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Federada da

REVISTA

DIAGNÓSTICO & TRATAMENTO

VOLUME 20 • EDIÇÃO 4

ISSN 1413-9979

OUT-DEZ 2015

• Considerações sobre a intimidade, a ansiedade e o medo do sucesso em terapia sexual

• ADAPTE: uma ferramenta para adaptação de diretrizes na área da saúde. Revisão e avaliação crítica da literatura

• Residência e ensino médico: Quem paga a conta?

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Expediente ii

Editorial 131Uso de benzodiazepínicos e antidepressivos em população adulta: resultados do Estudo Longitudinal de Saúde do Adulto (ELSA-Brasil) Paulo Andrade Lotufo

Dermatologia 133

Dermatofibrossarcoma protuberans em placa simulando carcinoma basocelular esclerodermiformeAna Cláudia Cavalcante Espósito, José Donizeti de Meira Júnior, Marcela Calixto Brandão, Juliano Vilaverde Schimitt, Hamilton Stolf, Vinícius de Souza, Mariângela Esther Alencar Marques

POEMs: Patients-oriented evidence that matters

138Triagem de diabetes melhora desfechoAutores da tradução: Pablo Gonzáles Blasco, Marcelo Rozenfeld Levites, Pedro Subtil de Paula

140Algoritmo de duas horas para incluir ou descartar infarto agudo do miocárdio como diagnósticoAutores da tradução: Pablo Gonzáles Blasco, Marcelo Rozenfeld Levites, Pedro Subtil de Paula

Linguagens 142Conteúdo e formaAlfredo José Mansur

Residência e ensino médico 144Quem paga a conta?Olavo Pires de Camargo, Luiz Eugênio Garcez Leme

Eletrocardiograma 146Bloqueio sinoatrial: modalidade incomum de bradicardiaAntonio Américo Friedmann

Medicina baseada em evidências

149

ADAPTE: uma ferramenta para adaptação de diretrizes na área da saúde. Revisão e avaliação crítica da literaturaSuely Maymone de Melo, Ricardo de Ávila Oliveira, Thomas Fernando Coelho Pesavento, Letícia Bueno Nunes da Silva, Luanna Gomes Bueno, Carolina de Oliveira Cruz, Mayara Cristina Cerqueira Tavares, Alexandre Mansuê, Andrea Castro Port, Paulo Celso Budri Freire, Rachel Riera

Medicina sexual 157Considerações sobre a intimidade, a ansiedade e o medo do sucesso em terapia sexualFernanda Robert de Carvalho Santos Silva

Destaques Cochrane

161

Antivirais para paralisia de Bell Tradução: Centro Cochrane do Brasil e Liga de Medicina Baseada em Evidências da Escola Paulista de Medicina — Universidade Federal de Medicina (EPM-Unifesp)

Autoria dos comentários independentes: Oswaldo Massaiti Takayanagui

163

Vacina da gripe para prevenção de doença cardiovascularTradução: Centro Cochrane do Brasil e Liga de Medicina Baseada em Evidências da Escola Paulista de Medicina — Universidade Federal de Medicina (EPM-Unifesp)

Autoria dos comentários independentes: Juvencio José Duailibe Furtado

Instruções aos autores I

SUMÁRIO

Imagem da capa: Rosas das Roseiras do Eido, 1953 Antonio Fernández- óleo sobre tela - 48 x 40 cm Foto: Pedro Sgarbi

REVISTA DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO • VOLUME 20 • EDIÇÃO 4

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REVISTA

DIAGNÓSTICO TRATAMENTO

EXPEDIENTE

Uso de benzodiazepínicos e antidepressivos em população

adulta: resultados do Estudo Longitudinal de Saúde

do Adulto (ELSA-Brasil) Paulo Andrade LotufoI

Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP)

O Estudo Longitudinal de Saúde do Adulto (ELSA-Brasil) é uma coorte composta por docentes e funcionários públicos de seis universidades brasileiras com idade entre 35 a 74, anos com proporção mais elevada de participantes com maior nível educacional e acesso à atenção médica do que a população em geral.1 O ELSA-Brasil tem como objetivo identificar os principais fatores de risco para as doenças cardiovasculares e o diabetes e, diferentemente de estudos anteriores, introduziu o diagnóstico psiquiátrico na avaliação inicial com um questionário adaptado às condições brasileiras, o CIS-R.2 Cabe sempre enfatizar que esse questionário é válido para estudos epidemiológicos e, não substitui o diagnóstico médico.

Os dados de medicamentos foram fornecidos pelos par-ticipantes de forma independente do questionário psiquiá-trico.3 A motivação é decorrente de que essas doenças têm se mostrado cada vez mais associadas às doenças cardiovas-culares.4 O psiquiatra André Brunoni e colegas analisaram a frequência de doenças psiquiátricas obtida por esse método e compararam com o uso de medicamentos.5

A Figura 1 mostra a frequência obtida nesses participan-tes, tanto do diagnóstico como no uso de benzodiazepínicos

e antidepressivos. A Tabela 1 mostra as razões de chance com intervalo de confiança de 95% da relação entre os diag-nósticos obtidos e o uso de medicamentos.

Os principais achados foram:1. Os benzodiazepínicos e antidepressivos são medica-

mentos comumente utilizados, respectivamente por 3,9% e 6,9% entre todos participantes.

2. Os medicamentos antidepressivos são provavelmente subutilizados para doenças mentais, já que somente 14% e 16,5%, respectivamente com ansiedade global generali-zada e depressão maior, tomam antidepressivos.

3. Em contraste, benzodiazepínicos são utilizados excessi-vamente em 9,5% e 14,9% participantes com ansiedade global generalizada e depressão maior.

A leitura detalhada do artigo citado permitirá mais con-clusões e, talvez interpretações divergentes. O importante é que todos aqueles envolvidos na educação médica e na formulação e políticas públicas destinadas à saúde mental debatam a partir de dados da realidade brasileira. Registra-se aqui o convite ao debate sobre o tema nas páginas de Diagnóstico & Tratamento.

IProfessor titular de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Presidente da Câmara de Pesquisa do Hospital Universitário da Universidade de São Paulo. Diretor Científico da Associação Paulista de Medicina 2014-17. Editor das revistas São Paulo Medical Journal e Diagnóstico & Tratamento.

Endereço para correspondência:Paulo Andrade LotufoCentro de Pesquisa Clínica e Epidemiológica, Hospital Universitário, Universidade de São PauloAv. Prof. Lineu Prestes, 2.565Butantã — São Paulo (SP) — BrasilTel. (+55 11) 3091-9300E-mail: [email protected]

EDITORIAL

Diagn Tratamento. 2015;20(4):131-2. 131

35

4,25,8

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total mulheres homens

Figura 1. Frequência verificada dos diagnósticos de depressão maior, ansiedade global generalizada, distúrbio misto de ansiedade e depressão, qualquer doença mental, insônia crônico, uso regular de benzodiazepínico e de antidepressivo.

REFERÊNCIAS

1. Aquino EM, Barreto SM, Bensenor IM., et al. Brazilian Longitudinal Study of Adult Health (ELSA-Brasil): objectives and design. Am J Epidemiol. 2012;175(4):315-24.

2. Nunes MA, Alves MGM, Chor D, Schmidt MI, Duncan BB. Adaptação transcultural do CIS-R (Clinical Interview Schedule- Revised Version) para o português no Estudo Longitudinal De Saúde Do Adulto (ELSA) [Cross-cultural adaptation of CIS-R (Clinical Interview Schedule-Revised Version) for the portuguese in Longitudinal Study Of Adult Health (ELSA)]. Rev HCPA & Fac Med Univ Fed Rio Gd do Sul. 2011;31(4):515-8.

3. Chor D, Alves MG, Giatti L, et al. Questionário do ELSA-Brasil: desafi os na elaboração de instrumento multidimensional [Questionnaire development in ELSA-Brasil: challenges of a multidimensional instrument]. Rev Saude Publica. 2013;47 Suppl 2:27-36.

4. Nemeroff CB, Goldschmidt-Clermont PJ. Heartache and heartbreak--the link between depression and cardiovascular disease. Nat Rev Cardiol. 2012;9(9):526-39.

5. Brunoni AR, Nunes MA, Figueiredo R, et al. Patterns of benzodiazepine and antidepressant use among middle-aged adults. The Brazilian longitudinal study of adult health (ELSA-Brasil). J Affect Disord. 2013;151(1):71-7.

Diagn Tratamento. 2015;20(4):131-2.132

Uso de benzodiazepínicos e antidepressivos em população adulta: resultados do Estudo Longitudinal de Saúde do Adulto (ELSA-Brasil)

Tabela 1. Razão de chances e intervalos de confiança de estar em uso de benzodiazepínico ou de antidepressivo de acordo com o diagnóstico psiquiátrico ajustado por idade, sexo, raça e educação.

Depressão maiorAnsiedade

generalizada

Misto: ansiedade e depressão

Qualquer doença mental

Insônia crônica

Benzodiazepinicos 1.7 (1.27-2.44) 1.56 (1.20-2.21) 1.00 (0.6-1.33) 2.01 (1.72-3.45) 1.23 (0.97-1.55)Antidepressivos 1.03 (0.76-1.40) 1.30 (1.00-1.66) 0.74 (0.53-1.01) 2.00 (1.5-2.63) 1.03 (0.85-1.25)

Nota: o valor de referência significa que participante com diagnóstico de depressão maior tem 76% a mais de chance do que aquele sem esse diagnóstico. Os intervalos identificam a associação significativa em termos estatísticos, por exemplo, o uso de antidepressivo em pessoas com depressão maior não foi diferente daqueles sem depressão porque o intervalo abrange a unidade.

Dermatofibrossarcoma protuberans em placa simulando

carcinoma basocelular esclerodermiforme

Ana Cláudia Cavalcante EspósitoI, José Donizeti de Meira JúniorII, Marcela Calixto BrandãoI, Juliano Vilaverde SchimittIII, Hamilton StolfIII, Vinícius de SouzaIV, Mariângela Esther Alencar MarquesV

Departamento de Dermatologia e Radioterapia da Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” (Unesp)

IMédica residente de Dermatologia da Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” (Unesp).IIAluno de graduação do curso de Medicina da Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” (Unesp).IIIProfessor assistente doutor do Departamento de Dermatologia e Radioterapia da Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” (Unesp).IVMédico dermatologista do Departamento de Dermatologia e Radioterapia da Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” (Unesp).VProfessora titular do Departamento de Patologia da Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” (Unesp).

Editor responsável por esta seção: Hamilton Ometto Stolf. Professor assistente doutor do Departamento de Dermatologia e Radioterapia da Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” (UNESP).

Endereço para correspondência:Hamilton Ometto StolfCaixa Postal 557 — Botucatu (SP) — CEP 18618-970 Tel. (14) 3882-4922 — E-mail: [email protected]

Fonte de fomento: nenhuma declarada — Conflito de interesses: nenhum declarado Entrada: 4 de agosto de 2015 — Última modificação: 20 de agosto de 2015 — Aceite: 21 de agosto de 2015

RESUMOContexto: Descrição de neoplasia maligna cutânea com expressão clínica rara. Descrição do caso: Paciente do sexo feminino, de 41 anos, apresentou-se com placa endurada, acastanhada, infiltrada, de superfície irregular e crescimento progressivo, localizada na face lateral do braço direito (terço proximal) há quatro anos. À dermatoscopia, tinha rede pigmentar periférica, vasos arboriformes focados e desfocados, crisálidas, coloração rosa de fundo e áreas despigmentadas sem estruturas. Foram elencadas as hipóteses de carcinoma basocelular, dermatofibroma e dermatofibrossarcoma protuberans. Biópsia incisional evidenciou neoplasia fusocelular na derme e infiltração do tecido subcutâneo em “favo de mel”. A imunoistoquímica revelou expressão de CD34 nas células neoplásicas. Com esses elementos, foi realizado diagnóstico de derma-tofibrossarcoma protuberans. Discussão: O dermatofibrossarcoma protuberans, tumor fibro-histiocítico de malignidade intermediária, é o sar-coma cutâneo mais frequente. O pico de incidência ocorre entre 30 e 40 anos, sendo o tronco o principal local de acometimento. Surge como placa endurada, assintomática, aderida à pele, de cor rósea a violácea, com 1 a 5 cm de diâmetro. Após meses até décadas, passa a apresentar múltiplos nódulos na superfície. Em casos avançados/recorrentes, pode invadir fáscia, músculo e osso. A dermatoscopia é promissora como auxiliar no diagnóstico precoce desse tumor. Confirmação diagnóstica é estabelecida por meio da associação dos dados clínicos, dermatoscó-picos e principalmente pela análise histopatológica/imunoistoquímica do tumor. Tratamento clássico é cirúrgico com margens amplas, porém não há consenso estabelecido a respeito de seu tamanho. Apresenta elevadas taxas de recidiva local e metástases são raras. Conclusões: Relata-se tumor maligno raro, cujo diagnóstico precoce aumenta as chances de sucesso terapêutico.

PALAVRAS-CHAVE: Dermatofibrossarcoma, sarcoma, neoplasias cutâneas, neoplasias de tecidos moles, oncologia

DERMATOLOGIA


INTRODUÇÃO

Sarcomas são tumores malignos de partes moles que constituem um grupo altamente heterogêneo. São classifica-dos histologicamente de acordo com o tecido com o qual se assemelham1 e podem ocasionar lesões cutâneas de três for-mas distintas: (1) originando-se primariamente na pele e no tecido subcutâneo; (2) por extensão direta de lesões profun-das; (3) por envolvimento metastático da pele (muito raro).2

O dermatofibrossarcoma protuberans (DFSP) é o sarcoma cutâneo mais frequente.3 Trata-se de um tumor fibro-histiocí-tico de malignidade intermediária, localmente agressivo, com alta taxa de recorrência, mas baixo potencial metastático.1

RELATO DE CASO

Paciente do sexo feminino, 41 anos, iniciou seguimento no Serviço de Dermatologia da Faculdade de Medicina de Botucatu (FMB/Unesp), devido a queixa de placa endurada no terço proximal do braço direito há quatro anos. Referia que a lesão apresentou crescimento progressivo durante o período e mudanças em suas características: inicialmente, apresentava superfície lisa, que evoluiu para irregular. Negava dor local ou prurido. Negava lesões semelhantes em outras partes do corpo.

Ao exame dermatológico, paciente apresentava placa en-durada de cinco centímetros de diâmetro, aderida a planos profundos, acastanhada, localizada na face lateral do braço direi-to (terço proximal) (Figuras 1 e 2). A região central tinha aspecto cicatricial, esclerótico e a superfície era irregular. À dermatosco-pia, havia rede pigmentar discreta periférica, vasos arboriformes focados e desfocados, crisálidas, coloração rosa de fundo e áreas despigmentadas sem estruturas (Figuras 3 e 4).

Analisando-se a história clínica, exame dermatológico e dermatoscópico, foram aventadas as hipóteses diagnósticas de carcinoma basocelular esclerodermiforme, dermatofi-broma e dermatofibrossarcoma protuberans. Foi realizada biópsia incisional, que evidenciou neoplasia fusocelular lo-calizada na derme, mal delimitada, com franca infiltração do tecido subcutâneo em “favo de mel”. As células eram alongadas, com núcleos estrelados, sem atipias significati-vas e arranjadas em padrão estoriforme (Figura 5). O estudo imunoistoquímico revelou expressão difusa de CD34 nas células neoplásicas (Figura 6), bem como negatividade para S-100. O exame histopatológico confirmou o diagnóstico dermatofibrossarcoma protuberans.

DISCUSSÃO

Dermatofibrosarcoma protuberans (DFSP), também chamado de dermatofibroma progressivo e recorrente de Darier,4 foi

Figura 3. Dermatoscopia evidenciando rede pigmentar periférica, com vasos arboriformes focados e desfocados, bem como áreas sem estruturas e cor rósea ao fundo.

Figura 1. Placa de 5 cm de diâmetro, aderida a planos profundos, localizada na face lateral do braço direito (terço proximal).

Figura 2. Detalhe da lesão: placa de aspecto cicatricial, esclerótico.


