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GERENCIAMENTO DE RISCOS DE
ACIDENTES EM AMBIENTES
ADMINISTRATIVOS
NADJA CRISTINA ANICACIO OLIVEIRA PAIVA
(Universidade Federal Fluminense)
nadjappetrobrascombr
SERGIO RICARDO BARROS (Universidade Federal Fluminense)
sergiobarrosvmuffbr
O presente artigo aborda a questatildeo do gerenciamento de riscos de
acidentes em preacutedios administrativos localizados nos estados de Satildeo
Paulo Rio de Janeiro e Bahia da aacuterea de shared service de uma
empresa do segmento de energia petroacuteleo e ggaacutes Os estudos de riscos
comumente encontrados estatildeo voltados principalmente para aacutereas
operacionais e industriais devido agrave maior incidecircncia e gravidade das
lesotildees e danos No presente estudo pretende-se avaliar se apoacutes a
implementaccedilatildeo de um Sistema de Gestatildeo Integrado - SGI e certificaacutevel
nas Normas ISO 9001 ISO 14001 e OSHAS 18001 houve melhoria no
desempenho de seguranccedila da populaccedilatildeo estudada Aleacutem disso este
estudo apresenta um referencial teoacuterico que aborda conceitos
importantes e embasadores para o entendimento da gestatildeo de riscos e
dos fatores motivadores dos acidentes Atraveacutes da metodologia de
estudo de caso busca-se analisar o contexto e os processos geradores
de acidentes em ambientes de escritoacuterios O meacutetodo de coleta de dados
eacute realizado atraveacutes da anaacutelise do resultado dos indicadores Taxa de
Frequumlecircncia de Acidentes com Afastamento - TFCA Taxa de
Frequumlecircncia de Acidentes sem Afastamento - TFSA relatoacuterios de
investigaccedilatildeo de acidentes e seacuteries histoacutericas dos dados de acidentes
antes e apoacutes a implementaccedilatildeo do SGI O estudo conclui que o processo
de certificaccedilatildeo trouxe melhorias na gestatildeo de seguranccedila da populaccedilatildeo
estudada no entanto a busca pela melhoria contiacutenua e a incorporaccedilatildeo
da gestatildeo de seguranccedila como um valor somente seraacute possiacutevel se
houver materializaccedilatildeo de accedilotildees e estrateacutegias corporativas adequadas
para o gerenciamento dos riscos nos ambientes onde eles satildeo gerados
Palavras-chaves integrated management system security accident
5 6 e 7 de Agosto de 2010 ISSN 1984-9354
VI CONGRESSO NACIONAL DE EXCELEcircNCIA EM GESTAtildeO Energia Inovaccedilatildeo Tecnologia e Complexidade para a Gestatildeo Sustentaacutevel
Niteroacutei RJ Brasil 5 6 e 7 de agosto de 2010
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1 Introduccedilatildeo
As organizaccedilotildees buscam iniciativas de gestatildeo para responder adequadamente aos
riscos que se apresentam no ambiente onde estatildeo inseridas A compilaccedilatildeo das informaccedilotildees
das avaliaccedilotildees de riscos ocupacionais e a adequada interpretaccedilatildeo destas avaliaccedilotildees podem
contribuir para a melhoria da gestatildeo de riscos e consequumlentemente diminuir a ocorrecircncia de
acidentes
Haacute um pragmatismo na questatildeo do gerenciamento de riscos nas empresas que vem se
processando de forma evolutiva ao longo dos tempos Segundo Benite (2004 p25) ldquona eacutepoca
da revoluccedilatildeo industrial as preocupaccedilotildees na aacuterea de seguranccedila natildeo tinham o foco na prevenccedilatildeo
de acidentes e sim na reparaccedilatildeo dos danos agrave sauacutede e agrave integridade fiacutesica dos trabalhadoresrdquo
De acordo com Cruz (2005 p18) haacute uma preocupaccedilatildeo histoacuterica com os acidentes
relacionados ao trabalho que teve iniacutecio com a revoluccedilatildeo industrial e trouxe legislaccedilotildees que
visavam somente agrave limitaccedilatildeo da jornada de trabalho
No Brasil com a criaccedilatildeo do Ministeacuterio de Educaccedilatildeo e Sauacutede a partir de 1930 as
questotildees relacionadas agrave proteccedilatildeo ao trabalhador passam a ganhar mais importacircncia e
visibilidade atraveacutes da ediccedilatildeo de leis sobre sauacutede puacuteblica em geral incluindo um capiacutetulo de
higiene industrial em que eacute previsto a fiscalizaccedilatildeo sobre estabelecimentos industriais Apoacutes
esse periacuteodo ainda nas deacutecadas de 50 e 60 comeccedilam a surgir os entendimentos de que o
ambiente de inserccedilatildeo do trabalhador pode influir decisivamente no seu estado de sauacutede
Observa-se a partir deste periacuteodo natildeo somente no Brasil mas tambeacutem em outros paiacuteses uma
preocupaccedilatildeo com a reduccedilatildeo de acidentes opiniatildeo tambeacutem compartilhada por Benite
A reduccedilatildeo dos acidentes de trabalho inclusive nos paiacuteses desenvolvidos natildeo eacute algo
de faacutecil soluccedilatildeo pois apesar da melhoria de qualidade da legislaccedilatildeo ndash que em
especial no Brasil surgiu com a aprovaccedilatildeo da Portaria nordm 3214 de 08 de junho de
1978 que estabeleceu as Normas Regulamentadoras ndash (NRs) e com a modernizaccedilatildeo
tecnoloacutegica ocorrida nas uacuteltimas deacutecadas ndash a prevenccedilatildeo de acidentes ainda necessita
de avanccedilos significativos (BENITE 2004 p15)
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Em termos mundiais as questotildees relacionadas agrave seguranccedila e sauacutede dos trabalhadores
tambeacutem satildeo motivo de preocupaccedilatildeo Na Europa o Conselho das Comunidades Europeacuteias cria
em 1989 o Conselho Diretivo 89391(89391ECC) cujo objetivo principal eacute a introduccedilatildeo de
medidas destinadas a promover a melhoria da seguranccedila e sauacutede dos trabalhadores no
trabalho Segundo Malchaire (2006) a partir desta diretiva os vaacuterios estados europeus tiveram
que reestruturar por vezes consideravelmente sua legislaccedilatildeo relativa agrave organizaccedilatildeo da sauacutede
seguranccedila e bem-estar no trabalho Em particular as empresas estavam obrigadas a proceder a
uma avaliaccedilatildeo de risco para todos os seus locais de trabalho Muitos meacutetodos foram
desenvolvidos e propostos para proceder a essa avaliaccedilatildeo no entanto muitas empresas
elaboraram apenas um inventaacuterio das situaccedilotildees de perigo com algumas recomendaccedilotildees gerais
e geralmente estereotipadas
A soluccedilatildeo do governo britacircnico para combater este problema segundo Smallmam
(2001) foi anunciar a iniciativa Revitalizaccedilatildeo de Sauacutede e Seguranccedila em marccedilo de 1999 O
objetivo do governo foi o de revitalizar a agenda de sauacutede e seguranccedila para identificar novas
abordagens para melhorar a sauacutede no trabalho e desempenho de seguranccedila (em particular em
pequenos empregadores) para garantir que a regulamentaccedilatildeo de sauacutede e seguranccedila permaneccedila
compatiacutevel com as tendecircncias no desenvolvimento da induacutestria e do comeacutercio e garantir a
coerecircncia entre a sauacutede seguranccedila e legislaccedilatildeo outros programas governamentais
De acordo com Althoff (2007) a criaccedilatildeo de leis regulamentando condiccedilotildees de trabalho
horaacuterios equipamentos de proteccedilatildeo e diversas outras obrigaccedilotildees para com o trabalhador
visando melhorar as caracteriacutesticas de sauacutede e seguranccedila no trabalho por si soacute natildeo satildeo
suficientes para uma reduccedilatildeo aceitaacutevel dos iacutendices de doenccedilas e acidentes de trabalho sendo
necessaacuteria a introduccedilatildeo de sistemas de gestatildeo de seguranccedila e sauacutede Para Oliveira (2003) os
programas de seguranccedila e sauacutede que se limitam ao cumprimento da Lei satildeo em geral pobres e
de baixo desempenho A gestatildeo de seguranccedila e sauacutede segundo Benite (2004 p150) ldquonatildeo
deve ter como objetivo apenas atender agraves exigecircncias legais mas a partir delas instituir uma
cultura de prevenccedilatildeo de acidentes de trabalho que garanta a seguranccedila e a integridade dos
trabalhadoresrdquo
Para responder adequadamente agraves exigecircncias das legislaccedilotildees agrave pressatildeo dos sindicatos
dos consumidores e da proacutepria sociedade as empresas passaram a adotar modelos de gestatildeo
certificaacuteveis em normas internacionais Segundo Theobald Lima (2007) houve uma melhoria
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no desempenho de Seguranccedila Meio Ambiente e Sauacutede (SMS) a partir da deacutecada de 90 com a
implementaccedilatildeo das normas ISO 14000 (1996) BS 8800 (1996) e OHSAS 18001 (1999)
A partir de 2002 a empresa foco deste estudo cuja atuaccedilatildeo estaacute voltada aos segmentos
de energia petroacuteleo e gaacutes passou a implementar um modelo de gestatildeo de SMS (Seguranccedila
Meio Ambiente e Sauacutede) com ecircnfase no fator comportamental cujo objetivo maior deste
modelo foi o de disseminar em todos os niacuteveis da Corporaccedilatildeo uma cultura de percepccedilatildeo de
risco e proteccedilatildeo agrave vida Iniciou-se a partir de entatildeo uma mudanccedila cultural de seguranccedila
passando-se a adotar valores de SMS onde o foco na proteccedilatildeo do homem e do meio ambiente
passou a ter o mesmo peso da produccedilatildeo As funccedilotildees da gestatildeo de SMS passaram a se
incorporar na companhia pelo conceito de valor agregado ao negoacutecio
Esta pesquisa aborda a questatildeo do gerenciamento de seguranccedila e sauacutede ocupacional
dos preacutedios administrativos localizados nos estados de Satildeo Paulo Rio de Janeiro e Bahia da
Unidade de Serviccedilos Compartilhados (USR) da empresa
A definiccedilatildeo de serviccedilos compartilhados se origina do termo em inglecircs shared service e
segundo Quin Cooke Kris (2000 p11) apud Ramos (2005)
Shared service eacute a praacutetica em que unidades de negoacutecios de empresas e
organizaccedilotildees decidem compartilhar um conjunto de serviccedilos ao inveacutes de tecirc-los
como uma seacuterie de funccedilotildees de apoio duplicadas
O foco de atuaccedilatildeo da USR segundo Alves (2009) satildeo os processos de apoio
considerados natildeo estrateacutegicos e que foram concentrados em centros de serviccedilos
compartilhados
A importacircncia principal do tema gerenciamento de riscos em aacutereas administrativas
seraacute a de contribuir para a minimizaccedilatildeo dos riscos de acidentes em ambientes de escritoacuterios
Os estudos de riscos comumente encontrados estatildeo voltados principalmente para aacutereas
operacionais e industriais devido agrave maior incidecircncia e gravidade das lesotildees e danos De
acordo com Bobsin (2005 p17) ldquoo acidente de trabalho tem sido o eixo sobre o qual gira uma
boa parte da prevenccedilatildeo de riscos no trabalho No entanto satildeo escassos os modelos teoacutericos
que sustentem e expliquem como se originam e produzemrdquo Com o presente estudo espera-se
analisar dentre outras a tipologia as situaccedilotildees e os fatores contribuidores para a ocorrecircncia
dos acidentes em aacutereas administrativas e consequentemente realizar julgamento da adequaccedilatildeo
das teacutecnicas de avaliaccedilatildeo e controle dos riscos
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O estudo em questatildeo pretende verificar se a aplicaccedilatildeo de sistemas de gestatildeo de
seguranccedila e sauacutede corroborou para a melhoria do desempenho em SMS da populaccedilatildeo
estudada (ambientes administrativos da aacuterea de shared service de uma empresa do segmento
de petroacuteleo e gaacutes)
2 Metodologia
O meacutetodo a ser utilizado seraacute o estudo de caso pois de acordo com Yin (2005 p32) a
estrateacutegia do estudo de caso consiste em investigar um fenocircmeno contemporacircneo dentro de
seu contexto da vida real com vistas a prover uma anaacutelise do contexto e dos processos
envolvidos no fenocircmeno em estudo
O meacutetodo de coleta de dados seraacute a anaacutelise dos indicadores TFCA ndash Taxa de
frequumlecircncia de acidentes com afastamento TFSA ndash Taxa de frequumlecircncia de acidentes sem
afastamento relatoacuterios de investigaccedilatildeo de acidentes seacuteries histoacutericas e bases de dados da
USR
Considerando os fins e os objetivos a que se propotildee o estudo levantamento detalhado
de informaccedilotildees sobre um determinado tema ou problema o tipo de pesquisa a ser utilizado
seraacute o exploratoacuterio com uso tambeacutem da pesquisa bibliograacutefica
3 Referencial Teoacuterico
De acordo com Rego (2005) as questotildees de tecnologia de competitividade e de
desempenho associadas aos resultados obtidos na aacuterea de seguranccedila e sauacutede ocupacional tem
afetado significativamente a postura e o modo de agir das grandes corporaccedilotildees
A importacircncia do gerenciamento de riscos de seguranccedila meio ambiente e sauacutede (SMS)
conceitos importantes relacionados agrave gestatildeo de SMS teacutecnicas de anaacutelise e avaliaccedilatildeo de riscos seratildeo
estudados na revisatildeo da literatura como forma de embasamento teoacuterico e avaliaccedilatildeo do estudo de
caso objeto deste trabalho
31 O risco e seus fatores
311 Definiccedilatildeo de perigo
O perigo de acordo com a Norma OHSAS 18001 eacute caracterizado como ldquofonte situaccedilatildeo
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ou ato com potencial para provocar danos humanos em termos de lesatildeo ou doenccedila ou uma
combinaccedilatildeo destasrdquo
Segundo o professor Souza Juacutenior (2010) o perigo eacute uma circunstacircncia capaz de
acarretar algum tipo de perda dano ou prejuiacutezo ambiental material ou humano
312 Definiccedilatildeo de Risco
Segundo Porto (1997) dentro das engenharias existem classicamente algumas aacutereas e
corporaccedilotildees teacutecnico-cientiacuteficas que trabalham com o tema dos riscos tecnoloacutegicos De acordo com
este autor a noccedilatildeo de risco estaria relacionada a uma expressatildeo quantitativa que costuma ser
expressa atraveacutes do resultado entre a probabilidade de eventos ou falhas vezes a magnitude das
consequumlecircncias sobre o tempo
Para Sherif (1991 p155) ldquoo risco pode ser definido como o potencial para a realizaccedilatildeo de
consequecircncias negativas e indesejadas de um eventordquo e envolve dois componentes principais a
existecircncia de uma possiacutevel consequecircncia indesejaacutevel ou perda e a incerteza na ocorrecircncia desse
resultado que pode ser expresso em forma de uma probabilidade de ocorrecircncia
De acordo com Norma OHSAS 180011 risco eacute a ldquocombinaccedilatildeo da probabilidade de
ocorrecircncia de um evento perigoso ou exposiccedilatildeo com a gravidade da lesatildeo ou doenccedila que pode ser
causada pelo evento ou exposiccedilatildeordquo
Segundo Souza Juacutenior (2010) o risco eacute um termo que expressa agrave probabilidade esperada de
ocorrecircncia dos efeitos (danos perdas ou prejuiacutezos) advindos da consumaccedilatildeo de um perigo
A noccedilatildeo de risco para Kaplan Garrick (1981) poderia ser expressa simbolicamente na
forma de uma expressatildeo assim escrita
Risco = Perigo Salvaguardas (1)
Ao considerarmos as salvaguardas como formas de controle das fontes de perigo
depreende-se da expressatildeo acima que o risco pode ser minimizado aumentando as salvaguardas
quanto mais garantias e controles tivermos poder-se-aacute reduzir o porte do risco ldquoEstaacute incluida na
1 OHSAS 180012007 - Sistemas de Gestatildeo da Seguranccedila e Sauacutede no Trabalho
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rubrica ldquosalvaguardasrdquo a ideacuteia da consciecircncia simples Ou seja consciecircncia do risco diminui o risco
rdquo(KAPLAN GARRICK 1981p12) (traduccedilatildeo livre)
A noccedilatildeo do risco envolve a existecircncia de uma condiccedilatildeo indesejaacutevel ou perda e a incerteza na
ocorrecircncia ou concretizaccedilatildeo desse resultado Simbolicamente tambeacutem podemos expressar o risco da
seguinte forma
Risco = Incerteza + Danos (2)
Segundo Fullwood (1977) apud Sherif (1991p157) o risco eacute composto de duas partes a
probabilidade de ocorrecircncia de um acidente e os efeitos desta ocorrecircncia em um grupo populacional
que pode ser expresso atraveacutes de uma foacutermula linear
Onde Pi indica a probabilidade de ocorrecircncia de um tipo de acidente i Ci representa as
consequecircncias e N eacute o nuacutemero total dos tipos de acidentes
Outra interpretaccedilatildeo para o risco eacute a de considerar a percepccedilatildeo puacuteblica do risco chamada de
teoria da utilidade que tenta levar em consideraccedilatildeo a percepccedilatildeo do risco e natildeo apenas as
consequecircncias fiacutesicas
Onde Pi Ci i e N tem a mesma definiccedilatildeo dada na expressatildeo (3) e K eacute um paracircmetro a ser
selecionado para fornecer um maior peso a acidentes de altas consequecircncias do que para aqueles de
baixa consequecircncia que ocorrem com tanta frequecircncia que os efeitos fiacutesicos na populaccedilatildeo satildeo os
mesmos
(3)
(4)
Risco
Risco
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313 Percepccedilatildeo do risco
De acordo com Schilling (1989) a percepccedilatildeo de risco influencia o comportamento do
trabalhador e consequentemente a exposiccedilatildeo a riscos Para Kaplan Garrick (1981) a percepccedilatildeo de
risco eacute o que se chama de risco relativo ao observador ou seja o risco depende da subjetividade de
quem estaacute olhando Opiniatildeo tambeacutem compartilhada por Sherif (1991) ao afirmar que percepccedilatildeo de
risco eacute como as pessoas lidam com os riscos intuitivamente e julgam as probabilidades do risco e
quais heuriacutesticas as pessoas usam para chegar a tais julgamentos
314 Definiccedilatildeo de acidente
De acordo com Norma OHSAS 18001 acidente eacute ldquoum incidente que resultou em lesatildeo
doenccedila ou fatalidaderdquo A versatildeo anterior desta Norma natildeo considerava o acidente como um tipo
especiacutefico de incidente e considerando que a literatura em geral trata acidente e incidente como
eventos distintos conveacutem incluirmos tambeacutem a definiccedilatildeo de incidente de acordo com a Norma
OHSAS 18001 ldquoevento relacionado ao trabalho no qual uma lesatildeo ou doenccedila(independentemente
da gravidade) ou fatalidade ocorreu ou poderia ter ocorridordquo Na definiccedilatildeo da NBR 14280
ldquoacidente de trabalho eacute a ocorrecircncia imprevista indesejaacutevel instantacircnea ou natildeo relacionada com o
exerciacutecio do trabalho de que resulte ou possa resultar lesatildeo pessoalrdquo Nota-se ao comparar ambas as
normas que para caracterizaccedilatildeo dos eventos natildeo haacute necessariamente a consumaccedilatildeo de lesatildeo
pessoal2
O conceito legal de acidente de acordo com a Lei 8213 de 24 de julho de 1991 que dispotildee
sobre os Planos de Benefiacutecios da Previdecircncia Social e daacute outras providecircncias eacute
Art 19 Acidente do trabalho eacute o que ocorre pelo exerciacutecio do trabalho a serviccedilo da
empresa ou pelo exerciacutecio do trabalho dos segurados referidos no inciso VII do art
11 desta Lei provocando lesatildeo corporal ou perturbaccedilatildeo funcional que cause a morte
ou a perda ou reduccedilatildeo permanente ou temporaacuteria da capacidade para o trabalho
2 Lesatildeo pessoal inclui tanto lesotildees traumaacuteticas e doenccedilas quanto efeitos prejudiciais mentais neuroloacutegicos ou
sistecircmicos resultantes de exposiccedilotildees ou circunstacircncias verificadas na vigecircncia do exerciacutecio do trabalho(NBR
142802001)
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sect 1ordm A empresa eacute responsaacutevel pela adoccedilatildeo e uso das medidas coletivas e
individuais de proteccedilatildeo e seguranccedila da sauacutede do trabalhador
sect 2ordm Constitui contravenccedilatildeo penal puniacutevel com multa deixar a empresa de
cumprir as normas de seguranccedila e higiene do trabalho
sect3ordm Eacute dever da empresa prestar informaccedilotildees pormenorizadas sobre os riscos
da operaccedilatildeo a executar e do produto a manipular
sect 4ordm O Ministeacuterio do Trabalho e da Previdecircncia Social fiscalizaraacute e os
sindicatos e entidades representativas de classe acompanharatildeo o fiel
cumprimento do disposto nos paraacutegrafos anteriores conforme dispuser o
Regulamento(BRASIL1991)
De acordo com o Coacutedigo de Praacuteticas da OIT acidente de trabalho eacute definido como uma
ocorrecircncia decorrente ou no decurso do trabalho que resultem em danos fatais ou prejuizos
profissionais natildeo-fatais Observam-se semelhanccedilas nas definiccedilotildees de acidente de trabalho do MTE e
da OIT cujo foco eacute voltado a danos lesatildeo propriamente dita provocados no trabalhador em funccedilatildeo
da atividade laboral Assim tambeacutem o eacute para Haumlmaumllainem Takala Saarela (2006 p139) acidente
de trabalho significa a morte danos pessoais ou doenccedila resultante de um acidente de trabalho e
muitas vezes o termo acidente ocupacional eacute entendido como um acontecimento suacutebito externo e
involuntaacuterio
Na tentativa de se buscar os elementos ou fatores desencadeantes dos acidentes Heinrich
(1941) desenvolveu em 1931 a chamada Teoria do Efeito Dominoacute Nascia entatildeo a chamada
Engenharia de Seguranccedila Tradicional cujo foco das causas dos acidentes relacionava diretamente os
fatores individuais ao inveacutes do sistema De acordo com Theobald (2005) neste tipo de abordagem o
erro eacute visto primariamente como sendo devido agrave ausecircncia de comportamento seguro
Segundo Heinrich (1941 p13) os vaacuterios fatores na seacuterie de ocorrecircncia de acidentes satildeo
apresentados segundo uma ordem cronoloacutegica listada a seguir
1 Antecedentes e ambiente social
2 Falha das pessoas
3 Ato inseguro junto com um perigo mecacircnico e fiacutesico
4 Acidente
5 Lesatildeo
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Figura 1 ndash Os cinco fatores na sequumlecircncia do acidente
Fonte Heinrich (1941 p13)
De acordo com a teoria de Heinrich ou ldquoTeoria do Efeito Dominoacuterdquo a ocorrecircncia de uma
lesatildeo eacute a culminaccedilatildeo natural de uma seacuterie de circunstacircncias ou eventos que invariavelmente
ocorrem em uma ordem fixa e loacutegica Um evento eacute dependente do outro constituindo-se assim uma
corrente que pode ser comparada com dominoacutes enfileirados em que a queda do primeiro dominoacute
precipita a queda de todos os demais (figura 2) Segundo esta teoria o acidente eacute apenas um elo da
cadeia
Figura 2 ndash A ocorrecircncia de lesatildeo causada por fatores precedentes
Fonte Heinrich (1941 p14)
Segundo Heinrich (1941) ao se remover um dos elementos da cadeia em especial o
elemento central por acreditar ser ele a peccedila principal para o encadeamento do acidente e
consequumlente lesatildeo (figura 3) estaria interrompida a sequumlecircncia propulsora geradora do acidente
(figura 4)
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Figura 3 ndash O ato inseguro e riscos mecacircnicos constituem
o fator central na sequumlecircncia de acidentes
Fonte Heinrich (1941 p15)
Figura 4 ndash A remoccedilatildeo do fator central torna a accedilatildeo dos
fatores anteriores ineficaz
Fonte Heinrich (1941 p15)
Estudos realizados em 75000 acidentes por Heinrich (1941 p20) acerca da anaacutelise das
causas concluiacuteram que ldquo88 de todos os acidentes industriais satildeo causados primariamente por atos
inseguros das pessoasrdquo
Diferentemente da visatildeo monocausal de erro humano da abordagem proposta pela Teoria do
Efeito Dominoacute a visatildeo moderna de erro humano propotildee uma abordagem atraveacutes do sistema
Segundo Reason (2003 p9) o erro eacute definido como
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Erro seraacute usado como um termo geneacuterico para envolver todas aquelas ocasiotildees nas
quais uma sequumlecircncia planejada de atividades mentais e fiacutesicas falhou em atingir os
objetivos pretendidos e quando estas falhas natildeo podem ser atribuiacutedas a intervenccedilatildeo
de algum agente externo
315 Taxas de frequecircncia de acidente
A taxa de frequecircncia de acidentes representa o nuacutemero de acidentes por milhatildeo de horas-
homem de exposiccedilatildeo ao risco em determinado periacuteodo (NBR 14280 2001 p5)
3151 Taxa de frequecircncia de acidentados com lesatildeo com afastamento
Representa o nuacutemero de acidentados com lesatildeo com afastamento3 por milhatildeo de horas-
homem de exposiccedilatildeo ao risco em determinado periacuteodo (NBR 14280 2002 p5)
NL x 1 000 000
NL eacute o nuacutemero de acidentados com lesatildeo com afastamento
H representa as horas-homem de exposiccedilatildeo ao risco
3152 Taxa de frequumlecircncia de acidentados com lesatildeo sem afastamento
Representa o nuacutemero de acidentados com lesatildeo sem afastamento4 por milhatildeo de horas-
homem de exposiccedilatildeo ao risco em determinado periacuteodo (NBR 14280 2001 p5)
O caacutelculo eacute realizado da mesma maneira que para os acidentados viacutetimas de lesatildeo com
afastamento devendo o resultado ser apresentado em separado
4 Resultados
A Unidade de Serviccedilos Compartilhados ndash USR eacute um dos segmentos de uma empresa de
energia petroacuteleo e gaacutes que iniciou um processo de implementaccedilatildeo de um modelo de gestatildeo de SMS
com ecircnfase no fator comportamental
Em marccedilo de 2002 a empresa iniciou o projeto de implementaccedilatildeo de um Sistema
Corporativo de Gestatildeo de SMS cujo desafio eacute o de propiciar uma mudanccedila cultural de seguranccedila
meio ambiente e sauacutede em toda a Corporaccedilatildeo
3 Lesatildeo com afastamento (lesatildeo incapacitante ou lesatildeo com perda de tempo) Lesatildeo que impede o acidentado de
voltar ao trabalho no dia imediato ao do acidente ou de que resulte incapacidade permanente(NBR 14280
2001 p4) 4 Lesatildeo sem afastamento (lesatildeo natildeo incapacitante ou lesatildeo sem perda de tempo) Lesatildeo pessoal que natildeo impede
o acidentado de voltar ao trabalho no dia imediato ao do acidente desde que natildeo haja incapacidade
permanente(NBR 14280 2001 p4)
TFCA = H
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A Unidade de Serviccedilos Compartilhados ndash USR eacute um segmento novo da empresa criado em
novembro de 2000 seguindo uma tendecircncia mundial de reduccedilatildeo de custos e aglutinaccedilatildeo de
serviccedilos antes realizados em todos os segmentos da empresa considerados natildeo estrateacutegicos e assim
favorecendo que as demais unidades da empresas estejam focadas nos seus proacuteprios processos de
negoacutecios Aquisiccedilatildeo de bens e serviccedilos serviccedilos de infra-estrutura serviccedilos de pessoal serviccedilos de
logiacutestica satildeo exemplos de serviccedilos considerados ldquoshared servicerdquo
A USR atua de forma integrada em todo o territoacuterio nacional dividida em quatro distritos
O Distrito Regional Sudeste com sede no Rio de Janeiro que presta serviccedilos agraves unidades da
empresa localizadas no Rio de Janeiro Espiacuterito Santo em Minas Gerais e no Distrito Federal
O Distrito Regional Satildeo Paulo-Sul com sede em Satildeo Paulo que presta serviccedilos agraves unidades
da empresa localizadas em Goiaacutes no Paranaacute Rio Grande do Sul Satildeo Paulo e Santa Catarina
O Distrito Regional Norte-Nordeste com sede em Salvador que presta serviccedilos agraves unidades
da empresa localizadas no Amazonas na Bahia no Cearaacute no Maranhatildeo no Paraacute na Paraiacuteba em
Pernambuco e em Sergipe
O Distrito Regional Bacia de Campos com sede em Macaeacute que presta serviccedilos as unidades
da empresa localizadas no Rio de Janeiro nos municiacutepios de Macaeacute e Campos dos Goytacazes
O planejamento do Sistema de Gestatildeo da Unidade de Serviccedilos Compartilhados ndash USR tem
base nos seguintes elementos
Poliacutetica diretrizes objetivos e metas corporativas da empresa
Missatildeo Visatildeo Valores e Poliacutetica de Gestatildeo da Unidade de Serviccedilos
Compartilhados
Atendimento aos requisitos das normas NBR ISO 90012008 ndash Sistemas de Gestatildeo
da Qualidade NBR ISO 140012004 ndash Sistemas de Gestatildeo Ambiental e OHSAS
180012007 ndash Sistemas de Gestatildeo da Seguranccedila e Sauacutede no Trabalho
Requisitos legais aplicaacuteveis
Resultados de avaliaccedilatildeo da gestatildeo da USR
Demandas das partes interessadas
A Unidade de Serviccedilos Conpartilhados ndash USR utiliza um Sistema de Gestatildeo (Figura 5) em
que a partir dos requisitos do cliente e demandas das partes interessadas busca-se alcanccedilar
sua satisfaccedilatildeo
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A
A metodologia conhecida como PDCA (Plan-Do-Check-Act = Planejar-Fazer-
Verificar-Agir) integrada a uma de processo permite alcanccedilar a melhoria contiacutenua da Gestatildeo
Planejar estabelecer os objetivos e processos necessaacuterios para atingir os resultados
de acordo com a Poliacutetica de Gestatildeo da USR
Fazer implementar os processos de Gestatildeo e Serviccedilos da USR
Verificar monitorar e medir os processos em relaccedilatildeo agrave poliacutetica e aos objetivos
estrateacutegicos da USR aos requisitos legais e outros e relatar os resultados
Agir executar accedilotildees para melhorar continuamente o desempenho do Sistema de
Gestatildeo
Em 2009 a Unidade de Serviccedilos Compartilhados ndash USR obteve a certificaccedilatildeo
integrada nas Normas NBR ISO 90012008 ndash Sistemas de Gestatildeo da Qualidade NBR ISO
140012004 ndash Sistemas de Gestatildeo Ambiental e OHSAS 180012007 ndash Sistemas de Gestatildeo da
Seguranccedila e Sauacutede no Trabalho nos preacutedios administrativos localizados nos estados de Satildeo
Paulo Rio de Janeiro e Bahia
P
A
R
T
E
S
I
N
T
E
R
E
S
S
A
D
A
S
C
L
I
E
N
T
E
S
Planejar o
Sistema de Gestatildeo
Avaliar o
Sistema de Gestatildeo
Melhorar o
Sistema de Gestatildeo
Implementaro o
Sistema de Gestatildeo
INFORMACcedilOtildeES
COMUNICACcedilAtildeO
P
A
R
T
E
S
I
N
T
E
R
E
S
S
A
D
A
S
C
L
I
E
N
T
E
S
SATISFACcedilAtildeO
REQUISITOS
DEMANDAS
ProdutosServiccedilos
Figura 5 ndash Sistema de Gestatildeo Integrada da USR
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Uma das questotildees da pesquisa e que motivou este estudo eacute se apoacutes a implementaccedilatildeo
de um sistema de gestatildeo certificaacutevel houve melhoria no desempenho de seguranccedila e sauacutede
ocupacional
O graacutefico I a seguir apresenta o comportamento da TFCA no periacuteodo de 2006 a 2009
da Unidade de Serviccedilos Compartilhados - USR Observa-se analisando-se o graacutefico uma
reduccedilatildeo expressiva a partir de 2008 da TFCA
TFCA - Taxa de frequencia de acidentes com afastamento - USR
0
02
04
06
08
2006 2007 2008 2009
Graacutefico I ndash Taxa de frequumlecircncia de acidentes com afastamento da USR
periacuteodo de 2006 a 2009
Fonte Base de indicadores da USR
O graacutefico II a seguir apresenta o comportamento da TFSA no periacuteodo de 2007 a 2009
da Unidade de Serviccedilos Compartilhados - USR Observa-se analisando-se o graacutefico uma
reduccedilatildeo gradativa da TFSA ao longo deste periacuteodo
TFSA - Taxa de frequencia de acidentes sem afastamento - USR
0
05
1
15
2
25
3
2007 2008 2009
Graacutefico II ndash Taxa de frequumlecircncia de acidentes sem afastamento da USR periacuteodo de 2007 a 2009
Fonte Base de indicadores da USR
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O graacutefico III apresenta a distribuiccedilatildeo dos acidentes tiacutepicos por causas baacutesicas em
aacutereas administrativas do Distrito Regional Satildeo Paulo ndash Sul
A C ID EN TES POR C A U SA S B Aacute SIC A S
6 5
18 18
56
4 4
0
50 50
0
6 3
3 7
0
A TITU TE
IM PR OPR IA
C ON D ICcedilOtildeES
IN SEGU R A S
F A LTA D E
PR OC ED IM EN TO
2 0 0 6 2 0 0 7 2 0 0 8 2 0 0 9
Graacutefico III ndash Distribuiccedilatildeo de acidentes por causas baacutesicas do Distrito Regional Satildeo
Paulo-Sul periacuteodo de 2006 a 2009
Fonte Base de dados de acidentes da USR
O graacutefico IV apresenta a distribuiccedilatildeo dos acidentes tiacutepicos que ocorreram nas aacutereas
administrativas do Distrito Regional Satildeo Paulo-Sul na estaccedilatildeo de trabalho e fora da estaccedilatildeo
de trabalho
LOC A L D E OC OR R EcircN C IA D O A C ID EN TE
5 3
4 7 5 0 5 0 5 0 5 0
4 1
5 9
NA ES TACcedilAtildeO DE TRABALHO FORA DA ES TACcedilAtildeO DE
TRABALHO
2 0 0 6 2 0 0 7 2 0 0 8 2 0 0 9
Graacutefico IV ndash Distribuiccedilatildeo de acidentes por local de ocorrecircncia do Distrito Regional Satildeo Paulo-
Sul periacuteodo de 2006 a 2009
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Fonte Base de dados de acidentes da USR
5 Conclusotildees
O objetivo deste estudo foi avaliar se apoacutes a implementaccedilatildeo de um sistema de gestatildeo
de seguranccedila e sauacutede ocupacional houve melhoria no desempenho de seguranccedila da populaccedilatildeo
estudada A condiccedilatildeo de possuir um sistema de gestatildeo integrado e certificado nas Normas ISO
9001 ISO 14001 e OHSAS 18001 natildeo demonstram por si soacute a obtenccedilatildeo da eficaacutecia da gestatildeo
pretendida Entretanto presume-se o atingimento de um patamar desempenho maior e melhor
que o existente antes da certificaccedilatildeo
A Unidade de Serviccedilos Compartilhados eacute parte integrante de uma empresa do
segmento de petroacuteleo gaacutes e energia que pelo histoacuterico tiacutepico de atividades de alto risco que
desempenha absorveu a heranccedila de desenvolver com seguranccedila as suas atividades mesmo que
as realize em ambientes de escritoacuterios
As taxas de ocorrecircncia de acidentes tiacutepicos nos ambientes de escritoacuterios da USR
analisando-se os graacuteficos I e II vecircm apresentando reduccedilatildeo no periacuteodo de 2006 a 2009
Observa-se principalmente no ano de 2008 uma significativa reduccedilatildeo da TFCA resultado
inclusive melhor que o obtido apoacutes a certificaccedilatildeo integrada em 2009 As accedilotildees preparatoacuterias
entendam-se aqui como as accedilotildees desenvolvidas para atendimento aos requisitos especificados
elaboraccedilatildeo e adequaccedilatildeo de procedimentos mapeamento e controle de perigos e riscos
aspectos e impactos etc satildeo muito mais intensas e exigem um envolvimento maior da forccedila
de trabalho no periacuteodo que antecede a certificaccedilatildeo do que no periacuteodo propriamente dito de
poacutes certificaccedilatildeo
Ao analisarmos o graacutefico III de causas baacutesicas de acidentes se pressupotildee que forccedila de
trabalho incorporou a padronizaccedilatildeo das tarefas a falta de procedimento natildeo eacute mais fonte
geradora de acidentes
No entanto ao avaliarmos a existecircncia de classificaccedilatildeo de causas baacutesicas de acidentes
graacutefico III como ldquoatitudes improacutepriasrdquo se pressupotildee que a abordagem que estaacute sendo dada na
anaacutelise e investigaccedilatildeo das causas de acidentes pode estar baseada na visatildeo tradicional e
monocausal de erro humano proposta pela Teoria do Efeito Dominoacute
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Observa-se ainda que a existecircncia de acidentes tiacutepicos graacutefico IV fora da estaccedilatildeo de
trabalho indica a necessidade de maior controle dos riscos sobre as aacutereas comuns a exemplo
de aacutereas de elevadores escadas banheiros corredores
Entende-se desta forma que o processo de certificaccedilatildeo trouxe melhorias na gestatildeo de
seguranccedila para a Unidade de Serviccedilos Compartilhados no entanto a busca pela melhoria
contiacutenua e a incorporaccedilatildeo de SMS como um valor somente seraacute possiacutevel se houver
materializaccedilatildeo de accedilotildees e estrateacutegias corporativas adequadas para gerenciamento dos riscos
nos ambientes onde eles satildeo gerados
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profissional em sistemas de gestatildeo de SMS Universidade Federal Fluminense fev2010
Apostila 1 CD-ROM
THEOBALD Roberto Proposta de principios conceituais para a integraccedilatildeo dos fatores
humanos agrave gestatildeo de SMS o caso da induacutestria de petroacuteleo e gaacutes Niteroacutei 2005 224f
Dissertaccedilatildeo (Mestrado em Sistemas de Gestatildeo) ndash Universidade Federal Fluminense Niteacuteroi
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THEOBALD Roberto LIMA Gilson B A A excelecircncia em gestatildeo de SMS uma
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1 Introduccedilatildeo
As organizaccedilotildees buscam iniciativas de gestatildeo para responder adequadamente aos
riscos que se apresentam no ambiente onde estatildeo inseridas A compilaccedilatildeo das informaccedilotildees
das avaliaccedilotildees de riscos ocupacionais e a adequada interpretaccedilatildeo destas avaliaccedilotildees podem
contribuir para a melhoria da gestatildeo de riscos e consequumlentemente diminuir a ocorrecircncia de
acidentes
Haacute um pragmatismo na questatildeo do gerenciamento de riscos nas empresas que vem se
processando de forma evolutiva ao longo dos tempos Segundo Benite (2004 p25) ldquona eacutepoca
da revoluccedilatildeo industrial as preocupaccedilotildees na aacuterea de seguranccedila natildeo tinham o foco na prevenccedilatildeo
de acidentes e sim na reparaccedilatildeo dos danos agrave sauacutede e agrave integridade fiacutesica dos trabalhadoresrdquo
De acordo com Cruz (2005 p18) haacute uma preocupaccedilatildeo histoacuterica com os acidentes
relacionados ao trabalho que teve iniacutecio com a revoluccedilatildeo industrial e trouxe legislaccedilotildees que
visavam somente agrave limitaccedilatildeo da jornada de trabalho
No Brasil com a criaccedilatildeo do Ministeacuterio de Educaccedilatildeo e Sauacutede a partir de 1930 as
questotildees relacionadas agrave proteccedilatildeo ao trabalhador passam a ganhar mais importacircncia e
visibilidade atraveacutes da ediccedilatildeo de leis sobre sauacutede puacuteblica em geral incluindo um capiacutetulo de
higiene industrial em que eacute previsto a fiscalizaccedilatildeo sobre estabelecimentos industriais Apoacutes
esse periacuteodo ainda nas deacutecadas de 50 e 60 comeccedilam a surgir os entendimentos de que o
ambiente de inserccedilatildeo do trabalhador pode influir decisivamente no seu estado de sauacutede
Observa-se a partir deste periacuteodo natildeo somente no Brasil mas tambeacutem em outros paiacuteses uma
preocupaccedilatildeo com a reduccedilatildeo de acidentes opiniatildeo tambeacutem compartilhada por Benite
A reduccedilatildeo dos acidentes de trabalho inclusive nos paiacuteses desenvolvidos natildeo eacute algo
de faacutecil soluccedilatildeo pois apesar da melhoria de qualidade da legislaccedilatildeo ndash que em
especial no Brasil surgiu com a aprovaccedilatildeo da Portaria nordm 3214 de 08 de junho de
1978 que estabeleceu as Normas Regulamentadoras ndash (NRs) e com a modernizaccedilatildeo
tecnoloacutegica ocorrida nas uacuteltimas deacutecadas ndash a prevenccedilatildeo de acidentes ainda necessita
de avanccedilos significativos (BENITE 2004 p15)
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Em termos mundiais as questotildees relacionadas agrave seguranccedila e sauacutede dos trabalhadores
tambeacutem satildeo motivo de preocupaccedilatildeo Na Europa o Conselho das Comunidades Europeacuteias cria
em 1989 o Conselho Diretivo 89391(89391ECC) cujo objetivo principal eacute a introduccedilatildeo de
medidas destinadas a promover a melhoria da seguranccedila e sauacutede dos trabalhadores no
trabalho Segundo Malchaire (2006) a partir desta diretiva os vaacuterios estados europeus tiveram
que reestruturar por vezes consideravelmente sua legislaccedilatildeo relativa agrave organizaccedilatildeo da sauacutede
seguranccedila e bem-estar no trabalho Em particular as empresas estavam obrigadas a proceder a
uma avaliaccedilatildeo de risco para todos os seus locais de trabalho Muitos meacutetodos foram
desenvolvidos e propostos para proceder a essa avaliaccedilatildeo no entanto muitas empresas
elaboraram apenas um inventaacuterio das situaccedilotildees de perigo com algumas recomendaccedilotildees gerais
e geralmente estereotipadas
A soluccedilatildeo do governo britacircnico para combater este problema segundo Smallmam
(2001) foi anunciar a iniciativa Revitalizaccedilatildeo de Sauacutede e Seguranccedila em marccedilo de 1999 O
objetivo do governo foi o de revitalizar a agenda de sauacutede e seguranccedila para identificar novas
abordagens para melhorar a sauacutede no trabalho e desempenho de seguranccedila (em particular em
pequenos empregadores) para garantir que a regulamentaccedilatildeo de sauacutede e seguranccedila permaneccedila
compatiacutevel com as tendecircncias no desenvolvimento da induacutestria e do comeacutercio e garantir a
coerecircncia entre a sauacutede seguranccedila e legislaccedilatildeo outros programas governamentais
De acordo com Althoff (2007) a criaccedilatildeo de leis regulamentando condiccedilotildees de trabalho
horaacuterios equipamentos de proteccedilatildeo e diversas outras obrigaccedilotildees para com o trabalhador
visando melhorar as caracteriacutesticas de sauacutede e seguranccedila no trabalho por si soacute natildeo satildeo
suficientes para uma reduccedilatildeo aceitaacutevel dos iacutendices de doenccedilas e acidentes de trabalho sendo
necessaacuteria a introduccedilatildeo de sistemas de gestatildeo de seguranccedila e sauacutede Para Oliveira (2003) os
programas de seguranccedila e sauacutede que se limitam ao cumprimento da Lei satildeo em geral pobres e
de baixo desempenho A gestatildeo de seguranccedila e sauacutede segundo Benite (2004 p150) ldquonatildeo
deve ter como objetivo apenas atender agraves exigecircncias legais mas a partir delas instituir uma
cultura de prevenccedilatildeo de acidentes de trabalho que garanta a seguranccedila e a integridade dos
trabalhadoresrdquo
Para responder adequadamente agraves exigecircncias das legislaccedilotildees agrave pressatildeo dos sindicatos
dos consumidores e da proacutepria sociedade as empresas passaram a adotar modelos de gestatildeo
certificaacuteveis em normas internacionais Segundo Theobald Lima (2007) houve uma melhoria
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no desempenho de Seguranccedila Meio Ambiente e Sauacutede (SMS) a partir da deacutecada de 90 com a
implementaccedilatildeo das normas ISO 14000 (1996) BS 8800 (1996) e OHSAS 18001 (1999)
A partir de 2002 a empresa foco deste estudo cuja atuaccedilatildeo estaacute voltada aos segmentos
de energia petroacuteleo e gaacutes passou a implementar um modelo de gestatildeo de SMS (Seguranccedila
Meio Ambiente e Sauacutede) com ecircnfase no fator comportamental cujo objetivo maior deste
modelo foi o de disseminar em todos os niacuteveis da Corporaccedilatildeo uma cultura de percepccedilatildeo de
risco e proteccedilatildeo agrave vida Iniciou-se a partir de entatildeo uma mudanccedila cultural de seguranccedila
passando-se a adotar valores de SMS onde o foco na proteccedilatildeo do homem e do meio ambiente
passou a ter o mesmo peso da produccedilatildeo As funccedilotildees da gestatildeo de SMS passaram a se
incorporar na companhia pelo conceito de valor agregado ao negoacutecio
Esta pesquisa aborda a questatildeo do gerenciamento de seguranccedila e sauacutede ocupacional
dos preacutedios administrativos localizados nos estados de Satildeo Paulo Rio de Janeiro e Bahia da
Unidade de Serviccedilos Compartilhados (USR) da empresa
A definiccedilatildeo de serviccedilos compartilhados se origina do termo em inglecircs shared service e
segundo Quin Cooke Kris (2000 p11) apud Ramos (2005)
Shared service eacute a praacutetica em que unidades de negoacutecios de empresas e
organizaccedilotildees decidem compartilhar um conjunto de serviccedilos ao inveacutes de tecirc-los
como uma seacuterie de funccedilotildees de apoio duplicadas
O foco de atuaccedilatildeo da USR segundo Alves (2009) satildeo os processos de apoio
considerados natildeo estrateacutegicos e que foram concentrados em centros de serviccedilos
compartilhados
A importacircncia principal do tema gerenciamento de riscos em aacutereas administrativas
seraacute a de contribuir para a minimizaccedilatildeo dos riscos de acidentes em ambientes de escritoacuterios
Os estudos de riscos comumente encontrados estatildeo voltados principalmente para aacutereas
operacionais e industriais devido agrave maior incidecircncia e gravidade das lesotildees e danos De
acordo com Bobsin (2005 p17) ldquoo acidente de trabalho tem sido o eixo sobre o qual gira uma
boa parte da prevenccedilatildeo de riscos no trabalho No entanto satildeo escassos os modelos teoacutericos
que sustentem e expliquem como se originam e produzemrdquo Com o presente estudo espera-se
analisar dentre outras a tipologia as situaccedilotildees e os fatores contribuidores para a ocorrecircncia
dos acidentes em aacutereas administrativas e consequentemente realizar julgamento da adequaccedilatildeo
das teacutecnicas de avaliaccedilatildeo e controle dos riscos
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O estudo em questatildeo pretende verificar se a aplicaccedilatildeo de sistemas de gestatildeo de
seguranccedila e sauacutede corroborou para a melhoria do desempenho em SMS da populaccedilatildeo
estudada (ambientes administrativos da aacuterea de shared service de uma empresa do segmento
de petroacuteleo e gaacutes)
2 Metodologia
O meacutetodo a ser utilizado seraacute o estudo de caso pois de acordo com Yin (2005 p32) a
estrateacutegia do estudo de caso consiste em investigar um fenocircmeno contemporacircneo dentro de
seu contexto da vida real com vistas a prover uma anaacutelise do contexto e dos processos
envolvidos no fenocircmeno em estudo
O meacutetodo de coleta de dados seraacute a anaacutelise dos indicadores TFCA ndash Taxa de
frequumlecircncia de acidentes com afastamento TFSA ndash Taxa de frequumlecircncia de acidentes sem
