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ISSN 0100-2929

PERPECTIVASMÉDICAS

Órgão de publicação científica da Faculdade de Medicina de Jundiaí,- Estado de São Paulo, Brasil. Periodicidade semestral.

jul. / dez. 2007Volume 18(2)

1

ÍNDICE

Artigos Originais

Artigos de Revisão

Relatos de Caso

............................................................................................................................................................................1

..............................................................................................................................................................................2

.......................................................................................................................................................3

Aspectos anatômicos da anomalia adquirida de lábio. ........................................................................................................5

Relação das nefropatias e a incidência de casos de hipertensão entre pacientes diabéticos tipo I e II................................8

Análise dos fatores de risco em puérperas com infecção de sítio cirúrgico em unidade hospitalar de obstetrícia............11

Morbimortalidade e fatores de risco na reconstrução de trânsito: uma comparação entre a

cirurgia de Hartmann e a estomia em alça. ........................................................................................................................17

Inserção da carreira médica no Serviço Público: lógica e proposta de uma carreira.........................................................23

Tratamento das crises hipertensivas...................................................................................................................................29

Hipertensão arterial em pediatria: aspectos diagnósticos. .................................................................................................37

Síncope como primeira manifestação da Síndrome de Brugada. ......................................................................................43

Trombocitopenia induzida por ciprofloxacino...................................................................................................................47

Editorial

Normas de publicação

Eduardo José Caldeira, Bruno Azevedo Randi, César Alexandre Fabrega Carvalho

Eduardo José Caldeira, Larissa Portela Catanhede

Isadora Finati Capuzzi, Anderson Hugo Pereira, Carla Silveira

Maria Fernanda Zuttin Franzini, Josimeire Batista Mehl, Marco Antonio Dias

Francisco Homero D´Abronzo

Jacques Felipe Prodocimo Lestingi, Marco Antonio Dias

Rodrigo Amaral, Cristina Espinosa, Tatiana Santos, Thais Weselowski, Saulo Duarte Passos

Priscila Feitoza Cestari, Marco Antonio Dias

José Emílio de Souza, Michelle Uchida, Ana Carolina Okumura

EDITORIAL

Perspectivas Médicasv.18(2), jul. / dez. 2007São Paulo, Faculdade de Medicina de Jundiaí.21x28 cmPeriódico científico de áreas da Saúde da Faculdade de Medicina de Jundiaí,Estado de São Paulo, Brasil.ISSN 0100-29291. Medicina - Saúde - Periódicos

Revista PERSPECTIVAS MÉDICAS

O Periódico Perspectivas Médicas é o órgão de publicação científica da Faculdade de

MedicinadeJundiaí,S.P.,comsedeàRuaFranciscoTelles,250,BairroVilaArens-Jundiaí,

SP. - CEP 13202-550. Fone/Fax: (0xx11) 4587-1095. A Revista não aceita, em hipótese

alguma, matéria científica paga em seu espaço editorial, embora aceite colaborações

financeiras para viabilizar a continuidade de sua publicação, cedendo eventualmente

espaços para anúncios relacionados à Saúde. O exemplar encontra-se na íntegra no site

www.fmj.br, possibilitando "downloads" porém é proibida sua reprodução, total ou parcial,

paraquaisquer finalidades,semautorizaçãoescritaeassinadapeloEditor.

EXPEDIENTEImpressão: Gráfica Apollo Ltda. - Fone: 4587-5248 / 4587-8809

E-mail: [email protected]ção: Editora Gráfica Apollo - Fabricio Luiz Felix

Jornalista responsável: Cláudia Mello - Mtb 28.835Tiragem: 1.200 exemplares

Editor-Chefe

Co-Editor

Corpo Editorial

Conselho Editorial

Conselho Científico

Edmir Américo Lourenço

Eduardo José Caldeira

Paulo Vitor Atsushi TakemotoIvan Senis Cardoso Macedo

Bruno Azevedo RandiJuliana Mandato Ferragutt

Juliana Nery de Souza TalaricoLeandro Pompermayer Olivo

-Parasitologia FMJ - Jundiaí - SP.

Biologia Muscular - USP - Bauru - SP.

Hepatologia - FMJ - Jundiaí - SP-

Biologia Aplicada UNESP - Jaboticabal - SP.-

Biologia da Reprodução UNESP - Botucatu - SP.

Anatomia - FMJ - Jundiaí - SP.-

Otorrinolaringologia - FMJ - Jundiaí - SP.

-Anatomia - IB - UNICAMP - Campinas - SP.

-Eletromiografia - UNICAMP - Campinas - SP.

-Biologia da Reprodução - UNESP - Botucatu - SP.

-Morfologia USP - Bauru - SP.

-Tocoginecologia - FMJ- Jundiaí - SP.

-Fisiologia Humana e Cultura Celular - USP - SP.

Anatomia UFSCar, São Carlos - SP.

FMJ, Jundiaí - SP.

-Biologia Geral - UNESP - Botucatu - SP.

-Cirurgia Oral - UNESP - Araraquara - SP.

-Embriologia - FMJ - Jundiaí - SP.

Tocoginecologia - FMJ - Jundiaí - SP.-

Cirurgia Plástica - FMJ - Jundiaí - SP.

Morfologia - UNESP - Botucatu - SP.

, FMJ, Jundiaí - SP., FMJ, Jundiaí

, FMJ, Jundiaí, FMJ, Jundiaí - SP.

, FMJ, Jundiaí - SP., FMJ, Jundiaí - SP.









, FMJ, Jundiaí - SP., FMJ, Jundiaí - SP., FMJ, Jundiaí - SP., FMJ, Jundiaí - SP.

, FMJ, Jundiaí - SP.

, FMJ, Jundiaí - SP., FMJ, Jundiaí - SP., FMJ, Jundiaí - SP.




Alcione Vendramin

Antonio de Castro Rodrigues

Antonio Roberto Teixeira

Arnaldo Rodrigues Santos Júnior

Camila Contim Diniz de Almeida Francia

César Alexandre Fabrega Carvalho

Edmir Américo Lourenço

Elaine Minatel

Evanisi Teresa Palomari

Francisco Eduardo Martinez

Jesus Carlos Andreo

João Bosco Ramos Borges

Leonardo dos Reis Silveira

Marcelo Martinez

Marcelo Rodrigues da Cunha

Progresso José Garcia

Rodolfo Jorge Boeck Neto

Suzana G. Moraes

Telma Guarisi

Wandir Antonio Schiozer

Wilson de Mello Júnior

Álvaro da Cunha BastosAnuar Ibraim Mitre

Armando Ântico FilhoAry Domingos do Amaral

Augusto Dutra JuniorAyrton Cássio Fratezi

Célia Martins CampanaroDagoberto Telles Coimbra

Edna M. Cappi MaiaEmilio Telesi Junior

Evaldo MarchiFernando Claret Alcadipani

Flávio AlterthumFrancisco G. Alcântara

Hélio A. LotérioIkurou Fujimura

Itibagi Rocha MachadoJalma Jurado

José Carlos Figueiredo BritoJosé Carlos Pereira Junior

José Eduardo MartinelliJosé Hugo de Lins Pessoa

Lenir MathiasLia Mara Rossi FerragutLuciano Gonçalves NinaLuiz P.W.C. Vasconcelos

Marco Antonio Dias

Marta B.C. De SartoriPaulo Rowilson CunhaReinaldo V.B. Miranda

Roberto Anania de PaulaRoberto Focaccia

Rogério Bonassi MachadoSaulo Duarte Passos

Sergio GemignaniSimone Naomi Isuka

-

-

-Anatomia - FMJ - Jundiaí - SP.

-Anatomia - ICB - USP - São Paulo - SP.

-Enfermagem - FMJ- Jundiaí - SP.

Anatomia-

Enfermagem - FMJ - Jundiaí - SP.-

Obstetrícia - FMJ - Jundiaí - SP.

-

- SP.- SP.




-

Eduardo José Caldeira

Edson Aparecido Liberti

Juliana Nery de Souza Talarico

Maria Cristina Traldi

Nelson Lourenço Maia Filho

Maria das Graças B. F. Evangelista

Ricardo Porto Tedesco

Roberto TeixeiraRodrigo Paupério S. de Camargo

-

-

-

-

Marco Antonio Herculano, FMJ, Jundiaí - SP.

PERSPECTIVASMÉDICAS

Perspectivas Médicas, 18(1): 2-2, jun. / dez. 2007

2

A indexação deste periódico parece estar próxima!

Criado na Faculdade de Medicina de Jundiaí, foi batizada dePERSPECTIVAS MÉDICAS porque antevia o futuro, como a forma ideal depossibilitar o escoamento de sua produção científica, este periódico foi inicialmenteeditado por alunos da Instituição em sua primeira fase de existência, de 1976 a 1981,até que a crise política vivida pela Escola provocou sua descontinuidade.

A segunda fase desta Revista médica teve seu início em 1995 e neladesempenhei e desempenho até hoje, com muita honra e dedicação, as funções deEditor-Chefe. Reeditada com sucesso desde então, enfrentou dificuldades de todosos tipos, até que agora ela vive um momento especial, que é a grande possibilidade deser indexada em breve. Nesta segunda edição de 2007 (Volume 18(2):jul/dez),tivemos novamente um maior volume de artigos originais do que de outros tipos.Sentimos a resposta dos autores ao grande incremento qualitativo, com aparticipação e poderosa alavancagem de nosso co-editor e do novo Corpo Editorial.Se em 2008 completarmos mais duas edições nas mesmas condições, teremosreunido os pré-requisitos para a solicitação da indexação e ainda mais, se o NAPED –Núcleo de Apoio Didático-Pedagógico de nossa Escola conseguir tornar obrigatóriaa publicação de todos os trabalhos de iniciação científica do PIBIC, que são todosoriginais, teremos a garantia de periodicidade até mais reduzida, ampliando nofuturo próximo o número de edições anuais.

Este sonho está se realizando e você, leitor, deverá fazer parte dele.PLANEJE - PESQUISE – ESCREVA– PUBLIQUE. Contamos com você!

Editor-chefeProf. Dr. Edmir Américo Lourenço.

Normas de Publicação

[email protected]

Corpo Editorial da Revista Perspectivas Médicas -Rua Francisco Telles, 250, Bairro Vila Arens,Jundiaí, São Paulo, CEP: 13202-550.Tel.: (11) 4587-1095.

Princípios Gerais:

Periódico Científico Oficial da Faculdade deMedicina de Jundiaí que tem como objetivo aapresentação de trabalhos na área experimentalbásica e das áreas de saúde. Os trabalhos poderão seroriginais, revisões, comunicações curtas, relatos decaso, cartas ao editor e outras. Os trabalhos devem serencaminhados ao Corpo Editorial preferencialmentena forma eletrônica através do endereço:

ou para o endereço abaixo com cópia em CD:

As normas deverão ser obedecidas com rigor paraque o trabalho seja encaminhado para avaliação comvistas à sua publicação.

Os trabalhos devem ser inéditos, ainda nãopublicados de forma completa em outro veículo dedivulgação científica. Deve enquadrar-se em uma dasdiferentes seções, a saber:Artigos Originais: investigação experimental básicaou clínica, contendo título (45 caracteres ou 10palavras no máximo) e palavras-chave (ambos emportuguês e inglês), autor (es), principal titulação edepartamento, resumo (até 250 palavras), abstract,introdução e objetivos, material e métodos, resultados,discussão e conclusões, agradecimentos e referênciasbibliográficas.Revisões (máximo de 3000 palavras): artigo quesumariza o conhecimento atual em determinado campoe período, devendo incluir título e palavras-chave(ambos em português e inglês), resumo, abstract,introdução e objetivos, materiais e métodos, discussãoe conclusões, agradecimentos e referênciasbibliográficas.Comunicações Curtas (máximo de 2000 palavras):artigos práticos, curtos e objetivos incluindo aspectospessoais, devendo seguir a estrutura de um artigooriginal.Relatos de Caso (máximo de 2000 palavras): relato deum caso ou de uma série de casos, com justificadarazão para publicação como raridade, aspectosinusitados, evolução atípica e nova terapêutica,devendo seguir a estrutura de um artigo original.Cartas ao Editor (máximo de uma lauda): perguntas,respostas, comentários e opiniões a respeito de artigospublicados.Outras: destinada a idéias e inovações, terapêutica,

normas e rotinas e atualizações, devendo seguir aestrutura de uma comunicação curta.

A estrutura dos trabalhos deverá conter na primeirapágina:-A seção onde o trabalho deverá ser incluído, bemcomo a área de conhecimento.-Título do trabalho em português e inglês.-Palavras-chave e Key Words, usando os descritoresem Ciências da Saúde (DeCS)e o Medical SubjectHeadings (MeSH) acessáveis pelos endereços:http://www.bireme.org.br , http://decs.bvs.br ouwww.nlm.nih.gov.-Nome do autor (es) identificado com asterisco, deacordo com a titulação e local de realização dotrabalho logo abaixo.-Endereço completo para correspondência incluindotelefone e e-mail.-Fonte de Financiamento.A partir da segunda página, numerá-las em seqüênciano canto superior direito seguindo a estrutura, a saber:-Resumo em português e inglês contendo no máximo250 palavras, fazendo referência à essência doassunto.-Introdução e objetivos, material e métodos,resultados, discussão e conclusões, seguidos deagradecimentos e referências bibliográficas. Asreferências citadas no corpo do texto deverão sernumeradas, entre parênteses ou colchetes esobrescritas, por ordem de aparecimento no texto.-Em folhas separadas locar as tabelas, gráficos efiguras, que devem ser numeradas e legendadas deacordo com a ordem de aparecimento no corpo dotexto.-Todas as imagens devem ser encaminhadas em jpg,png ou gif.-Referências Bibliográficas devem ser ordenadas deforma numérica utilizando o Index Medicus paraabreviaturas dos Jornais e Revistas seguindo:

Sobrenome do Autor, seguido de iniciais; sobrenomedos co-autores, seguidos de iniciais. Título do artigo.

volume (númerodo fascículo): página inicial-página final.

Sobrenome do Autor, seguido de iniciais., Cidade, ano, páginas (Dissertação de Mestrado

ou Tese de Doutoramento, Nome da Instituição).

Sobrenome do Autor, seguido de iniciais; sobrenome

Elementos Básicos à Publicação:

Periódicos

Nome do Periódico abreviado, ano;

TesesTítulo da

Tese

Livros

NORMAS DE PUBLICAÇÃO

Perspectivas Médicas, 18(2): 3-4, jul. / dez. 2007

3

dos co-autores, seguidos de iniciais. ,Edição, Cidade, Editora, ano, página inicial-página final.

Sobrenome do Autor do capítulo, seguido de iniciais;sobrenome dos co-autores, seguidos de iniciais. Nomedo Capítulo, In: Sobrenome do Autor do livro, Seguidode Iniciais. Nome do livro, Edição, Cidade, Editora,ano, página inicial-página final.

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DireitosAutorais

DECLARAÇÃO


4

*Professor Adjunto do Departamento de Morfologia ePatologia Básica, FMJ, Jundiaí, São Paulo.**Aluno do Curso de Graduação da Faculdade deMedicina de Jundiaí, FMJ, Jundiaí, São Paulo.***Professor Adjunto do Departamento de Morfologiae Patologia Básica, FMJ, Jundiaí, São Paulo.

Endereço para Correspondência:Eduardo José Caldeira - Departamento de Morfologiae Patologia Básica da Faculdade de Medicina deJundiaí - Rua Francisco Telles, 250 – Vila Arens. CEP13202-550 – Jundiaí, SP.Fone: (011) [email protected]

Artigo ainda não publicado.

Os lábios são duas pregas músculo-membranáceasao redor da cavidade bucal. Estas estruturas podemapresentar anormalidades como o lábio duplo, que édescrito tanto como uma anomalia congênita comouma anomalia adquirida e tem sido relacionada àSíndrome de Ascher. Apesar de seu caráter benignoconstrange psicologicamente o portador prejudicandosuas atividades sociais. Assim, o objetivo do presenteestudo foi realizar uma análise das característicasmorfológicas dos lábios de cadáveres comparando comas características estruturais observadas em umpaciente com 32 anos de idade que apresentou um

incomum no lábio superior. O aumentodo volume labial não estava relacionado atraumatismos ou hábitos parafuncionais. A partir dosresultados, concluiu-se que o aumento do volume dotecido labial quando comparado às característicasmorfológicas observadas nas peças cadavéricasapresentou características estruturais semelhantes aotecido labial normal. Após esta análise realizou-se arestauração estética e funcional do lábio.

The lips are two folds characterized by muscle andmembranes around of the buccal cavity. Thesestructures can present abnormalities, as well as thedouble lip, which is described with a congenitalanomaly or an acquired anomaly and has been related

RESUMO

ABSTRACT

pregueamento

to the Ascher Syndrome's. Although, it's benigncharacter, this constrains psychologically the patientharming yours social activities. Thus, the aim of thepresent study was analyse the morphologiccharacteristic of the cadaveric lip comparing with thestructural characteristic of the lip of the patient with 32years-old. The increase of a labial volume was notrelated to the traumas or habits. The results showedsimilar structural characteristics in lips. After thisanalysis, the treatment was by surgical mode withesthetic and functional restoration.

Os lábios são duas pregas músculo-membranosasem torno da cavidade bucal, formados externamente detegumento e internamente de membrana mucosa queenvolve o músculo orbicular da boca, os vasos, nervoslabiais, o tecido fibro-adiposo e numerosas glândulassalivares menores . Estas estruturas podem apresentaranormalidades como o pregueamento labial ou lábioduplo, que tem sido descrito como uma anomaliacongênita ou adquirida. Apesar de seu caráter benigno,caracterizado microscopicamente pela presença detecido normal, essa anomalia constrangepsicologicamente o indivíduo, bem como interferefuncionalmente na articulação das palavras. Écaracterizado pela distensão dos lábios através dopregueamento da mucosa interna com maiorfreqüência no lábio superior . Esta anomaliapode está relacionada à Síndrome de Ascher, condiçãorara que provoca também a queda do tecido perioculare o aumento de volume da tireóide . SegundoPapanoytou e Hatziotis (1973), entre outros autorescitam que a maioria dos portadores desta Síndrome,pouco conhecida e descrita, demonstram inicialmenteaumento volumétrico do tecido labial e ocular, porémas alterações da tireóide podem ocorrerfuturamente . Estas anomalias anatômicas alteramnão só a função, mas também a estética,comprometendo o convívio social do portador. Assim, oobjetivo do presente estudo foi realizar uma análise dascaracterísticas morfológicas dos lábios de cadáverescomparando com as características estruturaisobservadas em um paciente com 32 anos de idade queapresentou um incomum pregueamento no lábiosuperior.

INTRODUÇÃO

(1)

(2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9)

(4,8)

(8,9)

ARTIGO ORIGINAL

Aspectos anatômicos da anomalia adquirida de lábio.

Anatomical aspects of the lip acquired anomaly.

Palavras-chave: Síndrome de Ascher, anomalia, lábio.

Key words: Ascher Syndrome's, anomaly, lip.

Eduardo José Caldeira *

Bruno Azevedo Randi**

César Alexandre Fabrega Carvalho***

5


MATERIAIS E MÉTODO

RESULTADOS

A análise das características morfológicas doslábios foi realizada em 30 cabeças cadavéricas dolaboratório de Anatomia Humana da Faculdade deMedicina de Jundiaí. As peças anatômicas devidamentefixadas foram detalhadamente observadas priorizandoa face externa e interna dos lábios superiores einferiores. Foram utilizados para este estudo lábioscom características morfológicas íntegras quepermitissem a identificação anatômica completa desuas estruturas. Assim, após a observação das peçascadavéricas foi realizada uma comparação com ascaracterísticas morfológicas labiais de um paciente de32 anos de idade do gênero masculino que apresentouum pregueamento no lábio superior. Apósexame físico dos lábios do paciente foi indicada aremoção cirúrgica do tecido em excesso. A cirurgiainiciou-se com anestesia local com cloridrato delidocaína a 2% com epinefrina 1:80.000 (1,8 ml) . Aseguir, realizou-se incisão retilínea ao longo eixo labialcom posterior excisão cirúrgica do tecido em excesso. Amucosa e a submucosa foram dissecadas com remoçãodas glândulas salivares menores labiais e o epitéliolabial foi removido e submetido a análise à microscopiade luz. Para a análise à microscopia de luz, a amostratecidual depois de retirada foi fixada em solução deBouin (Solução de Ácido Pícrico) por 12 horas, a seguirfoi incluída em resina plástica (Araldite Polysciences,Inc., CA, USA). Posteriormente, seguindo protocolos jádescritos, os cortes da amostra foram montados emlâmina e corados com hematoxilina e eosina . Aseguir a lâmina foi fotografada no fotomicroscópioOlympus V-CMAD 3 com câmera Olympus C-7070widezoom (Tóquio, Japão).

Do total de peças anatômicas analisadas, 100% dasestruturas labiais apresentaram divisão em duaspregas, uma superior e uma inferior, formando o lábiosuperior e o lábio inferior. Externamente apresentaramtegumento e internamente membrana mucosaenvolvendo o músculo orbicular da boca. A linha decontato entre os lábios foi definida e oposta às bordascortantes dos dentes incisivos superiores e observou-setambém a união dos lábios superiores e inferiores peloângulo chamado comissura labial (Figura 1).

