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Indicadores de VigilânciaAlimentar e Nutricional

Brasil 2006

Indicadores de VigilânciaAlimentar e Nutricional

Brasil 2006

9 7 8 8 5 3 3 4 1 6 3 4 5

ISBN 978-85-334-1634-5

MINISTÉRIO DA SAÚDESecretaria de Atenção à Saúde

Departamento de Atenção Básica

Indicadores de Vigilância Alimentar e Nutricional

Brasil 2006

Série B. Textos Básicos de Saúde

Brasília – DF2009

© 2009 Ministério da Saúde.Todos os direitos reservados. É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citadaa fonte e que não seja para venda ou qualquer fi m comercial.A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra é da área técnica.A coleção institucional do Ministério da Saúde pode ser acessada na íntegra na Biblioteca Virtual em Saúde doMinistério da Saúde: http://www.saude.gov.br/bvs

Série B. Textos Básicos de Saúde

Tiragem: 1ª edição – 2009 – 5.000 exemplares

Elaboração, distribuição e informações:MINISTÉRIO DA SAÚDE Secretaria de Atenção à Saúde Departamento de Atenção Básica Coordenação-Geral da Política de Alimentação e NutriçãoSEPN 511, Bloco C, Edifício Bittar, 4º Andar, Unidade III do Ministério da SaúdeCEP: 70750-543, Brasília – DFTel.: (61) 3448-8040 Fax: (61) 3448-8228 E-mail: [email protected] page: www.saude.gov.br/nutricao

Supervisão geral: Ana Beatriz Vasconcellos (CGPAN/ DAB/ SAS/ MS)

Equipe de elaboração: Antônio Fagundes (CGPAN/ DAB/ SAS/ MS)Antônio José Costa Cardoso (FIOCRUZ/ Brasília)Eduardo Augusto Fernandes Nilson (CGPAN/ DAB/ SAS/ MS)Janine Giuberti Coutinho (CGPAN/ DAB/ SAS/ MS)Helen Altoé Duar (CGPAN/ DAB/ SAS/ MS)Kathleen Sousa Oliveira (CGPAN/ DAB/ SAS/ MS)Kelva Karina Nogueira de Carvalho de Aquino (CGPAN/ DAB/ SAS/ MS)Muriel Bauermann Gubert (CGPAN/ DAB/ SAS/ MS)Natacha Toral (CGPAN/ DAB/ SAS/ MS)

Projeto gráfi co e capa: HMP Comunicação

Impresso no Brasil / Printed in Brazil

Ficha Catalográfi ca

Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Indicadores de Vigilância Alimentar e Nutricional : Brasil 2006 / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Básica. – Brasília : Ministério da Saúde, 2009. 142 p. : il. – (Série B. Textos Básicos de Saúde) ISBN 978-85-334-1634-5 1. Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional. 2. Vigilância nutricional. 3. Administração de serviços de saúde. 4. Gestão do SUS. I. Título. II. Série.

CDU 35:614

Catalogação na fonte – Coordenação-Geral de Documentação e Informação – Editora MS – OS 2009/0067

Títulos para indexação:Em inglês: Indicators of Food and Nutrition Surveillance: Brazil 2006Em espanhol: Indicadores de Vigilancia Alimentaria y Nutricional: Brasil 2006

SUMÁRIO

APRESENTAÇÃO 5

1 INTRODUÇÃO 7

2 MARCOS TEÓRICOS E HISTÓRICOS 11

3 TRANSIÇÃO ALIMENTAR E NUTRICIONAL 23

4 SISVAN E SUA INTERFACE COM PROGRAMAS DE 47ALIMENTAÇÃO E NUTRIÇÃO E O PROGRAMA BOLSA FAMÍLIA

5 PERFIL NUTRICIONAL DE USUÁRIOS DA ATENÇÃO BÁSICA E 61 BENEFICIÁRIOS DO PROGRAMA BOLSA FAMÍLIA

6 MORBIMORTALIDADE INFANTIL NO BRASIL: A MÁ-ALIMENTAÇÃO 87 DETERMINANDO O ADOECIMENTO E O ÓBITO

7 MORBIMORTALIDADE POR DOENÇAS CRÔNICAS NO BRASIL 101

8 SÍNTESE 113

REFERÊNCIAS 121

APÊNDICES 125

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APRESENTAÇÃO

APRESENTAÇÃO

O Departamento de Atenção Básica apresenta a primeira publicação sobre os INDICADORES DE VIGILÂNCIA ALIMENTAR E NUTRICIONAL – BRASIL 2006, elaborada e organizada pela Coordenação-Geral da Política de Alimentação e Nutrição.

As estratégias de Vigilância Alimentar e Nutricional caracterizam-se pela realização de Inquéritos Populacionais, Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional (SISVAN), Cruzamento de Informações de diversos sistemas de Informação da Saúde, e Chamadas Nutricionais.

Nesta perspectiva fez-se necessário o resgate de importantes pesquisas para a área de alimentação e nutrição além do detalhamento histórico do Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional, e sua implantação ao longo dos anos.

A presente publicação destaca ainda alguns resultados do acompanhamento das condicionalidades da saúde do Programa Bolsa Família, cujas ações realizadas pelas secretarias municipais de saúde são registradas periodicamente no SISVAN.

As informações apresentadas ao longo dos capítulos são importantes para a gestão do sistema de saúde no escopo da alimentação e nutrição porque se propõe a orientar as prioridades e as ações de alimentação e nutrição buscando melhores condições de vida da população. O objetivo deste material é socializar e valorizar o uso da informação pelos gestores e profi ssionais de saúde.

Tal publicação marca o compromisso público de transparência e disseminação de informações sobre a análise da situação alimentar e nutricional da população brasileira. Contribui assim para cumprimento das ações da Política Nacional de Alimentação e Nutrição.

Claunara Schilling MendonçaDIRETORA DA ATENÇÃO BÁSICA

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1 INTRODUÇÃO

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INTRODUÇÃO

Alimentação e Nutrição são direitos humanos fundamentais, consignados na Declaração Universal dos Direitos Humanos e constituem requisitos básicos para a Promoção e a Proteção à Saúde. Cabe ao Estado e a sociedade respeitar, proteger e facilitar a ação de indivíduos e comunidades em busca da capacidade de nutrir-se de forma digna, colaborando para uma vida saudável, ativa, participativa e de qualidade. Um dos compromissos estabelecidos pela Política Nacional de Alimentação e Nutrição é realizar de forma contínua e sistemática o monitoramento da situação alimentar e nutricional da nossa população. Os esforços de programar um sistema operativo de vigilância nutricional na rotina dos serviços de atenção básica, de realizar periodicamente pesquisas nacionais, de apoiar incessantemente estudos e pesquisas que possam favorecer o planejamento racional de ações e intervenções nutricionais no nível local, viabilizam o monitoramento e o aperfeiçoamento da política de nutrição empreendida pelo sistema único de saúde.

O contexto dado pela agenda de segurança alimentar e nutricional, trazendo como conceito a realização do direito de todos ao acesso regular e permanente a alimentos de qualidade, em quantidade sufi ciente; abrangendo a promoção da saúde, da nutrição e da alimentação da população, de grupos populacionais específi cos e em situações de vulnerabilidade social, e incluindo o monitoramento da situação alimentar e nutricional para o planejamento das políticas e dos planos em diferentes esferas de governo, como elementos essenciais da construção de um sistema de segurança alimentar e nutricional, evidenciam a vigilância alimentar e nutricional como potente ferramenta de medir o alcance da segurança alimentar e nutricional e seus efeitos nas condições de saúde das pessoas.

Uma abordagem ampliada para a vigilância nutricional necessitou ser arquitetada junto aos profi ssionais de saúde com a intenção de instituir um modelo que propiciasse aproximar o cenário epidemiológico nutricional das decisões acerca de projetos e programas de nutrição nos diferentes níveis de atuação. Assim, organizar estes dados, criando uma linha de base sistematizada e periódica dos indicadores relevantes e disponíveis de vigilância alimentar e nutricional, cumpre o compromisso em monitorar e dar visibilidade à situação nutricional do país.

As medidas sensíveis da fome e seus determinantes, da desnutrição, da defi ciência nutricional de diversas causas, da mudança do perfi l de consumo de alimentos e fatores de risco que acompanham o modo de consumo e expressões como excesso de peso e obesidade, são marcadores da forma como a sociedade atravessa as etapas de desenvolvimento econômico e social e incorpora ou abandona, em muitas casos padrões de consumo, valores culturais e práticas de saúde. Construir este mosaico revela as desigualdades entre regiões, grupos populacionais e populações vulneráveis exigindo uma vigilância alimentar e nutricional contínua e com base local, ampliando a capacidade do setor saúde em direcionar ações e um modelo de atenção à saúde e cuidado nutricional

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DEPARTAMENTO DE ATENÇÃO BÁSICA /SECRETARIA DE ATENÇÃO À SAÚDE /MINISTÉRIO DA SAÚDE – INDICADORES DE

VIGILÂNCIA ALIMENTAR E NUTRICIONAL: BRASIL 2006

direcionado à prevenção das doenças relacionadas à fome e exclusão social e das doenças crônicas não transmissíveis decorrentes da inadequação alimentar. A abordagem da nutrição em todas as etapas do ciclo da vida como uma das premissas da vigilância alimentar e nutricional exige estratégias que possam responder as diferentes vulnerabilidades nutricionais, e neste particular a Estratégia Saúde da Família como reorganização da atenção básica, com adscrição de família a equipes multiprofi ssionais e ações abrangentes de promoção, prevenção e assistência confi gura-se como elemento chave da vigilância alimentar e nutricional.

O Pacto em Defesa da Vida e pela Saúde defi nindo como prioridades a redução da mortalidade infantil e materna, o fortalecimento da atenção básica, a promoção da saúde, e incluindo metas de redução da desnutrição, apontam para efetivação do monitoramento das condições de nutrição e o conseqüente direcionamento de ações seja do setor saúde como de outros setores que respondem pela determinação do quadro nutricional do país.

Percorrer os diversos sistemas de informação e os resultados das principais pesquisas nacionais foi o trabalho reunido nesta publicação como parte da compreensão de que a vigilância alimentar e nutricional se realiza na combinação de variadas estratégias. O objetivo é tornar as informações aqui relacionadas públicas e aplicáveis criando uma referência para os profi ssionais de saúde e pesquisadores atentos a transformação da sociedade brasileira, para a qual os indicadores nutricionais são reconhecidamente parte da medida do desenvolvimento humano.

Ana Beatriz VasconcellosCOORDENADORA-GERAL DA POLÍTICA DE ALIMENTAÇÃO E NUTRIÇÃO

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MARCOS TEÓRICOS E HISTÓRICOS

2.1 Introdução

A Vigilância Alimentar e Nutricional (VAN) corresponde às ações da Vigilância Epidemiológica (VE) no contexto da Alimentação e Nutrição. Este capítulo tem como objetivos apresentar o histórico da Vigilância Alimentar e Nutricional e o delineamento das ações e estratégias adotadas no Brasil.

2.2 Histórico das ações de Vigilância Alimentar e Nutricional no Brasil

A Vigilância Alimentar e Nutricional no Brasil foi preconizada pela primeira vez em 1968, durante a 21ª Assembléia Mundial de Saúde, atendendo às propostas da Organização Mundial da Saúde – OMS, Organização Pan-Americana da Saúde – OPAS e da Organização das Nações Unidas para a Agricultura e a Alimentação – FAO. Foi sugerido que as ações da Vigilância Epidemiológica não deveriam ser restritas às doenças transmissíveis, mas deveriam ser também aplicáveis a outros problemas de saúde pública, incluindo aqueles relacionados à alimentação e à nutrição.

Em 1974 na Conferência Mundial de Alimentação em Roma, formalizou-se a proposta de vigilância nutricional, fazendo-se uma transposição do conceito de vigilância das enfermidades. Nos países subdesenvolvidos, esta ganhou caráter emergencial, principalmente devido às precárias condições de vida de grupos vulneráveis. Na ocasião, a Vigilância Nutricional foi apresentada reduzida a um sistema de informação (SI) e de coleta, processamento e análise de informações, com o objetivo de se ter dados contínuos sobre o estado nutricional de populações (SANTANA; SANTOS, 2004).

Em 1972, mediante a edição da Lei nº. 5.829, de 30 de novembro de 1972, foi criado o Instituto Nacional de Alimentação e Nutrição (INAN), uma autarquia do Ministério da Saúde. Quatro anos após a sua criação foi proposta a construção de um Sistema de Informações para a Vigilância Alimentar e Nutricional. Este sistema era direcionado principalmente para o diagnóstico e o tratamento da desnutrição infantil. Contudo, a proposta não foi concretizada em nível nacional, restringindo-se apenas ao desenvolvimento de algumas experiências locais (VASCONCELOS, 2005; BATISTA FILHO; LUCENA; EVANGELISTA, 1986; ARRUDA; ARRUDA, 2007).

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Em 1975 foi criado o Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica (SNVE) (INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA, 1976). O contexto político adverso da época contribuiu para que a Vigilância Epidemiológica praticamente se restringisse à notifi cação compulsória dos casos de doenças transmissíveis, embora o sistema tivesse um caráter mais abrangente.

Nos anos 80 e início dos 90, processos conjugaram-se no sentido de justifi car a Vigilância Epidemiológica da desnutrição e da obesidade, bem como de algumas condições de risco. A Lei Orgânica da Saúde (1990), que regulamenta o Sistema Único de Saúde, é promulgada o que refl ete na necessidade de reorganização do SNVE para adequá-lo aos princípios e diretrizes do novo sistema de saúde. É importante ressaltar que a Lei no Capítulo I, artigo 6, inciso IV recomenda a adoção da Vigilância Nutricional no âmbito do SUS.

No mesmo ano foi publicada pelo INAN a portaria criando o Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional (Portaria nº. 1.156, publicada no Diário Ofi cial da União de 31 de agosto de 1990). E, também no mesmo ano, foi criado Comitê Assessor para prestar apoio técnico-operacional à sua implementação e um Grupo Técnico de Coordenação para a implementação da Vigilância Alimentar e Nutricional no país (SANTANA; SANTOS, 2004).

Contudo, o próprio INAN reconhecia que a Vigilância Alimentar e Nutricional não era executada nos municípios. Assim, a realização da vigilância nutricional foi vinculada ao Programa “Leite é Saúde” (Plano de Combate à Fome e à Miséria) com a perspectiva que esse programa pudesse catalisar a realização das atividades de vigilância nutricional nos municípios. O SISVAN foi defi nido como requisito para a adesão dos municípios a este Programa, o que restringiu a vigilância nutricional a um instrumento de triagem do Programa (SANTANA; SANTOS, 2004).

O INAN foi extinto em 1997, por meio da Medida Provisória nº. 1.576, de 5 de junho daquele ano (VASCONCELLOS, 2005). No ano seguinte, o SISVAN foi adotado como um dos pré-requisitos para a adesão ao Programa de “Incentivo ao Combate às Carências Nutricionais” – ICCN, de acordo com a Portaria GM/MS 709, publicada no Diário Ofi cial da União em 11 de junho de 1999. O critério de permanência do município no programa foi o envio regular de dados às instâncias específi cas de VAN. A cada mês, as Secretarias Municipais de Saúde deveriam enviar os formulários consolidados, preenchidos manualmente, às Secretarias Estaduais de Saúde. Essas, por sua vez, encaminhavam trimestralmente o material ao nível nacional no Ministério da Saúde.

Com a publicação da Portaria nº. 710 de 10 de junho de 1999, foi aprovada a Política Nacional de Alimentação e Nutrição – PNAN (BRASIL, 2005a). A terceira diretriz determina que a Vigilância

Alimentar e Nutricional seja ampliada e aperfeiçoada, de modo a agilizar seus procedimentos e sua cobertura a todo o país. São estabelecidas ainda as seguintes funções: suporte para o desenho e o ajuste de programas, a atualização contínua e a análise sistemática da situação alimentar e nutricional da população brasileira.

No ano de 2000, foi realizado o I Encontro de Coordenadores Estaduais de Alimentação e Nutrição e Centros Colaboradores em Alimentação e Nutrição, no qual foi solicitada a “urgente informatização e uniformização” do SISVAN em nível nacional. Atendendo à demanda, no ano seguinte, a Coordenação-Geral da Política de Alimentação e Nutrição (CGPAN) realizou o diagnóstico da situação da Vigilância Alimentar e Nutricional no país. Foram encontradas diversas limitações, entre elas a baixa cobertura do sistema, a descontinuidade do envio de dados, a falta de integração entre os sistemas existentes, a duplicidade na coleta de informações.

Na tentativa de superar os obstáculos encontrados, iniciou-se um processo de reestruturação e informatização da vigilância nutricional sob a direção da CGPAN e o desenvolvimento pelo DATASUS em 2002. Nos dois anos seguintes, o processo foi concluído. A Vigilância Nutricional foi implantada com o respaldo de um sistema informatizado em diversos municípios brasileiros.

Em 2004, foi criado o Programa Bolsa Família pela Lei nº. 10.836, de 9 de janeiro de 2004, regulamentada pelo Decreto 5.209, de 17 de setembro de 2004 e operacionalizado pela Portaria Interministerial 2.509, de 2004. Este programa prevê que o SISVAN proverá informações do acompanhamento da saúde das famílias benefi ciadas.

No ano seguinte, foram desenvolvidas onze Capacitações Macrorregionais em Vigilância Alimentar e Nutricional para os profi ssionais da atenção básica, nos estados, Regionais de Saúde e municípios. Essas capacitações contaram também com outros parceiros importantes, como os Centros Colaboradores de Alimentação e Nutrição e pesquisadores de universidades. Tais eventos resultaram na publicação do Relatório das Capacitações Macrorregionais em Atitude de Vigilância, com o objetivo de disponibilizar a metodologia utilizada de modo a permitir sua implantação e/ou implementação pelos recursos humanos na esfera municipal, segundo a realidade de cada local.

Em 2006, o material de apoio à implementação das ações da VAN foi atualizado e as novas versões foram disponibilizadas aos profi ssionais envolvidos nesse processo. Foram elaboradas as edições do Boletim SISVAN, o qual tem por objetivo fornecer informações sobre a implementação do sistema no Brasil e promover uma atualização científi ca dos profi ssionais da atenção básica envolvidos, incluindo experiências de sucesso nos municípios brasileiros, comentários de especialistas

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em Alimentação e Nutrição, divulgação de materiais educativos elaborados pelo Ministério da Saúde, entre outros pontos de destaque. A veiculação desse material iniciou-se no fi nal de 2005, em formato eletrônico, disponível para consulta no sitio eletrônico da CGPAN (http://nutricao.saude.gov.br/boletim_sisvan/).

No mesmo ano foi também realizado um processo de avaliação das ações de Vigilância Alimentar e Nutricional com ênfase a partir de 2003, momento no qual o sistema informatizado foi implantado na grande maioria dos municípios do país. A referida avaliação foi concretizada mediante a realização de uma série de ofi cinas as quais foram focadas na avaliação de processo da implantação da VAN com o levantamento das difi culdades e barreiras para a execução das ações na sua plenitude. As ofi cinas contaram com a participação de membros da CGPAN e foi concebida e facilitada por um analista de planejamento e gestão da FIOCRUZ/Brasília, que também é autor desta publicação.

As ofi cinas de trabalho resultaram no reconhecimento das limitações, difi culdades e também potencialidades das ações realizadas de Vigilância Alimentar e Nutricional nas três esferas de governo frente aos objetivos idealizados para essa Vigilância. Foram apontadas perspectivas concretas de mudança com vistas à ampliação e, principalmente, qualifi cação da vigilância alimentar e nutricional, com o objetivo maior que esta possa identifi car individualmente, com agilidade necessária, as situações de risco nutricional e alimentar no âmbito do Sistema Único de Saúde, bem como, no nível coletivo, a realização, com a periodicidade devida, do monitoramento e da avaliação do estado nutricional e alimentar da população brasileira.

A seguir, o delineamento e organização das estratégias que compõem a Vigilância Alimentar e Nutricional.

2.3 Delineamento das ações e Estratégias da Vigilância Alimentar e Nutricional

O delineamento da Vigilância Alimentar e Nutricional é baseado principalmente nos problemas nutricionais de maior magnitude para a saúde pública do Brasil na atualidade, sendo eles:

• A baixa prevalência de aleitamento materno exclusivo;

• A desnutrição, principalmente o défi cit estatural, o sobrepeso/obesidade e as morbidades associadas a estas situações;

• A anemia ferropriva, a hipovitaminose A e outras carências nutricionais emergentes como a defi ciência de Vitamina B1;

• A dieta alimentar inadequada, incluindo o alto consumo de açúcares simples, gorduras saturadas e trans, além do baixo consumo de frutas, verduras e legumes.

