Ano 2014, Abril, nº 1

Informativo do Departamento de Estimulação Cardíaca Artificial

Jornal doJornal do

Na Esquina Científica, especialistas abordam: terapia de ressincronização cardíaca e

tempestade elétrica

DECA cria Dia do Portador do Marcapasso para dar

mais atenção e suporte para os milhares de brasileiros

portadores do aparelho

O que muda com os novos critérios da ANS para o implante de

Cardiodesfibriladores Implantáveis (CDI) no Brasil

Simpósio Décio Kormann Confira os principais destaques do

41º Congresso da SBCCV na área de Estimulação Cardíaca

Prezados Colegas,

Estamos iniciando o biênio de 2014/2015. Sinto-me extre-mamente honrado em fazer parte dessa nova diretoria e, mais ainda, pela incumbência de editar o Jornal do DECA. O nosso Departamento (DECA) milita há 28 anos à frente da estimula-ção cardíaca brasileira, sempre buscando defender nossos asso-ciados, garantir melhores condições para o exercício de nossa profissão, procurando diuturnamente alcançar excelência em eventos científicos e na educação médica continuada, através de simpósios, congressos, RELAMPA e dos programas de educa-ção continuada - PRONE. Nesse contexto, o Jornal do DECA tem o importante papel de veicular informações relevantes para os nossos associados.

Nessa edição, daremos ênfase ao 41° Congresso Brasileiro de Cirurgia Cardiovascular, especialmente, o Simpósio Décio Kormann. Esse evento ocorrerá em Porto de Galinhas, uma be-líssima praia localizada no estado de Pernambuco. As atrações turísticas se devem, principalmente, às belezas naturais: piscinas de águas claras e mornas formadas entre corais, estuários, man-gues, areia branca e coqueirais. O Dr. Antônio Vitor de Morais Júnior, diretor científico do DECA, discutirá a respeito da progra-mação científica e da importância desse simpósio.

Nessa edição inovamos com a criação da coluna Esquina Científica, espaço reservado para os associados ou membros da diretoria se expressarem, de forma objetiva e concisa, sobre te-mas específicos nas áreas de estimulação cardíaca e arritmias. Para tanto, convidamos colegas que abordarão temas como: Os desafios técnicos durante o implante de marcapasso ressincro-nizador cardíaco, pois, em alguns casos, o implante do eletrodo no seio coronário, mesmo com a melhora significativa do mate-rial utilizado, ainda é um procedimento desafiador; as novas in-dicações da terapia de ressincronização cardíaca em pacientes minimamente sintomáticos, destacando os resultados dos prin-cipais estudos que fundamentam essa indicação; e tempestade elétrica em pacientes chagásicos portadores de CDI.

Neste ano realizaremos os PRONE’s nas cidades de Recife-PE, São José dos Campos-SP, Belo Horizonte-MG e Salvador-BA. O Simpósio Internacional de Arritmias e Estimulação Cardíaca do

DECA será realizado na cidade de Belém-PA, coordenado pelo Dr. Luiz Paulo Rangel. Certamente, estes eventos serão uma ex-celente oportunidade de debater temas científicos atuais e pro-mover educação médica continuada.

Na coluna Aconteceu, o Dr. Cláudio José Fuganti, presiden-te do DECA, apresenta as conquistas do Departamento junto ao novo ROL de procedimentos da ANS, onde, com muita luta, conseguimos incluir a prevenção primária como critério para implate de Cardiodesfibrilador implantável (CDI).

No ano passado, o Museu do Marcapasso, que é exposto habitualmente no Congresso Brasileiro de Arritmias Cardíacas, também foi exposto no Congresso Brasileiro de Cardiologia, no Rio de Janeiro, ocasião em que fomos prestigiados por um con-siderável número de visitantes. Acessem o site www.deca.org.br/museu e visitem o maior acervo de estimulação cardíaca do mundo.

Temos uma grande alegria em anunciar a criação do Dia do Portador de Marcapasso, no mês de setembro, em homenagem ao Dr. Décio Kormann, o pioneiro da estimulação cardíaca no Brasil.

Finalizando, gostaria de agradecer aos colegas Dr. Antônio Malan Cavalcanti Lima , Dr. Jaime Giovany Arnez Maldonado e Dr. Erlison Kleber Martins que, gentilmente, contribuiram com textos para a Esquina Científica dessa edição.

Um abraço a todos e boa leitura!