afastamento relatoacuterios de investigaccedilatildeo de acidentes seacuteries histoacutericas e bases de dados da
USR
Considerando os fins e os objetivos a que se propotildee o estudo levantamento detalhado
de informaccedilotildees sobre um determinado tema ou problema o tipo de pesquisa a ser utilizado
seraacute o exploratoacuterio com uso tambeacutem da pesquisa bibliograacutefica
3 Referencial Teoacuterico
De acordo com Rego (2005) as questotildees de tecnologia de competitividade e de
desempenho associadas aos resultados obtidos na aacuterea de seguranccedila e sauacutede ocupacional tem
afetado significativamente a postura e o modo de agir das grandes corporaccedilotildees
A importacircncia do gerenciamento de riscos de seguranccedila meio ambiente e sauacutede (SMS)
conceitos importantes relacionados agrave gestatildeo de SMS teacutecnicas de anaacutelise e avaliaccedilatildeo de riscos seratildeo
estudados na revisatildeo da literatura como forma de embasamento teoacuterico e avaliaccedilatildeo do estudo de
caso objeto deste trabalho
31 O risco e seus fatores
311 Definiccedilatildeo de perigo
O perigo de acordo com a Norma OHSAS 18001 eacute caracterizado como ldquofonte situaccedilatildeo
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ou ato com potencial para provocar danos humanos em termos de lesatildeo ou doenccedila ou uma
combinaccedilatildeo destasrdquo
Segundo o professor Souza Juacutenior (2010) o perigo eacute uma circunstacircncia capaz de
acarretar algum tipo de perda dano ou prejuiacutezo ambiental material ou humano
312 Definiccedilatildeo de Risco
Segundo Porto (1997) dentro das engenharias existem classicamente algumas aacutereas e
corporaccedilotildees teacutecnico-cientiacuteficas que trabalham com o tema dos riscos tecnoloacutegicos De acordo com
este autor a noccedilatildeo de risco estaria relacionada a uma expressatildeo quantitativa que costuma ser
expressa atraveacutes do resultado entre a probabilidade de eventos ou falhas vezes a magnitude das
consequumlecircncias sobre o tempo
Para Sherif (1991 p155) ldquoo risco pode ser definido como o potencial para a realizaccedilatildeo de
consequecircncias negativas e indesejadas de um eventordquo e envolve dois componentes principais a
existecircncia de uma possiacutevel consequecircncia indesejaacutevel ou perda e a incerteza na ocorrecircncia desse
resultado que pode ser expresso em forma de uma probabilidade de ocorrecircncia
De acordo com Norma OHSAS 180011 risco eacute a ldquocombinaccedilatildeo da probabilidade de
ocorrecircncia de um evento perigoso ou exposiccedilatildeo com a gravidade da lesatildeo ou doenccedila que pode ser
causada pelo evento ou exposiccedilatildeordquo
Segundo Souza Juacutenior (2010) o risco eacute um termo que expressa agrave probabilidade esperada de
ocorrecircncia dos efeitos (danos perdas ou prejuiacutezos) advindos da consumaccedilatildeo de um perigo
A noccedilatildeo de risco para Kaplan Garrick (1981) poderia ser expressa simbolicamente na
forma de uma expressatildeo assim escrita
Risco = Perigo Salvaguardas (1)
Ao considerarmos as salvaguardas como formas de controle das fontes de perigo
depreende-se da expressatildeo acima que o risco pode ser minimizado aumentando as salvaguardas
quanto mais garantias e controles tivermos poder-se-aacute reduzir o porte do risco ldquoEstaacute incluida na
1 OHSAS 180012007 - Sistemas de Gestatildeo da Seguranccedila e Sauacutede no Trabalho
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rubrica ldquosalvaguardasrdquo a ideacuteia da consciecircncia simples Ou seja consciecircncia do risco diminui o risco
rdquo(KAPLAN GARRICK 1981p12) (traduccedilatildeo livre)
A noccedilatildeo do risco envolve a existecircncia de uma condiccedilatildeo indesejaacutevel ou perda e a incerteza na
ocorrecircncia ou concretizaccedilatildeo desse resultado Simbolicamente tambeacutem podemos expressar o risco da
seguinte forma
Risco = Incerteza + Danos (2)
Segundo Fullwood (1977) apud Sherif (1991p157) o risco eacute composto de duas partes a
probabilidade de ocorrecircncia de um acidente e os efeitos desta ocorrecircncia em um grupo populacional
que pode ser expresso atraveacutes de uma foacutermula linear
Onde Pi indica a probabilidade de ocorrecircncia de um tipo de acidente i Ci representa as
consequecircncias e N eacute o nuacutemero total dos tipos de acidentes
Outra interpretaccedilatildeo para o risco eacute a de considerar a percepccedilatildeo puacuteblica do risco chamada de
teoria da utilidade que tenta levar em consideraccedilatildeo a percepccedilatildeo do risco e natildeo apenas as
consequecircncias fiacutesicas
Onde Pi Ci i e N tem a mesma definiccedilatildeo dada na expressatildeo (3) e K eacute um paracircmetro a ser
selecionado para fornecer um maior peso a acidentes de altas consequecircncias do que para aqueles de
baixa consequecircncia que ocorrem com tanta frequecircncia que os efeitos fiacutesicos na populaccedilatildeo satildeo os
mesmos
(3)
(4)
Risco
Risco
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313 Percepccedilatildeo do risco
De acordo com Schilling (1989) a percepccedilatildeo de risco influencia o comportamento do
trabalhador e consequentemente a exposiccedilatildeo a riscos Para Kaplan Garrick (1981) a percepccedilatildeo de
risco eacute o que se chama de risco relativo ao observador ou seja o risco depende da subjetividade de
quem estaacute olhando Opiniatildeo tambeacutem compartilhada por Sherif (1991) ao afirmar que percepccedilatildeo de
risco eacute como as pessoas lidam com os riscos intuitivamente e julgam as probabilidades do risco e
quais heuriacutesticas as pessoas usam para chegar a tais julgamentos
314 Definiccedilatildeo de acidente
De acordo com Norma OHSAS 18001 acidente eacute ldquoum incidente que resultou em lesatildeo
doenccedila ou fatalidaderdquo A versatildeo anterior desta Norma natildeo considerava o acidente como um tipo
especiacutefico de incidente e considerando que a literatura em geral trata acidente e incidente como
eventos distintos conveacutem incluirmos tambeacutem a definiccedilatildeo de incidente de acordo com a Norma
OHSAS 18001 ldquoevento relacionado ao trabalho no qual uma lesatildeo ou doenccedila(independentemente
da gravidade) ou fatalidade ocorreu ou poderia ter ocorridordquo Na definiccedilatildeo da NBR 14280
ldquoacidente de trabalho eacute a ocorrecircncia imprevista indesejaacutevel instantacircnea ou natildeo relacionada com o
exerciacutecio do trabalho de que resulte ou possa resultar lesatildeo pessoalrdquo Nota-se ao comparar ambas as
normas que para caracterizaccedilatildeo dos eventos natildeo haacute necessariamente a consumaccedilatildeo de lesatildeo
pessoal2
O conceito legal de acidente de acordo com a Lei 8213 de 24 de julho de 1991 que dispotildee
sobre os Planos de Benefiacutecios da Previdecircncia Social e daacute outras providecircncias eacute
Art 19 Acidente do trabalho eacute o que ocorre pelo exerciacutecio do trabalho a serviccedilo da
empresa ou pelo exerciacutecio do trabalho dos segurados referidos no inciso VII do art
11 desta Lei provocando lesatildeo corporal ou perturbaccedilatildeo funcional que cause a morte
ou a perda ou reduccedilatildeo permanente ou temporaacuteria da capacidade para o trabalho
2 Lesatildeo pessoal inclui tanto lesotildees traumaacuteticas e doenccedilas quanto efeitos prejudiciais mentais neuroloacutegicos ou
sistecircmicos resultantes de exposiccedilotildees ou circunstacircncias verificadas na vigecircncia do exerciacutecio do trabalho(NBR
142802001)
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sect 1ordm A empresa eacute responsaacutevel pela adoccedilatildeo e uso das medidas coletivas e
individuais de proteccedilatildeo e seguranccedila da sauacutede do trabalhador
sect 2ordm Constitui contravenccedilatildeo penal puniacutevel com multa deixar a empresa de
cumprir as normas de seguranccedila e higiene do trabalho
sect3ordm Eacute dever da empresa prestar informaccedilotildees pormenorizadas sobre os riscos
da operaccedilatildeo a executar e do produto a manipular
sect 4ordm O Ministeacuterio do Trabalho e da Previdecircncia Social fiscalizaraacute e os
sindicatos e entidades representativas de classe acompanharatildeo o fiel
cumprimento do disposto nos paraacutegrafos anteriores conforme dispuser o
Regulamento(BRASIL1991)
De acordo com o Coacutedigo de Praacuteticas da OIT acidente de trabalho eacute definido como uma
ocorrecircncia decorrente ou no decurso do trabalho que resultem em danos fatais ou prejuizos
profissionais natildeo-fatais Observam-se semelhanccedilas nas definiccedilotildees de acidente de trabalho do MTE e
da OIT cujo foco eacute voltado a danos lesatildeo propriamente dita provocados no trabalhador em funccedilatildeo
da atividade laboral Assim tambeacutem o eacute para Haumlmaumllainem Takala Saarela (2006 p139) acidente
de trabalho significa a morte danos pessoais ou doenccedila resultante de um acidente de trabalho e
muitas vezes o termo acidente ocupacional eacute entendido como um acontecimento suacutebito externo e
involuntaacuterio
Na tentativa de se buscar os elementos ou fatores desencadeantes dos acidentes Heinrich
(1941) desenvolveu em 1931 a chamada Teoria do Efeito Dominoacute Nascia entatildeo a chamada
Engenharia de Seguranccedila Tradicional cujo foco das causas dos acidentes relacionava diretamente os
fatores individuais ao inveacutes do sistema De acordo com Theobald (2005) neste tipo de abordagem o
erro eacute visto primariamente como sendo devido agrave ausecircncia de comportamento seguro
Segundo Heinrich (1941 p13) os vaacuterios fatores na seacuterie de ocorrecircncia de acidentes satildeo
apresentados segundo uma ordem cronoloacutegica listada a seguir
1 Antecedentes e ambiente social
2 Falha das pessoas
3 Ato inseguro junto com um perigo mecacircnico e fiacutesico
4 Acidente
5 Lesatildeo
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Figura 1 ndash Os cinco fatores na sequumlecircncia do acidente
Fonte Heinrich (1941 p13)
De acordo com a teoria de Heinrich ou ldquoTeoria do Efeito Dominoacuterdquo a ocorrecircncia de uma
lesatildeo eacute a culminaccedilatildeo natural de uma seacuterie de circunstacircncias ou eventos que invariavelmente
ocorrem em uma ordem fixa e loacutegica Um evento eacute dependente do outro constituindo-se assim uma
corrente que pode ser comparada com dominoacutes enfileirados em que a queda do primeiro dominoacute
precipita a queda de todos os demais (figura 2) Segundo esta teoria o acidente eacute apenas um elo da
cadeia
Figura 2 ndash A ocorrecircncia de lesatildeo causada por fatores precedentes
Fonte Heinrich (1941 p14)
Segundo Heinrich (1941) ao se remover um dos elementos da cadeia em especial o
elemento central por acreditar ser ele a peccedila principal para o encadeamento do acidente e
consequumlente lesatildeo (figura 3) estaria interrompida a sequumlecircncia propulsora geradora do acidente
(figura 4)
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Figura 3 ndash O ato inseguro e riscos mecacircnicos constituem
o fator central na sequumlecircncia de acidentes
Fonte Heinrich (1941 p15)
Figura 4 ndash A remoccedilatildeo do fator central torna a accedilatildeo dos
fatores anteriores ineficaz
Fonte Heinrich (1941 p15)
Estudos realizados em 75000 acidentes por Heinrich (1941 p20) acerca da anaacutelise das
causas concluiacuteram que ldquo88 de todos os acidentes industriais satildeo causados primariamente por atos
inseguros das pessoasrdquo
Diferentemente da visatildeo monocausal de erro humano da abordagem proposta pela Teoria do
Efeito Dominoacute a visatildeo moderna de erro humano propotildee uma abordagem atraveacutes do sistema
Segundo Reason (2003 p9) o erro eacute definido como
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Erro seraacute usado como um termo geneacuterico para envolver todas aquelas ocasiotildees nas
quais uma sequumlecircncia planejada de atividades mentais e fiacutesicas falhou em atingir os
objetivos pretendidos e quando estas falhas natildeo podem ser atribuiacutedas a intervenccedilatildeo
de algum agente externo
315 Taxas de frequecircncia de acidente
A taxa de frequecircncia de acidentes representa o nuacutemero de acidentes por milhatildeo de horas-
homem de exposiccedilatildeo ao risco em determinado periacuteodo (NBR 14280 2001 p5)
3151 Taxa de frequecircncia de acidentados com lesatildeo com afastamento
Representa o nuacutemero de acidentados com lesatildeo com afastamento3 por milhatildeo de horas-
homem de exposiccedilatildeo ao risco em determinado periacuteodo (NBR 14280 2002 p5)
NL x 1 000 000
NL eacute o nuacutemero de acidentados com lesatildeo com afastamento
H representa as horas-homem de exposiccedilatildeo ao risco
3152 Taxa de frequumlecircncia de acidentados com lesatildeo sem afastamento
Representa o nuacutemero de acidentados com lesatildeo sem afastamento4 por milhatildeo de horas-
homem de exposiccedilatildeo ao risco em determinado periacuteodo (NBR 14280 2001 p5)
O caacutelculo eacute realizado da mesma maneira que para os acidentados viacutetimas de lesatildeo com
afastamento devendo o resultado ser apresentado em separado
4 Resultados
A Unidade de Serviccedilos Compartilhados ndash USR eacute um dos segmentos de uma empresa de
energia petroacuteleo e gaacutes que iniciou um processo de implementaccedilatildeo de um modelo de gestatildeo de SMS
com ecircnfase no fator comportamental
Em marccedilo de 2002 a empresa iniciou o projeto de implementaccedilatildeo de um Sistema
Corporativo de Gestatildeo de SMS cujo desafio eacute o de propiciar uma mudanccedila cultural de seguranccedila
meio ambiente e sauacutede em toda a Corporaccedilatildeo
3 Lesatildeo com afastamento (lesatildeo incapacitante ou lesatildeo com perda de tempo) Lesatildeo que impede o acidentado de
voltar ao trabalho no dia imediato ao do acidente ou de que resulte incapacidade permanente(NBR 14280
2001 p4) 4 Lesatildeo sem afastamento (lesatildeo natildeo incapacitante ou lesatildeo sem perda de tempo) Lesatildeo pessoal que natildeo impede
o acidentado de voltar ao trabalho no dia imediato ao do acidente desde que natildeo haja incapacidade
permanente(NBR 14280 2001 p4)
TFCA = H
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A Unidade de Serviccedilos Compartilhados ndash USR eacute um segmento novo da empresa criado em
novembro de 2000 seguindo uma tendecircncia mundial de reduccedilatildeo de custos e aglutinaccedilatildeo de
serviccedilos antes realizados em todos os segmentos da empresa considerados natildeo estrateacutegicos e assim
favorecendo que as demais unidades da empresas estejam focadas nos seus proacuteprios processos de
negoacutecios Aquisiccedilatildeo de bens e serviccedilos serviccedilos de infra-estrutura serviccedilos de pessoal serviccedilos de
logiacutestica satildeo exemplos de serviccedilos considerados ldquoshared servicerdquo
A USR atua de forma integrada em todo o territoacuterio nacional dividida em quatro distritos
O Distrito Regional Sudeste com sede no Rio de Janeiro que presta serviccedilos agraves unidades da
empresa localizadas no Rio de Janeiro Espiacuterito Santo em Minas Gerais e no Distrito Federal
O Distrito Regional Satildeo Paulo-Sul com sede em Satildeo Paulo que presta serviccedilos agraves unidades
da empresa localizadas em Goiaacutes no Paranaacute Rio Grande do Sul Satildeo Paulo e Santa Catarina
O Distrito Regional Norte-Nordeste com sede em Salvador que presta serviccedilos agraves unidades
da empresa localizadas no Amazonas na Bahia no Cearaacute no Maranhatildeo no Paraacute na Paraiacuteba em
Pernambuco e em Sergipe
O Distrito Regional Bacia de Campos com sede em Macaeacute que presta serviccedilos as unidades
da empresa localizadas no Rio de Janeiro nos municiacutepios de Macaeacute e Campos dos Goytacazes
O planejamento do Sistema de Gestatildeo da Unidade de Serviccedilos Compartilhados ndash USR tem
base nos seguintes elementos
Poliacutetica diretrizes objetivos e metas corporativas da empresa
Missatildeo Visatildeo Valores e Poliacutetica de Gestatildeo da Unidade de Serviccedilos
Compartilhados
Atendimento aos requisitos das normas NBR ISO 90012008 ndash Sistemas de Gestatildeo
da Qualidade NBR ISO 140012004 ndash Sistemas de Gestatildeo Ambiental e OHSAS
180012007 ndash Sistemas de Gestatildeo da Seguranccedila e Sauacutede no Trabalho
Requisitos legais aplicaacuteveis
Resultados de avaliaccedilatildeo da gestatildeo da USR
Demandas das partes interessadas
A Unidade de Serviccedilos Conpartilhados ndash USR utiliza um Sistema de Gestatildeo (Figura 5) em
que a partir dos requisitos do cliente e demandas das partes interessadas busca-se alcanccedilar
sua satisfaccedilatildeo
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A
A metodologia conhecida como PDCA (Plan-Do-Check-Act = Planejar-Fazer-
Verificar-Agir) integrada a uma de processo permite alcanccedilar a melhoria contiacutenua da Gestatildeo
Planejar estabelecer os objetivos e processos necessaacuterios para atingir os resultados
de acordo com a Poliacutetica de Gestatildeo da USR
Fazer implementar os processos de Gestatildeo e Serviccedilos da USR
Verificar monitorar e medir os processos em relaccedilatildeo agrave poliacutetica e aos objetivos
estrateacutegicos da USR aos requisitos legais e outros e relatar os resultados
Agir executar accedilotildees para melhorar continuamente o desempenho do Sistema de
Gestatildeo
Em 2009 a Unidade de Serviccedilos Compartilhados ndash USR obteve a certificaccedilatildeo
integrada nas Normas NBR ISO 90012008 ndash Sistemas de Gestatildeo da Qualidade NBR ISO
140012004 ndash Sistemas de Gestatildeo Ambiental e OHSAS 180012007 ndash Sistemas de Gestatildeo da
Seguranccedila e Sauacutede no Trabalho nos preacutedios administrativos localizados nos estados de Satildeo
Paulo Rio de Janeiro e Bahia
P
A
R
T
E
S
I
N
T
E
R
E
S
S
A
D
A
S
C
L
I
E
N
T
E
S
Planejar o
Sistema de Gestatildeo
Avaliar o
Sistema de Gestatildeo
Melhorar o
Sistema de Gestatildeo
Implementaro o
Sistema de Gestatildeo
INFORMACcedilOtildeES
COMUNICACcedilAtildeO
P
A
R
T
E
S
I
N
T
E
R
E
S
S
A
D
A
S
C
L
I
E
N
T
E
S
SATISFACcedilAtildeO
REQUISITOS
DEMANDAS
ProdutosServiccedilos
Figura 5 ndash Sistema de Gestatildeo Integrada da USR
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Uma das questotildees da pesquisa e que motivou este estudo eacute se apoacutes a implementaccedilatildeo
de um sistema de gestatildeo certificaacutevel houve melhoria no desempenho de seguranccedila e sauacutede
ocupacional
O graacutefico I a seguir apresenta o comportamento da TFCA no periacuteodo de 2006 a 2009
da Unidade de Serviccedilos Compartilhados - USR Observa-se analisando-se o graacutefico uma
reduccedilatildeo expressiva a partir de 2008 da TFCA
TFCA - Taxa de frequencia de acidentes com afastamento - USR
0
02
04
06
08
2006 2007 2008 2009
Graacutefico I ndash Taxa de frequumlecircncia de acidentes com afastamento da USR
periacuteodo de 2006 a 2009
Fonte Base de indicadores da USR
O graacutefico II a seguir apresenta o comportamento da TFSA no periacuteodo de 2007 a 2009
da Unidade de Serviccedilos Compartilhados - USR Observa-se analisando-se o graacutefico uma
reduccedilatildeo gradativa da TFSA ao longo deste periacuteodo
TFSA - Taxa de frequencia de acidentes sem afastamento - USR
0
05
1
15
2
25
3
2007 2008 2009
Graacutefico II ndash Taxa de frequumlecircncia de acidentes sem afastamento da USR periacuteodo de 2007 a 2009
Fonte Base de indicadores da USR
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O graacutefico III apresenta a distribuiccedilatildeo dos acidentes tiacutepicos por causas baacutesicas em
aacutereas administrativas do Distrito Regional Satildeo Paulo ndash Sul
A C ID EN TES POR C A U SA S B Aacute SIC A S
6 5
18 18
56
4 4
0
50 50
0
6 3
3 7
0
A TITU TE
IM PR OPR IA
C ON D ICcedilOtildeES
IN SEGU R A S
F A LTA D E
PR OC ED IM EN TO
2 0 0 6 2 0 0 7 2 0 0 8 2 0 0 9
Graacutefico III ndash Distribuiccedilatildeo de acidentes por causas baacutesicas do Distrito Regional Satildeo
Paulo-Sul periacuteodo de 2006 a 2009
Fonte Base de dados de acidentes da USR
O graacutefico IV apresenta a distribuiccedilatildeo dos acidentes tiacutepicos que ocorreram nas aacutereas
administrativas do Distrito Regional Satildeo Paulo-Sul na estaccedilatildeo de trabalho e fora da estaccedilatildeo
de trabalho
LOC A L D E OC OR R EcircN C IA D O A C ID EN TE
5 3
4 7 5 0 5 0 5 0 5 0
4 1
5 9
NA ES TACcedilAtildeO DE TRABALHO FORA DA ES TACcedilAtildeO DE
TRABALHO
2 0 0 6 2 0 0 7 2 0 0 8 2 0 0 9
Graacutefico IV ndash Distribuiccedilatildeo de acidentes por local de ocorrecircncia do Distrito Regional Satildeo Paulo-
Sul periacuteodo de 2006 a 2009
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Fonte Base de dados de acidentes da USR
5 Conclusotildees
O objetivo deste estudo foi avaliar se apoacutes a implementaccedilatildeo de um sistema de gestatildeo
de seguranccedila e sauacutede ocupacional houve melhoria no desempenho de seguranccedila da populaccedilatildeo
estudada A condiccedilatildeo de possuir um sistema de gestatildeo integrado e certificado nas Normas ISO
9001 ISO 14001 e OHSAS 18001 natildeo demonstram por si soacute a obtenccedilatildeo da eficaacutecia da gestatildeo
pretendida Entretanto presume-se o atingimento de um patamar desempenho maior e melhor
que o existente antes da certificaccedilatildeo
A Unidade de Serviccedilos Compartilhados eacute parte integrante de uma empresa do
segmento de petroacuteleo gaacutes e energia que pelo histoacuterico tiacutepico de atividades de alto risco que
desempenha absorveu a heranccedila de desenvolver com seguranccedila as suas atividades mesmo que
as realize em ambientes de escritoacuterios
As taxas de ocorrecircncia de acidentes tiacutepicos nos ambientes de escritoacuterios da USR
analisando-se os graacuteficos I e II vecircm apresentando reduccedilatildeo no periacuteodo de 2006 a 2009
Observa-se principalmente no ano de 2008 uma significativa reduccedilatildeo da TFCA resultado
inclusive melhor que o obtido apoacutes a certificaccedilatildeo integrada em 2009 As accedilotildees preparatoacuterias
entendam-se aqui como as accedilotildees desenvolvidas para atendimento aos requisitos especificados
elaboraccedilatildeo e adequaccedilatildeo de procedimentos mapeamento e controle de perigos e riscos
aspectos e impactos etc satildeo muito mais intensas e exigem um envolvimento maior da forccedila
de trabalho no periacuteodo que antecede a certificaccedilatildeo do que no periacuteodo propriamente dito de
poacutes certificaccedilatildeo
Ao analisarmos o graacutefico III de causas baacutesicas de acidentes se pressupotildee que forccedila de
trabalho incorporou a padronizaccedilatildeo das tarefas a falta de procedimento natildeo eacute mais fonte
geradora de acidentes
No entanto ao avaliarmos a existecircncia de classificaccedilatildeo de causas baacutesicas de acidentes
graacutefico III como ldquoatitudes improacutepriasrdquo se pressupotildee que a abordagem que estaacute sendo dada na
anaacutelise e investigaccedilatildeo das causas de acidentes pode estar baseada na visatildeo tradicional e
monocausal de erro humano proposta pela Teoria do Efeito Dominoacute
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Observa-se ainda que a existecircncia de acidentes tiacutepicos graacutefico IV fora da estaccedilatildeo de
trabalho indica a necessidade de maior controle dos riscos sobre as aacutereas comuns a exemplo
de aacutereas de elevadores escadas banheiros corredores
Entende-se desta forma que o processo de certificaccedilatildeo trouxe melhorias na gestatildeo de
seguranccedila para a Unidade de Serviccedilos Compartilhados no entanto a busca pela melhoria
contiacutenua e a incorporaccedilatildeo de SMS como um valor somente seraacute possiacutevel se houver
materializaccedilatildeo de accedilotildees e estrateacutegias corporativas adequadas para gerenciamento dos riscos
nos ambientes onde eles satildeo gerados
Referecircncias
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Fluminense Niteacuteroi 2005
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RAMOS Luciano Joseacute Trindade Serviccedilos compartilhados como forma de estruturaccedilatildeo
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Universidade Federal da Bahia Salvador 2005
REASON James Human error 1ed USA Cambridge University Press1990
REGO Marco Antonio Miranda do Metodologia qualitativa de gestatildeo de riscos
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programa de seguranccedila de processos Niteacuteroi 2005 143 f Dissertaccedilatildeo (Mestrado em
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SOUZA JUNIOR Aacutelvaro Anaacutelise e Gerenciamento de Risco curso de mestrado
profissional em sistemas de gestatildeo de SMS Universidade Federal Fluminense fev2010
Apostila 1 CD-ROM
THEOBALD Roberto Proposta de principios conceituais para a integraccedilatildeo dos fatores
humanos agrave gestatildeo de SMS o caso da induacutestria de petroacuteleo e gaacutes Niteroacutei 2005 224f
Dissertaccedilatildeo (Mestrado em Sistemas de Gestatildeo) ndash Universidade Federal Fluminense Niteacuteroi
2005
THEOBALD Roberto LIMA Gilson B A A excelecircncia em gestatildeo de SMS uma
abordagem orientada para os fatores humanos Revista Eletrocircnica Sistemas amp Gestatildeo v2
p50-64 2007
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Em termos mundiais as questotildees relacionadas agrave seguranccedila e sauacutede dos trabalhadores
tambeacutem satildeo motivo de preocupaccedilatildeo Na Europa o Conselho das Comunidades Europeacuteias cria
em 1989 o Conselho Diretivo 89391(89391ECC) cujo objetivo principal eacute a introduccedilatildeo de
medidas destinadas a promover a melhoria da seguranccedila e sauacutede dos trabalhadores no
trabalho Segundo Malchaire (2006) a partir desta diretiva os vaacuterios estados europeus tiveram
que reestruturar por vezes consideravelmente sua legislaccedilatildeo relativa agrave organizaccedilatildeo da sauacutede
seguranccedila e bem-estar no trabalho Em particular as empresas estavam obrigadas a proceder a
uma avaliaccedilatildeo de risco para todos os seus locais de trabalho Muitos meacutetodos foram
desenvolvidos e propostos para proceder a essa avaliaccedilatildeo no entanto muitas empresas
elaboraram apenas um inventaacuterio das situaccedilotildees de perigo com algumas recomendaccedilotildees gerais
e geralmente estereotipadas
A soluccedilatildeo do governo britacircnico para combater este problema segundo Smallmam
(2001) foi anunciar a iniciativa Revitalizaccedilatildeo de Sauacutede e Seguranccedila em marccedilo de 1999 O
objetivo do governo foi o de revitalizar a agenda de sauacutede e seguranccedila para identificar novas
abordagens para melhorar a sauacutede no trabalho e desempenho de seguranccedila (em particular em
pequenos empregadores) para garantir que a regulamentaccedilatildeo de sauacutede e seguranccedila permaneccedila
compatiacutevel com as tendecircncias no desenvolvimento da induacutestria e do comeacutercio e garantir a
coerecircncia entre a sauacutede seguranccedila e legislaccedilatildeo outros programas governamentais
De acordo com Althoff (2007) a criaccedilatildeo de leis regulamentando condiccedilotildees de trabalho
horaacuterios equipamentos de proteccedilatildeo e diversas outras obrigaccedilotildees para com o trabalhador
visando melhorar as caracteriacutesticas de sauacutede e seguranccedila no trabalho por si soacute natildeo satildeo
suficientes para uma reduccedilatildeo aceitaacutevel dos iacutendices de doenccedilas e acidentes de trabalho sendo
necessaacuteria a introduccedilatildeo de sistemas de gestatildeo de seguranccedila e sauacutede Para Oliveira (2003) os
programas de seguranccedila e sauacutede que se limitam ao cumprimento da Lei satildeo em geral pobres e
de baixo desempenho A gestatildeo de seguranccedila e sauacutede segundo Benite (2004 p150) ldquonatildeo
deve ter como objetivo apenas atender agraves exigecircncias legais mas a partir delas instituir uma
cultura de prevenccedilatildeo de acidentes de trabalho que garanta a seguranccedila e a integridade dos
trabalhadoresrdquo
Para responder adequadamente agraves exigecircncias das legislaccedilotildees agrave pressatildeo dos sindicatos
dos consumidores e da proacutepria sociedade as empresas passaram a adotar modelos de gestatildeo
certificaacuteveis em normas internacionais Segundo Theobald Lima (2007) houve uma melhoria
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no desempenho de Seguranccedila Meio Ambiente e Sauacutede (SMS) a partir da deacutecada de 90 com a
implementaccedilatildeo das normas ISO 14000 (1996) BS 8800 (1996) e OHSAS 18001 (1999)
A partir de 2002 a empresa foco deste estudo cuja atuaccedilatildeo estaacute voltada aos segmentos
de energia petroacuteleo e gaacutes passou a implementar um modelo de gestatildeo de SMS (Seguranccedila
Meio Ambiente e Sauacutede) com ecircnfase no fator comportamental cujo objetivo maior deste
modelo foi o de disseminar em todos os niacuteveis da Corporaccedilatildeo uma cultura de percepccedilatildeo de
risco e proteccedilatildeo agrave vida Iniciou-se a partir de entatildeo uma mudanccedila cultural de seguranccedila
passando-se a adotar valores de SMS onde o foco na proteccedilatildeo do homem e do meio ambiente
passou a ter o mesmo peso da produccedilatildeo As funccedilotildees da gestatildeo de SMS passaram a se
incorporar na companhia pelo conceito de valor agregado ao negoacutecio
Esta pesquisa aborda a questatildeo do gerenciamento de seguranccedila e sauacutede ocupacional
dos preacutedios administrativos localizados nos estados de Satildeo Paulo Rio de Janeiro e Bahia da
Unidade de Serviccedilos Compartilhados (USR) da empresa
A definiccedilatildeo de serviccedilos compartilhados se origina do termo em inglecircs shared service e
segundo Quin Cooke Kris (2000 p11) apud Ramos (2005)
Shared service eacute a praacutetica em que unidades de negoacutecios de empresas e
organizaccedilotildees decidem compartilhar um conjunto de serviccedilos ao inveacutes de tecirc-los
como uma seacuterie de funccedilotildees de apoio duplicadas
O foco de atuaccedilatildeo da USR segundo Alves (2009) satildeo os processos de apoio
considerados natildeo estrateacutegicos e que foram concentrados em centros de serviccedilos
compartilhados
A importacircncia principal do tema gerenciamento de riscos em aacutereas administrativas
seraacute a de contribuir para a minimizaccedilatildeo dos riscos de acidentes em ambientes de escritoacuterios
Os estudos de riscos comumente encontrados estatildeo voltados principalmente para aacutereas
operacionais e industriais devido agrave maior incidecircncia e gravidade das lesotildees e danos De
acordo com Bobsin (2005 p17) ldquoo acidente de trabalho tem sido o eixo sobre o qual gira uma
boa parte da prevenccedilatildeo de riscos no trabalho No entanto satildeo escassos os modelos teoacutericos
que sustentem e expliquem como se originam e produzemrdquo Com o presente estudo espera-se
analisar dentre outras a tipologia as situaccedilotildees e os fatores contribuidores para a ocorrecircncia
dos acidentes em aacutereas administrativas e consequentemente realizar julgamento da adequaccedilatildeo
das teacutecnicas de avaliaccedilatildeo e controle dos riscos
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O estudo em questatildeo pretende verificar se a aplicaccedilatildeo de sistemas de gestatildeo de
seguranccedila e sauacutede corroborou para a melhoria do desempenho em SMS da populaccedilatildeo
estudada (ambientes administrativos da aacuterea de shared service de uma empresa do segmento
de petroacuteleo e gaacutes)
2 Metodologia
O meacutetodo a ser utilizado seraacute o estudo de caso pois de acordo com Yin (2005 p32) a
estrateacutegia do estudo de caso consiste em investigar um fenocircmeno contemporacircneo dentro de
seu contexto da vida real com vistas a prover uma anaacutelise do contexto e dos processos
envolvidos no fenocircmeno em estudo
O meacutetodo de coleta de dados seraacute a anaacutelise dos indicadores TFCA ndash Taxa de
frequumlecircncia de acidentes com afastamento TFSA ndash Taxa de frequumlecircncia de acidentes sem
afastamento relatoacuterios de investigaccedilatildeo de acidentes seacuteries histoacutericas e bases de dados da
USR
Considerando os fins e os objetivos a que se propotildee o estudo levantamento detalhado
de informaccedilotildees sobre um determinado tema ou problema o tipo de pesquisa a ser utilizado
seraacute o exploratoacuterio com uso tambeacutem da pesquisa bibliograacutefica
3 Referencial Teoacuterico
De acordo com Rego (2005) as questotildees de tecnologia de competitividade e de
desempenho associadas aos resultados obtidos na aacuterea de seguranccedila e sauacutede ocupacional tem
afetado significativamente a postura e o modo de agir das grandes corporaccedilotildees
A importacircncia do gerenciamento de riscos de seguranccedila meio ambiente e sauacutede (SMS)
conceitos importantes relacionados agrave gestatildeo de SMS teacutecnicas de anaacutelise e avaliaccedilatildeo de riscos seratildeo
estudados na revisatildeo da literatura como forma de embasamento teoacuterico e avaliaccedilatildeo do estudo de
caso objeto deste trabalho
31 O risco e seus fatores
311 Definiccedilatildeo de perigo
O perigo de acordo com a Norma OHSAS 18001 eacute caracterizado como ldquofonte situaccedilatildeo
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ou ato com potencial para provocar danos humanos em termos de lesatildeo ou doenccedila ou uma
combinaccedilatildeo destasrdquo
Segundo o professor Souza Juacutenior (2010) o perigo eacute uma circunstacircncia capaz de
acarretar algum tipo de perda dano ou prejuiacutezo ambiental material ou humano
312 Definiccedilatildeo de Risco
Segundo Porto (1997) dentro das engenharias existem classicamente algumas aacutereas e
corporaccedilotildees teacutecnico-cientiacuteficas que trabalham com o tema dos riscos tecnoloacutegicos De acordo com
este autor a noccedilatildeo de risco estaria relacionada a uma expressatildeo quantitativa que costuma ser
expressa atraveacutes do resultado entre a probabilidade de eventos ou falhas vezes a magnitude das
consequumlecircncias sobre o tempo
Para Sherif (1991 p155) ldquoo risco pode ser definido como o potencial para a realizaccedilatildeo de
consequecircncias negativas e indesejadas de um eventordquo e envolve dois componentes principais a
existecircncia de uma possiacutevel consequecircncia indesejaacutevel ou perda e a incerteza na ocorrecircncia desse
resultado que pode ser expresso em forma de uma probabilidade de ocorrecircncia
De acordo com Norma OHSAS 180011 risco eacute a ldquocombinaccedilatildeo da probabilidade de
ocorrecircncia de um evento perigoso ou exposiccedilatildeo com a gravidade da lesatildeo ou doenccedila que pode ser
causada pelo evento ou exposiccedilatildeordquo
Segundo Souza Juacutenior (2010) o risco eacute um termo que expressa agrave probabilidade esperada de
ocorrecircncia dos efeitos (danos perdas ou prejuiacutezos) advindos da consumaccedilatildeo de um perigo
A noccedilatildeo de risco para Kaplan Garrick (1981) poderia ser expressa simbolicamente na
forma de uma expressatildeo assim escrita
Risco = Perigo Salvaguardas (1)
Ao considerarmos as salvaguardas como formas de controle das fontes de perigo
depreende-se da expressatildeo acima que o risco pode ser minimizado aumentando as salvaguardas
quanto mais garantias e controles tivermos poder-se-aacute reduzir o porte do risco ldquoEstaacute incluida na
1 OHSAS 180012007 - Sistemas de Gestatildeo da Seguranccedila e Sauacutede no Trabalho
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rubrica ldquosalvaguardasrdquo a ideacuteia da consciecircncia simples Ou seja consciecircncia do risco diminui o risco
rdquo(KAPLAN GARRICK 1981p12) (traduccedilatildeo livre)
A noccedilatildeo do risco envolve a existecircncia de uma condiccedilatildeo indesejaacutevel ou perda e a incerteza na
ocorrecircncia ou concretizaccedilatildeo desse resultado Simbolicamente tambeacutem podemos expressar o risco da
seguinte forma
Risco = Incerteza + Danos (2)
Segundo Fullwood (1977) apud Sherif (1991p157) o risco eacute composto de duas partes a
probabilidade de ocorrecircncia de um acidente e os efeitos desta ocorrecircncia em um grupo populacional
que pode ser expresso atraveacutes de uma foacutermula linear
Onde Pi indica a probabilidade de ocorrecircncia de um tipo de acidente i Ci representa as
consequecircncias e N eacute o nuacutemero total dos tipos de acidentes
Outra interpretaccedilatildeo para o risco eacute a de considerar a percepccedilatildeo puacuteblica do risco chamada de
teoria da utilidade que tenta levar em consideraccedilatildeo a percepccedilatildeo do risco e natildeo apenas as
consequecircncias fiacutesicas
Onde Pi Ci i e N tem a mesma definiccedilatildeo dada na expressatildeo (3) e K eacute um paracircmetro a ser
selecionado para fornecer um maior peso a acidentes de altas consequecircncias do que para aqueles de
baixa consequecircncia que ocorrem com tanta frequecircncia que os efeitos fiacutesicos na populaccedilatildeo satildeo os
mesmos
(3)
(4)
Risco
Risco
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313 Percepccedilatildeo do risco
De acordo com Schilling (1989) a percepccedilatildeo de risco influencia o comportamento do
trabalhador e consequentemente a exposiccedilatildeo a riscos Para Kaplan Garrick (1981) a percepccedilatildeo de
risco eacute o que se chama de risco relativo ao observador ou seja o risco depende da subjetividade de
quem estaacute olhando Opiniatildeo tambeacutem compartilhada por Sherif (1991) ao afirmar que percepccedilatildeo de
risco eacute como as pessoas lidam com os riscos intuitivamente e julgam as probabilidades do risco e
quais heuriacutesticas as pessoas usam para chegar a tais julgamentos
314 Definiccedilatildeo de acidente
De acordo com Norma OHSAS 18001 acidente eacute ldquoum incidente que resultou em lesatildeo
doenccedila ou fatalidaderdquo A versatildeo anterior desta Norma natildeo considerava o acidente como um tipo
especiacutefico de incidente e considerando que a literatura em geral trata acidente e incidente como
eventos distintos conveacutem incluirmos tambeacutem a definiccedilatildeo de incidente de acordo com a Norma
OHSAS 18001 ldquoevento relacionado ao trabalho no qual uma lesatildeo ou doenccedila(independentemente
da gravidade) ou fatalidade ocorreu ou poderia ter ocorridordquo Na definiccedilatildeo da NBR 14280
ldquoacidente de trabalho eacute a ocorrecircncia imprevista indesejaacutevel instantacircnea ou natildeo relacionada com o
exerciacutecio do trabalho de que resulte ou possa resultar lesatildeo pessoalrdquo Nota-se ao comparar ambas as
normas que para caracterizaccedilatildeo dos eventos natildeo haacute necessariamente a consumaccedilatildeo de lesatildeo
pessoal2
O conceito legal de acidente de acordo com a Lei 8213 de 24 de julho de 1991 que dispotildee
sobre os Planos de Benefiacutecios da Previdecircncia Social e daacute outras providecircncias eacute
Art 19 Acidente do trabalho eacute o que ocorre pelo exerciacutecio do trabalho a serviccedilo da
empresa ou pelo exerciacutecio do trabalho dos segurados referidos no inciso VII do art
11 desta Lei provocando lesatildeo corporal ou perturbaccedilatildeo funcional que cause a morte
ou a perda ou reduccedilatildeo permanente ou temporaacuteria da capacidade para o trabalho
2 Lesatildeo pessoal inclui tanto lesotildees traumaacuteticas e doenccedilas quanto efeitos prejudiciais mentais neuroloacutegicos ou
sistecircmicos resultantes de exposiccedilotildees ou circunstacircncias verificadas na vigecircncia do exerciacutecio do trabalho(NBR
142802001)
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sect 1ordm A empresa eacute responsaacutevel pela adoccedilatildeo e uso das medidas coletivas e
individuais de proteccedilatildeo e seguranccedila da sauacutede do trabalhador
sect 2ordm Constitui contravenccedilatildeo penal puniacutevel com multa deixar a empresa de
cumprir as normas de seguranccedila e higiene do trabalho
sect3ordm Eacute dever da empresa prestar informaccedilotildees pormenorizadas sobre os riscos
da operaccedilatildeo a executar e do produto a manipular
sect 4ordm O Ministeacuterio do Trabalho e da Previdecircncia Social fiscalizaraacute e os
sindicatos e entidades representativas de classe acompanharatildeo o fiel
cumprimento do disposto nos paraacutegrafos anteriores conforme dispuser o
Regulamento(BRASIL1991)
De acordo com o Coacutedigo de Praacuteticas da OIT acidente de trabalho eacute definido como uma
ocorrecircncia decorrente ou no decurso do trabalho que resultem em danos fatais ou prejuizos
profissionais natildeo-fatais Observam-se semelhanccedilas nas definiccedilotildees de acidente de trabalho do MTE e
da OIT cujo foco eacute voltado a danos lesatildeo propriamente dita provocados no trabalhador em funccedilatildeo
da atividade laboral Assim tambeacutem o eacute para Haumlmaumllainem Takala Saarela (2006 p139) acidente
de trabalho significa a morte danos pessoais ou doenccedila resultante de um acidente de trabalho e
muitas vezes o termo acidente ocupacional eacute entendido como um acontecimento suacutebito externo e
involuntaacuterio
Na tentativa de se buscar os elementos ou fatores desencadeantes dos acidentes Heinrich
(1941) desenvolveu em 1931 a chamada Teoria do Efeito Dominoacute Nascia entatildeo a chamada
Engenharia de Seguranccedila Tradicional cujo foco das causas dos acidentes relacionava diretamente os
fatores individuais ao inveacutes do sistema De acordo com Theobald (2005) neste tipo de abordagem o
erro eacute visto primariamente como sendo devido agrave ausecircncia de comportamento seguro
Segundo Heinrich (1941 p13) os vaacuterios fatores na seacuterie de ocorrecircncia de acidentes satildeo
apresentados segundo uma ordem cronoloacutegica listada a seguir
1 Antecedentes e ambiente social
2 Falha das pessoas
3 Ato inseguro junto com um perigo mecacircnico e fiacutesico
4 Acidente
5 Lesatildeo
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Figura 1 ndash Os cinco fatores na sequumlecircncia do acidente
Fonte Heinrich (1941 p13)
De acordo com a teoria de Heinrich ou ldquoTeoria do Efeito Dominoacuterdquo a ocorrecircncia de uma
lesatildeo eacute a culminaccedilatildeo natural de uma seacuterie de circunstacircncias ou eventos que invariavelmente
ocorrem em uma ordem fixa e loacutegica Um evento eacute dependente do outro constituindo-se assim uma
corrente que pode ser comparada com dominoacutes enfileirados em que a queda do primeiro dominoacute
precipita a queda de todos os demais (figura 2) Segundo esta teoria o acidente eacute apenas um elo da
cadeia
Figura 2 ndash A ocorrecircncia de lesatildeo causada por fatores precedentes
Fonte Heinrich (1941 p14)
Segundo Heinrich (1941) ao se remover um dos elementos da cadeia em especial o
elemento central por acreditar ser ele a peccedila principal para o encadeamento do acidente e
consequumlente lesatildeo (figura 3) estaria interrompida a sequumlecircncia propulsora geradora do acidente
(figura 4)
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Figura 3 ndash O ato inseguro e riscos mecacircnicos constituem
o fator central na sequumlecircncia de acidentes
Fonte Heinrich (1941 p15)
Figura 4 ndash A remoccedilatildeo do fator central torna a accedilatildeo dos
fatores anteriores ineficaz
Fonte Heinrich (1941 p15)
Estudos realizados em 75000 acidentes por Heinrich (1941 p20) acerca da anaacutelise das
causas concluiacuteram que ldquo88 de todos os acidentes industriais satildeo causados primariamente por atos
inseguros das pessoasrdquo
Diferentemente da visatildeo monocausal de erro humano da abordagem proposta pela Teoria do
Efeito Dominoacute a visatildeo moderna de erro humano propotildee uma abordagem atraveacutes do sistema
Segundo Reason (2003 p9) o erro eacute definido como
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Erro seraacute usado como um termo geneacuterico para envolver todas aquelas ocasiotildees nas
quais uma sequumlecircncia planejada de atividades mentais e fiacutesicas falhou em atingir os
objetivos pretendidos e quando estas falhas natildeo podem ser atribuiacutedas a intervenccedilatildeo
de algum agente externo
315 Taxas de frequecircncia de acidente
A taxa de frequecircncia de acidentes representa o nuacutemero de acidentes por milhatildeo de horas-
homem de exposiccedilatildeo ao risco em determinado periacuteodo (NBR 14280 2001 p5)
3151 Taxa de frequecircncia de acidentados com lesatildeo com afastamento
Representa o nuacutemero de acidentados com lesatildeo com afastamento3 por milhatildeo de horas-
homem de exposiccedilatildeo ao risco em determinado periacuteodo (NBR 14280 2002 p5)
NL x 1 000 000
NL eacute o nuacutemero de acidentados com lesatildeo com afastamento
H representa as horas-homem de exposiccedilatildeo ao risco
3152 Taxa de frequumlecircncia de acidentados com lesatildeo sem afastamento
Representa o nuacutemero de acidentados com lesatildeo sem afastamento4 por milhatildeo de horas-
homem de exposiccedilatildeo ao risco em determinado periacuteodo (NBR 14280 2001 p5)
O caacutelculo eacute realizado da mesma maneira que para os acidentados viacutetimas de lesatildeo com
afastamento devendo o resultado ser apresentado em separado
4 Resultados
A Unidade de Serviccedilos Compartilhados ndash USR eacute um dos segmentos de uma empresa de
energia petroacuteleo e gaacutes que iniciou um processo de implementaccedilatildeo de um modelo de gestatildeo de SMS
com ecircnfase no fator comportamental
Em marccedilo de 2002 a empresa iniciou o projeto de implementaccedilatildeo de um Sistema
Corporativo de Gestatildeo de SMS cujo desafio eacute o de propiciar uma mudanccedila cultural de seguranccedila
meio ambiente e sauacutede em toda a Corporaccedilatildeo
3 Lesatildeo com afastamento (lesatildeo incapacitante ou lesatildeo com perda de tempo) Lesatildeo que impede o acidentado de
voltar ao trabalho no dia imediato ao do acidente ou de que resulte incapacidade permanente(NBR 14280
2001 p4) 4 Lesatildeo sem afastamento (lesatildeo natildeo incapacitante ou lesatildeo sem perda de tempo) Lesatildeo pessoal que natildeo impede
