jabson pereira de santana - faculdade são miguel · aos meus filhos: pablo guilherme e pietro...

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Conceito A Recife n. 2 p.738-814 2011

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FACULDADE SÃO MIGUELCURSO DE GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA

JABSON PEREIRA DE SANTANA

A APLICABILIDADE DA FISIOTERAPIA AQUÁTICACOMO FATOR QUE PROMOVA MELHORA NA

CAPACIDADE FUNCIONAL E QUALIDADEDE VIDA EM IDOSOS.

Recife, 2011

JABSON PEREIRA DE SANTANA

A APLICABILIDADE DA FISIOTERAPIA AQUÁTICA COMO FATOR QUE PRO-MOVA MELHORA NA CAPACIDADE FUNCIONAL E QUALIDADE DE VIDA EM IDOSOS.

Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao curso de Fisioterapia da Fac-uldade São Miguel, como requisito parcial para obtenção do grau de Bacharel em Fisioterapia.

ORIENTADORPROFº MÁRCIO BOTELHO PEDROSA

Recife, 2011

Trabalho julgado adequado e aprovado com conceito “A” em 10/01/2012

Banca Examinadora

CAROLINE DE CÁSSIA________________________________________

NATALIA MONIQUE BORBA________________________________________

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Este trabalho é dedicado ao meu pai João Pereira e minha mãe Doralice; não pouparam esforços para que este sonho se tornasse realidade; com simplici-dade e humildade são os melhores pais do mundo.

AGRADECIMENTOS

A realização desse trabalho só foi possível, graças a inúmeras pessoas que deram sua parcela de contribuição; reconheço seus méritos e os val-orizo: Ao meu Deus, por ter me iluminado nessa jornada, concedendo-me capacidade cognitiva para vivenciar todos os âmbitos da minha vida com sabedoria. Sou eternamente grato por essa conquista. Aos meus pais: João Pereira e Doralice, pelo amor incondicional, in-centivo e investimento em meu sucesso pessoal e profissional; em todos os momentos estiveram ao meu lado, sonhando e lutando comigo pra que eu realizasse essa conquista. Dedico essa vitória a vocês. A minha esposa Fabiana Cristina, pelo amor, paciência, compreensão e apoio nos dias de felicidades, dificuldades e em momentos decisivos da minha passagem pela graduação; foi difícil, mas vencemos juntos.Aos meus filhos: Pablo Guilherme e Pietro Lucas que nasceram durante a minha vida acadêmica e me tornaram uma pessoa mais feliz e mais prepara-da para os desafios da vida. Aos meus professores da graduação, pela oportunidade de aprendi-zado; sempre os levarei no coração. As Fisioterapeutas Drª Geisyanne Karlla e Drª Natalia Monique, por me propiciarem um ótimo ambiente para desenvolver este projeto (Centro de Reabilitação Vida Ativa); obrigado por tudo, eu não poderia ter feito isto sem vocês. 0Ao meu professor e orientador Márcio Botelho Pedrosa, pela confi-ança, competência e dedicação ao acompanhamento deste trabalho, con-tribuindo para o aprimoramento deste e o tornando melhor, me ensinando sempre.Aos familiares, colegas e amigos da graduação que contribuíram direta e in-diretamente para ampliar meus horizontes. Jabson Pereira, 2011

“Não me envergonho de mudar de ideias, pois não me envergonho de pen-sar” Paschoal (matemático).

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RESUMO

O bem estar na velhice é influenciado por números aspectos, fatores e fenô-menos que se entrelaçam, reflexos complexos e mutáveis, positivos e nega-tivos, heterogêneos e relativos. Este estudo buscou investigar a qualidade de vida de idosos com um programa de fisioterapia aquática, verificando o desempenho da marcha e equilíbrio, e também relacionou a melhoria no fun-cionamento de vários órgãos e sistemas, na coordenação e nas habilidades motoras. Trata-se de um estudo Analítico, do tipo coorte longitudinal, ou seja, com acompanhamento curto e intervenção terapêutica do pesquisador sobre os voluntários, baseado nos questionários aplicados. Composto por 14 mulheres, na faixa etária entre 59 a 73 anos, com idade média de 65,07 (±4,20). As participantes foram avaliadas no início e no final do tratamento com questionários específicos. A qualidade de vida foi investigada com o Questionário SF-36 e a funcionalidade da marcha e equilíbrio com a Escala de Tinetti. Ao término da terapia, foi feito uma nova aplicação dos questionários, verificando as possíveis melhorias. Na intervenção, o grupo de idosos da pes-quisa foi submetido a um programa fisioterapêutico que utilizou como pro-cedimento, exercícios aquáticos. O tratamento foi de duas sessões semanais, com duração de sessenta minutos cada, durante seis semanas consecutivas (totalizando doze sessões). Analisando o índice de Tinetti, o teste indicou aproveitamento positivo, uma vez que a maior parte da amostra evoluiu ou manteve sua condição, apresentando também, um ótimo desempenho e sem risco de quedas. O SF-36 apontou resultados significativos e satisfatórios em sete dos oito domínios. Ainda em relação ao teste, nove participantes apresentaram evolução. Na mensuração da significância, confirmou o grau de evolução entre as médias pareadas das primeiras e segundas avaliações, e 95% de confiança que houve melhora das médias obtidas na segunda aval-iação. Quando comparado Tinetti com SF-36, apresentaram semelhanças nos resultados e indicaram forte correlação entre as variações dos mesmos. Am-bos os testes apresentaram boa confiabilidade.

Palavras-chave:Senilidade. Hidroterapia. Funcionalidade. Reabilitação. Envelhecimento.

ABSTRACT

The well-being in old age is influenced by many aspects, factors and phe-nomena that are interwoven, complex and changing reflections, positive and negative, heterogeneous and relative. This study sought to investigate the quality of life of seniors, with an aquatic therapy program, checking the per-formance of gait and balance, and also related to improvement in the func-tioning of various organs and systems, coordination and skills is motors. Is an Analytical study of longitudinal cohort, with short follow-up and therapeutic intervention of the researcher on the volunteers, based on questionnaires by

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used. Composted by 14 women, aged between 59 to 73 years with a mean age of 65, 07 (± 4.20). Participants were assessed at the beginning and end of treatment with specific questionnaires. Quality of life was assessed with the SF-36 and the functionality of gait and balance with the Tinetti scale. At the end of therapy, was made a new application of the questionnaires, checking for possible best. In the intervention, the research group of elderly underwent a physical therapy program that used the procedure, water exer-cises. The treatment was two weekly sessions, lasting sixty minutes each, for six consecutive weeks (twelve sessions). Analyzing the Tinetti index, the test showed positive performance, since the majority of the sample developed or maintained their status presenting also a great performance without risk of falls. The SF-36 showed significant and satisfactory results in seven of eight domains. Still on the test, nine participants had progressed. In measuring the significance confirmed the degree of evolution between the means of paired first and second assessments, and 95% confidence that there was an im-provement of the means obtained in the second evaluation. Tinetti compared with SF-36 showed similar results and indicated a strong correlation between the variations of the same. Both tests showed good reliability.

Keys-word:Senility. Hydrotherapy. Functionality. Rehabilitation. Ageing.

LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Figura 1 - Sessão de alongamento da cadeia lateral.............................750Figura 2 - Alongamento da cadeia anterior..........................................750Figura 3 - Alongamento dos flexores dos dedos....................................751Figura 4 – Alongamento dos flexores do punho....................................751Figura 5 - Trabalho de fortalecimento, em dupla..................................752Figura 6 - Exercícios aquáticos de fortalecimento, realizados com resistências...............................................................752Figura 7 - Fortalecimento dos MMSS com resistência deflutuadores; trabalho em dupla..........................................................753Figura 8 - Trabalho individual de fortalecimento, vencendo aresistência água com a bola, em diferentes movimentos.......................753Figura 9 - Fortalecimento com tornozeleiras, bilateralmente, em pés. Realizando os movimentos permitidos pelos MMII....................754Figura 10 - Trabalho de ganho de força nos MMII; realizando flexo-extensão de joelhos em decúbito ventral, com suporte abdominal..........754Figura 11 - Grupo em um trabalho de equilíbrio dinâmico, disposto em fila, marchava em varias direções....................................755Figura 12 - Administração do protocolo de treino de equilíbrioe coordenação motora, com uso de cama elástica e estepe...................755Figura 13 - Etapa final da sessão, grupo em momento de relaxamentoe desaceralação, com materiais de propriocepção nas mãos.................756Figura 14 - Caminhada em círculo, onde cada participante

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massageava as costas do colega da frente..........................................756Figura 15 - Pirâmide etária Brasil 2010...............................................759Figura 16 - Distribuição etária da população por sexo entre2000 e 2035...................................................................................760Figura 17 - Distribuição dos idosos por faixa etária...............................779Figura 18 - Valores médios totais da avaliação do equilíbrioe marcha na fase pré e pós intervenção no grupo de idosos..................780Figura 19 - Valores totais da variação do desempenho de cada paciente.780Figura 20 - Relação do escore total com o desempenho etário individual.782Figura 21 - Desempenho médio dos domínios que compõe o SF-36, pertinente às aplicações dos questionários antes e depois daadministração do protocolo fisioterapêutico.........................................783

LISTA DE TABELA

Tabela 1 – População e taxa média geométrica de crescimento anual do Brasil entre 1872 e 2010..................................................................758Tabela 2 – Valores das variações individuais antes e depois do programa terapêutico, em ordem decrescente de desempenho.............................782Tabela 3 – Escore total, desvio-padrão, média, pontuação máxima, mínima e somatório na primeira avaliação sobre a QV..........................803Tabela 4 - Escore total, desvio-padrão, média, pontuação máxima, mínima e somatório na segunda avaliação sobre a QV..........................803Tabela 5 - Variação percentual entre os somatórios dos somatórios, dos escores individuais, na 1º e 2º avaliação.......................................784Tabela 6 - Comparação entre as variações dos testes SF-36 e Tinetti......786

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

% Porcentagemº GrausºC Grau CelsiusADM Amplitude de movimentoABVD Atividades básicas da vida diáriaAIVD Atividades instrumentais da vida diáriaAVD Atividades da vida diáriaCIF Classificação Internacional de FuncionalidadeCNPJ Cadastro Nacional de Pessoa JurídicaDP Desvio padrãoFA Fisioterapia aquáticah HoraIBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatísticam Metro(s)min Minutosml Mililitros

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MMII Membros inferioresN Número de participantes da pesquisaOMS Organização Mundial de SaúdeP Pacientep Probabilidadep. PáginaPA Pressão arterialPE PernambucoQV Qualidade de vidas SegundosSF-36 Medical Outcomes Study 36 – Item Short-Form Health SurveySNC Sistema Nervoso CentralSNP Sistema Nervoso PeriféricoTCLE Termo de Consentimento Livre e EsclarecidoXX Representação do número 20 em algarismo romanoXII Representação do número 12 em algarismo romano

SUMÁRIO

INTRODUÇÃO ................................................................................7441. MATERIAIS E MÉTODOS ..............................................................7461.1 Tipo de estudo .........................................................................7461.2 Objetivos .................................................................................7461.3 Participantes da pesquisa ...........................................................7461.4 Critérios de inclusão .................................................................7471.5 Critérios de exclusão .................................................................7471.6 Local .......................................................................................7471.7 Materiais .................................................................................7471.8 Procedimentos .........................................................................7481.8.1 Avaliação da qualidade de vida.................................................7481.8.2 Avaliação da marcha e equilíbrio ..............................................7491.8.3 Elaboração da conduta terapêutica............................................7491.8.4 Programa terapêutico da FA......................................................7501.9 Análise estatística.......................................................................7562. O ENVELHECER E A REALIDADE ATUAL...........................................7572.1 Panorama nacional.....................................................................7572.2 Aumento da população idosa e expectativa de vida........................7582.3 Processos do envelhecimento.......................................................7612.4 Alterações fisiológicas e declínio das funções com o envelhecimento.7622.5 Qualidade de vida e sua relação com o envelhecimento ..................7652.6 Capacidade funcional na velhice...................................................7662.6.1 Marcha .................................................................................7682.6.2 Equilíbrio ..............................................................................7693. FISIOTERAPIA AQUÁTICA ............................................................7703.1 Princípios físicos da água ....... ...................................................771

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3.2 Efeitos fisiológicos da imersão ....................................................7723.2.1 Respostas cardiovasculares durante a imersão ............................7733.2.2 Efeitos da imersão no sistema respiratório .................................7743.2.3 Sistema renal versus imersão ..................................................7743.2.4 Efeitos no sistema neurológico .................................................7753.3 Indicações ...............................................................................7753.4 Contraindicações........................................................................7784. RESULTADOS E ANÁLISE DOS DADOS.............................................7784.1 Índice de Tinetti.........................................................................7794.2 Questionário SF-36.....................................................................7834.3 Comparação entre os testes SF-36 e Tinetti...................................7855. DISCUSSÃO................................................................................7866. CONCLUSÃO ..............................................................................791REFERÊNCIAS..................................................................................792APÊNDICES ...................................................................................801APÊNDICE A: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) .........801APÊNDICE B: Dados estatísticos .......................................................801APÊNDICE C: Carta de anuência .......................................................803ANEXOS ........................................................................................804ANEXO A: Termo de compromisso do projeto de pesquisa para TCC ......805 ANEXO B: Ata de orientação de TCC .................................................806ANEXO C: Folha de rosto para pesquisa ............................................807ANEXO D: Escala de avaliação de Tinetti: equilíbrio e marcha ...............808ANEXO E: Questionário de qualidade de vida SF- 36 ............................810ANEXO F: Folha de aprovação – Comitê de Ética em Pesquisa ...............814

INTRODUÇÃO

Envelhecer é um processo inseparável de todo ser vivente, em nível da natureza humana esse processo torna-se não simplificado, tendo em vista os fatores biológicos, psicológicos e socioculturais (DRIUSSO et al. 2006 p.183). Segundo Netto (2007, p.3), a população mundial vem vivenciando um processo de envelhecimento crescente, refletindo no aumento do numero de pessoas com declínio das aptidões físicas, as quais são elementares para a manutenção de sua capacidade funcional. Tendo respaldo dos diferentes estudos demográficos e epidemiológicos, que proporcionam reflexões nos variados aspectos vitais do ser humano, num contexto desafiador para a sociedade. Dados apresentados pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatísticas (IBGE, 2010), houve um aumento considerável na expectativa de vida no Brasil, em 2009 foram registrados os 73,17 anos; Em relação ao ano anterior, houve

