” che permette, nella relazione, lo scambio non di cose,ma di significati che indicano non verità oggettive ma soggettività esperite emotivamente;

d) insieme complesso di capacità tecniche e di caratteristiche personali finalizzate alla relazione con ilpaziente, che evolve nel corso degli studi e della professione e che può essere oggetto di specificiinterventi didattico-pedagogici.

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ATTITUDINE


IL RUOLO DELL’EPISTEMOLOGIA DELLA COMPLESSITA’ NELL’AMBITO DELLA CLINICA PSICOLOGICA

• Il termine epistemologia significa, innanzitutto, “studio della conoscenza e delle condizioni divalidità del sapere scientifico”.

• Il concetto può, quindi, essere inteso nel senso di riflessione critica intorno ai principi e aimetodi della conoscenza scientifica.

• Mentre la scienza tradizionale ha incluso, nel conoscere, l’idea di garanzia totale, quella piùcontemporanea non vi attribuisce più il carattere di assoluto.

• Se si considera il diverso grado di garanzia concesso alla conoscenza nel corso della storia delpensiero occidentale, sono individuabili tre diverse concezioni della scienza: quella delladimostrazione, quella della descrizione e infine quella della correggibilità.

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Complessità: radice etimologica e prospettive applicative

• All’interno della radice etimologica della parola complessità (dal latino complector, che significaintrecciare, comprendere, tenere insieme) è insita l’idea legata alla necessità di coniugareaspetti diversi della realtà.

• Secondo la scienza della complessità, il modo più utile per comprendere il mondo è attraversouna rete di teorie; in una prospettiva complessa è fondamentale la capacità di tollerare ildubbio, l’ambiguità, la contraddizione, la coesistenza, i termini opposti quali l’unicità e ildualismo, il disordine e l’organizzazione.

• Peraltro, assumere una posizione complessa non significa negare la validità del proprioparadigma di riferimento, né tantomeno considerare il proprio modello equivalente a ognialtro.

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• In questo contesto, un effettivo e concreto avvicinamento e allo stesso tempodifferenziazione tra gli ambiti scientifico-disciplinari e professionali della Medicina(Psichiatria) e quelli della Psicologia (Clinica Psicologica) è possibile solo attraverso unulteriore potenziale “passaggio paradigmatico” tramite una integrazione creativa tra“approccio olistico-biopsicosociale” e quello della “multidimensionalita’- complessita’”.

• Senza nulla togliere, infatti, ai grandissimi meriti sia del modello olistico sia di quellobiopsicosociale, si è comunque verificato che, alla loro estrema significatività dal punto divista teorico, non corrisponde una sempre sostanziale ricaduta sul piano della clinica.

• Inoltre, i termini “totalità” (insito nella visione olistica) così come “integrazionemultifattoriale” (connessa al modello di Engel) sembrano comportare una implicitaonnipotenza metodologica che è destinata a scontrarsi di fatto con una parallelasignificativa impotenza applicativa.


• In questo senso, occuparsi della persona nella sua complessità può risultare un moderno orientamento, ampiamente condivisibile al di là

delle contrapposizioni disciplinari, tale da consentire di tenere insieme nel senso di coniugare, i saperi delle scienze mediche con quelli delle

scienze psicologiche, senza il rischio di perdere le peculiari identità caratterizzanti le due appartenenze disciplinari.

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• Quest’ultima concezione abbandona ogni pretesa di garanzia assoluta e apre, piuttosto, nuoveprospettive allo studio analitico degli strumenti di indagine di cui le scienze dispongono.

• In questo ambito si inserisce l’epistemologia della complessità di Morin (1984), secondo cui laconoscenza si qualificherebbe soprattutto per il suo strutturale carattere multidimensionale,nel senso che essa è inseparabilmente e allo stesso tempo fisica, biologica, cerebrale, mentale,psicologica, culturale e sociale.

• La teoria della complessità introduce una rilevante questione epistemologica e ciè laseparazione fra determinismo e prevedibilità, caratteristico binomio indissolubile della scienzapositivista.

• Tale separazione permette lo sviluppo di una nuova idea di scientificità che non equivaleovviamente a un passaggio all’indeterminismo.

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EPISTEMOLOGIA DELLA COMPLESSITA’ DI MORIN


• Constatare l’alto grado di impredicibilità di certi fenomeni o di certi sistemi, in quanto siriconoscono risposte solo probabilistiche, nulla toglie al valore scientifico, nel senso di Popper,dei progetti di ricerca.

• La teoria della complessità, attraverso il concetto di autonomia (capacità di mantenere lapropria coerenza interna), consente di abbracciare, all’interno della stessa logica, tantol’organizzazione biologica (teleonomia cellulare ed etologica) quanto quella psicologica(teleologia finalistica).

• Ne consegue che ciò che per tanto tempo ha impedito alla psicologia di assumere laconfigurazione di scienza rispettabile, non rappresenta più attualmente un ostacolo, visto chel’impredicibilità è un fattore che caratterizza anche gli oggetti di studio della biologia; pertanto ildibattito tra genetico e acquisito, tra natura e cultura, appare quanto mai datato e inadatto acomprendere ciò che costituisce l’evoluzione di un organismo.

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EPISTEMOLOGIA DELLA COMPLESSITA’ DI MORIN


• “La teoria della complessità” consente inoltre di comprendere meglio le affinità e ledifferenze tra le pratiche cliniche medica e psicologica.

• I temi della guarigione (non tanto come restitutio ad integrum, quanto come comparsadi una nuova norma per l’organismo), del senso della cura (curare come aiuto aesprimere e realizzare le potenzialità), del rapporto fra normale e patologico(patologico non come contrario di normale, ma di sano), comportano la possibilità dicondividere, sia da parte della medicina sia della psicologia, lo stesso universo diriferimento teorico e pratico nell’attuazione di una clinica attenta al singolo, allasoggettività, alla storia irripetibile e unica di ciascun soggetto.

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LA PSICOLOGIA CLINICA DI LIAISON: CONSULTAZIONE

• Ciò premesso, sembra pertanto necessario formulare, nell’ambito delle specialità di Psichiatriae Psicologia Clinica (di cui, pur nelle affinità, si ribadisce ancora l’esigenza di evidenziare lespecifiche differenti modalità e finalità di intervento clinico), la seguente proposta “definitoria”relativa alle loro complesse attività applicative nella Liaison:

– Consultazione: attività clinica che si configura come peculiare strumento di intervento da partedello psichiatra, di cui rappresenta la predominante matrice medica; la specificità connessa allaconsultazione psichiatrica sembra fondata sia dalla sua connotazione formativa, intrecciata divariabili biologiche, psicologiche e sociali, sia dalla sua prassi clinica (momento di diagnosi,prognosi e terapia di un disturbo mentale). Lo psichiatra, nella consultazione, sembra pertantoindirizzato non solo all’attuazione di una presa in carico ma anche a una specifica assunzione diresponsabilità (agire, decidere) nei confronti del paziente (definibile come modalità parallela ecomplementare a quella del medico di reparto).

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• Collegamento: tipo di intervento articolato e continuativo, nato dalle esigenze insite nei reparti medico-specialistici e/o nei servizi di medicina generale, che riguarda tanto lo psichiatra quanto lo psicologo clinico inrelazione all’eventuale loro possibilità di collaborazione con l’équipe curante (il collegamento come mediazionetra équipe, paziente, familiari e personale sanitario).

• Esso si rivolge essenzialmente ai problemi che gli operatori incontrano all’interno del proprio lavoro con ipazienti, e, in questo caso, l’attività tende ad assumere, come obiettivo prioritario, quello relativo al fornire,attraverso modalità di intervento definibili “indirette”, funzione formativa di tipo psicologico nei confronti deicolleghi che provvedono alla cura e all’assistenza diretta del paziente.

• Tale “lavoro” è indirizzato a uno o più operatori e può vertere su uno specifico caso, piuttosto che sul metodoglobale di trattamento adottato dai consulenti.

• Le procedure possono variare da suggerimenti e riflessioni rispetto agli atteggiamenti adottabili, ainterpretazioni riguardanti le dinamiche che si instaurano, in ambito istituzionale, tra pazienti ed équipe sianella prassi terapeutica sia nelle esigenze di formazione e aggiornamento.

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LA PSICOLOGIA CLINICA DI LIAISON: COLLEGAMENTO


DALLA PSICOLOGIA CLINICA DI LIAISON ALLA CLINICA PSICOLOGICA

• La presenza dello psicologo nel campo della medicina è una realtà in crescente movimento, dicui non si può non tenere conto sia per i dati numerici, sia per la funzione sempre più specificache è andata assumendo.

• L’ingresso della psicologia all’interno delle strutture sanitarie è avvenuto gradualmente, mano amano che la concezione dell’uomo si è andata modificando e si è sempre meglio evidenziata lastretta interconnessione tra eventi psichici e fisici.

• Come anticipato da Menninger (1973), l’attenzione alla persona con i suoi specifici vissuti e lesue reazioni è diventata parte integrante dei processi di cura.

• La posizione dello psicologo clinico in ambito ospedaliero, pur maggiormente definita, sembrarisentire ancora della disarmonia tra il suo riconoscimento concettuale e l’inadeguatezza diquello fattuale.

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• Si osserva, infatti, una crescente richiesta di rapporti di consulenza psicologico-clinica in varie realtà ospedaliere e in diversi settori (ostetricia e ginecologia;

patologia neonatale; oncologia; neurologia; riabilitazione funzionale; cardiologia; urologia; nefrologia; pneumologia; infettivologia; centri nutrizionali, ecc.)

riguardante soprattutto i disturbi psicologici (neuropsicologici, intellettivi, cognitivi e affettivi) e le difficoltà emotive e relazionali delle persone che, a causa di una

patologia acuta o cronica, vi afferiscono per un trattamento medico o chirurgico, in degenza o ambulatorialmente.

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• Le principali problematiche connesse alla richiesta di intervento di consulenzapsicologico-clinica sembrano essere:

- il disagio e il malessere che accompagna ogni esperienza di malattie e/otraumi;

- la sofferenza emotiva di pazienti con gravi patologie organiche, croniche ocon prognosi infausta;

- gli effetti di queste esperienze su familiari e operatori, sanitari e non coinvolti;

- la realizzazione di protocolli di intervento, finalizzati all’assistenza e allaterapia psicologica, integrati con altri interventi specialistici.

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• Le principali attività di collegamento sembrano essere costituite dalla partecipazionealla definizione e alla realizzazione dei seguenti cinque progetti, finalizzatiprincipalmente a:

1) supporto e formazione psicologica per operatori sanitari e sociali (conoscenzapsicologica della malattia, relazione con il paziente e il suo familiare, processicomunicativi nel lavoro di équipe),

2) umanizzazione dell’assistenza (miglioramento della qualità della vita dei pazienti edegli operatori),

3) educazione, prevenzione e promozione della salute (fumo, alcol, consumo di farmaci),

4) ricerca e sperimentazione in ambito clinico e scientifico,

5) studio delle problematiche legate al burnout (Fulcheri, 2005).

