jul- ago 2018 | vol. 4 | issue 4 · monopolar é usada, optamos por soro glicosado 5%, e em raras...

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NESTE NÚMERO

Bem-vindo

Imagens - Histeroscopia Pólipo cervical

Entrevista do Mês Keith Isaacson

HysteroProject

Histeroscopia Básica Cómo evitar complicaciones

Dilemas Histeroscópicos Adherencias intrauterinas

Fique por dentro O uso de ressectoscópio no tratamento de septo vaginal

Artigo original Gestação em Mulheres com Anomalias Uterinas

Equipamentos de Histeroscopia Pumpino

Marrocos é um país em desenvolvimento, com população de mais de 34 milhões de habitantes, que vem sofrendo com a escassez de profissionais na área da saúde nas últimas décadas. Atualmente, há menos de 2000 ginecologistas e obstetras, o que acarreta em um nível inaceitável de morbidades relacionadas à gravidez e ao parto. A maioria das abordagens na área da saúde feminina foi direcionada para estas questões, sendo negligenciado o desenvolvimento nos campos da Cirurgia Ginecológica e Infertilidade. Por se tratar de uma situação inaceitável, decidi, no início dos anos noventa, a pedir demissão do meu cargo de professor universitário, para criar, juntamente com um pequeno grupo de colegas apaixonados, a Sociedade Marroquina de Endoscopia Ginecológica (SMEGYN).

Naquela época, organizamos o primeiro workshop com o apoio de nossos colegas franceses, com destaque para o Prof. Leon Boubli de Marselha e Prof. Jean-luc Mergui, de Paris. O próximo passo foi desenvolver ainda mais o campo de Cirurgia Laparoscópica, em colaboração com o Prof. Jean Bernard Dubuisson e a renomada equipe de Clermont-Ferrand.

Até o momento, organizamos 20 congressos, 11 cursos de Cirurgia Histeroscópica (atualmente ministrados por uma equipe exclusivamente marroquina), com mais de 400 participantes no total, e 9 cursos de Cirurgia Laparoscópica. Desta forma, a histeroscopia está se espalhando por todo o país.

Em relação aos aspectos técnicos, a histeroscopia diagnóstica é realizada ambulatorialmente sem anestesia e a grande maioria dos procedimentos é agendada no centro cirúrgico, utilizando ressectoscópio. Procedimentos curtos são realizados sob anestesia geral e máscara laríngea, ou raquianestesia para procedimentos muito longos, como grandes miomas ou sinéquias graves.

A corrente bipolar é a primeira opção para a maioria, mas quando a corrente monopolar é usada, optamos por soro glicosado 5%, e em raras ocasiões, glicina. Eu pessoalmente fiz algumas demonstrações com o shaver. Suas vantagens são bem conhecidas, mas é necessário considerar a dilatação mínima de 8 mm, o peso do instrumento e o custo elevado do shaver e pump, inviável na situação econômica precária do Setor de Saúde do Marrocos. Além disso, ainda precisamos do ressectoscópio para abordar todas as patologias.

Na área da reprodução, a maioria de nós defende que a histeroscopia é um exame essencial na investigação, embora as recomendações recentes sejam discutíveis.

Atualmente, a situação evoluiu bastante com a nova geração de unidades de Centros de Ginecologia nos Hospitais da Universidade e, como já instituímos o primeiro diploma universitário para medicina reprodutiva, estamos prestes a criar o diploma de cirurgia endoscópica. Vejo vocês em breve em Barcelona com um grupo marroquino maior do que em 2017!

Jamal FIKRIPresidente do Collège Marocain de Fertilité

Vice-presidente da Sociedade Marroquina de Endoscopia Ginecológica

Jul- Ago 2018 | vol. 4 | issue 4

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COORDENADOR DA EQUIPEESPANHAL. Alonso

COMITÊ EDITORIAL

ESPANHAE. Cayuela

L. Nieto

ITÁLIAG. Gubbini

A. S. Laganà

EUAJ. CarugnoL. Bradley

MÉXICOJ. Alanis-Fuentes

PORTUGALJ. Metello

ARGENTINA A. M. Gonzalez

VENEZUELAJ. Jimenez

IMAGENS

Histeroscopia


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Se você está interessado em compartilhar seus casos ou possuir uma imagem histeroscópica que considera única e deseja compartilhar, envie para [email protected]

O pólipo cervical é o tumor primário mais frequente do colo uterino, com incidência estimada em até 30% das mulheres, sendo mais recorrentes em multíparas entre 40 e 60 anos. Os processos proliferativos hiperplásicos da mucosa endocervical são geralmente estruturas benignas e sua transformação maligna é excepcionalmente rara, relatada em 2 a 3 para cada mil. A maioria é assintomática e é incidentalmente diagnosticada.

O estroma do pólipo é originado por tecido conjuntivo envolvendo um eixo vascular com vasos dilatados, e sua superfície é coberta por epitélio colunar. Vários tipos de pólipos podem ser distinguidos de acordo com a sua composição, sendo o subtipo endocervical ou muco secretor o mais frequente (quase 70%), que é formado pelo epitélio endocervical normal. O segundo pólipo uterino mais comum é o endometrial, que sofre alterações cíclicas características desse tipo de epitélio. Outros menos frequentes são os vasculares, fibrosos, inflamatórios, pseudodeciduais e sarcomatosos.

