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Joao Augusto Figueir jfigueiro@uol.com.br I Congresso Brasileiro de Dor Orofacial So Paulo Maio de 2013 Hotel Maksoud Plaza

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I Introduo Depresso e dor: Critrios Diagnsticos e de Avaliao Teraputica; 4 - Depresso e Dor Facial Jos Tadeu Siqueira e Silvia Tesseroli de Siqueira; 15 - Psicofrmacos no Tratamento da Dor e da Depresso em Pacientes com Dor Crnica.

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O que sade? O silncio do corpo, da mente e do esprito; Quando a gente t contente Nem pensar que est contente Nem pensar que est contente a gente quer Nem pensar a gente quer, a gente quer A gente quer, a gente quer viver . Gal Costa em Barato Total

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A dor Toda a dor dessilenciosa e, por isso, aturde. Ainda que no provoque gritos e choros, fere o corao. H uma experincia humana quase inexprimvel em palavras: a dor. A do corpo, quando atenuada, suporta se manifestar por sussurros onomatopaicos. Quando lancinante, requer o grito, o clamor, o berro de quem sente e sofre o corpo macerado por algo que parece reduzir todo o nosso ser, toda a nossa memria e toda a nossa inteligncia a um ponto do corpo no qual a dor se manifesta e impera. Frei Betto em A Aldeia do Silncio Editora Rocco.

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Dor da alma: A dor da alma, esta sim, inexprimvel. No h como gritar, porque ela sufoca. [...] No h como express-la em palavras porque ela implode todo o vocabulrio. uma dor que brota do mago do corao e se dissemina por cada veia, cada msculo, cada artria, e sentida subjetivamente como um peso insuportvel Esta dor provoca a saudade da morte. preciso garimpar o lxico mais primevo para que, a conta-gotas, se possa destil-la em vocbulos arcaicos, na linguagem destituda de lgica e at mesmo de sintaxe. Frei Betto em A Aldeia do Silncio. Editora Rocco.

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O que dor? A dor uma experincia sensorial e emocional desagradvel associada leso tecidual real ou potencial ou descrita em termos de leso tecidual. Dor aguda: alerta Dor crnica: sofrimento e incapacidade (depresso) Associao Internacional para o Estudo da Dor IASP, 1979

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Por eu sinto dor? Multidimensional: Fisiolgicos, sensoriais, afetivos, cognitivos, comportamentais e socioculturais.

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COMPORTAMENTODOLOROSO SOFRIMENTO DOR NOCICEPO DOR Dimenso Motivacional afetiva Tenso Medo Punio Neurovegetativas HUMOR

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Conseqncias funcionais Custos Custospessoais Gastos pblicos Gastos pblicos Absentesmo Licenas mdicas Aposentadoria por invalidez Indenizaes Baixa produtividade Comprometimento funcional Temporrio/ permanente Depresso Suicdio Conjugal Sade mental dos filhos

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DOR DEPRESSO SINTOMAS SO AUTO-REVERBERANTES, FATORES DE MANUTENO E AGRAVAMENTO 52% 65%

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ALTERAES SNC DOR DEPRESSO Comorbidade Efeitos negativos

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Links between pain and depression Links between pain and depression: Psychologic Biological Depressive disorders and chronic pain often coexist. Data of studies show that 30-84% of patients with depression have chronic painful symptoms. Psychiatr Pol. 2005 Jan-Feb;39(1):7-20.

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Associaes: INTENSIDADE DA DOR TAXA SUICIDIO NO MELHORA DA DOR MAIOR SINTOMATOLOGIA DEPRESSIVA E DEPRESSAO CRONICA

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Cinco tipos de relao entre dor e depresso: In the course of depression various kinds of pain occur. Presently we know at least five kinds of links between depression and pain: 1) depression appeared prior to the start of pain, 2) depression is a consequence of chronic pain and stress, 3) depressive episodes cause an increase of risk of next affective episodes in patients with chronic pain, 4) psychologic factors play an important role in the development of depressive symptoms, 5) altered balance between noradrenergic and serotonergic pathways and disregulation of other neurotransmitter systems (cholinergic, GABAergic, dopaminergic) and neuropeptides may cause chronic pain and depressive disorder. Psychiatr Pol. 2005 Jan-Feb;39(1):7-20.