No exame físico de um paciente masculino de 32anos de idade observou-se aumento do volume tecidualdo lábio superior, com alteração da estética facialdurante o sorriso e interferência na articulação daspalavras (Figura 2). O aparecimento do pregueamentolabial deu-se há 5 anos, com crescimento lento,causando no mesmo uma fobia característica em casosde câncer. A prega tecidual não estava associada atraumatismos ou hábitos parafuncionais. O exame

(10)

(11)

incomum

clínico extra-oral através da palpação mostrouaumento da tonicidade do músculo orbicular da boca eformação de prega tecidual bilateral durante o sorriso.No exame intra-oral por palpação, foram observadosna mucosa de coloração normal, numerosos nódulos deglândulas salivares menores localizadas nasubmucosa. Após a retirada e a análise tecidualobservou-se à microscopia de luz a submucosa com apresença da lâmina própria e o epitélio labialapresentando as camadas celulares basal, espinhosa,granulosa e córnea com características denormalidade (Figuras 3, 4 e 5) . Posteriormente, otecido de revestimento remanescente foi suturado parao restabelecimento anatômico, funcional e estético dolábio superior (Figura 6).

6Aspectos anatômicos da anomalia adquirida de lábio. - Eduardo José Caldeira e cols.

Figura 1 - Fotografia onde observa-se o aspecto geral dos lábiosda peça cadavérica. Observa-se a comissura labial (estrela), a

rima bucal (R), o lábio superior (LS) e o lábio inferior (LI).

Figura 2 - Fotografia onde observa-se o aspecto geral doslábios do paciente antecedendo o procedimento cirúrgico.

Observa-se a prega labial (estrela), a rima bucal (R), o lábiosuperior (LS) e o lábio inferior (LI).


DISCUSSÃO E CONCLUSÃO

AGRADECIMENTOS

Referências bibliográficas

Segundo a literatura, a ocorrência dopregueamento labial pode estar associada à rarasíndrome de Ascher . Contudo, no presente estudo aobservação das características morfológicas nãodemonstrou relação com a ocorrência desta síndrome.Também, a comparação das características anatômicasdos lábios das peças cadavéricas com o pregueamentotecidual apresentado neste trabalho mostrou queapesar de esteticamente serem diferentes, àmicroscopia de luz as características teciduaisapresentaram-se normais, o que permit iucorrelacionar a presente anomalia como sendo umlábio duplo sem relação com qualquer doença labial.

FMJ, FAPESP, CNPq e CAPES.

(4,8,12)

1 - Williams, PL; Warwick, R; Dyson, M; Bannister, LH. Gray Anatomia.37a ed., Rio de Janeiro, pp.1489.2 - Benmeir, P. Congenital double lip: report of five cases and review of theliterature, 180-2.3 - Friedholfer, H. Associação de lábio duplo congênito superior e inferior,

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440-4.5 - Kats, AG; Skorodunova, IV. The morphological pathology of the"double lip" (a clinical case), 68-96 - Kenny, KF; Hreha, JP. Bilateral redundant mucosa tissue of the upperlip, 193-47 - Mahler, D; Baruchin, A. Double lower lip,248-9.8 - Papanayotou, PH; Hatziotis, JCH. Ascher`s Syndrome,

35: 467.9 - Reddy, KA; Roa, AK. Congenital double lip: a review of seven cases,

420-3.10 - Fukayama, H; Yoshikawa, F; Kohase, H; Umino, M; Suzuki, N.Efficacy of anterior and middle superior alveolar (AMSA) anesthesiausing a new injection system: the Wand,537-41.11 - Behmer, AO; Tolosa, EMC; Freitas-Neto, AG. Manual para histologianormal e patológica. 1a ed., São Paulo: p. 225.12 - Parmar, RC; Muranjan, MN. A newly recognized syndrome withdouble upper and lower lip, hypertelorism, eyelid ptosis,blepharophimosis, and third finger clinodactyly,

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Edart-Edusp. 1976,

Am J Med Genet, 2004,15(2):

1998,

7

Figura 3 - Fotografia onde observa-se a delimitação da região do lábiosuperior com aumento volumétrico de tecido (estrela).

Figura 4 - Fotografia onde observa-se a dissecação da mucosa esubmucosa. Nota-se a presença de glândulas salivares menores (G).

Figura 5 - Fotomicrografia do epitélio labial, do tipo estratificadoescamoso queratinizado. Observa-se nesta fotomicrografia a lâmina

própria (LP), onde se observa células musculares lisas. Note ascamadas epiteliais, camada basal (B), camada espinhosa (E), camada

granulosa (G) e córnea (C). 750X, H.E.

Figura 6 - Fotografia onde observa-se o reposicionamento e sutura dotecido de revestimento e o restabelecimento anatômico e estético do

lábio superior (S).

Aspectos anatômicos da anomalia adquirida de lábio. - Eduardo José Caldeira e cols.


*Professor Adjunto da Faculdade de Jaguariúna, FAJ eProfessor Adjunto do Departamento de Morfologia ePatologia Básica da Faculdade de Medicina deJundiaí, FMJ, Jundiaí, São Paulo.**Aluna Bolsista do PIC, Curso de Enfermagem daFaculdade de Jaguariúna, FAJ, Jaguariúna, São Paulo.

Endereço para Correspondência:Eduardo José Caldeira, Faculdade de Jaguariúna, FAJRodovia Ademar de Barros, Km 127, Pista Sul,Jaguariúna, SP, CEP: 13.820-000. Tel: (19) 3837-8500e-mail: [email protected]

O Diabetes Mellitus é uma desordem crônica queafeta o metabolismo de proteínas, carboidratos egorduras. Estima-se que 190 milhões de pessoas nomundo apresentem o diabetes. Sendo que, esta doençadebilita os portadores podendo levar a váriascomplicações entre elas, problemas renais ehipertensão. Assim, o objetivo do presente estudo foiavaliar a relação das nefropatias e a incidência decasos de hipertensão entre diabéticos da região deCampinas estado de São Paulo, bem comocorrelacionar o diabetes aos sinais e sintomas maisfreqüentemente relatados. No presente trabalho, 500indivíduos diabéticos foram submetidos a umquestionário sobre suas condições renais e de pressãoarterial. Os resultados mostraram que 62,50% dosindivíduos apresentam o diabetes tipo II e que 37,50%apresentam o tipo I. Observou-se a hipertensão,poliúria e a disúria em um parcela significativa dosindivíduos. Também, o total de indivíduos relatouproblemas oftálmicos, polidipsia e algia nos membrosinferiores. Assim, pode-se concluir que problemasrenais, entre eles a nefropatia diabética, estãorelacionados à hipertensão, como demonstrado pelonúmero significante de casos hipertensos. Além disso,conclui-se que o diabetes esta relacionado a umdescontrole das funções gerais do organismoacarretando em diferentes problemas ao indivíduo.


RESUMO

Suporte: PIC-FAJ

ABSTRACT

INTRODUÇÃO

The Diabetes Mellitus is a chronic disorder that theaffect the metabolism of proteins, carbohydrates andfatness resulting in severe metabolic disorder. Itestimated that 190 millions of the persons in the worldpresent the diabetes mellitus. Being that, this illnessweakens the able bearers being to cause to severalcomplications, between them, renal problems andhypertension. Thus, the aim of the present study wasevaluate the relation of the nephropathy and thehypertension cases incidence between diabetic patientsof the Campinas region, São Paulo State, as well ascorrelate the diabetic state to the signs and symptomsmore frequently explained. In the present study, 500diabetic patients were submitted to a questionnaireabout the renal conditions and blood pressure. Theresults showed, 62,50% of the patients with the type IIdiabetes and that 37,50% with the type I diabetes.Beyond that, was observed the hypertension, polyuriaand dysuria. Also, the total of individuals analyzedexplained ophthalmic problems, polydipsia and pain inthe legs. Thus, it was concluded that renal problems arerelated to the hypertension, as shown by the significantnumber of hypertensive cases. Then, it was concludedthat the diabetic state could be related to differentharmful effects in these individuals.

O Diabetes Mellitus é uma desordem crônica queafeta o metabolismo de proteínas, carboidratos egorduras resultando em severas desordensmetabólicas. Atualmente, estima-se que 190 milhões depessoas no mundo apresentem o diabetes mellitus . Aprincipal característica dessa doença é a hiperglicemiarefletindo em uma deficiência na utilização doscarboidratos, resultado de uma anormalidade nasecreção de insulina ou do efeito desta sobre os tecidos,além de exacerbado acúmulo celular de lipídios elipoproteínas . O pâncreas é uma glândula tanto deexcreção exócrina como endócrina, sendo a porçãoendócrina representada por aproximadamente ummilhão de unidades celulares microscópicas agrupadasdenominadas “Ilhotas de Langherans”. Essas ilhotassão agregados de diferentes tipos celulares dos quais70% estão representadas pelas células beta. As célulasbeta sintetizam e secretam a insulina estimuladas pelaconcentração de glicose no sangue . Em seres

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ARTIGO ORIGINAL

Relação das nefropatias e a incidência de casos de hipertensão

entre pacientes diabéticos tipo I e II.

Relation of the nephropathy and the hypertension cases incidence

between type I and type II diabetic patients.

Palavras-chave: diabetes, incidência, hipertensão, nefropatia.

Key words: diabetes, incidence, hypertension, nephropathy.

Eduardo José Caldeira*

Larissa Portela Catanhede**

8


humanos, pode-se classificar o diabetes em tipo IIcaracterizado por estabil idade e relat ivainsensibilidade à insulina, bem como ausência decetoses . A obesidade é uma das característicasmarcantes desse tipo de diabetes, a qual leva adiminuição do número de receptores de insulina nascélulas alvo tornando a quantidade de insulinaineficiente . Além, do diabetes tipo I, que resulta emsevera ou absoluta falta de insulina e grande tendênciaà cetoses. Estima-se que, o diabetes tipo I manifesta-seem aproximadamente 10% dos pacientes diabéticos doOcidente . Também, o diabetes tipo I é uma doençacuja incidência vem crescendo entre crianças . NoBrasil, o diabetes mellitus é um dos principaisproblemas de saúde sendo a quarta causa mortis.Contudo, 50% das pessoas diabéticas desconhecemque estão com a doença e 8% da população na faixaetária de 30 a 70 anos de idade expressam o diabetes,representando cerca de 10 milhões de pessoas . NosEstados Unidos, o diabetes é responsável por 2% dosóbitos estando entre as dez doenças que mais matamnaquele país. Além disso, é uma doença que debilita osportadores podendo levar a várias complicações entreelas, problemas oftálmicos, neurológicos, bem comoperda de peso, problemas digestórios, alteração nosprocessos de cicatrização e reparo tecidual, aumentoda incidência de infecções, deficiências no processoreprodutivo, além de problemas renais e cardio-vasculares .

Assim, o objetivo do presente estudo foi avaliar arelação das nefropatias e a incidência de casos dehipertensão entre pacientes diabéticos da região deCampinas estado de São Paulo, bem comocorrelacionar o estado diabético aos sinais e sintomasmais freqüentemente relatados.

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MATERIAIS E MÉTODOS

RESULTADOS

No presente trabalho, durante um ano de coleta dedados, 500 indivíduos diabéticos tipo 1 e tipo 2 daregião de Campinas estado de São Paulo, com idadeentre 41 a 90 anos, foram submetidos em locaispúblicos e de forma voluntária a um questionário sobresua condição diabética e renal. Para tal foramanalisadas as variáveis relatadas pelos indivíduos; tipode diabetes, condição renal e problemas de saúde maisfreqüentes.

Os questionários foram aplicados pelo mesmopesquisador que não identificou os sujeitos dapesquisa. Todos participaram do projeto apósaceitarem o termo de consentimento livre e esclarecidopreviamente aceito pelo Comitê de Ética em Pesquisa.

O estudo da comparação entre os dados obtidos foianalisado utilizando a média percentual dasvariáveis .

A partir dos dados analisados observou-se que dosindivíduos diabéticos 62,50% destes apresentamdiabetes tipo II e 37,50% apresentam o diabetes tipo I.De forma geral, nos dois tipos de diabetes 96,48% dosindivíduos apresentam poliúria e 37,10% apresentamdisúria. Quando analisado de acordo com o tipo dediabetes observou-se que no tipo I a disúria estevepresente em 12,50% dos indivíduos, já nos diabéticostipo II a disúria foi relatada por 21,87%, sendo que emmédia em ambos os tipos de diabetes o número demicções diárias foram de 9 vezes. Com relação aosproblemas renais graves foi observado que 0,78% dosindivíduos já fizeram hemodiálise e que 62,50%apresentam hipertensão arterial. Além disso, 96,09%controlam periodicamente a pressão arterial e 1,56%

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9Relação das nefropatias e a incidência de casos de hipertensão entre pacientes diabéticos tipo I e II. - Eduardo José Caldeira e col.

Tipo de Diabetes Poliúria Disúria Hipertensão Problemas oftálmicos,polidisia e algias

l 96,48% 12,50% 62,50% 100%

ll 96,48 21,87 62,50% 100%

Il 37,50

Tipo de Diabetes Valores Relativos

I 62,50

Tabela 1: Média percentual relativa de acordo com o tipo de diabetes relatado

Tabela 2: Sinais e sintomas relatados pelos indivíduos de acordo com o tipo de diabetes


não realizam nenhum controle da pressão arterial. Deacordo com os dados avaliados também foi relatado por100% dos indivíduos problemas oftálmicos, polidipsiae algia nos membros inferiores (Tabelas 1 e 2).

A partir dos resultados, pode-se observar que62,50% dos indivíduos apresentam o diabetes tipo II eque 37,50% apresentam o diabetes tipo I. Além disso,observou-se a hipertensão, poliúria e a disúria em umparcela significativa dos indivíduos. Também, o total deindivíduos analisados relatou problemas oftálmicos,polidipsia e algia nos membros inferiores. Estima-seque no ano de 2030 existirão aproximadamente 300milhões de diabéticos, sendo que 97% destes serãodiabéticos tipo II , estimativa similar ao encontradoneste estudo, onde a maioria significativa dosindivíduos apresenta o diabetes tipo II.

O diabetes de forma geral é uma doença quedebilita os portadores levando-os a váriascomplicações como demonstrado na literatura, onde osautores observaram experimentalmente em roedores aaterosclerose, distúrbios sexuais, alterações nosprocessos de cicatrização, processos infecciosos emmucosas de revestimento, problemas cardiovasculares,problemas oftálmicos, além de nefropatias .Similares aos achados no presente trabalho onde seobservou que 96,48% dos indivíduos apresentampoliúria e 37,10% apresentam disúria. Além disso,62,50% dos indivíduos apresentam hipertensão, o quepode estar relacionado a problemas renais decorrentesdo diabetes do tipo I e II.A relação do diabetes com doenças renais tem sidorelatada, podendo estar associada ao aumento damortalidade e a redução da qualidade de vida dosdiabéticos. Recentes estudos têm demonstrado que odiabetes, tipo I e tipo II, pode prejudicar o estado geraldo indivíduo, além de predispor a doençascardivasculares, como a hipertensão . Sendo, arelação do diabetes com as doenças renais e o controleda pressão arterial um fator importante no descontroledas atividades orgânicas . Além disso, no diabetestipo II, a hipertensão pode ser uma das conseqüênciasda doença renal . A hipertensão pode afetar até 70%dos pacientes com diabetes mellitus, ocorrendo duasvezes mais do que nos não diabéticos, aumentando amortalidade nestes casos . É conhecido que algumasestruturas renais são as principais barreiras contra aproteinúria diabética e a conseqüente destruição renal,contudo, o estado diabético crônico pode provocaralterações nessas barreiras biológicas acarretando oinicio e a progressão da nefropatia diabética . Assim,a partir dos resultados pode-se concluir que problemasrenais, entre eles a nefropatia diabética, estãorelacionados à hipertensão, como demonstrado pelonúmero significante de casos hipertensos. Além disso,conclui-se que o diabetes esta relacionado a umdescontrole das funções gerais do organismoacarretando em diferentes problemas ao indivíduo.

DISCUSSÃO E CONCLUSÕES

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AGRADECIMENTOS

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10Relação das nefropatias e a incidência de casos de hipertensão entre pacientes diabéticos tipo I e II. - Eduardo José Caldeira e col.


*Acadêmicos do Curso Superior de Enfermagem daFaculdade de Medicina de Jundiaí, FMJ, Jundiaí, SãoPaulo.**Professora Assistente do Departamento deEnfermagem da Faculdade de Medicina de Jundiaí,FMJ, Jundiaí, São Paulo.

Endereço para correspondência:Isadora Finati CapuzziAv. Yolanda Ferreira Breda n° 35, Jardim Pacaembu,Jundiaí, São Paulo. CEP: 13218-300.E-mail: [email protected]

A infecção hospitalar representa um problema desaúde pública, principalmente devido aos altos custosque lhe são atribuídos, tanto financeiros quanto sociais.

Está intimamente relacionada aos procedimentosinvasivos que, por provocarem o rompimento dasbarreiras naturais do organismo, promovemdesequilíbrio entre hospedeiro e a microbiota, quesomados a outros fatores relacionados ao paciente, opredispõe à infecção, principalmente infecção de sítiocirúrgico, assim como ocorre na gestação e no parto.

Este estudo retrospectivo, descritivo e quantitativo,cujos dados foram coletados de 28 prontuários depacientes notificadas com infecção de sítio cirúrgicopelo Serviço de Controle de Infecção de um hospitalmaterno-infantil do interior do Estado de São Paulo,teve como objetivo avaliar as variáveis intrínsecas àspacientes submetidas a partos nesse nosocômio eidentificar os fatores de risco relacionados à infecçãode sítio cirúrgico. O estado gestacional, tabagismo ealgumas doenças, foram às variáveis associadas nesteestudo com tais infecções.

The Hospital Infection represents a health issuepublic, mainly due to the high costs that are attributed toit, financial as werl as social. It is closely related to theinvasive procedures, which can cause the disruptionfrom the own barriers of the organism, promotedisequilibrium between host and microbiot and


RESUMO

ABSTRACT

summed up to the other factors related to the patient,may also lead to surgical site infection, just as it occursin pregnancy and childbirth. This retrospective,descriptive and quantitative study, whose data wascollected from 28 handbooks notified with surgical siteinfection for the Infection Control Service of amaternal-infantile hospital from the State of São Paulo,with the intention of evaluate the variables intrinsic tothe patients submitted to childbirths in this hospital andidentify the risk factors related to surgical site infection.Gestation, smoking and some diseases were variablesassociated in this this study with such infections.

A Infecção Hospitalar (IH) surgiu a partir domomento em que os doentes foram reunidos paratratamento em ambiente sem separação quanto àpatologia, sem condições adequadas de saneamento,ventilação e assistência, resultando em disseminaçãorápida de doenças entre os internados .

Poucas enfermidades ficaram tão marcadas nahistória da humanidade como a infecção puerperal.Holmes & Semmelweis foram os primeiros aperceberem as conseqüências drásticas desta doençapara as mulheres da época e a pensarem em formas deprevení-la .

Após algumas observações e estudos, em meados de1.846, Semmelweis introduziu a lavagem das mãos comsolução clorada antes dos procedimentos cirúrgicos,diminuindo assim a incidência de infecção,principalmente a septicemia puerperal . Nestemesmo sentido, Florence Nightingale, enfermeira, em1.863, com base em suas experiências vivenciadas naGuerra da Criméia, instituiu medidas adequadas delimpeza e organização do ambiente hospitalar,conseguindo significativa redução da mortalidadeentre os soldados e da propagação das IH .

No Brasil, atualmente, a Portaria 2.616 de maio de1.998, publicada pelo Ministério da Saúde (MS-Brasil),que revoga a Portaria n° 930, de 27 de agosto de 1992,norteia todo o sistema de controle de IH nacional .

A referida portaria define IH como todamanifestação clínica de infecção que se apresentar apartir de 72 horas após a admissão ou as infecçõesmanifestadas antes de 72 horas da internação, que

INTRODUÇÃO

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ARTIGO ORIGINAL

Análise dos fatores de risco em puérperas com infecção de sítio

cirúrgico em unidade hospitalar de obstetrícia.

Analysis of risk factors related to puerperal women with

surgical site infected in unit of obstetrics.

Palavras-chave: infecção hospitalar, fatores de risco, obstetrícia.

Key words: cross infection, risk factors, obstetrics.

Isadora Finati Capuzzi*

Anderson Hugo Pereira*

Carla Silveira**

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ocorram durante a internação ou mesmo após a alta,quando associadas a procedimentos diagnósticos e/outerapêuticos, realizados depois da mesma, bem como asinfecções no recém-nascido ocorridas até o 28° dia devida, com exceção das transmitidas de formatransplacentária .

As infecções decorrem, então, da agressão de umpatógeno primário proveniente do meio externo, aopasso que as complicações infecciosas resultam de umdesequilíbrio entre os mecanismos antiinfecciosos dohospedeiro e os patógenos oportunistas que habitam oseu corpo .

Com base nestes conceitos, o parto e a gestaçãopodem comprometer a integridade anatômica ou oestado fisiológico da pele, das mucosas eprincipalmente do útero, alterar o estado de equilíbrioentre o hospedeiro e a microbiota, e predispor apuérpera à infecção, em especial à infecção do sítiocirúrgico (ISC), sendo esta definida pelo Centers forDisease Control and Prevention (CDC) como infecçãoque ocorre na incisão cirúrgica ou em tecidos, órgãosou espaços manipulados durante a cirurgia .