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alta de 0,31 anos (3 meses e 22 dias); Em analogia entre os anos de 1980 e 2009 a projeção foi de 10,60 anos, que equivale a 10 anos, 7 meses e 6 dias; O resultado do Censo 2010 indica, que a atual expectativa de vida da população do Brasil, poderá chegar a 81,29 anos em 2050. Segundo Paschoal (2006, p.149), embora não haja uma definição única, a qualidade de vida (QV) é composta por múltiplos aspectos da vida humana: o social, a física e a psicologia, onde cada um desses abrange diversas dimensões; Ele cita: “qualidade de vida é a percepção do individuo acerca da sua posição na vida, de acordo com o contexto cultural e o sistema de valores, com os quais convive e em relação a seus objetivos, expectativas, padrões e preocupações”. A capacidade funcional pode ser compreendida como sendo a possibilidade de estabilizar as habilidades mentais e físicas, as quais são primordiais para o individuo manter sua independência e autonomia. No contexto global, promover a saúde e a reabilitação, preconiza objetivos em aperfeiçoar, reestruturar e permitir a capacidade funcional do Ser, com intensas e extensas perspectivas (VERAS, 2006, p.144).A fisioterapia vem colaborar com a saúde do idoso e quer seja de forma tratável ou preventivo tenta compreender os aspectos que geram diminuição da autonomia, a perda da qualidade de vida nessa etapa da vida. Com novas perspectivas e novos olhares sobre o idoso, a fisioterapia não se limita apenas no idoso doente, atua na prevenção de morbidades de pessoas com grande índice de susceptibilidade (ABREU, 2007, 58). Chiovatto et al. (2007, p.606), acreditam que exercícios físicos são recursos excelentes para reabilitação, essa modalidade terapêutica com amplas indicações demonstra ser ideal para prevenir, retardar, melhorar e tratar as disfunções físicas características do envelhecimento. A fisioterapia nos seus mais diferentes campos de atuação, conta com um recurso histórico: a hidroterapia, caracterizada por exercícios físicos na água com finalidades terapêuticas; recebendo suporte cientifico para a prática, onde é complementada por áreas da ciência que estudam as leis que regem as propriedades gerais do corpo, a saber: a física – hidrostática, hidrodinâmica e termodinâmica (CAROMANO & NOWOTNY, 2003, p.2). A sintomatologia reflexa das múltiplas afecções que acometem o idoso, como o quadro álgico, déficit de força muscular e equilíbrio, e marcha patológica, impedem que os exercícios em solo não sejam realizados com total habilidade,

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sendo, portanto, o inverso no meio aquático, pelo fato de que existe a diminuição da sobrecarga sobre as articulações, reduz a possibilidade de quedas e de lesões. É importante enfatizar que a flutuação também permite ao idoso, realizar a conduta e movimentos que não são possíveis em solo (RESENDE, 2007, p.58).Com isso, o presente estudo analisou a QV de idosos em um programa de fisioterapia aquática (FA), e ainda verificou o desempenho da marcha e equilíbrio, com questionários específicos, relacionou a melhoria no funcionamento de vários órgãos e sistemas, analisou a FA como prevenção de várias patologias do envelhecimento, avaliou a melhora na coordenação e nas habilidades motoras, a fim de reduzir consequentemente o risco de quedas.

1. MATERIAIS E MÉTODOS

1.1 Tipo de estudo Trata-se de um estudo Analítico, do tipo coorte longitudinal, com acompanhamento curto e intervenção terapêutica do pesquisador sobre os voluntários, baseado nos questionários aplicados.1.2 Objetivos O objetivo geral deste estudo foi analisar a qualidade de vida de idosos em um programa de FA. Mediante isto, foi necessário planejar e executar objetivos específicos para o presente estudo, a saber, verificar o desempenho da marcha e equilíbrio com o questionário de Tinetti; relacionar a melhoria no funcionamento de vários órgãos e sistemas; analisar a fisioterapia aquática como prevenção de várias patologias do envelhecimento; avaliar a melhora na coordenação e as habilidades motoras, a fim de reduzir consequentemente o risco de quedas.1.3 Participantes da pesquisa Inicialmente o estudo foi composto por 15 voluntários, que se propuseram a participar da pesquisa, sendo informados anteriormente sobre os objetivos e procedimentos; todos concordaram e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido - TCLE (Apêndice A); em função da prevalência e disponibilidade de pessoas do sexo feminino a amostra foi composta apenas por mulheres; após a primeira avaliação, 15 idosas iniciaram o programa; a amostra final foi constituída por 14 participantes, pois estas concluíram o programa fisioterapêutico

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proposto (foi excluído da análise um voluntário, por não completar o programa terapêutico, tendo faltas excessivas), e as mesmas foram reavaliadas. A idade das mulheres variou na faixa etária entre 59 e 73 anos, com idade média de 65,07 anos, +/- 4,20 anos.1.4 Critérios de inclusão Para fins de inclusão no estudo, as voluntárias apresentaram assiduidade no programa, foram colaborativas com as manobras instruídas, e permitiram submeterem-se as avaliações e reavaliações dos questionários específicos; estavam na faixa etária de 59 a 73 anos, com capacidade cognitiva preservada para entendimento das informações, independência na marcha, ausência de contraindicação médica ao exercício e assinaram o TCLE (Apêndice A).1.5 Critérios de exclusão Conforme acordado, ficaria fora da pesquisa, o participante que apresentasse falta as sessões, igual ou superior a três; apresentasse desinteresse durante as atividades e quem não fosse reavaliado ao término do estudo; nos critérios de exclusão, ainda abrangeram: não estar na faixa etária estabelecida, ser portadora de alguma doença neurológica, e/ou em situação de cadeirante, e não contemplar os critérios de inclusão.1.6 Local O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital Otávio de Freitas com parecer de aprovação nº 0013.0.344.000-11 (Anexo F), e mediante isto, o estudo foi desenvolvido no Centro de Reabilitação Vida Ativa, no período de 23/05/2011 a 06/07/2011. CNPJ: 11.237.751/0001-42 situada na Rua Prefeito José Alberto de Lima, 125 Jardim Santo Inácio – Cabo de Santo Agostinho-PE CEP: 54515-530 Fone (081) 3524.1636 [email protected] Materiais O programa aquático foi desenvolvido em uma piscina terapêutica, com formato retangular nas dimensões 4m x 7,50m e profundidade de 1,45m a 150m, em temperatura média de 32 ºC. Para manter registro visual utilizou-se máquina fotográfica digital 5.0 pixels, marca Samsung. Para coleta de dados foram necessários os seguintes materiais: caneta esferográfica, fita métrica flexível, cadeira com apoio para braços e dois questionários para registrar os dados de cada voluntária. Para o atendimento fisioterapêutico foram utilizados: flutuadores, estepe, hidro halteres, tornozeleiras, faixas elásticas com resistências variadas, cama elástica, bola padrão, bexiga de sopro, material de propriocepção e colar

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cervical. Cada objeto foi utilizado de acordo com a necessidade de melhor desenvolver os exercícios e sempre direcionados para os ganhos específicos.1.8 Procedimentos Na pesquisa as voluntárias foram avaliadas antes e após a intervenção; as entrevistas foram agendadas previamente de acordo com a disponibilidade das voluntárias, as mesmas foram avaliadas em solo, individualmente, por um único avaliador, na mesma semana (quarta-feira e sexta-feira) e orientadas a não repassarem informações às outras participantes. Os dados foram coletados de acordo com dois testes específicos: O questionário SF-36 (Medical Outcomes Study 36 – Item Short-Form Health Survey) (Anexo E) e a Escala de Tinetti (Anexo D).1.8.1 Avaliação da QV Optou-se pela aplicação desse questionário SF-36 sob a forma de entrevista direta direcionada a participante, em que as perguntas eram lidas pelo entrevistador sempre na mesma ordem e sendo solicitado que respondesse usando apenas uma das respostas, foi aplicado em um tempo aproximadamente de 15 minutos (min). Este questionário foi traduzido e validado para uma versão em português, com o objetivo de mensurar o bem estar do paciente brasileiro, respeitando as propriedades desse instrumento multidimensional e as normas preestabelecidas na literatura, num contexto cultural específico. 36 perguntas abrangem o teste, onde se subdividem em oito escalas: aspectos físicos, mentais, sociais, emocionais, vitalidade, capacidade funcional, dor e estado geral de saúde. Os dados são analisados a partir da transformação das respostas em escores, a pontuação geral nesse questionário multidimensional varia entre “0” (pior QV) a “100” (melhor QV); é importante ressaltar que esse teste nos informa a variação (positiva ou negativa) da QV em relação ao inicio e final do estudo. No domínio de Aspectos físicos, 4 perguntas avaliam a disponibilidade do indivíduo em relação ao tempo que ele dedica a realizar um trabalho, limitação e dificuldades para realizar suas atividades. No quesito sobre Aspectos mentais, 5 itens abordam e questionam sobre estado de nervosismo, depressão, desânimo, abatimento e felicidade. Para os Aspectos sociais, o teste capta 2 informações sobre o relacionamento com amigos, familiares e vizinhos e se há interferência nesta interação decorrente de algum problema no âmbito social. 3 perguntas nos dará informação sobre a relação diária da pessoa avaliada com suas atividades

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e se houve algum problema na execução deles, isto é o que avalia os aspectos emocionais. Em relação à Vitalidade, 4 itens avaliam o vigor, o esgotamento físico, a força e o cansaço nas últimas 4 semanas. A Capacidade funcional mensurada no SF-36 é composta por 10 itens que investiga as habilidades na execução das atividades da vida diária. No domínio Dor, 2 itens avaliam a dor no corpo e quanto a dor interfere no seu dia a dia nas últimas quatro semanas. O Estado geral da saúde busca mensurar em 5 itens, a atual percepção e suas perspectivas nesse âmbito. 1.8.2 Avaliação da marcha e equilíbrio Neste segundo questionário as voluntárias foram submetidas à avaliação da capacidade funcional caracterizados pela marcha e equilíbrio, a participante realizava as manobras solicitadas enquanto o entrevistador observava e registrava os dados, este por sua vez, foi aplicado em aproximadamente 10 min. O índice de Tinetti é subdividido em duas escalas: de marcha e equilíbrio. Na análise da marcha a paciente caminhou pela sala de avaliação no passo normal e em seguida voltou com passos rápidos; nessa escala sete itens foram observados: início da marcha, comprimento e altura dos passos, simetria dos passos, continuidade dos passos, direção, tronco e distância dos tornozelos. Para análise de equilíbrio, de início a participante ficou sentada em uma cadeira sem braços, e as seguintes manobras foram testadas: equilíbrio sentado, levantando, tentativas de levantar, primeiros cinco segundos assim que levanta, equilíbrio de pé, teste dos três tempos, olhos fechados, girando 360º e sentado, esses totalizaram nove itens pertinente à escala. A soma da pontuação do índice de Tinetti totaliza 28 pontos, portanto, a diminuição da pontuação é inversamente proporcional ao aumento do problema; pontuação inferior a 19 pontos indica risco cinco vezes maior de quedas.1.8.3 Elaboração da conduta terapêutica Elaborou-se especificamente para essa pesquisa, um programa de FA com doze (12) sessões, sendo aplicado durante seis (6) semanas consecutivas, tendo duas (2) sessões semanais, com duração de sessenta (60) min cada. A conduta terapêutica foi elaborada por exercícios para aquecimento (5 min), alongamento (10 min), exercícios de fortalecimento de membros inferiores e superiores (20 min), exercícios de equilíbrio e resistência (20 min), e relaxamento muscular (5 min), todas as atividades levaram em consideração os aspectos específicos da pesquisa.

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1.8.4 Programa terapêutico da FA Nas sessões, as participantes usaram roupas adequadas ao ambiente aquático e assim começaram o atendimento. Aquecimento e adaptação ao meio (5 min)

Em todas as sessões, inicialmente, o grupo começava aquecendo, sendo efetuados exercícios dinâmicos, aeróbicos e de coordenação, recebendo orientações em relação ao controle respiratório; essa fase tinha por objetivo preparar os sistemas cardiorrespiratórios e musculoesqueléticos para as próximas fases do programa. As pacientes ficavam em posição ortostática e deambulavam normalmente como se estivessem em solo, para frente, para traz e de ambos os lados; de acordo com o desenvolvimento das manobras, progressivamente, era acelerado os exercícios para aquecimento; essa conduta era complementada com movimentos sincrônicos de abdução e adução dos membros inferiores (MMII) e membros superiores (MMSS). Esses movimentos foram feitos individualmente, controlados pelo terapeuta para execução correta e, também, para que fossem feitos no tempo programado. Alongamentos (10 min): repetido duas vezes e mantidos por 30 seg.

Posteriormente a conduta de aquecimento, iniciava os alongamentos (Figura 1) dos principais músculos e grupos musculares, bilateralmente (bíceps e tríceps braquial, flexores e extensores de punhos e dedos, peitorais (Figura 2), tríceps e quadríceps femural, tríceps sural), de forma ativa, livre e com utilização de flutuadores.

Figura 1 – Sessão de alongamento da cadeia lateral.

Fonte: Arquivo pessoal do pesquisador, 2011.

Figura 2 – Alongamento da cadeia anterior.

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No alongamento dos músculos isquiotibiais a paciente ficava em posição ortostática com as costas estabilizada na parede, elevava um dos MMII em extensão de joelho e flexão dorsal do tornozelo e mantinha por 30 segundos;Para alongar o tríceps sural, mantinha-se em ortostatismo com as mãos apoiadas nas barras da piscina, realizava um passo largo para frente de forma que o joelho anterior posicionava em flexão, e o joelho posterior ficava em extensão, os pés mantinham contato o tempo todo com o fundo da piscina;Para alongar a musculatura do quadríceps femural as pacientes foram orientadas a descarregar o peso corpóreo unipodal (com apoio das barras ou não), realizar concentricamente extensão máxima de quadril e flexão máxima do joelho (aproximar no máximo o calcanhar da região glútea, de acordo com o limite da sua dor).Em relação ao alongamento dos flexores dos dedos e punhos, o grupo se posicionava em pé, com os braços estendidos, abduzidos e elevados acima da cabeça, com dedos entrelaçados e mãos em supinação, conforme demonstra as Figuras 3 e 4.

Figura 3 – Alongamento dos flexores dos dedos.


Nas condutas respeitava-se a individualidade de cada participante e o tempo estipulado para cumprir todos os alongamentos; o terapeuta realizava as manobras e as participantes faziam os movimentos semelhantes, e quando havia necessidade de ajustar, orientar e melhor posicionar a paciente, isso era

Figura 4 – Alongamento dos flexores do punho.

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feito no ato sem prejuízo da atividade. Exercícios de fortalecimento dos MMSS e MMII (20 min)

Para essa atividade os exercícios foram feitos individuais, em dupla (Figura 5) e em grupos, explorando sempre a potencialidade de todos; os exercícios aquáticos eram realizados com resistências: faixas elásticas, hidro halteres, flutuadores e bexiga de sopro cheia de água (Figura 6).

Figura 5 – Trabalho de fortalecimento em dupla.Fonte: Arquivo pessoal do pesquisador, 2011.