COMITÊ CIENTÍFICO

A. Tinelli (Ita)O. Shawki (Egy)A. Úbeda (Spa)A. Arias (Ven)

M. Rodrigo (Spa)A. Di Spiezio Sardo (Ita)

E. de la Blanca (Spa)A. Favilli (Ita)

M. Bigozzi (Arg)S. Haimovich (Spa)

E. Xia (Cn)R. Lasmar (Bra)A. Garcia (USA)N. Malhotra (Ind)

J. Dotto (Arg)R. Manchanda (Ind)M. Medvediev (Ukr)M. Elessawy (Ger)

E. Boschetti Grützmacher (Ita)X. Xiang (Cn)

G. Stamenov (Bul)Thiago Guazzelli (Bra)

Todos os direitos reservados. A responsabilidade das contribuições assinadas é principalmente dos autores e não reflete necessariamente as opiniões dos comitês editoriais ou científicos.


Visão detalhada de um pólipo cervical em paciente

no climatério

Pólipos cervicais geralmente são assintomático

A histeroscopia está ganhando um papel muito importante na ginecologia moderna. Na sua opinião, qual é o papel atual da histeroscopia na ginecologia clínica?

A patologia do útero e do canal vaginal afeta mulheres de todas as idades, desde bebês e crianças com sangramento vaginal, até mulheres na menopausa com sangramento anormal, que pode ser um sinal de alerta precoce de malignidade. Além disso, anormalidades do útero são mais frequentemente responsáveis por sangramento menstrual intenso, que é uma queixa de até 30% das pacientes em idade reprodutiva. Outros sintomas comuns relacionados a anormalidades uterinas incluem dor e infertilidade. A histeroscopia é uma ferramenta que permite o diagnóstico e tratamento de anormalidades intrauterinas. Um ginecologista sem histeroscópio é como um urologista sem um cistoscópio, ou um gastroenterologista sem um colonoscópio. É uma ferramenta essencial que todo ginecologista deve utilizar para fornecer aos seus pacientes o melhor cuidado possível.

Você é um líder de sociedades muito importantes, ex-presidente da Society of Reproductive Surgeons (SRS) e da American Association of Gynecologic Laparoscopists (AAGL). Como a liderança de diferentes sociedades ginecológicas pode ajudar a expandir o uso da histeroscopia em todo o mundo?

Sociedades como a AAGL e a SRS, juntamente com sociedades cirúrgicas ginecológicas ativas na Ásia, Europa e América do Sul, podem desempenhar um grande papel na expansão da histeroscopia em todo o mundo, através de educação, incluindo cursos práticos com modelos e cadáveres. As organizações podem patrocinar workshops focados na histeroscopia, como a AAGL está fazendo neste verão em Toronto, Canadá. O incentivo da pesquisa clínica é fundamental para determinar quais são as ferramentas e técnicas mais eficientes e úteis. Assim como as grandes sociedades podem desempenhar um papel no desenvolvimento de novos instrumentos, elas também devem desempenhar um papel na avaliação de resultados e fornecer aos fabricantes informações de alta qualidade. Isso pode levar à rápida adoção ou fim de um novo dispositivo. Vídeos on-line como os da Surgery U e Websurg são ferramentas educacionais muito úteis, patrocinadas e avaliadas por sociedades de referência. As grandes sociedades costumam ter laços estreitos com a indústria, o que é importante para ajudar no desenvolvimento e comercialização de instrumentais economicamente viáveis. Por fim, as grandes sociedades podem ajudar programas que trazem conhecimento e ferramentas histeroscópicas para países subdesenvolvidos em todo o mundo. A histeroscopia é um procedimento “NOTES” (Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery) e pouco invasivo, com excelentes resultados e mínima morbidade.


Entrevista do MêsO Dr. Keith Isaacson tem se envolvido extremamente na

educação médica e em compartilhar sua paixão pela cirurgia ginecológica minimamente invasiva.

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“A ciência está sempre em progresso”

Keith Isaacson

Ex - presidente da AAGL Especialista em Reprodução

Humana/ Infertilidade

Newton Wellesley HospitalBoston. USA

Este texto oferece informações sobre como usar o histeroscópio em ambiente ambulatorial. Fornece diretrizes para a

seleção do equipamento adequado, indicações, requisitos de enfermagem e como os instrumentos são esterilizados. Abrange a técnica para a histeroscopia diagnóstica, passo a passo, bem como

os achados normais e patológicos associados à histeroscopia.

Procedimentos mais simples, como remoção do DIU ou biópsia

endometrial, também são abordados. Inclui o gerenciamento de

complicações, avaliação tubárea e o futuro da histeroscopia.


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Intrauterine morcellator patent images

Você é um forte defensor da histeroscopia ambulatorial. Quais são os três fatores mais importantes a considerar na realização desse procedimento?

Primeiro: defina seu objetivo. O equipamento necessário para uma histeroscopia diagnóstica é muito diferente daquele usado em procedimentos. Uma "sala de procedimentos" não é necessária para realizar histeroscopia ambulatorial. O equipamento atual é pequeno e móvel, permitindo que a histeroscopia seja realizada em uma sala de exames padrão. Segundo: torne a histeroscopia divertida e financeiramente produtiva para a sua prática. Uma vez que o ginecologista aprende a técnica da vaginoscopia, sem a necessidade de espéculo, Pozzi ou bloqueio paracervical, é incrivelmente divertido e gratificante realizar os procedimentos no consultório. Vamos realizar polipectomias, pequenas miomectomias, metroplastias e liberação de sinéquias na consulta inicial do paciente. É muito interessante ter uma paciente com essas condições, diagnosticadas e tratadas, e depois voltar para suas atividades normais em 15 minutos. Como não dilatamos o colo, não damos restrições quanto ao tempo para atividades como a natação ou a relação sexual. Em terceiro lugar, redução de intercorrências ao executar histeroscopia ambulatorial, mantendo uma lista atualizada de complicações em todas as salas em que o procedimento é realizado. Esta lista de verificação deve ser simples de ler, incluir sintomas relacionados a uma causa (por exemplo: a bradicardia a partir de reações vagais), dosagem de medicamentos e condutas. Passar por uma simulação a cada seis meses diminuirá a ansiedade de todos e aumentará a confiança caso um evento incomum ocorra.