Dermatofibrossarcoma protuberans em placa simulando carcinoma basocelular esclerodermiforme

É neoplasia dermatológica maligna rara, que representa 1% de todos os tumores da pele, 0,06-0,1% dentre os tumo-res malignos e 1,17% dentre os sarcomas de tecidos moles.6 Tem incidência estimada em 0,8-4,5 casos por milhão de ha-bitantes.7 Pode acometer indivíduo de qualquer idade, tendo pico de incidência entre os 30 e 40 anos,8 com predominância no sexo masculino.9 Os locais mais frequentes de acometi-mento são o tronco (42% a 72% dos casos) e extremidades proximais (16% a 30% dos casos).1 Acometimento acral ou ge-nital é incomum. A busca sistematizada nas bases de dados internacionais (Tabela 1) revelou que, apesar de correspon-der ao sarcoma cutâneo mais comum, casos de DFSP são pouco relatados, especialmente na América Latina.

Os fatores que desencadeiam o desenvolvimento do tumor não são conhecidos, mas sugere-se que trauma local, quei-madura prévia, cicatriz cirúrgica, vacinação e exposição ao arsênico possam estar envolvidos na patogênese em 20% dos casos.10 Citogeneticamente, o DFSP é caracterizado por trans-locação patognomônica t(17;22) (22;q13) com fusão do gene COL1A1 (colágeno tipo-1 alfa-1) do cromossomo 17 com o gene PDGFβ (fator de crescimento derivado de plaquetas β) do cromossomo 22.11 Este evento gera estimulação autócrina repetitiva, que deflagra proliferação celular e fibrose.12

Geralmente é tumor solitário de crescimento indolente.13 Sua aparência clínica depende do estágio da doença. Inicialmente, surge como placa endurada, assintomática, aderi-da à pele,7 de cor rósea a violácea, com um a cinco centímetros de diâmetro. O DFSP cresce em um período que varia de meses até décadas, passando a apresentar múltiplos nódulos sobre a placa. Em casos avançados ou recorrentes, o DFSP também é aderido a estruturas profundas,14 podendo invadir fáscia, músculo e osso.10

Figura 6. Exame imunoistoquímico com expressão difusa de CD34 (aumento de 40 x).

Figura 5. Neoplasia fusocelular com franca infiltração do tecido celular subcutâneo em “favo de mel” (hematoxilina-eosina; aumento de 10 x).

Figura 4. Detalhe dermatoscópico: vasos arboriformes em grande quantidade na periferia da lesão com rede pigmentar ao fundo.

descrito em 1924 por Darier e Ferrand como um dermatofibro-ma recorrente. Em 1925, Hoffmann nomeou definitivamente a doença.5

Base de dados

Estratégia de busca Resultados

Lilacs via BVS

(Dermatofibrossarcoma OR Dermatofibrossarcomas) AND

(Epitelioma Basocelular OR Úlcera Corrosiva)

28

Medline via PubMed

(Dermatofibrosarcoma OR Darier Hoffmann Tumor OR

Dermatofibrosarcoma Protuberans OR Darier Ferrand Tumor OR FS-DFSP OR

Fibrosarcomatous Dermatofibrosarcoma Protuberans OR Fibrosarcomatous

DFSP OR Myxoid DFSP OR Pigmented Dermatofibrosarcoma Protuberans

OR Bednar Tumor) AND (Carcinoma, Basal Cell OR Basal Cell Carcinoma OR

Rodent Ulcer OR Basal Cell Epithelioma)

66

Embase

‘dermatofibrosarcoma protuberans’/exp OR ‘dermatofibrosarcoma protuberans’

AND (‘basal cell carcinoma’/exp OR ‘basal cell carcinoma’)

169

Tabela 1. Resultados da busca sistematizada nas bases de dados médicas realizada no dia 04/08/2015


Ana Cláudia Cavalcante Espósito | José Donizeti de Meira Júnior | Marcela Calixto Brandão | Juliano Vilaverde Schimitt | Hamilton Stolf | Vinícius de Souza | Mariângela Esther Alencar Marques

Apesar de ainda não haver critérios diagnósticos bem estabelecidos, a dermatoscopia é método promissor como auxilar no diagnóstico precoce do DFSP. Bernard e cols., em 2013, descreveram presença de rede pigmentar delicada, áre-as marrom claras sem estruturas, crisálidas, coloração de fundo rosa e áreas hipopigmentadas sem estruturas. Os vasos são, na maioria das vezes, arboriformes. Pode-se diferenciar os vasos arboriformes do carcinoma basocelular — que são focados — dos vasos arboriformes do DFSP, que são desfoca-dos isolados ou focados e desfocados.15

São diagnósticos diferenciais do DFSP: dermatofibroma, carcinoma basocelular esclerodermiforme, metástases cu-tâneas, queloides, linfomas, sarcoidose, melanoma, tumor desmoide, fibrossarcoma, tumores de anexos.16 No presente caso, o principal diferencial era com carcinoma basocelular esclerodermiforme, tendo em vista a área central da lesão e o padrão vascular. Assim como no caso em questão, o diagnóstico definitivo é por meio da análise histológica, au-xiliada por painel imunoistoquímico. Aspiração por agulha fina deve ser evitada, pois, em geral, não é capaz de defi-nir o diagnóstico.17 Ao exame histopatológico, trata-se de neoplasia celular, composta por fibroblastos arranjados ra-dialmente, em padrão chamado de estoriforme. Geralmente as mitoses não são numerosas e, em contraste com o derma-tofibroma, a epiderme adjacente é geralmente adelgaçada. A extensão profunda para a gordura subcutânea gera um padrão característico “em favo de mel”, o que dificulta, in-clusive, a remoção cirúrgica.18

Quanto à imunoistoquímica, a maioria das células é positiva para marcação com CD34 (antígeno das células hematopoiéticas humanas) e negativa para o fator XIIIa ( fator estabilizador de fibrina).3 Já no dermatofibroma, a marcação para XIIIa é positiva e negativa para CD34. Nos neurofibromas, a positividade para a proteína S100 é característica.3 Já a marcação para desmina ou miosina permite distinção entre DFSP e tumores de origem mus-cular com morfologia estoriforme.19 Histologicamente, são identificados subtipos de DFSP, que são: DFSP pigmenta-do (tumor de Bednar), que representa 1% a 5% do total de casos;20 mixoide, DFSP atrófico, variante de células gra-nulares; DFSP com áreas fibrossarcomatosas (DFSP-FS), DFSP esclerótico, DFSP com áreas de fibroblastoma de cé-lulas gigantes e DFSP/DFSP-FS com focus de diferenciação miode/miofibroblástica.21

O tratamento do DFSP deve ser cirúrgico; entretanto, ainda não está estabelecida a margem cirúrgica ideal para controle da doença.21 A alta taxa de recidiva após cirurgia

convencional deve-se ao crescimento excêntrico do tumor ao invadir o tecido celular subcutâneo.7 Estudos que realizaram exérese com margem cirúrgica conservadora apresentam taxas de até 60% de recidiva; já os que realizaram margem de dois a três centímetros apresentaram até 30%. Por fim, margens de cinco centímetros apresentaram recidiva me-nor que 5%.22 Entretanto, o aumento das margens cirúrgicas pode não ser possível a depender do sítio anatômico, além de gerar maiores dificuldades técnicas, maior frequência de complicação no pós-operatório (infecção e sangramento) e maior comprometimento estético.23 A cirurgia micrográfica de Mohs está bem indicada nos casos de DFSP, sendo capaz de reduzir as taxas de recidiva para 1,6%.24

Muito tem sido estudado sobre o uso do mesilato de ima-tinibe nos casos de DFSP, tendo em vista sua capacidade de bloquear o efeito da proteína de fusão COL1A1-PDGFβ ao se ligar ao receptor PDGFβ.25 A medicação tem se mostrado útil em casos nos quais não é possível realizar tratamento cirúrgi-co radical, sendo então uma alternativa em casos de doença localmente avançada ou metastática.26 O papel da radioterapia para o tratamento desses tumores não está bem estabelecido3 e a quimioterapia é indicada quando há metástase.19

Após a cirurgia, pacientes devem ser examinados a cada seis meses nos primeiros três anos e, após esse período, anu-almente por toda a vida.21 A maioria das recorrências locais ocorre nos primeiros três anos.27 Casos de metástases são raros (1% para linfonodos e 4% para órgãos distantes) e geral-mente se relacionam a múltiplas recidivas locais prévias após excisão inicial inadequada.28 Os pulmões são os principais sí-tios de metástase (por disseminação hematogênica), mas há relatos de acometimento cerebral, ósseo e traqueal.28

No caso clínico descrito, o diagnóstico foi confirmado pre-cocemente e foi programada cirurgia com margens amplas. Este relato é um alerta, pois é raro o diagnóstico precoce na fase de apresentação clínica tipo placa.

CONCLUSÃO

Dermatofibrossarcoma protuberans é um sarcoma cutâ-neo localmente agressivo e com alta taxa de recorrência. São fatores de mau prognóstico: pacientes de idade avança-da, tumor maior que cinco centímetros, alto índice mitótico, mutação de p53 e lesões na cabeça ou pescoço.

Deve ser lembrado como diagnóstico diferencial de lesões esclerodérmicas, podendo simular cicatriz atrófica e mesmo carcinoma basocelular esclerodermiforme, e seu diagnóstico em fases iniciais aumenta a chance de sucesso terapêutico.


Dermatofibrossarcoma protuberans em placa simulando carcinoma basocelular esclerodermiforme

REFERÊNCIAS

1. Enzinger FM, Weiss SW. General considerations. In: Enzinger FM, Weiss SW, editors. Soft tissue tumors. 4th ed. St Louis: Mosby; 2001. p. 1-16.

2. Fletcher CD, McKee PH. Sarcomas--a clinicopathological guide with particular reference to cutaneous manifestation. I. Dermatofibrosarcoma protuberans, malignant fibrous histiocytoma and the epithelioid sarcoma of Enzinger. Clin Exp Dermatol. 1984;9(5):451-65.

3. Fleury Júnior LFF, Sanches Júnior JA. Sarcomas cutâneos primários [Primary cutaneous sarcomas]. An Bras Dermatol. 2006;81(3):207-21.

4. Goldemberg S, Santos OLR, Moreira AM, et al. Dermatofibrossarcoma protuberante [Protuberant dermatofibrosarcoma]. J Bras Med. 1994;67(3):19-36.

5. Bhambri S, Desai A, Del Rosso JQ, Mobini N. Dermatofibrosarcoma protuberans: a case report and review of the literature. J Clin Aesthe Dermatol. 2008;1(1):34-6.

6. Inada F, Augusto EU, Yagi RK, Palchetti JC. Dermatofibrossarcoma protuberans em couro cabeludo [Dermatofibrossarcoma protuberans localized on the scalp]. HB Cient. 2000;7(3):170-4.

7. Gloster HM Jr. Dermatofibrosarcoma protuberans. J Am Acad Dermatol. 1996;35(3 Pt 1):355-74; quiz 375-6.

8. Simon MP, Navarro M, Roux D, Pouysségur J. Structural and functional analysis of a chimeric protein COL1A1-PDGFB generated by the translocation t(17;22)(q22;q13.1) in Dermatofibrosarcoma protuberans (DP). Oncogene. 2001;20(23):2965-75.

9. Cáceres Lavernia HH, Cruz Camejo Y, Gracias Medina E, et al. Dermatofibrosarcoma protuberans: presentación de un caso [Dermatofibrosarcoma protuberans: case presentation]. Rev Habanera Cienc Méd. 2009;8(5 supl. 5):26-32.

10. Rodríguez Acar MC, González González M, Ramos Garibay A. Dermatofibrosarcoma protuberans. Revista del Centro Dermatológico Pascua. 2003;12(2):95-100. Disponível em: http://www.imbiomed.com.mx/1/1/articulos.php?method=showDetail&id_revista=42&id_seccion=325&id_ejemplar=1691&id_articulo=16306. Acessado em 2015 (7 ago).

11. McArthur GA. Dermatofibrosarcoma protuberans: a surgical disease with a molecular savior. Curr Opin Oncol. 2006;18(4):341-6.

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20. Dupree WB, Langloss JM, Weiss SW. Pigmented dermatofibrosarcoma protuberans (Bednar tumor). A pathologic, ultrastructural, and immunohistochemical study. Am J Surg Pathol. 1985;9(9):630-9.

21. Llombart B, Serra-Guillén C, Monteagudo C, López Guerrero JA, Sanmartín O. Dermatofibrosarcoma protuberans: a comprehensive review and update on diagnosis and management. Semin Diagn Pathol. 2013;30(1):13-28.

22. Lemm D, Mügge LO, Mentzel T, Höffken K. Current treatment options in dermatofibrosarcoma protuberans. J Cancer Res Clin Oncol. 2009;135(5):653-65.

23. Llombart B, Monteagudo C, Sanmartín O, et al. Dermatofibrosarcoma protuberans: a clinicopathological, immunohistochemical, genetic (COL1A1-PDGFB), and therapeutic study of low-grade versus high-grade (fibrosarcomatous) tumors. J Am Acad Dermatol. 2011;65(3):564-75.

24. Hobbs ER, Wheeland RG, Bailin PL, et al. Treatment of dermatofibrosarcoma protuberans with Mohs micrographic surgery. Ann Surg. 1988;207(1):102-7.

25. Sirvent N, Maire G, Pedeutour F. Genetics of dermatofibrosarcoma protuberans family of tumors: from ring chromosomes to tyrosine inhibitor treatment. Genes Chromosomes Cancer. 2003;37(1):1-19.

26. Rubin BP, Schuetze SM, Eary JF, et al. Molecular targeting of platelet-derived growth factor B by imatinib mesylate in a patient with metastatic dermatofibrosarcoma protuberans. J Clin Oncol. 2002;20(17):3586-91.

27. McPeak CJ, Cruz T, Nicastri AD. Dermatofibrosarcoma protuberans: an analysis of 86 cases--five with metastasis. Ann Surg. 1967;166(5):803-16.

28. Rutgers EJ, Kroon BR, Albus-Lutter CE, Gortzak E. Dermatofibrosarcoma protuberans: treatment and prognosis. Eur J Surg Oncol. 1992;18(3):241-8.


Ana Cláudia Cavalcante Espósito | José Donizeti de Meira Júnior | Marcela Calixto Brandão | Juliano Vilaverde Schimitt | Hamilton Stolf | Vinícius de Souza | Mariângela Esther Alencar Marques

Triagem de diabetes melhora desfecho

Autores da tradução:

Pablo Gonzáles BlascoI, Marcelo Rozenfeld LevitesII, Pedro Subtil de PaulaII

Sociedade Brasileira de Medicina de Família

PERGUNTA CLÍNICA

Devemos rotineiramente pesquisar diabetes tipo 2 entre adultos assintomáticos?

PONTO DE PARTIDA

A triagem para o diabetes identifica pacientes com into-lerância à glicose, e alguns estudos mostram que a detecção precoce retarda a progressão da intolerância para o diagnós-tico de diabetes. Mas essa detecção precoce não impede a morte prematura.

Nível de evidência = 1a.1

DESENHO DO ESTUDO

Revisão sistemática.

FINANCIAMENTO

Governamental.

CENÁRIO

Vários (metanálise).

ALOCAÇÃO

Desconhecida.

SINOPSE

Essa metanálise2 atualiza uma anterior realizada pelo Preventive Services Task Force dos Estados Unidos. Os auto-res utilizaram o Registro Cochrane e o Medline para atualizar a metanálise prévia de estudos randomizados controlados, estudos observacionais controlados e revisões sistemáticas que avaliaram os efeitos da triagem, não na taxa de novos diagnósticos, mas sobre os desfechos.

Somente foram incluídos estudos publicados em in-glês. Os dados dos estudos foram extraídos por um único investigador e verificados por outro. Dois investigadores in-dependentemente avaliaram a qualidade do estudo.

IMédico de família, doutor em Medicina, diretor científico e membro-fundador da Sociedade Brasileira de Medicina de Família (Sobramfa).IIMédico de família e diretor da Sociedade Brasileira de Medicina de Família (Sobramfa).