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• L’esigenza di chiarire le competenze e le aree di intervento dellaClinica Psicologica, limitando i rischi di sovrapposizione e agevolandol’integrazione di questa disciplina con la psichiatria, deverappresentare uno stimolo per l’elaborazione teorica e la ricerca,come è stato sottolineato da Pazzagli e Rossi (1994): in questocontesto la definizione della Clinica Psicologica come una peculiareattività di psicologia clinica di liaison in ospedale (consulenza ecollegamento) e la sua integrazione con la psichiatria di consultazionepuò rappresentare un contributo significativo.

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• Per quanto concerne il primo nodo:

A) La mentalità medica sembra ancora “permeata” dalle seguenti sei caratteristiche:

1) interventismo (fare al più presto una diagnosi per intervenire di conseguenza; agire comeprocesso principale);

2) concretismo (l’azione è concreta, bisogna fare qualcosa e in fretta);

3) oggettivismo (il paziente, spesso l’organo malato, come oggetto da indagare e sul qualeintervenire tecnicamente attraverso gli strumenti opportuni);

4) coscienzialismo (l’inconscio come indefinibile a differenza delle componenti biologiche efarmacologiche);

5) terapismo (prima occorre alleviare, poi debellare, infine conoscere);

6) le motivazioni salvifiche (salvare, aiutare, guarire, curare) (Imbasciati, 1993).

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DAL BENESSERE ALLA PSICOPATOLOGIA CLINICA: PRINCIPALI RIFERIMENTI AL WHO-5 E AL DSM-5

• Solo negli ultimi anni, in relazione alla definizione dell’Organizzazione Mondiale della Sanita’(WHO) sulla “salute” come non solo assenza di sintomi di malattia, ma anche comebenessere fisico, mentale e sociale, si è verificata una significativa rielaborazione in ambitopsicologico-clinico, attraverso un nuovo strumento diagnostico (elaborato, costruito e messoa punto in chiave clinimetrica), costituito da uno specifico questionario breve, che consentenon solo di rilevare, attraverso 5 semplici quesiti (WHO-5 Questionnaire; Bech, 2012), lecaratteristiche centrali del well-being (componenti “positive”), ma allo stesso tempo direalizzare una moderna misura di screening in grado di individuare le potenziali componenti“negative” (tratti psicopatologico-clinici inerenti soprattutto l’apatia, l’ansia e ladepressione).

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DAL BENESSERE ALLA PSICOPATOLOGIA CLINICA: PRINCIPALI RIFERIMENTI AL WHO-5 E AL DSM-5

• Questo strumento di misura (World Health Organization-5), essendo dotato diuna peculiare sensibilità clinica, sembra poter consentire l’evidenziazione (quasicome Giano Bifronte) dei fattori collegati alla qualità della vita, del benessere edella salute mentale, come corrispettivo positivo di una dimensione complessache ha, parallelamente, un potenziale versante negativo che comprende invecei fattori collegati a manifestazioni psicopatologico-cliniche inerenti l’apatia, ladepressione e l’ansia.

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• A scopo didattico, in riferimento agli stati di salute e di patologia mentale, può risultare utile affiancareai più strutturati criteri diagnostici (DSM-5 o ICD-10), la seguente sintetica e articolata schematizzazione,inerente le condizioni psichiche che ogni individuo può incontrare nel corso della vita, sotto forma dipassaggi sfumati, dimensionali e graduali, spesso reversibili, così raggruppabili (Fulcheri, 2005):

1) Condizione di benessere psichico, caratterizzata da un buon livello di soddisfazione dei bisogni, unasoddisfacente qualità della vita, equilibrio, serenità, accettazione del proprio stato individuale e sociale,nelle alterne situazioni esistenziali; essa costituisce l’obiettivo verso cui ogni persona tendecostantemente;

2) Condizione di disagio psichico, caratterizzata da uno stato di sofferenza e di “incomodo”, connesso adifficoltà di varia natura (negli affetti, nel lavoro ecc.) che si presentano nella vita senza che si instaurinessun sintomo specifico, ma tale da pregiudicare, però, la serenità interiore e la “resa sociale”;inquietudine, frustrazione, aggressività o tristezza rappresentano la descrizione soggettiva dello stato didisagio e della sua sgradevolezza, come sentimenti spiacevoli e come sofferenza “dell’animo enell’animo”;

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3) Condizione di malessere psichico, nella quale il disagio assume livelli di intensità più elevati,dove si manifesta la consapevolezza soggettiva di non stare bene, anche attraverso sensazionicenestesiche (tensione, stanchezza, sensazioni dolorose soggettive, o localizzate in parti delcorpo o diffuse);

4) Condizione di disturbo psichico, quando il soggetto non trova risoluzione alla sofferenza in cuilo pone la situazione di malessere, ovvero quando essa raggiunge livelli di intensità molto elevatied è accompagnata da sintomi clinici o alterazioni del comportamento; la sofferenza si“clinicizza”, con l’insorgenza di specifiche manifestazioni psicopatologiche;

5) Condizione di malattia mentale cronica, quando perdurano nel tempo non solo le alterazionimentali o del comportamento, ma anche le situazioni che le hanno determinate; spesso lastabilizzazione del disturbo è collegata all’assenza o all’inadeguatezza delle cure” (Fulcheri, 2005).

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• Ogni individuo transita continuamente tra benessere e disagio/malessere, e viceversa;solo alcuni possono trovarsi soggetti a specifici disturbi, e, in una più modestapercentuale, pervenire a stabilizzazioni croniche difficilmente reversibili.

• Occorre comunque precisare che il benessere non rappresenta meramente assenza dimalessere, ma sensazione di sviluppo personale e capacità di agire, e che la sofferenzaè presente già nel disagio e non solo nel malessere, nel disturbo e nella malattiacronica.

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• Sempre secondo il modello della complessità-multidimensionalità, da cui emerge che i disturbinon originano da cause univoche e certe, ma sono indotti dal concorso di più elementi inparticolari momenti dell’esistenza, si possono evidenziare, al riguardo, i seguenti tipi di fattori(Fulcheri, 2005):

- I fattori biologici, comprensivi delle condizioni organiche, anche di quelle acquisite per viaereditaria;

- I fattori psicologici, che riguardano la personalità nel suo insieme, la biografia del singoloindividuo, il modo in cui egli assimila ed elabora le esperienze, le modalità che caratterizzano lesue relazioni con gli altri;

- I fattori sociali, quelli che comprendono le condizioni determinanti il ruolo sociale individuale (ilgrado di istruzione, il lavoro, il reddito, il tipo di persone frequentate); l’odierna società proponemodelli improntati sempre più al benessere economico, al successo e, quindi, da un lato sollecitala ricerca frenetica di affermazione e, dall’altro, stimola una competitività esagerata, spessopremiando comportamenti sleali che producono svariate conflittualità nei principali ambitisociali;

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- I fattori ecologici, quelli che comprendono i modi in cui le persone vivono gli spazi a lorodisposizione: lo spazio fisico (casa, luogo di lavoro, città o paese); lo spazio culturale(stimoli intellettuali, valori, norme, modelli di vita); lo spazio di relazione (povertà deirapporti, isolamento, sovraccarico di obblighi assistenziali, o, al contrario, presenza di unarete sociale in grado di offrire aiuto e sostegno);

- I fattori sanitari, in cui vanno comprese la possibilità di usufruire di efficaci servizi diinformazione, prevenzione, assistenza e cura. Da sottolineare, al riguardo, la crescentepresenza di servizi improntati soprattutto alla commercializzazione, con la conseguentefornitura di “terapie o pseudotali difficilmente controllabili”;

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- I fattori protettivi, quelli che, nella vita di ciascuno di noi, consentono il reperimento dellepossibili risorse e strategie necessarie per munirci degli opportuni fattori difensivi.Schematicamente, al riguardo, si possono elencare:

1) le capacità individuali: di fronte alle possibili avversità non tutti hanno le stesse reazioni;l’esposizione alle sofferenze dell’esistenza sviluppano modalità di condotta differenti e quindicondizioni psichiche estremamente variabili; esistono infatti modi diversi di affrontare e/otollerare una situazione di stress; i diversi stili di vita, caratterizzati dalla presenza di sicurezzao insicurezza, di scarsa o buona autostima, di inadeguatezza, di scoraggiamento, di fiducia inse stessi e coraggio, entrano pesantemente in gioco nell’affrontare le difficoltà dell’esistenza(la fiducia rappresenta il primo dei valori elencati, da Erikson (1956), nell’ambito della cartaepigenetica da lui elaborata sugli otto stadi di sviluppo nell’essere umano; particolare fascinoriveste la definizione della fiducia intesa come “la confidenza sicura nell’integrità di un’altrapersona”, considerato che l’integrità costituisce l’ultimo valore, l’ottavo, per cui un bambinosano non ha paura della vita se gli adulti che lo circondano, soprattutto i genitori, hannoabbastanza integrità da non temere la morte).

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2) La possibilità di avere rapporti significativi con almeno una persona di riferimento: il legamecon persone significative rappresenta un fattore primario fin dalla nascita; l’esperienza, nei primianni di vita, in genere almeno con una figura genitoriale, costituisce la base sulla quale l’individuocostruirà i suoi futuri rapporti affettivi; persone che si propongono come modelli dicomportamento, come fonti di apprendimento, come punti di riferimento affettivo, comesoggetti affidabili, aumentano la possibilità di reagire e di far fronte ai momenti criticidell’esistenza, conservando equilibrio e serenità.

3) La possibilità di poter fare affidamento su una rete sociale di aiuto: la consapevolezza dipoter contare sull’aiuto costituisce una risorsa basilare per la salute psichica di ciascun individuo,tramite un sostegno emotivo, informazioni e consigli, aiuti materiali, sia nell’ambito familiare edelle amicizie, sia dei compagni di scuola o dei colleghi di lavoro, sia degli insegnanti o dei religiosiecc.

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- I fattori di rischio, individuabili, nell’ambito di ciascuna delle categorie finora prese in considerazione, secondo la seguente classificazione:

1) i momenti critici del ciclo vitale: esistono, nell’arco della vita di ciascuno di noi, momenti, età, situazioni particolarmente significative e critiche;

2) gli eventi stressanti particolari;

3) le condizioni che, tendenzialmente, determinano stabili fonti di disagio.

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CONCETTO DI SOGLIA

• Nel modello psicopatologico preso finora in considerazione, assume un ruolo rilevante ilconcetto di soglia (proposto da Francesco Parenti), inteso come livello di recettività individualeagli stimoli potenzialmente psicopatogeni dell’ambiente.

• Esso consente non solo una produttiva conciliazione tra le componenti biologiche, psicologichee sociali, che segnano l’avvio di una o più risposte inquadrabili nella malattia psichica, ma anchequella necessaria focalizzazione dell’attenzione sul grado di vulnerabilità e sull’importanza deifattori protettivi

• Inoltre, può favorire le possibili indicazioni terapeutiche, dal momento in cui una sogliaparticolarmente bassa comporta una riduzione significativa delle funzioni della psicoterapia,venendo, quindi, ad assumere peculiare rilievo il quadro degli interventi più squisitamentemedico-farmacologici (quando invece la soglia pare sufficientemente alta, la prevenzione e ilrecupero possono privilegiare gli strumenti tipici della psicologia clinica e cioè il supporto, ilcounseling e la psicoterapia).