A formação de aderências intrauterinas (Síndrome de Asherman) é um problema que parece não ter resposta. Como podemos prevenir ou tratar as aderências intrauterinas?

Eu vejo até 10 pacientes por semana com Síndrome de Asherman e não tenho ideia de como evitar sua ocorrência. A Síndrome de Asherman pode ocorrer por curetagem pós-parto e pós-abortamento, miomectomias e outros procedimentos intra-uterinos. Minha hipótese é que a presença de produtos retidos da concepção, por algum fator desconhecido, pode aumentar o risco de formação de aderências após esvaziamento. No entanto, podemos minimizar a formação de aderência ao evitar abordagem nas paredes uterinas opostas durante a miomectomia. Da mesma forma, o obstetra precisa ser o mais gentil possível nas curagens. Eu vi cavidades inteiras aderidas após esse procedimento, assim como por morceladores histeroscópicos. Como regra geral, a patologia deve ser removida com visualização direta com o objetivo de criar o menor trauma possível ao tecido endometrial normal.

Você está extremamente envolvido na formação de residentes. Os residentes devem se formar com habilidades para realizar histeroscopias complexas ou devem ser limitadas a especialistas?

Quando eu completei minha residência, uma ablação endometrial com rollerball foi considerada um procedimento cirúrgico muito simples, apropriado para um residente do primeiro ano. Quando as tecnologias Global Ablation surgiram entre 1997 e 2003, a indústria convenceu os ginecologistas de que procedimentos operacionais como o rollerball são muito complexos e só deveriam ser feitos por especialistas. Entenda que toda tecnologia de ablação aprovada foi comparada à rollerball e nenhuma mostrou superioridade em eficácia ou segurança. Nós falhamos com nossos residentes e eu perco o sono todos os dias. Vejo meus colegas e residentes removendo pólipos com morceladores de US $ 1.500/uso porque "eles não querem lidar com alça". Vejo residentes e colegas deixando 50% dos miomas na cavidade uterina porque eles só sabem usar um morcelador e não um ressectoscópio. A ressectoscopia não é um procedimento cirúrgico complexo. É muito simples de ensinar. O problema é que confiamos na indústria para financiar o ensino e não há investimento em uma tesoura ou uma pinça. Se eu quiser assistir a cirurgias complexas, observarei Arnaud Wattiez realizar uma laparoscopia e ressecção intestinal para a endometriose no estágio IV ou assistir a Marc Possover ressecar a endometriose do nervo ciático. Existem relativamente poucas cirurgias histeroscópicas “complexas”.

Você tem algum conselho para o jovem médico que está começando no mundo da cirurgia ginecológica minimamente invasiva?

Meu conselho é se divertir nessa área incrível e em mudança veloz. Envolva-se em sociedades como a AAGL, ASRM, ESGE, APAGE etc. Você fará amigos para toda a vida que compartilham a mesma paixão pela endoscopia ginecológica. Criará amizade com essas pessoas em todas as reuniões que comparecer. Isso permitirá que você evolua rapidamente e se envolva no ensino, administração e pesquisa, se assim o desejar.



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Toda la información sobre el mundo de la Histeroscopia en la palma de tu mano. ¡¡¡Mantente informado!!!

Coordinadores: L. Nieto, J. Carugno, L. Alonso



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HISTEROSCOPIA B

ÁSIC

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Como Evitar Complicações da Histeroscopia

Alice Rhoton-Vlasak,MD. Endocrinologia Reprodutiva e Infertilidade. Universidade da Flórida

As técnicas cirúrgicas histeroscópicas avançaram para incluir mais opções de ablação endometrial, energia bipolar, esterilização histeroscópica e morceladores. Como os residentes concluem os programas de treinamento de simulação e aprendem a se tornar histeroscopistas, é importante seguir as dicas de segurança em cada etapa da cirurgia. Procedimentos de histeroscopia envolvem a introdução de instrumentos no útero e distensão com meios fluidos. Existem riscos específicos que os cirurgiões devem estar cientes. As complicações perioperatórias mais comuns associadas à histeroscopia operatória são: hemorragia (2,4%), perfuração uterina (1,5%) e laceração cervical. Outras complicações incluem sobrecarga de líquidos, lesão visceral, infecção, embolia gasosa e raramente morte.

A seguir, uma lista de dicas de segurança:

1. A preparação da paciente envolve o posicionamento adequado na mesa para evitar lesões nervosas. Cuidados devem ser sempre tomados, pois o tempo de espera pode ser maior do que o esperado.

2. Para casos difíceis, como a Síndrome de Asherman ou miomas submucosos tipo II grandes, associar a laparoscopia ou a orientação por ultrassom devem ser considerados, para diminuir o risco de perfuração e lesão visceral.

3. Antes de iniciar o procedimento cirúrgico, todos os equipamentos histeroscópicos devem ser conectados a fontes de luz, sucção e irrigação, e devem ser testados para garantir o funcionamento adequado antes de se iniciar o procedimento. O equipamento de backup deve estar disponível se dificuldades técnicas ocorrerem durante a cirurgia.