Estudos reconhecem que a maioria das infecçõeshospitalares, inclusive a ISC, é de origem endógena. Asegunda causa da transmissão da ISC é a equipecirúrgica, caracterizada pela infecção veiculadaprincipalmente pelas vias aéreas superiores e pelasmãos. Outros mecanismos de contaminação são osartigos médico-hospitalares e o ar ambiente . Assim,as fontes de contaminação de sítio cirúrgico agrupam-se em três reservatórios: o paciente, os profissionais e oambiente , estando a infecção muito relacionada coma quebra do equilíbrio entre o sistema imunológico dohospedeiro e a concentração e virulência do agenteetiológico. Então, para que se estabeleça a infecção, opatógeno deve ser virulento e o hospedeiroimunocomprometido .

Entre as características dos pacientes queinfluenciam o risco de ISC enquadram-se: extremos deidade, presença de diabetes e outras doenças de base,tabagismo, mau estado nutricional, obesidade,imunossupressão, prolongada internação hospitalarpré-operatória e outras .

Mesmo com toda modernização dos procedimentoscirúrgicos, e principalmente da antibioticoterapia, a IHrepresenta ainda um problema de saúde pública, peloaparecimento de microorganismos multirresistentesaos antibióticos usados rotineiramente na práticahospitalar e devido aos custos que lhe são atribuídos,tanto os financeiros como os imensuráveis da dor e dosofrimento do paciente e de sua família.

Este estudo retrospectivo teve como propósitoaprofundar o conhecimento sobre os fatores de riscopara ISC dos casos notificados em partos realizados nohospital escolhido, visando a contribuir para amelhoria da assistência prestada aos pacientes

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cirúrgicos, em especial às parturientes e puérperas.O objetivo da pesquisa foi identificar os fatores de

risco relacionados à ISC, em infecção incisionalsuperficial e profunda, particularmente em incisões daparede abdominal e região vulvar (episiotomias) depacientes submetidas a partos abdominal e vaginal,respectivamente, caracterizando as variáveisintrínsecas (doenças crônicas, infecciosas,imunossupressivas, idade, peso e altura e outras) maiscomuns nas puérperas submetidas a estes partos,correlacionando-as com o quadro infeccioso.

Após a aprovação do projeto de pesquisa pelaComissão de Ética e Pesquisa da Faculdade deMedicina de Jundiaí, pelo médico e pela enfermeiraresponsáveis pelo Serviço de Controle de InfecçãoHospitalar e pela Diretoria Clínica e Administrativa doHospital Universitário de Jundiaí, foi obtida umarelação de 31 casos notificados com infecção de sítiocirúrgico de cirurgias ginecológicas e obstétricas. Dorefinamento dos dados, resultaram apenas 28prontuários, de acordo com os critérios de inclusãoestabelecidos na pesquisa, quais sejam os prontuáriosde pacientes submetidas a partos abdominal e vaginal,com retorno ao atendimento médico ou reinternaçãohospitalar devido à infecção incisional superficial ouprofunda, no período de 01 de novembro de 2003 a 30de junho de 2006.

Trata-se de um estudo retrospectivo, comabordagem descritiva e quantitativa, constituindo-seem parte de um trabalho de conclusão de Curso deGraduação em Enfermagem, realizado por meio dolevantamento de dados dos prontuários, através de uminstrumento de coleta de dados (ANEXO), no qualforam realizados testes-piloto com três prontuários,para a adequação do instrumento frente à mensuraçãopretendida. A coleta de dados foi realizada no mês deJaneiro de 2007.

Das 28 pacientes notificadas com ISC, 26 foramsubmetidas a partos cesáreas, uma a parto vaginalnormal e uma a parto vaginal fórceps (Figura 1), sendoque todas faziam parte da clientela atendida peloSistema Único de Saúde.

Na Figura 2, pode-se observar que na amostracomposta por 28 mulheres, seis estavam com idadeacima de 35 anos.

Grande parte das mulheres referiam ter atividadesligadas ao serviço doméstico (donas de casa eempregadas domésticas). Quanto à escolaridade,nenhuma possuía ensino superior, uma foi declaradaanalfabeta, duas possuíam 1° grau incompleto, 11possuíam 1° grau completo, uma possuía 2° grauincompleto e nove possuíam 2° grau completo.


RESULTADOS

12Análise dos fatores de risco em puérperas com infecção de sítio cirúrgico em unidade hospitalar de obstetrícia. - Isadora Finati Capuzzi e cols.


Quanto à cor da pele, nove foram consideradasbrancas, quatro negras e quinze 15 pardas.

Em relação ao risco cirúrgico, analisado de acordocom as classificações da “American Society ofAnestesiologists” (ASA) e determinado pelosanestesistas presentes nas cirurgias, 14 mulheresencontravam-se em ASA I no dia da cirurgia, 12 em ASAII e duas em ASA III.

De acordo com alguns parâmetros utilizados para aanálise do peso, altura e idade gestacional (Gráfico deaumento de peso para gestantes (curva de Rosso) eRelação peso-altura e idade gestacional), considera-seque oito mulheres estavam em sobrepeso no período dacirurgia, seis encontravam-se obesas, uma com baixopeso e duas estavam com o peso corpóreo dentro danormalidade para a gestação (Figura 3). As pacientesrestantes não puderam ser consideradas na pesquisadevido a falta de dados para a análise.

As principais doenças de base encontradas foramhipertensão arterial sistêmica, doenças respiratórias ea síndrome da imunodeficiência adquirida. A infecçãodo trato urinário, o diabetes gestacional, o oligoâmnio,a amniorrexe prematura no termo e a doençahipertensiva específica da gravidez foram as principaisdoenças desenvolvidas durante a gestação. Através daanálise de exames laboratoriais observou-se que, trêsexames sugeriam a presença de anemia (redução dehemoglobina) e três exames sugeriam a presença deinfecção em algum sítio não identificado (leucocitose).

Detectamos que dentre as mulheres da pesquisa,duas foram descritas como consumidoras de bebidasalcoólicas, dez foram descritas como tabagistas e umafoi declarada usuária de drogas ilícitas (crack). Dentreas tabagistas, uma declarou consumir de 10 a 15cigarros/dia, uma declarou consumir 1 maço/dia e trêsdeclararam consumir de 1 a 3 cigarros/dia.

O tempo de hospitalização pré-operatória varioude 0 a 4 dias, sendo que três mulheres completaram de 3a 4 dias de internação hospitalar pré-cirúrgica (Figura4). Quanto ao tempo total de internação hospitalar, 20permaneceram de 2 a 3 dias em internação hospitalar e

oito permaneceram de 4 a 28 dias.Em relação as 26 pacientes submetidas a partos

cesáreas, sete delas submeteram-se a partos cesáreasanteriores, entre elas: uma há 10 meses, duas há 1 ou 2anos e quatro há mais de 4 anos.

Das mulheres do estudo, quatro relataram terrecebido algum tipo de antibiótico durante algummomento da gestação, das quais apenas duas devido àpresença de infecção do trato urinário no terceirotrimestre da gestação, com as devidas prescriçõesmédicas.

Vinte e quatro mulheres tiveram a bolsa rompidaartificialmente ou espontaneamente, antes do parto,das quais, quatro permaneceram de 6 a 8,5 horas, trêspermaneceram de 11 horas a 17 horas e duaspermaneceram de 27 a 48 horas com bolsa rota. E, das19 mulheres que entraram em trabalho de parto (TP),nove permaneceram de 2 a 5 horas em TP, seispermaneceram de 6 a 11 horas em TP e duaspermaneceram de 12 a 27 horas em TP.

Quanto às características do líquido amniótico, emcinco prontuários o mesmo foi descrito com presença demecônio e em um prontuário foi descrito com odorfétido (fisometria), sugestivo de infecção e


FIGURA 1: Tipos de partos realizados das pacientes notificadas cominfecção de sítio cirúrgico entre os anos de 2003-2006, no Hospital

Universitário da Faculdade de Medicina de Jundiaí.

FIGURA 2: Distribuição das mulheres segundo a faixa etária entre os anos de 2003 até 2006.


contaminação da cavidade uterina.

Alguns autores acordam que a gravidez é umacondição na qual ocorrem várias mudançasimunoendócr inas , den tre e las uma cer taimunossupressão, sendo este um processo fisiológicopara a tolerância aos antígenos paternos e fetais e aproteção contra a rejeição natural do feto como umaloenxerto . Isso se evidencia, por haver durante agestação uma queda da contagem linfocitáriaperiférica, assim como a contagem do número de certassubpopulações linfocitárias específicas de células Tativadas e da resposta proliferativa linfocitária contraestímulo mitogênico. Com a proximidade do parto, osníveis de IgG no sangue diminuem, provavelmente porreflexo de hemodiluição .

Estes, entre outros resultados, sugerem que aimunossupressão sistêmica durante a gestação deixa amulher mais susceptível as infecções virais oureativação de processos virais .

Alguns autores consideram que o parto cesáreacausa de 5 a 30 vezes maior risco de infecção do que oparto vaginal , sendo a cesariana consideradacirurgia potencialmente contaminada .

Segundo o Ministério da Saúde , entre ascaracterísticas individuais tidas como fator de risco àgravidez está a idade menor que 17 anos e maior que 35anos. Quanto à cor da pele das pacientes, não há dadossuficientes para mostrar que a incidência de infecção

DISCUSSÃO

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possa se alterar devido a esse fator .O risco anestesiológico da paciente é considerado

preditor de risco de infecção . Sugere-se que ASAmaior ou igual a 3 seja fator de risco para ISC .

Alguns autores relatam a influência do diabetesmellitus para o desenvolvimento de ISC, provavelmentedevido às alterações na fisiopatologia da cicatrização,às complicações vasculares e neuropáticas e aos efeitosinibitórios nos mecanismos de defesa . Outrosacordam que o controle glicêmico rigoroso no pré, intrae pós-operatório com insulina seja um modificador daocorrência de ISC .

Ainda para estes autores, a obesidade se mostracomo outro fator comprovado para ISC, já que hápouca vascularização do tecido adiposo e dificuldadesna técnica cirúrgica, ocasionando maior exposição daferida operatória à contaminação e maior duração doprocedimento cirúrgico . Em estudo sobre fatores derisco para infecção pós-histerectomia total abdominal,as mulheres obesas apresentaram risco 3,2 vezes maiorde infecção, considerando obesas as pacientes comíndice de massa corpórea (IMC) superior a 27,5 .

Cabe ressaltar que gestantes obesas são maispropensas à ruptura prematura de membranas,doenças hipertensivas, diabetes, maior incidência decesáreas, além de morbidade e mortalidade perinataismais elevadas .

Alguns autores definem a anemia e outras doençasimunodepressoras, como a AIDS, como fatores de riscopara o aparecimento de infecção no pós-operatório ,

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FIGURA 3: Distribuição das mulheres segundo peso, altura e idade gestacional avaliadas entre os anos de 2003 até 2006.

FIGURA 4 - Tempo de internação hospitalar pré-operatória em dias durante os anos de 2003 até 2006.


assim como as infecções em locais afastados do sítiocirúrgico, especialmente as do trato urinário e doacesso vascular . Um dos grandes problemasresultantes do desenvolvimento de infecção durante agestação é que, na maioria das vezes, essas doençasnecessitam de antibioticoterapia. Ressalta-se que o usoprévio e freqüente de antibióticos acarreta odesenvolvimento de resistência por parte dosmicroorganismos.

Em nenhuma literatura consultada foi encontrada arelação entre etilismo e ISC, contudo em relação aotabagismo, recomenda-se a suspensão do fumo, sepossível pelo menos 30 dias antes da cirurgia , já que otabaco dificulta a cicatrização, tornando a ferida maissusceptível à infecção .

O tempo de internação pré-operatória é fator degrande importância, e sua associação com aocorrência de ISC está bem definida, já que além deindicar indiretamente um pior estado clínico dopaciente, favorece a colonização da pele pelamicrobiota hospitalar . Oliveira (1999) em suadissertação de mestrado verificou que a permanênciahospitalar entre 2 e 5 dias não foi significativa para orisco de ocorrência de ISC, mas para pacientes compermanência superior há 5 dias esse risco foi superiorem relação aos pacientes cuja permanência hospitalarfoi menor que 2 dias .

Outros importantes fatores de risco para infecçãosão bolsa rota e o trabalho de parto por seis ou maishoras, assim como a presença de mecônio no líquidoamniótico e a presença de cicatriz prévia de cesárea .

Os dados obtidos neste estudo possibilitaramconcluir que, a própria gestação já é considerada fatorde risco para infecção, devido à imunossupressãomaterna ocorrida no decorrer da gestação. Comrelação ao tipo de parto, a cesárea é um importantefator de risco para ISC, comprovado neste estudo, ondeforam encontrados 26 casos relacionados à cirurgia decesárea. Fatores como idade materna acima de 35anos, partos cesárea anteriores, risco anestésico escoreIII, tabagismo e tempo de permanência pré-operatóriaacima de 2 dias foram considerados comopredisponentes à ISC. A bolsa rota e o trabalho de partoacima de 6 horas, líquido amniótico caracterizadocomo meconial ou fisometria, obesidade e sobrepeso,patologias de base, em especial a síndrome daimunodeficiência adquirida, patologias desenvolvidasdurante a gestação, principalmente as infecções detrato urinário ou de algum sítio não identificado,relacionado a alterações de exames laboratoriais,amniorrexes prematuras, anemias, diabetesgestacional e uso de antibióticos durante a gestação,foram também considerados neste estudo como fatorespredisponentes à ISC.

(12)

(6)

(8)

(17)

(18)

(16)

CONCLUSÕES

Já, as variáveis relacionadas à raça, profissão,escolaridade e etilismo não foram associadas nesteestudo à ISC.

A falta ou escassez de informações nos prontuários,principalmente aquelas referentes aos registros doatendimento das pacientes pela equipe de enfermageme equipe médica e a falta de alguns impressos anexadosaos prontuários foram às maiores dificuldadesencontradas para atingirmos plenamente os objetivospropostos.

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1997,Grinbaum RS

2001,OliveiraAC

1999,

Análise dos fatores de risco em puérperas com infecção de sítio cirúrgico em unidade hospitalar de obstetrícia. - Isadora Finati Capuzzi e cols.15



INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS - FATORES RELACIONADOS À PACIENTE

N° Prontuário....................

Idade.................... Data Nascimento ....../......../.......

Raça: 1.Branca 2.Negra 3.Amarela 4.Parda

Profissão.................... Escolaridade....................

Tipo Atendimento: 1. SUS 2. Particular 3.Convênio

Data da internação....../......../.......

Data da Cirurgia....../......../........ Hora:

Data da Alta....../......../.........

Etilismo: 1.Sim 2.Não Freqüência....................

Tabagismo: 1.Sim 2.Não Freqüência....................

Peso................ Altura................. IG............

Hemograma recente: Data...../......./...... 1.Normal 2.Alterado

Tipo de alteração...........................

Tipo de Parto....................

Partos anteriores: Tipo:......................... Há quanto tempo:.......................................

Medicações em uso nesta gestação............................................

Tempo de uso......................................

Com Prescrição: 1.Sim 2.Não

Patologias de base.................................................................................................

Patologias desenvolvidas nesta gestação..............................................................

Intercorrências obstétricas nesta gestação............................................................

Risco Cirúrgico: 1. ASA I 2.ASA II 3.ASA III 4.ASA IV

Características do líquido amniótico.................................................................

Ruptura de bolsa: 1.Espontânea 2. Artificial

Tempo de Ruptura de bolsa...........................................................................

Tempo de duração do trabalho de parto.........................................................


ANEXO

* Médica Residente de Cirurgia da Faculdade deMedicina de Jundiaí - , Hospital de Caridade SãoVicente de Paulo, Jundiaí, São Paulo.** Professora Adjunta de Cirurgia Geral, FMJ,Jundiaí, São Paulo.*** Professor Auxiliar do Departamento de ClínicaMédica da FMJ, Jundiaí, São Paulo.Endereço para correspondência:Maria Fernanda Z. FranziniAvenida Francisco Baraldi, 390Residencial Morada do SolCEP 13604-315Araras, São Paulo.e-mail: [email protected]

A alta incidência de complicações na reconstruçãode trânsito intestinal após cirurgia de Hartmann tornaa escolha pelo procedimento cada vez mais criteriosa.

Assim, comparamos as co-morbidades e ascomplicações pós-operatórias, em pacientessubmetidos à reconstrução de trânsito intestinal apóscirurgia de Hartmann ou estomias em alça.

Vinte e seis pacientes submetidos à reconstrução detrânsito intestinal, durante o período de abril de 2004 aoutubro de 2007, foram analisados retrospectivamente.

A média de idade foi de 52,5 anos, 72% do sexomasculino, 38% sem co-morbidades, 12 (46%)pacientes realizaram cirurgia de Hartmann e 14 (53%)a estomia em alça.

Constatou-se mortalidade total de 7% (2).Complicações foram, 3 eviscerações (11%), 2abscessos de parede abdominal (7%), 2 lesões dedelgado (7%), 2 fístulas de delgado (7%) e 1 abscessointra-cavitário (3%). O fator de risco paracomplicações foi em idade >65 anos (p=0,01).Complicações na cirurgia de Hartmann (67%) forammais freqüentes que na estomia em alça (15%), emp=0,014.

Assim, após a análise dos resultados observou-seque a morbimortalidade foi maior após a reconstruçãodo trânsito dos pacientes com cirurgia de Hartmann.


RESUMO

FMJABSTRACT

INTRODUÇÃO

The high incidence of post-operative complicationsafter reversal of Hartmann´s procedure makes primaryanastomosis and loop stomy preferable in manysettings. Thus, the aim of this study was to compare themortality and the complications after Hartmann´sprocedure or loop stomy.

Twenty-six patients submitted to colostomy reversalwere retrospectively analyzed after Hartmann´sprocedure, 12 patients (46%) or loop stomy (ileostomyor colostomy), 14 patients (53%) from april'04 toOctober'07. Mean age was 52,5±17,2 years, 72% male,38% with no associated diseases.

Total mortality was 7% (2 patients). Complicationswere 3 eviscerations (11%), 2 abdominal wall abscesses(7%), 2 small bowel lesions (7%), 1 small bowel leak(3%) and 1 intracavitary abscess (3%). Age > 65 yearswas the risk factor for post-operative complications(p=0,01). There was a greater number of post-operativecomplications in Hartmann´s procedure than loopstomy, in p=0,014. Co-morbidities were not related topost-operative complications.

Then, after observed the results it was observedsignificantly higher incidence of complications afterreversal of Hartmann´s procedure when compared withreversal of loop stomy.

A ressecção cólica com colostomia proximaltambém conhecida como terminal, ou cirurgia deHartmann foi descrita pelo cirurgião francês HenriAlbert Hartmann para a ressecção de carcinoma decolo esquerdo .O procedimento visava diminuir a mortalidade pordeiscência de anastomose. Em seus artigos, entretanto,não está claro se Hartmann pretendia realizar areconstrução do trânsito após a colostomia.

A reversão da colostomia terminal pode sertecnicamente difícil, associada com significantemorbimortalidade, com taxas de deiscência deanastomose variando de 4 a 16% e índices demortalidade de 0 a 4% (Tabela 1). Possíveisdificuldades técnicas incluem dificuldade deidentificação coto retal, aderências e anastomose emum coto retal curto, embora esta última dificuldade

[1]

[2-8]

ARTIGO ORIGINAL

Morbimortalidade e fatores de risco na reconstrução de trânsito:

uma comparação entre a cirurgia de Hartmann e a estomia em alça.

Comparison of Hartmann stomy reversal and loop techniques: morbimortality and risk factors.

Palavras-chave: cirurgia, estomia, risco.

Key words: surgery, stomy, risk.

Maria Fernanda Zuttin Franzini*

Josimeire Batista Mehl**

Marco Antonio Dias***

17


tenha sido minimizada pelo uso atual das suturasmecânicas .

A cirurgia de Hartmann é rotineiramente usada notratamento de várias doenças agudas do colo esquerdo,como diverticulite aguda, câncer de colo perfurado ehemorragia digestiva baixa. Consiste num tratamentoem duas fases, na qual a colostomia pode ser revertidana segunda cirurgia, em geral de 8 a 12 meses após aprimeira . Na segunda cirurgia, a anastomose érealizada entre o colo remanescente e o coto retal, o querequer laparotomia.

Recentemente, a técnica de ressecção segmentarcom anastomose primária para perfurações cólicas temsido praticada mais frequentemente. O desvio dotrânsito serviria para proteger a anastomose,reduzindo deiscências e fístulas, fato não aceito portodos os autores . A anastomose primária pode serrealizada e protegida por uma estomia em alça, a serrevertida posteriormente.

Quando comparada com a cirurgia de Hartmann, aanastomose primária com estomia em alça tem váriasvantagens como, a reversão da estomia é tecnicamentemais fácil e pode ser feita por incisão menor, ou aindarealizada com anestesia local e alguns estudos têmtambém associado es ta técnica a menormorbimortalidade .

Com o objetivo de investigar se a vantagem técnicada estomia em alça poderia se traduzir em menormorbimortalidade em um serviço médico comparou-seas duas técnicas, estudando fatores de risco ecomplicações mais freqüentes após a reconstrução dotrânsito intestinal em pacientes submetidos a cada umadas técnicas.