o acidentado de voltar ao trabalho no dia imediato ao do acidente desde que natildeo haja incapacidade
permanente(NBR 14280 2001 p4)
TFCA = H
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A Unidade de Serviccedilos Compartilhados ndash USR eacute um segmento novo da empresa criado em
novembro de 2000 seguindo uma tendecircncia mundial de reduccedilatildeo de custos e aglutinaccedilatildeo de
serviccedilos antes realizados em todos os segmentos da empresa considerados natildeo estrateacutegicos e assim
favorecendo que as demais unidades da empresas estejam focadas nos seus proacuteprios processos de
negoacutecios Aquisiccedilatildeo de bens e serviccedilos serviccedilos de infra-estrutura serviccedilos de pessoal serviccedilos de
logiacutestica satildeo exemplos de serviccedilos considerados ldquoshared servicerdquo
A USR atua de forma integrada em todo o territoacuterio nacional dividida em quatro distritos
O Distrito Regional Sudeste com sede no Rio de Janeiro que presta serviccedilos agraves unidades da
empresa localizadas no Rio de Janeiro Espiacuterito Santo em Minas Gerais e no Distrito Federal
O Distrito Regional Satildeo Paulo-Sul com sede em Satildeo Paulo que presta serviccedilos agraves unidades
da empresa localizadas em Goiaacutes no Paranaacute Rio Grande do Sul Satildeo Paulo e Santa Catarina
O Distrito Regional Norte-Nordeste com sede em Salvador que presta serviccedilos agraves unidades
da empresa localizadas no Amazonas na Bahia no Cearaacute no Maranhatildeo no Paraacute na Paraiacuteba em
Pernambuco e em Sergipe
O Distrito Regional Bacia de Campos com sede em Macaeacute que presta serviccedilos as unidades
da empresa localizadas no Rio de Janeiro nos municiacutepios de Macaeacute e Campos dos Goytacazes
O planejamento do Sistema de Gestatildeo da Unidade de Serviccedilos Compartilhados ndash USR tem
base nos seguintes elementos
Poliacutetica diretrizes objetivos e metas corporativas da empresa
Missatildeo Visatildeo Valores e Poliacutetica de Gestatildeo da Unidade de Serviccedilos
Compartilhados
Atendimento aos requisitos das normas NBR ISO 90012008 ndash Sistemas de Gestatildeo
da Qualidade NBR ISO 140012004 ndash Sistemas de Gestatildeo Ambiental e OHSAS
180012007 ndash Sistemas de Gestatildeo da Seguranccedila e Sauacutede no Trabalho
Requisitos legais aplicaacuteveis
Resultados de avaliaccedilatildeo da gestatildeo da USR
Demandas das partes interessadas
A Unidade de Serviccedilos Conpartilhados ndash USR utiliza um Sistema de Gestatildeo (Figura 5) em
que a partir dos requisitos do cliente e demandas das partes interessadas busca-se alcanccedilar
sua satisfaccedilatildeo
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A
A metodologia conhecida como PDCA (Plan-Do-Check-Act = Planejar-Fazer-
Verificar-Agir) integrada a uma de processo permite alcanccedilar a melhoria contiacutenua da Gestatildeo
Planejar estabelecer os objetivos e processos necessaacuterios para atingir os resultados
de acordo com a Poliacutetica de Gestatildeo da USR
Fazer implementar os processos de Gestatildeo e Serviccedilos da USR
Verificar monitorar e medir os processos em relaccedilatildeo agrave poliacutetica e aos objetivos
estrateacutegicos da USR aos requisitos legais e outros e relatar os resultados
Agir executar accedilotildees para melhorar continuamente o desempenho do Sistema de
Gestatildeo
Em 2009 a Unidade de Serviccedilos Compartilhados ndash USR obteve a certificaccedilatildeo
integrada nas Normas NBR ISO 90012008 ndash Sistemas de Gestatildeo da Qualidade NBR ISO
140012004 ndash Sistemas de Gestatildeo Ambiental e OHSAS 180012007 ndash Sistemas de Gestatildeo da
Seguranccedila e Sauacutede no Trabalho nos preacutedios administrativos localizados nos estados de Satildeo
Paulo Rio de Janeiro e Bahia
P
A
R
T
E
S
I
N
T
E
R
E
S
S
A
D
A
S
C
L
I
E
N
T
E
S
Planejar o
Sistema de Gestatildeo
Avaliar o
Sistema de Gestatildeo
Melhorar o
Sistema de Gestatildeo
Implementaro o
Sistema de Gestatildeo
INFORMACcedilOtildeES
COMUNICACcedilAtildeO
P
A
R
T
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S
I
N
T
E
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E
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S
A
D
A
S
C
L
I
E
N
T
E
S
SATISFACcedilAtildeO
REQUISITOS
DEMANDAS
ProdutosServiccedilos
Figura 5 ndash Sistema de Gestatildeo Integrada da USR
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Uma das questotildees da pesquisa e que motivou este estudo eacute se apoacutes a implementaccedilatildeo
de um sistema de gestatildeo certificaacutevel houve melhoria no desempenho de seguranccedila e sauacutede
ocupacional
O graacutefico I a seguir apresenta o comportamento da TFCA no periacuteodo de 2006 a 2009
da Unidade de Serviccedilos Compartilhados - USR Observa-se analisando-se o graacutefico uma
reduccedilatildeo expressiva a partir de 2008 da TFCA
TFCA - Taxa de frequencia de acidentes com afastamento - USR
0
02
04
06
08
2006 2007 2008 2009
Graacutefico I ndash Taxa de frequumlecircncia de acidentes com afastamento da USR
periacuteodo de 2006 a 2009
Fonte Base de indicadores da USR
O graacutefico II a seguir apresenta o comportamento da TFSA no periacuteodo de 2007 a 2009
da Unidade de Serviccedilos Compartilhados - USR Observa-se analisando-se o graacutefico uma
reduccedilatildeo gradativa da TFSA ao longo deste periacuteodo
TFSA - Taxa de frequencia de acidentes sem afastamento - USR
0
05
1
15
2
25
3
2007 2008 2009
Graacutefico II ndash Taxa de frequumlecircncia de acidentes sem afastamento da USR periacuteodo de 2007 a 2009
Fonte Base de indicadores da USR
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O graacutefico III apresenta a distribuiccedilatildeo dos acidentes tiacutepicos por causas baacutesicas em
aacutereas administrativas do Distrito Regional Satildeo Paulo ndash Sul
A C ID EN TES POR C A U SA S B Aacute SIC A S
6 5
18 18
56
4 4
0
50 50
0
6 3
3 7
0
A TITU TE
IM PR OPR IA
C ON D ICcedilOtildeES
IN SEGU R A S
F A LTA D E
PR OC ED IM EN TO
2 0 0 6 2 0 0 7 2 0 0 8 2 0 0 9
Graacutefico III ndash Distribuiccedilatildeo de acidentes por causas baacutesicas do Distrito Regional Satildeo
Paulo-Sul periacuteodo de 2006 a 2009
Fonte Base de dados de acidentes da USR
O graacutefico IV apresenta a distribuiccedilatildeo dos acidentes tiacutepicos que ocorreram nas aacutereas
administrativas do Distrito Regional Satildeo Paulo-Sul na estaccedilatildeo de trabalho e fora da estaccedilatildeo
de trabalho
LOC A L D E OC OR R EcircN C IA D O A C ID EN TE
5 3
4 7 5 0 5 0 5 0 5 0
4 1
5 9
NA ES TACcedilAtildeO DE TRABALHO FORA DA ES TACcedilAtildeO DE
TRABALHO
2 0 0 6 2 0 0 7 2 0 0 8 2 0 0 9
Graacutefico IV ndash Distribuiccedilatildeo de acidentes por local de ocorrecircncia do Distrito Regional Satildeo Paulo-
Sul periacuteodo de 2006 a 2009
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Fonte Base de dados de acidentes da USR
5 Conclusotildees
O objetivo deste estudo foi avaliar se apoacutes a implementaccedilatildeo de um sistema de gestatildeo
de seguranccedila e sauacutede ocupacional houve melhoria no desempenho de seguranccedila da populaccedilatildeo
estudada A condiccedilatildeo de possuir um sistema de gestatildeo integrado e certificado nas Normas ISO
9001 ISO 14001 e OHSAS 18001 natildeo demonstram por si soacute a obtenccedilatildeo da eficaacutecia da gestatildeo
pretendida Entretanto presume-se o atingimento de um patamar desempenho maior e melhor
que o existente antes da certificaccedilatildeo
A Unidade de Serviccedilos Compartilhados eacute parte integrante de uma empresa do
segmento de petroacuteleo gaacutes e energia que pelo histoacuterico tiacutepico de atividades de alto risco que
desempenha absorveu a heranccedila de desenvolver com seguranccedila as suas atividades mesmo que
as realize em ambientes de escritoacuterios
As taxas de ocorrecircncia de acidentes tiacutepicos nos ambientes de escritoacuterios da USR
analisando-se os graacuteficos I e II vecircm apresentando reduccedilatildeo no periacuteodo de 2006 a 2009
Observa-se principalmente no ano de 2008 uma significativa reduccedilatildeo da TFCA resultado
inclusive melhor que o obtido apoacutes a certificaccedilatildeo integrada em 2009 As accedilotildees preparatoacuterias
entendam-se aqui como as accedilotildees desenvolvidas para atendimento aos requisitos especificados
elaboraccedilatildeo e adequaccedilatildeo de procedimentos mapeamento e controle de perigos e riscos
aspectos e impactos etc satildeo muito mais intensas e exigem um envolvimento maior da forccedila
de trabalho no periacuteodo que antecede a certificaccedilatildeo do que no periacuteodo propriamente dito de
poacutes certificaccedilatildeo
Ao analisarmos o graacutefico III de causas baacutesicas de acidentes se pressupotildee que forccedila de
trabalho incorporou a padronizaccedilatildeo das tarefas a falta de procedimento natildeo eacute mais fonte
geradora de acidentes
No entanto ao avaliarmos a existecircncia de classificaccedilatildeo de causas baacutesicas de acidentes
graacutefico III como ldquoatitudes improacutepriasrdquo se pressupotildee que a abordagem que estaacute sendo dada na
anaacutelise e investigaccedilatildeo das causas de acidentes pode estar baseada na visatildeo tradicional e
monocausal de erro humano proposta pela Teoria do Efeito Dominoacute
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Observa-se ainda que a existecircncia de acidentes tiacutepicos graacutefico IV fora da estaccedilatildeo de
trabalho indica a necessidade de maior controle dos riscos sobre as aacutereas comuns a exemplo
de aacutereas de elevadores escadas banheiros corredores
Entende-se desta forma que o processo de certificaccedilatildeo trouxe melhorias na gestatildeo de
seguranccedila para a Unidade de Serviccedilos Compartilhados no entanto a busca pela melhoria
contiacutenua e a incorporaccedilatildeo de SMS como um valor somente seraacute possiacutevel se houver
materializaccedilatildeo de accedilotildees e estrateacutegias corporativas adequadas para gerenciamento dos riscos
nos ambientes onde eles satildeo gerados
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SOUZA JUNIOR Aacutelvaro Anaacutelise e Gerenciamento de Risco curso de mestrado
profissional em sistemas de gestatildeo de SMS Universidade Federal Fluminense fev2010
Apostila 1 CD-ROM
THEOBALD Roberto Proposta de principios conceituais para a integraccedilatildeo dos fatores
humanos agrave gestatildeo de SMS o caso da induacutestria de petroacuteleo e gaacutes Niteroacutei 2005 224f
Dissertaccedilatildeo (Mestrado em Sistemas de Gestatildeo) ndash Universidade Federal Fluminense Niteacuteroi
2005
THEOBALD Roberto LIMA Gilson B A A excelecircncia em gestatildeo de SMS uma
abordagem orientada para os fatores humanos Revista Eletrocircnica Sistemas amp Gestatildeo v2
p50-64 2007
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no desempenho de Seguranccedila Meio Ambiente e Sauacutede (SMS) a partir da deacutecada de 90 com a
implementaccedilatildeo das normas ISO 14000 (1996) BS 8800 (1996) e OHSAS 18001 (1999)
A partir de 2002 a empresa foco deste estudo cuja atuaccedilatildeo estaacute voltada aos segmentos
de energia petroacuteleo e gaacutes passou a implementar um modelo de gestatildeo de SMS (Seguranccedila
Meio Ambiente e Sauacutede) com ecircnfase no fator comportamental cujo objetivo maior deste
modelo foi o de disseminar em todos os niacuteveis da Corporaccedilatildeo uma cultura de percepccedilatildeo de
risco e proteccedilatildeo agrave vida Iniciou-se a partir de entatildeo uma mudanccedila cultural de seguranccedila
passando-se a adotar valores de SMS onde o foco na proteccedilatildeo do homem e do meio ambiente
passou a ter o mesmo peso da produccedilatildeo As funccedilotildees da gestatildeo de SMS passaram a se
incorporar na companhia pelo conceito de valor agregado ao negoacutecio
Esta pesquisa aborda a questatildeo do gerenciamento de seguranccedila e sauacutede ocupacional
dos preacutedios administrativos localizados nos estados de Satildeo Paulo Rio de Janeiro e Bahia da
Unidade de Serviccedilos Compartilhados (USR) da empresa
A definiccedilatildeo de serviccedilos compartilhados se origina do termo em inglecircs shared service e
segundo Quin Cooke Kris (2000 p11) apud Ramos (2005)
Shared service eacute a praacutetica em que unidades de negoacutecios de empresas e
organizaccedilotildees decidem compartilhar um conjunto de serviccedilos ao inveacutes de tecirc-los
como uma seacuterie de funccedilotildees de apoio duplicadas
O foco de atuaccedilatildeo da USR segundo Alves (2009) satildeo os processos de apoio
considerados natildeo estrateacutegicos e que foram concentrados em centros de serviccedilos
compartilhados
A importacircncia principal do tema gerenciamento de riscos em aacutereas administrativas
seraacute a de contribuir para a minimizaccedilatildeo dos riscos de acidentes em ambientes de escritoacuterios
Os estudos de riscos comumente encontrados estatildeo voltados principalmente para aacutereas
operacionais e industriais devido agrave maior incidecircncia e gravidade das lesotildees e danos De
acordo com Bobsin (2005 p17) ldquoo acidente de trabalho tem sido o eixo sobre o qual gira uma
boa parte da prevenccedilatildeo de riscos no trabalho No entanto satildeo escassos os modelos teoacutericos
que sustentem e expliquem como se originam e produzemrdquo Com o presente estudo espera-se
analisar dentre outras a tipologia as situaccedilotildees e os fatores contribuidores para a ocorrecircncia
dos acidentes em aacutereas administrativas e consequentemente realizar julgamento da adequaccedilatildeo
das teacutecnicas de avaliaccedilatildeo e controle dos riscos
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O estudo em questatildeo pretende verificar se a aplicaccedilatildeo de sistemas de gestatildeo de
seguranccedila e sauacutede corroborou para a melhoria do desempenho em SMS da populaccedilatildeo
estudada (ambientes administrativos da aacuterea de shared service de uma empresa do segmento
de petroacuteleo e gaacutes)
2 Metodologia
O meacutetodo a ser utilizado seraacute o estudo de caso pois de acordo com Yin (2005 p32) a
estrateacutegia do estudo de caso consiste em investigar um fenocircmeno contemporacircneo dentro de
seu contexto da vida real com vistas a prover uma anaacutelise do contexto e dos processos
envolvidos no fenocircmeno em estudo
O meacutetodo de coleta de dados seraacute a anaacutelise dos indicadores TFCA ndash Taxa de
frequumlecircncia de acidentes com afastamento TFSA ndash Taxa de frequumlecircncia de acidentes sem
afastamento relatoacuterios de investigaccedilatildeo de acidentes seacuteries histoacutericas e bases de dados da
USR
Considerando os fins e os objetivos a que se propotildee o estudo levantamento detalhado
de informaccedilotildees sobre um determinado tema ou problema o tipo de pesquisa a ser utilizado
seraacute o exploratoacuterio com uso tambeacutem da pesquisa bibliograacutefica
3 Referencial Teoacuterico
De acordo com Rego (2005) as questotildees de tecnologia de competitividade e de
desempenho associadas aos resultados obtidos na aacuterea de seguranccedila e sauacutede ocupacional tem
afetado significativamente a postura e o modo de agir das grandes corporaccedilotildees
A importacircncia do gerenciamento de riscos de seguranccedila meio ambiente e sauacutede (SMS)
conceitos importantes relacionados agrave gestatildeo de SMS teacutecnicas de anaacutelise e avaliaccedilatildeo de riscos seratildeo
estudados na revisatildeo da literatura como forma de embasamento teoacuterico e avaliaccedilatildeo do estudo de
caso objeto deste trabalho
31 O risco e seus fatores
311 Definiccedilatildeo de perigo
O perigo de acordo com a Norma OHSAS 18001 eacute caracterizado como ldquofonte situaccedilatildeo
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ou ato com potencial para provocar danos humanos em termos de lesatildeo ou doenccedila ou uma
combinaccedilatildeo destasrdquo
Segundo o professor Souza Juacutenior (2010) o perigo eacute uma circunstacircncia capaz de
acarretar algum tipo de perda dano ou prejuiacutezo ambiental material ou humano
312 Definiccedilatildeo de Risco
Segundo Porto (1997) dentro das engenharias existem classicamente algumas aacutereas e
corporaccedilotildees teacutecnico-cientiacuteficas que trabalham com o tema dos riscos tecnoloacutegicos De acordo com
este autor a noccedilatildeo de risco estaria relacionada a uma expressatildeo quantitativa que costuma ser
expressa atraveacutes do resultado entre a probabilidade de eventos ou falhas vezes a magnitude das
consequumlecircncias sobre o tempo
Para Sherif (1991 p155) ldquoo risco pode ser definido como o potencial para a realizaccedilatildeo de
consequecircncias negativas e indesejadas de um eventordquo e envolve dois componentes principais a
existecircncia de uma possiacutevel consequecircncia indesejaacutevel ou perda e a incerteza na ocorrecircncia desse
resultado que pode ser expresso em forma de uma probabilidade de ocorrecircncia
De acordo com Norma OHSAS 180011 risco eacute a ldquocombinaccedilatildeo da probabilidade de
ocorrecircncia de um evento perigoso ou exposiccedilatildeo com a gravidade da lesatildeo ou doenccedila que pode ser
causada pelo evento ou exposiccedilatildeordquo
Segundo Souza Juacutenior (2010) o risco eacute um termo que expressa agrave probabilidade esperada de
ocorrecircncia dos efeitos (danos perdas ou prejuiacutezos) advindos da consumaccedilatildeo de um perigo
A noccedilatildeo de risco para Kaplan Garrick (1981) poderia ser expressa simbolicamente na
forma de uma expressatildeo assim escrita
Risco = Perigo Salvaguardas (1)
Ao considerarmos as salvaguardas como formas de controle das fontes de perigo
depreende-se da expressatildeo acima que o risco pode ser minimizado aumentando as salvaguardas
quanto mais garantias e controles tivermos poder-se-aacute reduzir o porte do risco ldquoEstaacute incluida na
1 OHSAS 180012007 - Sistemas de Gestatildeo da Seguranccedila e Sauacutede no Trabalho
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rubrica ldquosalvaguardasrdquo a ideacuteia da consciecircncia simples Ou seja consciecircncia do risco diminui o risco
rdquo(KAPLAN GARRICK 1981p12) (traduccedilatildeo livre)
A noccedilatildeo do risco envolve a existecircncia de uma condiccedilatildeo indesejaacutevel ou perda e a incerteza na
ocorrecircncia ou concretizaccedilatildeo desse resultado Simbolicamente tambeacutem podemos expressar o risco da
seguinte forma
Risco = Incerteza + Danos (2)
Segundo Fullwood (1977) apud Sherif (1991p157) o risco eacute composto de duas partes a
probabilidade de ocorrecircncia de um acidente e os efeitos desta ocorrecircncia em um grupo populacional
que pode ser expresso atraveacutes de uma foacutermula linear
Onde Pi indica a probabilidade de ocorrecircncia de um tipo de acidente i Ci representa as
consequecircncias e N eacute o nuacutemero total dos tipos de acidentes
Outra interpretaccedilatildeo para o risco eacute a de considerar a percepccedilatildeo puacuteblica do risco chamada de
teoria da utilidade que tenta levar em consideraccedilatildeo a percepccedilatildeo do risco e natildeo apenas as
consequecircncias fiacutesicas
Onde Pi Ci i e N tem a mesma definiccedilatildeo dada na expressatildeo (3) e K eacute um paracircmetro a ser
selecionado para fornecer um maior peso a acidentes de altas consequecircncias do que para aqueles de
baixa consequecircncia que ocorrem com tanta frequecircncia que os efeitos fiacutesicos na populaccedilatildeo satildeo os
mesmos
(3)
(4)
Risco
Risco
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313 Percepccedilatildeo do risco
De acordo com Schilling (1989) a percepccedilatildeo de risco influencia o comportamento do
trabalhador e consequentemente a exposiccedilatildeo a riscos Para Kaplan Garrick (1981) a percepccedilatildeo de
risco eacute o que se chama de risco relativo ao observador ou seja o risco depende da subjetividade de
quem estaacute olhando Opiniatildeo tambeacutem compartilhada por Sherif (1991) ao afirmar que percepccedilatildeo de
risco eacute como as pessoas lidam com os riscos intuitivamente e julgam as probabilidades do risco e
quais heuriacutesticas as pessoas usam para chegar a tais julgamentos
314 Definiccedilatildeo de acidente
De acordo com Norma OHSAS 18001 acidente eacute ldquoum incidente que resultou em lesatildeo
doenccedila ou fatalidaderdquo A versatildeo anterior desta Norma natildeo considerava o acidente como um tipo
especiacutefico de incidente e considerando que a literatura em geral trata acidente e incidente como
eventos distintos conveacutem incluirmos tambeacutem a definiccedilatildeo de incidente de acordo com a Norma
OHSAS 18001 ldquoevento relacionado ao trabalho no qual uma lesatildeo ou doenccedila(independentemente
da gravidade) ou fatalidade ocorreu ou poderia ter ocorridordquo Na definiccedilatildeo da NBR 14280
ldquoacidente de trabalho eacute a ocorrecircncia imprevista indesejaacutevel instantacircnea ou natildeo relacionada com o
exerciacutecio do trabalho de que resulte ou possa resultar lesatildeo pessoalrdquo Nota-se ao comparar ambas as
normas que para caracterizaccedilatildeo dos eventos natildeo haacute necessariamente a consumaccedilatildeo de lesatildeo
pessoal2
O conceito legal de acidente de acordo com a Lei 8213 de 24 de julho de 1991 que dispotildee
sobre os Planos de Benefiacutecios da Previdecircncia Social e daacute outras providecircncias eacute
Art 19 Acidente do trabalho eacute o que ocorre pelo exerciacutecio do trabalho a serviccedilo da
empresa ou pelo exerciacutecio do trabalho dos segurados referidos no inciso VII do art
11 desta Lei provocando lesatildeo corporal ou perturbaccedilatildeo funcional que cause a morte
ou a perda ou reduccedilatildeo permanente ou temporaacuteria da capacidade para o trabalho
2 Lesatildeo pessoal inclui tanto lesotildees traumaacuteticas e doenccedilas quanto efeitos prejudiciais mentais neuroloacutegicos ou
sistecircmicos resultantes de exposiccedilotildees ou circunstacircncias verificadas na vigecircncia do exerciacutecio do trabalho(NBR
142802001)
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sect 1ordm A empresa eacute responsaacutevel pela adoccedilatildeo e uso das medidas coletivas e
individuais de proteccedilatildeo e seguranccedila da sauacutede do trabalhador
sect 2ordm Constitui contravenccedilatildeo penal puniacutevel com multa deixar a empresa de
cumprir as normas de seguranccedila e higiene do trabalho
sect3ordm Eacute dever da empresa prestar informaccedilotildees pormenorizadas sobre os riscos
da operaccedilatildeo a executar e do produto a manipular
sect 4ordm O Ministeacuterio do Trabalho e da Previdecircncia Social fiscalizaraacute e os
sindicatos e entidades representativas de classe acompanharatildeo o fiel
cumprimento do disposto nos paraacutegrafos anteriores conforme dispuser o
Regulamento(BRASIL1991)
De acordo com o Coacutedigo de Praacuteticas da OIT acidente de trabalho eacute definido como uma
ocorrecircncia decorrente ou no decurso do trabalho que resultem em danos fatais ou prejuizos
profissionais natildeo-fatais Observam-se semelhanccedilas nas definiccedilotildees de acidente de trabalho do MTE e
da OIT cujo foco eacute voltado a danos lesatildeo propriamente dita provocados no trabalhador em funccedilatildeo
da atividade laboral Assim tambeacutem o eacute para Haumlmaumllainem Takala Saarela (2006 p139) acidente
de trabalho significa a morte danos pessoais ou doenccedila resultante de um acidente de trabalho e
muitas vezes o termo acidente ocupacional eacute entendido como um acontecimento suacutebito externo e
involuntaacuterio
Na tentativa de se buscar os elementos ou fatores desencadeantes dos acidentes Heinrich
(1941) desenvolveu em 1931 a chamada Teoria do Efeito Dominoacute Nascia entatildeo a chamada
Engenharia de Seguranccedila Tradicional cujo foco das causas dos acidentes relacionava diretamente os
fatores individuais ao inveacutes do sistema De acordo com Theobald (2005) neste tipo de abordagem o
erro eacute visto primariamente como sendo devido agrave ausecircncia de comportamento seguro
Segundo Heinrich (1941 p13) os vaacuterios fatores na seacuterie de ocorrecircncia de acidentes satildeo
apresentados segundo uma ordem cronoloacutegica listada a seguir
1 Antecedentes e ambiente social
2 Falha das pessoas
3 Ato inseguro junto com um perigo mecacircnico e fiacutesico
4 Acidente
5 Lesatildeo
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Figura 1 ndash Os cinco fatores na sequumlecircncia do acidente
Fonte Heinrich (1941 p13)
De acordo com a teoria de Heinrich ou ldquoTeoria do Efeito Dominoacuterdquo a ocorrecircncia de uma
lesatildeo eacute a culminaccedilatildeo natural de uma seacuterie de circunstacircncias ou eventos que invariavelmente
ocorrem em uma ordem fixa e loacutegica Um evento eacute dependente do outro constituindo-se assim uma
corrente que pode ser comparada com dominoacutes enfileirados em que a queda do primeiro dominoacute
precipita a queda de todos os demais (figura 2) Segundo esta teoria o acidente eacute apenas um elo da
cadeia
Figura 2 ndash A ocorrecircncia de lesatildeo causada por fatores precedentes
Fonte Heinrich (1941 p14)
Segundo Heinrich (1941) ao se remover um dos elementos da cadeia em especial o
elemento central por acreditar ser ele a peccedila principal para o encadeamento do acidente e
consequumlente lesatildeo (figura 3) estaria interrompida a sequumlecircncia propulsora geradora do acidente
(figura 4)
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Figura 3 ndash O ato inseguro e riscos mecacircnicos constituem
o fator central na sequumlecircncia de acidentes
Fonte Heinrich (1941 p15)
Figura 4 ndash A remoccedilatildeo do fator central torna a accedilatildeo dos
fatores anteriores ineficaz
Fonte Heinrich (1941 p15)
Estudos realizados em 75000 acidentes por Heinrich (1941 p20) acerca da anaacutelise das
causas concluiacuteram que ldquo88 de todos os acidentes industriais satildeo causados primariamente por atos
inseguros das pessoasrdquo
Diferentemente da visatildeo monocausal de erro humano da abordagem proposta pela Teoria do
Efeito Dominoacute a visatildeo moderna de erro humano propotildee uma abordagem atraveacutes do sistema
Segundo Reason (2003 p9) o erro eacute definido como
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Erro seraacute usado como um termo geneacuterico para envolver todas aquelas ocasiotildees nas
quais uma sequumlecircncia planejada de atividades mentais e fiacutesicas falhou em atingir os
objetivos pretendidos e quando estas falhas natildeo podem ser atribuiacutedas a intervenccedilatildeo
de algum agente externo
315 Taxas de frequecircncia de acidente
A taxa de frequecircncia de acidentes representa o nuacutemero de acidentes por milhatildeo de horas-
homem de exposiccedilatildeo ao risco em determinado periacuteodo (NBR 14280 2001 p5)
3151 Taxa de frequecircncia de acidentados com lesatildeo com afastamento
Representa o nuacutemero de acidentados com lesatildeo com afastamento3 por milhatildeo de horas-
homem de exposiccedilatildeo ao risco em determinado periacuteodo (NBR 14280 2002 p5)
NL x 1 000 000
NL eacute o nuacutemero de acidentados com lesatildeo com afastamento
H representa as horas-homem de exposiccedilatildeo ao risco
3152 Taxa de frequumlecircncia de acidentados com lesatildeo sem afastamento
Representa o nuacutemero de acidentados com lesatildeo sem afastamento4 por milhatildeo de horas-
homem de exposiccedilatildeo ao risco em determinado periacuteodo (NBR 14280 2001 p5)
O caacutelculo eacute realizado da mesma maneira que para os acidentados viacutetimas de lesatildeo com
afastamento devendo o resultado ser apresentado em separado
4 Resultados
A Unidade de Serviccedilos Compartilhados ndash USR eacute um dos segmentos de uma empresa de
energia petroacuteleo e gaacutes que iniciou um processo de implementaccedilatildeo de um modelo de gestatildeo de SMS
com ecircnfase no fator comportamental
Em marccedilo de 2002 a empresa iniciou o projeto de implementaccedilatildeo de um Sistema
Corporativo de Gestatildeo de SMS cujo desafio eacute o de propiciar uma mudanccedila cultural de seguranccedila
meio ambiente e sauacutede em toda a Corporaccedilatildeo
3 Lesatildeo com afastamento (lesatildeo incapacitante ou lesatildeo com perda de tempo) Lesatildeo que impede o acidentado de
voltar ao trabalho no dia imediato ao do acidente ou de que resulte incapacidade permanente(NBR 14280
2001 p4) 4 Lesatildeo sem afastamento (lesatildeo natildeo incapacitante ou lesatildeo sem perda de tempo) Lesatildeo pessoal que natildeo impede
o acidentado de voltar ao trabalho no dia imediato ao do acidente desde que natildeo haja incapacidade
permanente(NBR 14280 2001 p4)
TFCA = H
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A Unidade de Serviccedilos Compartilhados ndash USR eacute um segmento novo da empresa criado em
novembro de 2000 seguindo uma tendecircncia mundial de reduccedilatildeo de custos e aglutinaccedilatildeo de
serviccedilos antes realizados em todos os segmentos da empresa considerados natildeo estrateacutegicos e assim
favorecendo que as demais unidades da empresas estejam focadas nos seus proacuteprios processos de
negoacutecios Aquisiccedilatildeo de bens e serviccedilos serviccedilos de infra-estrutura serviccedilos de pessoal serviccedilos de
logiacutestica satildeo exemplos de serviccedilos considerados ldquoshared servicerdquo
A USR atua de forma integrada em todo o territoacuterio nacional dividida em quatro distritos
O Distrito Regional Sudeste com sede no Rio de Janeiro que presta serviccedilos agraves unidades da
empresa localizadas no Rio de Janeiro Espiacuterito Santo em Minas Gerais e no Distrito Federal
O Distrito Regional Satildeo Paulo-Sul com sede em Satildeo Paulo que presta serviccedilos agraves unidades
da empresa localizadas em Goiaacutes no Paranaacute Rio Grande do Sul Satildeo Paulo e Santa Catarina
O Distrito Regional Norte-Nordeste com sede em Salvador que presta serviccedilos agraves unidades
da empresa localizadas no Amazonas na Bahia no Cearaacute no Maranhatildeo no Paraacute na Paraiacuteba em
Pernambuco e em Sergipe
O Distrito Regional Bacia de Campos com sede em Macaeacute que presta serviccedilos as unidades
da empresa localizadas no Rio de Janeiro nos municiacutepios de Macaeacute e Campos dos Goytacazes
O planejamento do Sistema de Gestatildeo da Unidade de Serviccedilos Compartilhados ndash USR tem
base nos seguintes elementos
Poliacutetica diretrizes objetivos e metas corporativas da empresa
Missatildeo Visatildeo Valores e Poliacutetica de Gestatildeo da Unidade de Serviccedilos
Compartilhados
Atendimento aos requisitos das normas NBR ISO 90012008 ndash Sistemas de Gestatildeo
da Qualidade NBR ISO 140012004 ndash Sistemas de Gestatildeo Ambiental e OHSAS
180012007 ndash Sistemas de Gestatildeo da Seguranccedila e Sauacutede no Trabalho
Requisitos legais aplicaacuteveis
Resultados de avaliaccedilatildeo da gestatildeo da USR
Demandas das partes interessadas
A Unidade de Serviccedilos Conpartilhados ndash USR utiliza um Sistema de Gestatildeo (Figura 5) em
que a partir dos requisitos do cliente e demandas das partes interessadas busca-se alcanccedilar
sua satisfaccedilatildeo
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A
A metodologia conhecida como PDCA (Plan-Do-Check-Act = Planejar-Fazer-
Verificar-Agir) integrada a uma de processo permite alcanccedilar a melhoria contiacutenua da Gestatildeo
Planejar estabelecer os objetivos e processos necessaacuterios para atingir os resultados
de acordo com a Poliacutetica de Gestatildeo da USR
Fazer implementar os processos de Gestatildeo e Serviccedilos da USR
Verificar monitorar e medir os processos em relaccedilatildeo agrave poliacutetica e aos objetivos
estrateacutegicos da USR aos requisitos legais e outros e relatar os resultados
Agir executar accedilotildees para melhorar continuamente o desempenho do Sistema de
Gestatildeo
Em 2009 a Unidade de Serviccedilos Compartilhados ndash USR obteve a certificaccedilatildeo
integrada nas Normas NBR ISO 90012008 ndash Sistemas de Gestatildeo da Qualidade NBR ISO
140012004 ndash Sistemas de Gestatildeo Ambiental e OHSAS 180012007 ndash Sistemas de Gestatildeo da
Seguranccedila e Sauacutede no Trabalho nos preacutedios administrativos localizados nos estados de Satildeo
Paulo Rio de Janeiro e Bahia
P
A
R
T
E
S
I
N
T
E
R
E
S
S
A
D
A
S
C
L
I
E
N
T
E
S
Planejar o
Sistema de Gestatildeo
Avaliar o
Sistema de Gestatildeo
Melhorar o
Sistema de Gestatildeo
Implementaro o
Sistema de Gestatildeo
INFORMACcedilOtildeES
COMUNICACcedilAtildeO
P
A
R
T
E
S
I
N
T
E
R
E
S
S
A
D
A
S
C
L
I
E
N
T
E
S
SATISFACcedilAtildeO
REQUISITOS
DEMANDAS
ProdutosServiccedilos
Figura 5 ndash Sistema de Gestatildeo Integrada da USR
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Uma das questotildees da pesquisa e que motivou este estudo eacute se apoacutes a implementaccedilatildeo
de um sistema de gestatildeo certificaacutevel houve melhoria no desempenho de seguranccedila e sauacutede
ocupacional
O graacutefico I a seguir apresenta o comportamento da TFCA no periacuteodo de 2006 a 2009
da Unidade de Serviccedilos Compartilhados - USR Observa-se analisando-se o graacutefico uma
reduccedilatildeo expressiva a partir de 2008 da TFCA
TFCA - Taxa de frequencia de acidentes com afastamento - USR
0
02
04
06
08
2006 2007 2008 2009
Graacutefico I ndash Taxa de frequumlecircncia de acidentes com afastamento da USR
periacuteodo de 2006 a 2009
Fonte Base de indicadores da USR
O graacutefico II a seguir apresenta o comportamento da TFSA no periacuteodo de 2007 a 2009
da Unidade de Serviccedilos Compartilhados - USR Observa-se analisando-se o graacutefico uma
reduccedilatildeo gradativa da TFSA ao longo deste periacuteodo
TFSA - Taxa de frequencia de acidentes sem afastamento - USR
0
05
1
15
2
25
3
2007 2008 2009
Graacutefico II ndash Taxa de frequumlecircncia de acidentes sem afastamento da USR periacuteodo de 2007 a 2009
Fonte Base de indicadores da USR
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O graacutefico III apresenta a distribuiccedilatildeo dos acidentes tiacutepicos por causas baacutesicas em
aacutereas administrativas do Distrito Regional Satildeo Paulo ndash Sul
A C ID EN TES POR C A U SA S B Aacute SIC A S
6 5
18 18
56
4 4
0
50 50
0
6 3
3 7
0
A TITU TE
IM PR OPR IA
C ON D ICcedilOtildeES
IN SEGU R A S
F A LTA D E
PR OC ED IM EN TO
2 0 0 6 2 0 0 7 2 0 0 8 2 0 0 9
Graacutefico III ndash Distribuiccedilatildeo de acidentes por causas baacutesicas do Distrito Regional Satildeo
Paulo-Sul periacuteodo de 2006 a 2009
Fonte Base de dados de acidentes da USR
O graacutefico IV apresenta a distribuiccedilatildeo dos acidentes tiacutepicos que ocorreram nas aacutereas
administrativas do Distrito Regional Satildeo Paulo-Sul na estaccedilatildeo de trabalho e fora da estaccedilatildeo
de trabalho
LOC A L D E OC OR R EcircN C IA D O A C ID EN TE
5 3
4 7 5 0 5 0 5 0 5 0
4 1
5 9
NA ES TACcedilAtildeO DE TRABALHO FORA DA ES TACcedilAtildeO DE
TRABALHO
2 0 0 6 2 0 0 7 2 0 0 8 2 0 0 9
Graacutefico IV ndash Distribuiccedilatildeo de acidentes por local de ocorrecircncia do Distrito Regional Satildeo Paulo-
Sul periacuteodo de 2006 a 2009
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Fonte Base de dados de acidentes da USR
5 Conclusotildees
O objetivo deste estudo foi avaliar se apoacutes a implementaccedilatildeo de um sistema de gestatildeo
de seguranccedila e sauacutede ocupacional houve melhoria no desempenho de seguranccedila da populaccedilatildeo
estudada A condiccedilatildeo de possuir um sistema de gestatildeo integrado e certificado nas Normas ISO
9001 ISO 14001 e OHSAS 18001 natildeo demonstram por si soacute a obtenccedilatildeo da eficaacutecia da gestatildeo
pretendida Entretanto presume-se o atingimento de um patamar desempenho maior e melhor
que o existente antes da certificaccedilatildeo
A Unidade de Serviccedilos Compartilhados eacute parte integrante de uma empresa do
segmento de petroacuteleo gaacutes e energia que pelo histoacuterico tiacutepico de atividades de alto risco que
desempenha absorveu a heranccedila de desenvolver com seguranccedila as suas atividades mesmo que
as realize em ambientes de escritoacuterios
As taxas de ocorrecircncia de acidentes tiacutepicos nos ambientes de escritoacuterios da USR
analisando-se os graacuteficos I e II vecircm apresentando reduccedilatildeo no periacuteodo de 2006 a 2009
Observa-se principalmente no ano de 2008 uma significativa reduccedilatildeo da TFCA resultado
inclusive melhor que o obtido apoacutes a certificaccedilatildeo integrada em 2009 As accedilotildees preparatoacuterias
entendam-se aqui como as accedilotildees desenvolvidas para atendimento aos requisitos especificados
elaboraccedilatildeo e adequaccedilatildeo de procedimentos mapeamento e controle de perigos e riscos
aspectos e impactos etc satildeo muito mais intensas e exigem um envolvimento maior da forccedila
de trabalho no periacuteodo que antecede a certificaccedilatildeo do que no periacuteodo propriamente dito de
poacutes certificaccedilatildeo
Ao analisarmos o graacutefico III de causas baacutesicas de acidentes se pressupotildee que forccedila de
trabalho incorporou a padronizaccedilatildeo das tarefas a falta de procedimento natildeo eacute mais fonte
geradora de acidentes
No entanto ao avaliarmos a existecircncia de classificaccedilatildeo de causas baacutesicas de acidentes
graacutefico III como ldquoatitudes improacutepriasrdquo se pressupotildee que a abordagem que estaacute sendo dada na
anaacutelise e investigaccedilatildeo das causas de acidentes pode estar baseada na visatildeo tradicional e
monocausal de erro humano proposta pela Teoria do Efeito Dominoacute
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Observa-se ainda que a existecircncia de acidentes tiacutepicos graacutefico IV fora da estaccedilatildeo de
trabalho indica a necessidade de maior controle dos riscos sobre as aacutereas comuns a exemplo
de aacutereas de elevadores escadas banheiros corredores
Entende-se desta forma que o processo de certificaccedilatildeo trouxe melhorias na gestatildeo de
seguranccedila para a Unidade de Serviccedilos Compartilhados no entanto a busca pela melhoria
contiacutenua e a incorporaccedilatildeo de SMS como um valor somente seraacute possiacutevel se houver
materializaccedilatildeo de accedilotildees e estrateacutegias corporativas adequadas para gerenciamento dos riscos
nos ambientes onde eles satildeo gerados
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profissional em sistemas de gestatildeo de SMS Universidade Federal Fluminense fev2010
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THEOBALD Roberto Proposta de principios conceituais para a integraccedilatildeo dos fatores
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Dissertaccedilatildeo (Mestrado em Sistemas de Gestatildeo) ndash Universidade Federal Fluminense Niteacuteroi
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O estudo em questatildeo pretende verificar se a aplicaccedilatildeo de sistemas de gestatildeo de
seguranccedila e sauacutede corroborou para a melhoria do desempenho em SMS da populaccedilatildeo
estudada (ambientes administrativos da aacuterea de shared service de uma empresa do segmento
de petroacuteleo e gaacutes)
2 Metodologia
O meacutetodo a ser utilizado seraacute o estudo de caso pois de acordo com Yin (2005 p32) a
estrateacutegia do estudo de caso consiste em investigar um fenocircmeno contemporacircneo dentro de
seu contexto da vida real com vistas a prover uma anaacutelise do contexto e dos processos
envolvidos no fenocircmeno em estudo
O meacutetodo de coleta de dados seraacute a anaacutelise dos indicadores TFCA ndash Taxa de
frequumlecircncia de acidentes com afastamento TFSA ndash Taxa de frequumlecircncia de acidentes sem
afastamento relatoacuterios de investigaccedilatildeo de acidentes seacuteries histoacutericas e bases de dados da
USR
Considerando os fins e os objetivos a que se propotildee o estudo levantamento detalhado
de informaccedilotildees sobre um determinado tema ou problema o tipo de pesquisa a ser utilizado
seraacute o exploratoacuterio com uso tambeacutem da pesquisa bibliograacutefica
3 Referencial Teoacuterico
De acordo com Rego (2005) as questotildees de tecnologia de competitividade e de
desempenho associadas aos resultados obtidos na aacuterea de seguranccedila e sauacutede ocupacional tem
afetado significativamente a postura e o modo de agir das grandes corporaccedilotildees
A importacircncia do gerenciamento de riscos de seguranccedila meio ambiente e sauacutede (SMS)
conceitos importantes relacionados agrave gestatildeo de SMS teacutecnicas de anaacutelise e avaliaccedilatildeo de riscos seratildeo
estudados na revisatildeo da literatura como forma de embasamento teoacuterico e avaliaccedilatildeo do estudo de
caso objeto deste trabalho
31 O risco e seus fatores
311 Definiccedilatildeo de perigo
O perigo de acordo com a Norma OHSAS 18001 eacute caracterizado como ldquofonte situaccedilatildeo
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ou ato com potencial para provocar danos humanos em termos de lesatildeo ou doenccedila ou uma
combinaccedilatildeo destasrdquo
Segundo o professor Souza Juacutenior (2010) o perigo eacute uma circunstacircncia capaz de
acarretar algum tipo de perda dano ou prejuiacutezo ambiental material ou humano
312 Definiccedilatildeo de Risco
Segundo Porto (1997) dentro das engenharias existem classicamente algumas aacutereas e
corporaccedilotildees teacutecnico-cientiacuteficas que trabalham com o tema dos riscos tecnoloacutegicos De acordo com
este autor a noccedilatildeo de risco estaria relacionada a uma expressatildeo quantitativa que costuma ser
expressa atraveacutes do resultado entre a probabilidade de eventos ou falhas vezes a magnitude das
consequumlecircncias sobre o tempo
Para Sherif (1991 p155) ldquoo risco pode ser definido como o potencial para a realizaccedilatildeo de
consequecircncias negativas e indesejadas de um eventordquo e envolve dois componentes principais a
existecircncia de uma possiacutevel consequecircncia indesejaacutevel ou perda e a incerteza na ocorrecircncia desse
resultado que pode ser expresso em forma de uma probabilidade de ocorrecircncia
De acordo com Norma OHSAS 180011 risco eacute a ldquocombinaccedilatildeo da probabilidade de
ocorrecircncia de um evento perigoso ou exposiccedilatildeo com a gravidade da lesatildeo ou doenccedila que pode ser
causada pelo evento ou exposiccedilatildeordquo
Segundo Souza Juacutenior (2010) o risco eacute um termo que expressa agrave probabilidade esperada de
ocorrecircncia dos efeitos (danos perdas ou prejuiacutezos) advindos da consumaccedilatildeo de um perigo
A noccedilatildeo de risco para Kaplan Garrick (1981) poderia ser expressa simbolicamente na
forma de uma expressatildeo assim escrita
Risco = Perigo Salvaguardas (1)
Ao considerarmos as salvaguardas como formas de controle das fontes de perigo
depreende-se da expressatildeo acima que o risco pode ser minimizado aumentando as salvaguardas
quanto mais garantias e controles tivermos poder-se-aacute reduzir o porte do risco ldquoEstaacute incluida na
1 OHSAS 180012007 - Sistemas de Gestatildeo da Seguranccedila e Sauacutede no Trabalho
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rubrica ldquosalvaguardasrdquo a ideacuteia da consciecircncia simples Ou seja consciecircncia do risco diminui o risco
rdquo(KAPLAN GARRICK 1981p12) (traduccedilatildeo livre)
A noccedilatildeo do risco envolve a existecircncia de uma condiccedilatildeo indesejaacutevel ou perda e a incerteza na
ocorrecircncia ou concretizaccedilatildeo desse resultado Simbolicamente tambeacutem podemos expressar o risco da
seguinte forma
Risco = Incerteza + Danos (2)
Segundo Fullwood (1977) apud Sherif (1991p157) o risco eacute composto de duas partes a
probabilidade de ocorrecircncia de um acidente e os efeitos desta ocorrecircncia em um grupo populacional
que pode ser expresso atraveacutes de uma foacutermula linear
Onde Pi indica a probabilidade de ocorrecircncia de um tipo de acidente i Ci representa as
consequecircncias e N eacute o nuacutemero total dos tipos de acidentes
Outra interpretaccedilatildeo para o risco eacute a de considerar a percepccedilatildeo puacuteblica do risco chamada de
teoria da utilidade que tenta levar em consideraccedilatildeo a percepccedilatildeo do risco e natildeo apenas as
consequecircncias fiacutesicas
Onde Pi Ci i e N tem a mesma definiccedilatildeo dada na expressatildeo (3) e K eacute um paracircmetro a ser
selecionado para fornecer um maior peso a acidentes de altas consequecircncias do que para aqueles de
baixa consequecircncia que ocorrem com tanta frequecircncia que os efeitos fiacutesicos na populaccedilatildeo satildeo os
mesmos
(3)
(4)
Risco
Risco
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313 Percepccedilatildeo do risco
De acordo com Schilling (1989) a percepccedilatildeo de risco influencia o comportamento do
trabalhador e consequentemente a exposiccedilatildeo a riscos Para Kaplan Garrick (1981) a percepccedilatildeo de
risco eacute o que se chama de risco relativo ao observador ou seja o risco depende da subjetividade de
quem estaacute olhando Opiniatildeo tambeacutem compartilhada por Sherif (1991) ao afirmar que percepccedilatildeo de
risco eacute como as pessoas lidam com os riscos intuitivamente e julgam as probabilidades do risco e
quais heuriacutesticas as pessoas usam para chegar a tais julgamentos
314 Definiccedilatildeo de acidente
De acordo com Norma OHSAS 18001 acidente eacute ldquoum incidente que resultou em lesatildeo
doenccedila ou fatalidaderdquo A versatildeo anterior desta Norma natildeo considerava o acidente como um tipo
especiacutefico de incidente e considerando que a literatura em geral trata acidente e incidente como
eventos distintos conveacutem incluirmos tambeacutem a definiccedilatildeo de incidente de acordo com a Norma
OHSAS 18001 ldquoevento relacionado ao trabalho no qual uma lesatildeo ou doenccedila(independentemente