Quando se tratava de fortalecimento dos MMSS e MMII, foi possível trabalhar esses ganhos, não gerando fadiga nos participantes, com pequenos intervalos entre as mudanças de exercícios. A intensidade do esforço foi aumentada gradualmente até o nível de treinamento programado; Para fortalecimento dos MMSS, os exercícios eram executados com resistência; usando flutuadores, seguravam com as duas mãos e faziam movimentos de adução, abdução, flexão, extensão e elevação, isto, em dupla, sempre em dois posicionamentos, de frente e de costas um para o outro (Figura 7). Seguintes depois, individualmente, os fortalecimentos eram feitos com argolas, bolas e hidro halteres, (usava-se um material de cada vez), faziam caminhadas com elevação dos mesmos, movimentos de aproximação e afastamento do acessório em relação ao tronco (Figura 8); em posição ortostática, com elevação dos braços na altura do ombro e em extensão, o objeto era segurado e vencendo a resistência da água fazia movimentos latero-lateral. Cada exercício aquático era executado em uma série de 30 repetições.

Figura 6 – Exercícios aquáticos defortalecimento, realizados com resistências.

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Figura 7 – Fortalecimento dos MMSS com resistência de flutuadores; trabalho em dupla.


Para ganho de força nos MMII, o protocolo foi bem diversificado; na perspectiva de fortalecimento da musculatura anterior, posterior, adutora e abdutora, usaram tornozeleiras que variavam entre 500 kg a 2 kg e realizaram os seguintes exercícios: caminhadas, executando flexão e extensão do joelho e quadril. Paradas em posição ortostática faziam adução e abdução das pernas. Sentadas com as costas apoiadas na parede da piscina, faziam os principais movimentos permitidos pelas articulações dos MMII (Figura 9). Também foi realizado treino de marcha, subir e descer degraus (com o estepe e tornozeleiras). Complementando o trabalho de ganho de força, com a ajuda de flutuadores posicionados na região axilar, as voluntárias ficaram em flutuação e executavam movimentos de bicicleta com as pernas, estas, estando livres, apenas vencendo a resistência imposta pela água. Outra atividade realizada com flutuadores foi posicioná-los na região abdominal (estando em decúbito ventral), simulavam os movimentos da natação, de forma sincrônica e reciproca dos MMII (Figura 10); o terapeuta dentro da piscina sempre interagia com todos e ajustava os exercícios para melhor desempenho, alguns exercícios eram feitos em uma série com 30 repetições para cada membro e outros eram desenvolvidos com duração de 2 min.

Figura 8 – Trabalho individual de fortalecimento, vencendo a resistência água com a bola, em diferentes movimentos.

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Figura 10 – Trabalho de ganho de força nosMMII; realizando flexo-extensão de joelhos emdecúbito ventral, com suporte abdominal.


Exercícios de equilíbrio estático / dinâmico e resistência (20 min)

No protocolo de exercícios de equilíbrio, foram trabalhados diferentes tipos de marcha; marcha em círculo com as mãos dadas: marchavam lateralmente, de frente e de costas, ao comando verbal do terapeuta mudavam o sentido entre horário e anti-horário, foram feitos duas vezes cada tipo de marcha. Marcha em fila (Figura 11): se posicionavam, de forma que as mãos eram apoiadas na cintura ou no ombro do participante da frente, objetivando estimular o equilíbrio, era feitos movimentos em curvas e em direções variadas, guiadas pelo terapeuta. Marcha individual de costas e lateralmente com passos largos. Corrida com bola: nesse exercício, cada participante segurava uma bola e teria que explorar todo o espaço da piscina, indo de uma extremidade a outra. Para associar o equilíbrio com uma melhor resistência física e respiratória, foram acrescentados exercícios aquáticos com o uso da cama elástica e estepe (Figura 12); todos os idosos se posicionavam em fila e de forma dinâmica sem que eles ficassem parados, individualmente, colocava-se em cima de uma cama elástica (descarregava o peso unipodalmente e o transferia para o outro membro, depois sincronicamente fazia adução e abdução dos MMII), pulava para o estepe e depois para outra cama elástica (repetindo a sequência anterior).

Figura 9 – Fortalecimento com tornozeleiras, bilateralmente, em pés. Realizando os movimentos permitidos pelos MMII.

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Figura 12 – Administração do protocolo detreino de equilíbrio e coordenação motora,com uso de cama elástica e estepe.


Relaxamento (5 min)

Para esse momento, as atividades aquáticas eram feitas com baixa intensidade de esforço, mantendo em atividade os grupos musculares mais trabalhados na sessão. Eram realizadas massagens nas mãos, pés e costas com bolinhas e rolinhos de propriocepção, beneficiando a circulação sistêmica; cada participante fazia uso de um material desse e seguia as instruções repassadas: foi solicitado que posicionasse a bolinha de propriocepção entre as mãos e fizesse movimentos circulares, ora com as mãos imersas na água ora com elevação dos braços (Figura 13); para os pés, além de movimentos circulares foi pedido que exercesse a pressão do pé sobre a bolinha. Para massagear as costas, gerava-se um atrito dos materiais de propriocepção nas regiões do trapézio (superior, médio e inferior), o grupo caminhava em círculo, e de forma interativa cada participante massageava o colega que estivesse à frente, observar Figura 14.

Figura 11 – Grupo em um trabalho de equilíbrio dinâmico, disposto em fila, marchava em varias direções.

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Figura 13 – Etapa final da sessão, grupo emmomento de relaxamento e desaceralação, com materiais de propriocepção nas mãos.


Nesta etapa, ainda era preconizado um relaxamento geral em flutuação, onde todos ficavam em decúbito dorsal, fazendo uso de acessórios como colar cervical e flutuadores na região axilar e fossa poplítea. Término da pesquisa

Após seis semanas, quando concluiu o cronograma de aplicabilidade da pesquisa, foram reaplicados os dois questionários pelo mesmo examinador, a fim de verificar as possíveis melhorias.1.9 Análise estatística A análise estatística foi composta por análise descritiva, objetivando obter o perfil do conjunto de dados, por meio de medidas de localização (média e mediana) e de dispersão (desvio padrão, coeficiente de variação). Foi analisado se as variações eram equivalentes ou não, e com isso, foi realizado o teste t-student para as amostras pareadas. Foram utilizados na aferição estatística os softwares STATIX 9.0 e IBM SPSS ADVANCED STATISTIC 20.0 para modelagem a ajuste dos dados.

2. O ENVELHECER E A REALIDADE ATUAL

O século XX marcou definitivamente os estudos direcionados a um dos

Figura 14 – Caminhada em circulo, onde cada participante massageava as costas do colega da frente.

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ramos mais importantes da ciência: a Gerontologia. Toda abordagem pertinente ao idoso, entrelaça-se em diversos componentes específicos, a saber: saúde, doença, velhice e envelhecimento (NETTO, 2007, p.3). Atualmente, chegar à velhice é uma possibilidade e de fato uma realidade que a população mundial está sendo presenteada, com o avanço de diversos fatores entre eles: o da Ciência; no geral, envelhecer não é privilégio de poucos, não existe acepção entre a população de países ricos e pobres para envelhecer, mesmo que os parâmetros e as politicas públicas de saúde não sejam iguais em todos os países (VERAS, 2009, p.550).

2.1 Panorama nacional

Informações pertinentes à evolução demográfica do Brasil constata que o país alcançou a marca de 190.755.799 habitantes, esses resultados atuais e definitivos são partes do XII Recenseamento Geral do Brasil realizado pelo IBGE no censo demográfico 2010; comparativos entre o primeiro recenseamento brasileiro e o último apontam progressivos crescimentos populacionais.

Os níveis de fecundidade e mortalidade influenciam diretamente o quantitativo populacional, em 1940 as taxas desses dois indicadores estavam elevadas; uma década depois houve uma inversão nos níveis, onde a mortalidade decresceu e consequentemente a fecundidade aumentou, porém esse aumento não persistiu por mais de 20 anos, em meados do ano de 1970 e nas quatro décadas seguintes houve uma expressiva queda das taxas médias geométricas de crescimento anual, chegando em 2010 com a menor taxa registrada: 1,17%

(Tabela 1); comparando os dados estatísticos de 2000 e 2010 a população do Brasil relativamente obteve crescimento de 12,3% (IBGE, 2011).

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Tabela 1 – População e taxa média geométrica de crescimento anual do Brasil entre 1872 e

2010.

Fonte: IBGE, 2011

2.2 Aumento da população idosa e expectativa de vida

O aumento da população idosa e da expectativa de vida são aspectos recentes da história humana; nesse aspecto de envelhecimento populacional brasileiro, analisou que essas mudanças poderiam ser relacionadas a dois fatores: a queda da mortalidade e fecundidade; esses fatores compõe a fase que chamamos de transição demográfica e o Brasil rapidamente vivenciou essa etapa, que se caracteriza pela diminuição da taxa de fecundidade logo após o declínio da taxa de mortalidade (FELIX, 2009, p.19-20).

A representatividade da população brasileira na última década tem alcançado recordes inesperados; o crescimento da população adulta ganha destaque, pois segundo dados estatísticos apontados pelo censo do IBGE, há uma diminuição na proporção de jovens e aumento na proporção de idosos (FOLHA

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DE ALPHAVILLE, 2011). O Brasil altera sua estrutura etária (Figura 15), apresentando características de um aumento na expectativa de vida; 4,8% era o percentual registrado em 1991 da população idosa acima de 65 anos ou mais, esse percentual evoluiu para 5,9% na década seguinte, isto no ano de 2000, e chegando a 2010 com o crescimento da participação relativa dessa população idosa, representando 7,4% da população brasileira (IBGE, 2011).

Figura 15 – Pirâmide etária Brasil 2010

Fonte: IBGE, 2011.

Além disso, tem-se observado que “o crescimento da população acima de 60 anos modifica o perfil sócio-demográfico-cultural, suscitando uma série de previsíveis consequências sociais, econômicas, culturais e epidemiológicas” Cunha et al. (2010, p.3). Observa-se ainda em uma abordagem mais global, que as alterações nesse perfil, nos leva a preocupar-se com a responsabilidade de proporcionar QV a esses anos adicionais.

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Com a ampliação do número de idosos no mundo, é importante lembrar e chamar a atenção para o fato de que isto está acontecendo em um curto período de transição, os países começam a se prepararem para os principais desafios e suas consequências sociais que serão enfrentados com esse novo perfil (VERAS, 2009, p.551).

Em analogia entre a população idosa no Brasil e no mundo, dados colhidos pelo IBGE em 2002, mostra que o país será o sexto com a maior população de idosos; vale ressaltar que até o ano de 2020 a população idosa chegará a 31,8 milhões de pessoas (Figura 16) (CUNHA et al. 2010, p.3).

Figura 16 – Distribuição etária da população por sexo entre 2000 e 2035.

Fonte: IBGE, 2011.

No que tange o processo do envelhecer, o Brasil vivência um aumento considerável da longevidade populacional; e com aumento da expectativa de vida dos indivíduos, cresce também à susceptibilidade do idoso, as patologias crônico-degenerativas e inatividade (ALVES; LEITE; MACHADO, 2010, p.472).

Felix (2009, p.19-20), instiga questionamentos quando aborda a qualidade de vida que será ofertada a esses idosos, frente ao desenvolvimento do futuro, nesse novo perfil populacional, onde esse moderno cenário faz

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exigências complexas e solicita um olhar especial à dignidade humana, direitos e responsabilidade social.

Os fatos e as evidências do aumento da expectativa de vida chama a atenção para novas politicas que devem ser elaboradas, os atuais modelos adotados mostram incompatibilidade com nossa nova realidade, sendo os mesmos ineficientes e de custo elevado. Assim, fazem-se elementares novos mecanismos, novas diretrizes e novos planejamentos, com promoção do envelhecimento saudável e atenção integral de forma que o sistema suporte a demanda. No Brasil há a necessidade de modificações na politica nacional, e que essas ações sejam respaldadas na atenção básica da qualidade de vida, com o envelhecimento saudável, pois o idoso precisa vivenciar de forma digna esses acréscimos de anos, que foram proporcionados pelo avanço da ciência (VERAS, 2009, p.550).

2.3 Processos do envelhecimento

Intrínseco, progressivo e declinante, é assim que Abreu (2007, p.46) caracteriza o processo de envelhecimento; próprias dessa etapa, as alterações anatômicas e fisiológicas não são produzidas de processos patológicos; existe uma variabilidade de organismo para organismo. Para Paschoal (2006, p.150), cada indivíduo pautará sua vida de diferentes formas, mediante as possibilidades, medos, expectativas, conceitos e valores. O processo de envelhecimento é peculiar ao idoso, haja vista que ninguém repete o envelhecimento do seu próximo, para cada pessoa e para cada dia, surgem múltiplas oportunidades de resultado final. Dentre outras categorias podem ser citados aspectos imutáveis e mutáveis. De acordo com Yuaso & Gomes (2007, p.557), a definição do ato de envelhecer, é analisada mediante a alteração da capacidade funcional dos sistemas do corpo humano, podendo desencadear possíveis processos patológicos, e tendo em sua grande maioria desenvolvimentos crônicos e degenerativos. A este respeito, Ramos (2003, p.795) pontua que se pode considerar o idoso saudável aquele que preserva sua capacidade funcional, mesmo sendo portador de alguma patologia, estando em equilíbrio entre o padrão do normal e do patológico. Ainda conforme o autor, o processo de envelhecimento,

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o fisiologicamente, inicia-se na concepção do organismo, e com o desenvolvimento deste, segue uma linha ascendente condicionada à evolução, onde sofrerá sucessivas mudanças progressivas. Biologicamente, o processo de envelhecimento é irreversível, uma vez que é influenciado intrínseca e extrinsecamente por fatores genéticos, pelo tempo e condições ambientais; mas a esse fenômeno, pode-se agregar um melhor estilo de vida como mecanismo de potencial para retardar ou exacerbar essa evolução (GARCIA et al. 2009, p. 10). Em concordância com o desenvolvimento biológico, a velhice pode ser compreendida como um fenômeno múltiplo e complexo, que assume a última etapa da evolução humana, não tendo a mesma, um indicador especifico para o seu início; do ponto de vista social, mesmo que com pouca intensidade, associa-se ainda velhice a perda das funções e ganhos de doenças. (FELIX, 2009, p.20). É fato afirmar o incansável desejo dos seres humanos no aumento da longevidade, sendo percebido isto, desde os primórdios da humanidade. Porém, correlacionado a esse processo, é primordial que ocorra intensas ampliações e possibilidades nos vários âmbitos sociais, que visem melhoria na saúde da população idosa (NETTO, 2007, p.3).

2.4 Alterações fisiológicas e declínio das funções com o envelhecimento

A intensidade das mutações e dos danos que acometem o organismo no decorrer da vida é variável, as grandes modificações serão reflexas do ponto de vista genético, fisiológico, patológico, psicológico, nutricional, social e ambiental (MEIRELES et al. 2010, p.105).

Merece destaque as alterações celulares, haja vista que as células envelhecem com intensidade distinta e essa modificação desenvolve de modo variável em cada órgão; células sanguíneas e da epiderme mesmo com a senescência conseguem ser regeneradas pelo organismo, o mesmo não acontece com células de outros órgãos, entre elas: células nervosas, do fígado, tireóide e miocárdicas que são irrecuperáveis no envelhecimento; ainda, no que se refere a essa mutação, o corpo senil sofre com redução do conteúdo aquoso intracelular e consequentemente reduz também o número de células nele (ABREU, 2007, p.47).