Editores responsáveis por esta seção:Pablo Gonzáles Blasco. Médico de família, doutor em Medicina, diretor científico e membro-fundador da Sociedade Brasileira de Medicina de Família (Sobramfa).Marcelo Rozenfeld Levites. Médico de família e diretor da Sociedade Brasileira de Medicina de Família (Sobramfa).Pedro Subtil de Paula. Médico de família e diretor da Sociedade Brasileira de Medicina de Família (Sobramfa).

Tradução e adaptação:Sobramfa (Sociedade Brasileira de Medicina de Família)Rua Sílvia, 56 — Bela Vista — São Paulo (SP) — CEP 01331-000Tel. (11) 3253-7251/3285-3126E-mail: [email protected] — http://www.sobramfa.com.br

Entrada: 28 de julho de 2015 — Última modificação: 29 de julho de 2015 — Aceite: 29 de julho de 2015

POEMS: PATIENTS-ORIENTED EVIDENCE THAT MATTERS


Os autores identificaram dois estudos randomizados con-trolados: um envolveu adultos de alto risco para o diabetes do Reino Unido, Dinamarca e Holanda, embora o grupo controle (que consiste de pacientes de cuidados-padrão) foi incluído apenas no Reino Unido; o segundo estudo envolveu os dois grupos no Reino Unido, mas não visou especificamente pa-cientes de alto risco.

Os pacientes tinham idade na faixa dos 50 anos, quan-do rastreados. Nenhum estudo encontrou redução na mortalidade por qualquer causa ao longo de 10 anos de

seguimento. Em um estudo, a mortalidade cardiovascular, a mortalidade relacionada com a diabetes e a mortalidade relacionada ao câncer não sofreram melhora com a detec-ção precoce.

Dezesseis estudos avaliaram a progressão da intolerância à glicose para o diagnóstico de diabetes, e encontraram retardo da progressão. No diabetes não especificamente identificado pela triagem, nove revisões sistemáticas descobriram que o controle intensivo da glicose não reduz o risco de morte geral e a mortalidade cardiovascular.

RESPONSÁVEL PELA EDIÇÃO DESTA SEÇÃO: SOBRAMFA

REFERÊNCIAS

1. Centre for Evidence-Based Medicine. Oxford Centre for Evidence-based Medicine - Levels of Evidence (March 2009). Disponível em: http://www.cebm.net/index.aspx?o=1025. Acessado em 2015 (29 Jul).

2. Selph S, Dana T, Blazina I, et al. Screening for type 2 diabetes mellitus: a systematic review for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. 2015;162(11):765-76.


Pablo Gonzáles Blasco | Marcelo Rozenfeld Levites | Pedro Subtil de Paula

Algoritmo de duas horas para incluir ou descartar infarto agudo do miocárdio como diagnóstico

Autores da tradução:

Pablo Gonzáles BlascoI, Marcelo Rozenfeld LevitesII, Pedro Subtil de PaulaII

Sociedade Brasileira de Medicina de Família

PERGUNTA CLÍNICA

Poderíamos incluir ou descartar o diagnóstico de in-farto agudo do miocárdio (IAM) dentro de duas horas da apresentação do paciente, usando os níveis de troponina de alta sensibilidade?

PONTO DE PARTIDA

Uma regra simples (ver sinopse) é uma forma eficaz para identificar os pacientes com ou sem IAM: usar níveis de tro-ponina cardíaca de alta sensibilidade medidos na apresenta-ção e duas horas mais tarde. Essa regra foi desenvolvida em um grupo de pacientes e validada em um segundo grupo. A regra descartou corretamente o IAM em 99,5% das vezes.

Nível de evidência: 1a.1

DESENHO DO ESTUDO

Regra de decisão (validação).

FINANCIAMENTO

Indústria e governo.

CENÁRIO

Departamento de emergência.

ALOCAÇÃO

Desconhecida.

SINOPSE

Pesquisadores suíços2 desenvolveram uma regra envol-vendo 1.148 pacientes não selecionados que se apresenta-ram a um departamento de emergência com suspeita de IAM. Foi medida a troponina de alta sensibilidade na en-trada do paciente. A confirmação do diagnóstico final de IAM, que ocorreu em 16% desses pacientes, foi feito por dois

IMédico de família, doutor em Medicina, diretor científico e membro-fundador da Sociedade Brasileira de Medicina de Família (Sobramfa).IIMédico de família e diretor da Sociedade Brasileira de Medicina de Família (Sobramfa).

Editores responsáveis por esta seção:Pablo Gonzáles Blasco. Médico de família, doutor em Medicina, diretor científico e membro-fundador da Sociedade Brasileira de Medicina de Família (Sobramfa).Marcelo Rozenfeld Levites. Médico de família e diretor da Sociedade Brasileira de Medicina de Família (Sobramfa).Pedro Subtil de Paula. Médico de família e diretor da Sociedade Brasileira de Medicina de Família (Sobramfa).

Tradução e adaptação:Sobramfa (Sociedade Brasileira de Medicina de Família) — Rua Sílvia, 56 — Bela Vista — São Paulo (SP) — CEP 01331-000Tel. (11) 3253-7251/3285-3126E-mail: [email protected] — http://www.sobramfa.com.br

Entrada: 15 de julho de 2015 — Última modificação: 4 de agosto de 2015 — Aceite: 11 de agosto de 2015

POEMS: PATIENTS-ORIENTED EVIDENCE THAT MATTERS


cardiologistas não envolvidos no estudo, com base em dados de pacientes coletados ao longo de 60 dias a partir do mo-mento da apresentação. A regra foi então validada em um conjunto separado de 517 pacientes que se apresentaram em um departamento de emergência de um hospital em um país diferente (Austrália), 9,1% dos quais tinham IAM. A regra identificou 22% dos pacientes como tendo definitivamente ou possivelmente IAM e 78% dos pacientes tiveram a pos-sibilidade de IAM descartada. Todos os pacientes estavam vivos 30 dias após. A sensibilidade resultante para o algorit-mo de inclusão foi de 96% e a especificidade foi de 99% (valor

preditivo positivo: 85%; valor preditivo negativo: 99,5%). A re-gra (baseada em troponina de alta sensibilidade obtida na apresentação e duas horas após) consiste em:• Descartar IAM se o nível máximo troponina é inferior a

14 ng/l e a mudança absoluta ao longo de duas horas é inferior a 4 ng/ml.

• Incluir IAM se o nível máximo de troponina é maior do que 52 ng/L ou a alteração absoluta ao longo de duas horas é superior a 9 ng/ml.

• Observar pacientes que não estão em nenhuma dessas categorias.

REFERÊNCIAS

1. Centre for Evidence Based Medicine. Oxford Centre for Evidence-based Medicine - Levels of Evidence (March 2009). Disponível em: http://www.cebm.net/index.aspx?o=1025. Acessado em 2015 (29 jul).

2. Reichlin T, Cullen L, Parsonage WA, et al. Two-hour algorithm for triage toward rule-out and rule-in of acute myocardial infarction using high-sensitivity cardiac troponin T. Am J Med. 2015;128(4):369-79.e4.

RESPONSÁVEL PELA EDIÇÃO DESTA SEÇÃO: SOBRAMFA


Pablo Gonzáles Blasco | Marcelo Rozenfeld Levites | Pedro Subtil de Paula

Conteúdo e formaAlfredo José MansurI

Unidade Clínica de Ambulatório do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

O diálogo entre conteúdo e forma é ancestral. Com base em um sistema de referência, essa relação pode ser julgada condizente, divergente ou desproporcional, entre muitos ou-tros qualificativos possíveis. O conceito de forma tem sido estudado ao longo da história por diferentes especialistas em lógica, filosofia, retórica, moral, legislação, estética, música, artes plásticas, entre outros ramos do conhecimento.1 O inte-resse amplo é compreensível, pois o diálogo do conteúdo com a forma é cotidiano e se apresenta sob miríade de nuances da atividade clínica e das circunstâncias vividas por médicos e profissionais de saúde de modo geral.

Etimologia – atribui-se a evolução do termo do latim forma, provavelmente por meio do etrusco, a partir do grego morfé, e refere-se tanto à arte quanto à técnica, às leis, à lin-guagem. O termo é considerado especialmente plástico em francês e em latim, pois serviu para traduzir muitos termos de origem grega como eidos, ideia (em contraste com ima-gem), forma (em contraste com matéria), contorno, esque-ma, essência, quididade, modelo, marca, sinal característico.1 Dado o alcance semântico, não surpreende que o termo for-ma permaneça atual e estimule reflexões.

Quadro clínico – O conjunto de dados obtidos no exa-me de pacientes (conteúdo nosológico) pode ser reunido no conceito de quadro clínico (forma). É interessante que o ad-jetivo proteiforme é um dos qualificativos para descrever o quadro clínico em certas doenças ou circunstâncias clínicas. As manifestações que compõem o quadro clínico podem ser também descritas em relação ao tempo (agudo, subagudo, paroxístico, crônico) e qualificadas com o emprego de outros adjetivos, como florido, exuberante, sutil, entre outras expres-sões também aplicáveis às formas.

Forma peculiar da relação entre conteúdo e forma é a sua expressão nas várias etapas do exame clínico: 1) sintomas – pode haver desproporção entre preocupações e sin-

tomas de pacientes e o fundamento nosológico que o embasa. Nesse caso, o fundamento anatomopatológico ou fisiopatoló-gico serve como padrão de referência para avaliar a proporcio-nalidade dos sintomas em relação ao seu padrão de referência.

A eventual desproporção dos sintomas pode ser avaliada segundo diferentes categorias:

a) intensidade – há a preocupação ou queixa ampliadas, sem base nosológica por um lado; por outro lado, há condições nas quais há pouca preocupação ou escassas queixas fren-te a condições clínicas potencialmente graves. Ambas as situações são reconhecidas na elaboração diagnóstica.

b) excesso – a preocupação ou a queixa podem ser superva-lorizadas e serem transformadas em ameaça de doença iminente (“pré-doença”) ou em real doença. O neologis-mo medicalização tem sido frequentemente utilizado para essa circunstância, como uma desproporção desne-cessária da forma para o conteúdo que se apresenta.

c) rótulos – questões relacionadas ao estilo de vida e à qualidade da vida moderna podem ser rotuladas em diferentes jargões, entre eles o jargão psicológico. O ne-ologismo psicologizar tem sido usado para descrever essas circunstâncias, que por vezes são agrupadas em rótulos tais como o “estresse”, “psicológico” etc., que de tanto uso, esvaziaram o significado e passaram a lugar comum da linguagem cotidiana.

2) sinais – os sinais podem emoldurar o quadro de modo a tor-ná-lo mais compreensível ou, pelo contrário, podem turvar

ILivre-docente em Cardiologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Diretor da Unidade Clínica de Ambulatório do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

Endereço para correspondência:Unidade Clínica de Ambulatório do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 44 — São Paulo (SP) — CEP 05403-000Tel. InCor (11) 2661-5237 — Consultório: (11) 3289-7020/3289-6889E-mail: [email protected]

Fonte de fomento: nenhuma declarada — Conflito de interesses: nenhum declaradoEntrada: 19 de agosto de 2015 — Última modificação: 19 de agosto de 2015 — Aceite: 24 de agosto

LINGUAGENS


a sua compreensão. Há doenças que se exteriorizam por si-nais, há doenças que não se exteriorizam por sinais ou só o fazem muito tardiamente. A desproporção da doença na forma de seus sinais pode ser mesmo uma característica de algumas doenças, muitas delas potencialmente graves.

3) diagnóstico – estrutura conceitual básica (portanto, forma) de reunir os sintomas e achados de exame clínico (conteú-do) em um conjunto significante.2 O diagnóstico pode tam-bém ser entendido como descritor – em algumas situações doentes, casuísticas, experiências são reunidos em torno de um diagnóstico. Em várias situações, pode ser possível de-sequilibrar a propriedade dessa estrutura de reunião, seja fazendo diagnóstico em excesso,3 seja deixando de fazê-lo.

4) tecnologia diagnóstica – atualmente, algumas substâncias identificadas no organismo (biomarcadores)4 podem ser entendidas como indicadores de risco de doença ou de evolução para uma determinada doença. Caso a hipótese não venha a se confirmar, seria isso uma desproporção ou um aumento da interpretação da forma, baseado em da-dos obtidos em um momento do paciente.

O emprego de tecnologia refinada ou avançada pode ser enten-dido, às vezes, como um excesso de forma em relação ao conteúdo que se apresenta. A forma que se busca pode ser a própria imagem em seus vários métodos, algumas delas acompanhadas do risco de exposição à radiação.5 Nesse particular, o excesso pode ser tem-perado pela discussão sobre o valor incremental que algumas ima-gens podem trazer para o tratamento de pacientes em uma socie-dade que já foi qualificada como inclinada à avidez de imagens. Em estudo prévio, foi estimado que entre 20% e 50% de exames de imagem realizados trouxeram pouco benefício ao paciente.6

5) terapêutica – a terapêutica pode decorrer do excesso da forma “diagnóstico”, ampliando o significado dos dados

clínicos obtidos no exame do paciente e levando-o a trata-mento medicamentoso, quando não cirúrgico. Há estudos de intervenções cirúrgicas que posteriormente foram en-tendidas como intervenções placebo.7

6) evolução no longo prazo – em geral, a evolução no longo prazo para decisões terapêuticas é feita com base em esti-mativas de probabilidade, e baseadas em experiências ante-riores. A estimativa seria uma forma atribuída à evolução de uma determinada condição clínica, e pode tanto superesti-mar quanto subestimar risco.8

Intervenções diagnósticas ou terapêuticas – ainda que o conceito possa não ser novo em Medicina, o con-ceito de propriedade de uso de algumas intervenções faz parte da cultura médica contemporânea – admite-se que, em algumas situações, pode verificar excesso.9,10 Seria o entendimento de que a forma da intervenção destoaria da real necessidade do paciente (conteúdo). Tal despropor-ção pode ter estímulos clínicos, econômicos, culturais e medico-legais.9

Medicamentos e equipamentos – o uso de propaganda faz parte da sua divulgação. Etimologicamente o termo pro-paganda é, em sua acepção primeira, a divulgação. Na segun-da acepção, há a ideia de exaltação das qualidades,11 donde é mais fácil se entender que a propaganda pode incidir, em desproporção, no aumento das qualidades em relação ao conteúdo que divulga ou enfoque específico do interesse do divulgador. É de se indagar em que medida isso pode permear questões relacionadas à saúde e seus cuidados.

Finalizando, não deixamos de lembrar que a experiência de outros colegas pode ampliar e aprofundar as reflexões so-bre a correspondência entre forma e conteúdo nos inúmeros detalhes que fazem parte da prática clínica.

REFERÊNCIAS

1. Cassin B. Dictionary of untranslatables: a philosophical lexicon. Princeton: Pricenton University Press; 2014.

2. Kushner I, Greco PJ, Saha PK, Gaitonde S. The trivialization of diagnosis. J Hosp Med. 2010;5(2):116-9.

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4. Folsom AR, Yao L, Alonso A, et al. Circulating Biomarkers and Abdominal Aortic Aneurysm Incidence: The Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study. Circulation. 2015 132(7):578-85.

5. Smith-Bindman R, Miglioretti DL, Johnson E, et al. Use of diagnostic imaging studies and associated radiation exposure for patients enrolled in large integrated health care systems, 1996-2010. JAMA. 2012;307(22):2400-9.

6. Mark DB, Anderson JL, Brinker JA, et al. ACC/AHA/ASE/ASNC/HRS/IAC/Mended Hearts/NASCI/RSNA/SAIP/SCAI/SCCT/SCMR/SNMMI 2014 health policy statement on use of noninvasive cardiovascular imaging: a report of the American

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9. Huang X, Rosenthal MB. Overuse of Cardiovascular Services: Evidence, Causes, and Opportunities for Reform. Circulation. 2015;132(3):205-14.

10. Bradley SM, Bohn CM, Malenka DJ, et al. Temporal Trends in Percutaneous Coronary Intervention Appropriateness: Insights From the Clinical Outcomes Assessment Program. Circulation. 2015;132(1):20-6.

