JUDICIALIZAÇÃO NA

SAÚDE

JUDICIALIZAÇÃO NA

SAÚDE

História Recente na Saúde Suplementar

• Planos de Saúde Contratos

• Código do Consumidor Planos de Saúde = relação de consumo

• Lei dos Planos Obrigação de Coberturas de forma aberta

(CID X ROL)

•Contratos Genéricos com cobertura aberta

•RELAÇÃO DOS PRESTADORES COM FORNECEDORES

•Contratos com hospitais

• A Judicialização se tornou mais

significativa e com mais vigor,

principalmente, pelo grande

conflito de interesses na

indicação de procedimentos por

parte de quem indica e de quem

fornece a estrutura.

O que já fizemos em relação ao conflito de interesses?

• Denúncia ao Judiciário

– Eventos/debates

– Documentos

– Instrução nos processos

• Estudo das Melhores Práticas

– Medicina Baseada em Evidências

– Diretrizes

• Negociações diretas fornecedor

O que ainda não foi

feito?

• “Judicializar a Judicialização”

– Medidas Judiciais que causaram prejuízos pecuniários por decisões liminares revogadas = cobrar do estado

– Procedimentos que tiveram negativas técnicas, realizados por decisão liminar mas que causaram prejuízos ao paciente = cobrar do prestador

– Denúncia na Secretaria do Direito Econômico – contra a atuação monopolista criada pelos fornecedores do sistema da saúde suplementar

– Medidas que reconhecidamente causaram prejuízo à cooperativa cobrar dos cooperados(*)

O que ainda não foi

feito?

• Atuação regimental quando houver prejuízo a cooperativa, considerando a existência de uma infração deliberada à regra.

– Co-responsabilidade societária direta pelo prejuízo

O que poderemos

fazer?

Conselho Nacional de Justiça

O que ainda poderemos fazer?

• Divulgação mais ostensiva das diretrizes médicas a toda classe.

• Divulgação aos usuários da existência de estudos e formação de diretrizes para melhor atendê-los.

O que ainda se está por fazer?

• I - cabe ao médico ou cirurgião dentista assistente a prerrogativa dedeterminar as característica

• s (tipo, matéria-prima e dimensões) das órteses, próteses e materiaisespeciais - OPME necessários à execução dos procedimentos contidos noAnexo desta Resolução Normativa;

• II - o profissional requisitante deve, quando assim solicitado pelaoperadora de plano privado de assistência à saúde, justificarclinicamente a sua indicação e oferecer pelo menos 03 (três) marcas deprodutos de fabricantes diferentes, quando disponíveis, dentre aquelasregularizadas junto à ANVISA, que atendam às característicasespecificadas; e

• III - em caso de divergência entre o profissional requisitante e aoperadora, a decisão caberá a um profissional escolhido de comumacordo entre as partes, com as despesas arcadas pela operadora.

Regulamentar a RN 211 no intercâmbio

gerando uma ferramenta via portal adequada

Ações Complementares

• Regulamentar a atuação dos médicos –• Regimento para autorização dos procedimentos

definindo deveres e direitos dos cooperados;

• Regimento da Rede de Intercâmbio

Dispositivos da auditoria

médicaDA MISSÃO, VALORES, PRINCÍPIOS E DOSOBJETIVOS DA AUDITORIA NO INTERCÂMBIO ESTADUAL

Art....: A Auditoria Médica da rede de atendimento do Intercâmbio estadual,órgão auxiliar, instituído pelo Conselho de Administração da Unimed RS evinculada à Diretoria Operacional e de Intercâmbio da Federação, tem suamissão, valores e objetivos definidos:I . A Missão da Auditoria Médica da rede de atendimento do Intercâmbioestadual é trabalhar, de acordo com os preceitos a que lhe são facultados,na controladoria da assistência médica dos usuários do sistema Unimed,sempre visando os preceitos técnicos, a legislação, as regras vigentes e obom senso.

IV . São Objetivos da Auditoria Médica da rede de atendimento doIntercâmbio estadual:a) trabalhar como órgão de controladoria, regulação e mediação daassistência médica junto aos prestadores médicos, hospitais, laboratórios,clínicas e outros;b) responder sobre a orientação propositiva na atualização doRegulamento de Intercâmbio no que tange a assistência médica;c) servir como órgão consultivo das diversas instâncias diretivas dosistema Unimed-RS no que se refere aos aspectos técnicos da assistênciamédica;d) servir como órgão avaliador de acreditação do Sistema UnimedEstadual, no que se refere ao atendimento médico assistencial nointercâmbio ee) servir como base de apoio, para atualizar o Sistema Integrado de Auditoria

Médica - SIAM.