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L’ESAME PSICOLOGICO-CLINICO

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Esame psichico diretto

Esame dello stato mentale del soggetto, ovvero la valutazione clinica preliminare/iniziale cheriflette le osservazioni e le impressioni dell’esaminatore in relazione alle funzioni mentalicomplessive e ai risvolti psicologici e psicopatologici al momento del colloquio.

L’esame psichico diretto riguarda fondamentalmente le seguenti aree riportate in Tabella:

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Atteggiamento

Aspetto generale e Psicomotricità

Eloquio e linguaggio

Stato di coscienza, così come Attenzione e concentrazione

Memoria e Percezione

Pensiero, umore e affettività

Impulsi

Critica e coscienza di malattia


Atteggiamento

Nel corso del colloquio, il clinico deve innanzitutto esaminare l’atteggiamento generale del pazientenei confronti della situazione, la sua disponibilità al colloquio e la disposizione versol’esaminatore.

Il paziente può mostrarsi disponibile, sintonico e adeguato, collaborativo, così come, in altri casi, apparire diffidente e irrispettoso di ogni regola formale, manifestare aggressività e ostilità verso il clinico.

Altre volte ancora, il paziente può apparire ostile durante una particolare fase del colloquio.

Ogni dato clinicamente rilevante va, in questo senso, attentamente osservata ed, eventualmente, ulteriormente approfondita.

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Aspetto generale

L’aspetto esteriore fornisce indicazioni diagnostiche di primaria importanza.

Facciamo riferimento alla cura di sé e all’abbigliamento. Si deve osservare se il paziente si presentapulito, curato o al contrario in scarse condizioni igieniche, trascurato.

La trascuratezza, per esempio, così come la scarsa igiene personale, possono essere indicative dellapresenza di un disturbo depressivo, di un disturbo psicotico, di un decadimento intellettivo o diuna disagiata condizione sociale.

Bisogna prestare attenzione all’abbigliamento del paziente, se di tipo stravagante, bizzarro, difrequente riscontro in presenza di schizofrenia, elevazioni patologiche del tono dell’umore, comenella mania.

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Psicomotricità

La psicomotricità consiste nell’espressione, a livello motorio, della vita di relazione e del mondo affettivo-pulsionale dell’individuo.

Questo ambito comprende l’esame psichico della: mimica, gestualità e motilità.

Mimica: espressione non verbale determinata dai movimenti del volto.

Consente di ottenere informazioni sullo stato d’animo del paziente.

Risulta difficilmente dissimulabile.

Fornisce indicazioni sulle capacità attentive del paziente.

L’espressione dell’ansia è facilmente riconoscibile attraverso la mimica: il paziente ansioso si guarda intorno con circospezione, compie con lo sguardo una panoramica completa dell’ambiente circostante, osserva attentamente l’interlocutore.

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Psicomotricità

Mimica: il paziente depresso presenta una mimica bloccata caratterizzata da fissità dello sguardo, tipicaespressione di tristezza.

Gestualità: espressione non verbale mediante il corpo. Eventuale approfondimento oppure pagina 93, capitolo10 mio libro.

Motilità: attività motoria volontaria che può presentarsi come normale, ridotta (apatia, demoralizzazione,depressione) o accentuata (stati maniacali, etc.).

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Ulteriori alterazioni qualitative della motilità

Discinesie: movimenti oro-buccali continui di tipo masticatorio. Comportamento non controllato che puòaccentuarsi con l’ansia e/o manifestarsi a seguito dell’assunzione di psicofarmaci.

Distonie: movimenti dolorosi non continuativi e non volontari che possono interessare interi segmenti delcorpo.

Stereotipie: movimenti ripetitivi non finalizzati, accompagnati da perseverazione motoria.

Manierismi: gesti o movimenti bizzarri, tipici della schizofrenia (ad esempio, camminare saltellando).

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Ulteriori alterazioni qualitative della motilità

Acatisia: sindrome delle gambe senza riposo. Il paziente non riesce a tenere ferme le gambe anche se non èagitato.

Avolizione: riduzione dell’iniziativa psicomotoria spontanea.

Stupor: il paziente si presenta immobile.

Catatonia: tendenza a mantenere per lungo tempo posizione anche incongrue e caratterizzate da rigiditàmuscolare.

Catalessia: perdita della motilità volontaria, unitamente ad assunzione di posizione incongrue (flessibilitàcerea).

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L’eloquio del paziente può risultare:

- Spontaneo e fluido

- Assente

- Solo in risposta a domande

- Rallentato

- Bloccato, quando da parte del paziente è presente un rifiuto ostinato a rispondere alle domande

- Accelerato

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Eloquio e linguaggioL’assenza di eloquio spontaneo o la presenza di un eloquio rallentato, monotono o con latenza prolungata dirisposta è tipico di un disturbo depressivo.

Un paziente in fase maniacale presenterà un eloquio rapido, fluido e inarrestabile (logorrea).

Nello psicotico, l’eloquio è frammentato, così come caratterizzato da alogia:

sintomo negativo specifico della schizofrenia. Il paziente presenta un eloquio ridotto ai minimi termini.

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La valutazione del linguaggio è importante anche per escludere la presenza di specifiche lesioni cerebrali.

È importante anche considerare se il linguaggio del paziente è adeguato a livello socio-culturale.

Un linguaggio povero e inadeguato rispetto al grado di istruzione del paziente potrebbe essere infatti indicedi una sindrome demenziale.

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Stato di coscienza

Nel corso dell’esame psichico, bisogna rilevare se il paziente è lucido o confuso, gli si pongono delledomande al fine di valutare

l’orientamento temporale (si chiede al paziente in che anno siamo, in che mese, che giorno dellasettimana),

spaziale (chiedendogli dove si trova)

e quello personale (gli si può per esempio domandare quando è nato).

Un paziente si definisce lucido quando è orientato rispetto alle tre dimensioni di cui sopra.

Un paziente si definisce confuso quando non è orientato solo in una delle tre dimensioni.

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Alterazioni quantitative dello stato di coscienza

Ampliamento dello stato di coscienza: sentimento soggettivo di percezioni più ricche, unitamente amaggiori capacità mnesiche e intellettuali. Tipiche di un episodio ipomaniacale o maniacale, cosìcome dei disturbi psicotici.

Alterazioni ipnoidi della coscienza: riduzione globale delle attività della psiche. Il soggetto riesceancora a differenziare la realtà dalla fantasia.

Tipologie di obnubilamento:

Torpore: generico intorpidimento delle attività psichiche.

Sopore: il soggetto può essere richiamato alla realtà solo con forti stimolazioni.

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Ulteriori alterazioni quantitative dello stato di coscienza

Precoma:

il soggetto non può essere richiamato alla realtà, ma continua a rispondere con movimentiincoordinati agli stimoli dell’ambiente esterno.

Coma:

il soggetto non presenta reazione ad alcuno stimolo, si perde qualsiasi attività psichica, vieneconservata solo la vita vegetativa.

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Alterazioni qualitative dello stato di coscienza

Stato crepuscolare: restringimento del campo di coscienza, circoscritta a un numero limitato dicontenuti psichici. Il paziente è inconsapevole della realtà che lo circonda. Si può osservare nei traumicranici e nell’epilessia.

Stato oniroide: profondo livello di disorganizzazione della coscienza, unitamente a ricca produttivitàdi tipo delirante.

Delirium o stato confuso-onirico: destrutturazione della coscienza, caratterizzata da disorientamentosia spazio-temporale sia personale, presenza di disturbi mnesici, compromissione delle funzionipercettive con allucinazioni per lo più visive, pensiero incoerente, frammentato, disarticolato,reazioni affettive incongrue e abnormi.

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Alterazioni della coscienza dell’Io

Depersonalizzazione: perdita del sentimento di familiarità che l’individuo di norma ha verso se stessoe verso il mondo esterno.

Depersonalizzazione autopsichica: il soggetto si sente cambiato, impersonale e percepisce alcuniaspetti della sua vita psichica come cambiati.

Depersonalizzazione somatopsichica: sentimento di estraneità del proprio corpo o di parti di esso.

Depersonalizzazione allopsichica: definita anche derealizzazione; l’ambiente è percepito comeestraneo, non più familiare.

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Pensiero

Nell’esame psichico diretto è fondamentale considerare sia la forma del pensiero, vale a direvalutare se i nessi fra le idee sono congrui, logici e comprensibili, sia il contenuto del pensiero.

Accelerazione ideica: pensiero ricco di idee, labile, ossia incapace di fissarsi su specifici contenuti. Incaso estremo, può degenerare in fuga delle idee: i contenuti ideativi si succedono con celerità emutevolezza.

Rallentamento o inibizione del pensiero: i contenuti ideativi sono scarsi e poveri, l’associazione èlenta, l’elaborazione stentata.

Assonanza: le parole vengono utilizzate e messe insieme in base al loro suono.

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Pensiero

Circostanzialità: il pensiero è ricco di inutili dettagli, a causa dell’incapacità del soggetto a teneredistinti gli elementi dello sfondo da quelli centrali.

Perseverazione: ripetizione stereotipata di parole o idee enunciate poco prima.

Concretismo: incapacità ad operare astrazioni o generalizzazioni.

Deragliamento: passaggio improvviso a pensieri privi di legame con i precedenti.

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Pensiero

Tangenzialità: la risposta a una domanda appare solo parzialmente collegata al quesito che è statoappena posto al soggetto.

Fusione: due o più idee sono unite in maniera incomprensibile.

Iperinclusione: inserimento, nel corso di un pensiero logico, di idee o concetti non appropriati.

Blocco: si ha l’interruzione del pensiero.

Pensiero anancastico: il pensiero è pervaso da idee irrazionali, ripetitive e riconosciute come tali dalsoggetto stesso che le percepisce come estranee e intrusive.

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Umore e affettivitàNel corso dell’esame psichico diretto, il clinico deve valutare il tono dell’umore.

Umore depresso: abbassamento del tono dell’umore, unitamente a sentimenti di tristezza,abbattimento, rammarico, pessimismo.

Euforia: innalzamento del tono dell’umore.

Umore irritabile: condizione di abnorme risonanza affettiva caratterizzata da reazioni di stizza, ira eaggressività.

Labilità affettiva: estrema facilità alle variazioni dell’umore in seguito a stimoli di scarsa entità.

Ambivalenza affettiva: sentimenti di polarità opposta verso la stessa persona.

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Critica e coscienza di malattia

Al termine dell’esame psichico si deve considerare se il paziente è consapevole delle eventualialterazioni riscontrate.

La coscienza di malattia viene meno nelle psicosi.

La valutazione della coscienza di malattia è un valido aiuto nello stabilire la gravità dell’affezionepsichica.