da gravidade) ou fatalidade ocorreu ou poderia ter ocorridordquo Na definiccedilatildeo da NBR 14280
ldquoacidente de trabalho eacute a ocorrecircncia imprevista indesejaacutevel instantacircnea ou natildeo relacionada com o
exerciacutecio do trabalho de que resulte ou possa resultar lesatildeo pessoalrdquo Nota-se ao comparar ambas as
normas que para caracterizaccedilatildeo dos eventos natildeo haacute necessariamente a consumaccedilatildeo de lesatildeo
pessoal2
O conceito legal de acidente de acordo com a Lei 8213 de 24 de julho de 1991 que dispotildee
sobre os Planos de Benefiacutecios da Previdecircncia Social e daacute outras providecircncias eacute
Art 19 Acidente do trabalho eacute o que ocorre pelo exerciacutecio do trabalho a serviccedilo da
empresa ou pelo exerciacutecio do trabalho dos segurados referidos no inciso VII do art
11 desta Lei provocando lesatildeo corporal ou perturbaccedilatildeo funcional que cause a morte
ou a perda ou reduccedilatildeo permanente ou temporaacuteria da capacidade para o trabalho
2 Lesatildeo pessoal inclui tanto lesotildees traumaacuteticas e doenccedilas quanto efeitos prejudiciais mentais neuroloacutegicos ou
sistecircmicos resultantes de exposiccedilotildees ou circunstacircncias verificadas na vigecircncia do exerciacutecio do trabalho(NBR
142802001)
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sect 1ordm A empresa eacute responsaacutevel pela adoccedilatildeo e uso das medidas coletivas e
individuais de proteccedilatildeo e seguranccedila da sauacutede do trabalhador
sect 2ordm Constitui contravenccedilatildeo penal puniacutevel com multa deixar a empresa de
cumprir as normas de seguranccedila e higiene do trabalho
sect3ordm Eacute dever da empresa prestar informaccedilotildees pormenorizadas sobre os riscos
da operaccedilatildeo a executar e do produto a manipular
sect 4ordm O Ministeacuterio do Trabalho e da Previdecircncia Social fiscalizaraacute e os
sindicatos e entidades representativas de classe acompanharatildeo o fiel
cumprimento do disposto nos paraacutegrafos anteriores conforme dispuser o
Regulamento(BRASIL1991)
De acordo com o Coacutedigo de Praacuteticas da OIT acidente de trabalho eacute definido como uma
ocorrecircncia decorrente ou no decurso do trabalho que resultem em danos fatais ou prejuizos
profissionais natildeo-fatais Observam-se semelhanccedilas nas definiccedilotildees de acidente de trabalho do MTE e
da OIT cujo foco eacute voltado a danos lesatildeo propriamente dita provocados no trabalhador em funccedilatildeo
da atividade laboral Assim tambeacutem o eacute para Haumlmaumllainem Takala Saarela (2006 p139) acidente
de trabalho significa a morte danos pessoais ou doenccedila resultante de um acidente de trabalho e
muitas vezes o termo acidente ocupacional eacute entendido como um acontecimento suacutebito externo e
involuntaacuterio
Na tentativa de se buscar os elementos ou fatores desencadeantes dos acidentes Heinrich
(1941) desenvolveu em 1931 a chamada Teoria do Efeito Dominoacute Nascia entatildeo a chamada
Engenharia de Seguranccedila Tradicional cujo foco das causas dos acidentes relacionava diretamente os
fatores individuais ao inveacutes do sistema De acordo com Theobald (2005) neste tipo de abordagem o
erro eacute visto primariamente como sendo devido agrave ausecircncia de comportamento seguro
Segundo Heinrich (1941 p13) os vaacuterios fatores na seacuterie de ocorrecircncia de acidentes satildeo
apresentados segundo uma ordem cronoloacutegica listada a seguir
1 Antecedentes e ambiente social
2 Falha das pessoas
3 Ato inseguro junto com um perigo mecacircnico e fiacutesico
4 Acidente
5 Lesatildeo
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Figura 1 ndash Os cinco fatores na sequumlecircncia do acidente
Fonte Heinrich (1941 p13)
De acordo com a teoria de Heinrich ou ldquoTeoria do Efeito Dominoacuterdquo a ocorrecircncia de uma
lesatildeo eacute a culminaccedilatildeo natural de uma seacuterie de circunstacircncias ou eventos que invariavelmente
ocorrem em uma ordem fixa e loacutegica Um evento eacute dependente do outro constituindo-se assim uma
corrente que pode ser comparada com dominoacutes enfileirados em que a queda do primeiro dominoacute
precipita a queda de todos os demais (figura 2) Segundo esta teoria o acidente eacute apenas um elo da
cadeia
Figura 2 ndash A ocorrecircncia de lesatildeo causada por fatores precedentes
Fonte Heinrich (1941 p14)
Segundo Heinrich (1941) ao se remover um dos elementos da cadeia em especial o
elemento central por acreditar ser ele a peccedila principal para o encadeamento do acidente e
consequumlente lesatildeo (figura 3) estaria interrompida a sequumlecircncia propulsora geradora do acidente
(figura 4)
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Figura 3 ndash O ato inseguro e riscos mecacircnicos constituem
o fator central na sequumlecircncia de acidentes
Fonte Heinrich (1941 p15)
Figura 4 ndash A remoccedilatildeo do fator central torna a accedilatildeo dos
fatores anteriores ineficaz
Fonte Heinrich (1941 p15)
Estudos realizados em 75000 acidentes por Heinrich (1941 p20) acerca da anaacutelise das
causas concluiacuteram que ldquo88 de todos os acidentes industriais satildeo causados primariamente por atos
inseguros das pessoasrdquo
Diferentemente da visatildeo monocausal de erro humano da abordagem proposta pela Teoria do
Efeito Dominoacute a visatildeo moderna de erro humano propotildee uma abordagem atraveacutes do sistema
Segundo Reason (2003 p9) o erro eacute definido como
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Erro seraacute usado como um termo geneacuterico para envolver todas aquelas ocasiotildees nas
quais uma sequumlecircncia planejada de atividades mentais e fiacutesicas falhou em atingir os
objetivos pretendidos e quando estas falhas natildeo podem ser atribuiacutedas a intervenccedilatildeo
de algum agente externo
315 Taxas de frequecircncia de acidente
A taxa de frequecircncia de acidentes representa o nuacutemero de acidentes por milhatildeo de horas-
homem de exposiccedilatildeo ao risco em determinado periacuteodo (NBR 14280 2001 p5)
3151 Taxa de frequecircncia de acidentados com lesatildeo com afastamento
Representa o nuacutemero de acidentados com lesatildeo com afastamento3 por milhatildeo de horas-
homem de exposiccedilatildeo ao risco em determinado periacuteodo (NBR 14280 2002 p5)
NL x 1 000 000
NL eacute o nuacutemero de acidentados com lesatildeo com afastamento
H representa as horas-homem de exposiccedilatildeo ao risco
3152 Taxa de frequumlecircncia de acidentados com lesatildeo sem afastamento
Representa o nuacutemero de acidentados com lesatildeo sem afastamento4 por milhatildeo de horas-
homem de exposiccedilatildeo ao risco em determinado periacuteodo (NBR 14280 2001 p5)
O caacutelculo eacute realizado da mesma maneira que para os acidentados viacutetimas de lesatildeo com
afastamento devendo o resultado ser apresentado em separado
4 Resultados
A Unidade de Serviccedilos Compartilhados ndash USR eacute um dos segmentos de uma empresa de
energia petroacuteleo e gaacutes que iniciou um processo de implementaccedilatildeo de um modelo de gestatildeo de SMS
com ecircnfase no fator comportamental
Em marccedilo de 2002 a empresa iniciou o projeto de implementaccedilatildeo de um Sistema
Corporativo de Gestatildeo de SMS cujo desafio eacute o de propiciar uma mudanccedila cultural de seguranccedila
meio ambiente e sauacutede em toda a Corporaccedilatildeo
3 Lesatildeo com afastamento (lesatildeo incapacitante ou lesatildeo com perda de tempo) Lesatildeo que impede o acidentado de
voltar ao trabalho no dia imediato ao do acidente ou de que resulte incapacidade permanente(NBR 14280
2001 p4) 4 Lesatildeo sem afastamento (lesatildeo natildeo incapacitante ou lesatildeo sem perda de tempo) Lesatildeo pessoal que natildeo impede
o acidentado de voltar ao trabalho no dia imediato ao do acidente desde que natildeo haja incapacidade
permanente(NBR 14280 2001 p4)
TFCA = H
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A Unidade de Serviccedilos Compartilhados ndash USR eacute um segmento novo da empresa criado em
novembro de 2000 seguindo uma tendecircncia mundial de reduccedilatildeo de custos e aglutinaccedilatildeo de
serviccedilos antes realizados em todos os segmentos da empresa considerados natildeo estrateacutegicos e assim
favorecendo que as demais unidades da empresas estejam focadas nos seus proacuteprios processos de
negoacutecios Aquisiccedilatildeo de bens e serviccedilos serviccedilos de infra-estrutura serviccedilos de pessoal serviccedilos de
logiacutestica satildeo exemplos de serviccedilos considerados ldquoshared servicerdquo
A USR atua de forma integrada em todo o territoacuterio nacional dividida em quatro distritos
O Distrito Regional Sudeste com sede no Rio de Janeiro que presta serviccedilos agraves unidades da
empresa localizadas no Rio de Janeiro Espiacuterito Santo em Minas Gerais e no Distrito Federal
O Distrito Regional Satildeo Paulo-Sul com sede em Satildeo Paulo que presta serviccedilos agraves unidades
da empresa localizadas em Goiaacutes no Paranaacute Rio Grande do Sul Satildeo Paulo e Santa Catarina
O Distrito Regional Norte-Nordeste com sede em Salvador que presta serviccedilos agraves unidades
da empresa localizadas no Amazonas na Bahia no Cearaacute no Maranhatildeo no Paraacute na Paraiacuteba em
Pernambuco e em Sergipe
O Distrito Regional Bacia de Campos com sede em Macaeacute que presta serviccedilos as unidades
da empresa localizadas no Rio de Janeiro nos municiacutepios de Macaeacute e Campos dos Goytacazes
O planejamento do Sistema de Gestatildeo da Unidade de Serviccedilos Compartilhados ndash USR tem
base nos seguintes elementos
Poliacutetica diretrizes objetivos e metas corporativas da empresa
Missatildeo Visatildeo Valores e Poliacutetica de Gestatildeo da Unidade de Serviccedilos
Compartilhados
Atendimento aos requisitos das normas NBR ISO 90012008 ndash Sistemas de Gestatildeo
da Qualidade NBR ISO 140012004 ndash Sistemas de Gestatildeo Ambiental e OHSAS
180012007 ndash Sistemas de Gestatildeo da Seguranccedila e Sauacutede no Trabalho
Requisitos legais aplicaacuteveis
Resultados de avaliaccedilatildeo da gestatildeo da USR
Demandas das partes interessadas
A Unidade de Serviccedilos Conpartilhados ndash USR utiliza um Sistema de Gestatildeo (Figura 5) em
que a partir dos requisitos do cliente e demandas das partes interessadas busca-se alcanccedilar
sua satisfaccedilatildeo
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A
A metodologia conhecida como PDCA (Plan-Do-Check-Act = Planejar-Fazer-
Verificar-Agir) integrada a uma de processo permite alcanccedilar a melhoria contiacutenua da Gestatildeo
Planejar estabelecer os objetivos e processos necessaacuterios para atingir os resultados
de acordo com a Poliacutetica de Gestatildeo da USR
Fazer implementar os processos de Gestatildeo e Serviccedilos da USR
Verificar monitorar e medir os processos em relaccedilatildeo agrave poliacutetica e aos objetivos
estrateacutegicos da USR aos requisitos legais e outros e relatar os resultados
Agir executar accedilotildees para melhorar continuamente o desempenho do Sistema de
Gestatildeo
Em 2009 a Unidade de Serviccedilos Compartilhados ndash USR obteve a certificaccedilatildeo
integrada nas Normas NBR ISO 90012008 ndash Sistemas de Gestatildeo da Qualidade NBR ISO
140012004 ndash Sistemas de Gestatildeo Ambiental e OHSAS 180012007 ndash Sistemas de Gestatildeo da
Seguranccedila e Sauacutede no Trabalho nos preacutedios administrativos localizados nos estados de Satildeo
Paulo Rio de Janeiro e Bahia
P
A
R
T
E
S
I
N
T
E
R
E
S
S
A
D
A
S
C
L
I
E
N
T
E
S
Planejar o
Sistema de Gestatildeo
Avaliar o
Sistema de Gestatildeo
Melhorar o
Sistema de Gestatildeo
Implementaro o
Sistema de Gestatildeo
INFORMACcedilOtildeES
COMUNICACcedilAtildeO
P
A
R
T
E
S
I
N
T
E
R
E
S
S
A
D
A
S
C
L
I
E
N
T
E
S
SATISFACcedilAtildeO
REQUISITOS
DEMANDAS
ProdutosServiccedilos
Figura 5 ndash Sistema de Gestatildeo Integrada da USR
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Uma das questotildees da pesquisa e que motivou este estudo eacute se apoacutes a implementaccedilatildeo
de um sistema de gestatildeo certificaacutevel houve melhoria no desempenho de seguranccedila e sauacutede
ocupacional
O graacutefico I a seguir apresenta o comportamento da TFCA no periacuteodo de 2006 a 2009
da Unidade de Serviccedilos Compartilhados - USR Observa-se analisando-se o graacutefico uma
reduccedilatildeo expressiva a partir de 2008 da TFCA
TFCA - Taxa de frequencia de acidentes com afastamento - USR
0
02
04
06
08
2006 2007 2008 2009
Graacutefico I ndash Taxa de frequumlecircncia de acidentes com afastamento da USR
periacuteodo de 2006 a 2009
Fonte Base de indicadores da USR
O graacutefico II a seguir apresenta o comportamento da TFSA no periacuteodo de 2007 a 2009
da Unidade de Serviccedilos Compartilhados - USR Observa-se analisando-se o graacutefico uma
reduccedilatildeo gradativa da TFSA ao longo deste periacuteodo
TFSA - Taxa de frequencia de acidentes sem afastamento - USR
0
05
1
15
2
25
3
2007 2008 2009
Graacutefico II ndash Taxa de frequumlecircncia de acidentes sem afastamento da USR periacuteodo de 2007 a 2009
Fonte Base de indicadores da USR
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O graacutefico III apresenta a distribuiccedilatildeo dos acidentes tiacutepicos por causas baacutesicas em
aacutereas administrativas do Distrito Regional Satildeo Paulo ndash Sul
A C ID EN TES POR C A U SA S B Aacute SIC A S
6 5
18 18
56
4 4
0
50 50
0
6 3
3 7
0
A TITU TE
IM PR OPR IA
C ON D ICcedilOtildeES
IN SEGU R A S
F A LTA D E
PR OC ED IM EN TO
2 0 0 6 2 0 0 7 2 0 0 8 2 0 0 9
Graacutefico III ndash Distribuiccedilatildeo de acidentes por causas baacutesicas do Distrito Regional Satildeo
Paulo-Sul periacuteodo de 2006 a 2009
Fonte Base de dados de acidentes da USR
O graacutefico IV apresenta a distribuiccedilatildeo dos acidentes tiacutepicos que ocorreram nas aacutereas
administrativas do Distrito Regional Satildeo Paulo-Sul na estaccedilatildeo de trabalho e fora da estaccedilatildeo
de trabalho
LOC A L D E OC OR R EcircN C IA D O A C ID EN TE
5 3
4 7 5 0 5 0 5 0 5 0
4 1
5 9
NA ES TACcedilAtildeO DE TRABALHO FORA DA ES TACcedilAtildeO DE
TRABALHO
2 0 0 6 2 0 0 7 2 0 0 8 2 0 0 9
Graacutefico IV ndash Distribuiccedilatildeo de acidentes por local de ocorrecircncia do Distrito Regional Satildeo Paulo-
Sul periacuteodo de 2006 a 2009
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Fonte Base de dados de acidentes da USR
5 Conclusotildees
O objetivo deste estudo foi avaliar se apoacutes a implementaccedilatildeo de um sistema de gestatildeo
de seguranccedila e sauacutede ocupacional houve melhoria no desempenho de seguranccedila da populaccedilatildeo
estudada A condiccedilatildeo de possuir um sistema de gestatildeo integrado e certificado nas Normas ISO
9001 ISO 14001 e OHSAS 18001 natildeo demonstram por si soacute a obtenccedilatildeo da eficaacutecia da gestatildeo
pretendida Entretanto presume-se o atingimento de um patamar desempenho maior e melhor
que o existente antes da certificaccedilatildeo
A Unidade de Serviccedilos Compartilhados eacute parte integrante de uma empresa do
segmento de petroacuteleo gaacutes e energia que pelo histoacuterico tiacutepico de atividades de alto risco que
desempenha absorveu a heranccedila de desenvolver com seguranccedila as suas atividades mesmo que
as realize em ambientes de escritoacuterios
As taxas de ocorrecircncia de acidentes tiacutepicos nos ambientes de escritoacuterios da USR
analisando-se os graacuteficos I e II vecircm apresentando reduccedilatildeo no periacuteodo de 2006 a 2009
Observa-se principalmente no ano de 2008 uma significativa reduccedilatildeo da TFCA resultado
inclusive melhor que o obtido apoacutes a certificaccedilatildeo integrada em 2009 As accedilotildees preparatoacuterias
entendam-se aqui como as accedilotildees desenvolvidas para atendimento aos requisitos especificados
elaboraccedilatildeo e adequaccedilatildeo de procedimentos mapeamento e controle de perigos e riscos
aspectos e impactos etc satildeo muito mais intensas e exigem um envolvimento maior da forccedila
de trabalho no periacuteodo que antecede a certificaccedilatildeo do que no periacuteodo propriamente dito de
poacutes certificaccedilatildeo
Ao analisarmos o graacutefico III de causas baacutesicas de acidentes se pressupotildee que forccedila de
trabalho incorporou a padronizaccedilatildeo das tarefas a falta de procedimento natildeo eacute mais fonte
geradora de acidentes
No entanto ao avaliarmos a existecircncia de classificaccedilatildeo de causas baacutesicas de acidentes
graacutefico III como ldquoatitudes improacutepriasrdquo se pressupotildee que a abordagem que estaacute sendo dada na
anaacutelise e investigaccedilatildeo das causas de acidentes pode estar baseada na visatildeo tradicional e
monocausal de erro humano proposta pela Teoria do Efeito Dominoacute
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Observa-se ainda que a existecircncia de acidentes tiacutepicos graacutefico IV fora da estaccedilatildeo de
trabalho indica a necessidade de maior controle dos riscos sobre as aacutereas comuns a exemplo
de aacutereas de elevadores escadas banheiros corredores
Entende-se desta forma que o processo de certificaccedilatildeo trouxe melhorias na gestatildeo de
seguranccedila para a Unidade de Serviccedilos Compartilhados no entanto a busca pela melhoria
contiacutenua e a incorporaccedilatildeo de SMS como um valor somente seraacute possiacutevel se houver
materializaccedilatildeo de accedilotildees e estrateacutegias corporativas adequadas para gerenciamento dos riscos
nos ambientes onde eles satildeo gerados
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REASON James Human error 1ed USA Cambridge University Press1990
REGO Marco Antonio Miranda do Metodologia qualitativa de gestatildeo de riscos
operacionais de seguranccedila meio ambiente e sauacutede ocupacional uma contribuiccedilatildeo ao
programa de seguranccedila de processos Niteacuteroi 2005 143 f Dissertaccedilatildeo (Mestrado em
Sistemas de Gestatildeo) ndash Universidade Federal Fluminense Niteacuteroi 2005
SCHILLING RSF Health protection and promotion at work Bristish Journal of
Industrial Medicine V46 p683-688
SHERIF Yosef S On risk and risk analysis Reliability Engineering and System Safety
v31 p155-178 1991
SMALLMAM Clive The reality of lsquolsquoRevitalizing Health and Safetyrsquorsquo Journal of Safety
Research v32 p391ndash 439 2001
SOUZA JUNIOR Aacutelvaro Anaacutelise e Gerenciamento de Risco curso de mestrado
profissional em sistemas de gestatildeo de SMS Universidade Federal Fluminense fev2010
Apostila 1 CD-ROM
THEOBALD Roberto Proposta de principios conceituais para a integraccedilatildeo dos fatores
humanos agrave gestatildeo de SMS o caso da induacutestria de petroacuteleo e gaacutes Niteroacutei 2005 224f
Dissertaccedilatildeo (Mestrado em Sistemas de Gestatildeo) ndash Universidade Federal Fluminense Niteacuteroi
2005
THEOBALD Roberto LIMA Gilson B A A excelecircncia em gestatildeo de SMS uma
abordagem orientada para os fatores humanos Revista Eletrocircnica Sistemas amp Gestatildeo v2
p50-64 2007
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ou ato com potencial para provocar danos humanos em termos de lesatildeo ou doenccedila ou uma
combinaccedilatildeo destasrdquo
Segundo o professor Souza Juacutenior (2010) o perigo eacute uma circunstacircncia capaz de
acarretar algum tipo de perda dano ou prejuiacutezo ambiental material ou humano
312 Definiccedilatildeo de Risco
Segundo Porto (1997) dentro das engenharias existem classicamente algumas aacutereas e
corporaccedilotildees teacutecnico-cientiacuteficas que trabalham com o tema dos riscos tecnoloacutegicos De acordo com
este autor a noccedilatildeo de risco estaria relacionada a uma expressatildeo quantitativa que costuma ser
expressa atraveacutes do resultado entre a probabilidade de eventos ou falhas vezes a magnitude das
consequumlecircncias sobre o tempo
Para Sherif (1991 p155) ldquoo risco pode ser definido como o potencial para a realizaccedilatildeo de
consequecircncias negativas e indesejadas de um eventordquo e envolve dois componentes principais a
existecircncia de uma possiacutevel consequecircncia indesejaacutevel ou perda e a incerteza na ocorrecircncia desse
resultado que pode ser expresso em forma de uma probabilidade de ocorrecircncia
De acordo com Norma OHSAS 180011 risco eacute a ldquocombinaccedilatildeo da probabilidade de
ocorrecircncia de um evento perigoso ou exposiccedilatildeo com a gravidade da lesatildeo ou doenccedila que pode ser
causada pelo evento ou exposiccedilatildeordquo
Segundo Souza Juacutenior (2010) o risco eacute um termo que expressa agrave probabilidade esperada de
ocorrecircncia dos efeitos (danos perdas ou prejuiacutezos) advindos da consumaccedilatildeo de um perigo
A noccedilatildeo de risco para Kaplan Garrick (1981) poderia ser expressa simbolicamente na
forma de uma expressatildeo assim escrita
Risco = Perigo Salvaguardas (1)
Ao considerarmos as salvaguardas como formas de controle das fontes de perigo
depreende-se da expressatildeo acima que o risco pode ser minimizado aumentando as salvaguardas
quanto mais garantias e controles tivermos poder-se-aacute reduzir o porte do risco ldquoEstaacute incluida na
1 OHSAS 180012007 - Sistemas de Gestatildeo da Seguranccedila e Sauacutede no Trabalho
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rubrica ldquosalvaguardasrdquo a ideacuteia da consciecircncia simples Ou seja consciecircncia do risco diminui o risco
rdquo(KAPLAN GARRICK 1981p12) (traduccedilatildeo livre)
A noccedilatildeo do risco envolve a existecircncia de uma condiccedilatildeo indesejaacutevel ou perda e a incerteza na
ocorrecircncia ou concretizaccedilatildeo desse resultado Simbolicamente tambeacutem podemos expressar o risco da
seguinte forma
Risco = Incerteza + Danos (2)
Segundo Fullwood (1977) apud Sherif (1991p157) o risco eacute composto de duas partes a
probabilidade de ocorrecircncia de um acidente e os efeitos desta ocorrecircncia em um grupo populacional
que pode ser expresso atraveacutes de uma foacutermula linear
Onde Pi indica a probabilidade de ocorrecircncia de um tipo de acidente i Ci representa as
consequecircncias e N eacute o nuacutemero total dos tipos de acidentes
Outra interpretaccedilatildeo para o risco eacute a de considerar a percepccedilatildeo puacuteblica do risco chamada de
teoria da utilidade que tenta levar em consideraccedilatildeo a percepccedilatildeo do risco e natildeo apenas as
consequecircncias fiacutesicas
Onde Pi Ci i e N tem a mesma definiccedilatildeo dada na expressatildeo (3) e K eacute um paracircmetro a ser
selecionado para fornecer um maior peso a acidentes de altas consequecircncias do que para aqueles de
baixa consequecircncia que ocorrem com tanta frequecircncia que os efeitos fiacutesicos na populaccedilatildeo satildeo os
mesmos
(3)
(4)
Risco
Risco
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313 Percepccedilatildeo do risco
De acordo com Schilling (1989) a percepccedilatildeo de risco influencia o comportamento do
trabalhador e consequentemente a exposiccedilatildeo a riscos Para Kaplan Garrick (1981) a percepccedilatildeo de
risco eacute o que se chama de risco relativo ao observador ou seja o risco depende da subjetividade de
quem estaacute olhando Opiniatildeo tambeacutem compartilhada por Sherif (1991) ao afirmar que percepccedilatildeo de
risco eacute como as pessoas lidam com os riscos intuitivamente e julgam as probabilidades do risco e
quais heuriacutesticas as pessoas usam para chegar a tais julgamentos
314 Definiccedilatildeo de acidente
De acordo com Norma OHSAS 18001 acidente eacute ldquoum incidente que resultou em lesatildeo
doenccedila ou fatalidaderdquo A versatildeo anterior desta Norma natildeo considerava o acidente como um tipo
especiacutefico de incidente e considerando que a literatura em geral trata acidente e incidente como
eventos distintos conveacutem incluirmos tambeacutem a definiccedilatildeo de incidente de acordo com a Norma
OHSAS 18001 ldquoevento relacionado ao trabalho no qual uma lesatildeo ou doenccedila(independentemente
da gravidade) ou fatalidade ocorreu ou poderia ter ocorridordquo Na definiccedilatildeo da NBR 14280
ldquoacidente de trabalho eacute a ocorrecircncia imprevista indesejaacutevel instantacircnea ou natildeo relacionada com o
exerciacutecio do trabalho de que resulte ou possa resultar lesatildeo pessoalrdquo Nota-se ao comparar ambas as
normas que para caracterizaccedilatildeo dos eventos natildeo haacute necessariamente a consumaccedilatildeo de lesatildeo
pessoal2
O conceito legal de acidente de acordo com a Lei 8213 de 24 de julho de 1991 que dispotildee
sobre os Planos de Benefiacutecios da Previdecircncia Social e daacute outras providecircncias eacute
Art 19 Acidente do trabalho eacute o que ocorre pelo exerciacutecio do trabalho a serviccedilo da
empresa ou pelo exerciacutecio do trabalho dos segurados referidos no inciso VII do art
11 desta Lei provocando lesatildeo corporal ou perturbaccedilatildeo funcional que cause a morte
ou a perda ou reduccedilatildeo permanente ou temporaacuteria da capacidade para o trabalho
2 Lesatildeo pessoal inclui tanto lesotildees traumaacuteticas e doenccedilas quanto efeitos prejudiciais mentais neuroloacutegicos ou
sistecircmicos resultantes de exposiccedilotildees ou circunstacircncias verificadas na vigecircncia do exerciacutecio do trabalho(NBR
142802001)
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sect 1ordm A empresa eacute responsaacutevel pela adoccedilatildeo e uso das medidas coletivas e
individuais de proteccedilatildeo e seguranccedila da sauacutede do trabalhador
sect 2ordm Constitui contravenccedilatildeo penal puniacutevel com multa deixar a empresa de
cumprir as normas de seguranccedila e higiene do trabalho
sect3ordm Eacute dever da empresa prestar informaccedilotildees pormenorizadas sobre os riscos
da operaccedilatildeo a executar e do produto a manipular
sect 4ordm O Ministeacuterio do Trabalho e da Previdecircncia Social fiscalizaraacute e os
sindicatos e entidades representativas de classe acompanharatildeo o fiel
cumprimento do disposto nos paraacutegrafos anteriores conforme dispuser o
Regulamento(BRASIL1991)
De acordo com o Coacutedigo de Praacuteticas da OIT acidente de trabalho eacute definido como uma
ocorrecircncia decorrente ou no decurso do trabalho que resultem em danos fatais ou prejuizos
profissionais natildeo-fatais Observam-se semelhanccedilas nas definiccedilotildees de acidente de trabalho do MTE e
da OIT cujo foco eacute voltado a danos lesatildeo propriamente dita provocados no trabalhador em funccedilatildeo
da atividade laboral Assim tambeacutem o eacute para Haumlmaumllainem Takala Saarela (2006 p139) acidente
de trabalho significa a morte danos pessoais ou doenccedila resultante de um acidente de trabalho e
muitas vezes o termo acidente ocupacional eacute entendido como um acontecimento suacutebito externo e
involuntaacuterio
Na tentativa de se buscar os elementos ou fatores desencadeantes dos acidentes Heinrich
(1941) desenvolveu em 1931 a chamada Teoria do Efeito Dominoacute Nascia entatildeo a chamada
Engenharia de Seguranccedila Tradicional cujo foco das causas dos acidentes relacionava diretamente os
fatores individuais ao inveacutes do sistema De acordo com Theobald (2005) neste tipo de abordagem o
erro eacute visto primariamente como sendo devido agrave ausecircncia de comportamento seguro
Segundo Heinrich (1941 p13) os vaacuterios fatores na seacuterie de ocorrecircncia de acidentes satildeo
apresentados segundo uma ordem cronoloacutegica listada a seguir
1 Antecedentes e ambiente social
2 Falha das pessoas
3 Ato inseguro junto com um perigo mecacircnico e fiacutesico
4 Acidente
5 Lesatildeo
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Figura 1 ndash Os cinco fatores na sequumlecircncia do acidente
Fonte Heinrich (1941 p13)
De acordo com a teoria de Heinrich ou ldquoTeoria do Efeito Dominoacuterdquo a ocorrecircncia de uma
lesatildeo eacute a culminaccedilatildeo natural de uma seacuterie de circunstacircncias ou eventos que invariavelmente
ocorrem em uma ordem fixa e loacutegica Um evento eacute dependente do outro constituindo-se assim uma
corrente que pode ser comparada com dominoacutes enfileirados em que a queda do primeiro dominoacute
precipita a queda de todos os demais (figura 2) Segundo esta teoria o acidente eacute apenas um elo da
cadeia
Figura 2 ndash A ocorrecircncia de lesatildeo causada por fatores precedentes
Fonte Heinrich (1941 p14)
Segundo Heinrich (1941) ao se remover um dos elementos da cadeia em especial o
elemento central por acreditar ser ele a peccedila principal para o encadeamento do acidente e
consequumlente lesatildeo (figura 3) estaria interrompida a sequumlecircncia propulsora geradora do acidente
(figura 4)
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Figura 3 ndash O ato inseguro e riscos mecacircnicos constituem
o fator central na sequumlecircncia de acidentes
Fonte Heinrich (1941 p15)
Figura 4 ndash A remoccedilatildeo do fator central torna a accedilatildeo dos
fatores anteriores ineficaz
Fonte Heinrich (1941 p15)
Estudos realizados em 75000 acidentes por Heinrich (1941 p20) acerca da anaacutelise das
causas concluiacuteram que ldquo88 de todos os acidentes industriais satildeo causados primariamente por atos
inseguros das pessoasrdquo
Diferentemente da visatildeo monocausal de erro humano da abordagem proposta pela Teoria do
Efeito Dominoacute a visatildeo moderna de erro humano propotildee uma abordagem atraveacutes do sistema
Segundo Reason (2003 p9) o erro eacute definido como
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Erro seraacute usado como um termo geneacuterico para envolver todas aquelas ocasiotildees nas
quais uma sequumlecircncia planejada de atividades mentais e fiacutesicas falhou em atingir os
objetivos pretendidos e quando estas falhas natildeo podem ser atribuiacutedas a intervenccedilatildeo
de algum agente externo
315 Taxas de frequecircncia de acidente
A taxa de frequecircncia de acidentes representa o nuacutemero de acidentes por milhatildeo de horas-
homem de exposiccedilatildeo ao risco em determinado periacuteodo (NBR 14280 2001 p5)
3151 Taxa de frequecircncia de acidentados com lesatildeo com afastamento
Representa o nuacutemero de acidentados com lesatildeo com afastamento3 por milhatildeo de horas-
homem de exposiccedilatildeo ao risco em determinado periacuteodo (NBR 14280 2002 p5)
NL x 1 000 000
NL eacute o nuacutemero de acidentados com lesatildeo com afastamento
H representa as horas-homem de exposiccedilatildeo ao risco
3152 Taxa de frequumlecircncia de acidentados com lesatildeo sem afastamento
Representa o nuacutemero de acidentados com lesatildeo sem afastamento4 por milhatildeo de horas-
homem de exposiccedilatildeo ao risco em determinado periacuteodo (NBR 14280 2001 p5)
O caacutelculo eacute realizado da mesma maneira que para os acidentados viacutetimas de lesatildeo com
afastamento devendo o resultado ser apresentado em separado
4 Resultados
A Unidade de Serviccedilos Compartilhados ndash USR eacute um dos segmentos de uma empresa de
energia petroacuteleo e gaacutes que iniciou um processo de implementaccedilatildeo de um modelo de gestatildeo de SMS
com ecircnfase no fator comportamental
Em marccedilo de 2002 a empresa iniciou o projeto de implementaccedilatildeo de um Sistema
Corporativo de Gestatildeo de SMS cujo desafio eacute o de propiciar uma mudanccedila cultural de seguranccedila
meio ambiente e sauacutede em toda a Corporaccedilatildeo
3 Lesatildeo com afastamento (lesatildeo incapacitante ou lesatildeo com perda de tempo) Lesatildeo que impede o acidentado de
voltar ao trabalho no dia imediato ao do acidente ou de que resulte incapacidade permanente(NBR 14280
2001 p4) 4 Lesatildeo sem afastamento (lesatildeo natildeo incapacitante ou lesatildeo sem perda de tempo) Lesatildeo pessoal que natildeo impede
o acidentado de voltar ao trabalho no dia imediato ao do acidente desde que natildeo haja incapacidade
permanente(NBR 14280 2001 p4)
TFCA = H
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A Unidade de Serviccedilos Compartilhados ndash USR eacute um segmento novo da empresa criado em
novembro de 2000 seguindo uma tendecircncia mundial de reduccedilatildeo de custos e aglutinaccedilatildeo de
serviccedilos antes realizados em todos os segmentos da empresa considerados natildeo estrateacutegicos e assim
favorecendo que as demais unidades da empresas estejam focadas nos seus proacuteprios processos de
negoacutecios Aquisiccedilatildeo de bens e serviccedilos serviccedilos de infra-estrutura serviccedilos de pessoal serviccedilos de
logiacutestica satildeo exemplos de serviccedilos considerados ldquoshared servicerdquo
A USR atua de forma integrada em todo o territoacuterio nacional dividida em quatro distritos
O Distrito Regional Sudeste com sede no Rio de Janeiro que presta serviccedilos agraves unidades da
empresa localizadas no Rio de Janeiro Espiacuterito Santo em Minas Gerais e no Distrito Federal
O Distrito Regional Satildeo Paulo-Sul com sede em Satildeo Paulo que presta serviccedilos agraves unidades
da empresa localizadas em Goiaacutes no Paranaacute Rio Grande do Sul Satildeo Paulo e Santa Catarina
O Distrito Regional Norte-Nordeste com sede em Salvador que presta serviccedilos agraves unidades
da empresa localizadas no Amazonas na Bahia no Cearaacute no Maranhatildeo no Paraacute na Paraiacuteba em
Pernambuco e em Sergipe
O Distrito Regional Bacia de Campos com sede em Macaeacute que presta serviccedilos as unidades
da empresa localizadas no Rio de Janeiro nos municiacutepios de Macaeacute e Campos dos Goytacazes
O planejamento do Sistema de Gestatildeo da Unidade de Serviccedilos Compartilhados ndash USR tem
base nos seguintes elementos
Poliacutetica diretrizes objetivos e metas corporativas da empresa
Missatildeo Visatildeo Valores e Poliacutetica de Gestatildeo da Unidade de Serviccedilos
Compartilhados
Atendimento aos requisitos das normas NBR ISO 90012008 ndash Sistemas de Gestatildeo
da Qualidade NBR ISO 140012004 ndash Sistemas de Gestatildeo Ambiental e OHSAS
180012007 ndash Sistemas de Gestatildeo da Seguranccedila e Sauacutede no Trabalho
Requisitos legais aplicaacuteveis
Resultados de avaliaccedilatildeo da gestatildeo da USR
Demandas das partes interessadas
A Unidade de Serviccedilos Conpartilhados ndash USR utiliza um Sistema de Gestatildeo (Figura 5) em
que a partir dos requisitos do cliente e demandas das partes interessadas busca-se alcanccedilar
sua satisfaccedilatildeo
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A
A metodologia conhecida como PDCA (Plan-Do-Check-Act = Planejar-Fazer-
Verificar-Agir) integrada a uma de processo permite alcanccedilar a melhoria contiacutenua da Gestatildeo
Planejar estabelecer os objetivos e processos necessaacuterios para atingir os resultados
de acordo com a Poliacutetica de Gestatildeo da USR
Fazer implementar os processos de Gestatildeo e Serviccedilos da USR
Verificar monitorar e medir os processos em relaccedilatildeo agrave poliacutetica e aos objetivos
estrateacutegicos da USR aos requisitos legais e outros e relatar os resultados
Agir executar accedilotildees para melhorar continuamente o desempenho do Sistema de
Gestatildeo
Em 2009 a Unidade de Serviccedilos Compartilhados ndash USR obteve a certificaccedilatildeo
integrada nas Normas NBR ISO 90012008 ndash Sistemas de Gestatildeo da Qualidade NBR ISO
140012004 ndash Sistemas de Gestatildeo Ambiental e OHSAS 180012007 ndash Sistemas de Gestatildeo da
Seguranccedila e Sauacutede no Trabalho nos preacutedios administrativos localizados nos estados de Satildeo
Paulo Rio de Janeiro e Bahia
P
A
R
T
E
S
I
N
T
E
R
E
S
S
A
D
A
S
C
L
I
E
N
T
E
S
Planejar o
Sistema de Gestatildeo
Avaliar o
Sistema de Gestatildeo
Melhorar o
Sistema de Gestatildeo
Implementaro o
Sistema de Gestatildeo
INFORMACcedilOtildeES
COMUNICACcedilAtildeO
P
A
R
T
E
S
I
N
T
E
R
E
S
S
A
D
A
S
C
L
I
E
N
T
E
S
SATISFACcedilAtildeO
REQUISITOS
DEMANDAS
ProdutosServiccedilos
Figura 5 ndash Sistema de Gestatildeo Integrada da USR
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Uma das questotildees da pesquisa e que motivou este estudo eacute se apoacutes a implementaccedilatildeo
de um sistema de gestatildeo certificaacutevel houve melhoria no desempenho de seguranccedila e sauacutede
ocupacional
O graacutefico I a seguir apresenta o comportamento da TFCA no periacuteodo de 2006 a 2009
da Unidade de Serviccedilos Compartilhados - USR Observa-se analisando-se o graacutefico uma
reduccedilatildeo expressiva a partir de 2008 da TFCA
TFCA - Taxa de frequencia de acidentes com afastamento - USR
0
02
04
06
08
2006 2007 2008 2009
Graacutefico I ndash Taxa de frequumlecircncia de acidentes com afastamento da USR
periacuteodo de 2006 a 2009
Fonte Base de indicadores da USR
O graacutefico II a seguir apresenta o comportamento da TFSA no periacuteodo de 2007 a 2009
da Unidade de Serviccedilos Compartilhados - USR Observa-se analisando-se o graacutefico uma
reduccedilatildeo gradativa da TFSA ao longo deste periacuteodo
TFSA - Taxa de frequencia de acidentes sem afastamento - USR
0
05
1
15
2
25
3
2007 2008 2009
Graacutefico II ndash Taxa de frequumlecircncia de acidentes sem afastamento da USR periacuteodo de 2007 a 2009
Fonte Base de indicadores da USR
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O graacutefico III apresenta a distribuiccedilatildeo dos acidentes tiacutepicos por causas baacutesicas em
aacutereas administrativas do Distrito Regional Satildeo Paulo ndash Sul
A C ID EN TES POR C A U SA S B Aacute SIC A S
6 5
18 18
56
4 4
0
50 50
0
6 3
3 7
0
A TITU TE
IM PR OPR IA
C ON D ICcedilOtildeES
IN SEGU R A S
F A LTA D E
PR OC ED IM EN TO
2 0 0 6 2 0 0 7 2 0 0 8 2 0 0 9
Graacutefico III ndash Distribuiccedilatildeo de acidentes por causas baacutesicas do Distrito Regional Satildeo
Paulo-Sul periacuteodo de 2006 a 2009
Fonte Base de dados de acidentes da USR
O graacutefico IV apresenta a distribuiccedilatildeo dos acidentes tiacutepicos que ocorreram nas aacutereas
administrativas do Distrito Regional Satildeo Paulo-Sul na estaccedilatildeo de trabalho e fora da estaccedilatildeo
de trabalho
LOC A L D E OC OR R EcircN C IA D O A C ID EN TE
5 3
4 7 5 0 5 0 5 0 5 0
4 1
5 9
NA ES TACcedilAtildeO DE TRABALHO FORA DA ES TACcedilAtildeO DE
TRABALHO
2 0 0 6 2 0 0 7 2 0 0 8 2 0 0 9
Graacutefico IV ndash Distribuiccedilatildeo de acidentes por local de ocorrecircncia do Distrito Regional Satildeo Paulo-
Sul periacuteodo de 2006 a 2009
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Fonte Base de dados de acidentes da USR
5 Conclusotildees
O objetivo deste estudo foi avaliar se apoacutes a implementaccedilatildeo de um sistema de gestatildeo
de seguranccedila e sauacutede ocupacional houve melhoria no desempenho de seguranccedila da populaccedilatildeo
estudada A condiccedilatildeo de possuir um sistema de gestatildeo integrado e certificado nas Normas ISO
9001 ISO 14001 e OHSAS 18001 natildeo demonstram por si soacute a obtenccedilatildeo da eficaacutecia da gestatildeo
pretendida Entretanto presume-se o atingimento de um patamar desempenho maior e melhor
que o existente antes da certificaccedilatildeo
A Unidade de Serviccedilos Compartilhados eacute parte integrante de uma empresa do
segmento de petroacuteleo gaacutes e energia que pelo histoacuterico tiacutepico de atividades de alto risco que
desempenha absorveu a heranccedila de desenvolver com seguranccedila as suas atividades mesmo que
as realize em ambientes de escritoacuterios
As taxas de ocorrecircncia de acidentes tiacutepicos nos ambientes de escritoacuterios da USR
analisando-se os graacuteficos I e II vecircm apresentando reduccedilatildeo no periacuteodo de 2006 a 2009
Observa-se principalmente no ano de 2008 uma significativa reduccedilatildeo da TFCA resultado
inclusive melhor que o obtido apoacutes a certificaccedilatildeo integrada em 2009 As accedilotildees preparatoacuterias
entendam-se aqui como as accedilotildees desenvolvidas para atendimento aos requisitos especificados
elaboraccedilatildeo e adequaccedilatildeo de procedimentos mapeamento e controle de perigos e riscos
aspectos e impactos etc satildeo muito mais intensas e exigem um envolvimento maior da forccedila
de trabalho no periacuteodo que antecede a certificaccedilatildeo do que no periacuteodo propriamente dito de
poacutes certificaccedilatildeo
Ao analisarmos o graacutefico III de causas baacutesicas de acidentes se pressupotildee que forccedila de
trabalho incorporou a padronizaccedilatildeo das tarefas a falta de procedimento natildeo eacute mais fonte
geradora de acidentes
No entanto ao avaliarmos a existecircncia de classificaccedilatildeo de causas baacutesicas de acidentes
graacutefico III como ldquoatitudes improacutepriasrdquo se pressupotildee que a abordagem que estaacute sendo dada na
anaacutelise e investigaccedilatildeo das causas de acidentes pode estar baseada na visatildeo tradicional e
monocausal de erro humano proposta pela Teoria do Efeito Dominoacute
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Observa-se ainda que a existecircncia de acidentes tiacutepicos graacutefico IV fora da estaccedilatildeo de
trabalho indica a necessidade de maior controle dos riscos sobre as aacutereas comuns a exemplo
de aacutereas de elevadores escadas banheiros corredores
Entende-se desta forma que o processo de certificaccedilatildeo trouxe melhorias na gestatildeo de
seguranccedila para a Unidade de Serviccedilos Compartilhados no entanto a busca pela melhoria
contiacutenua e a incorporaccedilatildeo de SMS como um valor somente seraacute possiacutevel se houver
materializaccedilatildeo de accedilotildees e estrateacutegias corporativas adequadas para gerenciamento dos riscos
nos ambientes onde eles satildeo gerados
Referecircncias
ALTHOFF Carlos Henrique Fatores Criacuteticos de Sucesso no Desenvolvimento de Sistemas
de Gestatildeo o caso das bases distribuidoras de petroacuteleo Satildeo Paulo 2007 142 f Dissertaccedilatildeo
(Mestrado em Sistemas Integrados de Gestatildeo) ndash Centro Universitaacuterio SENAC ndash Santo Amaro
ndash SP Satildeo Paulo 2007
ALVES Marcelo Martins O papel dos proprietaacuterios de processos em centros de serviccedilos
compartilhados Niteroacutei 2009 121 f Dissertaccedilatildeo (Mestrado Profissional em Sistemas de
Gestatildeo) ndash Universidade Federal Fluminense Niteroacutei 2009
ASSOCIACcedilAtildeO BRASILEIRA DE NORMAS TEacuteCNICAS NBR 9001 sistema de gestatildeo da
qualidade ndash requisitos Rio de Janeiro 2008 34p
ASSOCIACcedilAtildeO BRASILEIRA DE NORMAS TEacuteCNICAS NBR 14001 sistema de gestatildeo
ambiental ndash especificaccedilatildeo para uso Rio de Janeiro 2004 14p
ASSOCIACcedilAtildeO BRASILEIRA DE NORMAS TEacuteCNICAS NBR 14280 cadastro de
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BOBSIN Marco Aureacutelio Gestatildeo de seguranccedila meio ambiente e sauacutede proposta de
estrutura de sistema e metodologia de avaliaccedilatildeo de desempenho Niteacuteroi 2005 154 f
Dissertaccedilatildeo (Mestrado Profissional em Sistemas de Gestatildeo) ndash Universidade Federal
Fluminense Niteacuteroi 2005
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Catarina 2005
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para o campo da sauacutede do trabalhador Caderno de sauacutede puacuteblica Rio de Janeiro
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RAMOS Luciano Joseacute Trindade Serviccedilos compartilhados como forma de estruturaccedilatildeo
organizacional Salvador 2005 128f Dissertaccedilatildeo (Mestrado em Administraccedilatildeo) ndash
Universidade Federal da Bahia Salvador 2005
REASON James Human error 1ed USA Cambridge University Press1990
REGO Marco Antonio Miranda do Metodologia qualitativa de gestatildeo de riscos
operacionais de seguranccedila meio ambiente e sauacutede ocupacional uma contribuiccedilatildeo ao
programa de seguranccedila de processos Niteacuteroi 2005 143 f Dissertaccedilatildeo (Mestrado em
Sistemas de Gestatildeo) ndash Universidade Federal Fluminense Niteacuteroi 2005
SCHILLING RSF Health protection and promotion at work Bristish Journal of
Industrial Medicine V46 p683-688
SHERIF Yosef S On risk and risk analysis Reliability Engineering and System Safety
v31 p155-178 1991
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Research v32 p391ndash 439 2001
SOUZA JUNIOR Aacutelvaro Anaacutelise e Gerenciamento de Risco curso de mestrado
profissional em sistemas de gestatildeo de SMS Universidade Federal Fluminense fev2010
Apostila 1 CD-ROM
THEOBALD Roberto Proposta de principios conceituais para a integraccedilatildeo dos fatores
humanos agrave gestatildeo de SMS o caso da induacutestria de petroacuteleo e gaacutes Niteroacutei 2005 224f
Dissertaccedilatildeo (Mestrado em Sistemas de Gestatildeo) ndash Universidade Federal Fluminense Niteacuteroi
2005
THEOBALD Roberto LIMA Gilson B A A excelecircncia em gestatildeo de SMS uma
abordagem orientada para os fatores humanos Revista Eletrocircnica Sistemas amp Gestatildeo v2
p50-64 2007
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rubrica ldquosalvaguardasrdquo a ideacuteia da consciecircncia simples Ou seja consciecircncia do risco diminui o risco
rdquo(KAPLAN GARRICK 1981p12) (traduccedilatildeo livre)
A noccedilatildeo do risco envolve a existecircncia de uma condiccedilatildeo indesejaacutevel ou perda e a incerteza na
ocorrecircncia ou concretizaccedilatildeo desse resultado Simbolicamente tambeacutem podemos expressar o risco da
seguinte forma
Risco = Incerteza + Danos (2)
Segundo Fullwood (1977) apud Sherif (1991p157) o risco eacute composto de duas partes a
probabilidade de ocorrecircncia de um acidente e os efeitos desta ocorrecircncia em um grupo populacional
que pode ser expresso atraveacutes de uma foacutermula linear
Onde Pi indica a probabilidade de ocorrecircncia de um tipo de acidente i Ci representa as
consequecircncias e N eacute o nuacutemero total dos tipos de acidentes
Outra interpretaccedilatildeo para o risco eacute a de considerar a percepccedilatildeo puacuteblica do risco chamada de