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Afeto: "Afeto" (affectus ou adfectus em latim) um conceito utilizado na filosofia por Baruch Spinoza, Julles Deleuze e Flix Guattari, o qual designa um estado da alma, um sentimento. De acordo com a tica III de Spinoza, um afeto uma mudana ou modificao que ocorre simultaneamente no corpo e na mente. A maneira como somos afetados pode diminuir ou aumentar a nossa vontade de agir. DELEUZE, Gilles. Deleuze/Spinoza, in Webdeleuze, 24 de janeiro de 1978.Deleuze/SpinozaWebdeleuze24 de janeiro1978 GODOY, Paula. O corpo, a Potncia e os Afetos segundo Spinoza in Jornal Existencial On Line.O corpo, a Potncia e os Afetos segundo SpinozaJornal Existencial On Line

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F30-F39 Transtornos do humor [afetivos] Transtornos nos quais a perturbao fundamental uma alterao do humor ou do afeto, no sentido de uma depresso (com ou sem ansiedade associada) ou de uma elao. A alterao do humor em geral se acompanha de uma modificao do nvel global de atividade, e a maioria dos outros sintomas so quer secundrios a estas alteraes do humor e da atividade, quer facilmente compreensveis no contexto destas alteraes. A maioria destes transtornos tendem a ser recorrentes e a ocorrncia dos episdios individuais pode frequentemente estar relacionada com situaes ou fatos estressantes.

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Depresso = Transtorno mental. Duas semanas: Humor polarizado para tristeza Anedonia Curso crnico e recorrente Elevada prevalncia 6% Ano 16,2% Lifespam 16% Cidade So Paulo 22-33% internados 47% cncer

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Importncia e complexidade da face: Face: funes fundamentais vida de relao; Transmisso de emoes; Enorme e reconhecida sensibilidade; Extensa representao crtex cerebral; Complexidade do sistema trigeminal; Complexidade da face nmero de profisses: Odonto, ORL, Oftalmo, Fono, Psiclogos, Fisioterapeutas, Psiquiatras, Neurologistas, Cirurgia Plstica, Cirurgia Cabea e Pescoo, outros Mdicos.

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Classificao da Dor Facial: Sociedade Internacional de Cefaleia Critrios da IASP Odontalgias: + comum que afeta a humanidade Dor bruxismo: 6% dente, 76% desconforto dental matinal Neuralgia trigmeo Odontalgias de origem sistmicas Dor facial atpica Sndrome ardncia bucal Dor cncer bucal Dor mucosa oral

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Depresso e dor facial: H proporo com intensidade da dor e sintomas e com grau de controle; Independente da etiologia; NT (HC-FMUSP Siqueira): 36% - comprometimento atividades dirias; 66,7% - depresso 51,4% - ansiedade Pacientes Psiquitricos internados: 46,8% bruxismo x 20% populao geral (decorrente de medicao?).

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Aspectos emocionais da dor musculoesqueltica da face - DTM Estresse emocional: disfuno e atividade muscular; Fatores emocionais modulam a atividade mandibular repetitiva; Depresso em 18-40% dos pacientes com DTM Ansiedade em 17-30%

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Critrios diagnsticos: Dois sistemas: DSM IV TR 2000; CID 10 - 2009.

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Pacientes em cuidado primrio: Apresentam-se com sintomas fsicos 75%; Humor depressivo geralmente negligenciado (30-50%); Psiquiatras negligenciam sintomas fsicos e dor nos deprimidos; SUBDIAGNSTICO EM AMBOS OS CONTEXTOS 80% dos no tratados - novo episdio em 3 anos. 12% curso crnico sem remisso completa sintomas

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Sintomas de alerta: Fadiga, anergia, desnimo, irritabilidade, memria, alteraes do sono, do apetite, sociais; A conexo entre depresso e sintomas fsicos dolorosos nao completamente compreendida embora algumas vias neurobiolgicas comuns tenham sido propostas. Para conseguir bons resultados clnicos todos os sintomas de depresso devem ser reconhecidos e tratados adequadamente.

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Impacto da depresso na dor facial: Investigar antecedentes psicolgicos; Dificuldades interpessoais; Formas de enfrentamentos inadequadas; Estresse Comorbidades psiquitricas Fatores emocionais associados ou desencadeantes; Afetos ligados aos acompanhantes significativos; Afetos ligados equipe de sade Personalidade e tipos de reaes Transtorno factcio e simulao.