Genildo Ferreira Nunes

Editorial

Expediente

Departamento de Estimulação Cardíaca – DECA

Gestão 2014

PresidenteCláudio José Fuganti

Vice-PresidenteLuiz Paulo Rangel Gomes da Silva

SecretáriaCecília Monteiro Boya Barcellos

Diretor FinanceiroAntonio Malan Cavalcanti Lima

Diretor AdministrativoÁlvaro Roberto Barros Costa

Diretor CientíficoAntônio Vítor Moraes Júnior

Diretora de ComunicaçãoStela Maria Vitorino Sampaio

Diretor de Defesa ProfissionalEmanoel Gledeston Dantas Licarião

Diretor de EventosGiancarlo Grossi Mota

Diretor de MemóriasGenildo Ferreira Nunes

Diretor de RegistrosSilas dos Santos Galvão Filho

Diretor de Relação InstitucionalEduardo Rodrigues Bento Costa

Diretor da RElAMPACelso Salgado de Melo

Conselho Deliberativo Wilson Lopes Pereira

Antonio Carlos Assumpção (Caio)Antônio Macedo do Nascimento Junior

Cândido Rodrigues Martins GomesJosé Carlos Pachón Mateos

Comunicação:Débora Valejo

Assessoria de Imprensa:DOC PRESS

Diagramação:Rudolf Serviços Gráficos

Impressão:Graftipo

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Visite nosso site: www.deca.org.br

Caros colegas,

É com grande satisfação e honra que estamos assumindo a Presidência do DECA na gestão 2014-2015, ciente da respon-sabilidade de suceder grandes nomes da estimulação cardíaca nacional que já presidiram o Departamento. Com muito orgu-lho, como muitos outros da diretoria e do Departamento, sou discípulo dos Drs. Décio Silvestre Kormann, Jose Carlos Pachon Mateus, Paulo de Tarso Jorge Medeiros e Nelson Albornoz. Meu eterno agradecimento a vocês. A todos os membros da diretoria, o muito obrigado pela confiança no nosso projeto e pela opor-tunidade de trilharmos juntos o caminho do fortalecimento do DECA e na busca da excelência em estimulação cardíaca, em benefício dos nossos colegas estimulistas e de toda população brasileira.

Vivemos um momento crítico na medicina brasileira, desen-cadeado pelas atitudes do Ministério da Saúde em relação às en-tidades médicas pela aprovação do programa “Mais Médicos”. Somente com persistência e união conseguiremos suplantar mais essa adversidade na busca incansável das nossas entida-des médicas pela excelência da prestação da assistência médica para todas as classes sociais da população brasileira.

No início da nossa gestão já nos deparamos com contratos de transferência de tecnologia entre fabricante de dispositivos implantáveis e o Ministério da Saúde, porém ainda permanecen-do sob sigilo detalhes desse contrato. Vale lembrar que o nosso Departamento sempre lutou junto a indústria e o governo para que a população brasileira tivesse acesso, mesmo no âmbito do SUS, a mais nova tecnologia utilizada nos Estados Unidos e Eu-ropa, praticamente em tempo real. Não vamos aceitar qualquer retrocesso nessa dura conquista em prol dos nossos pacientes, especialmente se não for oferecido à população o acesso a me-lhor tecnologia existente no mundo em estimulação cardíaca artificial.

Ao mesmo tempo, essa diretoria defende uma área de atua-ção específica para os estimulistas, devido à grande mudança ocorrida em nossa especialidade com marcapassos atuais com inúmeros e sofisticados recursos de programação, o advento da ressincronização cardíaca e o implante de cardiodesfibriladores, fatos esses que tornam imprescindível a formação de médicos especialistas dedicados a essa área. Precisamos valorizar o pro-fissional que trabalha com a estimulação cardíaca artificial no Brasil e pretendemos, com o apoio da SBCCV, finalizar, nesta gestão, o processo de regulamentação que já se estende há anos.

Além disso, permanece o compromisso com a educação mé dica continuada. Vamos levar o que há de mais moderno para os cardiologistas, estimulistas e cirurgiões cardíacos dentro da nossa área, através dos PRONES, do Simpósio Internacional de Arritmia e Estimulação Cardíaca Artificial, do Simpósio Decio Kormann no Congresso da Sociedade Brasileira de Cirurgia Car-diovascular e na programação do Congresso Brasileiro de Ar-ritmias Cardíacas. E em 2014 pretendemos participar ainda do Congresso Brasileiro de Cardiologia.

Somos mais de 730 associados no DECA e realizamos em média 50 mil implantes de marcapassos, desfibriladores e res-sincronizadores por ano. O nosso Departamento é a referência do Ministério da Saúde/ANS/ANVISA para normatização sobre indicações para implante de marcapassos, cardiodesfibrilado-res e ressincronizadores no Brasil. Toda essa estatística vem do correto preenchimento do Registro Brasileiro de Marcapassos, Desfibriladores e Ressincronizadores Cardíacos (RBM), que foi o primeiro registro oficial adotado pelo Ministério da Saúde sendo um dos maiores do mundo e contando com mais de 260 mil procedimentos cadastrados no seu banco de dados. O apoio de todos no preenchimento do RBM em todas as cirurgias (SUS/Convênios e Particular) é fundamental para que continuemos documentando a realidade brasileira no uso dos dispositivos cardíacos eletrônicos implantáveis. Contamos com o apoio de todos nesta missão!!!

Quando iniciamos o Jornal do DECA, pretendíamos levar informações da diretoria para os associados, mantendo-os in-formados das ações da diretoria. O novo editor do Jornal, Dr. Genildo Ferreira Nunes, já cumpriu com brilho sua tarefa de renovar esta publicação, apresentando a todos nós uma ótima e prazerosa edição.