II . São Valores da Auditoria Médica da rede de atendimento doIntercâmbio estadual:a) trabalho em equipe;b) pró-atividade;c) transparência nos procedimentos ed) ética.III . São Princípios:a) seguir os critérios da evidência médica, lastreada em comprovaçãocientífica;b) respeitar os limites da cobertura dos contratos de assistência à saúde;c) visar o melhor para a saúde do paciente/usuário;d) zelar pelo respeito no relacionamento com colegas;e) ter, por princípio, a boa fé ef) ter foco no paciente, dentro das obrigações contratuais.

- DOS INTEGRANTESArt. ...: A Auditoria Médica da rede de atendimento do Intercâmbio

estadual será composta por:I. médicos auditores concorrentes, rotineiros e especialistas,

vinculados à Federação Unimed-RS;II. um(a) médico(a) auditor(a) representante de cada Singular,

indicado(a) por esta para ser o(a) responsável, dentro da sua área de ação, pelos atendimentos médicos do intercâmbio no Estado e

III. um(a) enfermeiro(a) auditor(a) representante de cada Singular, indicado(a) por esta para ser o(a) responsável, dentro da sua área de ação, pelos atendimentos auxiliares do intercâmbio no Estado.

§ único: A Auditoria Médica da rede de atendimento do Intercâmbio estadual será coordenada por um médico indicado pela Diretoria Operacional e de Intercâmbio da Unimed RS, ouvida a Unimed Central RS, escolhido dentre os seus componentes.

Art. ... Os médicos assistentes integrantes da rede de atendimento do intercâmbio estadual e a auditoria médica desta mesma rede, observarão as seguintes disposições sobre as autorizações de procedimentos:

I. os procedimentos médicos que apresentarem discordância sobre o(s) códigos solicitado(s) pelo médico assistente e o(s) código(s) indicado(s) pelo(s) auditor(res) médico(s), caso não haja possibilidade de prévio contato com o médico solicitante, poderão ser autorizados, sujeitos à auditoria recorrente, supervisionada pelo Coordenador da Auditoria Médica.

II. as autorizações observarão o uso da boa prática médica baseada em evidência científica.

III Em havendo conflito de entendimento entre o médico assistente e o(s) auditor (s) Médico(s), os mesmos deverão zelar para que não haja prejuízo ao paciente.

§ 1º: deverá constar da autorização que trata o inciso I, deste artigo, de forma expressa, a condição de posterior auditoria recorrente, para que dela tenha pleno conhecimento o médico assistente.

§ 2º: fica estabelecida a necessidade de padronização, pelo Colégio de Auditores, dos procedimentos que reiteradas vezes forem objeto de divergência entre os médicos auditores e os médicos assistentes.

Art. ...: São funções do coordenador da Auditoria Médica da rede de atendimento do Intercâmbio estadual:

I. solicitar ao Diretor Operacional e de Intercâmbio da Unimed RS a convocação de reunião extraordinária do Colégio Estadual de Auditores, com a elaboração de pauta específica, sempre que houver motivo grave e urgente que não possa esperar as reuniões ordinárias do referido

colegiado;II. participar do Colégio Estadual de Auditores, indicando a discussão de

assuntos pautados pelos médicos componentes da auditoria Médica da rede de atendimento do Intercâmbio estadual;

III. substituir o Coordenador do Colégio de Auditores, na ausência deste último;

IV. encaminhar as demandas dos auditores médicos e de enfermagem do Estado, no que tange aos atendimentos do intercâmbio e

V. realizar e coordenar reuniões ordinárias com todos os integrantes da Auditoria Médica da rede de atendimento do Intercâmbio estadual;

VI. divulgar as decisões e normas aprovadas pelo Colégio Auditores.VII . solicitar a terceira opinião médica, a seu critério, para solucionar

divergência técnica entre o médico auditor e o médico assistente.

CAPITULO... REDE MÉDICA DE ATENDIMENTOArt. ...: São obrigações do médico assistente integrante da rede de

atendimento do intercâmbio estadual:I. prestar todas informações necessárias à auditoria;II. atender as solicitações dos médicos auditores, dispondo-se ao diálogopara solucionar a demanda do usuário;III. trabalhar dentro de princípios éticos, não praticando atos danosos à

Cooperativa;IV. não solicitar materiais e medicamentos (OPME) de forma que ofenda oartigo 98 e 99 do código de ética médica do CFM;V. realizar o atendimento dos usuários sempre zelando pelo princípio damelhor prática médica, baseada em evidência científica;VI. respeitar os procedimentos técnicos regrados pelo sistema Unimed e,

sempre que houver divergência, levar aos fóruns competentes dentro do sistema Unimed.