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Quando Suspeitar? Sintomas fsicos que no podem ser plenamente explicados pelas alteraes orgnicas ou leses presentes; Intensidade dos sintomas no apresenta proporcionalidade; Manifestaes fsicas de depresso ou depresso com sintomas fsicos.

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Diagnstico da Depresso em Pacientes com Dor: Desafiador! 4/7 critrios no fundamentais podem ser atribudos dor: Alteraes do sono; Anorexia; Fadiga e perda de energia; Dificuldade de concentrao. Endicott, J (1984) Substituir por: Aparncia deprimida ou amedrontada; Isolamento social; Diminuio da comunicao; Preocupao excessiva; Autopiedade ou pessimismo; Diminuio da modulao do humor Retardo e alentecimento psicomotricidade: + tpico T. Depressivos (Parkinson e hipotireoidismo) H controvrsias quanto retirada dos sintomas somticos.

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Fundamental no diagnstico correto: Pesquisar todos os sintomas depressivos e o que cada um significa para o paciente; A avaliao multidimensional da experincia dolorosa ferramenta valiosa: especialmente a motivacional- afetiva e cognitiva-avaliativa; Verificar a interpretao e compreenso da dor com o intuito de visualizar o componente afetivo; Efetuar julgamento se os sintomas devem ou no ser atribudos depresso.

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Critrios de Avaliao Teraputica da Depresso: Resposta: Diminuio da sintomatologia; Remisso: Retorno ao nvel funcional prmorbido Escala Hamilton Escala Beck Autoaplicao

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Tratamento: Rapport; Relao Profissional Sade Paciente Famlia; Medicamentos; Psicoterapia; Procedimentos de exceo. OBJETIVO REMISSO COMPLETA DE TODOS OS SINTOMAS

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Resposta e remisso: Intensidade da dor Gravidade da depresso Durao do episdio depressivo Pior autopercepo da sade Maior taxa de desemprego Maior utilizao do sistema de sade Compromete o Tratamento:

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Escolha do AD: ATUAO NA DOR DUAIS + EFICAZES 5 HT NA

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ATC ISRS Duais (IRNS) Categorias de AD:

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Inibem DOPA, 5HT e NA Muitos efeitos colaterais Amitriptilina o + usado para Depresso e Dor Nortriptilina Imipramina Clomipramina Tricclicos:

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Fluoxetina Sertralina Paroxetina Fluvoxamina Citalopram Escitalopram ISRS:

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Final da dcada de 90 Primeira linha BDNF impede morte neuronal Venlafaxina Desvenlafaxina (doses menores) Duloxetina (neuropatia diabtica e fibromialgia) DUAIS:

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ADD que inibem recaptao de 5HT e NA so eficientes na remisso de transtornos do humor e alivio dos sintomas fsicos dolorosos associados; Tambm promovem analgesia na dor neuroptica como na neuropatia diabtica frequentemente associada a transtornos do humor; Novas geraes de duais com duloxetina e venlafaxina oferecem alternativas bem toleradas e seguras para os tricclicos; Concomitante com a medicao e manejo, o cuidador deve educar o paciente sobre a natureza do humor depressivo e estados fsicos dolorosos que so exacerbados por e inerente aos transtornos de humor. DUAIS:

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Perfil interao medicamentosa; Considerar a polifarmcia comum na dor crnica; Perfil de efeitos colaterais. ADT amitriptilina: Boa opo + Efeitos colaterais e interaes Resposta rpida na dor (2-3 dias) Duais: Mais tolerveis Venlafaxina Duloxetina Escolha do AD:

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ISRS: Maior tolerabilidade Menor interao medicamentosa Menor ao sobre a dor Pregabalina Anticonvulsivante similar ao GABA com ao AD e Ansioltica): Novas perspectivas para binmio dor/depresso Liberao de Glutamato, NA, Substncia P. Escolha do AD:

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Bloqueio canais de sdio 26 drogas atualmente 1 - Gabapentina 2 - Oxcarbazepina 3 - Carbamazepina 4 - Divalproato de sdio 5 - Topiramato 6 - Pregabalina Anticonvulsivantes: 1 = 6 : Neuropticas e fibromialgia 2 = 3 4 = Neuropticas e enxaqueca 3 = Neuropticas

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Dor cncer Nuseas e vmitos Diminuem a dor Clozapina e Ziprasidona na Fibromialgia Tpicos DOPA Atpicos Ao serotoninrgica Considerar efeitos colaterais extrapiramidais. Antipsicticos:

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