Boa leitura a todos!!!

Palavra do Presidente

índice

Cláudio Fuganti

_Congresso_

Destaques do 41º Congresso da SBCCV 4Porto de Galinhas, eleita por 8 anos como a “Melhor Praia do Brasil” 5

_PRONE_

Inscrições para o Prone em Recife já estão abertas 6_Esquina Científica_

Desafios Técnicos Durante o Implante de 7 Ressincronizador Cardíaco

Tempestade Elétrica em Chagásicos Portadores 9 de Cardioversor Desfibrilador Implantável

Terapia de Ressincronização Cardíaca 10 em Classe I e II

_Aconteceu_

ANS inclui a Prevenção Primária como Critério 11 para Implante Obrigatório de Cardiodesfibriladores Implantáveis (CDI)

_Ação DECA_

DECA cria o Dia do Portador de Marcapasso 12

Congresso

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Destaques do 41º Congresso da SBCCV

Serão muitos os destaques do 41º Congresso da Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular na área de Estimulação Cardíaca.

O Jornal do DECA conversou com o Diretor Científico do Departamento, Antônio Vítor Moraes Júnior, que selecionou os temas mais importantes do SIMPÓSIO DÉCIO KORMANN:

◈ Indicação mais precoce da terapia de ressincronização cardíaca: objetiva tratar os pacientes em um estágio da insuficiência cardíaca ainda passível de uma boa resposta e não deixá-lo para tratamento em seu estágio mais avançado.

◈ Indicação também mais precoce dos cardiodesfibriladores: principalmente em situações que o paciente se encontre clinicamente bem, sem queixas mas ainda sob risco, como por exemplo em alguns tipos de canalopatias e cardiomiopatia hipertrófica.

◈ Discussão de casos de miocardiopatia chagásica e os melhores meios de intervenção, seja ela com terapia de ressincronização cardíaca e/ou cardiodesfibrilador implantável.

◈ Como lidar com as complicações inerentes ao uso do cardiodesfibrilador, tais como choques inapropriados e tempestade elétrica.

◈ Apresentação de casos clínicos de estimulação cardíaca para serem debatidos de forma interativa com a plateia.

As apresentações serão no Auditório 2,

na sexta-feira (04/04), à partir das 8h.

Congresso Congresso

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Situada no Litoral Sul de Pernambuco, Porto de Galinhas é uma praia do município de Ipojuca com linda paisagem e que abriga vegetação tropical, bancos de areia e águas cristalinas. A região abriga projetos de preservação ambientação e oferece uma ótima oportunidade de estar em contato com a natureza.

_O QUE FAZER_ Além das praias, o aquário gigante, mais conhecido como pis-cinas naturais, é formado pelos arrecifes de corais e onde é pos-sível nadar ao lado de peixes coloridos. As jangadas levam os turistas para um passeio de 45 minutos as várias dessas piscinas.

_PRESERVAÇÃO_Atualmente apenas duas espécies de peixes e alguns crustáceos são visíveis nas piscinas naturais. Para colaborar na preservação, evite mergulhar ou pisar nas áreas restritas, indicadas pelos fis-cais. Em contrapartida, o número de cavalos-marinhos, símbolo do Pontal de Maracaípe, aumentou nos últimos tempos graças a criações em cativeiro no Projeto Hippocampus.

_ONDE COMER_A maior parte dos restaurantes se encontra na vila. A principal referência de alta gastronomia da cidade é o Beijupirá, com um criativo cardápio de pescados. Para aqueles que não apreciam frutos do mar, o Cabidela da Natália oferece a saborosa galinha ao molho pardo. Se a ideia for uma refeição rápida, há boas opções de comidinhas como o escondidinho do Barcaxeira e os caranguejos frescos da barraca Estrela do Mar.

_VIDA NOTURNA_O centrinho da vila é onde acontece a vida noturna de Porto de Galinhas: o Birosca da Cachaça - com um animado bailão, o Traga Luz - com danças regionais e o Lua Morena com forró, são as principais opções.

Porto de Galinhas, eleita por 8 anos como a “Melhor Praia do Brasil”

Também é possível fazer um passeio ecológico para conhecer a riqueza da fauna e da flora regional.

Outro programa é o passeio de buggy para explorar as praias da região como Tamandaré, que fica a 115 quilômetros do Re-cife. A região possui 16 quilômetros de praias de águas limpas e mornas.

O Cabo de Santo Agostinho também oferece passeio de buggy e é onde ficam localizadas as praias de Gaibu e de Calhetas, a apenas 36 quilômetros do Recife. A Baía de Calhetas está locali-zada entre um coqueiral, rochas e morros. Já Gaibu oferece boas condições para mergulho, pesca, esportes náuticos, piscinas na-turais e mar aberto que permite a prática do surfe.

A mansa Praia do Muro Alto é onde estão concentrados os resorts, mas praticantes de esportes radicais como surf e kite surf podem aproveitar as fortes ondas e ventos do Pontal de Maracaípe.