teoria da utilidade que tenta levar em consideraccedilatildeo a percepccedilatildeo do risco e natildeo apenas as
consequecircncias fiacutesicas
Onde Pi Ci i e N tem a mesma definiccedilatildeo dada na expressatildeo (3) e K eacute um paracircmetro a ser
selecionado para fornecer um maior peso a acidentes de altas consequecircncias do que para aqueles de
baixa consequecircncia que ocorrem com tanta frequecircncia que os efeitos fiacutesicos na populaccedilatildeo satildeo os
mesmos
(3)
(4)
Risco
Risco
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313 Percepccedilatildeo do risco
De acordo com Schilling (1989) a percepccedilatildeo de risco influencia o comportamento do
trabalhador e consequentemente a exposiccedilatildeo a riscos Para Kaplan Garrick (1981) a percepccedilatildeo de
risco eacute o que se chama de risco relativo ao observador ou seja o risco depende da subjetividade de
quem estaacute olhando Opiniatildeo tambeacutem compartilhada por Sherif (1991) ao afirmar que percepccedilatildeo de
risco eacute como as pessoas lidam com os riscos intuitivamente e julgam as probabilidades do risco e
quais heuriacutesticas as pessoas usam para chegar a tais julgamentos
314 Definiccedilatildeo de acidente
De acordo com Norma OHSAS 18001 acidente eacute ldquoum incidente que resultou em lesatildeo
doenccedila ou fatalidaderdquo A versatildeo anterior desta Norma natildeo considerava o acidente como um tipo
especiacutefico de incidente e considerando que a literatura em geral trata acidente e incidente como
eventos distintos conveacutem incluirmos tambeacutem a definiccedilatildeo de incidente de acordo com a Norma
OHSAS 18001 ldquoevento relacionado ao trabalho no qual uma lesatildeo ou doenccedila(independentemente
da gravidade) ou fatalidade ocorreu ou poderia ter ocorridordquo Na definiccedilatildeo da NBR 14280
ldquoacidente de trabalho eacute a ocorrecircncia imprevista indesejaacutevel instantacircnea ou natildeo relacionada com o
exerciacutecio do trabalho de que resulte ou possa resultar lesatildeo pessoalrdquo Nota-se ao comparar ambas as
normas que para caracterizaccedilatildeo dos eventos natildeo haacute necessariamente a consumaccedilatildeo de lesatildeo
pessoal2
O conceito legal de acidente de acordo com a Lei 8213 de 24 de julho de 1991 que dispotildee
sobre os Planos de Benefiacutecios da Previdecircncia Social e daacute outras providecircncias eacute
Art 19 Acidente do trabalho eacute o que ocorre pelo exerciacutecio do trabalho a serviccedilo da
empresa ou pelo exerciacutecio do trabalho dos segurados referidos no inciso VII do art
11 desta Lei provocando lesatildeo corporal ou perturbaccedilatildeo funcional que cause a morte
ou a perda ou reduccedilatildeo permanente ou temporaacuteria da capacidade para o trabalho
2 Lesatildeo pessoal inclui tanto lesotildees traumaacuteticas e doenccedilas quanto efeitos prejudiciais mentais neuroloacutegicos ou
sistecircmicos resultantes de exposiccedilotildees ou circunstacircncias verificadas na vigecircncia do exerciacutecio do trabalho(NBR
142802001)
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sect 1ordm A empresa eacute responsaacutevel pela adoccedilatildeo e uso das medidas coletivas e
individuais de proteccedilatildeo e seguranccedila da sauacutede do trabalhador
sect 2ordm Constitui contravenccedilatildeo penal puniacutevel com multa deixar a empresa de
cumprir as normas de seguranccedila e higiene do trabalho
sect3ordm Eacute dever da empresa prestar informaccedilotildees pormenorizadas sobre os riscos
da operaccedilatildeo a executar e do produto a manipular
sect 4ordm O Ministeacuterio do Trabalho e da Previdecircncia Social fiscalizaraacute e os
sindicatos e entidades representativas de classe acompanharatildeo o fiel
cumprimento do disposto nos paraacutegrafos anteriores conforme dispuser o
Regulamento(BRASIL1991)
De acordo com o Coacutedigo de Praacuteticas da OIT acidente de trabalho eacute definido como uma
ocorrecircncia decorrente ou no decurso do trabalho que resultem em danos fatais ou prejuizos
profissionais natildeo-fatais Observam-se semelhanccedilas nas definiccedilotildees de acidente de trabalho do MTE e
da OIT cujo foco eacute voltado a danos lesatildeo propriamente dita provocados no trabalhador em funccedilatildeo
da atividade laboral Assim tambeacutem o eacute para Haumlmaumllainem Takala Saarela (2006 p139) acidente
de trabalho significa a morte danos pessoais ou doenccedila resultante de um acidente de trabalho e
muitas vezes o termo acidente ocupacional eacute entendido como um acontecimento suacutebito externo e
involuntaacuterio
Na tentativa de se buscar os elementos ou fatores desencadeantes dos acidentes Heinrich
(1941) desenvolveu em 1931 a chamada Teoria do Efeito Dominoacute Nascia entatildeo a chamada
Engenharia de Seguranccedila Tradicional cujo foco das causas dos acidentes relacionava diretamente os
fatores individuais ao inveacutes do sistema De acordo com Theobald (2005) neste tipo de abordagem o
erro eacute visto primariamente como sendo devido agrave ausecircncia de comportamento seguro
Segundo Heinrich (1941 p13) os vaacuterios fatores na seacuterie de ocorrecircncia de acidentes satildeo
apresentados segundo uma ordem cronoloacutegica listada a seguir
1 Antecedentes e ambiente social
2 Falha das pessoas
3 Ato inseguro junto com um perigo mecacircnico e fiacutesico
4 Acidente
5 Lesatildeo
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Figura 1 ndash Os cinco fatores na sequumlecircncia do acidente
Fonte Heinrich (1941 p13)
De acordo com a teoria de Heinrich ou ldquoTeoria do Efeito Dominoacuterdquo a ocorrecircncia de uma
lesatildeo eacute a culminaccedilatildeo natural de uma seacuterie de circunstacircncias ou eventos que invariavelmente
ocorrem em uma ordem fixa e loacutegica Um evento eacute dependente do outro constituindo-se assim uma
corrente que pode ser comparada com dominoacutes enfileirados em que a queda do primeiro dominoacute
precipita a queda de todos os demais (figura 2) Segundo esta teoria o acidente eacute apenas um elo da
cadeia
Figura 2 ndash A ocorrecircncia de lesatildeo causada por fatores precedentes
Fonte Heinrich (1941 p14)
Segundo Heinrich (1941) ao se remover um dos elementos da cadeia em especial o
elemento central por acreditar ser ele a peccedila principal para o encadeamento do acidente e
consequumlente lesatildeo (figura 3) estaria interrompida a sequumlecircncia propulsora geradora do acidente
(figura 4)
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Figura 3 ndash O ato inseguro e riscos mecacircnicos constituem
o fator central na sequumlecircncia de acidentes
Fonte Heinrich (1941 p15)
Figura 4 ndash A remoccedilatildeo do fator central torna a accedilatildeo dos
fatores anteriores ineficaz
Fonte Heinrich (1941 p15)
Estudos realizados em 75000 acidentes por Heinrich (1941 p20) acerca da anaacutelise das
causas concluiacuteram que ldquo88 de todos os acidentes industriais satildeo causados primariamente por atos
inseguros das pessoasrdquo
Diferentemente da visatildeo monocausal de erro humano da abordagem proposta pela Teoria do
Efeito Dominoacute a visatildeo moderna de erro humano propotildee uma abordagem atraveacutes do sistema
Segundo Reason (2003 p9) o erro eacute definido como
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Erro seraacute usado como um termo geneacuterico para envolver todas aquelas ocasiotildees nas
quais uma sequumlecircncia planejada de atividades mentais e fiacutesicas falhou em atingir os
objetivos pretendidos e quando estas falhas natildeo podem ser atribuiacutedas a intervenccedilatildeo
de algum agente externo
315 Taxas de frequecircncia de acidente
A taxa de frequecircncia de acidentes representa o nuacutemero de acidentes por milhatildeo de horas-
homem de exposiccedilatildeo ao risco em determinado periacuteodo (NBR 14280 2001 p5)
3151 Taxa de frequecircncia de acidentados com lesatildeo com afastamento
Representa o nuacutemero de acidentados com lesatildeo com afastamento3 por milhatildeo de horas-
homem de exposiccedilatildeo ao risco em determinado periacuteodo (NBR 14280 2002 p5)
NL x 1 000 000
NL eacute o nuacutemero de acidentados com lesatildeo com afastamento
H representa as horas-homem de exposiccedilatildeo ao risco
3152 Taxa de frequumlecircncia de acidentados com lesatildeo sem afastamento
Representa o nuacutemero de acidentados com lesatildeo sem afastamento4 por milhatildeo de horas-
homem de exposiccedilatildeo ao risco em determinado periacuteodo (NBR 14280 2001 p5)
O caacutelculo eacute realizado da mesma maneira que para os acidentados viacutetimas de lesatildeo com
afastamento devendo o resultado ser apresentado em separado
4 Resultados
A Unidade de Serviccedilos Compartilhados ndash USR eacute um dos segmentos de uma empresa de
energia petroacuteleo e gaacutes que iniciou um processo de implementaccedilatildeo de um modelo de gestatildeo de SMS
com ecircnfase no fator comportamental
Em marccedilo de 2002 a empresa iniciou o projeto de implementaccedilatildeo de um Sistema
Corporativo de Gestatildeo de SMS cujo desafio eacute o de propiciar uma mudanccedila cultural de seguranccedila
meio ambiente e sauacutede em toda a Corporaccedilatildeo
3 Lesatildeo com afastamento (lesatildeo incapacitante ou lesatildeo com perda de tempo) Lesatildeo que impede o acidentado de
voltar ao trabalho no dia imediato ao do acidente ou de que resulte incapacidade permanente(NBR 14280
2001 p4) 4 Lesatildeo sem afastamento (lesatildeo natildeo incapacitante ou lesatildeo sem perda de tempo) Lesatildeo pessoal que natildeo impede
o acidentado de voltar ao trabalho no dia imediato ao do acidente desde que natildeo haja incapacidade
permanente(NBR 14280 2001 p4)
TFCA = H
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A Unidade de Serviccedilos Compartilhados ndash USR eacute um segmento novo da empresa criado em
novembro de 2000 seguindo uma tendecircncia mundial de reduccedilatildeo de custos e aglutinaccedilatildeo de
serviccedilos antes realizados em todos os segmentos da empresa considerados natildeo estrateacutegicos e assim
favorecendo que as demais unidades da empresas estejam focadas nos seus proacuteprios processos de
negoacutecios Aquisiccedilatildeo de bens e serviccedilos serviccedilos de infra-estrutura serviccedilos de pessoal serviccedilos de
logiacutestica satildeo exemplos de serviccedilos considerados ldquoshared servicerdquo
A USR atua de forma integrada em todo o territoacuterio nacional dividida em quatro distritos
O Distrito Regional Sudeste com sede no Rio de Janeiro que presta serviccedilos agraves unidades da
empresa localizadas no Rio de Janeiro Espiacuterito Santo em Minas Gerais e no Distrito Federal
O Distrito Regional Satildeo Paulo-Sul com sede em Satildeo Paulo que presta serviccedilos agraves unidades
da empresa localizadas em Goiaacutes no Paranaacute Rio Grande do Sul Satildeo Paulo e Santa Catarina
O Distrito Regional Norte-Nordeste com sede em Salvador que presta serviccedilos agraves unidades
da empresa localizadas no Amazonas na Bahia no Cearaacute no Maranhatildeo no Paraacute na Paraiacuteba em
Pernambuco e em Sergipe
O Distrito Regional Bacia de Campos com sede em Macaeacute que presta serviccedilos as unidades
da empresa localizadas no Rio de Janeiro nos municiacutepios de Macaeacute e Campos dos Goytacazes
O planejamento do Sistema de Gestatildeo da Unidade de Serviccedilos Compartilhados ndash USR tem
base nos seguintes elementos
Poliacutetica diretrizes objetivos e metas corporativas da empresa
Missatildeo Visatildeo Valores e Poliacutetica de Gestatildeo da Unidade de Serviccedilos
Compartilhados
Atendimento aos requisitos das normas NBR ISO 90012008 ndash Sistemas de Gestatildeo
da Qualidade NBR ISO 140012004 ndash Sistemas de Gestatildeo Ambiental e OHSAS
180012007 ndash Sistemas de Gestatildeo da Seguranccedila e Sauacutede no Trabalho
Requisitos legais aplicaacuteveis
Resultados de avaliaccedilatildeo da gestatildeo da USR
Demandas das partes interessadas
A Unidade de Serviccedilos Conpartilhados ndash USR utiliza um Sistema de Gestatildeo (Figura 5) em
que a partir dos requisitos do cliente e demandas das partes interessadas busca-se alcanccedilar
sua satisfaccedilatildeo
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A
A metodologia conhecida como PDCA (Plan-Do-Check-Act = Planejar-Fazer-
Verificar-Agir) integrada a uma de processo permite alcanccedilar a melhoria contiacutenua da Gestatildeo
Planejar estabelecer os objetivos e processos necessaacuterios para atingir os resultados
de acordo com a Poliacutetica de Gestatildeo da USR
Fazer implementar os processos de Gestatildeo e Serviccedilos da USR
Verificar monitorar e medir os processos em relaccedilatildeo agrave poliacutetica e aos objetivos
estrateacutegicos da USR aos requisitos legais e outros e relatar os resultados
Agir executar accedilotildees para melhorar continuamente o desempenho do Sistema de
Gestatildeo
Em 2009 a Unidade de Serviccedilos Compartilhados ndash USR obteve a certificaccedilatildeo
integrada nas Normas NBR ISO 90012008 ndash Sistemas de Gestatildeo da Qualidade NBR ISO
140012004 ndash Sistemas de Gestatildeo Ambiental e OHSAS 180012007 ndash Sistemas de Gestatildeo da
Seguranccedila e Sauacutede no Trabalho nos preacutedios administrativos localizados nos estados de Satildeo
Paulo Rio de Janeiro e Bahia
P
A
R
T
E
S
I
N
T
E
R
E
S
S
A
D
A
S
C
L
I
E
N
T
E
S
Planejar o
Sistema de Gestatildeo
Avaliar o
Sistema de Gestatildeo
Melhorar o
Sistema de Gestatildeo
Implementaro o
Sistema de Gestatildeo
INFORMACcedilOtildeES
COMUNICACcedilAtildeO
P
A
R
T
E
S
I
N
T
E
R
E
S
S
A
D
A
S
C
L
I
E
N
T
E
S
SATISFACcedilAtildeO
REQUISITOS
DEMANDAS
ProdutosServiccedilos
Figura 5 ndash Sistema de Gestatildeo Integrada da USR
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Uma das questotildees da pesquisa e que motivou este estudo eacute se apoacutes a implementaccedilatildeo
de um sistema de gestatildeo certificaacutevel houve melhoria no desempenho de seguranccedila e sauacutede
ocupacional
O graacutefico I a seguir apresenta o comportamento da TFCA no periacuteodo de 2006 a 2009
da Unidade de Serviccedilos Compartilhados - USR Observa-se analisando-se o graacutefico uma
reduccedilatildeo expressiva a partir de 2008 da TFCA
TFCA - Taxa de frequencia de acidentes com afastamento - USR
0
02
04
06
08
2006 2007 2008 2009
Graacutefico I ndash Taxa de frequumlecircncia de acidentes com afastamento da USR
periacuteodo de 2006 a 2009
Fonte Base de indicadores da USR
O graacutefico II a seguir apresenta o comportamento da TFSA no periacuteodo de 2007 a 2009
da Unidade de Serviccedilos Compartilhados - USR Observa-se analisando-se o graacutefico uma
reduccedilatildeo gradativa da TFSA ao longo deste periacuteodo
TFSA - Taxa de frequencia de acidentes sem afastamento - USR
0
05
1
15
2
25
3
2007 2008 2009
Graacutefico II ndash Taxa de frequumlecircncia de acidentes sem afastamento da USR periacuteodo de 2007 a 2009
Fonte Base de indicadores da USR
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O graacutefico III apresenta a distribuiccedilatildeo dos acidentes tiacutepicos por causas baacutesicas em
aacutereas administrativas do Distrito Regional Satildeo Paulo ndash Sul
A C ID EN TES POR C A U SA S B Aacute SIC A S
6 5
18 18
56
4 4
0
50 50
0
6 3
3 7
0
A TITU TE
IM PR OPR IA
C ON D ICcedilOtildeES
IN SEGU R A S
F A LTA D E
PR OC ED IM EN TO
2 0 0 6 2 0 0 7 2 0 0 8 2 0 0 9
Graacutefico III ndash Distribuiccedilatildeo de acidentes por causas baacutesicas do Distrito Regional Satildeo
Paulo-Sul periacuteodo de 2006 a 2009
Fonte Base de dados de acidentes da USR
O graacutefico IV apresenta a distribuiccedilatildeo dos acidentes tiacutepicos que ocorreram nas aacutereas
administrativas do Distrito Regional Satildeo Paulo-Sul na estaccedilatildeo de trabalho e fora da estaccedilatildeo
de trabalho
LOC A L D E OC OR R EcircN C IA D O A C ID EN TE
5 3
4 7 5 0 5 0 5 0 5 0
4 1
5 9
NA ES TACcedilAtildeO DE TRABALHO FORA DA ES TACcedilAtildeO DE
TRABALHO
2 0 0 6 2 0 0 7 2 0 0 8 2 0 0 9
Graacutefico IV ndash Distribuiccedilatildeo de acidentes por local de ocorrecircncia do Distrito Regional Satildeo Paulo-
Sul periacuteodo de 2006 a 2009
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Fonte Base de dados de acidentes da USR
5 Conclusotildees
O objetivo deste estudo foi avaliar se apoacutes a implementaccedilatildeo de um sistema de gestatildeo
de seguranccedila e sauacutede ocupacional houve melhoria no desempenho de seguranccedila da populaccedilatildeo
estudada A condiccedilatildeo de possuir um sistema de gestatildeo integrado e certificado nas Normas ISO
9001 ISO 14001 e OHSAS 18001 natildeo demonstram por si soacute a obtenccedilatildeo da eficaacutecia da gestatildeo
pretendida Entretanto presume-se o atingimento de um patamar desempenho maior e melhor
que o existente antes da certificaccedilatildeo
A Unidade de Serviccedilos Compartilhados eacute parte integrante de uma empresa do
segmento de petroacuteleo gaacutes e energia que pelo histoacuterico tiacutepico de atividades de alto risco que
desempenha absorveu a heranccedila de desenvolver com seguranccedila as suas atividades mesmo que
as realize em ambientes de escritoacuterios
As taxas de ocorrecircncia de acidentes tiacutepicos nos ambientes de escritoacuterios da USR
analisando-se os graacuteficos I e II vecircm apresentando reduccedilatildeo no periacuteodo de 2006 a 2009
Observa-se principalmente no ano de 2008 uma significativa reduccedilatildeo da TFCA resultado
inclusive melhor que o obtido apoacutes a certificaccedilatildeo integrada em 2009 As accedilotildees preparatoacuterias
entendam-se aqui como as accedilotildees desenvolvidas para atendimento aos requisitos especificados
elaboraccedilatildeo e adequaccedilatildeo de procedimentos mapeamento e controle de perigos e riscos
aspectos e impactos etc satildeo muito mais intensas e exigem um envolvimento maior da forccedila
de trabalho no periacuteodo que antecede a certificaccedilatildeo do que no periacuteodo propriamente dito de
poacutes certificaccedilatildeo
Ao analisarmos o graacutefico III de causas baacutesicas de acidentes se pressupotildee que forccedila de
trabalho incorporou a padronizaccedilatildeo das tarefas a falta de procedimento natildeo eacute mais fonte
geradora de acidentes
No entanto ao avaliarmos a existecircncia de classificaccedilatildeo de causas baacutesicas de acidentes
graacutefico III como ldquoatitudes improacutepriasrdquo se pressupotildee que a abordagem que estaacute sendo dada na
anaacutelise e investigaccedilatildeo das causas de acidentes pode estar baseada na visatildeo tradicional e
monocausal de erro humano proposta pela Teoria do Efeito Dominoacute
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Observa-se ainda que a existecircncia de acidentes tiacutepicos graacutefico IV fora da estaccedilatildeo de
trabalho indica a necessidade de maior controle dos riscos sobre as aacutereas comuns a exemplo
de aacutereas de elevadores escadas banheiros corredores
Entende-se desta forma que o processo de certificaccedilatildeo trouxe melhorias na gestatildeo de
seguranccedila para a Unidade de Serviccedilos Compartilhados no entanto a busca pela melhoria
contiacutenua e a incorporaccedilatildeo de SMS como um valor somente seraacute possiacutevel se houver
materializaccedilatildeo de accedilotildees e estrateacutegias corporativas adequadas para gerenciamento dos riscos
nos ambientes onde eles satildeo gerados
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BOBSIN Marco Aureacutelio Gestatildeo de seguranccedila meio ambiente e sauacutede proposta de
estrutura de sistema e metodologia de avaliaccedilatildeo de desempenho Niteacuteroi 2005 154 f
Dissertaccedilatildeo (Mestrado Profissional em Sistemas de Gestatildeo) ndash Universidade Federal
Fluminense Niteacuteroi 2005
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Satildeo Paulo em Perspectiva 2003
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para o campo da sauacutede do trabalhador Caderno de sauacutede puacuteblica Rio de Janeiro
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RAMOS Luciano Joseacute Trindade Serviccedilos compartilhados como forma de estruturaccedilatildeo
organizacional Salvador 2005 128f Dissertaccedilatildeo (Mestrado em Administraccedilatildeo) ndash
Universidade Federal da Bahia Salvador 2005
REASON James Human error 1ed USA Cambridge University Press1990
REGO Marco Antonio Miranda do Metodologia qualitativa de gestatildeo de riscos
operacionais de seguranccedila meio ambiente e sauacutede ocupacional uma contribuiccedilatildeo ao
programa de seguranccedila de processos Niteacuteroi 2005 143 f Dissertaccedilatildeo (Mestrado em
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SOUZA JUNIOR Aacutelvaro Anaacutelise e Gerenciamento de Risco curso de mestrado
profissional em sistemas de gestatildeo de SMS Universidade Federal Fluminense fev2010
Apostila 1 CD-ROM
THEOBALD Roberto Proposta de principios conceituais para a integraccedilatildeo dos fatores
humanos agrave gestatildeo de SMS o caso da induacutestria de petroacuteleo e gaacutes Niteroacutei 2005 224f
Dissertaccedilatildeo (Mestrado em Sistemas de Gestatildeo) ndash Universidade Federal Fluminense Niteacuteroi
2005
THEOBALD Roberto LIMA Gilson B A A excelecircncia em gestatildeo de SMS uma
abordagem orientada para os fatores humanos Revista Eletrocircnica Sistemas amp Gestatildeo v2
p50-64 2007
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313 Percepccedilatildeo do risco
De acordo com Schilling (1989) a percepccedilatildeo de risco influencia o comportamento do
trabalhador e consequentemente a exposiccedilatildeo a riscos Para Kaplan Garrick (1981) a percepccedilatildeo de
risco eacute o que se chama de risco relativo ao observador ou seja o risco depende da subjetividade de
quem estaacute olhando Opiniatildeo tambeacutem compartilhada por Sherif (1991) ao afirmar que percepccedilatildeo de
risco eacute como as pessoas lidam com os riscos intuitivamente e julgam as probabilidades do risco e
quais heuriacutesticas as pessoas usam para chegar a tais julgamentos
314 Definiccedilatildeo de acidente
De acordo com Norma OHSAS 18001 acidente eacute ldquoum incidente que resultou em lesatildeo
doenccedila ou fatalidaderdquo A versatildeo anterior desta Norma natildeo considerava o acidente como um tipo
especiacutefico de incidente e considerando que a literatura em geral trata acidente e incidente como
eventos distintos conveacutem incluirmos tambeacutem a definiccedilatildeo de incidente de acordo com a Norma
OHSAS 18001 ldquoevento relacionado ao trabalho no qual uma lesatildeo ou doenccedila(independentemente
da gravidade) ou fatalidade ocorreu ou poderia ter ocorridordquo Na definiccedilatildeo da NBR 14280
ldquoacidente de trabalho eacute a ocorrecircncia imprevista indesejaacutevel instantacircnea ou natildeo relacionada com o
exerciacutecio do trabalho de que resulte ou possa resultar lesatildeo pessoalrdquo Nota-se ao comparar ambas as
normas que para caracterizaccedilatildeo dos eventos natildeo haacute necessariamente a consumaccedilatildeo de lesatildeo
pessoal2
O conceito legal de acidente de acordo com a Lei 8213 de 24 de julho de 1991 que dispotildee
sobre os Planos de Benefiacutecios da Previdecircncia Social e daacute outras providecircncias eacute
Art 19 Acidente do trabalho eacute o que ocorre pelo exerciacutecio do trabalho a serviccedilo da
empresa ou pelo exerciacutecio do trabalho dos segurados referidos no inciso VII do art
11 desta Lei provocando lesatildeo corporal ou perturbaccedilatildeo funcional que cause a morte
ou a perda ou reduccedilatildeo permanente ou temporaacuteria da capacidade para o trabalho
2 Lesatildeo pessoal inclui tanto lesotildees traumaacuteticas e doenccedilas quanto efeitos prejudiciais mentais neuroloacutegicos ou
sistecircmicos resultantes de exposiccedilotildees ou circunstacircncias verificadas na vigecircncia do exerciacutecio do trabalho(NBR
142802001)
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sect 1ordm A empresa eacute responsaacutevel pela adoccedilatildeo e uso das medidas coletivas e
individuais de proteccedilatildeo e seguranccedila da sauacutede do trabalhador
sect 2ordm Constitui contravenccedilatildeo penal puniacutevel com multa deixar a empresa de
cumprir as normas de seguranccedila e higiene do trabalho
sect3ordm Eacute dever da empresa prestar informaccedilotildees pormenorizadas sobre os riscos
da operaccedilatildeo a executar e do produto a manipular
sect 4ordm O Ministeacuterio do Trabalho e da Previdecircncia Social fiscalizaraacute e os
sindicatos e entidades representativas de classe acompanharatildeo o fiel
cumprimento do disposto nos paraacutegrafos anteriores conforme dispuser o
Regulamento(BRASIL1991)
De acordo com o Coacutedigo de Praacuteticas da OIT acidente de trabalho eacute definido como uma
ocorrecircncia decorrente ou no decurso do trabalho que resultem em danos fatais ou prejuizos
profissionais natildeo-fatais Observam-se semelhanccedilas nas definiccedilotildees de acidente de trabalho do MTE e
da OIT cujo foco eacute voltado a danos lesatildeo propriamente dita provocados no trabalhador em funccedilatildeo
da atividade laboral Assim tambeacutem o eacute para Haumlmaumllainem Takala Saarela (2006 p139) acidente
de trabalho significa a morte danos pessoais ou doenccedila resultante de um acidente de trabalho e
muitas vezes o termo acidente ocupacional eacute entendido como um acontecimento suacutebito externo e
involuntaacuterio
Na tentativa de se buscar os elementos ou fatores desencadeantes dos acidentes Heinrich
(1941) desenvolveu em 1931 a chamada Teoria do Efeito Dominoacute Nascia entatildeo a chamada
Engenharia de Seguranccedila Tradicional cujo foco das causas dos acidentes relacionava diretamente os
fatores individuais ao inveacutes do sistema De acordo com Theobald (2005) neste tipo de abordagem o
erro eacute visto primariamente como sendo devido agrave ausecircncia de comportamento seguro
Segundo Heinrich (1941 p13) os vaacuterios fatores na seacuterie de ocorrecircncia de acidentes satildeo
apresentados segundo uma ordem cronoloacutegica listada a seguir
1 Antecedentes e ambiente social
2 Falha das pessoas
3 Ato inseguro junto com um perigo mecacircnico e fiacutesico
4 Acidente
5 Lesatildeo
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Figura 1 ndash Os cinco fatores na sequumlecircncia do acidente
Fonte Heinrich (1941 p13)
De acordo com a teoria de Heinrich ou ldquoTeoria do Efeito Dominoacuterdquo a ocorrecircncia de uma
lesatildeo eacute a culminaccedilatildeo natural de uma seacuterie de circunstacircncias ou eventos que invariavelmente
ocorrem em uma ordem fixa e loacutegica Um evento eacute dependente do outro constituindo-se assim uma
corrente que pode ser comparada com dominoacutes enfileirados em que a queda do primeiro dominoacute
precipita a queda de todos os demais (figura 2) Segundo esta teoria o acidente eacute apenas um elo da
cadeia
Figura 2 ndash A ocorrecircncia de lesatildeo causada por fatores precedentes
Fonte Heinrich (1941 p14)
Segundo Heinrich (1941) ao se remover um dos elementos da cadeia em especial o
elemento central por acreditar ser ele a peccedila principal para o encadeamento do acidente e
consequumlente lesatildeo (figura 3) estaria interrompida a sequumlecircncia propulsora geradora do acidente
(figura 4)
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Figura 3 ndash O ato inseguro e riscos mecacircnicos constituem
o fator central na sequumlecircncia de acidentes
Fonte Heinrich (1941 p15)
Figura 4 ndash A remoccedilatildeo do fator central torna a accedilatildeo dos
fatores anteriores ineficaz
Fonte Heinrich (1941 p15)
Estudos realizados em 75000 acidentes por Heinrich (1941 p20) acerca da anaacutelise das
causas concluiacuteram que ldquo88 de todos os acidentes industriais satildeo causados primariamente por atos
inseguros das pessoasrdquo
Diferentemente da visatildeo monocausal de erro humano da abordagem proposta pela Teoria do
Efeito Dominoacute a visatildeo moderna de erro humano propotildee uma abordagem atraveacutes do sistema
Segundo Reason (2003 p9) o erro eacute definido como
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Erro seraacute usado como um termo geneacuterico para envolver todas aquelas ocasiotildees nas
quais uma sequumlecircncia planejada de atividades mentais e fiacutesicas falhou em atingir os
objetivos pretendidos e quando estas falhas natildeo podem ser atribuiacutedas a intervenccedilatildeo
de algum agente externo
315 Taxas de frequecircncia de acidente
A taxa de frequecircncia de acidentes representa o nuacutemero de acidentes por milhatildeo de horas-
homem de exposiccedilatildeo ao risco em determinado periacuteodo (NBR 14280 2001 p5)
3151 Taxa de frequecircncia de acidentados com lesatildeo com afastamento
Representa o nuacutemero de acidentados com lesatildeo com afastamento3 por milhatildeo de horas-
homem de exposiccedilatildeo ao risco em determinado periacuteodo (NBR 14280 2002 p5)
NL x 1 000 000
NL eacute o nuacutemero de acidentados com lesatildeo com afastamento
H representa as horas-homem de exposiccedilatildeo ao risco
3152 Taxa de frequumlecircncia de acidentados com lesatildeo sem afastamento
Representa o nuacutemero de acidentados com lesatildeo sem afastamento4 por milhatildeo de horas-
homem de exposiccedilatildeo ao risco em determinado periacuteodo (NBR 14280 2001 p5)
O caacutelculo eacute realizado da mesma maneira que para os acidentados viacutetimas de lesatildeo com
afastamento devendo o resultado ser apresentado em separado
4 Resultados
A Unidade de Serviccedilos Compartilhados ndash USR eacute um dos segmentos de uma empresa de
energia petroacuteleo e gaacutes que iniciou um processo de implementaccedilatildeo de um modelo de gestatildeo de SMS
com ecircnfase no fator comportamental
Em marccedilo de 2002 a empresa iniciou o projeto de implementaccedilatildeo de um Sistema
Corporativo de Gestatildeo de SMS cujo desafio eacute o de propiciar uma mudanccedila cultural de seguranccedila
meio ambiente e sauacutede em toda a Corporaccedilatildeo
3 Lesatildeo com afastamento (lesatildeo incapacitante ou lesatildeo com perda de tempo) Lesatildeo que impede o acidentado de
voltar ao trabalho no dia imediato ao do acidente ou de que resulte incapacidade permanente(NBR 14280
2001 p4) 4 Lesatildeo sem afastamento (lesatildeo natildeo incapacitante ou lesatildeo sem perda de tempo) Lesatildeo pessoal que natildeo impede
o acidentado de voltar ao trabalho no dia imediato ao do acidente desde que natildeo haja incapacidade
permanente(NBR 14280 2001 p4)
TFCA = H
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A Unidade de Serviccedilos Compartilhados ndash USR eacute um segmento novo da empresa criado em
novembro de 2000 seguindo uma tendecircncia mundial de reduccedilatildeo de custos e aglutinaccedilatildeo de
serviccedilos antes realizados em todos os segmentos da empresa considerados natildeo estrateacutegicos e assim
favorecendo que as demais unidades da empresas estejam focadas nos seus proacuteprios processos de
negoacutecios Aquisiccedilatildeo de bens e serviccedilos serviccedilos de infra-estrutura serviccedilos de pessoal serviccedilos de
logiacutestica satildeo exemplos de serviccedilos considerados ldquoshared servicerdquo
A USR atua de forma integrada em todo o territoacuterio nacional dividida em quatro distritos
O Distrito Regional Sudeste com sede no Rio de Janeiro que presta serviccedilos agraves unidades da
empresa localizadas no Rio de Janeiro Espiacuterito Santo em Minas Gerais e no Distrito Federal
O Distrito Regional Satildeo Paulo-Sul com sede em Satildeo Paulo que presta serviccedilos agraves unidades
da empresa localizadas em Goiaacutes no Paranaacute Rio Grande do Sul Satildeo Paulo e Santa Catarina
O Distrito Regional Norte-Nordeste com sede em Salvador que presta serviccedilos agraves unidades
da empresa localizadas no Amazonas na Bahia no Cearaacute no Maranhatildeo no Paraacute na Paraiacuteba em
Pernambuco e em Sergipe
O Distrito Regional Bacia de Campos com sede em Macaeacute que presta serviccedilos as unidades
da empresa localizadas no Rio de Janeiro nos municiacutepios de Macaeacute e Campos dos Goytacazes
O planejamento do Sistema de Gestatildeo da Unidade de Serviccedilos Compartilhados ndash USR tem
base nos seguintes elementos
Poliacutetica diretrizes objetivos e metas corporativas da empresa
Missatildeo Visatildeo Valores e Poliacutetica de Gestatildeo da Unidade de Serviccedilos
Compartilhados
Atendimento aos requisitos das normas NBR ISO 90012008 ndash Sistemas de Gestatildeo
da Qualidade NBR ISO 140012004 ndash Sistemas de Gestatildeo Ambiental e OHSAS
180012007 ndash Sistemas de Gestatildeo da Seguranccedila e Sauacutede no Trabalho
Requisitos legais aplicaacuteveis
Resultados de avaliaccedilatildeo da gestatildeo da USR
Demandas das partes interessadas
A Unidade de Serviccedilos Conpartilhados ndash USR utiliza um Sistema de Gestatildeo (Figura 5) em
que a partir dos requisitos do cliente e demandas das partes interessadas busca-se alcanccedilar
sua satisfaccedilatildeo
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A
A metodologia conhecida como PDCA (Plan-Do-Check-Act = Planejar-Fazer-
Verificar-Agir) integrada a uma de processo permite alcanccedilar a melhoria contiacutenua da Gestatildeo
Planejar estabelecer os objetivos e processos necessaacuterios para atingir os resultados
de acordo com a Poliacutetica de Gestatildeo da USR
Fazer implementar os processos de Gestatildeo e Serviccedilos da USR
Verificar monitorar e medir os processos em relaccedilatildeo agrave poliacutetica e aos objetivos
estrateacutegicos da USR aos requisitos legais e outros e relatar os resultados
Agir executar accedilotildees para melhorar continuamente o desempenho do Sistema de
Gestatildeo
Em 2009 a Unidade de Serviccedilos Compartilhados ndash USR obteve a certificaccedilatildeo
integrada nas Normas NBR ISO 90012008 ndash Sistemas de Gestatildeo da Qualidade NBR ISO
140012004 ndash Sistemas de Gestatildeo Ambiental e OHSAS 180012007 ndash Sistemas de Gestatildeo da
Seguranccedila e Sauacutede no Trabalho nos preacutedios administrativos localizados nos estados de Satildeo
Paulo Rio de Janeiro e Bahia
P
A
R
T
E
S
I
N
T
E
R
E
S
S
A
D
A
S
C
L
I
E
N
T
E
S
Planejar o
Sistema de Gestatildeo
Avaliar o
Sistema de Gestatildeo
Melhorar o
Sistema de Gestatildeo
Implementaro o
Sistema de Gestatildeo
INFORMACcedilOtildeES
COMUNICACcedilAtildeO
P
A
R
T
E
S
I
N
T
E
R
E
S
S
A
D
A
S
C
L
I
E
N
T
E
S
SATISFACcedilAtildeO
REQUISITOS
DEMANDAS
ProdutosServiccedilos
Figura 5 ndash Sistema de Gestatildeo Integrada da USR
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Uma das questotildees da pesquisa e que motivou este estudo eacute se apoacutes a implementaccedilatildeo
de um sistema de gestatildeo certificaacutevel houve melhoria no desempenho de seguranccedila e sauacutede
ocupacional
O graacutefico I a seguir apresenta o comportamento da TFCA no periacuteodo de 2006 a 2009
da Unidade de Serviccedilos Compartilhados - USR Observa-se analisando-se o graacutefico uma
reduccedilatildeo expressiva a partir de 2008 da TFCA
TFCA - Taxa de frequencia de acidentes com afastamento - USR
0
02
04
06
08
2006 2007 2008 2009
Graacutefico I ndash Taxa de frequumlecircncia de acidentes com afastamento da USR
periacuteodo de 2006 a 2009
Fonte Base de indicadores da USR
O graacutefico II a seguir apresenta o comportamento da TFSA no periacuteodo de 2007 a 2009
da Unidade de Serviccedilos Compartilhados - USR Observa-se analisando-se o graacutefico uma
reduccedilatildeo gradativa da TFSA ao longo deste periacuteodo
TFSA - Taxa de frequencia de acidentes sem afastamento - USR
0
05
1
15
2
25
3
2007 2008 2009
Graacutefico II ndash Taxa de frequumlecircncia de acidentes sem afastamento da USR periacuteodo de 2007 a 2009
Fonte Base de indicadores da USR
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O graacutefico III apresenta a distribuiccedilatildeo dos acidentes tiacutepicos por causas baacutesicas em
aacutereas administrativas do Distrito Regional Satildeo Paulo ndash Sul
A C ID EN TES POR C A U SA S B Aacute SIC A S
6 5
18 18
56
4 4
0
50 50
0
6 3
3 7
0
A TITU TE
IM PR OPR IA
C ON D ICcedilOtildeES
IN SEGU R A S
F A LTA D E
PR OC ED IM EN TO
2 0 0 6 2 0 0 7 2 0 0 8 2 0 0 9
Graacutefico III ndash Distribuiccedilatildeo de acidentes por causas baacutesicas do Distrito Regional Satildeo
Paulo-Sul periacuteodo de 2006 a 2009
Fonte Base de dados de acidentes da USR
O graacutefico IV apresenta a distribuiccedilatildeo dos acidentes tiacutepicos que ocorreram nas aacutereas
administrativas do Distrito Regional Satildeo Paulo-Sul na estaccedilatildeo de trabalho e fora da estaccedilatildeo
de trabalho
LOC A L D E OC OR R EcircN C IA D O A C ID EN TE
5 3
4 7 5 0 5 0 5 0 5 0
4 1
5 9
NA ES TACcedilAtildeO DE TRABALHO FORA DA ES TACcedilAtildeO DE
TRABALHO
2 0 0 6 2 0 0 7 2 0 0 8 2 0 0 9
Graacutefico IV ndash Distribuiccedilatildeo de acidentes por local de ocorrecircncia do Distrito Regional Satildeo Paulo-
Sul periacuteodo de 2006 a 2009
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Fonte Base de dados de acidentes da USR
5 Conclusotildees
O objetivo deste estudo foi avaliar se apoacutes a implementaccedilatildeo de um sistema de gestatildeo
de seguranccedila e sauacutede ocupacional houve melhoria no desempenho de seguranccedila da populaccedilatildeo
estudada A condiccedilatildeo de possuir um sistema de gestatildeo integrado e certificado nas Normas ISO
9001 ISO 14001 e OHSAS 18001 natildeo demonstram por si soacute a obtenccedilatildeo da eficaacutecia da gestatildeo
pretendida Entretanto presume-se o atingimento de um patamar desempenho maior e melhor
que o existente antes da certificaccedilatildeo
A Unidade de Serviccedilos Compartilhados eacute parte integrante de uma empresa do
segmento de petroacuteleo gaacutes e energia que pelo histoacuterico tiacutepico de atividades de alto risco que
desempenha absorveu a heranccedila de desenvolver com seguranccedila as suas atividades mesmo que
as realize em ambientes de escritoacuterios
As taxas de ocorrecircncia de acidentes tiacutepicos nos ambientes de escritoacuterios da USR
analisando-se os graacuteficos I e II vecircm apresentando reduccedilatildeo no periacuteodo de 2006 a 2009
Observa-se principalmente no ano de 2008 uma significativa reduccedilatildeo da TFCA resultado
inclusive melhor que o obtido apoacutes a certificaccedilatildeo integrada em 2009 As accedilotildees preparatoacuterias
entendam-se aqui como as accedilotildees desenvolvidas para atendimento aos requisitos especificados
elaboraccedilatildeo e adequaccedilatildeo de procedimentos mapeamento e controle de perigos e riscos
aspectos e impactos etc satildeo muito mais intensas e exigem um envolvimento maior da forccedila
de trabalho no periacuteodo que antecede a certificaccedilatildeo do que no periacuteodo propriamente dito de
poacutes certificaccedilatildeo
Ao analisarmos o graacutefico III de causas baacutesicas de acidentes se pressupotildee que forccedila de
trabalho incorporou a padronizaccedilatildeo das tarefas a falta de procedimento natildeo eacute mais fonte
geradora de acidentes
No entanto ao avaliarmos a existecircncia de classificaccedilatildeo de causas baacutesicas de acidentes
graacutefico III como ldquoatitudes improacutepriasrdquo se pressupotildee que a abordagem que estaacute sendo dada na
anaacutelise e investigaccedilatildeo das causas de acidentes pode estar baseada na visatildeo tradicional e
monocausal de erro humano proposta pela Teoria do Efeito Dominoacute
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Observa-se ainda que a existecircncia de acidentes tiacutepicos graacutefico IV fora da estaccedilatildeo de
trabalho indica a necessidade de maior controle dos riscos sobre as aacutereas comuns a exemplo
de aacutereas de elevadores escadas banheiros corredores
Entende-se desta forma que o processo de certificaccedilatildeo trouxe melhorias na gestatildeo de
seguranccedila para a Unidade de Serviccedilos Compartilhados no entanto a busca pela melhoria
contiacutenua e a incorporaccedilatildeo de SMS como um valor somente seraacute possiacutevel se houver
materializaccedilatildeo de accedilotildees e estrateacutegias corporativas adequadas para gerenciamento dos riscos
nos ambientes onde eles satildeo gerados
Referecircncias
ALTHOFF Carlos Henrique Fatores Criacuteticos de Sucesso no Desenvolvimento de Sistemas
de Gestatildeo o caso das bases distribuidoras de petroacuteleo Satildeo Paulo 2007 142 f Dissertaccedilatildeo
(Mestrado em Sistemas Integrados de Gestatildeo) ndash Centro Universitaacuterio SENAC ndash Santo Amaro
ndash SP Satildeo Paulo 2007
ALVES Marcelo Martins O papel dos proprietaacuterios de processos em centros de serviccedilos
compartilhados Niteroacutei 2009 121 f Dissertaccedilatildeo (Mestrado Profissional em Sistemas de
Gestatildeo) ndash Universidade Federal Fluminense Niteroacutei 2009
ASSOCIACcedilAtildeO BRASILEIRA DE NORMAS TEacuteCNICAS NBR 9001 sistema de gestatildeo da
qualidade ndash requisitos Rio de Janeiro 2008 34p
ASSOCIACcedilAtildeO BRASILEIRA DE NORMAS TEacuteCNICAS NBR 14001 sistema de gestatildeo
ambiental ndash especificaccedilatildeo para uso Rio de Janeiro 2004 14p
ASSOCIACcedilAtildeO BRASILEIRA DE NORMAS TEacuteCNICAS NBR 14280 cadastro de
acidente do trabalho ndash procedimento de classificaccedilatildeo Rio de Janeiro 2001 94p
BENITE Anderson Glauco Sistemas de gestatildeo da seguranccedila e sauacutede no trabalho
conceitos e diretrizes para a implementaccedilatildeo da norma OHSAS 18001 e guia ILO OSH da
OIT 1ed Satildeo Paulo O Nome da Rosa 2004
BOBSIN Marco Aureacutelio Gestatildeo de seguranccedila meio ambiente e sauacutede proposta de
estrutura de sistema e metodologia de avaliaccedilatildeo de desempenho Niteacuteroi 2005 154 f
Dissertaccedilatildeo (Mestrado Profissional em Sistemas de Gestatildeo) ndash Universidade Federal
Fluminense Niteacuteroi 2005
VI CONGRESSO NACIONAL DE EXCELEcircNCIA EM GESTAtildeO Energia Inovaccedilatildeo Tecnologia e Complexidade para a Gestatildeo Sustentaacutevel
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19
BRASIL Ministeacuterio do Trabalho e Emprego Lei 8213 de 24 de julho de 1991 Dispotildee sobre
os Planos de Benefiacutecios da Previdecircncia Social e daacute outras providecircncias Disponiacutevel em http
wwwmtegovbr Acesso em 042010
BRITISH STANDARDS INSTITUTION ndash BSI Occupational health and safety
management systems ndash specification - OHSAS 180012007 London 2007 28p
COMUNIDADES EUROPEacuteIAS Conselho Directiva 89391CEE do Conselho de 12 de
junho de 1989 Relativa agrave aplicaccedilatildeo de medidas destinadas a promover a melhoria da
seguranccedila e da sauacutede dos trabalhadores no trabalho Disponiacutevel em httpeur-
lexeuropaeuLexUriServlexUriServdourj=CELEX31989L0391PTHTML Acesso em
042010
CRUZ Sybele Maria Segala da Estruturaccedilatildeo de um sistema de informaccedilatildeo gerencial de
sauacutede e seguranccedila ocupacional para a construccedilatildeo civil ndash SIGaSSegurO 2005 354 f
Dissertaccedilatildeo (Doutorado em Engenharia de Produccedilatildeo) ndash Universidade Federal de Santa
Catarina 2005
HAumlMAumlLAINEN P TAKALA J SAARELA K L Global estimates of occupational
accidents Safety Science v44 p137-156 2006
HEINRICH H W Industrial accident prevention a scientific approach 2ed USA
McGraw-Hill Book Company 1941
ILO Code of Practice 1996 Recording and notification of occupational accidents and
diseases Geneva International Labour Office 1996 96p
KAPLAN S GARRICK B J On the quantitative definition of risk Risk Analysis V1
p11-27 1981
MALCHAIRE J B Participative management strategy for occupational healthsafety
and well-being risks G Ital Med Lav Erg 2006 v28 p478-486 wwwgimlefsmit acesso
em marccedilo10
OLIVEIRA JC Seguranccedila e Sauacutede no Trabalho uma questatildeo mal compreendida
Satildeo Paulo em Perspectiva 2003
PORTO Marcelo Firpo de SouzaAnaacutelise de riscos tecnoloacutegicos ambientais ndash Perspectivas
para o campo da sauacutede do trabalhador Caderno de sauacutede puacuteblica Rio de Janeiro
suplemento 2 p59-72 1997
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20
RAMOS Luciano Joseacute Trindade Serviccedilos compartilhados como forma de estruturaccedilatildeo
organizacional Salvador 2005 128f Dissertaccedilatildeo (Mestrado em Administraccedilatildeo) ndash
Universidade Federal da Bahia Salvador 2005
REASON James Human error 1ed USA Cambridge University Press1990
REGO Marco Antonio Miranda do Metodologia qualitativa de gestatildeo de riscos
operacionais de seguranccedila meio ambiente e sauacutede ocupacional uma contribuiccedilatildeo ao
programa de seguranccedila de processos Niteacuteroi 2005 143 f Dissertaccedilatildeo (Mestrado em
Sistemas de Gestatildeo) ndash Universidade Federal Fluminense Niteacuteroi 2005
SCHILLING RSF Health protection and promotion at work Bristish Journal of
Industrial Medicine V46 p683-688
SHERIF Yosef S On risk and risk analysis Reliability Engineering and System Safety
v31 p155-178 1991
SMALLMAM Clive The reality of lsquolsquoRevitalizing Health and Safetyrsquorsquo Journal of Safety
Research v32 p391ndash 439 2001
SOUZA JUNIOR Aacutelvaro Anaacutelise e Gerenciamento de Risco curso de mestrado
profissional em sistemas de gestatildeo de SMS Universidade Federal Fluminense fev2010
Apostila 1 CD-ROM
THEOBALD Roberto Proposta de principios conceituais para a integraccedilatildeo dos fatores
humanos agrave gestatildeo de SMS o caso da induacutestria de petroacuteleo e gaacutes Niteroacutei 2005 224f
Dissertaccedilatildeo (Mestrado em Sistemas de Gestatildeo) ndash Universidade Federal Fluminense Niteacuteroi
2005
THEOBALD Roberto LIMA Gilson B A A excelecircncia em gestatildeo de SMS uma
abordagem orientada para os fatores humanos Revista Eletrocircnica Sistemas amp Gestatildeo v2
p50-64 2007
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sect 1ordm A empresa eacute responsaacutevel pela adoccedilatildeo e uso das medidas coletivas e
