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Simone Parré Gerente Jurídica – Associação Brasileira de Planos de Saúde
Judicialização da Saúde e Ressarcimento ao
SUS
1
Panorama Geral
Brasil – Cenário da Saúde Suplementar
Fonte: Elaborado pela Abramge a partir de informações da ANS.
Principais números
47,2
milhões Beneficiários de
planos médicos
cobertos
(mar/18)
22,9
milhões Beneficiários de
planos
odontológicos
(mar/18)
148,0 bilhões Despesas
médicas e
odontológicas
pagas pelas
operadoras
(dez/2017)
1,5 bilhão de procedimentos
realizados pelas
operadoras
270 milhões de
consultas e 817
milhões de
exames (2017)
5,9 consultas
e 17,3 exames em média/ano
por beneficiário
de planos
médicos (2017)
3,1 milhões postos de trabalho fechados entre
dez/14 e mar/18
3 milhões beneficiários perderam seus planos
médicos entre dez/14 e mar/18
Fonte: Elaborado pela Abramge com base em informações da ANS e do Ministério do
Trabalho e Emprego.
Crise econômica
Previsão para 2018
Crise econômica
• 47,5 milhões (2018)
• Cenário mais conservador
• Incertezas políticas e econômicas
• Baixo nível de investimento
• Piora na perspectiva de crescimento
do mercado de trabalho
Premissas Estimativa
Fonte: Elaborado por ABRAMGE/SINAMGE/SINOG com base em informações da ANS, RAIS-CAGED/MTE, IBGE, Banco Central do Brasil e Economic Policy Uncertainty Index.
Pedro Ramos – Diretor da Abramge
Judicialização da Saúde
Cenário da Judicialização
As operadoras ou entidades representantes buscam a tutela jurisdicional.
• Ex. Ressarcimento ao SUS; Multas; etc.
Os consumidores buscam a tutela jurisdicional.
• Ex. Cobertura; Reajuste, etc.
Agente Regulador
• Quando a própria norma emanada do Agente Regulador é questionada pelas entidades que representam OPS e Consumidores.
O fenômeno da judicialização da saúde deve ser analisado sob 3 enfoques:
Todos contribuem para custear a assistência à saúde - Mutualismo
Parte significativa dos beneficiários
utilizam seja para prevenção, promoção
ou cura.
Parcela de beneficiários recorrem ao
judiciário, em razão de:
• busca legítima do direito;
• para o acesso a algo que não teria
direito em condições normais;
• e ainda existem os casos
preocupantes onde realmente
necessita de análise.
Custo total da assistência é
rateado entre todos
Cenário da Judicialização
Pedro Ramos – Diretor da Abramge
Demandas Judiciais com Planos de Saúde
Fonte: PORTAL CNJ (http://www.cnj.jus.br/)
113.944 103.896
136.823
2015 2016 2017
Entre 2015 e 2017
TJ – 94,7% TRF – 0,5% STF – 4,8%
31,7%
Cenário da Judicialização
Os dados do Ministério da Saúde demonstram que os custos com a
judicialização aumentam ano a ano. Somente em 2016, os gastos da União
com ações judiciais atingiram R$ 1,313 bilhão (valor similar ao verificado na
Saúde Suplementar).
Em 2017, as operadoras de planos de saúde gastaram
mais R$ 1,6 bilhão com demandas judiciais, e uma boa
parte desses recursos estão relacionados a
procedimentos que não constam no rol da ANS, como
por exemplo, a demanda por medicamentos para uso
“off label”. Além disso, ainda há pedidos, por
atendimento em rede
hospitalar não contratada, atendimento fora da região
contratual, reembolso acima do estipulado em
contrato, revisão de reajustes conforme normas
da ANS.
Custos da Judicialização
Perfis das Demandas Judiciais
Mapeamento das demandas do setor privado
• Consumidor em período de carência;
• Tratamento experimental;
• Cobertura de medicamentos de uso domiciliar;
• Índice de reajuste;
• Rescisão unilateral de contrato coletivo;
• Continuidade de tratamento após rescisão do contrato;
• Contratos antigos: acesso a direito não previsto em legislação anterior;
• Atendimento domiciliar;
• Acesso a cirurgia plástica;
• Acesso a OPME específica (indicação do médico).
Exemplos
Fraudes
• O Numopede da Corregedoria Geral da Justiça de São Paulo encaminhou
comunicado a todos os juízes de São Paulo orientando cautela na apreciação de
pedidos que obriguem seguradoras e operadoras de planos de saúde a
custearem procedimentos cirúrgicos.
• O comunicado foi expedido em decorrência de uma investigação onde constatou-
se a existência de 120 ações semelhantes – cirurgias em razão de hérnias de
disco. Nas referidas ações haviam identidades de pedido, advogados, médicos, e
empresas de OPME.
• Em diversas ações se verificou a existência de laudos de outros médicos
(auditores ou não) contestando o diagnóstico e a necessidade de intervenção
cirúrgica, colocando em risco até mesmo a segurança do paciente.
• Os procedimentos denunciados apresentaram indícios que justificaram a
apuração de infrações pelos órgãos competentes.