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As perdas mais significativas do sistema muscular são definidas quando há degeneração das fibras musculares, onde haverá sofrimento tanto a nível de fibras vermelhas quanto das fibras brancas, o diferencial entre as tais, é que nas primeiras há redução do quantitativo delas, enquanto nas segundas há redução de seu volume; com a idade avançada o músculo sofre, tendo troca das fibras por tecido conjuntivo (KAUFFMAN, 2001, p.7; ABREU, 2007, p.48). Os autores ainda apresentam, que no fenômeno do envelhecer o sistema ósseo sofre alterações inerentes; morfologicamente o osso é modificado, decresce a atividade da reabsorção interna óssea, do número de osteócitos, do equilíbrio no metabolismo do cálcio e perda desse componente na matriz óssea. Pereira (2006, p.23), enfoca que o aporte sanguíneo é heterogêneo para os diversos sistemas do corpo e que o débito cardíaco é diminuído no decorrer do envelhecimento; o fluxo plasmático cerebral e renal também decresce, em média, respectivamente 20% e 50% dos níveis de normalidade, quando o idoso atinge a faixa etária dos 70 anos. Varias alterações funcionais ocorrem no sistema circulatório limitando sua função, na maioria das vezes, essa limitação atinge em 50% a reserva funcional desse aparelho no senescente, quando comparada a reserva funcional em indivíduos jovens; é importante frisar, que as alterações estruturais do miocárdio resultam em diminuição da concentração sistólica máxima e frequência cardíaca (PEREIRA, 2006, p.23). A respeito da reserva funcional, Affiune (2006, p.400) complementa o que foi exposto anteriormente, quando assinala que modificações estruturais levam a sua diminuição, como também da capacidade de tolerância aos grandes estímulos, não possibilitando o individuo a desenvolver uma atividade física com sucesso. Mediante os mecanismos citados, é compreensível a influência do envelhecimento no débito cardíaco, onde este pode ser alterado em repouso quanto em esforço. O autor cita ainda: diminuições na complacência ventricular, arterial, do consumo máximo de oxigênio e da resposta de elevação da frequência cardíaca. Fatores endógenos e exógenos permitem as mudanças estruturais e as alterações fisiológicas do sistema respiratório, acometendo os pulmões com perda das propriedades de retração elástica, a caixa torácica com enrijecimento das suas paredes, e a musculatura respiratória com redução da potência motora e muscular (PIAZZA, 2008, p.286).

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No pulmão senil, as alterações no tecido conectivo de suporte e nas concentrações de elastina e colágeno, reduzem as vias aéreas, os bronquíolos e os sacos alveolares permitindo a diminuição do volume pulmonar; alargam os ductos alveolares, comprometendo a eficiência das trocas gasosas. O enrijecimento do gradil costal pode ser relacionado a calcificações nas cartilagens condroesternais, e déficit nas concentrações de cálcio nas vertebras e costelas tendo em vista o processo de senilidade, em consequência disso, não será possível os pulmões expandirem de forma normal, ocasionando alterações morfológicas nos mesmos e no trabalho respiratório, haja vista a redução da capacidade vital e má distribuição da ventilação-perfusão (GORZONI & RUSSO, 2006, p.596-8). De acordo com Abreu (2007, p.52), os déficits e as perdas do sistema renal marcam a influência da idade nos aspectos funcionais, onde todo o aparelho renal trabalha para manter a homeostase do meio interno. Há uma proporcionalidade direta entre as mudanças funcionais e morfológicas; o rim senil apresenta diminuição da capacidade de concentração de urina, da excreção e da absorção de sódio. Com a desordem na estrutura do endotélio, há uma estenose do lúmen gerando importantes reduções do suprimento sanguíneo para os glomérulos corticais, do ritmo e respostas de filtração glomerular com perda de sódio e potássio, e também dos níveis de creatinina e ureia no organismo. De acordo com Brink (2001, p.473), o envelhecimento e suas patologias associadas são decorrentes do declínio na homeostase de aspectos genéticos e metabólicos que atuam na proliferação e a manutenção celular. Inúmeros fatores estão paralelamente ligados às mudanças fisiológicas do sistema nervoso central (SNC) e da sua atuação com o corpo, afetando seu funcionamento; mudanças de atividades, alimentação, saúde, fatores genéticos, e ambientais. Com a senescência, além das modificações morfológicas, ocorrem deflecção da velocidade de condução em nível dos neurônios motores e sensitivos do SNC e sistema nervoso periférico (SNP); diminuição das bainhas de mielinas presentes nas fibras mielinizadas. (KAUFFMAN, 2001, p.14). Para melhor compreensão do fenômeno anteriormente exposto, Meireles et al. (2010, p.105) explicam que o córtex cerebral – composto por inúmeros neurônios – assume um papel complexo no corpo humano, sendo ele também uma das estruturas mais importante do SNC, pois dentre as distintas funções ele interage na cognição, sensibilidade e motricidade.

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Na progressão do envelhecimento natural, o SNC e SNP apresentam suas alterações a nível histológico, morfofisiológico e anatômico, repercutindo na diminuição da massa encefálica, camada cortical e no quantitativo de neurônios, lentificação na condução elétrica, atrofia neuronal com decréscimo do material genético (MEIRELES, et al. 2010, p.105; ABREU, 2007, p.49). Esotico (2009, p.20) concorda e acrescenta que com a instalação do processo de envelhecimento a habilidade do SNC declina, a partir daí há uma lentificação no feedback com os sinais vestibulares, visuais e proprioceptivos, esses três sistemas são responsáveis pela manutenção do equilíbrio corporal.

2.5 QV e sua relação com o envelhecimento

O bem estar na velhice é influenciado por números aspectos, fatores e fenômenos que se entrelaçam; reflexos complexos e mutáveis, positivos e negativos, heterogêneos e relativos. A QV no envelhecimento pode ser entendida, como uma análise abrangente referenciada a critérios sociais e intrapessoais nos padrões de normalidade, a respeito das ligações atuais, passadas e futuras entre o senil e seu ambiente (PASCHOAL et al. 2006, p.150). Rosa et al. (2003, p.2) nos chamam a atenção, que para a Gerontologia a aptidão funcional está diretamente vinculada com a QV do idoso, uma vez que esse bem estar é influenciado pelo campo de ação demográfico (sexo, idade, estado civil, local da residência, composição familiar, situação de propriedade do domicílio em que vive), psicossocial (faz atividades físicas, estado de saúde, visita amigos e parentes, participa de grupo religioso, gosta ou gostaria de trabalhar, auto percepção da saúde), cultural e socioeconômico (renda mensal per capita, escolaridade, situação ocupacional), Para Ferreira (2008, p.27), a QV é caracterizada pela subjetividade, uma vez que engloba etapas pertinentes a condição humana; dependendo do contexto de vida pessoal e de multifatoriais como sexo, idade, padrão cultural e social; afirma ainda, que embora exista discordância em relação ao significado real da palavra, vai muito mais além do que a presença ou ausência de saúde. A relação de complexidade e subjetividade que conceitua a QV, em sua totalidade aponta não apenas para conceitos tais como funções sociais, psicológicas e físicas e sim para os danos causados por ela (MAGNABOSCO, 2007, p.33). A respeito da complexidade e da subjetividade, mensurar a QV na

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velhice não é tarefa fácil, uma vez que ela se apresenta de forma heterogenia (PASCHOAL, 2004, p.1); o autor ainda levanta a questão, de quais instrumentos usar, quais testes são específicos para esta idade, e se os protocolos são adaptados para nossa realidade e para nosso contexto sócio-cultural. A Organização Mundial de Saúde (OMS) indica aspectos previsíveis que podem intimidar a QV dos senescentes, são fatores ligados aos comportamentos de vida e ambientais (CUNHA et al. 2010, p.3). A fisiopatologia e o envelhecimento sendo aspectos progressivos favorecem limitações, perda da independência, da autonomia e de mesmo modo da QV (YUASU & GOMES, 2007 p.557).

2.6 Capacidade funcional na velhice

“O processo de envelhecimento é em geral, marcado pelo declínio da funcionalidade, e esta, é identificada por meio das atividades que uma pessoa é ou não capaz de realizar em sua vida diária” (FERNANDES, 2010, p.2). Concordamos com Araújo (2008, p.15), quando este afirma que a Classificação Internacional de Funcionalidade (CIF), pauta seus conceitos com respaldo da OMS; para estes fins, a CIF contextualiza incapacidade e funcionalidade baseado na saúde do ser humano. O conceito de “funcionalidade” é abordado em seu aspecto positivo, analisando as funções do corpo com um aprimoramento mais global, biopsicossocial, onde a funcionalidade é fator primordial à saúde. Pode-se dizer que a CIF quantifica o potencial pessoal e sua capacidade física nas multidirecionalidades; além disso, a CIF aponta que a “incapacidade” é decorrente de diversas condições, apresenta alguma delas: distúrbio da função, limitação social, ambiental e biológica. Investigar a funcionalidade é importante para nortear o profissional e dá uma noção mais específica das capacidades que o individuo apresenta, para desenvolver atividades ou funções; neste sentido Esotico (2009, p. 18), pôde constatar que a avaliação funcional é base para que determine diagnósticos e prognósticos, sendo um mecanismo primordial para direcionar os tratamentos e os cuidados ao idoso. Embora o fator idade seja um dos principais fatores de risco para instalação de algumas doenças no idoso, nesse fenômeno podemos afirmar que a longevidade pode ser proporcional a independência e autonomia, pinceladas na

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qualidade de vida, com meta na capacidade funcional, ou seja, na potencialidade de manter sua autodeterminação e uma vida saudável; diante do que foi exposto anteriormente, quando se cogita ideias que promovam a saúde, reabilite e dê suporte em nível de assistência, o objetivo maior é restaurar, estabilizar e aperfeiçoar a capacidade funcional do idoso, possibilitando-o ampliar a autonomia e suas independências (VERAS, 2009, p.550-1). Os primordiais elementos pertinentes à capacidade funcional, segundo Andréa (2010, p.5) exemplifica-se na associação das atividades da vida diária (AVD’s), que envolvem o ato de alimentar-se, fazer sua higienização pessoal, locomover-se independente e conseguir vestir-se, com as atividades instrumentais da vida diária (AIVD’s), que permite o indivíduo administrar seus medicamentos de forma correta, administrar seu dinheiro de forma consciente, manusear objetos com eficiência. Dessa mesma forma, Andreotti & Okuma (1999, p.48), ressaltam que a funcionalidade é importante em qualquer fase ou momento da vida, o ato de independência mesmo sofrendo mudanças com a chegada da velhice, é um dos fatores determinantes da expectativa de vida ativa, tendo o idoso uma expectativa de vida saudável; envolvendo o envelhecimento nos aspectos multifatoriais, é possível categorizar cinco níveis diferentes da capacidade funcional no senescente. Idosos fisicamente dependentes são aqueles que precisam de outras pessoas para desenvolver suas atividades básicas da vida diária (ABVD). Conceitua os idosos fisicamente frágeis os que realizam ABVD, mas em contraponto, executam apenas algumas AIVD. Fisicamente independentes são os senescentes que realizam as duas atividades citadas anteriormente, mas em sua grande maioria são sedentários; os fisicamente ativos pertencem à classe de idosos que praticam algum tipo de atividade física frequentemente; e por último, os que representam uma pequena parte da população: idosos atletas, este por sua vez envolvem-se em atividades competitivas (ANDREOTTI & OKUMA, 1999, p.48). De acordo com Alves; Leite & Machado (2010, p.472), a incapacidade funcional pode ser contextualizada pela falta de domínio para executar atividades cotidianas que variam das mais básicas até as mais elaboradas, havendo suporte externo para que as mesmas sejam concretizadas; complementam ainda, que a incapacidade funcional está diretamente relacionada a fatores individuais, sendo

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estes, responsáveis por esse processo. Há a necessidade de estudos específicos que relacionem os determinantes da incapacidade entre a população senescente, mas na sua grande maioria, apontam que para o declínio funcional existe uma relação da individualidade com os aspectos demográficos e socioeconômicos. Dentre os comprometimentos mais importantes nessa faixa etária, podemos citar as quedas, que por apresentar alta incidência e recorrência torna-se um problema de saúde coletiva, e mediante suas frequências associa-se a outras morbidades comprometendo a funcionalidade; o idoso dependente representa uma mudança na rotina familiar, exigindo cuidados e olhares diferenciados, infelizmente, quando a família não sabe administrar a situação, se vê na escolha de transferi-lo do convívio familiar para o convívio institucionalizado, e de qualquer forma o senil passa a representar alto custo social e econômico (SARMENTO; PEGORARO; CORDEIRO, 2011, p.85). O comprometimento funcional de vários sistemas do corpo humano apresenta entre as diversas limitações, alteração no desempenho da marcha e do equilíbrio da postura, permitindo o idoso à susceptibilidade de dependência funcional. As probabilidades de diminuição de elaboração das AVD’s, e de mesma intensidade, das atividades recreacionais e ocupacionais que exijam mais empenho, são enormes, uma vez que haja a perda da amplitude de movimento (ADM), nas principais articulações. Esses déficits proporcionam uma não facilidade na elaboração das AVD’s, deixando-o incapaz em alguns aspectos. (FRONTERA, 2001, p.7).

2.6.1 Marcha

Kirkwood et al. (2007, p.269), caracterizam a marcha como movimentos complexos; onde anatomicamente os (MMII) foram estruturados para receber a sobrecarga e impactos do corpo. Em relação ao fenômeno do envelhecimento e o mecanismo da marcha, o autor supracitado afirma que as mudanças e os comprometimentos agravam-se com a chegada dessa etapa da vida. Para um melhor entendimento dos conceitos e diferenciação entre marcha e caminhada, Lippert (2003, p.239) descreve o primeiro como sendo “[...] o estilo ou a maneira de caminhar; cada pessoa tem um estilo único e este estilo pode mudar ligeiramente com a disposição”. Para o segundo termo: “[...] é mover-se de um lugar para outro com os pés”.

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A mobilidade normal em seu conceito global abrange movimentos e coordenação de estruturas, haja vista os mecanismos envolvidos; faz necessária uma boa fluidez nos movimentos ósseos, no controle neuromuscular e nos movimentos das superfícies articulares, mediante isto, é possível executar o movimento desejado; o autor ainda complementa que a preservação do sistema nervoso é fundamental, pois havendo capacidades funcionais, a mobilidade ativa é executada, e correlacionando com a preservação das estruturas participantes desse mecanismo é realizado a mobilidade passiva (HALL; BRODY, 2007, p.116).