individuais de proteccedilatildeo e seguranccedila da sauacutede do trabalhador
sect 2ordm Constitui contravenccedilatildeo penal puniacutevel com multa deixar a empresa de
cumprir as normas de seguranccedila e higiene do trabalho
sect3ordm Eacute dever da empresa prestar informaccedilotildees pormenorizadas sobre os riscos
da operaccedilatildeo a executar e do produto a manipular
sect 4ordm O Ministeacuterio do Trabalho e da Previdecircncia Social fiscalizaraacute e os
sindicatos e entidades representativas de classe acompanharatildeo o fiel
cumprimento do disposto nos paraacutegrafos anteriores conforme dispuser o
Regulamento(BRASIL1991)
De acordo com o Coacutedigo de Praacuteticas da OIT acidente de trabalho eacute definido como uma
ocorrecircncia decorrente ou no decurso do trabalho que resultem em danos fatais ou prejuizos
profissionais natildeo-fatais Observam-se semelhanccedilas nas definiccedilotildees de acidente de trabalho do MTE e
da OIT cujo foco eacute voltado a danos lesatildeo propriamente dita provocados no trabalhador em funccedilatildeo
da atividade laboral Assim tambeacutem o eacute para Haumlmaumllainem Takala Saarela (2006 p139) acidente
de trabalho significa a morte danos pessoais ou doenccedila resultante de um acidente de trabalho e
muitas vezes o termo acidente ocupacional eacute entendido como um acontecimento suacutebito externo e
involuntaacuterio
Na tentativa de se buscar os elementos ou fatores desencadeantes dos acidentes Heinrich
(1941) desenvolveu em 1931 a chamada Teoria do Efeito Dominoacute Nascia entatildeo a chamada
Engenharia de Seguranccedila Tradicional cujo foco das causas dos acidentes relacionava diretamente os
fatores individuais ao inveacutes do sistema De acordo com Theobald (2005) neste tipo de abordagem o
erro eacute visto primariamente como sendo devido agrave ausecircncia de comportamento seguro
Segundo Heinrich (1941 p13) os vaacuterios fatores na seacuterie de ocorrecircncia de acidentes satildeo
apresentados segundo uma ordem cronoloacutegica listada a seguir
1 Antecedentes e ambiente social
2 Falha das pessoas
3 Ato inseguro junto com um perigo mecacircnico e fiacutesico
4 Acidente
5 Lesatildeo
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Figura 1 ndash Os cinco fatores na sequumlecircncia do acidente
Fonte Heinrich (1941 p13)
De acordo com a teoria de Heinrich ou ldquoTeoria do Efeito Dominoacuterdquo a ocorrecircncia de uma
lesatildeo eacute a culminaccedilatildeo natural de uma seacuterie de circunstacircncias ou eventos que invariavelmente
ocorrem em uma ordem fixa e loacutegica Um evento eacute dependente do outro constituindo-se assim uma
corrente que pode ser comparada com dominoacutes enfileirados em que a queda do primeiro dominoacute
precipita a queda de todos os demais (figura 2) Segundo esta teoria o acidente eacute apenas um elo da
cadeia
Figura 2 ndash A ocorrecircncia de lesatildeo causada por fatores precedentes
Fonte Heinrich (1941 p14)
Segundo Heinrich (1941) ao se remover um dos elementos da cadeia em especial o
elemento central por acreditar ser ele a peccedila principal para o encadeamento do acidente e
consequumlente lesatildeo (figura 3) estaria interrompida a sequumlecircncia propulsora geradora do acidente
(figura 4)
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Figura 3 ndash O ato inseguro e riscos mecacircnicos constituem
o fator central na sequumlecircncia de acidentes
Fonte Heinrich (1941 p15)
Figura 4 ndash A remoccedilatildeo do fator central torna a accedilatildeo dos
fatores anteriores ineficaz
Fonte Heinrich (1941 p15)
Estudos realizados em 75000 acidentes por Heinrich (1941 p20) acerca da anaacutelise das
causas concluiacuteram que ldquo88 de todos os acidentes industriais satildeo causados primariamente por atos
inseguros das pessoasrdquo
Diferentemente da visatildeo monocausal de erro humano da abordagem proposta pela Teoria do
Efeito Dominoacute a visatildeo moderna de erro humano propotildee uma abordagem atraveacutes do sistema
Segundo Reason (2003 p9) o erro eacute definido como
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Erro seraacute usado como um termo geneacuterico para envolver todas aquelas ocasiotildees nas
quais uma sequumlecircncia planejada de atividades mentais e fiacutesicas falhou em atingir os
objetivos pretendidos e quando estas falhas natildeo podem ser atribuiacutedas a intervenccedilatildeo
de algum agente externo
315 Taxas de frequecircncia de acidente
A taxa de frequecircncia de acidentes representa o nuacutemero de acidentes por milhatildeo de horas-
homem de exposiccedilatildeo ao risco em determinado periacuteodo (NBR 14280 2001 p5)
3151 Taxa de frequecircncia de acidentados com lesatildeo com afastamento
Representa o nuacutemero de acidentados com lesatildeo com afastamento3 por milhatildeo de horas-
homem de exposiccedilatildeo ao risco em determinado periacuteodo (NBR 14280 2002 p5)
NL x 1 000 000
NL eacute o nuacutemero de acidentados com lesatildeo com afastamento
H representa as horas-homem de exposiccedilatildeo ao risco
3152 Taxa de frequumlecircncia de acidentados com lesatildeo sem afastamento
Representa o nuacutemero de acidentados com lesatildeo sem afastamento4 por milhatildeo de horas-
homem de exposiccedilatildeo ao risco em determinado periacuteodo (NBR 14280 2001 p5)
O caacutelculo eacute realizado da mesma maneira que para os acidentados viacutetimas de lesatildeo com
afastamento devendo o resultado ser apresentado em separado
4 Resultados
A Unidade de Serviccedilos Compartilhados ndash USR eacute um dos segmentos de uma empresa de
energia petroacuteleo e gaacutes que iniciou um processo de implementaccedilatildeo de um modelo de gestatildeo de SMS
com ecircnfase no fator comportamental
Em marccedilo de 2002 a empresa iniciou o projeto de implementaccedilatildeo de um Sistema
Corporativo de Gestatildeo de SMS cujo desafio eacute o de propiciar uma mudanccedila cultural de seguranccedila
meio ambiente e sauacutede em toda a Corporaccedilatildeo
3 Lesatildeo com afastamento (lesatildeo incapacitante ou lesatildeo com perda de tempo) Lesatildeo que impede o acidentado de
voltar ao trabalho no dia imediato ao do acidente ou de que resulte incapacidade permanente(NBR 14280
2001 p4) 4 Lesatildeo sem afastamento (lesatildeo natildeo incapacitante ou lesatildeo sem perda de tempo) Lesatildeo pessoal que natildeo impede
o acidentado de voltar ao trabalho no dia imediato ao do acidente desde que natildeo haja incapacidade
permanente(NBR 14280 2001 p4)
TFCA = H
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A Unidade de Serviccedilos Compartilhados ndash USR eacute um segmento novo da empresa criado em
novembro de 2000 seguindo uma tendecircncia mundial de reduccedilatildeo de custos e aglutinaccedilatildeo de
serviccedilos antes realizados em todos os segmentos da empresa considerados natildeo estrateacutegicos e assim
favorecendo que as demais unidades da empresas estejam focadas nos seus proacuteprios processos de
negoacutecios Aquisiccedilatildeo de bens e serviccedilos serviccedilos de infra-estrutura serviccedilos de pessoal serviccedilos de
logiacutestica satildeo exemplos de serviccedilos considerados ldquoshared servicerdquo
A USR atua de forma integrada em todo o territoacuterio nacional dividida em quatro distritos
O Distrito Regional Sudeste com sede no Rio de Janeiro que presta serviccedilos agraves unidades da
empresa localizadas no Rio de Janeiro Espiacuterito Santo em Minas Gerais e no Distrito Federal
O Distrito Regional Satildeo Paulo-Sul com sede em Satildeo Paulo que presta serviccedilos agraves unidades
da empresa localizadas em Goiaacutes no Paranaacute Rio Grande do Sul Satildeo Paulo e Santa Catarina
O Distrito Regional Norte-Nordeste com sede em Salvador que presta serviccedilos agraves unidades
da empresa localizadas no Amazonas na Bahia no Cearaacute no Maranhatildeo no Paraacute na Paraiacuteba em
Pernambuco e em Sergipe
O Distrito Regional Bacia de Campos com sede em Macaeacute que presta serviccedilos as unidades
da empresa localizadas no Rio de Janeiro nos municiacutepios de Macaeacute e Campos dos Goytacazes
O planejamento do Sistema de Gestatildeo da Unidade de Serviccedilos Compartilhados ndash USR tem
base nos seguintes elementos
Poliacutetica diretrizes objetivos e metas corporativas da empresa
Missatildeo Visatildeo Valores e Poliacutetica de Gestatildeo da Unidade de Serviccedilos
Compartilhados
Atendimento aos requisitos das normas NBR ISO 90012008 ndash Sistemas de Gestatildeo
da Qualidade NBR ISO 140012004 ndash Sistemas de Gestatildeo Ambiental e OHSAS
180012007 ndash Sistemas de Gestatildeo da Seguranccedila e Sauacutede no Trabalho
Requisitos legais aplicaacuteveis
Resultados de avaliaccedilatildeo da gestatildeo da USR
Demandas das partes interessadas
A Unidade de Serviccedilos Conpartilhados ndash USR utiliza um Sistema de Gestatildeo (Figura 5) em
que a partir dos requisitos do cliente e demandas das partes interessadas busca-se alcanccedilar
sua satisfaccedilatildeo
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A
A metodologia conhecida como PDCA (Plan-Do-Check-Act = Planejar-Fazer-
Verificar-Agir) integrada a uma de processo permite alcanccedilar a melhoria contiacutenua da Gestatildeo
Planejar estabelecer os objetivos e processos necessaacuterios para atingir os resultados
de acordo com a Poliacutetica de Gestatildeo da USR
Fazer implementar os processos de Gestatildeo e Serviccedilos da USR
Verificar monitorar e medir os processos em relaccedilatildeo agrave poliacutetica e aos objetivos
estrateacutegicos da USR aos requisitos legais e outros e relatar os resultados
Agir executar accedilotildees para melhorar continuamente o desempenho do Sistema de
Gestatildeo
Em 2009 a Unidade de Serviccedilos Compartilhados ndash USR obteve a certificaccedilatildeo
integrada nas Normas NBR ISO 90012008 ndash Sistemas de Gestatildeo da Qualidade NBR ISO
140012004 ndash Sistemas de Gestatildeo Ambiental e OHSAS 180012007 ndash Sistemas de Gestatildeo da
Seguranccedila e Sauacutede no Trabalho nos preacutedios administrativos localizados nos estados de Satildeo
Paulo Rio de Janeiro e Bahia
P
A
R
T
E
S
I
N
T
E
R
E
S
S
A
D
A
S
C
L
I
E
N
T
E
S
Planejar o
Sistema de Gestatildeo
Avaliar o
Sistema de Gestatildeo
Melhorar o
Sistema de Gestatildeo
Implementaro o
Sistema de Gestatildeo
INFORMACcedilOtildeES
COMUNICACcedilAtildeO
P
A
R
T
E
S
I
N
T
E
R
E
S
S
A
D
A
S
C
L
I
E
N
T
E
S
SATISFACcedilAtildeO
REQUISITOS
DEMANDAS
ProdutosServiccedilos
Figura 5 ndash Sistema de Gestatildeo Integrada da USR
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Uma das questotildees da pesquisa e que motivou este estudo eacute se apoacutes a implementaccedilatildeo
de um sistema de gestatildeo certificaacutevel houve melhoria no desempenho de seguranccedila e sauacutede
ocupacional
O graacutefico I a seguir apresenta o comportamento da TFCA no periacuteodo de 2006 a 2009
da Unidade de Serviccedilos Compartilhados - USR Observa-se analisando-se o graacutefico uma
reduccedilatildeo expressiva a partir de 2008 da TFCA
TFCA - Taxa de frequencia de acidentes com afastamento - USR
0
02
04
06
08
2006 2007 2008 2009
Graacutefico I ndash Taxa de frequumlecircncia de acidentes com afastamento da USR
periacuteodo de 2006 a 2009
Fonte Base de indicadores da USR
O graacutefico II a seguir apresenta o comportamento da TFSA no periacuteodo de 2007 a 2009
da Unidade de Serviccedilos Compartilhados - USR Observa-se analisando-se o graacutefico uma
reduccedilatildeo gradativa da TFSA ao longo deste periacuteodo
TFSA - Taxa de frequencia de acidentes sem afastamento - USR
0
05
1
15
2
25
3
2007 2008 2009
Graacutefico II ndash Taxa de frequumlecircncia de acidentes sem afastamento da USR periacuteodo de 2007 a 2009
Fonte Base de indicadores da USR
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O graacutefico III apresenta a distribuiccedilatildeo dos acidentes tiacutepicos por causas baacutesicas em
aacutereas administrativas do Distrito Regional Satildeo Paulo ndash Sul
A C ID EN TES POR C A U SA S B Aacute SIC A S
6 5
18 18
56
4 4
0
50 50
0
6 3
3 7
0
A TITU TE
IM PR OPR IA
C ON D ICcedilOtildeES
IN SEGU R A S
F A LTA D E
PR OC ED IM EN TO
2 0 0 6 2 0 0 7 2 0 0 8 2 0 0 9
Graacutefico III ndash Distribuiccedilatildeo de acidentes por causas baacutesicas do Distrito Regional Satildeo
Paulo-Sul periacuteodo de 2006 a 2009
Fonte Base de dados de acidentes da USR
O graacutefico IV apresenta a distribuiccedilatildeo dos acidentes tiacutepicos que ocorreram nas aacutereas
administrativas do Distrito Regional Satildeo Paulo-Sul na estaccedilatildeo de trabalho e fora da estaccedilatildeo
de trabalho
LOC A L D E OC OR R EcircN C IA D O A C ID EN TE
5 3
4 7 5 0 5 0 5 0 5 0
4 1
5 9
NA ES TACcedilAtildeO DE TRABALHO FORA DA ES TACcedilAtildeO DE
TRABALHO
2 0 0 6 2 0 0 7 2 0 0 8 2 0 0 9
Graacutefico IV ndash Distribuiccedilatildeo de acidentes por local de ocorrecircncia do Distrito Regional Satildeo Paulo-
Sul periacuteodo de 2006 a 2009
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Fonte Base de dados de acidentes da USR
5 Conclusotildees
O objetivo deste estudo foi avaliar se apoacutes a implementaccedilatildeo de um sistema de gestatildeo
de seguranccedila e sauacutede ocupacional houve melhoria no desempenho de seguranccedila da populaccedilatildeo
estudada A condiccedilatildeo de possuir um sistema de gestatildeo integrado e certificado nas Normas ISO
9001 ISO 14001 e OHSAS 18001 natildeo demonstram por si soacute a obtenccedilatildeo da eficaacutecia da gestatildeo
pretendida Entretanto presume-se o atingimento de um patamar desempenho maior e melhor
que o existente antes da certificaccedilatildeo
A Unidade de Serviccedilos Compartilhados eacute parte integrante de uma empresa do
segmento de petroacuteleo gaacutes e energia que pelo histoacuterico tiacutepico de atividades de alto risco que
desempenha absorveu a heranccedila de desenvolver com seguranccedila as suas atividades mesmo que
as realize em ambientes de escritoacuterios
As taxas de ocorrecircncia de acidentes tiacutepicos nos ambientes de escritoacuterios da USR
analisando-se os graacuteficos I e II vecircm apresentando reduccedilatildeo no periacuteodo de 2006 a 2009
Observa-se principalmente no ano de 2008 uma significativa reduccedilatildeo da TFCA resultado
inclusive melhor que o obtido apoacutes a certificaccedilatildeo integrada em 2009 As accedilotildees preparatoacuterias
entendam-se aqui como as accedilotildees desenvolvidas para atendimento aos requisitos especificados
elaboraccedilatildeo e adequaccedilatildeo de procedimentos mapeamento e controle de perigos e riscos
aspectos e impactos etc satildeo muito mais intensas e exigem um envolvimento maior da forccedila
de trabalho no periacuteodo que antecede a certificaccedilatildeo do que no periacuteodo propriamente dito de
poacutes certificaccedilatildeo
Ao analisarmos o graacutefico III de causas baacutesicas de acidentes se pressupotildee que forccedila de
trabalho incorporou a padronizaccedilatildeo das tarefas a falta de procedimento natildeo eacute mais fonte
geradora de acidentes
No entanto ao avaliarmos a existecircncia de classificaccedilatildeo de causas baacutesicas de acidentes
graacutefico III como ldquoatitudes improacutepriasrdquo se pressupotildee que a abordagem que estaacute sendo dada na
anaacutelise e investigaccedilatildeo das causas de acidentes pode estar baseada na visatildeo tradicional e
monocausal de erro humano proposta pela Teoria do Efeito Dominoacute
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Observa-se ainda que a existecircncia de acidentes tiacutepicos graacutefico IV fora da estaccedilatildeo de
trabalho indica a necessidade de maior controle dos riscos sobre as aacutereas comuns a exemplo
de aacutereas de elevadores escadas banheiros corredores
Entende-se desta forma que o processo de certificaccedilatildeo trouxe melhorias na gestatildeo de
seguranccedila para a Unidade de Serviccedilos Compartilhados no entanto a busca pela melhoria
contiacutenua e a incorporaccedilatildeo de SMS como um valor somente seraacute possiacutevel se houver
materializaccedilatildeo de accedilotildees e estrateacutegias corporativas adequadas para gerenciamento dos riscos
nos ambientes onde eles satildeo gerados
Referecircncias
ALTHOFF Carlos Henrique Fatores Criacuteticos de Sucesso no Desenvolvimento de Sistemas
de Gestatildeo o caso das bases distribuidoras de petroacuteleo Satildeo Paulo 2007 142 f Dissertaccedilatildeo
(Mestrado em Sistemas Integrados de Gestatildeo) ndash Centro Universitaacuterio SENAC ndash Santo Amaro
ndash SP Satildeo Paulo 2007
ALVES Marcelo Martins O papel dos proprietaacuterios de processos em centros de serviccedilos
compartilhados Niteroacutei 2009 121 f Dissertaccedilatildeo (Mestrado Profissional em Sistemas de
Gestatildeo) ndash Universidade Federal Fluminense Niteroacutei 2009
ASSOCIACcedilAtildeO BRASILEIRA DE NORMAS TEacuteCNICAS NBR 9001 sistema de gestatildeo da
qualidade ndash requisitos Rio de Janeiro 2008 34p
ASSOCIACcedilAtildeO BRASILEIRA DE NORMAS TEacuteCNICAS NBR 14001 sistema de gestatildeo
ambiental ndash especificaccedilatildeo para uso Rio de Janeiro 2004 14p
ASSOCIACcedilAtildeO BRASILEIRA DE NORMAS TEacuteCNICAS NBR 14280 cadastro de
acidente do trabalho ndash procedimento de classificaccedilatildeo Rio de Janeiro 2001 94p
BENITE Anderson Glauco Sistemas de gestatildeo da seguranccedila e sauacutede no trabalho
conceitos e diretrizes para a implementaccedilatildeo da norma OHSAS 18001 e guia ILO OSH da
OIT 1ed Satildeo Paulo O Nome da Rosa 2004
BOBSIN Marco Aureacutelio Gestatildeo de seguranccedila meio ambiente e sauacutede proposta de
estrutura de sistema e metodologia de avaliaccedilatildeo de desempenho Niteacuteroi 2005 154 f
Dissertaccedilatildeo (Mestrado Profissional em Sistemas de Gestatildeo) ndash Universidade Federal
Fluminense Niteacuteroi 2005
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BRASIL Ministeacuterio do Trabalho e Emprego Lei 8213 de 24 de julho de 1991 Dispotildee sobre
os Planos de Benefiacutecios da Previdecircncia Social e daacute outras providecircncias Disponiacutevel em http
wwwmtegovbr Acesso em 042010
BRITISH STANDARDS INSTITUTION ndash BSI Occupational health and safety
management systems ndash specification - OHSAS 180012007 London 2007 28p
COMUNIDADES EUROPEacuteIAS Conselho Directiva 89391CEE do Conselho de 12 de
junho de 1989 Relativa agrave aplicaccedilatildeo de medidas destinadas a promover a melhoria da
seguranccedila e da sauacutede dos trabalhadores no trabalho Disponiacutevel em httpeur-
lexeuropaeuLexUriServlexUriServdourj=CELEX31989L0391PTHTML Acesso em
042010
CRUZ Sybele Maria Segala da Estruturaccedilatildeo de um sistema de informaccedilatildeo gerencial de
sauacutede e seguranccedila ocupacional para a construccedilatildeo civil ndash SIGaSSegurO 2005 354 f
Dissertaccedilatildeo (Doutorado em Engenharia de Produccedilatildeo) ndash Universidade Federal de Santa
Catarina 2005
HAumlMAumlLAINEN P TAKALA J SAARELA K L Global estimates of occupational
accidents Safety Science v44 p137-156 2006
HEINRICH H W Industrial accident prevention a scientific approach 2ed USA
McGraw-Hill Book Company 1941
ILO Code of Practice 1996 Recording and notification of occupational accidents and
diseases Geneva International Labour Office 1996 96p
KAPLAN S GARRICK B J On the quantitative definition of risk Risk Analysis V1
p11-27 1981
MALCHAIRE J B Participative management strategy for occupational healthsafety
and well-being risks G Ital Med Lav Erg 2006 v28 p478-486 wwwgimlefsmit acesso
em marccedilo10
OLIVEIRA JC Seguranccedila e Sauacutede no Trabalho uma questatildeo mal compreendida
Satildeo Paulo em Perspectiva 2003
PORTO Marcelo Firpo de SouzaAnaacutelise de riscos tecnoloacutegicos ambientais ndash Perspectivas
para o campo da sauacutede do trabalhador Caderno de sauacutede puacuteblica Rio de Janeiro
suplemento 2 p59-72 1997
VI CONGRESSO NACIONAL DE EXCELEcircNCIA EM GESTAtildeO Energia Inovaccedilatildeo Tecnologia e Complexidade para a Gestatildeo Sustentaacutevel
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20
RAMOS Luciano Joseacute Trindade Serviccedilos compartilhados como forma de estruturaccedilatildeo
organizacional Salvador 2005 128f Dissertaccedilatildeo (Mestrado em Administraccedilatildeo) ndash
Universidade Federal da Bahia Salvador 2005
REASON James Human error 1ed USA Cambridge University Press1990
REGO Marco Antonio Miranda do Metodologia qualitativa de gestatildeo de riscos
operacionais de seguranccedila meio ambiente e sauacutede ocupacional uma contribuiccedilatildeo ao
programa de seguranccedila de processos Niteacuteroi 2005 143 f Dissertaccedilatildeo (Mestrado em
Sistemas de Gestatildeo) ndash Universidade Federal Fluminense Niteacuteroi 2005
SCHILLING RSF Health protection and promotion at work Bristish Journal of
Industrial Medicine V46 p683-688
SHERIF Yosef S On risk and risk analysis Reliability Engineering and System Safety
v31 p155-178 1991
SMALLMAM Clive The reality of lsquolsquoRevitalizing Health and Safetyrsquorsquo Journal of Safety
Research v32 p391ndash 439 2001
SOUZA JUNIOR Aacutelvaro Anaacutelise e Gerenciamento de Risco curso de mestrado
profissional em sistemas de gestatildeo de SMS Universidade Federal Fluminense fev2010
Apostila 1 CD-ROM
THEOBALD Roberto Proposta de principios conceituais para a integraccedilatildeo dos fatores
humanos agrave gestatildeo de SMS o caso da induacutestria de petroacuteleo e gaacutes Niteroacutei 2005 224f
Dissertaccedilatildeo (Mestrado em Sistemas de Gestatildeo) ndash Universidade Federal Fluminense Niteacuteroi
2005
THEOBALD Roberto LIMA Gilson B A A excelecircncia em gestatildeo de SMS uma
abordagem orientada para os fatores humanos Revista Eletrocircnica Sistemas amp Gestatildeo v2
p50-64 2007
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Figura 1 ndash Os cinco fatores na sequumlecircncia do acidente
Fonte Heinrich (1941 p13)
De acordo com a teoria de Heinrich ou ldquoTeoria do Efeito Dominoacuterdquo a ocorrecircncia de uma
lesatildeo eacute a culminaccedilatildeo natural de uma seacuterie de circunstacircncias ou eventos que invariavelmente
ocorrem em uma ordem fixa e loacutegica Um evento eacute dependente do outro constituindo-se assim uma
corrente que pode ser comparada com dominoacutes enfileirados em que a queda do primeiro dominoacute
precipita a queda de todos os demais (figura 2) Segundo esta teoria o acidente eacute apenas um elo da
cadeia
Figura 2 ndash A ocorrecircncia de lesatildeo causada por fatores precedentes
Fonte Heinrich (1941 p14)
Segundo Heinrich (1941) ao se remover um dos elementos da cadeia em especial o
elemento central por acreditar ser ele a peccedila principal para o encadeamento do acidente e
consequumlente lesatildeo (figura 3) estaria interrompida a sequumlecircncia propulsora geradora do acidente
(figura 4)
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Figura 3 ndash O ato inseguro e riscos mecacircnicos constituem
o fator central na sequumlecircncia de acidentes
Fonte Heinrich (1941 p15)
Figura 4 ndash A remoccedilatildeo do fator central torna a accedilatildeo dos
fatores anteriores ineficaz
Fonte Heinrich (1941 p15)
Estudos realizados em 75000 acidentes por Heinrich (1941 p20) acerca da anaacutelise das
causas concluiacuteram que ldquo88 de todos os acidentes industriais satildeo causados primariamente por atos
inseguros das pessoasrdquo
Diferentemente da visatildeo monocausal de erro humano da abordagem proposta pela Teoria do
Efeito Dominoacute a visatildeo moderna de erro humano propotildee uma abordagem atraveacutes do sistema
Segundo Reason (2003 p9) o erro eacute definido como
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Erro seraacute usado como um termo geneacuterico para envolver todas aquelas ocasiotildees nas
quais uma sequumlecircncia planejada de atividades mentais e fiacutesicas falhou em atingir os
objetivos pretendidos e quando estas falhas natildeo podem ser atribuiacutedas a intervenccedilatildeo
de algum agente externo
315 Taxas de frequecircncia de acidente
A taxa de frequecircncia de acidentes representa o nuacutemero de acidentes por milhatildeo de horas-
homem de exposiccedilatildeo ao risco em determinado periacuteodo (NBR 14280 2001 p5)
3151 Taxa de frequecircncia de acidentados com lesatildeo com afastamento
Representa o nuacutemero de acidentados com lesatildeo com afastamento3 por milhatildeo de horas-
homem de exposiccedilatildeo ao risco em determinado periacuteodo (NBR 14280 2002 p5)
NL x 1 000 000
NL eacute o nuacutemero de acidentados com lesatildeo com afastamento
H representa as horas-homem de exposiccedilatildeo ao risco
3152 Taxa de frequumlecircncia de acidentados com lesatildeo sem afastamento
Representa o nuacutemero de acidentados com lesatildeo sem afastamento4 por milhatildeo de horas-
homem de exposiccedilatildeo ao risco em determinado periacuteodo (NBR 14280 2001 p5)
O caacutelculo eacute realizado da mesma maneira que para os acidentados viacutetimas de lesatildeo com
afastamento devendo o resultado ser apresentado em separado
4 Resultados
A Unidade de Serviccedilos Compartilhados ndash USR eacute um dos segmentos de uma empresa de
energia petroacuteleo e gaacutes que iniciou um processo de implementaccedilatildeo de um modelo de gestatildeo de SMS
com ecircnfase no fator comportamental
Em marccedilo de 2002 a empresa iniciou o projeto de implementaccedilatildeo de um Sistema
Corporativo de Gestatildeo de SMS cujo desafio eacute o de propiciar uma mudanccedila cultural de seguranccedila
meio ambiente e sauacutede em toda a Corporaccedilatildeo
3 Lesatildeo com afastamento (lesatildeo incapacitante ou lesatildeo com perda de tempo) Lesatildeo que impede o acidentado de
voltar ao trabalho no dia imediato ao do acidente ou de que resulte incapacidade permanente(NBR 14280
2001 p4) 4 Lesatildeo sem afastamento (lesatildeo natildeo incapacitante ou lesatildeo sem perda de tempo) Lesatildeo pessoal que natildeo impede
o acidentado de voltar ao trabalho no dia imediato ao do acidente desde que natildeo haja incapacidade
permanente(NBR 14280 2001 p4)
TFCA = H
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A Unidade de Serviccedilos Compartilhados ndash USR eacute um segmento novo da empresa criado em
novembro de 2000 seguindo uma tendecircncia mundial de reduccedilatildeo de custos e aglutinaccedilatildeo de
serviccedilos antes realizados em todos os segmentos da empresa considerados natildeo estrateacutegicos e assim
favorecendo que as demais unidades da empresas estejam focadas nos seus proacuteprios processos de
negoacutecios Aquisiccedilatildeo de bens e serviccedilos serviccedilos de infra-estrutura serviccedilos de pessoal serviccedilos de
logiacutestica satildeo exemplos de serviccedilos considerados ldquoshared servicerdquo
A USR atua de forma integrada em todo o territoacuterio nacional dividida em quatro distritos
O Distrito Regional Sudeste com sede no Rio de Janeiro que presta serviccedilos agraves unidades da
empresa localizadas no Rio de Janeiro Espiacuterito Santo em Minas Gerais e no Distrito Federal
O Distrito Regional Satildeo Paulo-Sul com sede em Satildeo Paulo que presta serviccedilos agraves unidades
da empresa localizadas em Goiaacutes no Paranaacute Rio Grande do Sul Satildeo Paulo e Santa Catarina
O Distrito Regional Norte-Nordeste com sede em Salvador que presta serviccedilos agraves unidades
da empresa localizadas no Amazonas na Bahia no Cearaacute no Maranhatildeo no Paraacute na Paraiacuteba em
Pernambuco e em Sergipe
O Distrito Regional Bacia de Campos com sede em Macaeacute que presta serviccedilos as unidades
da empresa localizadas no Rio de Janeiro nos municiacutepios de Macaeacute e Campos dos Goytacazes
O planejamento do Sistema de Gestatildeo da Unidade de Serviccedilos Compartilhados ndash USR tem
base nos seguintes elementos
Poliacutetica diretrizes objetivos e metas corporativas da empresa
Missatildeo Visatildeo Valores e Poliacutetica de Gestatildeo da Unidade de Serviccedilos
Compartilhados
Atendimento aos requisitos das normas NBR ISO 90012008 ndash Sistemas de Gestatildeo
da Qualidade NBR ISO 140012004 ndash Sistemas de Gestatildeo Ambiental e OHSAS
180012007 ndash Sistemas de Gestatildeo da Seguranccedila e Sauacutede no Trabalho
Requisitos legais aplicaacuteveis
Resultados de avaliaccedilatildeo da gestatildeo da USR
Demandas das partes interessadas
A Unidade de Serviccedilos Conpartilhados ndash USR utiliza um Sistema de Gestatildeo (Figura 5) em
que a partir dos requisitos do cliente e demandas das partes interessadas busca-se alcanccedilar
sua satisfaccedilatildeo
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A
A metodologia conhecida como PDCA (Plan-Do-Check-Act = Planejar-Fazer-
Verificar-Agir) integrada a uma de processo permite alcanccedilar a melhoria contiacutenua da Gestatildeo
Planejar estabelecer os objetivos e processos necessaacuterios para atingir os resultados
de acordo com a Poliacutetica de Gestatildeo da USR
Fazer implementar os processos de Gestatildeo e Serviccedilos da USR
Verificar monitorar e medir os processos em relaccedilatildeo agrave poliacutetica e aos objetivos
estrateacutegicos da USR aos requisitos legais e outros e relatar os resultados
Agir executar accedilotildees para melhorar continuamente o desempenho do Sistema de
Gestatildeo
Em 2009 a Unidade de Serviccedilos Compartilhados ndash USR obteve a certificaccedilatildeo
integrada nas Normas NBR ISO 90012008 ndash Sistemas de Gestatildeo da Qualidade NBR ISO
140012004 ndash Sistemas de Gestatildeo Ambiental e OHSAS 180012007 ndash Sistemas de Gestatildeo da
Seguranccedila e Sauacutede no Trabalho nos preacutedios administrativos localizados nos estados de Satildeo
Paulo Rio de Janeiro e Bahia
P
A
R
T
E
S
I
N
T
E
R
E
S
S
A
D
A
S
C
L
I
E
N
T
E
S
Planejar o
Sistema de Gestatildeo
Avaliar o
Sistema de Gestatildeo
Melhorar o
Sistema de Gestatildeo
Implementaro o
Sistema de Gestatildeo
INFORMACcedilOtildeES
COMUNICACcedilAtildeO
P
A
R
T
E
S
I
N
T
E
R
E
S
S
A
D
A
S
C
L
I
E
N
T
E
S
SATISFACcedilAtildeO
REQUISITOS
DEMANDAS
ProdutosServiccedilos
Figura 5 ndash Sistema de Gestatildeo Integrada da USR
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Uma das questotildees da pesquisa e que motivou este estudo eacute se apoacutes a implementaccedilatildeo
de um sistema de gestatildeo certificaacutevel houve melhoria no desempenho de seguranccedila e sauacutede
ocupacional
O graacutefico I a seguir apresenta o comportamento da TFCA no periacuteodo de 2006 a 2009
da Unidade de Serviccedilos Compartilhados - USR Observa-se analisando-se o graacutefico uma
reduccedilatildeo expressiva a partir de 2008 da TFCA
TFCA - Taxa de frequencia de acidentes com afastamento - USR
0
02
04
06
08
2006 2007 2008 2009
Graacutefico I ndash Taxa de frequumlecircncia de acidentes com afastamento da USR
periacuteodo de 2006 a 2009
Fonte Base de indicadores da USR
O graacutefico II a seguir apresenta o comportamento da TFSA no periacuteodo de 2007 a 2009
da Unidade de Serviccedilos Compartilhados - USR Observa-se analisando-se o graacutefico uma
reduccedilatildeo gradativa da TFSA ao longo deste periacuteodo
TFSA - Taxa de frequencia de acidentes sem afastamento - USR
0
05
1
15
2
25
3
2007 2008 2009
Graacutefico II ndash Taxa de frequumlecircncia de acidentes sem afastamento da USR periacuteodo de 2007 a 2009
Fonte Base de indicadores da USR
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O graacutefico III apresenta a distribuiccedilatildeo dos acidentes tiacutepicos por causas baacutesicas em
aacutereas administrativas do Distrito Regional Satildeo Paulo ndash Sul
A C ID EN TES POR C A U SA S B Aacute SIC A S
6 5
18 18
56
4 4
0
50 50
0
6 3
3 7
0
A TITU TE
IM PR OPR IA
C ON D ICcedilOtildeES
IN SEGU R A S
F A LTA D E
PR OC ED IM EN TO
2 0 0 6 2 0 0 7 2 0 0 8 2 0 0 9
Graacutefico III ndash Distribuiccedilatildeo de acidentes por causas baacutesicas do Distrito Regional Satildeo
Paulo-Sul periacuteodo de 2006 a 2009
Fonte Base de dados de acidentes da USR
O graacutefico IV apresenta a distribuiccedilatildeo dos acidentes tiacutepicos que ocorreram nas aacutereas
administrativas do Distrito Regional Satildeo Paulo-Sul na estaccedilatildeo de trabalho e fora da estaccedilatildeo
de trabalho
LOC A L D E OC OR R EcircN C IA D O A C ID EN TE
5 3
4 7 5 0 5 0 5 0 5 0
4 1
5 9
NA ES TACcedilAtildeO DE TRABALHO FORA DA ES TACcedilAtildeO DE
TRABALHO
2 0 0 6 2 0 0 7 2 0 0 8 2 0 0 9
Graacutefico IV ndash Distribuiccedilatildeo de acidentes por local de ocorrecircncia do Distrito Regional Satildeo Paulo-
Sul periacuteodo de 2006 a 2009
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Fonte Base de dados de acidentes da USR
5 Conclusotildees
O objetivo deste estudo foi avaliar se apoacutes a implementaccedilatildeo de um sistema de gestatildeo
de seguranccedila e sauacutede ocupacional houve melhoria no desempenho de seguranccedila da populaccedilatildeo
estudada A condiccedilatildeo de possuir um sistema de gestatildeo integrado e certificado nas Normas ISO
9001 ISO 14001 e OHSAS 18001 natildeo demonstram por si soacute a obtenccedilatildeo da eficaacutecia da gestatildeo
pretendida Entretanto presume-se o atingimento de um patamar desempenho maior e melhor
que o existente antes da certificaccedilatildeo
A Unidade de Serviccedilos Compartilhados eacute parte integrante de uma empresa do
segmento de petroacuteleo gaacutes e energia que pelo histoacuterico tiacutepico de atividades de alto risco que
desempenha absorveu a heranccedila de desenvolver com seguranccedila as suas atividades mesmo que
as realize em ambientes de escritoacuterios
As taxas de ocorrecircncia de acidentes tiacutepicos nos ambientes de escritoacuterios da USR
analisando-se os graacuteficos I e II vecircm apresentando reduccedilatildeo no periacuteodo de 2006 a 2009
Observa-se principalmente no ano de 2008 uma significativa reduccedilatildeo da TFCA resultado
inclusive melhor que o obtido apoacutes a certificaccedilatildeo integrada em 2009 As accedilotildees preparatoacuterias
entendam-se aqui como as accedilotildees desenvolvidas para atendimento aos requisitos especificados
elaboraccedilatildeo e adequaccedilatildeo de procedimentos mapeamento e controle de perigos e riscos
aspectos e impactos etc satildeo muito mais intensas e exigem um envolvimento maior da forccedila
de trabalho no periacuteodo que antecede a certificaccedilatildeo do que no periacuteodo propriamente dito de
poacutes certificaccedilatildeo
Ao analisarmos o graacutefico III de causas baacutesicas de acidentes se pressupotildee que forccedila de
trabalho incorporou a padronizaccedilatildeo das tarefas a falta de procedimento natildeo eacute mais fonte
geradora de acidentes
No entanto ao avaliarmos a existecircncia de classificaccedilatildeo de causas baacutesicas de acidentes
graacutefico III como ldquoatitudes improacutepriasrdquo se pressupotildee que a abordagem que estaacute sendo dada na
anaacutelise e investigaccedilatildeo das causas de acidentes pode estar baseada na visatildeo tradicional e
monocausal de erro humano proposta pela Teoria do Efeito Dominoacute
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Observa-se ainda que a existecircncia de acidentes tiacutepicos graacutefico IV fora da estaccedilatildeo de
trabalho indica a necessidade de maior controle dos riscos sobre as aacutereas comuns a exemplo
de aacutereas de elevadores escadas banheiros corredores
Entende-se desta forma que o processo de certificaccedilatildeo trouxe melhorias na gestatildeo de
seguranccedila para a Unidade de Serviccedilos Compartilhados no entanto a busca pela melhoria
contiacutenua e a incorporaccedilatildeo de SMS como um valor somente seraacute possiacutevel se houver
materializaccedilatildeo de accedilotildees e estrateacutegias corporativas adequadas para gerenciamento dos riscos
nos ambientes onde eles satildeo gerados
Referecircncias
ALTHOFF Carlos Henrique Fatores Criacuteticos de Sucesso no Desenvolvimento de Sistemas
de Gestatildeo o caso das bases distribuidoras de petroacuteleo Satildeo Paulo 2007 142 f Dissertaccedilatildeo
(Mestrado em Sistemas Integrados de Gestatildeo) ndash Centro Universitaacuterio SENAC ndash Santo Amaro
ndash SP Satildeo Paulo 2007
ALVES Marcelo Martins O papel dos proprietaacuterios de processos em centros de serviccedilos
compartilhados Niteroacutei 2009 121 f Dissertaccedilatildeo (Mestrado Profissional em Sistemas de
Gestatildeo) ndash Universidade Federal Fluminense Niteroacutei 2009
ASSOCIACcedilAtildeO BRASILEIRA DE NORMAS TEacuteCNICAS NBR 9001 sistema de gestatildeo da
qualidade ndash requisitos Rio de Janeiro 2008 34p
ASSOCIACcedilAtildeO BRASILEIRA DE NORMAS TEacuteCNICAS NBR 14001 sistema de gestatildeo
ambiental ndash especificaccedilatildeo para uso Rio de Janeiro 2004 14p
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BENITE Anderson Glauco Sistemas de gestatildeo da seguranccedila e sauacutede no trabalho
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lexeuropaeuLexUriServlexUriServdourj=CELEX31989L0391PTHTML Acesso em
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OLIVEIRA JC Seguranccedila e Sauacutede no Trabalho uma questatildeo mal compreendida
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PORTO Marcelo Firpo de SouzaAnaacutelise de riscos tecnoloacutegicos ambientais ndash Perspectivas
para o campo da sauacutede do trabalhador Caderno de sauacutede puacuteblica Rio de Janeiro
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RAMOS Luciano Joseacute Trindade Serviccedilos compartilhados como forma de estruturaccedilatildeo
organizacional Salvador 2005 128f Dissertaccedilatildeo (Mestrado em Administraccedilatildeo) ndash
Universidade Federal da Bahia Salvador 2005
REASON James Human error 1ed USA Cambridge University Press1990
REGO Marco Antonio Miranda do Metodologia qualitativa de gestatildeo de riscos
operacionais de seguranccedila meio ambiente e sauacutede ocupacional uma contribuiccedilatildeo ao
programa de seguranccedila de processos Niteacuteroi 2005 143 f Dissertaccedilatildeo (Mestrado em
Sistemas de Gestatildeo) ndash Universidade Federal Fluminense Niteacuteroi 2005
SCHILLING RSF Health protection and promotion at work Bristish Journal of
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profissional em sistemas de gestatildeo de SMS Universidade Federal Fluminense fev2010
Apostila 1 CD-ROM
THEOBALD Roberto Proposta de principios conceituais para a integraccedilatildeo dos fatores
humanos agrave gestatildeo de SMS o caso da induacutestria de petroacuteleo e gaacutes Niteroacutei 2005 224f
Dissertaccedilatildeo (Mestrado em Sistemas de Gestatildeo) ndash Universidade Federal Fluminense Niteacuteroi
2005
THEOBALD Roberto LIMA Gilson B A A excelecircncia em gestatildeo de SMS uma
abordagem orientada para os fatores humanos Revista Eletrocircnica Sistemas amp Gestatildeo v2
p50-64 2007
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Figura 3 ndash O ato inseguro e riscos mecacircnicos constituem
o fator central na sequumlecircncia de acidentes
Fonte Heinrich (1941 p15)
Figura 4 ndash A remoccedilatildeo do fator central torna a accedilatildeo dos
fatores anteriores ineficaz
Fonte Heinrich (1941 p15)
Estudos realizados em 75000 acidentes por Heinrich (1941 p20) acerca da anaacutelise das
causas concluiacuteram que ldquo88 de todos os acidentes industriais satildeo causados primariamente por atos
inseguros das pessoasrdquo
Diferentemente da visatildeo monocausal de erro humano da abordagem proposta pela Teoria do
Efeito Dominoacute a visatildeo moderna de erro humano propotildee uma abordagem atraveacutes do sistema
Segundo Reason (2003 p9) o erro eacute definido como
VI CONGRESSO NACIONAL DE EXCELEcircNCIA EM GESTAtildeO Energia Inovaccedilatildeo Tecnologia e Complexidade para a Gestatildeo Sustentaacutevel
Niteroacutei RJ Brasil 5 6 e 7 de agosto de 2010
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Erro seraacute usado como um termo geneacuterico para envolver todas aquelas ocasiotildees nas
quais uma sequumlecircncia planejada de atividades mentais e fiacutesicas falhou em atingir os
objetivos pretendidos e quando estas falhas natildeo podem ser atribuiacutedas a intervenccedilatildeo
de algum agente externo
315 Taxas de frequecircncia de acidente
A taxa de frequecircncia de acidentes representa o nuacutemero de acidentes por milhatildeo de horas-
homem de exposiccedilatildeo ao risco em determinado periacuteodo (NBR 14280 2001 p5)
3151 Taxa de frequecircncia de acidentados com lesatildeo com afastamento
Representa o nuacutemero de acidentados com lesatildeo com afastamento3 por milhatildeo de horas-
homem de exposiccedilatildeo ao risco em determinado periacuteodo (NBR 14280 2002 p5)
NL x 1 000 000
NL eacute o nuacutemero de acidentados com lesatildeo com afastamento
H representa as horas-homem de exposiccedilatildeo ao risco
3152 Taxa de frequumlecircncia de acidentados com lesatildeo sem afastamento
Representa o nuacutemero de acidentados com lesatildeo sem afastamento4 por milhatildeo de horas-
homem de exposiccedilatildeo ao risco em determinado periacuteodo (NBR 14280 2001 p5)
O caacutelculo eacute realizado da mesma maneira que para os acidentados viacutetimas de lesatildeo com
afastamento devendo o resultado ser apresentado em separado
4 Resultados
A Unidade de Serviccedilos Compartilhados ndash USR eacute um dos segmentos de uma empresa de
energia petroacuteleo e gaacutes que iniciou um processo de implementaccedilatildeo de um modelo de gestatildeo de SMS
com ecircnfase no fator comportamental
Em marccedilo de 2002 a empresa iniciou o projeto de implementaccedilatildeo de um Sistema
Corporativo de Gestatildeo de SMS cujo desafio eacute o de propiciar uma mudanccedila cultural de seguranccedila
meio ambiente e sauacutede em toda a Corporaccedilatildeo
3 Lesatildeo com afastamento (lesatildeo incapacitante ou lesatildeo com perda de tempo) Lesatildeo que impede o acidentado de
voltar ao trabalho no dia imediato ao do acidente ou de que resulte incapacidade permanente(NBR 14280
2001 p4) 4 Lesatildeo sem afastamento (lesatildeo natildeo incapacitante ou lesatildeo sem perda de tempo) Lesatildeo pessoal que natildeo impede
o acidentado de voltar ao trabalho no dia imediato ao do acidente desde que natildeo haja incapacidade
permanente(NBR 14280 2001 p4)
TFCA = H
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A Unidade de Serviccedilos Compartilhados ndash USR eacute um segmento novo da empresa criado em
novembro de 2000 seguindo uma tendecircncia mundial de reduccedilatildeo de custos e aglutinaccedilatildeo de
serviccedilos antes realizados em todos os segmentos da empresa considerados natildeo estrateacutegicos e assim
favorecendo que as demais unidades da empresas estejam focadas nos seus proacuteprios processos de
negoacutecios Aquisiccedilatildeo de bens e serviccedilos serviccedilos de infra-estrutura serviccedilos de pessoal serviccedilos de
logiacutestica satildeo exemplos de serviccedilos considerados ldquoshared servicerdquo
A USR atua de forma integrada em todo o territoacuterio nacional dividida em quatro distritos
O Distrito Regional Sudeste com sede no Rio de Janeiro que presta serviccedilos agraves unidades da
empresa localizadas no Rio de Janeiro Espiacuterito Santo em Minas Gerais e no Distrito Federal
O Distrito Regional Satildeo Paulo-Sul com sede em Satildeo Paulo que presta serviccedilos agraves unidades
da empresa localizadas em Goiaacutes no Paranaacute Rio Grande do Sul Satildeo Paulo e Santa Catarina
O Distrito Regional Norte-Nordeste com sede em Salvador que presta serviccedilos agraves unidades
da empresa localizadas no Amazonas na Bahia no Cearaacute no Maranhatildeo no Paraacute na Paraiacuteba em
Pernambuco e em Sergipe
O Distrito Regional Bacia de Campos com sede em Macaeacute que presta serviccedilos as unidades
da empresa localizadas no Rio de Janeiro nos municiacutepios de Macaeacute e Campos dos Goytacazes
O planejamento do Sistema de Gestatildeo da Unidade de Serviccedilos Compartilhados ndash USR tem
base nos seguintes elementos
Poliacutetica diretrizes objetivos e metas corporativas da empresa
Missatildeo Visatildeo Valores e Poliacutetica de Gestatildeo da Unidade de Serviccedilos
Compartilhados
Atendimento aos requisitos das normas NBR ISO 90012008 ndash Sistemas de Gestatildeo
da Qualidade NBR ISO 140012004 ndash Sistemas de Gestatildeo Ambiental e OHSAS
180012007 ndash Sistemas de Gestatildeo da Seguranccedila e Sauacutede no Trabalho
Requisitos legais aplicaacuteveis
Resultados de avaliaccedilatildeo da gestatildeo da USR
Demandas das partes interessadas
A Unidade de Serviccedilos Conpartilhados ndash USR utiliza um Sistema de Gestatildeo (Figura 5) em
que a partir dos requisitos do cliente e demandas das partes interessadas busca-se alcanccedilar
sua satisfaccedilatildeo
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A
A metodologia conhecida como PDCA (Plan-Do-Check-Act = Planejar-Fazer-
Verificar-Agir) integrada a uma de processo permite alcanccedilar a melhoria contiacutenua da Gestatildeo
Planejar estabelecer os objetivos e processos necessaacuterios para atingir os resultados
de acordo com a Poliacutetica de Gestatildeo da USR
Fazer implementar os processos de Gestatildeo e Serviccedilos da USR
Verificar monitorar e medir os processos em relaccedilatildeo agrave poliacutetica e aos objetivos
estrateacutegicos da USR aos requisitos legais e outros e relatar os resultados
Agir executar accedilotildees para melhorar continuamente o desempenho do Sistema de
Gestatildeo
Em 2009 a Unidade de Serviccedilos Compartilhados ndash USR obteve a certificaccedilatildeo
integrada nas Normas NBR ISO 90012008 ndash Sistemas de Gestatildeo da Qualidade NBR ISO
140012004 ndash Sistemas de Gestatildeo Ambiental e OHSAS 180012007 ndash Sistemas de Gestatildeo da
Seguranccedila e Sauacutede no Trabalho nos preacutedios administrativos localizados nos estados de Satildeo
Paulo Rio de Janeiro e Bahia
P
A
R
T
E
S
I
N
T
E
R
E
S
S
A
D
A
S
C
L
I
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T
E
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Planejar o
Sistema de Gestatildeo
Avaliar o
Sistema de Gestatildeo
Melhorar o
Sistema de Gestatildeo