• A CGJ enviou ofício com a cópia integral dos processos ao Ministério Público, à
OAB – Seção São Paulo e ao CRM-SP.
Corregedoria Geral da Justiça de São Paulo - 2016
Fraudes
• Em apresentação do ex-Ministro da Saúde Ricardo Barros de 2017, no lançamento de um
software para o controle de ações judiciais, consta uma pesquisa sobre o fornecimento do
SOLIRIS (medicamento mais demandado e um dos mais caros do mundo/ representou 613
milhões de reais para o MS em 2016). A pesquisa implicou na realização de visitas técnicas
aos pacientes que judicializaram o fornecimento do referido medicamento em todo o Brasil,
e o resultado dessa pesquisa identificou que:
• 362 pacientes tinham falecido;
• 28 pacientes localizados e estavam recebendo a medicação;
• 5 pacientes não localizados;
• 6 pacientes se encontram em outro endereço;
• 13 pacientes recusaram a responder a pesquisa.
*****
• Em auditoria realizada pelo TCU em ações judiciais onde se discutia o fornecimento de
medicamentos, constatou-se que o medicamento Myalept (metreleptina) sem registro na
Anvisa, utilizado para o tratamento de doença rara cuja prevalência 1:10.000.000, com o
custo de R$ 4 milhões/ano por paciente, teve 13 prescrições para 13 pacientes do mesmo
médico e no mesmo dia.
Saúde Pública
Quebra de Paradigmas
• Uma beneficiária foi condenada, em primeira instância, a cinco anos de prisão,
regime semiaberto, por fraudes referentes a pedidos falsos de reembolsos.
• A sentença do juiz Richard Chequini, da 20ª Vara Criminal de SP, concluiu que
a ré obteve vantagem financeira de R$ 45 mil por meio de falsificação de
receituários e assinatura de médicos.
Sentença
Quebra de Paradigmas
• Em 2017, o Juiz da 3ª Vara Cível de Ribeirão Preto, Dr. Cassio Ortega Andrade,
rejeitou a liminar de beneficiário de plano de saúde que pleiteava a cobertura do
medicamento “Spinraza” para o tratamento de Amiotrofia Muscular Espinal, sob
a justificativa de que o atendimento ao pedido poderia inviabilizar o
funcionamento do plano de saúde, e teria impacto para toda a massa de
beneficiários. Na decisão o magistrado considerou o impacto da decisão na
sustentabilidade do setor, afastando inclusive a Súmula 102 do TJ SP.
Sentença
Julgamentos Importantes
Julgamentos relevantes na área da saúde:
• Recursos Extraordinários nº 566471 e 657718, que tratam do fornecimento de remédios de
alto custo não disponíveis na lista do SUS e de medicamentos não registrados na ANVISA –
3 Ministros já votaram:
• MARCO AURÉLIO: Alto Custo: a favor, desde que o paciente não tenha condições
financeira; Sem Registro Anvisa: a favor do custeio da importação, desde que o remédio
seja registrado em outros países, tenha eficácia comprovada e não haja similares no Brasil;
• FACHIN: Alto Custo: a favor, no caso de remédios na lista do SUS. Sem Registro Anvisa:
contra, exceto quando a decisão da agência desrespeitar a lei ou demorar a ocorrer.
• BARROSO: Alto Custo: a favor, para remédios constantes da lista do SUS. Sem Registro
Anvisa: contra, exceto em caso de medicamentos com eficácia comprovada em testes e
incorporação já solicitada À Anvisa, mas que ainda não tenham sido analisados no prazo de
um ano ou mais.
• Julgamento foi suspenso
Saúde Pública
Julgamentos relevantes na área da saúde:
• STJ - Recurso Especial 1568244 RJ – Repetitivo Tema 952, onde restou consignado que é
legitimo o reajuste por mudança de faixa etária, desde que haja previsão contratual, sejam
observadas as normas expedidas pelos órgãos governamentais reguladores e não sejam
aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios, que, concretamente e sem base atuarial
idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso.
• STJ - Recurso Especial 1628854 RJ, onde restou consignado que é legitima a recusa da
operadora de plano de saúde ao custeio de medicamento não registrado na ANVISA. O
registro do medicamento em data posterior ao ajuizamento da ação, ao cumprimento da
antecipação da tutela e mesmo óbito do usuário, não torna ilegal a negativa anterior de seu
fornecimento.
• STF - ADI 1931, o STF definiu que os contratos celebrados antes da vigência da Lei
9656/98, não podem ser atingidos por ela.
• STF - Recurso Extraordinário 597064 RJ, onde restou definido que o ressarcimento ao SUS
é constitucional e tem caráter indenizatório ex lege.
Saúde Suplementar
Julgamentos Importantes
Julgamentos – o que está por vir:
• STJ - Recurso Especial 1680318 SP e Recurso Especial 1708104 SP – Repetitivo Tema
989, onde se busca definir se o ex-empregado aposentado e demitido sem justa causa faz
jus a manutenção do plano de saúde coletivo empresarial quando, na atividade, a
contribuição foi suportada apenas pela empresa empregadora.