11. Houaiss A, Villar MS, Franco FMM. Dicionário Houaiss da Língua Portuguesa. Rio de Janeiro: Objetiva; 2009.


Alfredo José Mansur

Quem paga a conta?Olavo Pires de CamargoI, Luiz Eugênio Garcez LemeII

Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP)

O financiamento do ensino superior, particularmen-te das escolas médicas, é um tema que deverá ser cada vez mais candente. O número de 28 de Março de 2015 do “The Economist”,1 uma das mais prestigiosas revistas de economia do mundo, tem um importante suplemento so-bre as Universidades. A leitura da publicação mostra-nos as dificuldades e o labirinto de opções econômicas que se colocam frente a uma realidade cambiante. Outra interes-sante fonte de informação é o documentário da CNN “Ivory Tower” (torre de marfim), lançado em 2014 e disponível na internet,2 que relata as dificuldades do sistema universitário norte-americano e seus problemas de financiamento, que ultrapassam um trilhão de dólares.

O que se observa é que o acesso à educação superior pas-sou, no decorrer do século XX, de um privilégio restrito a uma pequena parcela da população a uma realidade virtualmente universal. No início, poder-se-ia argumentar, com razão, que o ensino superior representava um benefício individual que se refletia fortemente na comunidade, levando a melhores condições de vida a todos pela presença de indivíduos e profissionais qualificados. Atualmente, em muitos países, a parcela da população que tem acesso às universidades pode chegar perto dos 40% a 50%, e da pós-graduação, dos 15%. Essa mudança refletiu-se no impacto da educação superior

no mercado de trabalho. Até algumas décadas, o diploma su-perior representava acesso a melhores empregos e melhores remunerações. No momento, a pletora de profissionais já não contempla esta condição. Por outro lado, o rápido progresso do conhecimento faz com que alunos graduados saiam cada vez mais despreparados do curso superior. É significativo que um estudo com empregadores nos Estados Unidos mostrou que estes preferem contratar profissionais oriundos de es-colas de ponta não pelos conhecimentos, mas pelo fato de terem sido expostos a uma seleção rigorosa.

A dúvida é se vale a pena bancar o enorme custo das esco-las superiores de ponta para utilizá-las como selecionadoras e não como formadoras. É evidente que, nessas condições, o retorno de benefício para a sociedade como um todo, que banca as instituições direta ou indiretamente, é muito me-nor. Este é o mote daquelas publicações e a encruzilhada do financiamento do ensino superior.

No caso do ensino médico, essa mudança é patente. Se cons-truíssemos um gráfico considerando a progressão dos custos do curso médico contra a qualificação do egresso para o exercício imediato da medicina, poderíamos perceber que rapidamente as curvas cruzariam. Custa cada vez mais formar médicos que saem cada vez menos preparados, ao final da graduação, para o exercício profissional imediato. A comprovação cabal dessa

IProfessor titular do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).IIProfessor associado do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).

Endereço para correspondência:Olavo Pires de CamargoRua Barata Ribeiro, 490 — 3o andar — conj. 33Bela Vista — São Paulo (SP)CEP 01308-000Tel. (11) 3123-5620E-mail: [email protected]

Fonte de fomento: nenhuma declarada — Conflito de interesses: nenhum declarado Entrada: 2 de julho de 2015 — Última modificação: 2 de julho de 2015 — Aceite: 3 de julho 2015

RESIDÊNCIA E ENSINO MÉDICO


realidade é a quase obrigatoriedade da residência médica para que os novos profissionais tenham um mínimo de condições de exercício.

Nesta realidade, cabe também a pergunta: quem deve pa-gar a conta? Qual o retorno de benefício para a sociedade que justificaria a ela bancar integralmente esse custo?

É importante ter presente que as justificativas do finan-ciamento público do ensino básico e do ensino superior não se sobrepõem. No caso do ensino básico, os benefícios para a sociedade são maiores e universais, como a formação de eleitores e cidadãos mais criteriosos, menor índice de crimi-nalidade3 e maiores taxas de adesão a programas de saúde pública e proteção ambiental; por outra parte, o sujeito do aprendizado, na infância, não pode conseguir apoio financei-ro direto. Já no caso do ensino superior, esses benefícios e essa limitação são distintos.

Diversos países têm procurado resolver este dilema de for-mas diversas. Nos Estados Unidos, mesmo as universidades públicas têm custo para o aluno. Neste caso, as mensalida-des cobrem 45% dos custos por estudante.3 No Canadá e na Holanda, esse custo corresponde a 15%. Mesmo a China cobra, no momento, mensalidades de seus alunos universitários.1

As escolas médicas das universidades públicas brasileiras vi-vem, no momento, ao lado de muitos outros problemas, um que é peculiar. O acesso de alunos de menor renda familiar, oriundos do ensino público e beneficiados por políticas de inclusão e por

exames nacionais como o ENEM (Exame Nacional do Ensino Médio) traz ao convívio universitário um número crescente de estudantes que têm qualificação intelectual, mas não econômi-ca para um curso em tempo integral, como é o curso médico. Aumenta, assim, exponencialmente a demanda por bolsas que permitam ao estudante manter-se sem trabalhar e, muitas ve-zes, fora de sua cidade. Essa demanda crescente nem de longe é coberta pelos recursos disponíveis para bolsas de apoio das esco-las e a demanda por apoio externo é cada vez maior. É evidente, pois, que não basta que a escola seja gratuita num contexto em que o aluno deve se manter.

Uma proposta que vem na linha da adotada em muitos países é o financiamento para o ensino público superior, com carência variável após a conclusão do curso. Esse sis-tema que, de alguma maneira, já existe no Brasil através do FIES (Fundo de Financiamento Estudantil), poderia repre-sentar uma saída para viabilizar um financiamento cada vez mais limitado do ensino público superior em nosso meio. Trata-se, é obvio, de questão polêmica, para não di-zer explosiva; no entanto, deve ser enfrentada dentro dos novos paradigmas de acesso cada vez maior ao ensino su-perior e de restrição orçamentária cada vez mais forte. Evidências sugerem que bolsas e empréstimos direcionados a determinados grupos que cubram outros gastos, além da mensalidade, podem ser muito mais eficazes para garantir o acesso de pessoas de baixa renda ao ensino superior.3

REFERÊNCIAS

1. The Economist. The whole world is going to university. Is it worth it? A special report. Disponível em: http://www.economist.com/printedition/covers/2015-03-26/ap-e-eu-la-me-na-uk-0. Acessado em 2015 (Jul 2).

2. Put locker. Watch ivory tower online. Disponível em: http://putlocker.is/watch-ivory-tower-online-free-putlocker.html. Acessado em 2015 (Jul 2).

3. Estevan F. Universidade pública não é gratuita; quem não cursa também paga por ela. Folha de São Paulo, 27 de Junho de 2015. Disponível em: http://www1.folha.uol.com.br/mercado/2015/06/1648481-universidade-publica-nao-e-gratuita-quem-nao-cursa-tambem-paga-por-ela.shtml. Acessado em 2015 (Jul 2).


Olavo Pires de Camargo | Luiz Eugênio Garcez Leme

Bloqueio sinoatrial: modalidade incomum de bradicardia

Antonio Américo FriedmannI

Serviço de Eletrocardiologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP)

Mulher de 52 anos de idade com queixa de tontura pro-curou atendimento médico ambulatorial. Ao exame físico apresentava pulso com frequência cardíaca (FC) = 60 bpm e pressão arterial (PA) 120 x 80 mmHg. Após alguns instantes, durante a ausculta cardíaca, o ritmo cardíaco se tornou ir-regular e a FC diminuiu, auscultando-se períodos com FC = 30 bpm. Foi realizado eletrocardiograma (ECG) que revelou ritmo sinusal com FC = 60, ondas P, complexos QRS e ondas T normais. O traçado longo de D2 (Figura 1) evidenciou ritmo sinusal com FC = 60 bpm, alternado com períodos de bradi-cardia sinusal e FC = 30 bpm. Ocasionalmente verificavam-se falhas isoladas com duração (2 s) igual ao dobro do ciclo si-nusal normal (1 s). Os médicos atendentes suspeitaram de bradiarritmia sinusal consequente a doença do nó sinusal, mas estranharam a variação brusca da frequência cardíaca. A tontura foi atribuída a pré-síncope decorrente da bradicar-dia. A paciente foi encaminhada para o grupo de arritmias com indicação de marcapasso cardíaco artificial.

DISCUSSÃO

O ECG apresentado mostra períodos de bradicardia e pau-sas ou falhas não precedidas de onda P. Devido à relação de multiplicidade entre a duração da falha e a do ciclo normal (2:1) e também entre a FC do ritmo sinusal (60 bpm) e a FC da bradicardia (30 bpm), conclui-se que há bloqueio sinoatrial

(BSA). Se a duração dessas pausas é sempre o dobro da dura-ção do ciclo normal, esta coincidência indica que, no meio da pausa, o nó sinusal se despolarizou, mas o estímulo não alcan-çou nem átrios nem ventrículos (Figura 2). No caso da bradi-cardia, um estímulo sinusal é bloqueado e o seguinte conduz, mas a frequência sinusal permanece constante (60 bpm).

Bloqueio sinoatrial é, portanto, o distúrbio de condução do estímulo do nó sinusal para os átrios e ventrículos, diagnosti-cado no ECG pela ocorrência de pausas cuja duração em geral é o dobro do intervalo RR normal e não precedidas de onda P.1

O nó sinusal é composto por dois grupos principais de cé-lulas: células marcapasso (células P), que produzem o estímu-lo elétrico, localizadas no núcleo ou região central, e células transicionais (células T) na camada periférica, responsáveis pela transmissão do impulso para o átrio direito. Como o estímulo elétrico produzido pelas células P é bloqueado na periferia, o BSA é também denominado de bloqueio de saída do nó sinusal.2

Distúrbios dromótropos podem ocorrer em qualquer par-te do sistema específico de condução do coração: na conexão sinoatrial, nos tratos internodais, na junção atrioventricular (AV) e nos ramos do feixe de His e seus prolongamentos. Estes distúrbios de condução são também denominados bloqueios, denominação nem sempre apropriada, porque muitas vezes não há interrupção do impulso elétrico, mas apenas alenteci-mento na velocidade de condução.

IProfessor livre-docente pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

Endereço para correspondência:Clínica Geral do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (Prof. Milton de Arruda Martins) — Prédio dos Ambulatórios — Serviço de EletrocardiologiaAv. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 155São Paulo (SP) — CEP 05403-000Tel. (11) 2661-7146 — Fax. (11) 2661-8239E-mail: [email protected]

Fonte de fomento: nenhuma declarada — Conflito de interesses: nenhum declaradoEntrada: 24 de agosto de 2015 — Última modificação: 24 de agosto de 2015 — Aceite: 26 de agosto de 2015

ELETROCARDIOGRAMA


Os distúrbios dromótropos podem se manifestar como atraso na condução (primeiro grau), bloqueios intermitentes (segundo grau) ou bloqueio completo (terceiro grau). Os blo-queios do segundo grau apresentam duas variedades: tipo I ( fenômeno de Wenckebach) e tipo II (tudo ou nada).

O bloqueio sinoatrial de primeiro grau é impossível de ser diagnosticado pelo ECG porque o impulso sinusal não é visí-vel. O de terceiro grau também não é diagnosticável porque é indistinguível da parada sinusal. Assim, só podemos diagnos-ticar o BSA de segundo grau.

Figura 2. Diagrama de Lewis. No bloqueio sinoatrial, alguns impulsos sinusais (S) são bloqueados antes de atingir o átrio (A). Apesar das falhas de estimulação dos átrios e ventrículos, a frequência sinusal permanece constante.


Antonio Américo Friedmann

Figura 1. Ritmo sinusal com frequência sinoatrial (FC) = 60 bpm, alternado com períodos de bradicardia sinusal e FC = 30 bpm. Na terceira linha, observa-se, entre o quinto e o sexto complexo, uma falha de 2 s (50 mm), que corresponde ao dobro do ciclo normal de 1 s (25 mm).

REFERÊNCIAS

1. Friedmann AA, Grindler J, Oliveira CAR. Pausas no ritmo cardíaco. In: Friedmann AA, Grindler J, Oliveira CAR, Fonseca AJ, editores. Diagnóstico diferencial no eletrocardiograma. 2a edição. São Paulo: Manole; 2011. p. 237-48.

2. Friedmann AA, Grindler J. Bradiarritmias. In: Friedmann AA,

editor. Eletrocardiograma em 7 aulas: temas avançados e outros métodos. São Paulo: Manole; 2010. p. 81-94.

3. Friedmann AA, Grindler J, Oliveira CAR, Fonseca AJ. O paradoxo do bloqueio sinoatrial [The paradox of blocking sinoatrial]. Diagn Tratamento. 2007;12(3):131-3.

À semelhança do bloqueio AV de segundo grau, o BSA pode também ser classificado em tipo I e tipo II. No tipo II, mais comum, as falhas são geralmente o dobro ou múltiplas, dos intervalos PP do ritmo sinusal de base. O BSA tipo I é mais difícil de ser diagnosticado porque a dificuldade de con-dução é progressiva, devido ao fenômeno de Wenckebach, e só pode ser visualizada objetivamente pelo diagrama de Lewis. No ECG, os intervalos PP diminuem progressivamente até ocorrer uma falha.3

O BSA costuma ser confundido com bradiarritmias sinu-sais, como a arritmia sinusal e a parada sinusal.

CONCLUSÃO

O bloqueio sinoatrial é uma disfunção do nó sinusal cau-sadora de pausas e bradicardia, diagnosticada pelo eletrocar-diograma. O reconhecimento dessa bradiarritmia é relevante para o tratamento.


Bloqueio sinoatrial: modalidade incomum de bradicardia

ADAPTE: uma ferramenta para adaptação de diretrizes na

área da saúde. Revisão e avaliação crítica da literatura

Suely Maymone de MeloI, Ricardo de Ávila OliveiraII, Thomas Fernando Coelho PesaventoIII, Letícia Bueno Nunes da SilvaIV, Luanna Gomes BuenoIV, Carolina de Oliveira CruzV, Mayara Cristina

Cerqueira TavaresIII, Alexandre MansuêVI, Andrea Castro PortIV, Paulo Celso Budri FreireIV, Rachel RieraVII

Programa de Pós-Graduação em Saúde Baseada em Evidências da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp) e Brazilian Evidence-based Critical Appraisal Group (BECA Group)

IMédica, neuro-oncologista, pós-graduanda do Programa de Saúde Baseada em Evidências da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp).IIMédico, cirurgião vascular, professor de Cirurgia Vascular na Universidade Federal de Uberlândia, pós-graduando do Programa de Saúde Baseada em Evidências da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). IIIFisioterapeutas, pós-graduandos do Programa de Saúde Baseada em Evidências da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). IVMédicos, dermatologistas, pós-graduandos do Programa de Saúde Baseada em Evidências da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp).VPsicóloga, pós-graduanda do Programa de Saúde Baseada em Evidências da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), especialista em psicologia da saúde.VIFarmacêutico, pós-graduando do Programa de Saúde Baseada em Evidências da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp).VIIMédica, reumatologista, professora adjunta da Disciplina de Medicina de Urgência e Medicina Baseada em Evidências da Escola Paulista de Medicina (EPM), Orientadora do Programa Saúde Baseada em Evidências da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), pesquisadora do Centro Cochrane do Brasil.

Editor responsável por esta seção:Álvaro Nagib Atallah. Professor titular e chefe das Disciplinas de Medicina de Urgência e Saúde Baseada em Evidências da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina (Unifesp-EPM). Diretor fundador do Centro Cochrane do Brasil e Diretor da Associação Paulista de Medicina.