[9,10]

[9]

[11]

[12]

[13]


RESULTADOS

Foi realizado estudo retrospectivo, no período deabril de 2004 a outubro de 2007 no Hospital deCaridade São Vicente de Paulo, Jundiaí, estado de SãoPaulo. Foram identificados 29 pacientes, sendoanalisados 26 prontuários, pois 3 prontuários estavamindisponíveis. Analisaram-se co-morbidades pré-operatórias e complicações pós-operatórias precoces,ou seja, até a alta hospitalar.

Análise estatística foi realizada utilizando-se oprograma Minitab 11.0 para windows. Os resultados devariáveis contínuas foram descritos por média e desvio-padrão. As variáveis contínuas foram analisadas peloteste t de Student ou o teste de Kruskal-Wallis, quandoapropriado. A normalidade dos dados foi testada pelométodo de Kolmogorov-Smirnov. O teste exato deFisher foi utilizado para as variáveis categóricas .

A análise dos dados da distribuição quanto ao sexo,idade, presença de co-morbidades e diagnóstico pós-operatório não mostrou diferenças significativas entreos 2 grupos, tanto os submetidos ao procedimento deHartmann como aqueles com estomia em alça.Entretanto, notou-se incidência significativamentemais alta na confecção de cirurgia de Hartmann,durante situações de emergência (Tabela 2).

Os tipos de estomia em alça foram ileostomia em 6pacientes (42%) e colostomia em 8 pacientes (58%). Apresença de co-morbidades pré-operatórias nãoconstituiu fator de risco para complicações no pós-operatório. Entretanto, pacientes com mais de 65 anostiveram chance 20 vezes maior de apresentarem

[14]

18

Tabela 1: Morbimortalidade após reversão de colostomia de Hartmann segundo dados da literatura.َ


Morbimortalidade e fatores de risco na reconstrução de trânsito: uma comparação entre a cirurgia de Hartm... - Maria F. Z. Franzini e cols.

Referência Número depacientes

Percentagem defistulização (%)

Mortalidade (%)

Foster et al [2]

Sweeney et al [3]

Geoghegan et al [4]

Roe et al [5]

Pearce et al [6]

Wigmore et al [7]

Banerjee et al [8]

54

30

55

69

80

178

66

15,0

7,0

9,0

4,0

16,0

3,9

6,3

1,0

0,0

2,0

3,0

4,0

0,6

0,0

complicações pós-operatórias (p=0,01, Odds Ratio =20,0, intervalo de confiança 95% 2,01-175,9).

Observaram-se dois óbitos nesta população (7 %de mortalidade) devido a sepsis intra-abdominalsecundária a fístula de delgado. Embora os dois óbitostenham ocorrido no grupo submetido à cirurgia deHartmann, estatisticamente não se demonstroudiferença (p=ns).

As complicações mais freqüentes estão dispostas naTabela 3. Houve número significantemente maior depacientes livres de complicações entre os submetidospreviamente à estomia em alça (p=0,014).

Nesta casuística, ambos os grupos foramconstituídos por número semelhantes de pacientes,também com percentagens semelhantes de co-morbidades, idade e sexo, o que indubitavelmentefacilita a comparação entre os grupos. A únicadisparidade é a notável prevalência da indicação deemergência naqueles pacientes submetidos à CH: todos

DISCUSSÃO

os pacientes submetidos a este procedimento o fizeramdurante uma cirurgia de emergência. Consensos atuaisde trauma (ATLS) mostram que a escolha pelacolostomia terminal deve ser criteriosa, e realizadaapenas em situações isoladas de choque hipovolêmicoou contaminação extrema da cavidade .

Raramente, a reconstrução de trânsito intestinalserá realizada pelo mesmo cirurgião que confeccionoua colostomia. Desta maneira, constata-se a priorizaçãoem se tratar rapidamente a doença aguda, durante aemergência, sem se preocupar com a dificuldade dareconstrução de trânsito intestinal. A casuísticademonstra que na emergência evita-se realizar umaanastomose primária, mesmo que “protegida” por umaestomia em alça em uma situação com colo nãopreparado e cavidade possivelmente contaminada. Asprincipais indicações para cirurgia de Hartmannforam em 50% dos casos de neoplasia obstrutiva e 7%diverticulite. Boland et al. estudaram 35 pacientessubmetidos a cirurgia de Hartmann sendo 60% devidoa diverticulite e 20% a neoplasia anorretal.

[15]

[16]

Tabela 2: Características demográficas, co-morbidades e diagnósticos pós-operatórios dos pacientes submetidos à reconstrução detrânsito intestinal após estomia em alça ou cirurgia de Hartmann. Os números estão dispostos em percentagem (número de pacientes).

ns representa dados não-significantes (p 0,05)≤

19



VariaçõesHartmann

n=12Estomia em alça

n=14ResultadoEstatístico

Idade

Sexo femino

Neoplasia

Trauma

Diverticulite

Síndrome de Fournier

Outros

Cirurgia deemergência

Hipertensão arterial

Diabetes

DPOC

Sem co-morbidades

Tempo parareconstrução (meses)

56,3±15,9 50,3±20,3 ns

41% (5) 21% (3) ns

50% (6) 28% (4) ns

8% (1) 28% (4) ns

8% (1) 7% (1) ns

0% (0) 21% (3) ns

41% (4) 14% (2) ns

100% (12) 42% (6) 0,002

25%(3) 21% (3) ns

0% (0) 7% (1) ns

0% (0) 14% (2) ns

33% (4) 42% (6) ns

8,50±3,1 8,29±5,76 ns

Roque Castellano et al. apresentaram uma casuísticasemelhante ao presente estudo, sendo 46% porneoplasia obstrutiva e 30% por diverticulite perfurada.Analisando-se as características pré-operatórias, oúnico fator associado a complicações pós-operatóriasfoi idade maior que 65 anos. Esses autores analisaramos fatores decisivos para reconstrução do trânsito pós-cirurgia de Hartmann e demonstraram que areconstrução só é possível em 25% dos casos, quandocomparado a outros autores como Khosraviani et al. ,observa-se a possibilidade de reconstrução em 70%.Estes autores mostraram que a idade maior que 65 anosseria fator de risco, assim como risco cirúrgico elevado(levando em consideração as co-morbidades) e tambéma ausência de doença neoplásica. A presença de co-morbidades, tais como hipertensão, diabetes ou doençapulmonar obstrutiva crônica, não constituiu fatorpreditor de complicações pós-operatórias, diferente

[17]

[18]

desta casuística Banerjee et al. demonstraram que ahipertensão seria o principal fator de morbidade emortalidade no pós-operatório de reconstrução detrânsito, fato aceito também por Phlillips et al. eAnderson et al. . Berne et al. em estudo sobremorbidade do fechamento de estomias pós-trauma(terminal ou alça) não obtiveram significânciaestatística para a idade maior de 65 anos.

A média de tempo para a reconstrução foi de8,4±3,7 meses. Os resultados de outros estudos emliteratura confirmam os achados e resultados desteestudo. Pearce et al. demonstraram que areconstrução até o sexto mês está associada commelhores resultados.

Os pacientes previamente submetidos aoprocedimento de Hartmann apresentaram taxas decomplicação significantemente maiores do que aquelespreviamente submetidos à estomia em alça (Tabela 3).

[8]

[19]

[20] [21]

[22]

20

Tabela 3: Incidência de complicações em pacientes submetidos à reconstrução de trânsito intestinal após estomia emalça ou cirurgia de Hartmann. Os números de pacientes estão dispostos em percentagem.

ns representa dados não significantes (p 0,05)≤



Evisceração

Abscesso de parede

Lesão de delgado

Fístula de delgado

Pneumonia

Hérnia incisional

Íleo prolongado

Insuficiência Renal

Pacientes livres decomplicações

Óbito

Abscessointracavitário

3 0 ns

1 0 ns

2

2

2

1

0

0

1

0

0

0

0

1

1

1

ns

ns

ns

ns

ns

ns

ns

33% (4) 85% (12) 0,014

16% (2) 0% (0) ns

Hartmannn=12

Estomia em alçan=14

p

Este achado reflete alguns estudos da literatura,que apresentaram taxas semelhantes de complicaçõespós-operatórias comparadas com esta casuística. Bellet al. , apresentaram num estudo retrospectivo taxa decomplicações em CH de 55% comparado com 20% nasCA, Banerjee et al. , mostra em casuística de 110pacientes submetidos a colostomia terminal uma taxade complicação de 41%, sendo a principal a deiscênciada anastomose colorretal, o autor associa ao grau denutrição do paciente, assim como radioterapia préviaou infecção abdominal, associadas com a mávascularização do coto retal. Aydin et al. numaamostra de 852 pacientes demonstraram morbidade de48,5% e mortalidade de 1,7% quando compararamreconstrução de Hartmann com ressecção eanastomose primária, apresentando comocomplicação mais freqüente o íleo prolongado (23%nos submetidos à reconstrução pós Hartmann). Em suarevisão, mostraram que na literatura há relatos demortalidade até 28% pós-reconstrução de Hartmann.Também concluíram que a reversão da estomia em alçaestava associada a taxas significantemente menores decomplicações quando comparadas a colostomiaterminal.

Tal achado é reflexo a complexa reversão dacolostomia a Hartmann, demandando laparotomia eextensa manipulação visceral, ao contrário da estomiaem alça. A reversão desta última envolve procedimentomuito menos complexo, Cantele et al. descrevetécnica de fechamento de estomias em alça utilizandoanestesia local. A menor complexidade da reversão daestomia em alça está diretamente ligada às menorescomplicações neste grupo. Bada et al. , em estudocomparando fechamento de ileostomia em alça comcolostomia em alça demonstraram que as taxas decomplicações são respectivamente 7,6%, 10,3%, nãohouve mortalidade em sua amostra, conclui que se tratade um procedimento de fácil execução com baixas taxasde morbimortalidade. Bell et al. tambémdemonstraram casuística semelhante à encontradaneste trabalho.

Dois pacientes (7%) necessitaram de reoperaçãonum intervalo menor de 30 dias, devido à abcessointracavitário e a fístula de delgado com comunicaçãocom a bexiga. Casuística semelhante à maioria doencontrado em literatura, como descrito.

Foram observados dois óbitos, tendo como causamorte, sepsis intra-abdominal decorrente de fístula dedelgado para a cavidade e fístula para bexigaassociada com fístula enterocutânea ambos no gruposubmetido previamente a colostomia terminal, e amboscom idade superior a 65 anos. Entretanto não houvediferença estatisticamente significativa com relação àestomia em alça. Possivelmente tal diferença poderiatornar-se significante com o aumento da amostra depacientes. Banerjee et al. em sua revisão incluindo 7

[13]

[8]

[23]

[24]

[8]

[12]

[13]

autores demonstra variação da mortalidade de 0 a 4 %(Tabela 1), todos incluindo número de pacientesvariando de 30 a 178.

Este estudo reforça a tendência atual da realizaçãode anastomose primária mesmo durante cirurgia deemergência. Cleary et al. numa revisão de 203artigos relacionado às lesões de colo e reto preconizamque a anastomose primária (com ou sem estoma emalça de “proteção”) deve ser realizada sempre quepossível, desde que o paciente esteja estável, compressão arterial média maior que 90mmHg, não hajacontaminação significante da cavidade, e lesõesassociadas em outros órgãos não estejam presentes.

O cirurgião ao optar pela realização doprocedimento de Hartmann deve ter em mente a maiorincidência de complicações na reconstrução do trânsitoem relação à anastomose primária com estomia emalça.

Observou-se significativa morbimortalidade apósreconstrução de trânsito intestinal, com maior númerode complicações naqueles submetidos à colostomiaterminal. O principal fator de risco para complicaçõesnesta população foi à idade maior que 65 anos.

[25]

CONCLUSÃO

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21



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22



*Professor Regente do Departamento de ClínicaMédica, Faculdade Medicina de Jundiaí (FMJ),Jundiaí, São Paulo.

Endereço para correspondência:Francisco Homero D´Abronzo, MD, PhD.Departamento de Clínica Médica - Faculdade deMedicina de Jundiaí (FMJ).Rua Francisco Telles, 250, Vila Arens, CEP 13202-550.Tel (11) 45871095. Jundiaí, São Paulo, Brasil

A remuneração do trabalho médico no Brasil sofreumudanças profundas nas últimas 3 décadas. Antes dissoos médicos trabalhavam principalmente em seusconsultórios e nos hospitais das Santas Casas,recebendo honorários diretamente de pacientes ou seusparentes. Desse período para cá passaramgradativamente a trabalhar em ambulatórios ehospitais principalmente públicos e em menorproporção privados, tornando-se assalariados. OSistema Único de Saúde (SUS) do governo dominaatualmente quase 80% do trabalho médico no Brasil etem imposto uma remuneração muito baixa a ele.

Devido a sua vasta predominância o SUS temdeterminado os preços do trabalho médico no país. Asmedicinas de grupo têm seguido este padrão, pagandoem geral até um pouco menos que o SUS. Ascooperativas de trabalho médico (UNIMEDs) não têmconseguido vender seus planos de saúde a preçosmelhores, uma vez que as medicinas de grupo oferecem-nos a preços mais baixos. Fecha-se, assim, um círculovicioso de baixa remuneração, baixa qualidade deserviço e empobrecimento sem precedentes dosprofissionais médicos. Devido à gravidade querepresenta para a sociedade a deterioração de umacategoria profissional tão básica para a cidadania opresente artigo faz uma reflexão sobre estes fatos epropõe um plano de carreira com salários dignosdentro do SUS, para corrigir esta distorção. Este planodeverá ser colocado também nas medicinas de grupo.

Em conseqüência, a remuneração do trabalhodesenvolvido por seguros-saúde, UNIMEDs e medicinaprivativa deverão ser beneficiados pelas leis naturais


RESUMO

de mercado, agora num cenário em que o grandeformador de preços (SUS) não mais desvaloriza,deprecia, avilta e acaba propiciando a marginalizaçãodos profissionais médicos.

The medical payment in Brazil has been changingconsiderably in the last 3 decades. Previously,physicians used to work chiefly in their own offices andin charity hospitals, known as Santas Casas, earningmoney directly from patients or their relatives.Afterwards, physicians progressively started to work inclinics and hospitals, chiefly in public settings and lessin private clinics, becoming salaried. The UnifiedHealth System (SUS) of the government controls almost80% of the medical work in Brazil, and it has beenimposing a very low payment for it. Due to its hugepredominance the SUS has been determining prices ofthe medical work in the country. Private medical groupshave been following this pattern, and have been payingeven less than the SUS. The co-operative societies ofmedical work (UNIMEDs) have not been able to selltheir health insurances at better prices, becausemedical groups offer them at lower prices. A viciouscircle of low remuneration, low quality work andinedited physicians` impoverishment has happened.Due to the harm that represents to society thedeterioration of a profession so basic to citizenship, thisarticle makes a consideration about these facts, andproposes a plan of career with worthy salaries in theSUS, to correct this distortion. This career must be setforth in the medical groups too. Consequently, themedical payment by insurance companies, UNIMEDsand private work will benefit from natural market laws,now in scenery in which the biggest price maker (SUS)no more depreciates, degrades and stands putting at amargin physicians in the society.

A remuneração do trabalho médico no Brasilpassou por uma mudança substancial nas últimasdécadas.

À época de nossa entrada no curso de medicina, noinício dos anos 70, esta remuneração era em sua maiorparte proveniente do atendimento em consultóriosparticulares e hospitais beneficentes (Santas Casas).

ABSTRACT

INTRODUÇÃO

ARTIGO ORIGINAL

Inserção da carreira médica no Serviço Público:

lógica e proposta de uma carreira.

Insertion of the medical career in the public service: a logical and a carrier propose.

Palavras-chave: carreira, medicina, serviço público.

Key words: career, medicine, public service.

Francisco Homero D´Abronzo*

23


Resultava que o paciente e sua família acertavamdiretamente com o médico o valor dos honoráriosmédicos.

Com o aumento progressivo do sistema de saúdeestatal (atualmente denominado Sistema Único deSaúde ou SUS) e impostos correspondentes,descontados diretamente da folha de pagamentos docidadão assalariado, das empresas e na forma deimpostos como o incidente sobre a construção civil, aremuneração do trabalho médico foi inexoravelmenteaumentando na forma do emprego público. O Jornal doCremesp de junho/2007 indica que o SUS atende amais de 75% da população. Desta forma ¾ da atenção àsaúde no Brasil está atualmente estatizada.

Além de dominar a massa de atendimento médico, oSUS se apropriou também da elite médica, ou seja, doshospitais universitários. Nesse setor, o SUS se beneficiados professores de medicina em todos os graus deevolução na carreira acadêmica, dos pós-graduandos,dos residentes, estagiários e dos alunos em regime deinternato de 5º e 6º anos.

Esta estatização da atividade médica foi fruto dedecisões de governos sucessivos, sendo regulamentadaatravés de várias leis . Conflitantemente, enquantoisto se desenvolveu, na outorga do direito do estadoarrecadar para si, recursos para cuidar da saúde etambém gerir a saúde , nenhum plano de carreira paraos médicos e profissionais associados foi objetivamenteelaborado e colocado em prática.

Paralelamente, regulamentações foram criadaspara atuação de seguros de saúde e medicinas degrupo , que mais uma vez interferiram, reduzindo aremuneração direta do médico por seus pacientes.

De acordo com os fatos acima, evidências vêmapontando para um empobrecimento intenso da classemédica. A Faculdade de Medicina da USP tem umaassociação, que freqüentemente se depara com asituação de ter que ajudar familiares com as despesasfunerais de seus ex-alunos. Médicos já idosos e mesmodoentes mantém-se trabalhando porque o salário daaposentadoria não permite o sustento adequado desuas famílias. De nosso conhecimento podemosmencionar os casos atuais de um colega com artropatiaincapacitante e de outro com câncer em evoluçãoterminal, que não param de trabalhar, pois o salário daaposentadoria por invalidez seria tão baixo, por perderos referidos abonos, que não permite a solicitação daaposentadoria. Em função dos fatos acima o presenteartigo irá abordar o tema da necessidade daimplantação da carreira de médico no serviço públicodo país.

Dois métodos serão utilizados para sugerir e

(1)

(2)

(2)

(3,4)


indicar o caminho para criação da carreira médicadentro do Estado Brasileiro (NOTA: sempre quemencionado a palavra Estado, ela estará envolvendo asesferas federal, estadual e municipal). O primeiro faráa comparação com uma carreira já longamenteassentada no Estado. O segundo descreveráresumidamente a carreira acadêmica dentro dasfaculdades de medicina e como ela pode e precisa serintroduzida dentro do Estado, no atual molde deestatização da profissão médica escolhido pelasociedade brasileira. Esta carreira também precisa serintroduzida dentro das medicinas de grupo.

As profissões se dividem em 3 grandes categorias:as engenharias, a advocacia e a área de saúde. Aadvocacia será a escolhida para comparação, poiscompõe praticamente todo o poder Judiciário, grandeparte das polícias e outras instituições de caráterpúblico. Destas o poder Judiciário será utilizado paracomparação, pois é o mais representativo e sólidodentro do Estado como modelo de carreira estatal.

De imediato é interessante notar a semelhança dotrabalho médico com o dos advogados que trabalhamneste Poder. Ambos os profissionais têm umatendimento “ambulatorial” e um atendimento a“internos”. Os cidadãos que acessam o PoderJudiciário fazem-no através de demandas, audiências,pedidos de liminares, etc., ou seja, no nível“ambulatorial”. Casos há em que o Poder Judiciárioordena que os cidadãos sejam colocados em prisões,tornado-se internos do Poder Judiciário. Os médicostêm seus cidadãos atendidos em ambulatório e tambémem ambiente “interno” ou hospitalar. Os advogados ejuízes dividem-se em especialidades ou áreas deconhecimento distintas: área cível, criminal, direito defamília, tributária, trabalhista, etc. Igualmente osmédicos também se dividem em especialidades:cirurgia, clínica, cardiologia, etc. Nas duas profissõesestas especialidades têm autonomias próprias, emboraordenamentos e princípios maiores sejam observadosdentro de cada uma destas especialidades. No caso doJudiciário, por exemplo, o direito à ampla defesapermeia todas as áreas, não sendo exclusiva denenhuma delas. No caso da Medicina, por exemplo, ouso da analgesia permeia todas as especialidadescirúrgicas, não sendo também exclusiva de nenhumadelas. Finalmente, diversas hierarquizações dedecisões, procedimentos e reavaliações são comuns àsduas profissões. No caso do Judiciário têm-se as váriasinstâncias, turmas, tribunais de vários níveis até sechegar ao Supremo Tribunal Federal. Na medicinatemos os atendimentos primários, secundários,terciários e quaternários distribuídos conformecomplexidades crescentes.

A) Método comparativo

24Inserção da carreira médica no Serviço Público: lógica e proposta de uma carreira. - Francisco Homero D´ Abronzo


B) Método descritivo de carreira médica já existente

RESULTADOSMétodo comparativo

Comparação das competências dos profissionais.Segunda evidência da ausência completa da carreiramédica no Estado.

Este método se valerá da descrição da carreiramédica, que em sua prática essencial está implantadadentro das Faculdades de Medicina e também dentrodos Hospitais que têm Residência Médica, mesmo queestes não estejam vinculados a uma Faculdade.