4. No início do procedimento, deve-se obter a visualização adequada do colo do útero. A histeroscopia diagnótica prévia é aconselhada, com avaliação do canal cervical e cavidade uterina. Se a dilatação cervical for necessária, é importante apenas dilatar o colo do útero e não avançar o dilatador até o fundo, para evitar perfuração e trauma na cavidade endometrial, o que poderá afetar a visualização. Muitas vezes, em pacientes na pós-menopausa, a profundidade uterina é pequena e a perfuração pode ocorrer durante a dilatação.



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5. Para evitar embolia gasosa, deve-se preparar estratégias preventivas, como a retirada do ar da tubulação e certificar-se de que o procedimento será interrompido enquanto os frascos são trocados. Além disso, a paciente não deve ser colocada na posição de Trendelenburg durante a dilatação cervical ou durante o procedimento, evitando infusão de gás para dentro da cavidade uterina. Se houver complicação cardiovascular, deve-se considerar tratamento para embolia.

6. Cuidados devem ser tomados ao inserir o histeroscópio na cavidade uterina para assegurar que um falso trajeto no canal cervical não tenha sido feito. Se chegar ao fundo e não for possível visualizar o fundo uterino, o trajeto deve ser reavaliado.

7. Em caso de hemorragia, esta pode ser controlada com coagulação mono/bipolar se o local da hemorragia for identificado. Outras estratégias incluem a injeção de vasopressina no estroma cervical ou tamponamento com balão de cateter de Foley.

8. Monitore a entrada de fluido para evitar sobrecarga (overload). As complicações podem ser evitadas com o controle de entrada e saída do líquido (balanço hídrico). Selecionar um meio de distensão, como solução salina, que minimiza os riscos em pacientes saudáveis é recomendado. Deve-se evitar a infusão de mais de 2500 ml de soro fisiológico, ou 1000 ml de solução hipotônica, como a glicina, em pacientes jovens e saudáveis. O déficit de líquido deve ser limitado em pacientes idosas ou com insuficiência cardíaca ou insuficiência renal.

9. O exame físico pré-operatório deve ser realizado pelo médico para determinar a posição uterina. A orientação por ultrassom pode ser útil para evitar perfuração uterina. Se o histeroscópio for inserido e o útero não puder ser distendido em nenhum ponto durante o procedimento, é possível que haja uma perfuração uterina. Neste ponto, o procedimento deve ser interrompido e reavaliado. A laparoscopia pode ser necessária e útil para determinar a extensão do dano.

Falso Trajeto →

← Cavidade

10. É importante que, se forem usados novos equipamentos como novos morceladores ou dispositivos eletrocirúrgicos para a histeroscopia, toda a equipe cirúrgica seja treinada e esteja ciente de seu uso previamente.

Se estas dicas gerais de segurança e considerações forem seguidas, garantir-se-á um aumento na segurança do paciente e na evolução contínua de novas técnicas ou tecnologias. Lembre-se de que é sempre apropriado selecionar cuidadosamente os casos e praticar usando a simulação. Deve haver preparação do paciente e da equipe cirúrgica antes da entrada na sala de cirurgia. Estar familiarizado com os equipamentos e meios de distensão é necessário, a fim de maximizar o atendimento ao paciente.



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5. Para evitar embolia gasosa, deve-se preparar estratégias preventivas, como a retirada do ar da tubulação e certificar-se de que o procedimento será interrompido enquanto os frascos são trocados. Além disso, a paciente não deve ser colocada na posição de Trendelenburg durante a dilatação cervical ou durante o procedimento, evitando infusão de gás para dentro da cavidade uterina. Se houver complicação cardiovascular, deve-se considerar tratamento para embolia.

6. Cuidados devem ser tomados ao inserir o histeroscópio na cavidade uterina para assegurar que um falso trajeto no canal cervical não tenha sido feito. Se chegar ao fundo e não for possível visualizar o fundo uterino, o trajeto deve ser reavaliado.

7. Em caso de hemorragia, esta pode ser controlada com coagulação mono/bipolar se o local da hemorragia for identificado. Outras estratégias incluem a injeção de vasopressina no estroma cervical ou tamponamento com balão de cateter de Foley.

8. Monitore a entrada de fluido para evitar sobrecarga (overload). As complicações podem ser evitadas com o controle de entrada e saída do líquido (balanço hídrico). Selecionar um meio de distensão, como solução salina, que minimiza os riscos em pacientes saudáveis é recomendado. Deve-se evitar a infusão de mais de 2500 ml de soro fisiológico, ou 1000 ml de solução hipotônica, como a glicina, em pacientes jovens e saudáveis. O déficit de líquido deve ser limitado em pacientes idosas ou com insuficiência cardíaca ou insuficiência renal.

9. O exame físico pré-operatório deve ser realizado pelo médico para determinar a posição uterina. A orientação por ultrassom pode ser útil para evitar perfuração uterina. Se o histeroscópio for inserido e o útero não puder ser distendido em nenhum ponto durante o procedimento, é possível que haja uma perfuração uterina. Neste ponto, o procedimento deve ser interrompido e reavaliado. A laparoscopia pode ser necessária e útil para determinar a extensão do dano.

Desafios da HisteroscopiaSinéquia Uterina

O que você faz para evitar a sinéquia?

As sinéquias podem ter origem no endométrio, no miométrio ou no tecido conjuntivo. As sinéquias endometriais são geralmente

mucosas e têm características semelhantes ao endométrio normal. As aderências originadas no miométrio são as mais comuns e

geralmente são formadas por músculos cobertos por tecido endometrial.