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Concetti basilari sull’assessment

In Psicologia Clinica riveste fondamentale importanza la prospettiva che caratterizza l’attivitàdiagnostica.

Il concetto di diagnosi rimanda ad una parola di origine greca (δια-γνωσις), già utilizzata nellamedicina antica, che ha come significato quello di: “riconoscimento”, “comprensione”,“valutazione”, “discernimento” (γνωσις): “attraverso”….”per mezzo di” (δια).

Attraverso cosa?

Si definisce, infatti, “processo diagnostico”, l’iter che il paziente percorre, insieme al clinico, alloscopo sia di rilevare e circoscrivere l’ampiezza e l’entità dei disturbi, e di attribuire loro un significato(diagnosi), sia, ancora, di individuare le possibili strategie di cui avvalersi per ridurre, modificare oeliminare, laddove possibile, la causa della sofferenza.

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La diagnosi identifica la malattia per la quale il paziente soffre.

Tuttavia, in ambito psicologico-clinico, il fare diagnosi non significa classificare il disagio, ma comprendere la persona che si trova in uno stato di disagio-malessere-scompenso psicopatologico, al fine di decidere quali interventi possano essere utilizzati.

Diagnosticare equivale quindi non tanto a classificare, quanto soprattutto a conoscere e identificare le principali caratteristiche di ogni individuo, a decidere sul “cosa fare” con un paziente partendo dalla rilevazione dei suoi bisogni.

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Viene definita come psicodiagnostica quella disciplina che, nel settore applicativo della salute mentale, mira a tracciare un quadro complessivo della personalità dei soggetti esaminati, per individuarne i vari aspetti normali e patologici.

La psicodiagnostica si avvale quasi sempre di particolari test, che sono strumenti molto complessi e il cui uso richiede una preparazione del tutto specialistica.

La psicodiagnostica utilizza inoltre, come strumenti principali, interviste e colloqui clinici fondati sulla comunicazione verbale e sul rapporto interpersonale.

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Per quanto concerne il colloquio clinico si sottolineano le seguenti principali aree di indagine:

l’ambito familiare (composizione del nucleo familiare, atteggiamento dei genitori, livello di scolarità, professione dei genitori, eventi stressanti rilevanti ecc.),

l’ambito fisico (eventuali problemi di salute del paziente)

e l’ambito psicologico (primi anni di vita, rendimento scolastico, pubertà ed adolescenza, attività sessuale, rapporti interpersonali, situazione professionale ecc.).

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È attraverso il colloquio (che va mantenuto al centro dell’indagine, onde limitare i rischi della diagnostica selvaggia o ipermedicalizzata) che si possono comprendere le principali caratteristiche dell’Io del paziente (forza e debolezza, meccanismi di difesa, conflitti ecc.), la qualità delle sue relazioni interpersonali e tutte quelle componenti che consentono di acquisire un valore prognostico (capacità di mentalizzare, tolleranza alla frustrazione, capacità di gestione dell’ansia ecc.).

Ovviamente, non si tratta di trasmettere informazioni con linguaggio tecnico-gergale, ma di condividere, usando un linguaggio appropriato ma accessibile le caratteristiche emerse dalla valutazione, che riteniamo utili al paziente per comprendere il suo modo di essere funzionale (Lingiardi).

Nel colloquio di restituzione: sintonizzarsi sulla cultura e il vocabolario del paziente; riepilogare le caratteristiche emerse anche quelle positive; evitare termini come “anormale…”, “deviante”…, “patologico”…; incoraggiare i commenti e alla fine chiedere se tutto è chiaro e ci sono osservazioni o richieste (Lingiardi).

I risultati dei test sono di per sé importanti, però è necessario e fondamentale osservare l’evoluzione del paziente all’interno di un setting preciso, per cui diventa indispensabile completare il quadro clinico con le informazioni necessarie all’approfondimento dei vari livelli di conoscenza.

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Il processo diagnostico (articolato in una serie di passaggi), inizia con il primo contatto con il paziente e prosegue, attraverso la formulazione di ipotesi psicologico-cliniche, verso l’individuazione delle modalità pragmatiche possibili, fino alla scelta dell’intervento ritenuto più idoneo per quel determinato paziente, la cui attuazione costituisce l’ultimo dei momenti del “tragitto” terapeutico.

Fare diagnosi significa impegnarsi in una vera e propria “impresa valutativa”; tentare una diagnosicomporta la risoluzione di un arduo problema conoscitivo.

A questo proposito va menzionata la differenza tra diagnosi sostanziale (quella che fa riferimento aduna sostanza e a un suo modo di essere), diagnosi funzionale (dove il riferimento di osservazione ècostituito da una funzione) e diagnosi tipologica (dove il riferimento è la produzione della mente,dell’aspettativa, dell’immaginazione di chi fa la diagnosi).

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Negli ultimi tempi il termine anglosassone “assessment” ha assunto un significato importante nell’ambito della psicodiagnosi.

La parola assessment deriva dal latino “absidere”, “sedere accanto”, ma può anche rimandare al giudizio in sede di “assise” o all’accertamento del reddito, mediante il quale si verifica e si fa il bilancio dell’“attivo” di qualcuno e consente di intendere il problema della valutazione nella complessità dei suoi due aspetti contemporanei più importanti: il tentativo di comprendere il soggetto nel suo problema e l’analisi e il bilancio dei limiti e delle risorse disponibili.

Anche se il termine personality-assessment, nel suo primo e fondamentale significato, indica un processo informale di acquisizione di conoscenza, di comprensione e di descrizione delle persone, esso si riferisce, tuttavia, anche a un tipo particolare di attività scientifica e professionale, caratterizzata dall’utilizzo delle metodiche di analisi e misurazione della personalità.

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Per “assessment” si intende tutta la valutazione iniziale che lo psicologo clinico svolge in relazione alla possibile presa in carico di un paziente, per sostegno psicologico o psicoterapia.

L’assessment ha quindi, come finalità “principe”, quella di raccogliere tutti i dati necessari per l’elaborazione del caso e tali da consentire di:

“1) ricostruire i meccanismi e i processi che sottendono i problemi (o disturbi lamentati);

2) individuare e concordare con il paziente sia gli obiettivi immediati sia quelli di medio/lungo periodo relativi all’eventuale trattamento;

3) identificare le modalità di intervento più appropriate, per far fronte ai problemi del soggetto in maniera efficace e duratura;

4) decidere circa le possibilità e le opportunità di una presa in carico”.

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È bene ricordare che l’assessment iniziale si basa tanto su “misurazioni”, quanto su “ipotesi”.

Attraverso le prime ci si propone di ottenere un insieme di informazioni tale da consentire, da un lato di formulare le prospettive ipotetiche e, dall’altro, di confrontare i progressi ottenuti nel corso della terapia;

le seconde, invece, riguardano: 1) le eventuali relazioni tra i disturbi e le varie situazioni potenzialmente in grado di “scatenarli”,

2) l’eziopatogenesi dei disturbi, ossia la ricostruzione dei meccanismi e dei processi che sottendono i problemi,

3) le possibili strategie di approccio terapeutico,

4) le tecniche di trattamento.

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Tutti i test utilizzati nell’ambito della psicodiagnostica hanno comunque lo scopo di ottenere una misurazione quanto più obiettiva e standardizzata possibile, capace di consentire un’analisi approfondita delle differenze esistenti tra le reazioni psichiche di più individui e/o le reazioni psichiche dello stesso individuo in diverse condizioni.

La standardizzazione del test implica un’uniformità di procedura, affinché sia possibile la comparazione tra i diversi punteggi del medesimo soggetto o di più individui.

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Un test mentale, per essere efficacemente utilizzabile, sembra dover possedere le seguenti caratteristiche:

• validità: la capacità di misurare esattamente ciò che si propone, quindi la selettività che manifesta nei confronti di ciò che deve essere misurato piuttosto che di ciò che non interessa;

• attendibilità: questa seconda caratteristica, detta anche “affidabilità”, è data sia dall’accuratezza della misurazione, sia dalla costanza dei rilevamenti, che devono fornire risultati identici, nelle ripetute somministrazioni allo stesso individuo e nelle stesse condizioni;

• sensibilità: questa caratteristica è rilevabile verificando la capacità del test di discriminare tra individuo ed individuo e fra i diversi livelli evolutivi e di apprendimento dello stesso soggetto;

• praticità ed economia: sono caratteristiche di limitato valore teorico, ma che decidono, di fatto, l’adozione di un test rispetto ad un altro. Per praticità si intende la comodità di impiego, la semplicità della correzione, la facilità del conteggio dei punteggi; per economia si intende il costo limitato, il tempo di applicazione e la rapidità dello spoglio dei risultati.

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La Diagnosi come Conoscenza e non come Stigma (etichettamento sociale)

Il problema non è se la diagnosi è buona o cattiva (anti-diagnosticismo), ma se viene usata bene o male, come punto di vista tra gli altri e non unica definizione del paziente.

• La capacità di riconoscere e gestire adeguatamente gli aspetti psicologici che intercorrono nelrapporto con il proprio paziente è senza dubbio un elemento che qualifica la professionalità delclinico e al quale, negli ultimi anni, sono stati rivolti sempre maggior interesse e considerazione.

• Tra le varie competenze che si richiedono al clinico vi è dunque quella di saper ascoltare ecomprendere la sofferenza del proprio paziente, che si aggiunge a quella di saper capire e spiegare lecause fisiche dei suoi disturbi.

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“PERICOLI” VISSUTI DAI PAZIENTI

Shulman, secondo l’ottica adleriana, così elenca i principali pericoli percepiti dai pazientinella relazione con il medico:

1) Il pericolo di rivelarsi imperfetto e inadeguato, di non essere cioè in grado di soddisfare leesigenze connesse alla situazione;

2) Il pericolo di essere smascherato: si teme l’emergere di una parte di sé nascosta egiudicata negativamente;

3) Il pericolo di incorrere nella disapprovazione: individui che hanno vissuto durantel’infanzia in ambienti ostili e autoritari, possono percepire con ansia il timore di incorrerenell’ostilità altrui e cercare perciò di ottenere un generale consenso attraverso lasottomissione e l’adulazione;

4) Il pericolo di essere ridicolizzato (l’irrisione come altamente umiliante);

5) Il pericolo di essere strumentalizzato o di non ottenere l’aiuto necessario, presentesoprattutto in persone pessimiste e scoraggiate e che non hanno sviluppato una sufficientefiducia negli altri;

6) Il pericolo di sottostare all’ordine, sentito soprattutto da individui con un forte bisogno dipotere e per i quali la sicurezza consiste prevalentemente nello sconfiggere i programmi deglialtri;

7) Il pericolo di dover affrontare responsabilità, caratteristico soprattutto di persone moltoscoraggiate o viziate (Shulman, 1973).