_COMPRAS_É também no centrinho da vila que estão uma série de lojinhas para turistas e comidas típicas pernambucanas, como doces e cachaças. Para encontrar peças de artesanato e artes diferencia-dos, visite o Carcará Artes Plásticas e o Dèja Vu Bijuterias. Outra opção é Gatos de Rua, na Galeria Paraoby, que traz objetos de decoração diferenciados, como luminárias, mesas e bancos.

_Telefones úteis em Porto de Galinhas_● Aeroporto Internacional dos Guararapes: (81) 3464.4188

● Diretoria de Turismo (Porto de Galinhas): (81) 3552.1480/1980

● Delegacia do Turista (Recife): (81) 3322.4667

● Disque ecologia (CPRH): 1523

● Posto de Saúde: (81) 3552.1574

● Hospital de Ipojuca: (81) 3551.1195

● Polícia Militar (Porto de Galinhas): (81) 3552.1190 / 3552.1658 / 3552.1846

● Polícia Rodoviária: (81) 3303.6600

Esquina CientíficaProne

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As inscrições para o próximo PRONE (Programa Na-cional de Ensino), já estão abertas. O curso vai acontecer em Recife, nos dias 16 e 17 de maio, e os interessados já podem se inscrever pelo site www.deca.org.br.

Com objetivo de levar mais conhecimento para os pro-fissionais que atuam no interior do país e que nem sempre têm a possibilidade de participar de Congressos e cursos

Inscrições para o Prone em Recife já estão abertas

Inscreva-se!www.deca.org.br

de reciclagens, há mais de cinco anos o DECA promove o Curso, levando conhecimentos sobre temas relacionados à Insuficiência Cardíaca e Morte Súbita. Mais de 2000 profissionais em 22 cidades, já participaram do PRONE. “Reunimos os maiores especialistas da área para apresen-tar o que há de mais moderno no combate às doenças”, diz Dr. Giancarlo Mota.

PRONE “Insuficiência Cardíaca e Morte Súbita”Datas: 16 e 17 de maio

Recife, PE

local: Mar Hotel Recife

Rua Barão de Souza Leão, 451 – Boa Viagem – Recife – PE

Público Alvo: Cardiologistas e Clínicos R$ 50,00 Residentes e estudantes de Medicina (*) R$ 20,00

Informações: Telefone: (11) 3842-1352 E-mail: eventos@deca.org.r

PRÓXIMOS EVENTOS:

● Prone Salvador será nos dias 26 e 27 de setembro

● Prone São José dos Campos será nos dias 10 e 11 de outubro

Esquina Científica Esquina Científica

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Prone

» por Jaime Arnez*

O objetivo maior da Terapia de Ressincronização Cardíaca (TRC) é o remodelamento reverso do Ventrículo Esquerdo (VE), com suas diretas implicações como melhora da fração de ejeção (FE) e débito cardíaco (DC). Consequentemente, a TRC melhora a qualidade de vida, diminui o número de internações hospita-lares e aumenta a sobrevida dos pacientes com IC1.

Com os novos eletrodos, bainhas, catéteres guias e intro-dutores, 80 a 95% dos pacientes recebem o eletrodo nas veias coronarianas. No entanto, muitos implantes de TRC continuam sendo difíceis e desafiadores, com uma taxa de insucesso no implante de eletrodo de Seio Coronariano (SC) em torno de 10% e uma porcentagem de pacientes que não respondem a TRC de até 30%. Existem muitas razões para o insucesso da TRC: um sis-tema venoso coronariano desfavorável, veias finas, estenosadas ou ocluídas impedindo o implante do eletrodo para estimular o VE2. O deslocamento do eletrodo e a oclusão da veia subclávia (VS) são outras complicações da TRC3,4. Com intuito de tentar minimizar estes eventos, existem algumas alternativas técnicas que podem ser realizadas antes de tentar uma abordagem cirúr-gica, assim mostraremos as relatadas na literatura:

Venoplastia Percutânea de Veia Subclávia (VPS): Estima-se que aproximadamente 13 a 35% dos pacientes previamen-te portadores de eletrodos têm oclusão assintomática da veia subclávia, o que limita ou impede o acesso venoso. Considera-

-se que aproximadamente 15% dos pacientes precisem de uma VPS, procedimento que é considerado seguro. Uma venoplastia bem sucedida pode reduzir a necessidade de sacrificar outra veia subclávia, evitar a extração por laser de eletrodo e princi-palmente evitar o implante cirúrgico epicárdico5.