• STJ - Recurso Especial 1726563 SP e Recurso Especial 1712163 SP – Repetitivo Tema
990, onde se busca definir se as operadoras de planos de saúde estão obrigadas ou não a
fornecer medicamento importado, não registrado na Anvisa.
• STF – ADPF nº 532, onde a Ministra Carmem Lúcia suspendeu a Resolução Normativa RN
433/2018 da ANS que altera regras de mecanismos financeiros de regulação.
• JF – Ação do IDEC x ANS, se discute o reajuste dos planos individuais.
Saúde Suplementar
Julgamentos Importantes
Para mitigar os efeitos negativos da judicialização da saúde no Brasil...
• 2009 - Audiência Pública nº 04 no STF; • 2010 - Recomendação nº 31 do CNJ - Celebração de convênios para disponibilizar o
apoio técnico aos magistrados; • 2010 – Resolução nº 107 do CNJ – Institui o Fórum Nacional do Judiciário para o
monitoramento e resolução das demandas de assistência à saúde; • 2014 – I Jornada de Direito da Saúde – 45 Enunciados (16 da Saúde Suplementar); • 2015 – II Jornada de Direito da Saúde – 23 Enunciados (4 da Saúde Suplementar); • 2016 – Resolução nº 238 do CNJ - Criação e Manutenção pelos Tribunais de Justiça e
Regionais Federais de Comitês Estaduais da Saúde, bem como a especialização de vara em matéria de saúde pública em comarcas com mais de uma vara de Fazenda Pública;
• 2016 – Termo de Cooperação Técnica entre o CNJ e o MS para qualificar a judicialização da saúde;
• 2017 – Inauguração da Plataforma e-NatJus; • 2017 - Audiência Pública no CNJ; • 2018 – Curso de capacitação para magistrados e técnicos do NAT-Jus aula magna
“Saúde Baseada em Evidências e Decisões Judiciais” - CEPHSL
.
Ações Realizadas
Proposições
• Esforço permanente das operadoras para aprimorar a comunicação com os
beneficiários;
• Fomento a mediação;
• Investimentos na educação continua dos profissionais da saúde sobre as
melhores evidências científicas (maior vigilância sobre os propagandistas da
indústria farmacêutica);
• Estimulo ao exercício da medicina baseada em evidências (e não ao direito a
tentativa e erro até o esgotamento dos recursos);
• Avaliação prévia à incorporação de tecnologia (custo-efetividade – decisão da
DICOL para o último Rol de Procedimentos);
• Ampliação e a divulgação dos NAT´s nos Tribunais de todo o Brasil. Em SP
houve a implantação através da Portaria nº 9.469/2017, mas sem qualquer
efetivação. No PR a implantação do NAT na JF reduziu as demandas
relacionadas à saúde, entretanto as demandas migraram para o TJ;
• Revisão de entendimentos contrários à própria Lei, a ex. da Súmula 102 do
TJSP;
• Aumento da visibilidade da regulação no processo decisório da justiça;
• Criação de varas especializadas em saúde (pública e suplementar);
• Melhorar a comunicação com a sociedade a respeito dos custos da saúde;
Pedro Ramos – Diretor da Abramge
Ressarcimento ao SUS
RESSARCIMENTO AO SUS - RECURSO EXTRAORDINÁRIO 597.064 :
• Questiona a constitucionalidade da cobrança do ressarcimento ao SUS
previsto no artigo 32 da Lei nº 9656/98;
• Fundamento do Recurso Extraordinário: violação aos artigos 5º, inciso II,
XXXVI, LV, 196, 198, § 1º, 199 caput, 195, § 4º e 154, I da CF;
• Julgamento do Recurso Extraordinário – em 07/02/2018 - Tema 345 da
Repercussão Geral fixou a tese:
“É constitucional o ressarcimento previsto no artigo 32 da Lei nº 9656/98, o
qual e aplicável aos procedimentos médicos, hospitalares ou ambulatoriais
custeados pelo SUS e posteriores a 4/6/1998, assegurados o contraditório e
a ampla defesa, no âmbito administrativo, em todos os marcos jurídicos”.
RECURSO EXTRAORDINÁRIO 597.064 – Situação Atual:
• Recurso de Embargos de Declaração:
– Irmandade do Hospital de Nossa Senhora das Dores,
AMIL, Nossa Saúde.
• Último andamento: Conclusos ao Relator
RECURSO EXTRAORDINÁRIO 597.064 – Reflexos:
• Os processos sobrestados em razão da repercussão geral
terão seguimento, com a remessa às varas de origem para
o início da fase executória – honorários.
O julgamento da Repercussão Geral põe fim a discussão
judicial do Ressarcimento ao SUS?
– Aspectos de ordem contratual;
– Questões técnicas;
– Valor – TUNEP/IVR – Art. 32 § 8º da Lei nº 9.656/98;
– Prescrição – apesar da tese da repercussão geral ter considerado
o ressarcimento ao sus um instituto de natureza civil de caráter
indenizatório ex lege, os tribunais mantém o entendimento de que
a prescrição é de 5 anos;
– Depósito Judicial – dupla garantia – PESL.