Endereço para correspondência: Ricardo de Ávila OliveiraPrograma de Pós-Graduação em Saúde Baseada em Evidências da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp) Rua Botucatu, 740 — 3o andar Vila Clementino — São Paulo (SP) CEP 04023-900 Tel. (34) 3225-8629 E-mail: [email protected]

Fontes de fomento: nenhuma declarada — Conflito de interesses: nenhum declaradoEntrada: 27 de julho de 2015 — Última modificação: 24 de agosto de 2015 — Aceite: 24 de agosto de 2015

RESUMOContexto: O desenvolvimento de diretrizes na área da saúde é fundamental para tomadas de decisões clínicas e de gestão em saúde. O seu custo é elevado e demanda pessoal especializado. A ferramenta ADAPTE se propõe a adaptar diretrizes clínicas existentes para um diferente contexto ou situação, resultando em melhores práticas clínicas e de gestão em saúde para realidades locais. Objetivos: Descrever a ferra-menta, mapear a literatura sobre os estudos publicados sobre o ADAPTE e avaliar as vantagens e desvantagens da utilização da ferramenta de acordo com a opinião dos autores que a utilizaram. Métodos: Revisão narrativa com busca sistematizada nas bases de dados eletrônicas MEDLINE, TRIP e LILACS, utilizando os termos “ADAPTE working group” OR “ADAPTE collaboration” OR “ADAPTE”. Foram incluídos todos os estudos que aplicaram, descreveram ou avaliaram o ADAPTE. As características dos estudos que aplicaram o ADAPTE foram de-talhadas. Resultados: A ferramenta ADAPTE foi desenvolvida pelo ADAPTE Working Group Collaboration, é validada e procura melhorar a eficiência de diretrizes existentes, estendendo o seu uso a realidades diferentes dos locais de origem. Utiliza metodologia consistente com as fontes primárias, abordagem participativa e flexibilidade para acomodar necessidades locais. Conclusões: Com base na opinião dos autores que aplicaram o ADAPTE para adaptar diretrizes existentes à sua realidade, não foi observada redução de custos, esforços, tempo e infraestrutura necessária. São necessários estudos prospectivos comparando a aplicação do ADAPTE com o desenvolvimento de uma diretriz de novo para estabelecer a efetividade e a utilidade dessa ferramenta na prática da gestão em saúde.

PALAVRAS-CHAVE: Avaliação de programas e instrumentos de pesquisa, guia de prática clínica, protocolos, revisão

MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS


INTRODUÇÃO

Os custos de pesquisas na área da saúde são usualmente elevados, e até 85% dos estudos produzidos não têm utilidade devido à baixa qualidade metodológica, a perguntas erradas, a falta de publicação ou relatos inadequados.1

A elaboração de uma diretriz é importante, mas demanda conhecimento técnico, tempo e recursos humanos e finan-ceiros.2 Atualmente, nenhum país tem recursos financeiros disponíveis para elaborar diretrizes de saúde para todas as suas necessidades.

Existem muitas diretrizes disponíveis na literatura médica mundial. Muitas têm qualidade adequada para a sua aplicação nos locais onde foram propostas, porém podem não atender às necessidades de outras populações, pois, mesmo com informa-ções de qualidade adequada, situações culturais e econômicas variam entre países e regiões. Deste modo, recomendações ori-ginais podem não atender à realidade de outro local, sem que sejam necessárias adaptações ao estudo original.2-5

O desenvolvimento de ferramenta metodológica que per-mitisse que uma diretriz existente para determinada doença pudesse ser utilizada para essa mesma doença, mas em ou-tro cenário (região, país, cultura), poderia ser um importante facilitador. Deste modo, novas diretrizes não precisariam ser produzidas de novo, mas sim, adaptadas a partir de diretrizes já existentes, evitando a duplicação das informações em saú-de e reduzindo esforços e custos diretos e indiretos.2 A ferra-menta ADAPTE foi criada exatamente com esse objetivo, ou seja, facilitar a adaptação das diretrizes de saúde às realida-des locais, podendo ser muito útil principalmente para países em desenvolvimento.2,3

OBJETIVOS

Descrever, identificar vantagens e desvantagens do ADAPTE. Mapear a literatura existente sobre estudos que apli-caram, avaliaram e/ou descreveram a ferramenta ADAPTE.

MÉTODOS

Desenho do estudoEsta foi uma revisão narrativa da literatura, realizada entre

maio e julho de 2015.

LocalPrograma de Pós-Graduação em Saúde Baseada em Evidências

da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp) e Brazilian Evidence-based Critical Appraisal Group (BECA Group).

Critérios para incluir estudos nesta revisãoForam considerados todos os estudos que aplicaram, des-

creveram ou avaliaram o ADAPTE, independentemente do desenho do estudo.

Busca por estudosFoi realizada busca eletrônica sistematizada nas bases

de dados Medline (via PubMed), TRIP database e Lilacs (via Biblioteca Virtual em Saúde - BVS), utilizando a estratégia de busca: “ADAPTE working group” OR “ADAPTE collaboration” OR “ADAPTE” (20 de maio de 2015). Não houve limite ( filtro) para data ou idioma de publicação.

Seleção dos estudosOs resumos e títulos de todas as referências obtidas pe-

las buscas iniciais foram avaliados de modo independente por, pelo menos, dois pesquisadores para eliminar possíveis duplicatas e checar a possibilidade de inclusão. Um tercei-ro avaliador foi consultado, em caso de divergências ou dú-vidas. Após essa seleção inicial, os artigos com potencial de inclusão foram obtidos em sua totalidade para a leitura na íntegra. Dois autores julgaram, de modo independente, a ade-quação de cada artigo aos critérios de inclusão nesta revisão. Em caso de divergências, um terceiro avaliador também con-tribuiu para a decisão.

Extração dos dados e apresentação dos resultadosEm seguida, os artigos incluídos foram classificados em dois

grupos: (1) os que aplicaram o ADAPTE para adaptar as dire-trizes às suas características populacionais locais e (2) os que apenas descreveram ou avaliaram criticamente a ferramenta.

Os estudos que aplicaram o ADAPTE foram selecionados e fo-ram extraídos dados sobre: local do estudo, ano, autor, origem da diretriz adaptada, vantagens e desvantagens, e tempo necessário para a aplicação do ADAPTE segundo os autores dos estudos.

RESULTADOS

Descrição do ADAPTEO ADAPTE é uma ferramenta validada para a adaptação

de diretrizes.6,7 Criado pela ADAPTE Collaboration, está dis-ponível atualmente no Guidelines International Network8 e, no Brasil, foi traduzido pela Coordenação Geral de Gestão de Conhecimento do Ministério da Saúde.2

O ADAPTE objetiva melhorar a eficiência de diretrizes existentes para realidades em locais diferentes de onde fo-ram criadas, baseando-se em uma metodologia consistente, com responsabilidade perante as fontes primárias da diretriz,


ADAPTE: uma ferramenta para adaptação de diretrizes na área da saúde. Revisão e avaliação crítica da literatura

abordagem participativa e flexibilidade para acomodar as ne-cessidades locais.2,7,8

O processo de adaptação é dividido em três fases princi-pais e em 24 passos, divididos em nove módulos, descritos detalhadamente no manual (Figura 12,6,9-14). A primeira fase (configuração) compreende o módulo de preparação ou pla-nejamento. A segunda fase compreende os módulos de esco-po e propósito, filtro e pesquisa, avaliação, decisão e seleção, e por fim de customização. A terceira fase ( finalização) inclui os módulos de revisão externa e reconhecimento, de planeja-mento de acompanhamento e de produção final.8

Adicionalmente, na fase de configuração e no módulo de preparação, a ferramenta AGREE (Appraisal of Guidelines Research & Evaluation) deve ser utilizada para avaliar a qua-lidade metodológica da diretriz.15 Dessa forma, a diretriz a ser adaptada deve ter qualidade metodológica adequada.

Kristiansen e cols.,9 desenvolveram e avaliaram um processo de adaptação para a ferramenta ADAPTE, mudando a taxono-mia, utilizando a ferramenta GRADE,15 para facilitar a trans-parência do processo de adaptação para os desenvolvedores e os usuários. Segundo os autores, o ADAPTE pode ser descrito como um processo de cinco etapas: planejamento, avaliação ini-cial das recomendações, modificação, publicação e avaliação.9

Resultados da buscaForam encontradas 139 referências na busca inicial nas

bases de dados pesquisadas. Após a eliminação de duplica-tas e avaliação dos títulos e resumos quanto à adequação aos critérios de inclusão, 30 referências foram lidas na íntegra e foram incluídas nesta revisão. Vinte e três referências eram relatos de estudos que aplicaram o ADAPTE e seis referên-cias foram estudos que apenas descreveram a ferramenta.

Co

n�g

uraç

ão

Etapas:1) Veri�car se a adaptação é factível;2) Estabelecer um comitê de organização;3) Selecionar um tópico para diretriz;4) Identi�car recursos e habilidades necessários;5) Completar as tarefas para a fase de con�guração;6) Redigir o plano de adaptação.

Etapas:7) Determinar as perguntas em saúde;8) Buscar diretrizes e outros documentos relevantes;9) Selecionar diretrizes recuperadas;10) Reduzir a quantidade de diretrizes recuperadas;11) Avaliar a qualidade da diretriz;12) Avaliar a situação atual da diretriz;13) Avaliar o conteúdo da diretriz;14) Avaliar a consistência da diretriz;15) Avaliar a aceitabilidade e a aplicabilidade das recomendações;16) Revisar as avaliações;17) Selecionar diretrizes e recomendações para criar uma diretriz adaptada;18) Elaborar uma versão preliminar da diretriz adaptada.

Passos:19) Revisão externa — público alvo da diretriz;20) Realizar consultorias com agências de aprovação;21) Realizar consultorias com desenvolvedores de diretrizes-fonte;22) Indicar as referências dos documentos-fonte;23) Planejar acompanhamento da diretriz adaptada;24) Produzir documento de orientação �nal.

Ad

apta

ção

Fina

lizaç

ão

Figura 1. Processo de adaptação dos estudos (adaptado a partir da descrição da ferramenta ADAPTE pela Rede Brasileira de Avaliação de Tecnologias em Saúde, REBRATS, com autorização, no documento, de reprodução parcial ou total, desde que citada a fonte2).


Suely Maymone de Melo | Ricardo de Ávila Oliveira | Thomas Fernando Coelho Pesavento| Letícia Bueno Nunes da Silva | Luanna Gomes Bueno | Carolina de Oliveira Cruz | Mayara Cristina Cerqueira Tavares | Alexandre Mansuê | Andrea Castro Port | Paulo Celso Budri Freire | Rachel Riera

Um estudo avaliou a ferramenta ADAPTE.16 O fluxograma de seleção dos estudos está apresentado na Figura 2.

Entre os 23 estudos que aplicaram o ADAPTE para a adap-tação de diretrizes, 12 citaram informações sobre o tempo gasto para a aplicação do ADAPTE, e o tempo médio para conclusão da adaptação foi de 21,66 meses (mediana: 21,5 meses) (Tabela 1).9,17-38 Apenas quatro estudos (17,39%) fo-ram realizados em países em desenvolvimento.17,28,30,33

De modo geral, os autores que utilizaram o ADAPTE para adaptar os protocolos consideraram como ponto positivo da ferramenta o fato de ela ser uma opção para auxiliar no uso de diretrizes internacionais em diferentes contextos, desde que a diretriz original seja de alta qualidade.18,19,21,29

Também de modo geral, os autores que utilizaram o ADAPTE para adaptar os protocolos apontaram alguns pon-tos negativos relacionados à sua utilização na prática:

• A licença para utilização da diretriz original prolongou o tempo para o desenvolvimento da adaptação.9

• O processo foi mais complexo e necessitou maior tem-po e recursos econômicos e humanos do que o espe-rado. A eficiência do processo de adaptação não foi observada e houve a necessidade de especialistas na área.21,23,33

• Muito tempo para o aprendizado do funcionamento da ferramenta.22,32

• Necessidade de um coordenador que entenda bem o fun-cionamento da ferramenta para orientar o processo.33

• Embora a ferramenta ADAPTE acesse a qualidade das re-comendações clínicas, parte do processo de avaliação é sujeita à interpretação do avaliador.27

• Um processo de adaptação sistemática e transparente não garante a utilização da diretriz.36

Iden

ti�c

ação

Tria

gem

Ele

gib

ilid

ade

Incl

usão

Número de estudos identi�cados:LILACS: 61

PubMed: 38TripDatabase: 40

Total: 139

Estudos excluídos por duplicata:10

Número de resumos selecionados:129

Número de resumos excluídos:99

Textos completos para avaliação da elegibilidade:

30

Textos completos excluídos:0

Número de textos completos incluídos no trabalho:

30

Utilizaram oADAPTE:

23

Descreveram/adaptaram o ADAPTE:

7

Figura 2. Fluxograma de seleção dos estudos.



Estudo Origem da diretrizLocal de

adaptação da diretriz

Pontos positivos da ferramenta Pontos negativos da ferramenta

Alba e cols.17 Múltiplas fontes Colômbia Não informado Não informado

ANZHFR18 InglaterraAustrália,

Nova Zelândia

A ferramenta pode facilitar a adaptação de uma ou mais

diretrizes de alta qualidade ou seu ajuste para outros contextos

Não informado

Burgers e cols.19 Estados Unidos/Internacional

Estados Unidos

A ferramenta pode ser uma alternativa ao desenvolvimento de

uma nova diretrizNão informado

C17 Guidelines Committee20 Estados Unidos Canadá Não informado Não informado

Chakraborty e cols.21 Austrália Austrália

A ferramenta pode ser uma alternativa quando já existe diretriz

compatível de alta qualidade

Baixa eficiência do processo de adaptação, necessidade de especialistas na área e recursos

financeiros

Chang e cols.22

Canadá, Estados Unidos, Inglaterra,

Escócia, Nova ZelândiaCanadá Não informado Não informado

Clinical Research Center for Dementia of South Korea37

Inglaterra, Estados Unidos, Escócia,

Europa

Coreia do Sul

Não informado Não informado

Cooley e cols.23 Estados UnidosEstados Unidos

O uso da ferramenta pode resultar em um algoritmo que representa o

consenso de muitos experts

Complexidade do processo e necessidade de mais tempo e recursos financeiros do que o

planejado

Dupuis e cols.24 Estados Unidos Canadá Não informado Não informado

Espirito Santo e Choquette25 Não informado Canadá

A implementação da ferramenta foi considerada um sucesso no nível

de evidência, no contexto em que a pesquisa foi feita e no método no

qual o processo foi facilitado

Não informado

Garcia e cols.26 Inglaterra Canadá Não informado Não informado

Han e Choi-Kwon38 Estados Unidos Coreia

A ferramenta possibilitou a primeira adaptação de algoritmo

da área de enfermagem na Coreia

Crítica à avaliação subjetiva durante o processo de adaptação,

à avaliação da qualidade da literatura e das evidências no

guideline a ser adaptado

Howell e cols.27 Estados Unidos Canadá Não informado Não informado

Kristiansen e cols.9 Estados Unidos

Estados Unidos

A ferramenta pode proporcionar aprendizado sobre o uso do GRADE (Grading of

Recommendations Assessment, Development and Evaluation)

Problemas com licença para utilização da diretriz original,

causando atraso

Larenas-Linnemann e cols.28

Organização das Nações Unidas

México

A ferramenta proporcionou acordo entre os membros em uma ou duas

rodadas para a maioria de suas perguntas

Não informado

Lovell e cols.29 Escócia, Europa AustráliaA ferramenta pode permitir que diretrizes sejam eficientemente

configuradas para contextos locaisNão informado

Marroquín Peñaloza e cols.30

Estados Unidos Colômbia Não informado Não informado

NHMRC31 Inglaterra Austrália Não informado Não informado

NHMRC32 Inglaterra Austrália Não informado Não informado

Tabela 1. Estudos que utilizaram o ADAPTE para adaptar diretrizes em saúde à sua realidade

Continua...