Os objetivos da Vigilância Nutricional e Alimentar são diretamente relacionados ao perfi l nutricional e alimentar da população brasileira e estão descritos a seguir.

• Avaliar o estado nutricional de diferentes grupos populacionais;

• Avaliar as morbidades associadas aos principais desvios nutricionais;

• Avaliar as carências nutricionais específi cas de vitamina A, ferro, zinco e cálcio, entre outras;

• Acompanhar a prevalência de aleitamento materno e a introdução de novos alimentos;

• Acompanhar o consumo de macronutrientes e de energia, incluindo dados tanto de ingestão alimentar como de despesas familiares;

• Acompanhar a qualidade da alimentação quanto ao consumo de frutas, verduras e legumes, gorduras (trans e saturadas), sódio e açúcares livres;

• Acompanhar o consumo de micronutrientes, principalmente de vitamina A, ferro, zinco e cálcio.

Nessa perspectiva, a Vigilância Alimentar e Nutricional somente pode ser realizada por uma combinação de estratégias de vigilância epidemiológica. Atualmente as estratégias que a Coordenação-Geral da Política de Alimentação e Nutrição adota para a implementação da VAN são: (1) Sistema Informatizado de Vigilância Alimentar e Nutricional; (2) Inquéritos Populacionais Periódicos; (3) Análise e cruzamento de informações coletadas por outros Sistemas de Informação da Saúde; (4) Realização de Chamadas Nutricionais; (5) Acesso à produção científi ca nacional e internacional e fi nanciamento de pesquisas. Cada uma dessas estratégias que compõem a Vigilância Alimentar e Nutricional apresenta potencialidades e limitações que são apresentadas a seguir.

2.3.1 Sistema Informatizado de Vigilância Alimentar e Nutricional

O Sistema Informatizado corresponde a um sistema de informações alimentado no nível local que tem como objetivo principal promover informação contínua sobre o estado nutricional

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e alimentar da população vigiada. No momento atual a população vigiada se refere à população atendida pela Atenção Básica do Sistema Único de Saúde, incluindo os benefi ciários do programa de transferência de renda do Governo Federal, o Programa Bolsa Família.

Além do monitoramento do estado nutricional e alimentar o sistema informatizado é também utilizado para o acompanhamento do registro das condicionalidades da saúde do Programa Bolsa Família, de forma a garantir o acesso desse público às ações básicas de saúde. Entre crianças menores de sete anos, as condicionalidades do setor saúde correspondem ao acompanhamento do crescimento e cumprimento do calendário de vacinação; entre gestantes, é exigida a participação nas consultas do pré-natal e pós-parto.

Na perspectiva da realização da vigilância alimentar e nutricional as informações são coletadas localmente, são consolidadas pelo próprio sistema informatizado e fi cam disponíveis publicamente por meio de relatórios na internet. Essas informações consolidadas têm o potencial para servirem de subsídio para a realização de ações voltadas ao restabelecimento das condições adequadas de saúde e nutrição da população acompanhada.

O Ministério da Saúde também preconiza a realização da vigilância no nível individual, isto é, o monitoramento do estado nutricional e alimentar de uma criança, por exemplo, com vistas à identifi cação precoce de risco nutricional para a imediata ação e possibilidade de reversão do possível agravo. Assim, resta diferenciada a vigilância no nível individual e coletivo. Em ambas as situações a atitude de vigilância é primordial. Isto porque o círculo da vigilância envolve necessariamente uma decisão, uma ação imediata voltada à reversão do agravo identifi cado no processo. O que difere a vigilância individual da coletiva é que, no primeiro caso, a decisão e ação podem acontecer quase que imediatamente à identifi cação do agravo, enquanto que coletivamente, esta ação pode levar um tempo maior a ser implementada, muitas vezes devido ao tempo necessário para a compilação, análise e interpretação das informações coletadas.

Dentre outras potencialidades do Sistema Informatizado, destacam-se o nível de desagregação da informação, a possibilidade de localização exata e real do agravo e a rapidez que a informação é coletada, consolidada, analisada e interpretada. Enquanto outras estratégias difi cilmente terão informações desagregadas ao nível municipal, o sistema de informação apresenta esta possibilidade. É inclusive possível localizar as Unidades Básicas de Saúde com maiores prevalências de desnutrição e/ou excesso de peso, aspecto único desta estratégia de Vigilância Nutricional.

Dentre suas limitações se destaca o não-registro periódico das informações relativas aos indicadores antropométricos em todos os cursos do ciclo da vida. Como será apresentado em capítulo posterior, o maior volume de informação registrada no sistema é relativo a crianças. Esse cenário pode ser entendido como refl exo da maior organização do serviço de saúde para essa faixa etária.

2.3.2 Inquéritos Populacionais Periódicos

Os inquéritos periódicos são defi nidos como pesquisas de base populacional, abrangendo uma amostra representativa da população sob vigilância, que viabilizam uma “fotografi a” instantânea, isto é, uma informação pontual da situação de saúde do grupo, incluindo a temática de alimentação e de nutrição.

Trata-se de uma estratégia que permite uma avaliação periódica das informações visadas e, portanto, não possibilita um monitoramento contínuo do panorama de interesse.

A principal vantagem dessa estratégia é a formação de linhas de base populacionais para proceder à realização de avaliações periódicas subseqüentes. Por outro lado, as limitações incluem o alto custo e excessivo trabalho operacional, o que impede a sua realização anual, e também a realização com amostras com representatividade de estados e municípios, o que impossibilita a localização exata do problema.

A CGPAN realizou um levantamento das informações de relevância para compor a VIGILÂNCIA ALIMENTAR E NUTRICIONAL que devem ser obtidos periodicamente pelos inquéritos epidemiológicos, a saber:

• Indicadores de consumo alimentar ;

• Frutas, verduras e legumes;

• Gordura trans, saturadas, açúcares e sódio;

• Energia, carboidratos, proteínas, gorduras, zinco;

• Indicador bioquímico de ferro;

• Indicador bioquímico de vitamina A;

• Indicador bioquímico de iodo;

• Indicadores antropométricos (peso, estatura).

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São parceiros para implementar a ação: o Instituto Brasileiro de Geografi a e Estatística (IBGE), as universidades, muitas vezes representadas pelos Centros de Referencia, o Ministério da Saúde com as Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde, e outras instituições de pesquisa.

É importante ressaltar que o Ministério da Saúde já vem historicamente apoiando e fomentando a realização de Inquéritos Populacionais ao longo dos anos. O capítulo 02 desta publicação reúne informações de uma série de inquéritos que descreveram informações sobre indicadores de nutrição, retratando a transição alimentar e nutricional no Brasil.

2.3.3 Análise e cruzamento das bases de dados

A análise e o cruzamento periódico das bases de dados nacionais também devem ser considerados como uma estratégia da VAN. Esta ação pode trazer informações quanto à morbidade e mortalidade associadas à alimentação e nutrição na população brasileira. Trata-se de uma análise anual de diferentes bases de dados nacionais. Os capítulos 05 e 06 desta publicação concretizam o cruzamento destes bancos de dados nacionais referentes aos sistemas de informações da saúde.

Esta estratégia de VAN tem como vantagens o baixo custo, o fato de que a morbidade e a mortalidade são aspectos relacionados à alimentação e nutrição, a possibilidade de avaliação antes e depois de intervenções específi cas, além do fato de que as informações podem ser desagregadas até os municípios. Contudo, as principais limitações são a qualidade das informações registradas, a especifi cidade das variáveis, a periodicidade de coleta de alguns sistemas e os possíveis vieses de cobertura populacional.

2.3.4 Realização de Chamadas Nutricionais

As Chamadas Nutricionais podem ser defi nidas como estratégias vinculadas às Campanhas de Imunização de Poliomielite (Programa Nacional de Imunizações – PNI/ SVS) com o objetivo primeiro de mobilização para fi ns de atitude de vigilância das secretarias municipais e estaduais de saúde para a importância do acompanhamento do crescimento de crianças, bem como de realizar o levantamento de informações sobre indicadores antropométricos e indicadores de consumo em crianças menores de 5 anos.

As Chamadas Nutricionais apresentam algumas características parecidas com os Inquéritos Populacionais, como por exemplo, o cuidado metodológico para a realização da ação, a coleta das informações por amostragem, a realização de treinamentos para a coleta de informações de

peso e estatura, bem como outros referentes à situação de saúde e nutrição de crianças, incluindo informações de aleitamento materno e consumo alimentar. Outra característica é a possibilidade de que as informações coletadas sejam rapidamente analisadas e divulgadas.

A característica mais importante dessa estratégia é a sensibilização e mobilização tantos dos gestores da saúde sobre a importância do acompanhamento do crescimento e desenvolvimento das crianças quanto da própria população.

Faz-se também necessário contextualizar a experiência brasileira na realização desta Estratégia. A iniciativa de realizar a primeira grande Chamada Nutricional em 2005 partiu do Ministério do Desenvolvimento Social e Combate à Fome (MDS) e foi endossada pelo Ministério da Saúde (Coordenação-Geral da Política de Alimentação e Nutrição - CGPAN e Programa Nacional de Imunizações - PNI). Em 2005, foi realizada a Chamada Nutricional no Semi-Árido, e em 2006 a Chamada Nutricional dos Quilombolas. Nesse mesmo ano, a CGPAN teve a iniciativa para a realização da Chamada Nutricional da Região Norte em parceria com o PNI, MDS, UNICEF e, principalmente, as secretarias de saúde dos estados da Região Norte, bem como dos municípios sorteados.

2.3.5 Acesso à produção científi ca e fi nanciamento de pesquisas

O acesso à produção científi ca corresponde a um levantamento periódico, sistemático e exaustivo da produção científi ca nacional sobre a situação alimentar e nutricional da população brasileira e/ou do desenvolvimento dos programas sociais.

A CGPAN apóia historicamente a realização de estudos e pesquisas na área. Esse suporte é realizado basicamente de duas formas. A primeira é mediante os Centros de Referência em Alimentação e Nutrição, representados por três universidades no Brasil. Os Centros de Referências foram criados após a publicação da Política Nacional de Alimentação e Nutrição em 1999.

A segunda modalidade de apoio é mediante a realização de Editais de Pesquisas. Nessa confi guração de fomento aos estudos e pesquisas, a CGPAN conta com a parceria do Departamento de Ciências e Tecnologia (MS) e também do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científi co e Tecnológico (CNPq). Até então foram realizados dois editais de pesquisas. Em 2004, foi lançado o CT-SAÚDE/MCT/CNPq/MS/DECIT nº. 030/2004. Para esse edital, concorreram 461 projetos, sendo que 85 foram fi nanciados, o que signifi cou um total de R$ 4.337.162,22. Em 2005 a CGPAN publicou o Edital MCT/CNPq/MS-SCTIE-DECIT/SAS-DAB nº. 051/2005 – “Alimentação, Nutrição

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e Promoção da Alimentação e Modos de Vida Saudáveis” com um desenho de investigação mais restrito, sendo voltado para a promoção da alimentação e modos de vida saudáveis. A demanda bruta de projetos foi de 300, sendo 97 fi nanciados, o que signifi ca um investimento vertical de R$ 4.943.444,38.

A pesquisa para a saúde, especialmente em nutrição, é importante não apenas para a publicação de documentos científi cos, mas principalmente para o desenho e implementação de políticas nos serviços de saúde, bem como avaliação com vistas ao aperfeiçoamento das ações realizadas.

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TRANSIÇÃO ALIMENTAR E NUTRICIONAL

3.1 Introdução3.1.1 Entendendo o processo de mudanças

Para entender a transição alimentar e nutricional, é importante que se entendam outros dois processos que ocorrem anteriormente e/ou simultaneamente a ela. O primeiro é a transição demográfi ca, identifi cado por alterações nas características demográfi cas da população. Durante este processo, ocorre o envelhecimento da população, gerada por uma redução nos coefi cientes de fecundidade e mortalidade, aliada a um aumento na expectativa de vida devido a melhorias nas condições de vida na população.

O outro processo concomitante é o de transição epidemiológica, caracterizada por uma redução das prevalências de doenças infecto-contagiosas associadas à desnutrição, fome, falta de saneamento básico e pobreza. Junto a este processo, ocorre aumento das prevalências de doenças crônicas não-transmissíveis, associado a um padrão de vida mais urbano e industrializado.

Muitas mudanças ocorreram, também, no padrão alimentar e de atividade física da população, o que se refl ete em mudanças na composição corporal e estatura dos indivíduos. Sociedades modernas têm suas dietas próprias substituídas por dietas ricas em açúcar, sódio, gordura e pobres em fi bras. Tais modifi cações se refl etem não só no aumento de peso, mas também em uma maior prevalência de doenças crônicas não transmissíveis, relacionadas à obesidade.

3.1.2 A transição demográfi ca

A transição demográfi ca se dá, primordialmente, pela alteração de três indicadores: mortalidade, fecundidade e urbanização. A mortalidade reduz-se drasticamente devido ao progresso tecnológico, melhorias nas condições sanitárias, além do controle das doenças infecto-contagiosas. A expectativa de vida da população, em decorrência destas mudanças também se altera.

O Brasil passou por este processo. A transição demográfi ca se acentuou no país principalmente após a década de 40, quando houve uma queda importante nas taxas de mortalidade. Em 1900, a expectativa de vida do brasileiro era em torno de 30 anos. Na década de 80, passou para 61 anos e atualmente encontra-se em torno dos 70 anos. Esse aumento da expectativa de vida deveu-se aos avanços nas condições de saúde e sociais da

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população (INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA, 2005b).

Vale ressaltar que esta queda na mortalidade e aumento na expectativa de vida do brasileiro não ocorreu com uniformidade entre as regiões. Enquanto hoje a expectativa de vida ultrapassa os 70 anos na Região Sul, na Região Norte ela é de apenas 66 anos. A explicação para esta variação encontra-se na desigualdade social e econômica experimentada por estas regiões (INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA, 2005b).

A fecundidade, outro indicador importante no processo de transição demográfi ca também se reduziu de forma signifi cativa no Brasil nos últimos anos. O número médio de fi lhos por mulher, que era de 6,2 em 1940, atualmente não ultrapassa a média de 2,4 fi lhos. É importante salientar que as mesmas desigualdades regionais observadas em relação à mortalidade e expectativa de vida são aqui experimentadas. Na região Norte encontram-se atualmente as maiores taxas de fecundidade (3,2 fi lhos por mulher), contra 2,1 fi lhos na Região Sudeste (INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA, 2005b).

Esse aumento na expectativa de vida e redução da fecundidade gera alterações drásticas na composição etária da população. Entre os anos de 1980 e 2000, houve redução da proporção de menores de 15 anos na população de 38,2% para 29,6%. Por outro lado, a população idosa (com mais de 65 anos) aumentou de 6,1% para 8,6% no mesmo período (INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA, 2005b).

Um outro fator importante a ser considerado no processo de transição demográfi ca é a urbanização. Esta consiste no deslocamento da população da zona rural para as áreas urbanas. O Brasil passou por intenso processo de urbanização e atualmente já é considerado um país urbanizado, pois mais da metade de sua população vive em cidades. O Censo Demográfi co de 2000 mostrou que mais de 80% da população brasileira residiam em zonas urbanas (INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA, 2002b).

O processo de urbanização no Brasil tem como característica a rapidez com que ocorreu. Na Europa, este processo iniciou-se com a Revolução Industrial no século XIX e se intensifi cou apenas na década de 50. No Brasil, este processo iniciou-se mais tardiamente, mas ocorreu com muito mais intensidade. Enquanto no Brasil a urbanização já ultrapassa 81%, a maioria dos países europeus apresenta taxas inferiores a 75% (BRITO; HORTA; AMARAL, 2001). Por outro lado, um processo rápido de urbanização, sem planejamento, gera problemas como o aumento da taxa de pobreza, o desemprego, a formação de favelas,

a degradação ambiental, além de outros problemas sociais e sanitários.

O abastecimento de água no Brasil ainda é um problema a ser solucionado. Apesar de um aumento geral no acesso à rede de água nos domicílios brasileiros, os percentuais populacionais contemplados ainda estão aquém do ideal. Em 1970, o Brasil apresentava 52% da população com acesso a rede de água. A Região Sudeste apresentava melhores números (70%) contra a Região Norte, onde apenas 32% da população tinham acesso à rede de água. Já em 2000 estes percentuais melhoraram: a Região Sudeste apresentou 88% e na Região Nordeste 65% da população tinha acesso. No Brasil, atualmente, a cobertura de rede de água é de 76% (INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA, 2002a).

Em relação à cobertura populacional de rede de esgoto, as diferenças no Brasil são maiores. As regiões Sul, Sudeste e Centro-Oeste apresentam taxas médias de 44% da população com acesso, enquanto que na Região Norte e Nordeste os percentuais são torno de 16%. Na zona urbana, a população tem mais acesso a esgoto (75,9%) se comparada à rural (16%) (INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA, 2002a).

3.1.3 A transição epidemiológica

O outro processo concomitante é o de transição epidemiológica, processo de mudança nos padrões de morbi-mortalidade da população. Essa transição caracteriza-se pela substituição das doenças infecto-contagiosas por crônicas não transmissíveis (DCNT) e causas externas, maior adoecimento da população mais idosa e maior sobrevida de pacientes doentes, caracterizando aumento na morbidade e redução na mortalidade (SCHRAMM et al., 2004).

O Brasil passa por esse processo de transição epidemiológica. Analisando-se os dados disponíveis sobre a mortalidade no Brasil observa-se redução das Doenças Infecciosas e Parasitárias - DIP, com aumento concomitante das DCNT, como doenças cardiovasculares, neoplasias e diabetes (BRASIL, 2006). Atualmente as maiores taxas mortalidades no Brasil são devido a doenças cardiovasculares (Tabela 1).

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Tabela 1 - Mortalidade proporcional por categorias de causas de óbito, com redistribuição das causas mal defi nidas. Brasil, 2002 a 2004.

Fonte: Brasil (2006).

3.2 Transição Alimentar e NutricionalAtualmente as mudanças de padrão de dieta e atividade física vêm ocorrendo de forma

mais rápida do que anteriormente. Situações que países demoraram décadas para experimentar hoje ocorrem em questão de anos, o que está certamente relacionado a uma carga de doença maior. Pesquisadores caracterizam as mudanças relacionadas à dieta em padrões (POPKIN, 2004), conforme apresentado a seguir :

Padrão 1: Coletores de comidaA dieta, característica de populações caçadoras ou extrativistas, é caracterizada por ter grande

quantidade de carboidratos e fi bras, sendo pobre em gordura, principalmente do tipo saturada. Nesse tipo de padrão, a atividade física também é intensa, havendo baixa prevalência de obesidade na população.

Padrão 2: FomeA população apresenta dietas pouco variadas em períodos de escassez alimentar. Observa-se

um período caracterizado por défi cits nutricionais e de estatura. É característica desta fase a diferença em termos de variedade e quantidade da dieta da população rica e da pobre.

Padrão 3: Redução da FomeÉ neste período que se inicia a redução da fome crônica. Nesta etapa o consumo de frutas,

verduras e legumes e proteínas animais aumenta. Entretanto permanece a existência de grande número de pessoas com fome. Observa-se grande aumento do sedentarismo na população.

Padrão 4: Doenças Crônicas não transmissíveis.A dieta adotada passa a ser rica em açúcares, gordura colesterol e pobre em carboidratos

complexos e fi bras. Tais modifi cações alimentares, aliadas ao sedentarismo crescente, culminam em aumento da obesidade e outras doenças crônicas não-transmissíveis.

Padrão 5: Mudanças ComportamentaisNeste padrão, há uma tentativa de resgate de hábitos alimentares mais saudáveis, no intuito de

prevenir as doenças crônicas não-transmissíveis e prolongar a vida. Neste período, estão em evidência as políticas governamentais e as ações que visam privilegiar uma alimentação mais saudável.

O Brasil encontra-se em plena transição alimentar e nutricional. Dados de pesquisas populacionais demonstram a evolução destas modifi cações na população brasileira, como demonstrado a seguir.

3.3 Estudos de Consumo Alimentar no BrasilO Brasil possui ainda informação escassa sobre o consumo alimentar de sua população. Ainda

assim, esses dados permitem traçar um perfi l do comportamento alimentar do brasileiro e suas tendências de modifi cações.