Implementaro o
Sistema de Gestatildeo
INFORMACcedilOtildeES
COMUNICACcedilAtildeO
P
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I
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D
A
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S
SATISFACcedilAtildeO
REQUISITOS
DEMANDAS
ProdutosServiccedilos
Figura 5 ndash Sistema de Gestatildeo Integrada da USR
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Uma das questotildees da pesquisa e que motivou este estudo eacute se apoacutes a implementaccedilatildeo
de um sistema de gestatildeo certificaacutevel houve melhoria no desempenho de seguranccedila e sauacutede
ocupacional
O graacutefico I a seguir apresenta o comportamento da TFCA no periacuteodo de 2006 a 2009
da Unidade de Serviccedilos Compartilhados - USR Observa-se analisando-se o graacutefico uma
reduccedilatildeo expressiva a partir de 2008 da TFCA
TFCA - Taxa de frequencia de acidentes com afastamento - USR
0
02
04
06
08
2006 2007 2008 2009
Graacutefico I ndash Taxa de frequumlecircncia de acidentes com afastamento da USR
periacuteodo de 2006 a 2009
Fonte Base de indicadores da USR
O graacutefico II a seguir apresenta o comportamento da TFSA no periacuteodo de 2007 a 2009
da Unidade de Serviccedilos Compartilhados - USR Observa-se analisando-se o graacutefico uma
reduccedilatildeo gradativa da TFSA ao longo deste periacuteodo
TFSA - Taxa de frequencia de acidentes sem afastamento - USR
0
05
1
15
2
25
3
2007 2008 2009
Graacutefico II ndash Taxa de frequumlecircncia de acidentes sem afastamento da USR periacuteodo de 2007 a 2009
Fonte Base de indicadores da USR
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O graacutefico III apresenta a distribuiccedilatildeo dos acidentes tiacutepicos por causas baacutesicas em
aacutereas administrativas do Distrito Regional Satildeo Paulo ndash Sul
A C ID EN TES POR C A U SA S B Aacute SIC A S
6 5
18 18
56
4 4
0
50 50
0
6 3
3 7
0
A TITU TE
IM PR OPR IA
C ON D ICcedilOtildeES
IN SEGU R A S
F A LTA D E
PR OC ED IM EN TO
2 0 0 6 2 0 0 7 2 0 0 8 2 0 0 9
Graacutefico III ndash Distribuiccedilatildeo de acidentes por causas baacutesicas do Distrito Regional Satildeo
Paulo-Sul periacuteodo de 2006 a 2009
Fonte Base de dados de acidentes da USR
O graacutefico IV apresenta a distribuiccedilatildeo dos acidentes tiacutepicos que ocorreram nas aacutereas
administrativas do Distrito Regional Satildeo Paulo-Sul na estaccedilatildeo de trabalho e fora da estaccedilatildeo
de trabalho
LOC A L D E OC OR R EcircN C IA D O A C ID EN TE
5 3
4 7 5 0 5 0 5 0 5 0
4 1
5 9
NA ES TACcedilAtildeO DE TRABALHO FORA DA ES TACcedilAtildeO DE
TRABALHO
2 0 0 6 2 0 0 7 2 0 0 8 2 0 0 9
Graacutefico IV ndash Distribuiccedilatildeo de acidentes por local de ocorrecircncia do Distrito Regional Satildeo Paulo-
Sul periacuteodo de 2006 a 2009
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Fonte Base de dados de acidentes da USR
5 Conclusotildees
O objetivo deste estudo foi avaliar se apoacutes a implementaccedilatildeo de um sistema de gestatildeo
de seguranccedila e sauacutede ocupacional houve melhoria no desempenho de seguranccedila da populaccedilatildeo
estudada A condiccedilatildeo de possuir um sistema de gestatildeo integrado e certificado nas Normas ISO
9001 ISO 14001 e OHSAS 18001 natildeo demonstram por si soacute a obtenccedilatildeo da eficaacutecia da gestatildeo
pretendida Entretanto presume-se o atingimento de um patamar desempenho maior e melhor
que o existente antes da certificaccedilatildeo
A Unidade de Serviccedilos Compartilhados eacute parte integrante de uma empresa do
segmento de petroacuteleo gaacutes e energia que pelo histoacuterico tiacutepico de atividades de alto risco que
desempenha absorveu a heranccedila de desenvolver com seguranccedila as suas atividades mesmo que
as realize em ambientes de escritoacuterios
As taxas de ocorrecircncia de acidentes tiacutepicos nos ambientes de escritoacuterios da USR
analisando-se os graacuteficos I e II vecircm apresentando reduccedilatildeo no periacuteodo de 2006 a 2009
Observa-se principalmente no ano de 2008 uma significativa reduccedilatildeo da TFCA resultado
inclusive melhor que o obtido apoacutes a certificaccedilatildeo integrada em 2009 As accedilotildees preparatoacuterias
entendam-se aqui como as accedilotildees desenvolvidas para atendimento aos requisitos especificados
elaboraccedilatildeo e adequaccedilatildeo de procedimentos mapeamento e controle de perigos e riscos
aspectos e impactos etc satildeo muito mais intensas e exigem um envolvimento maior da forccedila
de trabalho no periacuteodo que antecede a certificaccedilatildeo do que no periacuteodo propriamente dito de
poacutes certificaccedilatildeo
Ao analisarmos o graacutefico III de causas baacutesicas de acidentes se pressupotildee que forccedila de
trabalho incorporou a padronizaccedilatildeo das tarefas a falta de procedimento natildeo eacute mais fonte
geradora de acidentes
No entanto ao avaliarmos a existecircncia de classificaccedilatildeo de causas baacutesicas de acidentes
graacutefico III como ldquoatitudes improacutepriasrdquo se pressupotildee que a abordagem que estaacute sendo dada na
anaacutelise e investigaccedilatildeo das causas de acidentes pode estar baseada na visatildeo tradicional e
monocausal de erro humano proposta pela Teoria do Efeito Dominoacute
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Observa-se ainda que a existecircncia de acidentes tiacutepicos graacutefico IV fora da estaccedilatildeo de
trabalho indica a necessidade de maior controle dos riscos sobre as aacutereas comuns a exemplo
de aacutereas de elevadores escadas banheiros corredores
Entende-se desta forma que o processo de certificaccedilatildeo trouxe melhorias na gestatildeo de
seguranccedila para a Unidade de Serviccedilos Compartilhados no entanto a busca pela melhoria
contiacutenua e a incorporaccedilatildeo de SMS como um valor somente seraacute possiacutevel se houver
materializaccedilatildeo de accedilotildees e estrateacutegias corporativas adequadas para gerenciamento dos riscos
nos ambientes onde eles satildeo gerados
Referecircncias
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ALVES Marcelo Martins O papel dos proprietaacuterios de processos em centros de serviccedilos
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Gestatildeo) ndash Universidade Federal Fluminense Niteroacutei 2009
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BOBSIN Marco Aureacutelio Gestatildeo de seguranccedila meio ambiente e sauacutede proposta de
estrutura de sistema e metodologia de avaliaccedilatildeo de desempenho Niteacuteroi 2005 154 f
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Fluminense Niteacuteroi 2005
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REASON James Human error 1ed USA Cambridge University Press1990
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Research v32 p391ndash 439 2001
SOUZA JUNIOR Aacutelvaro Anaacutelise e Gerenciamento de Risco curso de mestrado
profissional em sistemas de gestatildeo de SMS Universidade Federal Fluminense fev2010
Apostila 1 CD-ROM
THEOBALD Roberto Proposta de principios conceituais para a integraccedilatildeo dos fatores
humanos agrave gestatildeo de SMS o caso da induacutestria de petroacuteleo e gaacutes Niteroacutei 2005 224f
Dissertaccedilatildeo (Mestrado em Sistemas de Gestatildeo) ndash Universidade Federal Fluminense Niteacuteroi
2005
THEOBALD Roberto LIMA Gilson B A A excelecircncia em gestatildeo de SMS uma
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p50-64 2007
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Erro seraacute usado como um termo geneacuterico para envolver todas aquelas ocasiotildees nas
quais uma sequumlecircncia planejada de atividades mentais e fiacutesicas falhou em atingir os
objetivos pretendidos e quando estas falhas natildeo podem ser atribuiacutedas a intervenccedilatildeo
de algum agente externo
315 Taxas de frequecircncia de acidente
A taxa de frequecircncia de acidentes representa o nuacutemero de acidentes por milhatildeo de horas-
homem de exposiccedilatildeo ao risco em determinado periacuteodo (NBR 14280 2001 p5)
3151 Taxa de frequecircncia de acidentados com lesatildeo com afastamento
Representa o nuacutemero de acidentados com lesatildeo com afastamento3 por milhatildeo de horas-
homem de exposiccedilatildeo ao risco em determinado periacuteodo (NBR 14280 2002 p5)
NL x 1 000 000
NL eacute o nuacutemero de acidentados com lesatildeo com afastamento
H representa as horas-homem de exposiccedilatildeo ao risco
3152 Taxa de frequumlecircncia de acidentados com lesatildeo sem afastamento
Representa o nuacutemero de acidentados com lesatildeo sem afastamento4 por milhatildeo de horas-
homem de exposiccedilatildeo ao risco em determinado periacuteodo (NBR 14280 2001 p5)
O caacutelculo eacute realizado da mesma maneira que para os acidentados viacutetimas de lesatildeo com
afastamento devendo o resultado ser apresentado em separado
4 Resultados
A Unidade de Serviccedilos Compartilhados ndash USR eacute um dos segmentos de uma empresa de
energia petroacuteleo e gaacutes que iniciou um processo de implementaccedilatildeo de um modelo de gestatildeo de SMS
com ecircnfase no fator comportamental
Em marccedilo de 2002 a empresa iniciou o projeto de implementaccedilatildeo de um Sistema
Corporativo de Gestatildeo de SMS cujo desafio eacute o de propiciar uma mudanccedila cultural de seguranccedila
meio ambiente e sauacutede em toda a Corporaccedilatildeo
3 Lesatildeo com afastamento (lesatildeo incapacitante ou lesatildeo com perda de tempo) Lesatildeo que impede o acidentado de
voltar ao trabalho no dia imediato ao do acidente ou de que resulte incapacidade permanente(NBR 14280
2001 p4) 4 Lesatildeo sem afastamento (lesatildeo natildeo incapacitante ou lesatildeo sem perda de tempo) Lesatildeo pessoal que natildeo impede
o acidentado de voltar ao trabalho no dia imediato ao do acidente desde que natildeo haja incapacidade
permanente(NBR 14280 2001 p4)
TFCA = H
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A Unidade de Serviccedilos Compartilhados ndash USR eacute um segmento novo da empresa criado em
novembro de 2000 seguindo uma tendecircncia mundial de reduccedilatildeo de custos e aglutinaccedilatildeo de
serviccedilos antes realizados em todos os segmentos da empresa considerados natildeo estrateacutegicos e assim
favorecendo que as demais unidades da empresas estejam focadas nos seus proacuteprios processos de
negoacutecios Aquisiccedilatildeo de bens e serviccedilos serviccedilos de infra-estrutura serviccedilos de pessoal serviccedilos de
logiacutestica satildeo exemplos de serviccedilos considerados ldquoshared servicerdquo
A USR atua de forma integrada em todo o territoacuterio nacional dividida em quatro distritos
O Distrito Regional Sudeste com sede no Rio de Janeiro que presta serviccedilos agraves unidades da
empresa localizadas no Rio de Janeiro Espiacuterito Santo em Minas Gerais e no Distrito Federal
O Distrito Regional Satildeo Paulo-Sul com sede em Satildeo Paulo que presta serviccedilos agraves unidades
da empresa localizadas em Goiaacutes no Paranaacute Rio Grande do Sul Satildeo Paulo e Santa Catarina
O Distrito Regional Norte-Nordeste com sede em Salvador que presta serviccedilos agraves unidades
da empresa localizadas no Amazonas na Bahia no Cearaacute no Maranhatildeo no Paraacute na Paraiacuteba em
Pernambuco e em Sergipe
O Distrito Regional Bacia de Campos com sede em Macaeacute que presta serviccedilos as unidades
da empresa localizadas no Rio de Janeiro nos municiacutepios de Macaeacute e Campos dos Goytacazes
O planejamento do Sistema de Gestatildeo da Unidade de Serviccedilos Compartilhados ndash USR tem
base nos seguintes elementos
Poliacutetica diretrizes objetivos e metas corporativas da empresa
Missatildeo Visatildeo Valores e Poliacutetica de Gestatildeo da Unidade de Serviccedilos
Compartilhados
Atendimento aos requisitos das normas NBR ISO 90012008 ndash Sistemas de Gestatildeo
da Qualidade NBR ISO 140012004 ndash Sistemas de Gestatildeo Ambiental e OHSAS
180012007 ndash Sistemas de Gestatildeo da Seguranccedila e Sauacutede no Trabalho
Requisitos legais aplicaacuteveis
Resultados de avaliaccedilatildeo da gestatildeo da USR
Demandas das partes interessadas
A Unidade de Serviccedilos Conpartilhados ndash USR utiliza um Sistema de Gestatildeo (Figura 5) em
que a partir dos requisitos do cliente e demandas das partes interessadas busca-se alcanccedilar
sua satisfaccedilatildeo
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A
A metodologia conhecida como PDCA (Plan-Do-Check-Act = Planejar-Fazer-
Verificar-Agir) integrada a uma de processo permite alcanccedilar a melhoria contiacutenua da Gestatildeo
Planejar estabelecer os objetivos e processos necessaacuterios para atingir os resultados
de acordo com a Poliacutetica de Gestatildeo da USR
Fazer implementar os processos de Gestatildeo e Serviccedilos da USR
Verificar monitorar e medir os processos em relaccedilatildeo agrave poliacutetica e aos objetivos
estrateacutegicos da USR aos requisitos legais e outros e relatar os resultados
Agir executar accedilotildees para melhorar continuamente o desempenho do Sistema de
Gestatildeo
Em 2009 a Unidade de Serviccedilos Compartilhados ndash USR obteve a certificaccedilatildeo
integrada nas Normas NBR ISO 90012008 ndash Sistemas de Gestatildeo da Qualidade NBR ISO
140012004 ndash Sistemas de Gestatildeo Ambiental e OHSAS 180012007 ndash Sistemas de Gestatildeo da
Seguranccedila e Sauacutede no Trabalho nos preacutedios administrativos localizados nos estados de Satildeo
Paulo Rio de Janeiro e Bahia
P
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Planejar o
Sistema de Gestatildeo
Avaliar o
Sistema de Gestatildeo
Melhorar o
Sistema de Gestatildeo
Implementaro o
Sistema de Gestatildeo
INFORMACcedilOtildeES
COMUNICACcedilAtildeO
P
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S
SATISFACcedilAtildeO
REQUISITOS
DEMANDAS
ProdutosServiccedilos
Figura 5 ndash Sistema de Gestatildeo Integrada da USR
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Uma das questotildees da pesquisa e que motivou este estudo eacute se apoacutes a implementaccedilatildeo
de um sistema de gestatildeo certificaacutevel houve melhoria no desempenho de seguranccedila e sauacutede
ocupacional
O graacutefico I a seguir apresenta o comportamento da TFCA no periacuteodo de 2006 a 2009
da Unidade de Serviccedilos Compartilhados - USR Observa-se analisando-se o graacutefico uma
reduccedilatildeo expressiva a partir de 2008 da TFCA
TFCA - Taxa de frequencia de acidentes com afastamento - USR
0
02
04
06
08
2006 2007 2008 2009
Graacutefico I ndash Taxa de frequumlecircncia de acidentes com afastamento da USR
periacuteodo de 2006 a 2009
Fonte Base de indicadores da USR
O graacutefico II a seguir apresenta o comportamento da TFSA no periacuteodo de 2007 a 2009
da Unidade de Serviccedilos Compartilhados - USR Observa-se analisando-se o graacutefico uma
reduccedilatildeo gradativa da TFSA ao longo deste periacuteodo
TFSA - Taxa de frequencia de acidentes sem afastamento - USR
0
05
1
15
2
25
3
2007 2008 2009
Graacutefico II ndash Taxa de frequumlecircncia de acidentes sem afastamento da USR periacuteodo de 2007 a 2009
Fonte Base de indicadores da USR
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O graacutefico III apresenta a distribuiccedilatildeo dos acidentes tiacutepicos por causas baacutesicas em
aacutereas administrativas do Distrito Regional Satildeo Paulo ndash Sul
A C ID EN TES POR C A U SA S B Aacute SIC A S
6 5
18 18
56
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0
50 50
0
6 3
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A TITU TE
IM PR OPR IA
C ON D ICcedilOtildeES
IN SEGU R A S
F A LTA D E
PR OC ED IM EN TO
2 0 0 6 2 0 0 7 2 0 0 8 2 0 0 9
Graacutefico III ndash Distribuiccedilatildeo de acidentes por causas baacutesicas do Distrito Regional Satildeo
Paulo-Sul periacuteodo de 2006 a 2009
Fonte Base de dados de acidentes da USR
O graacutefico IV apresenta a distribuiccedilatildeo dos acidentes tiacutepicos que ocorreram nas aacutereas
administrativas do Distrito Regional Satildeo Paulo-Sul na estaccedilatildeo de trabalho e fora da estaccedilatildeo
de trabalho
LOC A L D E OC OR R EcircN C IA D O A C ID EN TE
5 3
4 7 5 0 5 0 5 0 5 0
4 1
5 9
NA ES TACcedilAtildeO DE TRABALHO FORA DA ES TACcedilAtildeO DE
TRABALHO
2 0 0 6 2 0 0 7 2 0 0 8 2 0 0 9
Graacutefico IV ndash Distribuiccedilatildeo de acidentes por local de ocorrecircncia do Distrito Regional Satildeo Paulo-
Sul periacuteodo de 2006 a 2009
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Fonte Base de dados de acidentes da USR
5 Conclusotildees
O objetivo deste estudo foi avaliar se apoacutes a implementaccedilatildeo de um sistema de gestatildeo
de seguranccedila e sauacutede ocupacional houve melhoria no desempenho de seguranccedila da populaccedilatildeo
estudada A condiccedilatildeo de possuir um sistema de gestatildeo integrado e certificado nas Normas ISO
9001 ISO 14001 e OHSAS 18001 natildeo demonstram por si soacute a obtenccedilatildeo da eficaacutecia da gestatildeo
pretendida Entretanto presume-se o atingimento de um patamar desempenho maior e melhor
que o existente antes da certificaccedilatildeo
A Unidade de Serviccedilos Compartilhados eacute parte integrante de uma empresa do
segmento de petroacuteleo gaacutes e energia que pelo histoacuterico tiacutepico de atividades de alto risco que
desempenha absorveu a heranccedila de desenvolver com seguranccedila as suas atividades mesmo que
as realize em ambientes de escritoacuterios
As taxas de ocorrecircncia de acidentes tiacutepicos nos ambientes de escritoacuterios da USR
analisando-se os graacuteficos I e II vecircm apresentando reduccedilatildeo no periacuteodo de 2006 a 2009
Observa-se principalmente no ano de 2008 uma significativa reduccedilatildeo da TFCA resultado
inclusive melhor que o obtido apoacutes a certificaccedilatildeo integrada em 2009 As accedilotildees preparatoacuterias
entendam-se aqui como as accedilotildees desenvolvidas para atendimento aos requisitos especificados
elaboraccedilatildeo e adequaccedilatildeo de procedimentos mapeamento e controle de perigos e riscos
aspectos e impactos etc satildeo muito mais intensas e exigem um envolvimento maior da forccedila
de trabalho no periacuteodo que antecede a certificaccedilatildeo do que no periacuteodo propriamente dito de
poacutes certificaccedilatildeo
Ao analisarmos o graacutefico III de causas baacutesicas de acidentes se pressupotildee que forccedila de
trabalho incorporou a padronizaccedilatildeo das tarefas a falta de procedimento natildeo eacute mais fonte
geradora de acidentes
No entanto ao avaliarmos a existecircncia de classificaccedilatildeo de causas baacutesicas de acidentes
graacutefico III como ldquoatitudes improacutepriasrdquo se pressupotildee que a abordagem que estaacute sendo dada na
anaacutelise e investigaccedilatildeo das causas de acidentes pode estar baseada na visatildeo tradicional e
monocausal de erro humano proposta pela Teoria do Efeito Dominoacute
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Observa-se ainda que a existecircncia de acidentes tiacutepicos graacutefico IV fora da estaccedilatildeo de
trabalho indica a necessidade de maior controle dos riscos sobre as aacutereas comuns a exemplo
de aacutereas de elevadores escadas banheiros corredores
Entende-se desta forma que o processo de certificaccedilatildeo trouxe melhorias na gestatildeo de
seguranccedila para a Unidade de Serviccedilos Compartilhados no entanto a busca pela melhoria
contiacutenua e a incorporaccedilatildeo de SMS como um valor somente seraacute possiacutevel se houver
materializaccedilatildeo de accedilotildees e estrateacutegias corporativas adequadas para gerenciamento dos riscos
nos ambientes onde eles satildeo gerados
Referecircncias
ALTHOFF Carlos Henrique Fatores Criacuteticos de Sucesso no Desenvolvimento de Sistemas
de Gestatildeo o caso das bases distribuidoras de petroacuteleo Satildeo Paulo 2007 142 f Dissertaccedilatildeo
(Mestrado em Sistemas Integrados de Gestatildeo) ndash Centro Universitaacuterio SENAC ndash Santo Amaro
ndash SP Satildeo Paulo 2007
ALVES Marcelo Martins O papel dos proprietaacuterios de processos em centros de serviccedilos
compartilhados Niteroacutei 2009 121 f Dissertaccedilatildeo (Mestrado Profissional em Sistemas de
Gestatildeo) ndash Universidade Federal Fluminense Niteroacutei 2009
ASSOCIACcedilAtildeO BRASILEIRA DE NORMAS TEacuteCNICAS NBR 9001 sistema de gestatildeo da
qualidade ndash requisitos Rio de Janeiro 2008 34p
ASSOCIACcedilAtildeO BRASILEIRA DE NORMAS TEacuteCNICAS NBR 14001 sistema de gestatildeo
ambiental ndash especificaccedilatildeo para uso Rio de Janeiro 2004 14p
ASSOCIACcedilAtildeO BRASILEIRA DE NORMAS TEacuteCNICAS NBR 14280 cadastro de
acidente do trabalho ndash procedimento de classificaccedilatildeo Rio de Janeiro 2001 94p
BENITE Anderson Glauco Sistemas de gestatildeo da seguranccedila e sauacutede no trabalho
conceitos e diretrizes para a implementaccedilatildeo da norma OHSAS 18001 e guia ILO OSH da
OIT 1ed Satildeo Paulo O Nome da Rosa 2004
BOBSIN Marco Aureacutelio Gestatildeo de seguranccedila meio ambiente e sauacutede proposta de
estrutura de sistema e metodologia de avaliaccedilatildeo de desempenho Niteacuteroi 2005 154 f
Dissertaccedilatildeo (Mestrado Profissional em Sistemas de Gestatildeo) ndash Universidade Federal
Fluminense Niteacuteroi 2005
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BRASIL Ministeacuterio do Trabalho e Emprego Lei 8213 de 24 de julho de 1991 Dispotildee sobre
os Planos de Benefiacutecios da Previdecircncia Social e daacute outras providecircncias Disponiacutevel em http
wwwmtegovbr Acesso em 042010
BRITISH STANDARDS INSTITUTION ndash BSI Occupational health and safety
management systems ndash specification - OHSAS 180012007 London 2007 28p
COMUNIDADES EUROPEacuteIAS Conselho Directiva 89391CEE do Conselho de 12 de
junho de 1989 Relativa agrave aplicaccedilatildeo de medidas destinadas a promover a melhoria da
seguranccedila e da sauacutede dos trabalhadores no trabalho Disponiacutevel em httpeur-
lexeuropaeuLexUriServlexUriServdourj=CELEX31989L0391PTHTML Acesso em
042010
CRUZ Sybele Maria Segala da Estruturaccedilatildeo de um sistema de informaccedilatildeo gerencial de
sauacutede e seguranccedila ocupacional para a construccedilatildeo civil ndash SIGaSSegurO 2005 354 f
Dissertaccedilatildeo (Doutorado em Engenharia de Produccedilatildeo) ndash Universidade Federal de Santa
Catarina 2005
HAumlMAumlLAINEN P TAKALA J SAARELA K L Global estimates of occupational
accidents Safety Science v44 p137-156 2006
HEINRICH H W Industrial accident prevention a scientific approach 2ed USA
McGraw-Hill Book Company 1941
ILO Code of Practice 1996 Recording and notification of occupational accidents and
diseases Geneva International Labour Office 1996 96p
KAPLAN S GARRICK B J On the quantitative definition of risk Risk Analysis V1
p11-27 1981
MALCHAIRE J B Participative management strategy for occupational healthsafety
and well-being risks G Ital Med Lav Erg 2006 v28 p478-486 wwwgimlefsmit acesso
em marccedilo10
OLIVEIRA JC Seguranccedila e Sauacutede no Trabalho uma questatildeo mal compreendida
Satildeo Paulo em Perspectiva 2003
PORTO Marcelo Firpo de SouzaAnaacutelise de riscos tecnoloacutegicos ambientais ndash Perspectivas
para o campo da sauacutede do trabalhador Caderno de sauacutede puacuteblica Rio de Janeiro
suplemento 2 p59-72 1997
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RAMOS Luciano Joseacute Trindade Serviccedilos compartilhados como forma de estruturaccedilatildeo
organizacional Salvador 2005 128f Dissertaccedilatildeo (Mestrado em Administraccedilatildeo) ndash
Universidade Federal da Bahia Salvador 2005
REASON James Human error 1ed USA Cambridge University Press1990
REGO Marco Antonio Miranda do Metodologia qualitativa de gestatildeo de riscos
operacionais de seguranccedila meio ambiente e sauacutede ocupacional uma contribuiccedilatildeo ao
programa de seguranccedila de processos Niteacuteroi 2005 143 f Dissertaccedilatildeo (Mestrado em
Sistemas de Gestatildeo) ndash Universidade Federal Fluminense Niteacuteroi 2005
SCHILLING RSF Health protection and promotion at work Bristish Journal of
Industrial Medicine V46 p683-688
SHERIF Yosef S On risk and risk analysis Reliability Engineering and System Safety
v31 p155-178 1991
SMALLMAM Clive The reality of lsquolsquoRevitalizing Health and Safetyrsquorsquo Journal of Safety
Research v32 p391ndash 439 2001
SOUZA JUNIOR Aacutelvaro Anaacutelise e Gerenciamento de Risco curso de mestrado
profissional em sistemas de gestatildeo de SMS Universidade Federal Fluminense fev2010
Apostila 1 CD-ROM
THEOBALD Roberto Proposta de principios conceituais para a integraccedilatildeo dos fatores
humanos agrave gestatildeo de SMS o caso da induacutestria de petroacuteleo e gaacutes Niteroacutei 2005 224f
Dissertaccedilatildeo (Mestrado em Sistemas de Gestatildeo) ndash Universidade Federal Fluminense Niteacuteroi
2005
THEOBALD Roberto LIMA Gilson B A A excelecircncia em gestatildeo de SMS uma
abordagem orientada para os fatores humanos Revista Eletrocircnica Sistemas amp Gestatildeo v2
p50-64 2007
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A Unidade de Serviccedilos Compartilhados ndash USR eacute um segmento novo da empresa criado em
novembro de 2000 seguindo uma tendecircncia mundial de reduccedilatildeo de custos e aglutinaccedilatildeo de
serviccedilos antes realizados em todos os segmentos da empresa considerados natildeo estrateacutegicos e assim
favorecendo que as demais unidades da empresas estejam focadas nos seus proacuteprios processos de
negoacutecios Aquisiccedilatildeo de bens e serviccedilos serviccedilos de infra-estrutura serviccedilos de pessoal serviccedilos de
logiacutestica satildeo exemplos de serviccedilos considerados ldquoshared servicerdquo
A USR atua de forma integrada em todo o territoacuterio nacional dividida em quatro distritos
O Distrito Regional Sudeste com sede no Rio de Janeiro que presta serviccedilos agraves unidades da
empresa localizadas no Rio de Janeiro Espiacuterito Santo em Minas Gerais e no Distrito Federal
O Distrito Regional Satildeo Paulo-Sul com sede em Satildeo Paulo que presta serviccedilos agraves unidades
da empresa localizadas em Goiaacutes no Paranaacute Rio Grande do Sul Satildeo Paulo e Santa Catarina
O Distrito Regional Norte-Nordeste com sede em Salvador que presta serviccedilos agraves unidades
da empresa localizadas no Amazonas na Bahia no Cearaacute no Maranhatildeo no Paraacute na Paraiacuteba em
Pernambuco e em Sergipe
O Distrito Regional Bacia de Campos com sede em Macaeacute que presta serviccedilos as unidades
da empresa localizadas no Rio de Janeiro nos municiacutepios de Macaeacute e Campos dos Goytacazes
O planejamento do Sistema de Gestatildeo da Unidade de Serviccedilos Compartilhados ndash USR tem
base nos seguintes elementos
Poliacutetica diretrizes objetivos e metas corporativas da empresa
Missatildeo Visatildeo Valores e Poliacutetica de Gestatildeo da Unidade de Serviccedilos
Compartilhados
Atendimento aos requisitos das normas NBR ISO 90012008 ndash Sistemas de Gestatildeo
da Qualidade NBR ISO 140012004 ndash Sistemas de Gestatildeo Ambiental e OHSAS
180012007 ndash Sistemas de Gestatildeo da Seguranccedila e Sauacutede no Trabalho
Requisitos legais aplicaacuteveis
Resultados de avaliaccedilatildeo da gestatildeo da USR
Demandas das partes interessadas
A Unidade de Serviccedilos Conpartilhados ndash USR utiliza um Sistema de Gestatildeo (Figura 5) em
que a partir dos requisitos do cliente e demandas das partes interessadas busca-se alcanccedilar
sua satisfaccedilatildeo
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A
A metodologia conhecida como PDCA (Plan-Do-Check-Act = Planejar-Fazer-
Verificar-Agir) integrada a uma de processo permite alcanccedilar a melhoria contiacutenua da Gestatildeo
Planejar estabelecer os objetivos e processos necessaacuterios para atingir os resultados
de acordo com a Poliacutetica de Gestatildeo da USR
Fazer implementar os processos de Gestatildeo e Serviccedilos da USR
Verificar monitorar e medir os processos em relaccedilatildeo agrave poliacutetica e aos objetivos
estrateacutegicos da USR aos requisitos legais e outros e relatar os resultados
Agir executar accedilotildees para melhorar continuamente o desempenho do Sistema de
Gestatildeo
Em 2009 a Unidade de Serviccedilos Compartilhados ndash USR obteve a certificaccedilatildeo
integrada nas Normas NBR ISO 90012008 ndash Sistemas de Gestatildeo da Qualidade NBR ISO
140012004 ndash Sistemas de Gestatildeo Ambiental e OHSAS 180012007 ndash Sistemas de Gestatildeo da
Seguranccedila e Sauacutede no Trabalho nos preacutedios administrativos localizados nos estados de Satildeo
Paulo Rio de Janeiro e Bahia
P
A
R
T
E
S
I
N
T
E
R
E
S
S
A
D
A
S
C
L
I
E
N
T
E
S
Planejar o
Sistema de Gestatildeo
Avaliar o
Sistema de Gestatildeo
Melhorar o
Sistema de Gestatildeo
Implementaro o
Sistema de Gestatildeo
INFORMACcedilOtildeES
COMUNICACcedilAtildeO
P
A
R
T
E
S
I
N
T
E
R
E
S
S
A
D
A
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C
L
I
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N
T
E
S
SATISFACcedilAtildeO
REQUISITOS
DEMANDAS
ProdutosServiccedilos
Figura 5 ndash Sistema de Gestatildeo Integrada da USR
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Uma das questotildees da pesquisa e que motivou este estudo eacute se apoacutes a implementaccedilatildeo
de um sistema de gestatildeo certificaacutevel houve melhoria no desempenho de seguranccedila e sauacutede
ocupacional
O graacutefico I a seguir apresenta o comportamento da TFCA no periacuteodo de 2006 a 2009
da Unidade de Serviccedilos Compartilhados - USR Observa-se analisando-se o graacutefico uma
reduccedilatildeo expressiva a partir de 2008 da TFCA
TFCA - Taxa de frequencia de acidentes com afastamento - USR
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Graacutefico I ndash Taxa de frequumlecircncia de acidentes com afastamento da USR
periacuteodo de 2006 a 2009
Fonte Base de indicadores da USR
O graacutefico II a seguir apresenta o comportamento da TFSA no periacuteodo de 2007 a 2009
da Unidade de Serviccedilos Compartilhados - USR Observa-se analisando-se o graacutefico uma
reduccedilatildeo gradativa da TFSA ao longo deste periacuteodo
TFSA - Taxa de frequencia de acidentes sem afastamento - USR
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Graacutefico II ndash Taxa de frequumlecircncia de acidentes sem afastamento da USR periacuteodo de 2007 a 2009
Fonte Base de indicadores da USR
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O graacutefico III apresenta a distribuiccedilatildeo dos acidentes tiacutepicos por causas baacutesicas em
aacutereas administrativas do Distrito Regional Satildeo Paulo ndash Sul
A C ID EN TES POR C A U SA S B Aacute SIC A S
6 5
18 18
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A TITU TE
IM PR OPR IA
C ON D ICcedilOtildeES
IN SEGU R A S
F A LTA D E
PR OC ED IM EN TO
2 0 0 6 2 0 0 7 2 0 0 8 2 0 0 9
Graacutefico III ndash Distribuiccedilatildeo de acidentes por causas baacutesicas do Distrito Regional Satildeo
Paulo-Sul periacuteodo de 2006 a 2009
Fonte Base de dados de acidentes da USR
O graacutefico IV apresenta a distribuiccedilatildeo dos acidentes tiacutepicos que ocorreram nas aacutereas
administrativas do Distrito Regional Satildeo Paulo-Sul na estaccedilatildeo de trabalho e fora da estaccedilatildeo
de trabalho
LOC A L D E OC OR R EcircN C IA D O A C ID EN TE
5 3
4 7 5 0 5 0 5 0 5 0
4 1
5 9
NA ES TACcedilAtildeO DE TRABALHO FORA DA ES TACcedilAtildeO DE
TRABALHO
2 0 0 6 2 0 0 7 2 0 0 8 2 0 0 9
Graacutefico IV ndash Distribuiccedilatildeo de acidentes por local de ocorrecircncia do Distrito Regional Satildeo Paulo-
Sul periacuteodo de 2006 a 2009
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Fonte Base de dados de acidentes da USR
5 Conclusotildees
O objetivo deste estudo foi avaliar se apoacutes a implementaccedilatildeo de um sistema de gestatildeo
de seguranccedila e sauacutede ocupacional houve melhoria no desempenho de seguranccedila da populaccedilatildeo
estudada A condiccedilatildeo de possuir um sistema de gestatildeo integrado e certificado nas Normas ISO
9001 ISO 14001 e OHSAS 18001 natildeo demonstram por si soacute a obtenccedilatildeo da eficaacutecia da gestatildeo
pretendida Entretanto presume-se o atingimento de um patamar desempenho maior e melhor
que o existente antes da certificaccedilatildeo
A Unidade de Serviccedilos Compartilhados eacute parte integrante de uma empresa do
segmento de petroacuteleo gaacutes e energia que pelo histoacuterico tiacutepico de atividades de alto risco que
desempenha absorveu a heranccedila de desenvolver com seguranccedila as suas atividades mesmo que
as realize em ambientes de escritoacuterios
As taxas de ocorrecircncia de acidentes tiacutepicos nos ambientes de escritoacuterios da USR
analisando-se os graacuteficos I e II vecircm apresentando reduccedilatildeo no periacuteodo de 2006 a 2009
Observa-se principalmente no ano de 2008 uma significativa reduccedilatildeo da TFCA resultado
inclusive melhor que o obtido apoacutes a certificaccedilatildeo integrada em 2009 As accedilotildees preparatoacuterias
entendam-se aqui como as accedilotildees desenvolvidas para atendimento aos requisitos especificados
elaboraccedilatildeo e adequaccedilatildeo de procedimentos mapeamento e controle de perigos e riscos
aspectos e impactos etc satildeo muito mais intensas e exigem um envolvimento maior da forccedila
de trabalho no periacuteodo que antecede a certificaccedilatildeo do que no periacuteodo propriamente dito de
poacutes certificaccedilatildeo
Ao analisarmos o graacutefico III de causas baacutesicas de acidentes se pressupotildee que forccedila de
trabalho incorporou a padronizaccedilatildeo das tarefas a falta de procedimento natildeo eacute mais fonte
geradora de acidentes
No entanto ao avaliarmos a existecircncia de classificaccedilatildeo de causas baacutesicas de acidentes
graacutefico III como ldquoatitudes improacutepriasrdquo se pressupotildee que a abordagem que estaacute sendo dada na
anaacutelise e investigaccedilatildeo das causas de acidentes pode estar baseada na visatildeo tradicional e
monocausal de erro humano proposta pela Teoria do Efeito Dominoacute
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Observa-se ainda que a existecircncia de acidentes tiacutepicos graacutefico IV fora da estaccedilatildeo de
trabalho indica a necessidade de maior controle dos riscos sobre as aacutereas comuns a exemplo
de aacutereas de elevadores escadas banheiros corredores
Entende-se desta forma que o processo de certificaccedilatildeo trouxe melhorias na gestatildeo de
seguranccedila para a Unidade de Serviccedilos Compartilhados no entanto a busca pela melhoria
contiacutenua e a incorporaccedilatildeo de SMS como um valor somente seraacute possiacutevel se houver
materializaccedilatildeo de accedilotildees e estrateacutegias corporativas adequadas para gerenciamento dos riscos
nos ambientes onde eles satildeo gerados
Referecircncias
ALTHOFF Carlos Henrique Fatores Criacuteticos de Sucesso no Desenvolvimento de Sistemas
de Gestatildeo o caso das bases distribuidoras de petroacuteleo Satildeo Paulo 2007 142 f Dissertaccedilatildeo
(Mestrado em Sistemas Integrados de Gestatildeo) ndash Centro Universitaacuterio SENAC ndash Santo Amaro
ndash SP Satildeo Paulo 2007
ALVES Marcelo Martins O papel dos proprietaacuterios de processos em centros de serviccedilos
compartilhados Niteroacutei 2009 121 f Dissertaccedilatildeo (Mestrado Profissional em Sistemas de
Gestatildeo) ndash Universidade Federal Fluminense Niteroacutei 2009
ASSOCIACcedilAtildeO BRASILEIRA DE NORMAS TEacuteCNICAS NBR 9001 sistema de gestatildeo da
qualidade ndash requisitos Rio de Janeiro 2008 34p
ASSOCIACcedilAtildeO BRASILEIRA DE NORMAS TEacuteCNICAS NBR 14001 sistema de gestatildeo
ambiental ndash especificaccedilatildeo para uso Rio de Janeiro 2004 14p
ASSOCIACcedilAtildeO BRASILEIRA DE NORMAS TEacuteCNICAS NBR 14280 cadastro de
acidente do trabalho ndash procedimento de classificaccedilatildeo Rio de Janeiro 2001 94p
BENITE Anderson Glauco Sistemas de gestatildeo da seguranccedila e sauacutede no trabalho
conceitos e diretrizes para a implementaccedilatildeo da norma OHSAS 18001 e guia ILO OSH da
OIT 1ed Satildeo Paulo O Nome da Rosa 2004
BOBSIN Marco Aureacutelio Gestatildeo de seguranccedila meio ambiente e sauacutede proposta de
estrutura de sistema e metodologia de avaliaccedilatildeo de desempenho Niteacuteroi 2005 154 f
Dissertaccedilatildeo (Mestrado Profissional em Sistemas de Gestatildeo) ndash Universidade Federal
Fluminense Niteacuteroi 2005
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BRASIL Ministeacuterio do Trabalho e Emprego Lei 8213 de 24 de julho de 1991 Dispotildee sobre
os Planos de Benefiacutecios da Previdecircncia Social e daacute outras providecircncias Disponiacutevel em http
wwwmtegovbr Acesso em 042010
BRITISH STANDARDS INSTITUTION ndash BSI Occupational health and safety
management systems ndash specification - OHSAS 180012007 London 2007 28p
COMUNIDADES EUROPEacuteIAS Conselho Directiva 89391CEE do Conselho de 12 de
junho de 1989 Relativa agrave aplicaccedilatildeo de medidas destinadas a promover a melhoria da
seguranccedila e da sauacutede dos trabalhadores no trabalho Disponiacutevel em httpeur-
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042010
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sauacutede e seguranccedila ocupacional para a construccedilatildeo civil ndash SIGaSSegurO 2005 354 f
Dissertaccedilatildeo (Doutorado em Engenharia de Produccedilatildeo) ndash Universidade Federal de Santa
Catarina 2005
HAumlMAumlLAINEN P TAKALA J SAARELA K L Global estimates of occupational
accidents Safety Science v44 p137-156 2006
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diseases Geneva International Labour Office 1996 96p
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p11-27 1981
MALCHAIRE J B Participative management strategy for occupational healthsafety
and well-being risks G Ital Med Lav Erg 2006 v28 p478-486 wwwgimlefsmit acesso
em marccedilo10
OLIVEIRA JC Seguranccedila e Sauacutede no Trabalho uma questatildeo mal compreendida
Satildeo Paulo em Perspectiva 2003
PORTO Marcelo Firpo de SouzaAnaacutelise de riscos tecnoloacutegicos ambientais ndash Perspectivas
para o campo da sauacutede do trabalhador Caderno de sauacutede puacuteblica Rio de Janeiro
suplemento 2 p59-72 1997
VI CONGRESSO NACIONAL DE EXCELEcircNCIA EM GESTAtildeO Energia Inovaccedilatildeo Tecnologia e Complexidade para a Gestatildeo Sustentaacutevel
Niteroacutei RJ Brasil 5 6 e 7 de agosto de 2010
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RAMOS Luciano Joseacute Trindade Serviccedilos compartilhados como forma de estruturaccedilatildeo
organizacional Salvador 2005 128f Dissertaccedilatildeo (Mestrado em Administraccedilatildeo) ndash
Universidade Federal da Bahia Salvador 2005
REASON James Human error 1ed USA Cambridge University Press1990
REGO Marco Antonio Miranda do Metodologia qualitativa de gestatildeo de riscos
operacionais de seguranccedila meio ambiente e sauacutede ocupacional uma contribuiccedilatildeo ao
programa de seguranccedila de processos Niteacuteroi 2005 143 f Dissertaccedilatildeo (Mestrado em
Sistemas de Gestatildeo) ndash Universidade Federal Fluminense Niteacuteroi 2005
SCHILLING RSF Health protection and promotion at work Bristish Journal of
Industrial Medicine V46 p683-688
SHERIF Yosef S On risk and risk analysis Reliability Engineering and System Safety
v31 p155-178 1991
SMALLMAM Clive The reality of lsquolsquoRevitalizing Health and Safetyrsquorsquo Journal of Safety
Research v32 p391ndash 439 2001
SOUZA JUNIOR Aacutelvaro Anaacutelise e Gerenciamento de Risco curso de mestrado
profissional em sistemas de gestatildeo de SMS Universidade Federal Fluminense fev2010
Apostila 1 CD-ROM
THEOBALD Roberto Proposta de principios conceituais para a integraccedilatildeo dos fatores
humanos agrave gestatildeo de SMS o caso da induacutestria de petroacuteleo e gaacutes Niteroacutei 2005 224f
Dissertaccedilatildeo (Mestrado em Sistemas de Gestatildeo) ndash Universidade Federal Fluminense Niteacuteroi
2005
THEOBALD Roberto LIMA Gilson B A A excelecircncia em gestatildeo de SMS uma
abordagem orientada para os fatores humanos Revista Eletrocircnica Sistemas amp Gestatildeo v2
p50-64 2007
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A
A metodologia conhecida como PDCA (Plan-Do-Check-Act = Planejar-Fazer-
Verificar-Agir) integrada a uma de processo permite alcanccedilar a melhoria contiacutenua da Gestatildeo
Planejar estabelecer os objetivos e processos necessaacuterios para atingir os resultados
de acordo com a Poliacutetica de Gestatildeo da USR
Fazer implementar os processos de Gestatildeo e Serviccedilos da USR
Verificar monitorar e medir os processos em relaccedilatildeo agrave poliacutetica e aos objetivos
estrateacutegicos da USR aos requisitos legais e outros e relatar os resultados
Agir executar accedilotildees para melhorar continuamente o desempenho do Sistema de
Gestatildeo
Em 2009 a Unidade de Serviccedilos Compartilhados ndash USR obteve a certificaccedilatildeo
integrada nas Normas NBR ISO 90012008 ndash Sistemas de Gestatildeo da Qualidade NBR ISO
140012004 ndash Sistemas de Gestatildeo Ambiental e OHSAS 180012007 ndash Sistemas de Gestatildeo da
Seguranccedila e Sauacutede no Trabalho nos preacutedios administrativos localizados nos estados de Satildeo
Paulo Rio de Janeiro e Bahia
P
A
R
T
E
S
I
N
T
E
R
E
S
S
A
D
A
S
C
L
I
E
N
T
E
S
Planejar o
Sistema de Gestatildeo
Avaliar o
Sistema de Gestatildeo
Melhorar o
Sistema de Gestatildeo
Implementaro o
Sistema de Gestatildeo
INFORMACcedilOtildeES
COMUNICACcedilAtildeO
P
A
R
T
E
S
I
N
T
E
R
E
S
S
A
D
A
S
C
L
I
E
N
T
E
S
SATISFACcedilAtildeO
REQUISITOS
DEMANDAS
ProdutosServiccedilos
Figura 5 ndash Sistema de Gestatildeo Integrada da USR
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Uma das questotildees da pesquisa e que motivou este estudo eacute se apoacutes a implementaccedilatildeo
de um sistema de gestatildeo certificaacutevel houve melhoria no desempenho de seguranccedila e sauacutede
ocupacional
O graacutefico I a seguir apresenta o comportamento da TFCA no periacuteodo de 2006 a 2009
da Unidade de Serviccedilos Compartilhados - USR Observa-se analisando-se o graacutefico uma
reduccedilatildeo expressiva a partir de 2008 da TFCA
TFCA - Taxa de frequencia de acidentes com afastamento - USR
0
02
04
06
08
2006 2007 2008 2009
Graacutefico I ndash Taxa de frequumlecircncia de acidentes com afastamento da USR
periacuteodo de 2006 a 2009
Fonte Base de indicadores da USR
O graacutefico II a seguir apresenta o comportamento da TFSA no periacuteodo de 2007 a 2009
da Unidade de Serviccedilos Compartilhados - USR Observa-se analisando-se o graacutefico uma
reduccedilatildeo gradativa da TFSA ao longo deste periacuteodo
TFSA - Taxa de frequencia de acidentes sem afastamento - USR
0
05
1
15
2
25
3
2007 2008 2009
Graacutefico II ndash Taxa de frequumlecircncia de acidentes sem afastamento da USR periacuteodo de 2007 a 2009
Fonte Base de indicadores da USR
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O graacutefico III apresenta a distribuiccedilatildeo dos acidentes tiacutepicos por causas baacutesicas em
aacutereas administrativas do Distrito Regional Satildeo Paulo ndash Sul
A C ID EN TES POR C A U SA S B Aacute SIC A S
6 5
18 18
56
4 4
0
50 50
0
6 3
3 7
0
A TITU TE
IM PR OPR IA
C ON D ICcedilOtildeES
IN SEGU R A S
F A LTA D E
PR OC ED IM EN TO
2 0 0 6 2 0 0 7 2 0 0 8 2 0 0 9
Graacutefico III ndash Distribuiccedilatildeo de acidentes por causas baacutesicas do Distrito Regional Satildeo
Paulo-Sul periacuteodo de 2006 a 2009
Fonte Base de dados de acidentes da USR
O graacutefico IV apresenta a distribuiccedilatildeo dos acidentes tiacutepicos que ocorreram nas aacutereas
administrativas do Distrito Regional Satildeo Paulo-Sul na estaccedilatildeo de trabalho e fora da estaccedilatildeo
de trabalho
LOC A L D E OC OR R EcircN C IA D O A C ID EN TE
5 3
4 7 5 0 5 0 5 0 5 0
4 1
5 9
NA ES TACcedilAtildeO DE TRABALHO FORA DA ES TACcedilAtildeO DE
TRABALHO
2 0 0 6 2 0 0 7 2 0 0 8 2 0 0 9
Graacutefico IV ndash Distribuiccedilatildeo de acidentes por local de ocorrecircncia do Distrito Regional Satildeo Paulo-
Sul periacuteodo de 2006 a 2009
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Fonte Base de dados de acidentes da USR
5 Conclusotildees
O objetivo deste estudo foi avaliar se apoacutes a implementaccedilatildeo de um sistema de gestatildeo
de seguranccedila e sauacutede ocupacional houve melhoria no desempenho de seguranccedila da populaccedilatildeo
estudada A condiccedilatildeo de possuir um sistema de gestatildeo integrado e certificado nas Normas ISO
9001 ISO 14001 e OHSAS 18001 natildeo demonstram por si soacute a obtenccedilatildeo da eficaacutecia da gestatildeo
pretendida Entretanto presume-se o atingimento de um patamar desempenho maior e melhor
que o existente antes da certificaccedilatildeo
A Unidade de Serviccedilos Compartilhados eacute parte integrante de uma empresa do
segmento de petroacuteleo gaacutes e energia que pelo histoacuterico tiacutepico de atividades de alto risco que
desempenha absorveu a heranccedila de desenvolver com seguranccedila as suas atividades mesmo que
as realize em ambientes de escritoacuterios
As taxas de ocorrecircncia de acidentes tiacutepicos nos ambientes de escritoacuterios da USR
analisando-se os graacuteficos I e II vecircm apresentando reduccedilatildeo no periacuteodo de 2006 a 2009
Observa-se principalmente no ano de 2008 uma significativa reduccedilatildeo da TFCA resultado
inclusive melhor que o obtido apoacutes a certificaccedilatildeo integrada em 2009 As accedilotildees preparatoacuterias
entendam-se aqui como as accedilotildees desenvolvidas para atendimento aos requisitos especificados
elaboraccedilatildeo e adequaccedilatildeo de procedimentos mapeamento e controle de perigos e riscos