Dentro destas instituições a carreira se desenvolvehierarquicamente, conforme o grau de conhecimentomédico e, o trabalho médico está sempre integrado àtransmissão do conhecimento gerado pelo mesmo. Emessência, esta é a linha geral do que Hipócrates indicoupara a prática médica: atendimento e transmissão doconhecimento para outro colega, advindos doatendimento a cada paciente.

Comparação entre as remunerações dosprofissionais médicos e advogados. Primeira evidênciada ausência completa da carreira médica no Estado.

Qualquer cargo inicial de nível superior doJudiciário ou das polícias, não é remunerado naatualidade por menos de nove a dez mil reais por mês.

Os advogados têm, dentro do Judiciário, aumentoprogressivo deste salário inicial até passar dos vinte milreais, além de carros oficiais, auxílios moradia, etc. Osmédicos, contrariamente a esta remuneração dignadispensada aos advogados, têm remunerações iniciaisde quatro mil e quinhentos reais para 36 horassemanais de trabalho; além disso, boa parte destaremuneração costuma ser na forma de vários tipos deabonos, que complicam o entendimento do salário.Assim, os médicos começam no serviço público com umsalário que é cerca da metade daquele de um advogadoiniciante e, ao final de 35 anos de carreira, seu salário éreduzido mais, a cerca de 30 a 40% do salário doadvogado iniciante, uma vez que não dispondo de umplano de cargos e carreira, perdem aquelas partes dosalário que vêm na forma de abonos.

As competências do Judiciário se dão por áreas e adecisão tomada numa área não é determinada peloadvogado que trabalha em outra área. Exemplificando,não se vê uma sentença da área criminal serdeterminada por um Juiz da Área Cível, ou da JustiçaEleitoral, Tributarista e vice-versa, ou seja, cada Juizou Tribunal é especializado em uma área, tomando asdecisões dentro da sua especialização, ilustrando adivisão de tarefas, competências e responsabilidadesneste serviço público. Na medicina esta divisão detarefas dá-se de maneira informal. Naturalmente, sãoobservadas as divisões de especialidades, mas

comumente um médico interfere na conduta do outromédico, sem uma divisão mais clara entre ascompetências. Em parte isto é devido à própria inter-relação das doenças e condutas médicas, mas nãoexistem dentro das secretarias de saúde municipaisdivisões por especialidades como as observadas noJudiciário. Exemplificando, é rotina o secretário desaúde tomar decisões em qualquer das especialidadesmédicas sem consultar ou sem ter que respeitar osespecialistas da área. O Secretário de Saúde, que podeser neurologista, fisiatra, dentista ou mesmo nem ser daárea da saúde, não tem que consultar e não deveresposta nem às grandes áreas médicas como a clínicamédica, a cirurgia, a pediatria e a gineco-obstetrícia.

Ele as consulta na medida do seu interesse econforme o interesse político. Outra evidência são asunidades de avaliação e controle das secretariasmunicipais. Nelas deveriam estar atuando especialistasde competência firmada nas várias especialidadesmédicas, mas nelas sequer há a figura do médicoespecialista fiscal. Novamente, encontram-se nestasunidades médicos que dão parecer sobre tudo e sobretodas as áreas médicas. Exemplificando, no caso domédico da unidade de avaliação e controle sercirurgião ele vai avaliar condutas e procedimentosclínicos, obstétricos, pediátricos e vice versa, em francocontraste com o que observamos acima na carreira doadvogado dentro do Judiciário.

A carreira médica em sua prática essencial estáimplantada dentro das Faculdades de Medicina etambém dentro dos Hospitais que têm ResidênciaMédica, mesmo que estes não estejam vinculados a umafaculdade. Dentro destas instituições a carreira sedesenvolve h ierarquicamente conforme oconhecimento médico.

As dificuldades de conduta para cada paciente sãoindividuais e uma gradação aleatória delas permeia oconjunto de pacientes. Assim, nestas instituições, ascondutas vão sendo tomadas conforme a capacidade doserviço e do médico atendente, havendo umaprogressão no atendimento a cada caso clínico,iniciando pelo médico com menos conhecimento eevoluindo até o(s) médico(s) com mais conhecimento,conforme a dificuldade de cada caso. Isto é feitocolocando-se os médicos menos experientes noprimeiro atendimento e na retaguarda os maisexperientes. À medida que os primeiros não saibamsolucionar os casos clínicos, vão acionando os médicosmais experientes. Isto ordena os casos dos mais simplesaos mais complexos, dentro da dificuldade aleatóriamencionada acima, evita que o médico mais experientegaste tempo com trabalho que pode ser conduzido peloscolegas menos experientes, e, pela discussão de cada

Método descritivo da carreira médica já existente



caso entre os dois colegas (ou entre as equipes) ocorreensinamento médico. Portanto, desta forma o trabalhomédico está sempre integrado à transmissão doconhecimento gerado pelo mesmo. Em essência, esta éa linha geral do que Hipócrates indicou para a práticamédica: atendimento e transmissão do conhecimentopara outro colega, advindos do atendimento a cadapaciente.

Como o Estado Brasileiro outorgou para si, atravésdo SUS, o direito do atendimento universal aospacientes, implica que ele também tem que contemplarneste trabalho a transmissão do conhecimento gerado.O SUS recebeu para si a essência do exercício damedicina. Em tal estrutura urge, então, a criação deuma carreira para o médico e profissionais associados.

A proposta de carreira se apoiará nos dois pontosessenciais abaixo.1 - Igualdade de tratamento em remuneração finan-

ceira e respeito do Estado pela profissão médicacomo aquela dispensada aos advogados dentro doPoder Judiciário, Polícias, Ministério Público,entre outros:Todo médico contratado pelo Estado por aprovaçãoem concurso público, para cargo/função médica,deverá receber como salário inicial pelo menos oequivalente ao de um juiz de direito do PoderJudiciário em início de carreira.

2 - Desenvolvimento da carreira baseada no mérito doconhecimento médico:As carreiras de médico deverão seguir exatamente omodelo acadêmico da Medicina, que é igual ao deoutras profissões universitárias. O ConselhoFederal de Medicina reconhece 50 especialidades(número que pode variar com a passagem dotempo) e estas deverão ser aquelas reconhecidaspara fins de carreira dentro do Estado.A progressão se dará dentro de cada especialidade

conforme:Títulos universitários reconhecidos:Graduando = salário inicial de um Juiz no Judiciário.• Título de residente (carga horária: 5000 horas)=

progride 2 níveis.Título de especialista pela AMB*= progride 2 níveis.

• Título de mestre com a dissertação publicada emrevista indexada= progride um nível; comdissertação publicada em revista não indexada ounão publicada= sem direito a progressão.

• Título de doutor com a tese publicada em revistaindexada= progride dois níveis; com tese publicadaem revista não indexada ou não publicada =progride um nível.

Proposta de Carreira

(5)

• Título de Livre-Docente= sem valia para progressão.Nossa sugestão aqui é que se crie o correspondentepara o SUS, que poderia ser chamado, por exemplo,de Livre-Assistencialista (sugestão), para um médicoque desenvolva algum trabalho que tenha impacto napopulação local ou regional ou nacional e que seja,além disto, publicado em revista indexada. Isto sedeve ao fato que os médicos no SUS estão voltadosmais para a assistência e ela deve ser valorizada. OLivre-Assistencialista progrediria 2 níveis.

• Título de professor titular = sem valia paraprogressão, pois entendemos que esta é uma funçãomuito voltada para as Universidades e este títulodeve ser valorizado no meio acadêmico.

É importante destacar que todos estes títulos devemser reconhecidos pelo MEC, sendo que o Título de“Livre-Assistencialista” deverá ser avaliado ereconhecido por instância responsável.

Número de anos de exercício da profissão noEstado: a cada 2 anos progride um nível ou, duasprogressões, quando da aprovação em concurso deatualização do título de especialista, segundo asnormas da AMB. Trabalhos técnico/científicos na áreada saúde publicados em revista indexada ou livrosmédicos para profissionais= progride um nível porpublicação.

O número total de progressões será igual ao dacarreira de Juiz dentro do Poder Judiciário(adaptações são necessárias antes de encerrada aelaboração do plano de carreira).

Outras considerações para análises dentro de umplano de inserção de carreira médica dentro do Estadosão: as Secretarias de Saúde, a CPMF e as Unidades deAvaliação e Controle.

As Secretarias de Saúde ou “A Casa do Médico”Para nós médicos as secretarias municipais de

saúde deveriam ser a “Casa do Médico”, pois oconhecimento básico, trabalho e dedicaçãoprofissional ali existentes são resultantes muito donosso esforço, de nossa liderança. Seria também umamaneira para que pudéssemos passar a vê-la com maisrespeito, com todo o respeito que ela merece.Estaríamos assim, nos aproximando dos nossos colegasfuncionários públicos advogados, quando vemos orespeito que eles têm pelos seus Fóruns e Tribunais,vestindo-se formalmente e respeitando a autoridadedos Juízes ali presentes.

A CPMF é nossaA receita do Ministério da Saúde é de cerca de 30

bilhões de reais. A CPMF (que poderíamos rebatizaraqui de “Contribuição Para a Medicina de Família” ououtro nome qualquer) é de cerca de 38 bilhões. Comopreviu o Ministro Adib Jatene, esta receita é necessária

26


Inserção da carreira médica no Serviço Público: lógica e proposta de uma carreira. - Francisco Homero D´ Abronzo

para a nossa sobrevivência. Temos que tirá-la das mãosdaqueles que a usurparam de nós e da Sociedade.

Unidades de avaliação e controleSua estrutura precisa ser montada. Estas unidades

poderiam não necessariamente ser de cada município,por exemplo, nos pequenos, que não comportariam taisprofissionais. Uma sugestão seria fazê-lasregionalizadas, por número de habitantes. Poderiamfuncionar como os tribunais de conta, que atenderiamentão a vários municípios. Os médicos ali dariamparecer por especialidades, aparecendo então a figurado médico especialista juiz de tribunal, ressaltando quetudo isto deve ser colocado para mais debates.

• EmpobrecimentoDevido ao mesmo, muitos médicos não estão

podendo se aposentar apesar de terem tempo detrabalho para tanto e muitas vezes já estarem comalguma doença crônica.

O custo da mensalidade de um curso de medicina éigual ou até maior que o salário atual de um médico noserviço público.

• DesmoralizaçãoLaboratórios farmacêuticos estão cada vez mais se

propondo a pagar para os médicos os custos comcongressos, pois muitos não têm recursos adequadospara freqüentar encontros científicos para suareciclagem.

Ouve-se que farmácias estariam oferecendocomissão para médicos receitarem seus produtos, alémdisso alguns médicos são identificados como“metaleiros”, colocando próteses, parafusos e placasdesnecessariamente, segundo administradores deplanos de saúde .

• AlienaçãoOs médicos participam das secretarias de saúde de

forma superficial, não tendo compromisso com odesempenho global da mesma, pois estão semprecorrendo para o próximo emprego. Em função disto nãosão respeitados, passando a ser tratados comoincompetentes.

• OnerosidadeA alienação acima impede que respostas

adequadas sejam dadas, por exemplo, aos mandadosjudiciais, que sobrecarregam os recursos do SUS e maisuma vez conspiram contra a existência de um plano decarreira. Ao mesmo tempo isto é muito bom para oslaboratórios multinacionais (detentores das patentes),que ensinam os pacientes a processarem o SUS e têm

DISCUSSÃO

(6)

seus produtos comprados com os nossos recursos.

• Contaminação do nosso mercado de trabalhoComo o SUS desenvolve quase 80% do trabalho

médico ele acaba determinando a formação dos preçosdo mesmo. Assim, os donos de medicina de grupotomam-no como base e usualmente, pagam até umpouco menos pelo trabalho médico, negam direitostrabalhistas, etc. Os médicos reagem e organizam-senas UNIMEDs, mas não conseguem vender seus planosacima dos praticados pelas medicinas de grupo,fechando-se o círculo vicioso da baixa remuneração equalidade de trabalho.

• Mérito de uma remuneração igual aos dos colegasfuncionários públicos advogados

Quanto ao mérito de uma remuneração pelo menosigual ser estendida aos médicos, podemos lembrar queo número de horas investidos na nossa formação éprovavelmente da ordem de 2 a 3 vezes aquela daformação do colega funcionário público advogado.Vide horas de cursos básicos de faculdade, internato,residência e plantões até a especialização. O curso daFaculdade de Medicina de Jundiaí tem quase 11.000horas. O estágio de Residência Médica doDepartamento de Clinica Médica, que dura dois anos,tem aproximadamente 5.000 horas. Após esta cargahorária o médico está com a formação de um clínicogeral, podendo se candidatar a uma especialização,que envolverá mais 5.000 até 7.500 horas.

• Potencialização da capacidade de pesquisa clínicabrasileira

Observamos por exemplo que os médicos italianossão muito eficientes em produzir trabalhos clínicos demuita relevância científica e isto parece ser devido àfeliz associação de pesquisadores na rede assistencialnaquele país. O SUS sendo um dos maiores sistemas desaúde do mundo passaria a ser explorado neste seupotencial em base nacional.

• Facilitação da inserção das faculdades de medicinano SUS

Igualmente ao comentado no item anterior a junçãodas carreiras assistencialista e de pesquisapotencializaria o ensino médico de maneira talveznunca vista.

• Absorção de mão-de-obra dos Pós-Graduandosegressos dos cursos de Pós Graduação

Igualmente o SUS se tornaria em grandeempregador desta mão-de-obra importante e a maiscara em sua formação, que freqüentemente abandona opaís para trabalhar fora ou ainda fica aqui, mas nãotem campo para explorar todo o seu potencial.



• Marginalização do médico pelo EstadoA sub-remuneração de caráter crônico que o

Estado Brasileiro impõe aos médicos desencadeiagraves doenças psico-sociais em nossa categoria. Estasdoenças acabam evoluindo e adquirindo o status demarginalidade. Exemplificando, temos os colegas quese transformam em “administradores” de hospitais ecomo não dá para cobrir os custos hospitalares com aremuneração disponibilizada pelo SUS, propiciamsuperfaturamento em algumas áreas para viabilizar aestrutura hospitalar. Com o passar do tempo fatalmentemuitos destes colegas são taxados de ladrões, o que emmuito nos indigna e nos revolta como categoria.

Os baixos rendimentos obrigam os médicoscorrerem de um emprego para outro piorando aatuação profissional, atualização e favorecendo adesorganização da categoria. Alguns apelam paratrabalhos miraculosos como as clínicas de medicinaestética, envolvem-se com administração de medicinasde grupo de maneira pouco ética, buscando umasolução individual para os baixos rendimentos.

• O professor universitárioNós Professores de Medicina temos uma situação

profissional favorecida em relação aos outros colegasmédicos. Em primeiro lugar ficamos conhecidos pelosalunos que, por terem-nos como referência, enviamcasos para nossos consultórios. Proferimos palestrasem congressos, somos consultados pela mídia paraemitir opiniões sobre assuntos médicos, tornamo-nospresidentes de especialidades, chefes de disciplinas,diretores, ou seja, tornamo-nos um “fenômeno demídia”. O fenômeno de mídia fica tão mais intensoquanto maior a penetração dos canais de comunicaçãoaos quais o profissional está exposto. Coerentemente, opreço das consultas dos médicos professoresuniversitários parece se refletir proporcionalmente aotamanho dos centros em que se encontre locado. Sabe-se, de professores universitários que cobram muitoacima da média para uma consulta médica em SãoPaulo. Sabemos que este profissional apresentaconhecimento e deve ser valorizado por este fato,contudo, o colega clínico também necessita servalorizado; é a isto que queremos chamar de fenômenode mídia. Assim, a maioria destes professores não éafetada e acaba não percebendo as dificuldades domercado de trabalho médico geral. Desta forma nãocontribuímos para o desenvolvimento, reconhecimentoe finalmente para uma remuneração digna aos nossosex-alunos clínicos, quando estes adentram ao mercadode trabalho.

• SUS subsidiado por pais de alunos de medicinaOs alunos de medicina de 5º e 6º anos trabalham

sob comando hierárquico, têm horário para cumprir,tarefas a cumprir, jornadas estendidas, plantõesnoturnos, em feriados e fins de semana. Curiosamente,embora todas estas características trabalhistas, elesnão têm direitos trabalhistas reconhecidos. AFaculdade de Medicina da USP confere umaremuneração aos seus internos, o que parece lhesconferir os referidos direitos. Quando estaremuneração não é realizada o aluno não tem comousufruir destes benefícios sociais. A título de exemplo,já nos deparamos várias vezes com alunos comproblemas mentais e vimos os mesmos caminharempara obter o seu diploma. Numa situação em quetivessem direitos trabalhistas poderíamos maisconfortavelmente pedir a sua aposentadoria porinvalidez. Além disso, o aluno se alimenta, precisa demoradia, se locomove tudo com dinheiro dos pais.Portanto, os pais subsidiam o trabalho médico de seusfilhos e em última análise quem se beneficia é o SUS,que encampou o trabalho médico dos hospitaisuniversitários, viabilizando uma medicina de nívelquaternário.

Assim, após a exposição das formas de carreiras esuas implicações, pode-se concluir que novas epertinentes propostas devem ser acrescentadas a estas,bem como ponderações dos leitores. Também, éimportante lembrar que a CPMF é uma contribuiçãocriada para a Saúde, apesar de sua continuidade estarem debate no Congresso Nacional. Mas, se não for aCPMF outras fontes de recursos públicos podemfomentar a criação das carreiras propostas nesteartigo.

os textos das leis acima podem ser encontradospela rede mundial de computadores em “ConstituiçãoFederal Brasileira”.

CONCLUSÕES

NOTA:

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p. 22-7

Jornal do Cremesp,,

Constituição Federal,Constituição Federal

Código de Defesa do Consumidor

Poder Executivo, Brasília, DF, n. 81,

Ser Médico, No 39,Abr.Maio.Jun, 2007, .

28


Inserção da carreira médica no Serviço Público: lógica e proposta de uma carreira. - Francisco Homero D´ Abronzo

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* Acadêmico do Curso de Graduação Médica daFaculdade de Medicina de Jundiaí (FMJ), DiretorCientífico da Liga de Medicina Intensiva e Monitor dePropedêutica da FMJ, Jundiaí, São Paulo.

** Médico Auxiliar do Departamento de ClínicaMédica e Coordenador do Internato de Clínica Médicada FMJ, Jundiaí, São Paulo.

Endereço para correspondência: Jacques FelipeProdocimo Lestingi - Rua Alemanha, 73, Jardim Cica,Jundiaí, São Paulo. E-mail: [email protected]

Em uma situação de crise hipertensiva devem sertomados alguns princípios básicos para a terapêuticainicial como, por exemplo, admitir o paciente naUnidade de Terapia Intensiva (UTI), obter acessovenoso adequado, estabelecer monitorizaçãopermanente da pressão arterial e baixar os níveistensionais o mais rápido possível. Inicialmente,recomenda-se tirar o paciente de um patamarpressórico que lhe ofereça riscos e, conseqüentemente,aliviar os sintomas, permitindo observação e avaliaçãopara reduções posteriores. Assim, este estudo visa adescrever recomendações em situações de crisehipertensiva, analisando a literatura sobre os aspectosmais relevantes. Após análise literária observou-se quena emergência hipertensiva recomenda-se internaçãoimediata do paciente, exame físico com fundoscopia, R-X de tórax, ECG, exames laboratoriais, iniciar drogaparenteral, investigar e tratar de forma específica aslesões em órgãos-alvo, pois existe um risco iminente devida por lesão em órgãos-alvo, exigindo reduçãoimediata da pressão arterial (PA) e internação em leitode UTI. Já nas urgências hipertensivas, para ospacientes com níveis elevados de pressão, sem lesõesem órgãos-alvo, pode-se administrar furosemida 40 mgcomo primeira droga de escolha associada aocaptopril. Posteriormente, verifica-se a pressãoarterial e seu controle, a partir daí o paciente recebealta hospitalar, porém, se elevada, repetir segundaintervenção farmacológica. Nas urgênciashipertensivas, o controle da pressão arterial deve serfeito em até 24 horas, sem necessidade de internaçãoem Terapia Intensiva. Assim, conclui-se que normatizaro atendimento e o tratamento de pacientes comelevações de níveis tensionais de pressão éfundamental, tudo isto baseado e complementado pelo


RESUMO

Tratamento das crises hipertensivas.

Treatment of hypertensive attacks.

Jacques Felipe Prodocimo Lestingi*

Marco Antonio Dias**

Palavras-chave: hipertensão, tratamento, urgência, emergência.

Keywords: hypertension, treatment, urgency, emergency.

protocolo de atendimento da Faculdade de Medicina deJundiaí, bem como em consensos e diretrizesatualmente discutidos.