3.3.1 Estudo Nacional de Despesa Familiar – ENDEF 1974-75

O primeiro estudo de consumo alimentar realizado no Brasil foi o Estudo Nacional da Despesa Familiar - ENDEF, realizado entre os anos de 1974 e 1975. O ENDEF foi uma pesquisa domiciliar e de abrangência nacional (exceto áreas rurais do Norte e Centro-Oeste) (INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA, 1976).

Realizado pela Fundação Instituto Brasileiro de Geografi a e Estatística (IBGE), o ENDEF teve como objetivos coletar dados relevantes sobre orçamentos familiares (rendimentos e despesas), além do consumo alimentar, aferido por pesagem direta do alimento nos domicílios. Seu principal

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foco era a análise da situação nutricional, tendo por base um quadro de orçamentos familiares, uma vez que naquele momento já se entendia que a pobreza era a principal causa da subnutrição. O conhecimento da distribuição do orçamento familiar, suas prioridades e a parcela desta renda que era destinada à alimentação, era urgente e extremamente necessário (VASCONCELOS, 2000).

A análise do consumo alimentar a partir do ENDEF mostrou que o grande problema alimentar brasileiro era a restrição energética da dieta, e não a restrição protéica, como se acreditava até então. O ENDEF revelou que grande parte das famílias brasileiras se alimentava pouco e mal, sendo que o défi cit energético da dieta alcançava 37,2% da população brasileira (VASCONCELOS, 2000).

Os dados de consumo alimentar do ENDEF revelaram, ainda, o peso da alimentação no orçamento das famílias brasileiras (Tabela 2). Para as famílias de baixa renda, a alimentação representava 51% dos gastos domésticos, enquanto que para famílias mais ricas (rendimento acima de 30 salários mínimos), o peso da alimentação era de apenas 6,1% do orçamento familiar (CASTRO, 1985).

Tabela 2 - Percentual do orçamento familiar destinado à alimentação, por classes de rendimento familiar. ENDEF, 1975.

SM: Salário Mínimo vigente no período

Fonte: Instituto Brasileiro de Geografi a e Estatística (1976).

3.3.2 Estudo Multicêntrico de Consumo Alimentar - 1996

O segundo grande estudo de consumo alimentar realizado no Brasil foi o Estudo Multicêntrico de Consumo Alimentar, realizado em 1996. Apesar de ter sido um estudo restrito em termos de abrangência, realizado apenas em quatro cidades (Rio de Janeiro, Goiânia, Campinas e Ouro Preto), forneceu informações importantes sobre o consumo alimentar do brasileiro, confi rmando tendências já observadas no ENDEF (GALEAZZI; DOMENE; SICHIERI, 1997).

O Estudo Multicêntrico de Consumo Alimentar revelou informações importantes acerca do consumo de micronutrientes nos domicílios estudados. A Tabela 3 mostra a adequação de cálcio em relação à recomendação. Observa-se que, de uma forma geral, para todas as faixas de renda e em todas as cidades estudadas, o consumo deste micronutriente era insufi ciente (GALEAZZI; DOMENE; SICHIERI, 1997). Para o consumo de ferro e de retinol, também foi observado um consumo aquém do recomendado, especialmente para as faixas de rendimento inferiores (Tabelas 4 e 5).

Tabela 3 - Adequação Percentual (*) de Cálcio disponível nos domicílios, estratifi cada por faixa de renda em cada município. Estudo Multicêntrico de Consumo Alimentar, 1996.

(*) Em função da recomendação nutricional ponderada pelos integrantes de cada domicílio.

SMPC: Salário Mínimo Per capita

Fonte: Galeazzi, Domene e Sichieri (1997).

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Tabela 4 - Adequação Percentual (*) de Ferro disponível nos domicílios, estratifi cada por faixa de renda em cada município. Estudo Multicêntrico de Consumo Alimentar, 1996.




Tabela 5 - Adequação Percentual (*) de Retinol disponível nos domicílios, estratifi cada por faixa de renda em cada município. Estudo Multicêntrico de Consumo Alimentar, 1996.




3.3.3 Pesquisa Orçamentos Familiares – POF 2002-2003

Dada à complexidade de realização de outro estudo da amplitude do ENDEF, as informações sobre consumo alimentar da população passaram a ser estimadas a partir da disponibilidade de alimentos nos domicílios, dado coletado pela Pesquisa de Orçamentos Familiares – POF. A POF é uma pesquisa periódica, de metodologia parecida com o ENDEF, realizada pelo IBGE e tem como objetivo mensurar as estruturas de consumo, dos gastos e dos rendimentos das famílias, possibilitando traçar um perfi l das condições de vida da população brasileira a partir da análise de seus orçamentos domésticos (INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA, 2005a).

Os dados mais recentes disponibilizados pelo IBGE referem-se à quarta edição da POF, realizada em 2002-2003. Nessa pesquisa, além das informações referentes à estrutura orçamentária e outras, investigou-se também um conjunto de informações para subsidiar estudos e análises sobre as condições de vida da população brasileira a partir do grau e da qualidade do atendimento a sua necessidade mais básica sob a ótica do consumo: a alimentação. Foram investigadas as quantidades adquiridas de alimentos e bebidas para consumo no domicílio, segundo as Grandes Regiões, as situações urbana e rural e as formas de obtenção monetárias (itens comprados mediante pagamento em dinheiro, cheques, cartões de crédito e outros) e não-monetárias (aquisições a partir de doações, produção-própria, trocas, entre outras) (INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA, 2005a).

Várias informações levantadas na POF de 2002-2003 sobre a alimentação ampliam o potencial de análise e utilização das informações de quantidades de alimentos adquiridos para consumo no domicílio e das medidas antropométricas, quais sejam: despesas com alimentação no domicílio e fora dele, tipos de estabelecimento em que são realizadas as refeições fora do domicílio, identifi cação das formas de obtenção dos produtos alimentícios, avaliação subjetiva das famílias sobre a quantidade e qualidade dos alimentos que consomem.

A Tabela 6 mostra a evolução da participação relativa de grupos alimentares no total de calorias diárias da população brasileira. Tendências importantes são observadas, como a redução no consumo de cereais e derivados (37,26% em 1975 para 35,34% em 2003), redução do consumo de verduras e legumes (de 1,14% para 0,92% do total de calorias diárias, no mesmo período) e do feijão (8,13% para 5,68%). Neste mesmo período (entre 1975 e 2003), observa-se, também, aumento no consumo de óleos e gorduras vegetais (de 11,62% para 13,45%) e de refeições prontas e industrializados (1,26% para 2,29%) (INSTITUTO BRASILEIRO DE

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GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA, 2005a).

Tabela 6 - Evolução da participação relativa (%) de grupos de alimentos no total de calorias determinado pela aquisição alimentar domiciliar. Brasil, Pesquisa de Orçamentos Familiares 2002-2003.

Fonte: Instituto Brasileiro de Geografi a e Estatística (2005a).

A POF 2002-2003 também revelou o aumento do consumo de refeições fora do domicílio como uma tendência importante (Gráfi co 1). De acordo com os dados obtidos, verifi ca-se que para as faixas de renda superiores, cerca de 37% dos gastos com alimentação eram realizados fora do domicílio. Para a população em geral, 25% dos gastos alimentares eram realizados fora do domicílio.

A evolução da dieta do brasileiro nos últimos trinta anos mostra uma tendência de redução de consumo de alimentos tradicionalmente presentes na dieta do brasileiro, como a combinação de arroz e feijão. Por outro lado, neste mesmo período “[...] houve persistência do consumo excessivo de açúcar e insufi ciente de frutas e hortaliças e aumento sistemático no teor da dieta em gorduras em geral e em gorduras saturadas” (LEVY-COSTA et al., 2005). Essas características, analisadas em conjunto, demonstram um padrão alimentar cada vez mais inadequado, com dietas de alto valor energético, com alto teor de gorduras e pobre em micronutrientes e fi bras, o que contribui para o aumento da obesidade e das doenças crônicas não transmissíveis a ela associadas (LEVY-COSTA et al., 2005).

3.4 Estudos de Aleitamento Materno no BrasilO aleitamento materno é comprovadamente o melhor alimento para a criança oferecido

exclusivamente desde o nascimento da criança até os seis primeiros meses de vida e complementado com outros alimentos até os dois anos de idade ou mais. É considerado como o primeiro ato de realização do direito humano a alimentação adequada e é fator imprescindível para a promoção da segurança alimentar e nutricional dos seres humanos (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1991; BRASIL; ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA SAÚDE, 2005).

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Alimentação no domicílio Alimentação fora do domicílio

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Totalaté R$400,00

Mais deR$4.000,00

Gráfi co 1 - Distribuição percentual de despesa monetária e não-monetária média mensal familiar com alimentação, por classes extremas de rendimento mensal familiar, segundo o tipo de despesa. Brasil, Pesquisa de Orçamentos Familiares 2002-2003.


%

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A criança que recebe leite materno com base nessas recomendações garante o seu adequado aporte de calorias, nutrientes e água, contribuindo para o seu crescimento infantil ideal, tornando-se um forte determinante do estado nutricional. Além disso, possui efeito protetor em virtude de suas propriedades anti-infecciosas, reduzindo a prevalência de diferentes infecções como as gastrintestinais, respiratórias e nutricionais, desde os primeiros dias de vida. Segundo Victora, Barros e Vaughan (1988), crianças amamentadas ao peito até o primeiro ano de vida, quando comparadas com crianças que não foram amamentadas, têm 14 vezes menos chances de morrer por diarréia e 3,6 vezes menos chance de morrer por infecção respiratória aguda. Além do mais, fortalece o vínculo mãe-bebê, fator importante para o adequado desenvolvimento psico-social do ser humano (HARFOUCHE, 1980; SOCIEDADE CIVIL BEM-ESTAR FAMILIAR NO BRASIL, 1997).

A prática da amamentação contribui para a mãe ampliar a duração da amenorréia pós-parto, favorece a perda gradual de peso materno, a involução mais rápida do útero e é visto como fator protetor contra o câncer mamário. Mulheres portadoras de HIV-AIDS ou outras doenças que podem ser transmitidas para o bebê por meio do leite materno e crianças que nascem com erros inatos encontram-se limitadas a prática da amamentação. Segundo dados de 2005 do Ministério da Saúde, a prevalência de mulheres no Brasil infectadas com HIV é de 0,41%, o que representa cerca de 12 mil gestantes por ano (KENNEDY; VISNESS, 1992; ACCIOLY; SAUNDERS; LACERDA, 2002; BRASIL, 2005b).

O Ministério da Saúde brasileiro assumiu as recomendações da Organização Mundial da Saúde - OMS e do Fundo das Nações Unidas para a Infância desde 1981. Com isso, criou-se o Programa Nacional de Incentivo ao Aleitamento Materno (PNAIM), que apresenta um conjunto de ações e medidas legais que apóiam, promovem e protegem a prática do aleitamento materno. Dentre elas, destacam-se a implementação do Hospital Amigo da Criança, a obrigatoriedade do alojamento conjunto, a instalação de bancos de leite em todas as regiões brasileiras, a criação da Norma Brasileira para Comercialização de Alimentos para Lactentes aplicada na forma de lei pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária, a regulamentação das licenças maternidade e paternidade, além de grande mobilização dos profi ssionais de saúde, comunidade científi ca e de órgãos nacionais e internacionais em busca da garantia do direito humano a amamentação.

Conceitualmente, o Ministério da Saúde adota as mesmas categorias de aleitamento materno defi nidas pela OMS, assim descritas:

a. Aleitamento materno exclusivo: quando a criança recebe somente leite materno, diretamente da mama ou extraído, e nenhum outro líquido ou sólido, com exceção de gotas de xarope de vitaminas, minerais e/ou medicamentos.

b. Aleitamento materno predominante: quando a criança recebe, além do leite materno, água ou bebidas à base de água, como suco de frutas e chás.

c. Aleitamento materno: quando a criança recebe leite materno, diretamente do seio ou extraído, independente de estar recebendo qualquer alimento ou líquido, incluindo leite não-humano.

3.4.1 Prevalência de Aleitamento Materno no Brasil

O reconhecimento da importância do aleitamento na melhoria das condições de saúde e nutrição de crianças e mulheres tem levado ao estabelecimento de políticas públicas voltadas à promoção, proteção e apoio a essa prática na atenção à saúde da população. O monitoramento desta prática nas ações básicas de saúde torna-se fundamental para a avaliação da situação alimentar infantil e determinação adequada de políticas públicas.

No Brasil, até a década de 70, alguns estudos regionais mostravam que havia um considerável declínio da prática do aleitamento materno. Tais estudos verifi caram que a duração da mediana de amamentação era de cerca de 30 dias em meados da década de 70 (SOUSA et al., 1975; SIGULEM; TUDISCO, 1980).

Somente a partir da década de 70, com o Estudo Nacional da Despesa Familiar (ENDEF), foi possível obter dados mais abrangentes da situação do aleitamento materno, mostrando uma tendência ascendente à amamentação. Outros grandes estudos que incluíram dados de aleitamento foram a Pesquisa Nacional sobre Saúde e Nutrição (PNSN) de 1989, a Pesquisa Nacional sobre Demografi a e Saúde (PNDS) de 1996 e as Pesquisas de Prevalência do Aleitamento Materno nas Capitais e no Distrito Federal (PPAMCDF) em 1999. Este último estudo destaca-se pelo desenvolvimento de metodologia exclusiva para avaliar a situação do aleitamento materno. Tais pesquisas mostram que 33% das crianças eram amamentadas aos 6 meses na década de 70 e 49% na década de 80. Nos anos 90, a proporção de crianças amamentadas subiu para mais de 60% (VENÂNCIO; MONTEIRO, 1998; SOCIEDADE CIVIL BEM-ESTAR FAMILIAR NO BRASIL, 1997; BRASIL; ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA SAÚDE, 2005).

Comparando-se os dados encontrados de aleitamento apontados a partir da década 70 nas pesquisas referidas, observa-se um aumento signifi cativo na duração da mediana de aleitamento materno no país, passando de 5,5 meses em 1975 para 9,9 meses em 1999 (Tabela 7). Este fato pode ser considerado bastante positivo, porém ainda abaixo do que é preconizado pela OMS.

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Tabela 7 - Duração mediana de aleitamento materno no Brasil segundo dados do PNSN – 1989, PNDS – 1996 e PPAMCDF – 1999.

Fonte: Brasil (1999a).

No entanto, mesmo com tendência ascendente, a prevalência e a duração do aleitamento materno no Brasil ainda estão abaixo da recomendação da OMS. A maioria das mulheres (89%) inicia a amamentação de seus bebês; porém, a queda das taxas de aleitamento materno é progressiva a partir dos primeiros meses de vida como mostram as Tabelas 8 e 9 (BRASIL; ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA SAÚDE, 2005).

Tabela 8 - Prevalência do aleitamento materno em diferentes faixas etárias conforme a PNSN (1989) e a Pesquisa de Prevalência do Aleitamento Materno nas Capitais Brasileiras e Distrito Federal, 1999.


Com referência ao aleitamento materno exclusivo (AME), no estudo do Ministério da Saúde realizado em 1999, observa-se que nas capitais brasileiras, pouco mais da metade das crianças (53%) recebiam somente leite materno no primeiro mês de vida. Nos meses seguintes, a prevalência diminui, de modo que no 6º mês de vida é de apenas 9,7%. Comparando os dados de AME nas áreas urbanas das regiões do Brasil, a Região Sul é a que apresenta a melhor situação e a Região Sudeste a que tem a situação mais desfavorável (Tabela 9). Esses valores estão aquém da recomendação estabelecida pela OMS de acordo com as seguintes categorias: ruim (0 a 11%), sofrível (12 a 49%), bom (50 a 89%) e ótimo (90% ou mais) (SENA, 2007). Estes dados refl etem uma realidade ainda distante da desejada, já que o Ministério da Saúde preconiza a amamentação exclusiva até os seis primeiros meses de vida (BRASIL; ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA SAÚDE, 2005).

Tabela 9 - Prevalência estimada do aleitamento materno exclusivo conforme idade da criança por regiões e Brasil.


A Vigilância Alimentar referente ao aleitamento materno conta com dados dos estudos de relevância nacional revelando um panorama da situação no país. Atualmente, está se realizando a Pesquisa Nacional de Demografi a e Saúde (PNDS) com dados de 2006/2007, onde estão sendo coletadas informações da situação alimentar (inclusive de aleitamento materno) e nutricional das crianças e mulheres brasileiras. A previsão da divulgação dos resultados é para o ano de 2008. Além disso, as Secretarias de Saúde, com apoio do governo federal e da comunidade científi ca,

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realizarão Chamadas Nutricionais em 2007 e 2008, com coleta dos dados durante as campanhas de vacinação e que brevemente trarão também importantes informações da situação local das Regiões Norte, Nordeste e Centro-oeste do país.

Além das grandes pesquisas de realização periódica, vale ressaltar, que no Sistema Único de Saúde, as informações sobre aleitamento materno são registradas no Sistema de Informações da Atenção Básica – SIAB. Os dados são coletados pelos profi ssionais de saúde que atuam nas Unidades Básicas de Saúde, Estratégia Saúde da Família e pelos agentes comunitários de saúde. Os instrumentos utilizados para coleta dos dados são os Mapas de Acompanhamento referentes ao serviço realizado e a Caderneta de Saúde da Criança.

Para um efetivo monitoramento do aleitamento materno e da situação alimentar e nutricional da criança, faz-se necessário também à alimentação qualifi cada e abrangente sobre aleitamento materno no Sistema de Informação da Atenção Básica, buscando associá-lo com outros dados importantes para o reconhecimento da situação alimentar e nutricional infantil.

Nos últimos anos, houve um aumento crescente dos indicadores de aleitamento materno, com ascensão na predominância e na duração da amamentação exclusiva e parcial aos seis meses. Essa ocorrência, associada a outros fatores como intensifi cação das ações básicas de saúde materno-infantil, tem ocasionado impacto relevante na redução da morbimortalidade das crianças em especial a dos grupos menos favoráveis residentes nas regiões mais pobres do país.

3.5 Perfi l Nutricional da População Brasileira3.5.1 Estudo Nacional de Despesa Familiar – ENDEF 1974-1975

O ENDEF, além dos dados de consumo alimentar, também coletou dados de massa corporal e estatura de todas as pessoas presentes no domicílio, o que permitiu a realização de uma primeira avaliação nutricional nacional da população brasileira (INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA, 1976). A Tabela 10 mostra o estado nutricional da população adulta brasileira observado na pesquisa. Observa-se que o baixo peso no Brasil ainda era muito elevado, atingindo 12,1% da população. Entretanto, vale a pena ressaltar que há 30 anos atrás o excesso de peso já aparecia como um problema relevante, abrangendo 21,9% da população adulta brasileira (INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA, 1976).

Ainda em relação ao ENDEF, observavam-se diferenças regionais muito evidentes. O baixo peso encontrava-se predominantemente mais prevalente na Região Nordeste (15,5%), e menor na Região Sul (7,2%). O inverso apareceu em relação ao excesso de peso, maior na Região Sul (27,3%) e Sudeste (24,3%) e menor na Região Nordeste (14,6%) (INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA, 1976).

Tabela 10 - Porcentagem da população adulta brasileira por estado Nutricional, segundo Regiões do Brasil. ENDEF, 1974-1975.

IMC: índice de Massa Corporal


3.5.2 Pesquisa Nacional de Saúde e Nutrição – PNSN 1989

A segunda fonte de informação sobre o Estado Nutricional da população brasileira é a Pesquisa Nacional de Saúde e Nutrição (PNSN). A Pesquisa Nacional sobre Saúde e Nutrição foi realizada pelo INAN (Instituto Nacional de Alimentação e Nutrição), em 1989.

Os resultados da PNSN permitem verifi car o aumento da prevalência de excesso de peso e redução do baixo peso no período de 1975 a 1989. A PNSN verifi cou uma maior prevalência de excesso de peso (IMC >25,0Kg/m2) e obesidade (IMC >30,0 Kg/m2) entre mulheres (26,5 e 11,7%, respectivamente), porém o maior aumento percentual do excesso de peso no período foi observado entre os homens (Tabelas 11 e 12) (INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA, 1990).

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Tabela 11 - Prevalência da população com 18 anos de acordo com o estado nutricional, segundo Índice de Massa Corporal, por sexo. PNSN, 1989.

IMC: Índice de Massa Corporal


Tabela 12 - Prevalência de baixo peso, sobrepeso e obesidade na população adulta e idosa segundo o Índice de Massa Corporal, por sexo, em dois estudos Nacionais: ENDEF (1974-1975) e PNSN (1989).

Fonte: Instituto Brasileiro de Geografi a e Estatística (1976, 1990).