Venoplastia Coronariana Percutânea (VPC): Implante de eletrodo de SC bem sucedido envolve o posicionamento do eletrodo na veia médio-lateral, póstero-lateral ou ântero-lateral, porém muitas vezes o implante do eletrodo é dificultado por uma anatomia desfavorável que corresponde a 10 a 15% dos casos2. A estenose das veias do SC pode impedir a TRC, porém uma VPC pode viabilizar o implante do eletrodo de SC6. A fi-gura 1 mostra uma troca de eletrodo de SC onde a VS esquer-da está ocluída (sistema implantado previamente), insucesso na VPS, rea lizada abordagem através da VS direita; venografia de SC mostra estenose de óstio de SC. Foi realizada VPC, passado eletrodo para estimulação da parede lateral de VE, tunelizado eletrodo de SC da direita para a esquerda onde se encontrava o sistema7. O local do implante do eletrodo de SC deve ser cuida-dosamente selecionado, porém o posicionamento do eletrodo pode estar dificultado por tortuosidades, estenose e estreitamen-to da veia selecionada. Estes problemas podem ser solucionados através da VPC2,6. A figura 2 mostra uma VPC na veia selecionada para realizar a estimulação adequada do VE.

Desafios Técnicos Durante o Implante de

Ressincronizador Cardíaco

A

C

B

D

Figura 1: (A) Venografia mostra estenose de óstio de SC. (B) Venoplastia de óstio de SC. (C) Bainha dentro do SC. (D) Eletrodo de SC tunelizado para esquerda (seta). Fonte: Hospital Universitário Francisca Mendes – Manaus.

A

C

B

D

Figura 2: (A) Tortuosidade e estenose de Veia (seta). (B) Eletrodo não pro-gride. (C) Venoplastia. (D) Passagem de eletrodo após VPC. Fonte: Hospi-tal Check-Up – Manaus.

* Professor adjunto da Cardiologia da Universidade Federal do Amazonas (UFAM), chefe do Serviço de Eletrofisiologia e Mar-capasso do Hosp. Univ. Francisca Mendes (HUFM/UFAM) e especialista em Estimulação Cardíaca pelo DECA/SBCCV.

Esquina Científica

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Stent de Sustentação de Eletrodo de SC: O deslocamento e a instabilidade do eletrodo de SC durante ou após implante limita o sucesso da TRC; esta complicação é de aproximadamente 5% a 10% de todas as ressincronizações; provavelmente a instabi-lidade do eletrodo se deve ao fato de que o eletrodo é mantido dentro da veia cardíaca epicárdica de forma “passiva”, o que facilita o deslocamento e instabilidade do mesmo. Várias téc-nicas e vias são relatadas tentando solucionar este problema. O implante de um Stent de sustentação para fixar o eletrodo na pa-rede do vaso mostrou-se eficaz e seguro a longo prazo8. A figura 3 mostra a liberação de um Stent para fixar o eletrodo de SC9.

Na oclusão da subclávia e na necessidade de acesso desta via a VPS deve ser considerada. A VPC também deve ser consi-derada quando não temos nenhum outro local apropriado para TRC. O implante de “stent de sustentação” pode ser uma alter-nativa na instabilidade do eletrodo no SC. Estas novas técnicas devem melhorar a taxa de sucesso da TRC; para isto é importan-te que o médico estimulista se familiarize com os materiais de hemodinâmica para, desta forma, ter em mãos mais ferramentas que permitam otimizar o implante de um ressincronizador.

Referências1. Linde C, Abraham WT, Gold MR, St John Sutton M, Ghio S, Daubert C; RE-

VERSE (Resynchronization reverses Remodeling in Systolic left ventricular dysfunction) Study Group. Randomized trial of cardiac resynchronization

in mildly symptomatic heart failure patients and in asymptomatic patients with left ventricular dysfunction and previous heart failure symptoms. J Am Coll Cardiol. 2008;52(23):1834-43.

2. Richar K. Shepard and Kenneth A. Ellenbogen; Challenges and Solutions for Difficult Implantations of CRT - Devices: The Role of New Technology and Techniques. J Cardiovasc Electrophysiol, vol 18, pp S21-S25, Suppl. 1, January 2007.

3. Szilgyi S, Merkely B, Roka A, Zima E, Fulop G, Kutyifa V, et al. Stabili-zation of the coronary sinus electrode position with coronary stent im-plantation to prevent and treat dislocation. J Cardiovasc Electrophysiol. 2007;18(3):303-7.

4. Oginosawa Y, Abe H, Nakashima Y: The incidence and risk factorsfor ve-nous obstruction after implantation of transvenous pacing leads. Pacing Clin Electrophysiol 2002;25:1605-1611.

5. Seth J. Worley. Implant Venoplasty: Dilation of Subclavian and Coronary Veins to Facilitate Device Implantation: Indications, Frequency, Methods, and Complications. J Cardiovasc Electrophysiol, vol. 19, pp1004-1007, Setember 2008.

6. Fu Yi, Feng Wu, Min Shen, HaichangWang, Wenyi Guo, Weijie Li, and Bing Liu. Coronary vein angioplasty to facilitate implantation of left ventri-cular lead. Europace (2010) 12, 1600–1603

7. Maldonado J, Arnez K, Maduro S. Problems and Solutions in the Exchange of a Coronary Sinus Lead. J Cardiovasc Electrophysiol, vol. 22 Supplement 1, S39, October 2011.