In any situation of hypertensive attack, the basicmethods for the initial treatment consist in use theintensive care unit (ICU), and other aspects, including agood venous access, establishing a continuousmonitoring of blood pressure and decreasing thetensional levels as fast as possible. Initially, take out thepatient of a pressure level which can offer risks and, as aresult, relieve the symptoms to observation andassessment. Thus, the aim of this study is to describe themethods for the initial treatment in hypertensive attack,and relevant aspects. After review of the literature abouthypertensive emergences, was recommendedimmediate admission, physical exam with fundoscopy,thorax X-Ray, electrocardiogram, laboratorial exams,begin parenteral drugs, investigate and treatspecifically injuries in target-organs, because there is alive risk by damage in organ-target, and it demandsimmediate decrease of AP and admission in an ICU. Inhypertensive urgencies, was indicated the furosemide40 mg as the first choice drug to patients with increasedpressure levels without injuries in target-organ andcaptopril. Subsequently, it must be checked the bloodpressure and, if it's normal, the patient can give hospitaldischarge but, if it's increased, indeed repeat the seconddrug. In hypertensive urgencies, the control of bloodpressure must be done until 24 hours, without admissionin the intensive care. Thus, it was concluded, in ourreview, that standardize attendance is very important inthis cases, as well as, this study was based in theprotocol of Jundiaí Medical School, and in consensusand actual guidelines.

A elevação da pressão arterial sistêmica representaum fator de risco independente e contínuo para doençascardiovasculares, apresentando custos médicos esocioeconômicos elevados, decorrentes principalmentedas suas complicações .

A hipertensão arterial, quando se manifestar deforma grave, está associada às urgências eemergências hipertensivas. A pressão arterialacentuada, acompanhada de sintomas, caracterizauma complicação hipertensiva aguda e requeravaliação clínica adequada, incluindo exame físicodetalhado e exame de fundo de olho .

ABSTRACT

INTRODUÇÃO

(1)

(2)


REVISÃO

30

Em urgência hipertensiva, há elevação importanteda pressão arterial, em geral da pressão arterialdiastólica (> 120 mmHg), com condição clínica estávele sem comprometimento de órgãos-alvo. A pressãoarterial deverá ser reduzida em pelo menos 24 horas,em geral com medicamentos por via oral. A dificuldadepara controlar o ritmo e o grau de redução da pressãoarterial, quando intensa, pode ocasionar acidentesvasculares .

A emergência hipertensiva é a condição em que háelevação crítica da pressão arterial com quadro clínicograve, além de progressiva lesão de órgãos-alvo e riscode morte, exigindo sua imediata redução. Resultamtambém de elevação abrupta da pressão arterial, comperda da auto-regulação do fluxo cerebral e evidênciasde lesão vascular, com quadro clínico de encefalopatiahipertensiva, lesões hemorrágicas dos vasos da retina epapiledema. Habitualmente, apresentam-se compressão arterial muito elevada os pacientes comhipertensão crônica, e menos elevada em pacientes comhipertensão aguda e em uso de drogas ilícitas, como acocaína .

Emergências hipertensivas podem também cursarcom níveis tensionais aumentados, acompanhadas porsinais que indicam lesões em órgãos-alvo emprogressão, tais como acidente vascular cerebral,edema pulmonar agudo, síndromes isquêmicasmiocárdicas agudas (infarto agudo do miocárdio ecrises repetidas de angina) e dissecção aguda daartéria aorta. Nesses casos, há risco iminente de vidaou mesmo de lesão orgânica grave. Na fase aguda deacidente vascular cerebral, a redução da pressãoarterial deve ser gradativa e cuidadosa, evitando-sereduções bruscas e excessivas. Embora se saiba que aredução da pressão arterial, nessas condições, deva serfeita de forma gradual e não abrupta, não há consensopara se estabelecer a pressão arterial ideal .

Assim, este estudo visa a descrever recomendaçõesem situações de crise hipertensiva, analisando aliteratura sobre os aspectos mais relevantes.

(2)

(2)

(2)


RESULTADOS e DISCUSSÃOEpidemiologia da HipertensãoArterial

Este trabalho foi realizado a partir dasnormatizações de atendimento e tratamento depacientes com elevações de níveis tensionais de pressãoarterial, com base no protocolo de atendimento daFaculdade de Medicina de Jundiaí, bem como emconsensos e diretrizes atualmente discutidos .

No Brasil, em 2003, 27,4% dos óbitos foramdecorrentes de doenças cardiovasculares, atingindo 37%quando são excluídos os óbitos por causas mal definidase violência. A principal causa de morte em todas asregiões do Brasil é o acidente vascular cerebral,acometendo as mulheres em maior proporção .

Observa-se tendência lenta e constante de reduçãodas taxas de mortalidade cardiovascular. A doençacerebrovascular, cujo fator de risco principal é ahipertensão, teve redução anual das taxas ajustadaspor idade de 1,5% para homens e 1,6% para mulheres.O conjunto das doenças do coração, como hipertensão,doença coronária e insuficiência cardíaca, tambémobteve taxas anuais decrescentes de 1,2% para homense 1,3% para mulheres (Gráfico 1) .

No entanto, apesar do declínio, a mortalidade noBrasil ainda é elevada em comparação a outros países,tanto para doença cerebrovascular como para doençasdo coração .

Entre os fatores de risco para mortalidade, ahipertensão arterial está associada a 40% das mortes poracidente vascular cerebral e 25% daquelas por doençacoronariana. A mortalidade por doença cardiovascularaumenta progressivamente com a elevação da pressãoarterial, apartirde115/75mmHg .

Inquéritos de base populacional realizados emalgumas cidades do Brasil mostram prevalência da

hipertensão arterial ( 140/90 mmHg) de 22,3% a43,9% (Gráfico 2) .

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(6)

(1)

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≥

Gráfico 1: Evolução temporal das taxas de mortalidade ajustadas pela idade (padrão OMS) no período de 1980 a 2003 para doença cérebrovascular e doenças do coração (coronariana, insuficiência cardíaca e miocardiopatia hipertensiva) para ambos os gêneros no Brasil.

Fonte: Adaptado de Ministério da Saúde. <http://wwwdatasus.gov>. Acessado em 28 de janeiro de 2006.


Tratamento das crises hipertensivas. - Jacques Felipe Prodocimo Lestingi e col.

31

Gráfico 2: Prevalência de hipertensão arterial ( 140/90 mmHg) em cidades brasileiras .≥(8)

A hiper t ensão ar t e r ia l e as doençasrelacionadas à pressão arterial são responsáveispor alta freqüência de internações (Gráfico 3).Insuficiência cardíaca é a principal causa dehospitalização entre as doenças cardiovasculares,

sendo duas vezes mais freqüente que asinternações por acidente vascular cerebral. Em2005, ocorreram 1.180.184 internações pordoenças cardiovasculares, com custo global de R$1.323.775.008,28 .(6)

Gráfico 3: Número de hospitalizações por doença cardiovascular no Brasil (2000-2004) .(7)



32

Alguns fatores aumentam o risco para HipertensãoArterial, entre eles:

1)Idade: A pressão arterial aumenta linearmentecom a idade .

2)Sexo e etnia: A prevalência global de hipertensãoentre homens e mulheres é semelhante e insinua quesexo não é um fator de risco para hipertensão.Estimativas sugerem taxas de hipertensão maiselevadas para homens até os 50 anos e para mulheres apartir da sexta década. Hipertensão é mais prevalenteem mulheres afro-descendentes com excesso de riscopara a hipertensão de até 130% maior em relação àsmulheres brancas .

3)Fatores socioeconômicos: Nível socioeconômicomais baixo está associado à maior prevalência dehipertensão arterial e de fatores de risco para elevaçãoda pressão arterial, além de maior risco de lesão emórgãos-alvo e eventos cardiovasculares .

4)Sal: O excesso de consumo de sódio contribuipara ocorrência de hipertensão arterial. A relaçãoentre aumento de pressão arterial e avanço da idade émaior em populações com alta ingestão de sal .

5)Obesidade: É um fator predisponente para ahipertensão, podendo ser responsável por 20 a 30% doscasos de hipertensão arterial; 75% dos homens e 65%

(10)

(12)

(11)

(11)

INFLUÊNCIASGENÉTICAS

DEFEITOS NAHEMOSTASIA

RENAL DO SÓDIO

VASOCONSTRIÇÃOFUNCIONAL

DEFEITOS NOMÚSCULO LISO

VASCULAR

� REATIVIDADEVASCULAR

� ESPESSURA DAPAREDE VASCULAR

EXCREÇÃO INADEQUADADE SÓDIO� RETENÇÃO DE

SAL E ÁGUA

� VOLUME PLASMÁTICOE DO LEC (� HORMÔNIO

NATRIURÉTICO)

� DÉBITO CARDÍACO(AUTO-REGULAÇÃO)

FATORESAMBIENTAIS

HIPERTENSÃO

+

� RESISTÊNCIAPERIFÉRICA TOTAL

das mulheres apresentam hipertensão diretamenteatribuível a sobrepeso e obesidade. Apesar do ganho depeso estar fortemente associado com o aumento dapressão arterial, nem todos os indivíduos obesos tornam-se hipertensos. Estudos sugerem que a obesidade centralestá mais fortemente associada com níveis de pressãoarterialdoqueaadiposidade total .

6)Álcool: O consumo elevado de bebidas alcoólicascomo cerveja, vinho e destilados aumenta a pressãoarterial. Estudo observacional indica que o consumo debebida alcoólica fora de refeições aumenta o risco dehipertensão, independentemente da quantidade deálcool ingerida .

7)Sedentarismo: Aumenta a incidência dehipertensão arterial. Indivíduos sedentáriosapresentam risco aproximado 30% maior dedesenvolver hipertensão que os ativos. O exercícioaeróbio apresenta efeito hipotensor maior emindivíduos hipertensos que normotensos .

Ocorre hipertensão arterial basicamente quandosurgem alterações que modificam a relação entre ovolume sangüíneo e a resistência periférica total. Essefenômeno pode ser observado abaixo (Figura 1) .

(11)

(11,12)

(13)

(14)

Fisiopatogenia da HipertensãoArterial

Figura 1: Fisiopatogenia da Hipertensão Arterial Sistêmica .(14)



Rx de tórax, ECG, enzimas cardíacas, creatinina, potássio, urina I e glicemia

Iniciar droga parenteral imediatamente

Iniciar esquema anti-hipertensivo via oral

Investigar e tratar de forma específica às lesões em órgãos-alvo

33

Na atualidade acredita-se que a hipertensãoarterial resulta de uma interação entre fatoresgenéticos e ambientais que afetam o débito cardíacoe/ou a resistência periférica .

É mais provável que a hipertensão seja um distúrbiopoligênico e heterogêneo, em que a pressão arterial éinfluenciada pelo efeito combinado de mutações oupolimorfismos em vários loci-gênicos, por exemplo, apredisposição à hipertensão tem sido associada a umaheterogeneidade dos genes que codificam componentesdo sistema de renina-angiotensina .

O papel do meio ambiente é ilustrado pela menorincidência de hipertensão em chineses que vivem naChina, em comparação com os descendentes chinesesque moram nos Estados Unidos. O estresse, aobesidade, o tabagismo, a inatividade física e oconsumo excessivo de sal foram todos implicados comofatores exógenos na hipertensão .

Em qualquer situação de crise hipertensiva, empoucos minutos, devem ser tomados alguns princípios

(14)

(14)

(14)

Tratamento das Crises Hipertensivas

básicos para a terapêutica inicial como, por exemplo,admitir o paciente numa unidade de terapia intensiva,ter bom acesso venoso, estabelecer monitorizaçãopermanente da pressão arterial e baixar os níveistensionais o mais rápido possível com drogasparenterais .

Porém, a redução da pressão arterial deve sersempre feita em etapas, ou seja, inicialmenterecomenda-se tirar o paciente de um patamarpressórico que lhe ofereça riscos e, conseqüentemente,aliviar os sintomas, permitindo observação e avaliaçãopara reduções posteriores. Importante para acompreensão e a segurança do tratamento nas crises eemergências hipertensivas é o conceito de auto-regulação, a qual protege os órgãos da isquemiaquando a pressão arterial cai abruptamente (Figura 2).Enquanto indivíduos com circulação normal podemtolerar rápidas quedas da pressão arterial para níveishipotensores, pacientes com hipertensão arterialcrônica, com doença cerebrovascular e pacientesidosos tendem a piorar os mecanismos normais deauto-regulação .

(15)

(15)

Figura 2: Abordagem terapêutica global das emergências hipertensivas .(3)

Existem alguns casos específicos para se utilizardrogas de escolha no tratamento de emergênciashipertensivas , entre elas:

Para encefalopatia hipertensiva: a droga deescolha indicada é o Nitroprussiato de Sódio e apressão arterial deve ser reduzida rapidamente, masnão ultrapassando, de início, níveis diastólicos de 100a 120 mmHg em hipertensos crônicos para se evitar ohipofluxo. O efeito vasodilatador cerebral doNitroprussiato é contrabalanceado pela redução da

(3, 4)

pressão arterial sistêmica.São contraindicados inibidores adrenérgicos de

ação central.Acidente vascular encefálico (AVE): No AVE

isquêmico é recomendada uma observação cuidadosade pelo menos duas horas, tanto dos níveis de pressãoarterial como do estado clínico do paciente antes deiniciar a terapia anti-hipertensiva. Sugere-se iniciar otratamento quando ocorrem níveis de pressão arterialsistólica (PAS) > 220 mmHg ou pressão arterial



Crise hipertensiva

34

diastólica (PAD) > 120mmHg. Porém, aconselha-seiniciar com níveis inferiores, apenas se co-morbidadescardiovasculares se fizerem presentes, como ICC,insuficiência coronariana, dissecção aórtica, risco detransformação hemorrágica ou se forem usadostrombolíticos (PAS > 185 mmHg ou PAD > 110 mmHg).

As drogas de melhor perfil para a circulaçãocerebral são os inibidores da Enzima Conversora daAngiotensina (ECA) e o labetalol, pois atuamcorrigindo o desvio da curva de auto-regulação dofluxo sangüíneo cerebral, reduzindo assim o risco deisquemia com a redução da pressão arterial .

O Nitroprussiato é considerado uma droga desegunda escolha, já que pode interferir na circulaçãocerebral, aumentando a pressão intracraniana .

No AVE hemorrágico, o risco de novo sangramentocom níveis tensionais elevados deve ser avaliadocontra o risco de isquemia se forem reduzidosabruptamente, o que poderia levar a hipofluxocerebral. Na hemorragia intracerebral deve-se apenasintervir se pressão arterial sistólica > 180-230 mmHgou pressão arterial diastólica > 110-120 mmHg. Nahemorragia subaracnóidea, o fenômeno crítico é osevero vasoespasmo que acompanha o sangramento,levando à isquemia cerebral. Nesta situação, além dasdrogas anti-hipertensivas citadas pode-se adicionar animodipina, com tropismo pela circulação cerebral ecom pouca repercussão na sistêmica, atuando nadiminuição do vasoespasmo .

Em ambas situações, tanto no AVE isquêmico,quanto no AVE hemorrágico são contraindicadasdrogas como o diazóxido e a nifedipina .

Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC) e EdemaAgudo de Pulmão (EAP): A estratégia do tratamento éreduzir rapidamente a sobrecarga e melhorar ascondições do trabalho cardíaco. A droga de primeiraescolha é o nitroprussiato de sódio que atua reduzindoa pré e pós-carga. A droga de segunda escolha é anitroglicerina, pois esta deve priorizar pacientes comdisfunção isquêmica do miocárdio ou com isquemiaassociada à outra causa. De acordo com o grau decongestão pulmonar, associam-se diuréticos de alça,bem como uso de inibidores de ECA .

Para estes dois casos acima considerados sãocontraindicados o uso de betabloqueadores e overapamil .

Angina e Infarto Agudo do Miocárdio (IAM): Ocoração isquêmico é gravemente prejudicado peloaumento da resistência vascular periférica (RVP). Aestratégia do tratamento é diminuir a sobrecargacardíaca e melhorar a perfusão coronariana. A PA nãodeverá ser reduzida drasticamente para não prejudicaro fluxo coronariano e a meta imediata é conseguirchegar a uma pressão arterial diastólica de 100mmHg .

A droga de escolha adequada é a nitroglicerina

(3,4)

(3,4)

(3,4,15)

(4)

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(3,4,15)

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endovenosa ou sublingual e ela atua em territórioveno-arteriolar, mais predominantemente venoso. Estadroga reduz suavemente a pressão arterial, aocontrário do nitroprussiato. Por isso, a segunda drogade escolha é esta última e, mesmo não tendo efeitodireto sobre o fluxo coronariano, pelo seu efeitovasodilatador, diminui sobrecarga e trabalho cardí-aco . Neste caso, devem ser evitados o diazóxido e ahidralazina . Além disso, pode-se citar a:

Dissecção de Aorta: A estratégia de tratamentoconsiste em reduzir a PA e a contratilidade cardíaca. Aopção terapêutica mais adequada é o nitroprussiato desódio e simultaneamente adiciona um betabloqueador(metropolol ou propranolol injetável). A meta tensionalé reduzir a pressão arterial sistólica o máximo que fortolerado (120 a 100 mmHg). Neste caso, também sãocontra-indicados o diazóxido e a hidralazina, bemcomo a nifedipina .

Eclâmpsia e Pré-Eclâmpsia: usualmente drogasanti-hipertensivas deverão ser iniciadas se a PAD >100 mmHg. Em níveis mais baixos a redução da PApoderá determinar hipofluxo placentário. Ahidralazina é a droga de escolha, com ação em torno de20 minutos. Caso haja hipotensão deve-se usar sorofisiológico a 0,9 % e não é recomendado o uso dediuréticos nesta condição. Se houver convulsão,administrar sulfato de magnésio com a finalidade deaumentar o limiar de excitabilidade do SNC. A drogade administração oral é a metildopa e, se necessário,associar antagonista dos receptores de angiotensinaII .

Alguns profissionais ainda utilizam-se donitroprussiato de sódio, contudo, vale ressaltar quedevemos tomar cuidado, pois este atravessa a barreiraplacentária, podendo ser tóxico para o feto. Alémdisso, também são contraindicados os bloqueadores decanais de cálcio, porque podem reduzir o fluxosangüíneo placentário, e o diazóxido, podendo inibiras contrações uterinas .

Semelhantemente às emergências, nas urgênciashipertensivas também existem casos específicos quemerecem o uso de certas drogas de escolha (Figura3) :

Hipertensão Peri-operatória: as drogas de escolhamais utilizadas são nitroprussiato, nitroglicerina, usode betabloqueadores, bloqueadores dos canais decálcio e inibidores de ECA .

Hipertensão Maligna ou Acelerada: as drogas deescolha são inibidores de ECA, bloqueadores doscanais de cálcio, betabloqueadores, clonidina enitroprussiato de sódio .

Crise Adrenérgica: as drogas mais adequadas paraa terapêutica anti-hipertensiva são alfabloqueadores,ou nitroprussiato juntamente com betabloqueadoresou com verapamil .

(3,4)

(4)

(3,4)

(3)

(15)

(15)

(15)

(3,4,15)

(3,4)



35


Figura 3: Abordagem terapêutica global das urgências hipertensivas .(3)

Pacientes com PA 180 x 110 mmHg, sem sintomas de descompensação em órgãos-alvo, deverão ter história clínica e exame físico com fundoscopia (opcional) no P.S.

≥

Iniciar droga via oral: furosemida 40 mg (primeira droga)+

clonidina 0,1 mg ou captopril 50 mg via oral ou atenolol 50mg via oral (segunda droga)

Obs: Os bloqueadores de canal de cálcio já foram muito utilizados no passado eatualmente devem ser evitados, devido à possibilidade de hipotensão postural grave e

seqüelas isquêmicas

Aferir a P.A. em 1 hora

P.A.satisfatória

P.A. não--satisfatória

Alta hospitalar comdiurético +

betabloqueador ouantagonista de canais

de cálcio ou alfa-agonista central

Repetir dose da segunda droga


36


Prognóstico

CONCLUSÃO

A crise hipertensiva apresenta sinais e sintomasagudos de intensidade severa e grave compossibilidades de deterioração rápida dos órgãos-alvo . Nas urgências hipertensivas, os aumentos dapressão arterial não estão associados a quadrosclínicos agudos, como obnubilação, vômitos, dispnéia,etc., e, portanto, não apresentam risco imediato de vidaou de dano agudo a órgãos, porém o controle dapressão arterial deve ser feito em até 24 horas, semnecessidade de internação em terapia intensiva. Opaciente corre o risco de evoluir para uma emergênciahipertensiva se não tratado ou não acompanhado .Na Emergência hipertensiva ocorre um risco iminentede vida ou lesão rápida e irreversível de órgãos-alvo.Requer redução imediata da PA (em 1 a 2 horas) einternação em leito de terapia intensiva .Depois deobtida a redução dos níveis de pressão, deve-se iniciar aterapia anti-hipertensiva de manutenção .

Deve ser feito, brevemente, o diagnóstico diferencialentre crise hipertensiva e pseudo-crise hipertensivapara o paciente que chega ao Pronto-Socorro comelevação da pressão arterial. A seguir, feito odiagnóstico de crise hipertensiva, é convenientediferenciar se a crise é uma urgência ou emergênciahipertensiva. Tais procedimentos devem ser feitos comrapidez, pois, se estivermos diante de uma emergênciahipertensiva, a internação e a terapêutica sãoimediatas no intuito de minimizar as lesões em órgãos-alvo. Assim, conclui-se que normatizar o atendimento etratamento de pacientes com elevações de níveistensionais de pressão é fundamental, tudo isto, baseadoe complementado pelo protocolo de atendimento da

(15)

(3,4)

(3,4)

(4)

Faculdade de Medicina de Jundiaí, bem como emconsensos e diretrizes atualmente discutidos.