Em relação ao estudo nutricional de crianças e adolescentes, a PNSN revelou importante redução na desnutrição infantil, principalmente nas formas moderadas e graves entre 1975 e 1989. Vale ressaltar que apesar desse fato, os percentuais encontrados ainda são elevados e esta não

ocorreu de forma uniforme entre as regiões, com menor redução na região Nordeste (-18,7% para todas as formas), o que caracteriza ainda, uma heterogeneidade nas condições de saúde infantil no Brasil (Tabela 13) (INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA, 1990).

Tabela 13 - Prevalência (%) de desnutrição em crianças menores de 5 anos em dois inquéritos Nacionais, segundo a classifi cação de Gomez. ENDEF (1974-1975) e PNSN (1989).

3.5.3 Pesquisa Nacional sobre Demografi a e Saúde – PNDS 1996

Depois da PNSN (1989), a Pesquisa Nacional de Demografi a e Saúde (PNDS) forneceu novas informações sobre o estado nutricional de crianças menores de 5 anos, em 1996. As Pesquisas de Demografi a e Saúde trabalham com amostra de representatividade nacional/regional para mulheres de 15 a 49 anos e estão desenhadas para administrar informações sobre saúde materno infantil e características sócio-econômicas da população entrevistada (SOCIEDADE CIVIL BEM-ESTAR FAMILIAR NO BRASIL, 1997).

A Tabela 14 mostra os dados do estado nutricional de crianças brasileiras menores de 5 anos, de acordo com os dados da PNDS de 1996. Observou-se, mais uma vez, níveis menores de desnutrição infantil no Brasil: 5,7% de défi cit de Peso para Idade e 10,5% de défi cit de atura por idade. As diferenças de prevalência entre as regiões permaneceram, sendo a Região Nordeste a mais afetada (17,9% de défi cit de estatura/idade). Observou-se, também, um maior nível de desnutrição entre crianças de mães com menor escolaridade e moradoras da região rural (SOCIEDADE CIVIL BEM-ESTAR FAMILIAR NO BRASIL, 1997).

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45


Tabela 14 - Percentual de crianças classifi cadas como desnutridas, menores de cinco anos, por características demográfi cas e socioeconômicas selecionadas. Pesquisa Nacional de Demografi a e Saúde, 1996.

DP: desvio-padrão

Fonte: Sociedade Civil Bem-Estar Familiar no Brasil, 1997.

3.5.4 Pesquisa de Orçamentos Familiares – POF 2002-2003

Os últimos dados de estado nutricional disponíveis com representatividade nacional são oriundos da Pesquisa de Orçamentos Familiares de 2002-2003. O Gráfi co 2 mostra a prevalência de baixo peso (IMC<18,5Kg/m2), excesso de peso (IMC >25,0Kg/m2) e obesidade (IMC >30,0Kg/m2) na população brasileira acima de 20 anos de idade. O baixo peso apresenta-se em um pequeno percentual da população adulta brasileira (4,0%). Verifi ca-se que as mulheres (13,1%) ainda são mais obesas que os homens (8,9%). Entretanto, em relação ao excesso de peso, o percentual masculino (41,1%) já ultrapassa o feminino (40,0%) (Tabela 15) (INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA, 2005a).

Gráfi co 2 - Prevalência (%) de défi cit de peso, excesso de peso e obesidade, na população com 20 anos ou mais de idade, por sexo. Pesquisa de Orçamentos Familiares. POF, 2002-03.


Défict de PesoExcesso de Peso

Obesidade

0

5

10

15

20

25

30

35

40

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Total Masculino Feminino

%

46



Tabela 15 - Prevalência de défi cit de peso, excesso de peso e obesidade, na população com 20 anos ou mais de idade, por sexo. Brasil, ENDEF (1974-1975), PNSN (1989) e POF (2002-2003).

1 - IMC <20,0Kg/m2

2 - Dados não Corrigidos

O Brasil enfrenta, sem dúvidas, uma rápida transição alimentar e nutricional. Os níveis de excesso de peso e obesidade verifi cados mostram que esses agravos nutricionais estão presentes e consolidados na população brasileira e ainda demonstram uma tendência secular de aumento. Os estudos apontam para taxas cada vez mais elevadas de obesidade em crianças, adolescentes, adultos e mulheres em idade reprodutiva (KAC; VELASQUEZ-MELÉNDEZ, 2003)

O excesso de peso e a obesidade no Brasil têm determinantes conhecidos, dentre eles o estilo de vida cada vez mais sedentário e as dietas progressivamente mais inadequadas. Tornam-se, necessárias, portanto, intervenções e políticas que favoreçam ações de prevenção e controle desta patologia que agrega grande carga de morbidade consigo (KAC; VELASQUEZ-MELÉNDEZ, 2003). O Brasil evoluiu no combate à desnutrição, mas, infelizmente, ainda tem muito a fazer no combate à obesidade.

SISVAN E SUA INTERFACE COM PROGRAMAS DE ALIMENTAÇÃO E NUTRIÇÃOE O PROGRAMA BOLSA FAMÍLIA

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SISVAN E SUA INTERFACE COM PROGRAMAS DE ALIMENTAÇÃO E NUTRIÇÃO E O PROGRAMA BOLSA FAMÍLIA

SISVAN E SUA INTERFACE COM PROGRAMAS DE ALIMENTAÇÃO E NUTRIÇÃOE O PROGRAMA BOLSA FAMÍLIA

4.1 Introdução

O Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional, SISVAN, foi concebido no Brasil sobre três eixos: para auxiliar na formulação políticas públicas; para planejar, acompanhar e avaliar programas sociais relacionados à alimentação e nutrição; e por fi m, para avaliar a efi cácia das ações governamentais. Dessa forma, cumpre seu papel em auxiliar os gestores públicos na gestão de políticas de alimentação e nutrição.

4.2 O SISVAN e os programas sociais

4.2.1 O Programa “Leite é Saúde”

Conforme abordado previamente no Capítulo 1, a vigilância alimentar e nutricional permeou de diversos modos e com efeitos diferenciados programas de alimentação e nutrição sobretudo no setor saúde. Após 3 anos de sua criação, o SISVAN foi vinculado ao Programa de Atendimento aos Desnutridos e às Gestantes em Risco Nutricional, mais conhecido como Programa do “Leite é Saúde”, que se inseria no contexto do Plano de Combate à Fome e à Miséria com o objetivo de recuperar crianças desnutridas e consolidar ações básicas de saúde (GILZA; CASTRO, 1993). O Programa tinha por objetivos: (i) tratar os casos detectados de desnutrição em crianças e gestantes; (ii) reduzir os riscos de recidivas em crianças tratadas, bem como o aparecimento de desnutrição entre irmãos; (iii) integrar aos procedimentos de atenção aos desnutridos, as ações de prevenção e tratamento da hipovitaminose A e da anemia ferropriva; e (iv) consolidar e assegurar a prestação de ações básicas de saúde e de alimentação e nutrição, em observância aos princípios do Sistema Único de Saúde (BRASIL, 1993b).

O Programa Leite é Saúde visava atender crianças menores de 2 anos, e seus contatos familiares (crianças até 5 anos de idade) e gestantes de risco nutricional por meio da distribuição de leite e óleo de soja. O Ministério da Saúde repassava os recursos para que os municípios comprassem esses itens e os distribuíssem por intermédio da rede do SUS. Para selecionar a clientela, foi prevista pela Norma Operacional do Programa a utilização dos procedimentos da Vigilância Alimentar e Nutricional (VAN), sendo pré-requisito para a habilitação do município no programa a implantação da VAN (BRASIL, 1993a).

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Com isso, institui-se um critério biológico para atender aos segmentos mais vulneráveis, e embora isso tenha sido considerado um avanço (BURLANDY, 2007), na prática, representou a utilização do SISVAN como um mero instrumento de triagem da clientela. Isto banalizou a proposta, que foi executada como uma exigência e sem desempenhar seu papel elementar de auxiliar na defi nição, no planejamento e na avaliação de políticas públicas de alimentação e nutrição (GUEDES, 2001; SANTANA; SANTOS, 2004). A exigência formal de implantação do SISVAN foi insufi ciente para garantir sua implementação de modo efetivo, com a geração de dados contínuos, e com a utilização local da informação sobre o perfi l alimentar e nutricional, tendo sido entendido meramente como requisito administrativo para habilitação ao Programa.

4.2.2 O Programa de “Incentivo ao Combate às Carências Nutricionais”

Em 1998, um ano após a extinção do INAN, foi criado o Programa de “Incentivo ao Combate às Carências Nutricionais” (ICCN), que também previa o SISVAN como pré-requisito para a adesão ao mesmo, mas diferentemente de seu antecessor, vinculava a permanência do município no programa com o envio regular de dados às instâncias específi cas de Vigilância Alimentar e Nutricional: Secretarias Municipais, Secretarias Estaduais e Ministério da Saúde (BRASIL, 1999b). Os objetivos do programa permaneceram os mesmos do Programa Leite é Saúde, tendo como clientela: crianças de 6 a 23 meses com desnutrição energético-protéica, crianças na faixa etária de 2 a 5 anos com defi ciência de ferro e/ou vitamina A e gestantes e idosos em risco nutricional (BRASIL, 2001).

No que diz respeito à operacionalização do ICCN, as difi culdades encontradas foram as mesmas que o programa anterior havia tido (BURLANDY, 2007); contudo, a implementação do SISVAN como pré-requisito e a vinculação do envio contínuo de dados sobre o estado nutricional do público-alvo do programa foram importantes para se iniciar um processo mais terminante de implementação do SISVAN.

Antes do ICCN, 294 municípios mantinham suas atividades de combate às carências nutricionais. Em 1998, a cobertura do ICCN abrangeu 3.225 municípios e até dezembro de 2001 haviam sido qualifi cados 5.127 municípios. Esta evolução pode ser observada no Gráfi co 3. Isso signifi ca dizer que em 2001, 92% dos municípios brasileiros estavam com o SISVAN implantado (BRASIL, [2007?]).

0

1000

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19981999

20002001

Gráfi co 3 – Evolução de número de municípios qualifi cados no Programa de “Incentivo ao Combate às Carências Nutricionais” – ICCN. Brasil, de 1998 a 2001.

4.2.3 O Programa Bolsa Alimentação

A partir de 2001, o ICCN passou a ser substituído pelo Programa Bolsa-Alimentação, vinculado ao Programa Nacional de Renda Mínima. Este foi instituído pela Medida Provisória nº. 2.206 de agosto de 2001, que previa o encerramento dos repasses do Fundo Nacional de Saúde para o Municipal relativo ao ICCN (BRASIL, 2004). O Programa Bolsa Alimentação tinha por fi nalidade reduzir o risco nutricional e promover condições de saúde e nutrição entre famílias de baixa renda com gestantes, nutrizes e crianças até 6 anos por meio de transferências monetárias condicionadas ao cumprimento de uma agenda de saúde, chamada de “Agenda de Compromissos”. Esta abrangia a realização de consultas regulares à atenção pré-natal, o monitoramento do crescimento, cumprimento do calendário de vacinação de crianças, e a realização de atividades educativas em saúde e nutrição.

Os critérios para seleção dos benefi ciários combinavam a avaliação do estado nutricional das crianças, por meio da antropometria, e a condição econômica por meio da renda auto-reportada. Como todos os outros programas de transferência de renda do Governo Federal existentes naquela época, eram benefi ciadas somente as famílias com renda per capita menor que meio salário mínimo (R$90,00) (BRASIL, 2002).

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Diferentemente dos programas que o antecederam, o Programa Bolsa Alimentação (PBA) não colocou como exigência para permanência do município ter o SISVAN implementado e operante. O acompanhamento do estado nutricional dos benefi ciários podia ser realizado por meio de um sistema informatizado do próprio Programa, enquanto que o SISVAN permanecia sem informatização e com a maioria dos municípios informando dados manualmente. Dessa forma, é possível notar que o PBA não visava, em sua concepção e operacionalização, a vigilância alimentar e nutricional. O impacto imediato disso foi a reivindicação por parte dos estados e municípios da informatização do SISVAN, o que venho a ocorrer no início de 2003, tendo se aproveitado da mesma lógica operacional do sistema de informação do PBA.

4.2.4 O Programa Bolsa Família

O Bolsa Alimentação, juntamente com outros programas como o Bolsa Escola, subsidiou a confi guração de um novo programa: o Bolsa Família, que foi criado a partir da unifi cação de diversos programas de transferência de renda existentes. Assim, o Programa Bolsa Família – PBF foi instituído pela Lei n°. 10.836, de 9 de janeiro de 2004 e regulamentado pelo Decreto nº. 5.209, de 17 de setembro de 2004, sendo as ações de transferência de renda vinculadas com condicionalidades, de educação e de saúde.

Diferentemente dos demais programas comentados, que estavam sob responsabilidade do Ministério da Saúde, o PBF é vinculado ao Ministério do Desenvolvimento Social e Combate à Fome e, ao contrário do PBA, prevê que o SISVAN proverá informações do acompanhamento da saúde das famílias benefi ciadas.

É importante observar que esse programa é direcionado ao núcleo familiar, focalizado nas famílias de mais baixa renda, tendo unifi cado os procedimentos de gestão e execução das ações de transferência de renda do Governo Federal.

Ao Ministério da Saúde cabe - segundo o disposto a Portaria Interministerial Ministério da Saúde e Ministério do Desenvolvimento Social e Combate à Fome - MDS nº. 2.509, publicada em 22/11/2004 - o acompanhamento de famílias titulares do PBF defi nindo atribuições para as três esferas do SUS e as regras para a oferta e o monitoramento das ações do setor saúde, a saber:

• o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento infantil por meio da vigilância alimentar e nutricional;

• a vacinação para crianças menores de sete anos de idade;

• a assistência pré-natal e pós-parto.

Cabe destacar que as ações de acompanhamento das condicionalidades de saúde são focadas no seguinte grupo populacional: crianças menores de 7 anos e gestantes, que são chamadas de pessoas com perfi l saúde. Crianças entre 6 a 15 anos por deverem freqüentar a escola, são tidas como perfi l escola, e o monitoramento dessa freqüência está sob a responsabilidade da Educação.

Diversas características do Sistema Único de Saúde (SUS) permitiram sua convergência com o PBF, tais como sua organização política-institucional descentralizada, sua rede extremamente capilarizada, presente em todos os municípios brasileiros, e sua associação à rede de controle social representada pelos conselhos de saúde.

Neste processo de acompanhamento das famílias benefi ciárias no setor saúde, duas políticas públicas desempenham papel importante: a Estratégia Saúde da Família e o Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional. Quanto ao primeiro, cabe destacar que a expansão e qualifi cação da Atenção Básica, organizada pela Estratégia Saúde da Família compõem parte do conjunto de prioridades políticas apresentadas pelo Ministério da Saúde e aprovadas pelo Conselho Nacional de Saúde.

Pautada nos princípios do SUS, a Saúde da Família é entendida como uma estratégia de reorientação do modelo assistencial, que supera o modelo pautado na doença e se desenvolve por meio de práticas gerenciais e sanitárias, democráticas e participativas. Isto ocorre através de equipes multi-profi ssionais, que são responsáveis por um número defi nido de famílias, em um território geográfi co delimitado. As equipes são compostas minimamente por um médico, um enfermeiro, um auxiliar de enfermagem e 6 agentes comunitários de saúde; quando ampliadas, podem contar com dentista, auxiliar de consultório dentário e técnico em higiene dental.

Nesse momento, o setor saúde já possuía um sistema informatizado para a Vigilância Alimentar e Nutricional. Esse sistema poderia ser instalado em qualquer computador do município e uma vez que os dados fossem digitados, bastaria encaminhar um arquivo eletrônico ao DATASUS/Ministério da Saúde. No entanto, em decorrência das diversas limitações apresentadas pelo sistema informatizado, optou-se pelo desenvolvimento de um outro módulo de informação, que seria on-line e permitiria o registro das condicionalidades da saúde. Assim, foram separados dois módulos do SISVAN: um passou a se chamar de SISVAN - municipal, que era dependente de software, e o outro, o SISVAN - módulo de gestão, acessado pela Internet.

O SISVAN - módulo de gestão é disponibilizado ao gestor da área de saúde e por meio dessa ferramenta os gestores acessam um formulário de acompanhamento com a lista de nomes e respectivo endereço das famílias benefi ciadas, bem como o próprio registro da informação

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de acompanhamento. Ainda disponibiliza opções de relatórios gerenciais, tais como: famílias já acompanhadas e as famílias pendentes para acompanhamento. Cada ciclo de acompanhamento é semestral e o sistema fi ca disponível para a entrada dos dados, em média, por quatro meses a cada vigência.

A partir do segundo semestre de 2006 foi possível aos gestores utilizar-se do TabNet para acompanhamento do estado nutricional dos benefi ciários. O TabNet é um instrumento desenvolvido pelo DATASUS que permite a realização de tabulações com os dados provenientes dos sistemas de informações do SUS e foi elaborado com a fi nalidade de permitir às equipes técnicas do Ministério da Saúde, das Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde a realização de tabulações rápidas sobre Sistemas de Informações do SUS. Espera-se que em longo prazo essa ferramenta permita aos gestores do programa avaliar o impacto de suas ações no que diz respeito à melhora do estado nutricional e do padrão alimentar das famílias benefi ciadas.

Para avaliação do desempenho dos municípios no acompanhamento das condicionalidades de saúde por meio do SISVAN, são analisados os seguintes parâmetros: (i) acesso ao sistema; (ii) registro de informações no sistema; (iii) cobertura de acompanhamento; e (iv) estado nutricional dos benefi ciários. Esses resultados são divulgados semestralmente por meio de Relatórios Estaduais, permitindo avaliar o desempenho obtido por cada Unidade Federativa e respectivos municípios. Os Relatórios também servem como um instrumento relevante para o planejamento de ações locais e fomento do registro das condicionalidades.

Além disso, a verifi cação de municípios que acessaram ou não o SISVAN – módulo gestão e entre os que acessaram, quais informaram e quais não informaram o acompanhamento das famílias benefi ciárias permite ao gestor estadual e federal de saúde identifi car possíveis difi culdades operacionais que os municípios possam ter, bem como conhecer experiências exitosas em outros municípios. As informações sobre a evolução do percentual de municípios que registraram dados nas vigências do PBF podem ser visualizadas nos gráfi cos 4 a 7. Verifi ca-se uma ampliação no registro, e conseqüentemente na oferta do acompanhamento das ações do setor saúde às famílias atendidas pelo PBF, quando observado o crescimento do número de municípios que passaram a utilizar a ferramenta informatizada disponibilizada pelo Ministério da Saúde ao longo dos quatro semestres.

Gráfi co 4 - Percentual de municípios que informaram dados no Programa Bolsa Família, dos Estados da Região Centro-Oeste, conforme vigências em 2005 e 2006.

Gráfi co 5 - Percentual de municípios que informaram dados no Programa Bolsa Família, dos Estados da Região Norte, conforme vigências em 2005 e 2006.

2ª-2005 2ª-2006

1ª-20061ª-2005

0,0%

20,0%

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60,0%

80,0%

100,0%

ALBA

CEMA

PBPE

PIRN

SE

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APPA

RO

RR

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0,0%

20,0%

40,0%

60,0%

80,0%

100,0%

2ª-2005 2ª-2006

1ª-20061ª-2005

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Gráfi co 6 - Percentual de municípios que informaram dados no Programa Bolsa Família, dos Estados da Região Sudeste, conforme vigências em 2005 e 2006.

Gráfi co 7 - Percentual de municípios que informaram dados no Programa Bolsa Família, dos Estados da Região Sul, conforme vigências em 2005 e 2006.

0,0%

10,0%

20,0%

30,0%

40,0%

50,0%

60,0%

70,0%

80,0%

90,0%

100,0%

1ª-20052ª-2005

1ª-20062ª-2006

MGES SPRJ

0,0%

10,0%

20,0%

30,0%

40,0%

50,0%

60,0%

70,0%

80,0%

90,0%

100,0%

1ª-20052ª-2005

1ª-20062ª-2006

PR RS SC

Deste modo, o segundo semestre de 2006 aponta um crescente aumento no número de municípios que cumpriram o defi nido na legislação, assim como o número de famílias monitoradas pelo setor saúde, quando comparado aos semestres anteriores. As estatísticas apresentadas abaixo foram extraídas dos Relatórios Consolidados (atualização de 26/01/07), disponíveis no módulo de gestão do SISVAN, e referem-se ao acompanhamento durante os meses de julho a dezembro de 2006:

• 3.454.681 famílias titulares de direito do PBF (36,38%) foram acompanhadas pelos profi ssionais da atenção básica, ou seja, tiveram seus fi lhos vacinados e/ou gestantes que participaram do pré-natal e os dados registrados no SISVAN – módulo gestão;

• 2. 281.707 (40%) crianças menores de sete anos foram acompanhadas;

• 66.973 gestantes foram acompanhadas;

• 4.764 municípios informaram dados de acompanhamento das famílias do PBF, o que representa 85,6% do total de municípios.