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A questi potenziali pericoli l’individuo solitamente reagisce mediante schemidifensivi acquisiti nella prima infanzia e in accordo con il suo stile di vita(espedienti di salvaguardia). Come principali modalità difensive, sempre secondoil modello individual-psicologico proposto dal sopracitato autore americano,sembrano rivestire particolare rilevanza:

• L’esternalizzazione, cioè il collocare in altro da sé la causa di una situazione chesi giudica negativamente; essa può assumere, nel paziente, la forma del cinismo(evidenziare i limiti e, finanche, l’impotenza della scienza medica,disprezzandone le rappresentazioni), dell’inadeguatezza (responsabile è unaforza esterna a cui è impossibile sottrarsi), della ribellione (confutare le opinionie i consigli del medico, mancare agli appuntamenti, rifiutare le cure ecc);

• Le zone cieche: alcune persone negano l’esistenza di qualsiasi problema disalute e rifiutano i sintomi di qualsivoglia malattia;

• L’eccessivo self-control: un paziente può rimanere impassibile di fronte aldolore fisico o sforzarsi di non manifestare o addirittura non avvertiresensazioni in grado di intaccare l’immagine, coraggiosa e forte, che vuole offriredi sé;

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• La razionalizzazione, consistente nel ricercare una comprensione logica, un dominiointellettuale di ogni pericolo capace di minacciare l’integrità fisica;

• L’arbitraria rettitudine, consistente nel fare affermazioni o nel prendere decisioniconsiderate tanto giuste quanto irrevocabili; si accompagna di solito a una generale tendenzaal dogmatismo e alla non disponibilità ad accettare opinioni diverse dalle proprie. I pazientiche adottano tale modalità tendono a sostituirsi al medico, respingendo ogni opinionedivergente e stabilendo loro stessi la propria diagnosi e spesso la conseguente terapia;

• La ritirata: un paziente può decidere di abbandonare la cura per non affrontare cambiamentie responsabilità potenzialmente connessi alla condizione di patologia;

• Gli spettacoli secondari, caratteristici di quei meccanismi difensivi improntati alla creazione disintomi volti a mascherare la realtà e a porre il paziente in una situazione di bisogno e dicontinua richiesta di aiuto connessi alla finalità di fuorviare finzionalmente (fenomeno chesolleciterà insistentemente l’operato del terapeuta allo scopo di ottenere quellegiustificazioni ritenute necessarie per tralasciare gli impegni fondamentali della vita).

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Più di recente il concetto di compliance è stato sostituito da quello diaderenza, per mettere in risalto la partecipazione del paziente alle scelteterapeutiche. In quest’ottica assumono importanza gli indici delle percezionisoggettive e della soddisfazione del paziente, che vanno distinti dalla piùgenerale valutazione dell’efficacia del farmaco sulla sintomatologia e degli effetticollaterali oggettivamente rilevabili.

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Pertanto, l’osservanza di qualsiasi tipo di prescrizione medicacoinvolge in modo attivo e collaborativo il paziente, a cui si chiede dipartecipare alla pianificazione e all’attuazione del trattamentoelaborando un consenso basato sull’ACCORDO, attraverso una vera epropria condivisione di informazioni con il curante.

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• Le ricerche più recenti sull’efficacia rivestita da ogni forma di aiuto, compreso l’ambitopsicoterapeutico, hanno evidenziato come l’orientamento teorico e le tecniche diintervento sembrano non costituire l’elemento discriminante per il buon esito deivari trattamenti. È ormai condivisa l’ipotesi relativa all’efficacia terapeutica assuntada alcuni “fattori comuni” alle varie forme di aiuto, tra i quali peculiare importanzaviene rivestita dalla “alleanza” fra interlocutore e operatore dell’aiuto.

• Tra le figure storicamente più significative del panorama psicologico-clinico, cheabbiano posto l’accento sull’alleanza come aspetto centrale nelle relazioni d’aiuto,spiccano Alfred Adler e Carl Rogers. Si deve ad Adler la sottolineatura dellapartecipazione emotiva-affettiva come fondante il rapporto psicoterapeutico, cosìcome a Rogers la focalizzazione sulla comprensione empatica come agenteterapeutico. “È la qualità dell’incontro interpersonale l’elemento più significativo neldeterminare l’efficacia e la riuscita dell’intervento… ogni volta che mi sono chiestocome mai terapeuti profondamente diversi per personalità, orientamenti e metodi dilavoro, potessero riuscire tutti allo stesso modo… sono giunto alla conclusione che ciòdipendeva dal fatto che tutti pongono nella relazione di aiuto certi atteggiamentiparticolari” (Rogers, 1951).

• Il rispetto della persona umana, la fiducia nelle sue potenzialità, l’accettazionecalorosa unita alla genuinità, vengono considerati, da Rogers, presuppostiindispensabili per raggiungere gli obiettivi terapeutici.

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• Sull’alleanza d’aiuto particolarmente significativo è il contributo di Lester Luborsky,che così la definisce: “si intende per helping alliance quell’insieme di fenomeni cheriflettono quanto utile il cliente-paziente ritiene, per il raggiungimento degli obiettivistabiliti, la relazione con il clinico” (Luborsky, 1984). Egli identifica, inoltre, due tipi dialleanza: quella di tipo 1, in cui il soggetto riceve l’aiuto in modo passivo e il clinico sifa promotore di una relazione affettuosa, incoraggiante e accurata; quella di tipo 2,basata sulla consapevolezza che entrambi sono impegnati in un lavoro comune,condividono la responsabilità del raggiungimento degli obiettivi del trattamento, sonouniti dal sentimento dell’“essere-insieme”.

• Quanto più l’operatore clinico è percepito come una persona empatica, sensibile,professionalmente capace, tanto più riuscirà a ottenere la collaborazione necessariaper fornire l’aiuto richiesto. Luborsky, al riguardo, sottolinea l’importanza rivestitadall’uso del “noi”, termine che “facilita nel paziente la consapevolezza del suo ruoloattivo nel processo di cambiamento e al tempo stesso gli rimanda l’idea di avere unalleato in questo compito” (Luborsky, 1984). Successivamente, sempre lo stessoautore elenca come fattori curativi centrali: “la comprensione di sé” (acquisibileattraverso le tecniche espressive), “l’alleanza d’aiuto” (instaurabile grazie all’uso ditecniche di sostegno), “la capacità di interiorizzare” (indispensabile per conservare irisultati del trattamento dopo la sua conclusione) (Luborsky, 1993).

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Mostrare interesse alla persona nella sua complessità e non soltanto allemanifestazioni del disagio o del malessere, chiarire e ricordareripetutamente gli scopi dell’intervento nell’ambito di una collaborazioneparitaria (pur nella consapevolezza di un rapporto asimmetrico),sollecitare l’impegno reciproco attivo (volto al traguardo diun’autonomizzazione cooperante), fornire un ambiente di sostegno (dovesi sottolinea il valore del soggetto in quanto essere umano) sembrano,nell’ambito della Psicologia Clinica, fondamenti irrinunciabili di un modellodi alleanza di aiuto. Infatti la nozione di alleanza, nell’ambito del paradigmarelazionale, permette di soddisfare le esigenze sia dell’esperienza clinica siadelle specifiche necessità di misurazioni proprie della ricerca empirica.

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Assumere, al contrario, un atteggiamento di noncuranza di fronte a unpaziente che presenta sintomi privi di base organica, affermando che“non ha nulla”, può avere ha un duplice scopo: da un lato quello dirassicurare il paziente e dall’altro di soddisfare l’esigenza del medico diallontanare un problema di fronte a cui si sente impotente; purtroppo,quasi sempre, specie nei soggetti “psicosomatici”, ciò frequentementeprovoca reazioni di conflitto o di ostilità da parte del paziente, che vanno ainficiare il rapporto (Balint, 1954).

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Durante il colloquio la comunicazione verbale fornisce solo una parte delleinformazioni; esistono una comunicazione metaverbale, veicolata dalle parole maincludente significati mediati dal tono di voce, dalla gestualità, dal contesto, e unlinguaggio non verbale, ovvero quella serie di intuizioni, frutto di ricostruzione ecodifica di segnali diversi da quelli che sono la grammatica e la sintassi, cheavviene senza che il soggetto se ne renda conto.

Quindi, il medico oltre a saper ascoltare deve anche saper osservare: il modo in cuiil paziente si comporta quando prende l’appuntamento, se arriva o no in ritardo, sesi presenta accompagnato o da solo, lo stile dell’abbigliamento, della pettinatura,l’espressione del volto, il tono della voce, la gestualità e la postura del corpo.

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• Anche il silenzio può assumere un’importanza molto significativa: in senso positivo seesso esprime stupore, attenzione, meraviglia; in senso negativo se “comunica”imbarazzo, dolore, incapacità di partecipazione emotiva; a questo riguardo, qualunquetentativo frettoloso da parte del medico per indurre il paziente a parlare, quasi semprecomporta l’effetto opposto, non facendo altro che rafforzare il suo atteggiamentodifensivo (Imbasciati, 1993).

• Un colloquio non strettamente mirato alla raccolta di un’anamnesi medica, richiederàsicuramente più tempo ma permetterà di ricavare un insieme di informazioni sulla vitapassata e attuale del paziente, di individuare le zone di conflitto e le soluzionisperimentate per tentare di risolverli, e di comprendere come il paziente vive lamalattia, conseguenza inevitabile del fallimento dei suoi tentativi di porre rimedio aiconflitti interiori. La concezione che il paziente si fa della propria malattia può inoltresvelare le aspettative più o meno inconsapevoli, il desiderio di guarire, il possibilevantaggio secondario che ne può derivare, la dipendenza nei confronti della malattia odel medico.

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La comunicazione della diagnosi: come linee guida per la comunicazione e la relazionesi sottolineano le seguenti principali caratteristiche:

1) quelle relative alle tecniche comunicative, e cioè:

- usare un linguaggio comprensibile;

- fare domande aperte e/o chiuse;

- evitare se possibile le domande a risposta guidata;

- non sovrapporsi al discorso del paziente e rispettare tempi e silenzi del colloquio;

- fare interventi facilitanti e di chiarificazione;

- fare attenzione alla comunicazione non verbale propria e del paziente;

- verificare periodicamente il livello di comprensione da parte del paziente;

- chiedere al paziente se ha domande da fare, se c’è qualcosa che non è statomenzionato ma che sarebbe importante aggiungere;

- fare interventi di commento, di sintesi e restituzione;

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2) quelle relative alle tecniche relazionali e cioè:

- l’importanza della presentazione e dell’accoglimento;

- il saper cogliere e tenere conto dello stato d’animo del pazientedurante il colloquio;

- il facilitare l’espressione in modo da migliorare il livello dellacomunicazione;

- il sondare l’adesione del paziente rispetto alle prescrizioni,all’eventuale opportunità di effettuare esami strumentali più omeno invasivi;

- il saper applicare le capacità in modo elastico e in relazione allatipologia del soggetto (bambino, adulto, anziano, familiari, ecc.).

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Nel comunicare la diagnosi al paziente bisogna tenere presente chequesti la rielaborerà attraverso le sue capacità razionali e disimbolizzazione. Ciò potrebbe scatenare dei meccanismi inconsci che,aumentando l’angoscia, possono aggravare una malattia e le sueconseguenze o portare a negarne l’esistenza. Quindi, in alcuni casi, sembrautile tenere separata la verità scientifica dalla verità medica, dovequest’ultima può tacere o deformare alcuni aspetti della prima.