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Consenso Brasileiro de Hipertensão Arterial Sistêmica, 3.

Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial Sistêmica, 5.

Sumariamente, estão demonstradas na tabela 1,doses, vias de administração e tempo de ação de

algumas drogas utilizadas no tratamento das CrisesHipertensivas :(15)

Tabela 1: Doses, vias de administração e tempo de ação de algumas drogas utilizadas no tratamento dasCrises Hipertensivas .(15)


cada 10 min 0,5-2 mg

*Alunos do Curso de Graduação da Faculdade deMedicina de Jundiaí (FMJ), Jundiaí, São Paulo, Brasil.**Professor Associado do Departamento de Pediatriada FMJ, Jundiaí, São Paulo, Brasil.**Professor Livre - Docente Materno-Infantil daFSP/Universidade de São Paulo (USP), São Paulo,Brasil.

Endereço para correspondência:Saulo Duarte Passos - Faculdade Municipal deMedicina de Jundiaí, FMJ - Rua Francisco Telles, 250,Vila Arens - Tel (11) 45871095. Jundiaí, São Paulo,Brasil.

O objetivo do presente estudo foi realizar umarevisão crítica da literatura atual, enfocando osaspectos relevantes para melhorar a acurácia dodiagnóstico da hipertensão arterial na infância eadolescência. Para tal, foram utilizados artigosclássicos e revisão sistemática da literatura atualatravés de busca eletrônica no banco de dadosMEDLINE, nos últimos nove anos. Foram encontrados206 trabalhos utilizando-se como palavra-chavehipertensão arterial; 14 com as palavras “hipertensãoarterial na criança e no adolescente”; 15 com aspalavras “diagnóstico de hipertensão”, sendoselecionados os artigos com informações maisatualizadas sobre o assunto. Livros com informaçõespertinentes também foram utilizados.

A partir dos dados analisados observou-se que odiagnóstico da hipertensão arterial na criança e noadolescente tem sido subdimensionado por váriosfatores que incluem a falta de investigação, falhas nametodologia aplicada e mudanças nos hábitos de vidada população, portanto é dever do pediatra realizar aaferição da pressão arterial sempre que possível.

A partir dos resultados pode-se concluir que aferira pressão arterial rotineiramente em crianças eadolescentes é algo que deve ser resgatado na práticapediátrica, pois as mudanças no estilo de vida dapopulação proporcionaram um aumento na


RESUMO

prevalência desta doença nesta faixa etária.

The aim of the present study was to conduct acritical review of the current literature, focusing onimportant for improving the accurate diagnosisof arterial hypertension in childhood and adolescence.This was accomplished by utilizing classic articles anda systematic review of the current literature bysearching MEDLINE databanks for the last nine years.A total of 206 works were found utilizing the key word“arterial hypertension,” 14 with the words “arterialhypertension in the child and adolescent,” and 15 withthe words “diagnosis of hypertension,” from whicharticles were selected that brought forth informationconsidered important and up to date. Books withpertinent information were also used. Based on thefindings, it was observed that arterial hypertension inchildren and adolescents has been underdiagnosed dueto various factors which include the lack ofinvestigation, failures in methods applied and changesin lifestyle of the population, and thus, it is the duty ofpediatrics to measure arterial pressure as often aspossible.

Based on the results, it can be concluded thatchecking arterial pressure routinely in children andadolescents is a procedure that should be revived inpediatric practice, because changes in lifestyle of thepopulation is leading to an increased prevalence of thisdisease in this age group.

A aferição da pressão arterial na criança eadolescente ainda tem sido, em alguns casos, poucovalorizada na consulta pediátrica, deixando-se assimde registrar muitos casos de hipertensão arterial (HA).O desconhecimento da correta metodologia e ainadequação do material necessário colaboram paraas falhas no diagnóstico e tratamento desta doença .

Estudos indicam que a hipertensão arterialessencial do adulto tem seu início na infância ouadolescência. Isso coloca em destaque a importânciade se estabelecer aferições como rotina comparandocom uma padronização dos valores normais de pressão

ABSTRACT

INTRODUÇÃO

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aspects

REVISÃO

Hipertensão arterial em pediatria: aspectos diagnósticos.

Arterial hypertension in pediatrics: diagnosis aspects.

Palavras-chave: hipertensão arterial, diagnóstico, criança, adolescente.

Key words: arterial hypertension, diagnosis, child, adolescent.

Rodrigo Amaral*

Cristina Espinosa*

Tatiana Santos*

Thais Weselowski *

Saulo Duarte Passos**

37


arterial para faixa etária, bem como de identificar osfatores determinantes dos níveis pressóricosassociados à hipertensão arterial .

Apenas nos últimos 25 anos o problema dahipertensão arterial recebeu a devida atenção dopediatra. A incorporação desta medida como parte doexame físico da criança possibilitou a detecção, nãosomente da hipertensão arterial secundáriaassintomática e previamente não detectada, mastambém das elevações discretas da pressão arterial,que podem ser caracterizadas como hipertensãoarterial essencial na criança .

Este artigo descreve as estratégias para ainvestigação e diagnóstico da hipertensão arterial empacientes pediátricos, revisa a técnica de aferir e osvalores de pressão arterial normal para crianças eadolescentes.

Nos últimos anos, estudos de grande proporçãoabordaram este assunto procurando estabelecer oscritérios adequados para a realização do diagnóstico.

Os primeiros intentos surgiram a partir de 1976,quando foi realizado um grande estudo epidemiológicoem Bogalusa (Louisiana, Estados Unidos) resultandouma padronização de valores normais de pressãoarterial para aquela comunidade . Em 1977, o estudorealizado pela Força Tarefa (National Task Force onHypertension of National Heart, Lung and BloodInstitute), apresentava uma proposta de padronizaçãodo método de medida e das curvas de distribuição dapressão arterial em crianças normais, organizadas emgráficos de percentis de acordo com a idade e com osexo. Neste estudo, o percentil 95 ficou estabelecidocomo o limite de normotensão arterial .

Em 1987 surgiu a segunda versão revisada dosdados da Força Tarefa que levou em consideração nãosomente a idade e sexo, mas também o peso e a estatura,e, com isso, se deu a indicação de que a hipertensãoessencial do adulto teria sua origem na criança .Finalmente em 1996 foi publicada a última atualizaçãoda Força Tarefa, que definiu os limites da pressãoarterial segundo idade, sexo e altura, fazendo os ajustespara o peso . Desta forma temos as seguintesdefinições, cujos valores foram definidosarbitrariamente como limites de normalidade:• Pressão normal: pressão sistólica e diastólica abaixo

do percentil 90• Pressão normal-alta ou limítrofe: pressão sistólica ou

diastólica entre o percentil 90 e 95• Hipertensão arterial: pressão sistólica ou diastólica

acima do percentil 95, medidas em três ocasiõesdiferentes

• Hipertensão arterial do “jaleco branco”: hipertensãoarterial no consultório, que não é confirmada atravésdas medidas na monitorização ambulatorial da

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(3,6)

Histórico

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pressão arterial (MAPA).

Estudos nacionais e internacionais têm encontradovalores de prevalência com ampla variação, de 1,2 a13%. Diferenças metodológicas, número de evidênciasutilizadas e critérios de referência são as principaiscausas dessa variabilidade .

Dependendo da faixa etária selecionada, haverádiferentes prevalências e diferentes etiologias, sendoque quanto menor a idade, maior é a probabilidade de ahipertensão ser secundária, principalmente a doençasrenais, podendo também, em outros casos, representaro início de uma hipertensão arterial essencial .

Na população acima dos 10 anos a hipertensãoessencial assume uma importância maior que ahipertensão secundária . A doença na sua formaprimária pode ter início em fases precoces da vida erelaciona-se a fatores genéticos e ambientais. Aexistência de hipertensão primária nos pais mostrou serum importante fator para o aparecimento destacondição nos filhos. Crianças e adolescentes compercentil de pressão arterial maior ou igual a 95pertencem a famílias cujos irmãos e mães apresentamtambém maiores níveis de pressão arterial sistólica ediastólica se comparados com crianças e adolescentescom percentil arterial menor ou igual a 50.

Embora existam evidências que apontem ainfluência genética como importante determinante dodesenvolvimento da hipertensão arterial, até o presentemomento a fisiopatologia da doença não pôde serestabelecida, provavelmente por ser esta uma condiçãopoligênica com importante interface ambiental .

Dentre os aspectos que influenciam nodesenvolvimento desta doença em crianças eadolescentes, são determinantes a pressão arterialinicial apresentada no momento do diagnóstico, estadosócio-econômico, idade, sexo e maturação biológica,raça, freqüência cardíaca, ingesta de sal e tamanhocorporal (medida do tecido adiposo, da massamuscular e do tamanho esquelético) .

Para se realizar o correto diagnóstico dehipertensão arterial em crianças e adolescentes, arealização de uma boa anamnese e de um bom examefísico são essenciais, pois, a partir deles, o médicosuspeitará de uma possível patologia hipertensiva queserá posteriormente confirmada pelas aferições.

A técnica utilizada no momento da aferição dapressão arterial é extrema importância, devendo serobservada rigorosamente a técnica de aferição dapressão arterial para crianças e adolescentes. Antes daaferição deve-se explicar o procedimento, se possível,diretamente ao paciente e/ou seu acompanhante paramelhor acurácia.

Prevalência e Fatores Determinantes da HA

Diagnóstico da HA

(7)

(3)

(1)

(8)

(2)

38Hipertensão arterial em pediatria: aspectos diagnósticos. - Rodrigo Amaral e cols.


A pressão arterial deve ser aferida, de preferência,com a criança calma e tranqüila, em ambienteadequado, após 5 a 10 minutos de repouso, na posiçãosentada e com o braço direito estendido na altura docoração. Colocar o manguito firmemente cerca de 2 a 3cm acima da fossa antecubital, centralizando a bolsa deborracha sobre a artéria braquial. O manômetro deveser de coluna de mercúrio. A largura da bolsa deborracha do manguito deve corresponder a 40% dacircunferência do braço, e seu comprimento, envolver80% a 100% do braço. O estetoscópio é colocado,então, sobre a artéria braquial, insufla-se o manguitoaté 30 mmHg acima do desaparecimento do pulsoradial e se esvazia mais lentamente, 2-3 mmHg porsegundo. Deve-se aguardar 1 a 2 minutos de intervalo

entre as medidas sucessivas.Para a medida da pressão arterial na coxa, o

procedimento é o seguinte:

Utilizar manguito de tamanho adequado, colo-cado no terço inferior da coxaColocar o paciente em decúbito ventralRealizar a ausculta na artéria poplítea

Na ausculta dos ruídos de Korotkoff, padronizou-seo primeiro som como pressão sistólica e o quinto parapressão diastólica (Figura 1).

As dimensões recomendadas da bolsa inflável domanguito pela “American Heart Association” são asseguintes:

1)

2)3)

Um dos principais fatores de erro na medida dapressão arterial na infância é o tamanho do manguito,pois existem apenas três tamanhos de manguitos paracrianças e um para adolescente. Se nenhum manguitotem o tamanho adequado, deve-se selecionar o maior,pois este usualmente não mascara uma hipertensãoverdadeira, porém um pequeno pode levar às leiturasainda mais elevadas (falso positivo).

Outros erros de medida podem acontecer pormotivos diferentes, entre eles podemos incluir :• Cuidados com a manutenção dos diferentes tipos de

(9)

esfigmomanômetro, que comumente perdem aacurácia. Os aparelhos do tipo aneróide, quandousados,devem ser periodicamente testados edevidamente calibrados

• Influência da velocidade de inflação e deflação domanguito, que pode causar congestão venosa ealteração do fluxo quando diferentes da velocidadede 2-3 mmHg/s

• Aplicação do estetoscópio com muita pressão sobre aartéria braquial, pois leva a erros de interpretaçãodos ruídos de Korotkoff

Figura 1: Esquema do Manguito adequado para a tomada de pressão arterial (A), Local adequado da campânula (B)e tabela demonstrando medidas de largura e comprimento da bolsa inflável do manguito.

(10)

Hipertensão arterial em pediatria: aspectos diagnósticos. - Rodrigo Amaral e cols.39


Acrômio

Olécrano

40% da circunferênciano ponto médio

Acrômio

Olécrano

Fossa cubital

Circunferência dobraço (cm) Faixa etária

Largura dabolsa (cm)

Comprimento dabolsa (cm)

5-7,5

7,5-13

13-20

Recém-nascido

Lactentes

Criança

3

5

8

5

8

13

• Utilização do quarto ou quinto ruído de Korotkoffpara identificação da pressão diastólica;dependendo do ruído assumido, mudam-se as tabelasde referência (Tabelas 1 e 2)

• Em crianças normais, o valor de PAS e PAD de PAcasual mostra-se geralmente inferior às médiassistólica e diastólica da vigília e superior às médiassistólica e diastólica de sono, ao contrário doobservado nos adultos. Por outro lado, o descensopressórico no sono assemelha-se ao observado emadultos.

Os métodos automáticos são aceitáveis para amedida de pressão arterial em pediatria,principalmente em recém-nascidos, lactentes epacientes em terapia intensiva.

A MAPA (Monitorização ambulatorial de pressãoarterial) tem sido muito utilizada no diagnóstico dehipertensão arterial em adultos, mas existe experiênciamuito menor com este método em crianças, apesar dataxa de sucesso para a realização da MAPA em criançasser alta, em torno de 70 a 80%, sofrendo influência daidade (crianças maiores e adolescentes são maisreceptivos ao exame). Na prática clínica, a MAPA temsido mais utilizada para o diagnóstico de “hipertensãoarterial de jaleco branco” e em pacientes comhipertensão limítrofe ou instável .

A investigação da hipertensão arterial em criançase adolescentes deve fazer parte da rotina da consultapediátrica, sendo recomendada aferição da pressãoarterial das crianças maiores de 3 anos, no mínimo umavez ao ano, com precisão metodológica e acompanhá-la anualmente em um gráfico de percentis.

Os estudos comprovam que a mudança dos hábitosde vida das crianças e adolescentes tem propiciado umaumento nos fatores determinantes ao desenvolvimento

(1)

(3)

CONCLUSÃO

de hipertensão arterial na infância, bem como temincrementado a prevalência da hipertensão arterial nainfância e adolescência, principalmente a do tipoessencial que não apresenta outros sinais e sintomas,além da elevação dos índices pressóricos.

A hipertensão arterial no adulto é um problema desaúde pública, se for considerado que a aferição dapressão arterial em crianças é uma simples medidapreventiva com baixo custo e acessível a qualquerconsulta e pode levar a melhoria prognóstica daenorme população atingida por este mal.

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40Hipertensão arterial em pediatria: aspectos diagnósticos. - Rodrigo Amaral e cols.


Tabela 1: Valores de pressão arterial referentes aos percentis 90 e 95 de pressão arterial para meninas de 1 a 17anos de idade, de acordo com percentil de estatura (Update Second Task Force: 1987-1996).(5,6)

Hipertensão arterial em pediatria: aspectos diagnósticos. - Rodrigo Amaral e cols.41


42

Tabela 2: Valores de pressão arterial referentes aos percentis 90 e 95 de pressão arterial para meninos de 1 a 17anos de idade, de acordo com percentil de estatura (Update Second Task Force: 1987-1996) .(5,6)

Hipertensão arterial em pediatria: aspectos diagnósticos. - Rodrigo Amaral e cols.


* Médica Residente do segundo ano de clínica médicaHospital de Caridade São Vicente de Paulo, HCSVP,Faculdade de Medicina de Jundiaí (FMJ), Jundiaí, SãoPaulo.**Professor Responsável pela Enfermaria MasculinaHospital de Caridade São Vicente de Paulo, HCSVP eCoordenador do Programa de Residência em ClinicaMédica HCSVP-FMJ, Departamento de ClínicaMédica Hospital de Caridade São Vicente de Paulo,HCSVP e FMJ, Jundiaí, São Paulo.

Endereço para Correspondência:Priscila Feitoza Cestari - Hospital de Caridade SãoVicente de Paulo ( HCSVP e FMU), Jundiaí, São [email protected]@yahoo.com.br

Em 1992, Brugada & Brugada descreveram oitopacientes com história de morte súbita e achadoseletrocardiográficos de bloqueio de ramo direito,elevação do segmento ST em derivações precordiais àdireita na ausência de um intervalo QT longo, além deanormalidades cardíacas estruturais. Estas alteraçõesforam conhecidas desde então como Síndrome deBrugada e é responsável por 40 a 60% dos casos defibrilação ventricular idiopática. A Síndrome deBrugada é um distúrbio autossômico dominantecausado por uma variedade de mutações nos genes doscanais de sódio cardíacos, responsável pela criação deum ambiente arritmogênico. Assim, este artigo relata ocaso de um paciente masculino 43 anos, previamentehígido, tabagista há 20 anos, apresentando históriafamiliar de irmão com morte súbita por infarto agudodo miocárdio (IAM) aos 40 anos. Apresentou-se aoserviço hospitalar após primeiro episódio de síncopenão precedida por sintomas prodrômicos durante umapartida de futebol. Foi realizado eletrocardiograma de12 derivações que demonstrou supradesnivelamento dosegmento ST em V1 e V2 e bloqueio de ramo direito,alterações estas que permaneciam nos exames seriadosrealizados e com marcadores de necrose miocárdicanegativos. Diagnosticada como Síndrome de Brugada,o paciente foi encaminhado ao estudo eletrofisiológico,


RESUMO

após o qual foi indicado um cardiodesfibriladorimplantável, evitando a ocorrência de morte súbita porarritmias ventriculares, e sua família foi avaliada paraa identificação de evidências da Síndrome de Brugada.

In 1992, Brugada & Brugada described eightpatients with a history of cardiac arrest andelectrocardiographic findings of right bundle-branchblock and ST-segment elevation in the right precordialleads in the absence of long QT intervals and anystructural heart disease. These disorders, known as theBrugada Syndrome, accounts for 40 to 60 percent of allcases of idiopathic ventricular fibrillation. TheBrugada Syndrome is an autosomal dominant diseasecaused by a variety of mutations of the cardiac sodium-channel genes, which creates an arritmogenic situation.Thus , this manuscript describes a case of a forty threeyears old man, smoker, with a brother that had a suddendeath with 40 years, arrived at the emergency roomafter the first episode of syncope that was not precededby any symptom. At the electrocardiogram there was anST segment elevation in V1 and V2 with the right bundlebranch block pattern with no signs of ischemia. Thediagnosis was Brugada Syndrome and aneletrophysiology study was indicated and animplantable defibrillator that avoids ventricularfibrillation. His family members were evaluated forevidence of the Brugada Syndrome.

A morte súbita por causas cardíacas é responsávelpor aproximadamente cinqüenta por cento de todas ascausas de morte de origem cardiovascular, sendo amaioria destas mortes súbitas provocadas porarritmias ventriculares agudas .

Em 1992, Brugada & Brugada descreveram oitopacientes com história de morte súbita e achadoseletrocardiográficos de bloqueio de ramo direito,elevação do segmento ST em derivações precordiaisdireitas na ausência de um intervalo QT longo eanormalidades cardíacas estruturais. Esta alteraçãoconhecida desde então como Síndrome de Brugada éresponsável por 40 a 60% dos casos de fibrilaçãoventricular idiopática . A Síndrome de Brugada é umdistúrbio autossômico dominante causado por uma

ABSTRACT

INTRODUÇÃO

(1,2,3)

(1,4)

RELATO DE CASO

Síncope como primeira manifestação da Síndrome de Brugada.

Syncope as the first manifestation of Brugada Syndrome.

Palavras-chave: síndrome de brugada, manifestação, síncope.

Key words: brugada syndrome, manifestation, syncope.

Priscila Feitoza Cestari*

Marco Antonio Dias**

43


variedade de mutações nos genes dos canais de sódiocardíacos , responsável pela criação de um ambientearritmogênico.

Assim, este relato de caso visa abordar odiagnóstico de uma síndrome de prevalênciadesconhecida, mas que é responsável por altamortalidade prevenível se conduzida adequadamente.

Paciente masculino 43 anos, previamente hígido,tabagista 20 anos/maço, apresentando história familiarde irmão com morte súbita por infarto agudo domiocárdio (IAM) aos 40 anos, deu entrada no serviçocom história de primeiro episódio de síncope nãoprecedida por sintomas prodrômicos durante partidade futebol, com duração de minutos e conformeacompanhantes, foram realizadas manobras dereanimação cardio-pulmonar-cerebral devido àarresponsividade do paciente, com retorno ao nível deconsciência em aproximadamente cinco minutos, sendopor este motivo trazido ao serviço de urgência.

Na entrada apresentava-se com Glasgow 15,orientado, contactuando, hemodinamicamente estávelcom pressão arterial 130X90 mmHg, FC=90bpm,ritmo regular sem alterações no exame físicocardiopulmonar ou neurológico. Realizadoeletrocardiograma de 12 derivações, haviasupradesnivelamento do segmento ST em V1 e V2 ebloqueio de ramo direito (Figura 1), alterações quepermaneciam nos exames seriados realizados. Commarcadores de necrose miocárdica negativos, opaciente seguiu para a avaliação morfofuncional domiocárdio com ecocardiograma transtorácico de

(2)

MATERIAIS, MÉTODOS e RELATO DE CASO

repouso que não apresentou anormalidades.