• 4.263 (76,6%) municípios informaram o estado nutricional de famílias do PBF;

• 99,9% das famílias acompanhadas e 99,4% das crianças cumpriram a agenda das ações do setor saúde.

O aumento da cobertura de famílias acompanhadas do primeiro semestre de 2005 para o segundo semestre de 2006 em 453% é conseqüência do trabalho das três esferas do SUS (Tabela 16). zzAo longo de 2006, as estratégias de fomento ao acompanhamento implantadas no ano anterior foram aprimoradas, com destaque para o registro, no primeiro momento de forma não obrigatória, do monitoramento do estado nutricional de mais de 3,7 milhões de benefi ciários do PBF. A utilização dos dados oriundos desse monitoramento permitirá que os gestores implementem estratégias para promoção da alimentação saudável e prevenção e controle das doenças e distúrbios nutricionais. Além disso, essas informações tornam-se uma linha de base para a avaliação da performance do PBF por meio do impacto possível no estado nutricional dos benefi ciários.

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Tabela 16 - Cobertura de famílias e de crianças menores de sete anos titulares de direito do PBF acompanhadas pelo setor saúde nos semestres de 2005 e 2006. Brasil, 2º semestre de 2006.

Por fi m, destaca-se a importância entre o gestor local do PBF com os gestores locais da saúde, com o objetivo de tornar as equipes de saúde referência para priorizar a inclusão no PBF das famílias identifi cadas em situação de risco nutricional e/ou vulnerabilidade social, que ainda não foram contempladas pelo benefício do Programa. Aproveita-se dessa forma da capilaridade e reconhecido trabalho já desenvolvido por essas equipes.

4.3 Considerações fi nais

A experiência prévia dos estados e municípios da vinculação do SISVAN com programas de alimentação e nutrição, vinculados ao Ministério da Saúde, permitiu que a interface do Programa Bolsa Família com o setor saúde ocorresse de modo mais convergente. O destaque desse programa está relacionado à sua efetiva articulação com a Vigilância Alimentar e Nutricional (VAN), diferentemente do seu antecessor, o Programa Bolsa Alimentação, e ainda pelo fato de ter demonstrado uma capacidade real que os municípios possuem de realizar a VAN. Com isso, revelam-se também as difi culdades para sua ampliação, que poderão ser trabalhadas tanto pelos governos estaduais como Federal de modo mais criterioso e efetivo.

Além disso, cabe lembrar que o Programa Bolsa Família foi concebido dentro da Estratégia Fome Zero, construída pelo atual governo, e nesse sentido o SISVAN cumpre o seu papel à medida que gera dados contínuos, permitindo a utilização local da informação sobre o perfi l alimentar e nutricional e o possível impacto do PBF no estado nutricional de seus benefi ciários. Essas informações podem ser direcionadas para o desenvolvimento de políticas locais de alimentação e nutrição.

PERFIL NUTRICIONAL DE USUÁRIOS DA ATENÇÃO BÁSICA E BENEFICIÁRIOS DO PROGRAMA BOLSA FAMÍLIA

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5.1 Introdução

Desde a informatização do SISVAN em 2003, tem sido observado um crescimento intenso do número de registros de acompanhamento do estado nutricional dos usuários atendidos por demanda espontânea na atenção básica à saúde em todo o Brasil. Da mesma forma, a partir do segundo semestre de 2006, a possibilidade de registrar o estado nutricional dos benefi ciários do Programa Bolsa Família com perfi l saúde (crianças menores de 7 anos e mulheres em idade fértil) ampliou de forma expressiva o acesso aos dados da vigilância nutricional.

A partir do conhecimento dos dados da vigilância nutricional, é composta a base para a tomada de decisões em diferentes níveis de governo, visando à promoção de práticas alimentares saudáveis e a melhoria do estado nutricional na população brasileira. O passo inicial é a adoção de uma atitude de vigilância entre os profi ssionais envolvidos no cuidado aos usuários da atenção básica à saúde para transformar os dados obtidos com o SISVAN em ações concretas.

A evolução do SISVAN municipal e de gestão deve ser atribuída ao esforço de inúmeras pessoas envolvidas diretamente com as ações de vigilância alimentar e nutricional em diversos municípios brasileiros, incluindo equipes integrantes da Estratégia Saúde da Família, agentes comunitários, além daqueles que atuam no recebimento e na consolidação dos dados. Tal evolução ao longo dos anos representa a força atuante e a possibilidade de organização da atenção básica à saúde de todo o Brasil para desempenhar e concretizar as ações da VAN.

Atualmente, todas as informações relativas ao estado nutricional dos usuários do SUS acompanhados pelo SISVAN municipal e de gestão estão disponíveis na Internet, por meio do TabNet, podendo ser acessadas a partir do site da CGPAN: www.saude.gov.br/nutricao. O TabNet é uma ferramenta disponibilizada pelo DATASUS que permite a realização de tabulações rápidas sobre as bases de dados de vários Sistemas de Informações do SUS. Dessa forma, são visualizados os números absolutos de registros de acompanhamento do estado nutricional, tanto de usuários da atenção básica, como de benefi ciários do Programa Bolsa Família, agregados por município, Estado, Região ou em nível nacional.

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5.2 Dados do estado nutricional dos usuários atendidos na rede de atenção básica a saúde por demanda espontânea (SISVAN municipal) e evolução do sistema desde 2003

O SISVAN atual encontra-se em gradativo processo de implementação nos municípios brasileiros. Trata-se de uma ferramenta informatizada, desenvolvida pelo DATASUS, que apresenta, no Módulo Municipal, a possibilidade de registro de informações para monitoramento do estado nutricional da população atendida por demanda espontânea nos Estabelecimentos Assistenciais de Saúde ou por profi ssionais da Estratégia Saúde da Família/ Programa de Agentes Comunitários da Saúde (ESF/ PACS).

A periodicidade de alimentação do sistema com dados de crianças e gestantes, teoricamente, deveria seguir o calendário do acompanhamento do crescimento e desenvolvimento infantil (ACD) e as consultas do pré-natal. Para outras fases do curso da vida e outras situações fi siológicas, o registro deveria ajustar-se à realidade de cada local. Contudo, verifi ca-se que não há uma periodicidade regular de envio das informações coletadas pelo município para o DATASUS, sendo que esta também não é cobrada ou defi nida em relação à população atendida por demanda espontânea.

Quanto aos benefi ciários do Programa Bolsa Família, a periodicidade de registro das informações no SISVAN é diferente. O setor saúde tem o compromisso de acompanhar as famílias benefi ciárias do Programa, de forma a garantir as ações básicas ao público benefi ciário. Para tanto, é cobrada semestralmente a avaliação do cumprimento das condicionalidades vinculadas à saúde por parte das famílias, que é feita por meio do módulo de gestão do SISVAN. Entre crianças menores de sete anos, as condicionalidades do setor saúde correspondem ao acompanhamento do crescimento e cumprimento do calendário de vacinação; entre gestantes, é exigida a participação nas consultas do pré-natal e pós-parto.

Atualmente, são encontrados diversos problemas no uso do sistema informatizado do SISVAN que têm contribuído para uma baixa alimentação pelos municípios. Destacam-se: a falta de estrutura no município para operar o sistema e realizar a vigilância alimentar e nutricional (como ausência de computadores e de equipamentos antropométricos), a desatualização do Cadúnico, a difi culdade de transmissão de informações pelos grandes municípios devido ao tamanho do banco de dados e a alta rotatividade da mão-de-obra que participa das capacitações. A ausência de rotina

no processo de registro de dados no sistema impossibilita a análise das informações como dados representativos do Brasil. Entre outras limitações, destaca-se também o efeito do usuário do SUS, tendo em vista que este apresenta uma tendência maior a ser atendido na rede de atenção básica quando está doente e tem piores condições socioeconômicas. Dessa forma, é criado um viés de seleção da população que tem seus dados registrados no sistema.

Também são vieses do SISVAN: a ausência de priorização política, o tempo reduzido para realizar as atividades locais, tendo em vista que o SISVAN compete com outras atividades de atenção básica e com outros sistemas dentro do SUS, a existência de locais com baixa cobertura de programas como ESF/ PACS, a priorização do módulo do SISVAN Bolsa Família versus o módulo municipal em decorrência da vinculação com programas de transferência de renda que cobram as condicionalidades do setor saúde, além da existência de sistemas próprios que visam a realização da vigilância alimentar e nutricional em alguns municípios.

Apesar dos vieses e limitações apresentados em relação ao sistema informatizado do SISVAN, é possível observar uma evolução expressiva do envio de registros do estado nutricional desde a criação do sistema. Isso envolve uma participação cada vez maior de Estados e municípios que utilizam o sistema a cada ano. Em 2006, 2.216 municípios enviaram pelo menos um registro do estado nutricional por meio do SISVAN municipal, o que representa 39,9% do total de municípios no Brasil (Tabela 17). Roraima foi o Estado que apresentou maior percentual de municípios que enviaram dados pelo sistema e São Paulo corresponde à Unidade Federativa que enviou o maior volume de dados no ano de 2006.

Observa-se que grande parte dos registros no SISVAN municipal é atribuída principalmente ao acompanhamento de crianças, que corresponde a um dos grupos prioritários para as ações do SISVAN. Os dados do SISVAN da população infantil representam mais da metade dos registros do sistema em todos os anos (96,4% em 2003, 90,0% em 2004, 69,3% em 2005 e 58,4% em 2006), conforme apresentado na Tabela 18.

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Tabela 17 - Distribuição do número de municípios que enviaram dados de estado nutricional no SISVAN municipal segundo Unidade Federativa. Brasil, 2006*.

* Dados acessados pelo TabNet em novembro de 2007.

** Refere-se ao número de municípios que enviaram pelo menos um registro do estado nutricional de usuários da atenção básica, de qualquer fase da vida, durante o ano de 2006.

Tabela 18 - Distribuição do número de registros de estado nutricional no SISVAN municipal, segundo fase da vida. Brasil, 2003-2006*.


Destaca-se que os dados não correspondem a amostras representativas dos municípios, por se tratar de uma amostra de usuários atendidos por demanda espontânea nas unidades básicas de saúde cujos dados nem sempre são registrados e enviados ao nível federal como rotina. Além disso, não é possível descartar a possibilidade de viés do usuário do SUS, considerando que a população que busca o atendimento em unidades de saúde normalmente já se apresenta com uma situação de saúde comprometida ou está acometida por alguma patologia que pode afetar seu estado nutricional. Portanto, recomenda-se cautela na avaliação das informações e na extrapolação destas para a população brasileira como um todo.

Por outro lado, a avaliação dos dados de acompanhamento registrados no SISVAN em relação ao estado nutricional das crianças menores de 10 anos desde 2003 no país revela uma tendência condizente com o panorama epidemiológico mundial. Neste, observa-se uma redução dos défi cits nutricionais, relacionados frequentemente à escassez alimentar, e um crescimento concomitante dos problemas associados ao excesso de peso, vinculados ao consumo alimentar abundante e inadequado e ao sedentarismo.

A seguir, será apresentada uma análise do estado nutricional da população infantil usuária da atenção básica à saúde, segundo registros do SISVAN no período de 2003 a 2006. As informações apresentadas correspondem a dados do Brasil e Grandes Regiões. Optou-se por não apresentar dados subdivididos por Unidades Federativas, considerando o número baixo de registros em algumas localidades.

Cabe destacar ainda que o estado nutricional das crianças foi avaliado mediante as curvas de crescimento propostas pelo National Center for Health Statistics em 1977, considerando que

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na época das análises ainda não havia sido realizada uma atualização no SISVAN para a adoção das curvas de crescimento propostas pela Organização Mundial da Saúde em 2006 e 2007 para a avaliação de crescimento infantil.

5.2.1 Avaliação do estado nutricional de crianças segundo o peso por idade

O índice de peso por idade refl ete a situação global da criança, permitindo avaliar seu crescimento, já que expressa a relação entre sua massa corporal e a idade cronológica. É também o índice apresentado na Caderneta de Saúde da Criança.

Durante o período de 2003 a 2006, é possível observar uma redução importante da prevalência de baixo peso por idade entre as crianças cujos dados foram registrados no SISVAN municipal. Considerando-se as taxas de muito baixo peso e de baixo peso em conjunto, isto é, a classifi cação de peso por idade abaixo do percentil 3, verifi ca-se que a prevalência diminui de 12,7% em 2003 para 6,6% em 2006, o que representa uma redução de 48,0% em quatro anos (Tabela 19).

Segundo Regiões, a redução da prevalência de baixo peso por idade foi mais expressiva no Sudeste e Sul do País, onde houve uma queda das taxas desse indicador de -58,9% e -37,8%, respectivamente. Essa evolução do indicador de baixo peso por idade na população infantil acompanhada pelo SISVAN pode ser visualizada no Gráfi co 8. Destaca-se que em 2006, a maior prevalência de tal situação foi encontrada na Região Norte (12,6%), seguida da Região Nordeste (9,3%).

Tabela 19 - Evolução da prevalência de baixo peso por idade entre crianças menores de 10 anos segundo Regiões. SISVAN municipal, 2003-2006*.


** Variação percentual entre os anos de 2003 a 2006.

Gráfi co 8 - Evolução da prevalência de baixo peso por idade entre crianças menores de 10 anos segundo Regiões. SISVAN municipal, 2003-2006*.


Por outro lado, uma tendência contrária foi observada no mesmo período, que se refere ao aumento das taxas de peso elevado por idade. Esse problema atingia 3,5% das crianças menores de 10 anos e em 2006 aumentou em 88,6%, passando a alcançar 6,6% da população infantil (Tabela 20). A evolução foi mais expressiva nas Regiões Nordeste (+79,3%) e Sudeste (+60,4%).

Tabela 20 - Evolução da prevalência de peso elevado por idade entre crianças menores de 10 anos segundo Regiões. SISVAN municipal, 2003-2006*.

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20032004

20052006

Brasil

Região Norte

Região Nordeste

Região Sudeste

Região Sul

Região Centro-Oeste



%

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Em 2006, das 38.918 crianças que apresentavam baixo peso por idade, 92,5% apresentavam a informação referente a raça/cor da pele. Dentre estas, foi observado que 54,3% eram de raça/cor negra, amarela, parda ou indígena, como apresentado na Tabela 21.

Tabela 21 - Distribuição do número e percentual de crianças com baixo peso por idade segundo raça/ cor. SISVAN municipal, 2006*.


5.2.2 Avaliação do estado nutricional de crianças segundo a estatura por idade

O índice de estatura por idade expressa o crescimento linear da criança e é considerado ideal para identifi car o efeito cumulativo de situações adversas, permitindo, portanto, aferir a qualidade de vida à que a criança foi exposta.

Observou-se no Brasil um importante declínio da prevalência de défi cit de estatura por idade, caracterizado pelo índice abaixo do percentil 3. Em 2003, esse problema atingia 21,4% das crianças cujo estado nutricional foi registrado no SISVAN, alcançando 18,7% em 2006, o que representa uma redução de 12,6% nesse período (Tabela 22). A redução foi mais signifi cativa na Região Sudeste, onde a taxa de crianças com défi cit de estatura por idade variou de 21,4% para 15,1% (redução de 29,4%) ao longo dos quatro anos.

Em 2006, cabe destacar a elevada prevalência de défi cit estatural encontrada na Região Norte do País: 38,0%. Estima-se que nessa Região haja uma infl uência maior de diferentes etnias caracterizadas por uma baixa estatura, em comparação com outras Regiões. Contudo, acredita-se que a prevalência real do problema na população infantil da localidade não seja tão distoante das demais, ao contrário do que foi observado. Nesse sentido, recomenda-se cautela ao interpretar tal informação.

Tabela 22 - Evolução da prevalência de défi cit de estatura por idade entre crianças menores de 10 anos segundo Regiões. SISVAN municipal, 2003-2006*.



Em 2006, das 101.413 crianças que apresentavam défi cit de estatura por idade, 92,2% apresentavam a informação referente a raça/cor da pele. Dentre estas, foi observado que 52,2% eram de raça/cor negra, amarela, parda ou indígena, como apresentado na Tabela 23.

Tabela 23 - Distribuição do número e percentual de crianças com défi cit de estatura por idade segundo raça/ cor. SISVAN municipal, 2006*.


5.2.3 Avaliação do estado nutricional de crianças segundo o peso por estatura

O índice de peso por estatura representa o equilíbrio entre as dimensões de massa corporal e estatura da criança, independente de sua idade e é sensível para diagnosticar o excesso de peso na população infantil.

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De acordo com os dados do SISVAN, observa-se uma tendência de aumento da prevalência de peso excessivo por estatura nas crianças com dados registrados entre 2003 e 2006. Nesse período, o percentual de crianças que apresentavam essa situação nutricional passou de 6,4% para 7,0% (Tabela 24), sendo que os aumentos mais signifi cativos foram observados nas Regiões Norte (aumento de 70,0%) e Sul (aumento de 63,5%), que teve a taxa mais alta em 2006 (Figura 1).

Tabela 24 - Evolução da prevalência de peso elevado por estatura entre crianças menores de 10 anos segundo Regiões. SISVAN municipal, 2003-2006*.



Figura 1 - Evolução da prevalência de peso elevado por estatura entre crianças menores de 10 anos segundo Regiões. SISVAN municipal, 2003-2006.

2003 2004 2005 2006

Percentual:

< 3,0%>3,0% e < 4,5%>4,5% e < 6,0%>6,0% e < 7,5%>7,5%

2003 2004 2005 2006

5.3 Dados do estado nutricional dos benefi ciários do Programa Bolsa Família – 2ª vigência de 2006

Considerando a grande vulnerabilidade social a que está exposta a população de benefi ciários do Programa Bolsa Família (PBF), esta é considerada uma prioridade entre as ações do SISVAN. O monitoramento do estado nutricional dos benefi ciários passou a ser realizado a partir do segundo semestre de 2006. Nesse período, fi caram disponíveis os campos para inserção de dados sobre o peso e a estatura dos benefi ciários no sistema on-line que permite o registro das condicionalidades do setor saúde (módulo de gestão).

Assim como o cumprimento do calendário de vacinação entre as crianças e a realização do pré-natal entre as gestantes, o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento infantil é uma condicionalidade do setor saúde, porém, apresentou-se para registro em caráter facultativo. Dessa forma, o sistema de registro de condicionalidades do setor saúde passou a permitir a avaliação do estado nutricional dos benefi ciários, incluindo crianças menores de 7 anos e mulheres em idade fértil.

No segundo semestre de 2006, foram recebidos 3,7 milhões de registros de estado nutricional. Dos 5.560 municípios brasileiros, 4.764 enviaram registros sobre as condicionalidades obrigatórias e 4.263 enviaram dados sobre o estado nutricional dos benefi ciários do Programa Bolsa Família nesse período. Foi observado que o maior volume de dados sobre o estado nutricional foi proveniente do Estado do Ceará, onde 90,8% dos municípios registraram essas informações na vigência (Tabela 25).

Da mesma forma que ocorreu no SISVAN municipal, a maior parte dos registros corresponde a dados do estado nutricional da população infantil: 1.492.160 crianças, 1.439.046 mulheres adultas, 764.236 adolescentes do sexo feminino e 9.891 gestantes. Pela primeira vez desde a criação do SISVAN, foi possível reunir um volume de informações desta magnitude, demonstrando a grande capacidade de resposta das unidades básicas de saúde em todo o país na realização das ações de vigilância nutricional e criando, a partir das informações coletadas nos serviços de saúde, uma das linhas de base para avaliação sistemática do impacto gerado sobre o estado nutricional dos benefi ciários a médio e longo prazo.

Cabe destacar que as análises de estado nutricional, realizadas a partir dos dados de serviço, coletados por demanda espontânea ou busca ativa por parte dos Agentes Comunitários de Saúde, e registrados no SISVAN, não devem ser utilizados para explicar ou refl etir o perfi l nutricional da população brasileira. Referem-se especifi camente à parcela signifi cativa dos benefi ciários do Programa Bolsa Família cujo atendimento pelo Sistema Único de Saúde foi registrado individualmente no segundo semestre de 2006.

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Tabela 25 - Distribuição do número de municípios por Unidade Federativa que enviaram dados de estado nutricional no SISVAN Bolsa Família no 2º semestre de 2006.