Estudo Origem da diretrizLocal de

adaptação da diretriz

Pontos positivos da ferramenta Pontos negativos da ferramenta

Pantoja e cols.33 Europa, Inglaterra, Estados Unidos

ChileO uso da ferramenta pode

ser uma alternativa atrativa ao desenvolvimento de uma nova diretriz

Muito tempo para o aprendizado da ferramenta; necessidade de

coordenador que entenda o funcionamento da ferramenta para orientar o processo; um

processo de adaptação sistemática e transparente não garante a

utilização da diretriz

Rohde e cols.34

Austrália, Nova Zelândia, Escócia,

InglaterraAustrália

A ferramenta possibilitou melhorar a qualidade do rigor metodológico

no desenvolvimento e elaboração de relatórios dentro de diretrizes clínicas

e em recomendações específicas

Não informado

Thompson35 Inglaterra Escócia Não informado Não informado

Turnbull Macdonald e cols.36

Estados Unidos Canadá Não informado Não informado

Tabela 1. Continuação

DISCUSSÃO

É consenso entre os desenvolvedores de diretrizes que existem limites relacionados ao tempo e aos recursos finan-ceiros e humanos para desenvolver todas as diretrizes neces-sárias para cada país, idioma e população.2 Para solucionar esse problema, foi desenvolvida a ferramenta ADAPTE, que permite gerar diretrizes a partir de uma já validada, possibi-litando que países ou regiões menos desenvolvidos adaptem o conhecimento existente às condições locais, sem a neces-sidade de “partirem do zero”.2,7 Essa ferramenta, pelo menos em teoria, poderia vir ao encontro da necessidade universal de produzir diretrizes em saúde, em quantidade e qualidade suficiente para melhorar o atendimento a populações hete-rogêneas em relação a características culturais, climáticas, topográficas e de densidade populacional.

Um estudo aplicou um questionário a 330 profissionais que já utilizaram o ADAPTE. Dos 144 pesquisadores que res-ponderam, 78% descreveram o ADAPTE como um processo claro, 69% como um processo compreensível e 60% disseram que é um processo possível de ser realizado. Entretanto, 21% dos pesquisadores entenderam o processo como complexo e 44% temeram não encontrar uma diretriz de qualidade ade-quada para realizar a adaptação.6

De acordo com os pesquisadores que aplicaram o ADAPTE para moldar uma diretriz para que ela pudesse ser utilizada no seu contexto, a ferramenta pode ter como vantagens teóricas a redução de tempo, custos e equipe experiente. No entanto, quase todos eles não conseguiram confirmar essa vantagem na prática, ou seja, no momento de produção de uma diretriz com a aplicação do ADAPTE. Os principais motivos para isso

se relacionam com: (1) dificuldade de utilizar e entender o processo de uso da própria ferramenta, sendo necessário um pesquisador com experiência prévia com o ADAPTE, (2) o tempo gasto com a elaboração de uma diretriz “via ADAPTE” não foi tão reduzido quando comparado com a elaboração de uma diretriz pelo modo convencional e (3) os custos com recursos humanos e financeiros ainda são elevados.

Há dúvidas se o uso do ADAPTE pode reduzir o traba-lho intelectual e, dessa forma, os custos envolvidos com a adaptação de diretrizes.23,33 Além disso, obviamente o uso do ADAPTE não pode melhorar a qualidade dos estudos que for-necem as evidências para a diretriz.

Um achado interessante da presente revisão é que, mes-mo possuindo mais recursos financeiros e humanos para o desenvolvimento de novas diretrizes, os países desenvolvi-dos foram aqueles que utilizaram o ADAPTE com maior fre-quência, de acordo com o estudos encontrados. Apesar de, aparentemente, ser uma opção interessante para países em desenvolvimento, com limitados recursos governamentais e privados para pesquisa na área da saúde, foram encontradas apenas seis publicações descrevendo a aplicação do ADAPTE. Isso pode ser devido, neste momento, pelo desconhecimento da ferramenta ou pelo fato da ferramenta não estar traduzi-da, validada e adaptada para muitos outros idiomas.

Esta revisão procurou apresentar a ferramenta de adap-tação de diretrizes ADAPTE e mapear o conhecimento atual sobre ela mesma. Para isso, a equipe contou com pesquisadores com diferentes habilidades dentro da área da saúde e sem conhecimento prévio da ferramenta para evitar vieses na apresentação dos resultados. A principal limitação desta revisão se refere à falta de realização da



busca no Embase devido ao acesso limitado a essa base de dados no nosso país.

Por fim, apesar de todos os esforços, a utilização do ADAPTE para elaborar diretrizes não garante a qualidade e a utilização das mesmas. Além disso, opiniões dos desenvol-vedores de diretrizes, quando eles avaliaram a qualidade da literatura, evidências e orientações recuperados podem in-terferir no processo.38 Seu uso rotineiro na prática da gestão em saúde não pode ser recomendado antes que haja apren-dizado prático e aprofundado do seu processo, para que os potenciais benefícios possam ser observados e avaliados.

Nenhum estudo encontrado comparou os benefícios (in-cluindo redução de custo, recurso humano e tempo) e riscos de se fazer uma diretriz “via ADAPTE” ou “via convencional”. Assim, como recomendações para pesquisas futuras, indica-mos que ainda são necessários estudos comparativos para avaliar a eficiência do uso do ADAPTE quando comparado com o processo convencional de elaboração de diretrizes.

O desenvolvimento de novas ferramentas de adaptação mais simples, considerando apenas a validade externa (já que a validade interna já foi avaliada na diretriz original) pode ser uma importante linha de pesquisa.

CONCLUSÕES

O processo utilizado pela ferramenta ADAPTE foi apresenta-do. Foram encontrados na literatura 30 estudos relatando a apli-cação ou descrevendo/avaliando a ferramenta. De modo geral, os pesquisadores que a aplicaram acreditam no seu potencial em reduzir tempo e custo relacionados ao desenvolvimento de uma diretriz. No entanto, na prática, os autores encontraram dificul-dades em entender o processo de uso, e não observaram redução de tempo e recursos ao compararem o ADAPTE com o desen-volvimento de uma diretriz pelo modo convencional. Estudos comparando a eficiência do uso da ferramenta com o processo convencional de elaboração de diretrizes são necessários.

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Considerações sobre a intimidade, a ansiedade e o medo

do sucesso em terapia sexualFernanda Robert de Carvalho Santos SilvaI

Programa de Estudos em Sexualidade (ProSex) do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

INTRODUÇÃO

Viver a plenitude sexual depende da harmonia entre saúde física e emocional.1 Um ambiente em que o estímulo sexual físico e emocional amplie o prazer e a satisfação pode ser prejudicado nos relacionamentos em que a rai-va, a vergonha e o medo estejam presentes e favorecido na presença erotismo e fantasia.2 Este artigo apresenta conside-rações sobre a relação existente na literatura científica entre intimidade, ansiedade e receio do sucesso sexual presentes no relacionamento amoroso de pacientes com disfunções sexuais diagnosticados e encaminhados para terapia sexual.

INTIMIDADE, ANSIEDADE, DESEMPENHO

A dificuldade de intimidade, os sintomas de ansiedade e o re-ceio do sucesso sexual podem emergir como forma de resistên-cia no processo de tratamento das disfunções sexuais perante a possibilidade de melhora do paciente e resolução da queixa. Essa resistência contribui para a manutenção e preservação da zona de conforto erótica.3 Distinguir os fatores mantenedores, desencade-antes e predisponentes da disfunção sexual não é simples.4

A intimidade é apresentada por Kaplan, em sua obra, como a possibilidade de proximidade emocional entre duas pessoas e disposição para relações íntimas. A dificuldade nesse aspecto

IPsicóloga, Mestre em Psicologia como Profissão e Ciência e Bacharel em Psicologia com Ênfase em Pesquisa pela Pontifícia Universidade Católica de Campinas.

Editor responsável por esta seção: Carmita Helena Najjar Abdo. Psiquiatra, livre-docente e professora associada do Departamento de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Fundadora e coordenadora do Programa de Estudos em Sexualidade (ProSex) do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da FMUSP.

Endereço para correspondência:Rua dos Tamanás, 72Vila Madalena — São Paulo (SP) — CEP 05444-010E-mail: [email protected]

Fonte de fomento: nenhuma declarada — Conflito de interesses: nenhum declaradoEntrada: 4 de agosto de 2015 — Última modificação: 11 de agosto de 2015 — Aceite: 1 de setembro de 2015

RESUMOViver a plenitude sexual depende da harmonia entre saúde física e emocional. Construir um ambiente de tranquilidade amplia o estímulo sexual físico e emocional e favorece o prazer. A qualidade do relacionamento e a capacidade de estabelecer intimidade erótica beneficia o tratamento de pessoas com diagnóstico de disfunção sexual. Este artigo tem como objetivo apresentar possíveis relações entre a intimidade, a ansiedade e o receio do sucesso sexual em paciente com diagnóstico de disfunção sexual. O medo do prazer pode estar relacionado a fatores etiológicos das disfunções sexuais, afetando qualquer uma das fases do modelo linear da resposta sexual humana. O sucesso e a vida sexual satisfatória são os verdadeiros receios de muitas pessoas que buscam o tratamento e oferecem resistência durante o processo para superar a zona de conforto erótica presente na disfunção. Para resolução da queixa, é importante identificar os aspectos predisponentes, desencadeantes e mantenedores da disfunção. Avaliar a relação entre a frequência e a qualidade do sexo praticado possibilita a reflexão sobre a intimidade erótica com os anseios, as esperanças, os desejos e as fantasias presentes no ato sexual. Intimidade afetiva não pressupõe intimidade erótica. A terapia sexual beneficia o fortalecimento da autoimagem sexual e possibilita a escolha do tipo de vivência sexual que melhor funcione em sua vida.

PALAVRAS-CHAVE: Sexualidade, avaliação de sintomas, disfunção erétil, ejaculação precoce, ansiedade

MEDICINA SEXUAL


compromete a vida de forma global. Quanto ao envolvimento sexual, pode estar associada a sentimento de culpa e sintoma de ansiedade, mesmo com o desejo de aproximar-se do outro.3 Sentimentos de vergonha e constrangimento estão presentes em homens com ejaculação precoce (interfere na autoconfian-ça sexual) e, em mulheres, podem evidenciar grave problema conjugal, resultando em disfunção.5,6

O medo da intimidade é menos perceptível que a an-siedade de desempenho frente ao contato sexual, ou a sua possibilidade.7 O medo do prazer está relacionado a fatores etiológicos das disfunções sexuais e pode afetar qualquer uma das fases do modelo linear da resposta sexual humana criado por Master e Johnson.8 O medo brando compromete o orgasmo; moderado, a função erétil; grave, o desejo sexu-al.9,10 O receio verdadeiro pouco reconhecido é o sucesso sexual e a vida sexual satisfatória.7

A ansiedade pode funcionar tanto como predisponente quanto inibidora da resposta sexual.4 Interfere em todas as fases do modelo linear de Master e Johnson8 inibindo ou aumentando a disponibilidade para ocorrência natural da resposta. Grau moderado de ansiedade catalisa a excitação e grau alto pode levar à sua perda.4 A ansiedade grave funciona como inibidor da resposta devido a seu componente fóbico de esquiva do sexo.11 Nas mulheres, o grau leve e moderado de ansiedade beneficia a resposta sexual (aumenta a pulsão e a vasocongestão vaginal).12

A ansiedade de desempenho pode bloquear a resposta sexual e manter a disfunção. A maior preocupação está relacionada ao aumento da firmeza erétil, o orgasmo e o controle ejaculatório; em detrimento do prazer a ser vivenciado no sexo e a capacidade individual de receber e dar prazer.13-15 Apreensão referente ao de-sempenho sexual é mais comum em homens ( falta de ereção ou dificuldade de controle da ejaculação). Mulheres queixam-se da qualidade subjetiva de sua sexualidade, no entanto, a preocupa-ção com seu desempenho e sua satisfação tem aumentado.6,12

Dificuldade de percepção das sensações eróticas associa-da à ansiedade e a distração mental compromete ou impede a resposta.16 Alterar o foco da frequência sexual para a quali-dade do sexo praticado (com a pergunta se vale a pena querer o sexo praticado) possibilita trabalhar a intimidade erótica (com os anseios, as esperanças, os desejos e as fantasias).17

CONSIDERAÇÕES SOBRE A AVALIAÇÃO

Inúmeros artigos apresentam avaliações sintomatológicas por meio de instrumento (teste e questionário) utilizado por profis-sionais de saúde que atuam em terapia sexual. Os instrumentos de autorrelato evidenciam o grau de sintomas de ansiedade por meio do escore total (leve, moderado e grave). Há dificuldade em garantir a confiabilidade dos resultados, mesmo em instrumentos

com validade psicométrica, uma vez que um mesmo escore total pode ou não ser representativo de um conjunto de itens iguais (ou seja, as pessoas avaliadas podem ter a mesma pontuação final, as-sinalando itens distintos, o que corresponde a uma diferença na representação do constructo avaliado).18

O enfoque clínico da avaliação não é psicométrico. Seu sig-nificado deve ser sustentado por observações do paciente, combinando procedimentos qualitativos e quantitativos (com instrumentos padronizados).18 Ilustra tal perspectiva, o “Quociente Sexual Feminino – QSF” e “Quociente Sexual Masculino – QSM”, criados por Abdo, cujo escore total discri-mina a existência ou não de uma disfunção sexual (com base nos dados normativos). O comprometimento da fase sexual é verificado nas dimensões avaliadas e varia conforme o conjunto de itens assinalados e a sua intensidade.19,20 A iden-tificação da fase da resposta sexual comprometida possibilita traçar as estratégias do tratamento.

A diferença entre as pesquisas e a prática clínica no diag-nóstico de ejaculação precoce (EP) e a dificuldade em esta-belecer métodos padronizados de medida para instrumentos como o “Intravaginal Ejaculatory Latency Time – IELT” ao componente subjetivo da disfunção contribuem para que médicos utilizem a impressão clínica e os relatos do pa-ciente para diagnóstico.5 O conceito de ejaculação precoce e o tempo para ejacular a partir do início da penetração de-vem ser verificados, assim como a capacidade para perceber a sensações premonitórias (alterações no corpo devido a ex-citação sexual) e responder a elas, de tal forma que possa escolher protelar sua ejaculação.5.

O tratamento de disfunção erétil com terapia medicamen-tosa recomenda a padronização dos resultados dos aspectos psicossociais avaliados em diferentes ensaios clínicos.21 Nas disfunções femininas, o uso de técnicas estatísticas não con-segue mensurar como as mudanças subjetivas no processo de excitação sexual da mulher se relacionam com a excitação subjetiva.22 A literatura não dispõe de instrumento validado para o diagnóstico de desejo sexual hipoativo feminino.23

O diagnóstico das disfunções sexuais é clínico.24 Devem ser discriminados aspectos psicossociais, estilo de vida e fatores que interferem na manutenção da disfunção sexual do paciente.5,13-15 A periodicidade das consultas pode ser alterada em razão das dinâ-micas da terapia sexual. O paciente deve ser envolvido nas decisões de seu processo de tratamento para o estabelecimento de expec-tativa realista e reformular, sempre que necessário, o objetivo.13-15

REFLEXÃO SOBRE O TRATAMENTO

O diagnóstico da disfunção sexual feminina (DSF) é com-prometido pela dificuldade tanto da mulher quanto do pro-fissional de saúde de abordar aspectos da intimidade sexual.


Considerações sobre a intimidade, a ansiedade e o medo do sucesso em terapia sexual

O não tratamento da DSF pode prejudicar outros aspectos da vida da mulher e gerar sintomas de ansiedade e depressão podendo funcionar como mantenedores da disfunção.6 A te-rapia sexual deve superar a melhora do desempenho no ato sexual sobrepujando os conflitos emocionais e interpessoais que acompanham a queixa sexual.4

A ansiedade é um componente terapêutico importante na dinâmica clínica. O terapeuta dispõe de técnicas behavioristas e psicodinâmicas para conter os sintomas de ansiedade, em situações nas quais esteja elevado e evocá-lo frente à presen-ça de resistência ou defesas do paciente. Esse manejo requer habilidade terapêutica; erros clínicos podem ser evidencia-dos, tanto no excesso de ansiedade quanto em sua ausência.25 Aconselha-se o paciente com alto grau de ansiedade e disfun-ção erétil (DE) evitar o implante da prótese peniana, mesmo em casos de DE orgânica e irreversível.26 A prótese também é contra-indicada para pacientes deprimidos ou com autoesti-ma comprometida. Deve-se realizar uma avaliação psicológica cuidadosa para evitar falsas expectativas sobre o resultado. O tratamento é mais efetivo com regularidade sexual, confiança e prazer.4 Cabe ao clínico orientar o paciente para melhorar a qualidade de vida e não apenas remover o sintoma.26

Os psicólogos behavioristas auxiliam o paciente a estru-turar o nível crescente de ansiedade nas situações sexuais e discriminar quando brigas e conflitos conjugais são evoca-dos como forma de deslocar o foco do tratamento.7 Devem identificar a funcionalidade da ansiedade não só como ini-bidora e eliciadora da resposta sexual, mas também como resistência ao processo de terapia.