Art. ...: São obrigações dos auditores médicos que atuam na Auditoria Médica da rede de atendimento do Intercâmbio estadual:

I. atuar com zelo dentro dos valores e princípios de auditoria médica;II. zelar, dentro da melhor técnica de atuação da autoria médica, pelo

atendimento das demandas de todas as Unimeds Singulares, com isonomia e isenção, atendendo a legislação e os termos e condições dos contratos dos usuários;

III. tratar respeitosamente os médicos assistentes, tendo como norte a busca do diálogo, diante das divergências que possam existir em suas demandas, junto aos usuários do sistema;

IV. esgotar todas as tentativas de acordo com o médico assistente, antes de levar as eventuais divergências para o Coordenador da Auditoria Médica;

V. usar o modelo de autorizações e negativas aprovadas pelo comitêjurídico da Unimed RS;

O que ainda pouco se faz?

• Depósito consignado– Quando a discussão está relacionada a não aceitação dos preços

impostos.

• Depósito Judicial– Quando se discute quem paga a conta e ou o valor da conta.

O que ainda poderia

ser tentado?

• Mudar o foco da ação –

– quem seria o destinatário correto em uma ação que exige a obrigação de “fazer”?

• Fazer o procedimento é que vai salvar a vida ou deixar de causar dano irreparável

• Quem teria a obrigação de “fazer” seria o médico e/ou hospital /laboratório/Clínica.

• A autorização do pagamento é um ato posterior que pode esperar a decisão de quem se onera com a conta!

• A autorização ou não, por parte da Operadora dePlano de Saúde não tem o poder de determinar asua realização em consideração ao caráter deemergência suscitado, ela somente definirá aquem cabe o pagamento da conta no momentoposterior, portanto, a realização do procedimentosolicitado independe dessa autorização, poiscaracterizada a emergência, possibilidade de danoirreparável ao paciente, compete ao médicoassistente e complementarmente ao hospital, adecisão de realizá-lo.

A Operadora se reserva o direito de avaliarposteriormente, após parecer técnico, consulta àcobertura contratual e adequação dos custosapresentados.

• 5.1 - Considerando a caracterização de emergência/ urgência em que possa causar risco de vida ou dano irreparável ao paciente, cabe ao médico assistente e complementarmente ao hospital a decisão de realizar ou providenciar a execução do procedimento solicitado. A autorização ou não, por parte da Operadora de Plano de Saúde não tem o poder de determinar a sua realização em consideração ao caráter de emergência suscitado, ela somente definirá a quem cabe o pagamento da conta no momento posterior, depois de avaliado tecnicamente e verificada a cobertura contratual pela Unimed em prazo regular.

Proposta valorização dos honorários médicos.

• Criação dentro dos conselhos regionais de Medicina de Câmaras Técnicas compostas por médicos especialistas em diversas áreas capacitados nesse tipo de atividade e que de forma muito cabal não tenham conflitos de interesses sobre a área de atuação que os mesmos atuariam. Poderiam fazer parte dessas Câmaras estagiários da área médica que ajudariam nas revisões das pesquisas. O potencial de atuação nas atividades dessas câmaras seriam:

– Avaliação dos trabalhos de Medicina Baseadas em Evidências Científicas das Operadoras de Planos de Saúde e do Ministério da Saúde, para acompanhar e deliberar sobre as evidências das melhores práticas nas terapias estudadas.

– Os Conselhos de Medicina poderiam promover convênios com o poder judiciário na formação de Câmaras Técnicas, considerando que o próprio Conselho Nacional de Justiça está indicando aos tribunais que utilizem esses pareceres no auxílio de suas demandas quando estiverem diante de uma solicitação, na qual haja necessidade de parecer técnico.

– Essas Câmaras poderão auxiliar o próprio Conselho de Medicina nas demandas que os mesmos têm em sua atuação como órgão fiscalizador da atividade profissional.

• Criação de sanções mais rígidas para profissionais que insistem em burlar o código de ética Médica, quando os mesmo ferirem os artigos do código de ética que abominam o conflito de interesses.

• Realização de uma campanha nos meios de comunicação especializados das diversas entidades médicas contra a utilização de qualquer subterfúgio conflitante na atividade médica com o código de ética.

pauloweb@ymail.com