* Refere-se ao número de municípios que enviaram pelo menos um registro do estado nutricional dos benefi ciários do Programa Bolsa Família, de qualquer fase da vida, durante o segundo semestre de 2006.

A seguir, será apresentada uma análise do estado nutricional da população infantil benefi ciária do Programa Bolsa Família (crianças de ambos os sexos menores de 7 anos), segundo registros do SISVAN/ Bolsa Família no segundo semestre de 2006. Optou-se por apresentar apenas os dados dessa fase da vida por constituírem a maior parte dos registros e por ser um grupo de atenção especial para as ações do SISVAN. As informações apresentadas correspondem a dados do Brasil, Grandes Regiões e Unidades Federativas.

Assim como os dados do SISVAN municipal, o estado nutricional das crianças foi avaliado mediante as curvas de crescimento propostas pelo National Center for Health Statistics em 1977, considerando que o SISVAN Bolsa Família ainda não havia incorporado as curvas de crescimento propostas pela Organização Mundial da Saúde em 2006 e 2007 para a avaliação de crescimento infantil.

5.3.1 Avaliação do estado nutricional de crianças segundo o peso por idade

O consolidado nacional mostrou que 8,1% das crianças benefi ciárias do PBF apresentavam baixo peso para a idade, considerando-se a classifi cação desse índice abaixo do percentil 3 das curvas de crescimento. Entre as Regiões, tal problema foi mais prevalente no Norte, onde o percentual de crianças com baixo peso alcançou 12,3%, com destaque para as prevalências no Amapá (17,0%) e no Pará (14,8%) (Tabela 26). A menor prevalência foi observada na Região Sul (5,1%), sendo que o Estado que apresentou o menor percentual de crianças com baixo peso por idade foi o Rio Grande do Sul (4,4%) (Figura 2).

A prevalência de crianças com excesso de peso por idade aproximou-se do percentual de crianças com baixo peso: 7,9%, uma das evidências de que o Brasil convive atualmente com a dupla carga de doenças. As maiores taxas foram observadas nas Regiões Sul e Sudeste (8,9% em ambas).

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Tabela 26 - Distribuição da prevalência de baixo peso por idade entre as crianças menores de 7 anos benefi ciárias do Programa Bolsa Família, segundo Regiões e Unidades Federativas. Brasil, 2º semestre de 2006.

* A classifi cação entre as Unidades Federativas foi elaborada em ordem decrescente de prevalências de baixo peso por idade entre as crianças. Para a ordenação, foram consideradas três casas decimais.

Figura 2 - Distribuição da prevalência de baixo peso por idade entre as crianças menores de 7 anos benefi ciárias do Programa Bolsa Família, segundo Unidades Federativas. Brasil, 2º semestre de 2006.

Percentual:< 5,0%>5,0% e <8,0%>8,0% e <11,0%>11,0% e <14,0%>14,0%

5.3.2 Avaliação do estado nutricional de crianças segundo a estatura por idade

Segundo os dados do estado nutricional das crianças benefi ciárias do PBF no segundo semestre de 2006, o défi cit de estatura apresentou-se como um problema muito mais prevalente do que o défi cit de peso, apesar de apresentar as mesmas características de distribuição geográfi ca do baixo peso por idade.

Em âmbito nacional, os dados do SISVAN/ Bolsa Família indicaram que a baixa estatura atinge 16,2% das crianças benefi ciárias menores de sete anos. A região com maior percentual de défi cit estatural é, a exemplo do défi cit de peso, a Norte (24,5%), principalmente pelas prevalências encontradas no Acre (30,1%) e Amapá (28,6%) (Tabela 27). As menores taxas foram encontradas na Região Sudeste, com o menor percentual encontrado em São Paulo (9,1%) (Figura 3).

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Tabela 27 - Distribuição da prevalência de défi cit de estatura por idade entre as crianças menores de 7 anos benefi ciárias do Programa Bolsa Família, segundo Regiões e Unidades Federativas. Brasil, 2º semestre de 2006.

* A classifi cação entre as Unidades Federativas foi elaborada em ordem decrescente de prevalências de défi cit de estatura por idade entre as crianças. Para a ordenação, foram consideradas três casas decimais.

Figura 3 - Distribuição da prevalência de défi cit de estatura por idade entre as crianças menores de 7 anos benefi ciárias do Programa Bolsa Família, segundo Unidades Federativas. Brasil, 2º semestre de 2006.

Percentual:< 10,0%>10,0% e < 16,0 %>16,0 % e <22,0%>22,0% e < 28,0 %>28,0%

5.3.3 Avaliação do estado nutricional de crianças segundo o peso por estaturaNo Brasil, foram identifi cadas 9,9% de crianças com peso elevado para estatura no segundo

semestre de 2006. As maiores prevalências foram encontradas na região Nordeste (10,7%), principalmente em Sergipe (17,7%) e no Rio Grande do Norte (14,3%) (Tabela 28). A menor prevalência de risco de sobrepeso foi observada na região Norte (7,5%), especifi camente no estado de Rondônia (5,3%) (Figura 4).

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Tabela 28 - Distribuição da prevalência de peso elevado por estatura entre as crianças menores de 7 anos benefi ciárias do Programa Bolsa Família, segundo Regiões e Unidades Federativas. Brasil, 2º semestre de 2006.

* A classifi cação entre as Unidades Federativas foi elaborada em ordem decrescente de prevalências de peso elevado por estatura entre as crianças. Para a ordenação, foram consideradas três casas decimais.

Figura 4 - Distribuição da prevalência de peso elevado por estatura entre as crianças menores de 7 anos benefi ciárias do Programa Bolsa Família, segundo Unidades Federativas. Brasil, 2º semestre de 2006.

Percentual:< 6,0%>6,0% e < 9,0 %>9,0 % e <12,0%>12,0% e < 15,0 %>15,0%

5.4 Comparação dos dados da população infantil registrados no SISVAN municipal e no SISVAN Bolsa Família

Ao realizar uma comparação entre os dois módulos do SISVAN, inicialmente é necessário enfatizar as diferenças das populações cobertas em cada um. O SISVAN municipal apresenta dados dos usuários da atenção básica, atendidos por demanda espontânea, cujos dados são registrados no sistema instalado nas unidades básicas de saúde. Já o SISVAN Bolsa Família abrange as informações das condicionalidades do setor saúde, registradas no sistema on-line, dos benefi ciários de tal Programa, os quais têm grande vulnerabilidade social por se tratar de uma população pobre ou extremamente pobre. Tais características devem ser consideradas ao interpretar os dados aqui apresentados, tendo em vista que não devem ser extrapolados para a população brasileira de uma forma geral.

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Acredita-se que os dados do SISVAN Bolsa Família sejam mais robustos no sentido de representar o estado nutricional da população dos benefi ciários do Programa Bolsa Família, considerando o volume expressivo de dados que foi enviado durante o segundo semestre de 2006. Sabe-se que o número elevado de registros dos dados do PBF pode ser atribuído ao fato de que se trata de um Programa com condicionalidades que, caso não cumpridas, podem gerar a suspensão do recebimento do benefício entregue às famílias.

Além disso, os municípios recebem um recurso calculado por meio do Índice de Gestão Descentralizada (IGD), no qual o setor saúde contribui com 25%. Dessa forma, quanto mais famílias com perfi l saúde forem acompanhadas, maior o recurso que o município recebe. O registro do estado nutricional não está relacionado ao IGD; porém, o acompanhamento das famílias benefi ciárias envolve a localização e o contato com as mesmas, contribuindo também para que seja realizada a aferição de medidas antropométricas.

O menor volume de dados do SISVAN municipal, em comparação com os dados do Bolsa Família, pode ser atribuído a diversos fatores. Entre eles, podem ser citados: a falta de priorização política para as ações da vigilância nutricional no município, as limitações operacionais do atual sistema informatizado, a ausência de vinculação do sistema com o recebimento de recursos para o município, e a ausência de uma periodicidade defi nida para que sejam enviados os registros do estado nutricional.

Nesse sentido, destaca-se que a Política Nacional de Atenção Básica, instituída por meio da Portaria nº 648 de 28 de março de 2006, determina que se não houver uma alimentação regular do banco de dados do SISVAN por parte dos municípios e do Distrito Federal, o Ministério da Saúde suspenderá o repasse de recursos do Piso da Atenção Básica. Essa ação ainda não foi implementada, mas cabe os municípios se organizarem para que seja realizado o registro periódico de dados no SISVAN e evitar futuras suspensões do recurso que possam vir a ser efetuadas futuramente.

Em nível nacional, os dados da avaliação do estado nutricional da população infantil do SISVAN municipal de 2006 e do SISVAN Bolsa Família do segundo semestre do mesmo ano foram bastante próximos, principalmente em relação ao baixo peso por idade (Tabela 29). Tanto para esse indicador, como para o défi cit de estatura por idade, ambos os módulos do SISVAN identifi caram na Região Norte as maiores prevalências dos problemas. Apenas para a situação de peso elevado para a estatura, as Regiões identifi cadas como as mais afetadas foram diferentes entre os sistemas.

Tabela 29 - Comparação das prevalências nacionais e regiões mais afetadas por diferentes diagnósticos nutricionais identifi cadas pelo SISVAN municipal (ano de 2006) e SISVAN Bolsa Família (2º semestre de 2006) entre crianças.

Considerando as diferenças entre os dados de representatividade nacional e os dados do SISVAN, verifi ca-se que os principais levantamentos brasileiros têm mostrado prevalências de défi cits nutricionais geralmente inferiores às encontradas no SISVAN. Dados do Estudo Nacional da Despesa Familiar (ENDEF) de 1974-1975 mostravam que a prevalência de défi cit de peso por idade entre crianças menores de 5 anos era de 16,6%. Esse percentual diminuiu para 7,1%, segundo a Pesquisa Nacional sobre Saúde e Nutrição (PNSN) em 1989 e posteriormente para 5,6%, segundo a Pesquisa Nacional sobre Demografi a e Saúde (PNDS) de 1996. Já a Pesquisa de Orçamentos Familiares (POF), realizada em 2002-2003, apontou uma nova redução, alcançando uma prevalência do problema de 4,6%, percentual inferior ao encontrado pelo SISVAN em 2006.

A partir dos dados da PNDS (1996), a prevalência nacional de défi cit de estatura por idade entre crianças menores de 5 anos foi de 10,5%. As maiores prevalências dessa situação foram encontradas nas regiões Nordeste e Norte (17,9% e 16,2%, respectivamente). Tais valores são inferiores aos observados nos dois módulos do SISVAN. Porém, se avaliados os dados de défi cit de estatura por idade entre as crianças cujas mães eram de baixa escolaridade (analfabetas ou com escolaridade menor que 3 anos), as prevalências observadas na PNDS foram em torno de 20%.

Em 2005, foi realizada pelo Ministério do Desenvolvimento Social e Combate à Fome, com apoio do Ministério da Saúde, a Chamada Nutricional de crianças menores de 5 anos do semi-árido brasileiro. As prevalências de défi cit de peso por idade e de estatura por idade foram de 5,6% e

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6,6%, respectivamente. Mesmo nesta região carente economicamente, as prevalências de excesso de peso para estatura variaram entre 3,5% no Estado da Bahia e 9,6% no Rio Grande do Norte.

5.5 Conclusão

Os dados do SISVAN, tanto do módulo municipal como do Bolsa Família, mostraram que o Brasil ainda apresenta prevalências consideráveis de desnutrição, principalmente na Região Norte. Nessa área, cerca de 12% das crianças apresentavam baixo peso por idade e mais de 16% possuíam défi cit de estatura por idade. Por outro lado, são observadas prevalências crescentes de excesso de peso por estatura entre as crianças brasileiras nos últimos 4 anos. Esta situação afetava 7,8% das crianças usuárias da atenção básica e 10,4% das crianças benefi ciárias do PBF na Região Sul do País em 2006. Porém, cabe destacar que a Região que apresentou maior aumento da prevalência de peso elevado por estatura no período de 2003 a 2006 foi, novamente, a Região Norte.

Este quadro é caracterizado como sendo a dupla carga de doenças, tradicional em países em fase de transição nutricional. Trata-se de um problema que afeta não apenas o sistema de saúde nacional, mas todo o contexto cultural, social e econômico do país, sendo reconhecidamente o maior impedimento à concretização do potencial humano.

O recente compromisso dos gestores de saúde com prioridades que impactam a saúde da população brasileira, estabelecido no Pacto em Defesa da Vida (metas de redução da mortalidade infantil e materna, fortalecimento da atenção básica, promoção da saúde, entre outras ações), deve ser traduzido, no âmbito da nutrição, em ações de priorização das áreas mais suscetíveis à desnutrição, ou seja, as Regiões Norte e Nordeste do país. Nestas localidades, melhorar a efi ciência na identifi cação e localização das crianças com tal diagnóstico, ampliar a cobertura do acompanhamento dos benefi ciários do Programa Bolsa Família, e implementar uma prática de atenção básica que inclua o monitoramento das condições de alimentação e nutrição da população como responsabilidade sanitária devem nortear as ações a serem desenvolvidas.

O desafi o atual do Ministério da Saúde na área da nutrição em saúde pública é articular em uma agenda única a promoção da alimentação saudável e a prevenção e o controle de doenças e distúrbios nutricionais, defi nida na Política Nacional de Alimentação e Nutrição, buscando

soluções para os problemas nutricionais mais relevantes da população brasileira. O estímulo ao aleitamento materno exclusivo até os seis meses, a orientação correta sobre a introdução de alimentos complementares baseada em alimentos regionais e de baixo custo, a prevenção das carências nutricionais em crianças e gestantes, a promoção da alimentação saudável, a implantação de medidas regulatórias que favoreçam a realização de escolhas alimentares mais saudáveis e o monitoramento das condições nutricionais da população compõem as ações de nutrição a serem continuamente implementadas durante todas as fases da vida.

MORBIMORTALIDADE INFANTIL NO BRASIL: A MÁ-ALIMENTAÇÃO DETERMINANDO O ADOECIMENTO E O ÓBITO

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6.1 Introdução

A morbidade e a mortalidade infantil representam temas prioritários na política de saúde dos três níveis de gestão do Sistema Único de Saúde (SUS) e, além de importantes indicadores das condições de saúde, são também indicadores ambientais e do nível socioeconômico da população.

Ao longo das últimas décadas, estudos apontam a redução da mortalidade infantil e da morbidade por doenças infecciosas e parasitárias e por problemas nutricionais, particularmente em razão de melhorias no saneamento básico e da ampliação da atenção básica à saúde da população. Esta situação pode ser atribuída à atuação dos agentes comunitários de saúde e das equipes de saúde da família, com ênfase nos programas voltados para a saúde da mulher e da criança, como a atenção pré-natal e ao parto, o estímulo ao aleitamento materno, a terapia de reidratação oral, as imunizações, entre outros.

Contudo, mesmo diante dessa redução, ainda há uma quantidade considerável de internações e óbitos relacionados a doenças evitáveis por cuidados básicos com a saúde, a moradia e o ambiente e, portanto, diretamente relacionados às condições socioeconômicas e à atenção à saúde. De fato, as condições socioeconômicas das famílias (moradia, saneamento básico, acesso a serviços de saúde e a alimentação adequada) e o estado nutricional das crianças fi guram entre os principais determinantes de seu óbito e adoecimento.

Além disso, apesar de raramente serem registrados como causas diretas das internações e óbitos infantis, os problemas nutricionais possuem estreita ligação com sua ocorrência, pois crianças desnutridas são mais suscetíveis e tendem a apresentar quadros mais severos de diversas doenças, como infecções diarréicas e respiratórias, que constam entre as principais causas de morbidade e mortalidade entre crianças.

Dentre as fontes de dados para estudar a evolução da morbimortalidade infantil nos níveis municipal, estadual, regional e federal, destacam-se o Sistema de Informação de Mortalidade (SIM), o Sistema de Informações Hospitalares (SIH) e o Sistema de Informações da Atenção Básica (SIAB), gerenciados pelo Ministério da Saúde, e as estimativas populacionais do Instituto Brasileiro de Geografi a e Estatística (IBGE).

Vale destacar que o SIH e o SIAB são sistemas gerenciais e, portanto, resumem informações da rede de saúde e de seus usuários, de modo que, apesar de não cobrirem a totalidade da população brasileira, possuem consolidações mais rápidas. Por exemplo, os dados referentes a 2006 destes

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sistemas terão seus resultados fi nais ainda no primeiro semestre de 2007 (apesar de resultados parciais estarem disponíveis com defasagem de poucos meses).

Por outro lado, os dados do SIM possuem abrangência populacional e sua consolidação é mais demorada, de modo que, até o início de 2007, só estavam disponíveis dados defi nitivos até o ano de 2004. Ainda no tocante às análises gerais de mortalidade, a Secretaria de Vigilância à Saúde do Ministério da Saúde publica anualmente o relatório “Saúde Brasil”, que contém a descrição e análise mais detalhada da mortalidade da população brasileira, com destaque para a mortalidade infantil, de modo que as presentes análises concentrar-se-ão em aspectos mais específi cos da mortalidade infantil, enfatizando as questões direta e indiretamente vinculadas à má alimentação.

As tabelas com dados detalhados por Região encontram-se no Apêndice desta publicação.

6.2 Morbidade e mortalidade geral

Entre 2000 e 2004, os óbitos de menores de 1 ano passaram de 68.199 para 54.183 e as internações hospitalares na mesma faixa etária reduziram-se de 757.807 para 667.227. A taxa de mortalidade infantil no Brasil passou de 26,8/1.000 nascidos vivos em 2000 para 22,6/1.000 nascidos vivos em 2004, o que representou uma redução de 15,7% no período, sendo que a Região Nordeste apresentou a maior diminuição (18,0%), passando de 41,4 para 33,9 por mil nascidos vivos.

O percentual de internações em função da população até 1 ano de idade também mostrou redução entre 2000 e 2004, indo de 23,6/100 crianças de até 1 ano de idade para 20,7/100 crianças (redução de 16,8%). Se o período de análise for expandido para 2000 a 2006, a diminuição observada em termos nacionais seria de 25,4%, chegando a 17,6 internações para cada 100 crianças de até 1 ano de idade em 2006 (redução de 25,4%). As maiores reduções, em termos regionais, ocorreram, em ambas as análises, no Sul e Nordeste, ao mesmo tempo em que a região Norte apresentou a menor redução na taxa de internações nesses períodos.

Em complemento aos resultados gerais das taxas de morbidade e mortalidade infantil, que revelam tendências históricas semelhantes de diminuição, a seguir serão desenvolvidas análises em função de suas causas específi cas.

6.3 Mortalidade e morbidade por causas específi cas

A principal causa de mortalidade infantil em termos proporcionais é representada pelas afecções perinatais, cuja série história apresenta tendência crescente, que passou de 53,7% para 57,0% entre 2000 e 2004 (Gráfi co 9). Neste mesmo período, as doenças infecciosas (Capítulo I da Classifi cação Internacional de Doenças – CID10) diminuíram sua participação de 7,9% para 7,0% e as doenças do aparelho respiratório (Capítulo X da CID10), de 6,9% para 6,2%.

No caso das internações de crianças de até 1 ano de idade, no Brasil e em todas as regiões, entre 2000 e 2006, somente as doenças infecciosas apresentaram clara redução, enquanto se observa que há uma participação crescente das afecções perinatais, que, em termos nacionais, passaram de 28,3% para 30,0% (Gráfi co 10). No caso das internações por doenças respiratórias, em termos nacionais há um pequeno aumento de sua participação no período (de 33,4% para 34,6%), mas, em nível regional, houve aumentos da participação somente nas regiões Norte e Sul.

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Fonte: SIM/SVS/MS.

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AFECÇÕES

PERINATAIS DOENÇAS

INFECCIOSAS APARELHO

RESPIRATÓRIO

1996 1998 2000 2002 2004

Gráfi co 9 - Proporção de óbitos de menores de 1 ano de idade por afecções perinatais, doenças infecciosas e parasitárias e doenças do aparelho respiratório. Brasil, 1996, 1998, 2000, 2002, 2004.

Gráfi co 10 - Proporção de internações de menores de 1 ano de idade por afecções perinatais, doenças infecciosas e parasitárias e doenças do aparelho respiratório. Brasil, 2000, 2002, 2004, 2006.

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AFECÇÕES

PERINATAIS DOENÇAS

INFECCIOSAS APARELHO

RESPIRATÓRIO

2000 2002 2004 2006

Fonte: SIH/SAS/MS.