Di solito il paziente vuole sapere con la massima precisione possibile “sela malattia è grave, se morirà, se resterà handicappato, se perderà la testa,se la malattia è ereditaria, se ci sono cure efficaci o se è infettiva etrasmissibile”.

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Bisogna utilizzare un linguaggio semplice e comprensibile, il più similepossibile a quello del paziente, porre maggiormente l’accento sugliaspetti positivi della malattia (questo vale soprattutto per le malattiecroniche dove il regime terapeutico è spesso pesante e limitante), evitaredi riportare alcune anomalie di cui non si ha certezza diagnostica.

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I PRESUPPOSTI METODOLOGICI DELLA DIAGNOSI IN AMBITO PSICOLOGICO-CLINICO

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Primo assunto: il clinico tende a formulare una diagnosi implicita del funzionamento dell’altro, anchequando non ne struttura una formulazione specifica.

Si parla in questo ambito di ipotesi diagnostiche.

Del resto, risulta pressoché impossibile relazionarsi in modo stabile con un’altra persona senzaelaborare una teoria e una rappresentazione del modo in cui quella persona funziona e si rapportaagli altri.

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Secondo assunto di base:

una buona diagnosi deve tenero conto sia di una serie di strumenti, sia di una specifica letteraturascientifica e clinica.

La diagnosi è il luogo di elezione dove avviene l’incontro tra la ricerca empirica e il sapere clinico.

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Terzo assunto di base:

quasi tutte le diagnosi, in una certa misura, cambiano nel tempo.

La vita psichica di una persona, pur presentando dei processi caratterizzati da un tasso dicambiamento assai lento, detti anche “strutturali”, subisce inevitabilmente evoluzioni e modificheconnesse alle esperienze di vita e ai processi maturativi.

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Quarto assunto di base:

La diagnosi “cade” nel contesto di una relazione, che ne è la base e la influenza, oltre cherappresentare una fonte importante di informazione.

In questo senso, l’intero processo diagnostico è possibile solo in presenza di una buona alleanzadiagnostica.

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ALLEANZA DIAGNOSTICA

• Nell’intendere la diagnosi, secondo la dimensione psicologico-clinica, come processo di chiarificazione e quindi non come mero e sterile esercizio di incasellamento nosologico, come situazione di tipo dinamico e non statico, come rapporto non passivizzante il paziente ma al contrario focalizzato su un compito da condividersi attraverso un reciproco impegno e non centrato prevalentemente sugli aspetti clinici, assume particolare rilievo la cosiddetta alleanza diagnostica.

• Al riguardo si riporta l’elaborazione effettuata da Del Corno, Lang (2000), che così ne rappresenta i principali elementi caratterizzanti: “rapporto emotivo particolare tra consulente e paziente contraddistinto dall’avere entrambi un proprio ruolo e proprie competenze (il malato come esperto di se stesso) allo scopo di trovare uno o più oggetti comuni di lavoro (compito pattuito); essa appare condizionata da un lato dalla psicopatologia del paziente, dalle sue precedenti esperienze cliniche e dalla sua capacità di strutturare e mantenere rapporti interpersonali, e, dall’altro, dagli interventi specifici effettuati dal consulente sulla base della capacità di vedere il paziente da un punto di vista biologico, dinamico, sociale e comportamentale”.

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ASSESSMENT TERAPEUTICO(Stephen E. Finn – Centro Europeo per L’Assessment Terapeutico; in Italia, Filippo Aschieri)

L’assessment psicologico tradizionale si limita ad una raccolta di informazioni e non prevede specifiche componenti collaborative.

L’assessment collaborativo-terapeutico, dove l’alleanza diagnostica si arricchisce, di componenti di alleanza terapeutica, può produrre (oltre 30 studi pubblicati) due tipi di effetti:

1) Diminuire la sintomatologia riportata o osservata, migliorando l’autostima, la speranza, il funzionamento quotidiano e le relazioni familiari;

2) Aumentare la soddisfazione per l’assessment e la successiva terapia, la concordance rispetto alle indicazioni di trattamento,l’alleanza con gli altri professionisti coinvolti nel trattamento e la velocità di cambiamento nella psicoterapia successiva.

L’assessment terapeutico sembra comportare cambiamenti positivi nell’identità narrativa, attenuando le esperienze di sperimentazione di disorientamento e terrore, diminuendo la vergogna, incrementando auto-compassione, potenziando la curiosità, la propensione aesplorare nuove opzioni oltre a rendere i test psicologici dei potenziali “amplificatori di empatia”; a questo proposito si parla anche di efficacia specifica sulla capacità di ricreare fiducia epistemica (volontà di accogliere informazioni, trasmesse in modo interpersonale), coinvolgendo i clienti come veri e propri collaboratori, favorendo la mentalizzazione e una migliore regolazione delle emozioni.

Specifici studi, nel contesto di risonanza magnetica funzionale, che sembrerebbero produrre una attivazione dell’amigdala.

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Quinto assunto di base:

La diagnosi psicologico-clinica è una entità complessa, nel senso di multidimensionale.

Il processo diagnostico deve tener conto di molteplici dimensioni psichiche, consce e inconsce,esplicite e implicite, verbali e non verbali, sane e patologiche.

La diagnosi dei livelli di motivazione, dello stile di vita, dei tratti di personalità, delle strategie diregolazione emotiva, dei livelli intellettivi e di autostima, sono solo un esempio della complessitàintrinseca al processo diagnostico.

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La complessità della dimensione diagnostica deriva anche dalla valutazione di fattori psicologico-clinici tra loro intrecciati, come:

1) I fattori di rischio esterni e gli elementi di vulnerabilità propri dell’individuo;

2) Le cause, vale a dire i fattori scatenanti, unitamente alle finalità di una malattia;

3) I prodromi, ovvero le caratteristiche premorbose, insieme agli aspetti prognostici dellamalattia;

4) La sintomatologia subclinica e/o sottosoglia, unitamente alla sintomatologia osservabile nelcorso della fase acuta di malattia;

5) Gli aspetti sintomatologici, così come quelli legati al benessere e alla qualità di vita delpaziente.

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Sesto assunto di base:

La diagnosi psicologico-clinica non è solo multidimensionale, ma anche e soprattutto multi-strumentale.

Il colloquio clinico rappresenta il cuore della valutazione, ma deve essere accompagnato, nel senso dicompletato, da una serie di altre scale sia di auto- (questionari) sia di etero-valutazione (interviste,etc.).

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Settimo assunto di base:

La diagnosi psicologico-clinica fornisce una valutazione non solo nomotetica, quanto soprattutto idiografica.

Una conoscenza di tipo nomotetico cerca di individuare o stabilire delle leggi generali (nomos), delle ricorrenzeche accomunano il funzionamento delle persone in circostanze diverse. Focalizzare la diagnosi solo sulladimensione nomotetica significherebbe pensare erroneamente che una persona può essere studiata come sefosse un oggetto inanimato.

Con il termine idiografico (idios) si intende un tipo di conoscenza che si concentra sulle peculiarità del singoloindividuo, sulla sua individualità, specificità ed irripetibilità. In questo ambito, la diagnosi è la comprensione delsenso che la persona soggettivamente attribuisce a sé e alle sue esperienze di vita. Tuttavia, concentrareesclusivamente la diagnosi solo sulla dimensione idiografica, bypassando quella nomotetica, significherebbedestinare la valutazione psicologico-clinica a un ambito di sapere idiosincratico, non verificabile, così come nonfalsificabile e, in ultima analisi, non scientifico.

È fondamentale, pertanto, conciliare nella diagnosi sia la dimensione idiografica sia quella nomotetica.

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Ottavo assunto di base:

Nell’ambito della diagnosi psicologico-clinica, bisogna distinguere tra sintomi centrali e sintomiaccessori, così come tra disturbo primario e condizione clinica secondaria/reattiva e/o in comorbidità.

I sintomi primari, necessari alla formulazione della diagnosi, sono considerati diretta espressionedel processo psicopatologico, mentre i sintomi definiti secondari riguardano la reazionedell’organismo alla presenza dello specifico processo eziopatologico in corso.

Quelli riportati di seguito, sono stati ad esempio considerati, dalla comunità scientifica diriferimento, i sintomi “cuore” del disturbo depressivo maggiore:

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Nono assunto di base:

Nell’ambito della diagnosi psicologico-clinica, bisogna distinguere tra sintomi e segni clinici.

In sintesi, i primi sono gli aspetti lamentati dal paziente, mentre i secondi sono le manifestazionicliniche direttamente osservabili nel paziente.

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Decimo assunto di base:

La diagnosi psicologico-clinica va intesa come valutazione finalizzata a individuare le caratteristichepsicopatologico-cliniche e gli aspetti sintomatologici distintivi di una specifica sindrome clinica.

La corretta individuazione di queste caratteristiche cliniche è utile per differenziare una particolarecondizione clinica da una sindrome clinica che presenta aspetti sintomatologici simili.

Questa importante fase dell’assessment prende il nome di diagnostica differenziale.

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A COSA SERVE UNA DIAGNOSI PSICOLOGICO-CLINICA

In primo luogo, la diagnosi serve a dare parola ai sintomi:

condividere le informazioni raccolte sul funzionamento psichico di un paziente, utilizzando unlinguaggio sintetico e comprensibile anche per clinici di formazione, orientamento teorico edesperienza diversi.

In secondo luogo, la formulazione di una diagnosi è necessaria per elaborare un piano ditrattamento e per confrontare le proprie ipotesi sul funzionamento psichico di un paziente conle informazioni presenti nella letteratura e con quelle ottenute attraverso la somministrazionedi una specifica batteria di test psicologici.

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LA COMPLESSITA’ DELLA CLINICA PSICOLOGICA NELL’AMBITO DELL’ASSESSMENT PSICODIAGNOSTICO

• Al riguardo, risulta essere altamente significativo e rilevante nell’ambito della Clinica Psicologicavalutare il peso relativo e il significato di ogni sintomo, analizzando e stimando quanto ciascuno di essipossa avere un senso se affiliato a certi segni e una importanza diversa in presenza di altri: l’ideazionesuicidaria, per esempio, sottolinea un reale pericolo se accompagnata al delirio di colpa e a sentimenti diinutilità, mentre se inserita in un contesto di lamento, di esagerazione oppure di predisposizioneistrionica ha un altro peso clinico.

• Pertanto, laddove la psicometria attribuisce a tutte le variabili lo stesso peso e significato (attraversocoefficienti di correlazione operazionalizzati che conferiscono a ciascun sintomo misurato ugualivalutazioni nell’ottica di un assessment lineare e unidimensionale), si corre il rischio di perdere di vista lacomplessità insita nella realtà clinica.