Bonita imagen, como siempre. Yo no utilizo nada para prevenir las adherencias intrauterinas aparte de una buena técnica, minimizando el trauma tisular y el uso de electrocirugía. Utilizo un DIU cuando está indicado por otros motivos. Suelo poner un tratamiento con acticonceptivos o con estradiol si la paciente no lo tenía previamente. Recomiendo una histeroscopia de second-look para remover las adherencias laxas que comiencen a desarrollarse. Hay múltiples estudios que no han podido demostrar algún método mejor que no hacer nada.

Yo habitualmente realizo una histeroscopia de second-look entre 2-3 semanas tras la intervención. Si el resultado de la cavidad es bueno, suelo repetirlo a los 3 meses y si sigue normal, la paciente puede buscar el embarazo. Si aun existen adherencias, la vuelvo a revisar a las 2-3 semanas de la adhesiolisis. Pero creo que el factor clave es la capacidad de reparación y regeneración así como el grado de lesión del endometrio. A veces tras la resección, en 1-2 meses el endometrio crece bien pero al tercer mes, se vuelve nuevamente más delgado y con aspecto desvitalizado.

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Yo uso tijeras, hormonoterapia y revisión realizando una nueva histeroscopia

¡Bonita imagen!Yo no utilizo nada, salvo una cirugía segura, con instrumentos pequeños y tratando de producir el menor daño posible.No disponemos de gel antiadherencial para prevenir las sinequias y no creo mucho en el efecto de los DIUs. Simplemente realizo un second -look

Yo tampoco creo que los DIUs puedan prevenir las adherencias intrauterinas, pero en algunos lugares tienen cierto uso clínico. Es más fácil abordar una cavidad uterino por segunda vez, cuando se han formado tras una adhesiolisis, sobre todo en aquellas adherencias que coaptan y sellan totalmente la cavidad.

Sonda de Foley, estrógenos a dosis altas y second-look a las 2 semanas

Yo tambien uso sonda de Foley y terapia hormonal. Pero creo que uno de los puntos más importantes es realizar una histeroscopia de second-look precoz. En caso de que aparezcan nuevas adherencias, generalmente son delgadas y laxas en esa histeroscopia precoz, por lo que pueden ser fácilmente quitadas.

¿Que piensa el grupo de los geles antiadherenciales?

Yo utilizo una sonda de Foley del 8, 10 o 12 dependiendo del volumen de la cavidad uterina. El balón lo inflo con 3 a 4 ml de suero estéril Añado terapia hormonal adicional durante 1 a 3 meses dependiendo del grado de adherencia. Realizo histeroscopia de second-look solo en casos moderados o severos.

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Fique Por DentroUso do ressectoscópio para tratamento do septo

vaginalLuigi Montevecchi, M.D. Rome - Italy

A abordagem histeroscópica para o tratamento de malformações uterinas foi bem definida há mais de 35 anos. Colacurci e cols (1) escreveram: “A cirurgia histeroscópica substituiu a metroplastia abdominal e hoje é o tratamento ideal para malformações uterinas congênitas”. Fayez JA (2), em 1986, afirmou que “… a metroplastia histeroscópica pode ser preferível ao procedimento transabdominal devido ao melhor custo e menor morbidade, bem como nos resultados anatômico e reprodutivo…”. Candiani et al. em 1991 (3) demonstrou que “… a microtesoura é o instrumento mais simples, mais rápido, mais eficaz e menos dispendioso para corrigir um útero septado…”, devido ao tecido pouco vascularizado do septo intra-uterino.

Às vezes a malformação uterina pode estar associada a uma vagina dupla, devido à presença de um septo vaginal longitudinal.

O septo longitudinal vaginal associado não pode ser tratado apenas com microtesoura como na anormalidade Mulleriana intrauterina isolada. Devido sua abundante vascularização, necessita tratamento eletrocirúrgico para evitar sangramentos desnecessários.

Fomos os primeiros a descrever o tratamento do septo vaginal longitudinal por meio de um ressectoscópio... a tabela a seguir, como publicado em nosso artigo anterior com R.Valle (4), mostra dois outros relatos de casos sobre uma técnica similar durante a última década do século passado.

O procedimento, em todos os casos, foi fácil, rápido (não exigiu mais do que cinco minutos) e sem sangramento; o histeroscópio foi introduzido na hemi-vagina direita e a ressecção começou na porção superior do septo, não distante do colo uterino. Uma vez que atingi o lado esquerdo, completei a ressecção como numa metroplastia histeroscópica padrão, empurrando o eletrodo para a parte superior, depois puxando e cortando na direção do orifício vaginal externo.


Tabela: Tratamento do septo vaginal longitudinal com a técnica endoscópica


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1. The significance of hysteroscopic treatment of congenital uterine malformations N.Colacurci, P.De Franciscis, F.Fornaro, N.Fortunato and A.Perino - Reproductive BioMedicine Online Volume 4, Supplement 3, 2002, Pages 52-542. Comparison Between Abdominal and Hysteroscopic Metroplasty Jamil A. Fayez Obstetrics & Gynecology. 68(3):399–403, SEP 19863. Argon laser versus microscissors for hysteroscopic incision of uterine septa Candiani, G. B. et al. American Journal of Obstetrics & Gynecology , Volume 164 , Issue 1 , 87-90, Jan 19914. Resectoscopic treatment of complete longitudinal vaginal septum Montevecchi L1, Valle RF. Int J Gynaecol Obstet. 2004 Jan;84(1):65-70.5. An unusual case of septate uterus with double cervix and longitudinal vaginal septum simulating uterus didelphys Vijay A et al. Int J Reprod Contracept Obstet Gynecol. 2017 Jan; 6(1):303-3056. Complete septate uterus with longitudinal vaginal septum Pentti K. Heinonen, Fertility and Sterility Volume 85, Issue 3, Pages 700–705



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Artigo OriginalTaxas de Gravidez em Mulheres com Anomalias Uterinas (I)

Carlo de Angelis, M.D. Universitá degli Studi “La Sapienza” Rome - Italy

As malformações uterinas consistem em um grupo de várias anomalias congênitas do aparelho genital feminino que são frequentemente associadas ao aumento do abortamento espontâneo, parto pré-termo e outras adversidades obstétricas.