8. Duran A. Demir, Cay S, Riza A. Erbay, Maden O, Atak R, Balbay Y. Long-Ter m Follow-Up Data of Coronary Sinus Stenting for the Stabilization of the Left Ventricular Leads. PACE 2010; 33:1485–1489

9. Maldonado J, Fank C, Maduro S, Castro R, Oliveira H, Gomes A. Stent de Sustentação de Eletrodo de Seio Coronariano na Ressincronização Cardía-ca – Relato de 5 casos. Arq Bras Cardiol 2012;99(5):e159-e161

A B

Figura 3: (A) Liberação do Stent em Veia Coronariana (seta). (B) Stent de susten-tação. Fonte: Hospital Santa Júlia - Manaus.

Esquina Científica Esquina Científica

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A terapia de ressincronização cardíaca (TRC), opção tera-pêutica não farmacológica para pacientes com insuficiência car-díaca refratária ao tratamento clínico, surgiu como alternativa a um cenário onde apenas restava o transplante cardíaco; acessí-vel apenas a doentes rigorosamente elegíveis e com doadores disponíveis.

A compreensão, já há muito estabelecida, que a dessincro-nia ventricular derivada do bloqueio de ramo esquerdo é deleté-ria e concorre para um quadro de disfunção ventricular/ICC, nos remete a um conceito de miocardiopatia “elétrica”.

Ressincronizando estes pacientes muito sintomáticos a partir de critérios adrede estabelecidos por ensaios clínicos de grande expressão, observamos melhoria clínica e dos índices de perfor-mance cardíaca que redundaram também em menos desfechos de mortalidade e hospitalizações por ICC.

De forma ainda intrigante, existem os super-respondedores, que nos sinalizam que os danos provocados no miocárdio po-dem ser reversíveis...

Do axioma que todo efeito provém de uma causa e reco-nhecendo que cardiomiopatia pode derivar de dessincronia pro-vocada pelo BRE, era premente que novos estudos ousassem inserir pacientes em classe I e II de NYHA para que o raciocínio lógico de atuar em algo antes que este algo piore fosse testado.

Dessa forma, o critério de gravidade dos sintomas foi em parte afrouxado e tais ensaios clínicos largaram a ideia tímida trazida dos tempos primeiros da TRC, se atrevendo a agir de forma racional em pacientes minimamente sintomáticos.

E os resultados tem sido positivos. No estudo REVERSE1, 610 pacientes com QRS > 120 ms, FE < 40% e VEd > 55 mm em classe I e II da NYHA submetidos a TRC foram alocados em grupo TRC ligado e desligado. Após 1 ano, 2 anos e 5 anos, os resulta-dos clínicos e ecocardiográficos foram superiores no grupo TRC ativo. FEVE (p<0,0001) e Volume sistólico final do VE (p=0,001) com taxa de progressão da ICC significativamente retardada.

No MADIT-CRT2, 1820 pacientes cardiopatas isquêmicos e não isquêmicos em classe I e II da NYHA com FE < 30% e QRS >130 ms foram separados em Grupo TRC-CDI e Grupo CDI. Os desfechos primários (mortalidade e eventos não fatais rela-cionados à ICC) foram reduzidos no Grupo TRC-D (p=0,001) consistentemente naqueles com QRS>150 ms (p=0,001) em se-guimento médio de 2,4 anos.

O estudo RAFT3 foi composto por 1798 pacientes em classe II e III, FE < 30%, QRS > 120 ms (intrínseco) e > 200 ms (Mar-

capasso) divididos em grupos TRC-D e CDI. Em 40 meses de seguimento observou-se redução de 27% (p<0,001) no desfecho composto de mortalidade e hospitalização por ICC (end-point primário).

A todos que se posicionam contra a difusão da TRC nestes pacientes assintomáticos ou minimamente sintomáticos, inqui-rindo sobre a viabilidade financeira dentro da saúde pública e privada, já existem trabalhos de custo-efetividade acenando a favor desta terapia4.

Conquanto reconheçamos a legitimidade dos resultados destes estudos indicando benefícios nos pacientes classes I e II NYHA, o que motivou atualização em diretrizes internacionais, temos que atentarmos para fatores sabidamente prejudiciais a uma resposta positiva, como densidade da fibrose miocárdica visto a RNM5 e posição apical6 ou paraseptal7 do eletrodo do seio coronariano.

Assim, aprendendo a melhor selecionar o candidato a TRC para extrair os benefícios esperados, caminhamos na direção de abraçarmos todas as classes funcionais, entendendo que o objetivo maior transcende a melhoria da capacidade funcional dos doentes.

Referências1. Linde C, Gold MR, Abraham WT, St John Sutton, Ghio S, Cerkvenik J, et

AL. Long-term impacto f cardíac resynchronization therapy in mild heart failure: 5 years results from the Resynchronization Reverses Remodeling in Systolic left ventricular dysfunction (REVERSE) study. Eur Heart J 2013

2. Zareba W, Klein H, Cygankiewicz I, et al. Effectiveness of Cardiac resyn-chronization Therapy by QRS Morphology in the Multicenter Automa-tic Defibrillator Implantation Trial- Cardiac Rsynchronization Theraphy (MADIT-CRT). Circulation, 2011; 123: 1061-1072

3. Healey JS, Hohnloser SH, Exner DV, et al. Cardiac resynchronization for ambulatory Heart Failure Trial (RAFT). Circ Heart Fail 2012; 5(5):566-70.