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⦿ Il dolore non può essere compreso in termini esclusivamente meccanicistici, trattandosi di un’entitàclinica che va oltre la semplice stimolazione nocicettiva;

⦿ Il dolore è sempre soggettivo, è una sensazione in una o più parti del corpo che è sempre spiacevole; aparità di stimolo nocicettivo l’esperienza dolorosa può essere profondamente diversa nei diversi individuia seconda del significato soggettivo che il dolore ha per quella persona;

⦿Molto spesso non vi è rapporto diretto tra intensità dello stimolo nocicettivo e percezione del dolore;

⦿Persone in buone condizioni di salute possono avvertire come dolorose variazioni fisiologiche corporee inconseguenza di un’attenzione selettiva sul corpo, quando sono presenti tratti ipocondriaci;

⦿Ancora, in persone con forti sensi di colpa il dolore può rappresentare una modalità catartica: si tratta inquesti casi di dolore in assenza di danno biologico o altre cause fisiopatologiche dirette.

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Una definizione universalmente accettata nel mondo scientifico, che risponde alla necessità dimigliorare la comunicazione tra gli studiosi è quella della International Association for theStudy of Pain (IASP, 1994), comprende le seguenti dimensioni:

⦿Dolore: esperienza sensoriale ed emozionale spiacevole associata a danno tessutale presenteo potenziale o descritta come tale;

⦿Allodinia: dolore dovuto a uno stimolo che normalmente non lo produce;

⦿Analgesia: assenza di dolore in presenza di uno stimolo che normalmente lo produce;

⦿ Iperalgesia: un’aumentata risposta a uno stimolo che è normalmente doloroso;

⦿Parestesia: una sensazione abnorme, sia spontanea sia provocata;

⦿Soglia del dolore: la più piccola esperienza di dolore che un soggetto è in grado diriconoscere.

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Dolore acuto e dolore cronico

• Il dolore acuto è quello che si presenta in situazioni traumatiche o quando si presentanocondizioni patologiche come infezioni, infiammazioni, alterazioni motorie e circolatorie,che ci avverte di situazioni di pericolo. La sua utilità è indiscussa; infatti senza doloresarebbe impossibile condurre una vita normale dato che non verremmo avvertiti deipericoli esistenti nel mondo circostante e in quello interno;

• Per dolore cronico si intende generalmente non un dolore che accompagna una affezioneorganica a prognosi infausta, ma un dolore che dura da almeno tre mesi in modo continuo ointermittente, ed è il sintomo più rilevante lamentato dal paziente;

• La presenza di dolore cronico non significa necessariamente che siamo in presenza di unprocesso patologico somatico, poiché vari autori hanno sottolineato come non meno del70% dei malati con lesioni organiche e oltre il 60% dei pazienti sofferenti di disturbipsicologici si lamentino di dolore.


Dolore come sintomo: a) il dolore acuto, che consiste in un’esperienza percettiva ed

emozionale spiacevole cui si associano determinate risposte autonomiche, psicologiche

e comportamentali; in questo caso, il modello di riferimento, nell’approccio al paziente

e nel trattamento, è quello del medico;

b) il dolore cronico, che consiste nella presenza quotidiana di dolore per oltre sei mesi,

dove solitamente il paziente manifesta anche sintomi di tipo neurovegetativo; molteplici

sono stati i tentativi fatti per distinguere le sindromi con dolore cronico in base

all’origine organica o psicogena. In entrambi i casi, tuttavia, l’approccio al paziente e il

trattamento si avvalgono di strumenti che fanno riferimento sia a un modello medico sia

a un modello psicologico

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La durata e l’intensità del dolore dipendono dalle loro dimensioni:

Componente sensorialemisurabile nel tempo, spazio e

intensità

Componenti affettiva e cognitivo-valutativa richiedono criteri e

strumenti più complessi

L’elemento emotivo risulta essere in grado di modificare percezione ed espressioni del dolore

Dolore cronico e comportamento del malato

In rapporto alla cronicità del dolore è stato studiato il cosiddettocomportamento abnorme di malattia legato al ruolo di malato che il pazienteassume: egli evidenzia un modo inappropriato di percepire, valutare e agire inrelazione al proprio stato di salute, presentando un livello di disabilitàsproporzionato rispetto al disturbo fisico nonostante le spiegazioni e le terapieadeguate da parte del medico. Inoltre, ha la tendenza a divenire eccessivamentedipendente dai medici al fine di mantenere le relazioni interpersonali con questiconfermando in tal modo il ruolo di malato.

Dolore, depressione e rabbia

Il rapporto tra dolore cronico e depressione è alquanto complesso e coinvolge elementi di ordinediverso e diversi modelli teorici (biologico, psicodinamico e cognitivo-comportamentale). Nei soggetticon dolore cronico la presentazione della depressione è spesso sfumata, in quanto vienefrequentemente manifestata utilizzando un linguaggio corporeo.

Emerge, pertanto, una stretta correlazione tra le due condizioni che condividono elementi siapsicologici che biologici. Mentre la rabbia, come emozione, comprende la valutazione cognitiva e latendenza all’azione, oltre a rappresentare un’esperienza interiore spiacevole. Esiste una differenzatra rabbia di stato, intesa come situazione emotiva transitoria, e quella di tratto, che rappresenta unacaratteristica stabile della personalità. Ulteriore distinzione è quella tra <<rabbia in>> che indica lasoppressione dei sentimenti di rabbia e la <<rabbia out>> che si riferisce alla loro manifestazioneverso l’esterno (Chattatt e Ercolani 1997).

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Da più parti è sempre stata sostenuta l’esistenza di una stretta relazione tra depressione e dolore: sarebbe proprio quest’ultimo infatti a mascherare i sintomi del cluster affettivo in determinati quadri clinici.

È stato coniato a questo proposito il termine di “depressione mascherata”, con il quale si intendono quei quadri clinici dove i sintomi psichici sono apparentemente assenti in quanto mascherati dalla sintomatologia somatica.

Gli autori che hanno coniato questa definizione (Kielholz et al., 1973) si sono rifatti anche a una prospettiva di tipo evolutivo: è assodato che nell’infanzia l’angoscia depressiva si manifesta quasi esclusivamente sotto forma di depressione mascherata o di equivalente depressivo (turbe somatiche o di comportamento). L’assenza o la riduzione del versante soggettivo inerente il vissuto depressivo e l’impossibilità di esprimerlo con il linguaggio fa sì che, in questa età, sia agita (cioè espressa in modo preverbale) attraverso il linguaggio mimico-gestuale motorio e quello degli organi.

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Sintomi:

• dolore cronico diffuso prevalentemente muscoloscheletrico;

• disturbi psicologici (stanchezza, disturbi del sonno, rigidità, depressione, ansia)

• senso generale di malessere

L’esordio è variabile, può essere insidioso e senza un momento inizialeidentificabile, può seguire ad una malattia simil-influenzale oppure manifestarsidopo un trauma fisico o emozionale.

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Dal punto di vista epidemiologico la SF è una delle patologie più comuni neipazienti degli ambulatori reumatologici, nella popolazione generale la prevalenza èdel 6% in quella femminile mentre è rara nella polazione maschile.

Per la diagnosi l’American College of Rheumatology (1990) ha stabilito i criteriuniformi e ripetibili:

1. una storia di dolore diffuso da più di 3 mesi

2. dolore vivace alla palpazione digitale

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Dal punto di vista filogenetico il primo significato del dolore è quello

di un sistema di allarme e di difesa, basato su circuiti neuronali e su

sistemi biochimici programmati geneticamente. Come tale il dolore

appare come uno strumento finalizzato alla sopravvivenza e

all’integrità fisica dell’individuo.

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Nell’ambito clinico, infatti, il dolore è uno dei segni più importanti di un danno

somatico non altrimenti evidente, che spinge il paziente a cercare un aiuto medico con

frequenza superiore a qualsiasi altro sintomo.

Il dolore viene definito dall’International Association for Study of the Pain come “una

sensazione spiacevole sia dal punto di vista emotivo che sensoriale, associata a un

danno effettivo o potenziale dei tessuti” . Si tratta in sostanza di un’esperienza

sensoriale emozionale, che necessita di un’indagine diagnostica medica per escludere

l’organicità, e di un’indagine psicologica per inquadrare, da un punto di vista emotivo-

affettivo, la sintomatologia dolorosa.

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Dolore come malattia: l’esperienza clinica mostra che in alcuni casi il

dolore può essere considerato non come un sintomo, ma come una

malattia. Ciò avviene quando si verifica un’esperienza soggettiva di

dolore e una sua comunicazione, con danno tessutale minimo o assente.

A questo livello, le componenti emozionali del dolore appaiono

massime e comunque dominanti rispetto alle componenti

neurofisiologico-biochimiche specifiche, al punto da far considerare il

dolore come un disturbo di interesse psichiatrico e psicologico clinico.

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Quando gli esami clinici e strumentali sono negativi, si può prendere

in considerazione l’ipotesi dell’origine psicologica del dolore, anche se

non ci si può riferire a uno specifico meccanismo responsabile della sua

produzione: si pensa piuttosto a meccanismi multipli e variabili.

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L’origine psicogena del dolore può essere suggerita dai seguenti fattori:

• – la presenza di una relazione temporale tra il dolore e un presunto stimolo ambientale (stressor);

• – il fatto che il dolore ponga la persona nella condizione di evitare qualche attività nociva o sgradita;

• – la constatazione che la sintomatologia dolorosa metta il paziente in grado di ottenere maggior supporto dall’ambiente.

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Relativamente al dolore psicogeno vi sono fondamentalmente quattro ipotesi eziologiche: psicodinamica, comportamentista, interpersonale e neurofisiologica.

Quella psicodinamica (pur con differenze relative agli specifici indirizzi) si basa sostanzialmente sul significato inconscio del dolore che si collega alle esperienze antiche, come per esempio l’accudimento e l’affetto da parte dei genitori.

Nel dolore può essere visto (inconsciamente) un mezzo per ottenere amore, oppure la punizione per qualche comportamento sbagliato, reale o immaginato. In quest’ultimo caso il dolore rappresenta un mezzo per espiare delle colpe, oppure per convertire dei sentimenti di aggressività.

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Per quella comportamentista il dolore può anche essere interpretato come un comportamento appreso tramite il condizionamento. In questo caso l’aspetto fondamentale del disturbo non è tanto l’esperienza mentale disturbante, quanto l’attività e i comportamenti che l’accompagnano, come la mimica, le lamentele, l’astensione dai compiti abituali ecc.

Questi comportamenti vengono appresi quando esordisce la sintomatologia dolorosa, ma continuano a persistere anche dopo che la causa iniziale (il dolore) viene a mancare, in relazione alla presenza di meccanismi positivi e negativi di rinforzo. I comportamenti attinenti il dolore vengono cioè rinforzati se tenuti in considerazione, vengono invece inibiti se ignorati o scoraggiati.

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Secondo la teoria interpersonale il dolore può rappresentare un mezzo per controllare, manipolare e trarre dei vantaggi nelle relazioni interpersonali; il dolore può cioè venire tanto utilizzato dal paziente come linguaggio non verbale per la comunicazione interpersonale quanto, viceversa, favorito in un paziente designato quando ciò può tornare psicologicamente utile per gli altri membri del nucleo familiare.