Criar e fortalecer a intimidade não pressupõe mais sexo, uma vez que intimidade emocional, cuidado e afeto não produzem intimidade erótica.27 O sexo, abordado como ato físico, restringe

as discussões para número e desempenho, enquanto o interesse erótico coloca a imaginação como o princípio do erotismo.17

A mudança do foco da frequência para a qualidade do sexo praticado auxilia tanto em casos de inibição do desejo sexual quanto no comprometimento das fases de excitação e orgasmo.12 O desejo sexual hipoativo é mais frequente em mulheres. Seu difícil diagnóstico faz com que possa ser trata-do como disfunção erétil em homens.28

O paciente com EP conseguirá o controle à medida que se concentrar nas sensações corporais.27 Homens com EP falam sobre a preocupação com o controle ejaculatório e a ansieda-de, diferente dos que não apresentam EP, cujo foco é a excita-ção e a satisfação sexual.5 A combinação entre medicamento e psicoterapia melhora a atividade sexual. Facilita o tratamento o desenvolvimento do erotismo no homem e no casal, a não interrupção da atividade sexual, desfocar dos processos fisio-lógicos e valorizar aspectos psicológicos (comunicação e pra-zer).5 O sucesso do tratamento depende da qualidade de vida, espontaneidade no ato sexual, autoconfiança sexual superação de emoções negativas (vergonha, culpa, constrangimento).5

A terapia sexual deve auxiliar a alterar o foco do desempe-nho sexual para a vivência de prazer, permitindo a descoberta de novas formas íntimas e eróticas de comunicação. Parceiros com dificuldade de intimidade, que inicialmente não se toca-vam, passam a se tocar.13-15

Contudo, abordagens terapêuticas que interrompem a atividade sexual dificultam o tratamento das disfunções.5 O paciente com disfunção sexual deve se responsabilizar pelo próprio prazer29 e os profissionais de saúde precisam ajudá-lo a escolher o tipo de vida sexual que melhor funcione em sua vida.30 A melhor é “aquela baseada no critério médico asso-ciado à preferência do paciente”.5

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Considerações sobre a intimidade, a ansiedade e o medo do sucesso em terapia sexual

Antivirais para paralisia de Bell Esta é a tradução de um resumo da Revisão Sistemática Cochrane “Antiviral treatment for Bell’s palsy (idiopathic facial paralysis)”,

publicada na Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, edição 5. Art. No.: CD001869. DOI: 10.1002/14651858.CD001869.pub5. Para informações completas sobre autores, veja referência 1.

Tradução: Centro Cochrane do Brasil e Liga de Medicina Baseada em Evidências da Escola Paulista de Medicina —

Universidade Federal de Medicina (EPM-Unifesp)

Autoria dos comentários independentes: Oswaldo Massaiti TakayanaguiI

RESUMO

Introdução: Os corticosteroides são frequentemente utilizados no tratamento da paralisia facial idiopática (paralisia de Bell), mas a eficácia de um tratamento adicional com um agente antiviral é incerta. Caso graves de paralisia de Bell podem se associar a significativa morbidade.

Objetivos: Avaliar os efeitos de tratamentos antivirais, iso-ladamente ou em combinação, com qualquer outra terapia para paralisia de Bell.

Métodos: Método de busca: Foram pesquisadas as bases de dados

Cochrane Neuromuscular Disease Group Specialized Register, CENTRAL, MEDLINE, EMBASE, LILACS, DARE, NHS EED e HTA. Também foram revisadas as bibliografias dos estudos identificados e contatados os autores dos estudos e especialistas conhecidos na área, e companhias farmacêuticas para identifi-car dados publicados adicionais ou inéditos. Foram pesquisados registros de ensaios clínicos para estudos em andamento.

Critérios de seleção: Foram incluídos ensaios clínicos ran-domizados ou ensaios clínicos quasi-randomizados de medi-camentos antivirais com e sem corticoide comparados com terapias de controle para o tratamento da paralisia de Bell.

Coleta dos dados e análises: Dois autores avaliaram independentemente os ensaios quanto à relevância,

legibilidade, e risco de viés, utilizando procedimentos padrão da Colaboração Cochrane.

Principais resultados: Onze ensaios, incluindo 2.883 participantes, foram incluídos. Não foi encontrado ne-nhum benefício significativo da adição de antivirais ao tratamento com corticoide quando comparado com o corticoide isolado em pessoas com paralisia de Bell (ris-co relativo, RR = 0,69; intervalo de confiança de 95%, IC 95% = 0,47-1,02; n = 1.715).

Taxa de recuperação incompleta• Para as pessoas com paralisia de Bell grave (escores de

House-Brackmann de 5 e 6 ou o equivalente em outras es-calas), houve redução na taxa de recuperação incompleta em seis meses quando se utilizaram antivirais além de cor-ticoides (RR = 0,64; IC 95% = 0,41-0,99; n = 478).

• Antiviral associado ao corticoide foi superior ao placebo (RR = 0,56; IC 95% = 0,41-0,76, n = 658).

• Antiviral isolado foi inferior ao corticoide isolado (RR = 2,09; IC 95% = 1,36-3,20; n = 1.169).

• Antiviral isolado foi semelhante ao placebo (RR = 1,10; IC 95% = 0,87-1,40; n = 658). Taxa de sequelas motoras e lacrimejamento

• Antiviral associado ao corticoide não foi superior ao cor-ticoide isolado no longo prazo (RR = 0,73, 95%; IC 95% = 0,54-0,99; n = 869; 3 estudos).

IProfessor titular do Departamento de Neurociências e Ciências do Comportamento da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (FMRP) da Universidade de São Paulo (USP), São Paulo, Brasil.

Tradução e adaptação:Centro Cochrane do Brasil e Liga de Medicina Baseada em Evidências da Escola Paulista de Medicina — Universidade Federal de São Paulo (EPM-Unifesp)Rua Pedro de Toledo, 598Vila Clementino — São Paulo (SP)CEP 04039-001Tel. (11) 5579-0469/5575-2970E-mail: [email protected]://www.centrocochranedobrasil.org.br/

O texto completo está disponível em:http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD001869.pub5/pdf/abstract.

DESTAQUES COCHRANE


• Antiviral isolado foi inferior ao corticoide isolado (RR = 1,44; IC 95% = 1,11-1,85; n = 873; 3 estudos).

• Não foram encontrados dados sobre sequelas no longo prazo para outras comparações.

Eventos adversos: Dados de eventos adversos estavam dis-poníveis para três estudos (1.528 participantes). Nenhuma das quatro comparações (antiviral mais corticoide versus corticoide mais placebo ou nenhum tratamento; antiviral versus corticoide; antiviral mais corticoide versus placebo; antiviral versus placebo) mostrou diferenças significativas na taxa de eventos adversos.

Conclusão dos autores:• Evidência de moderada qualidade não mostrou nenhum

benefício adicional com a associação de antiviral e corti-coide em comparação com corticoide isolado ou placebo para o tratamento da paralisia de Bell.

• Evidência de moderada qualidade não mostrou nenhum bene-fício do antiviral isolado sozinho em comparação com placebo.

• Evidência de moderada qualidade mostrou um pequeno, mas significativo benefício da associação de antiviral e corticoide em comparação com corticoide isolado em ca-sos graves de paralisia de Bell.

• Não foi observado nenhum aumento significativo de even-tos adversos com o uso de antiviral em comparação com placebo ou com corticoide.

REFERÊNCIA

1. Gagyor I, Madhok VB, Daly F, et al. Antiviral treatment for Bell’s palsy (idiopathic facial paralysis). Cochrane Database Syst Rev. 2015;5:CD001869.

COMENTÁRIOS

Os resultados a respeito do benefício da associação de drogas antivirais ao corticosteroide no tratamento medi-camentoso da paralisa de Bell são conflitantes. Essa me-tanálise revelou não haver benefício da combinação de antivirais com corticosteroide em relação à administra-ção isolada de corticosteroide ou de placebo, assim como do uso isolado de antivirais em relação ao placebo. Assim, esse estudo não apoia o uso rotineiro da associação de dro-gas antivirais ao corticosteroide no tratamento da paralisia de Bell.


Antivirais para paralisia de Bell

Vacina da gripe para prevenção de doença cardiovascular

Esta é a tradução de um resumo da Revisão Sistemática Cochrane “Influenza vaccines for preventing cardiovascular disease”, publicada na Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, edição 5. art. No.: CD0015050. DOI: 10.1002/14651858.CD005050.pub3.

Para informações completas sobre autores, veja referência 1.

Tradução: Centro Cochrane do Brasil e Liga de Medicina Baseada em Evidências da Escola Paulista de Medicina —

Universidade Federal de Medicina (EPM-Unifesp)

Autoria dos comentários independentes: Juvencio José Duailibe FurtadoI

RESUMO

Introdução: O risco para resultados adversos cardiovas-culares aumenta na presença de infeccções semelhantes à influenza (influenza-like), e a vacinação contra a gripe pode-ria melhorar estes desfechos cardiovasculares.

Objetivos: Avaliar os potenciais benefícios da vacinação para a prevenção primária e secundária da doença cardiovas-cular. Esta é uma atualização da revisão sistemática Cochrane publicada em 2008.

Métodos:Métodos de busca: Foram pesquisadas as bases de dados

The Cochrane Library, incluindo Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE), Economic Evaluation Database (EED) and Health Technology Assessment database (HTA), MEDLINE, EMBASE, Science Citation Index Expanded e Conference Proceedings Citation Index – Science. Também foram revisadas as bibliografias dos estudos identificados. Foram pesquisados registros de ensaios clínicos para estudos em andamento (www.controlled-trials.com).

Critério de seleção: Foram incluídos ensaios clínicos ran-domizados de vacinação contra a gripe em comparação com placebo ou nenhum tratamento em participantes com ou sem doença cardiovascular, avaliando morte cardiovascular ou eventos cardiovasculares não fatais.

Coleta dos dados e análises: Dois autores avaliaram inde-pendentemente os ensaios quanto à relevância, legibilidade e risco de viés, utilizando procedimentos padrão da Colaboração Cochrane. As metanálises foram realizadas apenas para o des-fecho morte por causa cardiovascular, pois outros desfechos foram relatados raramente. O tamanho do efeito foi expresso em risco relativo (RR) e foi usado o modelo de efeito randômico.

Principais resultados: Foram incluídos oito estudos de vaci-nação contra a gripe em comparação com placebo ou nenhuma vacinação, com 12.029 participantes que receberam pelo menos uma vacinação ou tratamento de controle. Quatro desses ECRs (n = 10.347) investigaram a prevenção de influenza na população em geral ou idosos e relataram desfechos cardiovasculares nas análises de segurança. Quatro ECRs (n = 1.682) investigaram a prevenção de eventos cardiovasculares em pacientes com do-ença coronariana estabelecida. Essas duas populações foram

IProfessor da Disciplina de Infectologia da Faculdade de Medicina do ABC (FMABC), e chefe do Departamento de Infectologia do Hospital Heliópolis, São Paulo (SP), Brasil.

Tradução e adaptação:Centro Cochrane do Brasil e Liga de Medicina Baseada em Evidências da Escola Paulista de Medicina — Universidade Federal de São Paulo (EPM-Unifesp)Rua Pedro de Toledo, 598Vila Clementino — São Paulo (SP)CEP 04039-001Tel. (11) 5579-0469/5575-2970E-mail: [email protected]://www.centrocochranedobrasil.org.br/

O texto completo está disponível em: onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD005050.pub3/abstract.

DESTAQUES COCHRANE


analisadas separadamente nesta revisão. A vacinação forneceu imunogenicidade ou proteção adequada contra a influenza (sete ECRs). A mortalidade cardiovascular foi reduzida signifi-cativamente pela vacinação contra a gripe em geral (RR = 0,45; intervalo de confiança de 95%, IC 95% = 0,26-0,76; P = 0,003; 4 ECRs de prevenção secundária). Nos ECRS com pacientes com doença arterial coronariana, os desfechos compostos de eventos cardiovasculares tenderam a diminuir com a vacinação contra influenza em comparação com placebo. No entanto, de modo geral, não houve diferença significativa entre os grupos de com-paração quanto aos desfechos cardiovasculares individuais, tais como infarto do miocárdio.

Conclusão dos autores: Em pacientes com doença cardio-vascular, a vacinação contra a gripe pode reduzir a mortalidade cardiovascular e eventos cardiovasculares combinados. No en-tanto, os estudos tiveram algum risco de viés, e os resultados nem sempre foram consistentes, de modo que evidência adi-cional de alta qualidade ainda é necessária para confirmar esses resultados. Não foram encontradas evidências suficien-tes para determinar se a vacinação contra influenza tem papel na prevenção primária da doença cardiovascular.

REFERÊNCIA

1. Clar C, Oseni Z, Flowers N, Keshtkar-Jahromi M, Rees K. Influenza vaccines for preventing cardiovascular disease. Cochrane Database Syst Rev. 2015;5:CD005050.

COMENTÁRIOS

A vacinação contra o vírus influenza, como já sabido, protege de maneira significativa a população a ela submetida. A inclu-são dessa modalidade de imunização em nosso calendário teve por objetivo primário reduzir as complicações inerentes à doença causada por esse vírus; desta forma, entende-se que indivíduos com doenças crônicas, comorbidades associadas ou gestantes seriam beneficiados de forma significativa, re-duzindo as complicações e muitas vezes a morte. Um dos grupos beneficiados seria o de portadores de doenças cardio-vasculares em geral. A revisão, apesar de sua heterogeneidade, corrobora com os princípios que nortearam a indicação da vacinação contra influenza, ou seja, reduzir mortalidade por doenças cardiovasculares e suas complicações.


Vacina da gripe para prevenção de doença cardiovascular

INSTRUÇÕES AOS AUTORES

Diagn Tratamento. 2015;20(4):I-III I

INDEXAÇÃO E ESCOPO

A Revista Diagnóstico & Tratamento (ISSN 1413-9979) tem por objetivo oferecer atualização médica, baseada nas melhores evidências disponíveis, em artigos escritos por especialistas. Seus artigos são indexados na base de dados Lilacs (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde). São aceitos artigos originais (ensaios clínicos, estudos coorte, estudos caso-controle, revisões sistemáticas, estudos transversais, ava-liações econômicas), relatos de caso, revisões narrativas da literatura (artigos de atualização) e cartas ao editor, que devem enquadrar-se nas normas editoriais dos manuscritos submetidos a revistas biomédicas (do International Committee of Medical Journal Editors1).

POLÍTICAS E PROCEDIMENTOS DA REVISTA

Após o recebimento do manuscrito pelo setor de Publicações Científicas, os autores receberão um número de protocolo que servirá para manter o bom entendimento entre os autores e o setor. Em seguida, o artigo será lido pelo editor, que verificará se está de acordo com a política e o interesse da revista. Em caso afirmativo, o setor de Publicações Científicas vai verificar se o texto cumpre as normas de publicação expressas nestas Instruções para Autores. Se o texto estiver incompleto ou se não estiver organizado como exigido, os autores deverão resolver os problemas e submetê-lo novamente.

Quando o formato estiver aceitável, o setor enviará o trabalho para a revisão por pares, na qual os revisores não assinarão seus veredictos e não conhecerão os nomes dos autores do trabalho. Cada manuscrito será avaliado por dois revisores: um especialista no assunto e um consultor ad hoc (que vai avaliar aspectos metodológicos do trabalho); as discordâncias serão resolvidas pelos editores.

Os autores então receberão a avaliação e será solicitado que resol-vam os problemas apontados. Uma vez que o setor de Publicações Científicas receba o texto novamente, o artigo será enviado ao editor científico e revisor de provas, que identificará problemas na construção de frases, ortografia, gramática, referências bibliográficas e outros. Os autores deverão providenciar todas as informações e correções solici-tadas e deverão marcar , no texto, todos os pontos em que realizaram modificações, utilizando cores diferentes ou sistemas eletrônicos de marcação de alterações, de maneira que elas fiquem evidentes.