2.6.2 Equilíbrio

O equilíbrio, também expressado pela ideia do estado de controle, é definido como “manter-se no centro de gravidade” Bueno (2010, p.241); esse contexto o abrange nas propriedades dinâmicas e estáticas. Lopes complementa ainda que o equilíbrio relaciona-se com outras estruturas, e é elementar que haja preservação das mesmas, dentre eles, visão, cerebelo, propriocepção, aparelho vestibular. Para Gonçalves; Ricci & Coimbra (2009, p.317), três aspectos incute o equilíbrio humano, e esses desenvolvem ações recíprocas entre si: fatores intrínsecos do indivíduo, o ambiente que ele está e as demandas exigidas; o envelhecimento compromete o controle postural, e uma vez que essa estabilidade apresenta déficit, o idoso fica propenso a quedas e seus agravos. Soares (2007, p.92), ao investigar sobre o equilíbrio no geronte, pressupõe que 85% das queixas em relação à instabilidade, são apresentadas por idosos na faixa etária de 65 anos, e que as alterações de equilíbrio decorrentes desse momento etário, podem ser desencadeadas por vários agentes etiológicos, de forma que suas manifestações patológicas diferenciam, podendo ser uma leve instabilidade, desequilíbrio propriamente dito, marchas anormais, emêses e quedas importantes. A manutenção do equilíbrio exige que haja uma fluidez na fisiologia do SNC com outros sistemas que são coordenados por ele, a saber: o SNP, o sistema sensorial e musculoesquelético; estes, apresentando uma resposta preservada permitem que o indivíduo realize suas AVD’s e AIVD’s (ESOTICO, 2009, p.20). No contexto do equilíbrio com a influência dos dados sensoriais, três sistemas são importantes e requer uma integridade de sua funcionalidade; o

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sistema visual permitirá que o idoso consiga manter-se orientado no espaço e tenha a percepção dos eixos verticais e horizontais que estão em sua volta, ao mesmo tempo envia informações ao SNC dos movimentos corpóreos realizados e associa com o ambiente externo; o sistema vestibular por sua vez, responde ao SNC sobre as mobilidades da cabeça e o sistema proprioceptivo em parceria com os receptores tendíneos, articulares e musculares responderão ao SNC sobre o movimento do corpo em relação à superfície de sustentação, isto é o que declara Esotico (2009, p.20). Em questões relativas às disfunções de equilíbrio, Meireles et al. (2010, p.105) complementa que as grandes modificações no organismo no decorrer da senescência, no tocante a motricidade humana abrange três aspectos elementares do movimento: estabilidade para os movimentos voluntários, os automatizados (controle postural) e a ação de reflexos. Reforçando o que foi exposto anteriormente, Burke (2009, p.2) enfatiza que o controle postural encontra-se nos limites de estabilidade; o autor ainda transpassa a ideia que “o controle postural pode ser definido como a capacidade de manutenção do centro de massa corporal sobre uma base de suporte”. Os órgãos e sistemas senis sofrem alterações fisiológicas reflexas da velhice, segundo Lopes (2010, p.144) essas mudanças acomete o equilíbrio, consequentemente muda-se a marcha normal do individuo e esse fica mais propenso a quedas, apresentando limitações físicas. Vale salientar que secundário as quedas, podem agregar fraturas, entorses e imobilidade; os aspectos da QV e AVD’s são comprometidos.

3. FISIOTERAPIA AQUÁTICA A FA, modalidade terapêutica da fisioterapia, e parte de um conjunto de perspectivas de intervenção conhecida como hidroterapia, realiza-se a técnica de cinesioterapia imersa em uma piscina terapêutica (água aquecida, geralmente em torno de 32º C). As nomenclaturas usadas para conceituar o tratamento aquático entram em conflito quando não bem exposto; pensando em evitar essa possibilidade, é importante descrever os termos relacionados. A hidroterapia é o uso da água como tratamento, associado com exercícios e pode ser administrada por diferentes profissionais, quando essa intervenção terapêutica é desenvolvida

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pelo Fisioterapeuta, chamamos de FA, vale salientar também, que esse é o termo mais recente e que apresenta coerência para conceituar a reabilitação fisioterapêutica na água (GOMES, 2007, p.32-4). Exercícios físicos regulares possuem resultados satisfatórios para as principais patologias crônicas que acometem o idoso. A fisioterapia é um mecanismo importante na intervenção geriátrica de qualidade, onde um protocolo específico é administrado para tratar as mudanças clínicas e funcionais características do idoso; demonstra amplo potencial em reduzir o declínio funcional relacionado à idade, e auxiliam a manter um estilo de vida ativo e sem dependências no idoso (JOHNSON, 2001, p.366/7).

Considerada como uma intervenção terapêutica milenar, a hidroterapia expandiu-se nos âmbitos preventivos e reabilitadores, tornando-se um campo de atuação de primordial importância para recuperação cinético-funcional (BARBOSA, et al. 2006, p.137).

De acordo com Duarte & Pinto (2008, p.24), a FA renova-se com técnicas e exercícios específicos, mediante propósitos que desenvolvam possibilidades adequadas à prevenção e promoção da saúde. Sendo um método eficaz de tratamento para a melhoria da funcionalidade vital, com benefícios terapêuticos, pode o individuo realizar suas atividades de vida diárias.

3.1 Princípios físicos da água

Aspectos pertinentes às propriedades da água: flutuação, turbulência, pressões exercidas, tensão, transferência de energia térmica e refração, são essenciais para proporcionar o processo de reabilitação (GARRETT, 2000, p.319). Segundo Gomes (2007, p.32), a densidade é definida como uma grandeza física que relaciona massa e volume; a água apresenta uma densidade pertinente as suas propriedades, onde o consenso científico mensura em 1, mediante o exposto anteriormente, permite-se afirmar que haverá uma proporcionalidade em relação a densidade, onde qualquer matéria imersa no meio aquático, de acordo com sua densidade, poderá permanecer em flutuação (se apresentar densidade menor que 1) ou não (caso apresente densidade maior que a da água). O corpo humano apresenta a densidade relativa de 0,97, por esse aspecto, o corpo tende a flutuar no ambiente aquático.

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Orsini (2010, p.83) analisa os efeitos térmicos da água de modo específico, numa óptica de que, há uma troca de calor entre o meio e o corpo, pelos mecanismos de condução e convecção. A alteração de temperatura provoca uma mudança sistêmica. Tomando por base o princípio de Arquimedes, o mesmo afirma que, quando um corpo encontra-se em um meio líquido, este, sofre um empuxo pra cima, de forma que é semelhante ao liquido deslocado. Infere-se desse principio e classifica-se a flutuação, a força experimentada como o empuxo, atuando em sentido inverso a força gravitacional. Partindo desse pressuposto, pode-se compreender que existe uma homeostase de forças opostas, no objeto imerso, a saber: a da gravidade e da flutuação (RESENDE, 2008, p.58). Para melhor entendimento da pressão hidrostática, faz-se primordial o conhecimento da lei de Pascal, que aponta uma troca de pressão entre o objeto e o meio aquoso, dependendo da profundidade de imersão. Quanto mais profundo estiver o corpo, maior será a pressão exercida sobre essa região (BIASOLI, 2006, p.227). Reforçando as propriedades físicas da água, Carregaro & Toledo (2008, p.25) caracteriza a viscosidade como um atrito entre o líquido e o objeto presente na água, e em movimento; Quanto maior a viscosidade, maior será também a resposta de movimento permitida, para se gerar mobilidade do corpo na água.Em relação ao fluxo do líquido, três propriedades influenciarão, são eles: velocidade, forma do corpo e oscilação; existem dois tipos de fluxos, o laminar e o turbulento, onde o primeiro faz parte do movimento brando e lento, e o segundo, rápido e com oscilações nas moléculas da água (SILVA & CANDELORO, 2000, p.75). Os citados autores salientam ainda, que a tensão superficial se faz como a resistência ao movimento, tendo leve influência e atua em musculaturas pequenas ou com pouca resistência.

3.2 Efeitos fisiológicos da imersão

A maior parte dos efeitos biológicos da imersão está estritamente ligada aos aspectos da termodinâmica e hidrodinâmica, a saber: pressão hidrostática, densidade relativa, temperatura da água, viscosidade, flutuabilidade e fluxo (ORSINI et al. 2010, p.83). Aspectos que influenciam os sistemas corpóreos abrangem: temperatura

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da água, o tempo que o individuo está dentro dela, o programa terapêutico aplicado, a intensidade, a duração desses exercícios e o tipo de afecção do senescente (IZOLA & BIASOLI, 2003, p.136). A atuação fisiológica desenvolvida no ambiente aquático é sistêmica e permeia respostas dos múltiplos sistemas, entre eles, o cardíaco, respiratório, renal e musculoesquelético; possibilita também benefícios psíquicos e sociais (ORSINI et al. 2010, p.83). O conjunto de respostas fisiológicas é descrito milenarmente, respostas essas, que são reflexas de uma variedade de condições no ato de imersão; Os efeitos cardiovasculares e renais são inclusos nos múltiplos fatores mecânicos, relacionados na interação humana à imersão (RUOTI et al, 2006, p.29).

3.2.1 Respostas cardiovasculares durante a imersão

De acordo com Candeloro (2006, p.8), o efeito de imersão acontece imediatamente ao entrar na água, de forma que a pressão hidrostática age sobre o individuo transferindo dos MMII para a região torácica, em média, 700 ml de componente sanguíneo, e em consequência disto é promovido um aumento do retorno veno-linfático, que no geral trará uma elevação na taxa do volume central em aproximadamente 60%. Correlacionado a isso, altera-se também os gastos energéticos, uma vez que o coração deve elevar sua força contrátil e o débito cardíaco, em contraponto a alteração nas concentrações do volume sanguíneo. Considera-se que as diferenças nos níveis do débito cardíaco pode ser resultado da variabilidade térmica da água; esses níveis crescem a um terço mais que o normal (BRAGA et al., 2006, p.24). Cavalcanti et al. (2006, p.30), sugerem respaldados em análise científica, que diminuição da frequência dos batimentos cardíacos, diminuição do calibre do vasos da extremidade inferior e mobilização do fluxo sanguíneo para outros órgãos e sistemas, manifesta-se das respostas cardiocirculatórias do ato de imergir na água. Estreita relação é registrada entre a imersão e a resposta hipotensora, sendo possível perceber que há uma redução da pressão arterial no pós-exercício (PIAZZA et al. 2008, p. 286).

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3.2.2 Efeitos da imersão no sistema respiratório

Quando falamos das alterações que acontecem no mecanismo respiratório reflexos da imersão, temos um efeito inversamente proporcional no que diz respeito ao volume central e da caixa torácica e abdome, pois segundo Cunha & Caromano (2003, p.98) a pressão hidrostática aumenta o volume central e diminui o volume da caixa torácica e do abdome; a pressão intratorácica elevará seus níveis e para que o trabalho respiratório mantenha sua dinâmica será preciso atingir um aumento de 65%. Neste sentido Silva (2008, p.38) relata, um corpo em posição ortostática dentro da água tolerará uma pressão hidrostática maior na região torácica, pois fisiologicamente esta, mobiliza-se proporcionalmente aos ciclos respiratórios. Evidências científicas apontam que a imersão em região torácica recruta aceleração na frequência respiratória, exigindo um maior trabalho desse sistema, pela forte pressão sofrida no arcabouço torácico. Aumenta o quantitativo de sangue nos órgãos respiratórios mediante o aumento da pressão sanguínea; possibilitando uma melhor perfusão, por causa do aporte sanguíneo nos vasos pulmonares (CUNHA & CAROMANO, 2003, p.98).

3.2.3 Sistema renal versus imersão

De acordo com Arca (2010, p.15) a resposta do sistema regulador renal à imersão é composta por diurese, natriurese e potassiurese, mediante essa excreção aumentada há perda de volume plasmático. Algumas taxas hormonais diminuem seus níveis como é o caso da vasopressina, aldosterona e renina, enquanto o fluxo sanguíneo renal tende a subir imediatamente após a imersão. Consoante mais o individuo atinge a profundidade mais aumenta o trabalho desse sistema, exigindo eliminação de urina com importantes perdas de sódio e potássio. Para estes fins, Cunha & Caromano (2003, p.98) acreditam,[...] o papel da diurese de imersão é usualmente explicado como um forte mecanismo compensador homeostático para contrabalançar receptores cardíacos distendidos, reduzindo, deste modo, a distensão atrial direita. Ele foi postulado como uma possível resposta protetora do coração contra a sobrecarga de volume de pressão.

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3.2.4 Efeitos no sistema neurológico

Os efeitos hídricos podem intervir nas sensações dolorosas, por propriedades que diminuem o grau de excitabilidade celular. Sob a óptica de Machado & Biasoli (2006, p.80), os aspectos da imersão agem sensorialmente, tendo em vista, percepção térmica que alteram o limiar da dor, e o contato e pressão entre os mecanorreceptores cutâneos e a água; além disso, tem-se observado que os grupos musculares atinge um grau de relaxamento, reduzindo o seu tônus, aprimorado por uma melhor distribuição sanguínea.

3.3 Indicações

O ambiente aquático é um meio bastante indicado para desenvolver os exercícios, haja vista os benefícios proporcionados: diversidade de estímulos ao corpo, conforto e segurança; por isso a FA é uma modalidade indicada tanto a nível de tratamento quanto de prevenção (GOMES, 2007, p.32-4). Através de toda história é registrado o abrangente uso da água em condutas terapêuticas. Em relação aos registros históricos das civilizações antigas, é possível perceber o uso da água: a priori, como um método de cura, e posteriormente com finalidades de reabilitação (RUOTI et al, 2000, p.14). O meio aquático apresenta distintos fatores que aperfeiçoam e potencializam a resposta terapêutica, Barbosa et al. (2006 p.136) destaca os efeitos básicos e terapêuticos que o meio aquoso pode promover ao paciente, nos segmentos motores, sensoriais, preventivos e psicológicos. A reeducação da marcha é fundamental para que ocorra quebra dos padrões anormais adotados por instalação de alguma afecção ou trauma, a indicação da reabilitação aquática para estabilidade da marcha, se dá pelo fato da flutuação, haja vista que iniciar deambulando na água é prática mais simples a caminhar em solo; e existe ainda um baixo risco de lesão, sendo possível descarregar parcialmente o peso do corpo nos MMII lesionados (ROESLER et al. 2005, p.22). Concordamos com Cunha et al. (2000, p.47) quando enfatiza, que nessa modalidade o paciente com um nível elevado de limitação em solo, surpreende-se com a destreza que pode desenvolver neste meio. A pressão hidrostática que atua sobre os MMII quando o corpo está

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imerso na água, permite um aumento do retorno venoso, sendo essa alteração importante para redução de edema nos MMII - fazendo com que haja a fluidez da retenção hídrica nos espaços intersticiais; e redução dos quadros álgicos – diminuindo a excitabilidade das células que levam estímulos sensoriais. Estes efeitos promovem uma inibição gradual dos sinais flogísticos presentes, pela redistribuição sanguínea (BUCHALLA, 2011, p.108; BATES, 1999, p.155). A sobrecarga nas articulações é reduzida por certos atributos da água, como também pela diminuição do peso corpóreo, podendo o individuo desempenhar velocidade adequada para realizar as atividades aquáticas sem gerar lesão articular, haja vista a ausência de real impacto (BUCHALLA, 2011, p.109). Carregaro & Toledo (2008, p.25) afirmam, em se tratando de efeitos da redução da força gravitacional, à proporção que o participante adentra na piscina terapêutica, diretamente há uma deflecção da força gravitacional sobre ele; na administração de exercícios específicos respeitam-se seus condicionamentos físicos e cardiorrespiratórios. É comum o idoso com equilíbrio deficitário apresentar medo a quedas, o meio aquático o deixa mais autoconfiante, estando o mesmo suspenso e mais equilibrado para a atividade física aquática. Num contexto de que estar equilibrado é permitir estabilidade em um determinado espaço, quer seja de forma dinâmica permanecendo coordenado enquanto mobiliza-se, e/ou de forma estática respondendo as forças atuantes do meio; considera-se a água excelente para a melhora na capacidade de equilíbrio, pois o praticante participa da fisioterapia aquática com leves velocidades na execução dos exercícios, tendo a perspectiva e tempo hábil de responder a qualquer movimento de instabilidades (BRUNI et al. 2008, p.57; CARNEIRO et al. 2009, p.427). É possível elevar os níveis de capacidade cerebral com exercícios físicos, Macedo (2010, p.138), enfatiza que essa modalidade melhora o suprimento sanguíneo para o encéfalo, onde os componentes como oxigênio e glicose, desempenham papel primordial para a fisiologia da região cerebral.