As malformações uterinas são o resultado de quatro grandes interferências no desenvolvimento, formação ou fusão dos ductos de Muller durante a vida fetal: a) falha de um dos ductos de Muller no desenvolvimento (agenesia; útero unicorno não rudimentar); b) falha na canalização; c) falha ou fusão anormal dos ductos (didelfo ou útero bicorno); d) falha da reabsorção do septo uterino mediano (septado e útero arqueado). (Grimbizis et al. 2001).

Além disso, o útero em forma de T ou útero hipoplásico é uma malformação uterina rara, exceto em mulheres expostas in útero ao dietilestilbestrol (DES), uma droga anti-abortiva que costumava ser administrada em pacientes com abortamento espontâneo até o final dos anos setenta (Fernandez et al., 2011). A patogênese dessa malformação permanece obscura e sua causa ainda é desconhecida.

A prevalência de anomalias uterinas congênitas em mulheres de alto risco não é clara, pois várias abordagens diagnósticas foram aplicadas a diferentes grupos de pacientes. Em recente revisão sistemática abrangente, Chan et al. identificaram 94 estudos observacionais compreendendo 89.861 mulheres. As taxas agrupadas de prevalência de anomalias uterinas diagnosticadas pelo exame de referência são 5,5% na população não selecionada, 8,0% em mulheres inférteis, 13,3% naquelas com histórico de abortamento espontâneo e 24,5% naquelas com abortamento e infertilidade. Isso significa que uma em cada quatro mulheres com abortamento e infertilidade tem anomalias uterinas.

Considerando as diferentes classes de anomalias uterinas, os chamados defeitos de reabsorção ou de canalização, ou seja, úteros arqueados e septados, têm a maior taxa de prevalência (22,0%) em pacientes de alto risco com abortamento espontâneo e infertilidade, enquanto os defeitos de unificação apresentam menores prevalências na mesma população de pacientes (bicorno 4,7%; unicorno 3,1%; didelfo 2,1%; Chan et al., 2011).

Acredita-se que a presença de malformação uterina em uma mulher prejudica o desempenho reprodutivo normal, aumentando as taxas de incidência de abortamentos precoces e tardios, partos prematuros e complicações obstétricas. No entanto, cada malformação uterina pode afetar a gestação de forma diferente.

HEMI-ÚTERO (AFS UNICORNO)

Qual é a probabilidade de uma gravidez saudável nessas pacientes? Qual desafio obstétrico específico elas enfrentarão no caminho para esse desfecho desejado? Uma investigação da literatura existente, em grande parte insignificante e incompleta, baseia-se fortemente em relatos e séries de casos para prognosticar esses pacientes. No entanto, as mulheres com útero unicorno sem tratamento apresentam relativamente uma baixa taxa e gravidez.



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O maior desafio em pacientes com útero unicorno não é a infertilidade, é a manutenção da gravidez (Reichman, 2009). Pacientes com malformações têm maior frequência de abortamentos espontâneos no primeiro e segundo trimestre, parto prematuro e apresentações fetais anormais (Raga, 1997). Os dados da reprodução assistida, no entanto, sugerem que as taxas de gravidez clínica são reduzidas em 33% em pacientes com útero unicorno, o que contradiz a afirmação anterior (Lavergne, 1996).

Além disso, o corno rudimentar pode ser um local de implantação que resulta na gestação cornual (gravidez ectópica). Isto parece ser mais provável em pacientes com malformações AFS Classe II (American Fertility Society) cuja cavidade do corno está em comunicação direta com a cavidade uterina primária. É extremamente incomum ter uma gravidez de corno ectópico em malformações AFS Classe Ib, em que a cavidade rudimentar do corno não se comunica com a cavidade uterina principal, embora a migração intra-abdominal de espermatozóides seja uma ocorrência frequente na reprodução humana (Nahum et al. 1998). Fedele et al. relataram 5 casos de corno rudimentar roto contendo gravidez ectópica em 49 pacientes com útero unicorno (10,2%).

Neste capítulo, abordamos principalmente os dados derivados das duas revisões sistemáticas mais atualizadas sobre essa questão. Na primeira revisão, Grimbizis et al. (2001) avaliaram 151 pacientes reunidos de onze estudos publicados entre 1953 e o final dos anos 90. De um total de 260 gestações, registram-se as seguintes taxas: média de abortamento, 37,1%; média de parto pré-termo, 16,4%; média de gestação a termo, 45,3 (%); e média de nascidos vivos, 55,1%.

O segundo e mais atualizado relatório é de Reichman et al. (2009) que avaliaram os dados de 20 artigos publicados até 2006. No total, eles examinaram 290 mulheres com útero unicorno, para um total de 468 gestações. No geral, 2,7% das gestações são ectópicas, 24,3% no primeiro trimestre e 9,7% no segundo trimestre. A taxa de prevalência de parto prematuro é de 20,1%, os partos a termo representam 44,0%. Uma taxa muito alta de morte fetal intra-uterina é relatada (10,5%) contra uma taxa de natalidade menor que 50% (49,6%).