4. Linde C, Mealing S, Hawkins N, et AL; REVERSE study group. Cost-effec-tiveness of cardiac resynchronization therapy in patients with asymp-tomatic to mild heart failure: insights from the European cohort of the REVERSE.

5. Marsan NA, Westenberg JJM, Ypenburg C, Bommel RJB, Roes S, et AL. Magnetic ressonance imaging and response to cardiac Resinchronization therapy: relative merits of left ventricular dysynchrony and scar tissue. Eu-ropean Heart Journal 2009;30:2360-67

6. Singh JP, Klein H, Huang DT et al. Left Ventricular Lead Position and Cli-nical outcome in the Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial-Cardiac Resynchronization Therapy (MADIT-CRT) Trial. Circulation, 2011; 123: 1159-1166

7. Marek J, Jerzy W, Kamil F, Tomasz S, Danuta C. Mortality and morbidity in cardiac resynchronization patients: impacto of lead positions, paced left ventricular QRS morphology and characteristics on long-term outcome. Europace (2013) 15.258-265

Terapia de Ressincronização Cardíaca em Classe I e II

» por Erlison Kleber Martins*

* Especialista em eletrofisiologia cardíaca e habilitado em estimulação cardíaca artificial pelo Hospital Beneficência Portuguesa-SP e coordenador do Serviço de Eletrofisiologia do Hospital Vera Cruz-BH.

AconteceuEsquina Científica

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O termo Tempestade Elétrica (TE) foi introduzido nos anos 90, para designar um período de instabilidade elétrica do cora-ção caracterizado por taquiarritmia ventricular recorrente. Ini-cialmente a TE foi definida como a presença de dois ou mais episódios de taquicardia ventricular ou fibrilação ventricular (TV/FV) com instabilidade hemodinâmica com necessidade de cardioversão ou desfibrilação eletrica1.

Recentemente, com o uso corrente do cardioversor desfibri-lador implantável (CDI) como opção terapêutica nas taquiarritmias ventriculares com alto risco de morte súbita, houve mudança no conceito da TE, agora definida como a ocorrência de três ou mais episódios de TV ou FV em 24 horas que resultam na inter-venção do CDI com choque ou (ATP), que é uma estimulação programada autolimitada com frequência superior à da TV2.

Pesquisas usando a definição atual da TE, demonstraram que a prevalência desta em pacientes não chagásicos, fica aproxima-damente entre 10 a 28%, considerando-se uso do CDI apenas na prevenção secundária da morte súbita3,4.

Recentemente, realizamos em nosso serviço na Santa Casa de Misericórdia de Goiânia, pesquisa com um corte de 81 pa-cientes chagásicos portadores de CDI para prevenção secundá-ria de MS. Detectamos neste grupo elevada prevalência de TE (42,3%), 35 casos no período de seguimento médio de 45 meses. Percentual muito acima do observado no grupo de pacien-tes não chagásicos, enfatizando a caráter arritmogênico desta cardiopatia. Além disto, em análise univariada demonstramos que a indicação de CDI por taquicardia ventricular espontânea (TVSE), a duração do QRS ≥ 150ms, ser portador MP previa-mente, percentual de estímulos do VD (PEVD) > 40% e CF final

Tempestade Elétrica em Chagásicos Portadores de Cardioversor Desfibrilador Implantável

» por Antônio Malan Cavalcanti Lima*

III/IV foram fatores preditivos para TE, porém apenas a indicação por TVSE e a PEVD > 40% foram preditores independentes de TE no modelo multivariado.

Finalmente, este estudo demonstrou associação entre pre-sença TE e aumento da mortalidade cardiovascular.

Referências1. Jordaens LD, Mekel JM. Electrical storn in the ICD era. Europace. 2005;

7:181-183.2. Israel CW, Barold SS. Electrical storm in patients with an implanted de-

fibrillator: a matter of definition. Ann Noninvasive Electrocardiol. 2007; 12:375-382.

3. Huang DT, Traub D. Recurrent Ventricular Arrhythmia Storms in the Age of Implantable Cardioverter Defibrillator Therapy: A Comprehensive Re-view. Progress in Cardiov.Diseases. 2008;51(3):229-36.

4. Verma A, Kilicaslan F, Marrouche NF, et al. Prevalence, predictors, and mortality significance of the causative arrhythmia in pacients with eletrical storm. J Cardiovasc Electrophysiol. 2004;15 (11):1265-1270.

* Professor de Cardiologia da PUC Goiás, coordenador da residência de Cardiologia do Hospital HGG, chefe do Serviço de Mar-capasso da Santa Casa de Misericórdia de Goiânia e do Hospital do Coração Anis Rassi.