Rubert et al. (2007, p.145), enfocam que:

[...] o treinamento e a reabilitação com o uso de sobrecarga podem estimular uma plasticidade no cérebro e na medula espinhal e até mesmo a neurogêneses, melhorando os resultados do comportamento, assim como, o treinamento sensório motor intenso parecer funcionar bem maneira “neuroprotetora”, durante o processo de degeneração lenta dos neurônios do SNC.

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Fatores no âmbito psicológico, tais como estresse e ansiedade comprometem grupos musculares, de mesmo modo, variados tipos de lesões, sensações dolorosas e fadiga refletem em tensão muscular, em uma piscina aquecida de temperatura adequada, obtém-se relaxamento do corpo, e ampliar os efeitos terapêuticos é proporcionar promoção do relaxamento muscular, com esforço consciente para desfazer essa tensão nos músculos; na reabilitação aquática esse relaxamento pode ser de forma local ou geral (JUNIOR, 2005, p.35). Biasoli & Machado (2006, p.227) ressaltam que a água demonstra eficácia terapêutica minimizando os espasmos musculares, quando respeitados os limites de temperatura e tempo; o fluido provoca nas regiões que estão imersas um equilíbrio do tônus muscular, que estão fora dos padrões de normalidades e espástico. Deficiências proprioceptivas, em alguns casos, são reflexas de lesões ou traumas nas extremidades inferiores, consequentemente, concluem em perda do feedback proprioceptivo dos mecanorreceptores; O estímulo sensorial da água faz-se de maneira efetiva, tornando-a indicada para treinar as deficiências proprioceptivas do paciente, por meio que a FA foca-se em reativar essa função, condicionando o ser humano para a fisioterapia tradicional (LEVIN, 2000, p. 313). Os diferentes sentidos do corpo são despertados, a saber: visualmente, auricularmente, pela via proprioceptiva cutânea e tato, possibilitando uma integração sensório-motora; os estímulos gerados pela pressão da água buscam respostas sensoriais que facilitam a percepção térmica e pressórica, induzindo o individuo despertar para as variações sofridas.

Gimenes et al. (2008, p.171) acreditam que,

[...] a atividade física para o idoso é capaz de proporcionar efeitos orgânicos benéficos, incluindo o bem estar gerais, a preservação da independência, a prevenção e tratamento de doenças, o controle de situações especiais (estresse, obesidade) e a diminuição de dores crônicas.

Biasoli & Machado (2006, p.227), citam os efeitos terapêuticos da água aquecida, numa óptica preventiva: evitando deformidades, hipotrofias e estabilidade do quadro clínico do paciente; Para a atividade motora: atua na promoção de melhor flexibilidade, coordenação motora ampla, reeducação muscular e ganho de força; sobre o aspecto sensorial: favorece o equilíbrio, proprioceptividade e reações da postura correta; Sob o contexto de que a FA

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também tem como meta o bem estar social, mediante uma interligação do corpo e da mente, é permitido e notório, analisar os efeitos psicológicos.

3.4 Contraindicações

Silva & Candeloro (2000, p.75), descrevem que se fazem indispensáveis cautelas antecipadas na reabilitação aquática, sob o olhar das contraindicações, assim como em qualquer terapia aplicada ao ser humano; pensando nas possibilidades de evitar situações desconfortáveis e disseminação de processos patológicos, as contraindicações podem ser classificadas de forma absoluta (incondicional) e relativa (proporcional) mediante a clínica do paciente. Contraindicação absoluta: doenças transmissíveis pela água (infecções cutâneas), hipertermia superior a 38º, incontinência fecal e urinária, exceto casos específicos, incapacidade cardíaca, entre outras. Em alguns casos, dependendo dos relativos sintomas que o individuo apresente é possível usar essa terapia, alguns podemos ser citados: hipertensão controlada, epilepsia, visão e audição deficientes, processos patológicos sistêmicos (GOMES, 2007, p.32-4).

4. RESULTADOS E ANÁLISE DOS DADOS

A amostra foi constituída predominantemente por mulheres (n=14), com idade média de 65,07 (±4,20); As idades máxima e mínima foram 73 e 59 anos respectivamente. Foram encontrados 5 (35%) na faixa etária de 59 – 63, seguidos por 6 (42%) entre 64 - 68 e 3 (23%) no intervalo de 69 – 73 anos; distribuição por idade conforme mostra a Figura 17.

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DISTRIBUIÇÃO ETÁRIA (%)

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59 - 63 anos (n=5)

64 - 68 anos (n=6)

69 - 73 anos (n=3)

Figura 17 – Distribuição dos idosos por faixa etária.

4.1 Índice de Tinetti

A escala de Tinetti foi utilizada para avaliar a marcha e o equilíbrio. A soma do índice de Tinetti apresenta uma pontuação máxima de 28 pontos (sendo 12 pontos para avaliação da marcha e 16 pontos para o equilíbrio), portanto, a diminuição da pontuação é inversamente proporcional ao aumento do problema, ou seja, pontuação inferior a 19 pontos indica risco cinco vezes maior de quedas; e quanto maior a pontuação, melhor a capacidade funcional e independência nas AVD’s.Na Figura 18, podemos observar a pontuação média total encontrada que foi de 24,21 (dp=±2,86) pontos, antes da intervenção e 24,71 (dp=±4,58) pontos na reavaliação do teste pós aplicação do protocolo. Apesar da pequena diferença entre as médias totais (24,71 / 24,21), o teste indica aproveitamento positivo, uma vez que as pacientes (n = 6) que demonstraram rendimento negativo somam 42,86% do total. O quantitativo restante evoluiu ou manteve sua condição inicial, totalizando 57,14% (n = 8). Ainda, em relação à figura abaixo, verifica-se os seguintes escores: média da marcha 10,36 (dp=±1,09), e do equilíbrio 13,86 (dp=±1,77) na primeira avaliação e na segunda aplicação do questionário para marcha e equilíbrio, obteve-se 10,57 (dp=±1,95) e 14,29 (dp=±2,63) respectivamente.

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Figura 18 – Valores médios totais da avaliação do equilíbrio e marcha na fase pré e pós

intervenção no grupo de idosos.

A Figura 19 ilustra o desempenho total dos pacientes, individualmente. A maior parte da amostra foi classificada com ótimo desempenho e sem risco de quedas, 8 (57,15,%) idosas, cuja pontuação foi igual ou superior a 25 pontos; 4 (28,55%) idosas foram classificadas como desempenho parcial, com pontuação igual ou maior que 19 e menor ou igual a 25 pontos; também pode-se observar no total das participantes, que 2 (14,30%) idosas apresentaram alterações no equilíbrio e marcha, ou seja, apresentaram pontuação inferior a 19 pontos na escala de Tinetti, sendo estas, cinco vezes mais propensas a quedas, se comparadas com os outros idosos.

Figura 19 – Valores totais da variação do desempenho de cada paciente.

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Em relação à faixa etária com o escore inferior a 19, as idosas apresentavam 66 e 69 anos, percebeu-se que pontuações baixas na escala de equilíbrio e marcha de Tinetti, são frequentes em pessoas mais velhas, porém, por representarem uma porcentagem pequena em relação à população estudada, infere-se também, que existam outros fatores determinantes para essas alterações além da velhice. Fazendo uma abordagem no rendimento da amostra, de um total de 14 pacientes, foi verificado decréscimo de rendimento em 6 (42,86%). Nos demais, 5 tiveram melhora (35,71%) e 3 mantiveram seu rendimento inicial (21,43%); o teste indica aproveitamento positivo, uma vez que as pacientes (n = 6) que demonstraram rendimento negativo somam 42,86% do total. O quantitativo restante evoluiu ou manteve sua condição inicial, totalizando 57,14% (n = 8).Observa-se também que os resultados mais constantes, que foram os que não se modificaram, pertencem aos pacientes com idades próximas à média (65,07 ±4,20). Para uma verificação dos resultados com melhor ênfase, foi aplicado ao resultado final do Índice de Tinetti, o cálculo de variação para demonstrar quantitativamente o desempenho dos pacientes entre a primeira e a segunda avaliação.Entre os pacientes com decréscimo, a maior variação foi de -23,08% e a menor de -9,52%, considerando que a paciente de maior variação negativa é a que possui a amplitude etária máxima de n (73 anos); para as pacientes com melhor desempenho, a maior variação é observada com 16,67%, analisa-se ainda, que a melhor variação de desempenho é pertencente a paciente de 71 anos.A Tabela 2 descreve os comparativos e reúne as variações antes e depois do programa terapêutico.

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Tabela 2 – valores das variações individuais antes e depois do programa terapêutico, em ordem decrescente de desempenho.

Através do Coeficiente de Correlação de Pearson (p), observa-se uma fraca correlação entre idade dos pacientes e seu desempenho no teste de Tinetti (p= -0,24). Porém ainda assim, existe uma tendência (demonstrada por reta no gráfico da Figura 20) à diminuição dos escores com o aumento da idade. Quando Pearson nos fornece sinal negativo (-), temos correlações inversamente proporcionais, o que se aplica neste caso.

Figura 20 – relação do escore total com o desempenho etário individual.

PACIENTES IDADE ANTES DEPOIS VARIAÇÃO (%)

P4 71 24 28 16,67

P1 66 25 27 8,00

P3 61 25 27 8,00

P2 68 26 28 7,69

P13 65 26 28 7,69

P6 59 27 27 0,00

P10 61 28 28 0,00

P14 66 28 28 0,00

P11 62 26 24 -7,69

P12 65 21 19 -9,52

P5 69 20 18 -10,00

P9 60 24 21 -12,50

P8 66 20 16 -20,00

P7 73 26 20 -23,08

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4.2 Questionário SF-36

Na Figura 21, verificam-se os oito domínios que englobam o questionário.

Figura 21 – Desempenho médio dos domínios que compõe o SF-36, pertinente às aplicações dos questionários antes e depois da administração do protocolo fisioterapêutico.

Tomando como base o gráfico exposto anteriormente, observa-se que dos oito aspectos, sete (87,5%) desses, apresentaram resultados significativos e satisfatórios. As expressivas melhoras, encontradas nesse presente trabalho, demonstram os resultados mais estatisticamente significativos; de início foi pertinente ao Estado geral de saúde 69,43% evoluindo após o tratamento de fisioterapia um melhor Estado geral de 71,71%. Quanto aos Aspectos Sociais e Emocionais, nessa mesma ordem, verificou-se que os valores dos resultados, elevaram-se de 71,43% para 78,57% e 49,99% para 52,36%. Cada sessão da terapia proporcionava somar interação entre as idosas participantes, permitindo a sociabilidade, interação nas condutas, melhora do convívio e crescimento da rede de relacionamento, pois algumas não se conheciam e não tinha grau de proximidade, apesar de algumas residirem na mesma rua e no mesmo bairro. Na Limitação física foi observada pela resposta do teste, 37,50%, evoluindo para um percentual de 60,71%. Também foi observado elevação de desempenho em relação ao domínio

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da Dor, onde as participantes relatam que nas últimas quatro semanas, sentiram algum tipo de dor, isso resultou em 44%, com a conduta terapêutica foi mensurado 65,86%, indicando forte melhora nesse aspecto. Em relação à Saúde mental do grupo de idosos, foi registrado 72%, em seguida, esse domínio apresentou o maior escore no pós intervenção, a saber 83,14%. Verificando a Vitalidade, o percentual registrado inicialmente foi de 64,64%, crescendo para 75,36%. A capacidade funcional 65%, apesar de apontar uma resposta expressiva, houve um decréscimo na reavaliação 61,43%. A Tabela 3 (Apêndice B) expõe os resultados obtidos na primeira avaliação, onde o escore total foi de 6701,80, o escore individual máximo atingiu 678, em contraponto com o escore individual mínimo de 312,50, a média aponta 478,70 e o dp= ±6,58. Conforme Tabela 4 (Apêndice B), a segunda avaliação caracteriza o escore total de 7688,10, apresenta também os escores individuais: máximo e mínimo de 797 e 265 respectivamente; 549,15 é a média, o dp corresponde a ±10,34. Em relação à análise dos dados desse questionário avaliativo, o critério de variação foi escolhido para verificar o aproveitamento de rendimento entre a primeira e segunda avaliação. Dentro deste critério, mediu-se a variação entre os somatórios dos somatórios, dos escores individuais obtidos na primeira e na segunda avaliação Tabela 5. Tabela 5 – Variação percentual entre os somatórios dos somatórios, dos escores individuais na

1º e 2º avaliação.