Portanto, os dados relatados nos estudos mais recentes são ainda piores quando comparados aos anteriores, com alta prevalência de gravidez ectópica e morte fetal no útero, e uma taxa de nascidos vivos inferior a 50% (tabela 1). Se olharmos para as diferentes subclasses do útero unicorno, podemos ver que a subclasse b (sem corno rudimentar) está associada ao resultado absolutamente baixo da gravidez.

Três principais fatores foram sugeridos como possíveis causas de tais resultados:

- Diminuição da massa muscular : as paredes do unicorno do útero são mais finas que o normal, o miométrio diminui de espessura à medida que a idade gestacional avança, causando inconsistências sobre diferentes aspectos do útero (Reichman, 2009). Supõe-se que essa redução na espessura miometrial tenha um papel tanto no abortamento do segundo trimestre quanto no parto prematuro, o que representa até 25% desses pacientes;


http://www.fertstert.org/article/S0015-0282(16)57556-6/abstract

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- Fluxo sanguíneo uterino anormal: perturbação do fluxo sanguíneo uterino causada por uma artéria uterina ou ovárica ausente ou anormal, que poderia explicar a restrição do crescimento ou o abortamento espontâneo. A vascularização deficiente pode levar a uma nutrição fetal prejudicada, restrição fetal e maior incidência de abortamento no primeiro trimestre devido ao comprometimento do fluxo sanguíneo útero-placentário (Moutos, 1992).

- Incompetência cervical: embora, como relatado por Reichman et al., pareça improvável que desempenhe um papel fundamental, dado que a grande maioria das perdas gestacionais em úteros unicornos ocorre durante o primeiro trimestre.

ÚTERO BICORPORAL (AFS BICORNO E DIDELFO)

O útero bicorno, que é raro na população (0,4%), é significativamente mais prevalente em mulheres com infertilidade (1,1%) e abortamento espontâneo (2,1%), particularmente se coexistirem (4,7%) (Chan et al. 2011).

No entanto, a frequência relativa de útero bicorno em mulheres que apresentam uma perda recorrente de gravidez no primeiro trimestre parece ser muito baixa, como relatado por alguns autores (Proctor et al). Maneschi e cols (1993) compararam treze pacientes com útero bicorno sem tratamento com oito mulheres tratadas com metroplastia (Cirurgia de Strassman). As taxas cumulativas de gravidez são de 67% e 95% em pacientes sem tratamento cirúrgico e 63% e 88% no grupo tratado com cirurgia. A probabilidade de dar à luz uma criança nascida viva é a seguinte: sem cirurgia corretiva 30%, 58% e 79% para a primeira, segunda e terceira gestação, respectivamente; após cirurgia corretiva 71% e 86% para a primeira e segunda gestação, respectivamente.

A fertilidade parece não ser prejudicada em pacientes com útero bicorno, porém influencia em patologias da gravidez. A probabilidade de um desfecho com bom prognóstico, parto a termo com recém-nascido vivo, pode ser calculada de acordo com o número de gestações ou quando realizado tratamento cirúrgico.

Com base nos dados relatados na literatura sobre pacientes com útero bicorno não tratado, até mesmo essa malformação parece ter um desfecho desfavorável na gravidez. No maior relatório publicado sobre a questão, 261 pacientes agrupados de quatro estudos com útero bicorno não tratado para um total de 627 gestações, a média de abortamento é de 36,0%, parto prematuro, 23,0%, parto a termo, 40,6 % e nascidos vivos, 55,2%. (Grimbizis et al., 2001).

L. Alonso


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Em estudos comparativos entre mulheres com útero bicorno e útero normal, o resultado da gravidez em pacientes com útero bicorno é significativamente pior (Acien, 1993), e a taxa de abortamento é significativamente maior (41,8% vs. 6,4%; taxa de risco: 6,56) (Chan, 2011). Shuiqing (2002) e Zlopasa (2007) também relataram taxas de abortamento significativamente altas em mulheres com útero bicorno em comparação aos controles (42,6% vs. 9,1%, taxa de risco 4,69 e 27,5% vs. 16,4%, taxa de risco 1,68, respectivamente).

Saravelos (2008) et al. sugerem que a taxa de abortamento aumenta de acordo com a gravidade embriológica das anomalias uterinas. Em 29 pacientes com útero bicorno, relatam uma taxa de abortamento no primeiro trimestre de 72,4% (21/29), no segundo trimestre de 13,8% (4/29) e total de 85,8%. Neste estudo, o resultado da gravidez em pacientes afetados pelo útero bicorno parece ser realmente muito baixo, com uma taxa de nascidos vivos de 13,8%. Não está claro se um útero bicorno completo tem um desfecho de gravidez pior que o útero parcialmente bicorno, já que os dados da literatura são conflitantes (Acien et al., 1993 e Raga et al., 1997).

Quanto ao útero didelfo, sua prevalência é muito baixa. De acordo com a revisão de Chan, é 0,1% na população, 0,5% nas mulheres inférteis, 0,5% nas mulheres com abortamento espontâneo e 3,1% nas mulheres com infertilidade mista e abortamento espontâneo. O resultado da gravidez em mulheres com útero didelfo parece ser semelhante ao das mulheres com útero bicorno. Uma revisão de 152 gravidezes por 114 pacientes agrupados com útero didelfo não tratado revelou uma média de 32,9% de taxa de abortamento, 28,9% de parto prematuro, 36,2% de parto a termo e 56,6% de nascidos vivos (Grimbizis et al., 2001).