Diante do quadro clínico e das alteraçõeseletrocardiográficas acima descritas foi aventada ahipótese de Síndrome de Brugada (SB) (Figura 2).

Foi encaminhado ao estudo eletrofisiológico(EEF), no qual o paciente apresentou diversastaquicardias ventriculares polimórficas á estimulaçãoelétrica programada, sendo por este motivo implantadoum cardiodesfibrilador automático (CDI).

A Síndrome de Brugada resulta de alteraçõesestruturais e funcionais dos canais de sódio SCN5Ay dacélula cardíaca que conseqüentemente ocasiona umadepressão e perda do potencial de ação do epicárdio doventrículo direito mas não do endocárdio, criando umgradiente de voltagem transmural responsável pelaelevação do segmento ST nas derivações precordiaisdireitas e pela gênese de arritmias ventriculares pormecanismo de reentrada, responsáveis pela altaincidência de síncope e morte súbita neste pacientes,comumente na faixa etária de 40 anos .

Esta síndrome é responsável por 4 a 12% dasmortes súbitas inexplicadas e quase 50% das mortessúbitas em pacientes sem cardiopatia estrutural . Adeterminação de sua real incidência não é conhecidaem função das características da síndrome, já que asalterações eletrocardiográficas necessárias para odiagnóstico podem ter aparecimento paroxístico .

Nestes casos a realização de um testefarmacológico com flecainida ou procainamida ou

RESULTADOS

DISCUSSÃO

(4)

(5,6)

(7)

44

Figura 1: Eletrocardiograma do paciente demonstrando supradesnivelamento do segmento ST nas derivações V1 conformedestacado (círculo) e V2 associado a um padrão de bloqueio de ramo direito (seta) típicos da Síndrome de Brugada.


Síncope como primeira manifestação da Síndrome de Brugada. - Priscila Feitoza Cestari e col.

estimulação elétrica programada durante estudoeletrofisiológico podem desencadear as alteraçõeseletrocardiográficas típicas . Aproximadamente 20%dos pacientes portadores da SB desenvolvem arritmiassupraventriculares existindo uma associação de até20% com fibrilação atrial e estudos recentes têmcorrelacionado a susceptibilidade a arritmiasventriculares com a pré-existência de arritmiasatriais .

O diagnóstico da Síndrome é baseado nos achadosde eletrocardiograma que podem ser o padrão debloqueio de ramo direito associado a três tipos dealteração do segmento ST: tipo 1 é caracterizado pelapor uma elevação do segmento ST de 2 mm“encoberta” seguida de onda T negativa e a SB éconfirmada se tais achados se encontram nasderivações precordiais direitas (V1 a V3) na presençaou ausência de bloqueadores do canal de sódio eassociada a uma das condições: fibrilação ventriculardocumentada, taquicardia ventricular polimórfica,história familiar de morte súbita antes dos 45 anos,mesmo padrão eletrocardiográfico em outros membrosda família ou indução de arritmias ventriculares aoestudo eletrofisiológico, síncope ou respiração agônicanoturna. Nestas situações as alterações da SB podemser “desmascaradas” por drogas bloqueadoras docanal de sódio, ou de ação vagotônica ou ainda duranteestados febris. O tipo 2 é caracterizado pela presençade uma elevação do segmento ST de 2 mm seguido deum infradesnivelamento do segmento ST de 1 mm ouonda T positiva ou bifásica. O tipo 3 tem uma elevaçãodo segmento ST de 1 mm em mais de uma derivaçãoprecordial direita que com a administração debloqueadores do canal de sódio aumenta para mais de 2mm .

Um importante diagnóstico diferencial deve serrealizado com a repolarização precoce (Figura 3),

(4)

(8)

(9)

(6)

alteração eletrocardiográfica presente em indivíduosjovens, atletas e aparentemente saudáveis. Existe,assim como na Síndrome de Brugada, normalização dosegmento ST durante exercício e na estimulaçãoadrenérgica com isoproterenol e aumento dosupradesnivelamento do segmento ST em uso do beta-bloqueador. As alterações do segmento ST sãodiferenciadas pela forma e localização nas derivaçõesdo eletrocardiograma de 12 .

A estratificação de risco de morte súbita é umdesafio. Brugada et al., entre outros autores,demonstraram que pacientes que apresentaram mortesúbita abortada são os de maior risco para recorrência(69% em 54 meses de seguimento) em relação apacientes que apresentaram síncope ou ECG tipo 1espontâneo, sem estimulação ou drogas indutoras(19% em 26 a 36 meses de seguimento) .

Os pacientes com diagnóstico da Síndrome deBrugada devem obrigatoriamente realizar o estudoeletrofisiológico (EEF) . A prevenção primária dearritmias que podem resultar em morte súbita ainda éum ponto obscuro. Dois estudos defendem a idéia deque o cardiodesfibrilador implantável apresentoumaior benefício quando comparado à terapiamedicamentosa com antiarrítmicos e esta estratégiaterapêutica vem ganhando cada vez mais a aceitaçãodos especialistas .

As indicações do cardiodesfibrilador implantável( C D I ) s ã o p a c i e n t e s s i n t o m á t i c o s c o me le t rocard iograma compa t í ve l , pac i en t e sassintomáticos com ECG compatível e arritmiasventriculares desencadeadas no EEF. Os pacientesassintomáticos, sem arritmias ventriculares no EEFdevem ser acompanhados clinicamente e orientadosquanto à possibilidade de síncope .

Apesar de rara, esta é uma doença que deve sermelhor estudada por acometer pacientes jovens,

(10)

(11-14)

(15)

(4,16)

(7)

Figura 3: Eletrocardiograma de Repolarização Precoce demonstrado pela seta, onda Tjustaposta ao QRS provocando um supradesnivelamento do segmento ST de V1 a V6

sem concavidade para baixo, como na Síndrome de Brugada.

Figura 2:Eletrocardiograma típico daSíndrome de Brugada com

supradesnivelamento do segmento ST emV1 (círculo). Fonte: Brugada J., 2001.

45Síncope como primeira manifestação da Síndrome de Brugada. - Priscila Feitoza Cestari e col.


economicamente at ivos , ass in tomát icos eaparentemente saudáveis, sendo fatal. Assim, oreconhecimento eletrocardiográfico pode resultar naprevenção do evento mais temido nesta síndrome, que éa morte súbita.

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46Síncope como primeira manifestação da Síndrome de Brugada. - Priscila Feitoza Cestari e col.



47

RELATO DE CASO

Trombocitopenia induzida por ciprofloxacino.

Ciprofloxacin-induced thrombocytopenia.

Palavras-chave: trombocitopenia; ciprofloxacino; fluoroquinolona; infecção do trato urinário.

Key-words: thrombocytopenia; ciprofloxacin; fluoroquinolone; urinary tract infection.

José Emílio de Souza*

Michelle Uchida**

Ana Carolina Okumura**

*Médico Hematologista do Hospital São Vicente dePaulo, Jundiaí, São Paulo.**Alunas do 6º ano do curso de graduação daFaculdade de Medicina de Jundiaí (FMJ), Jundiaí, SãoPaulo.

Endereço para Correspondência:Ana Carolina Okumura - Avenida Pistóia nº 20, VilaSão Paulo, Jundiaí, São Paulo. CEP 13203-460.e-mail: [email protected]

Uma variedade de doenças, condições hereditárias,toxinas, drogas e outros agentes podem causartrombocitopenia. Entretanto, as quinolonas não sãoagentes comuns de alterações hematológicas. Assim, osautores relatam o caso de uma paciente do sexofeminino com diagnóstico de infecção do trato urinário,a qual foi tratada com ciprofloxacino e desenvolveuplaquetopenia. Em vista dos poucos relatos detrombocitopenia induzida por ciprofloxacino, sãodiscutidos aspectos relacionados aos mecanismosenvolvidos na trombocitopenia induzida por fármacosem geral, diagnóstico, epidemiologia, tratamento e apouca influência da transfusão de plaquetas naevolução do quadro clínico. Assim, conclui-se quepodem ocorrer tais reações medicamentosas,necessitando atenção a este efeito adverso, sendoimportante a monitoração adequada do número deplaquetas.

A variety of diseases, hereditary conditions, toxins,drugs and others agents may cause thrombocytopenia.However, the quinolones are not usual agents ofhematologic alterations. Thus, the authors report thecase of a female patient with urinary tract infection,who developed thrombocytopenia after ciprofloxacintreatment. In view of the few ciprofloxacin-inducedthrombocytopenia reports, are discussed here theaspects related to thrombocytopenia mecanismsinduced by medicines in general, diagnosis,epidemiology, treatment and the little influence ofplatelets transfusion in the clinical symptoms evolution.In conclusion, it is highlighted the importance of thepossibility of the occurrence of such reactions, as wellas the attention to this adverse effect and the importance

Artigo ainda não publicado

RESUMO

ABSTRACT

of proper monitoring of platelet counts.

Trombocitopenia é definida pela contagem deplaquetas abaixo de 150x10³ / l, taxa válida desde orecém-nascido até o idoso . São muitas e diversas ascausas, dentre elas está a plaquetopenia induzida pormedicamentos, condição nem sempre de diagnóstico emanejo fáceis.

Trombocitopenia induzida por fármaco pode sercausada por intoxicação direta da medula óssea, ou,mais comumente, por destruição plaquetária, quer porreação imunomediada ou não .

O tempo do curso das reações imunomediadas variade acordo com tipo de reação, podendo-se desenvolverplaquetopenia após a primeira dose da medicação,após exposição prolongada, ou após a reexposição aessa medicação .

Alguns critérios devem ser satisfeitos para que sepossa atribuir a trombocitopenia ao uso dedeterminado medicamento . A trombocitopenia deveter ocorrido após o início do tratamento com a drogaem questão, não deve haver outra causa plausível paraa ocorrência da trombocitopenia, relacionada à doençade base do paciente, a contagem de plaquetas deveretornar ao normal ou pelo menos deve se elevar aosníveis basais com a suspensão do fármaco e odiagnóstico deve ser confirmado in vitro, na presençada droga.

Nem sempre é possível aplicar todos estes critériosem um determinado caso clínico, mas há revisõessistemáticas apresentando os fármacos causadores detrombocitopenia, incluindo heparina, quinino,sulfonamidas, ouro, penicilina, cimetidina edigoxina . O ciprofloxacino, antibiótico pertencente àclasse das fluoroquinolonas, abrange patógenos gram-positivos e gram-negativos, tais como Staphylococcusaureus (incluindo os meticilino-resistentes) eSalmonella sp., Klebsiella sp., Pseudomonas sp.,respectivamente . Apesar de efeitos hematológicosadversos não serem considerados característicos destaclasse de medicamentos, estima-se que em 0,01%(inclusive) a 0,1% (exclusive) dos indivíduos queutilizam o ciprofloxacino cloridrato, ocorramalterações hematológicas como anemia, leucopenia(granulocitopenia), leucocitose, alteração dos valoresde protrombina, trombocitopenia e trombocitose .

A trombocitopenia induzida por drogas éhabitualmente revertida após a suspensão do

INTRODUÇÃO

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medicamento; os níveis plaquetários começam a sofrerascensão em torno de 24 horas após a descontinuaçãoda medicação e acaba por se resolver em umasemana . Quando houver trombocitopenia muitointensa, a administração de corticóide eimunoglobulina intravenosa pode estar indicada e serábenéfica naqueles casos em que houver participação deanticorpos interagindo com a plaqueta, na presença dedroga. A transfusão de plaquetas também pode sernecessária nos casos mais graves . Assim, os autoresrelatam o caso de uma paciente do sexo feminino comdiagnóstico de infecção do trato urinário, a qual foitratada com ciprofloxacino e desenvolveuplaquetopenia.

Paciente de 61 anos de idade, sexo feminino,branca, sem co-morbidades, foi submetida aos examesclínicos e relata a presença de dor em flanco esquerdoirradiada para membro inferior esquerdo, sem outrosfatores acompanhantes, como disúria, polaciúria e/ouhematúria. O exame físico não apresentava alteraçõese o exame de urina I demonstrava 24.000 leucócitos,7.000 hemácias, com raras células epiteliais,hemograma com taxas de hemoglobina e hematócritode 13,6g/dl e 40,7%, respectivamente, contagem deplaquetas de 247x10³/mm³, leucograma semalterações. Desse modo, obteve-se o diagnóstico deinfecção do trato urinário, optando por tratá-la comciprofloxacino 500mg via oral a cada 8 horas.

Após dois dias a paciente retornou ao serviço devidoà manutenção dos sintomas, com queda do estadogeral, taquicardia, hipotensão arterial, 3 episódiosdiarréicos, náuseas e vômitos, alteração da cor daurina, mas sem disúria e/ou esvaziamento vesicalincompleto.

Na admissão, a paciente apresentava temperaturaaxilar de 38°C, pressão arterial de 90x60 mmHg,freqüência cardíaca de 80 batimentos por minuto,freqüência respiratória de 30 incursões por minuto,aparelhos cardíaco e respiratório sem alterações,abdome doloroso à palpação profunda de fossa ilíacaesquerda e flanco esquerdo, indolor à descompressãobrusca, Giordano negativo.

Os exames laboratoriais de entrada demonstravamurina I com grande quantidade de leucócitos (mais de 1milhão de leucócitos/campo), nitrito positivo e sangue(280 mil hemácias/campo). O hemograma apresentavataxas de hemoglobina e hematócri to quecorrespondiam a 12,9g/dl e 38,7%, respectivamente,contagem de plaquetas correspondente a 184x10³/mm³,leucograma com neutrofilia e desvio à esquerda àscustas de 33% de bastonetes.

Desse modo, manteve-se a hipótese diagnóstica deinfecção do trato urinário, sendo optado por trocarmedicação via oral para endovenosa, já que a pacienteestava apresentando vômitos (ciprofloxacino 400mgendovenoso a cada 12 horas), analgesia, antieméticos e

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Relato de Caso

Resultados

hidratação.No segundo dia de internação e quarto dia de

ciprofloxacino, seu exame de urina I ainda apresentava1 milhão de leucócitos, mas a quantidade de hemáciasna urina havia apresentado melhora (60 milhemácias/campo) e o teste de nitrito era negativo.

O leucograma mantinha-se com desvio à esquerda eelevação dos bastonetes (33%), a uréia e creatininaséricas sofreram elevação (139mg/dl e 3,3mg/dl,respectivamente), sua hemoglobina e hematócritocorrespondiam a 10,8g/dl e 32,4%, respectivamente e acontagem de plaquetas da paciente correspondia a37x10³/mm³.

No terceiro dia de internação e quinto dia deciprofloxacino, apesar da paciente estar apresentandomelhora, sua quantidade de plaquetas havia diminuídopara 17x10³/mm³, a uréia sérica havia sofrido elevaçãopara 143mg/dl e a creatinina sérica decresceu para2,3mg/dl.

No quarto dia de internação e sexto dia deciprofloxacino, à paciente apresentou hemorragiaconjuntival associada a menor contagem de plaquetas(14x10³/mm³) e foi colhido o mielograma, o qualdemonstrou número mormal de megacariócitos, sendooptado por suspender a administração deciprofloxacino e substituí-lo por ceftriaxone 2gendovenoso uma vez ao dia. Ainda no quarto dia deinternação, optou-se por transfundir 7 concentrados deplaquetas, já que a paciente seria submetida àcistoscopia e ureteroscopia, os quais não chegaram aser realizados, uma vez que a paciente começou aapresentar melhora clínica. Além disso, seus níveis deuréia e creatinina séricas começaram a demonstrarmelhora (125mg/dl e 1,9mg/dl, respectivamente), bemcomo as taxas de hemoglobina e hematócrito (11,5g/dle 35,7%, respectivamente). Foram realizadosultrassonografia e tomografia computadorizada devias urinárias, que demonstraram dilatação da pelverenal, com cálculo visível em ureter esquerdo.

Embora a paciente começasse a apresentar melhoraclínica, decidiu-se por mantê-la hospitalizada por maisalguns dias para monitorar sua função renal etrombocitopenia.

Após a suspensão do uso do ciprofloxacino, onúmero de plaquetas começou a aumentarcontinuamente, quinto dia de internação: 44x10³/mm³,sexto dia de internação: 48x10³/mm³ e no sétimo dia deinternação: 133x10³/mm³ (Gráfico 1).

A paciente recebeu alta no oitavo dia de internação,sua contagem de plaquetas correspondia a237x10³/mm³. Os níveis de uréia e creatinina séricasvoltaram ao normal (24mg/dl e 1,2mg/dl,respectivamente), bem como os outros valoreslaboratoriais, exceto os níveis de hemoglobina ehematócrito (10,7g/dl e 33,7%, respectivamente). Alémda melhora tanto clínica quanto laboratorial dapaciente, esta recebeu orientações gerais sobre otratamento e foi encaminhada ao ambulatório deUrologia para o tratamento da litíase em ureter.

Trombocitopenia induzida por ciprofloxacino. José Emílio de Souza e cols.


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DISCUSSÃOO ciprofloxacino é uma quinolona, boa alternativa

para infecções urinárias altas. Suas principais reaçõesadversas são os sintomas gastrointestinais (náuseas,vômitos, diarréia e anorexia), que ocorrem em 4% dospacientes que fazem uso da droga. Em raros casosocorrem leucopenia, eosinofilia e discretas elevaçõesdas transaminases séricas .

O temafloxacino (uma quinolona) foi removido domercado por seu fabricante, pois 1 em cada 5.000prescrições resultava em hemólise, insuficiência renal,trombocitopenia e/ou coagulação intravasculardisseminada. Tais reações foram raramenteobservadas com outras quinolonas .

Na literatura, há poucos relatos de trombocitopeniainduzida por ciprofloxacino. É difícil até mesmoencontrar dados acerca da incidência de tais alteraçõesem pacientes que fazem uso da medicação. Estima-seque em 0,01% (inclusive) a 0,1% (exclusive) dosindivíduos que utilizam o ciprofloxacino cloridrato,ocorram alterações hematológicas como anemia,leucopenia (granulocitopenia), leucocitose, alteraçãodos valores de protrombina, trombocitopenia etrombocitose .

Há cinco mecanismos potencialmente envolvidos econhecidos na trombocitopenia induzida por drogas, asaber : droga ligada ao anticorpo plasmático promovea captura do imunocomplexo pelo receptor dofragmento Fc da imunoglobulina, presente namembrana da plaqueta; anticorpo liga-se diretamenteà droga que está adsorvida à superfície da plaqueta;droga adsorvida à plaqueta sofre alterações daconformação, tornando-se imunogênica, o quepromove a produção de anticorpos que se ligam àplaqueta; droga ligada à plaqueta promove alteraçãona conformação de constituintes normais da plaqueta,havendo a produção de anticorpos contra a plaqueta eanticorpo reconhece novos epítopos na plaqueta e nadroga adsorvida a ela.

Tais mecanismos não são mutuamente exclusivos,isto é, vários podem ocorrer no mesmo indivíduo. Nocaso que descrevemos, é provável que atrombocitopenia tenha sido induzida pelo uso dociprofloxacino, uma vez que não encontramos outrofator desencadeante mais provável.

A paciente não apresentava co-morbidades quepudessem justificar tal alteração hematológica. Ainfecção não parece ter causado a queda da contagemde plaquetas, uma vez que tal fenômeno é mais comumem sepse e nossa paciente, no entanto, apresentavamelhora clínica, a despeito da progressivaplaquetopenia .

Em outros relatos de casos de trombocitopenia

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provavelmente induzida por drogas, havia ligeirapredominância da incidência em mulheres (59%),pacientes com idade média de 53 anos. Nos casosencontrados na literatura, havia rápida recuperaçãoda contagem de plaquetas após a suspensão da drogaem questão (cerca de uma semana) , como no caso quedescrevemos, uma vez que a elevação dos níveis deplaquetas não pode ser justificada pela transfusão, hajavisto que 1 unidade de concentrado de plaquetas elevaem apenas 6x10³/mm³ a contagem de plaquetas . Alémdisso, em estudo de pacientes com trombocitopenia deaté 10x10³/mm³, coletou-se sangue venoso, paraobtenção de plasma rico em plaquetas, ao qual seadicionou . Imediatamente após a infusão dasplaquetas marcadas, cerca de 25 a 35% delas sãoretiradas da circulação e concentradas no baço .

Em três casos que relacionavam a trombocitopeniaao uso do ciprofloxacino, não havia a descrição demanifestações clínicas da trombocitopenia; no nossocaso, porém, a paciente apresentou hemorragiaconjuntival, apesar de sua contagem de plaquetas nãoter atingido níveis inferiores aos dos pacientes dosrelatos citados .

Diante desse caso de tromboci topeniaprovavelmente induzida pelo uso do ciprofloxacino,uma reação adversa com pequena incidência, deacordo com dados da literatura, é necessário estaratento à possibilidade de ocorrência dessas reaçõescausadas por fármacos, especialmente antibióticos,principalmente se considerarmos medicações com usoem larga escala, nas últimas décadas.

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Hematologia: Fundamentos e Prática.

Pharmacotherapy Publications,Dicionário de Especialidades Farmacêuticas.

Atualização Terapêutica.

As Bases Farmacológicas daTerapêutica.



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Gráfico 1: Número de plaquetas em relação à suspensão do uso do ciprofloxacino (na dose de 400mg por via endovenosa).

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