1ª 2ª AVALIAÇÃO

DESVIO DESVIOVARIAÇÃO

ENTRE

P4 71 358,00 44,75 25,35 621,70 77,71 12,22 73,66%P5 69 312,50 39,06 22,71 484,30 60,54 19,88 54,98%P6 59 426,00 53,25 35,83 605,10 75,64 8,23 42,04%P14 66 568,80 71,10 22,50 783,00 97,88 3,56 37,66%P10 61 373,50 46,69 34,45 513,80 64,23 28,34 37,56%P12 65 573,70 71,71 13,46 782,00 97,75 5,26 36,31%P11 62 609,60 76,20 27,44 797,00 99,63 1,06 30,74%P3 61 594,00 74,25 20,88 693,60 86,70 13,31 16,77%P2 68 678,00 84,75 15,35 750,00 93,75 9,33 10,62%

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P1 66 419,30 44,16 26,56 397,50 49,69 33,85 -5,20%P7 73 390,80 48,85 22,82 368,80 46,10 26,61 -5,63%P8 66 427,00 53,38 34,05 325,30 40,66 21,72 -23,82%P13 65 365,10 45,64 23,33 265,00 33,13 25,44 -27,42%P9 60 605,50 75,69 22,98 301,00 37,63 31,52 -50,29%

ESCORE TOTAL 6701,80 62,99 17,11 7688,10 961,01 145,01MÉDIA 478,70 63,49 17,86 549,15 68,64 10,36 DESVIO PADRÃO 82,36 63,99 18,65 194,81 27,95 10,34 MÁXIMO 678,00 797,00 MÍNIMO 312,50 265,00

A maior variação percentual representa, portanto o melhor desempenho e a menor, o pior. De acordo com os resultados obtidos, foram agrupadas em ordem decrescente, as variações. Sendo assim, vemos claramente o melhor desempenho para a participante P4 com variação de 73,66, ou seja, 73,66% de melhora no rendimento de acordo com o teste SF-36. Para mensurar se existiu prevalência da idade no resultado do rendimento do teste, foi testada através do coeficiente de correlação de Pearson, a interdependência entre idade versus variação dos somatórios demonstrando: Fraca correlação entre as duas variáveis (p = 0,17). É importante alertar para o motivo de ocorrência da baixa correlação. Em decorrência do tamanho reduzido de “n” e das idades próximas, não temos quantidade de dados espaça, a melhorar a qualidade do coeficiente de correlação, para provar se a melhora de rendimentos no SF-36 tem relação com a idade ou não. Com o n pequeno (14 elementos) e com as idades relativamente próximas (amplitude total de 14 anos), a idade pouco influiu nos resultados ou influiu de forma desprezível.Ainda em relação ao teste, cinco pacientes (35,71%) tiveram rendimento negativo, e nove participantes (64,29%) apresentaram evolução. Para mensurar a significância do Teste SF-36 foi aplicado o Teste t- Student para verificar o grau de evolução entre as médias pareadas das primeiras e segundas avaliações, obtendo t=-0,17, podendo-se afirmar com α=5% (p=0.05) e 95% de confiança que houve melhora das médias obtidas na segunda avaliação.4.3 Comparação entre os testes SF-36 e Tinetti A Tabela 6 apresenta a comparação desses dois testes, que revela semelhanças de resultados nos rendimentos individuais das participantes. As pacientes P9, P8 e P7 tiveram rendimento baixo constante, ocupando as 4 últimas posições no SF-36 e as 3 últimas no Tinetti. Observa-se a aplicação do

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coeficiente de correlação de Pearson entre “Variação dos somatórios do SF-36” versus “Variação dos somatórios de Tinetti”, obteve-se p=0,975, indicando forte correlação.

Tabela 6 – Comparação entre as variações dos testes SF-36 e Tinetti.

SF-36VARIAÇÃO

IDADE ENTRE

P4 71 73,66P5 69 54,98P6 59 42,04

P14 66 37,66P10 61 37,56P12 65 36,31P11 62 30,74P3 61 16,77P2 68 10,62P1 66 -5,20P7 73 -5,63P8 66 -23,82P13 65 -27,42P9 60 -50,29

5. DISCUSSÃO Nesse estudo, adotou-se o termo FA como a forma de tratamento e, em alguns textos do atual trabalho, a palavra hidroterapia é recorrente, pois foi assim que alguns autores abordaram em seus estudos, e dessa forma, foram usados os termos originais para manter a autenticidade do contexto, exposto por cada autor. Neste presente estudo, o gênero feminino compõe a amostra total com 14 (100%) participantes; esses dados vêm somar a outras pesquisas que apresentam a prevalência do gênero feminino em estudos realizados com idosos e evidenciam uma participação pouco expressiva do sexo masculino.

IDADEP4 71 16,67P1 66 8P3 61 8P2 68 7,69P13 65 7,69P6 59 0P10 61 0P14 66 0P11 62 -7,69P12 65 -9,52P5 69 -10P9 60 -12,5P8 66 -20P7 73 -23,08

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Bittar et al. (2007, p.297) desenvolveu um trabalho de reequilíbrio corporal com 55 pacientes, onde 45 (81,82%) participantes eram mulheres e os 10 (18,18%) restantes eram homens. No trabalho de Gomes (2007), sobre o impacto de um programa estruturado em fisioterapia aquática, a amostra foi composta 100% por mulheres idosas (n=73), foi formado um grupo controle (49,30%) e um grupo que recebeu intervenção (51,70%). Guimarães et al. (2008) recrutou gerontes (n=70) de ambos os sexos, para analisar os efeitos de um programa de atividade física sobre os seus níveis de autonomia, distribuiu-se em 46 (65,80) do gênero feminino e 24 (34,20%) do gênero masculino; correlaciona-se a isso também, o fato de que a população feminina é maior e apresenta uma maior expectativa de vida. Encontra-se estreita relação ao comparar este estudo com outros encontrados na literatura, quando observado a idade média; é possível perceber a proximidade entre as idades médias; esse estudo por sua vez apresentou idade média de 65,07 (±4,20). Pedro & Amorim (2008) no seu estudo, objetivou ganho de massa muscular, força e equilíbrio em idosos praticantes e não praticantes de musculação, 16 idosos foram divididos em dois grupos, onde oito praticantes de musculação apresentavam idade média de 65 anos (±6,19), e os outros oito restantes, apresentavam a média de 68 (±4,98). Com a aplicabilidade da técnica Ai Chi, visando relaxamento aquático no desempenho funcional e qualidade de vida em idosos, Cunha et al. (2010) avaliou 20 pacientes e quantificou a faixa etária média de 68,95 (±7,42) anos.Já no estudo promovido por Ribeiro & Pereira (2005), sobre a melhora do equilíbrio e redução da possibilidade de quedas em mulheres idosas, após a aplicação de exercícios Cawthorne e Cooksey, obtiveram a idade média de 64,80 (±2,95) anos. Kirkwood et al. (2007) selecionaram 30 voluntários, para analisar a marcha e as amplitudes de movimentos, o grupo apontou idade média de 65,10 (±6,0).Quanto ao tempo de intervenção fisioterapêutica e a frequências das terapias, Lopes et al. (2010) aplicou um protocolo de fisioterapia para equilíbrio em idosos, por oito semanas com duas sessões semanais e duração de 60min cada, no total foram feitas 16 sessões. Resende; Rassi & Viana (2008) interviram em um grupo de idosas, na

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recuperação do equilíbrio e da prevenção de quedas com duas sessões semanais de hidroterapia, tendo cada sessão 40min, durante 12 semanas. O programa de relaxamento aquático com a técnica Ai Chi, conduzido por Cunha et al. (2010) teve duração de 12 semanas, com sessões de 45min, duas vezes por semana. Ribeiro & Pereira (2005) administraram durante nove semanas, um protocolo proposto de fisioterapia, duas vezes na semana com 1h de duração.Bechara & Santos (2008) por sua vez, realizaram a atividade duas vezes por semana, mantendo duração de 1h, e por seis semanas, ou seja, 12 terapias. Todos os trabalhos pesquisados foram realizados de 2 a 3 vezes por semana, e a duração ficava em média 45 min às 1h. No presente estudo, o programa foi de duas sessões semanais com 60 minutos cada, durante seis semanas consecutivas, totalizando 12 sessões; mostrando semelhança com a literatura pesquisada. Com a possibilidade de quantificar alterações e constatar modificações, foram criados específicos testes, avaliações e instrumentos peculiares, que se correlacionam para chegar a resultados. Pensando na confiabilidade das escalas de avaliação, as pesquisas que objetivam analisar a capacidade funcional na população idosa, e caracterizar a QV nesse grupo, sugerem que os questionários de Tinetti e SF-36 são os mais usados e requisitados, resultando ótima confiabilidade e revelando objetividade de aplicação e reaplicação dos testes. De acordo com Freitas (2006), a Escala de Tinetti, é eficiente para avaliar as condições do sistema vestibular e a marcha patológica do individuo; abrange um protocolo de testes de equilíbrio e de marcha, e é de suma importância aplicá-lo em uma pesquisa, uma vez que, devido às alterações naturais do processo de envelhecimento, estão sujeitos à perda da estabilidade postural e mudanças na deambulação. Pestana et al. (2008), avaliaram a utilização do questionário SF-36, este por sua vez, tem sido contemplado em diversas pesquisas científicas, uma vez que avalia o impacto da patologia interferindo na qualidade de vida. É possível obter dados dos benefícios da fisioterapia aquática pela aplicação do mesmo; tais benefícios são: aumento da força muscular, condicionamento físico, diminuição dos quadros álgicos, dos processos flogísticos, estes influem diretamente na capacidade funcional e nas AVD’s.

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Demonstrando concordância com a presente pesquisa, nos estudos realizados por Lopes et al. (2010); Ribeiro & Pereira (2005); Bechara & Santos (2008), foi administrada a Escala de Tinetti para avaliar a marcha e o equilíbrio na população idosa pesquisada. Medeiros et al. (2008), investigando a relação do envelhecimento com o sistema vestibular e o declínio funcional, embasaram-se nesse pressuposto e recrutaram 9 voluntárias entre 65 a 80 anos, para perceber a influência da hidroterapia na melhora do equilíbrio estático e dinâmico; a avaliação funcional foi feita com a escala de mobilidade de Tinetti, as pacientes foram avaliadas antes e depois das 10 sessões de fisioterapia; o resultado foi satisfatório e significativo para melhora do equilíbrio (p=0.0077), para marcha (p=0,0117) e na avaliação de Tinetti (p=0.0077). Classificaram a escala como um instrumento sensível, para mensurar as mudanças de equilíbrio em idosos saudáveis. Teixeira (2007) em seu estudo experimental, para avaliar a influência de um programa de Ai Chi no equilíbrio e medo de cair em idosos, separou duas amostras: um grupo controle e um grupo experimental, ambos compostos por 15 indivíduos (9 mulheres e 6 homens, idade média 82 anos); a análise estatística apontou, que não houve melhora significativa no grupo controle, em discordância, do grupo experimental que mostrou diferença significante nas variáveis de equilíbrio total, dinâmico e estático (p=0,001). No estudo feito por Carvalho; Peixoto & Capella (2007), ao aplicar Tinetti para demonstrar os comprometimentos do envelhecimento na capacidade funcional, identificaram que da amostra final n=16, metade dos participantes n=8 (50%) apresentavam cinco vezes mais risco de quedas. Esses achados correlacionam-se com o presente trabalho, onde 2 (14,30%) idosas apresentaram alterações no equilíbrio e marcha, ou seja, apresentaram pontuação inferior a 19 pontos na escala. Cunha et al. (2009) estabeleceram, conhecer melhor a efetividade da FA na manutenção da funcionalidade em idosos que não sofreram quedas; desenvolveram um ensaio clínico randomizado não controlado, com 47 idosos (idade média de 66,19 anos); formaram três grupos e trataram os idosos com modalidades diferentes: um grupo com fisioterapia em solo, outro grupo apenas fez parte do Controle, e um restante com FA, por oito semanas, sendo três sessões semanais, com duração de 45 min cada; nas avaliações, usaram cinco escalas diferentes para classificar diversos objetivos, entre as tais: SF-36 e

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Tinetti. Em relação a análise da marcha, o grupo tratado na água manteve seu resultado inicial; sobre a QV dessa população, houve aumento na autoestima e na maioria dos escores nesse teste. Os escores do SF-36, obtidos ao término do tratamento aquático proposto por este presente estudo, foram significativos estatisticamente maiores para os domínios, Limitação física, Dor, Estado geral de saúde, Vitalidade, aspectos Sociais, Mentais e Emocionais, indicando melhora na QV após a conduta fisioterapêutica. No escore Capacidade funcional houve uma pequena tendência à melhora, mas não de forma significante. Isso aponta para o fato de que o exercício aquático regular, melhora a capacidade funcional e bem estar, tendo em vista a influência direta nos domínios que avaliam esses aspectos. Vilela (2006) fez um estudo com 15 idosas, que durou seis semanas com duas sessões semanais, o SF-36 foi aplicado, com base na abordagem postural e funcional sobre a QV e a capacidade funcional, revelou melhora importante nos seguintes aspectos, intensidade da dor (51%), QV (66,7%) e capacidade funcional (67%); Magnabosco (2007) em seu estudo descritivo do tipo transversal, investigou a QV relacionada com a saúde de 131 sujeitos participantes de um grupo de convivência, sendo 98 (74,80%) mulheres e 33 (25,20%) homens, obteve resultados satisfatórios, onde, os maiores escores foram: aspectos sociais (86,7) e capacidade funcional (79,4), os menores escores ficaram: vitalidade (64,4) e dor (70,3). Ferreira et al. (2008), avaliaram o efeito da fisioterapia aquática na sintomatologia e qualidade de vida de oito (idade média 56,4 dp=5,2 anos) portadoras de artrite reumatoide; antes e depois foi avaliado a qualidade do sono, a rigidez matinal, dor e QV com o SF-36. As sessões consistiram em 10 terapias, duas vezes por semana, com intensidade de 45mim; Foi observado melhora significativa (p<0,05) em cinco domínios do questionário, são eles: capacidade funcional, dor, estado geral de saúde, vitalidade e saúde mental. O uso de ambas as escalas citadas anteriormente e os dados apresentados, são compatíveis com os resultados apontados por esta atual pesquisa, de forma que corroboram com o mesmo enfoque e expõe valores de escores semelhantes. Outro enfoque na conduta fisioterapêutica foi a marcha, pois a eficiência desta, permite manter capacidade funcional, independência, e está envolvida nos aspectos que geram bem estar. Mudanças nos padrões de normalidade

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da marcha, independente da etiologia, pode desencadear diminuição do desempenho, por isso, foram incluídos exercícios específicos para marcha, no protocolo desta pesquisa; coadune com os trabalhos aplicados por Burke (2009); Carneiro (2009); Bruni; Granado & Prado (2008); Esotico (2009). Este trabalho apresentou concordância com outras publicações científicas, haja vista o tempo da intervenção, frequência e duração das sessões, a prevalência do gênero feminino, a conduta terapêutica aplicada e a idade média das participantes.

6. CONCLUSÃO

A FA em sua aplicabilidade reabilitadora é uma modalidade eficaz para diversas alterações reflexas do envelhecimento. A fisioterapia é desenvolvida com ferramentas simples, para tratar diversas alterações funcionais, e o que diferenciará será a experiência clínica do terapeuta associada com o conhecimento fisiopatológico, para administrar a conduta adequada e obter resultados surpreendentes. Verificou-se nesse estudo, que um programa de fisioterapia aquática, constituído por doze sessões, divididos em seis semanas consecutivas, melhorou significativamente a capacidade funcional, a QV em idosos, coordenação e as habilidades motoras. Os resultados positivos, nos passa a percepção e sugere que a fisioterapia aquática pode ser aplicada como prevenção de patologias do envelhecimento, e consequentemente, reduz o risco de quedas na população idosa. Por meio de todo conteúdo teórico pesquisado, e de toda vivencia prática, percebe-se que a Escala de Tinetti e o Questionário SF-36, têm confiabilidade para mensurar a capacidade funcional e a QV. São instrumentos adequados, de aplicação relativamente rápida e de fácil administração; existe a necessidade de estudos abrangentes e multidimensionais em geriatria, contudo, pelas evidências clínicas de sua aplicabilidade, estes instrumentos são opções terapêuticas válidas, haja vista que ambos corroboraram para fortalecer os resultados desse trabalho, uma vez que são encontrados estudos semelhantes com importantes significâncias. De modo geral, este estudo pretendeu fornecer conhecimentos em

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relação ao equilíbrio, marcha e QV decorrente do processo de envelhecimento, dentro do contexto da nossa realidade brasileira. As informações geradas por esta pesquisa, podem se transformar em subsídios para administração de protocolos, de programas fisioterapêuticos, para o planejamento de estratégias na reabilitação aquática e intervenções adequadas a realidade, visando proporcionar aos nossos gerontes mais qualidade de vida em vários âmbitos. A FA tem um papel importante na melhora do equilíbrio de idosos, e sua prática precisa ser estimulada, porém existe a necessidade de novos estudos sobre o equilíbrio em idosos.