%

%

Dentre as doenças infecciosas, merecem destaque, particularmente com relação ao público infantil, as doenças diarréicas agudas (DDA), cuja participação nos óbitos deste grupo sofreu redução em todas as regiões do Brasil, de 1996 a 2004, assim como ocorreu para as infecções respiratórias agudas (IRA) dentre as doenças do aparelho respiratório (Gráfi co 11). Quando analisadas as internações por estas causas na mesma faixa etária, observa-se uma redução no caso das doenças diarréicas agudas, porém o mesmo não acontece para as infecções respiratórias agudas (Gráfi co 12).

Gráfi co 11 - Proporção de óbitos de menores de 1 ano de idade por doenças diarréicas agudas (DDA) em relação aos óbitos por doenças infecciosas e parasitárias e por infecções respiratórias agudas (IRA) em relação aos óbitos por doenças do aparelho respiratório. Brasil, 1996, 1998, 2000, 2002, 2004.

Fonte: SIM/SVS/MS.

0

20

40

60

80

100

DDA

IRA

1996 1998 2000 2002 2004

%

94




95

Gráfi co 12 - Proporção de internações de menores de 1 ano de idade por doenças diarréicas agudas (DDA) em relação às internações por doenças infecciosas e parasitárias e por infecções respiratórias agudas (IRA) em relação às internações por doenças do aparelho respiratório. Brasil, 2000, 2002, 2004, 2006.

Fonte: SIH/SAS/MS.

2000 2002 2004 2006

0

20

40

60

80

100

DDA

IRA

Dados do SIAB, entre 2000 e 2006, tanto para o Brasil quanto para as regiões, confi rmam a tendência de redução dos óbitos por doença diarréica e infecção respiratória aguda (diminuições de 28% e 34%, em termos nacionais, respectivamente) entre crianças de até 2 anos de idade (Gráfi co 13). Ainda segundo o SIAB, também houve reduções nacionais de 35% na prevalência de DDA e de 19% na de IRA (refl etidas também nas prevalências regionais) (Gráfi co 14), com crescente reforço ao tratamento das diarréias por meio da terapia de reidratação oral, que, em 2006, chega a ser utilizada por 74% das crianças com diarréias.

%

Gráfi co 13 - Proporção de óbitos de menores de 2 anos de idade por doenças diarréicas agudas (DDA) e por infecções respiratórias agudas (IRA) em relação aos óbitos totais. Brasil, 2000, 2002, 2004, 2006.

Fonte: SIAB/SAS/MS.

0

3

6

9

12

15

18

DDA

IRA

2000 2002 2004 2006

Gráfi co 14 - Prevalência de doenças diarréicas agudas (DDA) e infecções respiratórias agudas (IRA) em crianças menores de 2 anos de idade. Brasil, 2000, 2002, 2004, 2006.

Fonte: SIAB/SAS/MS.

0

2

4

6

8

10

DDA

IRA

2000 2002 2004 2006

%

%

96




97

A ocorrência de défi cits nutricionais (classifi cados, de forma geral, como desnutrição na CID10) como causa de internação hospitalar, reunindo a desnutrição energético-protéica, a hipovitaminose A e outras defi ciências vitamínicas e suas seqüelas, poucas vezes chega a 1% das internações totais de crianças de até 1 ano de idade. Isto se deve ao fato de que normalmente não se tratam de causas primárias das internações, mas de fatores associados. Apesar dos índices serem pequenos em relação ao total de internações, há tendência de redução nacional e regional nessa participação relativa desde 2000 (Gráfi co 15).

Gráfi co 15 - Proporção de internações de menores de 1 ano de idade por desnutrição em relação às internações totais desta faixa etária. Brasil, 2000, 2002, 2004, 2006.

Fonte: SIH/SAS/MS.

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

DDA

2000 2002 2004 2006

Da mesma forma, os défi cits nutricionais representam a causa de menos de 1% dos óbitos infantis (Gráfi co 16). Contudo, não há uma grande variação percentual que traduza uma tendência aparente de redução ou aumento relativo, seja em termos nacionais ou regionais, reforçando que os problemas nutricionais estão vinculados a uma maior suscetibilidade a infecções e à sua maior severidade e por isso não são considerados causas primárias dos óbitos e adoecimentos.

%

Gráfi co 16 - Proporção de óbitos de menores de 1 ano de idade por desnutrição em relação aos óbitos totais desta faixa etária. Brasil, 1996, 1998, 2000, 2002, 2004.

Fonte: SIM/SVS/MS.

1996 1998 2000 2002 2004

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

Os dados de internações e óbitos por desnutrição, portanto não traduzem a evolução de sua prevalência entre as crianças, visto, por exemplo, que informações do SIAB revelam que as prevalências nacionais de desnutrição em crianças das áreas cobertas pelas equipes de Saúde da Família sofreram redução, tanto entre as menores de 1 ano (de 8,1% para 2,3%), quanto entre as de 12 a 23 meses de idade (de 17,0% para 4,8%) (Gráfi co 17).

%

98




99

Gráfi co 17 - Prevalência de desnutrição em crianças menores de 1 ano e de 12 a 23 meses de idade. Brasil, 2000, 2002, 2004, 2006.

Fonte: SIAB/SAS/MS.

0

3

6

9

12

15

18

<1 ano

12-23meses

2000 2002 2004 2006

Em termos regionais, ainda segundo o SIAB, as reduções de aproximadamente 72% nas prevalências de desnutrição das duas faixas etárias são acompanhadas por diminuições percentuais próximas em todas as Regiões, à exceção da Região Sul, que alcançou maiores reduções (de 81% a 83%).

Além disso, mesmo as informações de internações, cujas tendências em termos nacionais não demonstram grandes alterações, se analisadas em termos das regiões mais vulneráveis, como o semi-árido brasileiro, demonstram reduções consideráveis (Gráfi co 18), tanto no que se refere à classifi cação geral de desnutrição na Classifi cação Internacional de Doenças/ CID10 (que compreende a desnutrição energético-protéica, as carências micronutricionais e suas seqüelas), quanto à desnutrição grave.

%

Gráfi co 18 - Taxa de internações (1/1000) por desnutrição em crianças menores de 1 anos nos municípios do semi-árido brasileiro. 2002-2006.

Fonte: SIH/SAS/MS.

0

10

20

30

40

50

60

70

DesnutriçãoDesnutrição grave

2002 2003 2004 2005 2006

6.4. Conclusão

A evolução das condições de saúde da população brasileira, e em particular das crianças, tem impactos importantes sobre a morbidade e mortalidade das crianças menores de 1 ano de vida, entre os quais vem sendo reduzidas as causas pós-neotatais. Nesse sentido, a melhoria do estado nutricional das crianças brasileiras, mediante a redução das prevalências de desnutrição, tem estreita vinculação com sua suscetibilidade às infecções mais comuns na infância (doenças diarréicas agudas e infecções respiratórias agudas), que vêm apresentando tendência de diminuição ao longo da última década.

As prevalências de desnutrição, no entanto, ainda são mais elevadas nas Regiões Nordeste e Norte, que também estão associadas a condições de vida mais precárias, trazendo consigo taxas maiores de morbidade e mortalidade por causas como doenças infecciosas e parasitárias e do aparelho respiratório em relação às demais regiões do País.

%

102


VIGILÂNCIA ALIMENTAR E NUTRICIONAL: BRASIL 2006MORBIMORTALIDADE POR DOENÇAS CRÔNICAS NO BRASIL

103

7.1 Introdução

A morbidade e a mortalidade por doenças crônicas representam o foco da dupla carga da má nutrição no Brasil, mais característicos da população adulta, e ocupam lugar de destaque na política de saúde dos três níveis de gestão do Sistema Único de Saúde (SUS), dado o seu impacto sobre a mortalidade de adultos e os altos custos que seus tratamentos representam a toda a rede.

Ao longo das últimas décadas, pesquisas e dados dos sistemas de informação em saúde apontam o grande aumento nas taxas de morbidade e mortalidade por doenças crônicas não transmissíveis (DCNTs), como diabetes, hipertensão e doenças cardiovasculares, em toda a população adulta. Essas doenças possuem, entre seus principais determinantes, os hábitos e estilos de vida, com destaque para a alimentação inadequada e o sedentarismo, e, apesar de antes serem restritas às populações de maior renda e aos idosos, também passaram a acometer a população mais pobre e aos mais jovens. Tendo em vista esses determinantes, a prevenção das doenças crônicas se dá majoritariamente por meio de ações de promoção da saúde, com vistas à adoção de estilos de vida e de uma alimentação saudável, e é implementada principalmente no nível da atenção básica à saúde.

Estudos recentes da Secretaria de Vigilância à Saúde sobre óbitos por DCNTs que seriam potencialmente evitáveis com a alimentação saudável demonstram, primeiramente, o papel central da alimentação e nutrição nesse problema, visto que, em alguns casos, assume-se que até 90% das mortes estão associadas à alimentação da população. Tais estudos estimam que entre 47 e 58% das mortes por DCNTs poderiam ser evitadas por meio da alimentação adequada, o que equivaleria, uma vez que este grupo de doenças fi gura como uma das principais causas de morte no Brasil, a um total de 211.870 a 259.143 óbitos (21,1% a 25,8% do total de óbitos ocorridos no ano de 2003).

Dentre as fontes de dados para estudar a evolução da morbimortalidade por doenças crônicas nos níveis municipal, estadual, regional e federal, destacam-se o Sistema de Informação de Mortalidade (SIM), o Sistema de Informações Hospitalares (SIH) e o Sistema de Informações da Atenção Básica (SIAB), gerenciados pelo Ministério da Saúde.

Assim como explicado no capítulo anterior, sobre a morbimortalidade infantil, é importante destacar que o SIH e o SIAB são sistemas gerenciais, relacionados às informações da rede de saúde e de seus usuários (não expressam a totalidade da população brasileira) e

104



105

possuem consolidações mais rápidas do que os sistemas de cobertura populacional (os dados referentes a 2006 destes sistemas terão seus resultados fi nais ainda no primeiro semestre de 2007). Os dados do SIM, por sua vez, possuem abrangência populacional; contudo, sua consolidação é mais demorada, de modo que só estavam disponíveis dados defi nitivos até o ano de 2004 no primeiro semestre de 2007.

As tabelas com dados detalhados por Região encontram-se no Apêndice desta publicação.

7.2 Aspectos gerais da morbidade e mortalidade de adultos

Entre 1996 e 2004, os óbitos de adultos (indivíduos de 20 a 59 anos de idade) passaram de 301.708 para 328.420, enquanto as internações hospitalares na mesma faixa etária, entre 2000 e 2006, reduziram-se de 6.147.984 para 5.901.726. A taxa de mortalidade de adultos, que considera a relação entre óbitos e a população residente, passou de 3,9/1.000, em 1996, para 3,4/1.000, em 2004, e a taxa de internações de adultos, calculada da mesma maneira a partir do total de internações, reduziu-se de 7,1% para 6,2%, entre 2000 e 2006.

As principais causas de óbitos na população adulta em termos proporcionais são representadas pelas neoplasias, pelas doenças do aparelho circulatório e pelas causas externas, responsáveis, conjuntamente, por mais de 60% dos óbitos em pessoas entre 20 e 59 anos de idade em 2004 (Gráfi co 19). No período de 2006 a 2004, as séries históricas da mortalidade de adultos mostram uma leve tendência de aumento das neoplasias, enquanto as doenças circulatórias e causas externas permanecem em patamares constantes (Gráfi co 20).

Fonte: SIM/SVS/MS

Outras causas

Ap.Respiratório

Ap.Digestivo

Infecciosas

Mal Definidas

Neoplasias

Ap.Circulatório

Causas Externas

7%7%

10%21%

26% 5%9%

15%

Gráfi co 19 - Distribuição dos óbitos segundo causa (capítulo da CID10). Brasil, 2004.

Gráfi co 20 - Proporção de óbitos segundo as principais causas: capítulo II (neoplasias), capítulo IX (doenças do aparelho circulatório) e capítulo XX (causas externas) da CID10. Brasil, 1996, 1998, 2000, 2002, 2004.

Fonte: SIM/SVS/MS.

0

10

20

30

19961998

20002002

2004

Cap. II Cap. IX Cap. XX

No tocante às internações hospitalares (excluídas as internações por gravidez, parto e puerpério, responsáveis por 1/3 do total de internações no SUS), há uma alteração na distribuição das principais causas em relação aos óbitos, de modo que as neoplasias, doenças do aparelho circulatório e lesões e

%

106



107

causas externas somam 31% das internações (Gráfi co 21). Ainda assim, tendo em vista a distribuição das internações entre um maior número de causas, esses grupos de morbidade ainda representam importantes causas de internação hospitalar (Gráfi co 22).

Gráfi co 21 - Distribuição das internações segundo causa (capítulo da CID10), excluídas as internações por gestação, parto e puerpério. Brasil, 2006.

Fonte: SIH/SAS/MS

Outras causas

Ap. respiratório

Ap. digestivo

Doenças infecciosas

Neoplasias

Ap. circulatório

Lesões/Causas externas

37%

9%

11%

14%

12%

9%

8%

Gráfi co 22 - Proporção de internações segundo as principais causas: capítulo II (neoplasias), capítulo IX (doenças do aparelho circulatório) e capítulos XIX e XX (lesões, envenenamentos e causas externas) da CID10. Brasil, 2000, 2002, 2004 e 2006.

Fonte: SIH/SAS/MS.

0

05

10

15

20002002

20042006

Cap. II Cap. IX Cap. XIX-XX

%

Fonte: SIM/SVS/MS.

40

Neoplasias Ap. circulatório Causas externas

0

10

20

30

total

masculino

feminino

É importante enfatizar, ainda, que os padrões de morbidade e mortalidade também sofrem grande infl uência de gênero (o número de óbitos masculinos é 118% maior do que o feminino) e, ainda, a distribuição das principais causas de óbitos e internações de homens e mulheres apresenta várias diferenças. A mortalidade proporcional por causas externas de homens é mais de três vezes maior do que a de mulheres (e representa quase 70% da diferença de número de óbitos entre os sexos), enquanto as neoplasias causam o dobro de óbitos entre mulheres (Gráfi co 23). Se analisadas todas as causas, as mulheres apresentam aproximadamente proporções de óbitos por doenças do aparelho circulatório 40% maiores do que a dos homens. Contudo, se forem retiradas dos cálculos as causas externas, cujo peso sobre a mortalidade de homens é muito grande, e os óbitos relacionados a gravidez, parto e puerpério, causas exclusivas das mulheres, as proporções desta causa de mortalidade tornam-se muito próximas.

Gráfi co 23 - Proporção de óbitos segundo as principais causas, por sexo. Brasil, 2004.

Dentre os grupos que apresentam, em seu conjunto, doenças relacionadas à alimentação, além das doenças do aparelho circulatório, existem as doenças endócrinas, nutricionais e metabólicas, que representam o capítulo IV da CID10 e incluem a desnutrição e as demais carências nutricionais, a obesidade e o diabetes. Entre os adultos brasileiros, em 2004, esse grupo foi causa primária de 4,7% dos óbitos totais (4,4% das masculinas e 6,0% das femininas) e responsável por 3,7% dos

%

108



109

óbitos, excluindo causas externas e gravidez, parto e puerpério (2,4% dos masculinos e 5,4% dos femininos). Além disso, em 2006, as doenças endócrinas, nutricionais e metabólicas foram responsáveis por 1,8% das internações hospitalares no SUS, passando a 2,6% se desconsideradas as internações por gravidez, parto e puerpério.

7.3 Morbidade e mortalidade por causas relacionadas à alimentação na população adulta

Uma vez que o conjunto de doenças contidas nos capítulos IX (doenças do aparelho circulatório) e do capítulo IV (doenças endócrinas, nutricionais e metabólicas) não é unicamente causado pela má alimentação, é importante detalhar as análises em termos das doenças específi cas.

Dentre as doenças do aparelho circulatório relacionadas à má alimentação, destacam-se as doenças hipertensivas (I10 a I15), as insufi ciências cardíacas congestivas (ICC) e os acidentes vasculares cerebrais (AVC). A subcategoria das ICC (I50.0) compreende, na lista de morbidades da CID 10, o infarto agudo do miocárdio e outras doenças isquêmicas do coração, enquanto os AVC (I63 e I64) compreendem o infarto cerebral e os acidentes vasculares cerebrais não especifi cados (hemorrágicos ou isquêmicos).

O peso da hipertensão arterial, da ICC e do AVC é particularmente grande na morbimortalidade proporcional por doenças do aparelho circulatório, chegando a representar 74% da mortalidade e 42% das internações hospitalares por doenças deste capítulo da CID10, nos anos de 2004 e 2006, respectivamente (Gráfi cos 24 e 25). É notável, ainda, que tanto óbitos quanto internações proporcionais apresentam tendências históricas de aumento, sendo mais marcantes os crescimentos da mortalidade proporcional por hipertensão arterial e da morbidade proporcional por insufi ciência cardíaca congestiva e acidente vascular cerebral.

Fonte: SIM/SVS/MS.

0

10

20

30

40

1996 19982000 2002

2004

Doen. hipertensivas ICC AVC

Gráfi co 24 - Proporção de óbitos por doenças hipertensivas, insufi ciência cardíaca congestiva (ICC) e acidente vascular cerebral (AVC) em relação aos óbitos totais por doenças do aparelho circulatório. Brasil, 1996, 1998, 2000, 2002, 2004.

Gráfi co 25 - Proporção de internações por doenças hipertensivas, insufi ciência cardíaca congestiva (ICC) e acidente vascular cerebral (AVC) em relação ao total de internações por doenças do aparelho circulatório. Brasil, 2000, 2002, 2004 e 2006.

Fonte: SIH/SAS/MS.

0

10

5

15

20

20002002

20042006

Doen. hipertensivas ICC AVC

%

%

110



111

O Sistema de Informações da Atenção Básica, apesar de não trazer informações populacionais de morbidade por hipertensão arterial, demonstra, de 2000 a 2006, um grande aumento no número de hipertensos acompanhados, cuja cobertura em relação aos hipertensos cadastrados é maior que 90% (Gráfi co 26). Por um lado, isso signifi ca uma maior captação de pessoas portadoras dessa doença e, por outro, um grande esforço do sistema de saúde em acompanhá-los e tratá-los no sentido de proporcionar melhor saúde a essa população e de reduzir o risco de internações e óbitos relacionados.

Gráfi co 26 - Número* de hipertensos acompanhados pela Estratégia de Saúde da Família. Brasil e Regiões, 2000 a 2006.

Fonte: SIAB/SAS/MS.

*em milhares

0

30.000

60.000

90.000

20002002

2004

2006

BRASIL

Região Nordeste

Região Sul

Região Norte

Região Sudeste


Outra importante doença associada à má alimentação, o diabetes, representava, em 2004, 75% dos óbitos e, em 2006, praticamente metade das internações por doenças endócrinas, nutricionais e metabólicas (Capítulo IV da CID10), sendo que as séries históricas destes indicadores não apresentam tendências acentuadas de aumento ou redução.

Assim como observado para a hipertensão arterial, é notável o aumento na captação e tratamento de pessoas portadoras de diabetes pelos serviços de atenção básica à saúde, sendo que o percentual nacional de pessoas acompanhadas dentre as cadastradas é de 84%, com grandes variações regionais: cobertura de 93% no Centro-Oeste e de 76% no Sudeste (Gráfi co 27).

Gráfi co 27 - Número* de diabéticos acompanhados pela Estratégia de Saúde da Família. Brasil e Regiões, 2000 a 2006.

Fonte: SIAB/SAS/MS.

*em milhares

0

5.000

10.000

15.000

20.000

20002002

20042006

BRASIL

Região Nordeste

Região Sul

Região Norte

Região Sudeste


112



7.4 Conclusão

A evolução da morbidade e mortalidade da população brasileira adulta refl ete claramente os impactos da transição nutricional e da dupla carga de doenças relacionadas à má alimentação, como a obesidade, a hipertensão arterial, o diabetes e diversas doenças do aparelho circulatório, que frequentemente ocorrem em conjunto e estão associadas entre si.

Apesar de haver pequenas diferenças regionais com relação à distribuição dessas doenças, suas séries históricas de morbimortalidade dos sistemas de informação em saúde apresentam tendências similares de aumento e pesquisas populacionais apontam que, cada vez mais, as doenças crônicas, em grande parte evitáveis por meio de uma alimentação adequada, passam a afetar todas as camadas da população, inclusive aquelas de baixa renda.