Quando o texto for considerado aceitável para publicação, e só então, entrará na pauta. O setor de Publicações Científicas fornecerá uma prova, incluindo Tabelas e Figuras, para que os autores aprovem. Nenhum artigo é publicado sem este último procedimento.

INSTRUÇÕES PARA AUTORES

Diretriz geral: para todos os tipos de artigos

Os artigos devem ser submetidos exclusivamente pela internet para o e-mail [email protected] e/ou [email protected].

O manuscrito deve ser submetido em português e deve conter um resumo e cinco palavras-chave em português, que devem ser selecio-nadas das listas DeCS (Descritores em Ciências da Saúde), conforme explicado em detalhes abaixo (nenhuma outra palavra-chave será aceita).

Artigos submetidos devem ser originais e todos os autores precisam declarar que o texto não foi e não será submetido para publicação em outra revista. Artigos envolvendo seres humanos (individual ou cole-tivamente, direta ou indireta ou indiretamente, total ou parcialmente, incluindo o gerenciamento de informações e materiais) devem ser acompanhados de uma cópia da autorização do Comitê de Ética em Pesquisa da instituição onde o experimento foi realizado.

Todo artigo submetido deve cumprir os padrões editoriais estabe-lecidos na Convenção de Vancouver (Requerimentos Uniformes para Manuscritos Submetidos a Revistas Biomédicas),1 e as diretrizes de qualidade para relatórios de estudos clínicos,2 revisões sistemáticas (com ou sem metanálises)3 e estudos observacionais.4 O estilo conhecido como “estilo Vancouver” deve ser usado não somente quanto ao formato de referências, mas para todo o texto. Os editores recomendam que os autores se familiarizem com esse estilo acessando www.icmje.org.

Para a classificação dos níveis de evidência e graus de recomendação de evidências, a Revista Diagnóstico e Tratamento adota a nova clas-sificação elaborada pelo Centro de Medicina Baseada em Evidências de Oxford (Centre for Evidence-Based Medicine - CEBM) e disponível em http://www.cebm.net/mod_product/design/files/CEBM-Levels-of--Evidence-2.pdf Abreviações não devem ser empregadas, mesmo as que são de uso comum. Drogas ou medicações devem ser citadas usando-se os nomes genéricos, evitando-se a menção desnecessária a marcas ou nomes comerciais. Qualquer produto citado no capítulo de Métodos, tal como equipamento diagnóstico, testes, reagentes, instrumentos, utensílios, próteses, órteses e dispositivos intraopera-tórios devem ser descritos juntamente como o nome do fabricante e o local (cidade e país) de produção entre parênteses. Medicamentos administrados devem ser descritos pelo nome genérico (não a marca), seguidos da dosagem e posologia.

Para qualquer tipo de estudo, todas as afirmações no texto que não sejam resultado da pesquisa apresentada para publicação à revista Diagnóstico & Tratamento, mas sim dados de outras pesquisas já publicadas em outros locais, devem ser acompanhadas de citações da literatura pertinente.

Os relatos de caso e as revisões narrativas deverão conter uma busca sistematizada (atenção: o que é diferente de uma revisão sistemática) do assunto apresentado, realizada nas principais bases de dados (Cochrane Library, Embase, Lilacs, PubMed, outras ba-ses específicas do tema).

Bolsas, apoios e qualquer suporte financeiro a estudos devem ser mencionados separadamente na última página. Agradecimentos, se necessário, devem ser colocados após as referências bibliográficas.

A Diagnóstico & Tratamento apóia as políticas para registro de ensaios clínicos da Organização Mundial da Saúde (OMS) e do International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE), reconhecendo a im-portância dessas iniciativas para o registro e divulgação internacional de informação sobre estudos clínicos, em acesso aberto. Sendo assim, somente serão aceitos para publicação, a partir de 2007, os artigos de

REVISTA

DIAGNÓSTICO & TRATAMENTO


Diagn Tratamento. 2015;20(4):I-IIIII

pesquisa clínicas que tenham recebido um número de identificação em um dos Registros de Ensaios Clínicos validados pelos critérios estabelecidos pela OMS e ICMJE, cujos endereços estão disponíveis no site do ICMJE (http://www.icmje.org/). O número de identificação deverá ser registrado ao final do resumo.

FORMATO

Primeira página (capa)

A primeira página deve conter: 1) classificação do artigo (original, revisão narrativa da literatura, relato

de caso e carta ao editor);2) o título do artigo, que deverá ser conciso, mas informativo;3) o nome de cada autor (a política editorial da revista Diagnóstico &

Tratamento é não utilizar abreviações dos nomes dos autores. Assim, soli-citamos que os nomes sejam enviados completos), sua titulação acadêmica mais alta e a instituição onde trabalha;

4) o local onde o trabalho foi desenvolvido; Segunda página

Artigos originais: a segunda página, neste caso, deve conter um resumo5 (máximo de 250 palavras) estruturado da seguinte forma:

1) contexto e objetivo; 2) desenho e local (onde o estudo se desenvolveu); 3) métodos (descritos em detalhes); 4) resultados; 5) Discussão;6) conclusões.

Relatos de caso: devem conter um resumo5 (máximo de 250 palavras) estruturado da seguinte forma:

1) contexto; 2) descrição do caso;3) discussão;4) conclusões.

Revisão da narrativa da literatura: deve conter um resumo (máximo de 250 palavras) com formato livre.

O resumo deve conter cinco palavras-chave, que devem ser escolhidas a partir dos Descritores em Ciências da Saúde (DeCS), desenvolvidos pela Bireme, que estão disponíveis na internet (http://decs.bvs.br/).6

Referências

As referências bibliográficas (no estilo “Vancouver”, como indica-do pelo Comitê Internacional de Editores de Revistas Biomédicas, ICMJE) devem ser dispostas na parte final do artigo e numeradas de acordo com a ordem de citação. Os números das citações devem ser inseridos após pontos finais ou vírgulas nas frases, e sobrescritos (sem parênteses ou colchetes). Referências citadas nas legendas de Tabelas e Figuras devem manter a sequência com as referências citadas no texto. Todos os autores devem ser citados se houver menos de seis; se houver mais de seis autores, os primeiros três devem ser citados seguidos de “et al.” Para livros, a cidade de publicação e o nome da editora são indispensáveis. Para textos publicados na internet, a fonte localizadora completa (URL) ou endereço completo é necessário (não apenas a página principal ou link), de maneira que, copiando o endereço completo em seus programas para navegação na internet, os leitores possam ser levados diretamente ao documento citado, e

não a um site geral. A seguir estão dispostos alguns exemplos dos tipos mais comuns de referências:

Artigo em periódico• Lahita R, Kluger J, Drayer DE, Koffler D, Reidenberg MM. Antibodies

to nuclear antigens in patients treated with procainamide or acetylprocainamide. N Engl J Med. 1979;301(25):1382-5.Livro

• Styne DM, Brook CGD. Current concepts in pediatric endocrinology. New York: Elsevier; 1987.Capítulo de livro

• Reppert SM. Circadian rhythms: basic aspects and pediatric implications. In: Styne DM, Brook CGD, editors. Current concepts in pediatric endocrinology. New York: Elsevier; 1987. p. 91-125.Texto na internet

• World Health Organization. WHO calls for protection of women and girls from tobacco. Disponível em: http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2010/women_tobacco_20100528/en/index.html. Acessado em 2010 (8 jun). Dissertações e teses

• Neves SRB. Distribuição da proteína IMPACT em encéfalos de camundongos, ratos e saguis. [tese]. São Paulo: Faculdade de Medicina da Universidade Federal de São Paulo; 2009.Última página

A última página deve conter: 1) a data e o local do evento no qual o artigo foi apresentado, se aplicável,

como congressos ou defesas de dissertações ou teses; 2) fontes de apoio na forma de suporte financeiro, equipamentos ou drogas

e número do protocolo; 3) descrição de qualquer conflito de interesse por parte dos autores; 4) endereço completo, e-mail e telefone do autor a ser contatado quanto

à publicação na revista. Figuras e tabelasAs imagens devem ter boa resolução (mínimo de 300 DPI) e ser

gravadas em formato “.jpg” ou “.tif ”. Imagens não devem ser incluídas em documentos do Microsoft PowerPoint. Se as fotografias forem inseridas num documento Microsoft Word, as imagens também devem ser enviadas separadamente. Gráficos devem ser preparados com o Microsoft Excel (não devem ser enviados como imagem) e devem ser acompanhados das tabelas de dados a partir dos quais foram gerados. O número de ilustrações não deve exceder o número total de páginas menos um.

Todas as figuras e tabelas devem conter legendas ou títulos que des-crevam precisamente seu conteúdo e o contexto ou amostra a partir da qual a informação foi obtida (por exemplo, quais foram os resultados apresentados e qual foi o tipo de amostra e local). A legenda ou título devem ser curtos, mas compreensíveis independentemente da leitura do artigo.

O MANUSCRITO

# Relatos de caso devem conter Introdução, Descrição do Caso, Discussão (contendo a busca sistematizada sobre o tema) e Conclusão.

# Artigos originais e revisões narrativas devem ser estruturados de maneira que contenham as seguintes partes: Introdução, Objetivo, Método, Resultados, Discussão e Conclusão. A Revista publica revisões narrativas desde que contenham busca sistematizada da literatura. O texto não deve exceder 2.200 palavras (excluindo tabelas, figuras e referências), da introdução até o final da con-clusão. A estrutura do documento deve seguir o formato abaixo:


Diagn Tratamento. 2015;20(4):I-III III

1. Introdução: as razões para que o estudo fosse realizado devem ser explicitadas, descrevendo-se o atual estado da arte do assunto. Deve ser descrito o contexto, o que se sabe a respeito. Aqui não devem ser inseridos resultados ou conclusões do estudo. No último parágra-fo, deve ser especificada a principal questão do estudo e a principal hipótese, se houver. Não se deve fazer discussões sobre a literatura na introdução; a seção de introdução deve ser curta.

2. Objetivo: deve ser descrito o principal objetivo do estudo, breve-mente. Hipóteses pré-estabelecidas devem ser descritas claramente. De preferência deve-se estruturar a pergunta do estudo no formato “PICO”, onde P é a população ou problema, I é intervenção ou fator de risco, C é o grupo controle e O vem de “outcome”, ou desfecho.

3. Métodos3.1. Tipo de estudo: deve-se descrever o desenho do estudo, ade-

quado para responder a pergunta, e especificando, se apropriado, o tipo de randomização, cegamento, padrões de testes diagnós-ticos e a direção temporal (se retrospectivo ou prospectivo). Por exemplo: “estudo clínico randomizado”, “estudo clínico duplo-cego controlado por placebo”, “estudo de acurácia”, “relato de caso”

3.2. Local: deve ser indicado o local onde o estudo foi desenvolvido, o tipo de instituição: se primária ou terciária, se hospital público ou privado. Deve-se evitar o nome da instituição onde o estudo foi de-senvolvido (para cegamento do texto para revisão): apenas o tipo de instituição deve ficar claro. Por exemplo: hospital universitário público.

3.3. Amostra, participantes ou pacientes: devem ser descritos os critérios de elegibilidade para os participantes (de inclusão e exclusão), as fontes e os procedimentos de seleção ou recruta-mento. Em estudos de caso-controle, a lógica de distribuição de casos como casos e controles como controles deve ser descrita, assim como a forma de pareamento. O número de participantes no início e no final do estudo (após exclusões) deve ficar claro.

3.4. Tamanho de amostra e análise estatística: descrever o cálculo do tamanho da amostra, a análise estatística planejada, os testes utilizados e o nível de significância, e também qualquer análise post hoc. Descrever os métodos usados para o controle de variáveis e fatores de confusão, como se lidou com dados faltantes (“missing data”) e como se lidou com casos cujo acompanhamento foi perdido (“loss from follow-up”).

3.5. Randomização: descrever qual foi o método usado para implementação da alocação de sequência aleatória (por exemplo, “envelopes selados contendo sequências aleatórias de números gerados por computador”). Adicionalmente, descrever quem ge-rou a sequência aleatória, quem alocou participantes nos grupos (no caso de estudos controlados) e quem os recrutou.

3.6. Procedimentos de intervenção, teste diagnóstico ou exposi-ção: descrever quais as principais características da intervenção, incluindo o método, o período e a duração de sua administração ou de coleta de dados. Descrever as diferenças nas intervenções administradas a cada grupo (se a pesquisa é controlada).

3.7. Principais medidas, variáveis e desfecho: descrever o método de medida do principal resultado, da maneira pela qual foi planejado antes da coleta de dados. Afirmar quais são os desfechos primário e secundário esperados. Para cada variável de interesse, detalhar os métodos de avaliação. Se a hipótese do estudo foi formulada durante ou após a coleta de dados (não antes), isso deve ser declarado. Descrever os métodos utilizados para melhorar a qualidade das medidas (por exemplo, múltiplos observadores, treinamento etc.). Explicar como se lidou com as variáveis quantitativas na análise.

4. Resultados: descrever os principais achados. Se possível, estes devem conter os intervalos de confiança de 95% e o exato

nível de significância estatística. Para estudos comparativos, o intervalo de confiança para as diferenças deve ser afirmado.

4.1. Fluxo de participantes: descreva o fluxo dos participantes em cada fase do estudo (inclusões e exclusões), o período de acompa-nhamento e o número de participantes que concluiu o estudo (ou com acompanhamento perdido). Considerar usar um fluxograma. Se houver análise do tipo “intenção de tratar”, esta deve ser descrita.

4.2. Desvios: se houve qualquer desvio do protocolo, fora do que foi inicialmente planejado, ele deve ser descrito, assim como as razões para o acontecimento.

4.3. Efeitos adversos: devem ser descritos quaisquer efeitos ou eventos adversos ou complicações.

5. Discussão: deve seguir a sequência: começar com um resumo dos objetivos e das conclusões mais relevantes; comparar métodos e resultados com a literatura; enfatizar os pontos fortes da metodologia aplicada; explicar possíveis pontos fracos e vieses; incluir implicações para a prática clínica e implicações para pesquisas futuras.

6. Conclusões: especificar apenas as conclusões que podem ser sustentadas, junto com a significância clínica (evitando ex-cessiva generalização). Tirar conclusões baseadas nos objetivos e hipóteses do estudo. A mesma ênfase deve ser dada a estudos com resultados negativos ou positivos.

CARTAS AO EDITOR

É uma parte da revista destinada à recepção de comentários e críticas e/ou sugestões sobre assuntos abordados na revista ou outros que mereçam destaque. Tem formato livre e não segue as recomendações anteriores destinadas aos artigos originais, relatos de casos e revisão da literatura.

DOCUMENTOS CITADOS

1. International Committee of Medical Journal Editors. Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals. Disponível em: http://www.icmje.org/urm_main.html. Acessado em 2010 (7 jun).

2. CONSORT Transparent Reporting of Trials. Welcome to the CONSORT statement website. Disponível em: http://www.consort-statement.org. Acessado em 2010 (7 jun).

3. Moher D, Cook DJ, Eastwood S, Olkin I, Rennie D, Stroup DF. Improving the quality of reports of meta-analyses of randomised controlled trials: the QUOROM statement. Quality of Reporting of Meta-analyses. Lancet. 1999;354(9193):1896-900.

4. STROBE Statement Strengthening the reporting of observational studies in epidemiology. Checklist on items that should be included in reports of observational studies. Disponível em: http://www.strobe-statement.org/index.php?eID=tx_nawsecuredl&u=0&file=fileadmin/Strobe/uploads/checklists/STROBE_checklist_v4_combined.pdf&t=1257007091&hash=7713ea8f7f2662b288689b3dab40c1cb. Acessado em 2010 (7 jun).

5. Haynes RB, Mulrow CD, Huth EJ, Altman DG, Gardner MJ. More informative abstracts revisited. Ann Intern Med. 1990;113(1):69-76.

6. BVS Biblioteca Virtual em Saúde. Descritores em Ciências da Saúde. Disponível em:: http://decs.bvs.br/. Acessado em 2010 (7 jun).

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