aspectos e impactos etc satildeo muito mais intensas e exigem um envolvimento maior da forccedila
de trabalho no periacuteodo que antecede a certificaccedilatildeo do que no periacuteodo propriamente dito de
poacutes certificaccedilatildeo
Ao analisarmos o graacutefico III de causas baacutesicas de acidentes se pressupotildee que forccedila de
trabalho incorporou a padronizaccedilatildeo das tarefas a falta de procedimento natildeo eacute mais fonte
geradora de acidentes
No entanto ao avaliarmos a existecircncia de classificaccedilatildeo de causas baacutesicas de acidentes
graacutefico III como ldquoatitudes improacutepriasrdquo se pressupotildee que a abordagem que estaacute sendo dada na
anaacutelise e investigaccedilatildeo das causas de acidentes pode estar baseada na visatildeo tradicional e
monocausal de erro humano proposta pela Teoria do Efeito Dominoacute
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Observa-se ainda que a existecircncia de acidentes tiacutepicos graacutefico IV fora da estaccedilatildeo de
trabalho indica a necessidade de maior controle dos riscos sobre as aacutereas comuns a exemplo
de aacutereas de elevadores escadas banheiros corredores
Entende-se desta forma que o processo de certificaccedilatildeo trouxe melhorias na gestatildeo de
seguranccedila para a Unidade de Serviccedilos Compartilhados no entanto a busca pela melhoria
contiacutenua e a incorporaccedilatildeo de SMS como um valor somente seraacute possiacutevel se houver
materializaccedilatildeo de accedilotildees e estrateacutegias corporativas adequadas para gerenciamento dos riscos
nos ambientes onde eles satildeo gerados
Referecircncias
ALTHOFF Carlos Henrique Fatores Criacuteticos de Sucesso no Desenvolvimento de Sistemas
de Gestatildeo o caso das bases distribuidoras de petroacuteleo Satildeo Paulo 2007 142 f Dissertaccedilatildeo
(Mestrado em Sistemas Integrados de Gestatildeo) ndash Centro Universitaacuterio SENAC ndash Santo Amaro
ndash SP Satildeo Paulo 2007
ALVES Marcelo Martins O papel dos proprietaacuterios de processos em centros de serviccedilos
compartilhados Niteroacutei 2009 121 f Dissertaccedilatildeo (Mestrado Profissional em Sistemas de
Gestatildeo) ndash Universidade Federal Fluminense Niteroacutei 2009
ASSOCIACcedilAtildeO BRASILEIRA DE NORMAS TEacuteCNICAS NBR 9001 sistema de gestatildeo da
qualidade ndash requisitos Rio de Janeiro 2008 34p
ASSOCIACcedilAtildeO BRASILEIRA DE NORMAS TEacuteCNICAS NBR 14001 sistema de gestatildeo
ambiental ndash especificaccedilatildeo para uso Rio de Janeiro 2004 14p
ASSOCIACcedilAtildeO BRASILEIRA DE NORMAS TEacuteCNICAS NBR 14280 cadastro de
acidente do trabalho ndash procedimento de classificaccedilatildeo Rio de Janeiro 2001 94p
BENITE Anderson Glauco Sistemas de gestatildeo da seguranccedila e sauacutede no trabalho
conceitos e diretrizes para a implementaccedilatildeo da norma OHSAS 18001 e guia ILO OSH da
OIT 1ed Satildeo Paulo O Nome da Rosa 2004
BOBSIN Marco Aureacutelio Gestatildeo de seguranccedila meio ambiente e sauacutede proposta de
estrutura de sistema e metodologia de avaliaccedilatildeo de desempenho Niteacuteroi 2005 154 f
Dissertaccedilatildeo (Mestrado Profissional em Sistemas de Gestatildeo) ndash Universidade Federal
Fluminense Niteacuteroi 2005
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19
BRASIL Ministeacuterio do Trabalho e Emprego Lei 8213 de 24 de julho de 1991 Dispotildee sobre
os Planos de Benefiacutecios da Previdecircncia Social e daacute outras providecircncias Disponiacutevel em http
wwwmtegovbr Acesso em 042010
BRITISH STANDARDS INSTITUTION ndash BSI Occupational health and safety
management systems ndash specification - OHSAS 180012007 London 2007 28p
COMUNIDADES EUROPEacuteIAS Conselho Directiva 89391CEE do Conselho de 12 de
junho de 1989 Relativa agrave aplicaccedilatildeo de medidas destinadas a promover a melhoria da
seguranccedila e da sauacutede dos trabalhadores no trabalho Disponiacutevel em httpeur-
lexeuropaeuLexUriServlexUriServdourj=CELEX31989L0391PTHTML Acesso em
042010
CRUZ Sybele Maria Segala da Estruturaccedilatildeo de um sistema de informaccedilatildeo gerencial de
sauacutede e seguranccedila ocupacional para a construccedilatildeo civil ndash SIGaSSegurO 2005 354 f
Dissertaccedilatildeo (Doutorado em Engenharia de Produccedilatildeo) ndash Universidade Federal de Santa
Catarina 2005
HAumlMAumlLAINEN P TAKALA J SAARELA K L Global estimates of occupational
accidents Safety Science v44 p137-156 2006
HEINRICH H W Industrial accident prevention a scientific approach 2ed USA
McGraw-Hill Book Company 1941
ILO Code of Practice 1996 Recording and notification of occupational accidents and
diseases Geneva International Labour Office 1996 96p
KAPLAN S GARRICK B J On the quantitative definition of risk Risk Analysis V1
p11-27 1981
MALCHAIRE J B Participative management strategy for occupational healthsafety
and well-being risks G Ital Med Lav Erg 2006 v28 p478-486 wwwgimlefsmit acesso
em marccedilo10
OLIVEIRA JC Seguranccedila e Sauacutede no Trabalho uma questatildeo mal compreendida
Satildeo Paulo em Perspectiva 2003
PORTO Marcelo Firpo de SouzaAnaacutelise de riscos tecnoloacutegicos ambientais ndash Perspectivas
para o campo da sauacutede do trabalhador Caderno de sauacutede puacuteblica Rio de Janeiro
suplemento 2 p59-72 1997
VI CONGRESSO NACIONAL DE EXCELEcircNCIA EM GESTAtildeO Energia Inovaccedilatildeo Tecnologia e Complexidade para a Gestatildeo Sustentaacutevel
Niteroacutei RJ Brasil 5 6 e 7 de agosto de 2010
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RAMOS Luciano Joseacute Trindade Serviccedilos compartilhados como forma de estruturaccedilatildeo
organizacional Salvador 2005 128f Dissertaccedilatildeo (Mestrado em Administraccedilatildeo) ndash
Universidade Federal da Bahia Salvador 2005
REASON James Human error 1ed USA Cambridge University Press1990
REGO Marco Antonio Miranda do Metodologia qualitativa de gestatildeo de riscos
operacionais de seguranccedila meio ambiente e sauacutede ocupacional uma contribuiccedilatildeo ao
programa de seguranccedila de processos Niteacuteroi 2005 143 f Dissertaccedilatildeo (Mestrado em
Sistemas de Gestatildeo) ndash Universidade Federal Fluminense Niteacuteroi 2005
SCHILLING RSF Health protection and promotion at work Bristish Journal of
Industrial Medicine V46 p683-688
SHERIF Yosef S On risk and risk analysis Reliability Engineering and System Safety
v31 p155-178 1991
SMALLMAM Clive The reality of lsquolsquoRevitalizing Health and Safetyrsquorsquo Journal of Safety
Research v32 p391ndash 439 2001
SOUZA JUNIOR Aacutelvaro Anaacutelise e Gerenciamento de Risco curso de mestrado
profissional em sistemas de gestatildeo de SMS Universidade Federal Fluminense fev2010
Apostila 1 CD-ROM
THEOBALD Roberto Proposta de principios conceituais para a integraccedilatildeo dos fatores
humanos agrave gestatildeo de SMS o caso da induacutestria de petroacuteleo e gaacutes Niteroacutei 2005 224f
Dissertaccedilatildeo (Mestrado em Sistemas de Gestatildeo) ndash Universidade Federal Fluminense Niteacuteroi
2005
THEOBALD Roberto LIMA Gilson B A A excelecircncia em gestatildeo de SMS uma
abordagem orientada para os fatores humanos Revista Eletrocircnica Sistemas amp Gestatildeo v2
p50-64 2007
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Uma das questotildees da pesquisa e que motivou este estudo eacute se apoacutes a implementaccedilatildeo
de um sistema de gestatildeo certificaacutevel houve melhoria no desempenho de seguranccedila e sauacutede
ocupacional
O graacutefico I a seguir apresenta o comportamento da TFCA no periacuteodo de 2006 a 2009
da Unidade de Serviccedilos Compartilhados - USR Observa-se analisando-se o graacutefico uma
reduccedilatildeo expressiva a partir de 2008 da TFCA
TFCA - Taxa de frequencia de acidentes com afastamento - USR
0
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2006 2007 2008 2009
Graacutefico I ndash Taxa de frequumlecircncia de acidentes com afastamento da USR
periacuteodo de 2006 a 2009
Fonte Base de indicadores da USR
O graacutefico II a seguir apresenta o comportamento da TFSA no periacuteodo de 2007 a 2009
da Unidade de Serviccedilos Compartilhados - USR Observa-se analisando-se o graacutefico uma
reduccedilatildeo gradativa da TFSA ao longo deste periacuteodo
TFSA - Taxa de frequencia de acidentes sem afastamento - USR
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2007 2008 2009
Graacutefico II ndash Taxa de frequumlecircncia de acidentes sem afastamento da USR periacuteodo de 2007 a 2009
Fonte Base de indicadores da USR
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O graacutefico III apresenta a distribuiccedilatildeo dos acidentes tiacutepicos por causas baacutesicas em
aacutereas administrativas do Distrito Regional Satildeo Paulo ndash Sul
A C ID EN TES POR C A U SA S B Aacute SIC A S
6 5
18 18
56
4 4
0
50 50
0
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A TITU TE
IM PR OPR IA
C ON D ICcedilOtildeES
IN SEGU R A S
F A LTA D E
PR OC ED IM EN TO
2 0 0 6 2 0 0 7 2 0 0 8 2 0 0 9
Graacutefico III ndash Distribuiccedilatildeo de acidentes por causas baacutesicas do Distrito Regional Satildeo
Paulo-Sul periacuteodo de 2006 a 2009
Fonte Base de dados de acidentes da USR
O graacutefico IV apresenta a distribuiccedilatildeo dos acidentes tiacutepicos que ocorreram nas aacutereas
administrativas do Distrito Regional Satildeo Paulo-Sul na estaccedilatildeo de trabalho e fora da estaccedilatildeo
de trabalho
LOC A L D E OC OR R EcircN C IA D O A C ID EN TE
5 3
4 7 5 0 5 0 5 0 5 0
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NA ES TACcedilAtildeO DE TRABALHO FORA DA ES TACcedilAtildeO DE
TRABALHO
2 0 0 6 2 0 0 7 2 0 0 8 2 0 0 9
Graacutefico IV ndash Distribuiccedilatildeo de acidentes por local de ocorrecircncia do Distrito Regional Satildeo Paulo-
Sul periacuteodo de 2006 a 2009
VI CONGRESSO NACIONAL DE EXCELEcircNCIA EM GESTAtildeO Energia Inovaccedilatildeo Tecnologia e Complexidade para a Gestatildeo Sustentaacutevel
Niteroacutei RJ Brasil 5 6 e 7 de agosto de 2010
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Fonte Base de dados de acidentes da USR
5 Conclusotildees
O objetivo deste estudo foi avaliar se apoacutes a implementaccedilatildeo de um sistema de gestatildeo
de seguranccedila e sauacutede ocupacional houve melhoria no desempenho de seguranccedila da populaccedilatildeo
estudada A condiccedilatildeo de possuir um sistema de gestatildeo integrado e certificado nas Normas ISO
9001 ISO 14001 e OHSAS 18001 natildeo demonstram por si soacute a obtenccedilatildeo da eficaacutecia da gestatildeo
pretendida Entretanto presume-se o atingimento de um patamar desempenho maior e melhor
que o existente antes da certificaccedilatildeo
A Unidade de Serviccedilos Compartilhados eacute parte integrante de uma empresa do
segmento de petroacuteleo gaacutes e energia que pelo histoacuterico tiacutepico de atividades de alto risco que
desempenha absorveu a heranccedila de desenvolver com seguranccedila as suas atividades mesmo que
as realize em ambientes de escritoacuterios
As taxas de ocorrecircncia de acidentes tiacutepicos nos ambientes de escritoacuterios da USR
analisando-se os graacuteficos I e II vecircm apresentando reduccedilatildeo no periacuteodo de 2006 a 2009
Observa-se principalmente no ano de 2008 uma significativa reduccedilatildeo da TFCA resultado
inclusive melhor que o obtido apoacutes a certificaccedilatildeo integrada em 2009 As accedilotildees preparatoacuterias
entendam-se aqui como as accedilotildees desenvolvidas para atendimento aos requisitos especificados
elaboraccedilatildeo e adequaccedilatildeo de procedimentos mapeamento e controle de perigos e riscos
aspectos e impactos etc satildeo muito mais intensas e exigem um envolvimento maior da forccedila
de trabalho no periacuteodo que antecede a certificaccedilatildeo do que no periacuteodo propriamente dito de
poacutes certificaccedilatildeo
Ao analisarmos o graacutefico III de causas baacutesicas de acidentes se pressupotildee que forccedila de
trabalho incorporou a padronizaccedilatildeo das tarefas a falta de procedimento natildeo eacute mais fonte
geradora de acidentes
No entanto ao avaliarmos a existecircncia de classificaccedilatildeo de causas baacutesicas de acidentes
graacutefico III como ldquoatitudes improacutepriasrdquo se pressupotildee que a abordagem que estaacute sendo dada na
anaacutelise e investigaccedilatildeo das causas de acidentes pode estar baseada na visatildeo tradicional e
monocausal de erro humano proposta pela Teoria do Efeito Dominoacute
VI CONGRESSO NACIONAL DE EXCELEcircNCIA EM GESTAtildeO Energia Inovaccedilatildeo Tecnologia e Complexidade para a Gestatildeo Sustentaacutevel
Niteroacutei RJ Brasil 5 6 e 7 de agosto de 2010
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Observa-se ainda que a existecircncia de acidentes tiacutepicos graacutefico IV fora da estaccedilatildeo de
trabalho indica a necessidade de maior controle dos riscos sobre as aacutereas comuns a exemplo
de aacutereas de elevadores escadas banheiros corredores
Entende-se desta forma que o processo de certificaccedilatildeo trouxe melhorias na gestatildeo de
seguranccedila para a Unidade de Serviccedilos Compartilhados no entanto a busca pela melhoria
contiacutenua e a incorporaccedilatildeo de SMS como um valor somente seraacute possiacutevel se houver
materializaccedilatildeo de accedilotildees e estrateacutegias corporativas adequadas para gerenciamento dos riscos
nos ambientes onde eles satildeo gerados
Referecircncias
ALTHOFF Carlos Henrique Fatores Criacuteticos de Sucesso no Desenvolvimento de Sistemas
de Gestatildeo o caso das bases distribuidoras de petroacuteleo Satildeo Paulo 2007 142 f Dissertaccedilatildeo
(Mestrado em Sistemas Integrados de Gestatildeo) ndash Centro Universitaacuterio SENAC ndash Santo Amaro
ndash SP Satildeo Paulo 2007
ALVES Marcelo Martins O papel dos proprietaacuterios de processos em centros de serviccedilos
compartilhados Niteroacutei 2009 121 f Dissertaccedilatildeo (Mestrado Profissional em Sistemas de
Gestatildeo) ndash Universidade Federal Fluminense Niteroacutei 2009
ASSOCIACcedilAtildeO BRASILEIRA DE NORMAS TEacuteCNICAS NBR 9001 sistema de gestatildeo da
qualidade ndash requisitos Rio de Janeiro 2008 34p
ASSOCIACcedilAtildeO BRASILEIRA DE NORMAS TEacuteCNICAS NBR 14001 sistema de gestatildeo
ambiental ndash especificaccedilatildeo para uso Rio de Janeiro 2004 14p
ASSOCIACcedilAtildeO BRASILEIRA DE NORMAS TEacuteCNICAS NBR 14280 cadastro de
acidente do trabalho ndash procedimento de classificaccedilatildeo Rio de Janeiro 2001 94p
BENITE Anderson Glauco Sistemas de gestatildeo da seguranccedila e sauacutede no trabalho
conceitos e diretrizes para a implementaccedilatildeo da norma OHSAS 18001 e guia ILO OSH da
OIT 1ed Satildeo Paulo O Nome da Rosa 2004
BOBSIN Marco Aureacutelio Gestatildeo de seguranccedila meio ambiente e sauacutede proposta de
estrutura de sistema e metodologia de avaliaccedilatildeo de desempenho Niteacuteroi 2005 154 f
Dissertaccedilatildeo (Mestrado Profissional em Sistemas de Gestatildeo) ndash Universidade Federal
Fluminense Niteacuteroi 2005
VI CONGRESSO NACIONAL DE EXCELEcircNCIA EM GESTAtildeO Energia Inovaccedilatildeo Tecnologia e Complexidade para a Gestatildeo Sustentaacutevel
Niteroacutei RJ Brasil 5 6 e 7 de agosto de 2010
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BRASIL Ministeacuterio do Trabalho e Emprego Lei 8213 de 24 de julho de 1991 Dispotildee sobre
os Planos de Benefiacutecios da Previdecircncia Social e daacute outras providecircncias Disponiacutevel em http
wwwmtegovbr Acesso em 042010
BRITISH STANDARDS INSTITUTION ndash BSI Occupational health and safety
management systems ndash specification - OHSAS 180012007 London 2007 28p
COMUNIDADES EUROPEacuteIAS Conselho Directiva 89391CEE do Conselho de 12 de
junho de 1989 Relativa agrave aplicaccedilatildeo de medidas destinadas a promover a melhoria da
seguranccedila e da sauacutede dos trabalhadores no trabalho Disponiacutevel em httpeur-
lexeuropaeuLexUriServlexUriServdourj=CELEX31989L0391PTHTML Acesso em
042010
CRUZ Sybele Maria Segala da Estruturaccedilatildeo de um sistema de informaccedilatildeo gerencial de
sauacutede e seguranccedila ocupacional para a construccedilatildeo civil ndash SIGaSSegurO 2005 354 f
Dissertaccedilatildeo (Doutorado em Engenharia de Produccedilatildeo) ndash Universidade Federal de Santa
Catarina 2005
HAumlMAumlLAINEN P TAKALA J SAARELA K L Global estimates of occupational
accidents Safety Science v44 p137-156 2006
HEINRICH H W Industrial accident prevention a scientific approach 2ed USA
McGraw-Hill Book Company 1941
ILO Code of Practice 1996 Recording and notification of occupational accidents and
diseases Geneva International Labour Office 1996 96p
KAPLAN S GARRICK B J On the quantitative definition of risk Risk Analysis V1
p11-27 1981
MALCHAIRE J B Participative management strategy for occupational healthsafety
and well-being risks G Ital Med Lav Erg 2006 v28 p478-486 wwwgimlefsmit acesso
em marccedilo10
OLIVEIRA JC Seguranccedila e Sauacutede no Trabalho uma questatildeo mal compreendida
Satildeo Paulo em Perspectiva 2003
PORTO Marcelo Firpo de SouzaAnaacutelise de riscos tecnoloacutegicos ambientais ndash Perspectivas
para o campo da sauacutede do trabalhador Caderno de sauacutede puacuteblica Rio de Janeiro
suplemento 2 p59-72 1997
VI CONGRESSO NACIONAL DE EXCELEcircNCIA EM GESTAtildeO Energia Inovaccedilatildeo Tecnologia e Complexidade para a Gestatildeo Sustentaacutevel
Niteroacutei RJ Brasil 5 6 e 7 de agosto de 2010
20
RAMOS Luciano Joseacute Trindade Serviccedilos compartilhados como forma de estruturaccedilatildeo
organizacional Salvador 2005 128f Dissertaccedilatildeo (Mestrado em Administraccedilatildeo) ndash
Universidade Federal da Bahia Salvador 2005
REASON James Human error 1ed USA Cambridge University Press1990
REGO Marco Antonio Miranda do Metodologia qualitativa de gestatildeo de riscos
operacionais de seguranccedila meio ambiente e sauacutede ocupacional uma contribuiccedilatildeo ao
programa de seguranccedila de processos Niteacuteroi 2005 143 f Dissertaccedilatildeo (Mestrado em
Sistemas de Gestatildeo) ndash Universidade Federal Fluminense Niteacuteroi 2005
SCHILLING RSF Health protection and promotion at work Bristish Journal of
Industrial Medicine V46 p683-688
SHERIF Yosef S On risk and risk analysis Reliability Engineering and System Safety
v31 p155-178 1991
SMALLMAM Clive The reality of lsquolsquoRevitalizing Health and Safetyrsquorsquo Journal of Safety
Research v32 p391ndash 439 2001
SOUZA JUNIOR Aacutelvaro Anaacutelise e Gerenciamento de Risco curso de mestrado
profissional em sistemas de gestatildeo de SMS Universidade Federal Fluminense fev2010
Apostila 1 CD-ROM
THEOBALD Roberto Proposta de principios conceituais para a integraccedilatildeo dos fatores
humanos agrave gestatildeo de SMS o caso da induacutestria de petroacuteleo e gaacutes Niteroacutei 2005 224f
Dissertaccedilatildeo (Mestrado em Sistemas de Gestatildeo) ndash Universidade Federal Fluminense Niteacuteroi
2005
THEOBALD Roberto LIMA Gilson B A A excelecircncia em gestatildeo de SMS uma
abordagem orientada para os fatores humanos Revista Eletrocircnica Sistemas amp Gestatildeo v2
p50-64 2007
VI CONGRESSO NACIONAL DE EXCELEcircNCIA EM GESTAtildeO Energia Inovaccedilatildeo Tecnologia e Complexidade para a Gestatildeo Sustentaacutevel
Niteroacutei RJ Brasil 5 6 e 7 de agosto de 2010
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O graacutefico III apresenta a distribuiccedilatildeo dos acidentes tiacutepicos por causas baacutesicas em
aacutereas administrativas do Distrito Regional Satildeo Paulo ndash Sul
A C ID EN TES POR C A U SA S B Aacute SIC A S
6 5
18 18
56
4 4
0
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6 3
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IN SEGU R A S
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2 0 0 6 2 0 0 7 2 0 0 8 2 0 0 9
Graacutefico III ndash Distribuiccedilatildeo de acidentes por causas baacutesicas do Distrito Regional Satildeo
Paulo-Sul periacuteodo de 2006 a 2009
Fonte Base de dados de acidentes da USR
O graacutefico IV apresenta a distribuiccedilatildeo dos acidentes tiacutepicos que ocorreram nas aacutereas
administrativas do Distrito Regional Satildeo Paulo-Sul na estaccedilatildeo de trabalho e fora da estaccedilatildeo
de trabalho
LOC A L D E OC OR R EcircN C IA D O A C ID EN TE
5 3
4 7 5 0 5 0 5 0 5 0
4 1
5 9
NA ES TACcedilAtildeO DE TRABALHO FORA DA ES TACcedilAtildeO DE
TRABALHO
2 0 0 6 2 0 0 7 2 0 0 8 2 0 0 9
Graacutefico IV ndash Distribuiccedilatildeo de acidentes por local de ocorrecircncia do Distrito Regional Satildeo Paulo-
Sul periacuteodo de 2006 a 2009
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Fonte Base de dados de acidentes da USR
5 Conclusotildees
O objetivo deste estudo foi avaliar se apoacutes a implementaccedilatildeo de um sistema de gestatildeo
de seguranccedila e sauacutede ocupacional houve melhoria no desempenho de seguranccedila da populaccedilatildeo
estudada A condiccedilatildeo de possuir um sistema de gestatildeo integrado e certificado nas Normas ISO
9001 ISO 14001 e OHSAS 18001 natildeo demonstram por si soacute a obtenccedilatildeo da eficaacutecia da gestatildeo
pretendida Entretanto presume-se o atingimento de um patamar desempenho maior e melhor
que o existente antes da certificaccedilatildeo
A Unidade de Serviccedilos Compartilhados eacute parte integrante de uma empresa do
segmento de petroacuteleo gaacutes e energia que pelo histoacuterico tiacutepico de atividades de alto risco que
desempenha absorveu a heranccedila de desenvolver com seguranccedila as suas atividades mesmo que
as realize em ambientes de escritoacuterios
As taxas de ocorrecircncia de acidentes tiacutepicos nos ambientes de escritoacuterios da USR
analisando-se os graacuteficos I e II vecircm apresentando reduccedilatildeo no periacuteodo de 2006 a 2009
Observa-se principalmente no ano de 2008 uma significativa reduccedilatildeo da TFCA resultado
inclusive melhor que o obtido apoacutes a certificaccedilatildeo integrada em 2009 As accedilotildees preparatoacuterias
entendam-se aqui como as accedilotildees desenvolvidas para atendimento aos requisitos especificados
elaboraccedilatildeo e adequaccedilatildeo de procedimentos mapeamento e controle de perigos e riscos
aspectos e impactos etc satildeo muito mais intensas e exigem um envolvimento maior da forccedila
de trabalho no periacuteodo que antecede a certificaccedilatildeo do que no periacuteodo propriamente dito de
poacutes certificaccedilatildeo
Ao analisarmos o graacutefico III de causas baacutesicas de acidentes se pressupotildee que forccedila de
trabalho incorporou a padronizaccedilatildeo das tarefas a falta de procedimento natildeo eacute mais fonte
geradora de acidentes
No entanto ao avaliarmos a existecircncia de classificaccedilatildeo de causas baacutesicas de acidentes
graacutefico III como ldquoatitudes improacutepriasrdquo se pressupotildee que a abordagem que estaacute sendo dada na
anaacutelise e investigaccedilatildeo das causas de acidentes pode estar baseada na visatildeo tradicional e
monocausal de erro humano proposta pela Teoria do Efeito Dominoacute
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Niteroacutei RJ Brasil 5 6 e 7 de agosto de 2010
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Observa-se ainda que a existecircncia de acidentes tiacutepicos graacutefico IV fora da estaccedilatildeo de
trabalho indica a necessidade de maior controle dos riscos sobre as aacutereas comuns a exemplo
de aacutereas de elevadores escadas banheiros corredores
Entende-se desta forma que o processo de certificaccedilatildeo trouxe melhorias na gestatildeo de
seguranccedila para a Unidade de Serviccedilos Compartilhados no entanto a busca pela melhoria
contiacutenua e a incorporaccedilatildeo de SMS como um valor somente seraacute possiacutevel se houver
materializaccedilatildeo de accedilotildees e estrateacutegias corporativas adequadas para gerenciamento dos riscos
nos ambientes onde eles satildeo gerados
Referecircncias
ALTHOFF Carlos Henrique Fatores Criacuteticos de Sucesso no Desenvolvimento de Sistemas
de Gestatildeo o caso das bases distribuidoras de petroacuteleo Satildeo Paulo 2007 142 f Dissertaccedilatildeo
(Mestrado em Sistemas Integrados de Gestatildeo) ndash Centro Universitaacuterio SENAC ndash Santo Amaro
ndash SP Satildeo Paulo 2007
ALVES Marcelo Martins O papel dos proprietaacuterios de processos em centros de serviccedilos
compartilhados Niteroacutei 2009 121 f Dissertaccedilatildeo (Mestrado Profissional em Sistemas de
Gestatildeo) ndash Universidade Federal Fluminense Niteroacutei 2009
ASSOCIACcedilAtildeO BRASILEIRA DE NORMAS TEacuteCNICAS NBR 9001 sistema de gestatildeo da
qualidade ndash requisitos Rio de Janeiro 2008 34p
ASSOCIACcedilAtildeO BRASILEIRA DE NORMAS TEacuteCNICAS NBR 14001 sistema de gestatildeo
ambiental ndash especificaccedilatildeo para uso Rio de Janeiro 2004 14p
ASSOCIACcedilAtildeO BRASILEIRA DE NORMAS TEacuteCNICAS NBR 14280 cadastro de
acidente do trabalho ndash procedimento de classificaccedilatildeo Rio de Janeiro 2001 94p
BENITE Anderson Glauco Sistemas de gestatildeo da seguranccedila e sauacutede no trabalho
conceitos e diretrizes para a implementaccedilatildeo da norma OHSAS 18001 e guia ILO OSH da
OIT 1ed Satildeo Paulo O Nome da Rosa 2004
BOBSIN Marco Aureacutelio Gestatildeo de seguranccedila meio ambiente e sauacutede proposta de
estrutura de sistema e metodologia de avaliaccedilatildeo de desempenho Niteacuteroi 2005 154 f
Dissertaccedilatildeo (Mestrado Profissional em Sistemas de Gestatildeo) ndash Universidade Federal
Fluminense Niteacuteroi 2005
VI CONGRESSO NACIONAL DE EXCELEcircNCIA EM GESTAtildeO Energia Inovaccedilatildeo Tecnologia e Complexidade para a Gestatildeo Sustentaacutevel
Niteroacutei RJ Brasil 5 6 e 7 de agosto de 2010
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BRASIL Ministeacuterio do Trabalho e Emprego Lei 8213 de 24 de julho de 1991 Dispotildee sobre
os Planos de Benefiacutecios da Previdecircncia Social e daacute outras providecircncias Disponiacutevel em http
wwwmtegovbr Acesso em 042010
BRITISH STANDARDS INSTITUTION ndash BSI Occupational health and safety
management systems ndash specification - OHSAS 180012007 London 2007 28p
COMUNIDADES EUROPEacuteIAS Conselho Directiva 89391CEE do Conselho de 12 de
junho de 1989 Relativa agrave aplicaccedilatildeo de medidas destinadas a promover a melhoria da
seguranccedila e da sauacutede dos trabalhadores no trabalho Disponiacutevel em httpeur-
lexeuropaeuLexUriServlexUriServdourj=CELEX31989L0391PTHTML Acesso em
042010
CRUZ Sybele Maria Segala da Estruturaccedilatildeo de um sistema de informaccedilatildeo gerencial de
sauacutede e seguranccedila ocupacional para a construccedilatildeo civil ndash SIGaSSegurO 2005 354 f
Dissertaccedilatildeo (Doutorado em Engenharia de Produccedilatildeo) ndash Universidade Federal de Santa
Catarina 2005
HAumlMAumlLAINEN P TAKALA J SAARELA K L Global estimates of occupational
accidents Safety Science v44 p137-156 2006
HEINRICH H W Industrial accident prevention a scientific approach 2ed USA
McGraw-Hill Book Company 1941
ILO Code of Practice 1996 Recording and notification of occupational accidents and
diseases Geneva International Labour Office 1996 96p
KAPLAN S GARRICK B J On the quantitative definition of risk Risk Analysis V1
p11-27 1981
MALCHAIRE J B Participative management strategy for occupational healthsafety
and well-being risks G Ital Med Lav Erg 2006 v28 p478-486 wwwgimlefsmit acesso
em marccedilo10
OLIVEIRA JC Seguranccedila e Sauacutede no Trabalho uma questatildeo mal compreendida
Satildeo Paulo em Perspectiva 2003
PORTO Marcelo Firpo de SouzaAnaacutelise de riscos tecnoloacutegicos ambientais ndash Perspectivas
para o campo da sauacutede do trabalhador Caderno de sauacutede puacuteblica Rio de Janeiro
suplemento 2 p59-72 1997
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RAMOS Luciano Joseacute Trindade Serviccedilos compartilhados como forma de estruturaccedilatildeo
organizacional Salvador 2005 128f Dissertaccedilatildeo (Mestrado em Administraccedilatildeo) ndash
Universidade Federal da Bahia Salvador 2005
REASON James Human error 1ed USA Cambridge University Press1990
REGO Marco Antonio Miranda do Metodologia qualitativa de gestatildeo de riscos
operacionais de seguranccedila meio ambiente e sauacutede ocupacional uma contribuiccedilatildeo ao
programa de seguranccedila de processos Niteacuteroi 2005 143 f Dissertaccedilatildeo (Mestrado em
Sistemas de Gestatildeo) ndash Universidade Federal Fluminense Niteacuteroi 2005
SCHILLING RSF Health protection and promotion at work Bristish Journal of
Industrial Medicine V46 p683-688
SHERIF Yosef S On risk and risk analysis Reliability Engineering and System Safety
v31 p155-178 1991
SMALLMAM Clive The reality of lsquolsquoRevitalizing Health and Safetyrsquorsquo Journal of Safety
Research v32 p391ndash 439 2001
SOUZA JUNIOR Aacutelvaro Anaacutelise e Gerenciamento de Risco curso de mestrado
profissional em sistemas de gestatildeo de SMS Universidade Federal Fluminense fev2010
Apostila 1 CD-ROM
THEOBALD Roberto Proposta de principios conceituais para a integraccedilatildeo dos fatores
humanos agrave gestatildeo de SMS o caso da induacutestria de petroacuteleo e gaacutes Niteroacutei 2005 224f
Dissertaccedilatildeo (Mestrado em Sistemas de Gestatildeo) ndash Universidade Federal Fluminense Niteacuteroi
2005
THEOBALD Roberto LIMA Gilson B A A excelecircncia em gestatildeo de SMS uma
abordagem orientada para os fatores humanos Revista Eletrocircnica Sistemas amp Gestatildeo v2
p50-64 2007
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Fonte Base de dados de acidentes da USR
5 Conclusotildees
O objetivo deste estudo foi avaliar se apoacutes a implementaccedilatildeo de um sistema de gestatildeo
de seguranccedila e sauacutede ocupacional houve melhoria no desempenho de seguranccedila da populaccedilatildeo
estudada A condiccedilatildeo de possuir um sistema de gestatildeo integrado e certificado nas Normas ISO
9001 ISO 14001 e OHSAS 18001 natildeo demonstram por si soacute a obtenccedilatildeo da eficaacutecia da gestatildeo
pretendida Entretanto presume-se o atingimento de um patamar desempenho maior e melhor
que o existente antes da certificaccedilatildeo
A Unidade de Serviccedilos Compartilhados eacute parte integrante de uma empresa do
segmento de petroacuteleo gaacutes e energia que pelo histoacuterico tiacutepico de atividades de alto risco que
desempenha absorveu a heranccedila de desenvolver com seguranccedila as suas atividades mesmo que
as realize em ambientes de escritoacuterios
As taxas de ocorrecircncia de acidentes tiacutepicos nos ambientes de escritoacuterios da USR
analisando-se os graacuteficos I e II vecircm apresentando reduccedilatildeo no periacuteodo de 2006 a 2009
Observa-se principalmente no ano de 2008 uma significativa reduccedilatildeo da TFCA resultado
inclusive melhor que o obtido apoacutes a certificaccedilatildeo integrada em 2009 As accedilotildees preparatoacuterias
entendam-se aqui como as accedilotildees desenvolvidas para atendimento aos requisitos especificados
elaboraccedilatildeo e adequaccedilatildeo de procedimentos mapeamento e controle de perigos e riscos
aspectos e impactos etc satildeo muito mais intensas e exigem um envolvimento maior da forccedila
de trabalho no periacuteodo que antecede a certificaccedilatildeo do que no periacuteodo propriamente dito de
poacutes certificaccedilatildeo
Ao analisarmos o graacutefico III de causas baacutesicas de acidentes se pressupotildee que forccedila de
trabalho incorporou a padronizaccedilatildeo das tarefas a falta de procedimento natildeo eacute mais fonte
geradora de acidentes
No entanto ao avaliarmos a existecircncia de classificaccedilatildeo de causas baacutesicas de acidentes
graacutefico III como ldquoatitudes improacutepriasrdquo se pressupotildee que a abordagem que estaacute sendo dada na
anaacutelise e investigaccedilatildeo das causas de acidentes pode estar baseada na visatildeo tradicional e
monocausal de erro humano proposta pela Teoria do Efeito Dominoacute
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Observa-se ainda que a existecircncia de acidentes tiacutepicos graacutefico IV fora da estaccedilatildeo de
trabalho indica a necessidade de maior controle dos riscos sobre as aacutereas comuns a exemplo
de aacutereas de elevadores escadas banheiros corredores
Entende-se desta forma que o processo de certificaccedilatildeo trouxe melhorias na gestatildeo de
seguranccedila para a Unidade de Serviccedilos Compartilhados no entanto a busca pela melhoria
contiacutenua e a incorporaccedilatildeo de SMS como um valor somente seraacute possiacutevel se houver
materializaccedilatildeo de accedilotildees e estrateacutegias corporativas adequadas para gerenciamento dos riscos
nos ambientes onde eles satildeo gerados
Referecircncias
ALTHOFF Carlos Henrique Fatores Criacuteticos de Sucesso no Desenvolvimento de Sistemas
de Gestatildeo o caso das bases distribuidoras de petroacuteleo Satildeo Paulo 2007 142 f Dissertaccedilatildeo
(Mestrado em Sistemas Integrados de Gestatildeo) ndash Centro Universitaacuterio SENAC ndash Santo Amaro
ndash SP Satildeo Paulo 2007
ALVES Marcelo Martins O papel dos proprietaacuterios de processos em centros de serviccedilos
compartilhados Niteroacutei 2009 121 f Dissertaccedilatildeo (Mestrado Profissional em Sistemas de
Gestatildeo) ndash Universidade Federal Fluminense Niteroacutei 2009
ASSOCIACcedilAtildeO BRASILEIRA DE NORMAS TEacuteCNICAS NBR 9001 sistema de gestatildeo da
qualidade ndash requisitos Rio de Janeiro 2008 34p
ASSOCIACcedilAtildeO BRASILEIRA DE NORMAS TEacuteCNICAS NBR 14001 sistema de gestatildeo
ambiental ndash especificaccedilatildeo para uso Rio de Janeiro 2004 14p
ASSOCIACcedilAtildeO BRASILEIRA DE NORMAS TEacuteCNICAS NBR 14280 cadastro de
acidente do trabalho ndash procedimento de classificaccedilatildeo Rio de Janeiro 2001 94p
BENITE Anderson Glauco Sistemas de gestatildeo da seguranccedila e sauacutede no trabalho
conceitos e diretrizes para a implementaccedilatildeo da norma OHSAS 18001 e guia ILO OSH da
OIT 1ed Satildeo Paulo O Nome da Rosa 2004
BOBSIN Marco Aureacutelio Gestatildeo de seguranccedila meio ambiente e sauacutede proposta de
estrutura de sistema e metodologia de avaliaccedilatildeo de desempenho Niteacuteroi 2005 154 f
Dissertaccedilatildeo (Mestrado Profissional em Sistemas de Gestatildeo) ndash Universidade Federal
Fluminense Niteacuteroi 2005
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BRASIL Ministeacuterio do Trabalho e Emprego Lei 8213 de 24 de julho de 1991 Dispotildee sobre
os Planos de Benefiacutecios da Previdecircncia Social e daacute outras providecircncias Disponiacutevel em http
wwwmtegovbr Acesso em 042010
BRITISH STANDARDS INSTITUTION ndash BSI Occupational health and safety
management systems ndash specification - OHSAS 180012007 London 2007 28p
COMUNIDADES EUROPEacuteIAS Conselho Directiva 89391CEE do Conselho de 12 de
junho de 1989 Relativa agrave aplicaccedilatildeo de medidas destinadas a promover a melhoria da
seguranccedila e da sauacutede dos trabalhadores no trabalho Disponiacutevel em httpeur-
lexeuropaeuLexUriServlexUriServdourj=CELEX31989L0391PTHTML Acesso em
042010
CRUZ Sybele Maria Segala da Estruturaccedilatildeo de um sistema de informaccedilatildeo gerencial de
sauacutede e seguranccedila ocupacional para a construccedilatildeo civil ndash SIGaSSegurO 2005 354 f
Dissertaccedilatildeo (Doutorado em Engenharia de Produccedilatildeo) ndash Universidade Federal de Santa
Catarina 2005
HAumlMAumlLAINEN P TAKALA J SAARELA K L Global estimates of occupational
accidents Safety Science v44 p137-156 2006
HEINRICH H W Industrial accident prevention a scientific approach 2ed USA
McGraw-Hill Book Company 1941
ILO Code of Practice 1996 Recording and notification of occupational accidents and
diseases Geneva International Labour Office 1996 96p
KAPLAN S GARRICK B J On the quantitative definition of risk Risk Analysis V1
p11-27 1981
MALCHAIRE J B Participative management strategy for occupational healthsafety
and well-being risks G Ital Med Lav Erg 2006 v28 p478-486 wwwgimlefsmit acesso
em marccedilo10
OLIVEIRA JC Seguranccedila e Sauacutede no Trabalho uma questatildeo mal compreendida
Satildeo Paulo em Perspectiva 2003
PORTO Marcelo Firpo de SouzaAnaacutelise de riscos tecnoloacutegicos ambientais ndash Perspectivas
para o campo da sauacutede do trabalhador Caderno de sauacutede puacuteblica Rio de Janeiro
suplemento 2 p59-72 1997
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RAMOS Luciano Joseacute Trindade Serviccedilos compartilhados como forma de estruturaccedilatildeo
organizacional Salvador 2005 128f Dissertaccedilatildeo (Mestrado em Administraccedilatildeo) ndash
Universidade Federal da Bahia Salvador 2005
REASON James Human error 1ed USA Cambridge University Press1990
REGO Marco Antonio Miranda do Metodologia qualitativa de gestatildeo de riscos
operacionais de seguranccedila meio ambiente e sauacutede ocupacional uma contribuiccedilatildeo ao
programa de seguranccedila de processos Niteacuteroi 2005 143 f Dissertaccedilatildeo (Mestrado em
Sistemas de Gestatildeo) ndash Universidade Federal Fluminense Niteacuteroi 2005
SCHILLING RSF Health protection and promotion at work Bristish Journal of
Industrial Medicine V46 p683-688
SHERIF Yosef S On risk and risk analysis Reliability Engineering and System Safety
v31 p155-178 1991
SMALLMAM Clive The reality of lsquolsquoRevitalizing Health and Safetyrsquorsquo Journal of Safety
Research v32 p391ndash 439 2001
SOUZA JUNIOR Aacutelvaro Anaacutelise e Gerenciamento de Risco curso de mestrado
profissional em sistemas de gestatildeo de SMS Universidade Federal Fluminense fev2010
Apostila 1 CD-ROM
THEOBALD Roberto Proposta de principios conceituais para a integraccedilatildeo dos fatores
humanos agrave gestatildeo de SMS o caso da induacutestria de petroacuteleo e gaacutes Niteroacutei 2005 224f
Dissertaccedilatildeo (Mestrado em Sistemas de Gestatildeo) ndash Universidade Federal Fluminense Niteacuteroi
2005
THEOBALD Roberto LIMA Gilson B A A excelecircncia em gestatildeo de SMS uma
abordagem orientada para os fatores humanos Revista Eletrocircnica Sistemas amp Gestatildeo v2
p50-64 2007
VI CONGRESSO NACIONAL DE EXCELEcircNCIA EM GESTAtildeO Energia Inovaccedilatildeo Tecnologia e Complexidade para a Gestatildeo Sustentaacutevel
Niteroacutei RJ Brasil 5 6 e 7 de agosto de 2010
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Observa-se ainda que a existecircncia de acidentes tiacutepicos graacutefico IV fora da estaccedilatildeo de
trabalho indica a necessidade de maior controle dos riscos sobre as aacutereas comuns a exemplo
de aacutereas de elevadores escadas banheiros corredores
Entende-se desta forma que o processo de certificaccedilatildeo trouxe melhorias na gestatildeo de
seguranccedila para a Unidade de Serviccedilos Compartilhados no entanto a busca pela melhoria
contiacutenua e a incorporaccedilatildeo de SMS como um valor somente seraacute possiacutevel se houver
materializaccedilatildeo de accedilotildees e estrateacutegias corporativas adequadas para gerenciamento dos riscos
nos ambientes onde eles satildeo gerados
Referecircncias
ALTHOFF Carlos Henrique Fatores Criacuteticos de Sucesso no Desenvolvimento de Sistemas
de Gestatildeo o caso das bases distribuidoras de petroacuteleo Satildeo Paulo 2007 142 f Dissertaccedilatildeo
(Mestrado em Sistemas Integrados de Gestatildeo) ndash Centro Universitaacuterio SENAC ndash Santo Amaro
ndash SP Satildeo Paulo 2007
ALVES Marcelo Martins O papel dos proprietaacuterios de processos em centros de serviccedilos
compartilhados Niteroacutei 2009 121 f Dissertaccedilatildeo (Mestrado Profissional em Sistemas de
Gestatildeo) ndash Universidade Federal Fluminense Niteroacutei 2009
ASSOCIACcedilAtildeO BRASILEIRA DE NORMAS TEacuteCNICAS NBR 9001 sistema de gestatildeo da
qualidade ndash requisitos Rio de Janeiro 2008 34p
ASSOCIACcedilAtildeO BRASILEIRA DE NORMAS TEacuteCNICAS NBR 14001 sistema de gestatildeo
ambiental ndash especificaccedilatildeo para uso Rio de Janeiro 2004 14p
ASSOCIACcedilAtildeO BRASILEIRA DE NORMAS TEacuteCNICAS NBR 14280 cadastro de
acidente do trabalho ndash procedimento de classificaccedilatildeo Rio de Janeiro 2001 94p
BENITE Anderson Glauco Sistemas de gestatildeo da seguranccedila e sauacutede no trabalho
conceitos e diretrizes para a implementaccedilatildeo da norma OHSAS 18001 e guia ILO OSH da
OIT 1ed Satildeo Paulo O Nome da Rosa 2004
BOBSIN Marco Aureacutelio Gestatildeo de seguranccedila meio ambiente e sauacutede proposta de
estrutura de sistema e metodologia de avaliaccedilatildeo de desempenho Niteacuteroi 2005 154 f
Dissertaccedilatildeo (Mestrado Profissional em Sistemas de Gestatildeo) ndash Universidade Federal
Fluminense Niteacuteroi 2005
VI CONGRESSO NACIONAL DE EXCELEcircNCIA EM GESTAtildeO Energia Inovaccedilatildeo Tecnologia e Complexidade para a Gestatildeo Sustentaacutevel
Niteroacutei RJ Brasil 5 6 e 7 de agosto de 2010
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BRASIL Ministeacuterio do Trabalho e Emprego Lei 8213 de 24 de julho de 1991 Dispotildee sobre
os Planos de Benefiacutecios da Previdecircncia Social e daacute outras providecircncias Disponiacutevel em http
wwwmtegovbr Acesso em 042010
BRITISH STANDARDS INSTITUTION ndash BSI Occupational health and safety
management systems ndash specification - OHSAS 180012007 London 2007 28p
COMUNIDADES EUROPEacuteIAS Conselho Directiva 89391CEE do Conselho de 12 de
junho de 1989 Relativa agrave aplicaccedilatildeo de medidas destinadas a promover a melhoria da
seguranccedila e da sauacutede dos trabalhadores no trabalho Disponiacutevel em httpeur-
lexeuropaeuLexUriServlexUriServdourj=CELEX31989L0391PTHTML Acesso em
042010
CRUZ Sybele Maria Segala da Estruturaccedilatildeo de um sistema de informaccedilatildeo gerencial de
sauacutede e seguranccedila ocupacional para a construccedilatildeo civil ndash SIGaSSegurO 2005 354 f
Dissertaccedilatildeo (Doutorado em Engenharia de Produccedilatildeo) ndash Universidade Federal de Santa
Catarina 2005
HAumlMAumlLAINEN P TAKALA J SAARELA K L Global estimates of occupational
accidents Safety Science v44 p137-156 2006
HEINRICH H W Industrial accident prevention a scientific approach 2ed USA
McGraw-Hill Book Company 1941
ILO Code of Practice 1996 Recording and notification of occupational accidents and
diseases Geneva International Labour Office 1996 96p
KAPLAN S GARRICK B J On the quantitative definition of risk Risk Analysis V1
p11-27 1981
MALCHAIRE J B Participative management strategy for occupational healthsafety
and well-being risks G Ital Med Lav Erg 2006 v28 p478-486 wwwgimlefsmit acesso
em marccedilo10
OLIVEIRA JC Seguranccedila e Sauacutede no Trabalho uma questatildeo mal compreendida
Satildeo Paulo em Perspectiva 2003
PORTO Marcelo Firpo de SouzaAnaacutelise de riscos tecnoloacutegicos ambientais ndash Perspectivas
para o campo da sauacutede do trabalhador Caderno de sauacutede puacuteblica Rio de Janeiro
suplemento 2 p59-72 1997
VI CONGRESSO NACIONAL DE EXCELEcircNCIA EM GESTAtildeO Energia Inovaccedilatildeo Tecnologia e Complexidade para a Gestatildeo Sustentaacutevel
Niteroacutei RJ Brasil 5 6 e 7 de agosto de 2010
20
RAMOS Luciano Joseacute Trindade Serviccedilos compartilhados como forma de estruturaccedilatildeo
organizacional Salvador 2005 128f Dissertaccedilatildeo (Mestrado em Administraccedilatildeo) ndash
Universidade Federal da Bahia Salvador 2005
REASON James Human error 1ed USA Cambridge University Press1990
REGO Marco Antonio Miranda do Metodologia qualitativa de gestatildeo de riscos
operacionais de seguranccedila meio ambiente e sauacutede ocupacional uma contribuiccedilatildeo ao
programa de seguranccedila de processos Niteacuteroi 2005 143 f Dissertaccedilatildeo (Mestrado em
Sistemas de Gestatildeo) ndash Universidade Federal Fluminense Niteacuteroi 2005
SCHILLING RSF Health protection and promotion at work Bristish Journal of
Industrial Medicine V46 p683-688
SHERIF Yosef S On risk and risk analysis Reliability Engineering and System Safety
v31 p155-178 1991
SMALLMAM Clive The reality of lsquolsquoRevitalizing Health and Safetyrsquorsquo Journal of Safety
Research v32 p391ndash 439 2001
SOUZA JUNIOR Aacutelvaro Anaacutelise e Gerenciamento de Risco curso de mestrado
profissional em sistemas de gestatildeo de SMS Universidade Federal Fluminense fev2010
Apostila 1 CD-ROM
THEOBALD Roberto Proposta de principios conceituais para a integraccedilatildeo dos fatores
humanos agrave gestatildeo de SMS o caso da induacutestria de petroacuteleo e gaacutes Niteroacutei 2005 224f
Dissertaccedilatildeo (Mestrado em Sistemas de Gestatildeo) ndash Universidade Federal Fluminense Niteacuteroi
2005
THEOBALD Roberto LIMA Gilson B A A excelecircncia em gestatildeo de SMS uma
abordagem orientada para os fatores humanos Revista Eletrocircnica Sistemas amp Gestatildeo v2
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SOUZA JUNIOR Aacutelvaro Anaacutelise e Gerenciamento de Risco curso de mestrado
profissional em sistemas de gestatildeo de SMS Universidade Federal Fluminense fev2010
Apostila 1 CD-ROM
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p50-64 2007
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SCHILLING RSF Health protection and promotion at work Bristish Journal of
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v31 p155-178 1991
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SOUZA JUNIOR Aacutelvaro Anaacutelise e Gerenciamento de Risco curso de mestrado
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Apostila 1 CD-ROM
THEOBALD Roberto Proposta de principios conceituais para a integraccedilatildeo dos fatores
humanos agrave gestatildeo de SMS o caso da induacutestria de petroacuteleo e gaacutes Niteroacutei 2005 224f
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THEOBALD Roberto LIMA Gilson B A A excelecircncia em gestatildeo de SMS uma
abordagem orientada para os fatores humanos Revista Eletrocircnica Sistemas amp Gestatildeo v2
p50-64 2007