114



115

SÍNTESE

Marcos Teóricos e Históricos

• A Vigilância Alimentar e Nutricional (VAN) é vista atualmente como uma combinação de estratégias de vigilância epidemiológica. As estratégias adotadas pela CGPAN para sua implementação abrangem: o sistema informatizado de Vigilância Alimentar e Nutricional; os inquéritos populacionais periódicos; a análise e cruzamento de informações coletadas por outros Sistemas de Informação da Saúde; as Chamadas Nutricionais; e o acesso à produção científi ca e fi nanciamento de pesquisas.

• O Sistema Informatizado corresponde a um sistema de informações alimentado no nível local que tem como objetivo principal promover informação contínua sobre o estado nutricional e alimentar da população vigiada. No momento atual a população vigiada se refere à população atendida pela Atenção Básica do Sistema Único de Saúde, incluindo os benefi ciários do Programa Bolsa Família.

• Os inquéritos periódicos são defi nidos como pesquisas de base populacional, abrangendo amostra representativa da população sob vigilância, que viabilizam informações pontuais da situação de saúde do grupo, incluindo o tema de alimentação e de nutrição. São parceiros para implementar esta ação: o Instituto Brasileiro de Geografi a e Estatística (IBGE), as universidades e Centros de Referencia, o Ministério da Saúde com as Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde, e outras instituições de pesquisa.

• Outra estratégia da vigilância alimentar e nutricional refere-se à análise e cruzamento periódico das bases de dados nacionais, que pode trazer informações quanto à morbidade e mortalidade associadas à alimentação e nutrição na população brasileira. Trata-se de uma análise anual de diferentes bases de dados nacionais.

• As Chamadas Nutricionais podem ser defi nidas como estratégias vinculadas às Campanhas de Imunização de Poliomielite, que visam tanto à mobilização para fi ns de atitude de vigilância das secretarias de saúde para a importância do acompanhamento do crescimento de crianças, como ao levantamento de informações sobre indicadores antropométricos e de consumo alimentar em crianças menores de 5 anos.

• O acesso à produção científi ca corresponde a um levantamento da produção científi ca nacional sobre a situação alimentar e nutricional da população brasileira e/ou do desenvolvimento dos programas sociais. A CGPAN apóia historicamente a realização de estudos e pesquisas na área, mediante os Centros de Referência em Alimentação e Nutrição, e pela realização de Editais de Pesquisas.

2116



117

SÍNTESE

Transição Alimentar e Nutricional

• A transição alimentar e nutricional envolve mudanças de padrão de dieta e atividade física, que no Brasil vêm ocorrendo de forma cada vez mais rápida. Esta ocorre simultaneamente aos processos de transição demográfi ca e transição epidemiológica. A partir das melhorias nas condições de vida, ocorre uma redução nos coefi cientes de fecundidade e mortalidade e aumento na expectativa de vida, com conseqüente envelhecimento da população. Dessa forma, observa-se também uma redução das prevalências de doenças infecto-contagiosas e um aumento das prevalências de doenças crônicas não-transmissíveis.

• Os principais estudos de consumo alimentar realizados no Brasil são: o Estudo Nacional de Despesa Familiar – ENDEF, realizado em 1974-1975; o Estudo Multicêntrico de Consumo Alimentar, realizado em 1996; e as Pesquisas de Orçamentos Familiares, sendo a última realizada em 2002-2003. Tendências importantes em relação à dieta da população brasileira são observadas, como a redução no consumo de cereais e derivados (37,26% em 1975 para 35,34% em 2003), redução do consumo de verduras e legumes (de 1,14% para 0,92% do total de calorias diárias, no mesmo período) e do feijão (8,13% para 5,68%) e aumento no consumo de óleos e gorduras vegetais (de 11,62% para 13,45%) e de refeições prontas e industrializados (1,26% para 2,29%).

• Em relação ao aleitamento materno no Brasil, as principais informações são provenientes do ENDEF (1974-1975), Pesquisa Nacional sobre Saúde e Nutrição - PNSN, realizada em 1989; a Pesquisa Nacional sobre Demografi a e Saúde – PNDS, realizada em 1996 e a Pesquisa de Prevalência do Aleitamento Materno nas Capitais e no Distrito Federal de 1999. Verifi ca-se que 33% das crianças eram amamentadas aos 6 meses na década de 70 e 49% na década de 80. Nos anos 90, a proporção de crianças amamentadas aumentou para mais de 60%. Observa-se um aumento signifi cativo na duração da mediana de aleitamento materno no país, passando de 5,5 meses em 1975 para 9,9 meses em 1999. Este fato pode ser considerado bastante positivo, porém ainda abaixo do que é preconizado pela Organização Mundial da Saúde – OMS.

• Em relação ao aleitamento materno exclusivo, em 1999, observou-se que nas capitais brasileiras apenas 53% recebiam somente leite materno no primeiro mês de vida. Nos meses seguintes, a prevalência diminui, de modo que no 6º mês de vida é de apenas 9,7%. Esses valores estão aquém da recomendação estabelecida pela OMS e refl etem uma realidade ainda distante da desejada: a amamentação exclusiva até os seis primeiros meses de vida.

SISVAN e sua interface com programas de alimentação e nutrição e o Programa Bolsa

Família

• A primeira vinculação do SISVAN a programas de alimentação e nutrição ocorreu em 1993 no Programa “Leite é Saúde”. Adotou-se como pré-requisito para a habilitação do município no Programa a implantação da Vigilância Alimentar e Nutricional. Porém, a adoção de um critério biológico para atender aos segmentos mais vulneráveis representou na prática a utilização do SISVAN como um mero instrumento de triagem da clientela. Dessa forma, o SISVAN não foi implementado de modo efetivo no país, tendo sido entendido apenas como requisito administrativo para habilitação ao Programa.

• Em 1998, foi criado o Programa de “Incentivo ao Combate às Carências Nutricionais” - ICCN, que também previa o SISVAN como pré-requisito para a adesão ao mesmo, mas diferentemente do “Leite é Saúde”, vinculava a permanência do município no programa com o envio regular de dados às diferentes instâncias. Os objetivos do programa permaneceram os mesmos do antecessor, assim como as difi culdades encontradas à sua operacionalização. Contudo, a adoção do SISVAN como pré-requisito e a vinculação do envio contínuo de dados sobre o estado nutricional do público-alvo do ICCN foram importantes para se iniciar um processo mais terminante de implementação do SISVAN.

• Em 2001, o Programa Bolsa Alimentação, ao contrário dos anteriores, não exigia a implementação e operação do SISVAN nos municípios. O acompanhamento do estado nutricional dos benefi ciários podia ser realizado por meio de um sistema informatizado do próprio Programa, mas o SISVAN permanecia sem informatização e com a maioria dos municípios informando dados manualmente. O impacto imediato foi a reivindicação por parte dos estados e municípios da informatização do SISVAN, o que ocorreu em 2003.

• Com a criação do Programa Bolsa Família em 2004, o SISVAN passa a ser o meio de prover informações sobre o acompanhamento da saúde das famílias benefi ciadas. O registro semestral das condicionalidades da saúde é realizado pelo módulo de gestão do Programa, informando-se sobre o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento infantil, a vacinação de crianças e a assistência pré-natal e pós-parto entre a população benefi ciária.

• Observa-se um aumento crescente do número de municípios que cumpriram o defi nido na legislação, assim como o número de famílias monitoradas pelo setor saúde, ao longo das vigências do Programa Bolsa Família. A utilização desses dados permite que os gestores implementem estratégias para promoção da alimentação saudável e prevenção e controle das doenças e distúrbios nutricionais.

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SÍNTESE

Perfi l nutricional de usuários da Atenção Básica e benefi ciários do Programa Bolsa

Família

• Desde a informatização do SISVAN em 2003, apesar dos vieses e limitações apresentados em relação ao sistema informatizado, tem sido observado um crescimento intenso do número de registros de acompanhamento do estado nutricional dos usuários atendidos por demanda espontânea na atenção básica à saúde em todo o Brasil. Em 2006, alcançou-se mais de 1 milhão de registros do estado nutricional, sendo 58,4% referentes a crianças.

• Da mesma forma, a partir do segundo semestre de 2006, a possibilidade de registrar o estado nutricional dos benefi ciários do Programa Bolsa Família com perfi l saúde (crianças menores de 7 anos e mulheres em idade fértil) ampliou de forma expressiva o acesso aos dados da vigilância nutricional. Nesse período, alcançou-se mais de 3,7 milhões de registros do estado nutricional, dados provenientes de 4.263 municípios brasileiros.

• Os dados do SISVAN, tanto do módulo municipal como do Bolsa Família, mostraram que o Brasil ainda apresenta prevalências consideráveis de desnutrição, principalmente na Região Norte. Nessa área, cerca de 12% das crianças apresentavam baixo peso por idade e mais de 16% possuíam défi cit de estatura por idade.

• Por outro lado, são observadas prevalências crescentes de excesso de peso por estatura entre as crianças brasileiras nos últimos 4 anos. Esta situação afetava 7,8% das crianças usuárias da atenção básica e 10,4% das crianças benefi ciárias do PBF na Região Sul do País em 2006. Porém, cabe destacar que a Região que apresentou maior aumento da prevalência de peso elevado por estatura no período de 2003 a 2006 foi, novamente, a Região Norte.

• O convívio entre os problemas decorrentes tanto da desnutrição como do excesso de peso é caracterizado como sendo a dupla carga de doenças, que afeta o Brasil atualmente de forma clara. Esta situação afeta não apenas o sistema de saúde nacional, mas todo o contexto cultural, social e econômico do país, sendo reconhecidamente o maior impedimento à concretização do potencial humano.

• O desafi o atual do Ministério da Saúde na área da nutrição em saúde pública é articular em uma agenda única a promoção da alimentação saudável e a prevenção e o controle de doenças e distúrbios nutricionais, defi nida na Política Nacional de Alimentação e Nutrição, buscando soluções para os problemas nutricionais mais relevantes da população brasileira.

Morbimortalidade infantil no Brasil: a má-alimentação determinando o adoecimento

e o óbito

• A morbidade e a mortalidade infantil representam temas prioritários na política de saúde dos três níveis de gestão do Sistema Único de Saúde (SUS) e, além de importantes indicadores das condições de saúde, são também indicadores ambientais e do nível socioeconômico da população.

• A redução da mortalidade infantil e da morbidade por doenças infecciosas e parasitárias e por problemas nutricionais deve-se principalmente às melhorias no saneamento básico e da ampliação da atenção básica à saúde da população, por meio da atuação dos agentes comunitários de saúde e das equipes de saúde da família, com ênfase nos programas voltados para a saúde da mulher e da criança.

• Entre 2000 e 2004, a taxa de mortalidade infantil no Brasil passou de 26,8/1.000 nascidos vivos em 2000 para 22,6/1.000 nascidos vivos em 2004, o que representou uma redução de 15,7% no período. O percentual de internações na população até 1 ano de idade também mostrou redução entre 2000 e 2004, indo de 23,6/100 crianças de até 1 ano de idade para 20,7/100 crianças (diminuição de 16,8%).

• A principal causa de mortalidade infantil são as afecções perinatais, que apresentam tendência crescente: passaram de 53,7% para 57,0%, entre 2000 e 2004. Nesse período, a participação das doenças infecciosas diminuiu de 7,9% para 7,0% e as doenças do aparelho respiratório, de 6,9% para 6,2%. No caso das internações de crianças de até 1 ano de idade, entre 2000 e 2006, somente as doenças infecciosas apresentaram clara redução, enquanto se observa que há uma participação crescente das afecções perinatais, que passaram de 28,3% para 30,0%.

• A ocorrência de défi cits nutricionais como causa de internação hospitalar poucas vezes chega a 1% das internações totais de crianças de até 1 ano de idade, pois normalmente não se tratam de causas primárias das internações, mas de fatores associados. Apesar dos índices serem pequenos em relação ao total de internações, há tendência de redução nessa participação relativa desde 2000.

• A evolução das condições de saúde da população brasileira, e em particular das crianças, refl ete impactos importantes sobre a morbidade e mortalidade das crianças. A melhoria do estado nutricional das crianças brasileiras, mediante a redução das prevalências de desnutrição, tem estreita vinculação com sua suscetibilidade às infecções mais comuns na infância (doenças diarréicas agudas e infecções respiratórias agudas), que vêm apresentando tendência de diminuição ao longo das últimas décadas.

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REFERÊNCIAS

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Morbimortalidade por doenças crônicas no Brasil

• A morbidade e a mortalidade por doenças crônicas representam o foco da dupla carga da má nutrição no Brasil e ocupam lugar de destaque na política de gestão do Sistema Único de Saúde (SUS), dado o seu impacto sobre a mortalidade de adultos e os altos custos que seus tratamentos representam a toda a rede.

• Tem sido observado um grande aumento nas taxas de morbidade e mortalidade por doenças crônicas não transmissíveis (DCNTs), que tem os hábitos e estilos de vida como seus principais determinantes. Dessa forma, a prevenção das doenças crônicas se dá por meio de ações de promoção da saúde. Estima-se que entre 47 e 58% das mortes por DCNTs poderiam ser evitadas por meio da alimentação adequada.

• As principais causas de óbitos na população adulta são representadas pelas neoplasias, doenças do aparelho circulatório e causas externas, responsáveis, conjuntamente, por mais de 60% dos óbitos em pessoas entre 20 e 59 anos de idade em 2004. No tocante às internações hospitalares as neoplasias, doenças do aparelho circulatório e lesões/ causas externas somam 31% das internações.

• A mortalidade proporcional por causas externas é maior entre homens, mas as neoplasias e as doenças circulatórias são mais prevalentes entre mulheres. Contudo, se retiradas as causas externas e os óbitos relacionados à gravidez, parto e puerpério, as proporções de óbitos por doenças do aparelho circulatório são muito próximas entre os sexos.

• Em 2004, o grupo das doenças endócrinas, nutricionais e metabólicas foi a causa primária de 4,7% dos óbitos totais (4,4% das masculinas e 6,0% das femininas) e, em 2006, o mesmo grupo foi responsável por 1,8% das internações hospitalares no SUS.

• A hipertensão arterial, as insufi ciências cardíacas congestivas (ICC) e os acidentes vasculares cerebrais (AVC) representaram 74% da mortalidade e 42% das internações hospitalares nos anos de 2004 e 2006, respectivamente. O diabetes representava, em 2004, 75% dos óbitos e, em 2006, praticamente metade das internações por doenças endócrinas, nutricionais e metabólicas.

• A dupla carga de doenças nutricionais, refl ete-se, na população adulta, pela crescente morbimortalidade por doenças relacionadas à má alimentação, em todas as faixas de renda, cuja redução só é possível mediante ações preventivas que compreendam a promoção da alimentação saudável e de estilos de vida saudáveis.

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APÊNDICES

Apêndice A¹

Taxa de mortalidade infantil por região – Brasil, 2000-2004.

Fonte: Brasil 2006

Taxa de internações hospitalares em crianças de até 1 ano de idade (1/100), por região – Brasil, 2000-2006.

Fonte: SIH/SAS/MS.

____________________¹ Referente ao Capítulo 6, Morbimortalidade infantil no Brasil: a má-alimentação determinando o adoecimento e o óbito.

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127

APÊNDICES

Proporção de óbitos por afecções perinatais, doenças infecciosas e doenças do aparelho respiratório em crianças de até 1 ano de idade, por região – Brasil, 1996-2004.

Fonte: SIM/MS.

Proporção de internações por afecções perinatais, doenças infecciosas e doenças do aparelho respiratório em crianças de até 1 ano de idade, por região – Brasil, 2000-2006.

Fonte: SIH/SAS/MS.

2128



129

APÊNDICES

Proporção de óbitos por doenças diarréicas agudas em relação aos óbitos por doenças infecciosas e parasitárias e por infecções respiratórias agudas em relação aos óbitos por doenças do aparelho respiratório em crianças de até 1 ano de idade, por região – Brasil, 1996-2004.

Fonte: SIS/SVS/MS.

Proporção de internações por doenças diarréicas agudas em relação às internações por doenças infecciosas e parasitárias e por infecções respiratórias agudas em relação às internações por doenças do aparelho respiratório em crianças de até 1 ano de idade, por região – Brasil, 2000-2006.

Fonte: SIH/SAS/MS.

2130



131

APÊNDICES

Prevalência de diarréias e infecções respiratórias agudas em crianças de até 2 anos de idade (1/10.000), por região – Brasil, 2000-2006, segundo o Sistema de Informações da Atenção Básica (SIAB).

Fonte: SIAB/MS.

Porcentagem de óbitos por de diarréias em relação aos óbitos totais por doenças e infecções respiratórias agudas em relação aos óbitos totais entre crianças de até 2 anos de idade, por região – Brasil, 2000-2006, segundo o Sistema de Informações da Atenção Básica (SIAB).

Fonte: SIAB/MS.

Proporção de óbitos por desnutrição, defi ciência de vitamina A, outras defi ciências vitamínicas, seqüelas de desnutrição e de outras defi ciências nutricionais em crianças de até 1 ano de idade, por região – Brasil, 2000-2006.

Fonte: SIM/MS.

2132



133

APÊNDICES

Proporção de internações por desnutrição, defi ciência de vitamina A, outras defi ciências vitamínicas, seqüelas de desnutrição e de outras defi ciências nutricionais em crianças de até 1 ano de idade, por região – Brasil, 2000-2006.

Fonte: SIH/SAS/MS.

Prevalência de desnutrição em crianças menores de 1 ano de idade em populações cobertas pelas equipes de Saúde da Família, por região – Brasil, 2000-2006.

Fonte: SIAB/MS.

Prevalência de desnutrição em crianças de 12 a 23 meses de idade em populações cobertas pelas equipes de Saúde da Família, por região – Brasil, 2000-2006.

Fonte: SIAB/MS.

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135

APÊNDICES

Apêndice B²

Mortalidade proporcional por capítulo da CID10 – Brasil, 2004.

Fonte: SIM/SVS/MS

____________________² Referente ao Capítulo 7: Morbimortalidade por doenças crônicas no Brasil.

Fonte: SIM/SVS/MS

Mortalidade proporcional por capítulo da CID10, excluídas as causas externas (capítulo XX) e gravidez, parto e puerpério (capítulo XV) – Brasil, 2004.

2136



137

APÊNDICES

Evolução da mortalidade proporcional por capítulo da CID10 – Brasil, 1996-2004.

Fonte: SIM/SVS/MS

Evolução das internações hospitalares por capítulo da CID10 (excluídas as internações por gravidez, parto e puerpério)– Brasil, 2000-2006.

Fonte: SIH/SAS/MS

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139

APÊNDICES

Mortalidade proporcional de adultos por doenças hipertensivas, insufi ciências cardíacas congestivas (ICC) e acidentes vasculares cerebrais (AVC) em relação à mortalidade por doenças do aparelho circulatório (Cap.IX da CID10) – Brasil e Regiões, 1996-2004.

Fonte: SIM/SVS/MS

Internações proporcionais de adultos por doenças hipertensivas em relação às internações totais por doenças do aparelho circulatório (Cap.IX da CID10) – Brasil e Regiões, 2000-2006.

Fonte: SIH/SAS/MS

Internações proporcionais de adultos por insufi ciências cardíacas congestivas em relação às internações totais por doenças do aparelho circulatório (Cap.IX da CID10) – Brasil e Regiões, 2000-2006.

Fonte: SIH/SAS/MS

Internações proporcionais de adultos por acidentes vasculares cerebrais em relação às internações totais por doenças do aparelho circulatório (Cap.IX da CID10) – Brasil e Regiões, 2000-2006.

Fonte: SIH/SAS/MS

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141

APÊNDICES

Número de hipertensos acompanhados pelas equipes de saúde da família – Brasil e Regiões, 2000-2006.

Fonte: SIAB/SAS/MS

Percentual de hipertensos acompanhados dentre os cadastrados pelas equipes de saúde da família – Brasil e Regiões, 2000-2006.

Fonte: SIAB/SAS/MS

Mortalidade proporcional de adultos por diabetes em relação à mortalidade por doenças endócrinas, nutricionais e metabólicas (Cap.IV da CID10) – Brasil e Regiões, 1996-2004.

Internações proporcionais de adultos por diabetes em relação às internações totais por doenças endócrinas, nutricionais e metabólicas (Cap.IV da CID10) – Brasil e Regiões, 2000-2006.

Fonte: SIH/SAS/MS

Número de diabéticos acompanhados pelas equipes de saúde da família – Brasil e Regiões, 2000-2006.

Fonte: SIAB/SAS/MS

Percentual de diabéticos acompanhados dentre os cadastrados pelas equipes de saúde da família – Brasil e Regiões, 2000-2006.

Fonte: SIAB/SAS/MS

isbn 978-85-334-1634-5 9 788533 416345189.28.128.100/nutricao/docs/geral/indicadores_vigilan... ·...

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