Portanto, de acordo com esses dados, útero didelfo e bicorno parecem ter um efeito semelhante no comprometimento reprodutivo.

No entanto, existem alguns dados conflitantes sobre esse problema. Heinonen et al. (2000), em 49 casos, relataram uma média de abortamento de 21%, gravidez ectópica em 2%, prematuridade em 24%, restrição de crescimento fetal em 11% e mortalidade perinatal em 5,3%. Uma taxa de nascido vivo de 75% levou o autor a concluir que a fertilidade em mulheres com útero didelfo não é significativamente prejudicada, o prognóstico da gravidez é comparativamente bom, enquanto prematuridade e restrição de crescimento fetal mostram a necessidade de um pré-natal meticuloso. Shuiqing et al. (2002) encontrou uma baixa incidência de abortamento espontâneo no primeiro trimestre em mulheres com útero didelfo comparada a mulheres com útero normal (9,5% vs. 9,1%, razão de risco 1,05). Uma possível explicação para essa discrepância de resultado pode ser explicada na dificuldade do diagnóstico correto da anomalia. O diagnóstico diferencial entre útero didelfo e útero septado completo, geralmente não incluído na maioria das classificações, pode ser uma explicação para esses dados conflitantes.

A diferença mais importante entre os dois subtipos de malformações é que o útero bicorno pode ser tratado cirurgicamente (metroplastia laparotômica ou de Strassman laparoscópica). Ocasionalmente o útero bicorno também apresenta septo, e na maioria desses casos o tratamento é o mesmo do útero septado.



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Em estudos comparativos entre mulheres com útero bicorno e útero normal, o resultado da gravidez em pacientes com útero bicorno é significativamente pior (Acien, 1993), e a taxa de abortamento é significativamente maior (41,8% vs. 6,4%; taxa de risco: 6,56) (Chan, 2011). Shuiqing (2002) e Zlopasa (2007) também relataram taxas de abortamento significativamente altas em mulheres com útero bicorno em comparação aos controles (42,6% vs. 9,1%, taxa de risco 4,69 e 27,5% vs. 16,4%, taxa de risco 1,68, respectivamente).

Saravelos (2008) et al. sugerem que a taxa de abortamento aumenta de acordo com a gravidade embriológica das anomalias uterinas. Em 29 pacientes com útero bicorno, relatam uma taxa de abortamento no primeiro trimestre de 72,4% (21/29), no segundo trimestre de 13,8% (4/29) e total de 85,8%. Neste estudo, o resultado da gravidez em pacientes afetados pelo útero bicorno parece ser realmente muito baixo, com uma taxa de nascidos vivos de 13,8%. Não está claro se um útero bicorno completo tem um desfecho de gravidez pior que o útero parcialmente bicorno, já que os dados da literatura são conflitantes (Acien et al., 1993 e Raga et al., 1997).

Quanto ao útero didelfo, sua prevalência é muito baixa. De acordo com a revisão de Chan, é 0,1% na população, 0,5% nas mulheres inférteis, 0,5% nas mulheres com abortamento espontâneo e 3,1% nas mulheres com infertilidade mista e abortamento espontâneo. O resultado da gravidez em mulheres com útero didelfo parece ser semelhante ao das mulheres com útero bicorno. Uma revisão de 152 gravidezes por 114 pacientes agrupados com útero didelfo não tratado revelou uma média de 32,9% de taxa de abortamento, 28,9% de parto prematuro, 36,2% de parto a termo e 56,6% de nascidos vivos (Grimbizis et al., 2001).

Portanto, de acordo com esses dados, útero didelfo e bicorno parecem ter um efeito semelhante no comprometimento reprodutivo.

No entanto, existem alguns dados conflitantes sobre esse problema. Heinonen et al. (2000), em 49 casos, relataram uma média de abortamento de 21%, gravidez ectópica em 2%, prematuridade em 24%, restrição de crescimento fetal em 11% e mortalidade perinatal em 5,3%. Uma taxa de nascido vivo de 75% levou o autor a concluir que a fertilidade em mulheres com útero didelfo não é significativamente prejudicada, o prognóstico da gravidez é comparativamente bom, enquanto prematuridade e restrição de crescimento fetal mostram a necessidade de um pré-natal meticuloso. Shuiqing et al. (2002) encontrou uma baixa incidência de abortamento espontâneo no primeiro trimestre em mulheres com útero didelfo comparada a mulheres com útero normal (9,5% vs. 9,1%, razão de risco 1,05). Uma possível explicação para essa discrepância de resultado pode ser explicada na dificuldade do diagnóstico correto da anomalia. O diagnóstico diferencial entre útero didelfo e útero septado completo, geralmente não incluído na maioria das classificações, pode ser uma explicação para esses dados conflitantes.

A diferença mais importante entre os dois subtipos de malformações é que o útero bicorno pode ser tratado cirurgicamente (metroplastia laparotômica ou de Strassman laparoscópica). Ocasionalmente o útero bicorno também apresenta septo, e na maioria desses casos o tratamento é o mesmo do útero septado.

Você sabia?

O Útero de Robert é caracterizado pelo septo uterino que divide a cavidade endometrial de forma assimétrica, com hemi-útero não comunicante devido à

obstrução do septo.

doi: 10.4172/2325-9795.1000304

As pacientes inférteis com endometriose tiveram uma maior prevalência de pólipos endometriais, e esses pólipos são frequentemente combinados com

hiperplasia simples.

https://doi.org/10.1159/000487946


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