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Per quanto il dolore cronico venga ritenuto un fenomeno più psicologico che sensoriale, il substrato neuroanatomico e quello neurofisiologico del dolore sono stati e sono tuttora oggetto di intense ricerche; molta attenzione, a questo proposito, è stata rivolta alla scoperta dei recettori cerebrali per gli oppiacei e dei peptidi analgesici endogeni, e in particolar modo all’osservazione che questi ultimi (denominati endorfine) sembrano più concentrati in alcune regioni particolari, come la materia grigia periacqueduttale del mesencefalo, la medulla rostro-vertebrale e il corno dorsale del midollo spinale.

E’ stato inoltre rilevato che le vie dolorifiche ascendenti stimolano i neuroni dell’area grigia provocando il rilascio di endorfine, unitamente all’attivazione di un feed-back da parte delle vie modulatrici discendenti; la serotonina, la noradrenalina e la “sostanza P” sarebbero i principali neurotrasmettitori lungo le vie dolorifiche, e la combinazione tra endorfine e trasmissione neurale costituirebbe la base dell’influenza corticale sulla esperienza del dolore; i metaboliti endorfinici e serotoninici risulterebbero apparentemente diminuiti nel liquido cerebro-spinale di numerosi pazienti con dolore cronico e tale carenza potrebbe essere collegata con l’incremento degli stimoli sensoriali afferenti.

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Nel complesso il dolore può quindi riassumere diversi significati finalistico-adattivi: sistema di allarme e di difesa, sintomo di malattia o malattia stessa, sempre ponendosi in ogni caso come importante strumento di comunicazione, cioè come mezzo di richiamo, ricerca o rinforzo di rapporti di attaccamento e protezione; il dolore racchiude, inoltre, importanti significati simbolico-religiosi e di rappresentazione: mezzo di espiazione di peccati, di purificazione, di sofferenza psichica, di lutto e di perdita (è bene ricordare che, secondo alcuni autori, nei disturbi psicosomatici non sarebbe in gioco nessuna simbolizzazione, anzi, i pazienti affetti da dolori di natura psicogena sarebbero proprio quelli con marcati tratti alessitimici e quindi con ridotte capacità di esprimere e di verbalizzare le emozioni, per cui queste ultime verrebbero più o meno direttamente tradotte in dolori fisici.)

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CURE PALLIATIVE

Dal lat. Pallium: mantello

Palliativo: “dicesi di trattamento o rimedio atto a diminuire o eliminare i sintomi dolorosi di una malattia, senza agire sulla malattia stessa” (dizionario Larousse).

Cure palliative è infatti la traduzione letterale dell’espressione inglese “palliative care”, utilizzata in Gran Bretagna da una ventina di anni; per essere più espliciti sarebbe il caso di aggiungere all’espressione “cure palliative” l’aggettivo “terminali”, cioè trattamenti rivolti a pazienti ormai giunti al termine della loro vita.

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La finalità è quella di venire in aiuto a quei pazienti giunti al termine della loro esistenza, per i quali non esiste più nessuna terapia (differenza tra i termini

inglesi cure e care, cioè guarire e prendersi cura; le cure palliative terminali si occupano di quei pazienti per i quali il cure non è più possibile, mentre il care

rappresenta una fondamentale necessità compensatoria).

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Il NUOVO RUOLO DELLA PSICOLOGIA NELL’ ATTUALE CONTESTO SANITARIO: «IL PATTO PER LA SALUTE – I LEA

(Livelli Essenziali di Assistenza)»Nel contesto del «Patto per la Salute» (tra Governo e Regioni 2014), tra i capitoli più significativi (assistenza ospedaliera –umanizzazione delle cure – aggregazione medici di Medicina Generale e pediatri caratterizzata da multi-professionalità -promozione attiva della Salute e gestione attiva delle cronicità – piano nazionale della Prevenzione – aggiornamento LivelliEssenziali dell’Assistenza – piano nazionale Cronicità 2016) appare evidente come la professione psicologica abbia spazi siaspecifici sia «integrativi» di grande rilievo, e che venga chiaramente sancito il diritto dei cittadini anche ad una opportunaassistenza psicologica.

I LEA sono le attività, i servizi e le prestazioni che il Sistema Sanitario Nazionale (SSN) assicura a tutti i cittadini, gratuitamente odietro pagamento di una quota di partecipazione (ticket).

I nuovi livelli essenziali di assistenza (2017) individuano sia attività di prevenzione (con particolare attenzione alle malattiecroniche, rare e invalidanti, sia le attività ospedaliere sia di «assistenza distrettuale» (sul territorio): prestazioni domiciliari,ambulatoriali, semi-residenziali – residenziali.

L’assistenza psicologica trova potenziale inserimento a più livelli, con particolare riferimento alle cure palliative domiciliari,all’assistenza socio-sanitaria, alle donne, ai minori, alle coppie, alle famiglie, ai minori con disturbi neuropsichiatrici, allepersone con dipendenze patologiche nella prevenzione delle malattie croniche e nella promozione di stili di vita sani.

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PIANO NAZIONALE CRONICITÀ

In Italia, il 37,9% della popolazione (ovvero circa 23 milioni di persone) è interessata da almeno una patologia cronica.Considerato che le persone che soffrono di patologie croniche riportano l’incidenza di condizioni di psicopatologia confrequenza dal 30% al 46%, ciò significa che da 8 a 10 milioni di persone sono in condizioni di distress significativo o di disturbiansiosi o depressivi.

La malattia cronica in età evolutiva inizia già nella prima infanzia (0-2 anni, l’intervento psicologico in questa fase saràprincipalmente rivolto ai genitori e osservazione del processo di attaccamento e dello sviluppo emotivo del bambino). Nellaseconda infanzia (2-7 anni, l’intervento si concentrerà soprattutto sulla famiglia, sul bambino e sull’ambiente socio-scolastico).Nella fanciullezza (7-11 anni), si focalizza maggiormente sul minore, restando significativo un parallelo intervento sulla famigliae sull’ambiente; nell’adolescenza, il soggetto adolescente diventa l’interlocutore principale e il confronto con la famiglia puòessere accessorio e deve rimanere separato da quello sul paziente.

Nella fase di transizione tra adolescenza e adultità, saranno particolarmente considerati i bisogni e i vissuti del soggetto, lacollaborazione tra servizi pediatrici e servizi dell’adulto, la possibilità di accedere a temi che riguardano l’adulto (sessualità,scuola e/o inclusione lavorativa, oltre a sostegno dei genitori e della famiglia in genere).

Funzioni specifiche dello psicologo: assessment, consulenza, counseling, psicoterapia, collegamento e supervisioni.

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PRINCIPALI PROBLEMATICHE E PRINCIPALI INTERVENTI DEGLI PSICOLOGI NELLE PATOLOGIE CRONICHE:

DIABETE – PATOLOGIE CARDIOVASCOLARI – PSICO-ONCOLOGIA –DERMATOLOGIA – OCULISTICA – PSICOPATOLOGIE E PSICHIATRIA

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CURARE LOGORA: IL RUOLO DELLO STRESS E DEL BURN-OUT

• Su questa tematica si riportano, attraverso una sintetica e articolata rielaborazione, alcunicontributi espressi, al riguardo, all’interno del volume “Le attuali frontiere della PsicologiaClinica” (Fulcheri, 2005).

• La parola stress deriva dal latino strictus (stretto, serrato, compresso) e viene impiegata conalmeno tre accezioni diverse:

- Per indicare la situazione stressante (lo stimolo o stressor), ad esempio si parla di stress datraffico;

- Per riferirsi alla percezione individuale dell’evento, ad esempio una stessa situazione di trafficopuò essere vissuta in modo diverso a seconda delle persone e degli stati d’animo della stessa (ipunti detraibili dalla soggettiva e virtuosa cassaforte possono comportare “stress daimpoverimento”);

-Per allacciarsi alla risposta che l’organismo dà a una determinata situazione a livello biologico.

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• In medicina “stress” indica la risposta funzionale con cui l’organismo reagisce a unastimolazione più o meno violenta.

• Ogni tipo di stimolo, positivo o negativo, costringe infatti il nostro organismo ad adattarsi aesso.

• La constatazione fondamentale che ne deriva sarebbe che l’uomo è in salute se le sollecitazionidell’ambiente sono proporzionate alle sue capacità di risposta: in tale condizione di stress,definito positivo (eustress), la reazione neuroendocrina e psichica sarebbe pertanto armoniosae adeguata.

• Lo stress acquisirebbe, invece, potenzialità negative (distress) soprattutto in due condizioniopposte: quando la sollecitazione è troppo povera e fa sperimentare noia, monotonia, inibendole normali esigenze di attivazione, ossia l’investimento dell’attività intrinseca spontaneadell’organismo psicobiologico, oppure quando tale sollecitazione eccede le capacità di risposta(Seyle, 1956, 1975).

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CURARE LOGORA: IL RUOLO DELLO STRESS E DEL BURN-OUT


• Sono attualmente considerati fattori determinanti nella crescente incidenza di malattiecroniche da stress lavorativo, rispetto al passato, soprattutto:

A) La sovrastimolazione alla quale gli individui della società del benessere sono continuamentesoggetti;

B) Lo scarso peso dato ai ”campanelli d’allarme”, sia quelli di natura fisica (improvvisetachicardie, tensioni muscolari, rigidità articolari, digestione difficoltosa, nausea, insonnia,peggioramento quali-quantitativo del sonno, stanchezza inspiegabile con cali di energia durantela giornata, pressione sistolica e/o distolica anomala, frequenti emicranie, predisposizione ainfluenze-raffreddori-allergie, improvvise sudorazioni ecc), sia psico-emozionale (concentrazionee attenzione ridotte, scarsa memoria, nervosismo e irritabilità, stato ansioso e apprensivocostante, crisi depressive, pessimismo ecc), sia comportamentale (comportamento evitante,comportamenti compulsivi come il fare acquisti-il giocare d’azzardo-il fare uso di sostanze, lascarsa cura personale dell’igiene e dell’aspetto esteriore, il far tardi al lavoro, i disturbi delcomportamento alimentare ecc).

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BURNOUT

• La ricerca sullo stress ha interessato numerosi autori (Fulcheri et al., 1992; 1993; 1995) e, inquesta sede, si intende porre l’attenzione su una particolare forma patologica di stress checolpisce le professioni sanitarie e che è stato definito burnout.

• Le professioni sanitarie svolgono un compito lavorativo che, prima di tutto, vuol dire instaurareuna relazione di aiuto, ovvero “l’incontro fra due persone, di cui una si trova in condizioni disofferenza, confusione, conflitto, disabilità (rispetto a una determinata situazione o a undeterminato problema da dover gestire) e un’altra invece dotata di un grado “superiore” diadattamento, competenza, abilità rispetto a queste stesse situazioni o tipo di problema”(Folgheraiter, 1987).

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la clinica psicologica nel contesto formativo dello ... · -“la psicologia clinica si configura...

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