Aconteceu Aconteceu

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Esquina Científica

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) incluiu a prevenção primária como critério para implante obrigatório de Cardiodesfibriladores Implantáveis (CDI) na revisão periódica do Rol de procedimentos e eventos em saúde 2013/2014, que vale para os planos de saúde privados de todo o país.

O Departamento de Estimulação Cardíaca Artificial da So-ciedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular (DECA/SBCCV) comemora a decisão, uma vez que no Brasil implanta-se por volta de 40.000 dispositivos/ano (marcapasso, ressincroniza-dores e desfibriladores), sendo cerca de 3.000 desfibrilado-res. São 15 CDI/milhão de habitantes, enquanto nos EUA são 180.000 MP e 60.000 CDI (média de 191/milhão de habi-tantes). “O número de procedimentos aqui é extremamente baixo. O que significa que muitos pacientes estão morrendo sem acesso a essas tecnologias”, afirma o presidente do DECA, Claudio Fuganti.

De acordo com a nota técnica nº 838/2013, a cobertura passa a ser obrigatória quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:

a. Sobreviventes de parada cardíaca documentada devido à ta-quicardia ventricular espontânea hemodinamicamente ins-tável ou fibrilação ventricular, de causa não reversível;

b. Taquicardia ventricular sustentada, hemodinamicamente ins tável, espontânea, de causa não reversível, com cardio-patia estrutural;

c. Síncope de origem indeterminada com indução ao estudo eletrofisiológico de taquicardia ventricular sustentada, he-modinamicamente instável ou fibrilação ventricular;

d. Prevenção primária na cardiopatia isquêmica, em sobre-viventes de infarto agudo do miocárdio há pelo menos 40

ANS inclui a Prevenção Primária como Critério para Implante Obrigatório de

Cardiodesfibriladores Implantáveis (CDI)

dias, sob tratamento farmacológico ótimo, sem isquemia miocárdica passível de revascularização cirúrgica ou per-cutânea quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:

• FEVE menor ou igual a 35% e classe funcional II-III;

• Fração de ejeção menor ou igual a 30% e classe funcio-nal I;

• Fração de ejeção menor ou igual a 40%, TV não susten-tada espontânea e TV / FV sustentada indutível ao estudo eletrofisiológico.

e. Prevenção primária na cardiopatia não isquêmica, em pa-cientes com cardiomiopatia dilatada não isquêmica, com FEVE menor ou igual a 35% e classe funcional II-III;

f. Prevenção primária em pacientes portadores de canalopa-tias (ou cardiopatia geneticamente determinada com 1 ou mais fatores de risco de morte arrítmica).

O procedimento implante de cardiodesfibrilador implantá-vel (CDI) em associação ao marcapasso multissítio/ressincroni-zador cardíaco (RC), é uma tecnologia diferente da citada nesta diretriz e, portanto, sem cobertura obrigatória.

“A nova regra não vale para a rede pública, o que prejudica um grande número de pacientes, trazendo para eles grande risco de morte. O Ministério da Saude, de maneira unilateral e sem consultas as sociedades médicas (SBCCV/SBC/AMB), publicou portaria no início de janeiro, contra todas as evidências das pu-blicações científicas atuais e orientações de Sociedades Médi-cas nacionais e internacionais, continuando a excluir o acesso à prevenção primária de morte súbita, para grande parcela da população brasileira mais necessitada”, conclui Fuganti.

PREVENÇÃO PRIMáRIA

O mês de setembro vai ganhar uma nova data temática na área de saúde: o Dia do Portador e Marcapasso. A iniciativa do DECA visa dar mais atenção e suporte para os milhares de brasileiros portadores do aparelho.

A escolha do mês de setembro é uma homenagem ao Dr. Décio Kormann, que nasceu no dia 02/09 e é reconhecido por todos como o pioneiro da estimulação cardíaca nacional. Foi também o responsável direto pela formação de quase duas centenas de especialistas em estimulação cardía ca, brasileiros e estrangeiros. Foi o principal idealizador e articulador do DECA - Departamento de Estimulação Cardíaca Artificial da Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular, sendo o seu primeiro presidente. Imbuído de grande criatividade e habilidade, idealizou centenas de técnicas e instrumentos, incorporados definitivamente aos procedimentos invasivos e não invasivos da moderna estimulação cardíaca.

A data exata da ação ainda será definida pela diretoria do DECA, mas na ocasião será lançada uma cartilha com dicas rápidas para quem é portador de marcapassos ou para familiares e amigos, em ações presenciais nas principais cidades do Brasil.

Segundo o Registro Brasileiro de Marcapassos, Ressincronizadores Cardíacos e Desfibriladores (RBM), nos últimos 10 anos, foram feitos mais de 260 mil procedimentos para implantes destes aparelhos no país.

DECA cria o Dia do Portador de Marcapasso

setembro

Foto do Dr. Décio Kormann, homenageado pelo dia do portador de marcapasso

AÇÃO DECA

Simpósio Internacional de Arritmias e Estimulação Cardíaca15 e 16 de agosto de 2014

Belém/PA

Coordenador: Dr. Luiz Paulo Rangel Gomes da Silva