REFERÊNCIAS

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SOARES, E. V. Reabilitação vestibular em idosos com desequilíbrio para marcha. Revista Perspectivas Online. Campos de Goytacazes, v.1, n.3, p.92, 2007.

TEIXEIRA, R. V. F. P. A influência de um programa de Ai Chi no equilíbrio e medo de cair de idosas. 2007. 53f. Trabalho de Conclusão de Curso (Tese de Licenciatura em Fisioterapia). Instituto Politécnico de Saúde do Norte, Gandra, p.45, 2007.

VERAS, R. Envelhecimento humano: ações de promoção à saúde e prevenção de doenças. In: FREITAS, E.V; PY, L; CANÇADO, F.A.X. Tratado de geriatria e gerontologia. 2ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006, p.144.

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VILELA, R. P. Efeitos de um programa de exercícios baseados em abordagem postural e funcional sobre a capacidade funcional e a qualidade de vida de pacientes com lombalgia crônica. 2006. 132f. Dissertação de Mestrado (pós-graduação em Reumatologia). Universidade de São Paulo – USP, São Paulo, p.42, 2006.

YUASU, D. R; GOMES, G. C. Fisioterapia motora em pacientes idosos. In: NETTO, M.P. Tratado de gerontologia. 2ed. São Paulo: Atheneu, 2007 p.557.

APÊNDICES

APÊNDICE A - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE)

Título da Pesquisa: “A aplicabilidade da fisioterapia aquática como fator que promova melhora na capacidade funcional e qualidade de vida em idosos”.Pesquisador: Jabson Pereira de Santana. (081) 8881.7900 - Rua José Bernardino da Rocha, 147 Centro – Ipojuca/PE [email protected]: Márcio Botelho Pedrosa. (081) 8806.4987 – Av. Domingos Ferreira, 3856/ 102 Boa Viagem – Recife/PE má[email protected]

Centro de Fisioterapia: Natalia Monique. (081) 8878.9952 – Rua Prefeito Alberto de Lima, Vila Santo Inácio / Cabo de Santo Agostinho-PE [email protected]

Comitê de Ética em Pesquisa: Hospital Otávio de Freitas (081) 3182.8578

1. Natureza da pesquisa: O Sr.(a) está sendo convidado (a) a participar desta pesquisa, que tem por finalidade desenvolver exercícios aquáticos com objetivos terapêuticos em idosos, ampliando a qualidade de vida e capacidade funcional.2. Participantes da pesquisa: Voluntários que se enquadrem nos critérios de inclusão: indivíduos na faixa etária entre 59 a 73 anos de idade, capacidade cognitiva preservada para entendimento das informações, independência na marcha, ausência de contraindicação médica ao exercício.3. Envolvimento na pesquisa: Sua participação neste estudo é voluntária, tendo a liberdade de se recusar a participar a qualquer momento da pesquisa,

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sem qualquer prejuízo para a (o) Sr.(a). Sempre que quiser poderá pedir mais informações sobre a pesquisa, através dos telefones aos envolvidos na pesquisa. 4. Sobre as entrevistas: Os voluntários serão avaliados antes e após o tratamento, com um questionário sobre qualidade de vida e o outro sobre marcha e equilíbrio. O tratamento será de duas sessões semanais, com duração de sessenta minutos cada, durante seis semanas consecutivas (totalizando doze sessões). A conduta terapêutica será elaborada por exercícios para aquecimento (5 mim), alongamento (10 mim), exercícios de fortalecimento de membros inferiores e superiores (20 mim), exercícios de equilíbrio e resistência (20 mim), relaxamento muscular (5 mim), todas as atividades levarão em consideração os aspectos específicos.5. Riscos e desconforto: A participação nesta pesquisa não apresenta riscos de lesões aos idosos, podendo gerar leve desconforto reflexo dos alongamentos e/ou movimentos; Os procedimentos adotados nesta pesquisa obedecem aos Critérios da Ética em Pesquisa com Seres Humanos conforme Resolução no. 196/96 do Conselho Nacional de Saúde. Nenhum dos procedimentos usados oferece riscos à sua dignidade.6. Confidencialidade: todas as informações coletadas neste estudo são estritamente confidenciais. Somente o pesquisador e orientador terão conhecimento dos dados.7. Benefícios: ao participar desta pesquisa a(o) sr.(a) terá benefícios direto. Onde será apresentado uma melhora nas suas habilidades motoras e equilíbrio, decorrentes da conduta aplicada. O pesquisador se compromete a divulgar os resultados obtidos. 8. Pagamento: o sr.(a) não terá nenhum tipo de despesa para participar desta pesquisa, bem como nada será pago por sua participação.

1. Consentimento Livre e EsclarecidoTendo em vista os itens acima apresentados, eu: ___________________________________________________________________ de forma livre e esclarecida, manifesto meu consentimento em participar da pesquisa. Declaro que recebi cópia deste termo de consentimento, e autorizo a realização da pesquisa e a divulgação dos dados obtidos neste estudo.

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________________________________ ________/___________/__________Assinatura do participante da pesquisa

________________________________ ______________________________ Assinatura do pesquisador Assinatura do orientador APÊNDICE B – Dados estatísticos

Tabela 3 – Escore total, desvio-padrão, média, pontuação máxima e mínima e somatório na primeira avaliação sobre a QV. Tabela 4 – segunda avaliação.

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ANEXO C – Folha de Rosto da pesquisa

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ANEXO D - Escala de avaliação de Tinetti: equilíbrio e marcha1. 2. EQUILÍBRIO - o paciente deve estar sentado em uma cadeira sem braços, e as seguintes manobras são testadas:

1. Equilíbrio sentado: 0 – escorrega1 – equilibrado

2. Levantado: 0 – incapaz1 – usa os braços 2 – sem os braços

3. Tentativas de levantar 0 – incapaz1 – mais de uma tentativa2 – única tentativa

4. Assim que levanta: (primeiros 5 segundos)

0 – desequilibrado1 – estável, mas usa suporte.2 – estável, sem suporte.

5. Equilíbrio em pé: 0 – desequilibrado1 – suporte ou base de sustentação > 12 cm.2 – sem suporte e base estreita/pequena.

6. Teste dos três tempos1 0 – começa a cair1 – agarra ou balança (braços)2 – equilibrado

7. Olhos fechados(mesma posição do item 6)

0 – desequilibrado, instável1 – equilibrado

8. Girando 360º 0 – passos descontínuos1 – passos contínuos0 – instável (desequilibrado)1 – equilibrado

9. Sentado 0 – inseguro (erra distância, cai na cadeira)1 – usa os braços ou movimentação abrupta2 – seguro, movimento suave

Pontuação do equilíbrio: ___________/ 16

1 Examinador empurra levemente o esterno do paciente, que deve ficar de pés juntos.3. 4. MARCHA - Paciente de pé caminha pelo corredor ou pela sala no passo normal, depois volta com passos rápidos, mas com segurança (usando o suporte habitual, tal como bengala ou andador). 10. Início da marcha: 0 - hesitação ou várias

tentativas antes1 – sem hesitação

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11. Comprimento e altura dos passos:a) Pé direito

0 – não ultrapassa o pé esquerdo1 – ultrapassa o pé esquerdo0 – não sai completamente do chão1 – sai completamente do chão

b) Pé esquerdo 0 – não ultrapassa o pé direito1 – ultrapassa o pé direito0 – não sai completamente do chão1 – sai completamente do chão

12. Simetria dos passos: 0 – passos diferentes1 – passos semelhantes

13. Continuidade dos passos: 0 – paradas ou passos descontínuos1 – passos contínuos

14. Direção: 0 – desvio nítido 1 – desvio leve/moderado ou uso de apoio2 – linha reta sem apoio

15. Tronco: 0 – balança grave ou uso de apoio1 – flexão dos joelhos ou dorso, abertura dos braços enquanto anda.2 – sem flexão, balanço, não usa os braços ou apoio.

16. Distância dos tornozelos: 0 – tornozelos separados1 – tornozelos quase se tocam enquanto anda.

Pontuação da marcha ________/ 12 Pontuação total: _______/ 28

(*) Quanto menor a pontuação, maior o problema. Pontuação menor que 19 indica risco cinco vezes maior de quedas.Adaptado de Tinetti M. Journal of the Amrican Geriatric Society 34:119-126, 1986. apod: FREITAS, E. Tratado de geriatria e gerontologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002. p. 615.

Nome: ___________________________________________________________Data da avaliação: ____________/_______________________/_____________

Assinatura do pesquisador: _________________________ANEXO E – Questionário sobre Qualidade de Vida SF-36

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Nome:______________________________________________________________

Idade: _________ Data de nascimento: _______/_______/_______ Sexo: ________

Função exercida no trabalho: ____________________________________________

Há quanto tempo exerce essa função:_____________________________________

1- Em geral você diria que sua saúde é...

2- Comparada há um ano atrás, como você classificaria sua saúde em geral, agora.

3- Os seguintes itens são sobre atividades que você poderia fazer atualmente durante um dia comum. Devido à sua saúde, você teria dificuldade para fazer estas atividades? Neste caso, quando? 4- Durante as últimas 4 semanas, você teve algum dos seguintes problemas com seu trabalho ou com alguma atividade regular, como consequência de sua saúde física?

Excelente Muito Boa Boa Ruim Muito Ruim 1 2 3 4 5

Muito melhor Um pouco melhor Quase a mesma Um pouco pior Muito pior1 2 3 4 5

Atividades Sim, dificulta muito.

Sim, dificulta um

pouco.

Não, não dificulta de

modo algum a) Atividades Rigorosas, que exigem muito esforço, tais como correr, levantar objetos pesados, participar em esportes árduos.

1 2 3

b) Atividades moderadas, tais como mover uma mesa, passar aspirador de pó, jogar bola, varrer a casa.

1 2 3

c) Levantar ou carregar mantimentos 1 2 3 d) Subir vários lances de escada 1 2 3 e) Subir um lance de escada 1 2 3 f) Curvar-se, ajoelhar-se ou dobrar-se 1 2 3 g) Andar mais de 1 quilômetro 1 2 3 h) Andar vários quarteirões 1 2 3 i) Andar um quarteirão 1 2 3 j) Tomar banho ou vestir-se 1 2 3

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Sim Não a) Você diminui a quantidade de tempo que se dedicava ao seu trabalho ou a outras atividades?

1 2

b) Realizou menos tarefas do que você gostaria? 1 2 c) Esteve limitado no seu tipo de trabalho ou a outras atividades. 1 2 d) Teve dificuldade de fazer seu trabalho ou outras atividades (p. ex. necessitou de um esforço extra).

1 2

5- Durante as últimas 4 semanas, você teve algum dos seguintes problemas com seu trabalho ou outra atividade regular diária, como conseqüência de algum problema emocional (como se sentir deprimido ou ansioso)?

Sim Não a) Você diminui a quantidade de tempo que se dedicava ao seu trabalho ou a outras atividades?

1 2

b) Realizou menos tarefas do que você gostaria? 1 2 c) Não realizou ou fez qualquer das atividades com tanto cuidado como geralmente faz.

1 2

6- Durante as últimas 4 semanas, de que maneira sua saúde física ou problemas emocionais interferiram nas suas atividades sociais normais, em relação à família, amigos ou em grupo?

De forma nenhuma Ligeiramente Moderadamente Bastante Extremamente 1 2 3 4 5

7- Quanta dor no corpo você teve durante as últimas 4 semanas?

Nenhuma Muito leve Leve Moderada Grave Muito grave 1 2 3 4 5 6

8- Durante as últimas 4 semanas, quanto a dor interferiu com seu trabalho normal (incluindo o trabalho dentro de casa)?

De maneira alguma Um pouco Moderadamente Bastante Extremamente

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9- Estas questões são sobre como você se sente e como tudo tem acontecido com você durante as últimas 4 semanas. Para cada questão, por favor dê uma resposta que mais se aproxime de maneira como você se sente, em relação às últimas 4 semanas.

Todo tempo

A maior parte do tempo

Uma boa

parte do

tempo

Uma pequena parte do tempo

Nunca

a) Quanto tempo você tem se sentindo cheio de vigor, de vontade,

de força?

1 2 3 4 5 6

b) Quanto tempo você tem se sentido uma pessoa muito nervos

1 2 3 4 5 6

c) Quanto tempo você tem se sentido tão

deprimido que nada pode anima-lo?

1 2 3 4 5 6

d) Quanto tempo você tem se sentido calmo?

1 2 3 4 5 6

e) Quanto tempo você tem se sentido com

muita energia?

1 2 3 4 5 6

f) Quanto tempo você tem se sentido

desanimado ou abatido?

1 2 3 4 5 6

g) Quanto tempo você tem se sentido

esgotado?

1 2 3 4 5 6

h) Quanto tempo você tem se sentido uma

pessoa feliz?

1 2 3 4 5 6

i) Quanto tempo você tem se sentido

cansado?

1 2 3 4 5 6

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10- Durante as últimas 4 semanas, quanto de seu tempo a sua saúde física ou problemas emocionais interferiram com as suas atividades sociais (como visitar amigos, parentes, etc)?

Todo Tempo

A maior parte do tempo

Alguma parte do tempo

Uma pequena parte do tempo

Nenhuma parte do tempo

1 2 3 4 5

11- O quanto verdadeiro ou falso é cada uma das afirmações para você?

Definitivamente verdadeiro

A maioria das vezes

verdadeiras.

Não sei

A maioria das

vezes falso.

Definitiva-mente falso.

a) Eu costumo adoecer um pouco mais facilmente que as outras pessoas

1 2 3 4 5

b) Eu sou tão saudável quanto qualquer pessoa que eu conheço

1 2 3 4 5

c) Eu acho que a minha saúde vai piorar

1 2 3 4 5

d) Minha saúde é excelente

1 2 3 4 5

Versão Brasileira do “medical outcomes study 36 – item short-form health Survey” (SF-36). Tradução para o português e validação do questionário genérico de avaliação de qualidade de vida. Questionário traduzido e validado para o português em 1997 por CICONELLI. Disponível em: http://pt.scribd.com/doc/4566798/SF36

ANEXO F – Folha de aprovação – Comitê de Ética em Pesquisa

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